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Smio Dermato

Examen clinique
Lexamen dun patient porteur dune dermatose
La peau est un organe diffrent des autres : Cest un organe visible Cest un organe dchange Cest un organe affich La peau est un organe accessible l'examen clinique et aux explorations para cliniques simples (prlvement, biopsie). Lobservation de la peau, des muqueuses et des phanres fait partie de tout examen clinique. Les maladies dermatologiques sont nombreuses et trs rpandues. Elles peuvent tre le tmoin et parfois le mode de rvlation d'affections gnrales. La dcouverte de signes cutans, facilement accessibles lexamen smiologique et la biopsie, peut pargner au malade dautres explorations croteuses ou inconfortables.

Les conseils pratiques pour bien examiner : En thorie on peut opposer deux dmarches cliniques diffrentes : La dmarche impulsive, rapide , qui fait le diagnostic ds la salle d'attente : au premier coup d'oeil on a reconnu une maladie particulire sur un symptome caractristique : eczma, angiome. Attention cette approche clinique prsente des dangers : elle ncessite d'avoir dj vu la lsion pour la reconnatre et surtout elle comporte le risque d'erreur par dfaut, li une insuffisance d'examen clinique. La mthode raisonne est plus lente et parfois moins brillante. Elle a recours une dmarche mdicale classique: le recueil de donnes (l'analyse) prcde le diagnostic (la synthse). Cest cette mthode qui est utilise et sert de trame lexamen clinique.

Le recueil des donnes


Bas sur le droulement habituel d'une consultation le recueil des symptmes comporte les tapes successives suivantes: 1- l'interrogatoire du patient (ou de lentourage chez lenfant) 2- l'examen des lsions 3- l'enqute anamnsique plus oriente 4- l'examen complet du patient

1- l'interrogatoire de base : Linterrogatoire tente de prciser 2 points principaux : - L'histoire rcente et les motifs de la consultation. L'aspect initial rapport par le patient, est en gnral imprcis et il ne faut pas attendre du malade une description smiologique fine et encore moins un diagnostic. Par contre, le point de dpart des lsions, les circonstances de la survenue, la notion d'pidmie sont des notions utiles. - Les modalits volutives de l'ruption leur caractre aige ou chronique, les thrapeutiques appliques, seront systmatiquement demandes. 2- l'examen des lsions : Le mdecin doit s'imposer des conditions d'examen rigoureuses : le diagnostic d'inspection rapide

n'a aucune fiabilit. Le patient, dtendu, doit tre examin dans un endroit correctement clair ; l'ensemble du revtement cutan est analys : cheveux, ongles, muqueuses, rgions ano-gnitales, ombilic, plis rtro-auriculaires, paumes et plantes.

Certains accessoires sont utiles : la loupe, le verre de montre, l'abaisse langue, la lampe frontale par exemple. L'examen la lumire de Wood est trs utile. Quelle lsion analyser ? Devant une ruption plus ou moins polymorphe, ltudiant sera interloqu sur quelle lsion son il doit-il s'arrter ? L'analyse clinique d'une ruption oblige une slection. Certaines lsions sont en effet trs discriminantes : La lsion lmentaire primitive correspond au processus lsionnel initial. Elle traduit un processus lsionnel prcis, en rapport avec un ou plusieurs mcanismes. Elles sont appeles "lsions lmentaires primitives" sont tantt seulement visibles tantt visibles et palpables. Cf chapitre suivant Une dermatose peut tre constitue dun seul type de lsion lmentaire ou de lassociation de plusieurs. La lsion lmentaire secondaire reprsente un stade volutif d'une lsion primitive. ce sont des lsions rcentes, pures, peu ou pas modifies par le grattage la macration ou le suintement les lsions lmentaires secondaires, souvent plus nombreuses, ont une plus faible valeur smiologique. Ces lsions correspondent l'volution naturelle ou complique d'une lsion lmentaire et elles ont perdu toute spcificit. Ainsi la dessication du contenu d'une bulle, d'une vsicule, ou d'une pustule, aboutit la formation d'une mme lsion secondaire : la crote. En pratique la distinction entre lesion primitive et secondaire nest pas toujours aise et surtout de nombreuses dermatoses font cohabiter plusieurs lsions lmentaires : erythme et squames pour le psoriasis, oedeme et erytheme pour lurticaire, rytheme, oedme, suintement,crotes, lichnification pour leczma. Des gestes simples permettent de mieux dfinir une lsion lmentaire : La vitropression pratique avec un verre de montre ou une lamelle permet de collaber les capillaires de la peau et diffrencie une macule rythmateuse qui disparat la vitropression dune macule purpurique qui ne disparat pas. Le curetage : dintrt limit permet de distinguer le type de squames pityriasiformes (fines) et psoriasiformes (squames paisses). Le curetage permet de dtacher les crotes. Les critres de l'analyse smiologiques Plusieurs lments peuvent dfinir une lsion cutane : linspection apprcie La forme des lsions : Des adjectifs prcis dfinissent la forme et les limites d'une lsion: arrondie , ovalaire, polygonale, polycyclique, annulaire (en forme d'anneau), serpigineuse (sinueuse) La disposition des lsions : Elles peuvent rester isoles, distinctes, ou bien au contraire se grouper en bande (zoniforme) en bouquet (herptiforme) en filet (rticul) en arc de cercle (arciforme). Certaines dermatoses - comme le psoriasis - ont tendance se produire sur des zones de peau traumatise, le long d'une strie ou grattage ou bien d'une cicatrice d'appendicite. Ce phnomne est appel phnomne de Koebner .

