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versin On-line ISSN 1850-3748

Revista argentina de cardiologa

Rev. argent. cardiol. v.75 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2007

Consenso de Valvulopatas - Actualizacin 200

Coordinador General !r" #or$e La% Por rea de Normatizaciones y Cosensos !r" Ale&andro 'ers(son Secretarios !ra" Ale&andra Bermann !r" !aniel Santos 'nte"rantes !r" 'oracio Casa)* !r" +o)erto ,avaloro !r" -duardo .uevara

!r" !aniel /avia !r" Ale&andro Palacios !r" +odol0o Pizarro !r" 'oracio Prezioso !r" Pa)lo +oura !r" -duardo Samp !r" +icardo Sarmiento !r" #or$e 1)aldini !r" Luis Vidal !r" -rnesto 2eisc(el)aum I/3+4!1CCI5/ Los consensos ( las normativas son !erramientas valiosas )ue tienden a orientar ( ordenar la actividad del m*dico frente al paciente+ optimi,ando los recursos de )ue disponeus recomendaciones se .asan tanto so.re los datos )ue aporta la medicina .asada en la evidencia como en la e/periencia de los participantes ( siempre de.en contemplar la comple0a ( especfica realidad del medio en )ue se aplicarn- De esta manera+ estas "uas sirven no slo para aconse0ar conductas+ sino tam.i*n para respaldar el accionar del especialistaLos o.0etivos propuestos para este ( todos los Consensos son1 2 3nificar criterios ( conductas frente al paciente con la patolo"a por consensuar2 Propender al uso racional de los recursos dia"nsticos ( terap*uticos+ optimi,ando la calidad de la atencin m*dica2 Desarrollar "uas para la prevencin+ el se"uimiento clnico+ la evaluacin pronstica ( la eleccin del tratamiento adecuado2 Enfati,ar el valor de las "uas como fuente educacional- 2 Promover el intercam.io de e/periencias entre los especialistas2 Adaptar los criterios en forma fle/i.le+ no do"mtica+ a las condiciones actuales de planificacin+ disposicin ( utili,acin de recursos en nuestro pasEn 4555 se pu.lic el Consenso de 6alvulopatas de la ociedad Ar"entina de Cardiolo"a- 748 Lue"o de 9 a:os de avances en el dia"nstico ( el tratamiento de las enfermedades de las vlvulas nos enfrentamos con la necesidad de actuali,ar dic!o ConsensoA las !erramientas sur"idas de la medicina .asada en la evidencia+ de "ran desarrollo+ so.re todo en los ;ltimos a:os+ se sum la necesidad de adecuarlas a nuestra realidad ( a las posi.ilidades de nuestro medio- Por esos motivos+ durante el a:o <==> se encar una profunda revisin del Consenso de 6alvulopatas con el o.0etivo de actuali,arloDesde el punto de vista metodol"ico+ se constitu( un

"rupo de tra.a0o liderado por el Dr- ?or"e La/+ )uien se encar" de la revisin completa del Consenso de 4555+ uniformando ( actuali,ando toda la informacin disponi.le de acuerdo con los criterios actuales para el dia"nstico ( el tratamiento de las valvulopatas en nuestro medioTodos los inte"rantes del "rupo revisaron cada uno de los temas especficos en )ue fue dividido el Consenso1 insuficiencia mitral+ estenosis mitral+ insuficiencia artica ( estenosis artica- De esta forma se .usc uniformar los criterios ( evitar la discordancia )ue pudiera e/istir entre las diferentes valvulopatase utili, la si"uiente clasificacin para esta.lecer la clase de recomendacin alcan,ada en el Consenso1 2 Clase I6 condiciones para las cuales !a( evidencia (@o acuerdo "eneral en )ue el tratamiento @ procedimiento es .eneficioso+ ;til ( efectivo- 3na indicacin de clase ' no si"nifica )ue el procedimiento sea el ;nico acepta.le2 Clase II6 condiciones para las cuales !a( diver"encias en la evidencia (@u opinin con respecto a la utilidad @ eficacia del tratamiento @ procedimiento2 Clase III6 condiciones para las cuales !a( evidencia (@o acuerdo "eneral en )ue el tratamiento @ procedimiento no es ;til o efectivo ( )ue en al"unas ocasiones puede ser per0udicialAsimismo+ se !ace referencia al nivel de evidencia so.re la cual se .asa la recomendacin consensuada+ para lo cual se emple el si"uiente es)uema1 2 /ivel de evidencia A6 evidencia slida+ proveniente de estudios clnicos aleatori,ados o metaanlisis- M;ltiples "rupos de po.laciones en ries"o 7A2 B8 evaluadosConsistencia "eneral en la direccin ( la ma"nitud del efecto2 /ivel de evidencia B6 evidencia derivada de un solo estudio clnico aleatori,ado o "randes estudios no aleatori,ados- Limitados 7<2A8 "rupos de po.laciones en ries"o evaluadas2 /ivel de evidencia C6 consenso u opinin de e/pertos (@o estudios pe)ue:os+ estudios retrospectivos+ re"istrosLos resultados de este Consenso fueron presentados en una sesin especial durante el XXX''' Con"reso Ar"entino de Cardiolo"aEn esta oportunidad tam.i*n se presenta un resumen de todas las recomendaciones de dia"nstico ( tratamiento de las valvulopatas )ue permitir una rpida apro/imacin a ellasDeseamos e/presar nuestro a"radecimiento a todos los m*dicos )ue participaron en la redaccin del Consenso de 4555 ( )ue !a servido de .ase para el desarrollo de esta actuali,acinEsperamos al mismo tiempo )ue podamos mantener los lineamientos e/presados por el Dr- Cianni To"noni en su

prlo"o al Consenso de 4555+ tratando de lo"rar )ue estos consensos sirvan de .ase para un protocolo de investi"acin clinicoepidemiol"ica )ue permita me0orar nuestra calidad de atencin m*dica!r" #uan .a$liardi
Director Drea de Eormati,aciones ( Consensos 7" Consenso de 6alvulopatas- Rev Ar"ent Cardiol 4555F>97 upl ''8142>G-

+esumen de las +ecomendaciones de !ia$nstico 8 3ratamiento

I/S1,ICI-/CIA 9I3+AL -valuacin dia$nstica Electrocardiograma (ECG) En la insuficiencia mitral a"uda el electrocardio"rama puede ser normal+ aun)ue pueden aparecer si"nos de is)uemia o infarto a"udo de miocardio- En la insuficiencia mitral crnica suelen o.servarse si"nos de so.recar"a auricular ( ventricular i,)uierda- La aparicin de si"nos de so.recar"a ventricular derec!a se relaciona con estadios avan,ados de la enfermedad- Las arritmias supraventriculares son un !alla,"o frecuente en esta entidadF tiene especial relevancia clnica la deteccin de fi.rilacin auricularRadiografa de trax En la insuficiencia mitral a"uda severa es frecuente o.servar un cora,n de tama:o normal con si"nos de con"estin pulmonar de diferentes "rados- En la insuficiencia mitral crnica+ de acuerdo con la "ravedad de la valvulopata+ se pueden encontrar una silueta cardaca normal o un a"randamiento de las cavidades i,)uierdas- El si"no ms caracterstico es el a"randamiento ventricular i,)uierdo en la radio"rafa de frenteF otro !alla,"o !a.itual es la dilatacin de la aurcula i,)uierda+ )ue se o.serva como un cuarto arco o como una impronta esof"ica en el perfil con contrasteErgometra La prue.a er"om*trica "raduada puede utili,arse para determinar la capacidad ( la tolerancia al e0ercicio en pacientes con insuficiencia mitral severa+ asintomticos ( con funcin sistlica ventricular i,)uierda conservada- Es

particularmente ;til en a)uellos pacientes con sntomas de difcil caracteri,acinIndicaciones de er$ometra Clase I 2 Evaluar la capacidad ( la tolerancia al e0ercicio en pacientes con insuficiencia mitral severa+ asintomticos ( con funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo conservada- 7C8 2 Pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa ( sntomas de difcil caracteri,acin- 7C8 Clase II 2 Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral moderada ( funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo conservada- 7C8 Clase III 2 Pacientes sintomticos con insuficiencia mitral si"nificativa7C8 Estudios radioisotpicos Indicaciones de ventriculo$rama radioisotpico Pro.a.lemente la principal utilidad de este m*todo complementario est* relacionada con la determinacin ( la certificacin de la fraccin de e(eccin del ventrculo i,)uierdo 7FE6'8 en pacientes cu(a ;nica indicacin de ciru"a sea una FE6' levemente disminuida+ determinada por ecocardio"rama o cuando los resultados de *ste sean dudososClase II 2 Evaluar la fraccin de e(eccin del ventrculo i,)uierdo en la insuficiencia mitral si"nificativa asintomtica- 7H8 Ecocardiograma Doppler El eco2Doppler cardaco es una t*cnica altamente sensi.le ( especfica para el dia"nstico de la insuficiencia mitral- La "ravedad de la insuficiencia se puede esta.lecer mediante el estudio de las caractersticas del jet re"ur"itante 7rea del jet+ relacin del rea del jet con la aurcula i,)uierda ( por el dimetro del jet al nivel de su ori"en8 o mediante m*todos ms cuantitativos 7orificio re"ur"itante+ volumen re"ur"itante ( fraccin re"ur"itante8Indicaciones de eco-!oppler transtor:cico Clase I 2 Esta.lecer el dia"nstico ( la "ravedad de la insuficiencia+ su repercusin !emodinmica ( evaluar las modificaciones en el tama:o ( la funcin ventricular- 7H8 2 Esta.lecer la posi.ilidad de una reparacin )uir;r"ica valvular so.re la .ase de las caractersticas anatmicas ( el mecanismo funcional de la insuficiencia- 7H8 2 Revaluacin en

pacientes con insuficiencia mitral conocida ( cam.ios de su estado sintomtico- 7C8 2 Revaluaciones peridicas para esta.lecer el momento de la intervencin )uir;r"ica .asndose so.re modificaciones del tama:o ( de la funcin ventricular en insuficiencia mitral severa asintomtica- 7C8 2 Evaluar los cam.ios en la "ravedad de la insuficiencia mitral+ su repercusin !emodinmica ( en el tama:o ( la funcin ventricular durante el em.ara,o- 7C8 Clase II 2 Revaluacin de pacientes asintomticos con insuficiencia mitral de "rado moderado ( funcin ventricular conservada7C8 Clase III 2 Revaluacin de pacientes asintomticos con insuficiencia mitral de "rado leve+ tama:o ( funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo conservados ( sin cam.ios en el e/amen fsico- 7C8 Indicaciones de ecocardio$rama transeso0:$ico Clase I 2 'mposi.ilidad de precisar el dia"nstico (@o evaluar adecuadamente la "ravedad de una insuficiencia mitral por el estudio transtorcico- 7H8 2 Estudio transtorcico insuficiente para esta.lecer la posi.ilidad de una reparacin )uir;r"ica valvular so.re la .ase de las caractersticas anatmicas ( el mecanismo funcional de la insuficiencia- 7H8 2 Evaluacin intraoperatoria durante una reparacin valvular7H8 Clase III 2 'nsuficiencia mitral en la )ue se esta.leci adecuadamente su mecanismo fisiopatol"ico ( "ravedad por el estudio transtorcico- 7C8 Cateterismo cardaco Indicaciones de cateterismo cardaco Clase I 2 Deteccin de enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia mitral e indicacin )uir;r"ica de acuerdo con se/o+ edad ( factores de ries"o- 7H8 2 Evaluacin de las presiones ( resistencias pulmonares ( de la funcin del ventrculo derec!o en pacientes con insuficiencia mitral e indicacin )uir;r"ica )ue presentan !ipertensin pulmonar severa- 7H8 Clase II 2 Pacientes con insuficiencia mitral moderada asintomticos ( deterioro de la funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo- 7C8 Clase III 2 Pacientes con insuficiencia mitral e indicacin )uir;r"ica+

