MONOGRFICO: CIRUGA UROLGICA

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 177-185

ADENOMECTOMA EXTRAPERITONEAL LAPAROSCPICA: DESCRIPCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA Fernando Ramn de Fata, Javier Gonzlez, Carlos Nuez Mora y Javier Angulo.
Servicio de Urologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.

Resumen.- Histricamente el tratamiento quirrgico de la Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP) se ha realizado mediante abordaje quirrgico convencional empleando las tcnicas descritas por Terence Millin y Peter Freyer, en aquellas glndulas de volumen superior a los 75-80 gramos, Debido al avance tecnolgico durante las tres ltimas dcadas, en la actualidad, se aplican varias tcnicas mnimamente invasivas con buenos resultados en el tratamiento de la HBP. La incorporacin del abordaje laparoscpico a la ciruga pelviana ha permitido el

desarrollo tcnico de la adenomectoma siguiendo las mismas directrices empleadas en los abordajes convencionales. El objetivo de este artculo es describir detalladamente, paso a paso, la tcnica quirrgica de la adenomectoma laparoscpica para el tratamiento de la HBP, en glndulas con un tamao superior a 60 cc., realizando un estudio retrospectivo y descriptivo de los resultados preliminares obtenidos en el postoperatorio inmediato de nuestra serie inicial. Palabras clave: Adenomectoma laparoscpica. Ciruga minimamante invasiva. Hiperplasia benigna de prstata. Summary.- Historically, the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in glands with volumes over 75-80 grams was performed using the conventional surgical approaches described by Terence Millin and Peter Freyer.

CORRESPONDENCIA

Due to technological advancement over the past three decades, at present, minimally invasive techniques are being used with good results in the treatment of BPH. The incorporation of the laparoscopic approach to urologic surgery has allowed the technical development of adenomectomy using the same guidelines followed by conventional approaches. The aim of this paper is to describe in detail, step by step, the surgical technique of laparoscopic prostatectomy to treat BPH in glands larger than 60 cc., and to perform a re-trospective analysis of preliminary results obtained in the immediate postoperative period of our initial series. Keywords: Laparoscopic adenomectomy. Minimally invasive surgery. Benign prostatic hiperplasia.

Fernando Ramn de Fata Chilln Servicio de Urologa Hospital Universitario de Getafe Ctra. de Toledo A-42, Km 12.500 28905 Getafe. Madrid. (Espaa) frfata@hotmail.com

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INTRODUCCIN El tratamiento quirrgico de la Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP) ha sido la ciruga abierta en aquellas glndulas mayores de 75-80 gramos, utilizando la tcnica transcapsular retropbica descrita por Terence Millin (1) en 1947 o bien la tcnica transvesical realizada por Peter Freyer en 1900. En aquellas glndulas menores de 75 gramos, la reseccin transuretral de prstata (RTUP), contina siendo el tratamiento quirrgico estndar, aunque recientemente se han desarrollado nuevas tcnicas mnimamente invasivas, cuyo objetivo es eliminar todo el adenoma sin necesidad de ciruga abierta. Varias tcnicas mnimamente invasivas se aplican en la actualidad en el tratamiento de la HBP, con buenos resultados: la enucleacin prosttica con lser de Holmium (HoLEP), se ha descrito para el tratamiento de prstatas de ms de 100 gramos (2), la vaporizacin prosttica fotoselectiva con lser verde (Greenlight HPS) destaca por sus buenos resultados en cuanto a estancia hospitalaria, tiempo con sonda vesical y escaso sangrado postoperatorio, la vaporizacin-vaporreseccin transuretral con lser de Thulium (Revolix) (3) y la vaporizacin prosttica transuretral con lser de diodo (4) ofrecen buenos resultados preliminares, pero requieren de estudios comparativos con otras tcnicas que demuestren su ecacia. Dado que en nuestra prctica habitual, la ciruga laparoscpica plvica: prostatectoma radical y cistectoma radical, tienen excelentes resultados, decidimos realizar la adenomectoma extraperito-

FIGURA 1. Colocacin del paciente en la mesa operatoria.

neal laparoscpica, cuyos resultados preliminares se publicarn recientemente, junto con un estudio comparativo prospectivo con ciruga abierta. El objetivo de este artculo es describir detalladamente, paso a paso, la tcnica quirrgica utilizada y realizar un estudio retrospectivo de los resultados preliminares de nuestra serie inicial. TCNICA QUIRRGICA Durante la induccin anestsica se administra una dosis prolctica de antibitico intravenoso, generalmente cefalosporinas de 1 generacin y en los pacientes portadores de sonda vesical preoperatoria, se preere el empleo de gentamicina 80 mg asociada a cefazolina 2 gr. iv., para posteriormente mantenerse durante el periodo postoperatorio. El paciente se coloca en decbito supino con Trendelemburg a 30 (Figura 1).

FIGURA 2. Material laparoscpico para realizar la intervencin.

