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En el mundo actual, la transmisin de los conocimientos es cada vez ms exigente y ha de responder a reglas estrictas que deben ser tenidas en cuenta por los que llevan a cabo la comunicacin. La noticia ha de ser verdadera, concisa y convincente y tiene que ser expuesta con claridad, con habilidad didctica para que el receptor de la informacin pueda incorporarla y usarla adecuadamente. Si esto es cierto para todos los tipos de comunicacin y en especial para la informacin escrita, lo es an ms para un libro de texto de Medicina, en el que todas las caractersticas y condiciones de la comunicacin sealadas deben mantenerse, con la dificultad aadida de tener que realizar una seleccin ponderada de los conocimientos que han de transmitirse al lector entre los nuevos descubrimientos cientficos, clnicos y experimentales que constantemente se producen. Por otra parte, estos criterios rigurosos de seleccin, complementados con la concisin y claridad del lenguaje, tienen que ser compartidos por los diferentes coautores de la obra, quienes, necesariamente, han de dedicar mucho tiempo a la planificacin y coordinacin de los diversos captulos para que exista equilibrio y armona entre ellos. Esto es lo que ha ocurrido en la preparacin y realizacin del presente tratado de MEDICINA INTERNA, inteligentemente dirigido por los profesores Rods, de la Universidad de Barcelona, y Guardia, de la Universidad Autnoma de Barcelona. Me complace resaltar que en este trabajo de coordinacin de los numerosos autores del libro se manifiesta uno de los signos distintivos de la Medicina actual: el trabajo cooperativo entre distintos grupos y equipos, ms o menos especializados, que renen sus esfuerzos en hospitales o centros de salud, dividindose las reas de actuacin profesional, lo que permite profundizar en un terreno especializado, acumulando saberes y experiencias personales, pero sin perder la necesaria visin global e integradora del conjunto. En este libro, la coordinacin y la cooperacin han estado facilitadas en primer trmino por la visin y la planificacin original e inteligente efectuada por sus directores, pero tambin por las caractersticas predominantes en la gran mayora de los mdicos que han intervenido en su redaccin. Son profesionales jvenes, pero con plena capacidad intelectual y docente, formados en el ambiente renovado de la actual Medicina espaola, en la que se ha producido una amplia modernizacin de sus hospitales, con la creacin de un sistema exigente de formacin posgraduada de especialistas y la introduccin en muchos casos de departamentos y servicios de investigacin clni-

ca, lo que ha hecho cambiar radicalmente los ambientes en los que se formaron y trabajaron los que han escrito el libro. Me produce una gran satisfaccin ver en la relacin de autores tantos nombres conocidos que no hace muchos aos eran aventajados residentes de nuestros hospitales y que ahora ocupan ctedras y puestos de profesores titulares, as como jefaturas de servicio en los grandes centros hospitalarios. Sin duda alguna, este tratado de MEDICINA INTERNA es un magnfico exponente de la calidad y el prestigio alcanzados por la Medicina espaola en los ltimos aos, que se manifiesta no slo por las actividades asistenciales y docentes de cada da sino tambin por el nmero creciente de publicaciones de autores espaoles en revistas cientficas internacionales de elevado ndice de impacto. Los directores, profesores Rods y Guardia, son un excelente ejemplo de la pujanza intelectual de la Medicina espaola y han conseguido reunir para la elaboracin de su obra a un selecto grupo de colaboradores muy destacados en las especialidades que cultivan y plenamente cualificados para el trabajo emprendido. La abundante y creciente informacin cientfica mdica exige un estilo escueto, conciso, de verdades concentradas, cualidades que tienen que manifestarse tambin en un texto de Medicina como el que ahora presentamos, que no permite licencias en el sentido de exposiciones extensas, ms o