sin !ipertensin pulmonar si"nificativa ( sin factores de ries"o coronario 7mu0eres menores de G= a:os ( !om.res menores de AB a:os8- 7C8 2 Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral si"nificativa ( funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo conservada- 7C8 Tratamiento quirrgico Los factores )ue incrementan la mortalidad en el posoperatorio inmediato son1 2 La edad2 La etiolo"a is)u*mica de la insuficiencia mitral2 La clase funcional se";n la Ee# Ior$ Jeart Association 7EIJA82 La enfermedad coronaria asociada2 El antecedente de infarto de miocardio previo+ (a sea reciente o remoto2 La disfuncin !eptica como e/presin de insuficiencia cardaca derec!a crnica2 La presin de fin de distole del ventrculo i,)uierdo aumentada2 La fraccin de e(eccin del ventrculo i,)uierdo menor del B=K2 El reempla,o en ve, de la plstica valvularEn las Ta.las 4 ( < se muestran los parmetros )ue se relacionan con un ma(or ries"o )uir;r"ico ( peor pronstico ale0ado ( los parmetros de funcin ventricular i,)uierda para la evaluacin )uir;r"ica de la insuficiencia mitral+ respectivamente
3a)la 7" Parmetros relacionados con ma(or ries"o )uir;r"ico ( peor pronstico ale0ado

3a)la 2" Parmetros de funcin ventricular i,)uierda para la evaluacin )uir;r"ica de la insuficiencia mitral

El sndrome de .a0o volumen minuto cardaco es responsa.le de la ma(ora de las muertes 7G<K8 en el posoperatorio inmediato del reempla,o valvular mitral por re"ur"itacin valvular ( como predictores preoperatorios de *l se !an !allado1 2 La enfermedad coronaria asociada2 La anuloplastia tricuspdea como e/presin de insuficiencia tricuspdea moderada o severa2 La presin de fin de distole del ventrculo i,)uierdo aumentada2 La fraccin de e(eccin del ventrculo i,)uierdo menor del B=KIndicaciones de tratamiento ;uir<r$ico Clase I 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa ( sntomas atri.ui.les a disfuncin ventricular- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos ( parmetros de disfuncin ventricular 7Ta.la <8- 7H8 Clase II 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos+ con parmetros de funcin ventricular intermedios ( alta facti.ilidad de reparacin 7Ta.la <8- 7C8 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa+ dilatacin pronunciada del ventrculo i,)uierdo e ndices de acortamiento conservados- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos+ con parmetros de funcin ventricular intermedios ( con fi.rilacin auricular- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomticos+ funcin sistlica preservada ( presencia de !ipertensin pulmonar L B= mm J" en reposo o >= mm J" con e0ercicio7H8 2 Pacientes con insuficiencia mitral severa sintomticos+ con deterioro "rave de la funcin ventricular i,)uierda 7fraccin de e(eccin del <=K al A=K8 en los cuales es altamente facti.le la reparacin valvular- 7H8 Clase III

2 Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral si"nificativa+ funcin sistlica del ventrculo i,)uierdo conservada ( tolerancia adecuada al esfuer,o- 7C8 2 Pacientes asintomticos con insuficiencia mitral si"nificativa+ parmetros de funcin sistlica intermedios ( .a0a pro.a.ilidad de efectuar una reparacin valvular- 7C8 Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico Indicaciones de pl:stica mitral La su"erencia inicial es intentar+ siempre )ue sea posi.le+ la reali,acin de una plstica valvular+ por lo cual+ cada ve, )ue !a(a una opcin disponi.le+ se recomienda la derivacin a centros con e/periencia en esta t*cnica )uir;r"icaClase I 2 Dilatacin pura del anillo 7tipo ' de Carpentier8Ceneralmente secundaria a valvulopata artica o miocardiopata- 7C8 2 Prolapso valvular mitral con afeccin de la valva posterior (@o de sus cuerdas con valva anterior MnormalM 7tipo '' de Carpentier8- 7C8 2 Etiolo"a reumtica con escasa calcificacin+ especialmente en las comisurasF poca afeccin del aparato su.valvular ( valva anterior mvil- 7C8 2 Jendiduras+ perforaciones de las valvas o implantacin de mi/omas en ellas- 7C8 2 Etiolo"a is)u*mica sin alteracin anatmica del aparato su.valvular- 7C8 Clase II 2 'nsuficiencia por patolo"a en la valva anterior o en las cuerdas@m;sculos papilares )ue la sostienen- 7C8 2 Calcificacin del anillo con valvas ( cuerdas mviles- 7C8 2 Etiolo"a reumtica con calcificacin moderada de las valvas o del aparato su.valvular con comisuras mviles- 7C8 2 Etiolo"a is)u*mica con afeccin com.inada de la vlvula7C8 2 Pacientes 0venes con carditis reumtica- 7C8 2 Endocarditis con afeccin e/clusivamente valvar 7ve"etectoma8- 7C8 Clase III 2 'ndicaciones de reempla,oIndicaciones de reemplazo valvular Clase I 2 Etiolo"a reumtica con calcificacin severa de las comisuras+ de la valva anterior (@o del aparato su.valvular7C8 2 Endocarditis a"uda con a.scesos en el anillo- 7C8 2 Rotura is)u*mica de los m;sculos papilares- 7C8 Clase II

2 '"ual a las indicaciones de clase '' de plstica valvular- 7C8 Clase III 2 'ndicaciones de plsticaTratamiento m dico El tratamiento m*dico ocupa un lu"ar definido en el mane0o terap*utico de la insuficiencia mitral a"uda- La utili,acin de dro"as vasodilatadoras determina la reduccin de la poscar"a+ con disminucin de la insuficiencia mitral ( del volumen ventricular i,)uierdo+ lo cual favorece la competencia valvularEn la insuficiencia mitral crnica+ cuando la pro"resin de la enfermedad produce deterioro de la funcin ventricular ( sntomas clnicos de insuficiencia cardaca+ de.e indicarse el tratamiento )uir;r"icoIndicaciones de tratamiento m*dico en pacientes asintom:ticos Clase I 2 Anticoa"ulacin en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa asociada con fi.rilacin auricular- 7H8 2 Dro"as )ue disminu(en la conduccin auriculoventricular en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa ( fi.rilacin auricular de alta respuesta ventricular- 7H8 Clase II 2 'n!i.idores de la en,ima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral severa ( parmetros de funcin ventricular conservados- 7C8 Indicaciones de tratamiento m*dico en pacientes sintom:ticos Clase I 2 Diur*ticos e in!i.idores de la en,ima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa- 7H8 2 Dro"as )ue disminu(en la conduccin auriculoventricular en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa ( fi.rilacin auricular de alta respuesta ventricular- 7H8 2 Anticoa"ulacin en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa ( fi.rilacin auricular- 7H8 Clase II 2 Anticoa"ulacin en pacientes con insuficiencia mitral si"nificativa e insuficiencia cardaca (@o deterioro severo de la funcin ventricular- 7H8 Situaciones especiales ! "nsuficiencia mitral isqu mica La indicacin de ciru"a valvular en la insuficiencia mitral is)u*mica es perentoria en pacientes con "rados moderadamente severos a severos de reflu0o ( franca

so.recar"a de volumen- in em.ar"o+ !acen falta estudios aleatori,ados para identificar el me0or tratamiento para esta patolo"aEn cuanto al tratamiento m*dico de la disfuncin sistlica de la re"ur"itacin mitral is)u*mica o dilatada+ la reduccin de la precar"a aporta .eneficio+ al i"ual )ue los in!i.idores de la en,ima convertidora+ los .eta.lo)ueantes ( en al"unos casos el marcapaseo .iventricular! "nsuficiencia mitral aguda ("#$) Indicaciones de eco-!oppler transtor:cico en la I9A Clase I 2 Esta.lecer el dia"nstico ( la "ravedad de la insuficiencia+ su repercusin !emodinmica ( evaluar la funcin ventricular- 7H8 2 Esta.lecer su etiolo"a+ su mecanismo fisiopatol"ico ( la posi.ilidad de una reparacin )uir;r"ica- 7H8 Indicaciones de ecocardio$rama transeso0:$ico en la I9A Clase I 2 Estudio transtorcico insuficiente para precisar el dia"nstico ( "ravedad de la insuficiencia+ su repercusin !emodinmica ( evaluar la funcin ventricular- 7H8 2 Estudio transtorcico insuficiente para esta.lecer su etiolo"a+ su mecanismo fisiopatol"ico ( la posi.ilidad de una reparacin )uir;r"ica- 7H8 Indicaciones de cateterismo cardaco en la I9A Clase I 2 'nsuficiencia mitral a"uda con presuncin de etiolo"a is)u*mica- 7H8 2 'nsuficiencia mitral a"uda de causa no is)u*mica con antecedentes de 'AM+ an"ina previa o de acuerdo con se/o+ edad ( factores de ries"o coronario- 7H8 Clase III 2 Pacientes con insuficiencia mitral a"uda sin sospec!a clnica ni factores de ries"o coronarios 7mu0eres menores de G= a:os ( !om.res menores de AB a:os8- 7C8 2 Para confirmar el dia"nstico esta.lecido por prue.as no invasivas en pacientes sin coronariopata sospec!ada- 7C8 Indicaciones de monitorizacin (emodin:mica en la I9A Clase I 2 Cuando los m*todos de estudio no invasivos disponi.les no son conclu(entes en el dia"nstico de insuficiencia mitral- 7H8 Clase II 2 Monitori,acin de las medidas terap*uticas- 7H8 Clase III

2 Cuando los datos clnicos ( la informacin de los m*todos no invasivos son conclu(entes en el dia"nstico- 7C8 2 Cuando se lo"ra una rpida esta.ili,acin !emodinmica del paciente- 7H8 Indicaciones de tratamiento ;uir<r$ico en la I9A Clase I 2 'nsuficiencia mitral a"uda con insuficiencia cardaca refractaria- 7H8 Clase II 2 'nsuficiencia mitral a"uda con .uena respuesta al tratamiento m*dico ( esta.ilidad !emodinmica+ con dependencia del mecanismo ( del "rado de alteracin anatmica- 7C8 Clase III 2 'nsuficiencia mitral a"uda con reduccin de su "ravedad ( esta.ilidad !emodinmica mediante el tratamiento m*dico ( sin alteraciones anatmicas corre"i.les- 7C8 ! %rolapso de la &'l&ula mitral Indicaciones de ecocardio$ra0a en el prolapso de la v:lvula mitral Clase I 2 Confirmacin del dia"nstico de prolapso de la vlvula mitral en pacientes con auscultacin compati.le con *l- 7H8 2 Evaluacin de la "ravedad de la insuficiencia mitral+ de su repercusin !emodinmica+ del tama:o ( de la funcin del ventrculo i,)uierdo+ as como de la morfolo"a de las valvas en un paciente con prolapso ( re"ur"itacin- 7H8 2 E/clusin o certificacin de prolapso de la vlvula mitral en pacientes a los )ue se les !i,o dia"nstico de prolapso+ pero sin evidencias clnicas- 7H8 Clase II 2 E/clusin de prolapso de la vlvula mitral cuando e/iste un primer "rado de parentesco con pacientes )ue tienen enfermedad valvular mi/omatosa- 7H8 Clase III 2 E/clusin de prolapso en pacientes con sntomas+ en ausencia de sospec!a clnica e !istoria familiar de prolapso de la vlvula mitral- 7C8 2 Control ecocardio"rfico peridico en un paciente con prolapso de la vlvula mitral con re"ur"itacin leve o ausente ( sin cam.ios evolutivos en el e/amen fsico o en los sntomas- 7C8 Indicaciones de pro0ila%is anti)itica en pacientes con dia$nstico de prolapso valvular mitral ;ue va a ser e%puesto a procedimientos asociados con )acteriemia Clase I