FIGURA 3. Trcares y sistema de diseccin SpaceMaker.

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Todos los procedimientos se han realizado bajo anestesia general. Se coloca una sonda vesical Foley 18 Ch. Se realiza una incisin horizontal infraumbilical de 2 cm., diseccin digital hasta acceder al espacio preperitoneal, introducimos un trocar-baln 10-12 mm (Space Maker Plus dissector system / Autosuture) y se realiza diseccin neumtica del espacio retropbico (Figuras 2-4), posteriormente se sustituye el trocar-baln de dilatacin por un trocar auto-retentivo de Hasson. Generalmente utilizamos una ptica de 0, insuamos CO2 para trabajar con una presin constante de 13-14 mm Hg y bajo visin directa se introducen 3 trocares ms, dos de 5 mm en ambas fosas ilacas y un trocar suprapbico de 10-12 mm. La posicin de los 4 puertos se describe en la Figura 4. Se disecan los espacios prostticos laterales hasta visualizar la fascia endopelviana sin incidirla (Figura 5) y se realiza diseccin y coagulacin de la

grasa preprosttica y del plexo venoso dorsal supercial, hasta tener expuesta la capsula. En los primeros dos casos se aplicaron cuatro puntos hemostticos en la cpsula prosttica con Vicryl 1/0, del mismo modo que hacemos habitualmente con la tcnica abierta (Millin), dos situados en los espacios laterales a nivel de los vasos vesico-prostticos y dos en la cara anterior de la cpsula, que delimitan craneal y caudalmente la capsulotoma. En los restantes casos se obvi este paso debido al mnimo sangrado observado al realizar la capsulotoma directamente con bistur armnico Ultracision. Se realiza capsulotoma vertical desde el pex prosttico prolongando la incisin hasta 1 cm por encima del cuello vesical, con bistur armnico Ultracision, hasta entrar en la vejiga, vaciamos en

12 mm.

5 mm.

10 mm.

5 mm.

FIGURA 4. Esquema de la colocacin de los puertos sobre el abdomen del paciente. Creacin del espacio de trabajo preperitoneal con Space-Maker.

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este momento el globo de la sonda vesical, sin retirarla, para que nos sirva de instrumento de traccin, exploramos la vejiga para descartar la presencia de litiasis e identicamos ambos oricios ureterales (Figura 6). Se realiza una incisin en forma de U sobre la mucosa vesical que recubre la glndula prosttica y se expone el plano entre la cpsula prosttica y el adenoma, y comenzamos su diseccin en sentido antergrado, desde el cuello vesical, preservando un puente de mucosa para posteriormente trigonizar la celda prosttica (Figura 7). Disecamos ambos lbulos lateralmente y enucleamos el adenoma con tijera monopolar y con ayuda del aspirador hasta llegar al pex, identicando el veru montanum como referencia anatmica distal, en este momento retiramos la sonda vesical y extraemos el adenoma, generalmente separados ambos lbulos tras incidir la comisura anterior, para una mejor exposicin y posterior excisin. La pieza quirrgica se deposita en la fosa prosttica lateral para su posterior extraccin. Revisa-

mos de manera minuciosa la hemostasia de la celda prosttica y la regularizamos, eliminando adenmeros residuales. La trigonizacin se lleva a cabo con dos o tres puntos de Vicryl 2/0, extendindose desde el cuello vesical hasta cubrir por completo la supercie interna de la celda prosttica resultante tras la enucleacin del adenoma (Figura 8). Se introduce una sonda vesical de irrigacin continua, acodada, tipo Dufour 22Ch, que una vez cerrada la vejiga y la capsula prosttica se movilizar a la celda resultante, hinchando su baln hasta 50 cc con agua estril, para mejor control hemosttico, procedindose a su vaciado hasta 15 cc, a las 24-48 horas. La incisin vesical y de la cpsula prosttica se cierra con dos hemisuturas continuas de Vicryl 0 (Figura 9), inicindose una en la vejiga y otra en el margen distal de la incisin capsular, anudndose ambas en el punto medio, se comprueba su estanqueidad mediante replecin vesical con 250 cc suero

D FIGURA 5. Diseccin de los espacios latero-prostticos sin incidir la fascia endoplvica (A-D).

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B FIGURA 6. Capsulotoma longitudinal (A y B).

D FIGURA 7. Diseccin del adenoma (A-D).

