Manual Ugc Me5!1!06

ME 5 1_06
MANUAL de ESTNDARES de UNIDADES de GESTIN CLNICA
Manual de Estndares de Unidades de Gestin Clnica (ME 5 1_06)

Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca
Octubre 2012 Edita AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCA Maquetacin Estudio Manolo Garca ISBN: 978-84-15318-82-8 Depsito Legal: SE 4197-2012
La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades en salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos sanitarios. Los resultados obtenidos hasta el momento a travs del Modelo de Mejora Continua en materia de mejoras, garantas y confianza para el ciudadano confirman este convencimiento, y permiten a la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en todos los mbitos sanitarios, para todos los ciudadanos. Para hacer realidad este propsito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca orienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora continua de los servicios de salud. Con este afn viene trabajando, desde la independencia, el rigor y la confidencialidad, en la definicin y puesta en marcha de los manuales de estndares de centros, unidades sanitarias, formacin continuada y competencias profesionales del Sistema Sanitario Pblico andaluz (SSPA), as como en el desarrollo de las herramientas necesarias para su gestin y seguimiento. En este contexto, la actualizacin y aplicacin del Modelo en las Unidades de Gestin Clnica tiene como propsito garantizar la calidad de estas estructuras organizativas que, hoy da, constituyen por s mismas un destacado mbito del SSPA para la gestin de los servicios de salud; y las acompaa y apoya en su bsqueda de la mejora continua. De esta manera contribuye, adems, a impulsar el trabajo y la cultura de la calidad integral. La Mejora Continua de las Unidades de Gestin Clnica supone un reconocimiento pblico de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayor grado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atencin sanitaria moderna y de calidad. En la elaboracin del Manual de estndares ha participado un equipo multidisciplinar de profesionales expertos en gestin de la calidad y en certificacin, que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para ofrecer una visin integral de lo que entendemos como servicios sanitarios de calidad. Espero que este manual acompae a cada unidad de gestin clnica en la gestin de su mejora continua, pues ello supondr un paso ms que afianza la posicin de liderazgo de Andaluca en la senda de la calidad sanitaria para sus ciudadanos y ciudadanas.
Mara Jess Montero Cuadrado Consejera de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andaluca
La Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo de Calidad de la Consejera de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andaluca con la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario andaluz y desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones. Para ello, ha impulsado diferentes programas de certificacin (centros y unidades, competencias profesionales, formacin continuada y pginas web), entre los que se encuentra el que tenis en vuestras manos, referido a las Unidades de Gestin Clnica. La elaboracin de esta publicacin, una nueva versin del primer manual para la certificacin de Unidades de Gestin Clnica nacido en 2003, ha sido fruto de la colaboracin de la Agencia de Calidad Sanitaria con destacados expertos que desempean su labor profesional en diferentes unidades de Andaluca, y que a travs de los comits tcnicos asesores han planteado estndares y criterios que intentan mostrar la realidad del funcionamiento diario de estos dispositivos de atencin a la salud. Esta participacin en su diseo y redaccin de profesionales sanitarios en ejercicio y sociedades cientficas, conocedores de primer nivel de la realidad del funcionamiento diario de una unidad de gestin clnica, es una caracterstica comn al resto de publicaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Gracias a los propios profesionales, los manuales estn en constante actualizacin y revisin, facilitando el proceso de certificacin externa a los que han decidido emprender el siempre apasionante camino de la calidad. Este manual cuenta con 109 estndares, que incorporan aspectos novedosos como la humanizacin de la atencin sanitaria, considerando caractersticas especficas del usuario como persona y su mbito de referencia, y estndares referidos a la seguridad de los pacientes, en la lnea de la Estrategia para la Seguridad del Paciente impulsada por la Consejera de Salud, adems de otros elementos que hacen del documento una herramienta actualizada para impulsar la cultura de la calidad y la mejora continua en los centros sanitarios. Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un servicio sanitario de calidad, propiciado por el trabajo de profesionales que, ms all del reconocimiento pblico y explcito que supone la certificacin, persiguen la mejora de las prestaciones que ofrece su unidad de gestin clnica. Desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca esperamos que este manual cumpla las expectativas de estas unidades y de los profesionales que en ellas trabajan, y los estimule a plantearse retos cada da ms ambiciosos, buscando la excelencia en su prctica clnica diaria.
Antonio Torres Olivera Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca
ndice
ndice
1> Introduccin......................................................................................................................10 2> El Modelo.........................................................................................................................12 Los Manuales de estndares La Metodologa Estndares Un proceso de Mejora Continua y de Garanta de Calidad 3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica......................................................18 Distribucin de los estndares Estructura del Manual de Estndares Fases del programa de certificacin 4> Estndares.......................................................................................................................31 I. La persona, centro del Sistema Sanitario....................................................................32 1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia 3. Informacin Clnica II. Organizacin de la actividad centrada en la persona..................................................47 4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promocin de la Salud en la Comunidad 6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica III. Los Profesionales.....................................................................................................60 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestin Clnica IV. Procesos de Soporte.................................................................................................67 8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y Tecnologas de la Informacin 10. Mejora Continua V. Resultados.................................................................................................................85 11. Resultados de la Unidad de Gestin Clnica 5> Anexo I: Laboratorios Clnicos...........................................................................................91 6> Anexo II: Unidades de Hemodilisis.................................................................................117 7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen............................................128 8> Control de Modificaciones...............................................................................................153 9> Comit Tcnico Asesor....................................................................................................155 10> Glosario de trminos.....................................................................................................157
1> Introduccin
1> Introduccin
Nuestro modelo est basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qu forma la atencin que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategia de calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua en nuestras instituciones, profesionales, formacin, etc. En esta lnea, el Programa de Certificacin de Unidades de Gestin Clnica se plantea como una metodologa de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de mejora continua. El Modelo de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca seala la mejora continua de la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuacin de todos y cada uno de los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende por calidad, observar y reconocer en qu grado las tecnologas, las instituciones y los profesionales responden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo o patrn de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia. Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca se encuentra la elaboracin y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua, alineado con las estrategias y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Pblico, en el que son objeto de certificacin todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en su calidad, entre ellos, las Unidades de Gestin Clnica.
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2> El Modelo
2> El Modelo
Desde esta visin, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de caractersticas propias: > Es coherente con los planes y herramientas de gestin para la mejora continua en el SSPA: la gestin clnica, la gestin por procesos, la gestin por competencias y la gestin del conocimiento. Los estndares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco normativo de Salud de Andaluca, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales, los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los Contratos Programa y Acuerdos de Gestin Clnica, recomendaciones sobre mejores prcticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos, etc. > Aborda la calidad desde un enfoque integral, a travs de los Programas de Certificacin dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atencin sanitaria: Centros Sanitarios y Unidades de Gestin Clnica, Oficinas de Farmacia, Unidades de Hemodilisis, Unidades de Investigacin, Laboratorios Clnicos, Actividades, Programas y Centros de Formacin Continuada, Competencias Profesionales, etc. > Tiene carcter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la excelencia. Ms all de suponer un hito aislado o un reconocimiento obtenido en un momento determinado, la certificacin es un proceso dinmico, continuo y evolutivo que refleja y pone de manifiesto no slo el momento en el que se est sino, y sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad. El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario constituye un marco de referencia comn para todos los Programas de Certificacin que lo integran.
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2> El Modelo
Los Manuales de estndares

La Agencia cuenta con Manuales de estndares en cuatro grandes mbitos:
> Manuales de estndares de Centros y Unidades (centros asistenciales, unidades de gestin clnica, unidades de investigacin, oficinas de farmacia, unidades de hemodilisis, Laboratorios Clnicos, centros de atencin infantil temprana, centros y unidades de diagnstico por la imagen, etc.). > Manuales de estndares de Formacin Continuada (actividades, programas y centros de formacin). > Manuales de estndares de Competencias Profesionales (para los distintos grupos de profesionales). > Manuales de estndares de Pginas Web Sanitarias.
Los Manuales de estndares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan, desde cada una de sus perspectivas, las mismas reas clave para la gestin de la calidad. Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidos de los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con: El Ciudadano La Atencin sanitaria integral Los Profesionales Las reas de soporte La Eficiencia y los resultados Cada Manual se elabora contando con profesionales del sistema sanitario a travs de Comits Tcnicos Asesores.
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2> El Modelo
La Metodologa
El proceso de certificacin otorga un papel relevante a la Autoevaluacin. La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones. En la fase de autoevaluacin son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican su posicin actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo. La autoevaluacin genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienen los diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos). A modo de ejemplo, en los procesos de certificacin de Centros y Unidades, los profesionales analizan los estndares y su propsito y reflexionan sobre: > Qu es lo que se hace? y Cmo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias positivas; y sobre > Qu resultados se han obtenido? Cmo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan en reas de mejora. De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluacin las competencias y buenas prcticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes de su trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prcticas en su desempeo diario. La evaluacin externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificacin tanto de Centros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equipos de evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes (documentales, de observacin, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos de calidad y seguridad, y, en funcin de su cumplimiento se determina el grado de certificacin obtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las reas de mejora. Cada una de las fases, y en especial la autoevaluacin, se sustentan en una serie de aplicaciones informticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionales de la Agencia cada proceso de certificacin, y posibilitan adems la difusin e intercambio del conocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos.
ME_jora C
Centos y Unidades Sanitarias
ME_jora P
Competencias profesionales
ME_jora W
Web sanitarias
ME_jora F
Formacin continuada
ME_jora G
Grupos de trabajo
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2> El Modelo
Estndares
El Modelo parte de un patrn de referencia (estndares) con el que los centros, profesionales, unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha de unas herramientas de gestin de mejora de la calidad. Desde nuestra visin de la calidad, los estndares constituyen un sistema en continua evolucin, a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporacin de sus necesidades y expectativas. Su definicin, revisin y continua actualizacin, as como su propsito, se lleva a cabo tomando como principales referencias: > El marco normativo de Salud en Andaluca, verdadero reflejo del compromiso y garantas del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca con los ciudadanos. > Los Planes de Salud de Andaluca. > Los Planes de Calidad de la Consejera de Salud. > Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prcticas. > Referencias nacionales e internacionales.
Un proceso de Mejora Continua y de Garanta de Calidad

Desde la ptica del Plan de Calidad, la certificacin tambin significa un reconocimiento expreso y pblico de que la Unidad de Gestin Clnica cumple los requisitos necesarios para desarrollar una atencin de calidad y ha emprendido su lnea de mejora continua. Al ser una herramienta y no un fin en s mismo, la certificacin favorece e impulsa procesos de mejora y evaluacin dentro del Sistema Sanitario de Andaluca. El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organizacin, desde los mximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estar firmemente comprometidos con este proceso. Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificacin se ha de considerar como un proceso dinmico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer sendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de las Unidades de Gestin Clnica. En este sentido, la certificacin debe reflejar no slo el momento en el que se est sino, sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora.
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2> El Modelo
Este modelo de calidad pretende reconocer que la Unidad de Gestin Clnica est orientada y centrada tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas de los ciudadanos y profesionales. As mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva y reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por ello, la aplicacin del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la obtencin de la certificacin, aade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por: > Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una evaluacin que sea transparente. > Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos. > El Aprendizaje organizativo y la Gestin del conocimiento, aumenta la visin de profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios potenciando su desarrollo y su formacin. > Entornos y prcticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso con el medio ambiente. > Desarrollar Herramientas de Gestin de la Mejora permanente que faciliten tener una cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluacin continua y proactiva en la prevencin de eventos adversos.
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3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica
Distribucin de los estndares

Al igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribucin de los estndares en tres grupos permite a la Unidad de Gestin Clnica identificar una secuencia priorizada para su abordaje: > Los estndares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios ticos que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos prioritarios para el SSPA. > En el Grupo II de estndares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de la Organizacin (Sistemas de Informacin, Nuevas Tecnologas y Rediseo de Espacios Organizativos). > El Grupo III abarca aquellos estndares que demuestran que la Unidad de Gestin Clnica genera innovacin y desarrollo para la sociedad en general. En el Grupo I se encuentran los estndares que tienen la consideracin de Obligatorios y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado de certificacin. En el Grupo II se encuentran los estndares que tienen la consideracin de Imprescindibles y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar el grado de certificacin ptima.
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En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribucin de los estndares del Programa de Unidades de Gestin Clnica segn el tipo de estndar:
TIPO DE ESTNDAR
GRUPO I
DEFINICIN
Estndares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios ticos que se deben contemplar en todas las actuaciones de la Unidad de Gestin Clnica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA.
30
27,53 %
Estndares Obligatorios
Total Grupo I
39
69
35,78 %
63,31 %
GRUPO II
Estndares que determinan elementos asociados al mayor desarrollo de la Organizacin (Sistemas de Informacin, Nuevas Tecnologas, Rediseo de Espacios Organizativos).
18
16,51 %
Estndares Imprescindibles (para optar a Nivel ptimo)

Total Grupo II
6
24
5,50 %
22,01 %
GRUPO III
Abarca aquellos estndares que demuestran que la Unidad de Gestin Clnica genera innovacin y desarrollo orientado a la sociedad en general.
16
14,68 %
TOTAL
109
100 %
Cada estndar aparece definido y contempla el propsito que persigue su cumplimiento. A su lado, y mediante iconos, se precisa si dicho estndar pertenece al Grupo I, II III o si ste es Obligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un crculo (Figura 1).
Obligatorio
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Figura 1. Smbolos utilizados en el manual de estndares.
Resultados de la Certificacin
En todos y cada uno de los mbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formacin continuada, etc.), el modelo articula la progresin en diferentes grados, cada uno de mayor complejidad y exigencia que el anterior, propiciando as la mejora continua. Los niveles de certificacin son Avanzado, ptimo y Excelente.
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No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolucin y se busca la mejora continua, sera equivocado entender el ltimo grado como un estadio final o ltimo. Antes bien (y como consecuencia de las mejoras que se producirn debido a las nuevas tecnologas, nuevas prestaciones, nuevas formas de organizacin y nuevas exigencias del usuario ciudadano y usuario profesional), los estndares establecidos para los distintos grados sern actualizados peridicamente. As por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema, podr ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del maana. En definitiva, el proceso de certificacin es una herramienta metodolgica til, que permite comprobar en qu medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad, y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento pblico y expreso a aquellas instituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran. El resultado obtenido del Proceso de Certificacin puede ser: Pendiente de estabilizacin de estndares Obligatorios Situacin que se mantiene hasta que los planes de mejora de la Unidad de Gestin Clnica cumplan con los estndares Obligatorios del Grupo I. La consecucin de stos permitir optar a algn nivel de certificacin. Certificacin Avanzada Acreditacin obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70 % de estndares del Grupo I (incluyndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios). Certificacin ptima Se alcanza cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estndares del Grupo I y cumplimiento mayor del 40 % de los estndares del Grupo II (incluyendo todos los imprescindibles). Certificacin Excelente El nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estndares del Grupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 70 % de los estndares del Grupo III.
AVANZADO GRUPO I GRUPO II GRUPO III 70 % (incluidos los obligatorios) PTIMO 100 % 40 % (incluidos los imprescindibles) EXCELENTE 100 % 100 % 70 %
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Una vez obtenido un grado de certificacin avanzado u ptimo, la Unidad de Gestin Clnica, transcurrido un ao al menos, podr optar de forma voluntaria a la certificacin en los grados sucesivos. Se ha definido e implantado un mdulo especfico en la aplicacin ME_jora C con el objetivo de llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificacin a lo largo de los cinco aos de vigencia de la certificacin. Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son: > Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilizacin del cumplimiento de los estndares a lo largo de los cinco aos. > Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantacin de aquellas reas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas reas de mejora. Desde la obtencin de la certificacin la Unidad de Gestin Clnica tiene disponible la ficha de autoevaluacin de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro aos de la fecha de la certificacin se realiza la evaluacin de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro apartados: > Anlisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y organizativas que se hubieran podido producir en la Unidad de Gestin y que pudieran afectar al mbito de la certificacin. > Posicionamiento y anlisis del cumplimiento de los estndares obligatorios, con el objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo. > Actualizacin de las reas de mejora detectadas en la fase de autoevaluacin y pendientes de cumplir. > Actualizacin de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los dos ltimos ejercicios.
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Estructura del Manual de Estndares

El Manual de Estndares de Unidades de Gestin Clnica se estructura en cinco bloques y once criterios, que se describen a continuacin:
La persona como sujeto activo
I. La persona, centro del Sistema Sanitario
Accesibilidad y continuidad en la asistencia Informacin clnica Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
II. Organizacin de la actividad centrada en la persona
Promocin de la Salud en la Comunidad Direccin de la Unidad de Gestin Clnica
III. Los Profesionales
Los Profesionales de la Unidad de Gestin Clnica
Estructura, equipamiento y proveedores
IV. Procesos de Soporte
Sistemas y tecnologas de la informacin Mejora Continua
V. Resultados
Resultados de la Unidad de Gestin Clnica
I. La persona, centro del Sistema Sanitario Los estndares que constituyen este bloque hacen referencia a los derechos, expectativas y participacin de los usuarios, profesionales y unidades peticionarias de la Unidad de Gestin Clnica; a los elementos relacionados con la intimidad, la accesibilidad a los recursos disponibles; a la interrelacin entre profesionales y la atencin sanitaria; a las actuaciones interdisciplinares junto al uso y custodia de la informacin clnica y personal del usuario. Se encuentran diferenciados en tres criterios: > La persona como sujeto activo > Accesibilidad y continuidad en la asistencia > Informacin clnica
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II. Organizacin de la actividad centrada en la persona Los estndares que constituyen este bloque profundizan fundamentalmente sobre los aspectos relacionados con las actuaciones de la Unidad de Gestin Clnica teniendo como referencia los Procesos Asistenciales y Planes Integrales. Este bloque est formado a su vez por tres criterios: > Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados > Promocin de la Salud en la Comunidad > Direccin de la Unidad de Gestin Clnica III. Los Profesionales En este bloque todos los estndares reflexionan desde la acogida de los profesionales, hasta la adecuacin de los recursos profesionales para la atencin, facilitando al mismo tiempo la actualizacin de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investigadora en la Unidad de Gestin Clnica. IV. Procesos de Soporte En este bloque los estndares que lo forman se dedican a profundizar en la gestin de la estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el equipamiento, las medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales puedan alcanzar los objetivos propuestos. Se analizan las reas relativas a los nuevos avances tecnolgicos en el mbito de las tecnologas de la informacin, la proteccin de datos de carcter personal y las estrategias dirigidas a la gestin de los riesgos y planes de calidad especficos. Se desarrolla en los siguientes tres criterios: > Estructura, equipamiento y proveedores > Sistemas y tecnologas de la informacin > Mejora Continua V. Resultados Finalmente, los estndares que componen este ltimo bloque reflejan los resultados obtenidos por la Unidad de Gestin Clnica en cuanto a la actividad realizada, la eficiencia, la accesibilidad, la satisfaccin y a la calidad cientfico-tcnica.
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Anexo I Laboratorios Clnicos, Anexo II Unidades de Hemodilisis y Anexo III Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen: Estos Anexos identifican una serie de estndares relacionados con los Laboratorios Clnicos, Unidades de Hemodilisis y Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen, respectivamente, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia. Estos grupos de estndares son de aplicacin en aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan en su cartera de servicios un rea de Laboratorio Clnico, una Unidad de Hemodilisis o un Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen. En estas unidades, una vez realizadas las evaluaciones sobre la totalidad de estndares y en funcin del cumplimiento de stos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidades de Gestin Clnica (Avanzada, ptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estndares.
Fases del programa de certificacin

