Physiopathologie de lasthme

Permabilit des bronchioles

Normal

Inflammation de la muqueuse

Permabilit des bronchioles

Normal

Inflammation de la muqueuse et augmentation des scrtions

Permabilit des bronchioles

Normal

Bronchospasme

Physiopathologie de l'asthme
La physiopathologie de la maladie asthmatique associe : - un spasme des muscles lisses bronchiques ; - une hyperhmie ; - un oedme de la muqueuse ; - une hyperscrtion bronchique (mucus pais et collant donnant des crachats blancs, peu abondants souvent riches en osinophiles) .

Normal

Asthme

Lasthme correspond lassociation dun bronchospasme, dun paissisement de la muqueuse (oedme et hyperhmie) et dune hyperscrtion.

1s

Capacit pulmonaire totale

CV

VEMS

sujet normal

Volume rsiduel

VEMS = volume expiratoire maximal par seconde CV = capacit vitale

Capacit pulmonaire totale CV

Volume rsiduel
1s VEMS

1s

VEMS Capacit pulmonaire totale CV

Asthme

Volume rsiduel

VEMS = volume expiratoire maximal par seconde CV = capacit vitale

1s

Capacit pulmonaire totale

VEMS CV

Asthme

Volume rsiduel

1s

Capacit pulmonaire totale

VEMS CV VEMS

Asthme

Volume rsiduel

Volume rsiduel

Lassociation" spasme-hyperhmie,oedmehyperscrtion " s'explique par la libration de nombreux mdiateurs (histamine, leucotrines, PAF, prostaglandines, neurokinine A...) : - de la motricit bronchique , - de l'inflammation - de la scrtion bronchique

La libration de ces mdiateurs bronchoconstricteurs est : - directe par dgranulation des mastocytes ou libration de neuromdiateurs ; - indirecte : -aprs libration de mdiateurs de linflammation (mobilisation des neutrophiles et osinophiles, - rflexe : activation des rcepteurs dirritation et rflexes daxone ( libration de bronchoconstricteurs comme les neurokinines ).

Histamine Mastocytes Fixation des allergnes sur les IGE recouvrant les mastocytes

Au dbut dune crise dasthme, la libration de histamine stocke dans les mastocytes provoque un bronchospasme en agissant directement sur les fibres lisses.

Nerfs vagues

Nerfs vagues En mme temps, la libration de histamine provoquerait aussi un bronchospasme en agissant indirectement par la voie dun rflexe vago-vagal.

Histamine

Histamine Mastocytes

Fixation des allergnes sur les IGE recouvrant les mastocytes

Asthme et rflexe daxone

Lsions pithliales

NK A CGRP SP

Irritants chimiques physiques allergnes mdiateurs Scrtion

SP NK A CGRP

Oedme Contraction Augmentation de la permabilit endothliale

Histamine

Histamine Mastocytes

Dans un deuxime temps, leffet de lhistamine sur le bronchospasmeest relaye par celle plus durables de mdiateurs synthtiss par les mastocytes, les macrophages et les plaquettes : - leucotrines ; - prostaglandines ; - PAF.

Fixation des allergnes sur les IGE recouvrant les mastocytes

Les traitements de fond de la maladie asthmatique peuvent agir en agissant diffrentes tapes de la phase initiale : - en empchant la formation de complexes antigne-IGE (suppression de lexposition aux allergnes, dsensibilisation) ; - en inhibant la libration dhistamine par les mastocytes (cromoglicate, LomudalR) ; - en bloquant laction de lhistamine sur R les rcepteurs H1 (ktotifne, Zaditen ).

Les traitements de fond de la maladie asthmatique peuvent agir en inhibant la synthse des mdiateurs qui prennent le relai de laction de lhistamine : - les corticodes limitent la synthse des drivs de lacide arachidonique (leucotrines et prostaglandines) ; - les antileucotrines bloquent leurs rcepteurs (montelukast, SingulairR).

Asthme et hyper-ractivit bronchique

Asthme et hyper-ractivit bronchique Les bronches des sujets asthmatiques prsentent une hyper-ractivit des agents : - spcifiques : - allergnes ; - immunoglobulines E ; - non spcifiques - air froid et/ou sec, pouvant dclancher un bronchospasme en particulier l'effort ,

Lutilisation de substances bloquant laction de lactylcholine(bromure diatropium, AtroventR) limite les effets des diffrents rflexes bronchoconstricteurs. Leffet bronchodilatateur de ces substances est nettement moins puissant que celui des bta 2 mimtiques. Ce traitement est donc gnralement pris en association avec un bta 2 mimtique.

La mise au point de substances antagonistes des diffrentes Neurokinines pourrait tre une nouvelle possibilit de traitement de la maladie asthmatique.

