Universidade Anhanguera-Uniderp

Rede de Ensino Luiz Flvio Gomes

A SUSTENTABILIDADE DAS AUTOGESTES EM SADE NO BRASIL

DAGMAR DA SILVA LOPES PALLA

Monografia apresentada no Curso de PsGraduao lato sensu em Gesto de Planos de Sade como requisito obteno do grau de especialista em Gesto de Planos de Sade.

rea de concentrao: Viso Sistmica na Gesto de Sade

Orientador: Prof. Alba Valria Eira Fleury

Natal (RN) 2011

RESUMO Este trabalho se constitui num esforo para compreenso da autogesto como programas de assistncia mdica e hospitalar disponibilizado nos moldes de plano de sade. Envolve tambm a participao da autogesto no processo de regulamentao do setor suplementar de sade e sua atuao nesse mercado regulamentado. Supe-se que a autogesto serviu como parmetro para a regulamentao do setor suplementar atuando como colaboradora desse processo. As maiores autogestes, em tamanho de beneficirios, so de empresas pblicas ou estatais mesmo considerando o processo de privatizao pelo qual vem passando. Para realizao desse estudo foi feita uma reviso da literatura disponvel sobre o tema, pesquisa de campo com entrevistas e coleta de dados de empresas de autogesto. Conclui-se que a origem da autogesto fundamenta-se, principalmente, na organizao de programas de assistncia mdica e hospitalar para trabalhadores organizados pelas prprias empresas empregadoras, com ou sem a participao dos empregados, ou por organizaes exclusivamente de trabalhadores. Palavras-chave: Autogesto, plano de sade, regulamentao.

SUMRIO

INTRODUO CAPTULO 1 SADE: DIREITO DE TODOS CAPTULO 2 O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL 2.1 A EVOLUO DA REGULAMENTAO DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR 2.2 IMPACTOS DA REGULAMENTAO CAPTULO 3 AUTOGESTO EM SADE NO BRASIL: HISTRIA E PANORAMA ATUAL 3.1 CARACTERSTICAS QUE DIFERENCIAM AS AUTOGESTES DAS DEMAIS MODALIDADES DE ASSISTNCIA SUPLEMENTAR 3.2 PERFIL DA POPULAO ASSISTIDA CAPTULO 4 DESAFIOS PARA A SUSTENTABILIADE DAS

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AUTOGESTES CONCLUSO REFERNCIAS

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INTRODUO

O setor suplementar de sade nasceu e cresceu sem regras governamentais especficas para seu funcionamento. Nos ltimos anos, esse setor adquiriu maior visibilidade e importncia na agenda governamental, ganhando legislao especfica e passando a ser regulado pela ANS, criada para este fim dentro do processo de reforma do Estado brasileiro, que orientado para a reviso do papel do Estado e a reforma administrativa. Este trabalho se insere no cenrio da regulamentao do setor suplementar de sade com o objetivo de descrever a autogesto a partir de suas diferenas e semelhanas com as outras modalidades de planos de sade, seu papel diante da regulamentao do setor suplementar de sade e suas estratgias gerenciais para sobrevivncia diante desse novo cenrio. A apresentao do trabalho feita em captulos. O primeiro apresenta as dimenses do setor suplementar de sade, os deveres do Estado e as diferentes modalidades de operadoras de planos de sade. O segundo captulo trata do impacto da regulao no setor de sade suplementar com o advento da promulgao da Lei n. 9656/98, a qual regulamenta as operadoras do mercado de sade suplementar e a instituio da ANS como responsvel pela regulao dessas empresas. O terceiro captulo aborda o surgimento das autogestes em sade no Brasil, mostra que o setor de sade suplementar se desenvolveu a partir da previdncia e apresenta as principais caractersticas que diferenciam as autogestes das demais modalidades de planos de sade principalmente quanto ao perfil de sua carteira de beneficirios. Por fim, no quarto captulo, so expostos alguns dos maiores desafios na qual as autogestes enfrentam, descreve os esforos para sua sustentabilidade no mercado, responsabilidade social e luta para controle da sinistralidade.

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1 SADE: DIREITO DE TODOS

A legislao brasileira1 define a sade como direito de todos os cidados, garantido pelo Estado, e considera como princpios doutrinrios e ticos a universalidade, a equidade no acesso e a integralidade da assistncia. De outro lado, as aes e servios privados de sade tambm podem ser prestados por meio de planos de sade, oferecidos por operadoras, no campo que se convencionou nomear de sade suplementar. Em consequncia implantao do Sistema nico de Sade (SUS), o pas se viu diante da necessidade de reformular a poltica sanitria, para construir um modelo social tico e equnime norteado pela incluso social e solidariedade humana (ASSIS et al., 20032). Apesar dos 23 anos da legitimao do SUS e os incontestveis resultados obtidos, o sistema convive ainda com contradies e entraves quando se consideram as dimenses scio-culturais, polticas e econmicas nas quais se concretiza (PRADO et al., 20073). A superao deste quadro implica na redefinio de diretrizes estruturais para construo de modelos inovadores de ateno sade, a partir de mtodos e instrumentos de planejamento e regulao do sistema, bem como num amplo processo de desenvolvimento das capacidades de gerncia e gesto, na busca da qualidade da assistncia. Nessa perspectiva, faz-se necessrio o desenvolvimento de processos de regulao, para o alcance de eficincia, de eficcia e de efetividade dos sistemas de sade e na garantia de acesso dos usurios aos servios de sade. Deve ser considerado, entretanto, que o processo de regulao se insere dentro de um cenrio de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A Regulao Assistencial ou regulao do acesso assistncia pode ser
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Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. ASSIS, Marluce Maria Arajo; VILLA, Tereza Cristina Scatena; NASCIMENTO, Maria Angela Alves. Acesso aos servios de sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Cincia & Sade Coletiva, v. 8, n.3, p. 815-823, 2003. 3 PRADO S. R. L. A., FUJIMORI, E.; CIANCIARULLO, T. I. A prtica da integralidade em modelos assistenciais distintos: estudo de caso a partir da sade da criana. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2007 Jul-Set; 16(3): 399-407.

12 definida como: um conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que respondem s necessidades e demandas dos usurios por servios de sade, buscando garantir acesso eqitativo, ordenado, oportuno e qualificado. A interveno do Governo Federal nesse mercado e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar para regular o setor associam-se a outras iniciativas institucionais ao longo da dcada de 1990. O regime por regulao se integra s iniciativas de defesa dos consumidores, buscando compensar as assimetrias existentes entre os agentes do setor e reduzir as falhas relativas ao risco moral, seleo de risco e seleo adversa. As novas regras estabelecidas a partir da Lei n 9.656/98 deram aos usurios uma srie de garantias. As operadoras, por sua vez, preocupam-se com o desequilbrio econmico-financeiro de suas empresas. As operadoras de planos de sade so classificadas em diferentes modalidades: Administradora de plano de sade: Empresa que administra planos de sade, sem assumir o risco decorrente da operao desses planos, e que se priva de rede prestadora de servio de sade. Essas administradoras no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos; Cooperativa Mdica: Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui na forma de associao de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por mdicos, e que comercializa ou opera planos de assistncia sade; Cooperativa Odontolgica: Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui em associao de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por odontlogos, e que comercializa ou opera planos de assistncia sade exclusivamente odontolgicos; Autogesto: Modalidade na qual classificada uma entidade que opera servios de assistncia sade ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistncia sade, destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos. As autogestes podem

13 ser classificadas em autogesto por RH, autogesto com mantenedor e autogesto sem mantenedor;
Autogesto com mantenedor: Pessoa jurdica de direito privado de fins no econmicos, classificada como autogesto, vinculada a uma entidade pblica ou privada mantenedora que garante os riscos decorrentes da operao de planos privados de assistncia sade por meio da apresentao de termo de garantia financeira nos termos da regulamentao vigente. Autogesto no patrocinada: Entidade de autogesto sem vnculo com algum patrocinador. Nota: esse termo deixou de ser utilizado, aps a Resoluo Normativa ANS n. 137, de 14 de novembro de 2006. Autogesto patrocinada: Entidade de autogesto ou empresa que se responsabilizava pelo plano privado de assistncia sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos. Notas: i) Esse termo deixou de ser utilizado aps a Resoluo Normativa ANS n. 137, de 14 de novembro de 2006. ii) A cobertura est limitada ao terceiro grau de parentesco consanguneo ou afim, de uma ou mais empresas que possuem gesto prpria. Autogesto por RH: Pessoa jurdica de direito privado, classificada como autogesto, que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, opera plano privado de assistncia sade nos termos da regulamentao vigente. Autogesto sem mantenedor: Pessoa jurdica de direito privado de fins no econmicos, classificada como autogesto, que garantir os riscos decorrentes da operao de planos privados de assistncia sade por meio da constituio das garantias financeiras prprias exigidas pela regulamentao em vigor.

