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Rducation de la spondylarthrite ankylosante.

Aspects pratiques
F. Michel* ; B. Parratte** ; E. Toussirot* ; D. Wendling*
*Service de Rhumatologie, CHU J. Minjoz, 25030 Besanon **Service Explorations Fonctionnelles Neuromusculaires, CHU J. Minjoz 25030 Besanon

La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec prdilection les sujets masculins, dbutant chez ladulte jeune et voluant la plupart du temps par pousses successives. Les sites a rt i c u l a i res touchs sont le rachis et les articulations sacro - i l i a q u e s ( s t ru c t u res axiales), lvolution se faisant dans certains cas vers lankylose i rrversible par ossification sous-ligamentaire et des enthses. La limitation de mobilit du rachis et des articulations priphriques est souvent rversible au stade prcoce de la maladie alors que cela devient plus alatoire un stade avanc. Ceci justifie donc dassocier aux thrapeutiques mdicamenteuses classiques une rducation prcoce et intensive (1,2) afin de prvenir lincapacit fonctionnelle et sa pro g ression, gnratrice de handicap. Nous nous p roposons de raliser une synthse de la prise en charge rducative de la S PA en distinguant tout dabord 2 phases : la pre m i re, au moment de la pousse douloureuse et la seconde, pendant les priodes de rmission (3). Puis, nous donnerons des conseils dhygine de vie lis aux activits quotidiennes et au milieu du travail ; enfin, nous indiquerons les sports pratiquer. Lexamen dun patient atteint de SPA doit sappuyer en premier lieu sur un examen clinique art i c u l a i re et musculaire prcis, tant sur le plan statique que dynamique. Un bilan biologique et surtout radiologique est souvent ncess a i re. De mme, des explorations re s p i r a t o i res (EFR) sont souvent prconises pour obtenir un statut ventilatoire de base. La rducation suit 2 grands principes : la lutte contre les douleurs ; la diminution de lenraidissement et la prvention ou la correction des dform a t i o n s a rt i c u l a i res. Elle est dautant plus efficace quelle est prcoce et doit ainsi t re propose tous les stades de la maladie. Elle a aussi pour but dduquer le patient afin quil puisse pratiquer une autorducation pluriquotidienne et c o n s e rver une adaptation socioprofessionnelle satisfaisante.

Chef de clinique assistant dans le service de Rhumatologie du CHU de Besanon (Professeur Wendling). Sintresse particulirement la traumatologie du sport et llectromyographie.

REEDUCATION EN CENTRE SPECIALISE, EN AMBULATOIRE

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a plupart des tudes (4-9) menes sur ce sujet mettent en vidence de meilleurs rsultats pour des sjours de 3 4 semaines dans des centres spciali-