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salino, y si se observan fugas de lquido, se cierran con puntos sueltos. Una bolsa EndoBag (Autosuture) es introducida por el puerto de 10 mm, y la pieza quirrgica es colocada en su interior, para su posterior extraccin por la incisin infraumbilical ligeramente ampliada (Figura 10). Se coloca nalmente un drenaje tipo Blake 15 Ch (Ethicon, Inc.), a travs de uno de los puertos laterales de 5 mm, se extrae el adenoma previamente embolsado, y se cierran los puertos. RESULTADOS La mediana de edad de los pacientes fue de 66,5 aos (6180), la mediana del volumen prostti-

co medido con ecografa transrectal fue de 104 cm3 (63147), la mediana del ujo mximo (Qmax) fue de 7,6ml/seg (5,37,9); en 4 pacientes (40%) no se realiz ujometra porque presentaron retencin aguda de orina que requiri sondaje vesical. La mediana del cuestionario IPSS, previo a la ciruga, en los 6 pacientes con miccin espontnea, fue de 24 (1933). Las indicaciones de ciruga fueron: cuatro pacientes por 2 o ms intentos fallidos de retirada sonda vesical tras RAO, a pesar de tratamiento mdico (40%), y 6 por sntomas del tracto urinario inferior atribuibles a HBP, sin mejora con tratamiento farmacolgico (60%). La mediana del PSA preoperatorio fue de 10,7ng/ml (3,0421,3) y el tacto rectal de consistencia normal en todos los pacientes, los pacientes con niveles de PSA ms alto eran aquellos portadores de sonda vesical; en 5 de 10 de los

FIGURA 8. Puntos de trigonizacin (A). Trigonizacin realizada (B y C). Emplazamiento del catter en el interior de la vejiga (D).

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pacientes se realizaron biopsias prostticas ecodirigidas por niveles altos de PSA, siendo el resultado negativo para malignidad en todos ellos. Ningn paciente tena antecedentes de ciruga prosttica. No se convirti a ciruga abierta ninguno de los 10 casos. El tiempo quirrgico tuvo una mediana de 112,5min (80135). La prdida de sangre tuvo una mediana de 150ml (100300) y ningn paciente requiri transfusin sangunea durante la intervencin, ni en el postoperatorio. Durante la ciruga no hubo complicaciones graves, pero un paciente tuvo una falsa va uretral al introducir la sonda de lavado (3 vas), que requiri sondaje vesical bajo visin endoscpica, aumentando el tiempo quirrgico por encima de la media (135min). En el postoperatorio inmediato 4 pacientes (40%), presentaron complicaciones leves: un paciente con ebre elevada en el postoperatorio, tratada

con antibiticos con buena respuesta (portador de sonda vesical antes de la ciruga), un paciente tuvo hematuria tras retirada del suero lavador, que oblig a mantenerlo durante 24h ms, pero no tuvo repercusin en el hemograma. Un paciente tuvo un dbito aumentado de orina por drenaje en las primeras 24 h del postoperatorio, que cedi en 48h. Y por ltimo, un paciente, con antecedentes de enolismo, present un cuadro confusional agudo a las 48h de la intervencin, tras mejorar de su cuadro neurolgico, se retir la sonda durante el ingreso y fue dado de alta al cuarto da. El drenaje se retir en todos los casos a las 48h, excepto en un paciente (10%), que se mantuvo durante 3 das. La estancia hospitalaria tuvo una mediana de 3,5 das (25). En 5 pacientes (50%), la sonda vesical se retir a los 7 das y fueron dados de alta con catter vesical, en 4 pacientes (40%) se retir durante el ingreso, los cuatro al tercer da, compro-

D FIGURA 9. Cierre de la capsulotoma (A-D).

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bndose una miccin adecuada y un paciente permaneci sondado durante 3 semanas, por falsa va uretral. El estudio anatomopatolgico conrm la presencia de hiperplasia nodular de prstata en todas las muestras, la mediana del peso del tejido enucleado fue de 62 g (4093). En la revisin realizada 30 das despus de la ciruga, todos los pacientes estn continentes, un paciente tuvo una orquioepididimitis aguda tras la retirada de la sonda vesical tratada con xito con antibitico va oral y tres pacientes (30%) tienen urgencia miccional sin incontinencia, pero slo uno de ellos ha requerido tratamiento con anticolinrgicos. A los 2 meses de la intervencin quirrgica se realiz un cuestionario de sntomas del tracto urinario inferior (IPSS) y una ujometra. La mediana del Qmax fue de 18,8ml/seg (15,534,8), y la mediana de puntuacin del cuestionario IPSS fue de 5 (09) (10).

CONCLUSIONES La adenomectoma extraperitoneal laparoscpica, es una tcnica asequible y reproducible (5-9) en un servicio de urologa con experiencia en ciruga laparoscpica pelviana. Un buen control vascular, ejercido principalmente gracias a las ventajas de la tcnica laparoscpica, es clave en el desarrollo de sta ciruga. Necesitamos de estudios comparativos (11,12) prospectivos con ciruga abierta, que nos permitan demostrar las ventajas que a priori, parece ofrecer ste abordaje. ABREVIATURAS EMPLEADAS EN EL TEXTO RAO- Retencin Aguda de Orina PSA- Antgeno prosttico especco IPSS- Internacional Prostate Symptoms Score HBP-Hiperplasia Benigna de Prstata Qmax- Flujo mximo

D FIGURA 10. Embolsado endoscpico del espcimen de adenomectoma (A-D).

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