fase 1 Preparacin
Designacin equipo evaluacin Solicitud
fase 2 Enfoque interno
fase 3
fase 4
Enfoque externo Seguimiento
Informe autoevaluacin Evaluacin externa
Autoevaluacin de seguimiento
Plan de mejora interno
Presentacin
Informe de situacin y mejora Autoevaluacin
Figura 2. Fases del Programa de Certificacin.
FASE 1.- Preparacin. Solicitud de certificacin y visita de presentacin El/la director/a o responsable de la Unidad de Gestin Clnica solicita iniciar el proceso de certificacin a la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca mediante la cumplimentacin de una solicitud en la aplicacin ME_jora C, disponible en la pgina web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria.
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Esta solicitud tiene como consecuencia la planificacin conjunta entre la Unidad de Gestin Clnica y la Agencia, de todo el proceso de certificacin. Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca designa un Responsable del proyecto, y la Unidad de Gestin Clnica nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificacin para facilitar el desarrollo del proceso y la comunicacin con la Agencia. Por ltimo, de forma consensuada con la Unidad de Gestin Clnica, se planifica y se realiza una visita de presentacin del proceso de Certificacin. FASE 2.- Enfoque interno: Autoevaluacin La Autoevaluacin se concibe como la comprobacin permanente de los espacios de mejora de la Organizacin, para lo que se toma como referencia el Manual de Estndares. Durante esta fase, los profesionales que integran la Unidad de Gestin Clnica llevarn a cabo un ejercicio, han de observar lo que se est haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su vez las reas de mejora. Objetivos de la Autoevaluacin La Autoevaluacin est encaminada a la consecucin de los siguientes objetivos: > Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales. > Facilitar a la Unidad de Gestin Clnica el camino hacia la mejora continua y hacia la certificacin mediante: - La identificacin de los puntos fuertes, con el propsito de mantenerlos e incluso mejorarlos, y de las reas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en puntos fuertes. - La ampliacin de la informacin sobre el propsito y alcance del estndar y el aporte de ejemplos de buenas prcticas. > Posibilitar la autoevaluacin peridica, dentro y fuera de los ciclos de Certificacin, para evaluar los progresos de manera continuada. > Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestin del conocimiento. Metodologa En el diseo de la Autoevaluacin, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar en esta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming.
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As, siguiendo la metodologa PDCA (Planificar Plan-, Hacer Do-, Verificar Check- y Corregir Act-), para cada uno de los estndares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo se evita que el cumplimiento de un estndar se quede en un hecho esttico o puntual asociado al momento de la evaluacin. Con la utilizacin del ciclo PDCA de mejora continua se pretende que la organizacin revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estndar, realice una planificacin previa, lo lleve a la prctica, valore la efectividad del estndar y desarrolle acciones para mejorar su implantacin y desarrollo, garantizando de este modo la consolidacin y estabilizacin del estndar a lo largo del tiempo. A su vez, la estabilizacin de un estndar no conlleva nicamente el cumplimiento de ste; supone adems la movilizacin de la Unidad de Gestin Clnica en un proceso que asegurar su cumplimiento futuro. La Unidad de Gestin Clnica por tanto revisar en qu fase del ciclo PDCA se encuentra cada estndar, segn los hitos descritos en la siguiente tabla:
FASE
ABREVIATURA
HITO Se ha determinado la influencia sobre la organizacin del propsito del estndar con anterioridad a iniciar el proceso de Certificacin.
Perfil de Mejora Previo
Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecucin Sist. de Informacin del estndar. Planifica PLANIFICACIN Define funciones Comunica Adecua Recursos CUMPLIMIENTO Cumple EVALUACIN Valora ADECUACIN Corrige y Mejora
Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el estndar. Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los recursos humanos necesarios para alcanzar el estndar. Se han informado de los planes a seguir a todos los implicados en el proceso iniciado para alcanzar el estndar. Se han definido y asignado todos los recursos (materiales, formativos, etc.), necesarios para alcanzar el estndar. Se cumple el propsito del estndar de acuerdo a su influencia y a los indicadores definidos. Se han identificado las desviaciones en los resultados obtenidos. Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las desviaciones observadas.
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El Manual de Estndares se sustenta en una aplicacin informtica que permite: > La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificacin de la Unidad de Gestin Clnica con un acceso seguro a travs de perfiles de usuario. > Actuar como gestor documental de toda la informacin generada en el proceso de certificacin. Fases de la Autoevaluacin La fase de Autoevaluacin se compone a su vez de las siguientes fases: 1. El equipo de direccin establece los objetivos y el plan de accin para la Autoevaluacin de la Unidad de Gestin Clnica. En la planificacin se establece cmo se va a desplegar la Autoevaluacin, cul es el plan de comunicacin tanto interno como externo, etc. 2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificacin en la Unidad de Gestin Clnica. Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificacin en la Unidad de Gestin Clnica, que asumir el papel de persona clave para la organizacin y coordinacin de todo el proceso y ejercer de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Entre sus principales funciones estaran: > Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento. > Participar en la seleccin de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo. > Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores. 3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estndares. En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud de la Unidad de Gestin Clnica. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya que as se potenciar el aprendizaje y la creacin de conocimiento organizativo. Dado el carcter dinmico tanto de los estndares como del propio proceso, este equipo no tendra que constituirse nicamente para un ejercicio de autoevaluacin puntual; antes bien, debera seguir trabajando en las reas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluacin externa, y habra de actualizar peridicamente la Autoevaluacin. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerlo eficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estndares entre los profesionales que van a participar en la Autoevaluacin.
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4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicacin informtica. El/la responsable del Proceso de Certificacin de la Unidad de Gestin Clnica proporciona a los autoevaluadores: > El Manual de Estndares completo y el listado de estndares sobre los que cada cual va a realizar la Autoevaluacin. > Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las reas de mejora y el grado de cumplimiento segn el ciclo PDCA. El/la responsable del Proceso de Certificacin de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca se encargar de facilitar la formacin suficiente para garantizar el manejo de la aplicacin informtica y seguimiento del proceso. 5. Se completan las fichas de Autoevaluacin. Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificacin, el grupo de trabajo revisa los estndares y cumplimenta las fichas de la aplicacin informtica, disponible en entorno web. La revisin de los estndares conlleva la reflexin sobre si el estndar se cumple, en cuyo caso habr que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubiera evidencias que demostraran el cumplimiento del estndar, el autoevaluador ha de describir las reas de mejora que la Unidad de Gestin Clnica tendra que desplegar para que se pueda cumplir y estabilizar el estndar. La aplicacin informtica permite adjuntar ficheros a las evidencias positivas y reas de mejora actuando de este modo de gestor documental. 6. El grupo de Autoevaluacin comparte los hallazgos (evidencias positivas y reas de mejora) y finaliza la Autoevaluacin. A continuacin se ponen en comn los resultados de la Autoevaluacin, al tiempo que se clarifican algunas respuestas, se comparte y completa la informacin. 7. Se priorizan las evidencias positivas y las reas de mejora. Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente las reas de mejora, en busca de lneas de accin comunes. La aplicacin informtica permite la priorizacin, planificacin y asignacin de responsables de las reas de mejora. 8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora. La aplicacin informtica permite la descripcin de actuaciones para cada rea de mejora, lo que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fcil sistema de gestin de la mejora continua para la Unidad de Gestin Clnica.
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9. Se evala y se mejora el proceso de Autoevaluacin. Finalmente, el proceso de Autoevaluacin pasa a ser contemplado como frmula de aprendizaje, a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar as las sucesivas autoevaluaciones. La aplicacin informtica dispone de un mdulo de resultados que facilita y apoya la planificacin, seguimiento y consecucin de las acciones derivadas de la gestin de la mejora que se realiza en la fase de Autoevaluacin.
FASE 3.- Enfoque externo. Visita de Evaluacin Una vez completada la fase de autoevaluacin, se planifica de forma consensuada con el equipo directivo de la Unidad de Gestin Clnica la visita de evaluacin externa por el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca, que son los encargados de estudiar la autoevaluacin y realizar la visita de evaluacin externa. De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca se encarga de verificar el cumplimiento de los estndares a partir de las evidencias positivas y reas de mejora aportadas por la Unidad de Gestin Clnica durante la Autoevaluacin y de otras evidencias significativas que se recogern durante la visita y que sern tanto documentales, de entrevistas, como de observacin directa. FASE 4.- Informes Concluida la visita de evaluacin externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca elabora un informe de situacin en el que se especifica el grado de cumplimiento de los estndares. Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca al equipo directivo de la Unidad de Gestin Clnica. FASE 5.- Seguimiento y colaboracin entre la Unidad de Gestin Clnica y la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca Una vez terminado el proceso de certificacin, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca y la Unidad de Gestin Clnica establecen un sistema de colaboracin encaminado a asegurar la estabilidad del cumplimiento de los estndares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad. Las visitas de seguimiento se realizarn con la periodicidad que se determine en funcin de los resultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que as lo justificasen.
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4> Estndares
I. LA PERSONA, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO

1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia 3. Informacin clnica
II. ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN LA PERSONA

4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promocin de la Salud en la Comunidad 6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica
III. LOS PROFESIONALES

7. Los Profesionales de la Unidad de Gestin Clnica
IV. PROCESOS DE SOPORTE

8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y tecnologas de la informacin 10. Mejora Continua
V. RESULTADOS
11. Resultados de la Unidad de Gestin Clnica

1. La persona como sujeto activo 2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia 3. Informacin clnica
1. La persona como sujeto activo

Intencin del criterio Dar respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de la persona deben ser objetivos fundamentales del funcionamiento de la Unidad. Por tanto, se hace necesario no solo identificar qu servicios precisan las personas sino tambin cmo prestarlos, asegurando su participacin en las decisiones relativas a su proceso de atencin y facilitando su recuperacin. La intencin de este grupo de estndares es garantizar el desarrollo efectivo de derechos fundamentales de la persona como la informacin, la intimidad, la confidencialidad, la toma de decisiones, etc., que son pilares bsicos del principio de autonoma del paciente.
Estndar ES 5 01.01_01
La Unidad de Gestin Clnica difunde el contenido de la Carta de Derechos y Deberes.
Propsito: La Unidad garantiza la difusin de los derechos de la persona, mediante su publicidad en los diferentes espacios asistenciales y no asistenciales de la misma, adaptada a las caractersticas de su poblacin de referencia, salvaguardando barreras de cualquier ndole (discapacidad, idioma, etc.) y haciendo partcipe de ello a sus profesionales. Elementos evaluables:
1. La Unidad garantiza que las personas conozcan sus derechos. 2. La Carta de Derechos y Deberes est adaptada a las caractersticas de la poblacin atendida.
Se respeta la intimidad y privacidad de la persona.
Propsito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad de la persona durante la asistencia sanitaria, mediante la disponibilidad de normas y procedimientos (regulacin de las visitas, circuitos de pacientes, etc.), actividades de formacin y sensibilizacin a los profesionales, as como el uso de medios fsicos que permitan establecer una adaptacin de estructuras y espacios (visual y auditiva) durante la asistencia a los pacientes.
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I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo
Elementos evaluables:
1. Existen normas y procedimientos para preservar la intimidad de la persona. 2. Los profesionales aplican estas normas y procedimientos. 3. Se utilizan los medios (estructurales y/o fsicos) necesarios para respetar la intimidad de las personas. 4. Se dispone de herramientas para conocer la satisfaccin de las personas en relacin a su intimidad.
Las personas son informadas de todos los aspectos relacionados con su problema de salud.
Propsito: La persona debe disponer, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, de la informacin necesaria para poder participar en la toma de decisiones sobre su problema de salud. La informacin proporcionada queda registrada en la historia de salud. Elementos evaluables:
1. Las personas son informadas de manera clara y comprensible sobre todos los aspectos (asistenciales, administrativos, etc.) relacionados con su proceso de salud. 2. Los profesionales registran la informacin proporcionada a la persona en la historia de salud. 3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfaccin de las personas en relacin a la informacin recibida acerca de su proceso. 4. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.
La Unidad de Gestin Clnica lleva a cabo el proceso de informacin continua con la persona o representante legal incorporando el formulario de consentimiento informado escrito ante intervenciones con criterios intrnsecos de riesgo.
Propsito: Garantizar que siempre se realiza el proceso de informacin continua a la persona de forma verbal y solamente, ante intervenciones con criterios intrnsecos de riesgo recogidos en la normativa vigente, se cumplimenta el formulario normalizado de consentimiento informado escrito donde la persona ha otorgado su consentimiento.
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1. Existe una relacin de los procedimientos de la Cartera de Servicios Autorizada que precisan de consentimiento informado escrito. 2. El consentimiento informado escrito se recaba de acuerdo a las directrices vigentes. 3. La Unidad realiza auditoras peridicas del grado de cumplimentacin del consentimiento informado as como de su adecuacin a las directrices vigentes. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias. 4. Las personas que participan en proyectos de investigacin han dado su consentimiento informado.
La Unidad de Gestin Clnica promueve la toma de decisiones activa de la persona durante su proceso asistencial.
Propsito: Poner a disposicin de la persona procedimientos y herramientas de ayuda contrastados, que le permitan la eleccin entre dos o ms opciones sobre un problema de salud, ayudndole a 1) comprender los resultados que pueden ocurrir aplicando diferentes opciones, 2) tener en cuenta los valores personales que atribuye a los posibles riesgos y beneficios, y 3) participar con sus mdicos u otros profesionales de la salud en las decisiones. La disponibilidad de estos procedimientos y herramientas son difundidas a travs del medio idneo en funcin del colectivo afectado: pgina web, puntos de atencin a la persona, asociaciones (de pacientes/consumidores/ciudadanos) y/o consultas mdicas para facilitar una toma de decisiones compartida entre el profesional y la persona. Elementos evaluables:
1. Se ofrece a la persona Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones contrastadas que permitan elegir entre dos o ms opciones en el contexto de su problema de salud. 2. El proceso por el que la persona toma una decisin mediante el uso de una Herramienta de Ayuda a la Toma de Decisiones queda registrado en su historia de salud como parte de la informacin generada durante su asistencia. 3. Se dispone de canales formales para dar a conocer a las personas la existencia de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones.
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Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona.
Propsito: Asegurar el derecho de las personas a tomar y revocar decisiones sobre su propio proceso asistencial relacionadas con la continuacin o interrupcin de las medidas de soporte vital y la asistencia al final de su vida, o sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. Se dispone para ello de procedimientos implantados que permitan a los profesionales conocer y aplicar los cuidados y el tratamiento acorde al contenido de esas instrucciones previas sobre su salud, as como identificar, llegado el caso, el representante que ha de servir como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las mismas. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento que permite a los profesionales de la Unidad, conocer las instrucciones previas de cada persona (continuacin o interrupcin de las medidas de soporte vital, destino de sus rganos, etc.), as como su representante cuando la persona no pueda decidir. 2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento. 3. Los profesionales de la Unidad informan a las personas sobre el derecho a realizar su testamento vital.
Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitucin en la toma de decisiones.
Propsito: Garantizar que el proceso de sustitucin en la toma de decisiones, en condiciones de incapacitacin o cuando la persona menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, responde a los criterios y procedimientos definidos y es conocido por los profesionales. Dicho proceso permite ofrecer la informacin necesaria para decidir por parte del vnculo familiar, tutor o representante legal, quedando registro en la historia de salud. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento para la sustitucin en la toma de decisiones en los casos contemplados por la legislacin vigente. 2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento. 3. El tutor o representante legal queda registrado en la historia de salud.
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La Unidad de Gestin Clnica dispone y difunde una Gua de Informacin sobre su funcionamiento.
Propsito: Proporcionar informacin actualizada sobre el funcionamiento de la Unidad (cartera de servicios, localizacin, horarios, telfonos, tiempos de respuesta), as como cualquier otra informacin que considere de inters. Elementos evaluables:
1. En todas las reas de la Unidad se pone a disposicin de las personas una gua con informacin sobre su funcionamiento. 2. El contenido de la gua de informacin se mantiene actualizado.
La Unidad de Gestin Clnica garantiza la resolucin de conflictos ticos en la asistencia sanitaria.
Propsito: Los profesionales y las personas conocen el procedimiento a seguir para formular consultas y dudas al Comit de tica. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un procedimiento para formular consultas y dudas al Comit de tica. 2. Los profesionales conocen dicho procedimiento. 3. Se dispone de los mecanismos necesarios para asegurar la difusin de los protocolos de actuacin del Comit de tica.
La Unidad de Gestin Clnica ha determinado el mecanismo de asignacin de sus profesionales sanitarios de referencia.
Propsito: La Unidad dispone de procedimientos implantados, asequibles y visibles, que permitan a los profesionales y personas identificar en cada momento del proceso asistencial a los profesionales de referencia. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento para la asignacin del profesional sanitario referente de cada persona. 2. Se informa de manera sistemtica a las personas de los profesionales responsables de su asistencia. 3. Los profesionales estarn debidamente identificados de acuerdo a la poltica corporativa de la institucin, de manera que la persona conozca qu profesional le est atendiendo en cada momento.
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La Unidad de Gestin Clnica favorece el desarrollo de los derechos de libre eleccin de profesionales y segunda opinin mdica.
Propsito: La Unidad conoce el contenido y las circunstancias clnicas recogidas en el decreto de segunda opinin mdica, informa, facilita su ejercicio en funcin de las caractersticas de la persona y desarrolla los procedimientos necesarios. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un canal estable de difusin a las personas sobre los derechos de libre eleccin de mdico y segunda opinin mdica. 2. Se facilita el acceso a los derechos de libre eleccin y segunda opinin.
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I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

Intencin del criterio Mucho ms que la simple coordinacin, es una visin continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen mltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actan en tiempos distintos con un objetivo comn: la persona. Los estndares relativos a este criterio evalan, entre otros aspectos, la accesibilidad, la continuidad, la disponibilidad y la idoneidad de la atencin sanitaria.
La Unidad de Gestin Clnica difunde su cartera de servicios.
Propsito: La Unidad dispone de un documento de informacin en el que se detallan las actuaciones disponibles y lo da a conocer a las personas y a los profesionales. Elementos evaluables:
1. Se dispone de una Cartera de Servicios autorizada y es difundida.
Se implantan los cambios organizativos necesarios que favorecen la accesibilidad de la persona a los servicios.
Propsito: Garantizar los mecanismos necesarios para favorecer la accesibilidad de la persona a los servicios (circulacin de pacientes, adaptacin de horarios, citacin online, informacin, recordatorios de citas, etc.). Elementos evaluables:
1. Se garantiza en condiciones ptimas la accesibilidad de las personas a los servicios prestados por la Unidad. 2. La Unidad evala la accesibilidad de las personas a sus servicios adoptando las medidas necesarias para mejorarla.
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La Unidad de Gestin Clnica establece un plan de asistencia a la persona adecuado en todo momento a sus necesidades.
Propsito: La Unidad planifica los circuitos y recursos necesarios en colaboracin con otros dispositivos asistenciales, incorporando medidas correctivas en funcin de las necesidades de la persona. Elementos evaluables:
1. Se determinan planes asistenciales personalizados adecuados al proceso de la persona. Dichos planes se documentan en la historia de salud y se mantienen actualizados. 2. Se informa y entrega a la persona su plan asistencial sobre la fase del proceso en la que se encuentra. 3. La Unidad realiza evaluaciones peridicas de la cumplimentacin de los planes asistenciales as como de su adecuacin a las necesidades de las personas. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias. 4. La Unidad proporciona informacin a las personas sobre su medicacin (indicacin, forma de administracin, posologa, interacciones, posibles efectos adversos, etc.). 5. Existen canales formales de comunicacin con otros niveles asistenciales y servicios (estn definidos los profesionales de referencia, horarios y normas de comunicacin). Estos canales son conocidos y utilizados por los profesionales de la Unidad.
La Unidad de Gestin Clnica realiza una valoracin de la persona y su entorno para identificar sus necesidades y facilita su acceso a recursos de apoyo.
Propsito: La Unidad, tras valorar e identificar las necesidades de las personas y su entorno, pone a su disposicin informacin sobre los recursos disponibles (comunitarios, asociaciones, material ortoprotsico, prestaciones complementarias, nutricin, etc.) y la forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar una atencin sanitaria integral. Elementos evaluables:
1. Se han identificado los grupos de pacientes susceptibles de valoracin de sus necesidades (sociales, educacin, habilidades, conocimientos, etc.). 2. Se realiza una valoracin de la persona y su entorno de manera sistemtica y estandarizada. 3. Se determinan los recursos de apoyo para dar respuesta a las necesidades de la persona, facilitando informacin sobre la forma de acceder a ellos.
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La Unidad de Gestin Clnica dispone de informacin sobre las desprogramaciones y adopta medidas dirigidas a disminuirlas.
Propsito: Se adopta una actitud de mximo respeto con el tiempo de las personas, se minimizan los efectos de las desprogramaciones, haciendo que la prestacin se facilite con inmediatez y de la forma ms adecuada para las mismas. Se monitorizan y evalan las desprogramaciones y se establecen las acciones de mejora pertinentes. Elementos evaluables:
1. Existe un registro de las desprogramaciones ocurridas y sus causas. 2. Existe una evaluacin peridica de las desprogramaciones ocurridas identificndose reas de mejora encaminadas a disminuirlas.
La Unidad de Gestin Clnica identifica a sus pacientes de mayor riesgo y garantiza la continuidad de su asistencia.
Propsito: La Unidad identifica a sus pacientes de mayor riesgo (vulnerables, probabilidad de desestabilizacin, restricciones de movilidad, etc.) y mantiene una comunicacin directa y reglada entre los profesionales implicados en la asistencia del paciente. Elementos evaluables:
1. La Unidad identifica a los pacientes de mayor riesgo (vulnerables, restriccin de movilidad, etc.). 2. Se registran en la historia de salud los riesgos que pueden interrumpir el plan asistencial de la persona (Ej. paciente no colaborador, imposibilidad de acudir a las citas, falta de coordinacin interservicios, etc.). 3. Existen canales formales de comunicacin con otros niveles asistenciales y servicios para resolver el plan asistencial de los pacientes de mayor riesgo.
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La Unidad de Gestin Clnica cumple con los criterios de asistencia e interconsulta definidos y consensuados.
Propsito: La Unidad ha establecido con otros dispositivos o unidades asistenciales, los criterios de asistencia e interconsulta para los procesos asistenciales que le son de aplicacin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de criterios de asistencia e interconsulta, consensuados con otras unidades asistenciales. 2. La Unidad realiza evaluaciones peridicas del cumplimiento de los criterios de interconsulta e identifica reas de mejora.
Se implantan acciones coordinadas entre distintos mbitos de actuacin dirigidas a ubicar ms eficientemente las tecnologas disponibles.
Propsito: La Unidad y el Centro deben analizar y priorizar las actuaciones coordinadas oportunas para aumentar la capacidad de resolucin de la red asistencial. Elementos evaluables:
1. Se han identificado necesidades tecnolgicas para mejorar resultados asistenciales. 2. Se priorizan con el Centro las acciones necesarias para la ubicacin eficiente de recursos tecnolgicos y responden a las necesidades identificadas. 3. Se implantan recursos tecnolgicos de forma coordinada con otras unidades asistenciales. 4. Existe un informe de evaluacin peridica del recurso tecnolgico puesto en funcionamiento para comprobar que los resultados asistenciales son los esperados.
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La Unidad de Gestin Clnica implanta frmulas de organizacin de la actividad que mejoran su capacidad de resolucin asistencial.
Propsito: La Unidad desarrolla actividades que permiten mejorar los tiempos empleados por las personas, tales como Consultas por Acto nico, Telemedicina y dispone de indicadores de resultados relacionados con una mayor resolucin asistencial (% de consultas de acto nico, nmero de consultas de telemedicina, consultas telefnicas, etc.). Elementos evaluables:
1. Se identifican frmulas de mayor resolucin asistencial para optimizar los tiempos de las personas. 2. Se implantan las frmulas de mayor resolucin asistencial identificadas. 3. Se establecen y monitorizan indicadores de resultados sobre las frmulas de mayor resolucin asistencial. 4. Se evala si la implantacin de frmulas de mayor resolucin asistencial consiguen los resultados asistenciales esperados (Ej. disminucin de frecuentacin, consultas sucesivas, etc.).
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I. La persona, centro del Sistema Sanitario 3. Informacin Clnica
3. Informacin Clnica
Intencin del criterio Los estndares contemplados en este criterio evalan cmo se da respuesta a las necesidades de la informacin clnica que requiere el proceso asistencial, asegurando la calidad cientfico tcnica, la seguridad, la confidencialidad de datos, la satisfaccin de las personas y de los profesionales, favoreciendo la descentralizacin y coordinacin de los flujos de la informacin clnica para alcanzar la mayor eficiencia posible.
La Unidad de Gestin Clnica garantiza la existencia de una historia de salud nica por persona.
Propsito: La existencia de una nica historia de salud por persona facilita la planificacin cuidadosa de los procesos de asistencia con menos errores y proporciona una atencin ms segura. Elementos evaluables:
1. La Unidad realiza revisiones peridicas de las historias de salud para evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones. 2. El profesional responsable conoce el procedimiento a seguir para la cumplimentacin de los datos en la historia de salud y para la deteccin y correccin de errores en la asignacin del nmero de historia.
Se garantiza la disponibilidad de la historia de salud durante la prestacin de la asistencia sanitaria.
Propsito: La Unidad asegura permanentemente la localizacin y acceso a la historia de salud y los profesionales conocen las actuaciones a seguir para disponer de la misma en el tiempo adecuado. Elementos evaluables:
1. Los profesionales disponen de la historia de salud durante la asistencia a la persona. 2. La Unidad asegura que toda la informacin clnica generada se integra en la historia de salud de la persona para una correcta toma de decisiones.
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El uso, archivo y custodia de la documentacin clnica se realiza preservando la seguridad y confidencialidad de toda la informacin contenida, garantizando el nivel de acceso a la misma segn el perfil de los diferentes profesionales.
Propsito: Implicar a los profesionales de la Unidad de Gestin Clnica en el mantenimiento de un entorno asistencial donde se aseguran, en todo momento, la confidencialidad y custodia de la informacin clnica de las personas. Elementos evaluables:
1. La Unidad aplica los requisitos de confidencialidad de la informacin determinados en su normativa de uso de la historia de salud. 2. La Unidad dispone de medios para garantizar el acceso restringido a las historias de salud y documentos de asistencia al paciente.
La historia de salud desde su inicio recoge toda la informacin necesaria para asegurar el conocimiento del estado de salud de la persona y la continuidad de la asistencia de forma integral.
Propsito: En la historia de salud, adems de los datos bsicos de la persona, se incluyen otros como entorno social, valores, creencias y capacidad de aprendizaje, necesarios para facilitar la toma de decisiones que permita establecer un plan de atencin integral e individualizado. Elementos evaluables:
1. Se registran en la historia de salud otras caractersticas especficas de la persona (creencias personales, valores, condiciones de vida, entorno familiar, rol social, etc.). 2. La informacin generada en cada episodio queda registrada en la historia de salud. 3. No existen documentos ni registros asistenciales en archivos secundarios sin incorporar en la historia de salud (Ej. informe de alta, informe de cuidados, consentimiento informado, etc.).
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La Unidad de Gestin Clnica garantiza el derecho de la persona a obtener informacin sobre su historia de salud.
Propsito: La Unidad tiene establecido el procedimiento para facilitar a las personas la informacin contenida en su historia de salud de acuerdo a la normativa vigente. Elementos evaluables:
1. Se ha definido y aplica un procedimiento para garantizar el acceso de la persona a su historia de salud o parte de ella. 2. La Unidad difunde a las personas cmo acceder a su historia de salud.
La Unidad de Gestin Clnica evala peridicamente el nivel de calidad y cumplimentacin de las historias de salud.
Propsito: La Unidad estudia y valora los registros de las historias de salud con objeto de establecer y mejorar el nivel de calidad asistencial prestada a las personas. Elementos evaluables:
1. Estn definidos los indicadores de calidad y cumplimentacin a evaluar en las historias de salud. 2. Se realizan peridicamente auditoras de historias de salud y se establecen reas de mejora. 3. Los resultados son conocidos por los profesionales de la Unidad.
La obtencin, uso y transmisin de la informacin clnica se realiza teniendo en cuenta la dignidad, la autonoma y la intimidad de la persona.
Propsito: La Unidad dispone de mecanismos para garantizar la confidencialidad de la informacin clnica obtenida. Elementos evaluables:
1. La obtencin, uso y transmisin de la informacin clnica se realiza en condiciones de confidencialidad. 2. Se analizan las reclamaciones por falta de confidencialidad y se establecen reas de mejora para disminuirlas. 3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfaccin de las personas en relacin a la confidencialidad de la informacin clnica.
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4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados 5. Promocin de la Salud en la Comunidad 6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica

4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Intencin del criterio Desarrollar la estrategia de Calidad basada en los Planes Integrales y la Gestin por Procesos Asistenciales, donde la Unidad de Gestin Clnica aborda de manera integrada actuaciones de prevencin, promocin, asistencia, cuidados y rehabilitacin a la persona y familia, poniendo el nfasis en la efectividad de la prctica clnica, el fomento del liderazgo clnico, la incorporacin de la opinin de la ciudadana, la eficiencia en la utilizacin de recursos, la transparencia, el impulso de la investigacin y el desarrollo del proceso asistencial integrado entendido desde la perspectiva de atencin a la persona. Por tanto, los procesos asistenciales incorporan una visin multidisciplinar siendo la clave para la continuidad asistencial y la mejora continua.
La Unidad de Gestin Clnica tiene identificados los procesos asistenciales que le son especficos en funcin de su cartera de servicios autorizada y tiene establecida una estrategia de implantacin de los mismos.
Propsito: La implantacin de los procesos asistenciales requiere una adaptacin local del proceso, mediante una serie de actuaciones que incluyen un anlisis de situacin, la priorizacin de necesidades, la definicin de oportunidades de mejora, un sistema de registro, un plan de comunicacin y el desarrollo de grupos de mejora. Elementos evaluables:
1. La Unidad asigna responsable/s para cada proceso asistencial implantado. 2. La Unidad tiene implantados los procesos asistenciales segn su cartera de servicios (anlisis de situacin, adaptacin local y desarrollo de grupos de mejora). 3. Los profesionales conocen sus responsabilidades y funciones respecto a los procesos asistenciales implantados.
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II. Organizacin de la actividad centrada en la persona 4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
La Unidad de Gestin Clnica tiene establecida una estrategia de evaluacin y difusin de resultados de los procesos asistenciales implantados.
Propsito: La Unidad evala los procesos asistenciales implantados mediante los indicadores definidos en cada uno y los difunde entre sus profesionales. Elementos evaluables:
1. Estn definidos los sistemas de seguimiento y evaluacin para los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 2. Existe una evaluacin peridica de los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad y se desarrollan las reas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los procesos asistenciales implantados.
Los profesionales de la Unidad incorporan a su prctica clnica las recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico establecidas en los procesos asistenciales.
Propsito: La Unidad evala la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico de los procesos asistenciales, asegurando que las personas reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. Los profesionales de la Unidad utilizan las recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico establecidas en los procesos asistenciales implantados. 2. Estn definidos los sistemas de seguimiento y evaluacin del grado de adhesin de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico establecidas en procesos asistenciales. 3. Se realizan auditoras peridicas para evaluar el grado de adhesin de los profesionales a las recomendaciones farmacolgicas realizadas en los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 4. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en las auditoras realizadas.
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La Unidad de Gestin Clnica facilita a la persona la informacin y el conocimiento del desarrollo de su proceso asistencial integrado.
Propsito: La persona recibe la informacin del desarrollo de su proceso segn los criterios establecidos en la Hoja de Ruta del mismo. Elementos evaluables:
1. Se dispone de una hoja de ruta del paciente para cada proceso asistencial implantado en la Unidad. 2. Existe constancia en la historia de salud de la entrega de la hoja de ruta y de la informacin aportada a la persona segn los momentos de informacin definidos en la misma.
La Unidad de Gestin Clnica realiza una gestin adecuada de los riesgos para la seguridad del paciente definidos en los procesos asistenciales integrados.
Propsito: La Unidad identifica los puntos crticos de riesgo para la seguridad del paciente en cada uno de los procesos implantados, los prioriza, elabora un plan de mejora para prevenir la aparicin de fallos y evala el impacto. Elementos evaluables:
1. Se identifican y priorizan los puntos crticos de riesgo para la seguridad del paciente en todos los procesos asistenciales implantados en la Unidad, utilizando una metodologa contrastada. 2. Se incorporan medidas de seguridad (Ej. en procedimientos diagnsticos, teraputicos, etc.) en los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 3. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente en relacin con los procesos asistenciales. 4. Se elabora un plan de mejora y se mide su impacto.
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La Unidad de Gestin Clnica tiene identificados los planes integrales que le son especficos en funcin de su cartera de servicios y tiene establecida una estrategia de difusin de los mismos.
Propsito: La difusin de los planes integrales y sus lneas estratgicas en la Unidad favorece la coordinacin de las actuaciones sanitarias y el uso de recursos disponibles para atender a las personas, al fomentar la integracin de sus conocimientos y la identificacin de las habilidades necesarias. Elementos evaluables:
1. Se identifican y priorizan las lneas estratgicas a implantar de los planes integrales que aplican a la Unidad segn su cartera de servicios. 2. Se difunden a los profesionales las lneas estratgicas de los planes integrales que aplican a la Unidad.
La Unidad implanta acciones de adecuacin o incorporacin de las estrategias marcadas en los planes integrales.
Propsito: La Unidad analiza las estrategias estableciendo puntos crticos, reas de mejora y priorizaciones en cada una de ellas. Elementos evaluables:
1. Se planifica la implantacin de las lneas estratgicas de los planes integrales que aplican en la Unidad. 2. Se realiza un anlisis de la implantacin de las lneas estratgicas de los planes integrales y se desarrollan reas de mejora.
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II. Organizacin de la actividad centrada en la persona 5. Promocin de la Salud en la Comunidad
5. Promocin de la Salud en la Comunidad

Intencin del criterio Los estndares de este criterio evalan el conjunto de acciones encaminadas a mejorar los estilos de vida como estrategia para evitar la aparicin de enfermedad.
Se detectan las necesidades de salud de la poblacin y siguiendo las recomendaciones de los planes integrales y programas de salud, se planifican y se realizan las intervenciones oportunas.
Propsito: Utilizar un enfoque integral donde aplicar mtodos, habilidades y estrategias para ayudar a las personas a adoptar estilos de vida saludables mediante la promocin y educacin para la salud. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de informacin sobre las necesidades de salud de su poblacin de referencia, y prioriza las intervenciones en materia de promocin de la salud. 2. Se planifican y realizan las intervenciones de prevencin y promocin priorizadas, segn las necesidades detectadas, relacionadas con los Planes Integrales y Programas existentes (Ej. educacin diabetolgica, programas de deshabituacin tabquica, promocin de lactancia materna, hbitos alimentarios, prcticas deportivas, cardiopatas, obesidad, cuidados paliativos, VIH, riesgo social, personas mayores, jvenes en el contexto de accidentabilidad, educacin sexual, etc.). 3. La Unidad dispone de las herramientas necesarias para realizar las actividades de promocin de la salud planificadas.
La Unidad de Gestin Clnica fomenta la prevencin secundaria y terciaria como lneas de actuacin en el mantenimiento de la salud.
Propsito: Los profesionales de la Unidad fomentan la prevencin secundaria (cribaje) como estrategia de deteccin precoz de enfermedades para su abordaje y la prevencin terciaria, para intentar limitar la progresin, mejorar la rehabilitacin y favorecer la reinsercin social.
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1. La Unidad tiene identificadas las actuaciones en materia de prevencin secundaria y terciaria en funcin de su cartera de servicios. 2. Los profesionales conocen las actuaciones a seguir en materia de prevencin secundaria y terciaria y las llevan a cabo.
El despliegue de los programas de promocin de la salud garantiza la continuidad de la atencin y de los cuidados.
Propsito: Garantizar que las intervenciones sobre promocin de la salud que se han planificado para las personas pueden realizarse en cualquier parte del Sistema de forma que se asegure la continuidad asistencial. Elementos evaluables:
1. Las intervenciones en materia de promocin de la salud se realizan de manera coordinada con otros agentes del Sistema Sanitario, realizando una planificacin, ejecucin y evaluacin conjunta. 2. Se consensan las recomendaciones en materia de promocin de la salud con todos los agentes implicados en la asistencia sanitaria del mbito objeto de dichas recomendaciones. 3. La evaluacin sistemtica de los planes de intervencin en promocin de la salud permite la mejora continua de los mismos.
Se facilita informacin sobre la oferta de la cartera de servicios de promocin de la salud.
Propsito: La publicidad de los servicios de promocin que tiene la Unidad ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene definida de manera explcita su oferta de servicios de prevencin y promocin de la salud. 2. Existen canales formales y estables de difusin de la oferta de servicios de prevencin y promocin de la salud. 3. En la informacin ofrecida a las personas, se incluye las condiciones de acceso y prestacin de estos servicios (criterios de inclusin, procedimientos administrativos, horarios, planificacin de consultas, etc.).
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La Unidad de Gestin Clnica identifica y emprende acciones especficas en relacin con el cuidador.
Propsito: Valorar el riesgo de sobrecarga en los cuidadores y adoptar las medidas de apoyo necesarias referidas a su cuidado principalmente en la mejora de la accesibilidad a los servicios. Elementos evaluables:
1. La Unidad identifica de manera sistemtica a las cuidadoras de personas dependientes, valora sus necesidades y da respuesta a ellas de manera prioritaria y planificada. 2. Se implantan medidas para disminuir el riesgo de sobrecarga de cuidadoras. 3. Existe una estrategia definida para una gestin ptima de los materiales y recursos de apoyo.
La Unidad de Gestin Clnica garantiza una adecuada informacin y vigilancia epidemiolgica.
Propsito: Los profesionales de la Unidad garantizan que las notificaciones en relacin con la vigilancia epidemiolgica son conformes a los programas de alerta sanitaria. Elementos evaluables:
1. Los profesionales de la Unidad disponen de un listado o similar de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. 2. Los profesionales de la Unidad conocen el procedimiento de notificacin de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. 3. La Unidad dispone de una estrategia de abordaje en caso de aparicin de brotes epidmicos. 4. Los profesionales conocen los procedimientos establecidos en caso de aparicin de brotes epidmicos.
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La Unidad de Gestin Clnica fomenta la autonoma de los cuidados.
Propsito: Los profesionales de la Unidad desarrollan actuaciones dirigidas a fomentar el aprendizaje de los autocuidados en las personas. Elementos evaluables:
1. Se identifican las poblaciones susceptibles de intervencin en materia de autonoma de cuidados. 2. La Unidad planifica las actividades de educacin para la salud y fomento de la autonoma de los cuidados a realizar con la persona. 3. Se evala peridicamente el impacto de dichas actividades educativas, estableciendo reas de mejora.
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II. Organizacin de la actividad centrada en la persona 6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica
6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica

Intencin del criterio El conjunto de estndares del criterio de direccin analiza cmo los responsables de la Unidad estimulan la gestin de calidad en sus respectivas reas de influencia y facilitan la consecucin de los objetivos acordes con los valores de la organizacin.
La Direccin de la Unidad de Gestin Clnica ha diseado un plan de calidad.
Propsito: La Direccin de la Unidad planifica el modo en que su actividad cumpla con las expectativas de las personas, los profesionales y la organizacin. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. La Direccin de la Unidad dispone de un plan de calidad que contempla su vigencia, responsabilidades, lneas de trabajo y mecanismos de evaluacin. 2. Los profesionales de la Unidad conocen el plan de calidad. 3. Se evala el plan de calidad. 4. Se implantan las reas de mejora identificadas.
La Direccin de la Unidad incorpora la opinin de las personas en su organizacin.
Propsito: La Direccin de la Unidad analiza las fuentes de informacin (reclamaciones, encuestas de satisfaccin, etc.) y las utiliza en la planificacin de sus servicios. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un procedimiento para la captacin activa de sugerencias, quejas y reclamaciones realizadas por cualquier medio. 2. Se analiza la informacin obtenida. 3. Se priorizan y se implantan las reas de mejora identificadas.
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La Unidad de Gestin Clnica promueve la participacin ciudadana como un elemento de mejora continua.
Propsito: Trabajar con grupos de personas (asociaciones, grupos de pacientes, etc.) en la identificacin e incorporacin de oportunidades de mejora en la Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene identificados grupos de inters de la comunidad. 2. La Unidad tiene definidas las lneas de trabajo a desarrollar con los grupos de inters identificados. 3. La Unidad analiza las oportunidades de mejora identificadas. 4. La Unidad incorpora las mejoras que dependan de su mbito de responsabilidad.
La Unidad de Gestin Clnica asume las condiciones de confort que afectan a las personas como variables de su propia gestin, analizando su situacin, emprendiendo actuaciones y corrigiendo, si es necesario, los resultados obtenidos.
Propsito: Elevar el grado de satisfaccin de las personas durante su asistencia sanitaria, a travs de la incorporacin a los procesos de la Unidad de todas las variables relacionadas con su confort, realizando estudios de situacin, adecuando su organizacin, estableciendo objetivos y analizando la informacin disponible tanto en las reclamaciones como en los cuestionarios de valoracin. La Unidad de Gestin Clnica considera como variables internas de sus procesos: las esperas (interconsultas, pruebas diagnsticas, traslados, etc.), las visitas a los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios y ruidos), la impresin del estado de las instalaciones, los aseos, la iluminacin, la limpieza, la lencera, la alimentacin, la comunicacin con familiares (visitas y telefona) y la comunicacin interna con los profesionales. Elementos evaluables:
1. La Unidad analiza e incorpora mejoras ante reclamaciones sobre aspectos de confort (estado, esperas, comunicacin con profesionales, etc.), que puedan influir en la estancia de las personas. 2. La Unidad analiza la satisfaccin de las personas en relacin al confort (encuestas, sugerencias y quejas, buzones de sugerencias, etc.) y genera acciones de mejora. 3. Existen en la Unidad condiciones adecuadas de confort (Ej. salas de espera, aseos, habitaciones, atencin infantil, etc.).
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La Unidad de Gestin Clnica y el Centro disponen de procedimientos de comunicacin definidos que posibiliten el seguimiento de los objetivos.
Propsito: Estn establecidos los canales de informacin bidireccional entre la Direccin de la Unidad y la Direccin del Centro. Elementos evaluables:
1. Existe un procedimiento de comunicacin de resultados entre la Direccin de la Unidad y la Direccin del Centro hospitalario/Distrito, as como una periodicidad definida en la comunicacin de los mismos y una asignacin de responsabilidades. 2. Existen canales estables de comunicacin de los resultados de la Unidad a los profesionales y son conocidos por stos.
La Direccin de la Unidad de Gestin Clnica implica a los profesionales en la consecucin de los objetivos pactados mediante el despliegue de los mismos.
Propsito: La Direccin de la Unidad asigna las cuotas de participacin de cada profesional en la consecucin de los objetivos globales basndose en sus competencias, tareas asignadas y necesidades, determinando objetivos de cumplimiento. Elementos evaluables:
1. Se realiza un despliegue de los objetivos globales de la Unidad teniendo en cuenta las competencias, tareas y necesidades de cada profesional. 2. La Direccin de la Unidad contempla en la definicin de objetivos la participacin de los profesionales.
La Direccin de la Unidad de Gestin Clnica junto con la Direccin Gerencia ha establecido un plan de desarrollo para el Director/a de la Unidad, a partir de su mapa de competencias.
Propsito: El Centro desarrolla los diferentes niveles directivos describiendo las variables ms importantes para cada puesto. Elementos evaluables:
1. Se ha definido el mapa de competencias especfico del Director de la Unidad en funcin de la descripcin de su puesto de direccin. 2. Se ha definido un Plan de Desarrollo para el Director/a de la Unidad basado en sus competencias, con criterios de evaluacin definidos y con la descripcin explcita de cmo se desarrollar (recursos, actividades a realizar, calendario, etc.). 58
La Direccin de la Unidad ha definido un plan centrado en la Seguridad del Paciente.
Propsito: La Unidad ha identificado sus puntos crticos, ha incorporado las buenas prcticas necesarias para evitar la aparicin de eventos adversos y evala sus resultados. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. Existe un plan de gestin de la seguridad que determina: la deteccin de riesgos mediante una metodologa contrastada (profesionales y pacientes), las responsabilidades en seguridad, las medidas preventivas para los riesgos identificados, etc. 2. Los profesionales conocen el plan de seguridad en funcin de su actividad y nivel de responsabilidad. 3. Se incorporan prcticas seguras para evitar la aparicin de eventos adversos. 4. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente. 5. El plan de seguridad del paciente se evala y mejora.
La Direccin considera el clima laboral como un elemento de desarrollo organizativo de su Unidad.
Propsito: La Direccin de la Unidad analiza el clima laboral y establece las medidas necesarias para mejorarlo. Elementos evaluables:
1. La Unidad mide el clima laboral y evala los resultados obtenidos, identificando reas de mejora. 2. Se implantan las reas de mejora detectadas. 3. Se mejoran los resultados obtenidos.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de una memoria anual de actividades.
Propsito: Elaborar un documento anual que refleje los resultados de las principales lneas de actividad de la Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad realiza una memoria anual de actividades que contempla sus estrategias de gestin, los servicios y actividades prestadas durante el ao y un anlisis del cumplimiento de los resultados.
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Intencin del criterio La Unidad asegura la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones que garanticen la permanente adecuacin de las competencias de sus profesionales para ofrecer una atencin de calidad al ciudadano.
Estn identificadas las funciones y responsabilidades de los puestos de trabajo definidos en la Unidad de Gestin Clnica.
Propsito: Facilitar la seleccin y/o adaptacin del profesional ms adecuado a las funciones y responsabilidades necesarias en el proceso de atencin a la persona. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene definidas las funciones y responsabilidades de todos los puestos de trabajo. 2. Los profesionales de la Unidad conocen sus funciones y responsabilidades.
Estn definidas las competencias de los distintos puestos de trabajo y procesos y se mantienen actualizadas.
Propsito: La Unidad tiene definidas las competencias necesarias para el desempeo ptimo de sus puestos de trabajo, de acuerdo con la misin y los valores de la organizacin. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene descritos los distintos puestos de trabajo, con las competencias profesionales requeridas para desempearlos (competencias generales, transversales y especficas). 2. La Unidad revisa peridicamente y siempre que surja una necesidad (Ej. inclusin de nuevos servicios, incorporacin de profesionales, etc.), los mapas de competencias de acuerdo a una metodologa establecida.
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III. Los Profesionales 7. Los Profesionales de la Unidad de Gestin Clnica
La Unidad de Gestin Clnica realiza la evaluacin de las competencias de los profesionales de forma individualizada para identificar sus necesidades de desarrollo.
Propsito: Las competencias generales, transversales y especficas han de evaluarse peridicamente, al menos anualmente, para poder ajustar los planes de formacin individual a las competencias de la Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad evala las competencias profesionales contempladas en los mapas de competencias mediante herramientas validadas. 2. La Unidad dispone de un procedimiento de identificacin de las competencias profesionales con necesidad de formacin.
La Unidad de Gestin Clnica realiza un seguimiento continuado de los Planes de Desarrollo Individual de los profesionales para mejorar su nivel competencial.
Propsito: Garantizar una actualizacin continua de las posibilidades de desarrollo y promocin de los profesionales de la Unidad, manteniendo la adecuacin permanente del profesional a su puesto. Elementos evaluables:
1. La Unidad ha elaborado Planes de Desarrollo Individual para cada uno de sus profesionales segn sus mapas de competencias. 2. La Unidad dispone de las evaluaciones de seguimiento de dichos planes y de los cambios que supone en los mapas de competencias de cada profesional. 3. La Unidad ha definido una estrategia para llevar a cabo la actualizacin de los Planes de Desarrollo Individual.
La Unidad de Gestin Clnica facilita y promueve la acreditacin de las competencias de sus profesionales.
Propsito: Se promueve la acreditacin de los profesionales de la Unidad con el fin de reconocer los logros de los mismos en su trabajo diario, hacer ms visibles sus resultados e identificar espacios para la mejora continua en su actuacin profesional. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de una estrategia para fomentar la acreditacin de las competencias de sus profesionales. 2. La Unidad facilita las herramientas necesarias para la acreditacin de las competencias de sus profesionales. 62
La Unidad de Gestin Clnica identifica las necesidades de formacin de sus profesionales en funcin de sus objetivos estratgicos y de las caractersticas de su poblacin de referencia.
Propsito: Garantizar que la oferta formativa da respuesta a una deteccin previa de la necesidad de llevar a cabo actividades o programas de formacin en relacin a la adquisicin, actualizacin o desarrollo de las competencias necesarias para alcanzar los objetivos estratgicos de la Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad realiza, de manera sistemtica, la deteccin de las necesidades formativas de sus profesionales. 2. La formacin continuada se planifica en funcin de los objetivos de la Unidad, de las caractersticas de su poblacin de referencia y de las necesidades formativas detectadas en los profesionales. 3. Se determinan los recursos necesarios para responder a las necesidades detectadas por la Unidad y los profesionales.
La Unidad de Gestin Clnica tiene identificados los Planes de Formacin Individual de sus profesionales en funcin de la evaluacin de las competencias.
Propsito: Puesta en marcha de un Plan de Formacin para los profesionales de la Unidad con el objetivo de dar respuesta al desarrollo de los mismos y a los objetivos de la propia Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad elabora Planes de Formacin Individual tras la evaluacin de las competencias. 2. Los Planes de Formacin Individuales tienen definidos objetivos de aprendizaje. 3. Se utilizan herramientas para evaluar la formacin recibida. 4. Se registran los resultados para permitir el anlisis y la mejora continua del plan de formacin.
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La Unidad de Gestin Clnica incorpora, como tcnica formativa, la autoevaluacin por los profesionales de su propia prctica asistencial en relacin a la prescripcin de medicamentos.
Propsito: Promover la incorporacin de la autoevaluacin de la propia prctica asistencial como mtodo de evaluacin y formacin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento para la autoevaluacin de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre tratamiento farmaco lgico. 2. Los profesionales realizan una autoevaluacin de su propia prescripcin. 3. La autoevaluacin de la adecuacin de los tratamientos se incorpora dentro de las actividades formativas.
La produccin cientfica de la Unidad de Gestin Clnica se publica en revistas indexadas.
Propsito: Las publicaciones de carcter cientfico de la Unidad estn incluidas en bases de datos bibliogrficas multidisciplinares o especializadas, bien sean nacionales o internacionales. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene una estrategia definida de gestin de produccin cientfica. 2. La Unidad peridicamente publica en revistas indexadas.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de produccin cientfica publicada en revistas biomdicas y cientficas con factor de impacto.
Propsito: La calidad asociada a la produccin cientfica de la Unidad se refleja con la publicacin de artculos en revistas con factor de impacto. Elementos evaluables:
1. La Unidad peridicamente publica en revistas con factor de impacto.
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La Unidad de Gestin Clnica desarrolla lneas propias de investigacin.
Propsito: Fomentar la investigacin dentro de la Unidad como elemento de innovacin y desarrollo. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. La Unidad tiene definidas lneas propias de investigacin. 2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en el mbito de la investigacin. 3. Se identifican los recursos necesarios para desarrollar los proyectos de investigacin. 4. La Unidad tiene en marcha proyectos de investigacin propios.
La Unidad de Gestin Clnica forma parte de grupos de investigacin con proyectos integrados en redes temticas, proyectos internacionales y/o grupos coordinados.
Propsito: Participar en proyectos de investigacin comunes para aunar esfuerzos, usar eficientemente los recursos, no repetir proyectos y, en definitiva, favorecer una implantacin rpida de los avances cientficos en aquellos temas investigados en las redes y conseguir as una transferencia de resultados a la prctica clnica. Elementos evaluables:
1. La Unidad participa en proyectos de investigacin integrados en redes temticas de investigacin, proyectos internacionales o grupos coordinados. 2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en dichos proyectos de investigacin. 3. La Unidad incorpora sistemticamente los resultados de los proyectos de investigacin en los que participa y evala la eficacia de las medidas adoptadas.
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La Unidad de Gestin Clnica dispone de proyectos de investigacin financiados y avalados por agencias externas, que han sido aceptados por la Comisin de Investigacin y a los cuales se accede por convocatorias pblicas.
Propsito: Potenciar la obtencin regular de recursos econmicos procedentes de fondos pblicos para la investigacin en el desarrollo cientfico mediante la concesin de fondos econmicos de I+D, persiguiendo la autonoma en la financiacin. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene definida una estructura operativa de investigacin (lneas propias de investigacin, responsables, recursos, etc.). 2. La Unidad dispone de proyectos de investigacin financiados.
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8. Estructura, equipamiento y proveedores 9. Sistemas y Tecnologas de la informacin 10. Mejora continua
8. Estructura, equipamiento y proveedores

Intencin del criterio Los diferentes elementos relativos a la gestin del centro, equipamiento, proveedores, logstica, seguridad, emergencias e impactos ambientales debern alcanzar determinados niveles de cumplimiento para contribuir a una prestacin de servicios de calidad. La implicacin de la Unidad y su colaboracin con niveles organizativos superiores, en el anlisis de los estndares de este criterio podr aportar un valor aadido en la deteccin de mejoras y en el rediseo de los procesos implicados.
Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para garantizar que la Unidad de Gestin Clnica dispone del espacio, medios tcnicos y recursos necesarios para la realizacin de su actividad bajo condiciones de seguridad.
Propsito: Garantizar que la dotacin y condiciones de las instalaciones, de los recursos tcnicos y humanos dan cobertura al normal desarrollo de las actividades que se realizan en la Unidad de acuerdo a su cartera de servicios, actividad y complejidad, pudiendo disponer para ello de documentacin tcnico-legal justificativa, evaluaciones, autorizaciones o informes competentes. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de autorizacin administrativa en vigor. 2. La Unidad dispone de informacin peridica sobre el estado de las instalaciones tcnicas y asistenciales que le afectan e inicia actuaciones en caso de deficiencias.
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IV. Procesos de Soporte 8. Estructura, equipamiento y proveedores
La Unidad de Gestin Clnica asume en la gestin del equipamiento electromdico las actuaciones necesarias para garantizar su utilizacin segura, mediante la designacin de responsables, el seguimiento del estado de sus equipos y la formacin de sus profesionales.
Propsito: En relacin a la gestin de todo el equipamiento electromdico, la Unidad considera dentro de su organizacin: la asignacin de las funciones y responsabilidades en el control del equipamiento, su identificacin e inventariado, el seguimiento del estado funcional y seguro, la gestin de las incidencias y la formacin e informacin asociada a su uso y seguridad. Elementos evaluables:
1. La Unidad ha asignado de manera formal las responsabilidades en cuanto al control del equipamiento. 2. El equipamiento de la Unidad se encuentra inventariado. 3. Se dispone de un procedimiento de gestin de incidencias en el equipamiento difundido a los profesionales y que permite la trazabilidad de todas las actuaciones correctivas realizadas. 4. La Unidad dispone de informacin relevante sobre los equipos como manuales, certificados, especificaciones tcnicas, etc. 5. Se exige a los proveedores los requisitos necesarios para asegurar la eficiencia y seguridad del equipamiento: vida til, informacin de profesionales, servicio tcnico y de mantenimiento. 6. Los profesionales de la Unidad reciben formacin sobre el uso del equipamiento.
La Unidad de Gestin Clnica garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento correspondiente al equipamiento que utiliza, conociendo y registrando las actuaciones realizadas, as como los resultados obtenidos.
Propsito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanos y profesionales durante la utilizacin del equipamiento electromdico, comprobando y estableciendo las acciones preventivas y correctoras necesarias en caso de incumplimiento de la integridad y situacin del inventario del equipamiento y del plan de mantenimiento. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un plan de revisiones del equipamiento, con responsabilidades definidas. 2. La Unidad dispone de los registros actualizados relativos al cumplimiento del plan de revisiones del equipamiento. 69
La Unidad de Gestin Clnica asume la gestin de los bienes y servicios, y los procesos logsticos de su unidad como variables de su gestin.
Propsito: La Unidad habilita los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos y servicios se realicen de la manera ms eficiente y satisfagan en todo momento sus necesidades, participando para ello en las compras y adquisicin de equipamiento, definiendo requisitos de eficiencia tcnica, aspectos relacionados con la seguridad, etc. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un procedimiento de gestin del almacn que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados. 2. La Unidad participa en la determinacin de las especificaciones de las adquisiciones y realiza evaluaciones previas a la incorporacin de bienes y servicios. 3. La Unidad dispone de un procedimiento de adquisicin de bienes y servicios.
Estn definidos los mecanismos necesarios para la comunicacin, registro, anlisis y resolucin de las desviaciones en la calidad o nivel de servicio de las actividades de soporte.
Propsito: Registrar las desviaciones observadas en el transcurso de la actividad relacionada con servicios de apoyo o soporte como la limpieza, hostelera, mantenimiento, etc. e iniciar las actuaciones oportunas para su resolucin, con el objetivo de evitar incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento de la Unidad, corregir y prevenir las causas que puedan producir interrupcin del servicio prestado y/o deficiencias en la calidad percibida. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene identificados los servicios de apoyo o soporte, as como el servicio que espera de ellos. 2. La Unidad dispone de una metodologa formal para la identificacin y resolucin de incidencias en los servicios de soporte que le permiten la trazabilidad del proceso. 3. La Unidad ha establecido los mecanismos para el abordaje de todas aquellas situaciones que precisen de la actuacin de los servicios de apoyo o soporte para prevenir la interrupcin del servicio o deficiencias en la calidad que percibe la persona. 70
Est implantado un procedimiento para garantizar las condiciones de conservacin y almacenamiento de los productos sanitarios y medicamentos.
Propsito: Garantizar que los productos utilizados se encuentran en el mejor estado para su uso seguro, estableciendo los mecanismos necesarios para el control de los requisitos de conservacin y caducidades. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un procedimiento de control de conservacin y caducidades para los productos sanitarios y la medicacin. Dicho procedimiento es difundido a los profesionales. 2. La Unidad dispone de registros que le permitan garantizar una trazabilidad de la correcta aplicacin del procedimiento de control de conservacin y caducidades. 3. La Unidad mantiene los puntos de almacenamiento de medicacin y productos sanitarios en adecuadas condiciones de temperatura, luz, orden, limpieza, condiciones de acceso y seguridad, segn las indicaciones de conservacin definidas.
La Unidad de Gestin Clnica se implica en la identificacin de los riesgos que puedan afectar a los profesionales en cada puesto de trabajo y tiene implantado un plan de prevencin de riesgos laborales segn la normativa de aplicacin.
Propsito: Identificar y eliminar los riesgos que puedan afectar a los profesionales, incluyendo los motivados por las condiciones de seguridad, las condiciones ambientales y las condiciones ergonmicas y psicosociales. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un Plan de Prevencin de Riesgos Laborales. 2. La Unidad proporciona formacin de forma sistemtica sobre Riesgos Laborales a los profesionales.
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Estn establecidas las medidas de seguridad ante emergencias, medidas que son conocidas por los profesionales y que se actualizan peridicamente.
Propsito: Asegurar que estn establecidas e implantadas las actuaciones a seguir ante posibles situaciones de emergencias (incendio, evacuacin, derrames de productos txicos, etc.) que den cobertura a la normativa vigente y puedan afectar a los profesionales de la Unidad o a su entorno. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un Plan de Emergencias actualizado y lo ha difundido a todos los profesionales. 2. La Unidad dispone de medios de proteccin contra incendios y vas de evacuacin adecuados a la normativa vigente, plenamente operativos y revisados.
La Unidad de Gestin Clnica asume las directrices asociadas a un sistema de gestin ambiental y asegura la implantacin de los procedimientos para el control de los principales impactos ambientales de acuerdo a las normativas de referencia.
Propsito: La Unidad est implicada en el sistema de gestin ambiental por el que se establecen los procedimientos, los recursos, los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar la poltica ambiental definida por el Centro. De la misma forma garantiza que se encuentran establecidas las medidas necesarias para dar respuesta a los principales impactos ambientales con implicaciones tcnico-legales relevantes, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la poblacin en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en el control de aspectos como los residuos peligrosos sanitarios, qumicos, radioactivos, emisiones o vertidos que puedan generar un impacto ambiental indeseado. Elementos evaluables:
1. La Unidad conoce los procedimientos, polticas y normativas que le son de aplicacin en materia de gestin medioambiental. 2. La Unidad participa en mejorar su comportamiento ambiental, en base a procedimientos, polticas y normativas que le son de aplicacin. 3. La Unidad facilita la participacin y formacin de sus profesionales en materia ambiental.
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La Unidad de Gestin Clnica adapta su estructura, funcionalidad, instalaciones y equipamiento a los nuevos avances tecnolgicos y desarrollos normativos de referencia, colaborando en la gestin de las inversiones del centro.
Propsito: La Unidad asume su implicacin directa en la gestin de las inversiones y adquisiciones, participando activamente en la deteccin de necesidades, planificaciones, anlisis de viabilidad y posterior implantacin. La Unidad conocer y analizar los nuevos requisitos normativos y avances tecnolgicos que permitan plantear una adaptacin progresiva de los espacios, las instalaciones, equipos y medios tcnicos mejorando la seguridad y eficiencia, y adecuando costes de funcionamiento a las necesidades reales, siendo esta planificacin determinante para las decisiones de adquisiciones e inversin. Elementos evaluables:
1. La Unidad identifica sus necesidades de adecuacin a nuevos escenarios tecnolgicos y normativos. 2. La Unidad planifica de una manera sistemtica las actuaciones que debe desarrollar para realizar la adecuacin de sus estructuras, organizacin, instalaciones y equipamiento a las nuevas exigencias planteadas.
La Unidad de Gestin Clnica est integrada en una gestin por procesos que garantice el desarrollo eficaz de las actividades asistenciales.
Propsito: Para garantizar el flujo de las actividades asistenciales la Unidad asume una gestin por procesos, identificando los procesos estratgicos, operativos y de soporte, asignando los responsables y su nivel de decisin, identificando aquellos como claves y evaluando y mejorando su gestin a lo largo del tiempo. Elementos evaluables:
1. La Unidad identifica sus procesos estratgicos, operativos y de soporte, sealando los que son claves para conseguir que la actividad asistencial alcance un nivel ptimo. 2. La Unidad ha establecido un sistema formal de monitorizacin de los procesos estratgicos, operativos y de soporte que permite el anlisis de resultados y la implantacin de mejoras.
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IV. Procesos de Soporte 9. Sistemas y tecnologas de la informacin
9. Sistemas y Tecnologas de la Informacin

Intencin del criterio La Unidad necesita dar respuesta a las necesidades de informacin de los usuarios, profesionales y organismos en tiempo y forma, para lo que deber apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologas de la informacin. La progresiva adaptacin a los nuevos avances tecnolgicos y a los sistemas que los soportan tienen su reflejo en los estndares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestin de las Unidades y la informacin asistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no slo del Centro y Unidad sino de otros sistemas organizativos y de informacin de niveles superiores.
Los Sistemas de Informacin dan respuesta a las necesidades de informacin de la Unidad de Gestin Clnica, permitiendo el seguimiento de objetivos y resultados, y apoyando la toma de decisiones de la gestin del Centro.
Propsito: Disponer de Sistemas de Informacin para cubrir la gestin de los principales procesos de la Unidad, que permitan a los profesionales contar con informacin veraz en tiempo real para la realizacin de actividades y para el seguimiento de objetivos y resultados planteados. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de Sistemas de Informacin que permiten la explotacin sistemtica de datos. 2. La Unidad identifica los datos que necesita y tiene definida la estrategia operativa para realizar esa explotacin. 3. Los profesionales de la Unidad tienen acceso a la informacin generada a travs de los Sistemas de Informacin.
Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos incluidos en los Sistemas de Gestin de la Informacin.
Propsito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la informacin contenida en los Sistemas de Informacin (informacin til). Los Sistemas de Informacin son paralelos al sistema real y reflejan la situacin del centro en todo momento.
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1. La Unidad realiza un mantenimiento sistemtico de las bases de datos contenidas en sus Sistemas de Informacin. 2. La Unidad dispone de un procedimiento para realizar el mantenimiento de los Sistemas de Gestin de la Informacin, evaluando su integridad y calidad, y adoptando medidas correctivas en caso de detectar desviaciones sobre los resultados esperados.
Existe un Sistema de Informacin integrado que garantiza la existencia del dato nico.
Propsito: Favorecer la integracin de sistemas, para eliminar las inconsistencias de informacin y disminuir el esfuerzo dedicado a su actualizacin/mantenimiento. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un Sistema de Informacin principal corporativo. 2. La Unidad ha implantado una estrategia formal de integracin de los diferentes Sistemas de Informacin en el Sistema de Informacin principal corporativo. 3. La informacin suministrada por los Sistemas de Informacin de la Unidad y cualquier Sistema de Informacin del Centro, es coincidente.
Se encuentran establecidas las actuaciones para una correcta gestin de las disfunciones de los Sistemas y Tecnologas de la Informacin y Comunicacin y se encuentran recogidas en un Plan de Contingencias.
Propsito: Garantizar un entorno y herramientas de trabajo robustas, mediante la deteccin, evaluacin y comunicacin de todas aquellas situaciones que generen disfunciones. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un Plan de Contingencias de Sistemas de Informacin y Comunicacin que le permite actuar de manera eficiente en caso de incidencias de estos sistemas de soporte. 2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento que deben seguir en caso de disfuncin de los Sistemas de Informacin y Comunicacin.
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Se dispone de Tecnologas de la Informacin orientadas a la interrelacin con las personas, favoreciendo la comunicacin, la accesibilidad y la informacin.
Propsito: Favorecer la innovacin y el desarrollo de nuevas aplicaciones, plataformas, servicios de comunicacin e informacin en el entorno de las nuevas tecnologas de informacin orientando hacia las personas los nuevos desarrollos. Elementos evaluables:
1. La Unidad ha implantado una estrategia que busca aprovechar las posibilidades de las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin. 2. La Unidad dispone de herramientas tecnolgicas de comunicacin que permiten una interactividad con las personas, promoviendo la creacin de grupos y redes de personas relacionados con la salud (Ej.: portales web, comunidades virtuales, redes sociales, etc.).
Se dispone de un Plan de Sistemas de Informacin.
Propsito: Disponer de un marco estratgico y un plan de proyectos para dar respuesta a las necesidades de los profesionales y de la organizacin, en relacin a los Sistemas de Informacin. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de una planificacin operativa de gestin de Sistemas de Informacin. 2. Todas las actuaciones relacionadas con este mbito se enmarcan dentro del plan de Sistemas de Informacin. 3. El plan de gestin de Sistemas de Informacin se evala y mejora, adaptndolo de forma continua a las necesidades de los profesionales y la organizacin.
Los Sistemas de Informacin de la Unidad estn integrados con la historia de salud de la persona.
Propsito: Disponer de Sistemas de Informacin que accedan a toda la informacin clnica de la persona, incorporando sus resultados asistenciales en la historia de salud.
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1. La Unidad dispone de una historia de salud digital con capacidad de incorporar toda la informacin relacionada con la persona. 2. Toda la informacin clnica de la persona debe estar disponible a travs de Sistemas de Informacin para los profesionales de la Unidad que la requieran. 3. En la Unidad se utiliza un nico identificador de las personas a la hora de acceder a sus registros clnicos.
Se adoptan las medidas para garantizar la proteccin de los datos de carcter personal, conforme a lo establecido en la normativa vigente.
Propsito: Establecer los mecanismos necesarios para adecuarse a los principios establecidos sobre la proteccin de datos de carcter personal, garantizando y protegiendo el honor e intimidad de las personas, evitando situaciones que puedan afectar a la intimidad y confidencialidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad promueve de manera activa la adhesin de sus profesionales a la normativa vigente de proteccin de datos mediante formacin acreditada y formalizacin de compromisos explcitos de confidencialidad. 2. La Unidad informa a las personas de las medidas implantadas para garantizar el cumplimiento de la normativa vigente de proteccin de datos. 3. Los ficheros con informacin de carcter personal son tratados conforme a la normativa vigente en cuanto a su gestin, inscripcin, mantenimiento, etc. 4. Existe un Documento de Seguridad de aplicacin para la Unidad, est disponible, y es conocido por los Profesionales de la Unidad. 5. Se realizan las revisiones y auditoras peridicas establecidas por la normativa vigente, y se aplican las medidas correctoras a las incidencias detectadas.
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Se dispone de un Plan de Seguridad de los Sistemas de Informacin, contando con sistemas de respaldo (replicacin de informacin o duplicidad de soportes) para aquellos sistemas que gestionen informacin crtica.
Propsito: Disponer de la estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios (humanos y tcnicos) para implantar y desarrollar con las garantas suficientes las medidas de seguridad para la salvaguarda de la informacin y de los sistemas que la procesan, asegurando la disponibilidad de informacin crtica. Elementos evaluables:
1. La Unidad ha identificado su informacin crtica sobre la que es prioritario actuar. 2. La Unidad dispone de un Plan de Seguridad de Sistemas de Informacin, donde se especifican los planes de copias de seguridad, responsables, procedimientos operativos, etc.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de pgina web, y est certificada.
Propsito: Mejorar los recursos de informacin sanitaria disponibles que estn orientados a los ciudadanos y a los profesionales de la salud, adems del compromiso por favorecer la accesibilidad y la transparencia. Elementos evaluables:
1. La Unidad cuenta con una pgina web dirigida a la Ciudadana y/o a los Profesionales. 2. La pgina web de la Unidad est Certificada por un Organismo ajeno e independiente de sta. 3. La pgina web cumple con los criterios de Accesibilidad y Usabilidad, Confidencialidad y Privacidad, Transparencia, Poltica Editorial, Actualizacin de la Informacin y Atribucin de Contenidos.
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IV. Procesos de Soporte 10. Mejora Continua
10. Mejora Continua