menos literarias. La MEDICINA INTERNA se ha entendido siempre como la concepcin cientfica de la Medicina, cuyos objetivos son conocer los mecanismos de produccin de las enfermedades e identificar las alteraciones fisiopatolgicas producidas en el organismo, con el fin de instaurar un tratamiento que permita recuperar la salud perdida. Pero es tambin inspiracin para la renovacin y sustitucin de los conocimientos que hayan perdido vigencia por las novedades del progreso cientfico. Tambin a la MEDICINA INTERNA le han interesado siempre en la actualidad ms que nunca las circunstancias personales y sociales del individuo enfermo por cuanto stas pueden modular la expresin y el curso de la enfermedad siendo muchas veces su causa. Desde sus comienzos, la MEDICINA INTERNA ha supuesto la integracin de la clnica, la anatoma patolgica y el laboratorio. El internista se convirti en el mdico consultor capaz de sacar el mximo partido diagnstico de la aplicacin de sus conocimientos fisiopatolgicos a cada problema clnico. El internista aplicaba el mtodo deductivo a la interpretacin de los datos que obtena de la exploracin clnica del enfermo y supla con su experiencia y su sabidura las lagunas que la limitacin de las tcnicas insXXIX

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trumentales de exploracin tenan para el conocimiento y el proceso interno del enfermo. Los grandes avances cientficos y tecnolgicos producidos en medicina despus de la Segunda Guerra Mundial, adems de promover nuevas especialidades mdicas y quirrgicas que tuvieron su mejor expresin en el hospital moderno, introdujeron tcnicas instrumentales y mtodos de exploracin cada vez ms eficaces que permitieron exteriorizar asombrosamente lo que ocurre en el interior del cuerpo humano, con lo que las necesidades deductivas del internista en el diagnstico quedaban disminuidas. Esto, junto con el incesante desarrollo de las especialidades y subespecialidades mdicas, ha dado lugar a que se hable de una crisis de la MEDICINA INTERNA y del papel del internista en la Medicina actual, sobre todo en los grandes hospitales especializados. Pero la MEDICINA INTERNA no consiste slo en deducir la naturaleza de los procesos patolgicos que no son visibles ni asequibles con los mtodos habituales de exploracin, sino que su principal cometido es encontrar las relaciones lgicas entre los distintos hallazgos y su situacin jerrquica y valoracin para llegar al conocimiento ms preciso de la enfermedad. Esta integracin es un proceso superior al del conocimiento de las lagunas diagnsticas de la enfermedad y actualmente es mucho ms difcil de realizar que en el pasado, ya que la abundancia de la informacin y el significado intrnseco y relativo de cada uno de los datos aaden complejidad al pensamiento diagnstico, lo que exige una mejor preparacin del internista. Por estas razones, la MEDICINA INTERNA actual tiene que ampliar sus conocimientos hacia la Bioqumica, la Biologa molecular, la Gentica, la Inmunologa, etc. dentro del campo biolgico y completar sus conocimientos con una visin, al menos general, de la organizacin y el funcionamiento de los sistemas de asistencia sanitaria, de la economa de la salud y de la epidemiologa, puesto que en su concepcin integradora de la Medicina, el internista ha de ser igualmente experto en el empleo de los recursos, forzosamente limitados, que la sociedad pone a disposicin de su prctica profesional. Estos captulos no podan faltar en un tratado actual de MEDICINA INTERNA, y as se encuentran debidamente reflejados en la presente obra. No hay que olvidar que la medicina es una actividad eminentemente social, que aplica los conocimientos y saberes cientficos a la tarea primordial de ayuda del ser humano enfermo para hacerle recobrar la salud o al individuo sano para prevenir la aparicin de la enfermedad. La sociedad interviene en todos los momentos de la medicina, tanto en la asistencia como en la formacin de sus profesionales, por lo que es preciso conocer el marco de la organizacin del sistema asistencial y las estructuras y modalidades docentes del pas donde el mdico ejerce su profesin. La MEDICINA INTERNA ha tenido y tiene su base ms firme en el conocimiento del proceso fisiopatolgico desencadenado por la enfermedad, el cual, junto al origen de sta, a sus mecanismos patognicos y a las alteraciones morfopatolgicas y moleculares producidas, permitir el conocimiento y tratamiento de la enfermedad al tiempo que suministrar las bases ms fiables para su prevencin. Estas razones son las que justifican la inclusin en la presente obra de sendas partes dedicadas a las bases fisiopatolgicas

