ESCARLATINA

Agente causal El agente causal de la escarlatina la mayora de los casos son producido por el estreptococo hemolitico grupo A (SBHA) o streptococcus pyogenes. Cocos gram + que se encuentran siempre en cadena, distinto que para el st. Pneumoiae que hace collar. Lo que se ve muy bien es la hemlisis. Morfologa Las parcelas que tienen inters son: Capsula !ac. "ialurnico# Toxi as, la exotoxi a pirog! ica A es llamada un $superantigeno%, que a su ve& tiene " serotipos (A-B-C). Como la inmunidad es espec'ica para el serotipo causal de e(oto(ina, esto e(plica que escarlatina estreptococcica sea la #NICA en'ermedad eruptiva que repite, osea que la escarlatina estreptococcica se puede padecer ) veces, porque en realidad es como si estuviramos 'rente a un agente causal di'erente, porque la escarlatina lo que nosotros observamos clnicamente es determinado por la toxi a piroge a$a de alguno de los serotipos. *or eso, si un pte dice que tuvo escarlatina cranle, porque la escarlatina se puede padecer ) veces. %ci$o lipoteicoico es otro antgeno importante, es de super'icie. &rote' a ( es el 'actor mayor de virulencia. Los cambios que se han producido en esta protena del +,"- desde la dcada del ./, es lo que e(plica la mayor virulencia de este microrganismo, la gravedad que tiene y decir de ya que estos cambios en esta protena son los determinantes de un aume to e la )recue cia $e la sepsis )ulmi a te estreptococcica. La sepsis )ulmi a te por +t. *yogenes es una sepsis adquirida en la comunidad que puede presentarse sola o, en general, es una so*rei )ecci+ en pte con varicela, es un cuadro 'ulminante se comporta como me i gococcemia. Las otras en&imas son la hialuro i$asas, estrepto,ui asas, A-Nasas, pepti$asas, osea tiene numerosas parcelas antignicas. -demas de la e(oto(ina - !determinante para la en'ermedad# tiene una exotoxi a pirog! ica B. 0esde el pto de vista desde la constitucin y los 'actores de virulencia, el st pyogenes es un organismo muy comple.o. Reservorio 1iene como #NIC/ reservorio al hombre, por lo tanto, es un agente causal de transmisin interhumana. Somos to$os suscepti*le0 El sitio donde se alo2a el st pyogenes es la aso)ari ge y la piel, estamos coloni&ados por +,"-. Transmisin La vas de transmisin son por la microgota sali1al. 3. +ecrecin nasal 4. Lesiones supuradas de piel ). 5a digestiva 6. 7b2etos contaminados Las secrecio es asal, de lesio es supura$as $e piel !esto es muy 'rec, la contagiosidad del imptigo#, la 1'a $igesti1a !los alimentos contaminados, sobretodo aquellos alimentos que son ricos en protenas como los l8cteos y derivados, como los derivados de huevo, esto tiene que ver 'undamentalmente con la condicin higinica de los manipuladores de alimentos, si est8 traba2ando con crema chantiyi o crema pastelera, y no esta traba2ando con barbi2o y estornuda, provocando el spray directamente y haciendo una siembra estupenda, la crema chantiyi y crema pastelera son un e(celente caldo de cultivo#.

7sea tenemos la via respiratoria, via digestiva, lesiones supuradas de piel y los ob2etos recientemente contaminados !esto es muy 'recuente en los chicos y adolescentes que toman de la misma botella, chupetn#. El +,"- lo tenemos en la piel, garganta, pero lo que m8s lo tienen son los chicos $e escolari$a$ primaria, hasta el 234 de los escolares son portadores en naso'aringe. Esto tiene importancia y da 'undamento a la conducta teraputica, porque si uds practican un hisopado 'aucial para el estudio microbiolgico, lo 9nico que se in'orma !en un inmunocompetente# si hay o no +,"-. La persona puede tener una $iscreta o$i ia, y se practica el hisopado y es el +,"-. +: ;7 tiene el resto de las mani'estaciones clnicas no saben si es un portador. "abitualmente en la practica que le hicieran un hisopado y tiene +,"- lo tratan como si estuviera en'ermo, pero esto no es asi en la mayora de los casos. ;7 +E 1<-1- =; *7<1-07<. La duracin de la portacin es muy variable en un no tratado !que puede ser cualquiera de nosotros#, hasta " sema as y si recibi tto es de 25-56 hs, vuelvo a decir que un portador N/ se trata !con vo& de -yala#. #NICA(ENTE se trata si tiene mani'estaciones clnica, porque la portacin no produce lo m8s temido en las in'ecciones del +,"- que es la complicacin tarda que es la 'iebre reum8tica. La inmunidad se puede tener ) veces que va a depender del serotipo de la e(oto(ina -. >Cuales son las posibilidades evolutivas? 