Intencin del criterio Demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los diferentes procesos y servicios de la Unidad se evalan y se mejoran continuamente garantizando tanto la comunicacin efectiva hacia los profesionales como la seguridad del paciente.
La Unidad de Gestin Clnica incorpora recomendaciones de buena prctica en el diseo e implantacin de sus procedimientos.
Propsito: Garantizar que todos los procedimientos desarrollados en la Unidad, de mbito asistencial clnico y no clnico, se sustentan en la mejor evidencia disponible (grado de recomendacin o nivel de evidencia, normativa, etc.) y en las competencias necesarias para su implantacin. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene identificados sus procedimientos, asistenciales y no asistenciales. 2. Existe una estrategia para incorporar en los procedimientos de la Unidad la mejor evidencia disponible. 3. Existen responsables de la actualizacin de los procedimientos asistenciales y no asistenciales.
La Unidad de Gestin Clnica tiene establecida una metodologa de mejora continua que le permite optimizar los resultados de sus procesos.
Propsito: La Unidad de Gestin Clnica identifica los procesos relacionados con su Cartera de Servicios que, no habiendo sido definidos por el Sistema Sanitario, tienen mayor impacto en su actividad (uso adecuado del medicamento, procedimientos de riesgo, uso eficiente de recursos, etc.) y establece un sistema de monitorizacin y acciones de mejora que le permiten optimizar sus resultados.
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1. La Unidad tiene identificados, en funcin de su Cartera de Servicios, aquellos procesos de mayor impacto en su actividad. 2. Para los procesos seleccionados, monitorizacin de resultados. se establece un sistema de
3. La Unidad implanta medidas correctoras en aquellos procesos que no obtienen los resultados esperados. 4. Se evalan las medidas implantadas.
La Unidad de Gestin Clnica utiliza y actualiza protocolos, procesos, vas, guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados consensuados.
Propsito: Existe y se aplica un procedimiento de revisin y actualizacin de las recomendaciones implantadas en la Unidad (guas, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clnicas, etc.), basadas en la mejor evidencia disponible. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene consensuados los protocolos, procesos, vas, guas de prctica clnica y planes de cuidados a utilizar. 2. Existe una estrategia para incorporar a la prctica clnica las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible. 3. Existen responsables de la actualizacin de las recomendaciones adoptadas en funcin de la evidencia cientfica disponible.
La Unidad de Gestin Clnica evala su nivel de adherencia a las recomendaciones sobre la prctica clnica implantadas.
Propsito: Existe y se aplica un procedimiento de revisin del nivel de uso y cumplimiento de las recomendaciones implantadas en la Unidad (guas de prctica clnica, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clnicas, etc.), por parte de sus profesionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorizacin y periodicidad de las revisiones, definicin de indicadores y mtodo de evaluacin.
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1. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre prctica clnica implantadas en la Unidad. 2. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre prctica clnica implantadas en la Unidad. 3. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad y se identifican reas de mejora.
La Unidad de Gestin Clnica evala el nivel de adherencia a las recomendaciones sobre el uso de la alta tecnologa disponible.
Propsito: Existe y se aplica un procedimiento de revisin del cumplimiento de las recomendaciones que sobre el uso adecuado de la alta tecnologa se han implantado en la Unidad, por parte de sus profesionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorizacin y periodicidad de las revisiones, definicin de indicadores y mtodo de evaluacin. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene definidos los criterios de uso de la alta tecnologa disponible en funcin de la evidencia cientfica disponible. 2. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad sobre el uso de la alta tecnologa. 3. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnologa en la Unidad. 4. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnologa en la Unidad y se identifican reas de mejora.
En la Unidad de Gestin Clnica se identifican los riesgos para la seguridad del paciente.
Propsito: La Unidad identifica y analiza los riesgos relacionados con acontecimientos adversos reales o potenciales.
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1. La Unidad dispone de una metodologa contrastada (matriz de riesgos, AMFE, mapas de riesgos, etc.) de gestin de riesgos que le permite conocerlos, priorizarlos y establecer medidas preventivas. 2. Los profesionales de la Unidad se implican en la identificacin de riesgos.
La Unidad de Gestin Clnica incorpora buenas prcticas para prevenir incidentes de seguridad.
Propsito: Garantizar la implantacin de aquellas prcticas seguras recomendadas por la Estrategia para la Seguridad, Comit Director para la Seguridad, Observatorio para la Seguridad del Paciente u otras agencias de reconocido prestigio, que sean aplicables en el mbito de actuacin de la Unidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad, segn su mbito de actuacin, ha identificado prcticas seguras en relacin a la seguridad del paciente (Ej.: prevencin de la infeccin asociada a la atencin sanitaria, prcticas seguras en ciruga y anestesia, prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera, prcticas seguras relacionadas con mejoras en la comunicacin). 2. La Unidad sigue una metodologa para la implantacin de las prcticas seguras identificadas: formacin a los profesionales, operativa para la implantacin y evaluacin peridica.
La Unidad de Gestin Clnica tiene establecido un procedimiento seguro de identificacin de las personas para aplicarlo antes de la realizacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos de riesgo potencial, o antes de la administracin de medicamentos y hemoderivados.
Propsito: Disponer de mecanismos de verificacin precisos e inequvocos que disminuyan la posibilidad de errores en la prestacin de la asistencia.
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1. La Unidad ha definido un plan de accin en relacin con la identificacin de las personas que contempla la verificacin verbal de dicha identidad y el uso de la pulsera identificativa (anlisis de circuitos, responsabilidades de los profesionales, etc.). 2. Los profesionales evalan peridicamente los indicadores de control en relacin con la identificacin de personas e implantan reas de mejora.
La Unidad de Gestin Clnica notifica los riesgos y acontecimientos adversos.
Propsito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimiento para la notificacin de riesgos y acontecimientos adversos en el que se define qu, cmo, cundo y dnde notificar. Elementos evaluables:
1. La Unidad utiliza un sistema de notificacin de riesgos y acontecimientos adversos (Ej. infecciones asociadas a la atencin sanitaria, errores de medicacin, ciruga en localizaciones incorrectas, cadas de pacientes, etc.), que permite contabilizarlos y analizarlos. 2. La Unidad implica a los profesionales en la notificacin de riesgos y eventos adversos.
La Unidad de Gestin Clnica analiza los acontecimientos adversos y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparicin.
Propsito: La informacin sobre acontecimientos adversos debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparicin. Mediante su anlisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseo de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un procedimiento para el anlisis de los acontecimientos adversos comunicados, y contempla: responsabilidades, anlisis, definicin de acciones correctoras, seguimiento de la implantacin de las mismas, etc. 2. Se implantan las medidas oportunas para evitar que los acontecimientos adversos vuelvan a ocurrir. 3. Se evala la efectividad de las medidas implantadas.
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La Unidad de Gestin Clnica fomenta el uso responsable y seguro del medicamento y productos sanitarios por los profesionales.
Propsito: Establecer medidas y desarrollar actuaciones para conseguir una utilizacin ms adecuada, eficiente y segura de los medicamentos y productos sanitarios. Elementos evaluables:
1. La Unidad implanta buenas prcticas en relacin al uso seguro del medicamento (conciliacin de la medicacin en el ingreso, alta y transicin dentro del hospital; manejo de la medicacin de alto riesgo; uso de los sistemas de prescripcin electrnica disponibles en el centro; criterios de seguridad en la prescripcin escrita; preparacin, administracin y registro de la medicacin administrada; prcticas seguras en el manejo de bombas de infusin; programas de formacin en planes de acogida de personal nuevo; medicamentos con nombre y/o apariencia similar). 2. Se dispone de una Hoja nica de tratamiento de la persona. 3. La Unidad cumple con los objetivos pactados en su Acuerdo de Gestin en relacin al consumo de medicamentos y prestacin farmacutica.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de informacin sobre adecuacin de la prescripcin en grupos de pacientes de riesgo, incorporando las recomendaciones a su prctica clnica.
Propsito: Para facilitar un uso seguro de los medicamentos, la Unidad debe incorporar a su prctica clnica recomendaciones basadas en estudios de idoneidad de la prescripcin en aquellos grupos de pacientes que le sean especficos, tales como pacientes crnicos, polimedicados, etc. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de recomendaciones basadas en estudios de idoneidad de la prescripcin para grupos de pacientes especficos. 2. La Unidad realiza una revisin estructurada de la medicacin de pacientes polimedicados segn una metodologa definida. 3. La Unidad dispone de informes peridicos de las actuaciones llevadas a cabo en funcin de las revisiones realizadas en pacientes polimedicados (modificaciones de tratamientos, control de riesgos de interacciones, revisiones de botiquines). 4. La Unidad define indicadores para evaluar la adherencia de los profesionales a tales recomendaciones y se establecen objetivos.
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V. Resultados
V. Resultados

Intencin del criterio Los resultados en una Unidad de Gestin Clnica excelente son todos aquellos logros que presentan tendencias positivas, resisten la comparacin con otras Unidades similares, son consecuencia de su sistema de calidad y gestin eficiente de sus procesos y estn enfocados a los resultados en salud, teniendo en cuenta la accesibilidad, satisfaccin de las personas y el conocimiento de los profesionales.
Se ha definido e implantado un Cuadro de Mando para la monitorizacin de los indicadores de calidad y seguridad de la Unidad.
Propsito: Disponer de un sistema de seguimiento de resultados basado en indicadores que permita establecer objetivos, identificar desviaciones y corregir sus causas. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un Cuadro de Mando o similar para el seguimiento de sus indicadores de calidad y seguridad. 2. Existe una evaluacin peridica de los resultados de los indicadores de calidad y seguridad, identificndose reas de mejora. 3. Se mejoran los resultados de los indicadores de calidad y seguridad tras la implantacin de reas de mejora identificadas.
Los objetivos de calidad y seguridad definidos por la Unidad de Gestin Clnica se cumplen y mejoran.
Propsito: La Unidad, mediante el programa de monitorizacin, ha de controlar que se alcanzan o se mantienen todos los objetivos propuestos en cuanto a los indicadores establecidos. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. La Unidad cumple todos los objetivos propuestos en sus indicadores de calidad y seguridad. 2. La Unidad mejora sus resultados a lo largo del tiempo.
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V. Resultados 11. Resultados de la Unidad de Gestin Clnica
La Unidad de Gestin Clnica facilita y promueve la utilizacin de las Herramientas de Evaluacin y Anlisis de la Satisfaccin de los Usuarios y se incorporan mejoras a partir de los resultados obtenidos.
Propsito: Se dispone de herramientas que permiten una evaluacin continuada de la satisfaccin de los usuarios y se utilizan como elemento de mejora continua. Elementos evaluables:
1. Se dispone de mecanismos para promover el uso de herramientas de evaluacin de la satisfaccin de las personas. 2. Se tiene sistematizado el anlisis peridico por parte de la Unidad de los resultados de satisfaccin obtenidos (encuestas de satisfaccin y reclamaciones). 3. En la Unidad se identifican los aspectos que proporcionan menor satisfaccin a los usuarios y se implantan mejoras orientadas a aumentarla. 4. Se mejoran los resultados de satisfaccin tras la implantacin de las mejoras.
Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos de la Unidad de Gestin Clnica de acuerdo a la Cartera de Servicios.
Propsito: Las actividades de la Unidad se han de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de las personas y a las caractersticas de los procesos. Elementos evaluables:
1. La Unidad tiene identificados los principales tiempos de respuesta para las actividades incluidas en su oferta de servicios sanitarios. 2. Se cumplen los tiempos de respuesta definidos por la Unidad para los servicios sanitarios ofertados.
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La Unidad de Gestin Clnica evala y optimiza los tiempos de respuesta.
Propsito: Se realiza un seguimiento continuado de los principales tiempos de respuesta, se identifican mejoras y se evala su impacto. Elementos evaluables:
1. Se monitorizan los tiempos de respuesta asistencial definidos por la Unidad para los servicios sanitarios ofertados. 2. Se identifican e implantan mejoras en los tiempos de respuesta. 3. Se evalan las mejoras implantadas.
Los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad de Gestin Clnica se cumplen y mejoran.
Propsito: Los resultados de los procesos asistenciales implantados se encuentran dentro de los mrgenes preestablecidos y se ponen en marcha actuaciones que mejoren la gestin de los mismos. Elementos evaluables:
1. Se cumplen los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad. 2. Se incorporan mejoras para optimizar los resultados.
La Unidad de Gestin Clnica ha de poder detectar y controlar las desviaciones presupuestarias que se produzcan con el fin de corregirlas.
Propsito: Se realiza un seguimiento y control peridico del grado de cumplimiento del presupuesto aprobado para la Unidad. Elementos evaluables:
1. Se monitoriza peridicamente el presupuesto de la Unidad. 2. En caso de desviacin del presupuesto asignado, se establecen acciones correctivas.
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Se dispone de un sistema de control de gestin de la actividad que permite conocer el coste directo por Seccin Clnica o rea de Actividad.
Propsito: La Unidad de Gestin Clnica debe disponer de un sistema de control que les permita conocer el coste directo de sus servicios. Elementos evaluables:
1. La Unidad conoce el coste directo de sus servicios. 2. Se realiza una monitorizacin peridica del coste directo de sus servicios.
Se hacen pblicos indicadores de resultados de la Unidad de Gestin Clnica.
Propsito: Proporcionar a la persona informacin que le permita elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestacin de los servicios sanitarios. Elementos evaluables:
1. La Unidad publica sus resultados usando canales de comunicacin accesibles a las personas. 2. La informacin proporcionada sobre los resultados de la Unidad debe ser suficiente para permitir a las personas elegir segn sus expectativas y necesidades.
Los resultados se comparan con los de otras Unidades de Gestin Clnica y con los que se consideran mejores del sector.
Propsito: La Unidad para tomar las decisiones ms correctas de mejora debe realizar un anlisis que incluya la comparacin de resultados con los de otras organizaciones o procesos, y con los que se considera mejor del sector, con el fin de identificar e implantar las mejores prcticas. Elementos evaluables:
1. La Unidad identifica los resultados a mejorar. 2. La Unidad compara los resultados identificados con los de otras Unidades u Organizaciones consideradas las mejores del sector. 3. La Unidad implanta las mejores prcticas identificadas tras la actividad comparativa.
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La Unidad de Gestin Clnica asegura que la Formacin Continuada realizada por sus profesionales est acreditada.
Propsito: Garantizar la calidad de las actividades de formacin realizadas por los profesionales de la Unidad. Elementos evaluables:
1. Las actividades de formacin continuada realizadas por los profesionales de la Unidad estn acreditadas.
La Unidad de Gestin Clnica acredita el nivel de competencia de sus profesionales.
Propsito: Garantizar la calidad de las actividades de formacin realizadas por los profesionales de la Unidad. Elementos evaluables:
Imprescindible
1. Al menos el 15% de los profesionales sanitarios de la Unidad tienen vigente la acreditacin del nivel de sus competencias profesionales. 2. Este porcentaje se incrementa en un 5% anualmente hasta alcanzar el 40%.
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5> Anexo I: Laboratorios Clnicos
Introduccin
La Certificacin llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca debe ser una herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluacin y mejora dentro del Sistema Sanitario de Andaluca, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios, centros o reas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser mejorados. Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptacin de los modelos de certificacin a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andaluca, en este Anexo I se han identificado una serie de estndares relacionados con los Laboratorios Clnicos, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
mbito de Aplicacin
Este anexo es de aplicacin en aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan en su cartera de servicios un rea de Laboratorio Clnico.
Estndares
En aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan un Laboratorio dentro de su cartera de servicios, ser de aplicacin este Anexo, por lo que la distribucin de estndares en estos casos ser la del Manual de Unidades de Gestin Clnica ms los estndares incluidos en este Anexo. Una vez realizada la evaluacin sobre la totalidad de estndares y en funcin del cumplimiento de stos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidades de Gestin Clnica (Avanzada, ptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estndares.
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TIPO DE ESTNDAR
GRUPO I
DEFINICIN
44
29,53 %
Total Grupo I
56
100
37,58 %
67,11 %
GRUPO II
23
15,44 %

Total Grupo II
6
29
4,03 %
19,47 %
GRUPO III
20
13,42 %
TOTAL
149
100 %
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Intencin del criterio Las necesidades, demandas, expectativas y satisfaccin de los ciudadanos se convierten en objetivos fundamentales de los Laboratorios Clnicos, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida por el ciudadano va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no slo es necesario tener claro qu servicios precisan los pacientes, sino tambin transmitirles cmo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participacin en las decisiones relativas a su asistencia.
Se facilita al ciudadano informacin actualizada sobre tiempos de espera, en relacin con las pruebas realizadas en el Laboratorio Clnico.
Propsito: Proporcionar a los ciudadanos informacin sobre tiempos de respuesta de las pruebas realizadas. Elementos evaluables:
1. Se dispone de una Cartera de Servicios que incluye informacin sobre los tiempos de respuesta del Laboratorio Clnico. 2. Se han establecido los canales de comunicacin para la publicacin de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.
El Laboratorio Clnico garantiza la identificacin de los profesionales sanitarios responsables de la obtencin de los especmenes.
Propsito: Garantizar que el ciudadano identifica al profesional sanitario responsable de la toma de especimenes. Elementos evaluables:
1. El ciudadano puede identificar a los profesionales responsables de la obtencin de especmenes. 2. El Laboratorio Clnico asegura la identificacin del profesional responsable de la obtencin de los especmenes, garantizando la trazabilidad del proceso.
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El Laboratorio Clnico ha establecido criterios para la incorporacin de la segunda opinin diagnstica y ha elaborado un procedimiento para la gestin de este derecho.
Propsito: El Laboratorio habilita los mecanismos necesarios para garantizar el derecho de la segunda opinin diagnstica a los pacientes. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un Procedimiento documentado para la gestin de la Segunda Opinin Diagnstica. 2. Se dispone de un canal estable de difusin a las personas de dicho derecho. 3. Se facilita el acceso al derecho de segunda opinin.
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Intencin del criterio Es una visin compartida del trabajo a lo largo del proceso, en el que intervienen mltiples profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos, por lo que los canales de comunicacin entre los diferentes Centros, Servicios y Unidades implicadas (Centros perifricos, puntos de toma de muestra en el Hospital y en el Laboratorio Clnico) perseguirn un objetivo comn: la continuidad de la asistencia al ciudadano.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de un Plan de Comunicacin en el que se habilitan los mecanismos necesarios para garantizar la resolucin de todas las actuaciones relacionadas con el episodio.
Propsito: Estn implantados los procedimientos que garantizan la comunicacin efectiva entre los profesionales y facilitan as la resolucin del episodio. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un Plan de Comunicacin Interniveles. 2. Existe un registro de las comunicaciones realizadas.
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3. Informacin clnica
Intencin del criterio Existe un compromiso por parte del Laboratorio Clnico en la gestin eficiente e integradora de fuentes y recursos de informacin clnica. Los estndares contemplados en este criterio intentan evaluar cmo se da respuesta a las necesidades de informacin clnica que acompaa al proceso de soporte, asegurando la calidad cientificotcnica, la satisfaccin de los ciudadanos y de los profesionales, con la mayor eficacia y eficiencia, y favoreciendo la descentralizacin y coordinacin de los flujos de la informacin clnica. De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequvoca la identificacin de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la informacin clnica y personal de los mismos.
El Laboratorio Clnico promueve y define acciones para garantizar la identificacin inequvoca de un ciudadano.
Propsito: El Laboratorio Clnico y define acciones para garantizar de forma inequvoca la identificacin de los ciudadanos. Elementos evaluables:
1. Se dispone de procedimientos para garantizar de forma inequvoca la identificacin de un paciente. 2. El Laboratorio Clnico difunde las normas bsicas de identificacin de las muestras. 3. El profesional responsable aplica el procedimiento a seguir para la identificacin inequvoca de un paciente. 4. El Laboratorio Clnico realiza revisiones peridicas de los registros de pacientes en el Sistema de Informacin del Laboratorio para evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones.
El Laboratorio Clnico garantiza la correspondencia biunvoca entre el formulario de solicitud y los especmenes.
Propsito: Se garantiza la correspondencia entre el formulario de solicitud y los especmenes recibidos. Elementos evaluables:
1. Se dispone y aplica un procedimiento para garantizar la correspondencia entre el formulario de solicitud y los especimenes recibidos en el Laboratorio.
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Se aplica un reglamento del uso del Sistema de Informacin del Laboratorio en el que se describe la gestin de la informacin referente a un espcimen desde que entra en el Laboratorio hasta que es emitido el informe.
Propsito: Se garantiza la gestin de toda la informacin referente a un espcimen desde que llega al Laboratorio hasta que el informe se enva o comunica al profesional sanitario. Elementos evaluables:
1. Se dispone y aplica un procedimiento de registro de solicitudes en el SIL, criterios de aceptacin y/o rechazo de las mismas, actuacin ante una solicitud oral de ampliacin de estudios y edicin del informe.
El Laboratorio Clnico dispone de un control de ediciones de los informes normalizados y copias.
Propsito: Controlar y evitar la prdida y redundancia de la informacin clnica (tanto en formato papel como electrnico) y con ello garantizar en todo momento la confidencialidad de los datos y el acceso a toda la informacin clnica del ciudadano. Elementos evaluables:
1. Se realizan evaluaciones peridicas sobre el acceso de los usuarios clnicos a la informacin contenida en el SIL. 2. Los resultados del Porcentaje de copias/duplicados de informes (NBC del Proceso de Soporte) se evalan y mejoran. 3. Se identifican las modificaciones realizadas sobre informes ya emitidos en el informe final.
El Laboratorio Clnico dispone de criterios para el registro, archivo y utilizacin de muestras biolgicas.
Propsito: El Laboratorio Clnico garantiza la custodia, conservacin y utilizacin de las muestras biolgicas aplicando la normativa vigente. Elementos evaluables:
1. Se aplica un procedimiento en el que se especifica la poltica del Laboratorio para el almacenamiento y utilizacin de las muestras biolgicas.
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4. Gestin de Procesos Asistenciales Integrados
Intencin del criterio Actuacin del Laboratorio Clnico en la implantacin, desarrollo y seguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, as como la adaptacin al entorno asistencial, priorizndose la implantacin del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos. Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento bsico del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, integral y nico, entendido desde la perspectiva del ciudadano. Los Procesos Asistenciales incorporan una visin multidimensional que contempla elementos de continuidad de la atencin, satisfaccin del ciudadano, evidencia cientfica de las decisiones clnicas disponibles. En esta lnea, el Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos garantiza que todas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma ms coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en l.
Cada una de las fases del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos est descrita y documentada.
Propsito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la prctica, se ha de documentar el procedimiento para la gestin del proceso una vez se ha adaptado al entorno especfico de la organizacin. Esta documentacin debe ser difundida y estar disponible para todos los profesionales. Elementos evaluables:
1. Se ha realizado una adaptacin del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos al entorno especfico de su organizacin. 2. Las actividades incluidas en el Proceso de Soporte del Laboratorio estn descritas y documentadas y son conocidas por los profesionales.
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En la implantacin del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos se incorporan y evalan indicadores de calidad.
Propsito: Establecer por parte del Laboratorio los indicadores de calidad y los objetivos a partir de los cuales iniciar el proceso de mejora continua. Elementos evaluables:
1. Estn definidos los sistemas de seguimiento y evaluacin para el Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos. 2. Existe una evaluacin peridica de los indicadores del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos y se desarrollan las reas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Laboratorios Clnicos.
El Laboratorio dispone de una Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno y capaz de dar respuesta a los avances tecnolgicos.
Propsito: El Laboratorio debe ser capaz de ofertar servicios de acuerdo a las necesidades de su entorno asistencial (Centro Hospitalario, rea de Salud, etc.) y adaptada a los avances tecnolgicos. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un anlisis de las necesidades, en cuanto a prestacin de servicios por el Laboratorio Clnico, detectadas por el Centro Hospitalario y el rea de Salud del que es referencia el mismo. 2. Se dispone de una relacin de prestaciones incorporadas a la Cartera de Servicio en funcin de las necesidades detectadas.
100

