PILO

PREVENCIN INTEGRAL DE LESIONES OSTEOMUSCULARES

FASE DIAGNOSTICA- PRUEBA TAMIZ MORBILIDAD SENTIDA
Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus
resultados nos facilitarn estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.
EMPRESA: _______________________________________

FECHA: DIA______ MES______ AO_______

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: __________________________________________ Edad: _____ (aos cumplidos)
C.C:______________________________________
Genero: masculino______ femenino:____
Con cual mano escribe : Derecha: ______ Izquierda: _______ ambas: _______
DATOS DE LA EMPRESA
rea de trabajo: OPERATIVO( ) ADMINISTRATIVO( )
Cliente donde se encuentra ubicado: ________________________
Tiempo de antigedad en Grupo Colba: _____________________
Cargo Actual:_______________________________
Tiempo cargo:________________________
Tiene descansos en la jornada laboral: marque con una x los descansos que usted tiene:
Pausas activas (gimnasia laboral) _____ Otro descanso en la jornada__________
Le han declarado alguna enfermedad profesional tramitada por la Aseguradora de riesgos laborales
(ARL)? Si____ No_______ cual? _________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
SELECCIONE UNA SOLA OPCION, SIENDO ESTA LA MS FRECUENTE SI ES SU CASO.
Ha sufrido alguna vez de problemas (SNTOMAS, LESIONES, MOLESTIAS) en:
Si ( )
No ( ) SU CUELLO
Si ( )
No ( ) SU CINTURA-ESPALDA
Si ( )
No ( ) SUS HOMBROS
Si ( )
No ( ) SUS BRAZOS Y/O ANTEBRAZOS
Si ( )
No ( ) SUS MANOS
Si ( )
No ( ) SUS PIERNAS Y/O RODILLAS
*Las siguientes respuestas son basadas en la opcin que escogi. EN CASO AFIRMATIVO:
2. Cuntas veces ha sentido el dolor en esa parte de su cuerpo? 1 ( ) 2 a 3 ( ) Ms de 3 ( )
3. Hace cunto fue la PRIMERA VEZ que sinti el dolor? _____________________________________
4. Cuando fue la ULTIMA VEZ que sinti el dolor?___________________________________________
5. Como surgi el dolor?________________________________________________________________
6. Con qu se mejora el dolor? __________________________________________________________
7. Con qu se empeora el dolor?_________________________________________________________
8. Describa los principales sntomas que le causa el dolor:
9. Ha tenido que ir al mdico por el dolor en ese parte de su cuerpo? Si
En caso afirmativo: Con quin?
Mdico General ( ) Reumatlogo (
Ortopedista
( )
Fisioterapeuta (
Neurlogo
( )
Otros
(

( )
)
)
)

No ( )

10. Le mandaron ayudas diagnsticas?

Rayos X
Si ( ) No ( )
Electro miografa Si ( ) No ( )
Otros exmenes
Si ( ) No ( )
Cules ?___________________________________________________________________________
11. Diagnstico(s) final(es) del mdico: ___________________________________________________
12. Recibi algn tratamiento?
Si ( )
No ( )
En caso afirmativo, qu tipo de tratamiento?__________________________________________________

13. Requiri incapacidad por ese dolor? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo: por cuantos das?
1 a 3 das ( )
4 a 15 das ( )
Ms de 15 das ( )
Cuntas veces ha sido incapacitado por el mismo problema? ______________
14. La enfermedad le produjo secuelas? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo: cules secuelas? _______________________________________________________
15. Seale el porcentaje de tiempo que permanece en las siguientes posiciones durante su jornada
laboral. Ejemplo: 30% sentado 40% de pie 15% acostado 15% agachado. Total 100%
Sentado

____%

De pi ____%

Acostado ____%

Agachado ____%

16. Como considera los movimientos que realiza durante su trabajo?

Cmodos ( )
Incmodos ( )
Fatigantes ( )
No Fatigantes ( )
Porque?_______________________________________________________________________________
17. El tipo de cargas que manipula son?
- ( ) Livianas (Menor de 25 Kg. en hombre y 12.5 en mujeres)
- ( ) Moderadas (25 Kg. en hombres y 12.5 Kg. en mujeres)
- ( ) Pesadas (Mayor de 25 Kg. en hombres y 12.5 Kg. en mujeres)
- ( ) Muy pesadas (Mayor de 50 Kg. en hombres y 25 Kg. en mujeres)
18. Identifica actualmente en su puesto de trabajo alguna condicin ergonmica desfavorable?
Si ( )
NO ( )
En caso afirmativo:
Teclado ( )
Altura del plano de trabajo ( )
Silla ( )
19. NO RESPONDA ESTA PREGUNTA. ESTO COMPETE AL FISIOTERAPEUTA.
REQUIERE EVALUACIN OSTEOMUSCULAR? Si ( ) No ( )
Firma Trabajador: _______________________________________ C.C ___________________________
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION!