Dr. Ral Martnez Lepe. Viernes 21 nov.

CNCER DE MAMA

Mama adulta normal Consiste en 15 a 25 ductos lactferos que se inician en el pez n ! terminan en la unidad t"ulo # lo"ulillar.

$nidad t"ulo % lo"ulillar Consiste en mltiples ductos rodeados de te&ido conectivo intralo"ular ! perilo"ulillar. C'lulas cu"oidales . C'lulas mioepiteliales Mem"rana "asal (usencia de te&ido el)stico.

CL(*+,+C(C+-. D/ L-* 0$M-R/* M(L+1.-* D/ L( M(M(

23- 2445.

TUMORES EPITELIALES

.- +.V(*+V-* CARCINOMA DUCTAL IN SITU NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL

+.V(*+V-* 6irrumpe en la mem"rana "asal7 CA. DUCTAL INFILTRANTE CA. LOBULILLAR INFILTRANTE C(. M/D$L(R C(. M$C+.-*C(. 8(8+L(R +.,+L0R(.0/

C(. 0$9$L(R C(. (D/.-+D/- :$+*0+CC(. */CR/0-R C(. (8-CR+.C(. C-. M/0(8L(*+( C(. C/L$L(* 1+1(.0/* C(. C-. D+,/R/.C+(C+-. /.D-CR+.( C( R+C- /. 1L$C-1/.C(. R+C- /. 1R(*(

>4? de los canceres corresponde a 0+8- D$C0(L 24? de los canceres corresponde a tipo lo"ulillar

0+8-* +.$*$(L/* C( +.,L(M(0-R+C(. /. /M9(R(;C(. -C$L0C(. /. M(M( /C0-8+C( C(. M(M( M(*C$L+.( C(. /. +.,(.0/*

0$M-R/* ,+9R-/8+0/L+(L/* 0$M-R ,+L-D/* M(L+1.-

0$M-R/* M/*/.:$+M(0+C-* (.1+-*(RC-M( ,+9R-*(RC-M( L/+-M+-*(RC-M( C-.DR-*(RC-M(<. 0$M-R/* M(L+1.-* D/ L( 8+/L

3/M(0-8-=/0+C-* L+.,-M(*

L/$C/M+(* M+/L-M(*

Cncer de mama .eoplasia mali@na de la mama que se ori@ina en el epitelio de los conductos o en las c'lulas acinares de los lo"ulillos *e inicia en la unidad ductolo"ulillar terminalA aB est) el asiento de la ma!ora de los canceres.

$nidad 0"ulo % Lo"ulillar 8ar'nquima C'lulas cu"oidales . C'lulas mioepiteliales Mem"rana "asal.

/l te&ido conectivo intralobular est) formado por fi"ro"l)stos ! a"undantes vasos capilares. 0iene respuesta Bormonal ! carece de @rasa. /l te&ido conectivo interlobular es fi"roso denso con pocos vasos de tipo muscular Con la edad se infiltra de @rasa.

EPIDEMIOLO IA /l c)ncer de mama va en aumento a medida que la po"laci n enve&eceA el aCo DD la tasa de mortalidad era de 15 por 144444 mu&eresA consider)ndose la tercera causa de muerte por c)ncer en la mu&er.

TASA TASADE DE MORTALIDAD MORTALIDADSEGUN SEGUN LOCALIZACIN LOCALIZACINDEL DELCANCER CANCEREN ENLA LAMUJER MUJER CHILE 1999 CHILE - 1999
VESICULA V! "#$#%& ESTOMAGO MAMA CU! UTERO 'ULMON COLON 'ANCREAS 5 4 4 4 6 8 10 13 14 17

Tasa de mortalidad por cncer en la mujer, principales localizaciones. Chile 2003. Elaborado por Mat.-MS Marta rieto M !nidad de Cncer-M"#S$%, se&'n (uente) *E"S-M"#S$%+"#E

OVARIO ESO(AGO HIGADO

n = 8 . 8 1 8
10 15 20

0
FOD.: INE-MINSAL

T%)% *+& 100!000 M,-!

MINSAL-Unidad de Cncer- Matrona M arta Prieto M.

/l numero de canceres Ba aumentadoA pero la mortalidad se Ba mantenido esta"leA esto si@nifica que los canceres que se van descu"riendo van en aumento pero a eEpensas de c)ncer avanzadoA en lo cual el tratamiento todava no lo@ra incidir en el pron stico.