La topographie, la distribution et l'tendue sont des lments trs utiles prciser Le lieu dapparition peut tre vocateur (les zones dcouvertes voquent un dclenchement par le soleil) au cours des photo dermatoses. Selon l'tendue, gnralise ou localise, des groupes de diagnostics peuvent tre voqus. Le sige des lsions, leur caractre symtrique (vitiligo) leur topographie lective : zones dclives (purpura vasculaire), plis de flexion (eczma atopique), sont aussi des arguments d'orientation utiles pour de nombreuses affections. 3. Un interrogatoire orient est ralis au cours ou aprs lexamen clinique : Ds le stade d'analyse smiologique les diagnostics les plus probables sont envisags. Il est alors utile de reprendre l'interrogatoire pour prciser des points particuliers : La notion de prurit : parmi les rares signes fonctionnels, le prurit une valeur d'orientation indiscutable. Le prurit peut tre au premier plan et entraner dans des dermatoses svres une grave altration de la qualit de vie L'environnement du patient : Quelle est sa profession ? vit-il en milieu urbain ou la campagne ? est-il en contact avec des animaux domestiques ?, vit-il en collectivit ?... Les antcdents familiaux : Outre la notion galvaude de "terrain allergique familial", l'enqute familiale doit tre aborde systmatiquement en cas d'une suspicion de dermatose congnitale. L'examen clinique gnral : Chez un patient porteur d'une dermatose, l'examen cutan est indispensable mais jamais suffisant. L'examen gnral, reste systmatique. Dans un grand nombre de cas, l'analyse des lsions cutanes permet, d'aboutir d'emble un diagnostic ou un groupe de diagnostic. Cette tape se montre cependant insuffisante ds que le symptme est peu discriminant (c'est le cas des tumeurs par exemple) ou bien que le mcanisme n'est pas univoque (lsions bulleuses). Des explorations paracliniques s'avrent alors indispensables, soit pour complter l'tude morphologique l'chelon du tissu, grce l'histologie, ou bien pour aborder le mcanisme lsionnel, par des examens bactriologiques, virologiques ou immunologiques.

Les examens complmentaires


La peau organe extriorise est particulirement apte aux explorations. 2 types d'examens peuvent tre raliss partir du revtement cutan. - La photographie : La photographie des lsions est utile dans de nombreuses situations. Elle complte la fiche dobservation, sert de moyen de surveillance (nvus, angiome) peut-tre tltransmise. Elle peut tre utilise dans un but de diagnostic, de suivi thrapeutique ou pour la formation mdicale. Dans tous les cas, la photographie doit tre prise avec laccord du malade. - Les prlvements superficiels la recherche d'un agent responsable bactrien, parasitaire ou viral. - La biopsie cutane qui permet l'tude morphologique et/ou immunologique du tissu.

La biopsie cutane
Pourquoi une biopsie cutane ? La biopsie a avant tout un intrt diagnostic parfois mme une indication thrapeutique en cas de "biopsie xrse".

L'indication principale d'une biopsie cutane concerne les tumeurs mais aussi certaines dermatoses, les dermatoses bulleuses. O raliser une biopsie ? Une biopsie vise diagnostique doit porter sur une lsion rcente, non modifie par une application locale ou une surinfection. Le fragment prlev doit tre suffisamment pais pour permettre l'analyse de tous les composants jusqu'au derme profond. Dans le cas des lsions bulleuses, la biopsie est ralise la limite de la peau lse et de la peau saine, pour mieux mettre en vidence la zone de dcollement. Comment raliser une biopsie ? Deux techniques sont possibles : le punch ou le bistouri. - Le punch est un emporte pice qui comporte une lame cylindrique coupante qui permet d'obtenir une "carotte" de peau. Cette technique est souvent pratique chez l'enfant car le temps d'intervention est trs rduit. - La biopsie au bistouri : est plus classique, l'exclusion s'effectue selon un trajet ralisant un prlvement en quartier d'orange. Une suture est ici indispensable.