de la enfermedad y a sus manifestaciones generales, es decir, los grandes sndromes clnicos como el dolor, la fiebre, las insuficiencias funcionales, etc., que antes eran propios de los tratados de Patologa general, pero de los cuales en el presente sera difcil prescindir en un tratado de MEDICINA INTERNA, aunque ste tenga como objetivo fundamental la descripcin y el estudio de las enfermedades de los diferentes aparatos y sistemas. Igualmente quedan justificadas, dentro de la visin integradora de la MEDICINA INTERNA, los captulos dedicados a la Oncologa, la Geriatra, la Psiquiatra, la Inmunologa, las manifestaciones cutneas de las enfermedades internas, la Farmacologa clnica y las aplicaciones de la informtica en la medicina moderna. Todas son novedades no incluidas en los textos clsicos de MEDICINA INTERNA que en su da fueron la base de referencia de la medicina ms exigente, pero que han tenido que adaptarse al proceso evolutivo y transformador de una medicina viva en permanente movimiento. En contra de los que auguraban una prdida de identidad e incluso anunciaban la desaparicin de la MEDICINA INTERNA, sta experimenta una reactivacin de su importancia en los pases ms desarrollados que cuentan con un alto nivel de asistencia mdica. En parte, esta importancia recobrada responde a una reaccin frente a un exagerado proceso de especializacin de la Medicina, que ha convertido a los hospitales en un gran foco de atraccin para la poblacin y para muchos mdicos, descuidndose los primeros niveles de la atencin primaria. Los indudables beneficios de una medicina hospitalaria especializada se ven a menudo contrarrestados por la ineficiencia que supone el mal uso de los recursos, cada vez ms relativamente escasos, destinados por la sociedad a la asistencia de sus ciudadanos, ya que la resolucin de muchos problemas mdicos es mejor, ms humana y con costes ms bajos en los primeros niveles asistenciales que en los hospitales. El sentido integrador de la MEDICINA INTERNA, como visin global del enfermo, adquiere cada vez mayor expresin en la figura del internista consultor en los grandes hospitales terciarios, tanto en sus servicios de MEDICINA INTERNA como en los de urgencia o de cuidados intensivos, as como en la figura del mdico internista especializado, del internista general o del mdico de familia y comunitario, cuya importancia va creciendo continuamente en la asistencia extrahospitalaria. Se restablece as el equilibrio que se haba perdido en los ltimos aos por la fuerte expansin y el desarrollo de los hospitales, los cuales, a partir de ahora, sin perder sus excelencias como promotores de la medicina cientfica y tcnica, han de ajustarse al papel que les corresponde dentro de una asistencia mdica bien equilibrada y organizada. Los enfermos, la sociedad y la medicina salen ganando con este reajuste. Los libros de texto como el que ahora presentamos contribuyen, sin duda, a reforzar estas esperanzas sobre la nueva vigencia de la MEDICINA INTERNA. Madrid, mayo de 1997 J. M. SEGOVIA DE ARANA
Presidente del Consejo Asesor de Sanidad; Catedrtico de Medicina Interna, Universidad Autnoma de Madrid