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ss. Les auteurs dfendent le fait quil est difficile de raliser des exercices rducatifs aprs le travail de la journe, alors quen institution les patients sont totalement concentrs sur leur rducation. Ils participent en gnral plus dune dizaine dactivits par jour. Les mesures ralises dans la plupart des tudes sattachent analyser la mobilit rachidienne (rotation, flexion, extension, inclinaison latrale, expansion thoracique), la force musculaire (principalement des membres infrieurs), la capacit vitale et dans certains cas la VO2 max sur bicyclette ergomtrique. Enfin, pour les Anglo-Saxons, il est classique de retrouver des indices cliniques de raideur (Stiffness index tel que le Astrand index). Une nouvelle valuation est ralise aprs le sjour de 3 4 semaines, puis distance (quelques mois plus dun an). Viitanen (4) en 1995, sur un groupe de 141 patients, retrouve un maintien du bnfice sur la mobilit rachidienne, la capacit vitale et les indices de raideur, mme 15 mois aprs le sjour en centre de rducation. Dans cette mme tude, Viitanen ne retrouve pas de corrlation entre la diminution de mobilit et la dure dvolution de la maladie et les paramtres biologiques inflammatoires. Il a obtenu des rsultats tout aussi satisfaisants pour des malades avec une longue volution de SPA. Le bnfice de la rducation intensive en centre spcialis sur une priode gnralement de 3 semaines est galement confirm par ltude de Russell (5) (aprs 6 mois de recul) et par un travail men Bath au Royal National Hospital (6) mettant encore en vidence un gain de mobilit rachidienne 5 ans plus tard. Les diffrentes tudes cites prcdemment sont principalement axes sur le rachis dorsolombaire. En 1978, ODriscoll (7) sest intress pour sa part lvaluation de la raideur cervicale, trs frquente dans cette pathologie. Aprs 3 semaines de rducation intensive, la mobilit cervicale mesure chez 35 SPA est statistiquement amliore et se maintient aprs 3 mois de recul. Hidding (8) en 1993, lors dune tude mene en ambulatoire avec rducation kinsithrapique de 30 minutes, deux fois par semaine pendant 6 semaines, ne retrouve que des rsultats modestes sur le gain de mobilit articulaire. Ceci reste probablement insuffisant pour lauteur mais cest toujours mieux que rien. Il est vrai quorganiser une rducation de plusieurs semaines en centres spcialiss nest pas toujours facile car elle doit alors se plier aux disponibilits socioprofessionnelles et aux possibilits de prise en charge. Kraag (9) confirme tout de mme en 1994 lintrt de ce type de prise en charge puisquil retrouve, aprs un programme de 4 mois de rducation men en ambulatoire sur 53 patients atteints de SPA, une amlioration significative des paramtres cliniques (en particulier la distance main-sol). Dans tous les cas, que ce soit lors de sjours intensifs ou lors de soins organiss en ambulatoire, le bnfice de la rducation et de lducation du patient atteint de SPA reste incontestable en termes de mobilit articulaire. Quelques techniques peuvent varier dun programme de rducation lautre mais il ressort tout de mme des principes rducatifs constants. Ces derniers ont pour but de prvenir et de lutter contre les dformations classiquement retrouves dans la SPA : il sagit tout dabord dans latteinte des articulations sacro-iliaques, dune verticalisation du sacrum avec effacement de la lordose lombaire et dun flessum de hanches. Il sy associe une dformation dorsale en hypercyphose entranant un enraidissement de

la cage thoracique et un enroulement des paules avec rtraction des muscles pectoraux, ce qui favorise la diminution de lampliation thoracique et de la capacit ventilatoire.

BILAN CLINIQUE

n bilan clinique prcis est raliser permettant en particulier de suivre lvolution : il doit tre statique et dynamique, articulaire et musculaire. Les diffrentes mesures que lon peut raliser sont les suivantes :

Statique
La taille Le profil rachidien : les talons et les fesses contre le mur : - distance occiput - mur - les flches : cervicale C5 et lombaire L3 - distance sommet de la cyphose thoracique T6 - mur

Dynamique La mesure de lankylose


Rachis lombaire : - Schber, Schber tag (indice de Dotte), Schber invers, distance main-sol (DMS) - Distance doigts - mallole externe (latroflexion) - Rotations : recherche dune limitation (angle de la ligne des paules par rapport au plan frontal) et dune douleur Rachis dorsal : - Ampliation thoracique (mesure sur la ligne bimamelonnaire) - Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : spiromtrie Rachis cervical : - Distance menton - fourchette sternale - Distance menton - acromion - Distance tragus - acromion Articulations priphriques : Les mobilits sont tudies par rapport aux normes habituelles de mobilit articulaire et compares au ct oppos.

Le bilan musculaire
Il doit sintresser principalement ltude des muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps et grands pectoraux en se rfrant la cotation de Daniels (10).

EN PERIODE DOULOUREUSE, INFLAMMATOIRE

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a rducation est principalement ralise vise antalgique, associe des mdications anti-inflammatoires (AINS), antalgiques et plus ou moins myorelaxantes.

Rachis
Il est prconis un repos important avec en particulier le respect de 9 10 heures de sommeil. La position allonge idale
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est en dcubitus dorsal sur un plan ferme, sans oreiller, les genoux et les hanches en extension, favorisant lhyperlordose lombaire soulage par un coussin lombaire. Si la douleur le permet, il est souhaitable de garder pendant quelques heures par jour une position en dcubitus ventral pour favoriser lextension des hanches. La kinsithrapie consiste surtout raliser des massages de type dcontracturants (pas de massages transverses profonds car ils sont mal tolrs) et des techniques de physiothrapie vise antalgique (froid, ionisations, ondes courtes).

