Artigo de Reviso

Rev Bras Nutr Clin 2007;22(2):174-80

Manejo nutricional de pacientes com Sndrome do Intestino Curto

Nutritional management in Short Bowel Syndrome Abordaje nutricional en pacientes con Sndrome del Intestino Corto
Michele Drehmer1 Elza Daniel de Mello2 Cludia Hallal Alves Gazal3 Mariur Gomes Beghetto Carla Silveira5
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Resumo
A Sndrome do Intestino Curto (SIC) caracteriza-se por diarria, perda de protena, de gordura e de peso, resultando em um estado crnico de m absoro. O tratamento nutricional inuencia na sobrevida desses pacientes, j que a desnutrio um dos fatores determinantes da m evoluo clnica. O manejo diettico dividido em trs fases. Na fase aguda, o objetivo teraputico reposio hidroeletroltica. A nutrio parenteral total indicada e deve ser iniciada precocemente. A fase de adaptao ocorre com a exposio gradual aos nutrientes no intestino. H transio entre terapia nutricional por via venosa e realimentao via oral. Na fase de manuteno, o tratamento diettico deve ser permanente e individualizado. Deve-se aumentar a freqncia e diminuir o volume das refeies, aumentando-se suplementao para adequado aporte calrico. A no-dependncia de terapia nutricional considerada somente quando o paciente capaz de manter normal ou perto do normal seu estado nutricional.

Unitermos Sndrome do intestino curto; terapia nutricional; nutrio parenteral Key words Short bowel syndrome; nutrition therapy; parenteral nutrition Unitrminos Sndrome del intestino corto; terapia nutricional; nutricin parenteral

Abstract
The Short Bowel Syndrome (SBS) is caracterized by diarrea, protein, fat and weigth reduction, resulting in chronic state of malabsortion. The nutritional management inuence survival, since malnutrition is a determinant factor of bad clinical evolution. It is constituted of three stages. In acute stage, hidroeletrolitic reposition is the main objective. The parenteral nutrition is indicated and must be started readly. The adaptation stage is caracterized by gradual intestinal nutrient exposure, and there is the transition of parenteral nutrition to oral feeding. In maintenance stage, the dietetic management must be permanent and individualized. Meals must be more frequentely, in smaller volumes, with suplemented caloric support. Withdrawl of nutritional support must be only considered when pacient is able to mantain nutritional status normal or near it.

Endereo para correspondncia: Michele Drehmer Rua Carlos Von Koseritz, 471 apto. 3 CEP 90540-031 Porto Alegre/RS E-mail: migdrehmer@ig.com.br; migdrehmer@gmail.com Submisso 27 de maio de 2007 Aceito para publicao 28 de maio de 2007

Resumen
Sndrome del Intestino Corto (SIC) se caracteriza por diarrea, prdida de protena, grasa y peso, resultando en estado crnico de mala absorcin. Tratamiento nutricional inuye en la sobrevida de pacientes, pues la desnutricin es uno de los factores determinantes de la mala evolucin clnica. Manejo diettico se divide en tres fases. En la aguda, el objetivo teraputico es reposicin hidroelectroltica. La nutricin parenteral total se indica y se debe iniciar precozmente. La fase de adaptacin ocurre con exposicin gradual a los nutrientes en el intestino. Hay transicin entre terapia nutricional por va venosa y realimentacin va oral. En fase de

Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e mestranda do programa de ps-graduao em Epidemiologia da UFRGS Doutora em Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED/UFRGS), especialista em Gastroenterologia Peditrica, Nutrologia e em Nutrio Parenteral e Enteral, mdica coordenadora da Comisso de Suporte Nutricional (CSN) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) e chefe do Servio de Nutrologia do HCPA e professora adjunta do Departamento de Pediatria da FAMED/UFRGS Mestre em Pediatria da FAMED/UFRGS e mdica da CSN, do Servio de Nutrologia e da Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do HCPA

mantenimiento, el tratamiento diettico debe ser permanente e individualizado. Se debe aumentar la frecuencia y disminuir el volumen de las comidas, aumentndose suplemento para adecuado aporte calrico. Se considera la no-dependencia de terapia nutricional solamente cuando el paciente es capaz de mantener normal o cerca de ello su estado nutricional.

Mestre em Cincias Mdicas - Endocrinologia, Metabolismo e Nutrio da FAMED/UFRGS e enfermeira da CSN e do Servio de Nutrologia do HCPA Nutricionista da CSN e do Servio de Nutrologia do HCPA

Manejo nutricional de pacientes com Sndrome do Intestino Curto

Introduo
A Sndrome do Intestino Curto (SIC) uma complicao decorrente de condies congnitas ou adquiridas caracterizada por diarria, perda de protena, de gordura e de peso1. Crianas que nascem com atresia intestinal (jejunal ou ileal), constituem as formas congnitas. As causas adquiridas por adultos e crianas envolvem, principalmente, as resseces cirrgicas de intestino, de macia enterectomia, de atresias intestinais e de aganglionose extensa2. Em crianas, a SIC no-congnita surge devido resseco intestinal devido enterocolite necrosante, atresia intestinal, gastroquise ou onfalocele7. A SIC acomete indivduos com menos de 200 cm de intestino delgado funcionante em adultos2 e/ou quando h uma resseco de intestino delgado maior que 70 a 75%3. Resseces da regio ileocecal e do clon aumentam a gravidade da doena4. Esta sndrome tambm pode ser denida como uma condio funcional, na qual a extenso do intestino envolvido (por exemplo, na doena de Crohn) resulta em um estado crnico de m absoro5. A verdadeira incidncia de SIC varia conforme a localizao: 12,7 indivduos por milho de habitantes por ano na Europa, 120 indivduos por milho por ano nos EUA, e 4,8 pacientes peditricos com SIC por milho de habitantes por ano no Canad5. A mortalidade da SIC est estimada entre 10 a 50%6. No nosso meio no h dados sobre incidncia da SIC. Resseces ou alteraes funcionais de grande rea do intestino levam a uma drstica perda de rea absortiva e, conseqentemente, m absoro de macro e micronutrientes, gua e eletrlitos8. A reduzida rea de absoro determina vrios graus de m absoro, alm da perda da imunidade gastrintestinal e da habilidade para secretar peptdeos regulatrios gastrintestinais e hormnios trcos7. O sinal mais freqentemente evidenciado imediatamente aps uma extensa resseco intestinal diarria profusa, exacerbada por ingesto por via oral. Ocorrem, tambm, problemas a curto e em longo prazo com a m absoro, levando a distrbios do balano de udos, perda de peso, anemia e decincias vitamnicas11. A gravidade da desnutrio e das complicaes metablicas depender da doena de base, da idade do paciente (quando ocorrer a resseco), da poro de intestino delgado ressecada e da integridade funcional do intestino delgado remanescente, alm do tempo decorrente da resseco, da resseco da vlvula ileocecal e da presena de outras doenas sistmicas9. O adequado tratamento nutricional pode inuenciar na sobrevida de pacientes com SIC, j que a desnutrio secundria a estas situaes clnicas um dos fatores determinantes da m evoluo clnica, com aumento da morbi-mortalidade9. O aporte de nutrientes e as vias de administrao devem estar de acordo com as diferentes fases de adaptao do paciente. necessrio que seja desenvolvido protocolo de manejo nutricional da SIC. O objetivo deste artigo foi revisar

e descrever os principais itens que devem fazer parte do manejo nutricional de pacientes com SIC.