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En los ltimos aos la Medicina ha experimentado un gran progreso debido a los nuevos avances cientficos y tecnolgicos incorporados a la prctica clnica. El desarrollo de la biologa y la gentica moleculares, la farmacologa, la virologa, las tcnicas de imagen como la ecografa, la tomografa y la resonancia magntica ha determinado un gran cambio en la enseanza y el aprendizaje de la medicina. ste ha sido el motivo fundamental que nos ha estimulado a aceptar el reto de dirigir un tratado de MEDICINA INTERNA para el prximo siglo XXI. Esta obra de gran envergadura editorial incluye, adems de las partes clsicas en un libro de MEDICINA INTERNA como Cardiologa, Gastroenterologa, Hepatologa, Neurologa, Neumologa, Endocrinologa, Nefrologa, Urologa, Enfermedades infecciosas, Metabolismo, Hematologa, Oncologa, Farmacologa clnica, Psiquiatra, Toxicologa y Reumatologa, otras partes muy novedosas que en general no se abordan en otros textos de caractersticas similares. En este sentido se ha considerado esencial la incorporacin de tres partes introductorias de gran utilidad para el estudiante de medicina y para los mdicos generales e internistas que ejercen su labor asistencial en la comunidad: las Bases fisiopatolgicas de las enfermedades, las Manifestaciones clnicas generales, que incluyen los sntomas, signos y sndromes de las enfermedades, y los Mtodos generales de diagnstico. Estas tres partes ocupan, en conjunto, una gran extensin del libro y son fundamentales en el desarrollo de la obra. Otras partes, como la Biologa molecular y gentica clnica y la Inmunologa ponen de manifiesto el gran avance cientfico desarrollado en dichas reas y demuestran que su incorporacin en la medicina asistencial es un hecho incontrovertible. Por otra parte, el compromiso del mdico frente a la sociedad de ejercer una prctica clnica de calidad, tica, eficiente y basada en evidencias cientficas nos ha llevado a incluir partes que consideramos capitales, como la Biotica, la Epidemiologa, la Medicina preventiva, la Geriatra y la Economa de la salud. El conocimiento de estos temas proporcionar al mdico la capacidad de practicar una asistencia mdica de alto nivel y til para la sociedad. Finalmente, cabe destacar que en el tratado de MEDICINA INTERNA se han incluido una parte dedicada a los Sistemas de informacin en medicina, de gran aplicacin prctica, y una parte sobre Pruebas de laboratorio, que contiene no slo las determinaciones ms importantes y sus valores normales sino tambin una informacin sobre los resultados de laboratorio expuestos desde una perspectiva clnica plenamente integrada en el proceso intelectual de diagnstico de las enfermedades. Por sus

caractersticas, esta obra se halla especialmente dirigida a los estudiantes y mdicos residentes, aunque tambin se ha concebido con el objetivo de que sea una fuente de informacin adecuada para el mdico general e internista y una obra de consulta para todos los mdicos especialistas y cirujanos de la comunidad mdica de habla castellana. Cuando los directores del tratado de M EDICINA INTERNA nos reunimos por vez primera tomamos tres decisiones que, a nuestro juicio, han sido esenciales para conseguir el objetivo de ofrecer un libro con proyeccin de futuro. En primer lugar consideramos que debamos contar con la colaboracin de seis codirectores (los profesores C. Aguirre, V. Arroyo, J. Garca-Conde Br, J. Gonzlez Macas, J. L. Rodicio y J. J. Vzquez Rodrguez) para ayudarnos en la direccin de la obra. En conjunto, los directores y los codirectores definimos las 28 partes que integran el libro y escogimos al coordinador de cada una de ellas. En segundo lugar reconocimos la importancia de brindar las mximas facilidades para que los coordinadores desarrollasen libremente sus respectivos temarios y eligieran a los autores de cada captulo. Por ltimo, consideramos que era esencial que en la redaccin de la obra participara el mayor nmero posible de autores de diversos hospitales y universidades. Estamos realmente satisfechos y a la vez agradecidos a los codirectores y coordinadores por la labor realizada que, a nuestro juicio, ha sido excelente. Durante el proceso de edicin del tratado de MEDICINA INTERNA sufrimos la prdida del profesor Sisinio de Castro, uno de los coordinadores. Deseamos expresar nuestro ms