Intencin del criterio Se analiza la medida en que el Laboratorio Clnico mantiene un programa tendente a eliminar, minimizar o controlar los residuos y materiales peligrosos, as como la sensibilizacin y formacin de los profesionales y de la poblacin de referencia conforme a la normativa medioambiental vigente.
Existen procedimientos especficos para la gestin de los residuos.
Propsito: Se toman las medidas necesarias estableciendo procedimientos para la gestin de residuos que aseguren el control de los mismos minimizando la produccin y siendo conocidos por los profesionales. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio Clnico dispone de un procedimiento documentado de gestin de residuos. 2. Los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento.
101
6. Direccin de la Unidad de Gestin Clnica

Intencin del criterio Actividades desarrolladas por los responsables del Laboratorio Clnico encaminadas a facilitar y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos y mejorar los resultados. Se pretende comprobar cmo los responsables, con sus comportamientos y sus decisiones se implican directamente, estimulando la gestin de la calidad en sus respectivas reas de influencia, desarrollando y facilitando la consecucin de los objetivos acordes con la misin, visin y valores definidos por el Laboratorio Clnico, estableciendo su sistema de gestin de la calidad as como la definicin de la reglamentacin interna, donde cada parte implicada en el Laboratorio, conozca sus responsabilidades y funciones, determinado y caracterizando todos los aspectos de su funcionamiento.
Se ha definido un Manual de Calidad priorizando los objetivos de acuerdo a un anlisis previo sobre la actividad y expectativas de los ciudadanos y profesionales sanitarios.
Propsito: La gestin de Laboratorio ha de estar basada en una planificacin a medio y largo plazo, cimentada en un anlisis previo de situacin, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben incorporarse profesionales sanitarios y ciudadanos, ha de quedar plasmado en un documento que sirva de gua a la organizacin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un Manual de Calidad actualizado donde se especifican la misin y visin del Laboratorio Clnico respecto a la calidad as como la poltica de la calidad y los objetivos que apuntan al cumplimiento de dicha poltica.
102
El Manual de Calidad es un documento divulgado y conocido.
Propsito: Los directivos deben asegurarse que el Plan de Calidad es conocido por todos los profesionales de la organizacin. Para ello, deben disear diferentes canales de comunicacin que garanticen que la informacin fluya en ambos sentidos, de los directivos hacia los profesionales y de stos haca los directivos. Elementos evaluables:
1. Los profesionales del Laboratorio Clnico conocen el contenido del Manual de Calidad.
Se ha designado la figura del Coordinador de Calidad del Laboratorio.
Propsito: Debe existir en el Laboratorio una persona responsable de supervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido. Elementos evaluables:
1. Se ha designado una persona responsable de supervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido. 2. Los profesionales del Laboratorio conocen dicha figura.
103

Intencin del criterio Los Laboratorios Clnicos deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta plantificacin, orientacin e integracin para la prestacin de un servicio acorde a las necesidades de los ciudadanos.
La Unidad de Gestin Clnica dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.
Propsito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo, conocen toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo de acuerdo a los objetivos y lneas estratgicas vigentes en el Laboratorio, sintindose parte del mismo. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un Plan de Acogida para los profesionales que les permita conocer toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo de acuerdo a los objetivos y lneas estratgicas vigentes en el Laboratorio.
104

Intencin del criterio Se analiza en qu medida est disponible el espacio y equipamiento, garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales de forma que se puedan alcanzar los objetivos del Laboratorio Clnico cumpliendo con la legalidad vigente. El Laboratorio Clnico deber establecer y mantener un programa de gestin del equipamiento para promover su utilizacin de forma racional y segura, conforme a la legislacin vigente, incluidas las acciones tendentes a la adecuacin y dotacin de recursos en funcin de su valor estratgico, sustitucin y adaptacin al progreso tecnolgico. Los diferentes elementos relativos a la gestin de edificios, equipamiento y proveedores (plazos legales, control e informacin sobre el mantenimiento, informacin sobre la actividad, capacitacin de todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores) debern alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener una prestacin de servicios de calidad.
Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad de los profesionales sanitarios al Laboratorio.
Propsito: Garantizar a los profesionales sanitarios las mejores condiciones en el acceso al Laboratorio y a sus servicios, dotando y gestionando para ello de los posibles medios tcnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos. Elementos evaluables:
1. Se dispone de medios tcnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos para facilitar el acceso de los usuarios profesionales al Laboratorio Clnico. 2. Se dispone de un manual de preanaltica, claro y conciso, en los puntos de toma y recogida de especimenes. 3. Los usuarios estn satisfechos con la accesibilidad al Laboratorio Clnico.
105
Se garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo, calibraciones y verificaciones correspondiente a los equipos del Laboratorio, registrando las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos.
Propsito: Asegurar el mantenimiento de los equipos, disponiendo de un registro actualizado de las acciones realizadas (revisiones, ajustes, calibraciones, verificaciones, etc.). Elementos evaluables:
1. El laboratorio Clnico dispone de un Plan de Mantenimiento, calibraciones y verificaciones del Equipamiento. 2. L os equipos incluidos en el inventario estn incluidos en el Plan de Mantenimiento. 3. Se dispone de los registros de las operaciones de mantenimiento, calibraciones y verificaciones de todos los equipos del Laboratorio clnico.
Existen responsables de coordinar, mantener y asegurar el funcionamiento del equipamiento del Laboratorio.
Propsito: Disponer en el Laboratorio de responsables de la gestin del equipamiento para profesionales y entidades, disponiendo de funciones para el control de los equipos, la gestin de incidencias y formacin, adquisiciones y siendo interlocutor vlido con empresas externas o servicios tcnicos. Elementos evaluables:
1. Cada equipo del Laboratorio Clnico tiene designado un responsable para su gestin que acta como interlocutor vlido con empresas externas o servicios tcnicos.
El Laboratorio colabora en un procedimiento para la gestin de las compras y adquisiciones.
Propsito: Se habilitan los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales de eficiencia, consensuados y objetivos. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio dispone de un procedimiento para la adquisicin de bienes y servicios.
106
Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios adquiridos, repercutiendo los resultados en la seleccin de los mismos y en la definicin de prescripciones tcnicas para futuras contrataciones y/o adquisiciones.
Propsito: Disponer de informacin sobre el nivel de satisfaccin y cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones contratadas, precios, plazos de entregas, nivel de servicio, etc.) evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Laboratorio y elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestin de los recursos. Elementos evaluables:
1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los productos y servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratacin, se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.
Se dispone de una relacin actualizada de proveedores de bienes y servicios.
Propsito: Disponer en todo momento de los productos, servicios, laboratorios externos y proveedores homologados y conocer el estado actualizado de disponibilidad, sirviendo como base de informacin para usuarios y adquisiciones. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.
El Laboratorio dispone de un control actualizado de existencias en sus almacenes, y aplica los mecanismos necesarios para su control.
Propsito: Se garantiza en todo momento el control sobre las existencias como base para evitar las rupturas de existencias y garantizar la disponibilidad de mercancas para el desarrollo normal de la actividad, actuando sobre la inmovilizacin de recursos para gestionarlos de la forma ms eficiente posible. Elementos evaluables:
1. 1. El Laboratorio aplica un procedimiento de gestin de almacn que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, as como conocer las existencias disponibles (ej. nmero de lote de reactivos, materiales de control y calibradores relevantes, fecha de recepcin, etc.).
107
Est implantado un procedimiento para el control, transporte, manipulacin, conservacin y segregacin de las muestras y/o especmenes.
Propsito: El Laboratorio debe conocer y controlar todas las variables que pueden afectar a la logstica de las muestras, desde su extraccin hasta su segregacin, asegurando que en todos los puntos del proceso se dan las mejores condiciones para su conservacin, seguimiento, transporte, almacenamientos temporales y manipulacin, controlando tanto los aspectos humanos como tcnicos en dicha gestin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento para el proceso logstico de las muestras tanto intrahospitalario como con los centros externos (transportes, manipulacin, conservacin y eliminacin) y los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento. 2. Los circuitos, puntos de almacenamiento y medios se adecuan a los citados procedimientos.
El Laboratorio dispone de fichas de datos de seguridad que garanticen las condiciones de seguridad exigidas al uso y almacenamiento de los productos utilizados que supongan un riesgo.
Propsito: Se aplican procedimientos que exigen la verificacin del uso y condiciones de almacenamiento de los productos cuya utilizacin supongan riesgos para las personas, junto con la documentacin de las exigencias legales, las fichas tcnicas y de seguridad y el registro sanitario. Elementos evaluables:
1. Se dispone de una relacin con las fichas tcnicas de seguridad y registros necesarios de los productos utilizados. 2. Las fichas de seguridad estn accesibles a los profesionales. 3. En el Laboratorio se cumplen las condiciones de almacenamiento y conservacin de los productos utilizados segn las fichas de seguridad correspondientes.
108
Se garantizan las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencias.
Propsito: Disponer de los medios y procedimientos de actuacin para mantener la cobertura necesaria en aquellas reas, servicios o medios tcnicos del Laboratorio que sean considerados como esenciales para la actividad ante situaciones de emergencias. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones de forma inmediata, donde se recojan repuestos para las instalaciones, comunicaciones, material electromdico, sistemas de transporte, etc. 2. Se dispone de un procedimiento de garanta de las comunicaciones y suministros.
109
9. Sistemas y tecnologas de la informacin

Intencin del criterio Los Laboratorios Clnicos necesitan dar respuesta a las demandas de informacin de los usuarios, profesionales y organismos, ayudndose del soporte y de las herramientas enmarcadas en las tecnologas de la informacin y comunicacin y asegurando la continuidad de los procesos en todo momento.
El Laboratorio Clnico promueve acciones para conseguir la trazabilidad del proceso.
Propsito: El Laboratorio interviene y elabora estrategias destinadas a garantizar que las actuaciones realizadas por los profesionales implicados en el proceso son trazables. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio Clnico aplica mecanismos para garantizar la trazabilidad, disponiendo de registros de las actuaciones realizadas por los profesionales durante todo el proceso, desde la extraccin hasta la entrega del informe incluyendo los registros tanto informticos como en papel.
El Laboratorio Clnico dispone de sistemas de informacin que garantizan la trazabilidad de las actividades del proceso.
Propsito: Los sistemas de informacin del Laboratorio Clnico garantizan que todas las actuaciones realizadas por los profesionales del Laboratorio implicados en el proceso quedan registradas y son trazables. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio Clnico dispone de sistemas de informacin que posibilitan la trazabilidad del proceso, verificndose las actuaciones de los diferentes profesionales desde la extraccin hasta la entrega y lectura del informe. 2. Se dispone de resultados de auditoras que permitan al Laboratorio identificar a todos los individuos que hayan introducido o modificado los datos del paciente, los archivos de control o los programas informticos y se establecen actuaciones ante la deteccin de incidencias.
110
10. Mejora Continua

Intencin del criterio Compromiso del Laboratorio Clnico en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre s, que permitan su mejora continua, a partir del Plan de Calidad de la Consejera de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad del Paciente. Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinmica de mejora continua, para ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales, de soporte y organizativas de los procesos, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalan, se corrigen y se mejoran continuamente. El Laboratorio Clnico implementar las actuaciones necesarias para garantizar la fiabilidad de los estudios realizados (control de calidad en las fases preanaltica, analtica y postanaltica), obteniendo una prestacin sanitaria de calidad.
Se aplican procedimientos especficos de control de especmenes que no se ajustan a los estndares de calidad previamente definidos por el Laboratorio Clnico.
Propsito: Garantizar que se llevan a cabo las actuaciones para la aceptacin o rechazo de solicitudes y/o especmenes que no se adecen a las caractersticas de calidad preanalticas previamente establecidas. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento en el que se definen los criterios de revisin (aceptacin/rechazo) de los especmenes y las solicitudes. 2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento. 3. Se dispone de los registros de especimenes que no se ajustan a los estndares de calidad definidos por el Laboratorio y las actuaciones realizadas por el Laboratorio Clnico.
111
El Laboratorio realiza un programa de control de calidad interno y externo conforme a procedimientos previamente establecidos.
Propsito: Garantizar la fiabilidad de los estudios realizados en el Laboratorio Clnico. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento que define el control de calidad interno y externo de las pruebas realizadas en el Laboratorio Clnico. 2. El Laboratorio registra y analiza los resultados de control de calidad, tanto el control interno como el externo.
El Laboratorio Clnico dispone y utiliza un formulario de solicitud de pruebas consensuado entre los profesionales sanitarios.
Propsito: El Laboratorio Clnico debe disear un formulario de solicitud, consensuado entre los profesionales sanitarios, que contenga informacin clara y precisa del episodio, de los especmenes y de los estudios y pruebas solicitadas. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio ha consensuado con los usuarios peticionarios el formulario de solicitud. 2. El formulario de solicitud debe contener informacin suficiente para identificar al paciente y al solicitante autorizado, as como proporcionar los datos clnicos pertinentes.
El Laboratorio Clnico evala el grado de cumplimentacin de la solicitud y emprende acciones de mejora tras su anlisis.
Propsito: La solicitud de pruebas es el documento que garantiza la comunicacin directa entre los profesionales peticionarios y el Laboratorio Clnico, por lo que los profesionales del Laboratorio deben intervenir en aquellas situaciones en los que dicho mecanismo de comunicacin sea deficiente. Elementos evaluables:
1. Se realizan evaluaciones peridicas sobre la cumplimentacin del formulario de solicitud. 2. Se implantan mejoras ante desviaciones en los resultados obtenidos en dichas evaluaciones.
112
El Informe debe contener los datos relevantes para la toma de decisiones clnicas.
Propsito: El informe de Laboratorio debe contener los resultados de los estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de la solicitud y del Laboratorio, adems de cualquier otro tipo de informacin que complemente o facilite la interpretacin de los resultados. Elementos evaluables:
1. El informe contiene los resultados de los estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de la solicitud y los del Laboratorio, adems de cualquier otro tipo de informacin que complemente o pueda facilitar la interpretacin de los resultados.
El Laboratorio ha establecido los criterios de validacin de los informes derivados de los estudios realizados, as como los criterios de distribucin de los mismos.
Propsito: Garantizar la calidad y fiabilidad de los informes del Laboratorio Clnico. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validacin de resultados (automtica y manual) y de distribucin de los mismos a los solicitantes. 2. Los profesionales implicados en la validacin y distribucin de los informes conocen dichos procedimientos.
El Laboratorio ha habilitado los mecanismos necesarios para la comunicacin y actuacin ante resultados crticos que requieren accin inmediata.
Propsito: Orientar los sistemas de informacin al usuario y a sus necesidades, garantizando un mecanismo rpido de comunicacin en los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una actuacin inmediata, por parte del personal del Laboratorio, para su confirmacin y comunicacin al facultativo solicitante. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio Clnico ha definido los parmetros considerados como de alarma (crticos) segn su cartera de servicios. 2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos.
113
Cualquier nueva incorporacin de un mtodo de estudio a la Cartera de Servicios o el cambio de un mtodo ya existente por otro, as como la incorporacin de nuevas tecnologas al Laboratorio, se somete a una evaluacin previa a su puesta en servicio.
Propsito: Implantacin de un sistema de gestin en la incorporacin de nuevos mtodos de estudio, cambio de mtodos, as como la incorporacin de nueva tecnologa, que asegure un uso eficiente y eficaz de los recursos. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio realiza evaluaciones previas a la incorporacin de un mtodo de estudio o nueva tecnologa a la cartera de servicios. NOTA: segn lo recomendado en el Proceso Soporte de Laboratorios y por las sociedades cientficas. 2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.
El Laboratorio establece un control de los documentos utilizados y revisa peridicamente los contenidos.
Propsito: El Laboratorio debe definir, documentar y mantener un sistema de gestin de la documentacin e informacin para asegurar que todos los documentos son elaborados, revisados, aprobados y distribuidos de forma que estn disponibles en su edicin en vigor para todos los profesionales. Elementos evaluables:
1. Se encuentran descritas las caractersticas especficas que deben reunir los documentos elaborados en el Laboratorio Clnico. 2. Los documentos han sido revisados y aprobados por el personal responsable.
114
Estn establecidas las normas de utilizacin y envo de muestras a Laboratorios Externos.
Propsito: El Laboratorio define y documenta las directivas y procedimientos para seleccionar y utilizar servicios externos que puedan afectar a la calidad de su prestacin. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio ha establecido criterios de seleccin de Laboratorios externos (evaluacin y seleccin de dichos laboratorios para derivar las muestras). 2. Se han establecido las normas para la utilizacin y envo de muestras a otros laboratorios. 3. Se dispone de un Catlogo de determinaciones analticas externalizadas autorizado.
115
V. Resultados
11. Resultados del Laboratorio Clnico
Intencin del criterio Los estndares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados, pretenden poner en evidencia los logros que se estn alcanzando en la gestin del Laboratorio Clnico. Los Laboratorios Clnicos deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana y peridica sus resultados asistenciales y econmicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas correctoras.
El Laboratorio Clnico dispone de un sistema de control de gestin de la actividad que permite conocer el coste directo por Unidades Peticionarias (Unidades de gestin clnica, Servicios, Centros de Atencin Primaria, etc.).
Propsito: El Laboratorio Clnico dispone de un sistema control que le permita la asignacin de costes de los servicios peticionarios. Elementos evaluables:
1. El Laboratorio Clnico conoce el consumo de sus unidades peticionarias. 2. Se realiza una monitorizacin peridica a nivel de consumos, desagregado por Unidad Peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atencin Primaria, etc.). 3. El Laboratorio Clnico informa peridicamente de dichos seguimientos a las Unidades peticionarias.
116
6> Anexo II: Unidades de Hemodilisis
Introduccin
La Certificacin llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca debe ser una herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluacin y mejora dentro del Sistema Sanitario de Andaluca, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios, centros o reas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser mejorados. Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptacin de los modelos de certificacin a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andaluca, en este Anexo II se han identificado una serie de estndares relacionados con las Unidades de Hemodilisis, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
mbito de Aplicacin
Este anexo es de aplicacin en aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan en su cartera de servicios una Unidad de Hemodilisis.
Estndares
En aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan una Unidad de Hemodilisis dentro de su cartera de servicios, ser de aplicacin este Anexo, por lo que la distribucin de estndares en estos casos ser la del Manual de Unidades de Gestin Clnica ms los estndares incluidos en este Anexo. Una vez realizada la evaluacin sobre la totalidad de estndares y en funcin del cumplimiento de stos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestin Clnica (Avanzada, ptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estndares.
118
TIPO DE ESTNDAR
GRUPO I
DEFINICIN
32
26,01 %
Total Grupo I
49
81
39,84 %
65,85 %
GRUPO II
20
16,26 %

Total Grupo II
6
26
4,88 %
21,14 %
GRUPO III
16
13,01 %
TOTAL
123
100 %
119

Intencin del criterio Las necesidades, demandas, expectativas y satisfaccin de los usuarios se convierten en objetivos fundamentales de las Unidades de Hemodilisis, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. La calidad percibida por el usuario va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo no solo es necesario tener claro qu servicios precisan, sino transmitirles cmo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participacin en las decisiones relativas a su asistencia. Las personas con insuficiencia renal tienen derecho a una atencin que salvaguarde la dignidad personal y respete sus valores, asumiendo deberes con la organizacin sanitaria en el curso de su proceso asistencial.
La Unidad de Hemodilisis dispone y facilita las Guas de Usuarios de su propia Unidad.
Propsito: Lograr que los usuarios tengan mayor acceso a la informacin sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodilisis, del Centro, su Cartera de Servicios y su relacin con el otro nivel para poder participar activamente sobre el Proceso Asistencial tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crnica: dilisis y trasplante renal. Elementos evaluables:
1. Se pone a disposicin de las personas una gua con informacin sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodilisis. 2. El contenido de la gua de usuarios se mantiene actualizado.
120

Intencin del criterio Es una visin continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen mltiples profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos y con un objetivo comn: el ciudadano. Los estndares relativos a este criterio evalan, entre otros aspectos, los tiempos de atencin o la accesibilidad a las prestaciones sanitarias y las actuaciones de mejora en la coordinacin entre los profesionales, unidades y/o centros que prestan la asistencia.
Se dispone de un sistema de organizacin de turnos y horarios que se adapta a las necesidades de los usuarios y da respuesta a los flujos de actividad asistencial.
Propsito: La organizacin del trabajo est orientada a satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos en funcin de las caractersticas de la actividad asistencial concreta de la Unidad de Hemodilisis y de acuerdo a criterios de seguridad. Elementos evaluables:
1. Existe actividad asistencial programada en horarios de maana y tarde adaptndose a las necesidades de los pacientes.
La Unidad de Hemodilisis mantendr actualizada la situacin de sus pacientes en el Sistema de Informacin de la Coordinacin Autonmica de Trasplantes de Andaluca (SICATA).
Propsito: Implicar a la Unidad de Hemodilisis en la correcta cumplimentacin del registro de pacientes renales de Andaluca, para la mejora del conocimiento de los datos administrativos, epidemiolgicos, clnicos y de investigacin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento que describa la correcta cumplimentacin y acceso al registro de pacientes renales de Andaluca. 2. Los profesionales responsables conocen el procedimiento cumplimentacin del registro de pacientes renales de Andaluca. de
3. La Unidad de Hemodilisis comprueba peridicamente el estado de los pacientes respecto a la lista de espera de trasplante renal.
121
La Unidad de Hemodilisis facilita informacin a los usuarios sobre el acceso a recursos externos de apoyo para los pacientes, cuidadores y su familia.
Propsito: La Unidad de Hemodilisis pone a disposicin de los usuarios informacin sobre los recursos externos disponibles (comunitarios, asociaciones, etc.) y la forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar el apoyo necesario del paciente, del cuidador y de la familia. Elementos evaluables:
1. La Unidad de Hemodilisis facilita a sus usuarios una gua o plan de apoyo a pacientes, cuidadores y familia.
Se dispone de los medios y actuaciones que permiten garantizar una accesibilidad adecuada a los ciudadanos.
Propsito: Asegurar las condiciones de accesibilidad a la Unidad de Hemodilisis. Elementos evaluables:

