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Cmo afrontar una guardia, sobrellevarla y reponerse tras realizarla

Autores: Laura Frutos de la Rosa, Vanesa Hidalgo Sierra, Javier Escudero Muoz, Enrique Gaviln Moral Coordinador: Enrique Gaviln Moral

Preguntas clave

Qu repercusiones fsicas y mentales pueden tener la fatiga y la falta de horas de sueo como consecuencia de las guardias, y cmo afectan a la calidad de vida y a las relaciones sociales y familiares? Cmo manejar la ansiedad ante la incertidumbre de qu pasar en la guardia de maana? Qu hacer cuando, en una guardia hospitalaria, encuentro resistencias o discrepancias de criterio importantes al recurrir al especialista de planta? Qu hacer para recuperarse despus de una dura guardia? Cmo conciliar la vida familiar y social con un trabajo exclusivamente de guardias? Cmo adaptarse a las guardias en el mbito rural ante la falta de medios y la soledad de un equipo mdico?

Introduccin
Las guardias constituyen una de las situaciones que ms emociones despiertan de todas aquellas de las que consta el quehacer profesional de los mdicos. Temidas por unos, queridas por otros, tolerables por otros, etc., en cualquier caso, todos, tarde o temprano, pasamos por ellas. Y, quien ms quien menos, todos los que hemos realizado guardias, ya sea dentro del perodo formativo o ms all de ste, hemos sufrido muchas veces las consecuencias de realizar una atencin sanitaria continua que nos exige estar un determinado nmero de horas alerta y disponible. En el caso concreto de los mdicos de familia, el desempeo de labores de atencin continua y permanente, es decir, a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos mbitos y en cualquier circunstancia y momento del da, es una de sus funciones genuinas. Y si consideramos especficamente al colectivo de jvenes mdicos de familia (JMF), adems tenemos que tener en cuenta que supone, en s, una de las salidas profesionales ms demandadas, ms accesibles y de mayor aceptacin. Conviene, antes de proseguir, revisar el concepto de urgencia. Una definicin bastante aceptada es la propuesta por la Asociacin Mdica Americana (AMA) y suscrita por la Organizacin Mundial de la Salud y el Consejo de Europa, que la describen como la apari137

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cin de un problema de etiologa diversa y gravedad variable, que genera la vivencia de necesidad inmediata de atencin en el propio paciente, en su familia o en quienquiera que asuma la responsabilidad. Esta situacin, como es lgico, se puede producir en cualquier momento de las 24 horas de un da, y en cualquier da del ao. Adems, siguiendo esa definicin, la urgencia no est ligada necesariamente a la gravedad del proceso subyacente, sino a la vivencia como tal del paciente y a la necesidad de respuesta inmediata, con lo que en ocasiones de lo que se habla ms bien, para evitar ambigedades, es de atencin sanitaria continuada, como uno ms de los derechos de los usuarios de los sistemas sanitarios.

Efectos nocivos relacionados con el exceso de guardias

La realizacin de guardias es una gran oportunidad para aprender a manejar situaciones a las que el mdico se expone por primera vez, en las que debe tomar decisiones clnicas que ayuden a resolver problemas de una forma casi inmediata. Pero un exceso de horas consecutivas de trabajo, en muchas ocasiones toda la noche o varias jornadas consecutivas, puede tener un impacto negativo para el individuo, tanto fsica como psicolgicamente, y tambin en el entorno familiar y social. Muchas de ellas son consecuencia directa del estrs que supone el exceso de horas de trabajo y la privacin continuada del sueo, y otras son trastornos que, sin ser directamente provocados por las guardias, s que parecen estar asociados (tabla 1).