Smiologie illustre
Sommaire Plan du cours Les lsions lmentaires primaires :
- Les lsions visibles - Les lsions palpables et visibles

Les lsions lmentaires secondaires


- Les lsions visibles - Les lsions palpables et visibles Plan du cours LES LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES A- Des lsions visibles : Les macules ou taches peuvent tre rouge (rythmateuse), brun (pigmentaire ) ou achromique (dpigmentes) B - Des lsions palpables et visibles: surleves par rapport la peau saine voisine leur contenu peut tre liquide ou solide. - Si le contenu est liquide: on parle de vsicule, de bulle de pustule. - Si le contenu est solide on parle de papule, de nodule ou de vgtation en fonction du niveau de la lsion Les vgtations sont des lsions franchement surleves par rapport la peau ce qui donne

lieu des comparaisons "vgtales" telles que chou fleur ou framboise. . . A RETENIR Des lsions lmentaires diffrentes coexistent . frquement sur la peau c'est le cas en particulier de l'eczma ou des tumeurs qui ne rpondent pas une lsion lmentaire particulire mais associent plusieurs types lsionnels . LES LESIONS ELEMENTAIRES SECONDAIRES : A-Les lsions visibles : - Les lsions squameuses c'est--dire constitues de pellicules cornes se dtachant facilement. La plupart des lsions squameuses se situent sur une peau rouge: on parle de lsions rythmato-squameuses : elles sont trs frquentes et varies. - Les crotes correspondent la coagulation d'un exudat la surface de la peau B Des lsions palpables et visibles : - soit surleves par rapport la peau saine cicatrices - soit dprimes par rapport la peau saine atrophie sclrose rosion ulcration

Les lsions lmentaires primaires :


A - Les lsions visibles : I- LES MACULES Les taches (ou macules) sont des lsions seulement visibles. Ce sont des taches, c'est--dire des lsions sans relief, qui peuvent tre colores (macules rouges et macules pigmentes) ou dcolores (hypochromies et achromies). A/ LES MACULES ROUGES A- Taches rouges : ces lsions trs frquentes, se diffrencient en 3 catgories suivant que la pression du doigt (ou la vitropression) les fait disparatre passagrement. - les rythmes s'effacent la pression (car ils correspondent une vasodilatation des vaisseaux du derme, dont la pression chasse le sang). - les purpuras ne s'effacent pas (car les globules rouges sont sortis des vaisseaux et la pression ne peut les faire disparatre puisqu'ils infiltrent le derme).

- les angiomes lis une anomalie congnitale des vaisseaux, s'effacent en partie la pression.

1) L'rythme Dfinition C'est une macule rouge qui disparat la pression (signe de la vitropression). Il reprsente le signe direct de la vasodilatation des capillaires du derme superficiel. Topographie Les rythmes localiss correspondent une rougeur, plus ou moins tendue, par exemple la rougeur d'une brlure au 1er degr, sige l o a port la chaleur causale. Les rythmes rgionaux diffrent aussi des rythmes gnraliss et des rythmes localiss par leur dure qui peut tre beaucoup plus longue. Ils ne sigent que dans des rgions bien dfinies dont la topographie fournit par elle-mme une explication sur leur cause: - les rythmes des rgions dcouvertes (visage et dos des mains) voquent en premier lieu le rle direct ou indirect du soleil - les rythmes des plis (inguinaux, fessiers, axillaires) dont la localisation s'explique par le phnomne de macration surtout chez les obses. - les rythmes fessiers du nourrisson, Les rythmes gnraliss ne doivent pas tre confondus avec les rythrodermies = rythme gnralis dans le contexte d'inflammation cutane intense avec oedme, augmentation de la chaleur cutane, Au cours des rythrodermies: - la rougeur est souvent plus intense - la dure dpasse nettement 2 semaines (peut atteindre des mois ou des annes) - la rougeur s'accompagne d'autres signes: infiltration, c'est--dire paississement de la peau, dme du tissu sous-cutan, desquamation persistante, et autres signes dermatologiques, troubles des phanres etc. - des signes gnraux sont quasi constants: L'erythrodermie est une affection grave dont les causes sont multiples: eczma, psoriasis, Iymphome..

Mcanismes On parle de vasodilatation active pour dsigner un rythme rouge vif, congestif du une vasodilatation artriolo-capillaire. C'est la forme la plus frquemment rencontre. L'rythme peut tre intense ou au contraire ple .

En cas de vaso dilatation passive sans inflammation due une stase sanguine sans inflammation : la peau est alors froide au toucher prend une nuance violace: on parle alors, d'rythrocyanose ou d'rythme passif .