2 Paciente con insuficiencia mitral detectada por auscultacin o eco2Doppler cardaco- 7H8 Clase II 2 Paciente con criterios de alto ries"o ecocardio"rfico- 7H8 Clase III 2 Paciente sin auscultacin caracterstica o criterios ecocardio"rficos de alto ries"o- 7H8 1tilizacin de aspirina 8 anticoa$ulantes en pacientes con dia$nstico de prolapso de la v:lvula mitral Clase I 2 Tratamiento anticoa"ulante en pacientes con fi.rilacin auricular ( patolo"a cardaca asociada- 7A8 2 Tratamiento con aspirina en pacientes menores de >B a:os con fi.rilacin auricular ( sin patolo"a cardaca asociada- 7A8 2 Tratamiento con aspirina en pacientes con is)uemia cere.ral transitoria- 7A8 2 Tratamiento anticoa"ulante en pacientes con accidente cardiovascular em.lico- 7C8 2 Tratamiento anticoa"ulante en pacientes L >B a:os con fi.rilacin auricular- 7C8 Clase II 2 Tratamiento con aspirina en pacientes con ritmo sinusal ( criterios ecocardio"rficos de alto ries"o- 7C8 -S3-/4SIS 9I3+AL -valuacin dia$nstica Electrocardiograma( radiografa de trax ) ergometra En el electrocardio"rama se evidencian si"nos de a"randamiento auricular i,)uierdo- Frecuentemente !a( fi.rilacin auricular (+ a veces+ si"nos de !ipertrofia del ventrculo derec!oEn la radio"rafa de tra/ se destacan el a"randamiento de la aurcula i,)uierda ( los si"nos de !ipertensin venocapilarEn presencia de !ipertensin pulmonar+ !a( prominencia del arco medio pulmonar ( a"randamiento del ventrculo derec!o- En ocasiones puede o.servarse calcificacin mitral severaLa er"ometra se utili,a fundamentalmente para evaluar la capacidad funcional del paciente+ so.re todo cuando los sntomas referidos no se correlacionan con la "ravedad de los si"nos clnicos ( la informacin aportada por los estudios complementariosIndicaciones de er$ometra Clase I 2 Evaluacin dificultosa de la capacidad funcional por el interro"atorio- 7C8

2 Falta de correlacin entre los sntomas ( la "ravedad de la enfermedad- 7C8 Clase III 2 Contraindicaciones para reali,ar una er"ometra- 7A8 2 Capacidad funcional .ien definida- 7C8 Ecocardiografa ) Doppler cardaco El eco2Doppler cardaco es el m*todo de eleccin para evaluar la vlvula mitralLa medicin del rea es el parmetro ms adecuado para definir el "rado de severidad de una estenosis mitral+ lo )ue puede llevarse a ca.o con el ecocardio"rama .idimensional mediante la planimetra+ o con el Doppler cardaco mediante el tiempo de !emipresin+ la ecuacin de la continuidad u otros clculos no empleados en la prctica diaria- Los "radientes transvalvulares ( la medicin de las presiones pulmonares son ;tiles para relacionarlos con los sntomasLa respuesta !emodinmica al e0ercicio puede ofrecer informacin pronsticaLa ecocardio"rafa transesof"ica tiene do.le utilidad1 por un lado+ permitir la evaluacin de la vlvula mitral en los pacientes en los )ue no se o.tienen im"enes satisfactorias por va transtorcica (+ por el otro+ descartar trom.os intracavitarios en las !oras previas a la valvuloplastia con .alnIndicaciones de eco-!oppler cardaco Clase I 2 Confirmar el dia"nstico de estenosis mitral frente a la sospec!a clnica- 7H8 2 Determinar la "ravedad ( evaluar su repercusin !emodinmica+ as como la funcin del ventrculo i,)uierdo7H8 2 Determinar la facti.ilidad de una valvuloplastia percutnea mitral por .aln so.re la .ase del compromiso valvular ( su.valvular+ as como de la ausencia de insuficiencia mitral si"nificativa ( de trom.os i,)uierdos- 7A8 N 2 e"uimiento de pacientes con estenosis mitral severa para evaluar la repercusin !emodinmica so.re cavidades derec!as+ modificaciones del rea valvular+ compromiso del aparato valvular o .ien frente a la aparicin de sntomas o em.ara,o- 7H8 2 Evaluacin de los resultados de una reparacin )uir;r"ica o una valvuloplastia por .aln ( como estudio .asal para su posterior se"uimiento- 7A8 2 Estenosis mitral en ritmo sinusal )ue sufre fi.rilacin auricular o episodio em.lico- 7H8 2 Evaluacin durante la valvuloplastia por .aln+ para "uiar la puncin transeptal+ evaluar resultados ( complicaciones inmediatas en em.ara,adas con estenosis mitral- 7A8

N e re)uiere eco transesof"ico para descartar confia.lemente la presencia de trom.os auricularesClase II 2 e"uimiento de pacientes con estenosis mitral moderada asintomtica+ sin cam.ios en su estado clnico- 7C8 2 Evaluacin durante la valvuloplastia por .aln+ para "uiar la puncin transeptal+ evaluar resultados ( complicaciones inmediatas- 7A8 Clase III 2 Evaluacin de rutina de pacientes asintomticos con estenosis mitral leve- 7C8 Indicaciones de eco transeso0:$ico Clase I 2 Previo a una valvuloplastia por .aln para descartar trom.os en la aurcula i,)uierda- 7H8 2 Evaluacin de pacientes con estenosis mitral en ritmo sinusal ( episodio em.lico+ o frente a la decisin de anticoa"ular a pacientes con contraindicaciones relativas- 7H8 2 eleccin de la conducta terap*utica intervencionista en pacientes con eco transtorcico insuficiente- 7H8 2 Evaluacin intraoperatoria durante la reparacin valvular7H8 Clase II 2 Evaluacin durante la valvuloplastia por .aln en pacientes con estudio transtorcico insuficiente- 7H8 Clase III 2 Evaluacin de rutina en pacientes con estenosis mitral severa- 7C8 E&aluacin *emodin'mica con e+ercicio En al"unas situaciones especiales+ una opcin es la evaluacin !emodinmica del paciente con estenosis mitral durante el e0ercicioEstas situaciones inclu(en1 2 'nterro"atorio dificultoso para evaluar la capacidad funcional2 Marcada incapacidad con "radientes .a0os2 Jipertensin pulmonar desproporcionadamente alta en relacin con el "radiente transmitral2 E/cesiva ta)uicardi,acin con el e0ercicio cotidiano+ a veces por medicacin insuficiente2 &tra enfermedad cardaca 7valvular+ miocrdica o coronaria8 )ue puede influir so.re los sntomasi por eco2Doppler !a( un aumento del "radiente a 4B2<= mm J"+ o de la presin sistlica pulmonar a >= mm J"+ o por cateterismo aumenta la presin arterial capilar pulmonar a A= mm J"+ la estenosis mitral es la causa de los sntomasLos estudios de esfuer,o no tienen utilidad en pacientes asintomticos )ue no tienen una vlvula apta para 6MPH+ (a

)ue el posi.le reempla,o valvular tiene ma(or ries"o )ue el de la espera de los sntomasIndicaciones de evaluacin (emodin:mica con e&ercicio Clase I 2 Discordancia entre la clnica ( las mediciones !emodinmicas del eco2Doppler de reposo- 7C8 2 Jipertensin pulmonar severa+ desproporcionada respecto del "radiente transmitral- 7C8 Clase II 2 Estenosis mitral moderada a severa asintomtica+ con morfolo"a valvular favora.le para 6MPH+ para su"erir conducta- 7C8 Clase III 2 Estenosis mitral asintomtica con morfolo"a valvular no favora.le para 6MPH- 7C8 Cateterismo cardaco El cateterismo cardaco se indica para evaluar la anatoma coronaria antes de la ciru"a cardaca o para estudiar la patolo"a valvular cuando !a( dudas de importancia clnica ( terap*utica )ue no fueron aclaradas con la evaluacin no invasiva- Por otra parte+ es la t*cnica )ue permite+ lue"o de la evaluacin clnica ( ecocardio"rfica+ practicar la valvuloplastia percutneai se re)uiere evaluar con precisin la valvulopata+ el cateterismo de.e consistir en un estudio com.inado de las cavidades derec!as e i,)uierdas+ durante el cual se efect;an los si"uientes clculos ( mediciones1 a8 Re"istro simultneo de la presin diastlica del ventrculo i,)uierdo+ la presin diastlica de la aurcula i,)uierda 7o en reempla,o de *sta la presin capilar pulmonar8+ la frecuencia cardaca+ el perodo de llenado diastlico ( el volumen minuto- Con estos datos es posi.le calcular el rea del orificio valvular se";n la frmula de CorlinCuando el "radiente medio de presin a trav*s de la vlvula mitral es menor de 4= mm J"+ el error en el clculo del rea mitral es considera.leF por consi"uiente+ de.en repetirse las mediciones en condiciones )ue aumenten el volumen minuto+ la frecuencia cardaca ( el "radiente transvalvular 7e0ercicio+ ta)uicardia inducida por isoproterenol o estimulacin auricular8.8 Re"istro de las presiones sistlica+ diastlica ( media del capilar pulmonar ( de la arteria pulmonar+ sistlica ( diastlica del ventrculo derec!o e i,)uierdo ( sistlica+ diastlica ( media de la aorta- Tam.i*n se de.e re"istrar la presin de la aurcula derec!a con respiracin normal ( en inspiracin profundac8 Medicin del volumen minuto se";n t*cnica de termodilucin+ con cat*ter de #an2Can, o+ si es posi.le+

