BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Seorang dapat dinyatakan sebagai seorang jompo atau lanjut usia setelah yang bersangkutan mencapai umur 55 tahun, tidak mempunyai atau tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan menerima nafkah dari orang lain. Lanjut usia adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari dari usia manusia sebagai makhluk hidup yang terbatas oleh suatu putaran alam dengan batas usia 55 tahun / lebih. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada sistem peredaran darah yang sering terdapat pada usia pertengahan atau lebih, yang ditandai dengan tekanan darah lebih dari normal. Hipertensi menyebabkan perubahan pada pembuluh darah yang mengakibatkan makin meningkatnya tekanan darah. Dari banyak penelitian epidemiologi didapatkan bah a dengan meningkatnya umur hipertensi menjadi masalah pada lansia karena sering ditemukan pada lansia. !ada lansia hipertensi menjadi faktor utama payah jantung dan penyakit jantung koroner. Lebih dari separuh kematian di atas usia "# tahun disebabkan oleh penyakit jantung dan serebro$askular. Secara nyata kematian akibat stroke dan morbiditas penyakit kardio$askuler menurun dengan pengobatan hipertensi Tujuan %.&.% 'engetahui definisi dari hipertensi pada lansia %.&.& Dapat menjelaskan penyebab terjadinya hipertensi pada lansia. %.&.( 'ampu menjelaskan patofisiologi hipertensi pada lansia %.&.) 'engetahui askep lansia dengan hipertensi 1.2

Manfaat %.(.% 'emahami definisi dari hipertensi pada lansia %.(.& 'emahami penyebab terjadinya hipertensi pada lansia. %.(.( 'emahami patofisiologi hipertensi pada lansia %.(.) 'emahami askep lansia dengan hipertensi

1.3

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Pengertian Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang ditandai adanya tekanan sistolik *%)# mmHg dan tekanan diastolik *+# mmHg. !ada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik %"# mmHg dan tekanan diastolik +# mmHg. ,Smelt-er,&##%.. 'enurut /H0 ,%+12., tekanan darah 3%"#/+5 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi.

2.2

Kla ifika i 4lasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi & golongan besar yaitu 5

Hipertensi essensial ,hipertensi primer. yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas 5 Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari %)# mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari +# mmHg. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari %"# mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari +# mmHg. 2.3 Eti!l!gi Hipertensi pada lansia dapat disebabkan oleh interaksi bermacam-macam faktor, antara lain5 4elelahan !roses penuaan 4eturunan Diet yang tidak seimbang Stress Sosial budaya !enyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan6 perubahan pada 5

 7lastisitas dinding aorta menurun 4atub jantung menebal dan menjadi kaku 4emampuan jantung memompa darah menurun %8 setiap tahun sesudah berumur &# tahun. 4emampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan $olumenya. 4ehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi 'eningkatnya resistensi pembuluh darah perifer 'eskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. 9aktor tersebut adalah sebagai berikut 5 9aktor keturunan 'enurut data dari statistik terbukti bah a seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi :iri perseorangan :iri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah5 a. ;mur ,jika umur bertambah maka <D meningkat. b. =enis kelamin ,laki-laki lebih tinggi dari perempuan. c. >as ,ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih. 4ebiasaan hidup 4ebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah 5 a. 4onsumsi garam yang tinggi ,melebihi dari (# gr. b. 4egemukan atau makan berlebihan c. Stress d. 'erokok e. 'inum alcohol f. 'inum obat-obatan ,ephedrine, prednison, epineprin. Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah 5 ?lomerulonefritis !ielonefritis @ekrosis tubular akut

 <umor Aascular Bterosklerosis Hiperplasia <rombosis Bneurisma 7mboli kolestrol Aaskulitis 4elainan endokrin D' Hipertiroidisme Hipotiroidisme Saraf Stroke 7nsepalitis S?C 0bat6obatan 4ontrasepsi oral 4ortikosteroid 2." Tan#a #an gejala <anda dan gejala hipertensi pada lansia secara umum adalah 5 Sakit kepala !erdarahan hidung Aertigo 'ual muntah !erubahan penglihatan 4esemutan pada kaki dan tangan Sesak nafas 4ejang atau koma

 @yeri dada <anda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi 5 <idak ada gejala <idak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. ?ejala yang la-im Sering dikatakan bah a gejala terla-im yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terla-im yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. 'enurut >okhaeni , &##% ., manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu 5 mengeluh sakit kepala, pusing, lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual muntah, epistaksis, kesadaran menurun.

2.$

Pat!fi i!l!gi

http5//suka&-bayu.blogspot.com/&#%%/%%/path ay-hipertensi.html

2.%

K!&'lika i

Bkibat atau komplikasi dari penyakit hipertensi yang dapat terjadi pada lansia adalah 5 gagal jantung gagal ginjal stroke ,kerusakan otak. kelumpuhan. 2.( Pe&erik aan Penunjang

Hemoglobin / hematokrit ;ntuk mengkaji hubungan dari sel6sel terhadap $olume cairan ,$iskositas. dan dapat mengindikasikan faktor6faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas dan anemia C;@ 'emberikan informasi tentang perfusi ginjal ?lukosa Hiperglikemi ,diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi. dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin ,meningkatkan hipertensi. 4alium serum Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama ,penyebab. atau menjadi efek samping terapi diuretik. 4alsium serum !eningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi 4olesterol dan trigliserid serum !eningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk adanya pembentukan plak ateromatosa ,efek kardio$askuler. !emeriksaan tiroid Hipertiroidisme dapat menimbulkan $asokonstriksi dan hipertensi 4adar aldosteron urin/serum ;ntuk mengkaji aldosteronisme primer ,penyebab. ;rinalisa Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal atau adanya diabetes. Bsam urat Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi

 Steroid urin 4enaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme DA! Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensiseperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal/ureter. 9oto dada 'enunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung :< scan ;ntuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati 74? Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian gelombang ! adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi 2.) Penatalak anaan

!encegahan !rimer 9aktor resiko hipertensi antara lain5 tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada anamnesis keluarga, ras ,negro., tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk5 %. 'engatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes 'ellitus, dsb. &. Dilarang merokok atau menghentikan merokok. (. 'erubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam. ). 'elakukan eEercise untuk mengendalikan berat badan. !encegahan sekunder !encegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi berupa5 %. !engelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakantindakan seperti pada pencegahan primer. &. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil mungkin. (. 9aktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol. ). Catasi akti$itas. !engelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardio$askuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan

darah diba ah %)#/+# mmHg. !rinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi 5 <erapi tanpa 0bat <erapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. <erapi tanpa obat ini meliputi 5 a. Diet Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah 5 %. >estriksi garam secara moderat dari %# gr/hr menjadi 5 gr/hr &. Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh (. !enurunan berat badan ). !enurunan asupan etanol 5. 'enghentikan merokok b. Latihan 9isik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah dianjurkan untuk penderita hipertensi. 'acam olah raganya yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain Dntensitas olah raga yang baik antara "#-2# 8 dari kapasitas aerobik atau 1&-21 8 dari denyut nadi maksimal yang disebut -ona latihan. Lamanya latihan berkisar antara &# 6 &5 menit berada dalam -ona latihan 9rekuensi latihan sebaiknya ( E perminggu dan paling baik 5 E perminggu c. 7dukasi !sikologis !emberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi 5 %. <ehnik Ciofeedback Ciofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. !enerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan. &. <ehnik relaksasi >elaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks d. !endidikan 4esehatan ,!enyuluhan.

<ujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut. <erapi dengan 0bat <ujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. !engobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. !engobatan standar yang dianjurkan oleh 4omite Dokter Bhli Hipertensi ,=0D@< @B<D0@BL :0''D<<77 0@ D7<7:<D0@, 7ABL;B<D0@ B@D <>7B<'7@< 09 HD?H CL00D !>7SS;>7, ;SB, %+22. menyimpulkan bah a obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat B:7 dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita. !engobatannya meliputi 5 Step % 0bat pilihan pertama 5 diuretika, beta blocker, :a antagonis, B:7 inhibitor Step & Blternatif yang bisa diberikan 5 a. Dosis obat pertama dinaikkan. b. Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama. c. Ditambah obat ke 6& jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, :a antagonis, Blpa blocker, clonidin, reserphin, $asodilator Step ( 5 Blternatif yang bisa ditempuh 5 a. 0bat ke-& diganti b. Ditambah obat ke-( jenis lain Step ) Blternatif pemberian obatnya 5 Ditambah obat ke-( dan ke-) >e-e$aluasi dan konsultasi 9ollo ;p untuk mempertahankan terapi ;ntuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan ,pera at, dokter. dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.

2.*

A u+an Ke'era,atan

B. !engkajian Bktifitas/ istirahat ?ejala <anda 5 4elemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton 5 9rek ensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea Sirkulasi ?ejala <anda 5 >i ayat hipertensi, penyakit jantung koroner aterosklerosis. 5 4enaikan tekanan darah, tachycardi, disrythmia, denyutan nadi jelas, bunyi jantung murmur, distensi $ena jugularis Dntegritas 7go ?ejala 5 >i ayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress multiple ,hubungan, keuangan, pekerjaan. <anda 5 Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang ,khususnya sekitar mata., peningkatan pola bicara 7liminasi ?ejala 5 ?angguan ginjal saat ini atau yang lalu , infeksi, obstruksi, ri ayat penyakit ginjal ., obstruksi. 'akanan/ cairan ?ejala 5 'akanan yang disukai ,tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol., mual, muntah, perubahan berat badan ,naik/ turun., ri ayat penggunaan diuretik. <anda 5 Cerat badan normal atau obesitas, adanya oedem. @eurosensori ?ejala <anda 5 4eluhan pusing berdenyut, sakit kepala sub oksipital, gangguan penglihatan. 5 Status mental5 orientasi, isi bicara, proses berpikir,memori, perubahan retina optik. >espon motorik 5 penurunan kekuatan genggaman tangan. @yeri/ ketidaknyamanan ?ejala 5 Bngina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen/ masssa. !ernafasan ?ejala 5 Dyspnea yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja, tacyhpnea, batuk dengan/ tanpa sputum, ri ayat merokok.

<anda

5 Cunyi nafas tambahan, cyanosis, distress respirasi/ penggunaan alat bantu pernafasan. 4eamanan

?ejala

5 ?angguan koordinasi, cara brejalan. C. !emeriksaan Diagnostik Hb5 untuk mengkaji anemia, jumlah sel-sel terhadap $olume cairan ,$iskositas.. C;@5 memberi informasi tentang fungsi ginjal. ?lukosa5 mengkaji hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin ,meningkatkan hipertensi.. 4alsium serum 4alium serum 4olesterol dan trygliserid ;rin analisa 9oto dada :< Scan 74? :. 4emungkinan Diagosa 4epera atan

%. &. (. ). 5. ". 1.

?angguan rasa nyaman nyeri ,sakit kepala. b/d peningkatan tekanan $askuler serebral. !erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi inadekuat Dntoleransi akti$itas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 0&. Dnefektif koping indi$idu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic. 4urang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangn >esiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan $asokontriksi pembuluh darah. >esiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang, motorik atau persepsi.

D. Dnter$ensi %. ?angguan rasa nyaman nyeri ,sakit kepala. b.d peningkatan tekanan $askuler serebral <ujuan 5 'enghilangkan rasa nyeri 4riteria hasil 5 'elaporkan ketidanyamanan hilang atau terkontrol.

 'engikuti regimen farmakologi yang diresepkan. Dnter$ensi 5 !ertahankan tirah baring selama fase akut. >/ 'eminimalkan stimulasi dan meningkatkan relaksasi. Cerikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher. >/ <indakan yang menurunkan tekanan $askuler serebral, efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya. Hilangkan/minimalkan aktifitas $asokontraksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, misalnya batuk panjang, mengejan saat CBC. >/ Bktifitas yang meningkatkan $asokontraksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan $askuler serebral. Cantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. >/ 'eminimalkan penggunaan oksigen dan akti$itas yang berlebihan yang memperberat kondisi klien. 4olaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, dia-epam dll. >/ &. Bnalgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis.

?( pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi inadekuat <ujuan 5 kebutuhan nutrisi terpenuhi 4riteria Hasil 5

4lien menunjukkan peningkatan berat badan 'enunjukkan perilaku meningkatkan atau mempertahankan berat badan ideal Dnter$ensi Cicarakan pentingnya menurunkan masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi. >/ 4esalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis, kelebihan masukan garam memperbanyak $olume cairan intra $askuler dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi. 4aji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. >/ 'engidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit terakhir..

 Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasuk kapan dan dimana makan dilakukan, lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan. >/ 'emberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian pada factor mana pasien telah/dapat mengontrol perubahan. Dntruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan lemak tinggi ,mentega, keju, telur, es krim, daging dll. dan kolesterol ,daging berlemak, kuning telur, produk kalengan,jeroan.. >/ 'enghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis. 4olaborasi dengan ahli gi-i sesuai indikasi. >/ (. 'emberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet indi$idual.

Dntoleransi akti$itas b.d kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 0&. <ujuan 5 4riteria Hasil 5 tidak terjadi intoleransi akti$itas

4lien dapat berpartisipasi dalam akti$itas yang di inginkan atau diperlukan 'elaporkan peningkatan dalam toleransi akti$itas yang dapat diukur. Dnter$ensi 4aji toleransi pasien terhadap akti$itas dengan menggunkan parameter 5 frek ensi nadi &# E/menit diatas frek ensi istirahat, catat peningkatan <D, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan. >/ !arameter menunjukan respon fisiologis pasien terhadap stress, akti$itas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja jantung. 4aji kesiapan untuk meningkatkan akti$itas contoh 5 penurunan kelemahan/kelelahan, <D stabil, frek ensi nadi, peningkatan perhatian pada akti$itas dan pera atan diri. >/ Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat akti$itas indi$idual. Dorong memajukan akti$itas/toleransi pera atan diri. >/ 4onsumsi oksigen miokardia selama berbagai akti$itas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. 4emajuan akti$itas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.

 Cerikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya. >/ <eknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode akti$itas. >/ ). <ujuan 5 =ad al meningkatkan toleransi terhadap kemajuan akti$itas dan mencegah kelemahan.

Dnefektif koping indi$idu b.d mekanisme koping tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik. klien menunjukkan tidak ada tanda-tanda inefektif koping 4riteria Hasil 5

'engidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi

mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari dan mengubahnya.

Dnter$ensi 4aji keefektifan strategi koping dengan mengobser$asi perilaku, 'isalnya 5 kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan. >/ 'ekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup seorang, mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terapi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari. :atat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak mampuan untuk mengatasi/menyelesaikan masalah. >/ 'anifestasi mekanisme koping maladaptif mungkin merupakan indicator marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama <D diastolic. Cantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya. >/ !engenalan terhadap stressor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor.

 Libatkan klien dalam perencanaan per atan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan. >/ 4eterlibatan memberikan klien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan. 'emperbaiki keterampilan koping, dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment teraupetik. Cantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu. Cantu untuk menyesuaikan ketimbang membatalkan tujuan diri / keluarga. >/ !erubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistic untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya. 5. <ujuan 5 4urang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakitnya. 4lien menunjukkan peningkatan pengetahuan mengenai penyakitnya 4riteria hasil 'enyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regiment pengobatan. 'engidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan. 'empertahankan <D dalam parameter normal. Dnter$ensi 4aji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. >/ 'engidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi dan mempermudah dalam menentukan inter$ensi. Cantu klien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardi$askuler yang dapat diubah, misalnya 5 obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, pola hidup penuh stress dan minum alcohol ,lebih dari "# cc/hari dengan teratur.. >/ 9aktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardio$askuler serta ginjal. 4aji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat. >/ 4esalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal klien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Cila klien tidak menerima realitas bah a membutuhkan pengobatan kontinyu, maka perubahan perilaku tidak akan dipertahankan. =elaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi ,pengertian,penyebab,tanda dan gejala,pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. melalui penkes.

>/ ". <ujuan 5

'eningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang proses penyakit hipertensi.

>esiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan $asokontriksi pembuluh darah. <idak terjadi penurunan curah jantung 4riteria Hasil 5

4lien berpartisipasi dalam akti$itas yang menurunkan tekanan darah/beban kerja jantung 'empertahankan <D dalam rentang indi$idu yang dapat diterima, 'emperlihatkan norma dan frek ensi jantung stabil dalam rentang normal pasien. Dnter$ensi 0bser$asi tekanan darah >/ !erbandingan dari tekanan darah memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan $askuler. :atat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer >/ $ena. Buskultasi tonus jantung dan bunyi napas. >/ S) umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi atrium, perkembangan S( menunjukan hipertropi $entrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik. Bmati arna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. >/ Bdanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung. Cerikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi akti$itas atau keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. >/ 'embantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi. Bnjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi. >/ Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan darah. 4olaborasi dengan dokter dalam pembrian terapi anti hipertensi dan diuretik. >/ 'enurunkan tekanan darah. Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati saat palpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari $asokontriksi dan kongesti

1. <ujuan 5

>esiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang, motorik atau persepsi. <idak terjadi cidera 4riteria hasil5

'engidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko terhadap cedera. 'emperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cedera. 'eminta bantuan bila diperlukan. Dnter$ensi5 Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan. >/ 'embantu menurunkan cedera. Cila penurunan sensitifitas taktil menjadi masalah ajarkan klien untuk melakukan5 o 4aji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan. o 4aji ekstremitas setiap hari terhadap cedera yang tak terdeteksi. o !ertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion emoltion. >/ 4erusakan sensori pasca :AB dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu. Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan pengunaan alat bantu. >/ jatuh. Bnjurkan klien dan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah. >/ 4eamanan yang baik meminimalkan terjadinya cidera 7. 7$aluasi %. Bpakah rasa nyeri pasien / sakit kepala berkurang F &. Bpakah pasien sudah bisa beraktifitas sendiri / mandiri F (. Bpakah pola nutrisi pasien seimbang atau normal F !enggunaan alat bantu yang tidak tepat atau tidak pas dapat meyebabkan regangan atau

BAB III PENUTUP

3.1 Ke i&'ulan !ada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik %"# mmHg dan tekanan diastolik +# mmHg Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas o Hipertensi o Hipertensi sistolik terisolasi Hipertensi pada lansia dapat disebabkan oleh interaksi bermacam-macam faktor 4omplikasi hipertensi pada lansia adalah o gagal jantung o gagal ginjal o stroke ,kerusakan otak. o kelumpuhan. !enatalaksanaan hipertensi pada lansia terdiri atas o !encegahan primer o !encegahan sekunder 3.2 Saran Diharapkan pera at lebih mengerti tentang konsep hipertensi pada lansia dan disarankan pera at lebih banyak lagi mencari informasi tentang hipertensipada lansia sehingga bisa menambah a asan yang lebih maksimal dan dapat melaksanakan asuhan kepera atan pada lansia dengan baik dan benar

BAB I PENDAHULUAN

A. LATA- BELAKAN. 4epera atan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang kesehatan yang didasari oleh ilmu dan kiat kepera atan yang ditujukan kepada indi$idu, keluarga guyuban dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, sejak lahir sampai meninggal. !elayanan berupa bantuan diberikan karena kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan, dan kurang kemauan menuju kepada kemampuan hidup mandiri memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari ,Lokakarya kepera atan ,%+2(. dalam 7ffendy, %++2.. 4epera atan di Dndonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/otonomi. ;ntuk me ujudkannya maka pera at Dndonesia harus mampu memberikan asuhan kepera atan secara professional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan bangsa dan @egara Dndonesia tercinta, sehingga manusia / masyarakat ,masyarakat umum dan masyarakat professional. mengenal dan mengakui eksistensi profesi kepera atan ,@ursalam, &##%.. !roses kepera atan adalah suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek kepera atan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan !roblem-Sol$ing yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga ,@ursalam, &##%.. <ujuan proses kepera atan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka konsep berdasarkan kebutuhan indi$idu dari klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. !roses kepera atan juga ditujukan untuk memenuhi tujuan asuhan kepera atan yaitu untuk

mempertahankan keadaan kesehatan pasien yang optimal, dan jika pernyataan tersebut berubah, untuk membuat suatu jumlah dan kualitas tindakan kepera atan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal ,@ursalam, &##%.. 4onsep kepera atan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia ,biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. yang dapat ditujukan pada indi$idu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit ,Hidayat, BB, &##).. Bsuhan kepera atan merupakan faktor penting dalam sur$i$al pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan pre$entif pera atan kesehatan. ;ntuk sampai pada hal ini, profesi kepera atan telah meng-identifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di inginkan dari seni kepera atan dengan elemen yang paling rele$an dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah ,Shore ,%+22. dalam Doenges, %+++.. 4esehatan adalah kondisi dinamis manusia dalam rentang sehat sakit yang merupakan hasil interaksi dengan lingkungan. ;ndang-undang @0. &( tahun %++& tentang kesehatan membuat bah a kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, ji a, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial ekonomi ,4usnanto, &##).. Sehat merupakan keadaan seimbang bio-psiko-sosio-spiritual yang dinamis yang memungkinkan indi$idu untuk menyesuaikan diri sehingga dapat berfungsi secara optimal guna memenuhi kebutuhan dasar melalui akti$itas hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat tumbuh kembangnya. Sehat sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum adalah hak dan tanggung ja ab setiap indi$idu yang harus di ujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Dndonesia seperti dimaksud dalam pembukaan ;;D %+)5, oleh karena itu harus dipertahankan dan ditingkatkan melalui upaya promotif, pre$entif, dan rehabilitatif ,4usnanto, &##)..

:edera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi kecelakaan lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan a al dan di ruang ga at darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya ,'ansjoer, B, dkk, &###.. :edera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan %##.### orang meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 1##.### mengalami cedera cukup berat yang memerlukan pera atan di rumah sakit ,Smelt-er G Care, &##%.. Statistik @egara-negara yang sudah maju menunjukkan bah a trauma kepala mencakup &"8 dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. 4urang lebih ((8 kecelakaan yang berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan peperangan lebih dari 5#8 dari trauma kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. 0rang-orang yang mati karena kecelakaan, )#8 sampai 5#8 meninggal sebelum mereka sampai di rumah sakit, dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup )#8 meninggal dalam satu hari dan (58 dalam satu minggu pera atan, jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kepala, maka 5#8 ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai yang terkait secara tidak langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, !0& arterial atau keseimbangan asam basa ,'ardjono G Sidharta, &##)..

'enurut @arayan ,%++%. dalam Saanin ,&##1., diperkirakan lebih dari separuh kematian karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. !ada pasien dengan cedera berganda, kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bah a cedera otak ditemukan pada 158 penderita untuk setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala. :edera kepala biasanya terjadi pada de asa muda antara %5-)) tahun, pada umumnya rata-rata adalah usia sekitar (# tahun dan laki-laki & kali lebih sering mengalaminya ,4alsbeek, %+2#. dalam Saanin ,&##1.. Sedangkan menurut 'iller ,%+12. dalam Saanin ,&##1., memperkirakan kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera kepala, diperkirakan sekitar )+8 dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang lebih berat dan lebih sering mengenai usia %5-&) tahun. Sedangkan jatuh lebih sering terjadi pada anakanak serta biasanya dalam derajat yang kurang berat. !asien dengan kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai cedera berganda, dan lebih dari 5#8 penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat. Di Bmerika Serikat, kejadian Head Injury ,cedera kepala. setiap tahunnya diperkirakan mencapai 5##.### kasus. Dari jumlah tersebut, %#8 meninggal dunia sebelum tiba dirumah sakit. Sedangkan yang sampai rumah sakit, 2#8 dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan ,:4>., dan %#8 termasuk dalam cedera kepala sedang ,:4S.,dan %#8 sisanya adalah digolongkan sebagai cedera kepala berat ,:4C.. Dnsiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara %5-)) tahun. 4ecelakaan lalu lintas merupakan penyebab )28-5(8 dari insiden cedera kepala, &#8-&28 lainnya karena jatuh, dan (8-+8 disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan olah raga dan rekreasi ,Dr ana, &##+..

'enurut 0man, 4S, dkk ,&##2., pre$alensi cedera kepala di Bmerika Serikat ada & juta kasus yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan yang ditangani sebagai pasien ra at jalan, sedangkan 5##.### kasus mengalami cedera kepala yang cukup parah dan memerlukan pera atan dirumah sakit, jumlah tersebut

memprediksikan besarnya kemungkinan menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, orang muda yang berusia %5-&) tahun, memiliki insiden cedera kepala yang paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang mempunyai angka insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Bmerika Serikat, insiden tersebut akan meningkat. Sedangkan data epidemiologi di Dndonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di =akarta yaitu >umah Sakit :ipto 'angunkusumo, diperikan untuk ra at inap, terdapat "#8-1#8 dengan cedera kepala ringan ,:4>., %58-&#8 cedera kepala sedang ,:4S., dan sekitar %#8 dengan cedera kepala berat ,:4C., angka kematian tertinggi sekitar (58-5#8 akibat cedera kepala berat ,:4C., dan untuk cedera kepala sedang ,:4S. 58%#8, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang meninggal ,Dr ana, &##+.. 'enurut data yang didapat dari 'edical >ecord >umah Sakit ;mum Daerah dr. H.Huliddin B ay <apaktuan, jumlah penderita cedera kepala ,Head Injury. yang terhitung dari bulan =anuari sampai bulan Desember &##+ mencapai +() kasus dari %(#5 pasien ,1%,518. yang di ra at di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan, sedangkan dari bulan =anuari sampai bulan 'aret &#%# mencapai %## kasus cedera kepala ,Head Injury. dari ((+ pasien ,&+,)+8. yang di ra at di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. :edera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada usia produktif dan juga sebagian besar karena terjadi

kecelakaan lalu lintas, yang membutuhkan pertolongan dan pera atan yang serius. 'aka berdasarkan insiden di atas maka penulis tertarik untuk melaksanakan study kasus dalam bentuk penyusunan 4arya <ulis Dlmiah dengan judul IBsuhan 4epera atan !ada Bn.D Dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah di >umah Sakit ;mum Daerah dr. H.Huliddin B ay <apaktuanJ. B. BATASAN PENULISAN Catasan penulisan 4arya <ulis Dlmiah ini penulis membatasi ruang lingkup tentang Bsuhan 4epera atan !ada Bn. D, umur %) tahun, jenis kelamin !erempuan, Bgama Dslam, Blamat ?unong !ulo64ota 9ajar, di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan, selama ( ,tiga. hari ra atan dimulai tanggal #" =uli &#%# s/d #2 =uli &#%#. Bdapun diagnosa yang muncul pada kasus Head Injury ,cedera kepala. menurut Doenges ,%+++., yaitu 5 %. !erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh S0L ,Hemoragik, Hematoma., edema serebral ,respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol., penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, ,Hipo$olemia, Disritmia jantung.. &. >esiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ,cedera pada pusat pernafasan otak., kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial. (. !erubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi ,trauma atau defisit neurologis.. ). !erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

5. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. ". >esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in$asif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan ,penggunaan steroid., perubahan integritas sistem tertutup ,kebocoran :SS.. 1. >esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien ,penurunaan tingkat kesadaran., kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. 2. @yeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi / inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. +. !erubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil / harapan. %#. 4urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang mengingat / keterbatasan kognitif. Sesuai dari hasil pengkajian langsung pada Bn. D pada tanggal #" =uli &#%# sampai dengan #2 =uli &#%# maka penulis menegakkan ( ,tiga. diagnosa kepera atan yang muncul sesuai dengan kasus di lapangan pada Bn. D yaitu 5 %. @yeri berhubungan dengan cedera kepala. &. !erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. (. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

/. TU0UAN PENULISAN %. <ujuan ;mum Bgar penulis mendapatkan a asan dan menambah pengetahuan dan keterampilan

serta pengalaman nyata dalam memberikan asuhan kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% Di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. &. <ujuan 4husus Setelah melakukan proses kepera atan penulis mampu 5 a. 'elakukan pengkajian kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. b. 'enganalisa data pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. c. 'erumuskan diagnosa kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. d. 'enyusun rencana kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. e. 'elaksanakan implementasi kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. f. 'endokumentasikan asuhan kepera atan pada pasien Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan. D. MET1DE PENULISAN 'etode penulisan yang digunakan dalam penyusunan 4arya <ulis Dlmiah ini adalah metode deskriptif merupakan study kasus mengenai frekuensi dan distribusi suatu penyakit pada manusia atau masyarakat. 'enurut karakteristik orang yang menderita ,person., tempat kejadian ,place. dan aktu terjadinya ,time. penyakit ,:andra,C, &##2..

Sedangkan menurut @otoadmodjo, S ,&##5., metode deskriptif adalah metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. 'etode penelitian dekriptif digunakan untuk memecahkan atau menja ab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan / analisis data, membuat kesimpulan dan laporan. Bdapun teknik pengumpulan data yang dilakukan pada Bn. D dengan Head Injury ?:S %% di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan adalah 5 %. Study 4epustakaan Dilakukan sebagai bahan referensi untuk mempelajari dan mendapatkan gambaran teoritis mengenai Head Injury dengan cara penerapan asuhan kepera atan. &. Study 4asus 'elakukan pera atan langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang penulis laksanakan di >umah Sakit di >uang >a at Dnap Cedah >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan selama ( ,tiga. hari ra atan terhitung mulai tangggal #" =uli &#%# sampai dengan #2 =uli &#%# dengan teknik pendekatan berupa 5 a. /a ancara 4omunikasi secara langsung dengan pasien atau keluarga pasien untuk mendapatkan data kesehatan pasien dan ri ayat penyakitnya. b. 0bser$asi 'engamati dan memantau secara langsung status perkembangan pasien dengan tujuan untuk mendapatkan kebenaran data yang diperoleh dari pasien. c. !emeriksaan fisik

'emeriksa keadaan fisik pasien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. d. !emeriksaan penunjang 'eliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen. e. Study dokumentasi 'empelajari status kesehatan dahulu dan sekarang serta mencatat catatan medis. E. SISTEMATIKA PENULISAN ?una memudahkan pembaca memahami tentang apa yang terkandung didalam 4arya <ulis Dlmiah ini, penulis mencantumkan sistematika penulisan antara lain 5 CBC D 5 !endahuluan yang berisikan 5 latar belakang, batasan penulisan, tujuan penulisan ,tujuan umum dan tujuan khusus., metode penulisan, dan sistematika penulisan. CBC DD 5 Landasan <eoritis yang berisikan 5 konsep dasar teori medis yang terdiri dari pengertian, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan prognosis. 4onsep dasar asuhan kepera atan yang tediri dari pengkajian , $alidasi data, diagnosa kepera atan, perencanaan, implementasi dan e$aluasi. CBC DDD 5 <injauan kasus yang berisikan 5 tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa kepera atan, rencana asuhan kepera atan, dan catatan perkembangan. CBC DA 5 !embahasan yang berisikan 5 pengkajian, diagnosa kepe-ra atan, perencanaan,

implementasi, dan e$aluasi. CBC A 5 !enutup berisikan tentang kesimpulan dan saran

DB9<B> !;S<B4B DB9<B> LB'!D>B@ CD0DB<B !7@;LDS

BAB II K1NSEP DASA- TE1-ITIS A. K1NSEP DASA1. Pengertian :edera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ,accelerasi decelerasi. yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan ,'ufti, &##+.. 'enurut Dr ana ,&##+., cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.

<rauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala ,Suriadi G Huliani, &##%.. :edera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik ,Brain Injury Assosiation Of Amerika, dalam Dr ana ,&##+.. 2. Kla ifika i %. 4lasifikasi berdasarkan @ilai Skala ?lasgo ,S4?. 'ansjoer, B, dkk ,&###., mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgo ,S4?.. a. >ingan

%. ?:S %)-%5 &. <idak ada kehilangan kesadaran (. @yeri kepala dan pusing b. Sedang %. ?:S +-%( &. 4ontusio (. Bmnesia pasca trauma atau muntah ). Cattle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea :SS 5. 4ejang. c. Cerat

%. ?:S (-2 &. 4oma (. 9raktur depresi kranium

). !enurunan derajat kesadaran Sedangkan menurut Suriadi G Huliani ,&##%., dalam Dr ana ,&##+., klasifikasi cedera kepala menurut S4? 5 a. 'inor

%. S4? %(-%5 &. 4ehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari (# menit (. <idak ada kontusio tengkorak ). <idak ada fraktur serebral 5. <idak ada hematoma b. Sedang %. S4? +-%& &. 4ehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari (# menit tetapi kurang dari &) jam. (. Dapat mengalami fraktur tengkorak c. Cerat

%. S4? (-2 &. 4ehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari &) jam (. =uga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. &. 4lasifikasi berdasarkan morfologi 'ufti ,&##+., membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari 5 a. <rauma kepala terbuka 4erusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu 5 %. Cattle sign , arna biru dibelakang telinga di atas os mastoid. &. Hemotimpanum ,perdahan didaerah gendang telinga.

(. !eriorbital ecchymosis ,mata arna hitam tanpa trauma langsung. ). >inhorrhoe ,liKuor keluar dari hidung. 5. 0thorrhoe ,liKuor keluar dari telinga. b. <rauma kepala tertutup %. 4omosio a. :edera kepala ringan

b. Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali c. Hilang kesadaran sementara, kurang dari %#-&# menit

d. <anpa kerusakan otak permanen e. f. g. 'uncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah Disorientasi sementara <idak ada gejala sisa

&. 4onkusio a. Bda memar otak

b. !erdarahan kecil lokal/difusi c. !erdarahan ?ejalanya 5 a. ?angguan kesadaran lebih lama

b. 4elainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, kon$ulsi$ c. ?ejala <D4 meningkat

d. Bmnesia lebih nyata (. Hematoma epidural a. !edarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter

b. Lokasi tersering temporal dan frontale c. !ecahnya pembuluh darah meningen dan sinus $enosus

?ejalanya 5 a. Bdanya desak ruang

b. !enurunan kesadaran ringan saat kejadian c. !enurunan kesadaran hebat

d. 4oma e. f. @yeri kepala hebat >eflek patologik positif

). Hematoma subdural a. !erdarahan antara durameter dan arachnoid

b. Ciasanya pecah $ena, akut, subakut, dan kronis %. Bkut a. ?ejala &)-)2 jam

b. Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata c. <ekanan intrakranial meningkat

d. Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat

&. Subakut a. Cerkembang 1-%# hari

b. 4onkusio agak lambat c. Bdanya gejala <D4 meningkat

d. 4esadaran menurun (. 4ronis a. >ingan

b. !erdarahan kecil terkumpul dan meluas c. Sakit kepala

d. Lethargi e. f. 4acau mental, kejang Disfagia

5. Hematoma intrakranial a. !erdarahan intraserebral L &5 cc atau lebih

b. Selalu diikuti oleh konkusio Sedangkan menurut !rice, S G /ilson, L' ,&##5., tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari 5 %. Hematoma epidural 'erupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 5#8, hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria. ?ejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak ber$ariasi yaitu 5 a. !eriode tidak sadar dalam aktu pendek

b. !eningkatan tekanan intrakranial &. Hematoma subdural Hematoma subdural berasal dari $ena yang pada umumnya timbul akibat ruptur $ena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu 5 a. Hematoma subdural akut

%. 'enimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam &)-)2 jam setelah cedera &. <rauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi b. Hematoma subdural subakut

%.

Defisit neurologik bermakna dalam setelah cedera.

aktu lebih dari )2 jam tetapi kurang dari & minggu

&. !erdarahan $ena pada ruang subdural (. 4etidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap. ). <ingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam. c. Hematoma subdural kronik

%. B itan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera a al &. 'erobek salah satu $ena yang mele ati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural (. <erjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma ). !enderita mengeluh sakit kepala 5. !rogresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian ". Hemiparesis Sedangkan menurut 'ansjoer ,&###., klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu 5 %. 9raktur tengkorak a. 4ranium 5 linear/stelatum 5 depresi/non depresi

b. <erbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis ,:SS. &. Lesi intrakranial a. 9okal 5 epidural, subdural, intra serebral 5 konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus

b. Difus

3. Eti!l!gi Bdapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi G Huliani ,&##%., yaitu 5

a.

4ecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil

b. =atuh c. 4ecelakaan saat olahraga

d. Bnak dengan ketergantungan e. :edera akibat kekerasan 'enurut Sjamsuhidajat, > G =ong, /D ,&##)., etiologi dari trauma kepala terdiri dari 5 a. Cenda tajam

b. Cenda tumpul c. !eluru

d. 4ecelakaan lalu lintas Sedangkan menurut !ur oko, S ,&##"., etiologi dari cedera kepala yaitu 5 a. 0lah raga

b. =atuh c. 4ecelakaan kenderaan bermotor.

". Pat!fi i!l!gi 'enurut 'ufti ,&##+., patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut 5 :edera kepala <D4 5 oedem, hematoma >espon biologi Hypoksemia 4elainan metabolisme :edera otak primer :edera otak skunder

4onkusio serebri

4erusakan sel otak

?angguan autoregulasi

>angsangan simpatis

Stress

Bliran darah keotak

<ekanan $asikuler Sistemik dan <D

4atekolamin Sekresi asam lambung

0& ?angguam metabolisme

<ekanan pembuluh darah pulmonal

mual, muntah

Bsam laktat

<ekanan hidrostatik Bsupan nutrisi kurang

0edem otak

4ebocoran cairan kapiler

?angguan perfusi output jaringan serebral Difusi 0& terhambat

0edem paru

:ardiac

?angguan perfusi jaringan

?angguan Hipoksemia,

pola

nafas

Hiperkapnea $. Manife ta i Klini 'enurut Suriadi G Huliani ,&##%., manifestasi klinis cedera kepala adalah 5 a. Hilang kesadaran kurang ,apatis. dari (# menit atau lebih

b. 4ebingungan c. Dritabel ,perubahan fungsi.

d. !ucat e. f. g. h. i. j. 'ual dan muntah !using kepala <erdapat hematoma 4ecemasan Sukar untuk dibangunkan Cila fraktur kemungkinan adanya liKuor yang keluar dari hidung dan telinga ,otorhoe . bila fraktur tulang temporal. 'enurut 'ufti ,&##+., manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu 5 a. Sistem pernafasan

%. :hyne stokes &. Hiper$entilasi

(. Bpnea ). 7dema paru b. Sistem kardio$askuler %. !erubahan saraf otonom pada pada fungsi $entrikel

a.

Disritmia

b. 9ibrilasi c. <akikardia

&. <erjadi kontraktilitas $entrikel (. :urah jantung menurun ). 'eningkatkan tahanan $entrikel kiri c. Sistem metabolisme

%. :enderung terjadi retensi @a, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen &. Stress fisiologis d. Sistem gastrointestinal ,?D. %. !eningkatan asam lambung &. !erdarahan lambung (. 4atekolamin meningkat 'enurut Smelt-er G Care ,&##%., manifestasi klinis dari cedera kepala adalah 5 %. @yeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur &. 'enimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat diba ah konjungti$a (. 'emar otak ). Cattle diatas mastoid

5.

9raktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika :SS keluar dari telinga ,ottorea. dan ,rinorhoe. dari hidung

". Laserasi 1. 4ontusi otak Sedangkan menurut Hoffman ,%++"., dalam /idyaningrum ,&##2., manifestasi klinis dari cedera kepala adalah 5 %. <anda dan gejala fisik 5 a. @yeri kepala

b. @ausea &. <anda dan gejala kognitif a. ?angguan memori

b. ?angguan perhatian dan berfikir kompleks (. <anda dan gejala emosional/kepribadian a. 4ecemasan

b. Dritabilitas ). ?ambaran klinis secara umum 5 a. !ada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran

b. !ola pernafasan secara progresif menjadi abnormal c. >espon pupil mungkin lenyap

d. @yeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial e. f. Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan <D4 !erubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

%. K!&'lika i

'enurut 7ngram, C ,%++2., komplikasi dari cedera kepala adalah 5 a. 'eningkatnya tekanan intrakranial ,<D4.

b. !erdarahan c. d. 4ejang !asien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal ,:SS. dari hidung ,rinorea. dan dari telinga ,otorea. e. Cocor :SS kemungkinan terjadi meningitis

(. Pe&erik aan 'enunjang a. CT-Scan ,dengan atau tanpa kontras. 'engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan $entrikel dan perubahan jaringan otak b. MRI ,magnetig resonan imagin. Digunakan sama seperti :<-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c. Serebral angiography 'enunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma . d. -Ray 'endeteksi perubahan struktur tulang ,fraktur., perubahan struktur garis ,perdarahan/edema., fragmen tulang e. :S9, lumbal fungsi =ika diduga perdarahan sub arachnoid f. 4adar elektrolit ;ntuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial ,<D4. !. Scree to"icolo!i ;ntuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran

h.

B?DB ,analisa gas darah arteri. 'endeteksi $entilasi atau masalah pernafasan ,oksigenasi. jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial ,'ufti, &##+.. Sedangkan menurut Doenges ,%+++., pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari 5

a. Scan CT ,:ompuretied <enografi Scaning. b. MRI ,'agnetig >esonan Dmagin. c. Sinar M

d. BA#R $Brain Auditori #%oked Res&ons. 5 menentukan fungsi korteks dan batang otak e. f. g. h. '#T $'ositron #mission Tomo!ra&(y) 5 menunjukkan perubahan metabolisme pada otak 9ungsi lumbal, :SS ?DB ,gas darah arteri. 4adar antikon$ulsan darah 5 mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

). Penatalak anaan 'enurut Bbdale ,&##1., penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan 5 a. DeEamethason/kalmethason Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. b. <herapy hiper$entilasi ;ntuk mengurangi $asodilatasi c. !emberian analgetika

d. !engobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol &#8 atau glukosa )#8 atau gliserol %#8

e.

Bntibiotika yang mengandung Carrier darah otak ,penisilin. atau untuk infeksi anaerob diberikan metronida-ole

f.

!ada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 58, aminofusin, aminofel ,%2 jam pertama dari terjadinya kecelakaan., &-( hari kemudian diberikan makanan lunak.

g. h.

!embedahan !ada trauma berat, hari-hari pertama ,&-( hari. tidak terlalu banyak cairan, dektosa 58 2 jam pertama, ringer dekstrose 2 jam kedua dan dektrose 58 2 jam ketiga. !ada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube ,&5##-(###<4<!.

i.

!emberian protein tergantung nilai urea nitrogen 'enurut 'ansjoer, B, dkk ,&###., penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala ,Head Injury. adalah 5

a.

!edoman resusitasi dan penilaian a al

%. 'enilai jalan nafas a. Cersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan

b. Lepaskan gigi palsu c. !ertahankan tulang ser$ikal segaris dengan badan dengan memasang kolar ser$ikal

d. !asang guedel bila dapat ditolerir e. =ika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi.

&. 'enilai pernafasan a. <entukan pasien bernafas atau tidak

b. =ika tidak, berikan oksigen melalui masker c. =ika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif, hemopneuthorak d. !asang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum +58

e.

=ika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat ,!a0& * +5 mmHg dan !a:0& N )# mmHg serta saturasi 0& * +58. atau muntah maka pasien harus diintubasi serta di$entilasi oleh anestesi.

(. 'enilai sirkulasi a. 0tak yang rusak tidak mentolerir hipotensi

b. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya c. !erhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada d. ;kur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah e. f. !asang alat pemantau dan 74? bila tersedia !asang jalur intra$ena yang besar, ambil darah $ena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri ,B?DB. g. Cerikan larutan koloid

). 0bat kejang a. 'ula-mula diberikan dia-epam %# mg intra$ena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai ( kali bila masih kejang. b. Cila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin %5 mg/kg CC diberikan intra$ena secara perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 5# mg/menit. 5. 'enilai tingkat keparahan a. :edera kepala ringan ,kelompok resiko rendah.

%. Skor skala koma glasgo %5 ,sadar penuh, atentif, dan orientatif. &. <idak ada kehilangan kesadaran (. <idak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang ). !asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing 5. !asien dapat menderita abrasi, laserasi dan hematoma kulit kepala

b. :edera kepala sedang ,kelompok resiko sedang. %. Skor skala koma glasgo +-%) ,konfusi, letargi, atau stupor. &. 4onkusio (. Bmnesia pasca trauma ). 'untah 5. <anda kemungkinan fraktur kranium ,battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan :SS.. ". 4ejang c. :edera kepala berat ,kelompok resiko berat.

%. Skor skala koma glasgo (-2 ,koma. &. !enurunan derajat kesadaran secara progresif (. <anda neurologis fokal ). :edera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium b. !edoman penatalaksanaan %. !ada pasien dengan cedera kepala dan/leher, lakukan foto tulang belakang ser$ikal ,proyeksi anterior posterior, lateral dan odontoid. kolar ser$ikal baru dilepas setelah dipastikan bah a seluruh tulang ser$ikal :%-:1. &. !ada semua pasien cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut 5 a. !asang jalur intra$ena dengan larutan salin normal ,@a:l #,+8. atau larutan ringer laktat 5 cairan isotonis lebih efektif menggantikan $olume intra$askuler dari pada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri. b. Lakukan pemeriksaan 5 hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah ,glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.

(.

!ada pasien yang koma ,skor ?:S N 2. atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini5

a.

7le$asi kepala (#o

b. Hiper$entilasi 5 intubasi dan berikan $entilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan %"-&# kali/menit dengan $olume tidal %#-%& ml/kg, atur tekanan :0 & sampai &2-(& mmHg, hipokapnea harus dihindari sebab dapat menyebabkan $asokontriksi dan iskemia serebri. c. Cerikan monitol &#8 % gram/kg intra$ena dalam &#-(# menit. Dosis ulangan dapat diberikan )-" jam kemudian yaitu sebesar O dosis semula setiap " jam sampai maksimal )2 jam pertama d. !asang kateter foley e. 4onsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi ,hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi * % diploe. *. Pr!gn! i !rognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat, skor ?:S aktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik

yang besar 5 skor pasien (-) memiliki kemungkinan meninggal 258 atau tetap dalam kondisi $egetatif. Sedangkan pada pasien dengan ?:S %& atau lebih kemungkinan meninggal atau $egetatif hanya 5-%# 8. Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala, sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi ,'ansjoer, B, dkk, &###.. B. ASUHAN KEPE-A2ATAN 1. Pengkajian

!engkajian adalah tahap a al dari proses kepera atan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk menge$aluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ,@ursalam, &##%.. a. Ddentitas !asien Ddentitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hubungan saling percaya antara pera at dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu 5 nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perka inan, tanggal masuk ,Hidayat, &##".. b. >i ayat 4esehatan >i ayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. >i ayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktor-faktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya ,!riharjo, >, &##".. c. !emeriksaan 9isik

%. Dnspeksi 'erupakan proses obser$asi dengan menggunakan mata. Dnspeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. 'ulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Bmatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. !engetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam melakukan inspeksi ,!riharjo, >, &##".. &. !alpasi

Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. <angan dan jari-jari adalah suatu instrument yang sensiti$e dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, $ibrasi, dan ukuran ,@ursalam, &##%.. (. !erkusi Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. !erkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. !era at menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara ,@ursalam, &##%.. Selama perkusi pera at menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh ,biasanya dada atau abdomen. untuk menghasilkan suara, mendapatkan ,mendeteksi. nyeri tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas ,'orton, !?, &##(.. ). Buskultasi 'erupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran. !era at menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paruparu, bising usus, serta untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi ,!riharjo, >, &##".. 2. 3ali#a i Data Aalidasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada ,Hidayat, BB, &##).. 'enurut @ursalam ,&##%., data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Dnformasi tersebut tidak dapat

ditentukan oleh pera at secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif sering didapatkan dari ri ayat kepera atan termasuk persepsi klien, dan ide tentang status kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobser$asi dan di ukur, informasi tersebut dapat diperoleh selama pemeriksaan fisik. Dasar data pengkajian pasien cedera kepala ,Head Injury. menurut Doenges ,%+++., tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ $ital. a. Bkti$itas/istirahat ?ejala 5 'erasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

anda

5 !erubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Puadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera ,trauma. ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik b. Sirkulasi 5 !erubahan tekanan darah atau normal ,hipertensi., perubahan frekuensi jantung

ejala

,Cradikardia., takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia. c. Dntegritas 7go 5 !erubahan tingkah laku atau kepribadian ,tenang atau dramatis. 5 :emas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif. d. 7liminasi 5 Dnkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. 'akanan / :airan ?ejala 5 'ual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

ejala

anda

ejala

anda f.

5 'untah ,mungkin proyektif., gangguan menelan ,batuk, air liur keluar, disfagia.. @eurosensori

ejala

5 4ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, $ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman. 5 !erubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental ,orentasi, ke aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori.. !erubahan pupil ,respon terhadap cahaya dan simetri., de$iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan pengindraan, ajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang,

anda

refleks tendon dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, Kuadreplegia, postur ,dekortikasi, deserebrasi., kejang, sangat sensiti$e terhadap sentuhan dan gerakan,

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g. @yeri / 4enyamanan 5 Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda, biasanya lama. 5 /ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih

ejala

anda

!ernafasan 5 !erubahan pola nafas ,apnea yang diselingi oleh hiper$entilasi. nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, ,kemungkinan karena aspirasi..

ejala

4eamanan 5 <rauma baru / trauma karena kecelakaan 5 9raktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi, abrasi, perubahan arna, tanda

ejala

anda

battle di belakang telinga ,tanda adanya trauma. adanya aliran cairan ,drainase. dari telinga/hidung ,:SS., gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

nteraksi sosial 5 afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

anda

enyuluhan / pembelajaran 5 !enggunaan alkohol / obat lain 5 D>? menunjukkan rerata lama dira at 5 %& hari 5 'embutuhkan bantuan pada pera atan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, pera atan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah. 3. DIA.N1SA KEPE-A2ATAN Diagnosa kepera atan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa kepera atan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom ,:arpenito, L=,%++2.. Diagnosa kepera atan menurut ?ordon ,%+1"., dalam @ursalam, ,&##%., yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan mempunyai ke enangan untuk memberikan tindakan kepera atan. 'enurut Doenges ,%+++., diagnosa kepera atan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah 5 a. !erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh S0L ,Hemoragic, Hematoma., edema serebral ,respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol., penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia,

ngan pemulangan

,Hipo$olemia, Disritmia jantung.. b. >esiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular trakeobronkial. ,cedera pada pusat pernafasan otak., kerusa-kan kognitif, obstruksi

c.

!erubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi ,trauma atau defisit neurologis..

d. !erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. e. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. f. >esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in$asif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan ,penggunaan steroid., perubahan integritas sistem tertutup ,kebocoran :SS.. g. >esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien ,penurunaan tingkat kesadaran., kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. h. @yeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. i. !erubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. j. 4urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang

mengingat/keterbatasan kognitif. ". PE-EN/ANAAN !erencanaan kepera atan merupakan akti$itas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan inter$ensi kepera atan dituangkan dalam rencana kepera atan ,Casford, G Sle$in, &##".. 'enurut Doenges ,%+++., perencanaan kepera atan yang di lakukan pada pasien cedera kepala ,Head Injury. adalah 5

a.

!erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh S0L ,Hemoragik, Hematoma., edema serebral ,respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol., penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, ,Hipo$olemia, Disritmia jantung.. 5 !erubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda $ital. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'empertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda $ital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan <D4 ,tekanan intrakranial.. Dnter$ensi %. <entukan faktor-faktor yang ber%. hubungan dengan keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensi peningkatan <D4. >asional 'enentukan pilihan inter-$ensi, penurunan tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan dalam pemilihan-nya setelah serangan a al mungkin menunjukan ba-h a pasien itu perlu di-pindahkan kepera atan in-tensif untuk memantau tekanan <D4 dan atau pembedahan. 'engkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan <D4 dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi, perluasan dan per-kembangan kerusakan SS!. 'enentukan tingkat kesa-daran

dibuktikan

&. !antau dan catat status neu-rologis &. secara teratur dan ban-dingkan dengan nilai standar ,misalnya skala koma ?lasgo ..

(.

7$aluasi kemampuan membuka (. mata seperti spontan ,sadar penuh., membuka jika di beri rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma. ). 4aji respon $erbal, catat apakah ). pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat dan aktu baik atau malah bingung.

'engukur kesesuaian da-lam berbicara dan menu-njukan tingkat kesadaran. =ika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral, pasien akan mu-ngkin bereaksi

dengan baik terhadap rangsangan $erbal yang diberikan tetapi juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif. 5. @ormalnya, autoregulasi mempertahankan aliran da-rah 5. !antau <D, catat adanya hiper-tensi otak yang konstan pada saaat ada sistolik secara terus me-nerus dan fluktasi tekanan darah sistemik. tekanan nadi yang semakin berat. 4ehilangan autoregulasi dapat meng-ikuti kerusakan $askularasi serebral lokal atau me-nyebar ,menyeluruh.. ". !erubahan pada ritme ,pa-ling sering bradikardia., dan disritmia ". 9rekuensi jantung, catat ada-nya dapat timbul yang bradikardia, takikardia, atau bentuk mencerminkan adanya disritmia lainnya. depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jan-tung lainnya. 1. @afas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya 1. !antau pernafasan, meliputi gangguan serebral/ peningkatan iramanya, seperti adanya periode <D4 dan me-merlukan inter$ensi apnea setelah hiper$entilasi yang yang lebih lanjut termasuk kedisebut pernafasan :heyne-stokes. mungkinan nafas buatan. 2. 'eningkatkan aliran balik $ena dari kepala, sehingga akan 2. <inggikan kepala pasien %)-)5 mengurangi kongesti atau edema derajat sesuai dengan indikasi / yang atau resiko terjadinya dapat ditoleransi. peningkatan <D4. +. 'enurunkan hipoksemia, yang mana dapat mening-katkan +. Cerikan oksigen tambahan sesuai $asodilatasi dan $o-lume daerah indikasi. serebral yang meningkatkan <D4. b. >esiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ,cedera pada pusat pernafasan otak., kerusakan kognitif. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 <idak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa aktual

Hasil yang diharapkan / kriteria e$aluasi pasien akan 5 'empertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan ?DB dalam batas normal. Dnter$ensi >asional %. !antau frekuensi irama, ke-dalaman %. !erubahan dapat menanda-kan pernafasan, catat tidak a itan komplikasi pul-monal ketidakteraturan pernafasan. ,umumnya mengi-kuti cedera otak. atau me-nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya $entilasi mekanis. &. ;ntuk memudahkan eks-pansi &. Bngkat kepala tempat tidur sesuai paru/$entilasi paru dan aturannya, posisi miring sesuai menurunkan adanya keindikasi. mungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. (. 'encegah dan menurun-kan (. Bnjurkan pasien untuk me-lakukan atelektasis. nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. ). ;ntuk mengidentifikasi adanya ). Buskultasi suara nafas, perha-tikan masalah seperti ate-lektasis, daerah hipo$entilasi dan adanya kongesti, atau ob-struksi jalan suara-suara tambahan ya-ng tidak nafas yang membahayakan normal ,seperti krekels, ronchi, oksigen se-rebral dan/atau mengi.. menandakan terjadinya infeksi paru ,um-umnya komplikasi dari ce-dera kepala.. 5. Dapat meningkatkan gangguan/komplikasi pernafa-san. 5. !antau dari penggunaan obat-obatan ". 'enentukan kecukupan pedepresan pernafasan, se-perti sedatif. rnafasan, keseimbangan as-am ". !antau atau gambarkan B?DB, basa dan kebutuhan ak-an terapi. tekanan oksimetri. 1. 'emaksimalkan oksigen pada darah arteri dan me-mbantu dalam pencegahan hipoksia 1. Cerikan oksigen c. !erubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi ,trauma atau defisit neurologis.. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 Disorientasi terhadap aktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang,

inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi

bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan $isual, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'elakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Dnter$ensi >asional 7$aluasi/pantau secara teratur %. 9ungsi serebral bagian atas perubahan orientasi, kemampuan biasanya terpengaruh lebih berbicara, alam perasaan / afektif, dahulu oleh adanya gang-guan sensorik, dan proses pikir. sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat trauma a al atau kadang-kadang berkembang sete-lahnya akibat dari pembengkakan atau perdarahan. &. Dnformasi penting untuk ke&. 4aji kesadaran sensorik seperti amanan pasien, semua sis-tem respon sentuhan, panas / dingin, sensorik dapat terpe-ngaruh benda tajam / tumpul, dan kesa- dengan adanya per-ubahan yang daran terhadap gerakan dan letak melibatkan pe-ningkatan atau tubuh. penurunan sensiti$itas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi. (. >espon indi$idu mungkin (. 0bser$asi respon prilkau seperti berubah-rubah namun umurasa bermusuhan, menangis, afektif mnya seperti emosi yang labil, yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi. frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses pe-nyembuhan dari trauma ke-pala. ). !asien mungkin meng-ala-mi ). Cicara dengan suara yang lembut keterbatasan perhatian/ dan pelan, gunakan kalimat yang pemahaman selama fase akut penek dan sederhana, dan per- dan penyembuhan dan tindakan tahankan kontak mata. ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi. 5. !ilihan masukan sensorik secara %.

5. Cerikan stimulasi yang berman-faat $erbal ,berbincang-bincang dengan pasien., penciuman ,ter-hadap kopi dan minyak tertentu., taktil ,memegang tangan pasien dan ". sentuhan.. ". Cerikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, akti$itas.

cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kog-nitifnya 'eningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. 1. 'enguragi kelelahan, mencegah kejenuhan, membe-rikan 1. Cuat jad al istirahat yang ade- kesempatan untuk ti-dur. kuat/periode tidur tanpa ada ga2. 'emberikan perasaan nor-mal ngguan. tentang pola peruba-han aktu dan pola tidur/ bangun. 2. ?unakan penerangan siang/ma-lam hari. d. !erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap lingkungan, kejadian, pemecahan masalah. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'empertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif. Dnter$ensi >asional %. 4aji tentang perhatian, kebing%. >entang perhatian/kemam-puan ungan dan catat tingkat anisetas untuk berkonsentrasi mungkin pasien. memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. &. 'emberikan pasien pera-saan &. !ertahankan bantuan yang kon- yang stabil dan ma-mpu sisten oleh staf atau keberadaan mengontrol situasi. sebanyak mungkin. (. !asien mungkin tidak me(. ;sahakan untuk menghadirkan nyadari adanya trauma se-cara realitas secara konsisten dan jelas. total ,amnesia. atau dari Hindari pikiran-pikiran yang tidak perluasan trauma dan karena masuk akal. pada kenyataan ter-hadap aktu, tempat, orang ,

).

5.

".

1.

terjadinya cedera pa-da dirinya. ). !emahaman bah a peng-kajian dilakukan secara ter-atur untuk =elaskan pentingnya pemeriksa-an mencegah/mem-batasi neurologist secara berulang dan komplikasi yang mungkin teratur. terjadi. 5. !erhatian dan dukungan ya-ng diberikan pada indi$idu akan Dengarkan dengan penuh per-hatian meningkatkan harga diri dan semua hal yang diungka-pan pasien. mendorong kesi-nambungan usaha tersebut. ". 'eningkatkan terpelihara-nya Bnjurkan pada orang yang ter-dekat kontak dengan keadaan yang untuk memberikan berita biasa terjadi yang akan baru/keadaan keluarga dan seba- meningkatkan orien-tasi realitas gainya. dan berpikir normal. 1. Cantuan tambahan mung-kin bermanfaat dalam me-nyokong >ujuk pada kelompok-kelompok upaya-upaya pe-mulihan. penyokong seperti asosiasi cedera kepala.

e.

4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 4etidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/ kontrol otot. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'elakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali akti$itas, mempertahankan akti$itas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus. Dnter$ensi >asional %. !eriksa kembali kemampuan dan %. 'engidentifikasi kemung-kinan keadaan secara fungsional pada kerusakan pada fung-sional dan kerusakan yang terjadi. mempengaruhi pilihan inter$ensi yang akan dilakukan. &. !asien mampu mandiri ,ni-lai

&. 4aji derajat immobilisasi pasien #., atau memerlukan badengan menggunkan skala keter- ntuan/peralatan yang mini-mal gantungan ,#-).. ,nilai %., memerlukan bantuan sedang/dengan penga asan/diajarkan ,nilai &., memerlukan bantuan/ peralatan secara terus me-nerus dan alat khusus ,nilai (., atau tergantung secara total pada pemberi asuhan ,nilai ).. (. !erubahan posisi yang ter-atur menyebabkan penye-baran (. ;bah posisi pasien secara teratur terhadap berat badan yang dan buat sedikit perubahan posisi mengakibatkan sirku-lasi pada antara aktu perubahan posisi seluruh bagian tubuh. tersebut. ). 'empertahankan mobili-sasi dan fungsi sendi dan posisi normal ekstremitas dan ). Cerikan dan bantu untuk mela- menurunkan terjadinya $ena kukan latihan rentang gerak. yang statis. 5. !roses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai trauma kepala dan pe-mulihan 5. Dnstruksikan/bantu pasien dengan secara fisik meru-pakan bagian program latihan dan penggunaan alat yang amat da-ri suatu program mobilisasi. pemulihan tersebut. ". Sesaat setelah fase akut ce-dera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon-traindikasi yang lain, pem-berian cairan ". Cerikan cairan dalam batas-batas memadai akan menurunkan normal yang dapat ditoleransi oleh resiko terjadi-nya infeksi saluran neurologis dan jantung. kemih, dan berpengaruh cukup ba-ik terhadap konsistensi fe-ces yang normal dan turgor kulit yang kembali normal. 1. !asien seperti tersebut di-atas mempunyai resiko berkembangnya trombosis $e-na dalam ,<AD. dan em-boli pulmunal ,7!. teruta-ma setelah 1. !eriksa daerah yang mengalami trauma. nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng hangat, otot yang tegang, dan sumbatan $ena pada kaki.

f.

>esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak, prosedur in$asif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan ,penggunaan steroid., perubahan integritas sistem tertutup ,kebocoran :SS.. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 ,<idak ada diterapkan 5 adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual.. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'empertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat aktu bila ada. Dnter$ensi Cerikan pera atan aseptik, %. pertahankan teknik cuci tangan yang baik. &. 0bser$asi daerah kulit yang me&. ngalami kerusakan, ,seperti luka, garis jahitan., daerah yang terpasang alat in$asi ,terpasang infuse dan sebagainya. catat karakteri-stik dari draenase dan adanya inflamasi. (. !antau suhu tubuh secara teratur. (. %. >asional :ara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan un-tuk melakukan tindakan de-ngan segera dan pencega-han terhadap komplikasi selanjutnya. Dapat mengidentifikasi perkembagan sepsis yang se-lanjut memerlukan e$aluasi atau tindakan dengan se-gera. !eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, ate-lektasis. 'enurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan ba-kteri atau infeksi yang me-rambah naik. <erapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma ,perlu-kaan., kebocoran :SS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial.

). ). Bnjurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. 5. 5. Cerikan pera atan perineal. ". ". Cerikan antibiotik sesuai indikasi.

g.

>esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien ,penurunaan tingkat kesadaran., kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

4emungkinan dibuktikan oleh 5 ,<idak ada diterapkan 5 adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual.. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'endemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Dnter$ensi >asional %. 4aji kemampuan pasien untuk %. 9aktor ini menentukan pemengunyah, menelan, batuk, dan milihan terhadap jenis ma-kanan mengatasi sekresi. sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi. &. Buskultasi bising usus, catat adanya &. 9ungsi saluran pencernaan penurunan/hilangnya atau suara biasanya tetap baik pada kasus yang hiperaktif. trauma kepala, jadi bising usus membantu da-lam menentukan respon un-tuk makan dan berkemba-ngnya komplikasi, seperti paralitik ileus. (. 'enge$aluasi keefektifan atau (. <imbang berat badan sesuai indi- kebutuhan mengubah pemberian kasi. nutrisi. ). 'enurunkan resiko terjadi-nya ). =aga keamanan saat memberikan aspirasi. makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan. 5. 'eningkatkan proses pen5. Cerikan makan dalam jumlah ke-cil cernaan dan tingkat tolera-nsi dan dalam aktu sering de-ngan pasien terhadap nutrisi yang teratur. diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. ". !erdarahan subakut dan ak-ut ". 4aji feces, cairan lambung, mun-tah dapat terjadi ulkus cushi-ng dan darah dan sebagainya perlu inter$ensi dan metode alternati$e pemberi-an makan. 1. 'erupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-kasi 1. 4onsultasi dengan ahli gi-i. kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan peyakit sekarang. h. @yeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.

4emungkinan dibuktikan oleh 5 'elaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, perubahan tanda-tanda $ital. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'elaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat. Dnter$ensi >asional %.Cerikan lingkungan yang tenang %. 'enurunkan reaksi terha-dap ruangan yang agak gelap sesuai stimulasi dari luar atau dengan indikasi. sensiti$itas pada cahaya dan meningkatkan istirahat. &.<ingkatkan tirah baring, bantulah &. 'enurunkan gerakan yang dapat kebutuhan pera atan diri yang meningkatkan nyeri. penting. (.Letakkan kantong es pada kepala (. 'eningkatkan $asokontrik-si, pakaian dingin diatas mata. penumpukan resepsi sen-sorik yang selanjutnya me-nurunkan nyeri. ).Dukung untuk menentukan posisi ). 'enurunkan iritasi meni-ngeal, yang nyaman. resultan ketidaknya-manan lebih lanjut. 5.Cerikan latihan rentang gerak ak5. Dapat membantu merelaktif/pasif secara tepat dan masase otot sasikan ketegangan otot ya-ng daerah leher / bahu. meningkatkan reduksi nyeri atau ketidaknyamanan tersebut. ". Cerguna dalam penga asan ".4aji tingkat skala nyeri catat lo-kasi, keefektifan obat, kemajuan karakteristik. penyembuhan. 1. 'ungkin diperlukan untuk 1.4olaborasi dalam pemberian ob-at- menghilangkan nyeri yang berat. obatan sesuai indikasi ,anal-getik.. i. !erubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketiadakpastian tentang hasil/harapan. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 ajah menahan nyeri, pucat,

4esulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 'ulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian.

j.

4urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang

mengingat/keterbatasan kognitif. 4emungkinan dibuktikan oleh 5 'eminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Hasil yang diharapkan/kriteria e$aluasi pasien akan 5 Cerpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Dnter$ensi >asional %. 7$aluasi kemampuan dan kesia-pan %. 'emungkinkan untuk meuntuk belajar dari pasien juga nyampaikan bahan yang dikeluarganya. dasarkan atas kebutuhan se-cara indi$idual. &. Cerikan kembali informasi yang &. 'embantu dalam mencipta-kan berhubungan dengan proses trau-ma harapan yang realistis, dan dan pengaruh sesudahnya. meningkatkan pemaha-man pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. (. Diskusikan rencana untuk me(. Cerbagai tingkat bantuan menuhi kebutuhan pera atan diri. mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat in-di$idual. ). 'emberikan penguatan $i-sual ). Cerikan instruksi dalam bentuk dan rujukan setelah se-mbuh. tulisan dan jad al mengenai akti$itas, obat-obatan dan faktor pen5. 'engenai berkembangnya ting lainnya. masalah memberikan ke5. Ddentifikasi tanda/gejala adanya sempatan untuk menge$a-luasi faktor resiko secara indi$idual, dan inter$ensi lebih a al untuk seperti kebocoran :SS yang lama, mencegah ter-jadinya komplikasi kejang pasca trauma. yang serius. ". Diperlukan untuk membe-rikan bantuan pera atan se-cara fisik, penanganan gaya hidup baik ". Ddentifikasi sumber-sumber yang secara emosi-onal maupun berada dimasyarakat, seperti seke- secara finan-sial lompok penyokong cedera kepala, pelayanan sosial, fasilitas rehabilitasi, program pasien diluar rumah sakit.

$. IMPLEMENTASI !elaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses kepera atan dengan melaksanakan berbagai strategi kepera atan ,tindakan kepera atan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan kepera atan ,Hidayat, &##).. 'enurut ?affar, L0=, ,%+++., implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan kepera atan oleh pera at dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah inter$ensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan $alidasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Dnter$ensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi kepera atan berupa pencatatan dan pelaporan. %. E3ALUASI 7$aluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses kepera atan yang menandakan seberapa jauh diagnosa kepera atan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai ,@ursalam, &##%.. Sedangkan menurut Hidayat, BB, ,&##%., e$aluasi merupakan tahapan akhir dari proses kepera atan. 7$aluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh inter$ensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.

BAB III TIN0AUAN KASUS @ama 'ahasis a >uangan A. PEN.KA0IAN 1. Bi!#ata a. Ddentitas pasien @ama =enis kelamin ;mur Status !erka inan Bgama !endidikan !ekerjaan 5 Bn. D 5 !erempuan 5 %) <ahun 5 Celum ka in 5 Dslam 5 SD 5 Sis i 5 >afsan =ali 5 Cedah

5 ?unong !ulo 6 4ota 9ajar <anggal masuk @o. >egister >uang/4amar 5 #" =uli &#%# 5 #&1()( 5 Cedah/>C/

ian/ 5 #" =uli &#%#/#" =uli &#%# s/d #2 =uli &#%# Diagnosa medis 5 Head Dnjury ?:S %%

b. !enanggung ja ab @ama Hubungan dengan pasien !ekerjaan 5 ?unong !ulo 6 4ota 9ajar 2. Kelu+an Uta&a !ada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala. a. !ro$okatif dan !aliatif 5 <n. D 5 Byah kandung 5 /iras asta

%. Bpakah yang menyebabkan gejala / penyakit. !asien mengatakan penyebab gejala atau penyakit adalah akibat kecelakaan lalu lintas. &. Hal-hal yang dapat mengurangi dan memperberat keadaan. !asien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya adalah dengan cara istirahat dan diberi obat-obatan, sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak bergerak. b. Pualitas dan Puantitas %. Cagaimana gejala yang dirasakan. !asien mengatakan gejala yang dirasakan adalah nyeri tusuk didaerah kepala.

&. Bpakah lebih parah dari sebelumnya. !asien mengatakan gejala yang dirasakan tidak parah dari sebelumnya. c. >egional / Brea >adiasi

%. Dimana gejala yang dirasakan. !asien mengatakan gejala yang dirasakan dibagian kepala. &. Bpakah merambat kebagian lain. !asien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian kepala. d. Skala Skala nyeri 2 ,berat. # " 1 2 + %# % & ( ) 5

4eterangan 5 5 <idak nyeri %-( 5 >ingan )-" 5 Sedang 1-+ 5 Cerat %# 5 Sangat berat # e. <iming %. =enis ,tiba-tiba atau bertahap. !asien mengatakan nyeri yang dirasakan bertahap-tahap. &. 9rek ensi !asien mengatakan frek ensi nyeri yang dirasakan sering. (. Durasi !asien mengatakan lama nyeri yang dirasakan selama L " menit. 3. -i,a4at Ke e+atan Ma a Lalu a. Blasan masuk/dira at.

!asien mengatakan tidak pernah masuk dan dira at di rumah sakit. b. !enyakit yang pernah dialami !asien mengatakan penyakit yang pernah dialami hanya demam biasa. c. !ernah dira at !asien mengatakan tidak pernah dira at di rumah sakit. d. >i ayat alergi !asien mengatakan tidak ada ri ayat alergi. e. Status imunisasi Dbu pasien mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien tidak tahu status imunisasi apa yang tidak lengkap. ". -i,a4at Ke e+atan Keluarga a. !enyakit keturunan yang ada !asien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam anggota keluarganya. b. Bnggota keluarga yang meninggal !asien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal. c. !enyebab meninggal <idak ada. d. ?enogram

4eterangan 5 5 Laki-laki 5 !erempuan $. -i,a4at P ik! ! ial a. Cahasa yang digunakan !asien mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Bceh. b. !ersepsi pasien tentang penyakitnya !asien berharap cepat sembuh. c. 4onsep diri 5 !asien tidak mengeluh dan menerima apa yang dideritanya. 5 !asien menginginkan cepat sembuh dan bisa berakti$itas seperti biasa . 5 !asien merasa di hargai oleh keluarganya. 5 !asien sebagai anak pertama dalam keluarganya. 5 !asien berperan sebagai anak dan sebagai seorang sis i. 5 !asien 5 <inggal serumah

y image diri

a diri

n diri

onal identity

mosional !asien masih bisa mengontrol emosinya.

an saudara !asien mengatakan hubungan dengan saudara baik.

an orang lain !asien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. %. Pe&erik aan 5i ik a. <anda 6tanda $ital <ekanan darah !ernafasan @adi Suhu Cerat badan <inggi badan b. 4eadaan umum %. 4esan umum &. /ajah (. Centuk badan c. 5 Sedang 5 7kspresi datar 5 Sedang 5 %%#/1# mmhg 5 &) E/i 5 2# E/i 5 (",2#: 5 (2 4g 5 %)#cm

!emeriksaan kepala dan leher

%. 4epala dan rambut Centuk kepala 4eadaan ubun-ubun 5 Simetris 5 'enutup dan tidak ada benjolan

adangan

5 Luka lecet dibagian frontal,L %,5 cm. dan memar di bagian oksipitalis. 4eadaan kulit kepala 4elainan !enyebaran rambut 5 4urang bersih 5 <idak ada kelainan 5 'erata

/arna 4ebersihan &. 'ata Dnspeksi Centuk bola mata 4elopak 4onjungti$a Sklera 4ornea Dris !upil kiri !upil kanan Lensa

5 Hitam 5 4urang bersih

5 Sferis ,Culat. 5 <idak ada peradangan 5 Bnemis 5 <idak ada ikterik 5 <idak ada peradangan 5 <idak ada peradangan 5 Dsokor, berespon ,Q. terhadap cahaya 5 Dsokor, berespon ,Q. terhadap cahaya 5 @ormal

5 !asien bisa membaca buku dengan jarak (# cm 4elainan !enggunaan alat bantu (. Hidung dan Sinus Dnspeksi Dngus !erdarahan !enyumbatan !alpasi Septum nasal 5 <idak ada nyeri tekan ). <elinga 5 'idline 5 <idak ada 5 <idak ada 5 <idak ada 5 <idak ada kelainan 5 <idak menggunakan alat bantu

Dnspeksi Daun telinga 'embran timpani 4ebersihan 4elainan / peradangan 5 Simetris 5 <idak dikaji 5 Cersih 5 <idak ada kelaianan

garan

5 !asien bisa mendengar suara pera at 5. 'ulut dan 9arink Dnspeksi Cibir ?usi 5 Cengkak 5 Cengkak

5 <idak lengkap/patah & gigi seri 5 4otor ,masih tedapat sisa-sisa darah kering. <onsil 'embran mukosa ". Leher !osisi trakhea !embesaran thyroid 5 'edial. 5 <idak ada pembesaran 5 <idak ada peradangan 5 4ering

a jugularis

5 <idak ada distensi $ena jugularis.

d. !emeriksaan thoraks %. !emeriksaan dada Dnspeksi Centuk >etraksi 4ulit 5 Simetris 5 <idak ditemukan 5 Lembab

!ayudara 9raktur Lain-lain &. !aru-paru Dnspeksi 4iri 5 Simetris !alapasi

5 Simetris 5 <idak ada 5 <idak ada

4anan 5 Simetris

4iri 5 <idak ada nyeri tekan !erkusi 4iri 5 >esonan Buskultasi 4iri 5 Aesikuler (. =antung Dnspeksi 5 @ormal

4anan 5 <idak ada nyeri tekan

4anan 5 >esonan

4anan 5 Aesikuler

alpasi

5 <idak ada nyeri tekan 5 >edup Buskultasi e. Bbdomen Dnspeksi Centuk >etraksi Simetris 4ultur permukaan !enonjolan Buskultasi 5 Simetris 5 Bda 5 Simetris 5 Datar 5 <idak ada penonjolan 5 >eguler

erkusi

Cising usus Lain-lain !erkusi !alpasi Hepar ?injal Limpa 4andung kemih f. Bnus dan >ektum 5 <idak dikaji 5 <idak dikaji g. Blat kelamin 5 <idak dikaji 5 <idak dikaji

5 %#E/menit 5 <idak ada suara tambahan 5 <impani

5 <idak ada nyeri tekan 5 <idak ada nyeri tekan 5 <idak ada nyeri tekan 5 <idak ada nyeri tekan

h.

'uskuloskeletal

%. <ulang Dnspeksi Susunan tulang Deformitas !embengkakan !alpasi 7dema @yeri tekan &. !ersendian 5 <idak ada edema 5 <idak ada nyeri tekan 5 @ormal 5 <idak ada 5 <idak ada

Dnspeksi 4aku 5 <erbatas !alpasi @yeri tekan Cengkak 4repitasi (. 0tot Dnspeksi ;kuran 4ontraktur 4ontraksi 5 <angan kanan 5 5 <angan kanan 5 5 4aki kanan 4aki kanan h. @eurologi 5 Somnolen 5 ?:S %% ,7 5 ( A5 ) '5 ). 5) 5) 5 @ormal 5 <idak ada 5 Bda 5 <idak ada nyeri tekan 5 <idak ada 5 <idak ada 5 <erdapat

erak

0tot

%. 4esadaran &. <ingkat kesadaran

akan

5 !asien tidak mampu bergerak ,berakti$itas. 5 !asien mampu merasakan rabaan dan mendengar

emecahan masalah 5 !asien tidak mampu beradaptasi dan tidak mampu mera at diri (. P!la Ke6ia aan Se+ari7+ari a. !ola nutrisi

Sebelum pera atan 9rek ensi makan 5 (E sehari =enis makanan 5 'C 'ual dan muntah 5 <idak ada 'akanan disukai 5 Cakso

Dalam pera atan 9rek ensi 'akan 5 <idak Cisa makan =enis 'akanan 5 '% 'ual dan 'untah 5 <erdapat 'ual dan muntah 'akanan Disukai 5 Selama ra atan pasien tidak menyukai jenis makanan

b. !ola eliminasi Sebelum pera atan 9rek ensi CBC 5 &E sehari /arna 5 4uning kecoklatan 4elainan 5 <idak ada 9rek ensi CB4 5 L 5E sehari /arna 5 4uning, jernih !ola istirahat dan tidur Sebelum pera atan /aktu tidur 5 =am &%.(# s/d #".## /ib Durasi 5 L 2 jam 4ebiasaan pengantar tidur 5 <idak ada 'asalah tidur 5 <idak ada . d. !ersonal hygiene Sebelum pera atan 9rek ensi mandi 5 &E sehari ?osok gigi 5 (E sehari 'emotong kuku 5 %E seminggu e. !ola akti$itas Sebelum pera atan Dalam pera atan !asien adalah seorang pelajar dan !asien tidak bisa berakti$itas, sering membantu orangtua di rumah akti$itas pasien dibantu oleh pera at dan keluarga ). Ha il Pe&erik aan La6 Dalam pera atan 9rek ensi mandi 5 !asien belum mandi ?osok gigi 5 <idak ada 'emotong kuku 5 <idak ada Dalam pera atan 9rek ensi CBC 5 Celum ada /arna 54elainan 59rek ensi CB4 5 Celum CB4 /arna 5-

c.

Dalam pera atan /aktu tidur 5 =am &(.(# s/d #5.## /ib Durasi 5 L 5 jam 4ebiasaan pengantar tidur 5 <idak ada 'asalah tidur 5 Sering terbangun

B. Hasil Lab 4eterangan 5 tidak ada pemeriksaan laboratorium C. !emeriksaan penunjang lain 5 fotho rontgen kepala *. Peng!6atan 8 T+era'4 @ama obat :efotaEime :iticolin >anitidine 4etorolac DA9D >L 5## cc Dosis/cara %amp/%& jam DA %amp/2 jam DA %amp/2 jam DA %amp/2 jam DA &# gtt/i DA 9ungsi Bntibiotik Aasodilator 'enetralkan asam bung ,anti emetik. Bnti nyeri :airan tubuh lam-

B. ANALISA DATA @o Data % Data subjektif 5 %. !asien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala &. !asien mengatakan kepala terasa pusing %. &. (. Data objektif 5 /ajah pasien meringis !asien gelisah <anda-tanda $ital 5 <D 5 %%#/1# mmHg >> 5 &)E/i !uls 5 2#E/i <emp 5 (",2#: Luka lecet dibagian frontal %,5 cm dan memar dibagian oksipital Cibir bengkak dan patah & gigi seri skala nyeri 2 ,berat. 7tiologi :edera kepala 4erusakan sel otak ?angguan autoregulasi 'asalah @yeri

Bliran darah ke otak

). 5. ".

0& menurun

0edema otak

Skala nyeri 2, gelisah, ajah meringis

&

Data subjektif 5 %. !asien mengatakan mual dan muntah &. !asien mengatakan susah menelan

@yeri :edera kepala 4erusakan sel otak

!erubahan nutrisi kurang da-ri kebutuhan tubuh

Data objektif 5 4atekolamin %. !asien tidak mau memakan diit Sekresi asam lambung yang disediakan &. !asien susah menelan (. !asien muntah ( E 'ual muntah Bsupan nutrisi kurang !erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4LL 4erusakan kakinya mobilitas fisik susah Luka lecet di lutut bagian kanan Data objektif 5 !enurunan kekuatan %. !asien terbaring ditempat tidur otot &. 4eterbatasan rentang gerak (. 4ekuatan otot !asien terbaring di tempat <angan kanan 5 5 tidur, rentang gerak <angan kiri 55 terbatas 4aki kanan 5) 4aki kiri 5) 4eadaan umum sedang Luka lecet di lutut bagian kanan 4erusakan mobilitas fisik /. DIA.N1SA KEPE-2ATAN %. @yeri berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan 5 pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala, pasien mengatakan kepala terasa pusing, ajah pasien

Data subjektif 5 %. !asien mengatakan susah digerakkan &. !asien mengatakan bergerak

meringis, pasien gelisah, tanda-tanda $ital 5 <D 5 %%#/1# mmHg, >> 5 &)E/i, !uls 5

2#E/i, <emp 5 (",2#:, luka lecet dibagian frontal %,5 cm dan memar dibagian oksipital, bibir bengkak dan patah & gigi seri, skala nyeri 2 ,berat.. &. !erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan 5 pasien mengatakan mual dan muntah, pasien mengatakan susah menelan, pasien tidak mau memakan diit yang disediakan, pasien susah menelan, pasien muntah ( E. (. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan 5 pasien mengatakan kakinya susah digerakkan, pasien mengatakan susah bergerak, pasien terbaring ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak, kekuatan otot 5 tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan ), kaki kiri ), keadaan umum sedang, luka lecet di lutut bagian kanan.

D. /ATATAN PE-KEMBAN.AN @o % Hari/ @o =B' Dmplementasi tanggal DE Selasa/ % %%.## /DC 'engkaji keluhan nyeri #" =uli Skala nyeri 2 ,berat. &#%# @yeri dibagian kepala %%.%#/DC 'engkaji tanda-tanda $ital <D 5 %%#/1# mmHg >> 5 &)E/i !uls 5 2#E/i %%.(#/DC <emp 5 (",2#: 7$aluasi

!ukul %5.## /DC S5 !asien mengatakan masih nyeri dibagian kepala dengan skala nyeri 2 ,berat. !asien mengatakan kepalanya masih pu-sing 05 /ajah pasien meringis 'emberikan obat sesuai Skala nyeri 2 ,berat. indikasi !asien masih gelisah Dnjeksi >anitidine %amp/2jam <anda-tanda $ital Dnjeksi cefotaEime <D 5 %##/1# mmHg 5##ml/%&jam >> 5 &&E/i Dnjeksi citicolin %amp/2jam !uls 5 2#E/i Dnjeksi ketorolak %amp/2jam <emp 5 (",2#: 'asih terdapat luka lecet %(.##/DC 'engatur posisi pasien miringdan memar kiri ,sim kiri. Cibir masih bengkak

%).(#/DC

&

Selasa #" =uli &#%#

&

%%.&#/DC%. %%.&5/DC %%.&5/DC&. %%.&5/DC(. %%.&1/DC ). %&.(#/DC 5. ".

Selasa/ #" =uli &#%#

%%.##/DC %%.##/DC

B5 'enganjurkan pasien un-tuk'asalah nyeri belum terberistirahat ,tidur di siang hari. atasi !5 Dnter$ensi dilanjutkan 4aji keluhan nyeri 4aji <<A Cerikan obat sesuai indikasi Btur posisi pasien senyaman mungkin Bnjurkan pasien untuk beristirahat Lakukan pera atan luka 'enanyakan jenis makanan!ukul %5.## /DC yang disukai pasien. S5 !asien mengatakan masih 'emberikan diit 'D padamual dan mun-tah pasien. !asien mengatakan masih 'engatur posisi semifo lersusah untuk menelan saat makan. 05 'akanan yang diberikan 'enganjurkan pasien untuktidak bisa dihabiskan makan semua diit. 'akanan hanya dimakan & ,dua. sendok 'emberikan minum pasien. !asien muntah sudah ( kali !asien masih susah 'encatat frekuensi muntah 5 menelan 'untah sudah ( kali. B5 'asalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh belum tera-tasi !5 Dnter$ensi dilanjutkan B asi pemasukan diit dan berikan ma-kanan sedikit dalam aktu sering Btur posisi pasien yang nyaman selama makan :atat frekuensi mun-tah Cantu pemenuhan nutrisi pasien Cerikan makanan selingan 'engobser$asi daerah ya-ng!ukul %5.## /DC terkena cedera, luka lecet dilututS 5 bagian kanan. !asien mengatakan kakinya masih susah 'engkaji respon pasiendigerakan

%%.%#/DC %%.%5/DC %%.%5/DC

>abu/ % 1 =uli &#%#

#2.##/DC #2.%5/DC

#+.(#/DC #+.(#/DC %#.)5/DC %%.(#/DC

terhadap akti$itas dan ke- !asien mengatakan masih lemahan. susah untuk bergerak 4ekuatan otot 5 05 <angan kanan 5 5 !asien terbaring dite-mpat <angan kiri 5 5 tidur 4aki kanan 5) >entang gerak pasien 4aki kiri 5) masih terbatas 'engkaji pernafasan dan nadi 4ekuatan otot 5 >> 5 &) E/i <angan kanan 5 5 !uls 5 2# E/i <angan kiri 5 5 4aki kanan 5 ) 'enganjurkan pasien un-tuk 4aki kiri 5) beristirahat bila terasa lelah <<A >> 5 &&E/i 'engubah posisi pasien dari!uls 52#E/i terlentang ke posisi sim kiri 4eadaan umum seda-ng Luka lecet dilutut ba-gian kanan B5 'asalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi ! 5 Dnter$ensi dilanjutkan 0bser$asi daerah ya-ng terkena cedera 4aji respon pasien terhadap akti$itas dan kelemahan Bnjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring Btur posisi pasien senyaman mungkin Bnjurkan pasien un-tuk beristirahat 'engkaji keluhan nyeri !ukul %5.## /DC Skala nyeri 2 ,berat. S5 @yeri dibagian kepala !asien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri " 'engkaji tanda-tanda $ital ,sedang. <D 5 %##/1# mmHg !asien mengatakan >> 5 &)E/i kepalanya masih pu-sing !uls 5 2&E/i tetapi sudah se-dikit # <emp 5 (",5 : berkurang 05 'embersihkan luka dengan /ajah pasien masih cairan @a:l meringis dan gelisah Skala nyeri " ,sedang. 'engobati luka dengan <anda-tanda $ital betadine <D 5 %%#/2# mmHg >> 5 &)E/i

%&.##/DC

>abu/ =uli & &#%#

%#.##/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %&.(#/DC

'engatur posisi pasien miring!uls 5 2#E/i kiri ,sim kiri. <emp 5 (",5#: 'asih terdapat luka lecet 'emberikan obat sesuaidan memar indikasi Cibir masih bengkak Dnjeksi cefotaEime B5 5##ml/%&jam 'asalah nyeri teratasi sebagian 'enganjurkan pasien un-tuk! 5 beristirahat ,tidur disi-ang hari. Dnter$ensi dilanjutkan 4aji keluhan nyeri 4aji <<A Cerikan obat sesuai indikasi Btur posisi pasien senyaman mungkin Bnjurkan pasien untuk beristirahat Lakukan pera atan luka 'emberikan makan seli-ngan !ukul %).## /DC <eh hangat dan roti S5 !asien mengatakan masih 'emberikan diit 'D padamual dan mun-tah tetapi pasien sudah se-dikit berkurang !asien mengatakan sudah 'engatur posisi semifo -lerbisa untuk me-nelan saat makan 05 'akanan yang diberikan 'enganjurkan pasien un-tuktidak bisa dihabiskan makan semua diit 'akanan hanya dimakan O dari porsi yang 'emberikan minum pasi-en disediakan !asien masih muntah 'encatat frekuensi mun-tah dengan frekuensi % kali 'untah sudah % kali !asien sudah bisa menelan B5 'asalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian !5 Dnter$ensi dilanjutkan B asi pemasukan diit Btur posisi pasien yang nyaman selama makan :atat frekuensi mun-tah Cantu pemenuhan nu-trisi pasien Cerikan makanan selingan

"

>abu/ ( 1 =uli &#%#

#2.##/DC #2.##/DC

#2.%5/DC

%#.(#/DC %%.%5/DC %&.##/DC

'engobser$asi daerah ya-ng !ukul %5.## /DC terkena cedera, luka lecet dilututS 5 bagian kanan !asien mengatakan kakinya sudah bisa 'engkaji respon pasiendigerakan terhadap akti$itas dan !asien mengatakan sudah kelemahan bisa miring kiri dan kanan 4ekuatan otot 5 alaupun masih dibantu <angan kanan 5 5 05 <angan kiri 5 5 !asien terbaring dite-mpat 4aki kanan 5 ) tidur 4aki kiri 55 >entang gerak pasien masih terbatas 'engkaji pernafasan dan nadi 4ekuatan otot 5 >> 5 &) E/i <angan kanan 5 5 !uls 5 2&E/i <angan kiri 5 5 4aki kanan 5 ) 'enganjurkan pasein untuk 4aki kiri 55 beristirahat bila terasa lelah <<A >> 5 &)E/i 'engubah posisi pasien posisi!uls 52&E/i sim kiri 4eadaan umum seda-ng 'asih terdapat luka lecet 'enganjurkan pasien un-tukdilutut bagian kanan beristirahat B5 <idur siang hari 'asalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian !5 Dnter$ensi dilanjutkan 0bser$asi daerah ya-ng terkena cedera 4aji respon pasien terhadap akti$itas dan kelemahan Bnjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring Btur posisi pasien senyaman mungkin Bnjurkan pasien un-tuk beristirahat !ukul %).## /DC S5 !asien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri ) ,sedang. !asien mengatakan pusing dikepalanya sudah berkurang

4amis/ % 2 =uli &#%#

#2.##/DC #2.%#/DC

'engkaji keluhan nyeri Skala nyeri " ,sedang. @yeri dibagian kepala 'engkaji tanda-tanda $ital <D 5 %%#/1# mmHg >> 5 &&E/i !uls 5 2&E/i

#+.(#/DC <emp 5 (",5#: #+.(#/DC %#.##/DC %%.(#/DC

%&.(#/DC

4amis/ & 2 =uli &#%#

%#.##/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %%.(#/DC %&.(#/DC

05 /ajah pasien masih 'embersihkan luka deng-anmeringis tetapi sesekali cairan @a:l sudah mulai relaks Skala nyeri ),sedang. 'engobati luka dengan be- <anda-tanda $ital tadine <D 5 %%#/2# mmHg >> 5 &&E/i 'engatur posisi pasien!uls 5 2&E/i semifo ler <emp 5 (",5#: 'asih terdapat luka lecet 'emberikan obat sesuaidan memar indikasi Cibir masih bengkak tetapi Dnjeksi cefotaEime sudah berkura-ng 5##ml/%&jam B5 'asalah nyeri teratasi 'enganjurkan pasien un-tuksebagian beristirahat !5 Dnter$ensi dilanjutkan oleh pera at ruangan 4aji keluhan nyeri 4aji <<A Cerikan obat sesuai indikasi Btur posisi pasien senyaman mungkin Lakukan pera atan luka 'emberikan makan seli-ngan!ukul %).## /DC berupa roti ta ar kepada pasien S 5 !asien mengatakan mual 'emberikan diit 'D padadan muntah ti-dak ada lagi pasien !asien mengatakan sudah menelan dan sudah ada 'engatur posisi semifo -lernafsu makan saat makan 05 'akanan yang diberikan 'enganjurkan pasien un-tuktidak dihabiskan makan semua diit 'akanan hanya dimakan O dari porsi yang 'emberikan minum pasi-en disediakan !asien sudah bisa 'encatat frekuensi mun-tah menelan <idak ada lagi muntah B5 'asalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian !5 Dnter$ensi dilanjutkan oleh pera at ruangan B asi pemasukan diit

4amis/ ( 2 =uli &#%#

#2.(#/DC #2.(#/DC

#+.##/DC %#.##/DC %&.(# /DC

Cantu pemenuhan nu-trisi pasien 4olaborasi dengan ahli gi-i dalam pem-berian diit 'engobser$asi daerah ya-ng!ukul %).## /DC terkena cedera, luka lecet dilututS 5 bagian kanan !asien mengatakan kakinya sudah bisa untuk 'engkaji respon pasiendigerakan terhadap akti$itas dan !asien mengatakan sudah kelemahan 5 bisa miring kiri dan kanan 4ekuatan otot 5 05 <angan kanan 5 5 !asien terbaring dite-mpat <angan kiri 5 5 tidur 4aki kanan 5 ) !asien sudah bisa miring 4aki kiri 55 kiri dan kanan 4ekuatan otot 'enganjurkan pasein un-tuk <angan kanan 5 5 beristirahat bila terasa lelah <angan kiri 5 5 4aki kanan 5 ) 'engubah posisi semifo -ler 4aki kiri 55 4eadaan umum seda-ng 'enganjurkan pasien un-tuk Luka lecet masih ada beristirahat tetapi sudah berkura-ng B5 'asalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian !5 Dnter$ensi dilanjutkan oleh pera at ruangan 4aji respon pasien terhadap akti$itas dan kelemahan Bnjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring Btur posisi pasien senyaman mungkin

BAB I3 PEMBAHASAN Dalam Cab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar pengkajian pada landasan teoritis dalam Cab DD dengan hasil pengkajian kasus yang telah diuraikan dalam Cab DDD. !embahasan dilakukan dengan membandingkan antara uraian pada landasan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dilapangan. Cerdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada pasien dengan :edera 4epala ,Head Injury) tidak jauh berbeda, tetapi apabila kita bahas satu persatu secara terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda antara landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik. ;ntuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan membahas dengan proses kepera atan, yaitu pengkajian, diagnosa kepera atan, rencana kepera atan, implementasi dan e$aluasi. A. PEN.KA0IAN !engkajian adalah tahap a al dari proses kepera atan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk menge$aluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ,@ursalam, &##%.. 'enurut Doenges ,%+++., pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut antara lain pengkajian akti$itas / istirahat 5gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. <anda perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, Kuadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera ,trauma. ortopaedi, kehilang tonus otot, otot spastik. !engkajian sirkulasi 5 adanya gejala perubahan tekanan darah atau normal ,hipertensi., perubahan frekuensi jantung ,bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia.. !engkajian integritas ego 5 gejala perubahan tingkah laku atau kepribadian ,tenang

atau dramastis.. <anda cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. !engkajian eliminasi 5 gejala inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. !engkajian makanan / cairan 5 gejala mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. <anda muntah ,mungkin proyektif., gangguan menelan ,batuk, air liur keluar, disfagia.. !engkajian neurosensori 5 gejala kehilangan kesadaran sementara, anemia seputar kejadian, $ertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamanannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia. <anda perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental ,orentasi, ke aspadaan , perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi / tingkah laku dan memori., perubahan pupil ,respon terhadap cahaya, simetris., de$iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, seperti pengecapan, penciuman, pendengaran, ajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak

seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, Kuadreplegia, postur ,dekortikasi, deserebrasi., kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. !engkajian nyeri / kenyamanan 5 gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. <anda ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidak bisa beristirahat, merintih. !engkajian pernafasan 5 tanda perubahan pola nafas ,apnea diselingi oleh hiper$entilasi., nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif ,kemungkinan karena aspirasi.. !engkajian keamanan 5 gejala trauma baru / trauma karena kecelakaan. <anda fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, abrasi, perubahan arna, seperti I>acoon 7yeR <anda battle disekitar telinga ,merupakan tanda adanya trauma., adanya aliran cairan ,draenase. dari telinga / hidung ,::S., gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis,

demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. !engkajian interaksi sosial 5 tanda afasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, dan anomia. Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai berikut yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, ajah meringis, gelisah, memar, trauma ,luka

lecet., mual, muntah, perubahan nafsu makan, kesulitan menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, ganguan rentang gerak, kehilangan kesadaran. Bdapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, ajah meringai, gelisah, memar, trauma, mual, muntah, perubahan selera / susah

menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, gangguan rentang gerak, kehilangan kesadaran. 4esenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus yaitu pada pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau normal ,hipertensi., sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada ri ayat hipertensi. Dan pada pengkajian pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya perubahan pola nafas ,apnea diselingi oleh hiper$entilasi., nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif ,kemungkinan karena aspirasi.. Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perubahan pola nafas pasien, nafas tidak berbunyi, ronki, mengi dan tidak tersedak. B. DIA.N1SA KEPE-A2ATAN Diagnosa kepera atan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa kepera atan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom ,:arpenito, L=, %++2.. Bdapun diagnosa kepera atan yang timbul dalam landasan teoritis 'enurut Doenges ,%+++., adalah 5

%. !erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh S0L ,Hemoragic, Hematoma., edema serebral ,respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol., penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia,

,Hipo$olemia, Disritmia jantung.. &. >esiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular trakeobronkial. (. !erubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi ,trauma atau defisit neurologis.. ). !erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. 5. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. ". >esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in$asif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan ,penggunaan steroid., perubahan integritas sistem tertutup ,kebocoran :SS.. 1. >esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien ,penurunaan tingkat kesadaran., kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. 2. @yeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. +. !erubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. %#. 4urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang ,cedera pada pusat pernafasan otak., kerusakan kognitif, obstruksi

mengingat/keterbatasan kognitif.

Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah 5 %. @yeri berhubungan dengan cedera kepala &. !erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah (. 4erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Bdapun persamaan antara diagnosa kepera atan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu 5 nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena pasien pada saat dikaji mengeluh nyeri, ajah meringis, pusing, skala nyeri 2. !ada diagnosa perubahan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual, muntah dan kesulitan menelan. !ada diagnosa ketiga, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik yaitu dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas, luka lecet dilutut bagian kanan, dan keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot, pasien terbaring ditempat tidur. !ada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan sel otak, sehingga terjadinya gangguan autoregulasi dan mengakibatkan aliran darah ke otak menurun dan 0& akan menurun sehingga akan menimbulkan nyeri kepala. Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan oleh karena terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin sehingga terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang mengakibatkan mual muntah. !ada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet dilutut bagian kanan sehingga terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang gerak pasien terbatas ,'ufti, &##+..

!erbedaan atau kesenjangan antara diagnosa kepera atan yang muncul pada tinjauan kasus dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa kepera atan yang muncul sebanyak %# diagnosa kepera atan, sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan ( diagnosa kepera atan saja, hal ini disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari hasil pengkajian sesuai dengan prioritas masalah yang penulis jumpai pada Bn. D dengan Head Injury ?:S %%. Sedangkan untuk 1 diagnosa kepera atan lainnya tidak ditemukan data subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-diagnosa tersebut. /. PE-EN/ANAAN !erencanaan kepera atan merupakan akti$itas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan inter$ensi kepera atan dituangkan dalam rencana kepera atan ,Casford G Sle$in, &##".. Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana asuhan kepera atan yang sesuai dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. Diagnosa pertama yaitu nyeri berhubungan dengan cedera kepala. 'enurut Doenges ,%+++., pada landasan teoritis yang diinter$ensikan adalah berikan lingkungan yang tenang, ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi, tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan pera atan diri yang penting, letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata, dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu, kaji tingkat skala nyeri catat lokasi, karakteristik, kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. !ada tinjauan kasus yang diinter$ensikan antara lain kaji keluhan nyeri, kaji tanda-tanda $ital, berikan obat sesuai indikasi, atur posisi pasien, anjurkan pasien untuk beristirahat, dari inter$ensi landasan teoritis dan inter$ensi pada tinjauan kasus terdapat beberapa kesenjangan diantaranya pada landasan teoritis berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap

sesuai indikasi tidak mungkin direncanakan pada tinjauan kasus karena ruangan ra atan Bn. D dira at adalah ruangan dalam bentuk bangsal, maka inter$ensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap tidak mungkin dilakukan. Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. !ada landasan teoritis inter$ensi yang berhubungan dengan masalah diatas meliputi kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi, auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif, timbang berat badan sesuai indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam aktu sering dengan teratur, kaji feces,

cairan lambung dan konsultasi dengan ahli gi-i. Sedangkan inter$ensi pada tinjauan kasus meliputi a asi pemasukan diit, memberikan makanan selingan pada pasien, anjurkan pasien untuk makan semua diit, atur posisi pasien selama makan, catat frekuensi muntah, inter$ensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam tinjauan kasus yaitu auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif, karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising usus akan lambat jadi tidak perlu diinter$ensikan. Cegitu juga dengan timbang berat badan sesuai indikasi juga tidak di inter$ensikan pada tinjauan kasus karena Bn. D dengan Head Injury ?:S %% tidak mampu untuk berdiri, oleh karena itu tidak mungkin melakukan timbang berat badan. 4onsultasi dengan ahli gi-i juga tidak di inter$ensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis inter$ensi diatas biasanya dilakukan oleh pera at ruangan, maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan kasus. Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. !ada landasan teoritis inter$ensinya meliputi periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan ,#-)., ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan

posisi antara

aktu perubahan posisi tersebut, berikan dan bantu untuk melakukan latihan

rentang gerak, berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung, dan periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang, inter$ensi yang ada pada landasan teoritis yang didapat pada tinjauan kasus sehingga pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus. D. PELAKSANAAN !elaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses kepera atan dengan melaksanakan berbagai strategi kepera atan ,tindakan kepera atan. yang telah direncanakan dalam rencana tindakan kepera atan ,Hidayat, BB, &##).. !ada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi mengkaji keluhan nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai intensitas skala nyeri %-( ,ringan., selama tiga hari ra atan skala nyeri 2 ,berat., pada hari ra atan pertama dan berkurang pada hari ra atan kedua dengan skala " ,sedang., dan pada hari ra atan ketiga dengan skala nyeri ) ,sedang.. Dmplementasi kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda $ital bertujuan untuk memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda $ital, selama tiga hari ra atan diukur tanda-tanda $ital pasien pada hari ra atan pertama dengan tekanan tekanan darah %%#/1# mmHg, >> &) E/D, puls 2# E/i, temp (",2 #:, dan pada hari ra atan kedua tekanan darah %##/1# mmHg, >> &) E/D, puls 2& E/i, temp (",5 #:, serta pada hari ra atan ketiga dengan tekanan darah %%#/1# mmHg, >> && E/D, puls 2& E/i, temp (",5#:. Dmplementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat sesuai indikasi, dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan mengatur posisi pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat. !ada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, dan memberikan diit 'D pada pasien bertujuan untuk memenuhi kembali

kebutuhan nutrisi pasien. Selama tiga hari ra atan pasien hanya menghabiskan hanya & ,dua. sendok pada hari ra atan pertama, dan hari ra atan kedua pasien hanya menghabiskan O porsi dari porsi yang disediakan dan hari ra atan ketiga pasien menghabiskan S porsi juga dari porsi yang disediakan, sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifo ler selama makan, menyuruh pasien untuk menghabiskan semua diit, dan mencatat frekuensi muntah yang bertujuan untuk membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan cerna. Selama ra atan tiga hari didapati pasien muntah ( ,tiga. kali pada hari ra atan pertama, pada hari ra atan kedua pasien muntah satu kali, sedangkan pada hari ra atan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi. !ada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobser$asi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut, mengkaji respon pasien terhadap akti$itas dan kelemahan, menganjurkan pasien untuk beristirahat, dengan tujuan untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan energi untuk penyembuhan. Selama ra atan ( ,tiga. hari dari pertama sampai ketiga pasien masih berbaring di tempat tidur, dan mengatur posisi pasien sim kiri, selama tiga hari ra atan pasien belum mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. !ada hari ra atan kedua pasien sudah mampu miring kiri dan kanan alaupun masih dibantu, sedangkan pada

hari ra atan ketiga pasien sudah bisa miring kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak. E. E3ALUASI 7$aluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses kepera atan yang menandakan seberapa jauh diagnosa kepera atan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai ,@ursalam, &##%.. Dalam e$aluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala, pada hari ra atan pertama masalah belum teratasi, namun pada hari ra atan kedua masalah nyeri sudah teratasi sebagian, pada hari ra atan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan inter$ensi dilanjutkan oleh peraKat ruangan. !ada diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, pada hari ra atan pertama e$aluasi masalah nyeri belum teratasi, dan hari ra atan kedua dan ketiga masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dan inter$ensi dilanjutkan oleh pera at ruangan. Cegitu juga dengan diagnosa ketiga yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot pada hari ra atan pertama masalah belum teratasi, dan pada hari ra atan kedua dan ketiga masalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian sehingga pada hari ra atan ketiga inter$ensi dilanjutkan oleh pera at ruangan.

BAB 3 PENUTUP A. KESIMPULAN %. :edera kepala ,Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala ,Suriadi G Huliani, &##%.. &. Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan didapatkan data pasien nama Bn. D, umur %) tahun, status perka inan belum ka in, agama islam, pekerjaan sis i, alamat ?unong !ulo 4ota fajar, tanggal masuk #" =uli &#%#, @o. >egister #&1()(, dengan diagnosa medis :edera 4epala ,Head Injury. ?:S %%. (. Dari hasil analisa data didapatkan anamnese yaitu pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala, kepala terasa pusing, ajah pasien meringis, dan gelisah, tanda-tanda $ital 5 <D 5

%%#/1# mmHg, >> 5 &)E/i, !uls 5 2#E/i, <emp 5 (",2#:, luka lecet dibagian frontal dan memar dibagian oksipital, luka lecet dilutut bagian kanan, bibir bengkak dan patah & gigi seri, pasien mengatakan mual, muntah, susah untuk menelan, diit yang disediakan tidak dimakan, dan pasien mengatakan kakinya susah untuk digerakkan, pasien terbaring ditempat tidur, rentang gerak terbatas, kekuatan otot 5 tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan ), kaki kiri ). serta keadaan umum sedang. ). Bdapun diagnosa kepera atan yang muncul pada Bn. D dengan Head Injury ?:S %%, penulis merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, serta kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 5. >ancana kepera atan pada Bn. D untuk mengatasi nyeri adalah berikan lingkungan yang tenang, tingkatkan tirah baring, dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak, kaji tingkat skala nyeri serta kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. ;ntuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan rencana kepera atan kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, auskultasi bising usus, timbang berat badan jaga keamanan saat makan, berikan makan dalam jumlah sedikit dalam aktu sering, dan konsultasi dengan ahli gi-i. ;ntuk mengatasi masalah

kerusakan mobilitas fisik dengan rencana kepera atannya adalah periksa kembali kemampuan pasien secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imobilisasi pasien, ubah posisi pasien secara teratur, berikan / bantu untuk melakukan rentang gerak, berikan cairan dalam batas normal dan periksa daerah yang mengalami nyeri tekan. ". <indakan kepera atan yang diberikan pada Bn. D untuk mengatasi masalah nyeri adalah mengkaji keluhan nyeri ,skala nyeri 2, nyeri dibagian kepala., mengkaji tanda-tanda $ital <D 5 %%#/1# mmHg, >> 5 &) E/i, puls 5 2# E/i, temp 5 (",2 #:, memberikan obat sesuai indikasi injeksi ranitidine %amp / 2 jam, cefotaEime 5##ml / %& jam, citicolin %amp / 2 jam,

ketorolac % amp / 2 jam, mengatur posisi pasien miring kiri ,sim kiri., menganjurkan pasien untuk beristirahat ,tidur disiang hari., masalah nyeri teratasi sebagian. ;ntuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan kepera atan yang diberikan yaitu menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, memberikan diit 'D pada pasien, memberikan makanan selingan roti dan teh, menganjurkan pasien untuk menghabiskan semua diit, mangatur posisi pasien semifo ler selama makan, mencatat frekuensi muntah, masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian. Dan masalah kerusakan mobilitas fisik tindakan kepera atannya yang telah diberikan adalah mengkaji respon pasien terhadap akti$itas dan kelemahan, mengkaji tanda-tanda $ital >> &) E/i, puls 2# E/i, menganjurkan pasien untuk beristirahat bila pasien terasa lelah, mengatur posisi pasien sim kiri, masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian. 1. Setelah dilakukan e$aluasi secara keseluruhan diagnosa pertama, kedua dan ketiga masalah kepera atan hari pertama e$aluasi dari ketiga diagnosa adalah diagnosa pertama, kedua dan ketiga belum teratasi, selanjutnya pada hari kedua ketiga diagnosa die$aluasi dengan hasil masalah teratasi sebagian. Demikian halnya dengan hasil masalah teratasi sebagian, karena pasien memerlukan ra atan yang intensif lebih lanjut maka inter$ensi selanjutnya dilakukan oleh pera at ruangan. 2. 'endokumentasikan Bsuhan 4epera atan sangat diperlukan setiap melakukan tindakan kepera atan, hal ini menunujkkan sistem kerja pera atan yang secara sistematis berdasarkan bukti dan keakuratan data yang diperoleh selama pelaksanaan kepera atan, semua tindakan kepera atan di dokumentasikan di status pasien setelah dilakukan asuhan kepera atan selama ( ,tiga. hari ra atan. B. SA-AN7SA-AN %. Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan kepera atan agar dapat menjaga kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan

kedepannya serta agar pasien lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Head Injury ?:S %%. &. Diharapkan kepada pembaca dengan adanya 4arya <ulis Dlmiah agar dapat mengambil manfaat dari penyusunan 4arya <ulis Dlmiah ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan selanjutnya. (. Diharapkan kepada Dnstansi Bkademi 4epera atan agar meningkatkan mutu pendidikan, sehingga menghasilkan pera at yang professional yang mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam melakukan Bsuhan 4epera atan pada pasien. ). Diharapkan kepada lahan praktik >umah Sakit ;mum Daerah dr. H. Huliddin B ay <apaktuan agar meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur kepera atan terutama pada pasien Head Injury ?:S %%.

DA5TA- PUSTAKA Casford, L G Sle$in, 0. ,&##". Teori *an 'raktik +e&era,atan 'endekatan 'asien. =akarta 5 7?: Inte!ral 'ada Asu(an

:arpenito, L=. ,%++2.. *ia!nosa +e&era,atan A&likasi 'ada 'raktik +linis. 7disi ". =akarta 5 7?: :handra, C. ,&##2.. Metodolo!i 'enelitian +ese(atan. =akarta 5 7?: Doenges, '7. ,%+++.. Rencana Asu(an +e&era,atan. 7disi (. =akarta 5 7?: 7ffendy, @. ,%++2.. *asar-dasar +e&era,atan +ese(atan Masyarakat. 7disi & =akarta 5 7?: 7ngram, C. ,%++2.. Rencana Asu(an +e&era,atan Medikal Beda(. Aol (. =akarta 5 7?: ?affar, L0=. ,%+++.. 'en!antar +e&era,atan 'rofesional. =akarta 5 7?: Hidayat, BB. ,&##).. 'en!antar *okumentasi 'roses +e&era,atan. =akarta 5 7?: Hidayat, BB. ,&##%.. 'en!antar +onse& *asar +e&era,atan. =akarta 5 Salemba 'edika

Hidayat, BB. ,&##".. 'en!antar +ebutu(an *asar Manusia - A&likasi +onse& . 'roses +e&era,atan. Cuku %. =akarta 5 Salemba 'edika 4usnanto. ,&##).. 'en!antar 'rofesi . 'raktik +e&era,atan 'rofesional. =akarta 5 7?: 'ansjoer, B. dkk. ,&###.. +a&ita Selekta +edokteran. 7disi (. jilid &. =akarta 5 'edia Besculapius 'ardjono, ' G Sidharta, !. ,&##).. /eurolo!i +linis *asar. :etakan %#. =akarta 5 Dian >akyat 'orton, !?. ,&##(.. 'anduan 'emeriksaan +ese(atan den!an *okumentasi S0B!D7. 7disi &. =akarta 5 7?: @otoatmodjo, S. ,&##5.. Metodolo!i 'enelitian +ese(atan. =akarta 5 >ineka cipta. @ursalam. ,&##%.. 'roses . *okumentasi +e&era,atan +onse& . 'raktik. =akarta 5 Salemba 'edika 0man, 4S, dkk. ,&##2.. 'anduan Belajar +e&era,atan #mer!ensi. =akarta 5 7?: !rice, SB G /ilson, L'. ,&##5.. 'atofisiolo!i +onse& +linis 'roses-&roses 'enyakit. 7disi ". $ol & . =akarta 5 7?: !riharjo, >. ,&##"). 'en!kajian 0isik +e&era,atan. 7disi &. =akarta 5 7?: !ur oko, S. ,&##".. 'ertolon!an 'ertama . R1' 'ada Anak. 7disi ). =akarta 5 Brcan Sjamsuhidajat, > G =ong, /D. ,&##).. Buku Ajar Ilmu Beda(. 7disi &. =akarta 5 7?: Smelt-er, S: G Care, C?. ,&##%.. Buku Ajar +e&era,atan Medikal Beda( Brunner . Suddart(. 7disi 2. Aol (. =akarta 5 7?: Suriadi G Huliani. ,&##%.. Asu(an +e&era,atan 'ada Anak. 7disi %. =akarta 5 9ajar Dnterpratama Bbdale. ,&##1.. Trauma +e&ala. ,http5// . ebcache.googleusercontenabdale. com.htm. diakses pada tanggal #+ =uli &#%# jam %#.)5 ib. Dr ana, 0. ,&##+.. Cedera +e&ala2Head Injury. ,http5//yayanakyar. tanggal #+ =uli &#%# jam %%.## ib. ordpress.com. htm. diakses pada

'ufti, B. ,&##+.. Cedera +e&ala. ,http5//mo$eamura.files. ordpress.com.pdf. diakses pada tanggal #1 =uli &#%#. Saanin, S. ,&##1.. Cedera Otak Traumatika. ,http5//syaiful saanin. ordpress. com.htm. diakses pada tanggal #+ =uli &#%# jam %#.(# ib. /idyaningrum, D. ,&##2.. Aske& 'ada Trauma +a&itis. ,http5//yenibeth. ordpress. com.htm. diakses pada tanggal %5 =uli &#%# jam %%.(#.