PROTOCOLOS SEGO/SEC

ANTICONCEPCIN QUIRRGICA MASCULINA: VASECTOMA (2013)

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1. INTRODUCCIN
La vasectoma en la actualidad sigue siendo el mtodo anticonceptivo masculino ms fiable y se calcula que aproximadamente entre 40 y 60 millones de hombres en todo el mundo lo han elegido como mtodo anticonceptivo, sobre todo en pases desarrollados!. En comparacin con la ligadura de trompas, como mtodo de anticoncepcin permanente, la vasectoma es igualmente eficaz en la prevencin del embarazo, sin embargo, la vasectoma es ms sencilla, ms rpida, ms segura y menos costosa, siendo por tanto uno de los mtodos anticonceptivos ms rentable, se calcula que su coste es aproximadamente una cuarta parte del de una ligadura tubrica. An as, slo hay ocho pases en los que el uso de la vasectoma es igual o ms frecuente que la ligadura de trompas en anticoncepcin: Corea, Canad, Reino Unido, Nueva Zelanda, Bhutn, los Pases Bajos, Dinamarca y Austria (World Contraceptive Use 2011).

2. MECANISMO DE ACCIN
Consiste en interrumpir el paso de los espermatozoides a travs del conducto deferente, para ello se han de aislar y ocluir dichos conductos, para lograrlo pueden emplearse diferentes tcnicas quirrgicas y habitualmente se realiza bajo anestesia local.

3. EFICACIA
Como en cualquier otro mtodo anticonceptivo se valora la eficacia por la ausencia de embarazo, y se estima que la tasa de fallos de la vasectoma es inferior al 1% en trminos generales y segn la OMS:

Porcentaje de mujeres con embarazo no planificado durante el primer ao de uso tpico y el primer ao de uso perfecto del anticonceptivo. Porcentaje de mujeres que contina el uso de dicho mtodo transcurrido un ao % de mujeres con embarazo no % de mujeres que continan con el planificado dentro del primer ao de uso mtodo despus de un ao Mtodo Uso tpico Uso perfecto Esterilizacin femenina 0,5 0,5 100
Esterilizacin masculina 0,15 0,10 100

Debe ofertarse como un mtodo anticonceptivo permanente por lo que las parejas, o el individuo, deberan tener satisfecho su deseo gensico en el momento en que opta por este mtodo anticonceptivo.

4. INDICACIONES
La indicacin bsica es la de proporcionar anticoncepcin permanente al varn, habitualmente esta peticin proviene de hombres sanos que no desean tener ms hijos, o ante la existencia de alteraciones genticas hereditarias, discapacidad psquica o cualquier otra patologa transmisible!. La vasectoma no est indicada desde el punto de vista mdico y se deben ofrecer otras alternativas anticonceptivas disponibles pero hay diferentes motivaciones para desear someterse a una vasectoma, decisin que ha de tomarse en una situacin exenta de estrs. El respeto a la decisin personal del paciente es esencial.

5. CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la prctica de vasectoma y slo pueden sealarse algunas contraindicaciones relativas" (Grado evidencia 4 C): No tener hijos Ser menor de 30 aos Padecer una enfermedad grave Ninguna relacin de pareja en el momento en que se genera la demanda. Dolor en escroto

6. CONSEJO ANTICONCEPTIVO
Como se ha mencionado con anterioridad la vasectoma debe ser considerada como un mtodo anticonceptivo definitivo y por este motivo el paciente debe ser informado acerca de (Grado evidencia 4 C)": La existencia de otras opciones anticonceptivas Se debe valorar y discutir el momento reproductivo de la pareja femenina porque si la posibilidad de embarazo es baja pueden contemplarse otras opciones. Debe considerarse un procedimiento irreversible. Tasa de fracaso de la vasectoma (<1%) Baja tasa de complicaciones Existencia de tcnicas quirrgicas para revertir la intervencin y su posibilidad de xito/fracaso.

Todos los datos disponibles avalan el hecho de que la vasectoma es una intervencin segura que no se asocia a efectos secundarios ni enfermedades a largo plazo. Necesidad de utilizar otras medidas anticonceptivas hasta confirmar el xito de la intervencin.
Adems, y por parte del cirujano, el paciente ser informado de (Grado evidencia 4 C):

Se debe obtener consentimiento informado antes de la operacin

Antes del procedimiento el mdico debe: Estar convencido de que el paciente se abstiene voluntariamente de reproduccin. En caso de duda puede ser til introducir un perodo de reconsideracin. Estar informado del estado de salud del paciente y de cualquier contraindicacin o aumento de riesgo de complicaciones. Discutir la tcnica de vasectoma que se utilizar, incluyendo las ventajas y desventajas, la posibilidad de recanalizacin y el objetivo de una esterilidad permanente despus del procedimiento. Considerar la edad del paciente joven y la ausencia de una relacin como contraindicaciones relativas para la vasectoma. Discutir las alternativas a la vasectoma, as como las posibles complicaciones, tasa de xito y la posibilidad de fracaso. Insistir en la necesidad de adoptar medidas anticonceptivas hasta que se demuestre la esterilidad, as como la necesidad de anlisis del semen a los 3 meses despus de la operacin. Proporcionar (por escrito) informacin sobre el procedimiento de anlisis del semen y cmo se comunican los resultados. Informar al paciente de que no se puede dar garantas al 100% de una esterilidad permanente y que la recanalizacin ocurre con poca frecuencia. Proporcionar informacin adicional por escrito y permitir al paciente que estudie la informacin y discutirla con su pareja. Obtener consentimiento informado (por escrito)

7. TCNICAS QUIRRGICAS!
La vasectoma puede realizarse de manera ambulatoria y bajo anestesia local aunque puede ser necesario otro tipo de anestesia en situaciones especficas. Bsicamente la tcnica consistir en la exposicin de los conductos deferentes a travs de una o dos incisiones. Para lograr la discontinuidad de los conductos se pueden aplicar diferentes tcnicas: Escisin de una pieza de conducto deferente y ligadura con suturas o clips. La interposicin de tejido para prevenir una posible recanalizacin. Cauterizacin de la luz del conducto.

Los resultados de las diferentes tcnicas de vasectoma han sido estudiadas y ninguna ha demostrado ser superior al resto4 (Nivel de evidencia 2a)

7.1. Tcnica convencional (de Schmidt) Esta tcnica puede realizarse a travs de dos incisiones, una a cada lado del rafe escrotal medio o bien a travs de una incisin nica que permita el acceso a ambos conductos deferentes. El instrumental necesario para la vasectoma es: pinzas de campo, bistur, mosquitos, tijeras, pinzas de Allis o de Addson, electrobistur y material de sutura. Con el paciente en decbito supino se procede a la desinfeccin de toda la zona genital, pene, escroto, cara interna de los muslos y zona suprapbica con solucin antisptica. Se fija el conducto deferente entre el pulgar y el ndice y se inyecta el anestsico en la vecindad del mismo, completando la anestesia con inyeccin subcutnea entre el polo superior del testculo y el anillo inguinal externo; en el segmento recto del deferente Se incide la piel con bistur sobre el habn formado por la anestesia hasta llegar a la fibrosa comn. Se fija el deferente con pinzas de Allis o de Addson y se hace la diseccin roma con mosquito curvo de un segmento del mismo envuelto en la fibrosa comn. Mediante tijeras pequeas de diseccin se libera el deferente de su vaina adventicial, intentando respetar la arteria deferencial. A continuacin se secciona el deferente con bistur o tijeras y se electrocoagula uno o dos centmetros de la mucosa del extremo distal del deferente con bistur de aguja fina. El segmento distal es enterrado en la vaina perideferencial, esencial para prevenir las recanalizaciones espontneas, y el proximal se deja libre y sin coagular (algunos autores si que lo hacen). Esto facilita que se forme un granuloma espermtico, evitndose la presin retrgrada del extremo proximal, lo que podra comportar la rotura del tubo epididimario y la formacin de una obstruccin a nivel ms proximal, dificultndose la posible anastmosis futura, disminuyendo as las molestias testiculares y epididimarias tras la ciruga. Algunos autores consideran que dejar el mun libre no vara la incidencia de formacin de granuloma. A continuacin se realiza la tcnica en el otro deferente, que podr exteriorizarse por la misma incisin o bien a travs de una nueva. Finalmente se sutura el dartos y la piel. La utilizacin de ligaduras de seda u otro material para sellar la luz deferencial puede originar fstulas, necrosis o granulomas incontrolados. La seccin de un segmento de deferente no aporta ninguna ventaja para asegurar la eficacia de la vasectoma, no obstante, suele realizarse para tener una cobertura legal posterior, aunque dicho aspecto dificultara una reanastmosis futura. Es importante respetar la arteria deferencial, pero en caso de seccin se debe ligar ambos extremos, pues en caso contrario se producira probablemente un hematoma importante que obliga a veces a su drenaje. La oclusin de la arteria deferencial, si la arteria testicular est intacta, no afecta al testculo. El anlisis anatomopatolgico de la porcin de deferente seccionada no es necesaria de forma rutinaria puesto que el conducto deferente es fcilmente reconocible y el examen aumenta el costo de la intervencin. Slo se aconsejar dicho estudio en caso de duda acerca del tejido extirpado (Recomendacin de buena prctica clnica). 4

7.2. Tcnica de vasectoma percutnea (sin bistur, o de Li Shunqiang o No-scalpel vasectomy) Se aislan y ligan los conductos deferentes se asocia asocia con una menor tasa de complicaciones tempranas (hematomas, infeccin, menos dolor en el postoperatorio). Fue introducida en China por el Dr. Li Shunqiang en 1975. El instrumental necesario est formado, adems del que se precise para la anestesia local, por dos instrumentos especiales: una pinza circular de agarre del deferente y un disector curvo afilado. Se debe disponer tambin de unas tijeras y sutura. Es importante tener el escroto a una temperatura ambiental (puede conseguirse aproximando el foco de la mesa de operaciones), ya que de estar fro provocara una contraccin de la piel escrotal y del msculo cremaster, dificultando la realizacin. La infiltracin anestsica no debe producir demasiado edema anestsico de la piel y tejido subcutneo que rodea al deferente. Se identifica el deferente y se fija con la tcnica de los tres dedos: situar el dedo medio por debajo del mismo y los dedos ndice y pulgar por encima. Se coloca el deferente en la lnea media del escroto, haciendo un pequeo habn de uno o dos cm3 por encima del deferente, utilizando slo 1 o 1,5 ml de anestesia local. Se tira suavemente del cordn y se angula una aguja de 27 x 1,25 a 45 para que se coloque paralela y cercana al deferente en direccin al anillo inguinal. Se introducen de 2 a 4 ml de anestsico. Se repite el proceso en el otro deferente. Sujetando el deferente con la tcnica de los tres dedos, se manipula por debajo del habn cutneo. Se abre la pinza de fijacin circular y se aplica sobre el deferente perpendicularmente a la piel. Se cierra la pinza presionando el conducto deferente con la ayuda del dedo medio por debajo del mismo, quedando as el conducto dentro de la pinza, y se observa la piel y el deferente protruyendo a travs de la pinza. Se visualiza el deferente con el uso del disector curvo afilado y al abrir las pinzas se puede puncionar la piel y el tejido subcutneo hasta el deferente con uno de los brazos del disector (que debe estar a 45 respecto al deferente). Entonces se saca el disector, se juntan los dos brazos y se introduce en el lugar de la puncin exterior hasta el mismo vaso. Al abrir el disector se visualiza el deferente. Una vez visible el deferente, es oblicuado por el brazo derecho del disector y se rota unos 180, al mismo tiempo que se retira la pinza circular para que el deferente pueda salir al exterior, consiguiendo una exposicin de 2 3 cms del mismo. El disector puede utilizarse para apartar las fascias y los vasos del deferente. Se realiza la seccin del deferente y se cauteriza la mucosa como en la tcnica anterior. Se puede hacer interposicin de tejido entre los dos extremos. Algunos cirujanos prefieren ligar los extremos, incluso ligar el extremo testicular sobre s mismo. Posteriormente se reposicionan los dos cabos en el escroto y se reinicia el proceso en el conducto contralateral. Normalmente no es necesaria ninguna sutura cutnea ya que el ojal que se ha realizado no sangra y por la misma contraccin de la piel se produce su correcta cicatrizacin.

7.3 Otras tcnicas de vasectoma 7.3.1 Oclusin qumica del deferente: Se trata de una tcnica desarrollada en China por elDr. Li Shunqiang desde el ao 1972. No implica incisin alguna y se basa en la puncin del escroto y vaina del conducto deferente con una aguja, seguida de la inyeccin en la luz de ste de un compuesto de fenol y cianoacrilato. Este producto inyectado coagula y forma un tapn en la luz del deferente, bloqueando el paso de los espermatozoides. La tasa de fallo de esta tcnica es superior a la vasectoma, y no est descartado la ausencia de toxicidad o carcinogenicidad del producto. 7.3.2. Oclusin reversible de los deferentes: Se estn realizando investigaciones sobre dispositivos que puedan ser insertados en el deferente y que posteriormente puedan ser extrados con el fin de recuperar la fertilidad. El dispositivo ms utilizado es el de Shung, que consiste en dos tapones de silicona flexible unidos mediante un hilo de nylon trenzado. Los dos tapones se insertan en el interior de la luz de cada conducto ayudado por una aguja, quedando el nylon fuera de la vaina. Posteriormente, cuando se quiere recuperar la fertilidad, se hacen dos pequeas incisiones en el conducto y se retiran los dos tapones. Estudios experimentales en animales han demostrado que el dispositivo de Shung bloquea completamente el paso del esperma y es fcil de extraer. Cuando la extraccin se practicaba al cabo de unos meses el recuento espermtico recuperaba los valores normales en todos los animales estudiados. La interposicin fascial4 (que se puede usar con la mayora de las tcnicas de oclusin), cuando se realiza en combinacin con la ligadura y escisin, reduce el riesgo de fracaso sin aumentar el costo ni los efectos secundarios del procedimiento. (Nivel de evidencia 1a. Grado recomendacin A)

8. CONSEJOS Y CONTROLES POSTERIORES A LA VASECTOMA

8.1. Consejos postoperatorio inmediato2 El paciente debe usar ropa interior ajustada tras la intervencin para reducir el posible dolor causado por la tensin del cordn espermtico y continuar su uso hasta que se encuentre cmodo sin l. Puede aplicarse fro sobre el escroto aunque una leve hinchazn y dolor son comunes durante unos das por lo que se prescribir analgesia. Se le indicar que ha de mantener la herida quirrgica limpia y seca aunque podr ducharse al da siguiente de la intervencin. Habitualmente se aconseja a los pacientes que no trabajen el da despus de la operacin y que se abstengan de hacer deporte y ejercicio durante un perodo variable que depende del criterio del cirujano. Despus de una fase de recuperacin corta el 80% de los pacientes regresa a sus actividades normales en una semana. No hay necesidad de consulta rutinaria respecto al control de la herida. Se aconseja la abstencin de mantener relaciones sexuales al menos durante 3 das tras la intervencin. 6

8.2. Control posterior El anlisis del semen es una parte esencial del seguimiento de los pacientes despus de la vasectoma, y se lleva a cabo preferentemente a los 3 meses despus de la intervencin. Un nmero adecuado de eyaculaciones, por lo menos 20, deberan haberse producido en esos 3 meses. El anlisis del semen despus de la vasectoma se realiza mejor en un laboratorio certificado de acuerdo a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.

Existe un consenso general de que los hombres pueden ser dados de alta si no se encuentran espermatozoides en el eyaculado. (Nivel de evidencia 2. Grado recomendacin B)

Al menos en el 80% de los hombres no se encuentran espermatozoides en el eyaculado 3 meses despus de la vasectoma; en estos hombres no se precisa ms seguimiento. En algunos hombres un nmero bajo de espermatozoides inmviles puede estar presente y persistir durante un perodo de tiempo ms largo. Estos pacientes pueden dejar de seguirse si presentan menos de 100.000 espermatozoides inmviles por mililitro 3 meses despus de la vasectoma. (Nivel de evidencia 3. Grado de recomendacin B)

Cuando se aprecie persistencia de espermatozoides mviles despus de 6 meses de seguimiento se aconseja rehacer la vasectoma1,2. En caso de espermatozoides inmviles, poco comunes despus de la vasectoma, se aconseja un alta especial que sugiere que las medidas anticonceptivas ya no son necesarias, pero tambin que no se puede garantizar la esterilidad permanente al 100%1,2. Sin embargo, ni siquiera la azoospermia puede garantizar la esterilidad permanente en el futuro. El cirujano debe considerar las recomendaciones vigentes en su pas respecto a la decisin de los controles de semen postvasectoma para dar por finalizado el seguimiento del paciente.

9. EFECTOS SECUNDARIOS. COMPLICACIONES

La vasectoma es una intervencin quirrgica con una baja tasa de complicaciones y efectos secundarios que segn el momento en que se presenten se clasifican: 9.1. Complicaciones a corto plazo1: Sangrado postoperatorio y hematoma entre el 4 - 22% de los casos Infeccin: 0,2 1,5%, normalmente leves y limitadas a la herida quirrgica, aunque hay notificacin de enfermedad de Fournier. Dolor escrotal entre 1 14% de carcter leve pero que puede dar lugar a la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico. 7

Recanalizacin temprana 0,2 5,3%, cuando persisten espermatozoides mviles en el eyaculado en controles realizados tras 3 y 6 meses de la intervencin en cuyo caso se recomienda reintervenir. 9.2. Complicaciones a largo plazo2: Dolor en escroto que afecta la calidad de vida del paciente (1%) Recanalizacin espontnea de deferente (0,03 1,2%) tras haber logrado el aclaramiento en los controles postquirrgicos en los 6 primeros meses. Solicitud de reversin de la intervencin, despus de 10 aos, aproximadamente el 2% de los pacientes vasectomizados, solicitarn una recanalizacin por deseo gensico generalmente debido a tener una nueva relacin de pareja

10. ANEXOS
10.1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin, modificados del Centro de Oxford para los niveles de evidencia de Medicina basada en la Evidencia Nivel 1a 1b 2a 2b Tipo de evidencia Evidencia obtenida del metaanlisis de ensayos aleatorizados Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorizado Evidencia obtenida de un estudio controlado bien diseado sin autorizacin Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseado Evidencia obtenida de estudios no experimentales bien diseados, tales como estudios 3 comparativos, estudios de correlacin e informes de caso Evidencia obtenida de informes del comit de expertos u opiniones o experiencia clnica de 4 autoridades respetadas

Grado Naturaleza de las recomendaciones Basado en estudios clnicos de buena calidad y consistencia tratando las A recomendaciones especficas y que incluya al menos un ensayo aleatorizado B Basado en estudios clnicos bien dirigidos pero sin ensayos clnicos aleatorizados C Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad.

10.2. CRITERIOS MDICOS ELEGIGIBILIDAD DE LA OMS5 2009 DEFINICIONES

A C R E ACEPTAR CUIDADO RETRASAR ESPECIAL
No hay razones mdicas para negar la esterilizacin a una persona con esta condicin El procedimiento normalmente se realiza en facilidad de rutina, pero con preparacin y precauciones adicionales El procedimiento debe retrasarse hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin. El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as y personal experimentados, y el equipo necesario para proveer anestesia general y dems apoyo mdico de respaldo. Estas condiciones requieren adems la capacidad de decidir sobre el procedimiento ms apropiado y el rgimen de anestesia.. Se deben ofrecer mtodos temporales alternativos de anticoncepcin si es necesario referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.

La esterilizacin no protege contra ITS/VIH. Si existe riesgo de ITS/VIH (incluso durante el embarazo o posparto) se recomienda el uso correcto y consistente de condones, ya sea solos o en combinacin con otro mtodo anticonceptivo. Se ha comprobado que los condones masculinos de ltex protegen contra ITS/VIH.

CONDICIN

CATEGORA

ACLARACIONES/EVIDENCIA
Aclaracin: Los hombres jvenes, como todos los hombres, deben ser informados acerca de que la vasectoma se considera un mtodo anticonceptivo definitivo y de la disponibilidad de mtodos alternativos a largo plazo y de gran efectividad. Evidencia: Los hombres sometidos a vasectoma a edad temprana fueron ms propensos a solicitar la reversin d el procedimiento que aquellos que se sometieron a vasectoma a una edad ms avanzada

CARACTERSTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA

EDAD JOVEN

TRASTORNOS DEPRESIVOS VIH / SIDA ALTO RIESGO VIH

INFECCIN POR VIH SIDA con terapia antirretroviral TRASTORNOS ENDOCRINOS DIABETES* ANEMIA DREPANOCTICA OTRAS CONDICIONES PERTINENTES SOLO EN EL CASO DE ESTERILIZACIN QUIRRGICA MASCULINA INFECCIN LOCAL* a) Infeccin de la piel del escroto

Aclaracin: No es necesario el examen de rutina. Deben observarse cuidadosamente los procedimientos apropiados para la prevencin de infecciones, incluidas las precauciones universales en todo procedimiento quirrgico. Se recomienda el uso de condones despus de la esterilizacin. Aclaracin: No es necesario el examen de rutina. Deben observarse cuidadosamente los procedimientos apropiados para la prevencin de infecciones, incluidas las precauciones universales en todo procedimiento quirrgico. Se recomienda el uso de condones despus de la esterilizacin. Aclaracin: el procedimiento debe ser retrasado ante la presencia de una enfermedad relacionada con SIDA

C A

Aclaracin: Si la glucemia no est bien controlada, se recomienda la referencia a un centro de mayor nivel.

COMENTARIOS ADICIONALES SOBRE LA ESTERILIZACIN MASCULINA * (OMS 2009)

DIABETES Los diabticos son ms propensos a infecciones postoperatorias de las heridas. Si aparecen signos de infeccin, se debe dar terapia antibitica. INFECCIONES LOCALES Existe un riesgo mayor de infeccin postoperatoria. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN Los trastornos del sangrado pueden llevar a un aumento del riesgo de formacin de hematomas postoperatoria, lo que a su vez implica mayor riesgo de infeccin. INFECCIN SISTMICA O GASTROENTERITIS: Existe un riesgo mayor de infeccin postoperatoria. VARICOCELE GRANDE Podra ser difcil o imposible localizar el conducto deferente; un procedimiento nico para reparar el varicocele y realizar una vasectoma disminuye el riesgo de complicaciones. HIDROCELE GRANDE Podra ser difcil o imposible localizar el conducto deferente; un procedimiento nico para reparar el hidrocele y realizar una vasectoma disminuye el riesgo de complicaciones. FILARIASIS; ELEFANTIASIS El escroto puede estar comprometido por una elefantiasis grave, lo que hara imposible palpar la estructura del cordn y el testculo. TUMOR INTRAESCROTAL Puede ser indicativo de una enfermedad subyacente. HERNIA INGUINAL La vasectoma puede ser efectuada de manera concurrente con la reparacin de la hernia.

BIBLIOGRAFA
1.- GuaclnicadelaAsociacinEuropeadeUrologasobrelavasectoma Dohle, G.R.; Diemer, T.; Kopa, Z.; Krausz, C.; Giwercman, A.; Jungwirth, A. Publicado en Actas Urol Esp. 2012;36:276-81. - vol.36 nm 05 2.- American Urological Association (AUA) Guideline.VASECTOMY: AUA GUIDELINE. Ira D. Sharlip, Arnold M. Belker, Stanton Honig, Michel Labrecque, Joel L. Marmar, Lawrence S. Ross, Jay I. Sandlow, David C. Sokal 3.- Protocolos Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa . Anticoncepcin Quirrgica Masculina: Vasectoma. Protocolo publicado en 2006 4.- Xiaozhang L. Tcnicas de oclusin por vasectoma para la esterilizacin masculina: Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de septiembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 5.- Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4 edicin, 2009. Un pilar de la OMS para la elegibilidad. Fecha de publicacin: 2011 ISBN: 978 92 4 356388 6

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