medicin del consumo de o/"eno+ se";n t*cnica de Fic$ 7esta ;ltima t*cnica es de indicacin precisa en presencia de insuficiencia tricuspdea si"nificativa+ en la cual la termodilucin produce resultados falsamente elevados8- Ja( )ue considerar )ue si el consumo de o/"eno se supone se";n peso corporal o se";n un nomo"rama se puede lle"ar a cometer errores si"nificativosd8 Reali,acin de un ventriculo"rama i,)uierdo en pro(eccin o.licua anterior derec!a ( un aorto"rama- El ventriculo"rama permite evaluar la e/istencia de insuficiencia mitral+ la movilidad de la vlvula ( la motilidad parietale8 En pacientes ma(ores de G= a:os o con pro.a.ilidad de padecer enfermedad coronaria+ de.e reali,arse una cinecoronario"rafaIndicaciones de cateterismo cardaco Clase I 2 Pacientes con estenosis mitral con indicacin de ciru"a+ ma(ores de G= a:os o con pro.a.ilidad de tener enfermedad coronaria+ para reali,ar cinecoronario"rafa- 7H8 2 Cuando !a(a dudas en los estudios ecocardio"rficos o discordancia entre *stos ( la clnica )ue ten"an implicacin en la terap*utica- 7H8 Clase II 2 Pacientes con estenosis mitral severa en )uienes se !a decidido reali,ar un tratamiento invasivo- 7C8 Clase III 2 Descompensacin clnico2!emodinmica severa en la )ue el cateterismo pueda a"ravar la descompensacin cuando se cuenta con estudios no invasivos confia.les- 7H8 2 Pacientes menores de G= a:os con estenosis mitral con indicacin de una intervencin terap*utica 7valvuloplastia percutnea o ciru"a8 cuando se cuenta con estudios no invasivos confia.les- 7H8 2 Endocarditis infecciosa reciente- 7H8 2 Evaluacin de rutina en todo paciente con estenosis mitral7C8 2 Cateterismo previo 7lapso menor de un a:o8 con coronario"rafa normal o con lesiones no si"nificativas ( sin cam.ios en la sintomatolo"a- 7C8 Tratamiento m dico El tratamiento m*dico tiene la finalidad de disminuir los sntomas ( evitar la repercusin del aumento de la presin auricular i,)uierda so.re la circulacin pulmonar&.viamente+ no puede causar re"resin de la enfermedad anatmica de la vlvula ni retrasar su pro"resinComprende medidas !i"i*nico2diet*ticas+ la prevencin de la em.olia arterial+ el mane0o de la fi.rilacin auricular+ la

prevencin de la endocarditis infecciosa+ la profila/is de la fie.re reumtica ( el tratamiento farmacol"ico#edidas generales Restriccin salinaTratamiento de causas secundarias de ta)uicardia 7anemia+ infecciones+ etc-8 o de aumento del volumen minuto 7!ipertiroidismo+ .eri.eri+ etc-8Advertir acerca de los ries"os del em.ara,o ( del tratamiento anticoa"ulanteProfila/is de endocarditis infecciosaProfila/is de fie.re reumtica1 2 Menores de G= a:os o durante los 4= a:os posteriores al ;ltimo episodio de fie.re reumtica2 'ndefinidamente en pacientes con alto ries"o de infeccin estreptoccica 7docentes+ tra.a0adores del rea de la salud+ etc-8Limitacin de la actividad fsica- Los pacientes sintomticos con disnea de esfuer,o de.en disminuir la actividad fsica ( tienen contraindicacin formal para reali,ar cual)uier esfuer,o deportivo o recreativo- e de.e enfati,ar )ue estas recomendaciones son slo una "ua apro/imada- Cada m*dico de.e evaluar cuidadosamente la "ravedad de la estenosis mitral en cada paciente+ as como su respuesta fisiol"ica ( !emodinmica al esfuer,o+ para precisar si se permite al"una actividad deportivaEl deseo de un paciente de practicar deportes de.e .alancearse con la "ravedad de la enfermedad ( con la confia.ilidad )ue le mere,ca al m*dico el control )ue el enfermo ten"a de s durante la actividad deportiva ( el respeto de los lmites impuestos por el facultativoEn "eneral+ los pacientes con estenosis mitral no de.eran practicar los si"uientes deportes+ de "ran e/i"encia esttica o dinmica1 f;t.ol+ tenis single+ volei.ol+ ru".(+ carreras de lar"a distancia+ atletismo+ pesas+ alpinismo+ pato+ polo+ aladeltismo+ nave"acin a vela+ patn+ .as)uet.ol+ remo+ canota0e+ $a(a$+ es)u en todas sus formas+ !oc$e( en todas sus variedades+ pelota a paleta+ s)uas!+ natacin+ .o/eo+ ciclismo+ "imnasia deportiva+ $arate+ 0udo+ luc!a+ #aterpolo+ #indsurf+ecomendaciones de actividad deportiva en pacientes con estenosis mitral asintom:ticos Clase I 2 Pacientes con estenosis mitral leve en ritmo sinusal1 pueden participar en deportes competitivos- 7H8 Clase II Pueden reali,ar slo determinados deportes1 ar)uera+ automovilismo+ e)uitacin+ cric$et+ salto+ tiro+ .illar+ .o#lin"+ "olf+ .*is.ol+ tenis de mesa+ tenis do.le- 7H8

2 Pacientes con estenosis mitral ( fi.rilacin auricular2 Pacientes con estenosis mitral moderada en ritmo sinusal2 Pacientes con presin sistlica de la arteria pulmonar en reposo o e0ercicio menor de B= mm J"Clase III 2 Pacientes con estenosis mitral severa o con presin sistlica pulmonar ma(or de B= mm J" 7en reposo o con e0ercicio8 no pueden participar en nin";n deporte competitivo- 7C8 2 Pacientes )ue reci.en anticoa"ulantes orales no pueden participar en deportes competitivos )ue impli)uen ries"o de colisin corporal- 7C8 Tratamiento farmacolgico Beta)lo;ueantes Clase I 2 Disnea de esfuer,o asociada con ta)uicardia 7con la finalidad de disminuir la frecuencia cardaca8- 7C8 2 Fi.rilacin auricular o aleteo auricular de elevada respuesta ventricular pese al tratamiento con di"itlicos- 7H8 Clase II 2 Arritmias supraventriculares- 7C8 2 Reversin de fi.rilacin auricular a"uda- 7H8 Clase III 2 Contraindicaciones de .eta.lo)ueantes- 7C8 !i$it:licos Clase I 2 Fi.rilacin auricular de elevada respuesta ventricular- 7C8 Clase II 2 'nsuficiencia cardaca derec!a- 7C8 2 Estenosis mitral ( fi.rilacin auricular- 7C8 Clase III 2 Estenosis mitral en ritmo sinusal- 7C8 Blo;ueantes c:lcicos Clase I 2 Fi.rilacin o aleteo auricular con elevada respuesta ventricular cu(a frecuencia no pueda disminuirse satisfactoriamente con otros frmacos 7di"ital+ .eta.lo)ueantes8- 7C8 Clase III 2 'nsuficiencia cardaca- 7H8 2 Em.ara,o- 7H8 Amiodarona Clase I 2 Reversin farmacol"ica de fi.rilacin auricular a"uda 7menos de GO !oras de instauracin8- 7C8 2 Fi.rilacin o aleteo auricular con alta respuesta ventricular

cu(a frecuencia no pueda controlarse con otros frmacos 7.eta.lo)ueantes+ .lo)ueantes clcicos o di"ital8- 7C8 Clase III 2 Em.ara,o- 7H8 2 Contraindicaciones !a.ituales de amiodarona- 7C8 !iur*ticos Clase I 2 Disnea de esfuer,o- 7C8 2 Em.ara,ada o pu*rpera en insuficiencia cardaca 7diur*ticos del asa8- 7C8 Clase III 2 Asintomticos- 7C8 Conducta ante el paciente con disnea Clase I 2 Disnea de esfuer,o asociada con ta)uicardia1 2 En ritmo sinusal1 .eta.lo)ueantes- 7C8 2 En fi.rilacin auricular crnica1 di"ital con .eta.lo)ueantes o sin *stos- 7A8 2 Disnea de esfuer,o o sntomas de con"estin pulmonar1 diur*ticos- 7C8 2 Fi.rilacin auricular a"uda1 reversin farmacol"ica con amiodarona o cardioversin el*ctrica- 7C8 Clase II 2 Ta)uicardia e insuficiencia cardaca derec!a1 di"o/ina- 7C8 Clase III 2 Reversin de fi.rilacin auricular crnica con aurcula i,)uierda ma(or de B+B cm- 7H8 Conducta ante el paciente con arritmia Clase I 2 Ta)uicardia sinusal1 .eta.lo)ueantes- 7C8 2 Fi.rilacin o aleteo auricular crnicos con alta respuesta ventricular1 .eta.lo)ueantes ( di"ital- 7C8 2 Fi.rilacin auricular a"uda1 reversin farmacol"ica o el*ctrica- 7H8 2 Fi.rilacin auricular a"uda o crnica1 anticoa"ulacin- 7A8 Clase II 2 Arritmia supraventricular1 .eta.lo)ueantes- 7C8 2 Fi.rilacin o aleteo auricular cu(a frecuencia no pueda disminuirse satisfactoriamente con otros frmacos 7.eta.lo)ueantes ( di"o/ina81 amiodarona- 7C8 2 Fi.rilacin o aleteo auricular cu(a frecuencia no pueda disminuirse satisfactoriamente con otros frmacos 7.eta.lo)ueantes+ di"o/ina ( amiodarona81 .lo)ueantes clcicos- 7C8 Conducta en la paciente em)arazada Clase I

2 Em.ara,ada con insuficiencia cardaca1 .eta.lo)ueantes con diur*ticos del asa o sin ellos- 7C8 2 Em.ara,ada con insuficiencia cardaca CF '''2'6 sin respuesta al tratamiento m*dico1 valvuloplastia mitral percutnea por .aln- 7C8 2 Pu*rpera con insuficiencia cardaca1 diur*ticos del asa- 7C8 2 Fi.rilacin auricular a"uda1 cardioversin el*ctrica- 7H8 2 Fi.rilacin a"uda o crnica1 anticoa"ulacin 7v*ase Anticoa"ulacin en la em.ara,ada8- 7A8 Clase III 2 Amiodarona ( .lo)ueantes clcicos- 7C8 Riesgo trom,oem,lico- $nticoagulacin Indicaciones de anticoa$ulacin en la estenosis mitral Clase I 2 Fi.rilacin auricular 7paro/stica o sostenida8 2 R'E <2A- 7A8 2 Estenosis mitral )ue recupera 7espontneamente o poscardioversin8 ritmo sinusal 2 R'E <2A- 7H8 2 Trom.o auricular 7se re)uiere eco transesof"ico PETEQ para confirmar8 2 R'E <2A- 7A8 2 Em.olia previa 2 R'E <2A- 7C8 Clase II 2 Aurcula i,)uierda i"ual o ma(or de BB mm en ritmo sinusal 2 R'E <2A- 7C8 2 Recurrencia trom.oem.lica con ran"o adecuado de anticoa"ulacin 2 R'E <2A ms aspirina o elevar R'E <+B2A+B7C8 2 Ritmo sinusal ( M!umoM intenso en aurcula i,)uierda 2 R'E <2A- 7C8 2 Estenosis mitral con ritmo sinusal ( aurcula i,)uierda de B= a BB mm 2 R'E <2A- 7C8 Clase III 2 Contraindicaciones "enerales de la anticoa"ulacin- 7C8 Indicaciones de anticoa$ulacin para la cardioversin =el*ctrica o 0armacol$ica> Clase I 2 Precardioversin 2 R'E <2A 7A semanas8- 7A8 Pacientes em)arazadas con indicacin de anticoa$ulacin Clase I Primer trimestre 2 Jeparina clcica su.cutnea 7 C8 2 RPTT 4+B2<- 7A8 Segundo trimestre hasta semana 34 2 Anticoa"ulacin oral 2 R'E <2A- 7A8 Desde semana 35 hasta el parto 2 Jeparina clcica C 2 RPTT 4+B2<- 7A8 Parto