Type : Selon que l'rythme est le seul symptme cutan ou bien qu'il ,s'associe d'autres lsions lmentaires on parle d'rythme symptme ou Idrythme maladie . L'rythme symptme se retrouve dans tous les tats inflammatoires et fait partie du tableau de presque toutes les affections dermatologiques. Cette rougeur, s'accompagne d'une lvation de la chaleur locale. Quand d'autres lsions lmentaires plus discriminantes sont associes tels que vsicules, bulles, papules, I'rythme passe alors au second plan.

L'Erythme maladie est toujours une affection brve, ne dpassant pas 8 10 jours. Ala fin de l'ruption une desquamation de 2-3 jours peut survenir.

L'Erythme maladie prend la forme d' rythme gnralis. On dcrit 3 varits d'rythmes selon le type de maladies auxquelles elles font rfrence.

-de type scarlatiniforme: un rythme rouge vif sans intervalles de peau saine, -de type morbiliforme: un rythme rouge tendu avec intervalles de peau saine,

-de type rosoliforme: un rythme ros plus discret limit avec de large plaques de peau saines parfois la limite de la visibilit et fugace.

L'Erythme scarlatiniforme : tout le tgument est rouge, de faon continue, mme si la rougeur est parfois plus importante dans certaines rgions. Il existe un critre ngatif important qui est l'absence de peau saine au sein de cette peau rouge. Rencontr au cours des rash mdicamenteux

L'Erythme morbilliforme (c'est--dire du type de la Rougeole): ici au contraire, de petits espaces de peau rests blancs persistent l'intrieur de la rougeur diffuse. Les taches rouges ont gnralement une surface infrieure 1 cm2. Les taches rouges, gnralement rouge-vif, sont aussi trs lgrement surleves par rapport la peau saine mais pas assez pour constituer des papules (cf plus loin). On dit alors qu'elles sont orties (comparaison avec les piqres d'orties) ou velvtiques (comparaison avec le velours).

Rencontr au cours de la rougeole, de fivres ruptives virales et de rash mdicamenteux. L'Erythme rosoliforme est assez proche du prcdent,: il est fait de taches roses plus ples, plus mal dlimites sur fond normal. Rencontr au cours de la rubole et de la rosole syphilitique Les diagnostics diffrentiels: -tlangiectasies :

-livedo. Il a un sige souvent distal. :

2) Le purpura: correspond une extravasation de globules rouges dans le derme et reflte soit une anomalie de la

paroi vasculaire (vascularite), soit une anomalie du sang en particulier des plaquettes (thrombopnie, thrombopathies).

Le purpura persiste lors de la vitropression, et volue selon la bilignie locale c'est--dire que sa couleur se modifie devenant rouge puis bleu puis jaune telle l'volution spontane d'une ecchymose..

Diffrentes formes smiologiques sont individualises: - Le purpura ptchial : la lsion est rpartie en petites taches d'un ou deux mm de diamtre, qu'on appelle ptchies. Quand elles ont plusieurs jours d'anciennet les ptchies tendent devenir brunes, jaunes, vertes prenant les couleurs successives de l'ecchymose (bilignie locale) - Le purpura en vibices, sous forme de tranes linaires, correspondant au dclenchement des lsions par un facteur externe tel que le grattage ou le port de vtement serr,

- Le purpura ecchymotique, vritable extravasation de globule rouges en nappe sous pidermique voluant comme des hmatome superticiels, - Le purpura ncrotique qui tmoigne d'une atteinte profonde de vaisseaux avec thrombose et ncrose des structures sus jacentes. Le purpura a une grande valeur smiologique et impose la pratique rapide d'une NFS (numration de formule sanguine) la recherche d'une thrompopnie, seule vritable urgence thrapeutique. D'autres signes dermatologiques (papules, bulles...) peuvent tre associs Un rythme peut accompagner un purpura, mais c'est alors ce dernier qui sera pris en compte comme lsion lmentaire. 3) Les angiomes : sont des taches rouges disparaissant en partie la vitropression mais remarquables par leur caractre fixe. Les angiomes surviennent ds l'enfance:

- tantt sous forme d'une tache plane c'est l'angiome plan prsent la naissance qui restera stable au cours de la vie - tantt sous forme d'une tumeur en relief souvent rouge vif c'est l'hmangiome qui survient dans les premires semaines de la vie et voluera vers une disparition progressive .

B/ LES MACULES PIGMENTEES

Elles reprsentent une accumulation de pigment dans l'piderme ou dans le derme. Il peut s'agir: - de pIgment mlanique. La pigmentation est alors o diffuse (telle la mlanodermie de la maladie d'Addison), o localise (comme dans le cas du chloasma ou masque de grossesse, les photosensibilisations aux parfums, les taches caf au lait de la neurofibromatose de Recklinghausen, les taches mongoliques du nourrisson).

- d'accumulation de cellules naeviques comme dans les nvus mlanocytaire ou grains de beaut.