Seguradora

especializada

em

sade:

Empresa

constituda

em

sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de sade e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas mdico-hospitalares ou odontolgicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistncia sade, estando sujeita ao disposto na Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, sendo vedada a operao em outros ramos de seguro. Nota: para fins da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, enquadra-se o seguro sade como plano privado de assistncia sade e a sociedade seguradora especializada em sade como operadora de plano privado de assistncia sade; Filantropia: Modalidade na qual classificada a operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos que opera planos de sade e que tenha obtido certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS); Medicina de Grupo: Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de sade,

14 excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa mdica, autogesto, filantropia e seguradora especializada em sade; Odontologia de Grupo: Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontolgicos. Excetuam-se as classificadas na modalidade cooperativa odontolgica; A sustentao econmica do mercado de planos e seguros de sade se d por meio de um mecanismo de cooperao voluntria conhecido como mutualismo. Este instrumento de autoproteo funciona quando muitos indivduos contribuem financeiramente (por meio do pagamento de prmios) para que alguns poucos indivduos possam, quando da ocorrncia de um estado adverso da natureza (doena), utilizar os recursos de um fundo mtuo, administrado por operadoras de planos, para o pagamento das despesas mdicas. Os crescentes custos com assistncia mdica podem ser diretamente atribudos a trs componentes distintos. O primeiro deles decorre da inflao geral, geralmente o parmetro utilizado pela ANS para avaliar os reajustes reivindicados pelas operadoras. A incorporao tecnolgica o segundo aspecto a impactar diretamente os custos mdicos. Novos exames muitas vezes no substituem os existentes e, o desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas geralmente torna os procedimentos mais onerosos. O terceiro componente com impacto em custos a elevada taxa de utilizao dos recursos e servios de sade.

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2 O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL

As regras que orientam o funcionamento do setor esto definidas na Lei n 9.656/98 e na MP n 2.177-44 atualmente em vigor. De forma complementar legislao setorial, outras normas foram fixadas pelo CONSU - Conselho de Sade Suplementar - e pela ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar. O texto legal estabeleceu critrios para entrada, funcionamento e sada de operao de empresas no setor, discriminou os padres de cobertura e de qualidade da assistncia e transferiu para o Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulao da atividade econmica das Operadoras e da assistncia sade por elas prestada e o dever de fiscalizao do cumprimento das normas vigentes. Em adio, a legislao definiu os atributos essenciais e especficos dos planos de sade que servem de referncia para todos os contratos que venham a ser celebrados. A Agncia Nacional de Sade Suplementar uma agncia reguladora vinculada ao Ministrio da Sade que trabalha para promover o equilbrio nas relaes entre esses segmentos para construir, em parceria com a sociedade, um mercado slido, equilibrado e socialmente justo.

2.1 A EVOLUO DA REGULAMENTAO DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR Condicionada no texto constitucional a uma estrita regulao do Estado, a participao da iniciativa privada no sistema de sade brasileiro envolveu 10 anos de negociaes no Congresso Nacional at ser definida em lei. A Lei n 9.656/98, portanto, o resultado dessas discusses que se iniciaram no Legislativo aps a promulgao da Constituio Federal. Vale destacar

16 que a sua aprovao no Senado somente foi possvel pela introduo de determinadas alteraes no enunciado legal por meio de Medida Provisria - MP, soluo poltica adotada - com a concordncia dos atores sociais envolvidos - para evitar que o setor permanecesse operando sem regras por mais tempo. Como marco legal do processo de regulao, portanto, entende-se o conjunto formado pela Lei n 9656/98 e a MP, que poca tomou a numerao 1.665. Esta MP, republicada vrias vezes leva atualmente o nmero 2177-44. Ao conjunto Lei + MP foi acrescido, em janeiro de 2000, a Lei n 9961, que criou a ANS e lhe deu as atribuies de regulao do setor.

2.2 IMPACTOS DA REGULAMENTAO O setor de planos de sade vive uma densa transformao desde o incio da vigncia da Lei n 9656/98. A partir de janeiro de 1999, as operadoras que desejam atuar no setor tem que obter na ANS um registro provisrio de funcionamento. Da mesma forma, cada plano de sade para ser comercializado precisa estar registrado na Agncia Nacional de Sade Suplementar. As Operadoras tambm esto impedidas de recorrer concordata e de seus credores pedirem a sua falncia. Agora, uma operadora s pode ser liquidada a pedido da ANS, frmula encontrada para assegurar os direitos dos consumidores. Outro exemplo importante das mudanas introduzidas pela Lei foi a instituio da obrigatoriedade de informaes. Isso permite ANS promover diversas anlises e, em especial, acompanhar a evoluo dos custos, condio essencial para a autorizao de aumento das mensalidades dos planos individuais. Tipos de planos de sade anteriores Lei n 9656/98 foram proibidos de serem comercializados. Agora, os contratos firmados entre consumidores e operadoras de planos de sade tem garantia de assistncia a todas as doenas reconhecidas pela Organizao Mundial de Sade, alm de impedimento s restries de nmero de consultas e internaes, dentre outros benefcios. Mesmo os contratos antigos tambm obtiveram algumas garantias com a nova legislao: no podem ser rescindidos de forma unilateral pela operadora, as internaes no podem ser encerradas a no ser por alta mdica e as mensalidades

17 dos planos individuais ou familiares s podem ser aumentadas com autorizao expressa da ANS. A segurana do usurio de planos privados de assistncia sade aumentou com a regulamentao pela ANS de medidas necessrias manuteno da integridade das operadoras e da garantia da continuidade da prestao dos servios de assistncia contratados. Os regimes especiais de direo fiscal e direo tcnica e as liquidaes extrajudiciais de empresas sem condies de operar so procedimentos a que a ANS pode recorrer sempre que verificar alguma grave ou insanvel irregularidade que coloque em risco o atendimento sade contratada no plano.

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3 AUTOGESTO EM SADE NO BRASIL: HISTRIA E PANORAMA ATUAL

As razes da assistncia sade nas organizaes brasileiras encontramse nas empresas de estada de ferro do incio do sculo XX, um dos ramos mais importantes da economia do pas. Demandava formas de servio sanitrio e assistencial, alm de medidas de carter coletivo, que garantissem a sade de seus funcionrios, de modo a no interromper o desenvolvimento do setor. Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como: frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria. Os imigrantes, especialmente os italianos (anarquistas), traziam consigo a histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela conquistas dos seus direitos. Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta de garantias de direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duas greves gerais no pas, uma em 1917 e outra em 1919. Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar alguns direitos sociais. Com o Decreto n 4.682/23, conhecido como a Lei Eloy Chaves, foram criadas as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), organizadas por empresas; depois os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), organizados por categorias profissionais. A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios (1923), o que pode ser explicado pela importncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca e pela capacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua.

19 Segundo POSSAS4 (1981): tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAPs possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e empregadores." A comisso que administrava a CAP era composta por trs representantes da empresa, um dos quais assumindo a presidncia da comisso, e de dois representantes dos empregados, eleitos diretamente a cada trs anos. O regime de representao direta das partes interessadas, com a participao de representantes de empregados e empregadores, permaneceu at a criao do INPS (1967), quando foram afastados do processo administrativo (POSSAS, 1981). O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que de acordo com o determinado pelo artigo 3o da lei Eloy Chaves, eram mantidas por: empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA & TEIXEIRA5, 1989). A esse respeito, dizem SILVA e MAHAR apud OLIVEIRA & TEIXEIRA (1989): A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com propriedade contribuio da unio. Havia, isto sim, uma participao no custeio, dos usurios das estradas de ferro, provenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir as despesas das Caixas. A extenso progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior nmero de usurios de servios, com a criao de novas Caixas e Institutos, veio afinal fazer o nus recair sobre o pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuio da Unio. O mecanismo de contribuio trplice (em partes iguais) refere-se contribuio pelos empregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente institudo pela Constituio Federal de 1934 (alnea h, 1o, art. 21). No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as prprias empresas deveriam recolher mensalmente o conjunto das contribuies das trs fontes de receita, e depositar diretamente na conta bancria da sua CAP. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989).
4 POSSAS, Cristina A. Sade e trabalho A crise da previdncia social.Rio de Janeiro, Graal, 1981, 324 p. 5 OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira. (Im) Previdncia social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petroplis: Vozes,1985.360 p.

20 Alm das aposentadorias e penses, os fundos proviam os servios funerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo 9o da lei Eloy Chaves: 1o - socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famlia, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; 2o - medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho de Administrao; 3o - aposentadoria; 4o - penso para seus herdeiros em caso de morte E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistncia aos acidentados no trabalho. Em 1926, os mesmos direitos adquiridos pelos funcionrios das estradas de ferro passaram a valer para as categorias dos porturios e martimos. Como eram organizadas por empresas, empregadores ou categorias profissionais, as Caixas deixavam de fora boa parte da populao. Mesmo com a regulao do Estado, o rpido crescimento do sistema de Caixas no permitia ao governo monitorar seu funcionamento. Ao final da Repblica Velha, nos anos 20, o Estado era totalmente desprovido de instncias de controle social e fiscalizao das polticas e aes voltadas sociedade civil. A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no contexto das reivindicaes operrias no incio do sculo passado, como resposta do empresariado e do Estado crescente importncia da questo social. Em 1930, o sistema j abrangia 47 Caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas. Ainda em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a revoluo6, que rompe com a poltica do caf com leite7, entre So Paulo e Minas Gerais, que sucessivamente elegiam o Presidente da Repblica. Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na estrutura do Estado. Estas objetivavam promover a expanso do sistema econmico estabelecendo-se, paralelamente, uma nova legislao que ordenasse a efetivao

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A Revoluo de 1930 foi um movimento revolucionrio que derrubou a Repblica Velha A poltica do caf-com-leite foi um acordo firmado entre as oligarquias estaduais e o governo federal durante a Repblica Velha para que os presidentes da Repblica fossem escolhidos entre os polticos de So Paulo e Minas Gerais.

21 dessas mudanas. Foram criados o Ministrio do Trabalho, o Ministrio da Indstria e Comrcio, o Ministrio da Educao e Sade e juntas de arbitramento trabalhista. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses8: o dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios assegurados aos associados: a) aposentadoria; b) penso em caso de morte, para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55 : c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at trinta dias; d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao . 2o - O custeio dos socorros mencionados na alnea c no dever exceder importncia correspondente ao total de 8%, da receita anual do Instituto, apurada no exerccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao do Conselho Nacional do Trabalho. Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de organizao, mobilizao e importncia da categoria profissional em questo. Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios, bancrios) e no por empresa. Aps o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), vieram: em 1934 o dos Comercirios (IAPC) e dos Bancrios (IAPB), em 1936 o dos Industririos (IAPI) e em 1938 o dos Estivadores e Transportadores de Cargas (IAPETEL). Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor industrial atravs dele, instituiu uma poltica social de massas que na constituio se configura no captulo sobre a ordem econmica e social. A implantao do Estado Novo9 representava o acordo entre a grande propriedade agrria e a burguesia industrial historicamente frgil. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes
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Autarquias centralizadas do governo federal, sob a gide do Ministrio da Educao e Sade. O Estado Novo o nome que se deu ao perodo em que Getlio Vargas governou o Brasil de 1937 a 1945. Este perodo ficou marcado, no campo poltico, por um governo ditatorial.

22 radicais na estrutura da grande propriedade agrria. Em 1937 foi promulgada nova constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). Muitas CAPs foram transformadas em IAPs, como foi o caso dos trabalhadores de trapiches e armazns, que passaram a constituir o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Empregados de Estiva, Transportes e Cargas (IAPETC). O ltimo instituto criado na dcada de 40 foi o dos servidores do Estado. O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical. Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943 homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). O modelo mais antigo de assistncia sade suplementar, no entanto, surge em 27 de janeiro de 1944 com a criao da Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil CASSI, segundo Vicentini et al10. A lei que criou o IAPI representa o exemplo mais radical da tendncia geral restrita do perodo da criao dos institutos de aposentadorias e penses. Seu artigo primeiro apresenta o Instituto como tendo por fim principal, conceder aposentadoria aos seus associados e penso aos seus respectivos beneficirios. A mesma lei colocava na condicional a possibilidade de prestao de assistncia mdica podendo inclusive ser sujeita a uma contribuio suplementar. A inteno do Instituto ao instalar a assistncia patronal foi de proporcionar ao servidor melhores condies de atendimento mdico-hospitalar, visando uma recuperao mais rpida com a qual a prpria instituio seria tambm beneficiada. A assistncia patronal ainda oferecia alguns auxlios pecunirios como adiantamentos, auxlio natalidade e seguro complementar. Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda remanescentes. principalmente a partir da segunda metade da dcada de 50, com o maior desenvolvimento industrial, com a conseqente acelerao da urbanizao, e o assalariamento de parcelas crescente da populao, que ocorre maior presso pela assistncia mdica via institutos, e viabiliza-se o crescimento de um complexo

10 CIEFAS. A Histria da Autogesto em Sade no Brasil. So Paulo: CIEFAS Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade, 2000.

23 mdico hospitalar para prestar atendimento aos previdencirios, em que se privilegiam abertamente a contratao de servios de terceiros. A escassez de recursos financeiros associado a pulverizao destes recursos e de pessoal entre diversos rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, e superposio de funes e atividades, fizeram com que a maioria das aes de sade pblica no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem efetivao no campo prtico de solues para os grandes problemas sanitrios existentes no pas naquela poca. Em 25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, foi criado o Ministrio da Sade, o que na verdade limitou-se (naquela poca) a um mero desmembramento do antigo Ministrio da Educao e Sade sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupao em atender aos importantes problemas de sade pblica de sua competncia. Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos servios nacionais de febre amarela, malria, peste. O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado desde 1941 e sofreu em todo este perodo grandes resistncias, pelas radicais transformaes que implicava. Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social s foi finalmente sancionada em 1960, acompanhada de intenso debate poltico a nvel legislativo em que os representantes das classes trabalhadoras se recusavam unificao, uma vez que isto representava o abandono de muitos direitos conquistados, alm de se constiturem os IAPs naquela poca em importantes feudos polticos e eleitorais. Finalmente em 1960 foi promulgada a Lei n 3.807, denominada Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), que veio estabelecer a unificao do regime geral da previdncia social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excludos os trabalhadores rurais, os empregados domsticos e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias e que tivessem regimes prprios de previdncia. Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao sistema 03 anos mais tarde, quando foi promulgada a Lei n 4.214 de 02 de maro de 1963 que instituiu o Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). O processo de unificao s avana com movimento revolucionrio de 1964, que neste mesmo ano promove uma interveno generalizada em todos os

24 IAPs, sendo os conselhos administrativos substitudos por juntas interventoras nomeadas pelo governo revolucionrio. A unificao veio se consolidar em 02 de janeiro de 1967, com a implantao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), reunindo seis Institutos de Aposentadorias e Penses, o Servio de Assistncia Mdica e Domiciliar de Urgncia (SAMDU) e a Superintendncia dos Servios de Reabilitao da Previdncia Social. Durante quase 20 anos (1940-1960), a nica forma de assistncia mdica prestada era pelas CAPs e IAPs, que beneficiavam somente parte dos trabalhadores formais. Este era um sistema excludente, pois deixava sem assistncia muitas categorias formais menos organizadas, toda a populao de trabalhadores rurais e o setor de economia informal dos grandes centros. A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nvel do IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de contribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (o chamado milagre econmico), do pequeno percentual de aposentadorias e penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros. Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigao de incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Um destes era a da assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs, sendo que alguns destes j possuam servios e hospitais prprios. No entanto, ao aumentar substancialmente o nmero de contribuintes e consequentemente de beneficirios, era impossvel ao sistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao. Diante deste fato, o

governo militar tinha que decidir onde alocar os recursos pblicos para atender a necessidade de ampliao do sistema, tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada, com o objetivo de captar o apoio de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia. Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos com a maioria dos mdicos e hospitais existentes no pas, pagando-se pelos servios produzidos