2 Eo administrar la dosis previa al parto cuando es pro"ramado- En caso contrario efectuar RPTT ( se";n resultado utili,ar sulfato de protamina previo- 7C8 Puerperio 2 Reiniciar !eparina clcica C a las 4< !oras del partoMantener dic!a terap*utica !asta consensuar con el o.stetra la reinstalacin de la anticoa"ulacin oral 2 RPTT 4+B2<- 7C8 Clase III 2 Anticoa"ulacin oral en el primer trimestre o en la em.ara,ada de t*rmino- 7A8 .al&uloplastia percut'nea mitral por ,aln e considera un resultado ptimo la o.tencin de un rea ma(or o i"ual a 4+B cm<F un rea menor de 4+B cm< se considera su.ptima- El aumento del rea valvular est relacionado directamente con el tama:o del .aln utili,ado e inversamente con el ndice ecocardio"rfico+ la presencia de fi.rilacin auricular+ la presencia de calcio en la fluoroscopia+ la insuficiencia mitral previa+ la edad+ el .a0o "asto cardaco+ la clase funcional ( la presencia de comisurotoma previaDe todas estas varia.les+ el predictor ms importante del resultado es el ndice ecocardio"rfico+ )ue eval;a la ri"ide,+ el en"rosamiento+ la calcificacin de las valvas ( la fi.rosis su.valvular+ lo cual permite esta.lecer su."rupos con diferentes posi.ilidades de */ito 7Ta.la A8- Cuando el ndice es menor o i"ual a O+ las posi.ilidades de lo"rar .uenos resultados son ma(ores+ en tanto )ue un ndice ma(or o i"ual a 4< ofrece resultados poco satisfactoriosF en este caso+ la 6PHM de.era reali,arse slo si la ciru"a est contraindicada3a)la ?" Sndice ecocardio"rfico para la valoracin de la estenosis mitral

Indicaciones de valvuloplastia percut:nea mitral por )aln Clase I 2 Estenosis o reestenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa e ndice menor o

i"ual a O- 7A8 2 Em.ara,adas con estenosis mitral sintomtica en clase funcional '''2'6 a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa e ndice menor o i"ual a 4<- 7H8 2 Estenosis mitral sintomtica en clase funcional ''''6 a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa con contraindicacin o ries"o alto para ciru"a- 7H8 Clase II 2 Estenosis o reestenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa e ndice de 5 a 447H8 2 Estenosis mitral severa asintomtica con necesidad ur"ente de ciru"a e/tracardaca- 7C8 2 Estenosis mitral severa asintomtica en pacientes )ue planean un em.ara,o 7C82 Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ con ndice menor o i"ual a O ( con re"ur"itacin mitral "rado ''- 7H8 2 Estenosis mitral moderada a severa asintomtica con presin sistlica pulmonar ma(or de B= mm J" en reposo o ma(or de >= mm J" con e0ercicioClase III 2 Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa e ndice ma(or o i"ual a 4<- 7H8 2 Estenosis mitral moderada o severa asintomtica sin !ipertensin pulmonar- 7C8 2 Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa e insuficiencia mitral "rados ''' o '6- 7H8 2 Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa ( trom.o en cavidades i,)uierdas- 7H8 2 Estenosis mitral sintomtica a pesar del tratamiento m*dico+ moderada o severa+ con !ipertensin pulmonar e insuficiencia tricuspdea severa or"nica- 7C8 Ciruga cardaca Indicaciones de ciru$a en la estenosis mitral Clase I 2 Lue"o de una valvuloplastia percutnea sin me0ora clnica7C8 2 Lue"o de una valvuloplastia percutnea complicada con insuficiencia mitral a"uda severa- 7H8 2 Estenosis mitral moderada a severa sintomtica )ue no fue aceptada para valvuloplastia percutnea 7trom.o auricular i,)uierdo+ insuficiencia mitral "rado '''2'6+ ndice ma(or de 4<- 7A8 2 Presencia de insuficiencia tricuspdea or"nica u otra valvulopata de "rado severo )ue necesite correccin- 7C8

2 Endocarditis infecciosa mitral reciente- 7C8 2 Enfermedad coronaria sintomtica asociada- 7C8 2 Em.olias sist*micas recurrentes- 7A8 Clase II 2 Estenosis mitral moderada a severa sintomtica a pesar del tratamiento m*dico e ndice ecocardio"rfico de 5 a 44- 7C8 Clase III 2 Estenosis mitral )ue pueda reci.ir valvuloplastia percutnea- 7A8 2 Primeros dos trimestres del em.ara,o- 7C8 I/S1,ICI-/CIA A5+3ICA -valuacin dia$nstica Ecocardiograma El ecocardio"rama en modo M ( .idimensional permite evaluar1 2 Las caractersticas estructurales de la vlvula artica1 .ic;spide+ ve"etaciones+ prolapso+ rotura+ en"rosamiento+ calcificacin+ de"eneracin mi/omatosa+ tumores2 Las caractersticas de la ra, artica1 dilatacin+ aneurisma+ ectasia anuloartica+ diseccin+ aneurisma del seno de 6alsalva2 El tama:o ( la funcin del ventrculo i,)uierdo1 dimetro sistlico ( dimetro diastlico del ventrculo i,)uierdo 7D 6' ( DD6'8 normali,ados para la superficie corporal+ fraccin de acortamiento+ fraccin de e(eccin+ masa ventricular+ estr*s parietal2 Los efectos del impacto del jet re"ur"itante1 Mtem.lor fino diastlicoM de la valva anterior de la mitral ( del endocardio septal i,)uierdo2 El efecto del rpido aumento de la presin diastlica del 6'1 cierre preco, de la vlvula mitral ( apertura prematura de la vlvula artica2 La afeccin concomitante de otras vlvulasEl Doppler cardaco 7pulsado+ continuo ( color8 es la t*cnica ms sensi.le disponi.le !asta el momento para la deteccin de la insuficiencia artica- u sensi.ilidad es tal )ue aun reflu0os triviales pueden detectarse en su0etos normales ( de.en interpretarse como !alla,"os no indicativos de enfermedad valvularLa metodolo"a del eco2Doppler para evaluar la ma"nitud de la re"ur"itacin artica inclu(e1 2 El reconocimiento de las caractersticas del jet re"ur"itante1 lon"itud+ rea+ anc!o a nivel de la Mvena contractaM ( relacin anc!o del jet@anc!o del T 6'2 La evaluacin de la declinacin del "radiente diastlico1 pendiente de desaceleracin del flu0o diastlico@tiempo de !emipresin-

2 Cuando se trata de una lesin valvular aislada+ pueden estimarse el volumen re"ur"itante+ la fraccin re"ur"itante ( el orificio re"ur"itante efectivo mediante la medicin del flu0o transvalvular artico+ el flu0o mitral ( el 6T' del flu0o re"ur"itante2 Deteccin del flu0o !olodiastlico invertido en la aorta ( en la arteria su.clavia2 Presencia de re"ur"itacin mitral telediastlica2 Afeccin de otras vlvulas ( estimacin de la presin pulmonarCriterios ecocardiogr'ficos de gra&edad 2 Relacin anc!o jet@anc!o T 6' L >GK2 Pendiente de desaceleracin del flu0o re"ur"itante diastlico L A m@se"< o tiempo de !emipresin T A== mse"2 Flu0o !olodiastlico invertido en la aorta a.dominal2 Cierre preco, de la vlvula mitral+ re"ur"itacin mitral diastlica ( apertura meso@telediastlica de la vlvula artica 7especialmente en insuficiencia artica a"uda8En el Cuadro 4 se resume el enfo)ue actual de la cuantificacin de la insuficiencia articaCuadro 7" Enfo)ue actual de la cuantificacin de la insuficiencia artica

'ndicadores ecocardio"rficos de mal pronstico1 Fraccin de e(eccin T B=K Fraccin de acortamiento T <9K Dimetro sistlico del ventrculo i,)uierdo L <> mm@m < Dimetro diastlico del ventrculo i,)uierdo L AO mm@m < Relacin radio@espesor 7fin de distole8 7R@E8 L A+O Estr*s parietal sistlico pico 7R@E / TA 8 L >== mm J" "ndicaciones de eco!Doppler cardaco Clase I 2 Dia"nstico+ evaluacin del tama:o ( funcin de las cavidades cardacas ( estimacin de la "ravedad !emodinmica- 7H8 2 e"uimiento de pacientes con insuficiencia artica

conocida en los )ue !an aparecido o se !an modificado los sntomas (@o si"nos- 7H8 2 e"uimiento de pacientes con insuficiencia artica severa )ue permanecen asintomticos- 7H8 2 Durante el em.ara,o+ se"uimiento de las modificaciones en el tama:o ( la funcin del ventrculo i,)uierdo ( cam.ios de la "ravedad !emodinmica- 7C8 2 Evaluar las caractersticas anatmicas ( el mecanismo funcional de la insuficiencia para esta.lecer la posi.ilidad de una reparacin )uir;r"ica de la vlvula- 7H8 Clase II 2 e"uimiento de pacientes con insuficiencia artica moderada asintomticos )ue no presentan dilatacin del ventrculo i,)uierdo- 7C8 Clase III 2 e"uimiento de rutina en pacientes con insuficiencia artica leve asintomticos con ventrculo i,)uierdo de tama:o ( funcin conservados2 Deteccin de insuficiencia artica en su0etos asintomticos+ con e/amen fsico normalIndicaciones de ecocardio$rama transeso0:$ico Clase I 2 Ecocardio"rama transtorcico inadecuado para precisar el dia"nstico (@o para evaluar la "ravedad de una insuficiencia artica- 7C8 2 Ecocardio"rama transtorcico inadecuado para evaluar la posi.ilidad de efectuar una reparacin valvular- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica en la )ue se sospec!a diseccin artica como mecanismo productor- 7A8 2 Evaluacin intraoperatoria durante una reparacin plstica valvular+ operacin de Ross u !omoin0erto- 7H8 Clase III 2 e"uimiento de rutina de una insuficiencia artica severaErgometra ! Estudios radioisotpicos Indicaciones de la prue)a er$om*trica Clase I 2 Eo tieneClase II 2 Evaluacin de la capacidad al e0ercicio 7evaluacin del tiempo de e0ercicio ( car"a alcan,ada8 en pacientes con insuficiencia artica crnica moderada2 severa+ oli"osintomticos o sintomticos+ ( en pacientes en )uienes la verdadera clase funcional es difcil de definir con la clnica7H8 Clase III 2 Dia"nstico ( estratificacin de la enfermedad coronaria asociada-

Indicaciones de estudios radioisotpicos Clase I 2 Evaluacin inicial ( seriada de la fraccin de e(eccin 7Fe(8 del 6' en reposo en pacientes con insuficiencia artica crnica 7'AC8 si"nificativa- 7A8 Clase II 2 Evaluacin pronstica en pacientes sintomticos 7Fe( en reposo8- 7A8 2 emicuantificacin de la re"ur"itacin valvular 7clculo de la fraccin de re"ur"itacin8- 7H8 2 El cam.io de la Fe( en esfuer,o normali,ado para el estr*s sistlico para deteccin de la disfuncin sistlica preco, en pacientes asintomticos- 7H8 2 Deteccin ( estratificacin de la enfermedad coronaria asociada mediante el empleo de PM en e0ercicio o con estr*s farmacol"ico- 7H8 Clase III 2 El comportamiento de la Fe( con el esfuer,o para la deteccin ( la estratificacin de la enfermedad coronaria asociadaCateterismo cardaco ! "nsuficiencia artica crnica El cateterismo cardaco permite1 a8 Evaluar la ma"nitud del defecto valvular ( la presencia ( e/tensin de la dilatacin de la ra, artica.8 Estudiar su repercusin en la funcin ventricular i,)uierda ( en el pe)ue:o circuitoc8 Esta.lecer una eventual asociacin de otros defectos valvulares (@o patolo"a coronariad8 Anali,ar las varia.les !emodinmicas )ue determinan una indicacin )uir;r"ica en pacientes asintomticose8 &.tener ndices pronsticos !emodinmicos para el reempla,o valvularComo en toda valvulopata+ puede reali,arse un cateterismo derec!o 7con medicin del volumen minuto8+ ventriculo"rama i,)uierdo ( un aorto"rama cuando la informacin o.tenida por los m*todos no invasivos sea incompletaCriterios de gra&edad/ La "ravedad de la insuficiencia artica se puede evaluar en forma cualitativa 7por an"io"rafa8 o cuantitativa+ calculando la fraccin de re"ur"itacinValoracin cualitativa6 Mediante una aorto"rafa suprasi"moidea+ se compara la tincin de la aorta ( la del ventrculo i,)uierdo+ al concluir la distole del tercer latido desde el inicio de la in(eccin del material de contraste-

