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Comentario editorial
La Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Proceso de escritura
Profesor Dr. Josep Redon
La Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Aspectos diagnsticos y cambio de estilo de vida
Profesor Dr. Robert Fagard
La nueva Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Tratamiento
Profesor Dr. Giuseppe Mancia
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La Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y la Sociedad
Europea de Cardiologa (ESC) han presentado una actua-
lizacin de las guas para el tratamiento de la hiperten-
sin arterial.
Las guas hacen hincapi en que la hipertensin debe ser
considerada como un factor de riesgo importante para la
salud, no solamente por parte de los mdicos, sino tambin
por los pacientes y la poblacin en general. Este procedi-
miento permitir un mejor control de los niveles de hiper-
tensin y, por tanto, de los factores de riesgo asociados.
Las nuevas guas ofrecen respuestas a muchas de las
preguntas que pueden surgir en la prctica diaria y ade-
ms se detalla la clase y grado de evidencia de las reco-
mendaciones, lo que sin duda ser de gran ayuda para
que los mdicos puedan alcanzar los objetivos de presin
arterial propuestos para sus pacientes.
En cuanto al diagnstico de la hipertensin arterial, las
guas se refieren a la variabilidad que puede haber en
cuanto a la medicin de la presin arterial en la consulta,
motivo por el que fortalecen la recomendacin de la utiliza-
cin del automonitoreo de la presin arterial en el domicilio
del paciente, junto a la monitorizacin ambulatoria de la
presin arterial. La presin arterial en domicilio debe ser
inferior a 135/85 mm Hg, la monitorizada de 24 horas inferior
a 130/80 mm Hg y la nocturna inferior a 120/75 mm Hg.
Las principales novedades de la edicin 2013 de las guas
para el tratamiento de la hipertensin son:
Recomendacin de un nico objetivo de presin arte-
rial sistlica para la prctica totalidad de pacientes
de <140 mm Hg. En las anteriores guas se estable-
can objetivos diferenciados segn el tipo de paciente
(140/90 mm Hg en pacientes de riesgo bajo a moderado
y 130/80 mm Hg en pacientes de alto riesgo), pero los
autores sealan que no hay evidencias suficientes que
justifiquen mantener distintas metas de presin arterial.
Incremento del rol de la automonitorizacin de la
presin arterial en el domicilio del paciente, junto a la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.
Al tratar la hipertensin arterial, se le brinda una
mayor importancia al dao orgnico global y el mane-
jo de todos los factores de riesgo cardiovascular y de
otras enfermedades.Es importante indagar acerca de
lesiones en rganos diana, manifestaciones subclni-
cas que indican una mayor progresin de la enferme-
dad. Los mtodos ms novedosos que citan las guas y
que tienen implicancias pronsticas importantes son:
la presin de pulso, el clculo del grosor ntima-media
carotdeo y el ndice tobillo-brazo.
Sugiere el tratamiento personalizado de la hiperten-
sin en grupos especficos como pueden ser diabti-
cos, jvenes, ancianos y mujeres embarazadas.
No hay recomendaciones especficas en cuanto a
terapias. Se promueve el tratamiento individuali-
zado en el que los mdicos decidirn qu medica-
mentos prescribir en funcin de cada paciente y su
condicin.
Si bien la sugerencia contina siendo ajustarse al per-
fil de riesgo de cada paciente, junto al resto de posi-
bles comorbilidades, se recomienda el uso de combi-
naciones a dosis fijas de dos o ms frmacos ya que
simplifican el tratamiento y favorecen el cumplimiento
teraputico de los pacientes. Entre las combinaciones
recomendadas destacan los inhibidores del sistema
renina angiotensina aldosterona con un diurtico y/o
un calcioantagonista.
El cumplimiento de las recomendaciones de las nue-
vas Guas para el tratamiento de la hipertensin
arterial permitirn un mejor control de la hipertensin
y, por tanto, disminucin del riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de los costos asociados.
Comentario editorial
Referencia:
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Disponible en: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/
GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf
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El proceso del desarrollo de esta gua involucr una gran
cantidad de personas que han tenido que realizar un
trabajo muy arduo.
La Gua fue creada con la participacin de miembros de
diferentes asociaciones, tales como: la Sociedad Europea
de Cardiologa, la Sociedad Europea de Hipertensin, la
Sociedad Internacional de Hipertensin Arterial, y otras.
La primera gua fue publicada por la Sociedad Europea
de Cardiologa en 2003. En 2007 la segunda gua se publi-
c en diferentes revistas mdicas, tales como Journal of
Hypertension, European Heart Journal y Blood Pressure
Journal.
La Sociedad Europea de Hipertensin reactualiz la Gua
de 2007 en 2009. Desde entonces se ha generado mucha
informacin y ha surgido la necesidad de desarrollar y
publicar la nueva Gua 2013 para el manejo de la hiper-
tensin arterial (J Hypertens 2013; 31: 1281).
El proceso comenz en octubre de 2011 cuando la
Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea
de Cardiologa firmaron un documento de compromiso
para proveer soporte cientfico y logstico para la nueva
gua.
Se eligieron dos presidentes: el Dr. Giuseppe Mancia
por la Sociedad Europea de Hipertensin y el Dr. Robert
Fagard por la Sociedad Europea de Cardiologa.
Adems, se conformaron 3 grupos de trabajo con tareas
especficas, para los cuales se designaron coordinado-
res. (Cuadro 1)
En septiembre de 2012 se comenz a redactar la nueva
Gua 2013, que luego fue revisada por 40 expertos y por
las sociedades correspondientes.
En abril de 2013, una vez finalizada la revisin, se envi
para su publicacin en mayo, y fue presentada en junio
de 2013.
Los principales cambios que se han realizado en esta
gua se refieren a:
Refinamientos, modificaciones y expansin de reco-
mendaciones previas, si era necesario.
Recomendaciones elaboradas sobre la base de estu-
dios clnicos correctamente realizados que fueron
identificados mediante una extensa revisin de la
literatura.
La evidencia proveniente de estudios clnicos aleato-
rizados y metaanlisis se consider como la prioridad
ms importante, pero no se descartaron los resul-
tados de estudios observacionales u otros cientfi-
camente valorables, particularmente en el aspecto
diagnstico.
La gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial
Punto de partida: Grupos de trabajo y funciones
Grupo I
G. de Backer
T. Christiasens
T. Jaarsma
J. Redon
P. A. Sirnes
M. Viigimaa
B. Waeber
Denicin
Clasicacin
Adherencia
Manejo
Seguimiento
Futuro
Grupo II
A. Dominiczak
B. Fagard
M. Galderisi
P. Kirchhof
S. Laurent
K. Narkiewicz
L. M. Ruilope
Evaluacin
Medicin de la PA
Dao orgnico subclnico
Formas secundarias
Grupo III
R. Cifkova
S. Kjeldsen
G. Mancia
P. Nilsson
R. Schmieder
P. Sleight
A. Zanchetti
F. Zannad
Evidencia para el tratamiento en:
Poblacin general de hipertensos
Grupos especiales
Comorbilidades
Factores asociados de riesgo
Enero 2012
Cuadro 1
La Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Proceso de escritura
Profesor Dr. Josep Redon
Clnica de Hipertensin. Medicina Interna.
Director Cientfico del Instituto de Investigacin INCLIVA.
Hospital Clnico. Universidad de Valencia. Espaa
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El grado de evidencia cientfica y la fuerza de la reco-
mendacin de diagnstico mayor y tratamiento, que
fueron los puntos ms conflictivos.
El cuadro 2 muestra la clasificacin del grado de eviden-
cia utilizado en la Gua 2013.
Los niveles de evidencia utilizados fueron los habituales:
Nivel de evidencia A: Datos derivados de ensayos
clnicos aleatorizados o de metaanlisis.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo
ensayo aleatorizado o un gran estudio sin aleatoriza-
cin.
Nivel de evidencia C: Consenso de opiniones de
expertos y/o estudios de pocos pacientes, retrospec-
tivos o registros.
El contenido se divide en cuatro categoras:
Introduccin, aspectos epidemiolgicos y evaluacin
diagnstica.
Tratamiento: acercamiento, estrategias en poblacin
general y subpoblaciones, tratamiento de factores de
riesgo.
Seguimiento, mejoramiento del control de la presin
arterial (PA), y manejo de la enfermedad de la hiper-
tensin arterial.
Aspectos an no aclarados y necesidad de futuras
investigaciones.
La Gua 2013 se compone de 735 referencias bibliogrfi-
cas, 5 figuras, 17 tablas y 18 tablas de recomendaciones
resumidas con nivel y clase de recomendacin, adems
de las ms importantes citas bibliogrficas que la avala.
Gua 2013 del manejo de hipertensin: Grado de evidencia
Cuadro 2
Clases de
recomendaciones
Clase I
Clase II
Clase IIa
Clase IIb
Clase III
Denicin
Evidencia y/o acuerdo general de
que un procedimiento o tratamiento
dado es benecioso, til y efectivo
Evidencia conictiva y/o divergencia de
opiniones acerca de la utilidad/ecacia
de un tratamiento/procedimiento dado
El peso de la evidencia/opinin est
a favor de su utilidad/ecacia
Utilidad/ecacia menos bien
establecida por la evidencia/opinin
Evidencia o acuerdo general de que un
tratamiento o procedimiento dado no
es til/efectivo y en algunos casos
perjudicial
Palabras sugeridas
para utilizar
Es recomendado/es
indicado
Debe ser considerado
Puede ser considerado
No se recomienda
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La prevalencia de la hipertensin arterial basada en 21
reportes de la ltima dcada es del 30% al 45% en la
poblacin general, con un aumento muy marcado con el
incremento de la edad.
La notificacin de la prevalencia de la hipertensin arte-
rial tiene diferencias entre pases, y sin tendencias siste-
mticas hacia el descenso de la PA en la ltima dcada.
Es difcil obtener resultados comparables sobre la PA
entre pases y en el tiempo; por lo tanto, el uso de sub-
rogantes de hipertensin, como el accidente cerebrovas-
cular (ACV), ha sido sugerido para valorar la calidad del
control de la PA entre pases.
Sobre la base de las estadsticas de la OMS en el oeste
de Europa se muestra un descenso en la tendencia de
mortalidad por ACV, mientras se observa un claro aumen-
to en el este europeo.
La evaluacin de los factores de riesgo es un aspecto
importante que recomienda la nueva Gua 2013.
Se recomienda que en pacientes asintomticos con
hipertensin pero sin enfermedad vascular, renal o dia-
bticos como mnimo se realice una estratificacin del
riesgo con el modelo SCORE (The Systematic COronary
Risk Evaluation) que incluye variables tales como: gnero,
edad, tabaquismo, colesterol total y PA.
Este sistema de puntaje fue derivado de un gran estudio
europeo de cohorte y predice la probabilidad de muerte
cardiovascular (no slo coronaria) a 10 aos (Clase IB).
Este sistema de puntaje se ha generado para pases de
alto y bajo riesgo; y su versin interactiva electrnica
puede encontrarse en www.heartscore.org.
Como existe evidencia de que el dao subclnico a rga-
no blanco es predictor independiente de muerte cardio-
vascular se debe buscar este dao, particularmente en
pacientes de riesgo moderado (IIa B).
Se recomienda que la estrategia de tratamiento se deter-
mine basndose en el riesgo cardiovascular total del
paciente (IB).
El cuadro 1 muestra las categoras de clasificacin del
riesgo cardiovascular.
Respecto a la mortalidad cardiovascular las principales
modificaciones fueron realizadas en el cambio de algu-
nas categoras de alto riesgo a muy alto riesgo.
Estraticacin del riesgo CV total en categoras de riesgo
bajo, moderado, alto y muy alto
Cuadro 1
Otros factores de
riesgo, dao orgnico
asintomtico o
enfermedad
Sin otros FR
1-2 FR
3 FR
Lesin OD, ERC
fase III o diabetes
ECV sintomtica, ERC
fase IV o diabetes
con DO/FR
Presin arterial (mm Hg)
PAS normal
elevada 130-139
o PAD 85-89
HTA grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA grado 3
PAS 180 o
PAD 110
Riesgo bajo
Riesgo bajo-
moderado
Riesgo
moderado-
elevado
Riesgo muy
elevado
Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
moderado-
elevado
Riesgo
elevado
Riesgo muy
elevado
Riesgo
moderado
Riesgo
moderado-
elevado
Riesgo
moderado-
elevado
Riesgo
elevado
Riesgo muy
elevado
Riesgo
elevado
Riesgo
elevado
Riesgo
elevado
Riesgo
elevado-muy
elevado
Riesgo muy
elevado
CV: Cardiovascular; ECV: Enfermedad CV; ERC: Enfermedad renal crnica;
PA: Presin arterial; PAS: PA sistlica; PAD: PA diastlica; HTA: Hipertensin arterial;
DO: Dao orgnico; FR: Factor de riesgo
La Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Aspectos diagnsticos y cambio de estilo de vida
Profesor Dr. Robert Fagard
Unidad de Hipertensin y Rehabilitacin Cardiovascular, Universidad KU
Leuven, Leuven, Blgica.
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En relacin con la PA la estratificacin del riesgo cardio-
vascular tradicionalmente se basa en la evaluacin de la
misma en el consultorio.
Sin embargo, en la actualizacin de la Gua 2013 para
la evaluacin del riesgo cardiovascular se considera la
toma de la PA fuera del consultorio.
Los pacientes con cifras altas de la PA en el consul-
torio pueden tener cifras normales en otro contexto
(hipertensin de la bata blanca) cuyo riesgo es menor
al del paciente que se mantiene hipertenso fuera del
consultorio.
Los individuos con PA normal elevada en el consultorio
pueden tener PA elevada fuera de la visita al mdico
(hipertensin enmascarada) y su riesgo corresponde al
del grado de hipertensin que posea.
Los otras causas que influencian el riesgo cardiovascular
son los factores de riesgo, tales como: gnero masculino,
edad 55 aos en hombres, 65 aos en mujeres, taba-
quismo, dislipidemia (colesterol total 190 mg/dl, y/o col-
LDL >115; col-HDL <40 mg/dl en hombres y <46 mg/dl en
mujeres, triglicridos >150 mg/dl, glucosa en ayuno entre
102 y 125 mg/dl), tolerancia anormal a la glucosa, obesi-
dad (IMC >30), permetro de cintura 102 cm en hombres
y 88 cm en mujeres, historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura (hombres <55 aos, mujeres
<65 aos).
Adems de estos factores de riesgo, para la estratificacin
del riesgo cardiovascular se consideran: i) dao a rgano
asintomtico [presin de pulso en ancianos 60 mm Hg];
ii) electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquier-
da [Sokolov >3.5 mV]; iii) ecocardiograma con ndice de
masa ventricular >115 g/m
2
; iv) espesor carotdeo >0.9 mm
o presencia de placa aterosclertica; v)ndice brazo/tobi-
llo <0.9; vi) enfermedad renal crnica con clearance entre
30 y 60 ml/min/1.73 m
2
sup. corporal; vii) microalbuminu-
ria [30-300 mg/24 horas] o cociente creatinina/albmina
entre 30 y 300 mg/g [preferiblemente en una muestra de
orina de la maana]; viii) diabetes [>126 mg/dl en ayuno
en 2 valores repetidos o HbA
1C
>7% y/o post-carga de
glucosa 198 mg/dl].
Otros factores de riesgo son: enfermedad cardiovascular
o renal establecidos, tales como ACV o AIT; insuficiencia
cardaca con y sin deterioro de la funcin ventricular
izquierda, enfermedad perifrica sintomtica, enferme-
dad renal crnica con clearance <30 ml/min/1.73 m
2
o pro-
teinuria (>300 mg/24 horas), retinopata avanzada (hemo-
rragias, exudados y/o papiloedema).
La evaluacin inicial para diagnstico de un paciente
hipertenso debe confirmar el diagnstico, detectar causas
secundarias de hipertensin y evaluar el riesgo cardio-
vascular total del paciente, dao a rgano subclnico, y
determinar la existencia de enfermedades concomitantes.
La confirmacin de la hipertensin se realiza mediante la
medicin de la PA en el consultorio. La PA ya no se sigue
midiendo con esfigmomanmetro de mercurio (que no se
utiliza en Europa), en la actualidad se utilizan esfigmoma-
nmetros semiautomticos, auscultatorios u oscilomtri-
cos validados.
Se prefiere la medicin de la PA en el miembro superior
con un tamao de brazalete adecuado al paciente. Se
deben realizar, al menos, 2 mediciones con 1 a 2 minutos
de diferencia despus de que el paciente haya estado sen-
tado por 3 a 5 minutos, y con mediciones adicionales si las
2 primeras fuesen muy diferentes.
En el caso de que la PA sistlica sea >10 mm Hg diferente
entre ambos brazos se debe considerar la PA ms elevada
y utilizar ese brazo.
La PA debe ser medida en pacientes ancianos diabticos
o con otras condiciones que provoquen ortostatismo
luego que el paciente est parado durante 1 a 3 minutos.
Se define hipotensin ortosttica a la reduccin de la PA
sistlica 20 mm Hg o 10 mm Hg en la PA diastlica en
posicin supina. Esto es importante porque la presencia de
hipotensin ortosttica es un predictor independiente del
riesgo cardiovascular.
La frecuencia cardaca debe ser medida luego de la segun-
da medicin de la PA.
La hipertensin arterial se clasifica en 5 categoras, tal
como se muestra en el cuadro 2. Las cifras ptimas de la
PA continan siendo <120/<80 mm Hg.
El diagnstico de hipertensin se puede realizar fuera del
consultorio mediante la evaluacin ambulatoria de la PA o
su medicin en domicilio.
Los criterios de PA elevada para diagnosticar hiperten-
sin arterial fuera del mbito del consultorio son diferen-
tes a los utilizados en el consultorio. (Cuadro 3)
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Adems de la visualizacin del grfico de la variacin de
la PA en la MAPA (monitorizacin ambulatoria de la PA)
las variables ms utilizadas en la prctica clnica de este
mtodo son: el promedio diurno, el nocturno y el de 24
horas de la PA.
En la MAPA la definicin de diurno y nocturno ha cambia-
do las horas establecidas por ejemplo: de 10 am a 8 pm
o de 0 am a 6 am por un concepto ms cotidiano, como
perodo diurno al tiempo desde que el paciente se levanta
hasta que se acuesta a dormir. Los tiempos en horas fijos
han sido eliminados.
Las variables derivadas de la MAPA son: el cociente
PA promedio nocturna/promedio diurna y patente dipper
nocturno que se clasifica en:
Ausencia de dipping con cociente PA nocturna/diurna
>1.0.
Dipping leve entre >0.9 y 1.0.
Dipping >0.8 y 0.9.
Dipping extremo 0.8.
En el mbito de la investigacin clnica slo se deben eva-
luar no en forma rutinarialas variables adicionales,
tales como: la variabilidad de la PA, el aumento de la PA a
la maana, la carga de la PA y el ndice de rigidez arterial
ambulatoria.
En relacin con la PA ambulatoria, muchos marcadores
de dao orgnico subclnico tales como la hipertrofia
ventricular izquierda y el espesor miointimal carotdeo
correlacionan mejor con la PA ambulatoria que con la de
consultorio.
La PA ambulatoria es una predictora ms sensible de
eventos cardiovasculares, tales como los eventos coro-
narios fatales y nofatales, as como de ACV.
La superioridad de la prediccin ambulatoria de la PA ha
sido observada en la poblacin general, en jvenes, en
ancianos, en hombres, en mujeres, en pacientes hiper-
tensos tratados y no tratados; y en pacientes con bajo o
alto riesgo cardiovascular o enfermedad renal.
Los estudios que evaluaron el valor predictor de la PA
diurna y nocturna han encontrado que la PA nocturna es
ms fuerte predictora de morbimortalidad que la PA diurna.
Con respecto a la patente dipping, la incidencia de even-
tos cardiovasculares es mayor en los pacientes con
menor o ninguna cada de la PA nocturna vs. los pacien-
tes que reducen sus cifras de PA durante la noche.
La PA domiciliaria es el promedio de muchas mediciones
tomadas en posicin sentada. Se exigen, al menos, dos
mediciones diurnas y 2 nocturnas de los ltimos 3 o 4 das,
y preferiblemente de 7 das consecutivos. Se debe excluir
la primera medicin de la maana.
La PA domiciliaria est ms relacionada al dao a rgano
subclnico provocado por la hipertensin que la PA en
consultorio.
Un metaanlisis de pocos estudios realizados en la pobla-
cin general en atencin primaria y en pacientes hiper-
tensos mostr que la prediccin de la morbimortalidad
cardiovascular fue significativamente mejor predictora
que la PA de consultorio.
En algunos estudios que compararon la PA domiciliaria
con la de la MAPA mostraron que la PA domiciliaria, al
menos correlacion tanto con el dao a rgano subclnico
como con el observado con la monitorizacin ambulatoria
de la PA (MAPA) y el pronstico de la PA ambulatoria fue
similar al de la MAPA luego de ajustar por edad y gnero.
Deniciones y clasicacin de los niveles de
la presin arterial en consulta (mm Hg)
Cuadro 2
Categora
ptima
Normal
Normal elevada
Hipertensin grado 1
Hipertensin grado 2
Hipertensin grado 3
Hipertensin sistlica aislada
Sistlica
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
Diastlica
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
y
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y
Deniciones de la hipertensin segn los niveles de la PA
en la consulta y fuera de la consulta (mm Hg)
Cuadro 3
Categora
PA en la consulta
PA ambulatoria
Diurna (o en vigilia)
Nocturna (o durmiendo)
24 horas
PA en el domicilio
PAS (mm Hg)
140
135
120
130
135
PAD (mm Hg)
90
85
70
80
85
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y/o
y/o
y/o
y/o
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Para diferenciar la hipertensin de bata blanca de la
hipertensin enmascarada se deben comparar los resul-
tados de la PA en consultorio, domiciliaria o por MAPA. El
diagnstico surge de la interrelacin de las PA observa-
das con cada mtodo. (Cuadro 4)
Sobre la base de los estudios en la poblacin general la
hipertensin de bata blanca tendra una prevalencia del
13% (entre 9% y 16%) en la poblacin y en hipertensos del
32% (25% al 46%).
Los factores relacionados con este tipo de hipertensin son:
En grupos de alta prevalencia de ancianos:
gnero femenino,
notabaquistas;
ausencia de dao orgnico;
hipertensin grado 1.
En grupos de baja prevalencia:
mediciones repetidas en consultorio;
mediciones realizadas por personal no-mdico;
hipertensin grado 3.
Se recomienda que el diagnstico de hipertensin de
bata blanca se realice dentro de los 3 a 6 meses.
En estos pacientes, la prevalencia de dao orgnico y la
incidencia de eventos cardiovasculares es menor que en
los pacientes con hipertensin sostenida.
Algunos metaanlisis concluyen que el pronstico no es sig-
nificativamente diferente al de los verdaderos normotensos
luego de ajustar por gnero, edad y otras covariables.
Sin embargo, otros factores a considerar y compara-
dos contra la normotensin son: la PA fuera del con-
sultorio es ms alta, el dao a rgano y los factores de
riesgo metablico pueden ser ms frecuentes, y el riesgo
de desarrollar diabetes y progresin a hipertensin sos-
tenida puede estar en aumento.
En relacin con la hipertensin enmascarada algunos estu-
dios estiman una prevalencia global del 13% (10% al 17%).
Los factores relacionados con la alta prevalencia de este
tipo de hipertensin son: i) jvenes; ii) gnero masculino;
iii) tabaquismo: iv) consumo de alcohol; v) hipertensin
inducida por ejercicio; vi) actividad fsica; vii) ansiedad;
viii) estrs laboral; ix) obesidad; x) diabetes; xi) enferme-
dad renal crnica; xii) historia familiar de hipertensin;
xiii) PA alta normal.
Esta condicin frecuentemente est asociada con otros
factores de riesgo, dao orgnico, aumento del riesgo de
padecer diabetes y de hipertensin sostenida.
Algunos metaanlisis indican que la incidencia de even-
tos cardiovasculares es el doble que la de la poblacin
normotensa y similar a la de pacientes con hipertensin
sostenida.
El gold standard para diagnstico de hipertensin arterial
es la medicin de la PA en consultorio. Sin embargo,
existen indicaciones para la medicin de la PA fuera del
consultorio.
La medicin de la PA fuera del consultorio complementa
la medicin de consultorio.
A pesar de que existen importantes diferencias entre
MAPA y medicin domiciliaria, la eleccin del mtodo
depender de la indicacin, la disponibilidad, la factibili-
dad, los costos y la preferencia del paciente.
Es aconsejable confirmar los datos de la PA domiciliaria
con una MAPA, que es considerada como mtodo de refe-
rencia para la medicin de la PA fuera del consultorio con
la ventaja adicional de aportar datos sobre la PA nocturna.
Las indicaciones clnicas para solicitar medicin de la PA
fuera del consultorio son:
Sospecha de hipertensin de bata blanca.
Hipertensin en consultorio grado 1.
PA alta en consultorio sin dao orgnico asintomtico
en pacientes de bajo riesgo cardiovascular.
Sospecha de hipertensin enmascarada.
Denicin de la hipertensin de bata blanca y enmascarada
segn las mediciones en y fuera del consultorio
Cuadro 4
Hipertensin sostenida
PA en consultorio (mm Hg)
PAS <140
y
PAD <90
PAS 140
o
PAD 90
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(
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H
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)
PAS <135
y
PAD <85
PAS 135
o
PAD 85
Normotensin verdadera Hipertensin de bata blanca
Hipertensin enmascarada
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PA normal elevada en consultorio.
PA normal en consultorio en pacientes con dao org-
nico subclnico o alto riesgo cardiovascular.
Identificacin de hipertensin de bata blanca en
pacientes hipertensos.
Considerable variabilidad de la PA en consultorio en la
misma o diferentes visitas.
Hipotensin inducida por fallo autonmico, postural,
post-prandial, siesta y drogas.
PA elevada en la mujer embarazada con sospecha de
preeclampsia.
Identificacin de verdadera o falsa hipertensin resis-
tente.
Las indicaciones especficas para MAPA son:
Marcada discordancia entre la PA en consultorio y las
mediciones en domicilio.
Evaluacin de presencia de patente dipper.
Sospecha de hipertensin nocturna o ausencia de
dipping, tal como en pacientes con apnea del sueo,
diabticos o enfermedad renal.
Evaluacin de la variabilidad de la PA.
Las indicaciones para la medicin de la PA recomenda-
das en la Gua 2013 se observan en el cuadro 5.
Para la deteccin de dao orgnico subclnico la Gua
2013 recomienda evaluar corazn, arterias, rin, retina
y cerebro.
Para la evaluacin del corazn se recomienda:
Realizar electrocardiograma en todos los pacientes
hipertensos para la deteccin de hipertrofia ventri-
cular izquierda, dilatacin de aurcula izquierda, arrit-
mias o enfermedades cardacas concomitantes (IB).
En todos los pacientes con antecedentes o examen
fsico sugestivo de arritmias mayores se recomienda
realizar Holter cardaco de 24 horas y en caso de
sospecha de arritmias inducidas por ejercicio una
prueba de esfuerzo (IIa C).
Debe ser considerado un ecocardiograma para refi-
nar el riesgo cardiovascular y confirmar el diagns-
tico de hipertrofia ventricular, dilatacin auricular o
enfermedades cardacas concomitantes (IIa B).
Si los antecedentes sugieren isquemia miocrdica se
debe solicitar alguna prueba de esfuerzo con imge-
nes (IC).
Para la evaluacin del dao orgnico subclnico en arte-
rias se recomienda:
Realizar un ultrasonido para medir el espesor caro-
tdeo miointimal para detectar hipertrofia vascular o
presencia de ateromatosis asintomtica, particular-
mente en ancianos (IIa B).
Se debe medir la velocidad de la onda de pulso caro-
tdeo-femoral para detectar rigidez arterial (IIa B).
Para detectar enfermedad vascular perifrica se debe
medir el ndice tobillo/brazo (IIa B).
Se debe evaluar el estado de la retina en:
Pacientes con hipertensin resistente para detectar
hemorragias, exudados o edema de papila, los que
se asocian con aumento del riesgo cardiovascular
(IIa C).
No se recomienda el examen de la retina en pacientes
con hipertensin leve o moderada, excepto que sean
diabticos (III C)
En los pacientes hipertensos con deterioro cognitivo se
debe considerar una resonancia magntica o tomogra-
fa para detectar infartos cerebrales silentes, lacunares,
microsangrados o lesiones de la materia blanca (IIb C).
Se deben solicitar los exmenes de laboratorio de rutina,
y en ciertos casos pruebas adicionales o la extensin de
la evaluacin.
Las pruebas de rutina son:
Hemoglobina y hematocrito.
Glucosa en ayuno.
Creatinina plasmtica y clearance.
Gua 2013 del manejo de la hipertensin arterial:
Indicaciones de evaluacin de la PA
Cuadro 5
Recomendacin

- Evaluacin de la PA en consultorio como screening y diagnstico
de la hipertensin
- Se recomienda que el diagnstico de la hipertensin se realice
sobre la base de, al menos, dos mediciones por visita y, al menos,
en 2 visitas
- La medicin fuera del consultorio debe ser considerada para
conrmar el diagnstico de la hipertensin, identicar tipo de
hipertensin, detectar episodios de hipotensin y maximizar la
prediccin del riesgo cardiovascular
- Para la evaluacin de la PA fuera del consultorio se pueden
considerar la MAPA o la medicin domiciliaria, dependiendo
de la indicacin, disponibilidad, factibilidad, costos y preferencia
del paciente
Clase
I
II
IIa
IIb

Nivel de
evidencia
B
C

B
C

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Colesterol total, LDL, HDL, y triglicridos en ayuno.
Potasio y sodio.
cido rico.
Protenas urinarias.
Pruebas adicionales que se solicitan segn los antece-
dentes del paciente.
HbA
1C
.
Cuantificacin de protenas urinarias.
Concentracin urinaria de sodio y potasio.
Medicin de la PA ambulatoria.
Ecocardiograma.
Holter cardaco.
Ultrasonido carotdeo.
ndice tobillo/brazo.
Otros.
En pacientes con hipertensin resistente se deben soli-
citar evaluaciones: cardaca, renal, cerebral, de retina y
vascular.
Cuando los antecedentes del paciente lo sugieran se
deben solicitar estudios para descartar hipertensin
secundaria por enfermedad renal, estenosis de arteria
renal, aldosteronismo primario, feocromocitoma o sndro-
me de Cushing.
La piedra fundamental de la prevencin y el tratamiento
de la hipertensin es el cambio de estilo de vida.
El cambio de estilo de vida puede retardar o prevenir
de forma segura y efectiva el desarrollo de hipertensin,
retardar o prevenir el tratamiento mdico en pacientes con
hipertensin grado 1, y contribuye a la reduccin de la PA
en pacientes hipertensos en tratamiento farmacolgico.
Adems de sus efectos sobre la reduccin de la PA
contribuye al control de los otros factores de riesgo y de
algunas condiciones clnicas.
El mayor problema es la baja adherencia de los pacientes
a estos cambios en el tiempo.
Las recomendaciones de cambio de estilo de vida son:
Consumo restringido de sal, 5-6 g/da (IA, B).
Consumo moderado de alcohol, 20-30 g de etanol en
hombres y 10-20 g en mujeres (IA, B).
Incremento del consumo de vegetales, frutas y cerea-
les, as como de alimentos con bajo contenido graso
(IA, B).
Reduccin del peso corporal a IMC 25 y permetro de
cintura <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres (IA,
B).
Ejercicio fsico regular, al menos 30 minutos de ejerci-
cio moderado 5 a 7 veces/semana (IA, B).
Abandono del tabaquismo (IA, B).
En resumen, la Gua 2013:
Simplifica muchos aspectos, hacindola muy clnica.
Considera al riesgo cardiovascular como decisivo
para la evaluacin y tratamiento del paciente.
Aclara el valor de la medicin de la PA fuera del con-
sultorio que mejora la estimacin del riesgo.
Alerta sobre algunas formas de hipertensin, como la
enmascarada.
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El tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial
en pacientes grados 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo
cardiovascular se debe iniciar simultneamente o pocas
semanas despus de la iniciacin de los cambios de
estilo de vida debido al probado beneficio observado (IA).
En pacientes hipertensos grado 1 con riesgo cardiovas-
cular elevado (enfermedad cardiovascular, enfermedad
renal o diabticos) diferentes estudios aleatorizados han
demostrado beneficio en la administracin del tratamien-
to farmacolgico antihipertensivo.
En pacientes con alto riesgo por dao orgnico subclni-
co incluso en aquellos con grado I (IB) tambin est
recomendada la reduccin de la PA con drogas.
La Gua 2007 recomendaba el uso de tratamiento farma-
colgico en hipertensin grado 1 incluso en ausencia
de dao orgnico y/o factores de riesgo (riesgo bajo o
moderado) debido a que el tratamiento no-farmacolgico
no fue beneficioso.
En la Gua 2013 esta recomendacin se extiende a ancia-
nos con hipertensin grado 1.
Existe evidencia proveniente de estudios aleatorizados
(OSLO, HDFP, MRC, Australian, FEVER) acerca del beneficio
del tratamiento farmacolgico antihipertensivo, pero estos
estudios han incluido pacientes de alto riesgo cardiovas-
cular (20%) con cifras de PAS muy superiores a 140 mm Hg
(promedio de PAS en los ensayos clnicos 160 mm Hg), con
tratamiento farmacolgico previo, factores adicionales de
riesgo y/o dao orgnico.
Por lo tanto, no se puede decir que existe evidencia
directa acerca del beneficio del tratamiento farmaco-
lgico en pacientes grado 1 de bajo o moderado riesgo
cardiovascular.
En un anlisis de subgrupo del estudio FEVER se analiz el
efecto del tratamiento farmacolgico en pacientes grado 1 de
bajo o moderado riesgo, y se observ beneficio en la reduc-
cin de eventos cerebro y cardiovasculares. (Cuadro 1)
Debe ser considerada la iniciacin del tratamiento en
pacientes grado 1 con riesgo bajo o moderado: cuando
la PA est elevada dentro del mismo rango en diferentes
visitas, cuando la PA ambulatoria est elevada o cuando
no se modifica, a pesar de un perodo razonable de cam-
bio de estilo de vida (IIa B).
Muchos ensayos clnicos se han llevado a cabo en ancia-
nos hipertensos, los cuales ingresaron con cifras de PAS
muy elevadas (promedio 180 mm Hg).
En los ensayos clnicos se observ una gran proporcin
de estos pacientes con PAS <160 mm Hg que mostraron
beneficio con el tratamiento antihipertensivo.
En resumen, la nueva Gua 2013 recomienda iniciar trata-
miento farmacolgico segn se muestra en el cuadro 2.
Estudio FEVER:
Efecto benecioso del tratamiento en pacientes
con bajo o moderado riesgo cardiovascular grado I
Cuadro 1
Zhang, et al. Eur Heart J 2011; 32: 1500
Riesgo a 10 aos 13.6% 13.9% 13.8%
p: 0.002 0.01 0.01 p: <0.001 0.01 0.01
Sin diabetes
o enf. CV
(n=4850)
Mujeres
(n=3791)
PAS <153
mm Hg
(n=4855)
Sin diabetes
o enf. CV
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Mujeres
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PAS <153
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La nueva Gua 2013 para el manejo de la hipertensin arterial:
Tratamiento
Profesor Dr. Giuseppe Mancia
Centro de Fisiologa Clnica e Hipertensin, Hospital San Gerardo, Monza,
Miln, Italia.
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La contraindicacin de tratamiento en pacientes con
PA normal alta se debe a que la evidencia ha sido
escasa y a que los resultados beneficiosos se obtu-
vieron de anlisis de subgrupos, o bien porque los
resultados de los estudios fueron negativos. Tampoco
se pudo probar que el inicio del tratamiento retardara
la aparicin de eventos.
Un aspecto importante es el objetivo del tratamiento. En
la Gua de 2007 se tenan como objetivos los puntos de
corte flexibles segn la poblacin de hipertensos <140/90
mm Hg para la poblacin general de hipertensos y <130/80
mm Hg para los pacientes diabticos, con enfermedad
cardiovascular o renal.
En muchos ensayos clnicos se trat de determinar el
punto de corte objetivo del tratamiento farmacolgico.
En la poblacin de pacientes hipertensos nocomplica-
dos la evidencia indic que las cifras <140 mm Hg fueron
beneficiosas.
En pacientes diabticos la mayora de los estudios mos-
tr beneficio con reduccin de la PAS <140 mm Hg. Slo
un ensayo clnico mostr beneficio con cifras <130 mm
Hg, pero este ensayo fue considerado de mala calidad
cientfica.
Los ensayos llevados a cabo en pacientes con ACV
previo o enfermedad coronaria previa mostraron que
el descenso por debajo de 140 mm Hg fue beneficioso,
y en los ensayos con pacientes con enfermedad coro-
naria, slo 2 estudios mostraron beneficio con cifras
objetivo <130 mm Hg. Al mismo tiempo, 4 estudios mos-
traron perjuicio con la reduccin de la PAS <130 en este
tipo de pacientes (Mancia G, et al. J Hypertens 2009;
27: 2121).
Por lo tanto, el objetivo de PAS <130 mm Hg en pacien-
tes de alto riesgo no tuvo evidencia clara ni consistente
que mostrara reduccin de eventos cardiovasculares.
Tampoco se observ beneficio en trminos de pro-
gresin de enfermedad renal a estadios terminales.
Posiblemente esto se deba al efecto curva J observado
en algunos anlisis retrospectivos.
Las cifras objetivo de tratamiento recomendadas en la
Gua 2013 son PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg, inde-
pendientemente del riesgo cardiovascular o patologas
concomitantes del paciente, como enfermedad renal,
diabetes, enfermedad cardiovascular o ACV previo.
Existen excepciones. En los pacientes diabticos los
estudios HOT y UKPDS han demostrado que la reduc-
cin de la PAD a cifras <85 mm Hg fue beneficiosa, y
esto es recomendado por esta gua.
En el estudio HYVET, que incluy pacientes de muy
avanzada edad (>80 aos), se observ que la reduc-
cin de la PAS alcanzada con el tratamiento fue de 144
mm Hg; y esta reduccin mostr una disminucin muy
significativa de eventos cardacos, cerebrales y de la
mortalidad. Por lo tanto, es este grupo de pacientes se
admite como objetivo una PAS <150 mm Hg.
Por ltimo, en pacientes >65 aos los ensayos clnicos
han demostrado que el objetivo de PAS <140 mm Hg
fue beneficioso en trminos de reduccin de eventos
cardiovasculares.
La nueva Gua 2013 no hace recomendaciones acerca
del valor pronstico del cambio de marcadores de dao
orgnico debido que en la gran mayora de los casos la
evidencia no es concluyente (albuminuria) o porque no
hay datos suficientes (espesor carotdeo, cambio del
filtrado glomerular, onda de pulso, etc.). Slo ha demos-
trado tener valor pronstico el cambio de la hipertrofia
ventricular.
Inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo
Cuadro 2
Recomendaciones
Se recomienda el inicio temprano del tratamiento en individuos con
hipertensin de grados 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV pocas semanas
despus, o simultneamente con el al inicio de los cambios en el estilo de vida
La reduccin de la PA con frmacos tambin se recomienda cuando el
riesgo CV total sea elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en
hipertensin grado 1
Tambin debera considerarse iniciar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado 1 con riesgo
bajo/moderado cuando la PA permanezca en dicho grado durante varias
visitas consecutivas, o elevada segn los criterios de PA ambulatoria y
cuando permanezca en ese grado despus de un perodo razonable con
medidas en el estilo de vida
En pacientes hipertensos ancianos se recomienda el tratamiento
farmacolgico cuando la PAS sea 160 mm Hg incluso en >80 aos
El tratamiento farmacolgico antihipertensivo tambin puede considerarse
en ancianos (al menos cuando sean <80 aos) cuando la PAS est entre
140 y 159 mm Hg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien
tolerado
A menos que se obtengan las evidencias necesarias no se recomienda
iniciar la terapia farmacolgica antihipertensiva con PA normal elevada
La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia
farmacolgica antihipertensiva en individuos jvenes con elevacin aislada
de la PAS braquial, aunque estos individuos deberan recibir un seguimiento
exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida
Clase
I
I
IIa
I
IIb
III
III
Nivel
A
B
B
A
C
A
A
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C
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En relacin con la eleccin de la droga antihipertensiva
la Gua 2013 destaca que el principal beneficio del trata-
miento antihipertensivo es la reduccin de la PA per se,
independientemente del tipo de droga utilizada.
Algunos metaanlisis dependiendo del sesgo intro-
ducido han favorecido a algn tipo de droga; pero,
en trminos de beneficios clnicos los metaanlisis ms
potentes han demostrado que ninguna droga fue mejor
que otra.
La Gua 2013 confirma que las siguientes drogas se
pueden utilizar para el inicio/mantenimiento del tra-
tamiento antihipertensivo, ya sea en monoterapia o
combinadas:
Diurticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
b-bloqueantes.
Calcioantagonistas.
Los inhibidores de la ECA (IECA).
Los BRAT.
En relacin con los diurticos, la Gua 2013 no sostiene
la creencia de que existe evidencia limitada acerca del
beneficio clnico de iniciar tratamiento con bajas dosis
de HCTZ.
La Gua 2013 tampoco acepta los metaanlisis que sos-
tienen que la clortalidona es mejor que la HCTZ debido a
que los ensayos clnicos incluidos no compararon direc-
tamente estas dos drogas.
En conclusin, cualquiera de los diurticos mencionados
puede ser utilizado con beneficio clnico para el trata-
miento de la hipertensin.
Un gran metaanlisis ha mostrado que los BRAT no incre-
mentaron la incidencia de cncer. La Gua 2013 excluye
tal efecto adverso.
En relacin con los b-bloqueantes, los BRAT tienen la
misma eficacia que otras drogas con respecto a la pre-
vencin de la enfermedad coronaria. Son altamente pro-
tectores en pacientes postinfarto reciente o con insufi-
ciencia cardaca.
Comparando contra otras drogas, la incidencia de even-
tos cardiovasculares es similar con o sin diurticos.
En relacin con la prevencin del ACV los BRAT tienen
menor eficacia, tal como los IECA con respecto a los
bloqueadores clcicos.
Las drogas antihipertensivas no deben ser jerarquizadas
por su eficacia y no hay evidencia que avale tal estrati-
ficacin.
El mayor mecanismo de beneficio es la reduccin de la
PA per se.
La eficacia sobre un determinado eventos difiere mnima-
mente entre drogas.
El tipo de evento que se puede prevenir con el tratamiento
no se puede predecir en un paciente en particular.
Todos los antihipertensivos tienen sus ventajas y sus con-
traindicaciones. La indicacin de una droga debe basarse
en el beneficio demostrado en un ensayo clnico sobre
una condicin especfica y mayor efectividad sobre el
dao a rgano o factor de riesgo y sus efectos adversos.
(Cuadro 3)
Las contraindicaciones absolutas de cada grupo de dro-
gas se observan en el cuadro 4.
La iniciacin del tratamiento antihipertensivo con combi-
nacin de drogas tiene sus contras (una de las dos dro-
Preferencia de frmacos en condiciones especcas
Cuadro 3
Condicin
Dao orgnico asintomtico
HVI
Aterosclerosis asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
Evento CV clnico
ACV previo
Infarto de miocardio previo
Angina de pecho
Insuciencia cardaca
Aneurisma de aorta
Fibrilacin auricular, prevencin
Fibrilacin auricular,
control de la frecuencia ventricular
ERET/proteinuria
Enfermedad arterial perifrica
Otros
HTA aislada (ancianos)
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra
Frmaco
IECA, antagonistas del calcio, BRAT II
IECA, antagonistas del calcio
IECA, BRAT II
IECA, BRAT II
Cualquier agente que reduzca efectivamente la PA
BB, IECA, BRAT II
BB, antagonistas del calcio
Diurticos, BB, IECA, antagonistas del
receptor de mineralocorticoides
BB
Considerar BRAT II, IECA, BB o
antagonistas del receptor de mineralocorticoides
BB, antagonistas del calcio no-dihidropirdicos
IECA, BRAT II
IECA, antagonistas del calcio
Diurticos, antagonistas del calcio
IECA, antagonistas del calcio, BRAT II
IECA, BRAT II
Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Diurticos, antagonistas del calcio
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gas puede no ser efectiva o tener dificultad para adscribir
un efecto adverso); as como sus ventajas (cuando un
agente es inefectivo, cuando remplazar un frmaco por
otro es difcil, o empeora la adherencia al tratamiento)
tiene una respuesta ms rpida en mayor nmero de
sujetos y mejor tasa de abandono del tratamiento.
La Gua 2013 propone tal como la anterior indicar
tratamiento con una sola droga a pacientes de bajo
riesgo y combinacin de drogas en pacientes de alto
riesgo. (Cuadro 5)
En relacin con cul combinacin de droga es pre-
ferible, la comparacin entre combinaciones fue rea-
lizada en pocos ensayos clnicos (ADVANCE, FEVER,
ACCOMPLISH).
En todos los otros estudios clnicos se adicion una
droga a otra inicial, y luego otras, las cuales fueron
elegidas entre drogas no usadas por la otra rama de
tratamiento.
La Gua 2013 recomienda las combinaciones de drogas
que en ensayos clnicos mostraron la reduccin de even-
tos cardiovasculares. (Cuadro 6)
Contraindicaciones absolutas y probables para el uso
de frmacos antihipertensivos
Cuadro 4
Contraindicaciones
probables
Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Atletas y pacientes fsicamente activos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(excepto los -bloqueantes vasodilatadores)
Taquiarritmia
Insuciencia cardaca
Mujeres en edad frtil
Mujeres en edad frtil
Frmaco
Diurticos (tiazidas)
-bloqueantes
Antagonistas del calcio
(dihidropiridinas)
Antagonistas del
calcio (verapamilo,
dilitiazem)
IECA
BRAT
Antagonistas de los
receptores de los
mineralocorticoides
Contraindicaciones
absolutas
Gota
Asma
Bloqueo A-V
(grados 2 o 3)
Bloqueo A-V (grado 2 o 3,
bloque trifascicular)
Disfuncin grave del VI
Insuciencia cardaca
Embarazo
Edema angioneurtico
Hiperpotasemia
Estenosis de la arteria
renal bilarteral
Embarazo
Hiperpotasemia
Estenosis de la arteria
renal bilarteral
Fallo renal agudo
o grave
(TFGE <30 ml/min)
Hiperpotasemia
Monoterapia frente a las estrategias de combinacin
de frmacos para alcanzar el objetivo de la PA
Cuadro 5
Cuando no se alcance el objetivo de PA se debera aplicar desde la estrategia
teraputica menos intensiva hacia la ms intensiva
Aumento
moderado de la PA
Riesgo CV
bajo/moderado
Escoger entre Aumento marcado de la PA (IIb C)
Riesgo CV elevado/
muy elevado
Agente nico
Cambiar a un
frmaco distinto
Frmaco previo
a dosis completa
Monoterapia de
dosis completa
Combinacin de
dos frmacos a
dosis completa
Combinacin de dos frmacos
Combinacin previa
a dosis completa
Aadir un
tercer frmaco
Cambiar a una
combinacin
distinta de dos
frmacos
Combinacin
de tres
frmacos a
dosis completa
Principales combinaciones de frmacos antihipertensivos utilizadas
en ensayos en un enfoque gradual o como combinacin aleatorizada
Cuadro 6
Ensayo
Combinacin de IECA y diurticos
PROGRESS 296
ADVANCE 276
HYVET 287
CAPP 455
Combinacin de antagonistas del receptor de angiotensina y diurticos
SCOPE 450
LIFE 457
Combinacin de antagonistas del calcio y diurticos
FEVER 269
ELSA 186
CONVINCE 458
VALUE 456
Combinacin de IECA y antagonistas del calcio
SystEur 451
SystChina 452
NORDIL 461
INVEST 459
ASCOT 423
ACCOMPLISH 414
Combinacin de BB y diurticos
Coope & Warrender 453
SHEP 449
STOP 454
STOP 2 460
CAPPP 455
LIFE 457
ALLHAT 448
ALLHAT 448
CONVINCE 458
NORDIL 461
INVEST 459
ASCOT 423
Combinacin de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina/IECA
+ BRAT o antagonista del SRA + inhibidor de renina
ONTARGET 463
ALTITUDE 433
Comparador
Placebo
Placebo
Placebo
BB + D
D + placebo
BB + D
D + placebo
BB + D
BB + D
BRAT II + D
Placebo
Placebo
BB + D
BB + D
BB + D
IECA + D
Placebo
Placebo
Placebo
IECA o AC
IECA + D
BRAT II + D
IECA + BB
AC + BB
AC + D
IECA + AC
IECA + AC
IECA + AC
IECA o BRAT II
IECA o BRAT II
Tipo de
pacientes
AIT o ACV previo
Diabetes
Hipertensos 80 aos
Hipertensos
Hipertensos 70 aos
Hipertensos con HVI
Hipertensos
Hipertensos
Hipertensos con factores de riesgo
Hipertensos de riesgo elevado
Ancianos con HTA aislada
Ancianos con HTA aislada
Hipertensos
Hipertensos ECC
Hipertensos c/factores de riesgo
Hipertensos c/factores de riesgo
Hipertensos ancianos
Hipertensos con HTA aislada
Hipertensos ancianos
Hipertensos
Hipertensos
Hipertensos con HVI
Hipertensos c/factores de riesgo
Hipertensos c/factores de riesgo
Hipertensos c/factores de riesgo
Hipertensos
Hipertensos con ECC
Hipertensos c/factores de riesgo
Pacientes de alto riesgo
Diabticos de alto riesgo
Resultados
-28% de ACV (p<0.001)
-9% de eventos micro/macro vas. (p=0.04)
-34% de eventos CV (p<0.001)
+5% de eventos CV (p=NS)
-28% de ACV no fatal (p=0.04)
-28% de ACV (p<0.001)
-27% de eventos CV (p<0.001)
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
-3% de eventos CV (p=NS)
-31% de eventos CV (p<0.001)
-37% de eventos CV (p<0.004)
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
-16% de eventos CV (p<0.001)
-21% de eventos CV (p<0.001)
-42% de ACV (p<0.03)
-36% de ACV (p<0.001)
-40% de eventos CV (p=0.003)
Diferencias NS en eventos CV
-5% de eventos CV (p=NS)
+26% de ACV (p<0.001)
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
Diferencias NS en eventos CV
+16% de eventos CV (p<0.001)
Ms eventos renales
Ms eventos renales
Dif. PAS
(mm Hg)
-9
-5.6
-15
+3
-3.2
-1
-4
0
0
-2.2
-10
-9
+3
0
-3
-1
-18
-13
-23
0
-3
+1
-2
-1
0
-3
0
+3
-3
-1.3
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Entre las posibles combinaciones de drogas, algunas
son ms recomendadas, como diurticos + IECA, BRAT o
antagonistas clcicos; y otros son contraindicados, como
la combinacin de BRAT + IECA por el incremento de la
disfuncin renal. (Cuadro 7)
La combinacin de b-bloqueantes + diurticos es efecti-
va, tal como otras combinaciones, pero aumenta el riesgo
de desarrollar diabetes en individuos predispuestos.
En el estudio ACCOMPLISH la combinacin de diurticos
+ IECA fue superior a la combinacin diurticos + antago-
nistas clcicos.
La Gua 2013 sugiere replicar estos datos, ya que sera
posible que por el diseo del estudio no se pudiera detec-
tar la superioridad de los bloqueantes clcicos.
Existen condiciones especiales que requieren deter-
minada/s droga/s antihipertensivas. (Cuadro 8)
En pacientes diabticos se recomienda iniciar tratamien-
to cuando la PAS sea 140 mm Hg y descender a un obje-
tivo <140/80 mm Hg.
Todas las clases de drogas antihipertensivas son tiles,
pero se recomienda el uso de bloqueadores del SRAA por
su efecto antiproteinuria y proteccin primaria y secun-
daria renal. Se contraindica el uso de los BRAT combinados
con los IECA.
En pacientes con ACV previo el inicio y el objetivo del
tratamiento son los mismos que para diabticos.
No hay evidencia de que la reduccin de la PAS <130
mm Hg disminuya la incidencia de eventos, ni que iniciar
tratamiento en pacientes con PA normal elevada reduzca
la incidencia del ACV.
Todas las drogas son eficaces, pero se prefieren los blo-
queadores clcicos porque parecen ser ms efectivos;
aunque tambin se ha reportado un importante efecto
cerebroprotector con IECA, diurticos y su combinacin.
En pacientes con hipertensin resistente (PAS 160 mm
Hg o PAD 110 mm Hg y con PA elevada confirmada con
MAPA) la Gua 2013 recomienda que en caso de fracaso
del tratamiento mdico se realice tratamiento invasivo de
denervacin renal (IIb C).
Hasta que se tengan ms datos sobre la eficacia y la
seguridad de este procedimiento se recomienda que sea
llevado a cabo slo en centros con expertos en este tipo
de procedimientos (IC).
La denervacin renal tiene una racionalidad vlida. Se
observa una marcada reduccin de la PA en consultorio
y efecto sostenido en el tiempo, pero existen pocos datos
sobre la reduccin de la PA ambulatoria y en domicilio.
Tiene limitada reduccin de la necesidad de drogas anti-
hipertensivas, pero muestra alguna evidencia de mejora
de la hipertrofia ventricular, disfuncin diastlica, intole-
rancia a la glucosa, etc.
Posibles combinaciones de frmacos antihipertensivos
Cuadro 7
Solo se combinarn las dihidropiridinas con los -bloqueantes (excepto verapamilo o diltiazem para el
control de frecuencia en la FA). Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparicin.
Se desaconseja la combinacin IECA + BRAT (IIIa)
Verde continua: Preferida
Verde discontinua: til (con algunas limitaciones)
Negra discontinua: Posible pero menor evidencia
Roja continua: No recomendada
Diurticos tiazdicos
-bloqueantes
Otros antihipertensivos
BRAT
Antagonistas del calcio
IECA
Preferencia de frmacos en condiciones especcas
Cuadro 8
Condicin
Dao orgnico asintomtico
HVI
Aterosclerosis asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
Evento CV clnico
ACV previo
Infarto de miocardio previo
Angina de pecho
Insuciencia cardaca
Aneurisma de aorta
Fibrilacin auricular, prevencin
Fibrilacin auricular,
control de la frecuencia ventricular
ERET/proteinuria
Enfermedad arterial perifrica
Otros
HTA aislada (ancianos)
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra
Frmaco
IECA, antagonistas del calcio, BRAT II
IECA, antagonistas del calcio
IECA, BRAT II
IECA, BRAT II
Cualquier agente que reduzca efectivamente la PA
BB, IECA, BRAT II
BB, antagonistas del calcio
Diurticos, BB, IECA, antagonistas del
receptor de mineralocorticoides
BB
Considerar BRAT II, IECA, BB o
antagonistas del receptor de mineralocorticoides
BB, antagonistas del calcio no-dihidropirdicos
IECA, BRAT II
IECA, antagonistas del calcio
Diurticos, antagonistas del calcio
IECA, antagonistas del calcio, BRAT II
IECA, BRAT II
Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Diurticos, antagonistas del calcio
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Es un procedimiento prometedor pero an no hay datos
sobre la reduccin de eventos cardiovasculares y renales.
Para hipertensos con cardiopatas la Gua 2013 reco-
mienda como objetivo PAS <140 mm Hg (IIa B); y el uso
de b-bloqueantes con infarto reciente (IA). Si hubiesen
otras patologas cardacas adems del b-bloqueante se
recomienda al antagonista clcico.
En insuficiencia cardaca se recomiendan los b-blo-
queantes, los IECA, los BRAT y los antagonistas de mine-
ralocorticoides (IA).
En pacientes con insuficiencia cardaca con Fey preser-
vada no existe un tratamiento probado; por sus caracte-
rsticas podran ser tratados con diurticos y b-bloquean-
tes (IIa C).
En pacientes con nefropata debe considerarse la reduc-
cin de la PAS a <140 mm Hg (IIa B). Cuando exista protei-
nuria manifiesta los valores de PAS <130 mm Hg se deben
considerar siempre que se monitoricen los cambios en la
VFGE (IIb B).
Los bloqueadores del SRA son ms efectivos para redu-
cir la albuminuria que otros agentes antihipertensivos, y
estn indicados en pacientes hipertensos en presencia
de microalbuminuria o proteinuria manifiesta (IA).
Para alcanzar los objetivos de PA normalmente se requie-
re una terapia de combinacin, y est recomendado com-
binar bloqueadores del SRA con otros agentes antihiper-
tensivos (IA).
La combinacin de dos bloqueadores del SRA, aunque es
potencialmente ms efectiva para reducir la proteinuria,
no est recomendada (IIIA).
Los antagonistas de aldosterona no pueden recomendar-
se en caso de ERC, especialmente en combinacin con
un bloqueador del SRA, debido al riesgo de una reduccin
excesiva de la funcin renal y de hipercalemia (IIIC).
Finalmente, la Gua 2013 propone temas an no esclare-
cidos que necesitan ser aclarados con futuros estudios,
tales como (entre otros):
Se deben tratar los pacientes grado 1 con bajo/
moderado riesgo?
Se deben tratar los pacientes ancianos con PA entre
PAS 140 y 160 mm Hg?
Se deben tratar los pacientes con hipertensin de
bata blanca?
Se deben tratar los pacientes con PA normal eleva-
da? Quines y con qu drogas?
Fuera del consultorio cul es el punto de corte pti-
mo para alcanzar con el tratamiento?
Tienen valor predictor sobre eventos los cambios de
dao a rgano subclnicos inducido por el tratamiento?
Las respuestas a estas preguntas y muchas otras debern
ser obtenidas mediante ensayos clnicos bien diseados.
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Los datos y resultados presentados en esta crnica fueron obtenidos en una conferencia mdica
y la informacin resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra slo
como aporte para la actualizacin sobre temas de inters para los mdicos.
La informacin tiene nes exclusivamente educativos.
Las opiniones expresadas en esta crnica pertenecen a los autores y no
necesariamente reejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio.
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Resumen elaborado por el Staff Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Congreso.
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PRODUCCION EDITORIAL: Diseo Editorial: Florencia Bezzi
EUROPA PRESS COPYRIGHT 2013
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