8o"laci n 8rovincia LinaresF 2G5.1>1 Ba". Mu&eresF 151.G15 Mu&eres entre 54 ! H5 aCosF GD.DH5 .mero de casos 2445F 54 +ncidencia 8rov. Linares 2445F 22A> I144.444 mu&eres7

+ncidencia CBile 2444 J K5 I 144.444 mu&eres +ncidencia $*(F >4I 144.444 +ncidencia /spaCaF G4 I 144.444

+ncidencia CataluCaF >4 I 144.444 +ncidencia *ur de /spaCaF 5K I 144.444

El cncer de mama es uno de los tumores epiteliales ,ue puede ser in-asi-o . no in-asi-o

Carcinoma ductal in !itu" #no in-asi-o$ La neoplasia se desarrolla en el epitelio del conducto sin penetrar la l)mina "asal. *u precursor seria la 3iperplasia Ductal (tpica. /n la 3.D.(. *e presentan al@unas atipias celulares en el epitelio en@rosado !a que se aumenta el nmero de capas ! de al@una formaA comienzan a producirse alteraciones nucleares @enerando atipias. Cuando las c'lulas atpicas a"arcan determinados sectores se califica como c)ncerA cuando desaparecen las c'lulas mioepiteliales tam"i'n se califica como c)ncer. Las c'lulas atpicas alternan con las normales. /n el c)ncer Ba! menos alternancia celular ! la atipia es m)s tupida.

/s difcil la interpretaci n de las lesiones especialmente con muestras pequeCas ( veces son pequeCas zonas de Biperplasia atpica que se@n los criterios de clasificaci n pueden ser catalo@ados como c)ncer in situ o no por diferentes pat lo@os. Criterios ,ue utilizan los pat/lo&os F *e eEi@e que la lesi n se repita en a lo menos dos conductos o mida m)s de 2 mm. *e@n su celularidad ! caractersticas del ncleo se clasifica en alto ! "a&o @rado. /sto se refiere a ncleos @randesA irre@ularesA cromatina alteradaA nucl'olos prominentesA mitosis *e@n la arquitectura que adopte asume diversas formas que pueden coincidir en un tumorA otor@ando Betero@eneidad a la neoplasia.

%ariedade! ar&uitecturale!" depende del la forma que toma la proliferaci n celular al interior del conducto

Micropapilar 8apilar Cri"iforme *olido Comedocarcinoma

*e les a@rupa se@n su @rado nuclear 6de a cuerdo a la Betero@eneidad nuclear7 ! presencia o no de necrosisA ! de esto se puede eEtrapolar un pron stico.

Cla!i'icaci(n De %an Nu)! 1rupo 1 J son de "a&o @rado sin necrosis 6m)s "eni@noA pero mas saltarn se reparte m)s en la mama7 1rupo 2 J de "a&o @rado con necrosis 1rupo 5 J de alto @rado con o sin necrosis 6mas mali@noA pero tiende a saltar menos7

La necrosis pone de manifiesto su car)cter m)s a@resivo !a que implica una alta velocidad de proliferaci n celularA donde las c'lulas no Ban alcanzado a a"astecerse de sus requerimientos nutricionales ! se empiezan a morir solitas. /l de "a&o @rado tiende a difundir m)s a lo lar@o de los conductos en forma discontinua. /l de alto @rado avanza en forma continua con separaciones estrecBas entre focos. Con!iderar &ue el cur!o del cncer in !itu !er *abitualmente lle+ar a !er inva!or no !iendo conocida !u ci'ra e,acta- de modo &ue !i !e encuentra carcinoma in !itu *a) &ue re!ecarlo .or &u/ no !e .uede e!.erar a &ue e!te invada .ara actuar0

La+io! dice" 1rupo Betero@'neo de proliferaciones neopl)sicas no invasoras con diversas morfolo@as 6MicropapilarA 8apilarA Cri"iforme etc7 ! ries@o de recidiva una vez resecadoL ! a su vez de transformaci n en invasor. +mportanteF tiene potencial de recidivar ! al Bacerlo es altamente pro"a"le lo Ba@a en forma invasora o a@resiva.