2 Crado '1 Re"ur"itacin mnima- El contraste se lava inmediatamente del ventrculo i,)uierdo2 Crado ''1 El medio de contraste permanece en la cavidad del ventrculo i,)uierdo+ pero con menor tincin )ue en la aorta2 Crado '''1 La opacificacin de la aorta ( la del ventrculo i,)uierdo son similares2 Crado '61 El ventrculo i,)uierdo )ueda ms te:ido )ue la aortaValoracin cuantitativa6 Re)uiere medir la fraccin de re"ur"itacin 7FR81 FR U 76R@6FD8 / 4== Donde1 6R U volumen de re"ur"itacin- 6FD U volumen de fin de distole 7an"io"rfico8El volumen de re"ur"itacin resulta de restar el volumen sistlico an"io"rfico del volumen sistlico efectivo+ calculado por termodilucin3na FR ma(or del A=K es si"nificativa ( se considera severa cuando supera el B=K"ndicadores pronsticos/ Criterios relacionados con deterioro de la funcin ventricular i,)uierda1 4- Fraccin de e(eccin de reposo menor del B=K<- Presin de fin de distole en reposo superior a 4O mm J"A- Aumento de la tensin intraventricular de fin de sstoleG- Relacin masa@volumen inferior a =+5Indicaciones de cateterismo en la insu0iciencia artica crnica Clase I 2 Pacientes con insuficiencia artica si"nificativa donde se plantea el tratamiento )uir;r"ico+ con el fin de corro.orar el dia"nstico ( evaluar la circulacin coronaria en los si"uientes casos1 !om.re ma(or de G= a:osF mu0er posmenopusica o ma(or de GB a:osF antecedente de an"ina de pec!o sin importar la edad- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica sintomticos en los )ue los estudios no invasivos no son conclu(entes ( por ende se sospec!a patolo"a asociada no precisada- 7C8 2 Pacientes en los )ue e/iste una falta de correlacin entre los sntomas ( la "ravedad de valvulopata a 0u,"ar por los estudios no invasivos- 7C8 2 Para evaluar la anatoma coronaria en pacientes )ue sern sometidos a ciru"a de Ross- Descartar un ori"en anmalo coronario permite definir la estrate"ia )uir;r"ica- 7C8 Clase II 2 Para evaluar la anatoma coronaria en pacientes con insuficiencia artica si"nificativa en plan de ciru"a )ue

presentan m;ltiples factores de ries"o coronario pero no cumplen con las condiciones mencionadas en la clase '- 7C8 Clase III 2 Pacientes con insuficiencia artica asintomticos+ sin evidencias de deterioro de la funcin ventricular i,)uierdaIndicaciones de cateterismo en la insu0iciencia artica a$uda Clase I 2 Cuando se plantea un reempla,o valvular de ur"encia ( se re)uiere conocer la anatoma coronaria- 7H8 2 Para confirmacin dia"nstica de los datos de estudios no invasivos cuando *stos no son conclu(entes- 7H8 3ratamiento "nsuficiencia artica aguda ! Tratamiento m dico Ja.itualmente+ la contractilidad miocrdica no se encuentra deprimida en la insuficiencia artica a"uda "rave- Cuando lo est+ en "eneral se asocia con is)uemia miocrdica- La disminucin de la funcin sistlica se de.e+ en la ma(ora de los casos+ a un dese)uili.rio 7mismatch8 entre la precar"a ( la poscar"a- Las dro"as inotrpicas+ por lo tanto+ tienen escasa utilidad ( los diur*ticos pueden me0orar la con"estin pulmonar+ sin disminuir el volumen re"ur"itante- Los medicamentos de eleccin son las dro"as vasodilatadorasF entre ellas+ el nitroprusiato de sodio por va intravenosa+ )ue lo"ra disminuir el volumen de re"ur"itacin a trav*s de una disminucin de la resistencia perif*rica- La utili,acin de esta medicacin+ en caso de insuficiencia cardaca por insuficiencia artica a"uda severa+ es solamente de sost*n+ para poder finali,ar los estudios pre)uir;r"icos+ (a )ue la ciru"a en estos casos de.e ser lo ms preco, posi.le! Tratamiento quirrgico Indicaciones de tratamiento ;uir<r$ico de la insu0iciencia artica a$uda Clase I 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda "rave con insuficiencia cardaca- 7A8 Clase III 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda leve a moderada sin insuficiencia cardaca ( sin otra indicacin de ciru"a por su enfermedad de .aseSituaciones especiales Clase I

2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda por endocarditis infecciosa+ sin insuficiencia cardaca+ con persistencia del cuadro s*ptico a pesar de anti.ioticoterapia adecuada- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca+ con dia"nstico de a.sceso del anillo valvular con e/presin clnica o no 7.lo)ueos auriculoventriculares+ derrame pericrdico8- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica secundaria a aneurisma disecante de la aorta pro/imal- 7A8 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda por endocarditis infecciosa de ori"en mictico+ sin insuficiencia cardaca- 7H8 Clase II 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca+ con em.olias ma(ores a repeticin- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica a"uda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia cardaca ( ve"etacin ma(or de 4= mm visuali,ada por ecocardio"rafa+ si se demuestra aumento pro"resivo del tama:o de las ve"etaciones a pesar de tratamiento adecuado- 7C8 "nsuficiencia artica crnica ! Tratamiento m dico %rofilaxis de endocarditis infecciosa Los re"menes anti.iticos dependen del ries"o de endocarditis ( del procedimiento )ue se !a de efectuarTerap utica &asodilatadora e o.serva reduccin de los dimetros ventriculares ( de la fraccin de re"ur"itacin+ tanto con nifedipina como con !idrala,ina e in!i.idores de la en,ima convertidora- E/isten adems evidencias de reduccin (@o retraso de la necesidad de ciru"a valvular en los pacientes asintomticos con .uena funcin ventricular i,)uierda tratados con nifedipina- o.re la .ase de estos conceptos parecera )ue e/iste cierta racionalidad en el uso de esta medicacin en los pacientes asintomticos o en a)uellos )ue a pesar de sus sntomas tienen contraindicacin o se nie"an a la ciru"a- in em.ar"o+ la falta estudios adecuadamente controlados ( aleatori,ados ( el pe)ue:o tama:o de muestra de los estudios !asta a!ora comunicados+ as como la aparicin reciente de datos contradictorios+ !acen )ue a;n no e/istan indicios )ue permitan apo(ar el uso sistemtico de estos frmacos+ so.re todo en pacientes asintomticos con 'Ao severa ( funcin ventricular i,)uierda conservada! Tratamiento quirrgico

Indicaciones ;uir<r$icas en la insu0iciencia artica crnica Clase I 2 Pacientes con insuficiencia artica crnica severa sintomticos 7disnea o an"or8 atri.ui.les a la disfuncin valvular independientemente de la funcin ventricular- 7A8 2 Pacientes con insuficiencia artica crnica severa asintomticos con1 disfuncin del 6' evidenciada por la apro/imacin a al"uno de los si"uientes parmetros1 dimetro sistlico de BB mm+ volumen de fin de sstole >= ml@m<+ fraccin de acortamiento T <BK o fraccin de e(eccin de reposo T B=K- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica crnica severa )ue van a ser sometidos a ciru"a de revasculari,acin miocrdica+ de la aorta ascendente o de otras vlvulas- 7C8 Clase II 2 Pacientes con insuficiencia artica crnica severa asintomticos+ con FE6' L B=K+ pero con dilatacin e/trema del 6' 7dimetro diastlico L O= mm8- 7H8 2 Pacientes con insuficiencia artica crnica moderada )ue van a ser sometidos a ciru"a de revasculari,acin miocrdica+ de la aorta ascendente o de otras vlvulas- 7C8 Clase III 2 Pacientes asintomticos con funcin sistlica normal ( tolerancia adecuada al esfuer,oSituaciones especiales Clase I 2 Dilatacin de la aorta ascendente L BB mm de dimetro con insuficiencia artica severa o sin ella- 7A8 2 Dilatacin de la aorta ascendente L B= mm en pacientes con sndrome de Marfan+ o .ien con una tasa de dilatacin pro"resiva rpida 7ma(or de 4 cm@a:o8 o con antecedentes de muerte s;.ita en la familia con insuficiencia artica o sin ella- 7A8 Clase II 2 Enfermedad coronaria severa sintomtica no trata.le con an"ioplastia con insuficiencia artica moderada o severa- 7C8 Seleccin del tipo de procedimiento quirrgico La eleccin del tipo de procedimiento )uir;r"ico a reali,ar en los pacientes portadores de insuficiencia artica depende de diversos factores+ entre los )ue se pueden mencionar la etiolo"a de la enfermedad+ la edad+ las enfermedades asociadas ( la situacin socioeconmica del enfermo+ )ue condicionan la t*cnica operatoria ( el tipo de prtesis por emplear- Jasta los conocimientos actuales+ el procedimiento de eleccin )ue re;ne las me0ores condiciones para constituirse en MidealM u ptimo no e/iste-

Prtesis mec:nica Clase I 2 e indica una prtesis mecnica de.ido a su pro.ada dura.ilidad+ preferentemente .ivalva+ en todos los pacientes menores de >B a:os ( )ue no ten"an contraindicaciones para el empleo de la anticoa"ulacin oral crnica- 7A8 Prtesis )iol$ica Clase I 2 Paciente con enfermedad o ditesis !emorra"paras- 7C8 2 Enfermos )ue se nie"uen al uso crnico de anticoa"ulacin+ o )ue !a.iten en lu"ares en donde no puedan reali,arse los controles adecuados- 7C8 2 Pacientes ma(ores de >B a:os- 7H8 2 Pacientes con al"una enfermedad asociada+ cu(a supervivencia sea inferior a 4= a:os- 7C8 Clase II 2 Mu0eres )ue deseen em.ara,arse ( se nie"uen al empleo de anticoa"ulacin 7relativa8- 7C8 'omoin&ertos Clase I 2 Pacientes con endocarditis infecciosa en actividad fundamentalmente si presentan compromiso ( destruccin perivalvular ( de la ra, artica- 7H8 2 Menores de >B a:os con contraindicaciones de tratamiento anticoa"ulante- 7C8 2 Mu0eres con posi.ilidad de em.ara,o )ue no puedan diferir la ciru"a- 7C8 4peracin de +oss Clase I 2 Alternativa en los pacientes con e/pectativa de vida L <B a:os (@o con pro.a.ilidades de em.ara,o o pacientes valvulares sin posi.ilidad de anticoa"ulacin oral+ con .uena funcin ventricular ( ausencia de !ipertensin pulmonar- 7H8 Clase II 2 'nsuficiencia artica por endocarditis infecciosa en actividad )ue re)uiere tratamiento )uir;r"ico- 7H8 Clase III 2 'nsuficiencia artica por sndrome de MarfanPl:stica valvular Clase II 2 Vueda como alternativa de tratamiento en a)uellos pacientes con insuficiencia artica cu(o mecanismo inclu(e la afectacin de otras estructuras )ue secundariamente "eneran re"ur"itacin+ como dilatacin de la ra, de la aorta o diseccin o prolapso valvar+ emplendose para al";n caso banding (@o anuloplastia+ resuspensin valvular por c;spide

prolapsante 7todas son t*cnicas alternativas ( se"unda eleccin8- 7H8 -S3-/4SIS A5+3ICA -valuacin dia$nstica 0tilidad de la ecocardiografa Doppler El ecocardio"rama .idimensional permite determinar la presencia tanto de elementos )ue orientan en forma directa so.re la e/istencia de estenosis valvular 7n;mero de valvas+ en"rosamiento (@o fi.rosis valvar+ restriccin de la apertura valvular+ etc-8 como de datos indirectos acerca de la repercusin !emodinmica de la valvulopata 7!ipertrofia ventricular+ estado de la funcin sistlica ventricular+ dimensiones de las cmaras cardacas+ etc-8- Con el Doppler cardaco es posi.le cuantificar el "rado de estenosis de la vlvula+ el "radiente transvalvular ( el reaF de esta manera+ la evaluacin no invasiva de pacientes con estenosis valvular artica se apo(a principalmente en la ecocardio"rafa+ en todas sus modalidadesClasi0icacin actual de la $ravedad de la estenosis artica