25 (pr-labore11), o que propiciou a estes grupos se capitalizar, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos mdicohospitalares, formando um complexo sistema mdico-industrial. Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou levando a criao de uma estrutura prpria administrativa, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978. Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do Ministrio do Trabalho, para se consolidar como um ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Juntamente com este Ministrio foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A criao deste fundo proporcionou a remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimos com juros subsidiados. A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores privados levou a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos hospitalares privados no perodo de 1969 (74.543) a 1984 (348.255). O modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise em 1975. Primeiro, porque o capitalismo a nvel internacional entra num perodo tambm de crise. Segundo, porque em funo da diminuio do fluxo de capital estrangeiro para mover a economia nacional, o pas diminuiu o ritmo de crescimento que em perodos ureos chegou a 10% do PIB12, tornando o crescimento econmico no mais sustentvel. A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois redistribu-lo para a populao no se confirma no plano social. Os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentavam um dos maiores ndices de concentrao de renda em nvel mundial. Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo). O sistema tornava-se oneroso e o Estado promoveu uma retirada do financiamento. A partir da comeou a se configurar um sistema de assistncia
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Pr-labore a remunerao do trabalho realizado por scio, gerente ou profissional. PIB (Produto Interno Bruto) a soma de todos os servios e bens produzidos num perodo (ms, semestre, ano) numa determinada regio (pas, estado, cidade, continente).

26 sade nas empresas que mais se aproxima do que hoje denominado autogesto em sade. Muitas delas assumiram a responsabilidade de oferecer a assistncia mdica, principalmente ambulatorial, a seus empregados. Sem servios prprios estruturados, algumas contrataram planos de sade privados. Outras investiram na montagem de estrutura prpria. Todo esse movimento surgiu para criar uma alternativa precria assistncia mdica oferecida pelo INAMPS. O benefcio passou a ser tambm fator determinante para as empresas atrarem profissionais no mercado de trabalho. Essa situao levou ao crescimento acelerado da medicina de grupo, das UNIMEDs13, dos seguros-sade e, tambm, dos servios prprios das empresas. Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP) ligado ao INAMPS. O CONASP passa a absorver em postos de importncia alguns tcnicos ligados ao movimento sanitrio, o que d incio a ruptura, por dentro, da dominncia dos anis burocrticos previdencirios. O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da prestao de contas dos prestadores de servios credenciados, combatendo-se as fraudes. O plano propunha a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravs do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos servios prestados s populaes urbanas e rurais, da eliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da hierarquizao, da criao do domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdico-assistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS. O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira de Hospitais e de medicina de grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do sistema e a perda do seu status. O movimento das DIRETAS J14 e a eleio de Tancredo Neves (1985) marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, que culminaram com a criao das associaes dos secretrios de sade estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS), e com
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a grande

Cooperativas de servios mdicos. Fundada em 1967 em Santos/SP o sistema composto atualmente por 372 cooperativas mdicas e est presente em 83% do territrio nacional. 14 Movimento civil de reivindicao por eleies presidenciais diretas no Brasil ocorrido em 19831984.

27 mobilizao nacional por ocasio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (Congresso Nacional,1986), a qual lanou as bases da reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade). Estes fatos ocorreram concomitantemente com a eleio da Assemblia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgao da nova Constituio em 1988. preciso fazer um pequeno corte nesta sequncia para entender como o modelo mdico neo-liberal procurou se articular neste momento da crise. O setor mdico privado que se beneficiou do modelo mdico-privativista durante quinze anos a partir de 1964, tendo recebido neste perodo vultosos recursos do setor pblico e financiamentos subsidiados, cresceu, desenvolveu e engordou. A partir do momento em que o setor pblico entrou em crise, o setor liberal comeou a perceber que no mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular novas alternativas para sua estruturao. Direcionou o seu modelo de ateno mdica para parcelas da populao, classe mdia e categorias de assalariados, procurando atravs da poupana desses setores sociais organizar uma nova base estrutural. Deste modo foi concebido um subsistema de ateno mdico-supletiva composta de vrias modalidades assistenciais. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei n 8.080. Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de funcionamento. Algumas destas concepes sero expostas a seguir. Primeiramente a sade passa a ser definida de uma forma mais abrangente: A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, podendo a iniciativa privada participar do SUS em carter complementar.

28 Em funo da criao do SUS e do comando centralizado do sistema pertencer ao Ministrio da Sade, o INAMPS torna-se obsoleto e extinto em 1993. Embora desde a Constituio de 1988 houvesse o reconhecimento de que a sade livre iniciativa privada, somente dez anos depois, com a Lei n 9.656/1998, os planos e seguros privados de sade passaram a ser caracterizados como um segmento relevante do sistema de sade. O novo padro de interveno do Estado no mercado de sade suplementar, aps a edio da Lei n 9.656/1998 foi a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), considerado o marco legal do processo de regulao e promoveu profundas alteraes na dinmica da indstria de planos privados de assistncia sade e nas estratgias competitivas das firmas no Brasil. At o surgimento da ANS, o rgo criado por meio de medida provisria para regulamentar a Lei dos Planos de Sade era o CONSU15. Aps a edio da Lei n 9.656/1998 e a instalao da ANS, prosseguiu a mobilizao em torno da regulamentao do setor. Diversas manifestaes, reivindicaes e aes judiciais ocorreram, por parte das operadoras ou de entidades de defesa dos consumidores, usurios e prestadores de servios. Os principais marcos aps a edio da lei foram o Simpsio Regulamentao dos Planos de Sade no Senado Federal, em 2001, a CPI16 dos Planos de Sade na Cmara dos Deputados e o Frum de Sade Suplementar, organizado pelo Ministrio da Sade, ambos em 2003.

3.1 CARACTERSTICAS QUE DIFERENCIAM AS AUTOGESTES DAS DEMAIS MODALIDADES DE ASSISTNCIA SUPLEMENTAR A autogesto em sade no possui fins lucrativos e destina-se a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou associados, e seus dependentes, participantes de empresas, associaes, sindicatos, fundaes, caixas de assistncia ou entidades de classes profissionais.

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Conselho de Sade Suplementar. A Comisso Parlamentar de Inqurito um organismo de investigao conduzido pelo Poder Legislativo que visa a apurao de denncias e proteo dos interesses da coletividade (da populao brasileira).