- la lutte contre la raideur : cest la ralisation dtirements la fois sur le rachis cervical, le rachis dorsolombaire et les articulations priphriques, le tout pendant une vingtaine de minutes ; - le renforcement musculaire : il doit surtout intresser les muscles paravertbraux et intercostaux, les muscles abdominaux et les muscles des membres infrieurs.

Ralisation de postures (15 20 minutes)


Elles permettent de lutter contre les attitudes vicieuses mais elles doivent rester indolores. Raliser une posture par sance parmi celles proposes ci-dessous : La posture du Sphinx (Figure 1) : conseille notamment pour lire. Le patient est allong sur le sol en dcubitus ventral et en appui sur les coudes, avant-bras au sol. La posture de lespalier : le patient se suspend aux espaliers pendant plusieurs minutes par les bras. Il est possible de placer un contre-appui au niveau dorsal. Elle entrane des longations rachidiennes et permet de lutter contre la cyphose dorsale. La cyphose dorsale peut galement tre combattue par la mise en place dun sac de sable sur cette mme portion rachidienne en position quatre pattes. Enfin il est possible de favoriser la lordose lombaire par une posture en dcubitus dorsal avec un coussin au niveau du rachis lombaire. Tous les exercices que nous venons de dcrire suivent en fait les mmes objectifs, cest--dire favoriser lexpansion thoracique et lextension du rachis, amliorer la lordose lombaire et lutter contre la cyphose dorsale. Articulations priphriques : il est possible de lutter par exemple contre un flessum de genou. Le patient est assis sur une chaise, genoux en extension, talons sur un tabouret en avant, par simple effet de la pesanteur plus ou moins aide par une charge.

Articulations priphriques
Si cela est possible, il est ncessaire dans un premier temps de mettre larticulation atteinte en dcharge. Sur le plan kinsithrapique, les mmes techniques antalgiques et myorelaxantes sont appliquer. On y associe, si le patient le tolre, des postures alternes des articulations priphriques pendant 15 20 minutes pouvant tre rptes dans la journe. Ces postures doivent rester indolores et se rapprocher de la plus grande capacit damplitude articulaire tolre par le patient. Lobjectif reste bien entendu un maintien du jeu articulaire pour lutter contre les attitudes vicieuses. Dans certains cas, on peut proposer des assouplissements musculaires pri-articulaires raliser en piscine tout en sachant que limmersion nest pas toujours bien tolre la phase inflammatoire. Dans dautres cas, des orthses de postures, surtout nocturnes, peuvent tre intressantes (principalement pour les articulations priphriques).

Force musculaire
Tout en gardant lesprit le respect de lindolence, un travail de renforcement musculaire est ncessaire. Il doit tre ralis de faon segmentaire par des contractions isomtriques, rptes autant de fois que possible dans la journe.

EN PHASE DE REMISSION

Lutte contre la douleur (15 20 minutes)


Elle repose principalement sur : - la balnothrapie chaude ; - les massages dcontracturants ; - la physiothrapie vise antalgique et dcontracturante surtout partir de sources de chaleur telles que les infrarouges et les ondes courtes.

es objectifs de la rducation sont les suivants : - lutter contre les douleurs rsiduelles ; - rcuprer et maintenir le jeu articulaire ; - renforcer la musculature priphrique segmentaire et axiale et favoriser une correction posturale.

Par rapport ces objectifs, nous nous proposons de dtailler une sance de rducation pouvant tre initie par le kinsithrapeute mais qui doit surtout tre poursuivie domicile par le patient dans un cadre dautorducation. Ce programme peut tre dcompos en quatre phases, chacune dune dure denviron 15 20 minutes. Idalement le patient doit consacrer environ une heure par jour ce programme dautorducation qui peut tre scind en deux sances. Il consiste en : - la ralisation de postures : une posture sintressant soit au rachis, soit aux articulations priphriques est raliser par sance de 15 20 minutes ; - la lutte contre la douleur : la sance est compose de massages et dune physiothrapie grs par le kinsithrapeute ;
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Figure 1 : Posture du sphinx.

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Figure 2 : Exercices dautoagrandissement.

Figure 3 : Assouplissement du rachis cervical.