Tabla 1.
Posibles consecuencias del exceso de horas de trabajo y la privacin del sueo relacionadas con las guardias Consecuencias directas Sistema de respuesta fisiolgica: taquicardia; sudoracin; alteracin del ritmo respiratorio; aumento de la tensin muscular, de la glucemia, del metabolismo basal, y del colesterol; inhibicin del sistema inmunolgico; dilatacin de las pupilas Sistema cognitivo: sensacin de preocupacin, indecisin, bajo nivel de concentracin, desorientacin y confusin, mal humor, hipersensibilidad a la crtica, sentimientos de falta de control, reduccin de la capacidad de resolucin clnica y del rendimiento cognitivo Sistema motor: taquipsiquia, temblores, imprecisin, consumo de drogas legales (tabaco, alcohol, sedantes y estimulantes), exceso o falta de apetito, conductas impulsivas, risas nerviosas, bostezos Trastornos asociados Respiratorios: asma, hiperventilacin, taquipnea Cardiovasculares: enfermedad coronaria, hipertensin arterial, alteraciones del ritmo cardaco Inmunolgicos: desarrollo de enfermedades infecciosas Endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, agravamiento de la diabetes mellitus Dermatolgicos: prurito, sudoracin excesiva, dermatitis atpica, cada del cabello, urticaria crnica Sexuales: disfunciones sexuales, eyaculacin precoz, vaginismo, alteraciones de la libido. Psicopatolgicos: ansiedad, miedos, fobias, depresin, conductas adictivas, insomnio, alteraciones alimentarias, trastornos de la personalidad Otros: dolores crnicos, trastornos digestivos, conjuntivitis y rinitis, cefaleas y dolor cervical
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Todo esto hace que los profesionales sanitarios que hacen turnos de noche vean acortadas sus expectativas de vida (se pierden 5 aos de vida por cada 15 trabajados), amn de ver afectada su calidad de vida. Sumados a todos estos efectos a nivel fsico y fisiolgico, est el hecho de que el cansancio y la carencia de sueo aumentan la posibilidad de tomar decisiones errneas, algunas de las cuales pueden llegar a poner en riesgo la vida del mdico y la del paciente. En cuanto a las relaciones entre compaeros, el nmero total de horas trabajadas se relaciona significativamente con un mayor riesgo de padecer conflictos con otros miembros de la plantilla, crendose as mal ambiente de trabajo de forma crnica. A nivel familiar, la probabilidad de sufrir divorcios es tres veces mayor entre las parejas en las que al menos uno de los componentes es un profesional sanitario que realiza guardias. Al disminuir el grado de atencin, bajan los reflejos y la probabilidad de sufrir un accidente de trfico al volver a casa tras una guardia aumenta ms del doble; de hecho, permanecer 20-25 horas sin dormir reduce la actividad psicomotora al mismo nivel que alguien con una concentracin en sangre de alcohol de 1 g/l, cifra que supera con creces los lmites permitidos por la Direccin General de Trfico. Muchos de estos efectos se explican por la falta de descanso nocturno. El cuerpo humano tiene un reloj interno que se mueve por ritmos circadianos; trabajar 24 horas o ms sin descanso supone ir en contra de ellos. La mayora de la gente necesita dormir al menos 1 hora por cada 2 horas que est despierto, es decir, 8-9 horas al da. Si duermes menos o la calidad del sueo no es la adecuada, tu cuerpo adquiere una deuda de sueo que arrastras durante todo el da. Por este motivo, como veremos un poco ms adelante, es fundamental dormir bien el da anterior a la guardia.

El da de antes
Luis, recin especialista en medicina familiar y comunitaria, acababa de firmar un contrato de guardias en el hospital donde se haba formado durante la residencia. El da antes de la guardia estaba nervioso porque tena que hacer muchas cosas que no poda dejar para el da siguiente. Aprovech para ir al banco a pagar facturas, puesto que tena pagos atrasados. Como tard mucho al volver del banco por un atasco, almorz muy tarde y se tom un refresco de cola para estar ms activo y poder seguir haciendo cosas; sin embargo, como estaba cansado, se qued dormido (2 horas de siesta). Se despert muy agobiado y se tom un caf para despejarse. Fue a un centro comercial e hizo todas las compras pendientes. Al llegar la noche le llamaron unos amigos y sali a tomar un par de copas. Como haba dormido una siesta prolongada no tena sensacin de sueo, as que alarg la salida nocturna hasta las 2 de la madrugada. En ese momento pens que lo mejor era tomarse un hipntico, por creer que le ayudara a descansar mejor. A las 7 de la maana ya estaba despertndose para ir a la guardia. El caso de Luis no es tan infrecuente como pudiera parecer. Dado que, como ocurre frecuentemente, su contrato laboral es exclusivamente de guardias, el tiempo que transcurre entre las mismas es el momento en el que hace todo lo que en condiciones normales podra hacer de una forma ms regular. Y si adems el volumen de guardias es alto, como le ocurre a Luis, se suele dejar casi todo para el da de antes de una guardia. Se descuida, por tanto, muchas veces la preparacin, imprescindible para poder estar en condiciones de afrontarlas con mayores garantas. Pero, en qu consistira esa preparacin? Muchas de las recomendaciones que exponemos en la tabla 2 no son aplicables a todos los lectores, sus circunstancias personales o sus momentos vitales. Sin embargo, algunas de ellas pueden ser de gran utilidad para sobrellevar la ansiedad anticipatoria que nos suscita la guardia y acumular el descanso necesario para afrontar con fortaleza el duro da de trabajo que nos espera.
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Tabla 2.
Principales consejos para el da de antes de una guardia Descansar la tarde antes de comenzar el turno de noche Desarrollar una rutina el da antes de horario de comidas e ir pronto a la cama Limitar el efecto de los ruidos y la luz para dormir No hacer tareas ese da, como pagar facturas en el banco, hacer la revisin del coche, etc. Planificar planes divertidos para ejecutar los das posteriores a la guardia Quedar con compaeros, familiares o amigos la tarde antes, realizar actividades que mantengan la mente ocupada sin agotarse fsicamente No tomar alcohol ni hipnticos Evitar tomar excitantes: caf, t, tabaco, refrescos de cola

La principal recomendacin es dormir 2 horas ms de lo habitual la noche antes a una guardia. As, no slo soportars mejor la guardia, sino que te sentirs ms seguro de cara a los pacientes, ya que al estar ms descansado podrs obtener un mayor nivel de concentracin que favorezca la toma de decisiones. Por otra parte, estars menos irritable con tus compaeros a la hora de pedir ayuda o de aceptar sus sugerencias. Nuestro amigo Luis, como hemos visto, no sigui estos consejos. Incluso se dej llevar por la errnea creencia de que, como iba a dormir pocas horas, un hipntico le iba a ayudar a dormir mejor, cuando sabemos que la mezcla de hipnticos, alcohol y ruptura del ciclo normal de vigilia-sueo conduce inevitablemente a un sueo de mala calidad. Algunos datos hablan de que alrededor de un 20 % de los residentes consume frmacos hipnticos de forma sistemtica y habitual, lo cual favorece una dependencia nada propicia. Al da siguiente, al cabo de 16 horas de trabajo ininterrumpido, Luis ya no poda ms. Por lo tanto, tuvo que seguir con la ingesta de cafena No es fcil, pero es imprescindible aprender a manejar la incertidumbre que antecede a las guardias. Incertidumbre definida como duda, falta de seguridad o desconocimiento de la probabilidad de ocurrencia de un evento. Pero la cercana de una guardia no genera slo incertidumbre. A veces incluso se podra hablar de ansiedad. Las guardias son, no lo olvidemos, una fuente importante de estrs. La excesiva presin asistencial de algunas ocasiones, la necesidad de permanecer constantemente en estado de alerta ante cualquier eventualidad, la inmediatez y rapidez de reflejos que precisan determinadas intervenciones, la percepcin de un inadecuado uso de los recursos sanitarios por parte de los usuarios y la prctica de una medicina defensiva como consecuencia de la constante amenaza de incurrir en situaciones que deriven en denuncias o reclamaciones, origina con frecuencia preocupaciones e incluso prdida de autoconfianza y de motivacin. Sin embargo, esa realidad no debe embargarnos: manejar esa ansiedad significa aprender a no preocuparnos por lo que pueda pasar. La experiencia siempre har que esa incertidumbre sea menor, aunque nunca desaparecer. La formacin ms all de la residencia puede afianzar nuestros conocimientos y mejorar nuestras destrezas, lo cual redunda en una mayor seguridad en nuestros actos y reduce la ansiedad preguardia. Aprender tcnicas y habilidades para mejorar nuestra autoestima y para realizar nuestra labor asistencial con asertividad nos ayudar sobremanera a impedir que la inevitable ansiedad que genera la expectativa inmediata de afrontar una guardia nos paralice y nos lleve por la senda de la amargura.
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Respecto a la noche antes, es fundamental lograr un sueo de buena calidad. Para ello es muy importante tratar de asociar la habitacin con el hecho de dormir. Puro conductismo basado en las mismas tcnicas que el famoso Dr. Estivill recomienda (los padres sufridos de nios insomnes sabris a qu nos estamos refiriendo). Llevarse a la cama un libro o las preocupaciones no suelen ayudar mucho a conciliar rpidamente el sueo. Si no se puede dormir despus de estar en la cama unos 30 minutos ms o menos, lo aconsejable es levantarse (en invierno no apetece mucho, pero quedarse en la cama viendo las horas del despertador pasar no favorece ms que el insomnio). En ese caso, puedes optar por ir a otra habitacin, o incluso hacer algo para distraerte. Intenta, si quieres, hacer ejercicios de relajacin, escuchar algo de msica o quiz tomar un bao. La imaginacin, a veces, nos puede ayudar a encontrar algn motivo de distraccin. Cuando se sienta uno cansado de nuevo, a la cama y a intentar dormir! Y llega el da de la guardia

El da D: Yes, we can!
La guardia es una gran oportunidad para aprender, y no slo para los residentes, sino incluso ms all durante la etapa de JMF. En primer lugar, es necesario mantenerse despierto, sea cual sea la hora. Sin embargo, los niveles de alerta y vigilancia son ms bajos de lo normal. El ritmo circadiano de nuestro cuerpo est programado para estar menos activo en el intervalo que va desde las 3 a las 6 de la madrugada. Por eso es ms difcil mantenerse despierto en ese perodo de tiempo: es el momento ms difcil de la noche, pero tambin, por fortuna, suele ser el de menor carga de trabajo. As que en la mitad de los perodos nocturnos es cuando se encuentra ms propicio a dormir. Desarrollar una rutina de descanso es indispensable para trabajar de manera segura. Pequeas siestas de 20 a 45 minutos de duracin a intervalos regulares a lo largo de una guardia han demostrado ser beneficiosos: mejoran el rendimiento, la memoria y la capacidad de alerta, y disminuyen la sensacin de fatiga al final de la guardia. El descanso es ms oportuno realizarlo justo antes de estar realmente cansado. Estar expuesto a una cantidad elevada de luz, ya sea una lmpara o luces normales, tiene efecto alerta sobre el cerebro, por lo que cuando puedas echarte un rato a descansar es preferible que la habitacin est lo ms a oscuras posible. Es aconsejable tambin comer y beber adecuadamente antes de empezar la guardia, y hacerlo antes de que uno comience a sentir hambre y sed, respectivamente. Con eso evitaremos que en el momento ms inoportuno nos entre la pjara, siguiendo el argot ciclista. Adems, hay que intentar, en la medida de lo posible, mantener el mismo ritmo de comidas que cualquier da normal, y no slo comer el tpico tentempi de mquina para salir del paso o matar el hambre, sino hacerlo de una manera adecuada. Ingerir una comida rica en protenas y pobre en hidratos de carbono puede ayudarte a pasar mejor la jornada. Muchos mdicos toman cafena como estimulante para mantenerse despiertos, pero sta produce tolerancia. Dependiendo del nivel de tolerancia adquirida, el exceso de cafena puede ocasionar sntomas gastrointestinales y temblores musculares. Es ms beneficioso tomar dosis pequeas justo antes del descanso, esto har que te sienta mejor cuando comiences a trabajar. En nuestro caso, Luis lograba mantenerse despierto, pero a la vez estaba ms nervioso.

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La guardia ya ha acabado, y ahora qu?