1. Se identifican y analizan las barreras arquitectnicas que dificulten el acceso a la Unidad de Hemodilisis. 2. Se implantan las reas de mejora oportunas para mejorar el acceso a la Unidad de Hemodilisis.
Se emite un informe clnico al menos con periodicidad anual que garantice la continuidad de la asistencia.
Propsito: Se facilita un resumen clnico al paciente sobre su diagnstico, tratamiento renal sustitutivo, evolucin clnica y alergias. Elementos evaluables:
1. Se elabora un informe clnico que incluye el diagnstico, tratamiento renal sustitutivo, evolucin clnica y alergias. 2. Se entrega a los pacientes un informe clnico con periodicidad al menos anual.
122

Intencin del criterio Las Unidades de Hemodilisis tienen que dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificacin, orientacin e integracin para la prestacin de un servicio sanitario acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo ha de facilitar a los profesionales los elementos precisos que posibiliten la actualizacin de sus competencias y adecuacin de su prctica profesional a cualquier cambio tecnolgico, funcional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan la seleccin, promocin, empleabilidad, incentivacin, motivacin, formacin y desarrollo profesional continuo.
Estn definidos los criterios de planificacin del nmero de profesionales necesarios, que a su vez estn basados en los resultados de sus procesos y en la comparacin con otras Unidades similares que hubieran obtenido mejores resultados.
Propsito: El nmero de profesionales de la Unidad de Hemodilisis se ajusta en todo momento y lo mximo posible a las necesidades de la Organizacin, teniendo como referencia a otras Unidades de Hemodilisis similares que hubieran obtenido mejores resultados. Elementos evaluables:
1. Se comparan los resultados de la Unidad de Hemodilisis con los de otras Unidades similares de referencia. 2. Se definen los criterios para la planificacin de la plantilla de la Unidad de Hemodilisis en funcin de las conclusiones del anlisis comparativo.
La Unidad de Hemodilisis dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.
Propsito: Garantizar que todos los profesionales cuando se incorporan a la Unidad de Hemodilisis disponen de toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo. Elementos evaluables:
1. La acogida a los profesionales de nueva incorporacin se realiza en base a un plan diseado que les permita conocer toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo en la Unidad de Hemodilisis.
123

Intencin del criterio Se analiza en qu medida existe y est disponible el espacio y el equipamiento, garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales, que permita alcanzar los objetivos de la Unidad de Hemodilisis, cumpliendo con la legalidad vigente. Los diferentes elementos relativos a la gestin de edificios, equipamiento y proveedores (plazos legales, control e informacin sobre el mantenimiento, informacin sobre la actividad, capacitacin de los profesionales, control de las actuaciones sobre los proveedores, criterios ambientales) debern alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener una prestacin de servicios de calidad.
Est implantado y se cumple un procedimiento para la gestin de calidad del lquido de dilisis, que recoge de forma programada y documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el tratamiento del agua y los controles de calidad.
Propsito: Garantizar la calidad del lquido de dilisis mediante procedimientos y controles establecidos que eviten el riesgo de contaminacin. Elementos evaluables:
1. Est establecido un programa para el control de calidad del tratamiento del lquido de dilisis en el que se determinan las actuaciones a realizar, la periodicidad y los responsables de llevarlo a cabo. 2. Se planifican las operaciones de mantenimiento de las instalaciones de tratamiento de agua. 3. Se definen las pautas de actuacin en caso de que los lmites permitidos sean sobrepasados.
124
La Unidad de Hemodilisis dispone de un catlogo de bienes a adquirir y de un inventario de existencias tanto de los productos sanitarios como del material de repuesto y reparacin para garantizar la operatividad de las instalaciones.
Propsito: Asegurar las adquisiciones de los materiales necesarios para el normal desarrollo de la actividad y facilitar el control de su disponibilidad. Elementos evaluables:
1. La Unidad dispone de un catlogo de bienes a adquirir donde se incluyen las caractersticas de los productos. 2. L a Unidad dispone de un sistema para el control de las existencias que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para el desarrollo normal de la actividad.
Se realizan controles de calidad sobre los proveedores y productos o servicios adquiridos, repercutiendo los resultados de estos controles en la seleccin de los mismos y en la definicin de prescripciones para nuevas contrataciones.
Propsito: La Unidad de Hemodilisis debe asegurar que los productos y servicios adquiridos cumplen los criterios de calidad establecidos y garantizar que los proveedores cumplan con sus compromisos (caractersticas tcnicas, plazos, precios, etc.). Elementos evaluables:
1. La Unidad de Hemodilisis evala peridicamente la calidad de los proveedores y productos o servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratacin se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad. 3. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.
125
10. Seguridad y gestin de riesgos

Intencin del criterio Compromiso de la Unidad de Hemodilisis en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre s, que permita su mejora continua, a partir del Plan de Calidad de la Consejera de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad del Paciente. Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinmica de mejora continua; para ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los procesos asistenciales, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalan, se corrigen y se mejoran continuamente. Los estndares que exploran la seguridad pretenden abordar el proceso por el cual se proporciona una atencin y cuidados seguros, manifestndose por la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a la atencin en la Unidad de Hemodilisis.
La Unidad de Hemodilisis identifica los aspectos de su actividad que puedan afectar al medio ambiente, evaluando e implantando actuaciones dirigidas a controlar y minimizar su impacto ambiental.
Propsito: Identificar y controlar los aspectos ambientales significativos derivados de las actividades de la Unidad de Hemodilisis, como la generacin de residuos, consumos energticos, etc. Elementos evaluables:
1. Se han establecido las responsabilidades respecto a la gestin de los residuos peligrosos. 2. Existe un procedimiento para la gestin de los residuos peligrosos. 3. Los profesionales implicados conocen el sistema de manipulacin, segregacin, clasificacin, almacenaje y eliminacin de los residuos peligrosos.
126
Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencia.
Propsito: Asegurar la actividad asistencial de la Unidad de Hemodilisis ante situaciones de emergencias. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento de garanta de las comunicaciones y suministros esenciales. 2. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones, comunicaciones, material electromdico, sistemas de transporte, etc.
Se adoptan las medidas adecuadas para garantizar el aislamiento de los pacientes con indicacin, segn las recomendaciones de las Guas de Prctica Clnica actualizadas.
Propsito: La Unidad de Hemodilisis adopta medidas que permiten el aislamiento de los pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos (uso independiente de dializadores, monitores y personal) segn indicaciones de Guas de Prctica Clnica. Elementos evaluables:
1. Todos los profesionales y los pacientes son informados sobre las medidas de precaucin necesarias para evitar el contagio de enfermedades transmisibles. 2. Se dispone de salas independientes para la dilisis de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos, as como de monitores independientes para los casos que as lo requieran. 3. Se establecen las medidas adecuadas para la atencin sanitaria a los pacientes aislados.
127
7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen
Introduccin
La Certificacin llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca debe ser una herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluacin y mejora dentro del Sistema Sanitario de Andaluca, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios, centros o reas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser mejorados. Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptacin de los modelos de certificacin a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andaluca, en este Anexo III se han identificado una serie de estndares relacionados con los Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
mbito de Aplicacin
Este anexo es de aplicacin en aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan en su cartera de servicios un Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
Estndares
En aquellas Unidades de Gestin Clnica que incluyan un Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dentro de su cartera de servicios, ser de aplicacin este Anexo, por lo que la distribucin de estndares en estos casos ser la del Manual de Unidades de Gestin Clnica ms los estndares incluidos en este Anexo. Una vez realizada la evaluacin sobre la totalidad de estndares y en funcin del cumplimiento de stos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestin Clnica (Avanzada, ptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estndares.
129
TIPO DE ESTNDAR
GRUPO I
DEFINICIN
41
28,47 %
Total Grupo I
53
94
36,81 %
65,28 %
GRUPO II
25
17,36 %

Total Grupo II
6
31
4,17 %
21,53 %
GRUPO III
19
13,19 %
TOTAL
144
100 %
130

Intencin del criterio Las necesidades, demandas, expectativas y satisfaccin de los ciudadanos se convierten en objetivos fundamentales de los Centros o Unidades de Diagnstico por la Imagen, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no slo es necesario tener claro qu servicios precisan los pacientes, sino tambin transmitirles cmo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participacin en las decisiones relativas a su asistencia. La intencin del siguiente conjunto de estndares es la de garantizar una asistencia orientada al paciente, personalizada, que no slo garantice el xito del proceso sino que adems cubra sus expectativas en cuanto a informacin, privacidad y participacin durante la asistencia sanitaria.
Se facilita al usuario informacin actualizada sobre tiempos de espera en relacin con las tcnicas realizadas en el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
Propsito: Proporcionar a los usuarios del proceso informacin sobre tiempos de respuesta que les permita conocer el tiempo de acceso a la tcnica a realizar, as como el tiempo necesario para obtener los resultados. Elementos evaluables:
1. Se facilita informacin sobre los tiempos de respuesta para las tcnicas realizadas (tiempo para acceder y tiempo para obtener los resultados). 2. Se han establecido los canales de comunicacin para la publicacin de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.
131
Los pacientes son informados de los aspectos relacionados con la tcnica de imagen.
Propsito: Los pacientes disponen de la informacin necesaria, de forma clara y comprensible, sobre las posibles tcnicas que se les van a realizar (riesgos asociados, indicaciones previas a la tcnica, cuidados posteriores que puedan ser necesarios, informacin en caso de repeticiones, etc.), implantando mecanismos que permitan superar las barreras de comunicacin. Elementos evaluables:
1. Se facilita informacin a pacientes ante la realizacin de tcnicas especficas (riesgos asociados, indicaciones previas a la tcnica, cuidados posteriores que puedan ser necesarios, informacin en caso de repeticiones, etc.). 2. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.
132

Intencin del criterio Capacidad del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen para cubrir las necesidades de los ciudadanos de forma equitativa e integral en el menor tiempo posible. Es una visin continua y compartida del trabajo asistencial a lo largo del proceso, en el que intervienen mltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actan en tiempos distintos, por lo que los canales de comunicacin entre los diferentes Centros y Unidades implicadas perseguirn un objetivo comn: la continuidad de la asistencia al ciudadano. Los estndares relativos a este criterio evalan, entre otros aspectos, la actuacin de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen para incrementar la accesibilidad a sus servicios, reducir las posibles desprogramaciones y demoras en la actividad y su posible repercusin en el ciudadano, as como los mecanismos de comunicacin establecidos entre los profesionales (de las distintas unidades y niveles asistenciales), para facilitar la resolucin de todas sus actividades.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen incorpora en su Cartera de Servicios las caractersticas particulares y limitaciones de las tcnicas disponibles y las da a conocer.
Propsito: Favorecer que en la informacin disponible, en relacin a los servicios ofertados por el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen a sus unidades peticionarias, se incorporen las caractersticas particulares y limitaciones de las tcnicas de forma que se incremente la eficiencia en los procedimientos de solicitud repercutiendo en el desarrollo del proceso de soporte tcnicas de imagen. Elementos evaluables:
1. Se dispone de la cartera de servicios de las tcnicas de imagen para cada nivel asistencial incluyendo la informacin fundamental que debe conocer el clnico referente a las caractersticas y limitaciones de la prueba, preparacin del paciente, etc. 2. Se difunden las caractersticas y limitaciones de las tcnicas incluidas en la cartera de servicios a los profesionales peticionarios.
133
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de una Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno asistencial y es capaz de dar respuesta a los avances tecnolgicos.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen debe ser capaz de ofertar, dentro de su Cartera, servicios de acuerdo a las necesidades de su entorno asistencial (centro hospitalario, rea sanitaria, etc.) y adaptarlos a los avances tecnolgicos. Elementos evaluables:
1. Se han analizado las necesidades del entorno asistencial (centro hospitalario, rea sanitaria, etc.) en cuanto a los servicios prestados por el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen. 2. El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen realiza adaptaciones de la Cartera de Servicios para responder a las necesidades del centro hospitalario y/o rea sanitaria.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de sistemas de deteccin y correccin precoz de demoras en la asistencia, as como de la informacin sobre las desprogramaciones de las tcnicas a realizar, y adopta las medidas dirigidas a disminuirlas.
Propsito: Se adopta una actitud de mximo respeto con el tiempo de los usuarios, evitando la existencia de demoras en la asistencia y eliminando las desprogramaciones evitables para que la prestacin se facilite en el momento ms adecuado y beneficioso. Elementos evaluables:
1. Existe un procedimiento de monitorizacin de las demoras que incluye al menos identificacin precoz y sistemas de correccin. 2. Se facilita informacin a los pacientes y profesionales peticionarios sobre desprogramaciones inevitables de pruebas diagnsticas del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
134
3. Informacin Clnica
Intencin del criterio Existe un compromiso por parte del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen en la gestin eficiente e integradora de fuentes y recursos de informacin clnica. Los estndares contemplados en este criterio intentan evaluar cmo se da respuesta a las demandas de informacin clnica que acompaa a la actividad asistencial, asegurando la calidad cientfico-tcnica, que se cubren las necesidades de informacin de ciudadanos y de profesionales, y favoreciendo la coordinacin entre los flujos de informacin clnica. De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequvoca la identificacin de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la informacin clnica y personal, as como la calidad y fiabilidad de la misma.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone y utiliza un formulario de solicitud de tcnicas consensuado entre las unidades peticionarias y evala su grado de cumplimentacin, emprendiendo acciones de mejora tras su anlisis.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispondr de un formulario de solicitud, consensuado entre las unidades peticionarias, que contenga los datos de orientacin diagnstica, as como informacin clara y precisa a efectos de lograr una adecuada identificacin del solicitante, del paciente y de la tcnica solicitada, por lo que los profesionales deben intervenir en aquellas situaciones en las que dicho mecanismo de comunicacin sea deficiente. Elementos evaluables:
1. El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen ha consensuado con los usuarios peticionarios el formulario de solicitud. 2. El formulario de solicitud debe contener informacin suficiente para identificar al paciente y al solicitante, as como la tcnica solicitada y los datos clnicos pertinentes. 3. El Centro o Unidad evala peridicamente el grado de cumplimentacin del formulario de solicitud de tcnicas. 4. Se implantan mejoras cuando no se cumplen los criterios de adecuacin de los formularios de solicitud de tcnicas.
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El informe aporta los datos e informacin relevantes para la toma de decisiones clnicas.
Propsito: El informe de la tcnica realizada mantiene una estructura definida e incluye una conclusin y/o recomendacin final. Elementos evaluables:
1. El informe aporta informacin clara y concisa sobre los resultados de los estudios realizados a un paciente, incluyendo una conclusin y/o recomendacin final. 2. Se realizan auditoras peridicas sobre la correcta calidad del informe.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen ha establecido los criterios para la validacin de los informes derivados de los estudios realizados, as como para la distribucin de los mismos.
Propsito: Garantizar la uniformidad en los requisitos para considerar vlido un informe generado y contribuir en la mejora de los procesos relacionados con la distribucin de dicha informacin. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validacin de resultados en los informes (automtica y manual) y de distribucin de los mismos a los solicitantes. 2. Los profesionales implicados en la validacin y distribucin de los informes conocen dichos procedimientos.
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4. Gestin de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Intencin del criterio Actuacin del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen en la implantacin, desarrollo y seguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, as como la adaptacin al entorno asistencial, priorizndose la implantacin del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen. Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento bsico del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, integral y nico, entendido desde la perspectiva del ciudadano. Se incorpora una visin multidimensional que contempla elementos de continuidad de la atencin, satisfaccin del ciudadano y evidencia cientfica de las decisiones clnicas. En esta lnea, el Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen garantiza que todas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma ms coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en l.
Estn identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de actuacin de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen sobre las distintas fases del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen debe identificar el mbito de responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta gestin del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen. Elementos evaluables:
1. Estn asignadas las responsabilidades dentro de cada fase del proceso (solicitud de la prueba, gestin de citas, recepcin del paciente, preparacin inmediata de la prueba, realizacin del estudio de imagen, distribucin de estudios para informe, etc.).
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Cada una de las fases del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen est descrita y documentada.
Propsito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la prctica, se ha de documentar el procedimiento para la gestin del proceso una vez que se ha adaptado al entorno especfico de la organizacin. Esta documentacin debe ser difundida y estar disponible para todos los profesionales. Elementos evaluables:
1. Est implantado el Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen (anlisis de situacin, adaptacin local con identificacin de puntos crticos y desarrollo de grupos de mejora). 2. Los profesionales conocen las actividades descritas en el Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen.
Se incorporan y evalan indicadores de calidad en la adaptacin del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen.
Propsito: Establecer por parte del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen los indicadores de calidad y los objetivos a partir de los cuales iniciar el proceso de mejora continua. Elementos evaluables:
1. Estn definidos los sistemas de seguimiento y evaluacin para el Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen. 2. Existe una evaluacin peridica de los indicadores del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen y se desarrollan las reas de mejora identificadas. 3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Tcnicas de Imagen.
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El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen participa e interviene en la implantacin de los Procesos Asistenciales de su rea Sanitaria.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, como proceso de soporte, participa en la implantacin y gestin de los Procesos Asistenciales de su rea Sanitaria. Elementos evaluables:
1. El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, se muestra activo y participa en los grupos de implantacin y mejora de Procesos Asistenciales en su rea.
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Intencin del criterio Se analiza en qu medida el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen se implica con el resto de profesionales del Sistema Sanitario en capacitar a los ciudadanos para que incrementen el conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que adopten hbitos y estilos de vida saludables. Asimismo, se analiza la medida en que el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen desarrolla actuaciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud de los profesionales y usuarios, incluyendo las medidas preventivas y de educacin sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes.
Se planifica e interviene en las necesidades detectadas en materia de prevencin y promocin en salud sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes.
Propsito: Potenciar la participacin activa del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen en la promocin y prevencin de la salud de los profesionales y usuarios sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes. Elementos evaluables:
1. Se implantan medidas para garantizar la radioproteccin tanto del paciente como de los profesionales expuestos. 2. Se informa a los pacientes sobre las medidas de proteccin radiolgica tanto en tratamientos como en casos de especial relevancia como embarazo o lactancia.
140
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de un Programa de Proteccin Radiolgica.
Propsito: Garantizar un nivel apropiado de proteccin al hombre y al medioambiente sin limitar las prcticas beneficiosas de la exposicin a radiaciones ionizantes, estableciendo normas para la situacin y el funcionamiento de los equipos, la adecuacin de las reas de riesgo, la formacin de los profesionales, el control dosimtrico permanente y la proteccin de los usuarios. Elementos evaluables:
1. El Programa de Proteccin Radiolgica se estructura de forma que abarque todos los puntos necesarios para su cumplimiento, con un reparto claro de responsabilidades y funciones de los distintos estamentos implicados.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de procedimientos para la evaluacin de las dosis impartidas a los pacientes en las prcticas ms frecuentes.
Propsito: Realizar un seguimiento peridico para asegurar la calidad de las imgenes y que las dosis recibidas por los pacientes tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse. Elementos evaluables:
1. Existe un procedimiento para la evaluacin peridica de las dosis impartidas a los pacientes en las prcticas ms frecuentes. 2. Las medidas y la evaluacin de las dosis impartidas a los pacientes en las prcticas ms frecuentes se documentan en un informe.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen implanta los procedimientos para disponer de los registros individualizados de dosis por paciente en el centro.
Propsito: Establecer los mecanismos necesarios que permitan conocer y realizar un seguimiento peridico de las dosis recibidas por los pacientes en el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, para facilitar un anlisis individualizado e histrico de forma que las dosis tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse. Elementos evaluables:
1. Los datos dosimtricos se registran en la historia clnica del paciente.
141
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen determina las bases para posibilitar los registros histricos dosimtricos de cada paciente.
Propsito: Establecer las bases y mecanismos necesarios que puedan facilitar el conocimiento y seguimiento peridico de las dosis recibidas por los pacientes de manera individualizada e histrica a lo largo de su vida asistencial, integrando la informacin dosimtrica de su paso por cualquier Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, de forma que las dosis recibidas por la poblacin tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse. Elementos evaluables:
1. Se han establecido las bases y mecanismos necesarios que puedan facilitar el conocimiento y seguimiento peridico de las dosis recibidas por los pacientes de manera individualizada e histrica a lo largo de su vida asistencial.
142

Intencin del criterio El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen debe dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificacin, orientacin e integracin para la prestacin de un servicio acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo, han de facilitar a los profesionales los elementos precisos que posibiliten la actualizacin de sus mapas de competencias y la adecuacin de su prctica profesional a cualquier cambio tecnolgico, funcional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan la seleccin, la incentivacin, la formacin y el desarrollo profesional continuo. Del mismo modo, los estndares evalan la participacin de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen en proyectos de investigacin adaptados a las lneas marco de investigacin de Andaluca.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.
Propsito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo conocen toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo de acuerdo a los objetivos y lneas estratgicas vigentes en el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, sintindose como parte del mismo. Elementos evaluables:
1. La acogida a los profesionales de nueva incorporacin se realiza en base a un plan diseado que les permita conocer toda la informacin necesaria para poder desempear su trabajo en el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
143