Figure 5 : Assouplissement du rachis dorsolombaire. et la tte contre le mur : inspirer fond en gonflant le ventre puis, en soufflant, se grandir en rentrant le menton ; soit en position assise : en expirant, se grandir en rentrant le menton, en poussant les mains en bas, en gardant le dos plat et les omoplates serres (Figure 2). Assouplissements en position assise , les paules relches et le menton rentr. Raliser des mouvements dans les diffrentes directions (Figures 3 et 4) : flexion, extension, inclinaison latrale, rotation en maintenant les positions extrmes pendant quelques secondes.

Figure 4 : Assouplissement du rachis cervical.

Lutte contre la raideur (15 20 minutes)


Les techniques dassouplissement et dtirement doivent tre mises en uvre trs prcocement. Elles ont pour but dobtenir un gain damplitude et de lutter contre les dformations. Au niveau du rachis cervical, des mobilisations douces, passives puis actives, sont ralises dans toutes les directions. Plus bas, au niveau du rachis thoracolombaire, il sagit de lutter contre la cyphose thoracique, la raideur lombale et dobtenir un gain de mobilit au niveau de la ceinture pelvienne. La mobilisation se fait passivement par le kinsithrapeute puis de faon active et active aide. La rducation en piscine doit tre prconise, tout au moins au dbut. L e patient peut raliser les exercices suivants :

Rachis dorsolombaire
Le patient est quatre pattes, il inspire fond. Puis, en expirant, il descend la poitrine vers le sol, les bras restant tendus et les fesses allant toucher les talons. Recommencer 10 fois cet exercice (Figure 5). Le patient est galement quatre pattes. Il doit alterner le dos rond en inspirant (en gonflant le ventre) et le dos creux en expirant (en rentrant le ventre). Recommencer 10 fois lexercice (Figures 6 et 7). Il est possible de lever un bras en tournant le tronc et la tte du mme ct lors de lexpiration. Le ballon de Klein : le patient est assis sur le ballon. Il avance lentement les pieds tout en gardant en contact le ballon et la colonne. Cet exercice favorise la lordose dans les
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Rachis cervical
Exercice dauto-agrandissement : rpter 10 fois lexercice. Soit en position debout avec les talons, les fesses, le dos

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Figure 6 : Assouplissement du rachis dorsolombaire.

Figure 7 : Assouplissement du rachis dorsolombaire.

gauche et peut galement faire des rotations du tronc de chaque ct. Raliser 5 fois lexercice dans chaque direction (Figure 8). Le patient ralise des mouvements de flexion-extension du tronc. En inspirant, il ralise une extension en levant les bras puis, en expirant, il flchit en tentant de toucher ses pieds (sans plier les genoux). Raliser cet exercice 10 fois.

Articulations priphriques
Epaules : Le but est dviter lenroulement par tirement des muscles pectoraux. Le patient est assis, les mains croises derrire la nuque. En inspirant, il recule les coudes vers larrire, permettant le rapprochement des omoplates. En expirant, il maintient la position 5 secondes puis se relche. Raliser cet exercice 5 fois. Le patient se tient dos lespalier, accroch par les mains, les pieds au sol. Il se laisse aller en avant sans plier les genoux et en essayant de rapprocher le bassin du sol en avant. Il faut tenir la position 10 secondes et recommencer lexercice 5 fois. Hanches : Le patient est en dcubitus dorsal sur le sol, les fesses rapproches dun mur, les membres infrieurs en extension sont levs avec un angle de hanche denviron 70 et les talons levs contre le mur. Le patient doit pousser les genoux en direction du mur et doit tirer les pointes des pieds vers lui. Lexercice dure 10 secondes puis le patient se relche. Il est possible de rapprocher davantage les fesses du mur, ce qui rend lexercice plus difficile. Rpter lexercice 5 fois (Figure 9). De nombreux thrapeutes utilisent les techniques de stretching centres dans ce cas sur les muscles ischiojambiers, quadriceps et adducteurs. Le grand principe est celui dune contraction efficace sur un groupe musculaire pendant une dure de 10 secondes, puis un relchement de 5 secondes et enfin un tirement pendant 10 secondes. Aprs un effort, en particulier sportif, il faudra insister sur les techniques dtirement. Cet tirement doit tre progressif, sans -coups. Les rsultats de cette technique sont tout fait satisfaisants, favo-

Figure 8 : Assouplissement du rachis lombaire.