Asthme deffort

Symptmes

Symptmes
La maladie asthmatique est dfini comme tant une maladie bronchique de type obstructif, se prsentant cliniquement comme une dyspne paroxystique spontanment rversible, prpondrance nocturne. Lorsquelles sont provoque par lexercice, les crises dasthme se manisfestent par : - sifflements ; - toux, dyspne ; - parfois simple sensation doppression, de tte vide, dimpossibilit de prendre une inspiration profonde ; - ou mme une simple absence de sensation de bientre.

Survenues des crises

- Lasthme deffort survient souvent au bout de 3 8 minutes dexercice intense - la crise dure 20 60 minutes. - Cependant, il nest pas rare quune crise de bronchospasme induite par lexercice commence ou atteint son paroxysme pendant la priode de retour au calme, 1 5 minutes aprs larrt de lexercice.

Bronchospasme induit par lexercice (BIE) Le bronchospasme induit par lexercice correspond une diminution de 15% et plus du volume expiratoire maximum/seconde (VEMS) survenant pendant lexercice ou au plus tard de 3 15 minutes aprs. Une diminution de 20% et moins du VEMS correspond un BIE lger, entre 20 et 40% un BIEmodr, et une diminution de 40% (et plus) un BIE important..

Rponses prcoces et retardes

- Dans environ 50 % des asthmes chroniques, lattaque initale (la rponse prcoce) est suivie dune rapparition aprs un dlai de 12 16 heures (phase retarde) de symptmes moins svres qui se dissipent dans les 24 heures. La rponse retarde surviendrait parce que linflammation bronchique rend le poumon et les voies ariennes trs sensibles toute irritation. Pour certains , lasthme deffort se diffrencie de lasthme chronique par labsence dinflammation et par consquent labsence de rponse tardive. .

Phase initiale
Bronchospasme

Phase retarde
Inflammation
bronchospasme

VEMS

Heures 0 1 2 8 12
Daprs A Kay 1986

Pour certain, le bronchospasme induit par lexercice se diffrencierait de la crise dasthme par labsence de crise tardive.

Priode " rfractaire " Chez 50 % des sujets, aprs l'accs initial, le bronchospasme est absent ou trs faible pendant 30 90 minutes. Cette priode " rfractaire " est mise profit pour raliser des exercices intenses ou des comptitions.

Priode " rfractaire " Certains sujets continuent de courir aprs avoir ressenti des symptmes dbutants, et " passent au travers de la crise " comme si le bronchospasme disparaissait pendant l'exercice mme.

Certains athltes induisent la priode rfractaire en s'chauffant adquatement avant les comptitions. Des petites sances intensives de 4 minutes d'activit physique rpte peuvent induire une priode rfractaire et prvenir l'apparition d'un bronchospasme chez certaines personnes.

Modalits dexercice et bronchospasme

La survenue dun bronchospasme lexercice dpend des facteurs suivant : - le niveau de contrle de lasthme par le traitement ; - le type dexercice ; - lintensit de lexercice ; - la dure de lexercice ; - lenvironement.

Dure d'exercice et bronchospasme

La svrit du bronchospasme dpend de la dure de l'exercice. Cependant, un bronchospasme suffisamment modr pour permettre la continuation de lexercice, pourrait sattenuer progressivment pendant lexercice mme, chez certains sujets. Cette attnuation du bronchospasme pourrait tre explique par les effets de ladrnaline scrte par les glandes mdullo-surrnales ou par un puisement (?) des mdiateurs librs par les mastocytes.

Intensit d'exercice et bronchospasme

Habituellement, plus le sport est intense, plus le bronchospasme est svre. Un effort excut un pourcentage lev de la puissance maximale arobie saccompagne dun bronchospasme plus important.

Type d'exercice et bronchospasme

Le bronchospasme survient plus souvent lors d'activits arobies (activits continues et de longue dure saccompagant dhyperventilation) comme, par exemple, la course, le ski de randonne, le cyclisme et le football qui imposent une activit prolonge. Un exercice anarobie de haute intensit mais court et intermittent serait donc prfrable.

Qui fait un bronchospasme lexercice ?

Toute personne asthmatique qui pratique intensivement une activit physique a prsent ou prsentera un bronchospasme lexercice. - Un bronchospasme leffort peut aussi survenir chez des sujets qui nont pas t considrs auparavant comme tant asthmatiques. - Environ 80 90 % des asthmatiques chroniques prsentent aussi un asthme lexercice. - 35 40 % des sujets souffrant dallergies saisonnires ont un asthme lexercice, accentus au printemps, en particulier lors dactivits extrieures.

Physiopathologie de lasthme deffort

Lapparition dun bronchospasme lexercice peut tre la consquence dun exacerbation de ractions allergiques lors de la ralisation dun exercice en atmophre pollue ou riche en particules antigniques. Le bronchospasme peut tre induit spcifiquement par lexercice (BIE) qui serait le facteur dclenchant principal.