Enfin peut s'agir aussi de pigment non mlanique mais ferrique, comme dans l'hmochromatose, le dermite ocre de la maladie variqueuse.

C/ LES MACULES DEPIGMENTEES

Elles se prsentent sous forme de tache claire en rapport avec: - une diminution de la quantit de pigment, ce sont les hypochromies tels le pityriasis versicolor ou les squelles de cicatrices. - une disparition du pigment, ce sont les achromies tel le vitiligo.

B - Les lsions palpables et visibles : Ces lsions modifient la consistance et la forme de la surface de la peau. Ce sont gnralement des lsions surleves par rapport la peau normale voisine. Cette surlvation peut tre due : - soit une collection liquidienne : vsicules, bulles, pustules - soit un paississement du tgument par des mcanismes diffrents. A - Collections liquidiennes. Il peut s'agir : 1) de vsicules :

Vsicules intra-pidermiques. Elles ralisent des soulvements circonscrits de l'piderme de petite taille (infrieure 2 mm), contenant une srosit claire.

on parle de vsicules si le diamtre est infrieur 2mm, et de bulles s'il est suprieur. Si la plupart des lsions sont vsiculeuses mais qu'un petit nombre seulement soit bulleux, l'affection sera plutt classe dans les bulles. Les lsions contenu liquidien permettent aisment un prlvement la recherche dun agent infectieux bactrien , viral ou plus rarement mycosique.

Les contours so ntgnralement arrondis, exceptionnellement angulaires. Il existe souvent un liser rouge autour de la bulle ou vsicule, parfois mme une lsion rythmateuse. Le toit de la vsicule (reprsent par l'piderme) est bomb, lisse, hmisphrique au dbut. Quand la vsicule viellit, elle

sche, le toit de la lsion se fltrit, la partie centrale se dprime et brunit on parle alors de lsion ombilique.

Les vsicules surviennent soit : -sur une peau saine comme au cours de la varicelle, -sur une peau rythmateuse comme dans l'herps et le zona. -sur une peau inflammatoire accompagnes de dmangeaisons (prurit), ralisant la lsion lmentaire de l'eczma. -au cours de maladies chroniques rares dorigine auto-immune comme la dermatite herptiforme ou la dermatose IG A linaire. L'histologie est alors indispensable. Quand le toit de la vsicule est dchir par le grattage, il est remplac par des scrtions sches formant crote. Une vesicule peut voir son contenu se troubler et forme alors une sorte de pustule. 2) de pustules :

3) Pustule (sous-corne) avec raction inflammatoire du derme; Ne pas tenir compte des proportions. Elles ont la mme forme, et souvent le mme halo rouge, que les bulles ou vsicules, mais leur contenu est d'emble opaque, blanc pur ou verdtre. Elles ont tendance s'ombiliquer au bout de quelques jours et quand elles sont dchires, forment des crotes assez paisses, comme dans l'imptigo. Certaines pustules sont dites folliculaires : elles sont centres par un poil qui merge en leur milieu. Les pustules fermes reprsentent une condition favorable pour un prlvement bactriologique ralis avec une pipette strile . Certaines pustules sont striles encore dites amicrobiennes au cours du psoriasis pustuleux ou de la maladie de Behcet.

3) de bulles :

Ce sont des soulvements circonscrits de l'piderme, de grande taille (suprieure 1 cm), contenant une srosit claire, purulente ou hmorragique.

Le diagnostic tiologique est apport par l'histologie qui distingue : A/ LES BULLES INTRA-EPIDERMIQUES : Bulle intra-pidermique .Elles rsultent de la perte de cohsion des kratinocytes, comme dans les pemphigus ou le syndrome de Lyell, o la bulle est trs superficielle, respectant la membrane basale, et donc trs fragile. B/ LES BULLES SOUS-EPIDERMIQUES : Bulle sous-pidermique (lpiderme est distendu mais intact. Quelques cellules dans la bulle).

Le clivage se fait au niveau de la membrane basale, comme dans la pemphigode bulleuse ou les pidermolyses bulleuses acquises et hrditaires. Ici , tout l'piderme est dcoll, ralisant de ce fait des bulles plus solides. B - Epaississement du tgument : 1) LES PAPULES

Ce sont des lsions solides : paississement trs localis du tgument ralisant une petite surlvation par rapport la peau voisine. Le palper donne une sensation un peu ferme sans que cela puisse aller jusqu' une induration vraie. LES PAPULES EPIDERMIQUES : Dans ce cas , seul l'piderme est paissi. Ceci reprsente l'acanthose histologique. Ces papules peuvent tre : -non folliculaires comme les verrues.