Luis est a punto de acabar la guardia. No ha dormido apenas nada, est taquicrdico, tiene punzadas en el pecho, le duele la cabeza y se siente destemplado. Viene del vestuario, donde ha podido comprobar, al verse reflejado en el espejo, que tiene unas largas y oscuras ojeras. Sin embargo, hoy libra la guardia, y eso le hace estar, a pesar de todo, feliz. Segn algunos estudios, son necesarias 4 horas de sueo nocturno, por lo menos, para mantener la sincronizacin las 24 horas del da del calor corporal, de ah la sensacin distrmica de Luis. Tiene un dficit de sueo de entre 8 y 10 horas. Sin embargo, aprovecha para seguir haciendo algunas cosas: est iniciando su tesis doctoral y se queda un rato ms en el hospital para recoger datos de las historias clnicas de algunos pacientes que vio en la guardia, hacer bsquedas en las bases de datos de la biblioteca para un artculo que quiere publicar, hace unas llamadas pendientes pero a media maana ya no puede ms y se vuelve a casa. Necesitar muchas horas de descanso para poder sentirse mejor, tantas que probablemente precise ms de un da. De hecho, el da que uno suele encontrarse ms cansado es precisamente el siguiente a la guardia.Y es que la recuperacin total de las funciones cognitivas normales slo se produce tras dos noches de descanso. Nuestro amigo Luis se ha quedado voluntariamente en el centro tras su guardia para seguir haciendo cosas, pero en algunas ocasiones te ves en la obligacin de seguir trabajando tras una agotadora jornada de guardia. Habitualmente, esto se traduce en pasar una consulta de medicina de familia o en hacer el turno de maana en el servicio de urgencias hospitalario (los salientes de guardia o libranzas, a pesar de ser un derecho amparado por la ley, en algunas ocasiones, lugares o para determinados puestos o categoras sanitarias, no se respeta). Incluso, en algunas reas, distritos o servicios sanitarios, debido a una falta coyuntural de personal o por un planteamiento estructural determinado, las guardias de 48 o 65 horas son norma habitual. El cansancio y la fatiga pueden ser en esos momentos tan elevados que cualquier recomendacin se vuelve casi intil. S que parece aconsejable darse una ducha con agua ms bien fra (aunque sea casi ms bien por cuestiones de higiene que por otros motivos) y desayunar adecuadamente. En la mayora de los casos, es necesario conducir para volver a casa, con los riesgos que esto conlleva. Si no te queda ms remedio que conducir, pon la radio o msica a un volumen ms bien alto, tararea o canta tu cancin favorita, orienta un chorro de volumen intermedio del aire del ventilador del coche a la cara con una temperatura de unos 18 a 20 grados, y si el da es excesivamente luminoso, ponte gafas de sol. Pero si es posible, considera otras alternativas a la conduccin en solitario, como utilizar el transporte pblico o volver con algn compaero, para reducir as el riesgo de accidentes. El estrs que genera una jornada intensa de trabajo como la que acaba de experimentar Luis puede alterar el humor y hacer que te encuentres ms irritable e irascible. Es frecuente que se produzcan ms discusiones familiares o de pareja en estos das. Si no logras un descanso suficiente, lo ms habitual es tener somnolencia diurna. Cuando el volumen de guardias es elevado, el descanso entre unas y otras no llega a ser el adecuado, llegndose incluso a alcanzar niveles de somnolencia diurna similares o incluso superiores a los de los pacientes con narcolepsia o con sndrome de apnea y que padecen privacin crnica parcial del sueo. Por eso, es importante que intentes saldar tu deuda de sueo lo antes que puedas. As que es aconsejable que en cuanto llegues a casa trates de comer algo ligero si tienes hambre, e inmediatamente te vayas a la cama a dormir, preferiblemente con la habitacin en un ambiente tranquilo, una temperatura adecuada y a oscuras. Ni que decir tiene que no debes olvidar desconectar el mvil: te has ganado el derecho a descansar. Cuanto ms tiempo tardes en ir a la cama, ms dificultad encontrars en conciliar el sueo. Evita el alcohol
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y si eres fumador, evita fumar antes de ir a dormir, porque la nicotina es un estimulante y te har ms difcil conciliar el sueo. Evita tambin realizar actividades que te hagan mantener alerta antes de ir a dormir. Si te despiertas antes de lo esperado, intenta relajarte y vers como concilias de nuevo el sueo. Si el manejo de la incertidumbre el da preguardia consista en no preocuparse por el qu pasar, ahora se trata de no preocuparse por lo que hicimos el da anterior. Debemos centrarnos en nuestra vida personal y familiar y dejar de lado los pensamientos negativos sobre la guardia, por muy mala que haya sido. Otro aspecto muy importante es cmo conciliar la vida familiar de los mdicos que trabajan exclusivamente haciendo guardias. Resulta complicado seguir las recomendaciones que estamos detallando si al llegar a casa hay que realizar tareas del hogar o tenemos a cargo nios pequeos o ancianos dependientes a los que atender. A veces no basta con el apoyo y la comprensin de la pareja, puesto que estamos hablando de tareas que deben ser compartidas por todos los componentes de la misma unidad familiar. Compaginar estas tareas con un desarrollo profesional pleno y la actividad laboral resulta muy complicado, lo cual lleva a muchas personas, sobre todo mujeres, a sacrificar parte o toda su vida profesional en aras de atender a las necesidades familiares y desarrollar toda la cantidad de posibles roles asociados a la vida familiar (madre, compaera sentimental, educadora, organizadora del hogar, encargada de la prestacin sanitaria de toda la familia, cocinera, decoradora, etc.). Existen gran cantidad de ayudas de accin social y recursos disponibles para aliviar la carga familiar y favorecer la conciliacin de la vida laboral con la familiar (algunas de ellas las detallamos en el captulo correspondiente). Sin embargo, en ocasiones stas no son directamente aplicables al caso particular de muchos JMF debido a sus contratos discontinuos y temporales. Poco podemos recomendar a este respecto; slo decir que debemos continuar luchando por mejorar nuestros derechos y perspectivas profesionales.

No todos los tipos de guardias son iguales

Para poder sobrevivir a las guardias hemos puesto sobre la mesa una serie de consejos y recomendaciones genricas que pueden ser tiles para cualquier tipo de guardia, independientemente de donde tenga lugar. Sin embargo, cada tipo de guardias tiene una serie de peculiaridades. Nos centraremos en dos de las que ms frecuentemente realizar a lo largo de su incipiente carrera profesional un JMF: las guardias hospitalarias y las de centro de salud rural.
Guardias en el hospital

Como hemos visto en el captulo En qu puede trabajar un mdico de familia? Salidas profesionales, trabajar en las urgencias de un hospital supone una de las principales salidas laborales de los mdicos de familia. A menudo es incluso el primer destino profesional del JMF. Paradjicamente, segn el programa de formacin MIR en medicina de familia, es el ltimo ao de formacin donde menor nmero de guardias en urgencias hospitalarias se realiza, por lo que si el primer lugar donde el JMF va a trabajar tras la residencia es la puerta de un hospital, lo primero que probablemente se le venga a la cabeza es que anda un poco desentrenado. Si este primer trabajo en urgencias se lleva a cabo en el mismo hospital donde el JMF se ha formado, esta sensacin es quiz menor, y adems juega con la ventaja de que conoce el centro, su estructura y sus dinmicas. Si el centro no es conocido por el JMF, la incertidumbre quiz sea mayor. Sin embargo, esta sensacin de no estar preparado generalmente se va disipando al cabo de las primeras semanas de trabajo, consiguiendo en poco tiempo ser uno ms del servicio. Los inicios casi siempre son duros, y a la dureza del mbito de trabajo de urgencias y sus guardias, y el hecho de ser JMF, se suele aadir la precariedad: muchas veces los con143

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tratos de un JMF en el mbito de las urgencias hospitalarias son exclusivamente de guardias, sin una cadencia regular, a veces sin estar contratados al 100% y, por tanto, sin todos los derechos naturales de los mdicos de urgencias de la plantilla. Todas estas circunstancias hacen del trabajo en urgencias hospitalarias algo que el JMF suele vivir, por lo general, con sensaciones agridulces. Determinadas recomendaciones nos pueden servir. Quiz la primera debe ser conocer el servicio a fondo: quines lo componen y el papel que el servicio concede a cada uno dentro de la organizacin, sus dinmicas internas, forma de trabajar, programa informtico para las historias clnicas, sus normas y reglamentos, protocolos, procedimientos de derivacin a consultas externas, criterios de hospitalizacin, etc.Y no slo de este servicio, lgicamente, sino del resto del hospital, independientemente de su categora o puesto: desde la dependienta de la cafetera hasta la pareja de guardia, pasando por el bibliotecario, los celadores y administrativos del rea de gobierno del centro (imprescindible para que expliquen la nmina indescifrable). Concelos y hazte conocer. Puede ser que sea ms rentable hacer todo esto antes de firmar el contrato, das o semanas antes, e incluso, si es posible, acude una maana o tarde a ver cmo se trabaja en cada servicio. Si ya has trabajado como MIR en dicho hospital, tienes mucho ganado, y quiz el reto consista en que los dems componentes del servicio te vean como compaero y no como residente. Ese trato de igual a igual que a veces cuesta conseguir. Para conocer bien cmo es una organizacin tan compleja como un hospital, quiz te sirva un consejo muy simple: no te dejes llevar por los prejuicios. Las dinmicas de trabajo a veces conducen a situaciones de enquistamiento de determinadas relaciones, lo cual hace que en ocasiones una persona reciba etiquetas inmerecidas o que no se corresponden con la realidad. Por muy negativo que te dibujen el perfil de determinada persona, se merece un margen de confianza y, por tanto, es aconsejable que lo conozcas por ti mismo. Es conveniente, adems, hacer todos los esfuerzos posibles para integrarte en el servicio. Para ello, presntate a todo aquel que an no conozcas, acude a las sesiones, colabora en la docencia de tus propios compaeros y, poco a poco, solicita responsabilidades al margen de tu labor asistencial, como pueden ser la redaccin o la actualizacin de protocolos o procedimientos, la gestin de algn rea concreta del servicio, o la participacin en sus proyectos o actividades de investigacin. Comparte con ellos informacin sobre cursos o actividades externas que creas que puedan ser de inters colectivo. Con todo ello conseguirs el reconocimiento y el apoyo de tus compaeros, que te har falta cuando tengas problemas o cuando te encuentres bajo de nimo. Una de las cuestiones que ms estrs produce en una guardia de mbito hospitalario es la llamada al especialista de planta. Esto es an ms manifiesto cuando resulta que el especialista en cuestin est de guardia localizada. Muchos de nosotros, desafortunadamente, hemos tenido malas experiencias en ese sentido. El temor que a veces sentimos cuando nos vemos obligados a utilizar el recurso de consultar a un compaero de guardia o trasladarle la necesidad de intervencin quirrgica o de internamiento, a veces juega malas pasadas y puede llevar a malentendidos en los cuales alguno de los tres implicados (paciente, el otro especialista o t) puede salir perjudicado. Es conveniente, antes de la llamada, repasar los procedimientos o protocolos del hospital, para cerciorarte de su oportunidad. A veces los pacientes acuden por problemas de salud complejos y en ese caso el manejo en urgencias puede llegar a ser engorroso de explicar. Para tener claro qu decir, puede ser til hacerse un esquema mental o incluso por escrito de los elementos esenciales del escenario clnico, y los motivos de la llamada. Cuando llames al especialista de planta, presntate e indcale de dnde le llamas. Dirgete con respeto y con voz amable. S asertivo, habla con seguridad, expn los elementos clave del caso y justifica los motivos de la
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llamada de una forma clara y lgica; al mismo tiempo, s receptivo y acepta las sugerencias que te pueda dar si son aceptables (cerrarse en banda no conduce generalmente a nada). Si encuentras alguna discrepancia, trata de averiguar el motivo de la misma. A veces, la resistencia puede ser tan insignificante que con una breve exploracin inicial, antes de meterte de lleno en la discusin, se puede llegar a una solucin sencilla por ambas partes. Mantn siempre un tono de la conversacin adecuado, evitando elevar la voz y tratando de contener tus propias emociones (el tpico contar hasta diez o respirar profundamente antes de responder). Evita llevar la discusin al plano personal: debes centrar la conversacin a los hechos que te llevan a llamar al compaero. Si recibes instrucciones por telfono, asegrate de haberlas entendido bien, y si para ello necesitas que te lo repita o tomar nota no dudes en hacerlo. Si consideras que las instrucciones son de vital importancia o de trascendencia legal, puede ser necesario emplear otra va, como que rellene una hoja de interconsulta. Para ello, es imprescindible que conozcas el funcionamiento del hospital y tus derechos como trabajador, y que sepas hacerlos valer sin menoscabar el derecho del otro ni mostrarle falta de respeto. Probablemente poniendo en juego algunos de estos elementos consigues evitar discusiones innecesarias entre compaeros de trabajo. Y una ltima consideracin que debes tener en cuenta: vers muchos informes de derivacin de pacientes que han sido valorados por compaeros mdicos de familia del centro de salud o el punto de atencin continuada. Resulta muy fcil criticar si ha sido o no acertada la decisin de derivar al paciente cuando ests situado en un nivel asistencial diferente, cuando dispones de unos recursos ms avanzados y cuando el cuadro del paciente probablemente haya evolucionado de una manera diferente a como se present inicialmente. A veces simplemente teniendo en cuenta estas circunstancias podremos valorar en su justa medida la actitud de otros compaeros.
Cmo afrontar una guardia en el medio rural?

Las guardias en el mundo rural tienen aspectos que pueden resultar particulares y que conviene resaltar. Debes afrontar las interminables horas que te esperan en la guardia como una especie de aventura para la que hay que estar lo mejor preparado para manejar cualquier situacin. En primer lugar, es importante conocer a todo el personal que trabajar contigo codo con codo. Si es tu primera guardia, presntate a los compaeros para que te conozcan. Los momentos difciles se viven mucho mejor si te encuentras cmodo con las personas que te rodean. Una buena comunicacin con el personal de enfermera y con los tcnicos del 112, SAMUR, 061 o el sistema de emergencias extrahospitalario que sea, es fundamental. Sentirte observado, o ms bien evaluado, por tus compaeros puede hacer que cometas ms errores en tu praxis mdica. En segundo lugar, infrmate sobre la comarca en la que vas a trabajar. Conseguir un mapa o un plano callejero de la zona te sacar de muchos apuros. Incluso es aconsejable que das antes de empezar a trabajar, recorras en coche los lugares ms importantes para tener presentes sitios de referencia (lugares pblicos como iglesias, bares, ayuntamientos, etc.). En los pueblos puedes encontrarte con calles muy estrechas o extremadamente inclinadas que es mejor conocer para evitarlas en lo posible. Familiarizarse con los atajos y el sentido de las calles puede ser de vital importancia en caso de emergencia. Comprueba que el telfono funciona y que estis bien comunicados. En caso de que no fuese as, avisad al sistema de centralizacin de emergencias de vuestra precaria situacin y proporcionadle un nmero de telfono mvil para que os llamen si fuese necesario. No viene nada mal tener nmeros de telfono importantes a mano (Guardia Civil, Polica Local, hospital, ambulancias, etc.). En ms de una ocasin te tocar vivir un episo145