Figure 9 : Assouplissement des hanches. diffrents segments. Il est raliser 5 fois. Le patient est assis califourchon sur un tabouret. Il place un bton derrire sa nuque, au-dessus des omoplates. En inspirant, il incline le tronc droite puis, en expirant, revient la position initiale. Il ralise le mme mouvement vers la
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Figure 10 : Assouplissement des ischiojambiers.

Figure 11 : Assouplissement des ischiojambiers.

Figure 12 : Assouplissement des quadriceps.

Figure 13 : Renforcement des muscles paravertbraux. Adducteurs Patient debout, membre infrieur en abduction, bord interne du pied en appui sur le sol, sur un tabouret ou sur la table. Il imprime ensuite une pression vers le bas en essayant denfoncer son pied et dabaisser sa cuisse. Relcher. Puis raliser une inclinaison homolatrale du tronc en tentant de toucher le pied avec la main.

risant le renforcement et la souplesse musculaire et permettant dobtenir un gain damplitude articulaire. Cest en particulier le cas pour les muscles ischiojambiers qui sont souvent impliqus dans les lombalgies communes, par rtraction et qui basculent ainsi en rtroversion le bassin et effacent la lordose lombaire. Ischiojambiers Patient debout, enfoncer le talon sur le sol, un tabouret ou une table en gardant le genou tendu et en penchant le tronc en avant. Relcher. Puis pencher encore plus le tronc en avant en poussant vers le haut. Penser relever la pointe des pieds vers soi (Figure 10). Une autre position dtirement consiste appuyer avec les mains contre le mur en gardant un des membres infrieurs tendu et en poussant le bassin vers lavant (Figure 11). Recommencer 5 fois lexercice. Quadriceps Patient debout, poser le pied sur une table, en se plaant dos la table. Appuyer le pied sur la table en tentant de raliser une extension de genoux. Il est possible galement de raliser une contraction isomtrique des quadriceps en gardant le genou tendu. Relcher. Puis raliser une flexion de genou et une extension de hanche en gardant le pied sur la table ou en prenant le pied avec la main homolatrale (Figure 12).

Renforcement musculaire Muscles paravertbraux


Des exercices dauto-agrandissement sont raliser pendant 8 10 secondes environ par srie de 10 15. Au niveau du rachis cervical, le patient, dos au mur, appuie sa tte pendant 8 10 secondes de contraction efficace contre le mur, par srie de 10. Pour le rachis dorsolombaire, le sujet est en dcubitus dorsal, les genoux flchis, pieds en appui. Il doit soulever les fesses et le bas du dos en poussant sur les hanches. Tenir la position pendant 10 secondes et rpter 5 fois lexercice (Figure 13). Le patient se plaant ensuite en dcubitus ventral doit tout dabord dcoller sa tte et ses paules du sol pendant 5 secondes. Rpter lexercice 10 fois (Figure 14). Toujours en dcubitus ventral mais avec la tte pose par terre et tourne dun ct, le patient doit soulever lun des deux membres infrieurs pendant 8 10 secondes, soit en alternant
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Figure 14 : Renforcement des muscles paravertbraux.

Figure 15 : Renforcement des muscles paravertbraux.

Figure 16 : Renforcement des muscles respirateurs. les cts, soit en faisant dabord une srie de 5 mouvements droite puis une autre srie du ct oppos. En position quatre pattes, le patient soulve le bras et la jambe oppose de telle sorte quils soient parallles au sol. Maintenir la position 8 10 secondes. Raliser lexercice 5 fois de chaque ct (Figure 15).

Figure 17 : Renforcement des muscles abdominaux. normal un contre-appui diaphragmatique et favorisent la respiration abdominale dans les atteintes thoraciques volues. Travail statique en position assise sur le sol, les genoux flchis. Le patient se penche en arrire jusqu sentir la tension des muscles abdominaux. Maintenir la position pendant 20 secondes (Figure 17). Les muscles obliques peuvent tre travaills de la mme faon en rotation droite et gauche du tronc. Il est possible de raliser un travail en course externe, le patient tant en dcubitus dorsal. Il doit faire des mouvements de battements, de ciseaux, de pdalages et de cercles avec les jambes souleves environ 45. Cet exercice permet un travail des muscles flchisseurs de hanches puis des muscles abdominaux. Il sadresse bien sr des sujets jeunes peu invalids. Le patient est en dcubitus dorsal, genoux flchis. Il inspire fond et, lors de lexpiration, il pousse avec la main sur le genou homolatral soulev (travail des droits de labdomen) pendant 8 10 secondes (Figure 18). Il est possible de pousser avec la main sur le genou controlatral pour le travail des muscles obliques. Cet exercice est raliser 10 fois.

Muscles respirateurs
Dans la partie suprieure du thorax, ces derniers favorisent plutt llvation des ctes et llargissement antro-postrieur du thorax, alors que dans la partie infrieure ils permettent daugmenter prfrentiellement le diamtre transversal du thorax. La technique classiquement utilise se ralise en dcubitus dorsal, les genoux plis, les mains sur les ctes. Il faut inspirer profondment par le nez en poussant, lors de ce temps respiratoire, contre les ctes avec les mains places de chaque ct de la poitrine pour la partie basse du thorax, alors quelles sont places en avant et en haut pour la partie haute. On ralise secondairement une expiration force par la bouche. Ces mouvements sont raliss par srie de 10 20 (Figure 16).

Muscles des membres infrieurs


Ce travail de renforcement musculaire des muscles des membres infrieurs se rapproche du travail de stretching que nous avons dtaill prcdemment en insistant sur les muscles quadriceps et ceux formant la chane musculaire postrieure que sont les muscles fessiers, ischiojambiers et le triceps sural.

Muscles abdominaux
Ils occupent une place importante non seulement pour la statique pelvienne et le maintien du rachis lombaire mais aussi sur le plan respiratoire. En effet, ils ralisent dans le mouvement respiratoire
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toire, un arrt de travail peut tre ncessaire. Il faut sinon prconiser une conomie articulaire dans un poste de travail adapt.

Sports
Tous les sports augmentent globalement la capacit fonctionnelle respiratoire et la mobilit de la cage thoracique. Nanmoins certains sports traumatiques sont dconseiller (rugby, judo). Les sports conseills sont ceux qui respectent et favorisent ltirement du rachis et le jeu articulaire au niveau des membres. Il sagit principalement de la natation favorisant ltirement du rachis et des membres ; de la gymnastique en liminant certaines spcialits traumatiques ; du volley-ball favorisant ltirement des membres; du ski de fond par le jeu harmonieux des muscles extenseurs, flchisseurs et rotateurs du rachis.

Figure 18 : Renforcement des muscles abdominaux.

CONSEILS DHYGIENE DE VIE

a pratique dune autorducation pluriquotidienne est indispensable. Les postures sont raliser autant que possible dans la journe mais au moins 15 20 minutes matin et soir. Les exercices respiratoires, les exercices rachidiens et ceux qui concernent les articulations priphriques sont galement raliser aussi souvent que possible. Tout comme les postures, il semble intressant de les faire au moins deux fois par jour (matin et soir), pendant une dure de 20 40 minutes. Ceci nous amne donc conseiller aux patients une autorducation dune dure de 90 120 minutes par jour. Il sagit dune prise en charge idale de la rducation de la SPA mais elle reste bien sr nuancer en fonction des disponibilits et de la pnibilit. Il est ncessaire de surveiller le poids et dviter lhumidit; ceci est vrai galement pour le milieu du travail. Concernant le sommeil, il faut viter les gros oreillers et ne pas dormir en dcubitus latral ou en chien de fusil, cela favorisant alors la cyphose dorsale, leffacement de la lordose lombaire, la rtroversion du bassin et la flexion de hanche. Il est prconis dalterner les positions couches plat-ventre et plat-dos.

CONCLUSION

a rducation occupe une place importante dans la prise en charge des patients atteints de SPA. Bien mene, elle permet dviter ou de limiter la survenue de dformations pouvant grever le pronostic fonctionnel. Il est souvent intressant de linitialiser avec le kinsithrapeute en ambulatoire ou en centres spcialiss, avec lobjectif dduquer le patient pour quil pratique domicile une autorducation rgulire. Lobjectif de cet article est de fournir au thrapeute et au patient des notions pratiques sur cette rducation trop souvent sous-estime.

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Milieu du travail
Il faut viter autant que possible la surcharge de travail, le port de charges lourdes, les siges bas, les stations prolonges favorisant la cyphose dorsale et lombaire, lenroulement des paules et la flexion de hanches. En cas de pousse inflamma-

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