Al"unos parmetros alternativos su"estivos de estenosis valvular artica "rave son1 2 Resistencia valvular m/ima L B== dinas@se"@cm 2B2 Resistencia valvular media L A== dinas@se"@cm 2B2 Cociente velocidad m/ima del tracto de salida del ventrculo i,)uierdo@velocidad m/ima transvalvular artica T =+<B2 Cociente fraccin de acortamiento @ "radiente m/imo transvalvular artico T =+92 Cociente tiempo al acm* del flu0o @ perodo e(ectivo ventricular i,)uierdo L =+BIndicaciones del ecocardio$rama !oppler para el dia$nstico de estenosis valvular artica Clase I

2 oplo sistlico su"estivo de estenosis artica en un paciente con sntomas o sin ellos ( si"nos cardiorrespiratorios- 7H8 2 Esta.lecer dia"nstico diferencial entre estenosis artica valvular+ su.valvular ( supravalvular- 7H8 Clase II 2 Pacientes con coartacin artica+ de.ido a su frecuente asociacin con vlvula artica .ic;spide- 7H8 Clase III 2 Pacientes con soplo e(ectivo artico caracteri,ado como funcional o asociado con un estado de !iperdinamia circulatoria- 7H8 Eco estr s con do,utamina En lneas "enerales+ lue"o de esta prue.a pueden o.servarse las si"uientes respuestas1 2 "asto cardaco WWW 2 rea valvular WWW 2 "radiente W estenosis no "rave 7seudoestenosis si el rea aumenta ms de =+< cm<+ con rea final L 4 cm<82 "asto cardaco WWW 2 rea valvularX @ W 2 "radiente WWW estenosis "rave 7con reserva contrctil+ aumento del volumen sistlico L <=K82 "asto cardaco X@ W 2 rea valvular X 2 "radiente 2 X no conclu(ente 7indica escase, o ausencia de reserva miocrdica ( tiene mal pronstico8Indicaciones del ecocardio$rama !oppler para la estimacin de la $ravedad de la estenosis valvular artica Eota1 En un paciente con evaluacin ecocardio"rfica transtorcica no satisfactoria est indicado reali,ar eco2 Doppler transesof"ico 7evaluacin de rea por planimetra8Clase I 2 Paciente con sospec!a clnica de estenosis valvular artica de "rado si"nificativo 7moderada2"rave8- 7H8 2 ospec!a por ecocardio"rama modo M@<D de estenosis valvular artica si"nificativa 7moderada2"rave8- 7H8 2 Em.ara,ada con estenosis valvular artica conocida+ para definir el mane0o terap*utico- 7H8 2 Em.ara,ada con estenosis artica (a conocida como de "rado severo1 frecuentes controles para evaluar la evolucin del "radiente transvalvular 7v*ase apartado MEm.ara,oM8- 7H8 2 Eco estr*s con do.utamina en un paciente con dificultad en la evaluacin del "rado de estenosis artica )ue presenta .a0o "radiente transvalvular ( deterioro si"nificativo de la funcin sistlica ventricular- 7H8 2 Paciente con estenosis valvular artica conocida )ue va a ser sometido a ciru"a1 a8 ma(or+ no cardaca- 7C8.8 cardaca+ por patolo"a diferente de la estenosis valvular

artica- 7C8 2 Paciente con estenosis valvular artica )ue reali,a deportes competitivos o tareas )ue pueden comprometer la se"uridad propia o la de terceros- 7C8 2 Paciente con estenosis artica moderada se";n estudio de eco2Doppler+ )ue carece de revaluacin por un perodo superior a 4O meses- 7C8 Clase II 2 Pacientes con estenosis valvular artica "rave+ para evaluar su pro"resin- 7C8 2 Pacientes con estenosis artica moderada sin evidencias clnicas de pro"resin en el ;ltimo a:o- 7C8 Clase III 2 Pacientes cu(a estenosis valvular artica se !a(a cuantificado como de "rado no si"nificativo dentro del ;ltimo a:o- 7C8 2 Pacientes con estenosis artica leve sin evidencias clnicas de pro"resin- 7C8 Ergometra Indicaciones de er$ometra en la estenosis artica Clase I 2 Estenosis artica leve a moderada ( sntomas de dudosa etiolo"a- 7H8 2 Estenosis artica severa asintomtica en pacientes sedentarios- 7C8 Clase II 2 Estenosis artica severa asintomtica en pacientes fsicamente activos- 7C8 2 Estenosis artica moderada asintomtica- 7H8 Clase III 2 Estenosis artica severa sintomtica- 7C8 2 Dia"nstico de enfermedad coronaria asociada con la estenosis artica- 7H8 %apel de la cardiologa nuclear Indicaciones de los estudios radioisotpicos en la estenosis artica Clase I 2 Perfusin miocrdica de e0ercicio o con apremio farmacol"ico en la estenosis artica leve o moderada+ con dolor precordial dudoso (@o prue.a er"om*trica dudosa para dia"nstico de cardiopata is)u*mica- 7H8 Clase II 2 6entriculo"rafa radioisotpica para evaluar funcin ventricular i,)uierda 7fraccin de e(eccin8 pre)uir;r"ica- 7H8

Estudio *emodin'mico ) cinecoronariografa El cateterismo cardaco+ en un paciente con estenosis valvular artica+ conocida o sospec!ada+ es capa, de aportar informacin )ue permite confirmar ( cuantificar la "ravedad de la estenosis+ demostrar lesiones valvulares asociadas+ evaluar la funcin ventricular (@o definir la anatoma coronariai el estudio de eco2Doppler result t*cnicamente no satisfactorio o incompleto+ se re)uiere del la.oratorio de !emodinamia una ma(or definicin de la patolo"a valvular+ ( en este ;ltimo caso se de.e reali,ar un estudio !emodinmico con las caractersticas )ue a continuacin se detallan1 A8 Cateterismo derec!o 2 Re"istro de presiones en cavidades derec!as2 6olumen minuto por termodilucinH8 Cateterismo i,)uierdo a8 Re"istro de presiones del ventrculo i,)uierdo- Presin de fin de distole.8 Presin de retirada desde el ventrculo i,)uierdo a la aorta 7"radiente sistlico transvalvular8c8 Clculo del rea valvular 7m*todo de Corlin8- C8 Estudio an"io"rfico a8 6entriculo"rafa 7en o.licua anterior derec!a82 Evaluacin de la motilidad parietal 7vol;menes ventriculares en sstole ( en distole82 Clculo de la fraccin de e(eccin2 Evaluacin de la motilidad ( suficiencia de la vlvula mitral.8 Aorto"rama torcico 7en o.licua anterior i,)uierda82 Evaluacin de la vlvula- E;mero de c;spides- Crado de restriccin de la movilidad- Crado de re"ur"itacin- Crado de calcificacin- Dimetro del anillo articoc8 Evaluacin de la ra, artica2 Crado de dilatacin- Presencia de !o0a de diseccind8 Evaluacin del ca(ado ( or"enes de los "randes vasos del cuelloe8 Evaluacin de las arterias coronariasCriterios (emodin:micos de $ravedad

Indicaciones de estudio (emodin:mico en la estenosis artica

Clase I 2 Paciente sintomtico con estudio Doppler transtorcico ( transesof"ico no dia"nstico en cuanto a "rado de severidad- 7H8 N 2 Paciente sintomtico en plan )uir;r"ico+ !om.re ma(or de G= a:os o mu0er ma(or de GB o posmenopusica- 7C8 2 Paciente !om.re menor de G= a:os o mu0er menor de GB a:os premenopusica+ en plan )uir;r"ico por estenosis artica+ )ue presenta factores de ries"o coronario- 7C82 Paciente con estenosis artica moderada o severa asintomtica con deterioro moderado de la funcin sistlica del 6' 7Fe( G=2B=K8+ en )uien se desea descartar enfermedad coronaria- 7C8 2 Paciente con dolor precordial o is)uemia demostrada por prue.as no invasivas+ en el )ue se considera ciru"a valvular- 7H8 2 Para evaluar la anatoma coronaria en pacientes )ue sern sometidos a ciru"a de Ross- 7Descartar ori"en anmalo coronario permite definir la estrate"ia )uir;r"ica8Clase III 2 Paciente con estenosis artica severa asintomtica con funcin ventricular normal- 7C8 N alvo en este caso+ en las restantes situaciones la indicacin del estudio es para reali,ar e/clusivamente an"io"rafa coronaria#ane+o m dico ) toma de decisiones Indicaciones respecto de la actividad 0sica La restriccin de la actividad fsica en pacientes no deportistas con estenosis artica depende de la "ravedad de la estenosis+ la presencia de sntomas+ la respuesta clnica ( electrocardio"rfica a la prue.a er"om*trica ( de la actividad !a.itual previa del individuoEn pacientes asintomticos con estenosis artica leve no de.e restrin"irse la actividad fsica+ aun)ue es preferi.le evitar los e0ercicios con alto componente esttico+ ms a;n en los individuos con !istoria de sedentarismoLos pacientes con estenosis artica moderada a severa asintomticos no de.en participar en actividades deportivas competitivasCuando la estenosis artica es moderada es necesario restrin"ir los e0ercicios estticos recomendando slo los )ue tienen componente dinmico de .a0a intensidad1 caminatas+ su.ir escaleras a ritmo lento ( con descansos intermedios+ tareas del !o"ar+ 0ardinera liviana ( casera- El nivel de esfuer,o se podr determinar por la capacidad funcional alcan,ada en la er"ometra- De.er evitarse empu0ar o levantar o.0etos pesadosLa indicacin de actividad fsica en los pacientes con

estenosis artica severa asintomtica se limitar a e0ercicios dinmicos de .a0a intensidad+ como las caminatas o a)uellos esfuer,os con un "asto e)uivalenteEn el caso de pacientes con sntomas+ la actividad de.e restrin"irse a esfuer,os )ue no los desencadenen !asta )ue se impon"a el tratamiento adecuado%rofilaxis de la endocarditis infecciosa La estenosis artica (a sea con"*nita 7vlvula artica .ic;spide8 o ad)uirida 7reumtica+ de"enerativa+ por cola"enopata8 es una patolo"a )ue conlleva un ries"o moderado de endocarditis infecciosa- E/iste consenso de )ue diversos procedimientos dentales+ so.re el tracto respiratorio+ "astrointestinal ( "enitourinario re)uieren profila/is de la endocarditis infecciosa- Los re"menes anti.iticos dependen del ries"o de endocarditis ( del procedimiento )ue se !a de efectuar$ngina de pec*o en la estenosis artica Estratificacin de estudio en pacientes con angina de pec*o ) estenosis artica -stenosis artica leve 8 moderada Clase I 2 Prue.a er"om*trica "raduada o con estudio de perfusin con istopos o ecocardio"rafa con estr*s- 7H8 Clase II 2 Estudio an"io"rfico ( !emodinmico- 7H8 Clase III 2 Conducta e/pectante- 7H8 -stenosis artica severa Clase I 2 Estudio an"io"rfico ( !emodinmico pre)uir;r"ico- 7H8 Clase III 2 Prue.a er"om*trica "raduada+ as como ecocardio"rama o estudios radioisotpicos asociados con e0ercicio o con estimulacin con inotrpicos- 7H8 El sncope en la estenosis artica Esquema de mane+o del sncope en la estenosis artica

Disfuncin sistlica e insuficiencia cardaca Las dro"as por considerar son1 2 Di"ital1 si el paciente se encuentra fi.rilado2 Diur*ticos1 pueden ser de utilidad en los pacientes sintomticos por insuficiencia cardaca+ pero de.en emplearse con cautela (a )ue disminu(en la presin de fin de distole del ventrculo i,)uierdo ( el volumen minuto ( pueden provocar !ipotensin ortosttica2 'n!i.idores de la ECA1 constitu(en un recurso vlido+ so.re todo en !ipertensos+ pero con la condicin de evitar la !ipotensin ortosttica2 Heta.lo)ueantes1 pueden disminuir el inotropismo ( producir ma(or deterioro de la funcin sistlica ventricular i,)uierda+ pero son de utilidad en el mane0o de pacientes sintomticos sin deterioro de la funcin sistlica del 6'+ para control del do.le producto so.re todo en a)uellos sintomticos por an"or en los cuales la sospec!a de enfermedad coronaria concomitante es ma(or2 Eitritos1 clsicamente se !allan contraindicados en los tratados de cardiolo"a ( en las recomendaciones para prescri.ir+ aun)ue !a( escasa evidencia pu.licada en este sentido- Al"unas o.servaciones aisladas su"eriran )ue con prudencia podran ser de utilidad en esta situacin+ ( )ui,s particularmente si coe/iste enfermedad coronaria-

Recomendaciones para el mane0o de pacientes con estenosis artica ( disfuncin ventricular1 2 Pacientes con estenosis artica leve a moderada ( disfuncin sistlica1 Huscar concausas 7enfermedad coronaria fundamentalmente82 Pacientes con estenosis artica+ asintomticos+ ( disfuncin diastlica pura1 se"uimiento clnico2 Pacientes con estenosis artica severa e insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica o diastlica1 a8 Candidato a ciru"a1 operar.8 Eo candidato a ciru"a1 tratamiento m*dico+ o valvuloplastia si est indicada 7v*ase M6alvuloplastia artica percutneaM82 Pacientes con estenosis artica con "radientes .a0os ( deterioro sistlico severo1 eco2Doppler con do.utamina para evaluar "ravedad de la estenosis 7descartar seudoestenosis8 ( evaluar la reserva contrctil- i se confirma la presencia de reserva contrctil+ tiene indicacin de ciru"aF la ausencia de reserva contrctil+ si .ien no contraindica la ciru"a+ o.li"a a considerar el resto de los factores previamente descriptos 7edad+ comor.ilidades+ necesidad de ciru"a com.inada ( e/periencia ( mortalidad )uir;r"ica del centro8+ para individuali,ar la indicacin en cada pacienteE&aluacin del riesgo de ciruga no cardaca La valoracin preoperatoria de.e considerar por parte del1 a8 Paciente1 2 condiciones pree/istentes (@o concomitantes 2 condiciones de "ravedad .8 Procedimiento1 2 ur"encia 2 comple0idad 2 necesidad 2 o.0etivos 2 recuperacin ( re!a.ilitacin 2 alternativas c8 E)uipo )uir;r"ico1 2 capacidad 2 nivel tecnol"ico Pacientes con estenosis artica ;ue pueden ser sometidos a ciru$a no cardaca de ries$o al menos moderado Clase I 2 Estenosis artica leve ( moderada- 7H8 2 Estenosis artica severa asintomtica ( ciru"a de ur"encia7H8 2 Estenosis artica severa sintomtica ( ciru"a de ur"encia1 pueden ser operados+ previa valvuloplastia- 7H8 Clase II

2 Estenosis artica severa asintomtica ( ciru"a no cardaca electiva- 7H8 Clase III 2 Estenosis artica severa sintomtica ( ciru"a no cardaca electiva- Previamente de.er efectuarse reempla,o valvular artico 7H8+ o valvuloplastia con .aln si no es candidato a ciru"a.al&uloplastia artica percut'nea (.$%) ituaciones en las cuales de.e considerarse la valvuloplastia1 4- Presencia de factores clnicos asociados con alto ries"o )uir;r"ico<- Edad avan,adaA- Enfermedades "enerales "raves concomitantesIndicaciones de valvuloplastia artica percut:nea Clase I 2 Estenosis artica severa mu( sintomtica en paciente no candidato para ciru"a- 7C8 2 Estenosis artica severa sintomtica en paciente con indicacin ur"ente de ciru"a no cardaca de ries"o al menos moderado- 7H8 2 Estenosis artica con"*nita en 0venes con sntomas o .ien en asintomticos con "radiente pico a pico ma(or de >= mm J" o .ien ma(or de B= mm J" con alteraciones del se"mento T2T en precordiales i,)uierdas presentes en el ECC de reposo o en respuesta al e0ercicio- 7C8 Clase II 2 Estenosis artica severa con descompensacin cardiovascular+ como puente a la ciru"a- 7C8 2 Estenosis artica con"*nita en 0venes asintomticos con "radiente pico a pico ma(or de B= mm J" )ue deseen efectuar deportes competitivos o planean un em.ara,o- 7C8 Clase III 2 Estenosis artica severa del adulto con funcin ventricular conservada+ en enfermos )ue sean .uenos candidatos )uir;r"icos- 7C8 2 Presencia de trom.os en el ventrculo i,)uierdo- 7C8 2 Lesin de tronco de la coronaria i,)uierda- 7C8 "ndicacin de tratamiento quirrgico Indicaciones de tratamiento ;uir<r$ico en la estenosis artica Clase I 2 Pacientes con estenosis artica moderada a severa+ sintomticos- 7A8 2 Pacientes con estenosis artica moderada a severa+ asintomticos+ con prue.a er"om*trica positiva 7por

desarrollo de sntomas o cada de la presin arterial8- 7C8 2 Pacientes con estenosis artica moderada o severa )ue de.an ser sometidos a ciru"a cardaca por otras causas- 7H8 2 Pacientes con estenosis artica severa con disfuncin del 6' 7fraccin de e(eccin del 6' T B=K82 Pacientes con estenosis artica severa+ menores de A= a:os en los cuales la valvuloplastia no es facti.le- 7H8 Clase II 2 Pacientes asintomticos con estenosis artica severa en )uienes se estima no facti.le un se"uimiento clnico cercano7C8 Clase III 2 Pacientes asintomticos con estenosis artica severa ( .uena funcin ventricular+ pasi.les de ser controlados de cerca para detectar aparicin de sntomas- 7A8 Eleccin del procedimiento quirrgico Indicaciones de prtesis mec:nica Clase I 2 Pacientes adultos menores de >B a:os+ sin contraindicacin de tratamiento anticoa"ulante+ con un estado social+ estilo de vida+ profesin ( un lu"ar de residencia )ue permitan un control ptimo de la anticoa"ulacin- 7H8 2 Pacientes 0venes sin posi.ilidad de efectuar operacin de Ross ( con las mismas condiciones )ue el punto anterior en cuanto a la anticoa"ulacin- 7H8 Clase III 2 Contraindicacin de tratamiento anticoa"ulante o imposi.ilidad de mantener un nivel ptimo de anticoa"ulacin- 7H8 Indicaciones de )ioprtesis Clase I 2 Pacientes adultos ma(ores de >B a:os- i el dimetro del orificio efectivo es menor de <4 mm+ se aconse0a una vlvula sin soporte- 7H8 2 Pacientes adultos por de.a0o de los >B a:os con contraindicacin o imposi.ilidad de tratamiento anticoa"ulante- 7H8 2 Pacientes con al"una enfermedad asociada cu(a e/pectativa de vida sea inferior a 4= a:os- 7C8 Indicaciones de autoin&erto de v:lvula pulmonar =ciru$a de +oss> Clase I 2 Pacientes 0venes+ con una e/pectativa de vida L <= a:os+ con un estado social+ estilo de vida+ profesin ( un lu"ar de residencia )ue no permitan un control ptimo de la anticoa"ulacin- 7H8

Clase II 2 Endocarditis activa- 7H8 Clase III 2 ndrome de Marfan- 7C8 Indicaciones de (omoin&erto Clase I 2 Pacientes con endocarditis activa so.re la vlvula artica+ fundamentalmente si presentan compromiso perivalvular ( destruccin de la ra, artica- 7H8 Clase II 2 Alternativa para pacientes sin posi.ilidad de las otras t*cnicas- 7H8 1ormas especiales Estenosis artica asintom'tica en el paciente que es re&asculari2ado quirrgicamente Indicaciones en la estenosis artica leve Clase I 2 Conducta e/pectante- 7H8 Clase III 2 Reempla,o valvular artico- 7C8 Indicaciones en la estenosis artica moderada Clase I 2 Reempla,o valvular artico- 7H8 Indicaciones en la estenosis artica severa Clase I 2 Reempla,o valvular artico- 7H8 Clase III 2 Conducta e/pectante- 7H8 Eota1 Estas recomendaciones podran !acerse e/tensivas a pacientes a )uienes se les efect;an otros procedimientos )uir;r"icos cardacosEm,ara2o #ane+o terap utico i aparecen sntomas+ en especial an"ina o disnea1 a8 'niciar tratamiento m*dico+ preferentemente con internacin de la paciente para iniciar reposo- Evitar la !ipovolemia ( la ta)uicardia.8 6alorar la funcin ventricular i,)uierda1 si es normal+ administrar .eta.lo)ueantes para disminuir la ta)uicardia ( de esa manera me0orar los tiempos diastlicos+ el llenado ventricular ( el flu0o coronarioc8 Continuar de esa manera !asta )ue el feto sea via.le para

efectuar el parto por cesrea- i no !a( me0ora+ pro"ramar1 a8 6alvuloplastia artica+ la )ue es slo paliativa- iempre con escudo de proteccin para el feto- Eo efectuarla en el primer trimestre del em.ara,oF el cuarto mes es el ms aconse0a.le 7fin de la or"ano"*nesis ( previo al desarrollo de la "lndula tiroides fetal8.8 Reempla,o valvular artico1 intentarlo cuando el feto sea via.le ( se pueda efectuar una cesrea previa+ (a )ue en la ciru"a materna los ries"os para el feto son importantes 2012 Sociedad Argentina de Cardiologa Azcunaga 980 (C1115AAD) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires Re !"#ica Argentina $e#%&' (5( 11) (9)1-)0*+'8'9 ,a-& (9)1-)0*0

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