29 A autogesto a forma na qual as prprias empresas administram programas de assistncia sade para seus empregados. As organizaes podem ainda contratar terceiros para administrar os programas. Algumas chegam a financiar totalmente os planos de seus funcionrios. Na maior parte dos casos, a conta dividida com os beneficirios, sendo que esta contribuio geralmente proporcional ao salrio e descontada em folha de pagamento. a modalidade dominante nas empresas estatais e rgos da administrao pblica que, em muitos casos, criaram instituies privadas sem fins lucrativos para a gesto da assistncia. At 2002 as entidades representativas das autogestes eram a Associao Brasileira dos Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas (ABRASPE) e o Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS). As entidades uniram-se e hoje o setor representado pela Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (UNIDAS), que tem abrangncia nacional e est representada em todos os estados do Pas. Foi o IBGE17, por meio do PNAD18 de 1998, que identificou pela primeira vez o tamanho e perfil da populao usuria da sade suplementar. Naquele ano, estimava-se que 38,7 milhes de brasileiros tinham planos de sade, concentrados na zona urbana (95%), com renda mdia familiar inferior a 10 salrios mnimos (52%) e jovens, em sua maioria (67% com menos de 40 anos). Dados do setor, publicados no site da ANS, registraram em dezembro/2010, o vnculo de 45,5 milhes de beneficirios de planos de assistncia mdica com ou sem odontologia e 14,5 milhes a planos exclusivamente odontolgicos. A taxa de cobertura de planos de assistncia mdica no pas de 23,9%. Das operadoras que possuem beneficirios, 1.044 so mdico-hospitalares e 376 exclusivamente odontolgicas. O crescimento acumulado no ltimo ano19 (8,7% em planos de assistncia mdica e 14,9% em planos exclusivamente odontolgicos) apontou situaes opostas nos dois segmentos. O ano de 2010 registrou o maior crescimento de

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Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. O IBGE uma instituio da administrao pblica federal, subordinado ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. 18 A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD investiga anualmente, de forma permanente, caractersticas gerais da populao, de educao, trabalho, rendimento e habitao e outras, com periodicidade varivel, de acordo com as necessidades de informao para o Pas. 19 Fonte: Sistema de Informaes de Beneficirios/ANS/MS - 12/2010

30 beneficirios em planos de assistncia mdica em cinco anos e o menor crescimento em planos exclusivamente odontolgicos no mesmo perodo. A distribuio etria dos beneficirios de planos de assistncia mdica20 evidenciou uma populao ligeiramente mais envelhecida que a populao total residente21. Cerca de 11,2% dos beneficirios de planos de assistncia mdica so idosos, ou seja, tem idade igual ou superior a 60 anos (contra 10,1% na populao). Entre os beneficirios de planos exclusivamente odontolgicos o percentual de beneficirios idosos de 4,0%. Tabela 1 Beneficirios de planos privados de sade, por cobertura assistencial (Brasil 2006-2010)
Beneficirios em planos privados de assistncia mdica com ou sem odontologia 36.763.983 38.498.426 40.427.009 41.923.639 45.570.031

Ano dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

Beneficirios em planos privados exclusivamente odontolgicos 7.259.022 8.816.601 10.352.425 12.688.822 14.575.160

Fonte: Sistema de Informaes de Beneficirios/ANS/MS - 12/2010

Das operadoras de planos privados de sade observa-se concentrao de beneficirios em poucas operadoras. Na assistncia mdica, duas operadoras tm 10,4% do total de beneficirios. Entre os beneficirios de planos exclusivamente odontolgicos, a concentrao mais evidente. A maior operadora tem 27,6% do total e o restante se distribui nas demais operadoras. A maior parte das operadoras em todas as modalidades, com exceo das seguradoras, de pequeno porte: entre as que possuem beneficirios 72,2% tem at 20 mil beneficirios. Em 2009, as operadoras mdico-hospitalares obtiveram uma receita de contraprestaes de R$64,2 bilhes. Considerando as despesas assistenciais de

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Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2010. Fonte: Populao - IBGE/DATASUS/2009.

31 R$53,3 bilhes, a sinistralidade (ou seja, a relao entre essas despesas e a receita) foi de 83,0%. A receita mdia por beneficirio foi de R$116,24 mensais. A receita das operadoras exclusivamente odontolgicas, em 2009, foi de R$1,3 bilho, com sinistralidade de 48,5% e receita mdia por beneficirio de R$11,07. A receita das operadoras mdico-hospitalares (R$64,2 bilhes) cresceu 8,6% em relao a 2008. As despesas assistenciais tiveram crescimento um pouco maior (12,2%), aumentando a taxa de sinistralidade. O crescimento da receita das operadoras exclusivamente odontolgicas foi de 16,0%. Houve, tambm, crescimento do nmero de beneficirios. A taxa de sinistralidade no sofreu alteraes significativas. Tabela 2 Taxa de sinistralidade das operadoras de planos privados de sade, segundo modalidade da operadora (Brasil 2005-2010)

A autogesto em sade constitui-se em um sistema que beneficia, de maneira equnime, os beneficirios, os profissionais e instituies de sade e as prprias organizaes patrocinadoras. Por no visar ao lucro, este segmento prima pela transparncia de suas aes e da gesto dos recursos disponveis. Na autogesto, a abrangncia da assistncia sade tem sido maior e a qualidade dos servios prestados, melhor, geralmente com custos menores que os praticados pelos demais segmentos da sade supletiva.

32 Entre as vantagens observadas nos planos de sade das autogestoras esto a eliminao de intermedirios entre o beneficirio e o prestador de servios de sade; o pagamento dos servios mdicos e hospitalares efetivamente utilizados, maior ou plena cobertura das patologias e respectivos tratamentos; a possibilidade de implementao de programas de preveno da doena e promoo da sade; a gesto conjunta da assistncia sade e da medicina ocupacional. O sistema de autogesto demonstra ser um dos modelos mais adequados e eficazes para as organizaes preocupadas com a qualidade de vida dos seus colaboradores. A gesto da assistncia sade dos funcionrios de uma empresa, e seus dependentes, traduz em uma importante ferramenta de Gesto de Pessoas: permite a definio de programas de preveno de doenas e promoo da sade voltados s caractersticas e necessidades da populao assistida, servindo tambm de instrumento de motivao e de melhoria do clima organizacional. nesta rea para a sua imagem institucional. A flexibilidade no gerenciamento dos recursos uma das principais vantagens da autogesto, possibilitando uma melhor relao custo/qualidade dos servios contratados e o adequado controle dos gastos. Trata-se de um sistema que prioriza os beneficirios em todas as suas decises, com ateno integral e preventiva, o que contribui de forma decisiva para o bom atendimento ao usurio e a significativa reduo de custos. Os sistemas de autogesto compreendem, geralmente, um maior nmero de servios e atendem doenas e procedimentos que no tem cobertura pelos demais planos existentes no mercado de sade supletiva. Observa-se tambm a presena de coberturas para transplantes superiores aos obrigados pela legislao, alm de assistncia farmacutica e atendimentos gerais domiciliares de urgncia e ps-internao. significativo o nmero de autogestoras que assumem o compromisso com estes procedimentos, que possuem peso significativo no contexto geral das despesas. A oferta de programas de ateno sade relacionados a grupos de usurios em condies de risco ou portadores de patologias especficas tambm est presente na assistncia prestada pelas autogestes. Entre medidas efetivas para aprimorar os controles dos planos de assistncia sade esto o gerenciamento da demanda, a hierarquizao do Com um sistema bem administrado, a organizao pode contabilizar, com sucesso, as aes

33 acesso, o controle de autorizaes prvias, a adequada orientao ao beneficirio e a eficaz gesto da informao. Modelos alternativos de ateno sade como os mdicos de famlia, o atendimento pr-hospitalar e as internaes domiciliares (home care22) so tambm opes para melhoria dos servios prestados, com resultados positivos tanto para a sade dos usurios quanto para o custo da assistncia. Um dos fatores que mais influenciam na direo dos programas de preveno o aumento da expectativa de vida e o crescente envelhecimento da populao brasileira, que colaboram para a maior incidncia das patologias crnicas, por exemplo. Diante desse cenrio, as autogestes compreenderam a importncia e a necessidade de investimentos em aes preventivas, que se tornaram mais evidentes nos ltimos anos. Estudos sobre o perfil epidemiolgico da populao assistida permitem, por exemplo, mapear a situao da sade dos beneficirios e as causas ou fatores responsveis pelas doenas, monitorando a frequncia de aparecimento das patologias, dos agravos sade e os fatores responsveis pela sua incidncia. Tornam-se um importante instrumento de gesto da assistncia em sade, que possibilita priorizar os investimentos.

3.2 PERFIL DA POPULAO ASSISTIDA O segmento de autogesto o que possui a maior proporo de idosos. Atualmente, chegar velhice uma realidade populacional mesmo nos pases mais pobres. Ainda que a melhora substancial dos parmetros de sade das populaes observada no sculo XX esteja longe de se distribuir de forma equitativa nos diferentes pases e contextos socioeconmicos, envelhecer no mais privilgio de poucos. O prolongamento da vida uma aspirao de qualquer sociedade, no entanto, s pode ser considerada uma real conquista se no for apenas um perodo de sobrevida, mas uma vida plena com qualidade.