1enemos la via respiratoria: Tracto respiratorio superior, el +t pyogenes es productor de )ari goamig$alitis (7A) , otitis me$ia supura$a agu$a, de si usitis. I )ecci+ respiratoria agu$a *a.a !neumona# SNC como las me i goe ce)alitis purule ta !que se observa en el <; o pte con varicela# Cora8o 9 es un agente causal de e $ocar$itis &iel !imptigo, celulitis, 'ascitis y miositis necroti&antes que es la peor eventualidad de piel y partes blandas# y como e )erme$a$ exa tem:tica !escarlatina#. Tracto ge ital )eme i o, produce in'ecciones que habitualmente son postaborto y postparto, que son las e $ometritis9 *acteriemia, la sepsis puerperal por el +,"-. Luego tenemos las complicaciones tardas como la @A; di'usa aguda y la carditis. Cl' ica Periodo de incubacin !3 B das# Es una en'ermedad bacteriana por lo tanto que el *: puede ser mu; *re1e como 46 hs. Ese cuadro es muy claro por e2emplo en in'eccin postq( por el +,"-. Periodo de invasin o prodrmico !46 )B hs# En gral dura horas !46 )B hs#. +e caracteri&a por comien&o mu; *rusco $el SII con CD igual o mayor a ).,EDC, compromiso del estado general, astenia, adinamia, hipore(ia, y los eleme tos se<al, que son los que llaman muchsimo en atencin primaria, es el dolor de garganta !o$i ia#, dolor al tragar !o$i o)agia#, $olor a*$omi al, ce)alea y 1+mitos !angina que vomita#. Estos ) son mani'estaciones clnicas son en gral escasamente conocidas para el mane2o con el pte con escarlatina. >*or qu tiene odinia? *orque cursa una C-. La C- estreptococica por el +,"-, se caracteri&a porque puede ser una 7A eritmato ramosa, a veces, eritemato ramosa pete,uial. Esta es la situacin que plantea el d( di' con las 7A 1irales, porq son las m8s 'recuentes. >En que se di'erencian? El $olor >Cu8les son las que m8s duele? La que m8s duele es la 1iral, que a veces el pte evita tragar su propia saliva. La estreptoc+cica duele de manera le1e-mo$era$a. Esto lo vamos a rescatar por anamnesis, pero cuando lo observamos semiolgicamente, cuando solo observamos la 'auce son i $i)ere cia*les. 4

*ero el otro elemento clave en las mani'estaciones enantem8ticas orales, es la le gua. La lengua en el pte con in'eccin estreptococcica, en esta primera etapa !estas 3eras 46 )Bhs# cuando el pte comien&a a estar en'ermo, es una le gua *la ca, absolutamente cubierta por sa*urra. La otra 'orma de presentacin y evolucin del enantema lingual con un compromiso petequial importante, m8s avan&ado del periodo de invasin, en el cual se ve que la punta de la lengua no esta cubierta de saburra, es una lengua ro.a $epapila$a, aca es cuando comien&a a insinuarse la le gua e $o*le =, es una 5 anterior ro2a y una 5 posterior ro2a. En la medida que progresa las horas esa saburra se va eliminando y queda la doble 5. En realidad el sello de la sospecha de la in'eccin estreptococcica con la mani'estaciones enantem8tica lo tenemos m8s, que por el enantema 'aucial, por el e a tema li gual. La otra 'orma de presentacin de la C- por in'eccin estreptococcica es la 7A CR>&TICA, que es cuando la gente dice que tiene puntitos blancos porque lo que esta cu*ierto co $etritus so las criptas li ):ticas, estas criptas van con'luyendo y resultan las placas. En realidad, son 'auces con 7A &#LT%CEA, las placas es pult8ceas. Lo que se va a ir observando, es el cam*io $e color, cuanto m8s antigua es esa lesin pult8cea se pone de un color amarronado, eso da idea de donde apareci primero. Cuando lo pult8ceo sigue con'luyendo 'orma pseudo membrana, la 7A &SE#-/(E(BRAN/SA. Fue es la otra 'orma de presentacin de la in'eccin por estreptococo. 