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L’anesthésie locorégionale est-elle contre-indiquée dans les maladies du système nerveux central ?

J.-X. MAZOIT, K. SAMII

Les anesthésiques locaux (AL) ont des propriétés anticonvulsivantes et ne sont pas contre-indiqués en cas d’épilepsie. Par contre, à très forte concentration ils sont toxiques pour les structures nerveuses. Chez le sujet sain, le risque de complication neurologique après anesthésie locorégionale augmente au fur et à mesure que l’on se rapproche du névraxe. Il est maximum avec la rachianesthésie. Les pathologies mécaniques et infectieuses requièrent la plus grande prudence si l’on doit effectuer une rachianesthésie et même une anesthésie péridurale (la pression intracrânienne augmente pendant environ 30 minutes après une injection péridurale). Cependant, les parturientes atteintes de SIDA peuvent et doivent bénéficier d’une analgésie obstétricale qui n’augmente pas le risque pour la mère comme pour l’enfant. De nombreuses maladies dégénératives et métaboliques posent de nombreux problèmes au cours de l’anesthésie générale (retard de réveil, syndromes myasténiformes…). Une ALR par un bloc périphérique est particulièrement indiquée dans ces pathologies, et ceci d’autant plus que la déambulation permet d’éviter les complications de décubitus si fréquentes chez ces malades. Ni la chirurgie, ni la grossesse et l’accouchement, ni l’anesthésie ne présentent un risque accru de poussée au cours de la sclérose en plaques, contrairement à ce que l’on a longtemps pu croire. Si la rachianesthésie semble contre-indiquée le plus souvent chez ces patients, la péridurale analgésique au cours de l’accouchement doit être prodiguée sans restriction. Enfin, l’ALR peut être proposée au cours des syndromes vasculaires :

malformations artério-veineuses, maladie de moya-moya… au cours desquels le stress chirurgical ou obstétrical doit être minimisé.

Correspondance : Service d’Anesthésie Hôpital de Bicêtre et Laboratoire d’Anesthésie de l’Université Paris XI, Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre F-94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex.

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Au total, les blocs périphériques ne sont jamais contre-indiqués, l’anesthésie péridurale est le plus souvent indiquée au cours de l’accouchement, la rachianesthésie doit en général être évitée.

Introduction

Les anesthésiques locaux d’une part, l’anesthésie locorégionale (ALR) de l’autre, sont-ils contre-indiqués dans les maladies du système nerveux central (SNC) ? Bien que ce sujet de première importance ait fait (et continue à faire) beaucoup parler dans les congrès, les cas cliniques publiés et plus encore les articles originaux sont rares et il nous sera parfois difficile de nous appuyer sur les données de la littérature. Nous parlerons d’abord des anesthésiques locaux (AL) eux-mêmes et nous demandons au lecteur de pardonner une opinion qui peut paraître quelque peu provocatrice. Le reste de l’exposé tentera d’établir une difficile balance entre risque et bénéfice de l’ALR et de l’AG en tenant compte des dominateurs propres à chacune des techniques, à savoir les risques de l’ALR chez le sujet sain et les risques de l’AG chez le patient porteur d’une maladie du SNC. Pour finir, nous nous «mouillerons» à propos de quelques pathologies fréquentes ou d’un intérêt particulier.

Les anesthésiques locaux

Effets généraux sur le SNC

Les anesthésiques locaux (AL) sont des agents anticonvulsivants. En effet, ce sont des inhibiteurs du canal sodique tout comme la phénytoïne [1]. Ce dernier agent qui est l’anticonvulsivant utilisé en première intention au cours de l’épilepsie (au moins dans les pays anglo-saxons) a même été proposé dans le traitement des accidents cardiaques à la bupivacaïne car la phénytoïne est supposée déplacer la bupivacaïne de ses sites de fixation sur le canal sodique [2]. La lidocaïne est utilisée par certains auteurs dans les états de mal épileptique rebelles aux autres traitements, en particulier chez l’enfant [3]. Evidemment à fortes doses (toxiques) les AL deviennent convulsivants. Cet effet dual doit être bien compris : les AL bloquent partiellement la partie initiale du potentiel d’action, avec un effet qui se renforce lorsque la fréquence de dépolarisation augmente. A ce titre, ils dépriment la conduction neuronale :

à faibles concentrations, les structures supérieures épileptogènes sont les plus touchées, ensuite les structures répressives sont atteintes ce qui entraîne les convulsions observées lors des accidents toxiques des AL, enfin une dépression globale survient. Il est vraisemblable (mais non prouvé) que chez le sujet épileptique, comme chez le petit enfant [4-6], la dé-répression des structures inférieures survient à des doses plus importantes que chez l’adulte sain et que l’effet anticonvulsivant de la lidocaïne en particulier persiste à des concentrations qui pourraient être toxiques chez l’adulte sain.

Toxicité locale des anesthésiques locaux

La toxicité des anesthésiques locaux pour le nerf a été redécouverte en 1991 à la suite d’accidents à type de syndrome de la queue de cheval survenus

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chez des patients ayant subi une rachianesthésie continue avec microcathéter [7, 8]. Cependant, des déficits neurologiques transitoires ou plus rarement définitifs ont également été décrits après rachianesthésie classique [9]. Ces atteintes nerveuses directes sont principalement le fait de la lidocaïne à 5 % ou de la tétracaïne à 0.5 %, mais on peut les observer avec d’autres solutions, que ce soit la lidocaïne moins concentrée ou même la bupivacaïne à 0.5 % [10, 11]. En fait, les concentrations observées au contact du nerf après injection locale sont 100 à 1000 fois plus importantes que celles qui sont observées dans le courant sanguin. A ces concentrations, les anesthésiques locaux peuvent entraîner des effets néfastes sur la cellule [12-14]. Il convient de tenir compte de cet aspect dans le choix AG-ALR chez les patients porteurs d’une maladie du SNC comme pour ceux porteurs d’une maladie neurologique périphérique.

Quels sont les risques de l’anesthésie régionale chez le sujet sain ?

Les risques de l’anesthésie locorégionale dans la population générale sont assez mal connus. Cependant, quelques études récentes permettent de se faire une idée [11, 15]. En particulier une étude française qui a porté sur plus de 100 000 anesthésies locorégionales [11] a bien montré que le risque diminue lorsque l’on s’éloigne du névraxe (Tab. I). Le risque de complication neurologique après une anesthésie péridurale est de 0,4 % tous malades confondus (le risque de séquelles neurologiques définitives, toutes techniques confondues est d’environ 0,5 pour 10 000 anesthésies locorégionales). Ce risque doit être pris en compte lorsque l’on s’adresse à un patient (ou à une parturiente) porteur d’une maladie du SNC et auquel on propose une anesthésie péridurale.

Tableau I

Complications neurologiques sévères observées après anesthésie locorégionale. Le nombre de cas est indiqué entre parenthèses suivi de la fréquence pour 10 000 et de l’intervalle de confiance à 95 % de cette fréquence. P<0.05 : * pérudurale vs. rachianesthésie, ‡ bloc périphérique vs. péridurale, § locale i.v. vs. rachianesthésie et péridurale. Adapté de Auroy et coll., Anesthesiology, 1997, 87, 479-486.

Type de

Rachianesthésie

Péridurale

Bloc périphérique

Locale i.v.

Total

complication

(40 640)

(30 413)

(21 278)

(11 229)

(103 730)

Complications

24

6

4

0

34

neurologiques

(5,9)

(2,0) *

(1,9) ‡

(2,7)

(3,3)

(au total)

(3,5-8,3)

(0,4-3,6)

(0,5-4,8)

(0,5-7,8) §

(2,2-4,4)

Radiculopathie

19

5

4

0

28

(4,7)

(1,6) *

(1,9)

(2,7)

(2,6-6,8)

(0,5-3,8)

(0,5-4,8)

(0-3,3)

(1,7-3,7)

Syndrome de la queue de cheval

5

0

0

0

5

(1,2)

(0,5)

 

(0,1-2,3)

(0-1,2)

(0,2-1,1)

Paraplégie

0

1

0

0

3

 

(0,3)

(0,1)

 

(0-0,9)

(0-1,8)

(0-1,7)

(0,3,3)

(0-0,5)

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Pathologies mécaniques du SNC et blocs centraux

Les hypertensions intracrâniennes, les syringomyélies et la maladie de Chiari nécessitent une grande prudence si l’on décide d’effectuer une anesthésie rachidienne ou même péridurale. La rachianesthésie est le plus souvent contre-indiquée dans les pathologies qui sont caractérisées par un trouble de la circulation du LCR. L’indication d’anesthésie péridurale est elle- même à peser avec beaucoup de soin. En effet, l’injection péridurale en elle- même augmente la pression du LCR pendant plusieurs dizaines de minutes après l’injection et ceci d’autant plus que la pression intracrânienne est élevée au départ [16]. On peut imaginer, bien que la littérature soit pauvre à ce sujet, qu’il en va de même chez les patients porteurs d’une valve de dérivation du LCR cérébro-ventriculaire (les valves lombo-péritonéales nous semblent représenter une contre-indication absolue en raison du risque de section mécanique et du risque infectieux). De plus, le risque infectieux inhérent à tout geste invasif est vraisemblablement majoré en raison de la présence d’une prothèse et doit être pris en compte dans la décision de pratiquer une anesthésie péridurale chez un patient porteur d’une dérivation cérébro-ventriculaire. Cependant, l’anesthésie péridurale d’une parturiente porteuse d’une valve de dérivation haut située et bien équilibrée ou porteuse d’une syringomyélie doit être discutée et nous ne porterons pas de jugement a priori sur un tel acte. En effet, certains auteurs ont pu pratiquer une anesthésie péridurale chez des patients présentant toutes sortes de pathologies du SNC incluant des malades porteurs de Spina Bifida ou au décours immédiat d’une hémorragie méningée

[17].

Les pathologies infectieuses

Le problème du choix de la technique au cours des maladies infectieuses n’est pas tranché car, si la rachianesthésie est évidemment contre-indiquée au cours d’une méningite aiguë bactérienne ou virale, d’une encéphalite aiguë, faut-il écarter de l’anesthésie péridurale une patiente porteuse d’un SIDA ? Il n’en est rien et l’accouchement sous anesthésie péridurale doit s’envisager de la même manière chez ces patientes [18]. Par contre, l’attitude en face d’un patient porteur d’une syphilis n’a toujours pas de réponse. Nous n’envisagerons même pas le cas d’un patient porteur d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Maladies dégénératives, métaboliques et assimilées

En fin de compte, le problème de l’indication d’une anesthésie loco- régionale se pose essentiellement pour les patients porteurs d’une maladie dégénérative familiale ou auto-immune ou d’une maladie métabolique du SNC. Ces patients atteints de maladies dont le nom rappelle que la neurologie observationnelle date de plus d’un siècle posent le plus de problèmes, et c’est à leur propos que la majorité des cas cliniques sont actuellement publiés dans les journaux spécialisés. En effet, les agents de l’anesthésie générale provoquent souvent des effets secondaires chez ces patients et par ailleurs l’effet des

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anesthésiques locaux est mal défini en particulier sur les neurones démyélinisés. De plus, la plupart des maladies dégénératives du SNC entraînent des troubles musculaires et ventilatoires dont il faut tenir compte dans le choix de la technique d’anesthésie. Parfois la séparation entre maladie centrale et périphérique est peu nette (Guillain-Barré, sclérose latérale amyotrophique) et nous déborderons un peu du cadre imparti.

Risques liés aux agents de l’anesthésie générale

Les neuroleptiques ont été rendus responsables d’aggravation le plus souvent temporaire mais parfois difficile à contrôler d’un syndrome extra- pyramidal chez les patients atteints de maladie de Parkinson mais aussi de dégénérescence olivo-ponto-cérébelleuse, de chorée de Huntington ou d’ataxie de Friedrich [19]. D’autres auteurs ont pu les utiliser avec succès [20]. Les curares qu’ils soient dépolarisants ou compétitifs sont les agents les plus controversés dans les maladies dégénératives du SNC. En effet, ces patients présentent une atrophie musculaire souvent en partie masquée. La succinylcholine a été accusée de provoquer des hyperkaliémies graves en particulier chez les patients porteurs de sclérose latérale amyotrophique [21, 22]. Quant aux curares compétitifs les auteurs s’accordent à recommander un schéma thérapeutique prudent calqué sur celui qui est utilisé dans la myasthénie [23]. En revanche, la prostigmine ne semble pas avoir d’effets délétères chez ces patients. Les benzodiazépines et les barbituriques ont été accusés de provoquer des retards de réveil très importants [19, 24]. Même les analgésiques morphiniques ont pu être mis en cause en particulier parce qu’ils ont pu provoquer une dépression respiratoire chez ces patients à la fonction respiratoire parfois très atteinte [19].

Risques liés aux AL

Nous avons vu plus haut quels étaient les effets délétères des AL à très fortes doses sur les structures nerveuses. Bien que des publications fassent état de rachianesthésies pratiquées avec succès chez des malades porteurs de sclérose en plaques (SEP) en particulier avec des opiacés [25, 26], il ne nous paraît pas prudent de pratiquer une telle anesthésie d’autant qu’il a été montré que le LCR des patients atteints de SEP et parfois celui des patients atteints de Guillain-Barré contenait un agent anesthésique local-like [27, 28]. Il a longtemps été dit que l’anesthésie et la chirurgie étaient des facteurs aggravants au cours de l’évolution de la SEP. Il semble bien qu’il n’en soit rien [29]. De même la grossesse n’aggrave pas l’évolution de la maladie [30]. Le problème auquel il convient de s’attacher est plutôt celui des complications de décubitus chez des sujets à la mobilité limitée, et le type d’anesthésie devra plutôt tenir compte de ce problème. Dans ce cadre, les blocs périphériques semblent particulièrement indiqués. De même l’analgésie péridurale est parfaitement adaptée au cours de l’accouchement.

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Autres pathologies du SNC

Les pathologies associées à un retard mental important comme la sclérose tubéreuse de Bourneuville imposent le plus souvent l’anesthésie générale, bien que celle-ci puisse poser des problèmes importants [31]. C’est pourquoi certains ont pu associer AG et ALR chez l’enfant [32]. Enfin, l’anesthésie péridurale au cours de l’accouchement a pu être utilisée avec succès chez des patientes porteuses de maladie vasculaire telle la maladie de moya-moya où le fait d’éviter les facteurs de stress et l’hypertension artérielle semblent bénéfiques [33]. En conclusion, l’anesthésie locorégionale n’est pas dénuée de risque chez le patient indemne de maladie du SNC. Il faut bien se souvenir que le risque augmente lorsque l’on se rapproche du névraxe. Chez les malades atteints de maladies du SNC, on aura donc encore plus tendance à pratiquer des blocs périphériques qui semblent dénués de tout risque accru (en particulier chez les patients épileptiques). Une place à part doit être faite pour l’anesthésie péridurale au cours de l’accouchement qui est d’ailleurs largement pratiquée.

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