Conseqncias metablicas das resseces intestinais

As conseqncias metablicas e os sinais e sintomas relacionados dos pacientes com SIC dependero da rea e da quantidade de intestino ressecado, alm da presena e extenso de doena no intestino remanescente. Resseco de duodeno est associada com m absoro de clcio, magnsio, fsforo, ferro e cido flico, resultando em anemia e osteopenia. A m absoro de gordura e, conseqentemente, de vitaminas lipossolveis, e, em especial, de vitamina D, iro contribuir para a decincia de clcio. Resseces de intestino proximal causaro decincias de produo de hormnios gastrintestinais como gastrina, colecistoquinina e secretina. A retirada do duodeno tambm pode causar disfuno de secrees biliares e pancreticas, exacerbando a m absoro5. A maior parte dos carboidratos, protenas e vitaminas hidrossolveis absorvida no jejuno5. Entretanto, a perda de jejuno isoladamente pode, ao longo do tempo, ser compensada pelo intestino remanescente devido a capacidade de adaptao funcional do leo10. No leo, inicia-se a absoro de sais biliares e fator intrnseco. A perda de pores de leo acima de 100 cm, em adultos, aumenta a perda de udos. J a m absoro de sais biliares leva sua mxima sntese heptica, diminuindo o pool de cidos biliares5. Essa no absoro de cidos biliares no clon causa diarria profusa4. Com a falta da solubilizao micelar de gorduras, ocorre a necessidade de suplementao de vitaminas lipossolveis. Alm disso, o leo tambm sintetiza hormnios gastrintestinais como enteroglucagon e peptdeo YY, importantes para o controle da motilidade intestinal. A resseco ileal menos tolerada do que a resseco jejunal, pois o leo o local com grande capacidade absortiva, alm de sorver sais biliares e vitamina B12, sendo esta uma funo no compensada pelo jejuno. A presena da vlvula ileocecal tambm importante fator relacionado s complicaes. Ela diminui o tempo de trnsito intestinal, promovendo uma prolongada exposio dos nutrientes na mucosa intestinal1 e previne o reuxo de bactrias colnicas para o intestino delgado5. O clon assume importncia na digesto de carboidratos em pacientes com SIC. Os carboidratos, em grande parte, so fermentados por bactrias colnicas, formando cidos graxos de cadeia curta que, quando absorvidos, fornecem calorias adicionais ao indivduo. Alm disso, ao serem absorvidos, estes cidos graxos estimulam a reteno de sdio e gua, contribuindo para a reduo do volume fecal. O clon, em razo de sua grande capacidade de absorver gua, tem a capacidade de absorver triglicerdeos de cadeia mdia (TCM), que so hidrossolveis, favorecendo a maior absoro de energia10.
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J resseces extensas de clon podem levar o paciente a uma pronunciada desidratao e desequilbrio eletroltico devido perda da capacidade de absorver gua e eletrlitos5.