3. C- eritemato ramosa petequial 4. C- criptica ). C- pult8cea 6. C- pseudomembranosa +iempre acompaGado del enantema lingual. Cuando se observa el estadio de la doble 5, es la le gua $e )resa o )ram*uesa o le gua $e gato !es tan aspera como la lengua de gato#, y es como se completa el enantema lingual. ELE(ENT/ m8s valioso para estar seguros que estamos 'rente a una in'eccin estreptoccica es el e a tema li gual. Con la C- eritemato ramosa petequial tenemos enorme di'icultades desde el punto de la observacin semiolgica de 'auce, es pensar >es virus o estrepto? *ero cuando vemos el conte(to del enantema lingual no nos podemos equivocar, y el equivocar es la di'erencia de tto. =na C- viral es tto sintom8tico y una C- estreptoccica es 3/ das con tto con penicilina para evitar las complicaciones postin'ecciosas. &erio$o $e esta$o o exa tem:tico !6 B das# 0ura en promedio E das. Lo que marca el comien&o del periodo de estado es la presentacin del exa tema !como las otras en'ermedades# eritemato-maculo-papular !micropapular#, que no de2a entre s espacio de piel sana. *redomina en los pliegues $e )lexi+ , y a veces en los pliegues de 'le(in, lo que se ve en 'orma lineal, la presentacin de pete,uias. El predominio del e(antema en los pliegue de 'le(in es el sig o $e &astia. Es de presentacin *rusca, que habitualmente comien&a en tro co y r8pidamente se generali&a, en alrededor de ?2 hs el pte con escarlatina tiene el e(antema generali&ado, a'ecta todo el cuerpo. El pte con escarlatina tiene una 'acie particular, que es la )acie $e 7ilato@ !por quien la describi#, se caracteri&a por el eritema malar ,ue respeta las 8o as periori)iciales, lo que generalmente se dice eritema malar con palide& periori'icial que en realidad no es palide&, es el color normal de la piel de esa persona, lo que realmente llama la atencin es el eritema malar. 7sea que el pte con escarlatina tiene la )acia $e 7ilato@ y tiene el sig o $e &astia. Entonces cuando uds atienden al pte, observan que tiene un e(antema escarlatini'orme, recordar observar r8pidamente los pliegues de 'le(in y vamos a encontrar el predominio de e(antema en los pliegues.

Lo otro caracterstico del e(antema de la escarlatina es que $esaparece a la 1itro presi+ . -l comprimir lo blanqueamos y tenemos tiempo de retirar la mano y tomar la )oto !dura segundos#. Esto no pasa en el sarampin, porque uno descomprime e instant8neamente se ve el e(antema. Cuando se complet el e(antema, si no se hi&o el diagnostico y tto, puede persistir con 'ebrculas. 7tra veces se agota. Periodo de convalescencia Lo que es caracterstico en el pte con escarlatina !a partir de E B das del periodo de estado# presenta $escamaci+ importa te. *uede presentar la $escamaci+ )i a o )ur)ur:cea o $e arro89 pero generalmente presenta $escamaci+ escamosa o e colga.o !como la quemadura solar#. - veces la descamacin de las manos y pies es como un mol$e. "ay que avisarle a la madre de esta evolucin, decirle que va a descamar, va a de2ar pielcita en las sabanas, porque sino se asustan mucho. /A/ que podemos hacer el d( en este periodo, pero ac8 estamos al borde del precipicio, porque cuando el pte presenta esta descamacin estamos alrededor del da 3/, que es el lmite para que ese pte no presente la CD reum8tica para el tto, el tto i$ealme te $e*e reali8arse $e tro $e los primeros B $'as , para que no corra el riesgo de presentacin de un cuadro CD reum8tica. 7sea un pte con escarlatina la $escamaci+ es realme te mu; importa te0 Esta 'orma clnica de presentacin es la )orma comC , pero puede haber una escarlati a ate ua$a que tambin tiene que ver con los cambios de la prote' a (, >Esto que quiere decir? Fue todo el cuadro clnico es menos importante y e(antema no tiene ese color ro2o escarlata, sino que tiene un color eritematoso claro tirando a un ro8a$o. *ero siempre mantiene la caracteristica de micropapular y con pre$omi io en los pliegues, pero es mucho m8s di'cil verlo y evaluarlo, esta es la di'icultad de los colegas que recin comien&an. -cordarse de que la lengua en 'resa o gato esta siempre acompaGando, en sus distintos estadios hasta quedarse ro2a completa. La escarlati a miliar, esas micropapulas del e(antema evolucionan a micro1esiculas, parecen todas gotitas muy 'initas, como cabe&as de al'ileres de rocio y se ve muy bien. La gra1e o toxica, es el pte que en realidad se comporta como una sepsis so*reagu$a con e(antema escarlatini'orme por +,"-. 7ormas cl' icasD ?0 ComC 20 Ate ua$a "0 (iliar 50 Era1e o t+xica Diagnstico Epi$emiol+gico "abitualmente nos importa la e$a$, la !poca $el a<o !mucho mas 'rec en primavera y comien&o de verano#, situaci+ epi$emiol+gica !2ardn, escuela o en el 8rea# por si hay 4 o ) chicos con escarlatina eso nos ayuda mucho en el d(. Cl' ica Es el comien&o brusco, con C- eritemato ramosa petequial o pseudomembranosa m8s el e(antema eritemato maculo micropapular de presentacin brusca y r8pida generali&acin. (eto$os auxiliares $e la*oratorio En la practica para los que el medico generalista va a usar es NINE#N/. ;o desesperen por reali&ar un estudio microbiolgico en una muestra obtenida por hisopado 'aucial porque en realidad no nos va aportar nada, porque el hisopado es negativo para +,"- no vamos a cambiar el d( ni la conducta teraputica. -s que bien clarito, el d( de escarlatina es CLINIC/-E&I-E(I/LFEIC/. Los mtodos au(iliares quedan 9nicamente para las )ormas gra1es que se internan. 6