1orma de .re!entaci(n" de cncer in !itu Como ima@en mamo@rafica en forma de microcalcificaciones mali@nas 6que solo se ver)n en la mamo@rafa7 o asimetra mamo@rafica. Como masa palpa"le. Como secresi n Bem)tica o serosa por el pez n 6H? de la serosa ! 15? de la Bematica son por cancer7 La mE de scrennin@ Ba elevado el ? de detecci nA *o"re el 24? de los canceres de mama son in situ con ME de scrennin@. 3o! se detectan m)s del H5 ? por ME

DE a cuerdo a la! %ariedade! ar&uitecturale!"

Micro.a.ilar ) .a.ilar" Las c'lulas crecen Bacia el lumen ductal formando papilas pequeCas o de ma!or tamaCo. *i Ba! necrosis los moldes ser)n irre@ulares por lo que las microcalcificaciones se ver)n as de irre@ulares en la mamo@rafaA por el contrario en las patolo@as "eni@nas las calcificaciones se ver)n lisas ! re@ulares.

Cribi'orme Las papilas formadas se eEtienden ! se unen por sus eEtremos dando lu@ar a formas tipo rueda de carreta o cri"a.

Solido /l conducto aparece repleto de c'lulas neopl)sicas

Ti.o comedocarcinoma Las c'lulas que repletan el lumen sufren necrosisA :uedan al@unos espacios en los que se deposita el material necr tico que se amoldaA *er)n visi"les como microcalcificaciones a RE ! con tinciones en la (.8. 6BematoEilina%eosina7

Prono!tico de ca in !itu de la .ie2a re!ecada ) e!tudio *i!tol(+ico" *i el 0amaCoF m)s de K4 mm J peor /stado de los m)r@enes de resecci nF menos de 1 mm J mu! malo 6en @eneral se de"e reoperar para sacar m)s mar@en7 1rado nuclearF 5 J mu! malo 8resencia de necrosisF comedonecrosis avisa de alto ndice de recidiva ! transformaci n invasora.J Mu! malo. Multifocalidad ! microinvasi n J malo Va a Ba"er Compromiso @an@lionar en un 2 ?

Di!tribuci(n en la mama del carcinoma in !itu"

M$L0+C/.0R+C+D(DF 2 cuadrantes diferentes o distancia ma!or a K cm. M$L0+,-C(L+D(DF lesiones dentro de un radio de K cm. ! en un mismo cuadrante so"re 2 cm. de distancia. Lesi n sat'liteA a menos de 2 cm. pero separada de la principal M+CR-+.V(*+-.F zonas donde Ba! un foco invasor nico o mltiple menor de 1 mm.

MACROSCOPIA" Carcinoma In Situ Mama densaA "lanquecinaA firme. /n @eneral no se o"servan )reas sospecBosas. -casionalmente )reas amarillentas puntiformes.

3IPERPLASIA DUCTAL ATIPICA rie!+o de cncer a lo meno! cuadru.licado

Carcinoma lobulillar in !itu" *e@n Tavasoli se clasificaF .eoplasia lo"ulillar intraepitelialA 'sta en tres variedadesF L+. 1 2 ! 5 *e@n Page se clasifica 6anti@uamente7F 3iperplasia Lo"ulillar (tpicaA c)ncer Cl)sico ! c)ncer 8leomorfico.

Ambas clasificaciones eno!an la sensibili a e la mama a !ene" #n c$nce" en el f#!#"o% invaso" '#e &#e e se" e #na o e las ( mamas% con #n "iesgo '#e llega )as!a #n (* +.

e !i&o

#c!al

*on formaciones de c'lulas redondasA pequeCasA alineadas que distienden el lo"ulilloA oclu!en la luz @landular ! pueden ocacionar necrosis. /l precursor seria la Biperplasia lo"ulillar atpica que corresponde al L+. 1 o @rado 1A el @rado intermedio o L+. 2M cl)sico es difcil de diferenciar del 1. /l @rado 5 o L+. 5 se llama Ca lo"ulillar in situ pleomorfico ! tiene ma!or a@resividad.

C)ncer lo"ulillar in situ

Al +rado 4 se le considera marcador de ries@oA es un 8roceso que en G4%>4 ? es multifocalA 9ilateral en un 55%H4 ? de los casosA con un Ries@o Relativo de 3asta 14 veces de c)ncer infiltrante en cualquiera de las mamas incluso "ilateral ! multicentricoA ! en un 14%24 ? infiltrante en am"as mamas a 24 aCos. /l tratamiento Bo! da es discutidoA desde la o"servaci nA resecci n parcial Basta la radical.

rado! de com.romi!o lobulillar

rado 4 J 3iperplasia Lo"ulillar (tpicaF :ue se caracteriza por la morfolo@a que adopta el lo"ulilloA con 8oca o nula distenci n del lo"ulilloA 8ersisten luces @landulares. rado 5" medianamente alteradoA distenci n lo"ulillarA poca coBesi n celularA ncleos pequeCosA no Ba! luz @landular rado 6" altamente alteradoA escaso estromaA pleomorfismo acentuado ! necrosis se considera c)ncer propiamente tal.

Mani'e!taci(n del Carcinoma lobulillar in !itu" .o da masa palpa"leA 3a"itualmente Ballaz@o en "iopsiasA .o causa microcalcificaciones Ba"itualmenteA ! si las Ba!A son por otra causa. CoeEiste con CD+* en Basta 1G ? de los casos ! por ende el 0ratamiento seria el del CD+*

+.V(*+V-* CA. DUCTAL INFILTRANTE CA. LOBULILLAR INFILTRANTE C(. M/D$L(R

C(. M$C+.-*C(. 8(8+L(R +.,+L0R(.0/ C(. 0$9$L(R C(. (D/.-+D/- :$+*0+CC(. */CR/0-R C(. (8-CR+.C(. C-. M/0(8L(*+( C(. C/L$L(* 1+1(.0/* C(. C-. D+,/R/.C+(C+-. /.D-CR+.( C( R+C- /. 1L$C-1/.C(. R+C- /. 1R(*(

CARCINOMA DUCTAL IN1ILTRANTE /s el tipo Bistol @ico m)s frecuente >5 ?A Mide 1 a 5 cm promedioA *e presenta como masas de crecimiento infiltrativo. /l mar@en puede ser eEpansivo o espiculado. 3istol @icamente se caracteriza por la presencia de ductos. *o"revida @lo"al a 14 aCos G5 ?.

,(C0-R/* 8R-.N*0+C Dia@nostico oportuno 0amaCo /stado de los Linfonodos aEilares 0ipo 3istol @ico 1rado de Diferenciaci n 1rado .uclear Recuento de Mitosis 8ermeaci n Linf)tica 8ermeaci n Vascular .ecrosis +nvasi n 8erineural

+nfiltraci n Linfocitaria /lastosis Marcadores +nmunoBistoqumicos

TAMA7O" /s el factor pron stico mas importante en ausencia de met)stasis a linfonodos. 0odos los esfuerzos epidemiol @icos tienden a la detecci n de neoplasias ocultas de pequeCo volumen. de aB la utilidad de la ME.

8erodo li"re de enfermedad

*o"revida a 5 aCos

0amaCo

O 1 cm D1 ? P 1 cm H5 ?

>H ? G> ?

La so"revida @lo"al a 24 aCos en pacientes con linfonodos ne@ativos 0 O 2 cm. 0 P 2 cm. HD.5? GK ?

ESTADO DE LOS LIN1ONODOS" /s el factor m)s importante en el mane&o ! pron stico del c)ncer de mama. La so"revida @lo"al 5 aCos en pacientes conF linfonodos ne@ativos >2.>? 1 linfonodo positivo >4 ?

2 linfonodos positivosGK.G? K%G linfonodos positivos 5K ?

La tasa de recada en pacientes con linfonodos ne@ativos es de 2K ? ! H5 ? versus pacientes positivas. Las micromet)stasis no tienen impacto en el pron stico. *on micromet)stasis las infiltraciones tumorales de menos de 2 mm. = son *u"%micrometastasisA "a&o 4A2 mm. /l estudio de los linfonodos se realiza por lo tanto por m'todos convencionales.

TIPO 3ISTOL8 ICO"

0$M-R/* /8+0/L+(L/* +.V(*+V-* CA0 DUCTAL IN1ILTRANTE CA0 LO9ULILLAR IN1ILTRANTE CA. MEDULAR CA. MUCINOSO CA. PAPILAR INFILTRANTE CA. TUBULAR C(. (D/.-+D/- :$+*0+CC(. */CR/0-R C(. (8-CR+.C(. C-. M/0(8L(*+( C(. C/L$L(* 1+1(.0/* C(. C-. D+,/R/.C+(C+-. /.D-CR+.( C( R+C- /. 1L$C-1/.C(. R+C- /. 1R(*( Cada tipo Bistol @ico por si solo va a determinar un pron stico diferente.

Carcinoma Tubular" /s una variedad de carcinoma con diferenciaci n ductal. *e caracteriza por la formaci n de ductos mu! pequeCosA mnima atpiaA sin necrosis ! de "a&o @rado nuclear. *e presenta en pacientes aCosas. Mu! "uen pron sticoA porque son en @eneral pequeCos ! raras las met)stasis aEilares.

Carcinoma Medular" 1 al 2 ? de los tumoresA M)s fc en mu&eres menores de 54 aCosA M)s fc en mu&eres &aponesas. Lesiones "ien delimitadasA pueden confundirse con ,i"ro(denomaA de modo de averi@uar si tiene al@una mamo@rafa previaA por e&emplo de 14 aCos antes donde aparezca la lesi n de forma similarA entonces indicara que es un fi"roadenomaA 8or el contrario pensar en un ca medular. *o"revida a 14 aCos >K ? Macrosc picamenteF 9ien delimitadosA s lidosA Bomo@'neosA "landosA color caf' ro&izo. 3istolo@aF 0umores de crecimiento eEpansivo. inflamatorias Las c'lulas epiteliales forman s)"anas rodeadas de c'lulas

Carcinoma coloideo" 1 a 2 ? de los Ca. de mama. Considerado de "uen pron stico. met)stasis aEilares al dia@n stico. MacroF 0umores "ien delimitadosA @elatinososA "rillantes. /scurre contenido mucoideo al corte. MicroF C'lulas pequeCas sin atpia flotan inmersas en una matriz mucoidea

2 a K? tiene

Carcinoma Pa.ilar" Variedad de "uen pron sticoA 1 a 5 ? de las lesiones papilares son mali@nas. 5 ? presentan met)stasis aEilares. 8or lo que se recomienda ciru@a conservadora. MacroF lesi n qustica con Bemorra@ia ! necrosis frecuenta. MicroscopiaF 1ran proporci n de c'lulas con atpia varia"le. (usencia de c'lulas mioepiteliales.

rado de di'erenciaci(n" Corresponde a la ma!or o menor capacidad del tumor para parecerse al te&ido de ori@enA +ndica madurez. ( ma!or diferenciaci nA me&or pron stico.

Diversas clasificacionesF 9loom ! RicBardsons /lston

RADO 3ISTOLO ICO DE ELSTON 61rupo de tra"a&o de .ottin@Bam7F Modificaci n del *istema de 9loom ! RicBardson

,ormaci n de 0"ulos

1 8unto J 0"ulos en m)s del H5 ? del tumor 2 8untosJ 0"ulos en 14 al H5 ? del tumor 5 8untosJ 0"ulos en menos del 14 ? del tumor

8leomorfismo .uclear

1 8unto J mnima variaci n en tamaCo ! forma 2 8untosJ moderada variaci n en tamaCo ! forma 5 8untosJ Marcada variaci n en tamaCo ! forma Q se eEaminan las )reas m)s atpicas

Recuento Mit tico 1 8unto J 4 a 5 mitosis por 14 38,Q

2 8untos J G # 14 mitosis por 14 38,Q 5 8untos J 11 o m)s mitosis por 14 38,Q

1R(D- + 1R(D- ++ 1R(D- +++

5 # 5 8untos 6>5 ? so"revida a 14 aCos7 G # H 8untos > # D 8untos 6K5? so"revida a 14 aCos7

QQ * lo se aplica al carcinoma ductal

En!onces los ma"ca o"es &"on,s!icos '#e )emos vis!o Tama.o !#mo"al Com&"omiso gangliona" Ti&os )is!ol,gicos es&eciales /"a o e ife"enciaci,n

Marcadore!" Los m)s estudiados son los BormonalesA Receptores de estro@eno ! pro@esteronaA el receptor de estr @eno es importante porque el c)ncer de mama tiene este receptor ! por ende es un sitio donde la Bormona puede interactuar ! estimular la proliferaci n celularA de modo que esto da la posi"ilidad de terapiaA !a que al "loquear con al@una sustancia el sitio de uni n Bormona%receptor se impide el acople ! deten@a esa fase del proceso proliferativo. Los receptores de estr @eno est)n 8resentes en aproEimadamente H4 ? de los canceres de mamaA *on de u"icaci n nuclearA *u @rado de positividad es varia"le como tam"i'n la respuesta a su intervenci n. 8redicen una respuesta antiproliferativa traducida en menor recada ! nuevos tumores.

M! reciente!" Receptores de factores de crecimientoA /l m)s relacionado al c)ncer de mama es el R 3/R 2 neuA es un receptor de un factor de crecimiento que *e u"ica en la mem"rana celularA cuando eEiste este receptor aco@e a un factor de crecimiento no "ien conocido ! @enera un estimulo proliferativo. *u presencia ocurre en 25 ? de los casos de c)ncerA se Ba estudiado ! su importancia es que +nterfiere con al@unos quimioterapicos ! con los "loquedores de receptores Bormonales.

ru.o e!.ecial" 15 ? de tumores no presentan receptores para Bormonas ni para 3/R 2. *on llamados R0riple ne@ativosS ! su terap'utica ad!uvante es comple&a.

CA0 LO9ULILLAR IN1ILTRANTE" Corresponden al 14 ? de los Ca.de mama. *e presentan como )reas de ma!or densidad mamaria. ( veces sin masa palpa"leA mu! difcil dia@nostico. H4 ? son multic'ntricas. 54 a K4 ? de los casos son "ilaterales Macrosc picamenteF en la ME ! en la /co no se encuentra nada especialA se o"serva te&ido mamario densoA de consistencia disminuida. 3istol @icamenteF las c'lulas son pequeCas de escaso citoplasmaA ncleos mon tonosA escasa atpiaA aisladas mitosis. +nfiltraci n en patr n de filas indias.

Carcinoma meta.l!ico" rarosA 0umores mu! a@resivosA *e caracteriza por la transformaci n de las c'lulas epiteliales a fenotipos diferentes de un adenocarcinoma. *imulando carcinoma espinocelularA cartla@oA c'lulas fusadas como fi"ro"lastos o Bistiocitos. *e de"e demostrar Teratina U. Mu! mal pron stico. MacroF 1eneralmente "ien delimitadosA al corte mu! pleomorfos con necrosis ! )reas cartila@neas. MicroF /Eisten tres variantes lo que determina su morfolo@a.

En'ermedad de Pa+et" Descrita en 1>HKA *e caracteriza por una alteraci n de la piel de aspecto eccematoso. (fecta areolaA pez n ! puede eEtenderse a la piel. /n al@unos casos 8uede comprometer s lo la pielA G4? tienen masa palpa"le al d@. *e encuentra un tumor infiltrante profundo en K4? de los casos en que no se palpa masa.

0ener en cuanta cuando una mu&er consulte por erosi n en la pielA Ba! que cerciorarse de que no sea "ilateralA de modo que cuando es de un solo lado ! compromete el pez n ! no cede con medidas Ba"ituales de Bi@ieneA cremaA Ba! que pensar en la posi"ilidad de que sea una neoplasia su"!acente demostra"le o no demostra"leA o sea puede que no eEista tumorA es decir puede que solo eEista la lesi n de pa@et ! puede que eEista por de"a&o un )rea de c)ncer in situ en al@n rinc n de la mama no necesariamente en continuidadA o sea puede el c)ncer ori@inal estar en cualquier parte de la mama ! por al@n fen meno qumico se produce li"eraci n de c'lulas a la re@i n d'rmica del pez n ! se produce una proliferaci n en esa zona que da ori@en a una ulceraci n ! que va a llevar a un cam"io que nos va a llevar al dia@nostico.

Dia@ deferencial con eccema del pez nA melanoma etc

Tumore! Me!en&uimtico! Mali+no! An+io!arcoma " son tumores del estroma- se presenta /n adolescente Basta D1 aCos 6media 5K7A G? de los casos en em"arazadasA /specialmente los de alto @rado. *e presentan como lesiones discoides azules en la piel. Miden 1 a 24 cm 68romedio 5cm7. 3istol @icamenteF se clasifican en @rado 9a&o % +ntermedio % (lto. *e@n el @rado de pleomorfismo ! atpia celularA presencia de necrosis ! el @rado de comple&idad de las anastomosis vasculares.