Drenaje Linftico Manual

Drenaje linftico manual

INTRODUCCIN
El drenaje linftico manual es una tcnica especial de masaje que lo que hace es activar la circulacin linftica subcutnea, fundamentalmente, y accionar el automatismo de vasos y ganglios linfticos, para mejorar la eliminacin de lquido intersticial y la linfa. El drenaje se realiza en el sistema linftico superficial, por tanto la presin ser menor que con un masaje deplectivo. a piel se estira porque el tejido linftico est unido al tejido conjuntivo. El precursor de esta tcnica fue !mil "odder #$%&' ( $&%') y despus se ha ido actualizando por diferentes autores siempre manteniendo las mismas bases generales del mtodo de "odder. *e va a utilizar para cualquier tipo de edema y fundamentalmente en el linfedema en el que el masaje deplectivo estara totalmente contraindicado porque podramos provocar una fibrosis. !mil y Estrid "odder eran un matrimonio dans, que trabajaban en +annes como fisioterapeutas. ,rataban muchos pacientes ingleses afectados de problemas respiratorios infecciosos crnicos, en los que se pudo observar que un gran numero tenia los ganglios linfticos del cuello hinchado y duro. *e le ocurri masajear este ganglio y vio como los pacientes mejoraban. -ctualmente se incluye el . / en un concepto ms amplio que es 01E, que incluye vendajes compresivos, movilizaciones, cuidados de la piel y tratamiento postural

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RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
El sistema linftico est formado por una serie de rganos y un sistema tubular de vasos linfticos. En los rganos se forman linfocitos, mecanismo de defensa2 Mdula sea. *e forman las clulas sanguneas, tambin linfocitos. En la cavidad de los huesos fundamentalmente costillas, cuerpos vertebrales, esternn y huesos cortos de pies y manos Timo. .etrs del esternn. *e atrofia despus de la pubertad. 3nfluye en el desarrollo del sistema linftico. Bazo. 4iltra la sangre, la deposita y forma linfocitos, es depsito de hierro y act5a como rgano defensivo como los ganglios linfticos. Ganglios linfticos

El sistema linftico se e6tiende por todo el organismo en forma de red, paralelo a los vasos sanguneos y lleva el sentido de la circulacin venosa os vasos linfticos llevan la linfa que se forma en los tejidos hacia el sistema venoso, donde desemboca, concretamente en la base del cuello, en el ngulo entre las venas yugular interna y subclavia, llamado trminos. Este sistema se va adaptando a la cantidad de linfa que se forme de forma que frecuencia y amplitud de pulsaciones de los linfangiones aumenta a ms linfa, por lo que cuando se alteran los equilibrios de *tarling act5a de vlvula de seguridad o mecanismo compensador #mantiene la homeostasis y act5a como mecanismo de defensa)2 Canales prelinfticos. 7os son vasos porque no tienen ni forma ni capa endotelial, pero conducen el lquido intersticial o prelinfa hacia los capilares linfticos. *on peque8os canales entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conjuntivo que se encuentra entre los diferentes tejidos orgnicos y por donde se mueve la prelinfa. Capilares linfticos. *on el inicio del sistema linftico vascular. *e llaman tambin vasos linfticos iniciales. Estn presentes por todo el organismo, e6cepto en sustancia sea, cartlago, pelos, u8as y sistema nervioso central. +omienzan en forma de saco ciego o tubo cerrado y se van uniendo como los dedos de un guante, para dar lugar a los vasos colectores. *e intercomunican formando una red tubular. ,ienen una capa de clulas endoteliales, dispuestas en una sola capa y carecen de membrana basal que les de solidez, cuyos bordes estn superpuestos. En reposo estn ms o menos inactivos. os bordes libres de estas clulas estn unidos a las fibras del tejido conjuntivo mediante unos filamentos de cido hialurnico. 7ormalmente se forma $(9 litros de linfa, si esta cantidad aumenta los bordes libres ceden para que entre liquido y los bordes sujetos se mantienen firmes. Este mecanismo de apertura se llama s:inging flaps. Entra mucha linfa y partculas de gran tama8o como protenas etc., que no podran salir de otro modo de los tejidos. Estos finos capilares se comunican con lo precolectores linfticos formando una red y que ya presentan vlvulas dando lugar a los linfangiones o angiones linfticos. #los capilares sanguneos no tienen aberturas hacia su interior). os filamentos constituyen peque8as vlvulas en la pared. 3

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Precolectores, colectores y angiones linfticos. +onectados a la red capilar estn los precolectores linfticos con funcin parecida a los capilares y que comunican con vasos de mayor calibre que son los colectores linfticos. -mbos poseen vlvulas para que la linfa solo circule en un sentido. os colectores aferentes llevan la linfa desde los capilares hasta los ganglios. *e caracterizan por tener vlvulas que delimitan los angiones o linfangiones. - la salida del ganglio se encuentran los colectores eferentes que tambin tienen vlvulas.

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Linfangiones o angiones linfticos . *on las porciones de vaso linftico entre dos vlvulas consecutivas. ,ienen aspecto de rosario y estn rodeados por finas fibras musculares lisas y receptores nerviosos, que cuando aprecian dilatacin, cuando se llena de linfa se contraen automticamente para irla desplazando. +on las manipulaciones del . / se estiran longitudinalmente y transversalmente estos angiones, estimulndose su automatismo. +on masajes vigorosos se producira un espasmo que entorpecera el drenaje de la linfa. Estos linfangiones se contraen de forma automtica '($9 veces minuto, con una pausa de llenado de ;(' segundos, y una presin de $;(;; mm <g. *i aumenta la prelinfa, aumenta la actividad de los linfangiones. Entre los colectores hay tambin ramas colaterales que los unen, que ayudan en caso de lesin. Es peor cuando se e6tirpa una cadena ganglionar porque las vas colaterales no son muy numerosas ni estn siempre presentes. Ej. la linfa que sube por el brazo no toda va a los ganglios de la a6ila, sino que una parte va por colaterales a trminos. =tras veces la linfa utiliza redes capilares cutneas o bien se forman nuevos vasos linfticos que unen las terminaciones que han quedado libres de forma traumtica. 1ero estas intercomunicaciones pueden no ser suficientes para evitar el entorpecimiento y as el linfedema. 1or tanto es necesario el . /. *u ritmo de contraccin pulstil se estimula2 .istensin de la pared, al llenarse por ej. de linfa 1ulso de arterias pr6imas /ovimientos activos y pasivos de m5sculos circundantes ,raumatismos +ontenido de potasio de la linfa 1rostaglandinas, histamina, serotonina /ovimientos respiratorios *uaves manipulaciones de . /

Troncos linfticos terminales. ,ienen tambin vlvulas y a travs de ellos la linfa pasa al sistema venoso por los ngulos entre venas yugular interna y subclavia, llamados trminos. -l trminos izquierdo desemboca el conducto torcico y en el derecho el conducto linftico derecho donde, llegan los troncos linfticos yugular, subclavio y broncomediastnicos derechos. El conducto torcico es el tronco linftico ms grande del cuerpo con un grosor de medio cm. y se forma a partir de los troncos linfticos lumbares y tronco intestinal. -mbos troncos se unen en la cisterna de 1ecquet entre .$> y 9 y sube por delante de la columna vertebral.

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El movimiento de la linfa se debe2 -utomatismo de los linfangiones +ontracciones musculares 1ulsacin de arterias vecinas. os linfticos van junto a los sanguneos. /ovimientos respiratorios. - mas profundos mas efecto

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?ravedad. .e ella se aprovechas los vasos de cara, cuello, cabeza y nuca hacia trminos. El resto conviene elevar.

GANGLIOS LINFATICOS
*e localizan entre los vasos linfticos y tienen una importante funcin defensivo inmunitaria. *u tama8o vara entre una lenteja y una alubia y pueden ser ovalados, arri8onados etc. <ay entre '>>(@>>, y la mayora se encuentra en la parte superior del cuerpo sobre todo en cuello. -ct5an2 +omo filtros de la linfa, endenteciendo su movimiento, para que act5en los macrfagos frente a las sustancias nocivas. +uando hay infeccin se inflaman, endentecindose ms el paso de la linfa para evitar que se disemine la infeccin. 1or tanto en infeccin aguda est contraindicado el . /. ,ambin son depsitos de linfa, por lo que habr que vaciarlos en el tratamiento. *on formadores de linfocitos, por tanto forman parte esencial del sistema inmunitario. Aegulan la concentracin proteica de la linfa, diluyndola o concentrndola seg5n el caso. Estn muy vascularizados. a sangre tiene mas concentracin proteica que la linfa el lquido pasa a la sangre

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GRUPOS GANGLIONARES SUPERFICIALES

CUADRANTES LINFATICOS

os cuadrantes linfticos son porciones de la superficie corporal delimitados por las divisorias linfticas, que act5an a modo de barreras pero no insalvables porque e6isten intercomunicaciones. a circulacin linftica profunda comunica con la superficial. *obre la profunda se influye indirectamente, porque el . / trata en superficie, e6cepto en las manipulaciones abdominales profundas.

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SISTEMA INTERSTICIAL
*e encuentra en el espacio intercelular. 1or el circulan todas las sustancias que se intercambian con la sangre y clulas titulares. 4ormado por2 clulas de tejido conjuntivo, sustancia fundamental #agua, minerales, electrolitos, protenas, mucopolisacaridos) #esta en estado coloide si tiene poco agua y en estado liquido cuando hay mucha, donde las molculas se transportan mejor) #por vibraciones suaves puede pasar de gel a liquido), fibras reticulares, elsticas y colgenas, fluidos y canales #las fibras elsticas del tejido conjuntivo forman canales abiertos.

LA LINFA
a linfa es un lquido claro que vara de color seg5n las partculas #depende del lugar donde se forme, aunque es ligeramente amarilla. +ircula ;(' veces ms despacio que la sangre, Ej. a linfa formada en un pie tarda $> minutos en llegar a trminos. 1or tanto respetar siempre el ritmo del drenaje. ,odos los elementos que la componen constituyen la carga linftica: Masa l !uida. Es agua ms electrolitos no filtrada por los capilares sanguneos Prote nas. 1roceden del torrente circulatorio, del plasma, por eso los edemas por mal drenaje de la va linftica son edemas hiperproteicos o linfoestticos como los linfedemas y tienen complicaciones que no tienen los edemas linfodinmicos que son hipoproteicos. 1or tanto una funcin muy importante del sistema linftico es devolver las protenas plasmticas al torrente circulatorio. Grasas. *on los quilomicrones que proceden del intestino

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"estos de clulas muertas, #acterias, clulas malignas $cncer% etc. Clulas del torrente sangu neo como linfocitos, alg&n gl#ulo ro'o, monocitos etc. Estos se encuentran en el espacio intersticial formando la prelinfa, que pasa a denominarse linfa al penetrar en los vasos linfticos. /ediante diferencias de presiones es como se produce la salida de lquido de los capilares sanguneos y su posterior reabsorcin. El $>B del total es el que va a penetrar en el sistema linftico. El &>B restante lo hace va sangunea. +uando hay encharcamiento este sistema aumenta $>($; veces la capacidad de transporte y con el . / todava ayudamos ms.

EDEMAS
Edema es un estado de hinchazn visible y palpable en una parte del cuerpo causada por un acumulo de lquido en el espacio entre clulas #intersticial o intercelular o e6tracelular). 7ormalmente entre las fascias musculares y la piel, siendo poco frecuentes debajo de las fascias. +ausas de edema2 ((-umento de la presin hidrosttica capilar tanto venosa como arterial2 (3nsuficiencia cardiaca descompensada #derecha). Edemas den las piernas. El . / est contraindicado totalmente. (,rastorno de la circulacin venosa, por varices o trombosis. Edema un una e6tremidad. En trombosis o flebitis el . / est contraindicado. )(.isminucin de la presin onctica. 1or disminucin de la concentracin de protenas en sangre #hipoproteinemia) (.ietas bajas en protenas #Cer mundo) (Enfermedades de diferentes rganos2 *ndrome nefrtico. *e pierden protenas plasmticas por orina. El edema se inicia en el rostro. +ontraindicado el . /. <epatopatias que cursen con disminucin en la sntesis de alb5mina. Enteropatas linfostticas. os linfticos intestinales se hiperplasias y hay edema en la pared intestinal y heces diarreicas. El . / abdominal profundo da buenos resultados, junto con Ej. respiratorios y dieta con grasas de cadena corta. *(-umento de la permeabilidad de los capilares sanguneos, saliendo ms lquido al espacio intersticial, como sucede en cualquier inflamacin2 (3nfeccin aguda. +ontraindicado el . / (Aeaccin alrgica. *olo . / en las crnicas (,raumatismos. os vasos da8ados vierten su contenido dando lugar a hematomas. Es muy 5til del . / para que no se compliquen #endurecimientos) y se reabsorban va linftica. os hematomas al igual que los linfedemas tienen muchas protenas, las cuales estimulan a los fibroblastos del tejido conjuntivo afecto para producir mas por lo que con el tiempo se forman ndulos o placas endurecidas. D(=tras causas2

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( ipedemas. +elulitis (Embarazo (/enstruacin ;(,rastornos del flujo linftico. .an lugar a los linfedemas o edemas linfoestticos. 3ndicacin principal del . /. as causas2 4uncional por fallo en el funcionamiento2 Espasmos de linfangiones. 3nfecciones 1arlisis de linfangiones 1ermeabilidad de las paredes linfticas "lvulas insuficientes =rgnico por defecto de2 +anales prelinfticos como en la artritis reumatoide que se bloquean por cogulos de fibrina. 4ilamentos de sujecin de los capilares linfticos lesionados por los que no funcionan correctamente los capilares linfticos. ?randes troncos, vasos y ganglios como en irradiaciones de radioterapia en l os que se fibrosan o por destruccin o compresin.

CLASIFICACION DE LOS LINFEDEMAS

*on edemas de carcter linftico2 P"+M,"+-. *uelen ser congnitos2 -plasia. +arencia en un tramo <ipoplasia. +ausa mas frecuente. 7ace con un nE menor de linfticos o ms estrechos <iperplasia. 1or insuficiencia valvular se dilatan los angiones y dejan de funcionar apareciendo un linfedema2 ento y progresivo. Frusco. Gna causa desencadenante los hace insuficientes

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./C012,"+-. os vasos estn bien pero por una causa se afectan sobreviniendo el linfedema. El sistema linftico tiene gran capacidad de regeneracin por lo que si el trastorno no es muy amplio puede regenerarse por colaterales o nuevas cone6iones por lo que a veces no aparece edema. +ausas2 Traumatismos como grandes heridas, cicatrices etc. que impiden la regeneracin +nflamacin de vasos linfticos #linfangitis H cordoncitos enrojecidos y dolorosos) y ganglios linfticos #linfadenitis). *uelen ser por causas infecciosas Procesos tumorales. *e comprimen los vasos +atrgena. *e da en tratamientos como el de la e6tirpacin de ganglios o los tratados con radioterapia intensa

E!OLUCION CLINICA DE LOS LINFEDEMAS

*i un linfedema no se trata empeora pasando por tres fases2 $. 3ase re4ersi#le. El edema todava es blando y suele haber signo de la fvea. En elevacin del miembro cede y no hay cambios estructurales del tejido 9. 3ase espontnea irre4ersi#le. El edema se va endureciendo y no se puede provocar fvea. <ay proliferacin de tejido conjuntivo por el empantamiento de protenas. ,odava el . / tiene 6ito

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C. /lefantiasis. a e6tremidad tiene gran tama8o y la piel se engruesa. 1rolifera mucho el tejido conjuntivo. ,odava el . / puede tener 6ito realizado asiduamente. *urge un problema que es la falta de defensas en estos tejidos por lo cualquier peque8a herida se puede infectar. 1or tanto los pacientes deben limpiar mucho su piel y utilizar mantos cidos. *i la elefantiasis no se soluciona puede malignizarse en $> a8os

RESPUESTA DEL CUERPO

+uando hay acumulo de lquido el organismo trata de compensarlo2 $. os vasos no da8ados transportan mas linfa realizando mas empuje los que notan un tope hasta que se dilatan y dejan de funcionar y los vecinas portan mas linfa

9. *e establece una circulacin linftica supletoria. *on anastomosis como las a6ilo a6ilares y a6ilo inguinales etc. C. *e crean anastomosis linfo(linfticas o linfovenosas, por la pro6imidad de los vasos sanguneos. *i la cicatriz es muy amplia no se puede atravesar D. *e utilizan tambin los canales prelinfticos localizados en la adventicia de vasos sanguneos ;. os monolitos del torrente sanguneo salen al espacio intersticial convirtindose en macrfagos para fagocitar las protenas acumuladas. -lgunas pomadas favorecen esto #e6tracto de meliloto)

TRATAMIENTO DE LOS LINFEDEMAS

+on el . / se consigue aumentar la capacidad de transporte de la va linftica. En los linfedemas se acumulan protenas plasmticas en el espacio intersticial y agua por lo que es un edema hiperproteico, a diferencia de los de origen cardiaco o renal que son hipoproteicos. En los linfedemas los diurticos no tienen utilidad porque no eliminan las protenas *iempre que haya vasos sanos se pueden conseguir buenos resultados *e utiliza un tratamiento complejo en el que se incluye el . / pero tambin tcnicas de compresin, presoterapia, movilizaciones, cuidados de la piel, postural etc. #se llama 01E o ,erapia compleja descongestiva) -ntes de aplicar el . / a las zonas afectas hay que vaciar las sanas y hacia ah se empujar el linfedema. Aestriccin del consumo de sal #9 gramos). *i es obeso dieta baja en caloras y muchos vegetales, ya que el e6ceso de grasa agrava el linfedema. 7o es conveniente una dieta pobre en caloras, ni que no beba si tiene sed.

INDICACIONES DEL DRENA"E INDICACIONES ESTETICAS

$. Cutneos5

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-cn. *e taponan las glndulas sebceas, y el sebo irrita los folculos pilosos provocando un edema local y enrojecimiento con ppulas, quistes etc. *on buenos los ba8os de sol y el . /. -cn comednico. Es el ms leve. E6traer los comedones, . / y mascarilla no irritante #manzanilla H antinflamatoria o sedante H arcilla) -cn ppulo( postuloso. <ay reacciones inflamatorias. -ntes de la e6traccin . / y a veces tambin despus en cuello, nuca y zona mandibular, o en la zona sobre compresas fras de manzanilla. -cn conglobado. -parecen tambin quistes que se pueden fistulizar. 7ecesita tratamiento mdico. El . / se aplica al principio pero solo en las zonas de desagIe no directamente, diariamente. +uando mejore sobre compresas fras. Aosacea. -feccin inflamatoria crnica con congestin y enrojecimiento de la piel, con ppulas y telangiectasias. -parece en la parte central de la cara. ,ratamiento mdico y . / sobre compresas fras, $ semana despus directamente a das alternos .ermatitis perioral. Erupcin popular roja alrededor de la boca y barbilla Eritema facial persistente. Aeaccin vasomotora e6agerada de la piel de la cara. *e va enrojeciendo toda la cara. 7o utilizar mucho tiempo el . / sobre la zona y si sobre las zonas de desagIe, como cuello, etc. 9. Celulitis. Es un lipedema localizado en el muslo y zona gl5tea de muchas mujeres. El acumulo de grasa produce un ligero edema en el tejido subcutneo que se va esclerosando provocando la piel de naranja, ndulos duros. 1or tanto hay celulitis blanda y dura. *i el acumulo de grasa es de tobillos a caderas hablamos de lipedema. -fecta solo a las mujeres. El acumulo de grasa comprime los vasos linfticos y adems se forma menos linfa por alteracin de los canales prelinfticos. ,ambin tienen mucha fragilidad de vasos sanguneos por eso se producen moratones a la mnima presin. as presiones son dolorosas y se hincha el dorso del pie y hay edema al final del da. *i el lipedema es muy notable se utilizar . / y medidas compresivas que facilita la accin macrfaga sobre residuos grasos y proteicos. 7o diurticos ni la6antes. as liposucciones pueden provocar linfedemas iatrognicos por masiva rotura de vasos linfticos. 1or tanto aplicar diariamente . / para evitar posibles complicaciones, como fibroesclerosis C. Cirug a. 1revia para activar la circulacin linftica de la zona y posquir5rgica para drenar el edema y favorecer la regeneracin de piel, tejidos y vasos. 1resiones muy suaves y alejadas de la zona operada, a medida que desaparece el dolor y la herida va cicatrizando nos acercaremos a los bordes. En los tejidos afectados de una herida prolifera tejido conjuntivo para devolver la elasticidad a la piel. *i hay edema se dificulta la buena cicatrizacin y favorece las infecciones por lo que se puede formar una cicatriz queloide o hipertrfica por proliferacin e6cesiva de tejido conjuntivo, porque estos edemas traumticos son hiperproteicos y por tanto se estimula este tejido. 1or tanto el . / es de gran beneficio en cicatrices recientes y tardas porque la remodelacin total dura meses. *i la cicatriz es hipertrfica activar previamente la circulacin local, con compresas calientes, lser 3A etc. .espus . / y despus pomadas antiqueloides *i aparecen retracciones de la piel se masajea la cicatriz as estras son desgarros de fibras de tejido conjuntivo. *e tratan tambin con . / pero con pocos resultados. D. /fecto sedante y rela'ante . El . / activa el sistema nervioso vegetativo parasimptico, por el tipo de movimientos. ;. 3a4orece la limpieza de te'idos por tanto tratamientos de 6re'u4enecimiento7

INDICACIONES M#DICAS
$. Linfedemas. 3ndicacin principal del . / solo o con medidas de ayuda. *e va drenando la linfa a los cuadrantes vecinos, drenados previamente 18

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9. Lipedemas C. /demas de em#arazo . En el embarazo hay disminucin del tono de vasos y retencin hdrica, a veces prdida de alb5mina por orina, y compresin de los vasos abdominales por el feto. D. /demas premenstruales. <inchazn de tobillos ;. /demas en los !ue est contraindicado el 2LM5 infeccin aguda insuficiencia cardiaca por riesgo de edema pulmonar flebitis, trombosis o tromboflebitis por riesgo de embolia edemas renales en los que se pierdan protenas '. 3le#oedemas. *e producen por insuficiencia de la circulacin venosa, de forma que aumenta la presin sangunea intracapilar y sale lquido al espacio intersticial que la vial linftica no reabsorbe espontneamente producindose un edema blando que responde bien a la compresin y elevacin. *i no se resuelve los vasos linfticos se sobrecargan habiendo una insuficiencia valvular y por tanto linfedema. .onde ya es muy importante el . /. 7o tocar la zona hasta que no se resuelva la flebitis o trombo. .espus das alternos en la e6tremidad, abdomen y cuello. @. /demas postoperatorios y postraumticos. El . / beneficia los esguinces, contusiones, hematomas, cicatrices o heridas. *e favorece la eliminacin de los restos celulares y liquido acumulado en la zona. .ebe aplicarse lo antes posible empezando por zonas alejadotas como ganglios regionales, cuello etc. para irnos acercando en los das sucesivos cuando va desapareciendo el dolor. *e utilizan otras medidas fisioterpicas de apoyo. - la semana se trata la zona pr6ima a la herida. ,ambin va muy bien en el sndrome de *udecJ #atrofia sea de tipo inflamatorio por lesin traumtica) %. Trastornos reumticos. El . / tiene efecto antiedematizante #hinchazn) y moderadamente analgsico #dolor). *e combina con movilizaciones pasivas articulares. *on Ej. la espondilitis anquilopoytica, artrosis, bursitis, tendiinitis reumticas etc. En la esclerodermia donde la piel se vuelve dura y edematosa, aunque es una colagenosis se trata con . /, fundamentalmente para tratar la piel. &. Trastornos cutneos $>. ,parato respiratorio. En bronquitis crnica y asma bronquial junto con otras medidas fisioterpicas. -unque cuidado de no provocar un ataque asmtico por estimulacin vagotonica. 1or tanto empezar por sesiones cortas de $; minutos y esperar a 9 meses del 5ltimo ataque. 7o aplicar . / en la zona del esternn. $$. ,parato digesti4o. +omo la enteropatas linfostticas y estre8imiento crnico $9. Trastornos neurolgicos5 +efaleas y migra8as. Efecto relajante y antiedema 7euralgia del trigmino. El origen suele ser infeccin dentaria o senos nasales. *e comienza por la mitad de la cara no tratada y cuello. *ndrome de .o:n. En cuello, cara y cabeza porque tienen hipertrofia de ganglios y por tanto linfostasis. /ejoran las infecciones respiratorias. <emiplejia. 1or el edema que se produce en la zona de la hemorragia #cabeza, cuello, nuca) precozmente y en la zona paralizada. Encefalopatas linfostticas. Entre el s.n. central y el sistema linftico hay gran cantidad de comunicaciones. <ay ni8os que tienen infecciones de amgdalas, adenoides, odos etc. que repercuten en el drenaje de la linfa por los ganglios profundos del cuello. *e coloca un guante en el dedo y se introduce en el techo de la boca. *e va presionando en distintos puntos del paladar.

CONTRAINDICACIONES

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$. +nfecciones agudas 4 ricas o #acterianas, porque la va linftica es una va de propagacin. en las infecciones hay un espasmo de vasos que hay que respetar. En las crnicas sin embargo el efecto es beneficioso 9. +nsuficiencia cardiaca descompensada . <ay edema por aumento de la presin venosa. *i no drenamos corremos el riesgo de sobrecargar ms el corazn. *i el edema es de peque8a magnitud si se puede emplear. C. 3le#itis, trom#osis y trom#ofle#itis. 7o . / ni encima ni en el mismo cuadrante. D. . ndrome del seno carot deo. -teroesclerosis en cartidas donde hay receptores de pulso y presin arterial. El . / en el cuello puede provocar bradicardia y cada de la presin sangunea. ;. 8ipotensin. -l terminar la sesin de . / esperar un poco antes de incorporarse y hacerlo lentamente. *e va tolerando mejor seg5n ms sesiones. '. Tumores malignos. El efecto mecnico del masaje puede diseminar metstasis, cuando la enfermedad est en fase activa, aunque hay discrepancias. * se utiliza para edemas secundarios por ciruga o radioterapia. @. ,fecciones de la piel. os nevus y eccemas toleran mal las manipulaciones del masaje %. ,sma #ron!uial y #ron!uitis asmticas agudas . Evitar el . / en pacientes con ataque repetidos. Esperar 9 meses. 1or su efecto vagotnico puede desencadenar ataques, por tanto sesiones iniciales de $; minutos. 7o manipular encima del pecho &. 8ipertiroidismo. Evitar los profundos y medios para llevar la linfa a trminos. Gtilizar la va posterior del cuello $>. Trastornos del #a'o 4ientre . Evitar el . / en embarazadas, reglas abundantes, inflamaciones de ovarios, colitis y otras inflamaciones de esta zona.

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,#solutas5 +ncer 3nfecciones agudas ,rombosis, flebitis y tromboflebitis .escompensacin cardiaca "arices tortuosas y con relieve +risis asmtica "elati4as5 +ncer tratado sin metstasis 7evus. Evitar estas zonas precancerosas 3nflamaciones crnicas. *i no hay fiebre ni inflamacin local comenzar en zonas peque8as u poco tiempo. 1ostrombosis,K, si no hay riesgo de embolia. ,rastornos funcionales del tiroides. 7o manipular las cadenas del cuello para no segregar hormonas tiroideas. -sma bronquial. *esiones cortas sin manipular la zona esternal. <ipotensin arterial. *esiones cortas para ir gradualmente aumentndolas. *ndrome del seno carotideo. 7o manipular zona de cartidas. ,rastornos abdominales. Evitar abdomnen en reglas abundantes, inflamaciones etc. 3nsuficiencia renal crnica. Lusto antes de la dilisis y sesiones cortas para no moviliza mucho lquido. "eacciones5 En inflamaciones crnicas a veces aparece una inflamacin aguda. Gtilizar sesiones cortas y zonas alejadas. 21

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- veces dolor, no muy frecuente, por inflamaciones crnicas mal curadas. ,ratar zona dolorosa. /alestar, nauseas, escalofros o vmitos si el tiempo es e6cesivo.

PRACTICA DEL DRENA"E LINFATICO MANUAL

El drenaje linftico manual es una tcnica especial de masaje que act5a sobre los vasos linfticos activando su automatismo, a nivel subcutneo, por tanto mejorando la eliminacin del lquido intersticial y linfa que por causas patolgicas se han acumulado. -ct5a a travs de dos mecanismos, por una parte, la reabsorcin del e6ceso de lquido y protenas y por otra estimulando la motricidad de los colectores a5n activos. -unque vara seg5n escuelas las maniobras sern2 Aeabsorcin2 Estiramiento y posterior presin. *e separan las clulas y se tensan los filamentos de anclaje, por tanto penetra el e6cedente de lquido y protenas ,ransporte. 3ntensifican la contraccin rtmica de los linfagiones ,odas las escuelas respetan la reabsorcin del lquido y protenas y posterior transporte. Caracter sticas generales5 Este masaje no aumenta la filtracin a nivel de capilares sanguneos a diferencia del masaje corporal. Aelaja las fibras estriadas cuando estn tensas y mejora el automatismo de las lisas como las de los angiones linfticos o intestino. ,iene un efecto vagotnico por activacin del parasimptico #relajacin). El masaje primero estimula y luego relaja. 7unca debe producir enrojecimiento, porque implicara filtracin capilar. as presiones son tangenciales al lmite de la elasticidad de la piel, sin friccionar ni resbalar sobre ella. os empujes de la piel son en sentido de los desagIes de los diferentes cuadrantes linfticos y con cierto movimiento circular, elptico o espiral y mnima presin. a presin m6ima se hace en el sentido que va la linfa en el resto del movimiento es de contacto 7o resbalar sobre la piel. +on las presiones circulares hay un estiramiento longitudinal y transverso de los linfticos subyacentes favoreciendo el automatismo. 7o sobrepasar los C> mm <g. #$mmH ,orricelli), en el masaje corporal es de @>(%> =,A. +on esta poca presin no se activa la circulacin sangunea y as no se produce mayor filtracin. <ay una fase de contacto, presin y descompresin imitando la motilidad de los linfangiones. Es importante la fase de relajacin para que de tiempo a que se desplace la linfa

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Lams producir dolor porque los linfticos va refleja dejan de funcionar. *eparar las manos de hematomas, inflamaciones etc. El ritmo es lento. os vasos se contraen $>($D veces minuto 7uestras manos parecen flccidas, mu8ecas sueltas y dedos pasivos. -barcar la zona ms amplia posible. -daptar las manos a las diferentes superficies, intentando un m6imo contacto para ejercer menos presin. 7o utilizar ning5n producto, a veces polvos de talco para mejorar el contacto ,rabajar siempre de pro6imal a distal, ya que para poder drenar hay que despejar el lquido acumulado delante y por segmentos de distal a pro6imal. 1artir de un drenaje previo del cuello #MN 7o siempre) -unque se influye directamente en la zona superficial, por las intercomunicaciones e6istentes tambin se activa la profunda por el empuje de la linfa. En grandes e6tirpaciones habr que cambiar la direccin derivando la linfa a cuadrantes vecinos. .onde haya ms lquido tratar ms tiempo a primera sesin ser mas corta y limitada a la zona del cuello valorando los posibles efectos adversos. El n5mero de sesiones semanales ser de 9 como mnimo. - veces hay que dejar semanas o meses de pausa. os movimientos circulares sern2 4ijos en los ganglios. Gna presin por segundo con ;(@ repeticiones, por su resistencia. -vanzados en los vasos

MANIO$RAS
*e reducen bsicamente a D con algunas variantes seg5n la zona cutnea.

CIRCULO FI"O
*on fijos porque la mano no va avanzando. a parte mvil es la mu8eca a zona de aplicacin es cuello, nuca, cara, tra6 y zonas ganglionares superficiales como a6ila e ingles, tambin en codos, rodillas, manos y pies seg5n sus variantes. *e suele utilizar para las cadenas ganglionares del cuello. En la fase de presin se colocan los D dedos e6tendidos sobre la piel, quedando la art. metacarpofalngica sobre los ganglios y sin friccionar se inicia un movimiento circular empujando la piel al lmite de la elasticidad. El movimiento es hacia nuestros pies y caudal. +uando la piel llega a su tope viene la fase de descompresin de forma que se va soltando gradualmente para que la piel vuelva a su sitio. *e va bajando por las cadenas ganglionares del cuello hasta llegar a trminos #espacio supraclavicular) donde se drena con los dedos ndice y corazn en direccin clavcula y se tensa hacia caudal y supinacin. *on variantes de este movimiento los crculos o rotativos del pulgar y crculos con la yema de los dedos.

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Drenaje linftico manual

ROTATI!OS DEL PULGAR

*e utilizan en zonas poco e6tensas y muy concretas, como fibrosis localizadas. *on maniobras en miniatura. 1ara manos, pies, codo, rodilla y abdomen. *e puede utilizar un pulgar o los dos alternativamente o simultneamente. a yema contacta con la piel y con el pulgar hipere6tendido se empuja la piel lateralmente y luego cranealmente presionando hasta los @>E, lmite de elasticidad de la piel. El giro se finaliza hasta los &>E sin presin, solamente desviacin radial de la mu8eca

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Drenaje linftico manual

+on los dos pulgares estos se colocan paralelos y se va haciendo una , y una

CIRCULOS CON LAS EMAS

*e utiliza para incidir en planos profundos y para e6ploracin. En la fase de presin se contacta con la yema de los D dedos e6tendidos y se desplaza la piel al lmite de la elasticidad. .espus se descomprime. 1ara la zona dorsal, manos, pies, rodilla, abdomen y tra6.

$OM$EO

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Drenaje linftico manual

*e utiliza para zonas curvas y largas del cuerpo como muslo. En general para las e6tremidades y flancos del tronco +uando toda la mano contacta con la zona, colocada perpendicularmente. *e rodea toda la zona entre pulgar e ndice. +omienza la fase de presin realizando un estiramiento craneal m6imo. .espus cesa la presin y se avanza. El m6imo contacto se hace con el art. /etacarpofalngica, realizando un empuje longitudinal hacia la ingle. El codo debe estar un poco fle6ionado para que el desplazamiento sea tangencial y sin friccionar. Evitar una presin cortante, por ello antes de empujar adaptar bien la palma de la mano. *e puede realizar con ambas manos alternativamente.

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Drenaje linftico manual

DADOR
*e utiliza para brazo, antebrazo y gemelos. 7ormalmente para partes dstales de las e6tremidades. *e puede realizar alternativamente. 7os queremos ver la palma de la mano. a mano se coloca en forma de cruz e6tendida con las cabezas metacarpofalngicas en el centro, y resto de dedos sin contacto. a mano est perpendicular a la zona y en la fase de presin realiza un giro como a deshacer la cruz y hacer una O. El desplazamiento es hacia la punta de los dedos y craneal. 7o amasar gemelos. .espus gradualmente la descompresin

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Drenaje linftico manual

MANIPULACION COM$INADA
+onsiste en combinar el bombeo que se realiza con la mano que va por detrs y un crculo fijo con la mano que va por delante. Es muy cmoda de realizar y se hace mucho, ya que permite mayor accesibilidad a la superficie corporal que los bombeos con las dos manos.

GIROS
Es la tcnica ms apropiada para tratar grandes superficies planas como pecho, vientre, espalda etc. *e apoyan las palmas en la piel, con los pulgares abiertos y resto de dedos algo entreabiertos. El empuje se hace hacia punta de los dedos, levantando la yema para no ejercer presin y se termina con un desplazamiento hacia dentro del pulgar hasta cerrar la mano. 1ara avanzar se pivota sobre la punta del pulgar hasta que la punta del ndice contacte de nuevo con la piel. ,ambin con ambas manos alternativamente o en paralelo.

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Drenaje linftico manual

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Drenaje linftico manual

PRINCIPIOS DE APLICACIN
1aciente en dec5bito, sin prendas interiores que opriman. Evitar ruidos e iluminacin directa, temperatura adecuada. En cada zona se realizan varias secuencias, que se deben repetir al menos C veces, antes de comenzar con la siguiente secuencia. - mas edema mas repeticiones. *e debe cubrir toda la zona a duracin de cada sesin depende de la zona y afeccin en general no menos de C> minutos ni ms de &>. 1ara aplicar e . / el cuerpo se divide en & zonas2 cc, cd, cl, mi, ms, abd, senos y cuello. *i la aplicacin en ganglios repetir todo C veces.

EFECTOS DEL DLM SO$RE EL ORGANISMO

-ntiedematizante. -l drenar se mejora la circulacin de retorno. *edante y analgsico, inhibiendo los estmulos dolorosos. Estimulacin parasimptica Aelaja la musculatura estriada #esqueltica) y activa el automatismo de la lisa #intestinal H estre8imientoP) Aespuesta defensivo( inmunitaria. Evitando el acumulo de residuos y facilitando la respuesta de macrfagos, y s5per produciendo linfocitos.

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Drenaje linftico manual

MEDIOS AD U!ANTES
Medidas de contencin. .espus del . / conviene aplicar un vendaje circular elstico de presin decreciente. .e '> mm <g en la zona distal y 9> mm <g en la pro6imal. 1ara evitar el acumulo de linfa y a la vez que no comprima las vas linfticas para que la contraccin muscular pueda ayudar al flujo Presoterapia. *on aparatos secunciales que nunca pueden sustituir al . /. .esplazan los lquidos en una direccin determinada Cinesiterapia. as contracciones musculares, movimientos respiratorios y gravedad favorecen el flujo linftico y venoso. 1or tanto movilizaciones activas y pasivas. /lectroterapia. as corrientes rectangulares, e6ponenciales y triangulares producen contraccin muscular pero al no ejercer torsin no drenan.

TRATAMIENTO DE LAS DI!ERSAS PARTES DEL CUERPO

,odos comienzan y terminan con un effleurage, que son roces muy suaves, #pases neurocutaneos). Es una toma de contacto y una relajacin final. +ada manipulacin debe repetirse muchas veces para que surta efecto ,ener en cuenta2 Qonas de tratamiento previo .ivisorias linfticas "a de desagIe principal

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Drenaje linftico manual

CUELLO

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Drenaje linftico manual

Es la 5nica zona que carece de tratamiento previo. El desagIe es hacia ganglios cervicales y trminos. *e tratan con crculos fijos. *e va realizando la maniobra con una serie de secuencias, y cada secuencia se repite C veces2 Pases sua4es. .e esternn hacia hombros. C(D veces. Primera cadena ganglionar5 profundos, medios y trminos. 1rofundos2 sigue la lnea del esternocleidomastoideo. *e inicia en profundos que se corresponde a la zona entre la mandbula y apfisis mastoides. *e apoyan las manos, de forma que la 9R falange de los dedos se sit5a debajo del lbulo de la oreja, e6cepto pulgar que no interviene. .edos y manos estirados. as cabezas metacarpianas quedan sobre los ganglios. *e realizan crculos fijos hacia atrs y hacia abajo. *e llama profundo al hueco entre la oreja y la rama ascendente de la mandbula y apfisis mastoides. *e encuentran los ganglios linfticos superiores y es donde va a parar la linfa de cara, cabeza y parte superior del cuello. *i la longitud del cuello lo permite se pasa a medios, haciendo igual crculos fijos. 1ara terminar en la fosa supraclavicular donde est trminos, que se drena con el ndice y medio. ,rminos es el punto final de todo el circuito linftico. +on las yemas de los dedos ndice y corazn se toca por encima de la fosa supraclavicular, cerca del borde del trapecio. os dedos se doblan hacia delante empujando la piel y realizan una suave supinacin, relajndose para volver a empezar.

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Drenaje linftico manual

.egunda cadena ganglionar5 occipucio, medios y trminos. .esde la zona occipital pasando a lo largo de las primeras vrtebras cervicales hasta trminos. *e realizan crculos fijos en la zona posterior del cuello, en la zona de occipucio, despus en medios y se finaliza en trminos. os dedos de ambas manos se miran, sin tocarse. os empujes son hacia dedos y abajo.

.u#ma9ilar mas primera cadena ganglionar. *on crculos fijos con la yema de los dedos, e6cepto pulgar, en la zona subma6ilar, debajo del mentn. 7os colocamos craneal al paciente. El empuje es hacia profundo #ngulo mandibular). S nos dirigimos de medial a lateral. .es pues se une con profundos, medios y trminos.

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Drenaje linftico manual

Parotideas mas segunda cadena ganglionar . En la zona preauricular se coloca el ndice y en la postauricualr los tres dedos restantes. *e rodea la oreja y se realizan crculos fijos hacia la base del cuello. .espus profundos y trminos. *e influye sobre las partidas y sus ganglios. 7o sobrepasar esternocleidomastoideo.

8om#ros y trapecios $) puntos% y trminos. *e realizan crculos fijos con ambas manos sobre los hombros a la vez. os empujes se dirigen hacia trminos por lo que tambin se produce movimiento en la articulacin. .espus se trata el borde superior de los trapecios con la yema de los dedos empujando a trminos y finalmente trminos.

8om#ros y art. acromio cla4icular y trminos. *e comienza por hombros y despus se hacen crculos sobre el art. acromio clavicular. *e coloca la falange media sobre esta art. El movimiento es hacia punta de los dedos y hombro. .es pues trminos

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Drenaje linftico manual

Primera cadena ganglionar. *e finaliza con profundos, medios y terminas Pases sua4es *e repetir C veces cada secuencia, constando cada secuencia de un n5mero de movimientos seg5n la zona.

MIEM$RO INFERIOR
*e debe drenar previamente vientre #McuelloNH seg5n autores). a zona de desagIe son los ganglios inguinales, por tanto salvo en grandes e6tirpaciones seguir la circulacin linftica. M0.LPases sua4es. .esde el pie hasta la ingle. Bom#eos alternos en cara anterior del muslo. ,antos bombeos como se necesiten para cubrir todo el muslo. .e forma alternativa. Es mucho ms accesible realizar la tcnica combinada de bombeo y circulo fijo, utilizada tambin para la parte interna y e6terna del muslo.

Bom#eos y c rculos a4anzados en cara interna del muslo. El crculo es hacia camilla y pliegue inguinal. Es la zona por donde van mas vasos linfticos. *i se drena bien esta zona no ser necesario que el paciente se ponga en prono para drenar la parte posterior. El bombeo se hace con la mano caudal y un crculo avanzado con la mano craneal en direccin a la ingle.

Bom#eos y c rculos a4anzados en cara anterior del muslo

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Drenaje linftico manual

Bom#eos y c rculos a4anzados en cara lateral del muslo

*e pueden alternar las tcnicas haciendo circulo T circulo o bombeo T bombeo. C rculos fi'os en ganglios inguinales. En tres puntos, se va girando la mano. +omo hay cadena ganglionar los crculos son fijos. os ganglios de esta zona simulan una ,, por lo que el empuje se hace hacia la confluencia de los tres palos de la ,. por tanto se drena parte e6terna de la ingle, parte central, donde estn los ganglios que rodean a los vasos femorales, y parte interna, zona de aductores. a parte interna es de gran importancia porque es por donde ascienden la mayor parte de los vasos del muslo

"-2+LL, C rculos a4anzados y #om#eo en cara interna o ) c rculos a4anzados. *eg5n comodidad.

Bom#eo y circulo del pulgar en cara interna . a mano caudal realiza un movimiento similar al bombeo #forma de pinza) y la craneal hace un circulo del pulgar hacia la ingle #se conoce como coliflor)

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Drenaje linftico manual

"otati4os del pulgar simultneos en cara anterior de rodilla. Fordeando la rtula, desde el tendn rotuliano inferior hasta el superior.

Bom#eo en cara anterior de rodilla. a mano craneal esta bajo el hueco poplteo y la caudal bombea sobre la rotula

C rculos fi'os en ganglios popl teos. *on crculos fijos en ganglios poplteos con las yemas de los dedos y el empuje es hacia hueco poplteo y craneal. os dedos estn planos. Es un movimiento semejante al dador pero con las yemas.

"otati4os alternos del pulgar siguiendo la pata de ganso o tendn ,nserinus. *e mira a la cadera contralateral. a mano est debajo de la rtula para que sta no nos moleste. *e utiliza mucho en prtesis de rodilla.

P+/"1, Bom#eo de ti#ia ms dador de gemelos. El paciente doble la e6tremidad y nos sentamos en la camilla sirviendo nuestro muslo de tope. *i hay edema localizado colocar la pierna en elevacin. El la parte anterior se hace el bombeo y en la posterior el dador simultneamente. a mano caudal bombea la tibia y la craneal realiza el dador siguiendo gemelos.

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Drenaje linftico manual

2adores alternos de gemelos. .esde el tendn de -quiles hasta el hueco poplteo, sobre todo trabajar las pantorrillas. os pulgares avanzan situados al lado de la tibia. a mano craneal se sit5a delante de la caudal

T,".- $T-B+LL-% C rculos a4anzados en zona retromaleolar. *on crculos simultneos con la yema por ambas zonas retromaleolares. *e colocan los D dedos planos hacia tendon de -quiles y craneal

"otati4os alternas del pulgar. Entre ambos maleolos se trazan tres lneas imaginarias y sobre cada una se van realizando rotativos alternos del pulgar.

M/T,T,".- $2-".- 2/L P+/% "otati4os alternos del pulgar. *e van cubriendo tres o cuatro lneas imaginarias

"otati4os simultaneos del pulgar. Entre el 9E y CE dedo se suele localizar un edema caracterstico que es el lago de la linfa, que se drena con esta tcnica. -parece cuando se comienzan a tener problemas de retencin en la pierna

Circulos fi'os con la yema de los : dedos en caras laterales del tendon de ,!uiles

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Drenaje linftico manual

Presiones en planta de pie y pasos sua4es. as yemas de los dedos empujan el arco transversal de la planta del pie moviendo los huesos metatarsianos. - diferencia de la mano no es necesario tratar ni planta ni dedos, pues apenas se acumula lquido intersticial.

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Drenaje linftico manual

MIEM$RO SUPERIOR

.renar previamente cuello, en profundo trminos. El desagIe se hace en el hueco a6ilar donde estn los ganglios a6ilares. 41

Drenaje linftico manual

8-MB"Pasos sua4es. Aoces suaves desde la mano hasta la a6ila. 2adores alternos en #razo. +on el codo fle6ionado del paciente y mano sobre esternn, en la zona posterior del brazo se realizan dadores alternos. El codo del paciente queda sobre nuestro cuerpo. *e realizan dadores alternos desde el codo hacia la a6ila siguiendo la zona medial del brazo. a mano craneal se sit5a delante de la caudal, y esta es la que inicia el movimiento.

Bom#eos cu#riendo el deltoides. 1ara las fibras medias. a mano caudal sostiene el brazo y la craneal realiza el bombeo desde el punto de insercin hasta su origen. +on la mano interna del terapeuta se realiza una presa en cuna y con la e6terna se realizan bombeos desde la " deltoidea. *e coloca el

Frazo en rotacin interna para acceder mejor a las fibras medias del deltoides. - la vez se puede imprimir movilidad al hombro. Circulos fi'os cu#riendo deltoides. El miembro superior est apoyado en la camilla. as manos planas toman el deltoides entre ellas. *e realizan crculos fijos pero sin repeticiones de ; veces porque no hay ganglios. 1rimero el movimiento es con el $UC pro6imal de la mano despus tambin con el medio y despus con toda la mano. .e pro6imal a distal <acia puntas y me8ique. V avarse las manosW

B",;Bom#eo ms c rculos a4anzados en cara lateral de #razo. 7os dirigimos a los ganglios a6ilares. El brazo descansa sobre la camilla. *e drena la cara anterior, interna y e6terna. a cara posterior se puede bombear con una mano mientras que con la otra levantamos el brazo.

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Drenaje linftico manual

Circulos fi'os en ganglios a9ilares. *e parte del bceps porque es donde se localiza, si e6iste, el ganglio biccipital. *e realizan crculos fijos en esta zona, hacia camilla y a6ila y despus zona a6ilar. *e realizan sobre C puntos.

C-2Presiones en el codo. /aniobra e6ploratoria. "odder tambin trata algias como las epicondilitis. *e realizan ; presiones en puntos diferentes.

"otati4os del pulgar. *e traza una lnea imaginaria por delante y otra por detrs del epicndilo y se tapan con rotativos del pulgar. Gna mano sujeta en cuna y la otra realiza el movimiento. El brazo est en supinacin. *e fle6iona un poco el codo para comodidad. os desplazamientos son de medial a lateral. a mano craneal hace el movimiento y la caudal sujeta el brazo.

+on crculos del pulgar se puede tratar la fle6ura del codo desde la parte cubital a radial.

,1T/B",;2ador en cara dorsal. a mano caudal sujeta la mano con ligera fle6in del codo y se hacen dadores en la cara dorsal. ,rabaja la mano craneal

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Drenaje linftico manual

2ador en cara 4entral

M,1"otati4os del pulgar alternaos en tres l neas imaginarias del carpo. Gna mano trabaja y la otra sujeta, o bien se coloca la mano sobre un rodillo.

"otati4os del pulgar alternos en tres l neas imaginarias del metacarpo.

"otati4os del pulgar siguiendo todos los dedos. /ano apoyada en nuestra mano. *e van tratando los dedos de uno en uno y estirados. 7uestro ndice va por la cara ventral y el pulgar por la dorsal haciendo rotativos. +ambiamos de mano si lo necesitamos para la correcta realizacin. /ejor si el paciente tiene su mano apoyada. *e comienza tratando del pulgar y despus el resto.

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Drenaje linftico manual

"otati4os del pulgar alternos en tres l neas imaginarias cu#riendo la palma. +on la mano supinada "otati4os del pulgar simultaneos so#re una l nea imaginaria en el centro de la palma.

Pases sua4es

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Drenaje linftico manual

TRATAMIENTO DEL TORA%

a zona de desagIe son ganglios a6ilares y paraesternales2 "oces sua4es. .e esternn a la a6ila Circulos fi'os simultneos en el lateral del seno. +on ambas manos. *irve para vaciar los ganglios a6ilares mamarios e6ternos.

C rculos alternos en el lateral del seno.

Bom#eo y c rculo con pulgar cu#riendo todo el seno. a mano caudal bombea el seno por debajo y la craneal realiza un crculo empujando con el pulgar por encima del seno. as manos trabajan alternadamente en direccin a la a6ila.

"otatorios so#re las costillas. Aotatorios alternos desde la lnea media hacia el lateral sin tocar el seno.

+ntercostales. +irculos fijos con las yemas de los dedos siguiendo el canal intercostal en direccin al esternn. 46

Drenaje linftico manual

,rticulacin esterno costal. +irculos fijos con los % dedos.

,planamiento. a mano caudal est plana sobre el esternn y la otra se coloca encima haciendo el movimiento de crculo fijo hacia la a6ila. Estas 9 5ltimas secuencias no se realizan en asmticos.

Grandes c rculos en el lateral del tra9. .esde a6ila hasta cintura.

"epetir la secuencia en el otro <emitra9 "otatorios <acia los lados y c rculos en el lateral. /anos debajo de los senos con los pulgares a la altura de la apndice 6ifoides y se van desplazando hacia el lateral donde se hacen crculos fijos. *e hacen ; rotatorios y C crculos #toque de siete).

Pases sua4es

TRATAMIENTO DEL A$DOMEN

,erapeuta siempre colocado en el lado derecho del paciente. a zona de desagIe son los ganglios inguinales2 "oces iniciales. .esde lnea alba al lateral. "oces rela'antes. a mano izquierda toca el lado derecho de la cintura y la derecha realiza roces circulares sobre el ple6o braquial y solar.

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Drenaje linftico manual

Colon descendente. 1resin en el ngulo clico izquierdo y al descomprimir la mano se dirige al pubis.

Triangulo del colon. +on ambas manos se pasa por colon descendente, ascendente y transverso. *e presiona en los ngulos, al final del transverso y final del ascendente. En el resto se descomprime.

Circulos en colon descendente, ascendente y trans4erso. a derecha es pasiva y la izquierda marca el movimiento. *on crculos fijos en el trayecto de las heces.

"otatorios so#re todo el a#domen. *on movimientos adelgazantes.

Circulos de pulgares. .esde la lnea umbilical a los ganglios inguinales.

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Drenaje linftico manual

=aciado de ganglios a#dominales. 1aralelamente a los rectos abdominales sobre la fosa iliaca. *on crculos con la yema de los dedos a ambos lados. /ovimiento hacia la cisterna de 1ecquet.

"espiracin final. -l inspirar manos en las costillas y presionar al iniciar la espiracin.

Pases sua4es.

DLM EN LA ACTUALIDAD
-unque todas las escuelas estn basadas en "odder, las investigaciones en este campo han hecho que esta tcnica evolucione. *e debe aplicar sobre el edema tantas veces como necesitemos hasta que el edema se ablande, desapareciendo del concepto de "odder de n5mero de veces. 4ernndez discpulo de educ se dio cuenta que haba linfedemas de miembro superior que llegaba un momento en que ya no mejoraba y se decidi a utilizar tcnicas diferentes a las de "odder. .escubri que en los linfedemas crnicos, la linfa adems de seguir su camino normal, se moviliza por el espacio intersticial. 1or tanto drenando en otras direcciones se consigui movilizarla.

MANIO$RA DE REA$SORCION&LLAMADA
4ueron descubiertas por educ a maniobra de llamada estimula la musculatura lisa de los linfangiones. *e puede realizar con $ o 9 manos, con las yemas, pulgares o toda la palma seg5n la zona a tratar. Esta maniobra se asemeja a los bombeos de forma que la $R comisura de la mano entra en contacto con la zona y estira la piel que hay por delante, despus hay un acoplamiento y luego se suelta presin. *e puede realizar tambin con el borde cubital seg5n la zona. a maniobra de reabsorcin estimula al tejido conectivo donde se anclan los capilares iniciales. *e estira la piel y se acopla la mano sobre la zona de detrs, despus cesa la presin. educ adapta las maniobras al sentido de la circulacin. "odder trataba manos y pies de forma recta, sin embargo educ drena hacia la cara interna. 4ernndez descubri que la maniobra mas efectiva es la de reabsorcin Estas maniobras cumplen, no obstante los requisitos de "odder2 Estiramiento de la piel y relajacin 49

Drenaje linftico manual

1oca presin sobre el tejido Aitmo lento

FORMAS CLINICAS DE LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA

La' cau'a' ms comunes por las que se produce un linfedema son2 En una e6tirpacin de mama se quitan tambin ganglios linfticos para evitar la diseminacin del tumor. 7ormalmente se e6tirpaba la cadena mamilar e6terna donde desemboca gran parte de la linfa del miembro superior, esto lo que hace es producir por tanto un linfedema. as intervenciones quir5rgicas van siendo menos agresivas. <asta hace unos a8os el tratamiento posquir5rgico era la radioterapia. Esta hacia que los tejidos se fibrosaran y estos a su vez produjeran un aumento de presin sobre el sistema linftico. -ctualmente el tratamiento es hormonal y quimioterapia. =tra causa de linfedema es una insuficiencia del sistema linftico, de forma que no se reabsorben las protenas de gran peso molecular, agua, clulas de deshecho etc., que se quedan en el espacio intersticial, y por tanto se produce un edema hiperproteico. ,iene diferencias con respecto al venoso. -ntiguamente el tratamiento de los linfedemas consista en trabajar empezando por el lado sano de forma completa, drenando a6ila y zona intercostal. .espus se drenaban las anastomosis, para pasar al tra6 afecto. a zona de ganglios no se drenaba y si la zona intercostal, anastomosis a6ilo a6ilares y a6ilo inguinales y por ultimo e6tremidad superior edematizada. 1oco a poco los trabajos de investigacin se han dado cuenta2 El efecto de llamada no es tal ya que aunque se estimula la motilidad no se estimula el trabajo linftico por tanto no sirve para nada -unque se estirpe una cadena ganglionar, nunca se e6tirpan todos los ganglios, ni los que quedan dejan de ser funcionales, por tanto es una zona que hay que trabajar. El tratamiento se puede encauzar derivando a la zona a6ilar y cara e6terna. - los $; das de tratamiento mejoran un &>B y se empieza con vendaje compresivo hasta que les ponen el manguito. En estas semanas es cuando mas mejoran. For(a' cl)nica'2 Edema en mano yUo antebrazo y resto incluido tra6 normal /iembro superior edematizado y tra6 no /iembro superior o parte de el edematizado y tra6 tambin. +ada forma clnica se trabajara de forma diferente teniendo en cuenta que donde no haya edema se trabajara menos tiempo o nada. ,ener en cuenta que las anastomosis linfolinfticas se ponen en marcha de forma natural cuando hay edema en tra6. 3mportante a la hora de drenar. 50

Drenaje linftico manual

Mie(*ro 'u+erior o +arte ,e el e,e(ati-a,o . t/ra0 ta(*i1n . +uando hay edema en el tra6 trabajar2 ?anglios a6ilares del lado sano ?anglios a6ilares del lado afecto *e trabajan con crculos fijos

-nastomosis a6ilo a6ilares ,ra6 afecto *e utiliza la tcnica de reabsorcin y se va drenando en todas direcciones haciendo una estrella.

/9tremidad superior afecta *e comienza por zona pro6imal de hombro, trapecio, siguiendo la direccin del sistema linftico, hasta llegar a la mano. =bservar que mejora el edema y su te6tura. El tiempo total de tratamiento ser de D> minutos. El tra6 es una zona muy agradecida cuando le tratamos con . / porque est muy anastomosado. Ejemplo practico2 -6ilares bilaterales con crculos fijos En el tra6 sano con la tcnica de llamada se trabajan las anastomosis. ,ra6 afecto en estrella con tcnicas de reabsorcin utilizando manos pulgares etc. +on los crculos avanzados se trabaja mejor en estrella, porque es ms cmodo. <ombro, etc. 51

Drenaje linftico manual

Mie(*ro 'u+erior e,e(ati-a,o . t/ra0 no *e utilizan tcnicas se reabsorcin en toda la e6tremidad superior2 a6ilares, hombro, trminos, brazo etc. *i no hay edema en hombro se puede utilizar aqu la tcnica de llamada. E,e(a en (ano .2o ante*ra-o . re'to inclui,o t/ra0 nor(al

*e comienza a trabajar por el brazo para disminuir el tiempo con la tcnica de llamada y luego reabsorcin en el antebrazo +rculos fijos en epitroclea ,cnicas de reabsorcin en antebrazo de dorsal a ventral Aotativos del pulgar en toda la mano o reabsorcin con pulgares En los dedos tcnicas de reabsorcin con C dedos por los lados y por arriba.

+uando e6ista linfangitis #cordn fibroso) este se trabaja de forma analtica y se utilizan estiramientos para hacerlo suave, y para que deje de doler. 7o se trata de romperlo sino de darle elasticidad. *e puede tratar con rotativos de pulgar, maniobras de reabsorcin con pulgares, etc.

DLM EN A$DOMEN
1aciente en supino. *e comienza con pasos suaves. .espus circuos fijos en la lnea ge la ingle. En el abdomen se utiliza las tcnicas de reabsorcin, en todas direcciones. 52

Drenaje linftico manual

*i el paciente necesita evacuar se hacen presiones profundas en direccin de las heces2 inicio del colon descendente, final del colon descendente, inicio del colon ascendente y final del colon ascendente. En la zona abdominal se puede influir manualmente sobre la circulacin profunda de la linfa, donde estn el ganglio inguinal y la cisterna de 1ecquet. Aecogen la linfa de la e6tremidad inferior y de los rganos abdominales. Este . / se refuerza con respiraciones profundas *e van haciendo presiones en toda la zona del abdomen de forma que en la espiracin la presin acompa8a el descenso de la pared abdominal y en la inspiracin se hace presin en el primer instante y despus se deja tomar aire. Est contraindicado en inflamaciones intrabdominales, embarazo y menstruacin, y trombosis abdominales.

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Drenaje linftico manual

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Drenaje linftico manual

DLM EN ESPALDA
El paciente est en dec5bito prono. *e comienza por el lado alejado. *e realizan crculos fijos en los ganglios a6ilares, maniobras de reabsorcin y bombeos T crculos fijos, crculos fijos en el borde interno de la escpula con las yemas de los dedos, crculos fijos en cara laterales del tra6. ,rabajar tambin espacios intercostales y zona paravertebral con las yemas de los dedos.

DLM DE CARA
En la cara no se acumula gran lquido, pero en su tratamiento destaca el efecto sedante. a zona de desagIe es la primera cadena ganglionar. ,erapeuta detrs del paciente. *e comienza con roces suaves desde la lnea medial hacia los lados. *e trata 5nicamente con crculos fijos porque se adaptan muy bien a su morfologa. os empujes son hacia los lados. *e comienza con pases suaves hacia los lados, mentn, labios, mejillas y frente. - continuacin se va drenando desde el ngulo mandibular, nariz, mejillas, ojos, cejas y zona temporal y sienes. *e finaliza con profundos medios trminos

DLM EN NUCA
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Drenaje linftico manual

*e comienza con profundos medios trminos, maniobra que se realiza mejor con el paciente en supino. .espus en prono se realizan crculos fijos por cada lado de la lnea sagital con los dedos mirando hacia los pies. *e incluye cuero cabelludo. ,ambin se realizan crculos fijos en la zona de la oreja y despus profundos medios trminos. *e contin5a con bombeos en hombros, trapecios y zona cervical posterior.

ACTUACION FISIOTERAPICA EN EL LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA

-pro6imadamente un 9>(C>B de las mastectomizadas van a desarrollar este linfedema. El B va disminuyendo pero todava es importante. 3isiopatolog a5 os colectores linfticos se dilatan y aparecen colaterales drmicas de forma que la linfa fluye por el espacio intersticial. 1or fallo tambin de las vlvulas puede haber reflujo. lego un momento que hay una linfoestasis dando lugar al edema linfosttico. 4oldi lo definio como una hinchazon de tejidos blandos por acumulo de liquido intersticial rico en proteinas, debido a un fallo en la circulacin linftica y con insuficiencia de proteolisis. Cl nica5 Es un edema de comienzo blando que evoluciona lentamente salvo por un desencadenante s5bito como un traumatismo, e6ceso de calor, infeccin etc. <ay fvea en las primeras fases debido a que todava no hay suficiente acumulo de proteinas como para estar duro. .espus ya se endurece desapareciendo la fovea. El edema blando linftico puede ser confundido con el venoso, porque adems de la fovea mejora con el dec5bito, sin embargo despus ya no. El edema lquido se convierte en fibrosis 3ases5 Aeversible 3rreversible Elefantiasis 2iagnostico 2 El linfedema no duele, duelen las complicaciones de la ciruga, peso, hombro doloroso por el descenso de la cabeza etc. 1esadez ,ensin "alorar el estado de la piel por si hay infecciones, reacciones cutneas etc. 4ovea. 3ndica la fase del edema "aloracin articular, muscular y cirtometria. .esde un punto de vista global no analtico. "ecogida de datos5 -namnesis. +uando y como comenz la hinchazon. 7o descartar recidivas de la enfermedad. +ontrol de peso semanal 56

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,ratamientos efectuados "alorar las -". que nos darn idea del comportamiento de la mujer2 peinarse, asearse, ponerse el sujetador, fregar con la fregona, cristales, planchar, tender etc. *e pregunta sobre estas -". ya que dan idea de actividades errneas. -dvertir como hacerlas mejor pej no limpiar los cristales de forma sostenida. +irtometria. 1ara comprobar que el linfedema va disminuyendo se toman medidas una vez a la semana, normalmente en el medio. *e realiza con anilleros de plstico o bien con un metro. *iempre de forma bilateral y nunca apretar la cinta. *e deben tomar siempre los mismos puntos de referencia y se toman medidas cada ; cm. *e suele tomar la fle6ura del codo y desde ah cada ; cm. El paciente en posicin cmoda. os dedos no se miden salvo por razones de investigacin ya que un tama8o no tiene que ver con el 6ito del tratamiento. +mpacto psicolgico. El linfedema puede causar estrs, ansiedad, depresin, problemas de relacin, miedo a recidivas, alteracin de la imagen y trastornos de autoestima Tratamiento +onservador. Es el ms eficaz. ,erapia compleja descongestiva2 . / /edidas de contencin. "endajes y manguitos o pantys. +inesiterapia Ejercicios respiratorios 7ormas higinico dietticas 4armacolgico Xuir5rgico .entro del tratamiento fisioterpico del linfedema podemos distinguir 9 periodos2 ,ratamiento de -taque2 ,erapia compleja descongestiva. Es el periodo donde mayor reduccin hay del linfedema. =curre las 9 (C primeras semanas. El tratamiento es diario. ,ratamiento de mantenimiento2 <asta que la paciente tiene el manguito, el tratamiento se realiza das alternos para mantener el dimetro del brazo y que as sea 5til el manguito. 7o debe quitarse el vendaje los das de no tratamiento. +uando ya tiene el manguito, cada ' meses se hace una revisin, realizando un tratamiento de ataque por si mejora un poco.

MEDIDAS DE CONTENCION& COMPRESION

*on los vendajes y manguitos. =enda'es .espus de realizar el . / y previo al vendaje aplicaremos crema hidratante sobre la zona. El vendaje se debe llevar puesto hasta la siguiente sesin de fisioterapia, y se lo quitar el fisioterapeuta para ver los resultados y si hubiera roces, arrugas etc. *i hay roces podemos colocar almohadillas, como en tendon de -quiles, fle6ura de codo etc. -dems tambin se pueden utilizar para aumentar la presin en algunas zonas como fibrosis etc. 7o provocar dolor. "erificar la presin al finalizar el vendaje, comprobando coloracin de dedos, hormigueos etc. +omo norma el vendaje siempre se aplicara en sentido decreciente de distal a pro6imal. ,eniendo en cuenta la ley de aplace2 4 1 H 0 ((((((( 6 nE de capas 57

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A 0 H ,ipo de venda 4 H Estiramiento previo de la venda A H radio de la zona a presin obtenida al aplicar un vendaje es directamente proporcional al estiramiento que realicemos con la venda e inversamente proporcional al radio de la zona, es decir a menor grosor mayor es la presin. -dems la presin aumentara tambin con el nE de capas de venda. El vendaje se realiza con 9 tipos de venda2 =enda inelstica o poco elstica o de traccin corta. -l colocarla no hay presin en reposo, por lo que al movilizar el miembro la presin es alta. +omo act5a de segunda piel el m5sculo aprieta contra la venda. ongitud de C(D metros =enda elstica. -l dejarse deformar la presin es menor. ongitud de D metros. 4uncin del vendaje2 -ct5a de 9R piel 1rolonga el efecto evacuador del . / 4acilita el flujo linftico y venoso +ontraindicaciones2 -fectacin del ple6o braquial u otras alteraciones nerviosas =bstruccin venosa -lergia al material de vendaje Erisipela. 3nfeccin donde esta contraindicado el . / y vendaje En caso de dolor, dedos amoratados, hormigueos, picores e6cesivos etc. retirarlo. 7o confundir con la sensacin rara que se tiene al principio, a la cual debe acostumbrarse. .edos un poco enrojecidos es normal ,ipos de vendajes. "endajes multicapas "endajes de doble contencin. "enda elstica ms inelstica. *on ms llevaderos "endajes cohesivos. +on vendas que se pegan sobre si mismas y no sobre la piel. *on ms estticos "endaje adhesivo. 1ara fines de semana /ezcla de diferentes posibilidades 4ormas de vendaje2 Espiral. *on vueltas circulares *emiespiga. Gna vuelta circular y la otra ascendente Espiga. Gna vuelta ascendente y la otra descendente. .a ms presin. *e pueden mezclar en funcin de la presin que queramos dar. 7unca emplear abajo semiespiga o espiral y arriba espiga porque daramos mas presin arriba. En las zonas de fibrosis se comienza con un vendaje simple y se observa la respuesta, si evoluciona bien se continua con el, sino se aumenta la presin con un vendaje en espiga. +uidado con el efecto torniquete. En el caso de que a la paciente le moleste mucho el vendaje la permitiremos quitarse el de compresin, nunca el de contencin.

PRACTICA DE !ENDA"E
"amos a utilizar dos vendas, una inelstica, que suele ser de color blanco de algodn, esta suele ser tubular, es decir con bordes redondeados por las dos capas, por lo que deja menos marcas 58

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#contencin) y otra elstica de color marrn que suele tener unos rectngulos dibujados que se convierten en cuadrados al aumentar la presin, lo cual nos sirve de referencia #compresin). Estas vendas suelen valer para todo el tratamiento "olver a enrollarlas en los tubos donde vienen para facilitar su aplicacin de nuevo. /9tremidad superior 1aciente y terapeuta sentados frente a frente. *e pide al paciente que e6tienda el brazo y abra bien los dedos. *e comienza por la mu8eca con una vuelta de anclaje. 7o dar tensin al aplicar la venda pero si bien adaptada. 1ara ello el rollo siempre bien pegado a la zona. *e dan dos vueltas a la comisura de la mano y se pide que cierre el pu8o y empuje nuestro pecho. a mano la coloca en pronacin y si queremos menos presin en pronosupinacin. *e va avanzando en crculo, sobre la mitad de la vuelta anterior. -l llegar a la fle6ura del codo se dan dos vueltas a la venda o se coloca gomaespuma si vemos que hay roce. El codo debe estar un poco fle6ionado. *e contin5a hasta la fle6ura del hombro. - continuacin se coloca la venda marrn, realizando una primera vuelta de anclaje sin presin y despus se aplica un poco de tensin de forma que el rectngulo se convierta en cuadrado. 1ermanece con la mano abierta hasta que llegamos a mu8eca donde se le pide que apriete el pu8o contra nuestro pecho. +onviene que la venda finalice por delante para que no roce. *e pega con esparadrapo. /9tremidad inferior +omo no hay vendas tan largas habr que colocar dos. 1rimero se coloca la inelstica, comenzando el vendaje en dec5bito y finalizndolo de pie para que le muslo est en contraccin. El vendaje con la venda elstica de igual modo. - veces la venda inelstica se coloca toda en dec5bito. El anclaje se realiza en la raz de los dedos y se coloca el pie a &>E. En la CR vuelta se cubre el taln y despus el hueco que ha quedado y tobillo. Entre la vuelta de taln y la de tobillo formar -ngulo de &>E. *e va subiendo pidiendo al paciente que nos empuje. En el hueco poplteo se puede dar doble vuelta o colocar almohadillado. *i se acaba la venda colocamos otra .espus colocamos la venda elstica. Colocacin de la gomaespuma En aquellos linfedemas que la mano no est invadida o que haya mucha diferencia de tama8o con respecto al antebrazo, se puede colocar una gomaespuma en la mano para homogeneizar. *e deben dejar libres los nudillos y se hace un agujero para el pulgar. <ay gomaespuma de diferentes grosores. *e coloca primero la venda inelstica. En el codo se coloca un cuadrado, en el tobillo en forma de , y en taln un ovoide.

MANGUITOS

PANT S

o ideal es que sean a medida y que se la hagan en el menor tiempo posible. *e realiza un tratamiento de mantenimiento mientras se lo hacen para que el brazo no modifique su grosor. *e pueden cerrar con velcros, bandolera, silicona #no convenientes si hay linfedema en la raz) etc. 1ueden llegar2 /etas ,oda la mano con punta de dedos libres /ano completa *olo mano /anguito hasta mu8eca y guantelete Es poco elstico. 1ara facilitar su puesta las mujeres se colocan un guante de fregar para que resbale. 3ntentar llevarlo el mayor tiempo posible #$9($% horas). <ay autores que recomiendan quitarlo por la noche porque dicen que en reposo la presin es nula, sin embargo otros estn a favor. o que se hace 59

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es intentar llegar a un acuerdo con la paciente y lo suele poner las % horas de noche y luego siempre que realice tareas de esfuerzo. +uando ms se reabsorbe la linfa es con el manguito ms ejercicio. *uele ser para toda la vida. - los ' meses se revisa, se hace un tratamiento de ataque y si es necesario se coloca uno nuevo. En avin conviene que se ponga el manguito.

TERAPIA COMPLE"A DESCONGESTI!A Cinesiterapia ,odos los ejercicios realzarlos siempre con el manguito. *e deben repetir apro6imadamente $> veces y cada sesin durara entre 9> y C> minutos #normalmente $> mit). 7o provocar dolor ni cansancio.
*e realizan ejercicios activos sin ninguna resistencia de movilizacin de dedos, mano, codo, hombro y cintura escapular. "ienen muy bien ejercicios de 471 donde se moviliza todo a la vez. #.iagonales de 0abat), tambin autopasivos y cirucunduccion de hombro. Estn contraindicados los isomtricos. 1or eso se las recomienda no coger pesos, no limpiar cristales etc. Es decir todos aquellos ejercicios que provoquen contracciones mantenidas. /'ercicios respiratorios *e le ense8a al paciente una respiracin diafragmtica que puede realizar con los ejercicios. /ducacin as siguientes indicaciones no son prohibiciones absolutas2 7o llevar reloj, anillos, pulseras etc. en el brazo afecto 7o ropa interior que oprima pecho, hombro o brazo 7o llevar pesos e6cesivos E6tremo cuidado de la piel. *ecarse bien los pliegues y aplicarse crema corporal hidratante. a sauna est contraindicada Evitar sobrepeso. 1rotegerse del sol con una blusa etc. +uidado al cortar u8as, no quitar cutculas 7o utilizar cosmticos irritantes por el riesgo de alergia. +uidado al depilarse la a6ila. Gtilizar cremas de aloe vera o maquinilla, no cuchillas ni cera o en todo caso cera fra. +uidado con las cortaduras, avispas, quemaduras etc. por el riesgo de infecciones 7ormas mdicas2 no poner inyecciones, no tomar la tensin ni colocar acupuntura en el brazo -l final2 +on el paso del tiempo los vasos se hacen tortuosos y a veces ocurre que con el . / no mejora, emplearemos entonces otras direcciones, en vez de seguir el camino de la linfa. En una misma sesin se puede ir observando en que direccin mejora. 1AE*=,EA-137o esta incluida en al terapia descongestiva. 1uede ayudar pero no resuelve el edema y por supuesto sin el . / no hace nada. *on aparatos que ejercen presin sobre el brazo no superior a C> mm <g. y no sobrepasar de C> minutos. Aesumen2 60

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El tratamiento se realiza diariamente durante 9 T C semanas #terapia compleja descongestiva). *e mide los viernes. +uando tiene encargado el manguito das alternos hasta que lo tiene ,ratamiento recuerdo a los ' meses

B+B+L+-G",3+, 6L, L+13, > .0 2"/1,?/ M,10,L7 2r. 3rederic =inyes 62"/1,?/ L+13,T+C- M,10,L7 2ra ,dora 3ernndez 2omene 6/L 3+.+-T/",P/0T,7 ,rticulo 6C0".- 2/ 2"/1,?/ L+13,T+C- M,10,L7 Maria Lacom#a

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