-folliculaires, c'est--dire centres sur un poil comme dans les kratoses pilaires, le pytiriasis rubra pilaire. ou profond Cet paississement porte sur des surfaces trs variables allant de quelques mm plusieurs cm2. La lichnification est un phnomne commun plusieurs dermatoses prurigineuses chroniques (eczma notamment) et correspond l'paississement de la peau est en nappe , elle est surtout remarquable par l'accentuation du quadrillage normal de la peau, qui devient trs anormalement visible.

B/ LES PAPULES DERMO-EPIDERMIQUES Il existe un paississement de l'piderme et du derme, telle la papule lichnienne.

C/ LES PAPULES DERMIQUES Elles rsultent de mcanismes pathogniques divers: -soit un oedme correspondant la papule urticarienne, de consistance molle, souvent transitoire et migratrice. Ldme peut tre superficiel comme dans ldme de Quincke

Papule dmateuse : le derme apparat anormalement clair, couleur rose pale, rductible la pression.

-soit une infiltration cellulaire, de consistance ferme ou dure, correspondant des cellules normales (comme dans l'eczma) ou anormales (comme dans les pithliomas cutans ou les lymphomes). Papule par infiltrat cellulaire (ici localis au derme superficiel), plus ferme, infiltr.

Les cellules infiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes (normaux ou anormaux) ou des cellules macrophagiques drives des monocytes = les histiocytes. D'autres cellules peuvent s'accumuler pour former une papule : polynuclaires, mastocytes, cellules cancreuses mtastatiques etc.

Ces papules sont fermes, nettement surleves, gnralement colores, la coloration (rouge cuivre, ou encore violette) pouvant tre un critre d'identification d'une maladie prcise. Leur forme peut tre banalement ronde et hmisphrique, parfois aplatie et polygonale ce qui peut aussi avoir une

signification smiologique. Leur surface peut tre lisse ou au contraire couverte d'une petite squame pouvant tre en collerette. Ces papules peuvent tre suivant le cas, fortement prurigineuses, le grattage pouvant modifier leur aspect et entraner un phnomne de lichnification. Les papules par infiltrat cellulaire sont de dure variable, toujours suprieure plusieurs semaines, parfois trs longue. -soit des infiltrats non cellulaires, correspondant des dpots de substances protiques diverses. Papule par surcharge. Une substance anormale est dpose entre les faisceaux conjonctifs, du derme moyen. Les papules par surcharge gnralement assez fermes au palper, indolores et non prurigineuses pour la plupart, ont une dimension trs variable, depuis une tte d'pingle jusqu' plusieurs cm de diamtre. Elles ont une surface gnralement lisse et luisante, et grossirement hmisphrique. Les papules de surcharge ont gnralement une dure longue. Une substance normale ou anormale saccumule dans la peau la suite, soit d'une erreur de mtabolisme (dfaut d'une enzyme charge de la cataboliser) soit d'altrations cellulaires dont les produits de dgradation vont ainsi ss dposer. Ces dpts peuvent tre : a) des lipides : les papules portent le nom de xanthomes. Un caractre smiologique trs particulier et qui leur est propre, est la couleur jaune. Ils sont le plus souvent en rapport avec une hyperlipmie mais pas toujours. b) de l'amylose, il s'agit alors de dchets de dgradation d'une globuline anormale (immunoglobuline monoclonale) mais parfois aussi de produits de dgradation de cellules pidermiques. c) de la mucine, produit de dgradation du conjonctif. Des colorations spciales permettent, gnralement assez facilement d'identifier au microscope la substance dpose. Toute ces papules par infiltrat dermique ncessitent une biopsie cutane pour histologie afin de dterminer la nature de la lsion. Les "papules" diffrent en fonction de ce qui cause l'infiltration du derme :

Les papules de prurigo sont par contre rduites 1 ou 2mm de diamtre, mais elles sont de structure mixte : la fois dues un paississement de l'piderme et un dme du derme superficiel. Leur partie centrale est gnralement excorie par le grattage car elles sont constamment prurigineuses; cette excoriation est recouverte par une crote. Les autres papules pidermiques sont lisses ou recouvertes de squames. 2) LES NODULES

Ce sont des lsions saillantes et palpables, mais de grande taille (suprieure 2cm), arrondies. Dermiques ou hypodermiques, elles peuvent tre seulement palpable sous forme de "boules" sous un tgument qui par ailleurs parait normal.

Leur couleur est gnralement peu prononce et peu caractristique, mais peut tre rouge vif, parfois un peu purpurique. L'piderme qui les recouvre n'est anormal (lisse ou squameux) que s'il est trs surlev par le nodule.

Leur dure trs variable (quelques jours, ou bien des mois, voire des annes) leur smiologie peu riche, font souvent leur diagnostic tiologique difficile en l'absence d'tiologie. Leur cause est proche de celle de certaines papules : gnralement due un infiltrat cellulaire bnin ou malin, ou une surcharge : dans ces deux cas les nodules peuvent s'associer des papules, certaines lsions tant de taille et de profondeur intermdiaire.

Certains nodules peuvent persister tels quels, ou disparatre en quelques jours en prenant les colorations de l'ecchymose, ou encore s'ulcrer leur partie centrale, cette ulcration pouvant laisser issue une sorte de pus semi-liquide = ce sont alors des "gommes". Suivant les cas, les nodules sont douloureux ou parfaitement indolores. Un important lment de leur diagnostic prcis, est leur topographie (leur localisation aux membres infrieurs par exemple, ou leur rpartition en file, ou leur caractre bilatral et symtrique ou au contraire rpartie au hasard). Seule l'histologie permettra de faire un diagnostic tiologique. A/ LES NODULES INFECTIEUX

Ce sont des abcs ou des gommes voluant vers l'ulcration ou la fistulisation. B/ LES NODULES REACTIONNELS

Tel l'rythme noueux qui prsente une volution ecchymotique.

C/ LES NODULES TUMORAUX

Ces lsions sont bnignes ou malignes, dveloppes au dpens des annexes glandulaires (comme les adnomes sbacs et les pilomatrixomes), ou indpendamment des annexes (tels les pseudolymphomes, les sarcodes, les lymphomes, les mlanomes, les fibromes).

3) - Les vgtations A la diffrence des prcdents, les lsions sont trs superficielles, faisant une surlvation de plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau voisine. Elles sont dveloppes dans l'piderme dont elles reprsentent gnralement une prolifration anormale, ou dans le derme superficiel dont elles reprsentent alors une exagration caricaturale des papilles. Leur couleur est trs variable, rouge ou couleur peau normale, tandis que leur surface est par dfinition trs rugueuse, semblant forme de petits cnes parallles, charnus ou corns, ce qui donne dans le premier cas un aspect en framboise et dans le second l'aspect bien connu de la verrue vulgaire. La localisation des vgtations est ubiquitaire mais elles sont plus frquentes sur les muqueuses ou autour des orifices naturels. 4) Les tumeurs cutanes peuvent en fait tre reprsentes par toutes les sortes de lsions lmentaires, qu'il s'agisse d'ulcrations, de papules, voire de lsions rythmateuses ou rythmatosquameuses. Ceci donne une symptomatologie trs varie compte tenu de leur origine, celles-ci tant dveloppes soit partir de l'piderme, soit partir des lments du derme (cellules dermiques, tissu fibreux, vaisseaux, nerfs, annexes) soit partir de cellules anormalement prsentes dans la peau comme c'est le cas pour les mtastases de cancers viscraux. Leur caractre bnin ou malin ne peut tre connu du seul fait de leur volutivit : les tumeurs stables ou au contraire trs rapidement volutives sont plutt des tumeurs bnignes, les tumeurs malignes tant plus souvent, lentement extensives. Le caractre douloureux est, contrairement aux ides du public, gnralement significatif d'une tumeur bnigne, alors que les tumeurs malignes sont remarquablement indolores (sauf au stade terminal) mais beaucoup de tumeurs bnignes sont aussi indolores. Il n'existe donc aucun critre smiologique absolu qui puisse trancher entre bnignit et malignit, Dans tous les cas o le diagnostic clinique n'est pas formel, et dans le cas ou une tumeur maligne est au moins possible, une vrification par biopsie (de prfrence enlevant la totalit de la lsion) permettra un diagnostic histologique indispensable.

LESIONS ELEMENTAIRES SECONDAIRES


A - les lsions visibles: Les lsions squameuses

Les lsions squameuses sont constitues de pellicules cornes qui se dtachent plus ou moins facilement.

Quand les lamelles cornes sont fortement adhrentes elles correspondent au nom de kratoses ou hyperkratoses. Elles sont rencontres au cours des ichtyoses o la peau ressemble grossirement celle d'un reptile. Les ichtyoses sont gnralement congnitales.

La plupart des lsions squameuses se situent sur une peau rouge on parle de lsions rythmatosquameuses.

Les lsions rythmato-squameuses sont trs frquentes elles sont plus souvent rparties en lments multiples de taille variable dont la topographie peut tre vocatrice : par exemple au cours du psoriasis ou le cuir chevelu, les rgions convexes des membres sont le sige de placard rythmatosquameux.

Suivant l'paisseur des squames on distingue : - les squames pityriasiformes : les squames fines sont compares de la farine. Ces squames peuvent tre sches , les lsions portent alors aussi le nom de dartres. Elles peuvent tre grasses, sur le visage et le cuir chevelu au cours de la sborrhe .