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Assistncia sade no domiclio, que vai de cuidados bsicos de enfermagem at internao com suporte respiratrio.

34 A Organizao Mundial de Sade (OMS) apresenta no documento Envelhecimento ativo: Um projeto de poltica de sade23 sua posio sobre os principais desafios relacionados ao envelhecimento da populao a serem enfrentados no mundo e destaca o fato de que a sade s pode ser criada e mantida com a participao de vrios setores. Alm disso, a OMS recomenda que polticas de sade na rea de envelhecimento levem em considerao os determinantes de sade ao longo de todo o curso de vida (sociais, econmicos, comportamentais, pessoais, culturais, alm do ambiente fsico e acesso a servios), com nfase sobre as questes de gnero e as desigualdades sociais. A longevidade tem se mostrado um fenmeno mundial, evoluindo em diferentes pases do mundo com intensidade variada. No Brasil, a expectativa de vida vem aumentando ao longo das ltimas dcadas, de tal forma que em 1990 era de 67 anos, em 2009 passou para 73 anos e segundo projees ser de 81 anos em 2050, o mesmo observado hoje na China e no Japo24. Com a diminuio da fecundidade e da mortalidade no pas, a melhoria nas condies de vida e de sade e o desenvolvimento mdico-tecnolgico, observa-se o aumento na participao de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (idosos) na populao. Hoje os idosos equivalem a cerca de 10% da populao do Brasil e em 2050 representaro 29%. No mbito dos planos privados de sade, esse fenmeno parece ocorrer com intensidade semelhante: entre 2000 e 2009 verificou-se aumento de 4,6% na participao percentual de beneficirios idosos. Em 2009, cerca de 11% do total de beneficirios pertenciam a esta faixa etria. Paralelamente transio demogrfica, nos ltimos 40 anos o pas tem passado por um acelerado processo de transio epidemiolgica, gerando uma superposio de cenrios onde se observa a alta prevalncia de doenas crnicas, a persistncia de doenas infecto-parasitrias e o reaparecimento de epidemias em reas urbanas, fazendo com que o contexto de sade brasileiro seja muito mais

Organizao Mundial da Sade. Envelhecimento ativo: um projeto de poltica de sade. Rio de Janeiro; 2002. Disponvel em: <http://www.crde-unati.uerj.br/doc_gov/destaque/Madri.doc>. Acesso em: 31 jan. 2011. 24 BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade 1980-2050. Nmero 24. Reviso 2008. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2008.

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35 complexo do que o observado em pases que completaram esse processo de transio mais lentamente. Dado que um dos principais fatores de risco para as doenas crnicas a idade, diversos estudos abordam a relao entre o envelhecimento e o aumento dos gastos com ateno sade. A natureza das relaes entre gastos com cuidados em sade, idade e os anos que antecedem o morrer ainda no est muito clara e precisa ser melhor explorada. Da perspectiva do envelhecimento populacional, diversos autores reportam uma elevao no padro de utilizao de servios e nos custos com assistncia sade com o avanar da idade. Nessa linha, em importante estudo sobre idosos realizado por FUCHS25, as despesas assistenciais do grupo etrio com mais de 85 anos foram trs vezes maior que o gasto per capita do grupo de 65 a 74 anos e duas vezes maior que do grupo de 75 a 84 anos. Da mesma forma, ALEMAYEHU & WARNAR26, ao analisar os gastos com assistncia mdica ao longo da vida, observaram que a maior parte das despesas assistenciais ocorreram aps os 65 anos de idade, resultados similares aos encontrados por SPILLMAN & LUBITZ27. J autores como DUNLOP et al.28 e CHELLURI et al.29 identificaram que a gravidade das doenas era mais importante que a idade na predio dos gastos com assistncia mdica e algumas pesquisas destacam que custos elevados com ateno sade esto associados a cuidados prolongados e ao fim da vida de uma pessoa. Para esses autores, a relao entre idade e gastos com sade pode ser um artefato produzido pela forte associao entre a proximidade da morte e as despesas assistenciais ocorridas nesse perodo. Estudos realizados nos Estados Unidos e no Canad mostram que a distncia do evento morte tem maior potencial preditivo dos gastos com assistncia mdica do que a idade. Deste modo, o
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Fuchs, V. Provide: The Economics of Aging. National Bureau of Economic Research. NBER Working Paper n 6642. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; 1998. 26 Alemayehu B, Warner K E. The Lifetime Distribution of Health Care Costs. HSR: Health Services Research 2004; 39(3):627-642. 27 Spillman BC, Lubitz J. The effect of longevity on spending for acute and long-term care. N Engl J Med 2000; 342:1409-15. 28 Dunlop WE, Rosenblood L, Lawrason L, Birdsall L, Rusnak CH. Effects of Age and Severity of Illness on Outcome and Length of Stay in Geriatric Surgical Patients. American Journal of Surgery 1993; 165(5):57780. 29 Chelluri L, Pinsky MR, Donahoe MP, Grenvik A. Long-term Outcome of Critically Elderly Patients Requiring Intensive Care. JAMA 1993; 269(24):311923.

36 envelhecimento populacional pode no ser o principal vilo dos maiores gastos com cuidados em sade. No Brasil, alguns estudos investigaram as relaes entre idade e gastos em sade e demonstraram que alm de mais frequentes, as internaes hospitalares entre os idosos so tambm mais prolongadas e custam mais, em virtude da multiplicidade de suas patologias quando comparados s outras faixas etrias. Porm, segundo KANAMURA & VIANNA30, os gastos com sade no se distribuem de maneira uniforme e a tendncia que uma minoria gaste muito, enquanto a grande maioria gaste pouco. Um dos grandes desafios na gesto em sade o manejo dos eventos mrbidos que resultam em gastos elevados. No que diz respeito sade suplementar, at a promulgao da Lei n 9.656, em 3 de junho de 1998, os planos privados de assistncia reduziam o risco que esses eventos representavam ao limitar a cobertura de procedimentos e de exames de alto custo, chegando at a excluir da cobertura determinadas doenas, o que desde 1998 proibido. As aceleradas transformaes na estrutura populacional observadas no Brasil indicam a importncia cada vez maior de polticas pblicas voltadas para a populao idosa. Marco poltico relevante nesse sentido foi a promulgao do Estatuto do Idoso por meio da Lei n 10.741, de 1 de outubro de 200331, que regulou os direitos assegurados s pessoas com idade igual ou superior aos 60 anos. Dos quase 43 milhes de beneficirios de planos de assistncia mdica no Brasil em 2009, pouco mais de 11% eram beneficirios com idade igual ou superior a 60 anos. Em nmeros relativos, esta participao vem se mantendo estvel, se comparada observada nas outras faixas etrias: houve reduo do percentual de beneficirios com at 19 anos e aumento daqueles com idades entre 20 e 59 anos.

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Kanamura A H, Viana A L. Gastos elevados em plano privado de sade: com quem e em qu? Rev Sade Pblica. 2007;41(5):814-20. 31 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.741.htm>. Acesso em 31 jan. 2011.

37 Grfico 1 - Pirmide etria da populao, por sexo (Brasil - 2009)

Fonte: Populao - IBGE/DATASUS/2009 Caderno de Informao da Sade Suplementar - setembro/2010

Grfico 2 - Pirmide etria dos beneficirios de planos privados de assistncia mdica, por sexo (Brasil - junho/2010)

Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2010 Caderno de Informao da Sade Suplementar - setembro/2010

38 Quanto s modalidades de operadoras, verificou-se nos anos de 2000 e de 2009 que o maior percentual de idosos foi observado em autogestes, sendo a nica modalidade a contribuir para a elevao da mdia de beneficirios idosos de planos privados de sade. Deve-se considerar nesta anlise que existem autogestes que estenderam os direitos bsicos dos aposentados previstos na Lei n 9.656/1998, assegurando o direito de manuteno como beneficirio do plano de sade, independentemente do tempo de contribuio enquanto ativos (Figura 1 e 2). A anlise da sinistralidade das operadoras (resultante do clculo da despesa assistencial sobre a receita de contraprestaes) indicou que, para o perodo analisado, operadoras com maior proporo de idosos em suas carteiras tenderam a apresentar maior sinistralidade. J entre operadoras com maiores percentuais de beneficirios com idade at 19 anos, a sinistralidade foi inferior quelas cuja participao deste grupo etrio menor. Na anlise segundo percentual de beneficirios com idades entre 20 e 59 anos, observou-se oscilao da sinistralidade no permitindo a identificao de um padro. Figura 1 - Distribuio percentual dos beneficirios de planos privados de assistncia mdica por grupos de faixas etrias, segundo modalidade da operadora (Brasil - 2000-2009)

Nas autogestes as diferenas no padro das despesas mdias entre as faixas etrias se destacaram, o que indica significativo aumento das despesas conforme aumenta a idade dos beneficirios.

39 Figura 2 - Percentual de beneficirios idosos, despesa mdia e receita mdia segundo modalidade da operadora (Brasil - 2007-2008)

O fato de a legislao brasileira impor limites variao de preos cobrados de acordo com a faixa etria tem provocado desequilbrio entre os valores de mensalidade cobrados e aqueles que deveriam ser cobrados para financiar o custo da sade em cada faixa etria. Com isto, o valor no arrecadado nas faixas etrias com maior risco inevitavelmente incorporado no preo das faixas etrias mais jovens, que pagam um preo mais alto do que o necessrio para se financiarem. Com o esperado envelhecimento populacional esse sistema pode se tornar insustentvel dentro de um prazo no muito longo, pois se prev que a proporo de idosos no Brasil cresa 47% entre 2010 e 2020. O pagamento do custo dos idosos pelos mais jovens induzir cada vez menos a adeso de pessoas saudveis em planos, inviabilizando o sistema, que tem sua precificao calculada a partir do custo de sade per capita de cada faixa etria. A precificao enrijecida poder vir a provocar um aumento do preo dos planos venda para que se consiga sustentar financeiramente os planos j vendidos - tanto os planos anteriores quanto os posteriores Lei. Outro ponto a destacar a tendncia da populao apresentar maior longevidade. Este efeito desestabilizar o equilbrio atuarial dos planos de sade, pois a mensalidade da faixa etria a partir de 59 anos calculada com base na distribuio etria dos idosos poca do clculo. Com o aumento da proporo dos

40 idosos o custo per capita com despesas de sade aumentar, sem que haja previso na regulamentao para se corrigir este efeito. Alm de uma populao mais idosa, esta se tornar tambm mais longeva (maior nmero de idosos muito idosos). As previses demogrficas devem servir de alerta para os gestores tanto da sade pblica quanto da privada para atender s demandas assistenciais futuras seja por financiamento pblico ou privado. Para a sade suplementar, necessrio aprofundamento nessas legislaes acerca da sustentabilidade econmico-financeira do setor frente s mudanas demogrficas e as legislaes em vigor.

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4 DESAFIOS PARA A SUSTENTABILIADE DAS AUTOGESTES

O atual cenrio da autogesto em assistncia sade motivo de preocupao e de esperana, na avaliao de especialistas e autoridades da rea. Preocupao em virtude das intempries que caracterizam o momento do mercado de assistncia sade para todos os segmentos que nele atuam. A esperana reside justamente no contraponto que se pode fazer a essa situao. O sistema de autogesto pode ser concebido como aquele que melhor resposta oferece ao desafio de prestar assistncia integral sade dentro de uma adequada relao custo-benefcio. Nas ltimas duas dcadas, o pas passou por inmeras situaes que trouxeram significativo impacto para o segmento de autogesto, tais como os vrios planos econmicos, os ciclos das privatizaes e da terceirizao de servios, os movimentos de entidades da classe mdica e a prpria regulamentao do setor de sade suplementar. A autogesto tem um desafio constante: provar no dia a dia que a melhor opo em termos de qualidade e custos, comparativamente aos demais segmentos de sade supletiva existentes no mercado. So aspectos importantes a considerar: o controle dos custos, a regulao da demanda, o sistema de remunerao e o modelo de gesto da sade, entre outros. Isto requer que toda autogesto monitore permanentemente o seu desempenho em relao a planos equivalentes, em termos de cobertura e de rede credenciada, e persiga o melhor equacionamento entre custo e benefcio, revendo, se necessrio, seus processos de gesto. As empresas devem buscar a mudana do modelo assistencial, eliminando distores e investindo em um sistema que reflita a responsabilidade pela conduo da sade da populao assistida. Ao dirigirem o foco para a lgica da assistncia em sade, desde seu incio, as autogestes demonstraram a preocupao com a prestao do servio com a melhor qualidade possvel dentro do oramento de que dispem. Este um

42 dos desafios do setor: equacionar a relao entre o oramento e o custeio do plano, oferecendo um modelo de assistncia racional e de qualidade. A busca de uma maior profissionalizao no gerenciamento, em especial na gesto da informao em sade, esto entre as oportunidade de aprimoramento das autogestes. O futuro do segmento de autogesto, assim como do setor supletivo, passa por uma reviso do modelo assistencial e do sistema de sade do pas como um todo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) questiona32: Como manter a independncia e a vida ativa com o envelhecimento? J que as pessoas esto vivendo por mais tempo, como a qualidade de vida na 3a idade pode ser melhorada? Um grande nmero de pessoas na 3a idade causar a falncia dos nossos sistemas de sade e de segurana social? Como podemos equilibrar o papel da famlia e o do Estado em termos de assistncia queles que esto envelhecendo e que necessitam de cuidados? Como fortalecer polticas de preveno e promoo da sade, especialmente aquelas voltadas para os idosos? A OMS define que o eixo principal da ateno ao idoso no pode ser simplificado pelo mero assistencialismo. Os pases precisam desenvolver polticas amplas e intersetoriais que procurem assegurar o envelhecimento saudvel. No Brasil, os esforos ainda so pontuais e desarticulados. O Ministrio da Sade nos ltimos anos incluiu a sade do idoso como item prioritrio na agenda de sade do pas, promulgando uma nova poltica nacional de sade da pessoa idosa baseada no paradigma da capacidade funcional, abordada de maneira multidimensional. Entretanto o efeito prtico ainda no foi alcanado. O peso assistencial continua preponderante e a desarticulao do sistema de sade dificulta a operacionalizao de qualquer lgica fundamentada em uma avaliao multidimensional. Tais desafios so em grande parte respondidos pelo sistema suplementar de sade, mas pouco se sabe da abrangncia e do impacto desta resposta. Estatsticas demonstram que a autogesto em sade o segmento mais compromissado com seus beneficirios, em especial os idosos, pessoas discriminadas pelos planos assistenciais de mercado: cerca de 20% dos seus
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Organizao Mundial da Sade. Envelhecimento ativo: um projeto de poltica de sade. Rio de Janeiro; 2002. Disponvel em: <http://www.crde-unati.uerj.br/doc_gov/destaque/Madri.doc>. Acesso em: 31 jan. 2011.

43 beneficirios tem mais de 60 anos de idade e centenas deles so pessoas com idades superiores a 100 anos. A UNIDAS possui a convico de ser o segmento mais compromissado, que indiscutivelmente oferece a melhor relao qualidade/custo/benefcio, aguardou passivamente que as autoridades contemplassem a modalidade com tratamento diferenciado. Ficaram evidentes no I Seminrio dos Dirigentes e Gestores das Instituies de Autogesto em Sade, em abril de 2010, as principais dificuldades enfrentadas pelo segmento. Identificou-se um forte sentimento de preocupao, que pode ser exemplificado nos seguintes fatores: A autogesto sofre impactos negativos com a legislao e regulao que regem o setor, sendo obrigada a cumprir a mesma regulao destinada s empresas lucrativas existentes no mercado. A aplicao de mesmas regras para condies to diferenciadas encarece o segmento e provoca um srio problema social: a evaso de beneficirios que, pelo seu nvel de renda, no sero absorvidos em outros planos de sade no mercado suplementar. O estrangulamento da autogesto no setor de sade suplementar visvel e preocupante. O capital excedente das empresas lucrativas alm de concentrar em suas mos as operadoras menores por processo de incorporao, investem na poltica de absoro de carteiras de planos de autogesto de rgos e empresas pblicas e privadas que patrocinam a assistncia sade pela modalidade de autogesto. H de se reconhecer que a modalidade de autogesto em sade, iniciativa da sociedade brasileira h dcadas, conseguiu vencer uma srie de dificuldades e obstculos para se manter fiel aos seus princpios: garantir ampla cobertura em servios de assistncia sade de qualidade e, sem fins lucrativos, focar a promoo da sade e preveno de doenas. Tudo isso se constituiu uma luta permanente em manter custos compatveis com a capacidade contributiva de seus beneficirios, em 2010, aproximadamente 5,3 milhes33 de vidas, entre trabalhadores, aposentados e suas famlias.
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Fonte: ANS TabNet: Beneficirios por operadora segundo a modalidade. Dezembro/2010.