Hypothses sur lorigine du BIE

- Hypocapnie car le CO2 est broncho-dilatateur mais persistance du bronchospasme lors dun exercice isocapnique. - Acidose lactique et modification du pH (pas darguments convaincants) ; - Effets dun air froid et sec ; - Rflexes vagaux bronchoconstricteurs.

Lair froid et sec pourrait aussi agir directement sur les mastocytes et/ou la muqueuse bronchique et potentialiser laction des allergnes et de substances irritantes inhales.
Allergnes Air foid et sec Pollution

Mastocytes dgranulation Histamine Bronchospasme

Le pdalage est moins asthmogne que la course pied mais un bronchospasme apparait dans ces deux activits pour un mme dbit ventilatoire. Ceci confirme lhypothse que lhyperventilation est un des facteurs dclenchants principaux. Lhyperventilation agirait soit en agissant sur les mcanorcepteurs (rflexes vagaux) soit par deschement et refroidissement des voies ariennes.

Importance de la temprature et de lhydratation de lair ( Chen et Coll. 1976)

.....

- Air inspir 23C et humidit 15 % : BIE avec baisse moyenne de VEMS de 70 %. - Air inspir 37 C et 100 % dhumidit pas de BIE lexercice
....

BIE modr si : - Air inspir 23C et humidit 100 % - Air inspir 37C et humidit 15 %.

L ASTHME D EFFORT : PHYSIOPATHOLOGIE

HYPERVENTILATION +++ L hyper Ventilation ( Normalement VE par la bouche )
= 20 L/mn au repos ; 150 L/ mn leffort ,et

ENVIRONNEMENT +++

Terrain T i gntique ti

dans un Environnement : * froid , sec , ou au contraire trs chaud * avec des polluants ou irritants * avec des allergnes

Libration excessive de mdiateurs de linflammation ( PG , LCT , Histamine )

L ASTHME D EFFORT : PHYSIOPATHOLOGIE

2 Hypothses probablement intriques dans le dclenchement dun AIE et faisant intervenir 2 phnomnes : perte de chaleur et perte d d eau au niveau des voies ariennes .

HYPOTHESE THERMIQUE ( Perte de chaleur au niveau des voies ariennes )

HYPOTHESE OSMOTIQUE ( Perte deau au niveau des voies ariennes ) Dans les 2 hypothses intervention de phnomnes vasculaires .

L ASTHME D EFFORT : HYPOTHESE THERMIQUE

( Perte de chaleur au niveau des voies ariennes ) Hyper ventilation en air froid Hyper-ventilation AIR FROID

Refroidissement arbre arien Vaso constriction

puis Rchauffement en fin dexercice vasodilatation vaisseaux de la muqueuse bronchique avec hyperhmie et dme. ( toux et expectoration)

L ASTHME D EFFORT : HYPOTHESE OSMOTIQUE

( Perte d eau au niveau des voies ariennes ) Hyper-ventilation y en air sec AIR SEC

Perte deau d eau au niveau de la muqueuse

Ncessit dhumidifier d humidifier rapidement cette muqueuse Transfert deau , augmentation de l osmolarit des cellules des voies ariennes et Libration de mdiateurs b bronchospastiques h i

H2O

H2O

Bronchoconstriction

L ASTHME D EFFORT : PHYSIOPATHOLOGIE

EFFORT

HYPERVENTILATION AIR FROID SEC

DESHYDRATATION ou REFROIDISSEMENT

Phnomnes vasculaires LIBERATION DE MEDIATEURS

BRONCHOCONSTRICTION

Take Home Message

Dr.Azabji KM

Rappel Physiologie: Rsistances intra bronchiques

Rappel : Systme nerveux bronchique

Rappel : Les acteurs en prsence

 maladie inflammatoire des bronches responsable dune obstruction bronchique diffuse variable, et rversible

Dfinition : Cest quoi lasthme ?

Diagnostic : Test de provocation bronchique

Prise en charge : Dr cest grave ? Rle IDE

installer le patient en position assise ou demi-assise l'aider contrler sa respiration rassurer surveillance des paramtres : FR, TA, pouls, Sa O2, DEP, ECG, ...

Sur PM :
oxygnothrapie fort dbit arolsolthrapie avec nbuliseur VVC pour corticothrapie ou bronchodilatateurs si besoin Mdicaments : 1.Les bronchodilatateurs : Bta2mimtiques, Anticholinergiques ou atropiniques, Thophylline (Attention : index thrapeutique faible = dosage de la thophyllinmie), Adrnaline en sc. 2.Les antiinflammatoires : Corticodes : attention aux candidoses buccales (se rincer la bouche l'eau claire aprs chaque utilisation puis avaler un verre d'eau).

NB: Dpister les signes d'alarme

bradypne apne / arrt respiratoire bradycardie (annonce un arrt cardiocirculatoire), hypoTA somnolence voire coma

Merci !

Dr.Azabji KM