- les lsions psoriasiformes ont des squames paisses en lamelles atteignant plusieurs mm2 ou plusieurs cm2. Elles sont blanches et quand on les enlve on aperoit un tgument rouge. Le grattage progressif des squames avec une curette montre un effritement proche de ce qu'on obtient en grattant une tache de bougie (signe de la bougie). Au cours du psoriasis les lsions rythmatosquameuses peuvent tre tendues mais elles prdominent sur des zones vocatrices (coude, genoux, ombilic, cuir chevelu). Les crotes :

Correspondent la coagulation d'un exudat sreux, hmorragique ou purulent et correspondent un stade volutif de lsions lmentaires primitives diffrentes : bulle, vsicules, pustules aboutissent la formation d'une crote . Une crote doit tre enleve la fois pour bien voir la lsion, et dans tous les cas pour assurer une dsinfection toujours ncessaire.

La lichnification : Accentuation du quadrillage de la peau paissie conscutive des grattages rpts ; les lichnifications sont circonscrites aux zones prurigineuses au cours de l'eczma ou au cours des nvrodermites. B - Les lsions palpables et visibles surleves par rapport la peau saine: les cicatrices

Les cicatrices correspondent la prsence d'un tissus de rparation au dcours d'une perte de substances du derme post opratoire ou post traumatique. Les cicatrices chloidiennes sont des cicatrices pathologiques caractrises par une tumeur dure secondaire une prolifration de fibroblaste et de fibres collagne. dprimes par rapport la peau saine : sans perte de substance : atrophie : amincissement de l'piderme qui devient fin, lisse, transparent laissant voir le derme en rose violac; l'atrophie du derme apparat au pincement de la peau qui se plisse anormalement. Le tissu sous-cutan devient visible (les vaisseaux sous-cutans apparaissent). La disparition des annexes (follicules pileux glandes sudoripares) est habituelle avec l'atrophie. L'atrophie physiologique existe chez le vieillard , elle peut tre induite par la corticothrapie

polikilodermie: tat bigarr de la peau associant : atrophie, trouble pigmentaire (hyper et hypopigmentation) prsence de telangiectasies. C'est un tat cicatriciel rencontr au dcours de maladies chroniques dermatomyosite, lupus... sclrose : la sclrose correspond une production de tissu conjonctif de rparation, c'est--dire de collagne dont les fibres sont alors particulirement denses et parallles donnant une sensation spciale au palper et limitant la mobilisation de la peau sur les plans profonds. La sclrose peut tre primitive, apparemment sans signes pralables. Elle peut aussi succder une ulcration. La sclrose peut tre localise au cours des sclrodermies en plaque ou d'tats sclrodermiformes des membres infrieurs. La sclrose peut se gnraliser au cours des sclrodermies systmiques.

- avec perte de substance : Les pertes de substances sont des solutions de continuit au niveau pidermique, dermique ou hypodermique. En fonction de la lsion on peut distinguer : i. les rosions : Ce sont des lsions pidermiques donc trs superficielles, gurissant sans cicatrice, telles les lsions de grattage. L'rosion est une lsion superficielle dfinie par la disparition de l'piderme ou au plus, du derme superficiel. Ainsi une rosion peut succder une bulle qui a dcoll puis fait disparatre l'piderme. Assez rapide gurir, l'rosion ne laisse pas de cicatrice dfinitive.

ii. Les ulcrations. L'ulcration est plus profonde : Cette lsion est plus longue gurir que la prcdente et laisse toujours une cicatrice visible. L'ulcration correspond la destruction du derme profond. L'ulcration volue vers une cicatrice, conscutive la destruction des tguments, par atteinte vasculaire telles les plaies ou ulcrations artrielles et les ulcres veineux, ou par atteinte cellulaire inflammatoire (pyoderma gangrenosurn). Erosions et ulcrations sigent souvent sur les muqueuses buccales ou ano gnitales. Sur les muqueuses les rosions (comme les ulcrations) sont gnralement couvertes d'un enduit blanchtre peu pais, non caractristique.

iii. Les fissures ou rhagades sont des rosions linaires pidermiques et dermiques superficielles conscutives la destruction des tguments hyperkratosiques qui ont perdu leur lasticit en

particulier au niveau des paumes et des plantes. La perlche est une fissure des commissures labiales.

iv. Les ncroses ou gangrnes Les gangrnes : correspondent une ncrose cellulaire li une avascularisation . On la rencontre au niveau des extrmits distales au cours de la gangrne des orteils chez des sujets diabtiques. La ncrose est prcde par un rythme avec cyanose dont la particularit est d'tre froid au palper et qui aboutit soit d'emble une coloration noire et un aspect sec, soit d'abord une vaste bulle ou phlyctne contenant un liquide rousstre sous lequel apparait le tissu noir.

L'limination des tissus ncrotiques aboutit une ulcration plus ou moins creuse par consquent.