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CONCLUSO

amplo o debate sobre as relaes entre o envelhecimento e o aumento dos gastos em sade. Neste trabalho, alguns dos pressupostos tericos considerados que ao predizer os gastos com assistncia mdica, mltiplos fatores como as caractersticas administrativas das prprias operadoras de planos privados de sade, a composio etria das carteiras, a gravidade das doenas, a necessidade de cuidados prolongados e a proximidade do fim da vida independentemente da idade devem compor o modelo explicativo do aumento das despesas assistenciais nas carteiras das operadoras de planos privados de sade. Os resultados desse estudo reforaram a complexidade dessas relaes. A anlise das despesas assistenciais indicou que na medida em que houve elevao da participao percentual de idosos nas carteiras das operadoras, tambm ocorreu aumento da despesa mdia por beneficirio. Paralelamente, foi possvel observar que as variaes da despesa assistencial foram acompanhadas por variaes na receita de contraprestaes, sendo os maiores gastos acompanhados pelas maiores receitas, independentemente das composies etrias das carteiras das operadoras. Ainda assim, como estas variaes no ocorreram exatamente na mesma proporo, a sinistralidade das operadoras, no perodo analisado, tendeu a aumentar em operadoras com maior proporo de idosos. Possivelmente outros fatores no explorados aqui influenciam os movimentos dos beneficirios - idosos ou no - no mercado de planos privados de sade, contribuindo para o delineamento do setor e interferindo na composio dos gastos assistenciais. Este estudo pretende contribuir para a reflexo sobre a participao de idosos nas carteiras de planos privados de assistncia sade na medida em que a modalidade de autogesto em sade mostra ser a melhor alternativa (custo-benefcio) do mercado, gerando ainda, inmeros benefcios para os usurios do sistema.

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REFERNCIAS

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Entenda o setor. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/aans/entenda_setor.asp>. Acesso em: 31 jan. 2011. AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Dados gerais. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dadosgerais>. Acesso em: 15 fev. 2011. ALEMAYEHU B, WARNER K E. The Lifetime Distribution of Health Care Costs. HSR: Health Services Research 2004; 39(3):627-642. ASSIS, Marluce Maria Arajo; VILLA, Tereza Cristina Scatena; NASCIMENTO, Maria Angela Alves. Acesso aos servios de sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Cincia & Sade Coletiva, v. 8, n.3, p. 815-823, 2003. Autogesto em sade suplementar: Um modelo estratgico de assistncia sade privada em organizaes militares. Administradores.com.br: online. Disponvel em: <http://www.administradores.com.br/informe-se/artigos/autogestao-em-saudesuplementar-um-modelo-estrategico-de-assistencia-a-saude-privada-emorganizacoes-militares/11334/>. Acesso em: 31 jan. 2011. BERGAMASCO, Luciana de Barros. Operadoras filantrpicas: O desafio de se manter no mercado. In: UNIDERP-LFG. Limeira, 2010. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: 17 fev. 2011. BRASIL. Instruo normativa nmero 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios, de estados e do distrito federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96. Braslia, Dirio oficial da unio de 15/05/97. BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade 19802050. Nmero 24. Reviso 2008. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2008. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. Disponvel em:

46 <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.741.htm>. Acesso em 31 jan. 2011. Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos/ Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, mar. 2010. Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos/ Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, dez. 2010. CHELLURI L, PINSKY MR, DONAHOE MP, GRENVIK A. Long-term Outcome of Critically Elderly Patients Requiring Intensive Care. JAMA 1993; 269(24):311923. CIEFAS Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade. A Histria da Autogesto em Sade no Brasil. So Paulo, 2000. DIAS, Ronaldo Pinheiro. Interesses divergentes em sade suplementar Autogesto: Planejamento estratgico e ao comunicativa. In: UNIDERP-LFG. Rio de Janeiro, 2010. DUNLOP WE, ROSENBLOOD L, LAWRASON L, BIRDSALL L, RUSNAK CH. Effects of Age and Severity of Illness on Outcome and Length of Stay in Geriatric Surgical Patients. American Journal of Surgery 1993; 165(5):57780. FUCHS, V. Provide: The Economics of Aging. National Bureau of Economic Research. NBER Working Paper n 6642. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; 1998. GAMA, Anete Maria. Caracterizao da autogesto no processo de regulamentao do setor suplementar de sade. In: Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 2003. GONALVES, Ingrid Melo, et al. Avanos e resultados da regulao do acesso aos servios de sade no SUS de Minas Gerais. III Congresso Consad de Gesto Pbica. Painel 09/136. Minas Gerais: Consad, 2009. KANAMURA, Alberto Hideki, VIANA, Ana Luiza Dvila. Gastos elevados em plano privado de sade: com quem e em qu. Revista Sade Pblica 2007;41(5):814-20. LEITE, Francine. Envelhecimento populacional e a composio etria de beneficirios de planos de sade. So Paulo: Instituto de Estudos de Sade Suplementar. 0042/2011. MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Glossrio temtico sade suplementar. Braslia, 2009. MINISTRIO DA SADE. Do sanitarismo municipalizao. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=126>. Acesso em: 30 jan.2011.

47 OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira. (Im) Previdncia social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petroplis: Vozes,1985.360 p. Organizao Mundial da Sade. Envelhecimento ativo: um projeto de poltica de sade. Rio de Janeiro; 2002. Disponvel em: <http://www.crdeunati.uerj.br/doc_gov/destaque/Madri.doc>. Acesso em: 31 jan. 2011. POLIGNANO, Marcus Vincius. Histrias das polticas de sade no Brasil: Uma pequena reviso. Disponvel em: <http://www.medicina.ufmg.br/dmps/internato/saude_no_brasil.rtf>. Acesso em: 29 jan. 2011. POSSAS, Cristina A. Sade e trabalho A crise da previdncia social.Rio de Janeiro, Graal, 1981, 324 p. PRADO S. R. L. A., FUJIMORI, E.; CIANCIARULLO, T. I. A prtica da integralidade em modelos assistenciais distintos: estudo de caso a partir da sade da criana. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2007 Jul-Set; 16(3): 399-407. SOARES, Daniel Porto. Desafio da sade pblica e privada no Brasil: Contextualizao histrica e discusso. In: UNIDERP-LFG. Passos, 2010. SPILLMAN BC, LUBITZ J. The effect of longevity on spending for acute and longterm care. N Engl J Med 2000; 342:1409-15. STOPASSOLI, Joice Fabiana da Silva. Assistncia Mdica Suplementar (AMS) e a verticalizao. In: UNIDERP-LFG. Viso sistmica na gesto da sade. Florianpolis, 2010. UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade. Autogesto em sade no Brasil: 1980-2005: histria da organizao e consolidao do setor. So Paulo, 2005. UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade. Jornal Unidas. Ano IX mar/abr 2010 n50. So Paulo: Unidas, 2010. UNIMED DO BRASIL. Sobre a Unimed. Disponvel <http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_canal=49146&cd_secao=49094>. Acesso em: 02 fev. 2011. UOL EDUCAO. Histria do Brasil. Disponvel <http://educacao.uol.com.br/historia-brasil/>. Acesso em: 03 fev. 2011. em:

em:

VERAS, Renato Peixoto et al. Caractersticas demogrficas dos idosos vinculados ao sistema suplementar de sade no Brasil. Revista Sade Pblica 2008;42(3):497502.