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dio violento que requiera la intervencin de los cuerpos de seguridad. Recuerda que no debes arriesgar tu integridad fsica; deja que ellos cumplan su trabajo. Debemos controlar el material, muchas veces escaso, con el que contamos en el centro: carro de paradas, desfibrilador, electrocardigrafo (ECG), material de curas y vendajes, medicacin, etc. Saber dnde est cada cosa ayuda a actuar con mayor rapidez y confianza al atender una urgencia en el centro. Adems, es necesario que un grupo de personas se encargue del mantenimiento de la medicacin del carro de paradas y de la sala de urgencias, as como de los maletines de avisos domiciliarios, registrando por escrito las revisiones, especificando la fecha y los responsables de la misma. Cada centro debera contar con protocolos de actuacin para las patologas urgentes ms frecuentes, actualizndolos permanentemente mediante sesiones peridicas. Asegurar la formacin, y en lo posible, el entrenamiento en resucitacin cardiopulmonar (RCP) avanzada (imprescindible en el medio rural), es uno de los puntos en los que todava se aprecian diferencias con el mbito urbano; la distribucin de los recursos no es siempre equitativa. La guardia ya ha empezado, y de repente, suena el telfono y una voz asustada te cuenta que su familiar est muy mal y necesita que vayas a verlo inmediatamente. La informacin suele ser confusa, y muchas veces no sabes lo que encontrars al llegar. Despus de tranquilizar al interlocutor (tarea nada fcil en ocasiones), debes intentar orientar la anamnesis para aclarar los sntomas clnicos del paciente, y aproximar un diagnstico que te ayude a pensar en un posible tratamiento (la mayora de las veces sintomtico) o derivacin al hospital si procede. No puedes olvidar preguntar las indicaciones para llegar a su domicilio, y apuntar un nmero de telfono donde localizarlos en caso de perderte. El mapa de tu bolsillo empieza a ser til... Lleva encima un telfono mvil si no quieres tener que buscar al paciente puerta por puerta hasta encontrarlo. Si es de noche, una simple advertencia de que enciendan la luz exterior del domicilio permitir identificar el hogar del enfermo, ya que a veces la numeracin de la calle no coincide con la que el familiar nos facilita. En ocasiones, sobre todo si el domicilio se encuentra en una pedana lejana o en un camino no identificado en los mapas, suele ser conveniente llamar a la Polica Local o Guardia Civil para que os acompaen; otras veces hay que pedir a los familiares que algn vecino acuda a nuestro encuentro para facilitar el acceso. Es imprescindible tener a punto los maletines porttiles para emergencias. El color rojo, por consenso internacional, es el lugar indicado para la medicacin e instrumental referente al aparato circulatorio; el azul, para el aparato respiratorio; el verde, para lo quirrgico y traumatolgico, y el amarillo, para lo peditrico. Habitualmente, el rojo y el azul se unifican en uno, que es el maletn de RCP, cuyo contenido suele ser: amb con mascarilla adecuada, reservorio, mscara de ventilacin y gafas nasales, laringoscopio con palas correspondientes, pilas, cnulas de Guedel, sondas de aspiracin, catteres venosos tipo Abbocath de varios nmeros, jeringas, agujas, palomillas, medicacin de urgencia, sueros, gasas, etc. Adems, debes contar con tu propio maletn, que llevar cosas bsicas, como medicacin (preferentemente antiemticos, antivertiginosos, anticonvulsivos, antdotos, adrenalina y ansiolticos), un glucmetro, un esfigmomanmetro, un fonendoscopio, tiras reactivas de orina, un bote de fluorescena para tinciones oculares, algunos volantes de derivacin, un recetario, un ejemplar de vademcum o similar y los guantes, los malditos guantes!, una cosa tan elemental que nunca aparece cuando se necesita. No viene mal dejar un espacio reservado para equipos de suero, vas, agujas, jeringas, etc. En muchos centros rurales, bien porque te encuentres solo o porque el enfermero haya tenido que ausentarse, llegado el momento no tendris ms remedio que asumir funciones que fundamentalmente son propias de enfermera, sobre todo en lo referente a
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diversas tcnicas y procedimientos de administracin de medicacin. Aprended todo lo que podis. Va a ser muy til! Cuando llegas al lugar del aviso y decides que hay que trasladar al paciente al hospital, te encuentras con uno de los mayores inconvenientes de trabajar en zonas rurales alejadas. La UVI mvil puede tardar ms de 30 minutos, o no acudir porque est ocupada. As que tendrs que encargarte t mismo del paciente hasta que llegue, o trasladarte con l hasta el hospital en un soporte bsico, dejando desatendido tu puesto de trabajo. En otras ocasiones el problema sobreviene cuando el mdico de la UVI o del centro de coordinacin de emergencias considera que no se trata de un paciente en riesgo vital, no asumiendo, pues, el traslado del paciente, encontrndote entonces con que debes ser t mismo quien resuelva la situacin. Una buena coordinacin con los equipos de emergencias y el sistema de urgencias hospitalarias, disponiendo de protocolos de derivacin consensuados, ayudara a evitar discrepancias en cuanto a la competencia del traslado. Al volver al centro, si la circunstancia te lo permite, puedes tumbarte sobre la cama para que tus piernas descansen de la tensin acumulada.