Manejo nutricional
Indivduos que so acometidos por uma extensa resseco intestinal formam um grupo de pacientes em risco nutricional, sendo necessrio um manejo nutricional especco14. O tratamento da SIC inclui adequada reposio hdrica, alimentao parenteral, reposio de vitaminas e farmacoterapia1. A primeira indicao para uso de nutrio parenteral prolongada em seres humanos foi para indivduo com SIC e, no Brasil, a primeira experincia com nutrio parenteral total (NPT) domiciliar foi devido a esta sndrome21. A NPT melhorou o prognstico dos pacientes com SIC e o fator mais importante responsvel pela chance de sobrevida em longo prazo destes pacientes3. A NPT necessria nos estgios iniciais da doena e deve ser iniciada precocemente no manejo ps-operatrio de pacientes com SIC, com o objetivo de alcanar balano nitrogenado positivo e prevenir perda de peso grave18. Podem surgir complicaes associadas com o uso prolongado de NPT, que incluem doena hepatobiliar, supercrescimento bacteriano no intestino atroado, infeco do cateter, sepse, desbalano hidroeletroltico, distrbios cido-bsicos, hiper e hipoglicemia, hiperamonemia, hipertrigliceridemia, doena ssea e hipercalciria. Sabe-se que a exposio do trato gastrintestinal aos nutrientes, o quanto mais cedo possvel, o melhor tratamento para disfunes hepatobiliares associadas com o uso prolongado de NPT12. Alm disso, os pacientes devem ser constantemente monitorados quanto s decincias de macro e micronutrientes. A dependncia de NPT varia com a quantidade e presena de doena no intestino remanescente, alm da presena de clon intacto ou no. Recente reviso mostrou que em adultos, se houver de 80-150 cm de comprimento de intestino delgado saudvel com ou sem clon, o tempo de uso de NPT varia de um a seis meses. J com 40-70 cm de intestino delgado saudvel remanescente e clon intacto, a durao da NPT varia de seis a 12 meses. J se o intestino remanescente for menor que 60 cm, sem a presena de clon, o uso de NPT deve ser permanente13. Em relao aos custos, a NPT muito onerosa. Um gasto dirio com NPT foi avaliado, nos anos 90, em U$ 1.000 por dia. Estes gastos so inviveis para a maioria da populao mundial, principalmente para os pases em desenvolvimento. Uma alternativa para diminuir os gastos proporcionar um suporte nutricional parenteral domiciliar. J h comprovao de que este tratamento traz indiscutveis benefcios, permitindo a reduo do perodo de internao hospitalar e tornando possvel a adaptao funcional do intestino remanescente e a manuteno do estado nutricional com a via oral exclusiva. No entanto, para que este tratamento seja eciente, necessrio que a famlia tenha infra-estrutura econmica e aderncia ao tratamento e que
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haja suporte por equipe multidisciplinar treinada, por protocolos que garantam o manejo nutricional correto e por centros de sade com infra-estrutura adequada17,20,21. O manejo da SIC , tradicionalmente, dividido em trs fases: fase aguda, fase de adaptao do intestino residual e fase de manuteno3,15.

Fase aguda
A fase aguda da doena comea logo aps a resseco intestinal, geralmente dura menos de quatro semanas e termina aps estabilizao hidroleletroltica e hemodinmica do paciente4,2. Ocorre uma diminuio da absoro de quase todos nutrientes, incluindo gua, eletrlitos, protenas, carboidratos, gorduras, vitaminas e elementos trao3. O principal objetivo teraputico a reposio hidroeletroltica, cuidando dos nveis sricos de potssio, clcio, fsforo e magnsio, evitando o desequilbrio cido-bsico, a desidratao e a hipotenso. A NPT indicada e deve ser iniciada precocemente para os pacientes previamente desnutridos ou no, com o objetivo de repor e evitar a perda das reservas orgnicas, uma vez superada a fase de desequilbrio hemodinmico10,4. A evoluo do estado nutricional deve ser avaliada clinicamente, incluindo mensuraes antropomtricas e anlises laboratoriais12. O volume administrado deve conter quantidade de udo ideal para manter hidratao, reposio eletroltica adequada, assim como, emulses de lipdios, incluindo cidos graxos essenciais, solues de protenas e glicdios, vitaminas e elementos traos, de acordo com as necessidades dos pacientes. Para adultos, o aporte energtico deve ser de 30 kcal/kg/dia e 1 a 1,5 g de protena/kg/dia, calculando-se por seu peso corporal ideal e tendo-se em mdia 20 a 30% das calorias totais oriundas de lipdios, aumentando-se as recomendaes gradualmente (Tabela 1). Para crianas, o clculo das calorias deve considerar idade, peso ideal e crescimento da criana. A recomendao de protenas para crianas varia de 2 a 3,5g/kg/dia. O tempo de uso de NPT ir variar conforme a rea e quantidade de intestino delgado ressecado (Figura 1). A alimentao enteral deve ser iniciada neste perodo, mas para ser tolerada, o trnsito deve estar relativamente lento para permitir a absoro do alimento3.

Fase de adaptao
A fase de adaptao dura de um a dois anos, ocorrendo o mximo de estimulao para adaptao intestinal, alcanado por meio da exposio gradual aos nutrientes no intestino4. H a transio entre a terapia nutricional por via venosa e a realimentao via oral (Figura 2). A nutrio enteral aconselhada na fase de transio, visando a manter um peso corporal estvel e prevenir utuaes do balano hidroeletroltico. A NPT deve ser diminuda gradualmente, enquanto aumenta-se a nutrio

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por via enteral. Finalmente, as vilosidades intestinais, atroadas pelo uso prolongado de NPT, so estimuladas pelos nutrientes no lmen, promovendo uma hiperplasia e multiplicao dos entercitos, aumentando a capacidade absortiva intestinal3. Um importante passo nesta fase maximizar a exposio do intestino aos nutrientes para que possam estimular a absoro intestinal, sendo que toda ateno deve ser voltada alimentao enteral13. Ainda, deve-se adequar a dieta para que esta atenda sucientemente s necessidades protico-calricas do paciente, sem promover diarria10. A adaptao intestinal total ocorre quando o paciente est apto a descontinuar o uso de NPT. Apesar de a NPT ser usada como a principal fonte de calorias e nutrientes, a alimentao enteral deve ser iniciada o quanto antes3. A nutrio enteral promove manuteno da ora intestinal e da imunidade, diminuindo a incidncia de translocao bacteriana. Ela deve ser iniciada assim que o balano hidroeletroltico estiver estabilizado, que retornarem os rudos gastrintestinais e que o volume de diarria for menor que 2 litros por dia. Na transio da NPT para nutrio enteral, a escolha das frmulas mais adequadas ainda motivo de controvrsia. Inicialmente, o uso de frmulas elementares, que continham monoglicerideos, amino cidos livres e triglicerdeos de cadeia mdia (TCM), era baseado em estudos que mostravam maior ecincia de sua absoro nos primeiros 100 cm de jejuno, favorecendo a adaptao destes pacientes. Contudo, essas dietas no so palatveis, so hiperosmolares, podendo aumentar a diarria. J dietas polimricas, alm de serem bem menos onerosas do que as elementares, podem ser ingeridas facilmente por via oral e so menos hiperosmolares. Alm disso, estudos mostram que as frmulas polimricas estimulam mais a mucosa intestinal que as elementares favorecendo a adaptao intestinal. Nos adultos, protenas complexas so freqentemente oferecidas para estimular a adaptao intestinal. Entretanto, com crianas, comea-se primeiro com dietas elementares ou semi-elementares, contendo aminocidos livres ou pequenos peptdeos ao invs de protenas intactas. Porm, segundo

Ksiazyk16, tanto a permeabilidade intestinal e o ganho de peso quanto o balano nitrogenado foram os mesmos, usando-se protenas hidrolisadas e no-hidrolisadas em crianas. J outros estudos mostram que crianas com SIC so mais sensveis protena do leite de vaca e protena da soja, devendo ser evitadas. Em lactentes, o uso de leite materno deve ser encorajado no incio da alimentao por via enteral. Ele deve ser oferecido inicialmente por sonda, atravs de bomba de infuso continua, pois, alm de promover altos nveis de imunoglobulinas, nucleotdeos e leuccitos para auxiliar na imunidade do lactente com SIC, resulta em menor tempo de uso de NPT12. Por essas razes, a tendncia atual prescrever dietas polimricas, somente administrando dietas elementares para pacientes que no toleram as frmulas polimricas. Ainda no se conseguiu mostrar diferena nos diferentes tipos de dietas
Tabela 1 - Recomendaes nutricionais com uso de NPT por longo perodo na SIC. Nutrientes
Protenas

Recomendao
Adultos: 1,0-1,5 g/Kg/dia Crianas: 2-3 g/kg/dia Relao calorias no proticas /g N2 : 150:1 % calorias totais: 10-20% Apresentao: Soluo de AA 10% adultos = 10 g/ 700 ml Soluo AA 10% peditricos = 10 g/ 700 ml 3040% calorias totais no proticas Adultos: 0,51,5 g/kg/dia Crianas: 0,53 g/kg.dia Infuso lenta Tipos: TCM/TCL TCL Apresentao: Soluo a 10% = 10 g/ 1000 ml Soluo a 20% = 20 g/ 1000 ml Adultos: 5-6 mg/g/min 5-6 g/kg/dia Crianas: incio 4-5 mg/kg/min at 10-12 mg/kg/min Evitar CH 60% calorias no proticas Apresentao: Glicose 50%, 10% e 5%

Lipdios

Glicose

NPT: Nutrio parenteral total; SIC: Sndrome do intestino curto; AA: Aminocido; TCM: Triglicerdeos de cadeia mdia; TCL: Triglicerdeos de cadeia longa; CH: Carboidrato

Resseco intestinal

Intestino delgado remanescente > 100 cm

Intestino delgado remanescente < 100 cm (sem clon) ou < 50 cm de jejuno (com clon intacto)

Resseco de leo < 100 cm

Resseco de leo 100-200 cm

Resseco ileal > 200 cm, se clon estiver presente

< 60 cm de intestino remanescente ou < 30 cm de intestino remanescente (com vlvula ileocecal intacta)

VO, suplementao parenteral de gua e minerais necessrios com avano gradual para VO

NPT por tempo indefinido. Essencial para sobreviver

VO e terapia farmacolgica

Ingesto oral manejada

Ingesto VO monitorada constantemente para adaptao

NPT por tempo indefinido

NPT: Nutrio parenteral total; VO: Via oral

Figura 1 - Terapia nutricional aps resseco intestinal. (Adaptado de SUNDARAM et al., 2002).
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(elementar, semi-elementar e polimrica) em relao absoro calrica, ao dbito de ostomia e perda de eletrlitos. Cabe ressaltar que, se o paciente apresentar grandes perdas de uidos gastrintestinais, a alimentao enteral deve ser evitada at diminuio das perdas3. Em relao aos lipdios das frmulas, recomenda-se uma mistura de triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) e triglicerdeos de cadeia longa (TCL). recomendado que a administrao de dieta enteral deve ser lenta e a que a concentrao aumente conforme tolerncia (at 0,67 kcal/ml em crianas), pois frmulas muito concentradas podem provocar diarria osmtica3,12,16. Durante a fase de adaptao, devese iniciar com alimentao via oral na forma de seis pequenas refeies slidas por dia3.

com vitaminas e minerais e com TCM para aumentar aporte calrico, sendo este tambm facilmente absorvido3. Se o indivduo apresenta uma boa adaptao intestinal, sua dieta no necessita ser restritiva12. Entretanto, importante que mantenha uma adequada ingesto de calorias, protenas, vitamina B12, folato, clcio, magnsio, ferro, sdio, vitamina C e potssio. O recomendvel fazer refeies em horrios regulares, progredindo para uma dieta rica em bras, evitando alimentos ricos em oxalato e acares simples3 (Tabela 2).
Tabela 2 - Recomendaes nutricionais para dieta via oral. Recomendao
Carboidratos 60% das calorias totais Preferir carboidratos complexos ricos em bras (se paciente tiver clon) Evitar carboidratos simples 15-20% 20-25% Evitar alimentos ricos em oxalato como: chocolate, chs, Cola-cola, cerveja, Ovomaltine, sucos com bagao, limonada, suco de tomate, caf instantneo, manteiga de amendoim, tofu, feijes, beterraba, cenoura, aipo, couve, alface, batata frita, alho-por, amora, uvas, batata-doce, tangerina, farinha de milho, pipoca, biscoitos de soja, grmen de aveia, cereais matinais, nozes, Pretzels, pimenta, sopa de vegetais Consumo deve ser elevado

Fase de manuteno
A fase de manuteno segue a fase de adaptao. O tratamento diettico deve ser permanente e individualizado4. Neste perodo, o intestino chega ao mximo de sua capacidade absortiva. Ainda, alguns pacientes necessitam de nutrio parenteral, enquanto outros adaptam-se bem dieta oral e/ou enteral somente. Para compensar a m absoro remanescente, que pode chegar a um tero do que ingerido, aumenta-se a freqncia e diminui-se o volume das refeies, aumentando-se tambm a suplementao
Figura 2 - Fluxograma de manejo nutricional da Sndrome do Intestino Curto.