sentido psame, as como dejar constancia de que ha sido uno de nuestros mejores coordinadores. El tratado de MEDICINA INTERNA contiene 473 captulos escritos por 547 autores, 17 de los cuales proceden de Estados Unidos, Reino Unido, Francia, Blgica, Suiza, Mxico y Chile. A todos ellos debemos agradecer su desinteresada colaboracin y felicitarles por el elevado nivel cientfico y la claridad de sus captulos. Nos llena de satisfaccin constatar que los autores espaoles pertenecen a 42 universidades y 100 hospitales distintos, hecho que pone de manifiesto el alto nivel cientfico y mdico de nuestro pas en su conjunto, reflejado en esta obra. Desde un principio advertimos que la publicacin de este tratado de MEDICINA INTERNA requerira un importante esfuerzo de revisin y coordinacin por parte de los directores y codirectores. Ante todo se deba evitar la omisin de temas de importancia clnica evidente as como, en la medida de lo posible, la repeticin de temas en diversas XXXI

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partes de la obra. En ocasiones, sin embargo, se respet la decisin de los coordinadores de incluir temas que tambin se desarrollaban en otras partes, con el objeto de mantener su integridad y facilitar, de este modo, la lectura. Se ha prestado especial atencin a incluir el mayor nmero de referencias cruzadas dentro de la obra. Asimismo, se ha procurado unificar el estilo de los captulos gracias a la gran labor realizada por los correctores. Tambin se ha intentado que todos los captulos tuvieran una estructura similar aunque, lgicamente, ello no fue siempre posible. Todos los esquemas y las figuras fueron realizados por el mismo dibujante. La obra no contiene iconografa superflua o innecesaria y slo se han incluido tablas que sern tiles para facilitar la lectura y comprensin de los captulos. Por ltimo, cabe aadir que hemos sido especialmente meticulosos en la elaboracin del ndice alfabtico de materias, parte esencial en una obra como sta, ya que facilita la labor de consulta de forma incuestionable. Esperamos que nuestro empeo y nuestra dedicacin hayan conseguido el objetivo que nos planteamos al iniciar este apasionante desafo de dirigir el tratado de MEDICINA INTERNA. La enorme labor editorial ha sido posible gracias al trabajo meticuloso, constante y optimista de muchos profesionales de la editorial MASSON. Seramos injustos si no agradecisemos la gran dedicacin de todo el equipo editorial as como de Elosa Rodrguez-Vida en la realizacin de esta obra. Es obligado destacar el trabajo efectuado por el Dr. A. Trilla, secretario de redaccin, cuya colaboracin

ha sido esencial para llevar a trmino el tratado. Deseamos expresar nuestra admiracin al profesor J. M. Segovia de Arana por su ingente labor en aras de la Medicina de nuestro pas, que ha sido decisiva en los progresos conseguidos en los ltimos 30 aos. Su visin de futuro ha sido esencial para nuestra generacin de mdicos clnicos. Fue precisamente el profesor Segovia de Arana el primero en plantear que la investigacin clnica y bsica en los hospitales era imprescindible para mejorar la calidad asistencial. Fue el gran impulsor del Fondo de Investigacin Sanitaria, organismo estatal dependiente del Ministerio de Sanidad, que ha sido fundamental para el desarrollo de la medicina cientfica en nuestros hospitales. Su compromiso con la sociedad y con la medicina pblica se puso plenamente de manifiesto cuando cre el programa de formacin de Mdicos Residentes de los hospitales. Ello ha contribuido, sin lugar a dudas, a que la medicina espaola se encuentre con todo merecimiento al mismo nivel que la de los pases de nuestro entorno. Por todo ello, nos sentimos orgullosos y especialmente agradecidos de que haya aceptado presentar este tratado de MEDICINA INTERNA. Finalmente, es obligado expresar nuestra gratitud a la editorial MASSON, por habernos escogido para dirigir esta obra y por su estmulo y comprensin constantes. Barcelona, mayo de 1997 J. RODS J. GUARDIA

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