Diagnostico diferencial Con todas las en'ermedades que cursan con e(antema eritemato maculo papular Arcanobacterium hemolyticum. Es i $i)ere cia*le cl' icame te de la escarlatina pero este produce un cuadro clnico similar a escarlatina en a$olesce tes ; a$ultos .+1e es, osea que el grupo etario es di'erentes y son 'recuente las epidemias en las divisiones de colegios secundarios. Cl' icame te i $i)ere cia*les, ah si, en un adolescente como adem8s plantea con el d( di' por e2emplo con la primo in'eccin con el ":5, en este pte SI vamos hacer por grupo de edad, por necesidad del d( di' si vamos a practicar el hisopado 'aucial, como es un adolescente, el microbilogo va a investigar no solamente st. pyogenes sino que tambin arcanobacterium hemolyticum. Complicaciones Complicacio es i me$iatas. +on las agu$as o supurati1as, quiere decir que en la complicacin que presente el pte vamos aislar el +,"-. >Cu8les son esas complicaciones m8s 'recuentes? +ucede porque tenemos el +,"- en la naso'aringe y hace va ascendente y va descendente por co tigGi$a$. o A*ceso periamig$ali o, es un pte que ac8 si se va a que2ar de un importante o$i ia, a uds le va a llamar la atencin la tume)acci+ o protrusi+ $e la am'g$ala. Estos son pte que adem8s de sacarle una <( per'il estricto de cuello, se reali&ar la evaluacin muy r8pida con el especialista /RL. Es algo que como generalista e in'ectologo no podemos resolver solos. o A$e o )lem+ , osea la supuracin de gg satlite, que habitualmente es el gg su* a gulomaxilar. o /titis me$ia supura$a agu$a. o I )eccio respiratoria agu$a *a.a. o (etts. +i el +,"- alcan&a por va lin'ohem8tica el torrente sanguneo, entonces va a dar otras locali&aciones, que van desde la bacteriemia a la sepsis con locali&aciones metast8sicas. Complicacio es tar$'as o o supurati1as. +on las m8s temidas o 7IEBRE RE#(%TICA o E(N $i)usa agu$as !se van a estudiar despus en particular# Tratamiento >Cmo se reali&a el tto del pte con escarlatina? 0i2imos que es un pte que esta 'ebril, con ce'alea, con dolor abdominal, con vmitos. Tto si tom:tico: <eposo, rgimen higienico diettico !abundante aporte lquido, una dieta semi blanda, en gral va a rechar&ar el alimento 3 o 4 das#, antipirtico o antitrmico y analgsico. Tto espec')ico: La droga de eleccin es la &ENICILINA. En estos pte ambulatorios, se puede usar la pe icili a = (oral)0 +i notamos en la consulta que la madre no va a cumplir el tto, sencillsimo en la atencin 3ria, le damos dosis de pe icili a Be 8ati ica y nos olvidamos del riesgo de una complicacin tarda como la C reum8tica. Entonces la alternativa, como decimos con criterios de practico, $se la lleva puesta%. -dm penicilina de deposito o ben&atnica es un pte que no va a tener complicaciones tardas. La droga alternativa es la CE7ALEHINA !ce'alosporina 3D@#. /A/ con los macroli$os. ;o utili&ar macrolidos de rutinas >*or qu? *orque hay resistencia de st. pyogenes a los macrolidos, la que se usa de rutina es la penicilina. La resistencia a eritromicina arrastra a los otros macrolidos, osea que si un +,"- es resistente a eritromicina, es resistente a caritromicina y a la a&itromicina. N/ #SAR (ACR/LI-/S EN LAS IN7ECCI/NES &/R ST0 &I/EENES0 E

La duracin del tto es de ?3 $'as0 - las 6. hs de iniciado con el tto -1, este pte no contagia m8s, osea que el aislamiento respiratorio del mtodo barrera dura 6.hs >Fu les quiero decir? "abitualmente el pte a la 4da dosis de -1,, si estamos utili&ando penicilina 5, est8 -CE,<:L, se empie&a a sentir me2or, por lo tanto, la reinsercin escolar puede ser r8pida. ;o es un pte que se deba mantener siempre ale2ado de sus actividades habituales por los 3/ das de tto. ;i bien el pte esta en condiciones cumplidas 6. hs de tto -1, se reintegra a sus activades habituales.