Protenas Gorduras Oxalato

gua

Resseco intestinal - > que 70 a 75% do intestino delgado - 200 cm de intestino funcionante

Ps-operatrio

SIM

Estabilizao hemodinmica

NO

Incio imediato de NPT: - 30 kcal/kg/dia - 1 a 1,5 g de protena/kg/dia

Reposio hidroeletroltica. Cuidar nveis sricos de K, Ca, P e Mg

Balano hidroeletroltico estabilizado Retorno de sons intestinais Diarria < 2 l/dia

Incio de alimentao via enteral (at 0,67 kcal/ml em crianas)

Suplementao parenteral permanente NO Descontinuar o uso. Continuar com NPT SIM

VO com ou sem restries

Tolerou bem?

SIM

NO

Adulto: comear com frmula enteral polimrica. Elementar se no tolerar. Criana: iniciar com frmula semi-elementar

Evoluir para alimentao via oral na forma de seis pequenas refeies slidas por dia

Dficit de macro micro-nutrientes

NPT: Nutrio parenteral total; VO: Via oral 178

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Figura 3 - Protocolo de Terapia Nutricional na SIC. Fase aguda (1a semana ao 3o ms)
Reposio hdrica - Determinar dbitos - Reposio agressiva - Controle de sinais vitais, balano hdrico e eletrlitos NPT Precoce (at 3o PO) - Iniciar quando hemodinamicamente estvel - Determinar: Calorias: - Crianas de acordo com idade e peso - Adultos: 20-30 kcal/kg/dia Protenas: - Crianas: 2-3 g/kg/dia (3,5 g/kg/dia se prematuro) - Adultos: 1-1,5 g/kg/dia - Relao calorias no proticas/g de n 150:1 Lipdios: - Crianas: 0,5-3 g/kg/dia (infuso a 0,04 a 0,15 g/kg/hora) - Adultos: 0,5-1 g/kg/dia (infuso em, no mnimo, 12 horas) - 30-40% das calorias da dieta Glicose: - Crianas: 4-5 mg/kg/min at 12 mg/kg/min - Adultos: at 5 g/kg/dia - Evitar que corresponda a mais de 60% das calorias da dieta Vitaminas: 1-2 vezes a RDA Oligoelementos: 1-2 vezes a RDA (considerar Zn e Se) Eletrlitos: repor conforme necessidades (acesso paralelo NP) Nutrio enteral - Incio gradual quando balano hidreletroltico estvel - Sais biliares no esto indicados. Carboidratos: - Restringir lactose apenas quando h extensa resseco de jejuno. - Evitar amidos. Fibra solvel: - Se h clon funcionante, est indicada. Vitaminas: - Hidrossolveis: h decincia apenas nas jejunostomias altas ou nas duodenostomias Suplementar quando h suspeita clnica de decincia: Vitamina B1: 100 mg EV Biotina: 0,3 1 mg/dia EV Suplementar quando no houver leo terminal funcionante: Vitamina B12: 300 g SC/ms Suplementar nas resseces de jejuno proximal: cido flico: 1 mg/dia Outros: Vitamina C: 200 500 mg/dia - Lipossolveis: Se resseco ileal signicativa (quebra da circulao entero-heptica): Vitamina D: 1.600 UI DHT/dia Se clon ausente ou uso de antibitico de amplo espectro: Vitamina K: 1 mg/dia Outros: Vitamina A: 10.000 50.000 UI/dia Vitamina E: 30 UI/dia Oligoelementos: - Ferro apenas se necessrio - Selnio: 60-100 g/dia - Zinco: 25-50 mg 3 vezes ao dia Eletrlitos: - Magnsio: Dosar perda em urina 24 horas Pode precipitar decincia de clcio Suplementao via parenteral - Clcio: Freqentemente h decincia no paciente sem NPT. 800-1.200 mg/dia VO - Dicilmente h decincia de ferro ou fsforo. Oxalato: restrio (40 50 mg/dia), se h clon funcionante. Medicamentos: - Inibidores da secreo gstrica: ranitidina ou omeprazol (EV ou VO) esto indicados nos seis primeiros meses - Agentes antimotilidade loperamida, sulfato de codena - Antibioticoterapia Metronidazol no controle do supercrescimento bacteriano - Octreotide discutvel indicao para diminuir perdas de lquidos e eletrlitos, se ostomias altas com alto dbito

Fase de adaptao
Tipo da dieta (por infuso contnua, em bomba de infuso): - Adultos: Polimrica (1a escolha) - Diluda (0,7 kcal/ml) a 25 ml/hora - Crianas: Semi-elementar - Densidade 0,67 kcal/ml - exposio ao leite de vaca - Aumentar concentrao e, depois, volume (no aumentar se perda de fezes > 50% volume prvio ou > 40 50 ml/dia ou se ostomias com acares redutores positivos). Leite materno (1a escolha) - Iniciar com pequeno volume e aumento gradual. Dieta por via oral - Iniciar com pequena quantidade de lquidos isotnicos e introduzir, gradualmente, alimentos slidos (de acordo com a aceitao). - Adultos: refeies pequenas, por volta de seis vezes ao dia. - Alto valor protico e lipdico e baixo valor calrico. - Determinar: Lquidos: - Reidratao com SRO (OMS) - Evitar hiperosmolares (sucos, refrigerantes, lcool) e hiposmolares (gua) Protenas: - Obter balano protico positivo - Glutamina + GH no recomendado por aumentar lquido extracelular Lipdios: - Se h clon residual, restringir gordura (30% das calorias totais) e considerar uso de TCM e TCL. Se resseco total de clon, no restringir

Fase de manuteno
Adaptao completa: - Considerar suspenso da NPT - Aumentar ingesto VO e por SNE e reduzir, gradualmente, NPT (dias alternados, 3 vezes por semana, 2 vezes por semana) Adaptao parcial: - Manter NPT. - Considerar aumento se h perda 1 kg/semana, diarria > 600 g/dia ou anormalidades laboratoriais. - Avaliar NPT domiciliar - Monitorar complicaes hepticas e relacionadas ao cateter
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Drehmer M, Mello ED, Gazal CHA, Beghetto MG, Silveira C

Consideraes finais
A NPT foi um avano no manejo nutricional de pacientes com SIC, principalmente na fase aguda, aps estabilizao hemodinmica. Alm disso, a exposio intestinal aos nutrientes deve ser considerada precocemente. Atualmente, a sobrevida de pacientes com insucincia intestinal aps trs e cinco anos de 88 e 78%, respectivamente, sendo inuenciada pela quantidade de intestino remanescente, idade em que iniciou nutrio parenteral, independncia enteral e doena de base (se houver)17. A no-dependncia de terapia nutricional considerada somente quando o paciente capaz de manter normal ou perto do normal o seu estado nutricional (ndice de massa corporal maior que 18, por exemplo) e seu balano hidroeletroltico sem um suporte nutricional. Alm disso, o manejo

nutricional tambm poder ser modicado devido qualidade de vida que o paciente deseja ter. Alguns pacientes preferem conviver com sintomas como grande volume de fezes, fadiga e desidratao crnica para evitar a necessidade de suplementao parenteral em algumas situaes. Outros vem na nutrio parenteral uma maneira de escapar da demanda por constante hiperfagia, grande volume de fezes e desconforto abdominal19. O manejo nutricional adequado de pacientes com SIC requer o seguimento de protocolos assistenciais pr-estabelecidos, alm da assistncia de equipe mutidisciplinar, incluindo gastroenterologista, cirurgio, enfermeira especializada, nutricionista e nutrlogo. Alm disso, o atendimento em um complexo hospitalar ideal para acompanhar o paciente com esta condio8. Com base nesta reviso, sugerimos um protocolo de assistncia nutricional para pacientes com SIC (Figura 3).

Referncias bibliogrficas
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