Lo que no puedes olvidar

El estrs en los mdicos que desempean su labor en urgencias es el resultado de la combinacin de una actividad laboral intensa, una precariedad laboral a veces poco soportable, de una formacin a veces deficitaria en habilidades para atender situaciones crticas y de una intensa responsabilidad que conlleva este trabajo. Este estrs conduce a una serie de condiciones patolgicas y trastornos que afectan a la salud fsica, a la calidad de vida y a las relaciones sociales del mdico joven. Poder manejar el estrs de una forma saludable debe ser prioritario para el mdico que hace urgencias. Librar la guardia, huir de la competencia laboral y adquirir hbitos saludables (p. ej., practicar algn deporte), pueden ayudar a reducir ese estrs. Antes de una guardia es conveniente acostarse pronto, no beber alcohol y evitar los somnferos. El da de la guardia, trata de comer y beber adecuadamente y en las horas habituales, aprovecha los momentos de inactividad para descansar la mente y las piernas y trata de fortalecer la relacin con tus compaeros. Posteriormente a la guardia, intenta dormir en cuanto llegues a casa, recuperando las horas de sueo deficitarias, y busca momentos de distraccin y relax. Si trabajas en un entorno hospitalario, trata de afianzar tus vnculos con los compaeros del servicio y del resto del hospital. A la hora de llamar al especialista de planta, si se crean resistencias o discrepancias de criterio, evita llevar el discurso hacia el plano personal, trata de contener tus propias emociones y procura centrar la discusin en la resolucin del caso que te llev a llamarlo. En el mbito rural las guardias tienen sus peculiaridades. Procura conocer todos los recursos a tu alcance, tanto humanos (enfermero de guardia, Guardia Civil, polica, proteccin civil, tcnico de ambulancias, etc.) como materiales (carro de parada, desfibrilador, medicacin de urgencias, botiqun de medicamentos, etc.).

Dnde profundizar en el tema

Robinson G. From medical student to junior doctor: the night shift. Student BMJ. 2006;14:397-440. Disponible en: http://student.bmj.com/issues/06/11/careers/422.php
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Horrocks N, Pounder R. Working the night shift: preparation survival and recovery. A guide for junior doctors. Londres: Royal College of Physicians of London; 2006. Disponible en: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/167c3e17-66da-415e8acb-9cc8cc1734f1.pdf Un artculo y un libro, respectivamente, que transmiten de una forma muy sencilla y directa los consejos para poder afrontar con garantas las guardias e impedir que puedan interferir con una vida normal. Veasey S, Rosen R, Barzansky B, Rosen I, Owens J. Sleep loss and fatigue in residency training. A reappraisal. JAMA. 2002;288:1116-24. Revisin narrativa completa sobre las consecuencias de la fatiga y el estrs provocado por las guardias. Imprescindible para comprender qu es lo que le pasa a uno despus de las guardias en las que se siente tan mal.

Bibliografa
Aguirre Rodrguez CJ, Hernndez Martnez N, Aguirre Rodrguez FJ, Gonzlez Expsito JM. La atencin continuada y el problema de frecuentacin del servicio. Estudio en una zona bsica de salud. Medicina General. 2005;70:11-5. vila Lachice L. Urgencias en el medio rural: visin personal. Jano. 2008;1695:47. Baldwin D, Daugherty S, Tsai R, Scotti M. A national survey of residents self-reported work hours: thinking beyond speciality. Acad Med. 2003;78:1154-63. Canals Aracil M, Caballero Oliver A, Cordero Torres JA, Arnillas Gmez P, Coira Fernndez G, Valiente Milln ML. Organizacin de la atencin urgente en los equipos de Atencin Primaria. Grupo de Urgencias y Atencin Continuada de la SemFYC (GUAC). Barcelona; 2005. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388:235. Dinges DF. Perspectives in behavioural medicine: eating, sleeping and sex. NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1989; pp.147-79. Folkard S. Circadian rhythms and shiftwork: adjustment or masking. Adv Biosci. 1998;73:173-82. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med. 1971;285:201-3. Gander P, Purnell H, Garden S, Woodward A. Work patterns of New Zealand resident medical officers: implications for doctors and patients and strategies for improvement (Final Report). Palmerston North: Sleep/Wake Research Centre, Massey University; November 2005. Horrocks N, Pounder R. Working the night shift: preparation survival and recovery. A guide for junior doctors. Londres: Royal College of Physicians of London; 2006. Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR, Zarcote VP. The risks and implications of excessive daytime sleepiness in resident physicians. Acad Med. 2002;77:1019-25. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, et al. Effect of reducing interns weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med. 2004;351:1829-37. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, Cade BE, et al. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors among interns in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351:1838-48. Marcus CL, Loughlin GM. Effect of sleep deprivation on driving safety in housestaff. Sleep. 1996;19:763-6. Minors DS, Waterhouse JM. Circadian rhythms and the human. Bristol: Wright PSG; 1981. Morris RW, Leikin JB, Eckenrode P, Boston D. The effects of time of trauma patient presentation on emergency department utilization. Prog Clin Biol Res. 1990;341A:201-11. Owens JA. Sleep loss and fatigue in medical training. Curr Opin Pulm Med. 2001;7:411-8. Robinson G. From medical student to junior doctor: the night shift. Student BMJ. 2006;14:397-440.
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Spilliane LL, Lum EW, Cobaugh DJ, Wilcox SR, Clark JS, et al. Frequent users of the emergency department: can we intervene? Acad Emerg Med. 1997;4:574-80. Stamler JS, Goldman ME, Gomes J, Matza D, Horowitz SF. The effect of stress and fatigue on cardiac rhythm in medical interns. J Electrocardiol. 1992;25:333-8. Veraiah A. Weeks of nights give the illusion of working fewer hours. BMJ. 2005;515. Yoon IY, Jeong DU, Kwon KB, Kang SB, Song BG. Bright light exposure and light attenuation in the morning improve adaptation of night shift workers. Sleep. 2002;25:351-6.

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