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PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA: ASPECTOS GERAIS

Introduo A pneumonia uma infeco que ocorre do parnquima pulmonar onde h o comprometimento de bronquolos respiratrios e alvolos que so preenchidos por exudato inflamatrio prejudicando as trocas gasosas ! A pneumonia nosocomial "#$% uma infeco adquirida em ambiente hospitalar& responsvel pela segunda maior causa de infeco& e maior morbi'mortalidade& despesa hospitalar e surgimento de patgenos multirresistntes causando um aumento de dias de internao hospitalar e administrao prolongada de antibiticos (! )s maiores ndices de morte associam'se a pacientes com intubao orotraqueal "*)+% submetidos , ventilao mec-nica "./%0&1! )s pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquia& eliminando o reflexo da tosse e promovendo o ac2mulo de secre3es contaminadas acima do cuff& facilitando a coloni4ao da rvore traqueobr5nquica e a aspirao de secre3es contaminadas para vias areas ".A6s% inferiores 7! A pneumonia associada , ventilao mec-nica "#A./% aquela que se desenvolve aps 18 horas de *)+ e ./& onde o paciente no encontrava'se incubado no momento 1! 9sta infeco conseq:ncia da falta de equilbrio entre os mecanismos de defesa do indivduo e o agente microbiano;! ) risco para a #$ aumenta de seis a vinte ve4es nos pacientes que encontram'se em *)+ e ./;&1&<! A #A./ tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrncia de a 0= a cada dia de permanncia em ./8!

#rogramas de educao bsica so essenciais para redu4ir a ocorrncia de #A./ em 7>= ou mais usando vrias interven3es para prevenir a coloni4ao e a aspirao de secre3es e de conte2do gstrico(!

Ob !t"#o$ 9sta pesquisa tem por objetivos& investigar& a partir da pesquisa bibliogrfica& e informar aos profissionais da rea de sa2de& sobre alguns aspectos da #A./ como& conceito&

incidncia& taxa de mortalidade e diagnstico& enfati4ando a import-ncia dessa patologia& j que apresenta um grave problema de sa2de nas unidades de terapia intensina "?+*6s%!

M!todo%o&"' @oi reali4ada uma pesquisa bibliogrfica que construda partindo'se de materiais j escritos anteriormente& como livros e artigos cientficos! A presente pesquisa do tipo exploratria& que tm como proporcionar maior familiaridade com o problema& com vistas a torn'lo mais explcito ou a construir hipteses A! +em ainda como mtodo de abordagem o dedutivo& que a partir de uma viso geral chega'se a um caso especfico! A tcnica de pesquisa utili4ada foi a documentao indireta& que baseia'se em dados obtidos por outras pessoas& atravs da pesquisa bibliogrfica de livros& revistas e outras publica3es >!

Pn!u(on"' No$o)o("'% A pneumonia uma infeco que ocorre no parnquima pulmonar& comprometendo bronquolos respiratrios e alvolos que so preenchidos por exudato inflamatrio& o que prejudica as trocas gasosas! 9ssa patologia pode ser causada por qualquer agente infeccioso como bactrias& fungos& vrus ou parasitas! 9m sua maioria& provocada por bactrias e considerada a principal causa de morte em pacientes hospitali4ados ! Buanto , classificao anat5mica& as pneumonias podem serC lobar& onde h uma disseminao uniforme nos lobos pulmonaresD lobular& caracteri4ada por vrios focos inflamatrios nos lbulos pulmonaresD e intersticial& afetando mais o interstcio pulmonar! 9la geralmente inicia'se a partir da inalao de microorganismos para o interior dos pulm3es! A infeco pode ser levada aos pulm3es pela corrente sang:nea ou deslocar'se para os mesmos diretamente a partir de uma infeco prxima! )s sintomas mais comuns desta patologia soC tosse produtiva& dor torcica& calafrios& febre e dificuldade respiratria ! A #$ uma patologia din-mica& adquirida em ambiente hospitalar& responsvel pela maior morbidade& mortalidade e despesa hospitalar& causando aumento de dias de internao e geralmente& uma administrao prolongada de antibiticos (! )s maiores ndices de morte associam'se a pacientes em *)+ submetidos , ./! A #$ aquela adquirida aps 18 a <( horas de hospitali4ao& e que no foi causada por germes previamente incubados

no momento da admisso do paciente 0! 9ssa patologia aumenta o tempo de internao de sete a nove dias& elevando os custos em cerca de 7!8>> dlares por paciente 1! A ./ atravs do uso de uma via area ".A% artificial provavelmente o mais freq:ente procedimento para pacientes crticos com *E severa& o que est associado ,s m2ltiplas complica3es como miopatias& maior necessidade de sedao e curari4ao& e o aumento de fatores de risco para a #$ ! Fua incidncia de 7 a ;>= com uma taxa de mortalidade de (> a 77= <! A #$

corresponde a (<= das infec3es adquiridas nas ?+*6s e tem como fatores de risco a ./& queimaduras extensas& cirurgias traco'abdominais& reduo do nvel de conscincia& idade maior do que <> anos e doena pulmonar prvia (!

Pn!u(on"' A$$o)"'d' * V!nt"%'o M!)+n")': Conceito A #A./ a #$ que se desenvolve aps 18 horas de *)+ e ./& onde o paciente no estava incubado no momento1! A precoce surge nos primeiros quatro dias de *)+ e ./& e a tardia ocorre aps cinco dias nas mesmas condi3es 0! Fisiopatologia A #A./ conseq:ncia da falta de equilbrio entre os mecanismos de defesa do indivduo e o agente microbiano& devido ao tamanho do inculo ou virulncia do microorganismo;! )s pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquia& eliminando o reflexo da tosse e promovendo o ac2mulo de secre3es contaminadas acima do cuff& o que permite maior coloni4ao da rvore traqueobr5nquica e a aspirao de secre3es contaminadas para .A6s inferiores 7! G quatro vias relacionadas , patognese da #A./C aspirao do conte2do orofarngeoD contaminao do equipamento respiratrioD transmisso de uma pessoa para a outraD e a disseminao hematognica 1! A #A./ tambm pode ser adquirida atravs de outros focos extrapulmonares como infec3es plvicas& feridas cir2rgicas e infec3es a partir de catereres vasculares<!

Fatores de risco A durao prolongada da ./ em pacientes com *)+ est associada a um aumento da morbidade e mortalidade em ?+*! A #A./ apresenta um risco para sua ocorrncia de a 0= a cada dia de permanncia em ./! A principal fonte de surtos de bactrias multirresistentes so as ?+*6s& devido ao excessivo consumo de antimicrobianos& uso rotineiro de tcnicas invasivas e a presena de pacientes com doenas graves 8! )s pacientes em ./ alm de sofrer influncia do longo tempo de permanncia em ./& so influenciados por severidade da doena de base& presena de co'morbidades& acesso aos dispositivos de suporte ventilatrio "F.% e a situao dos cuidados oferecidos aos pacientes 7! ) fator de risco para a #$ aumenta de seis a vinte ve4es nos pacientes que encontram' se em *)+ e ./;&1&<! A *)+ o fator de risco mais importante para o surgimento da #A./& pois pode se tornar um reservatrio para a proliferao bacteriana& aumentar a aderncia e coloni4ao bacteriana nas .A6s e levar a isquemia secundria ,s altas press3es no cuff& o que redu4 a atividade mucociliar e a tosse<! A #A./ pode acometer os pacientes mais de uma ve4! Fendo assim& foi feito um estudo prospectivo& com >0 pacientes em ( ?+*6s& para avaliar se fatores identificados do primeiro episdio podem relacionar com sua recorrncia! Hos >0 pacientes (<= apresentaram recorrncia& com cerca de (0 dias do I episdio& e 8(= aps 7 dias do incio do (I! )bservou'se que os pacientes com recorrncia tiveram maior durao da ./ e de internao na ?+*& no havendo diferena significante quanto , mortalidade ;! Prevalncia, taxa de mortalidade e incidncia A #A./ apresenta uma prevalncia de ; a 7( casos em cada >> pacientes em uma ?+* dependendo da populao estudada& do tipo de ?+* e dos critrios de diagnsticos usados! 9m pacientes intubados a taxa de #$ pode estar entre ; e ( ve4es maior do que em outros pacientes! ) risco de mortalidade cerca de ( a > ve4es maior em pacientes com #A./ <! A taxa de mortalidade da #A./ de (1 a 7>= podendo atingir at <;= se for causada por microorganismos multirresistentes
8&8

! 9ntretanto& outros autores relatam que a

mortalidade da #A./ vai de 1> a 8>=& e que a grande variabilidade descrita a respeito de sua incidncia e mortalidade deve'se , no de padroni4ao de seu conceito& tcnicas de

anlise e meios diagnsticos para a doena A! A incidncia e a mortalidade da #A./ esto diretamente relacionadas comC idade maior que 17 anos& uso de corticoesterides& presena de choque& antecedente de doena obstrutiva cr5nica& imunodepresso& uso prvio de antibitico e ao tempo de ./ superior a nove dias 0! 9m um estudo prospectivo reali4ado em uma ?+*& observou'se uma incidncia de #A./ de 0&<1= e um aumento da mortalidade dos pacientes que fa4iam uso de ./ em relao aos pacientes que no fi4eram seu uso! 9ntretanto& o fato de terem #A./ no significou aumento na mortalidade& e sim a prpria necessidade da ./& pois geralmente so pacientes com doenas de base mais graves! #orm& os pesquisadores acreditam que a #A./ est relacionada com aumento na taxa de mortalidade comparando'se com os pacientes sem #A./& o erro teria sido na quantidade da amostra e no tempo da pesquisa! @oi encontrada tambm uma relao com o aumento de custos de hospitali4ao dos pacientes& pois comparando'se aqueles que no necessitaram de ./ com os pacientes em ./ sem #A./ p5de'se observar que os estes ficaram (&00 dias a mais internados& e comparando'se os pacientes em ./ sem #A./ e os em ./ com #A./& estes tiveram (&A8 dias a mais de internao A! Agentes etiolgicos )s principais agentes causadores desta infeco soC Staphylococcus aureus& Pseudomonas aeruginosa& e Enterobacteriaceae! 9stes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma ?+*& durao de permanncia na mesma e uma precoce terapia antimicrobial 8! @oi reali4ado um estudo onde p5de'se observar que a #$ precoce em uma ?+* teve incidncia de 7;&;=& ocorrendo at o quarto dia de internao& e apresentou como agentes etiolgicos mais freq:entes o Acinectobacter spp. e o Staphylococcus aureus. $esse estudo a taxa de mortalidade da pneumonia foi de 17&<=0! )utra pesquisa foi feita com a finalidade de determinar o impacto dos microorganismos multirresistentes na morbi'mortalidade de pacientes com #A./! 9sta surgiu em A pacientes& e em 8(&1= dos casos foram causados por microorganismos multirresistentes& onde o Staphylococcus aureus foi o causador de (<&7= dos casos de #A./ e a Pseudomonas aeruginosa por <&;=! A #A./ foi de incio recente em 0;&0= e de incio tardio em ;0&<=! 9m 7;= dos pacientes com pneumonia por microorganismo

multirresistente o tratamento emprico foi inadequado! Gouve mortalidade de ; &0= dos pacientes com a pneumonia por patgenos multirresistentes8! Prognstico e diagnstico A #A./ precoce apresenta um melhor prognstico e provavelmente so causadas por bactrias sensveis a antibiticos& j as tardias so geralmente causadas por patgenos multirresistntes associando'se a um maior aumento de morbi'mortalidade e de extenso da estadia nos hospitais
7&(>&(

) diagnstico da #A./ um dos pontos que mais geram controvrsias na medicina intensiva devido , falta de consenso sobre o mesmo 1! Atualmente feito atravs de trs componentes principais que soC sinais sistmicos de infeco& com febre Jtemperatura maior que 08&0IKL& taquicardia& leucocitose "acima de >!>>> mm 0% ou leucopenia "abaixo de 1!>>> mm0%& secreo traqueal purulentaD novo infiltrado ao raio M ou piora do anteriorD e parnquima pulmonar apresentando evidncia microbiolgica de infeco! )s sinais sistmicos e os aspectos radiolgicos so inespecficos e inconclusivos& necessitando'se de uma coleta e cultura quantitativa de secre3es do trato respiratrio inferior ( ! )s mtodos complementares mnimos para o diagnstico da #A./ soC radiografia de traxD hemoculturaD oximetria de pulso ou hemogasometria e piora da funo pulmonarD puno e microbiologia do lquido pleural& se houver ;! $o h estudos que mostrem a superioridade de um mtodo diagnstico especfico& todos tm diferentes sensibilidades e especificidades <! A pneumonia bacteriana associada , ./ a maior causa de retorno dos pacientes ao F. invasivo! @oi reali4ado um estudo a fim de analisar a incidncia e microbiologia da #A./& e comparar trs mtodos quantitativos para seu diagnstico broncoscpico! @oram utili4ados (<A pacientes admitidos numa ?+* cir2rgica& onde dos casos de #A./ observou' se e comparou'se trs culturas broncoscpicas para definio do agente etiolgico& o lavado br5nquico& o esfregao br5nquico e a secreo traqueobr5nquica! @oi encontrada uma incidncia de (1 casos de #A./ por cada >> pacientes em ./ e (0 casos de #A./ em cada >>> dias de ./! )s trs mtodos no apresentaram diferena quanto , identificao do agente etiolgico& onde o principal foi o Streptococcus aureus! #ara se identificar o agente etiolgico da #A./ a reali4ao de um dos trs mtodos de avaliao broncoscpica suficiente((! A #A./ considerada causa importante de sepse no paciente que apresenta insuficincia respiratria& podendo ser bastante difcil distingui'la de outras condi3es

patolgicas no paciente em ./! Hevido , alta mortalidade da #A./ seu diagnstico e tratamento devem ser precoces& o que redu4 a severidade da doena e melhora seu prognstico 0! Tratamento clnico e preveno A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada! #ortanto& a escolha do antibitico correto se torna uma estratgia importante na reduo da mortalidade desses pacientes! #ara reali4ar uma antibioticoterapia adequada deve'se considerar vrios fatores alm de uma simples combinao de antibiticos com as bactrias& preciso administrar o medicamento certo na dose certa& prevenindo a ocorrncia de patgenos multirresistentes& que est relacionada , dois fatores importantes& o uso prvio da antibiticos e a durao da ./! N importante usar a terapia emprica adequada o mais rpido possvel& e necessrio o conhecimento de quais patgenos esto presentes na ?+* de cada hospital& assim como sua sensibilidade& evitando'se o uso excessivo de antibiticos(0! #ara o tratamento da #A./ o esquema de antibiticos deve ser agressivo& devido , gravidade do caso& geralmente fa4'se uso de uma associao de antibiticos& principalmente em casos de ./ prolongada1! #rogramas de educao bsica tem reconhecido que a ocorrncia de #A./ pode ser redu4ida em 7>= ou mais usando vrias interven3es para prevenir a coloni4ao e a aspirao de secre3es e de conte2do gstrico (! ) crescimento da freq:ncia de microorganismos resistentes representa um srio problema de sa2de! A ?+* uma grande fonte de patgenos resistentes! Fendo assim& a preveno deve fa4er parte de estratgias de manejo da #A./! Fegundo os autores& deveria ser dada mais ateno para estratgias que definam pacientes de risco para a #A./& onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia 2nica(1! A mortalidade desta patologia pode ser redu4ida pela identificao dos fatores de risco e da preveno(7! A seleo de interven3es para um programa de preveno da #A./ depende da avaliao dos pacientes& dos recursos disponveis e da habilidade da equipe de sa2de de agir em concord-ncia com o programa& para prevenir a ocorrncia de coloni4ao do trato aerodigestivo e a aspirao de secre3es contaminadas para as .A6s inferiores& que so os dois fatores principais para a patognese da #A./7&(>. ?ma pesquisa em 1 ?+*6s de diferentes hospitais& foi reali4ada a fim de verificar se um

programa de educao preventiva de #A./ efica4 de diminuir sua ocorrncia! ) programa era composto de uma apostila com informa3es sobre a doena& incluindo mtodos para redu4ir a incidncia de #A./& que foi dada aos fisioterapeutas e enfermeiros intensivistas& alm de carta4es informativos e orienta3es aos profissionais! Avaliou'se a incidncia de #A./ ( meses antes do programa e 8 aps o mesmo! )bservou'se uma reduo estatisticamente significativa& em 0 ?+*6s& na incidncia da #A./ no perodo ps' interveno comparando'se com o pr'interveno! )s possveis gastos com esses programas so altamente compensados pela economia devido a menor incidncia de #A./(;! A transmisso cru4ada de microorganismos pode ocorrer atravs de mos contaminadas da equipe de sa2de que manipula os dispositivos invasivos! Fendo assim& evitar a *)+ e aumentar a conscincia da equipe quanto , higiene das mos so as maiores medidas para a preveno da #A./ O*E)?7! )utra medida que pode ser adotada para a reduo da #A./ a correta limpe4a e esterili4ao dos aparelhos usados na fisioterapia respiratria como mscaras& fixadores ceflicos& ventil5metros& manovacu5metros& incentivadores respiratrios e outros (!

Con$"d!r',!$ -"n'"$ A partir do exposto& observou'se que a #A./ uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em ?+*6s! Fendo assim& seu diagnstico e tratamento devem ser precoces a fim de redu4ir a severidade da doena e melhorar seu prognstico! +odos os profissionais da rea de sa2de& inclusive os fisioterapeutas& que lhe do com esses pacientes devem agir em concord-ncia& adotando medidas de preveno da #A./ a fim de redu4ir os riscos para a sua ocorrncia& prevenindo a coloni4ao do trato aerodigestivo e a aspirao de secre3es contaminadas para as .A6s inferiores& o que diminui a taxa de mortalidade de seus pacientes!