Intencin del criterio Se pretende conocer en qu medida estn presentes y son gestionados aquellos elementos de soporte que cubren las principales necesidades del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen para el desarrollo de la actividad asistencial en unas condiciones adecuadas de funcionalidad y seguridad. Los diferentes elementos relativos a la gestin del centro, equipamiento, proveedores, logstica, seguridad, emergencias e impactos ambientales debern alcanzar determinados niveles de cumplimiento para contribuir a una prestacin de servicios de calidad. La implicacin de la Unidad o Centro de Diagnstico por la Imagen y su colaboracin con niveles organizativos superiores en el anlisis de los estndares de este criterio podr aportar un valor aadido en la deteccin de mejoras y en el rediseo de los procesos implicados.
Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad al Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
Propsito: Garantizar a los usuarios y profesionales las mejores condiciones en el acceso al Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen y a sus servicios, dotando y gestionando para ello los posibles medios tcnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos. Elementos evaluables:
1. No existen barreras arquitectnicas que dificulten el acceso a la Unidad (Ej. Los circuitos de pacientes debern permitir el paso de camillas y sillas de ruedas, rampa de acceso, etc.). 2. Se ha elaborado un plan de actuacin para la eliminacin de barreras arquitectnicas tras la identificacin de las mismas.
144
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen tiene implantado un Programa de Control de Calidad del equipamiento.
Propsito: Garantizar el correcto funcionamiento del equipamiento para conseguir la produccin de imgenes de la mejor calidad posible y que las dosis recibidas por los pacientes sean tan bajas como pueda razonablemente conseguirse. Elementos evaluables:
1. Se implanta un programa de control de calidad del equipamiento que garantice su correcto funcionamiento y seguridad.
Se dispone de una relacin actualizada de bienes, servicios y proveedores.
Propsito: Disponer y conocer en todo momento el estado de vigencia y homologacin de productos, bienes, proveedores externos de diagnstico, etc., implantando los procedimientos necesarios como herramienta de control y gestin para adecuarse a los requisitos tcnicos y de seguridad esperados tras las adquisiciones o contrataciones. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un listado actualizado de bienes, servicios y proveedores.
Se ha elaborado y se aplica un procedimiento para la gestin de las compras y adquisiciones.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen habilita los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales, consensuados y objetivos que permitan obtener las mejores condiciones comerciales y satisfacer en todo momento sus necesidades. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un procedimiento para la adquisicin de bienes y servicios.
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Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios adquiridos.
Propsito: Disponer de informacin sobre el nivel de satisfaccin y cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones contratadas, precios, plazos de entrega, nivel de servicio, etc.), evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen y elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestin de los recursos. Elementos evaluables:
1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los productos y servicios adquiridos. 2. En las prescripciones de contratacin se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen dispone de una sistemtica que permita la actualizacin permanente de existencias en sus almacenes y aplica los mecanismos necesarios para su control.
Propsito: Se garantiza en todo momento el control sobre las existencias como base para evitar las rupturas de stocks y garantizar la disponibilidad de mercancas para el desarrollo normal de la actividad, actuando sobre la inmovilizacin de recursos para gestionarlos de la forma ms eficiente posible. Elementos evaluables:
1. Se aplica un procedimiento de gestin de almacn que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, as como conocer las existencias disponibles.
Estn implantados los procedimientos para garantizar la seguridad, eficacia y calidad en la produccin, conservacin y utilizacin de los radiofrmacos y otras fuentes radioactivas.
Propsito: Garantizar que la utilizacin de los radiofrmacos y otras fuentes radioactivas se realiza en condiciones de seguridad, efectividad y eficiencia. Elementos evaluables:
1. Se dispone de procedimientos que garanticen la seguridad, eficacia y calidad en la produccin, conservacin y utilizacin de los radiofrmacos y otras fuentes radioactivas.
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9. Sistemas y tecnologas de la informacin

Intencin del criterio El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen necesita dar respuesta a las necesidades de informacin de los usuarios, profesionales y organismos, en tiempo y forma, para lo que deber apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologas de la informacin. Potenciar el desarrollo de sistemas y mecanismos para favorecer la comunicacin, la accesibilidad, la integracin de sistemas y la seguridad de la informacin contribuir a una mejora en la interrelacin con usuarios y profesionales favoreciendo la continuidad de los procesos y tcnicas desarrolladas en los Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen. La progresiva adaptacin a los nuevos avances tecnolgicos y a los sistemas que los soportan, con implicacin en tcnicas de imagen, tienen su reflejo en los estndares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestin de las imgenes y la informacin asistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no slo del Centro y Unidad de Diagnstico por la Imagen sino de otros sistemas organizativos y de informacin de niveles superiores.
Se dispone de sistemas de almacenamiento y comunicacin de imgenes digitales que permiten el acceso a la informacin del paciente.
Propsito: Adecuar los sistemas de almacenamiento y comunicacin de imgenes a las nuevas tecnologas aumentando la accesibilidad, la interrelacin y la seguridad. Elementos evaluables:
1. Se dispone de un sistema de almacenamiento y comunicacin de imgenes digitales accesible tanto desde los servicios de diagnstico por la imagen como desde el resto de servicios asistenciales.
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10. Mejora Continua

Intencin del criterio Compromiso del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre s, que permiten un camino de mejora continua, teniendo como estrategias de partida el Plan de Calidad de la Consejera de Salud y el Plan Andaluz de Seguridad del Paciente. Se pretende poner en evidencia el establecimiento de criterios de calidad para garantizar que las tcnicas de imagen se realizan de acuerdo a criterios de optimizacin en la administracin de radiofrmacos, en la obtencin de las imgenes y con la menor exposicin posible ante radiaciones ionizantes. Los estndares que exploran la seguridad ponen de manifiesto las medidas implantadas por el Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen para evitar elementos estructurales y organizativos que puedan ser fuente de posibles errores y eventos adversos. Del mismo modo, los estndares evalan cmo las actuaciones de los profesionales han sido sistematizadas y consensuadas con el objeto de disminuir la variabilidad en la prctica asistencial.
Se ha definido un Programa de Garanta de Calidad en las tcnicas (radiodiagnstico, medicina nuclear) de imagen y se ha remitido a la Administracin Sanitaria correspondiente.
Propsito: El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen tiene establecidos los criterios de calidad para asegurar la optimizacin en la obtencin de las imgenes y la proteccin radiolgica del paciente y trabajadores expuestos. Elementos evaluables:
1. Est implantado un Programa de Garanta de la Calidad.
El Programa de Garanta de Calidad es un documento divulgado y conocido.
Propsito: Asegurar que el Programa de Garanta de Calidad es conocido por todos los profesionales del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen. Elementos evaluables:
1. Los profesionales conocen el Programa de Garanta de la Calidad.
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Se realizan auditoras del Programa de Garanta de Calidad en las tcnicas de imagen de forma peridica y los resultados son incorporados en la mejora de los procedimientos de trabajo.
Propsito: Las auditoras proporcionan el resultado para la mejora de los procedimientos de trabajo, pueden ayudar a corregir errores y contribuyen a mejorar la calidad de las tcnicas de imgenes. Elementos evaluables:
1. Se realizan auditoras peridicas del Programa de Garanta de la Calidad. 2. Se implantan mejoras en funcin de los resultados obtenidos en las auditoras del Programa de Garanta de la Calidad.
Los Procedimientos Normalizados de Trabajo estn disponibles, son conocidos y aplicados por los profesionales.
Propsito: Disponer de procedimientos escritos elaborados para homogeneizar la prctica asistencial evitando as la posible variabilidad. Elementos evaluables:
1. Existe y est disponible un manual de procedimientos para cada una de las pruebas de imagen incluidas en la cartera de servicios.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen realiza una revisin peridica de la calidad de los Procedimientos Normalizados de Trabajo que utiliza, y disea mecanismos para aumentar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones recogidas en estos procedimientos.
Propsito: Los Procedimientos Normalizados de Trabajo utilizados en la Unidad debern cumplir con ciertos criterios de calidad en su elaboracin e implantacin (aprobacin previa, definir el procedimiento de actualizacin, existe un plan de implantacin, identifican los criterios de monitorizacin, etc.). Mejorar la aplicabilidad de los Procedimientos Normalizados de Trabajo, definiendo mecanismos que faciliten a los profesionales su cumplimiento. Elementos evaluables:
1. Existe un procedimiento de revisin de los Procedimientos Normalizados de Trabajo que establece los criterios de calidad para su elaboracin e implantacin (aprobacin previa, actualizacin, implantacin, monitorizacin, etc.). 2. Mecanismos implantados para aumentar la adherencia profesionales a los Procedimientos Normalizados de Trabajo. 149 de los
Cualquier nueva incorporacin de un mtodo de estudio a la cartera de servicios o el cambio de un mtodo ya existente por otro, as como la incorporacin de nuevas tecnologas al Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, se somete a una evaluacin previa a su puesta en servicio.
Propsito: Implantacin de un sistema de gestin en la incorporacin de nuevos mtodos de estudio, cambio de mtodos, as como la incorporacin de nueva tecnologa que asegure un uso eficiente y eficaz de los recursos. Elementos evaluables:
1. Se realizan evaluaciones previas a la incorporacin de un mtodo de estudio o nueva tecnologa a la cartera de servicios. 2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.
El Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen ha habilitado los mecanismos necesarios para la comunicacin y actuacin ante hallazgos inesperados que requieren accin inmediata.
Propsito: Garantizar un mecanismo rpido de comunicacin en los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una actuacin inmediata, por parte del personal del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen, para su confirmacin y comunicacin al facultativo responsable. Elementos evaluables:
1. Se han definido los parmetros considerados como de alarma (crticos) segn su cartera de servicios. 2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos.
150
V. Resultados
Intencin del criterio Los estndares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados pretenden poner en evidencia los logros que se estn alcanzando en la gestin del Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen. Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestacin de los servicios y en la consecucin de las metas y objetivos, incluyendo aquellos marcados desde la Administracin Sanitaria. Estas medidas son tanto econmicas como asistenciales (resultados de asistencia, de calidad de resultados diagnsticos y teraputicos, as como de tiempos de respuesta). Los Centros o Unidades de Diagnstico por la Imagen deben demostrar de manera cotidiana y peridica sus resultados asistenciales y econmicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas correctoras. Adems, los Centros o Unidades de Diagnstico por la Imagen deben garantizar que los resultados que se van obteniendo son accesibles a profesionales y ciudadanos.
El Centro incorpora y evala indicadores que permitan medir la calidad de los resultados diagnsticos y teraputicos.
Propsito: El Centro monitoriza y evala indicadores de resultados finales del proceso (correlacin radiopatolgica, radioclnica, dobles lecturas Peer review, porcentajes de xitofracaso en tratamientos, etc.) que permitan identificar desviaciones y adoptar medidas correctoras. Elementos evaluables:
1. Se evalan y analizan indicadores de resultados finales del proceso (correlacin radiopatolgica, radioclnica, dobles lecturas Peer review, porcentajes de xito-fracaso en tratamientos, etc.). 2. Se establecen mejoras en funcin de los resultados.
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El sistema de control de gestin abarca aspectos relacionados con la medicin de la actividad en trminos de coste por procesos y servicios peticionarios.
Propsito: El sistema de control de gestin permite conocer el coste por proceso y servicios peticionarios. Elementos evaluables:
1. Se realiza una monitorizacin peridica a nivel de consumos, desagregada por unidad peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atencin Primaria, etc.). 2. Se informa peridicamente de dichos seguimientos a las unidades peticionarias.
152
8> Control de Modificaciones
8> Control de Modificaciones
La principal modificacin realizada en esta nueva versin del Programa de Certificacin de Unidades de Gestin Clnica, versin 6, en comparacin con la anterior, versin 5, es la incorporacin de dos nuevos anexos que incluyen estndares relacionados con Unidades de Hemodilisis (Anexo II) y Centros y Unidades de Diagnstico por la Imagen (Anexo III), de aplicacin en aquellas Unidades que incluyan en su cartera de servicios una Unidad de Hemodilisis o un Centro o Unidad de Diagnstico por la Imagen.
154
9> Comit Tcnico Asesor
9> Comit Tcnico Asesor
COORDINADORES: M del Mar Castellano Zurera, Antonia Herce Muoz y Diego Nez Garca. D. Antonio Rivas Campos. Subdirector de Cuidados del Hospital Virgen de las Nieves. Servicio Andaluz de Salud. Da. Carmen Alicia Jimnez Gmez. Directora de la Unidad de Gestin Clnica Albolote. Servicio Andaluz de Salud. Da. Carmen Surez Alemn. Farmacutica de Atencin Primaria del Distrito Sanitario Mlaga. Servicio Andaluz de Salud. D. Enrique Alonso Redondo. Director de la Unidad de Gestin Clnica Patologa Mamaria del Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud. Da. Eva Moreno Campoy. Farmacutica de Atencin Primaria del rea de Gestin Sanitaria Serrana de Mlaga. Servicio Andaluz de Salud. D. Gonzalo Surez Alemn. Director Adjunto a Gerencia de la Empresa Pblica Hospital Costa del Sol. D. Jos Manuel Martn Vzquez. Gerente del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio Andaluz de Salud. Da. Marisa Dotor Gracia. Tcnico de Apoyo de la Direccin General de Calidad, Investigacin y Docencia. Consejera de Salud.
Nuestro especial agradecimiento a todos los miembros del comit por su colaboracin con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.
156
10> Glosario de trminos
A
Accesibilidad: La accesibilidad a los servicios sanitarios pblicos es un principio bsico de equidad que define al SSPA. Asegurar que cualquier ciudadano reciba la atencin que necesita en el momento apropiado de la historia natural de su proceso, garantiza la calidad asistencial y los buenos resultados.
(Referencia: Servicio Andaluz de Salud, Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2007.)
Acto nico: Concatenacin de procedimientos y actos clnicos para mejorar los tiempos de respuesta del servicio prestado al paciente.
(Referencia: Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Contrato Gua de diseo y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edicin. Sevilla: Consejera de Salud; 2009.)
Acuerdo de Gestin Clnica: Es el documento en el que se fija el marco de gestin de la Unidad de Gestin Clnica, as como los mtodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el mismo.
(Referencia: Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Contrato Gua de diseo y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edicin. Sevilla: Consejera de Salud; 2009.)
rea de salud: El Sistema Sanitario Pblico de Andaluca se organiza en demarcaciones territoriales denominadas reas de salud, las cuales se delimitarn atendiendo a factores geogrficos, socioeconmicos, demogrficos, laborales, epidemiolgicos, culturales, ambientales, de vas y medios de comunicacin homogneos, as como de instalaciones sanitarias existentes y teniendo en cuenta la ordenacin territorial establecida por la Junta de Andaluca. El rea de salud constituye el marco de planificacin y desarrollo de las actuaciones sanitarias, debiendo disponer de la financiacin y dotaciones necesarias para prestar los servicios de atencin primaria y especializada, asegurando la continuidad de la atencin en sus distintos niveles y la accesibilidad a los servicios del usuario.
(Referencia: Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca. Boletn Oficial de la Junta de Andaluca, nm. 74, de 4 de julio; y Boletn Oficial del Estado, nm. 85, de 4 de agosto.)
158
C
Cartera de Servicios: Conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletn Oficial del Estado, nm. 128, de 29 de mayo.)
Competencia Profesional: La competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prcticas de su profesin para resolver los problemas que se le plantean.
(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletn Oficial del Estado, nm. 128, de 29 de mayo.)
Consentimiento Informado: Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud.
(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado, nm. 274, de 15 de noviembre.)
Control de Ediciones (documentos e informes): Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios para: a) Aprobar los documentos en cuanto a su adecuacin antes de su edicin. b) Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario as como para llevar a cabo su re-aprobacin. c) Asegurar que se identifican los cambios y el estado de revisin actual de los documentos. d) Asegurar que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso. e) Asegurar que los documentos permanecen legibles y son fcilmente identificables. f) Asegurar que se identifican los documentos de origen externo y que se controla su distribucin, y evitar el uso no intencionado de documentos obsoletos, y para aplicarles una identificacin adecuada en el caso de que se mantengan por alguna razn cualquiera.
159
(Referencia: Comit Europeo de Normalizacin ISO 9001:2000, sistemas de gestin de la calidad. Requisitos. 15 diciembre de 2000.)
D
Documentacin Clnica: Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial.
(Referencia: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial de Estado, nm. 274, 15 de noviembre.)
G
Gestin del Conocimiento: La Gestin del Conocimiento se entiende como una nueva forma de direccin estratgica basada en potenciar la creacin y transferencia de conocimiento dentro de una organizacin, considerando el capital intelectual de las personas que en ella trabajan como un recurso clave. En este marco de direccin estratgica estn situadas las iniciativas que sirven para garantizar el intercambio y la generacin del conocimiento que aporte valor a la organizacin, y que impulsan el desarrollo de modelos de carrera profesional, que reconocen e incentivan la adquisicin y aplicacin de conocimientos tiles.
(Referencia: Consejera de Salud, Junta de Andaluca. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca 2005-2008. Sevilla: Consejera de Salud; 2005.)
Gestin por Procesos: Sistema de gestin enmarcado en los principios de calidad total, que pretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo. Procura asegurar de forma rpida, gil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en el paciente.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Gua de Diseo y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andaluca. Consejera de Salud; 2001.)
Gua de informacin bsica para el ciudadano: Documento elaborado por la Unidad de Gestin Clnica en el que se proporciona informacin al ciudadano sobre aspectos generales de la organizacin del mismo (actividad, horarios y telfonos, procedimientos de recogida y envo de muestras, etc.), as como de cualquier informacin que considere de inters.
160
H
Hoja de ruta del paciente: Documento de apoyo y gua para el paciente y los profesionales, con informacin especfica, detallada y comprensible de las fases de desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Gua de Diseo y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Segunda Edicin. Sevilla: Junta de Andaluca. Consejera de Salud; 2009.)
I
Indicador de calidad: Es una medida cuantitativa que puede usarse como gua para controlar y valorar la calidad de las actividades. Un indicador expresa la informacin como un suceso o una ratio (ndice) de sucesos.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Gua de Diseo y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andaluca. Consejera de Salud; 2001.)
Es una medida cuantitativa que nos sirve para monitorizar la calidad de los aspectos importantes de la asistencia sanitaria. Un indicador no es una medida directa de la calidad. El indicador nos alerta cuando se produce un fallo en el valor habitual de las actividades que afectan a los componentes de la calidad.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Apoyo Metodolgico para el Abordaje Integral de Brotes Nosocomiales. Sevilla: Junta de Andaluca. Consejera de Salud; 2006.)
Informacin Clnica: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado, nm. 274, de 15 de noviembre.)
161
M
Manual de Calidad: Documento que especifica el sistema de gestin de la calidad de una organizacin.
(Referencia: ISO 9000:2000, Sistemas de gestin de la calidad. Fundamentos y vocabulario.)
Mapas de Competencias: Es el elemento central sobre el que se configuran los distintos componentes de la Gestin por Competencias. El Mapa de Competencias estndar contiene tres tipos de competencias: Competencias Generales: son las que actualmente afectan a todos los profesionales del SSPA, con independencia de su puesto y categora, y se utilizan para la evaluacin del desempeo profesional. Competencias Transversales: tienen que ver con los contenidos esenciales en el mbito sanitario. Competencias Especficas: estn relacionadas con un puesto o rol concreto.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Modelo de Gestin por Competencias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Sevilla: Consejera de Salud; 2006.)
Misin: Descripcin de la razn de ser de la empresa.

(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Gua de diseo y mejora continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejera de Salud; 2001.)
P
Plan de Desarrollo Individual: Es uno de los elementos centrales de mejora continua de los profesionales del SSPA. En el seno de la entrevista anual entre responsable y colaborador, se definen las reas de mejora de las competencias evaluadas en la Evaluacin del Desempeo Profesional y se pactan mediante consenso actividades dirigidas hacia la minimizacin de esos puntos dbiles. Los resultados obtenidos de la realizacin de esas actividades pactadas se valorarn en la entrevista de la Evaluacin del Desempeo Profesional del ao siguiente. Todo el proceso de la Evaluacin del Desempeo Profesional est basado en una entrevista entre profesional y responsable inmediato.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Modelo de Gestin por Competencias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Sevilla: Consejera de Salud; 2006.) 162
Planes integrales: Consolidacin de las polticas de salud y prevencin de la enfermedad para problemas de salud, considerados prioritarios.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca 2005-2008. Sevilla: Consejera de Salud; 2005.)
Proceso Asistencial: Es el conjunto de actividades de los proveedores de la atencin sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnsticas y actividades teraputicas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.).
Proceso de Soporte: Generan los recursos que precisan los procesos asistenciales.
Produccin cientfica: La dimensin cuantitativa de los resultados de la produccin cientfica se expresa por el nmero de trabajos publicados en las bases de datos del Institute for Scientific Information.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Indicadores Cientficos de la Produccin Andaluza en Biomedicina y Ciencias de la Salud. Sevilla: Consejera de Salud; 2004.)
S
Seguridad: Proceso por el cual una organizacin proporciona cuidados seguros a los pacientes. Esto debera implicar: gestin del riesgo, declaracin y anlisis de los incidentes, capacidad para aprender de los mismos realizando un seguimiento e implementando soluciones para minimizar el riesgo de su recurrencia. Tambin se considera la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los procesos de la atencin sanitaria. La seguridad emerge de la interaccin de los componentes del sistema; no reside en una persona, dispositivo o departamento.
(Referencia: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Estrategia para la seguridad del paciente. Sevilla: Consejera de Salud; 2006.)
163
V
Valores: Los valores son aquellos elementos que configuran la conducta bsica de las personas que forman parte del Centro y lo que se espera de ellas.
(Referencia: Consejera de Salud. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Consejera de Salud. Servicio Andaluz de Salud; 2007.)
164
ME 5 1_0
MANUAL DE ESTNDARES DE UNIDADES DE GESTIN CLNICA
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
C/ Augusto Peyr, n1 Edificio Olalla, 3 plta. 41020 Sevilla Tel.: 955 023 900 Fax: 955 023 901
Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca

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MANUAL de ESTNDARES de UNIDADES de GESTIN CLNICA

Manual de Estndares de Unidades de Gestin Clnica (ME 5 1_06)

Antonio Torres Olivera Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca

Los Manuales de estndares

Un proceso de Mejora Continua y de Garanta de Calidad

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

Distribucin de los estndares

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

Estndares Imprescindibles (para optar a Nivel ptimo)

Figura 1. Smbolos utilizados en el manual de estndares.

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

Estructura del Manual de Estndares

I. La persona, centro del Sistema Sanitario

II. Organizacin de la actividad centrada en la persona

Promocin de la Salud en la Comunidad Direccin de la Unidad de Gestin Clnica

III. Los Profesionales

Los Profesionales de la Unidad de Gestin Clnica

Estructura, equipamiento y proveedores

IV. Procesos de Soporte

Sistemas y tecnologas de la informacin Mejora Continua

Resultados de la Unidad de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

Fases del programa de certificacin

fase 2 Enfoque interno

Enfoque externo Seguimiento

Informe autoevaluacin Evaluacin externa

Plan de mejora interno

Informe de situacin y mejora Autoevaluacin

Figura 2. Fases del Programa de Certificacin.

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

Perfil de Mejora Previo

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

3> Manual de estndares de Unidades de Gestin Clnica

I. LA PERSONA, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO

II. ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN LA PERSONA

III. LOS PROFESIONALES

IV. PROCESOS DE SOPORTE

I. La persona, centro del Sistema Sanitario

I. La persona, centro del Sistema Sanitario

1. La persona como sujeto activo

La Unidad de Gestin Clnica difunde el contenido de la Carta de Derechos y Deberes.

Se respeta la intimidad y privacidad de la persona.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo

Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona.

Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitucin en la toma de decisiones.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo

La Unidad de Gestin Clnica garantiza la resolucin de conflictos ticos en la asistencia sanitaria.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 1. La persona como sujeto activo

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

La Unidad de Gestin Clnica difunde su cartera de servicios.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

I. La persona, centro del Sistema Sanitario 2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia