Nicolas Bouzou - Un Accès Équitable Aux Thérapies Contre Le Cancer

Le
progrs, cest nous !

24 HEURES NON STOP !
un ACCS QuITAblE AuX THRAPIES ConTRE lE CAnCER

Nicolas BOUZOU
www.fondapol.org
Fvrier 2014
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La Fondation pour linnovation politique est un think tank libral, progressiste et europen. Prsident: Nicolas Bazire Directeur gnral: Dominique Reyni La Fondapol publie la prsente note dans le cadre de ses travaux sur la croissance.
UN ACCS QUITABLE AUX THRAPIES CONTRE LE CANCER

Nicolas BOUZOU
Le
progrs, cest nous !
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progrs, cest nous !
Nicolas BOUZOU
Nicolas Bouzou est conomiste. Il est directeur-fondateur dAsters, une socit danalyse conomique et nancire et lauteur de plusieurs notes pour la Fondation pour linnovation politique. Il nous explique que le problme de la sant va devenir de moins en moins un problme technique et mdical et de plus en plus un problme conomique. Techniquement, nous savons soigner de mieux en mieux, conomiquement ces soins sont de plus en plus coteux. Il souligne que nous navons pas suffisamment rchi la manire de prendre en charge le cot de la sant.
www.asteres.fr @nbouzou
Nicolas Bouzou est intervenu pour nous prsenter le contenu de cette note le 16novembre 2013 la Maison de la Mutualit dans le cadre de notre vnement 24heures non stop, Le progrs, cest nous ! Son intervention a eu lieu de 15h50 16h00 dans la thmatique concernant les enjeux du progrs dans le domaine de la sant et intitule 100 ans de sant sre. Cf. en n de note : les autres interventions dans cette thmatique.
RSUM
Loffre de soins et son systme de financement sont au dbut dune rvolution radicale qui va les obliger rviser leur modle, sauf risquer de disparatre. Cette rvolution est lie au cycle des NBIC : Nanotechnologies ; Biotechnologies ; Informatique ; sciences Cognitives. Comme toute nouvelle rvolution industrielle, ce cycle diffuse dans lconomie des technologies dites multi-usages (TMU) qui ont des effets dans lensemble de lconomie. Lun des domaines les plus impacts par les NBIC est celui de la sant. Ces consquences sont particulirement visibles dans le domaine de la cancrologie. Lmergence des thrapies cibles et de limmunothrapie annonce un double mouvement extraordinaire en matire desprance de vie mais mortifre pour les systmes de financement des soins : - une personnalisation des traitements qui limite la ralisation dconomies dchelle et fait exploser les cots unitaires des soins ; - une chronicisation des maladies qui allonge la dure de prise des traitements. Ces mutations devraient obliger les systmes publics (notamment, en France, lAssurance maladie) sadapter pour garantir un accs quitable aux meilleurs soins. Or force est de constater que, pour lheure, cest peu le cas. La demande sociale va devoir comprendre que ce qui devient techniquement possible (soigner un spectre de maladies toujours plus large) nest pas financirement ralisable (il faut des outils de choix collectifs pour savoir ce que la collectivit finance prioritairement). La France a largement rat la vague dinnovations industrielles qui est en train de dboucher sur la chronicisation des cancers. Sans prise de conscience nationale des merveilleux progrs qui sont en train de se faire jour concernant les traitements, et sans adaptation de son systme de prise en charge, il se pourrait quelle rate aussi le dfi de lquit. Si rien ne change, il est craindre que seuls ceux de nos concitoyens qui disposent des moyens financiers les plus levs et des rseaux les plus proches des milieux de sant puissent bnficier des thrapies les plus rcentes et les plus efficaces. Cest pour viter cela que cette note propose plusieurs prconisations qui peuvent tre mises en place rapidement.
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UN ACCS QUITABLE AuX THrApIES ConTrE lE CAnCEr

Nicolas BOUZOU
conomiste, directeur-fondateur dAsters
Loffre de soins et son systme de financement se trouvent au dbut dune rvolution radicale qui va les obliger rviser leur modle, sauf risquer de disparatre. Cette rvolution est lie aux mutations technologiques qui se font jour dans lconomie mondiale. Celle-ci se situe au dbut dun nouveau cycle dinnovation schumptrien, cycle couramment caractris par lacronyme NBIC: nanotechnologies, biotechnologies, informatique et sciences cognitives. Comme toute nouvelle rvolution industrielle, ce cycle diffuse dans lconomie des technologies dites multi-usages (TMU). Comme lont t en leur temps la machine vapeur, le chemin de fer ou llectricit, les TMU produisent des effets non pas seulement dans un seul secteur, mais dans lensemble de lconomie. Dj, on voit que les nanotechnologies sont utilises par le secteur du textile, lintelligence artificielle dans les sciences de lducation, linformatique, bien sr, dans la quasi-totalit des branches de lconomie
Lun des domaines les plus impacts par les NBIC est celui de la sant. Ce phnomne prend des formes diverses: progrs dans limagerie mdicale, dans les techniques opratoires (de moins en moins invasives), dans la comprhension des maladies et lefficacit des mdicaments, etc. Un grand bond en avant a t permis en particulier grce au squenage du gnome humain au dbut des annes 2000, lequel voit aujourdhui ses cots diminuer la verticale. Il est facile de comprendre que de tels progrs commencent avoir des consquences concrtes pour un certain nombre de patients, particulirement visibles dans le domaine de la cancrologie. Lmergence des thrapies cibles et de limmunothrapie annonce un double mouvement extraordinaire en matire desprance de vie mais mortifre pour les systmes de financement des soins: la personnalisation des traitements limite la ralisation dconomies dchelle et fait exploser les cots unitaires des soins; la chronicisation des maladies allonge la dure de prise des traitements. Ces mutations devraient obliger les systmes publics notamment, en France, lAssurance maladie sadapter pour garantir un accs quitable aux meilleurs soins. Or force est de constater que, pour lheure, et la veille dun troisime Plan cancer, ce nest que peu le cas1. La technologie va souvent plus vite que lconomie et que la capacit des organisations sadapter. Mais, en raison de sa prvalence et des drames quil suscite, le cancer nest pas un domaine comme les autres, y compris dans le champ mdical. La demande sociale va devoir comprendre que ce qui devient techniquement possible soigner un spectre de maladies toujours plus large nest pas financirement ralisable il faut des outils de choix collectifs pour savoir ce que la collectivit finance prioritairement. La France a largement rat la vague dinnovations industrielles qui est en train de dboucher sur la chronicisation des cancers. Dans ce domaine, les Amricains restent largement leaders grce une articulation public/priv exemplaire. Sans prise de conscience nationale des progrs qui sont en train de se faire jour concernant les traitements et sans adaptation de son systme de prise en charge, il se pourrait que la France manque aussi le dfi de lquit. Cest bien le chemin que nous sommes en train de prendre. Le systme de sant franais se rapproche dun fonctionnement deux vitesses et, si rien ne change, il est craindre que seuls ceux de nos concitoyens qui disposent des moyens financiers les plus levs et des rseaux les plus proches des milieux de sant puissent bnficier des thrapies les plus rcentes et les plus efficaces.
1. Le Plan cancer 2009-2013 sachve, le nouveau est en cours dlaboration.
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LQUATION DU fINANCEmENT DES SOINS EN FRANCE

Larrive des thrapies cibles anticancreuses sinscrit dans un contexte de grandes tensions sur le financement de notre systme de soins, ce qui complique un problme par nature dj complexe.
terme, lquilibre des nances publiques doit tre assur

Lassainissement des comptes publics va se poursuivre au moins jusquen 2017
En 2012, le dficit public sest tabli 4,8% du PIB. Cest certes moins quen 2011 (5,3% du PIB), mais il sagit toujours dun niveau de dficit lev. Dans ce contexte, lassainissement budgtaire est un impratif auquel seront soumises les trois administrations publiques (tat, collectivits locales et Scurit sociale) encore plusieurs annes. Le gouvernement table sur un dficit rduit 0,7% du PIB en 20172 (avec un solde structurel positif 0,5% du PIB). La plupart des analyses des conomistes affichent cependant des perspectives moins favorables. Lorsque cet quilibre budgtaire sera atteint, la matrise des dpenses publiques demeurera une proccupation centrale des futurs gouvernements. Une situation financire saine, ventuellement en excdent, permettrait ltat de rduire sa dpendance lemprunt et dattnuer lexposition de son budget la volatilit des taux obligataires. En outre, un budget quilibr ou excdentaire donnerait aux futurs gouvernements davantage de marge de manuvre dans lexercice des politiques publiques. Depuis 2003, les dpenses des administrations de Scurit sociale excdent celles de ltat. Les dpenses sociales constituent donc le principal poste de dpenses publiques, tout en tant celui qui progresse le plus rapidement.
Graphique 1: Dpenses des trois administrations publiques
En milliards deuros / hors transferts courants entre administrations publiques 600 500 400 300 200 100 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Adm. Centrales Adm.Locales Adm. de Scurit sociale
Source: Insee
2. Programme de stabilit 2013-2017.
Un accs quitable aux thrapies contre le cancer
Graphique 2: Structure des dpenses publiques en 2012

20%
1244,5 Md 61,2% du PIB

33%
47%
Adm. Centrales Adm. Locales Adm. de Scurit sociale
Source: Insee
Graphique 3: Structure du dcit public en 2012

3% 13%
98,2 Md 4,8% du PIB

84%
Source: Insee
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Graphique 4: Structure de la dette publique au premier trimestre 2013

9% 12%
1870,4 Md 91,7% du PIB

79%
Source: Insee
Le dcit de lAssurance maladie est lev et structurel

Les comptes du rgime gnral de Scurit sociale se sont fortement dtriors au cours de la dernire dcennie. Cette volution sexplique la fois par un dsquilibre structurel des comptes sociaux et par la dgradation de la conjoncture conomique la fin des annes 2000. Idalement, le solde des comptes sociaux devrait tre positif en priode dexpansion conomique afin de dgager des fonds servant financer les dficits en priode de conjoncture dfavorable. En effet, lorsque le chmage
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Graphique 4: Dcit du rgime gnral de Scurit sociale

5 0 -5 -10 -15 -20 -25
77 82 87 92 97 02 07 12 Branche maladie Toutes branches
En milliards deuros courants
Source: Comptes de la Scurit sociale (1977-2011); PLFSS 2013 (2012/2013)
3. Source : rapport de la Commission des comptes de la Scurit sociale (juin 2013).
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est bas, les recettes sociales, assises sur les cotisations des travailleurs, sont leves. En phase haute dun cycle conomique, les comptes doivent donc tre au moins lquilibre. Inversement, lorsque la croissance du PIB marque le pas, le chmage progresse et les recettes sociales diminuent en consquence. Un dficit conjoncturel apparat. En 2007, alors que la croissance conomique tait dynamique (+ 2,3%), les comptes du rgime gnral de Scurit sociale enregistraient dj un dficit important. Ce besoin de financement persistant en priode de croissance forte traduit lexistence dun dsquilibre structurel des comptes sociaux. Or celui-ci est conomiquement injustifiable. Aprs un dficit record en 2010 de 23,9 milliards deuros, le besoin en financement du rgime gnral toutes branches confondues sest sensiblement attnu mais demeure nanmoins important. En 2012, le dficit du rgime gnral sest tabli 13,3 milliards deuros, soit 0,7% du PIB. Plus dun tiers de ce montant provenait de la branche maladie (5,9 milliards deuros). Le besoin de financement de lassurance maladie pour lanne 2013 devrait salourdir 7,9 milliards deuros3. Ce niveau nest pas compatible avec la solvabilit du systme, ce qui rend invitable la mise en uvre de rformes structurelles afin dassurer la prennit du financement public de la sant, larrive des thrapies cibles ne faisant quaccrotre la pression.
La rgulation des dpenses de sant doit tre lun des principaux objectifs des politiques publiques
Les dpenses de sant augmentent rapidement et structurellement
Les dpenses de sant progressent rapidement dans tous les pays dvelopps. Elles augmentent en volume, mais galement en proportion du revenu national. En France, elles ont reprsent 11,6% du PIB en 20114. En 2050, elles pourraient avoisiner un cinquime du PIB. La France est lun des pays dvelopps o la prise en charge de la sant par les fonds publics est la plus forte. En France, le secteur public supporte 76,8% des dpenses de sant, ce qui rend dautant plus ncessaire leur rgulation.
Graphique 5: Dpense totale de sant dans le PIB
20 18 En pourcentage du PIB
17,7%
16 14 12 10 8 6 4 2 0
60 65 70 75 80
tats-Unis
11,6%
France
fondapol
85
90
95
00
05
10
Source: OCDE (Health Data 2012)
Graphique 6: Poids du public dans le nancement de la sant

En pourcentage de la dpense totale de sant 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 10
76,8%
France
47,8%
tats-Unis
12
4. Source : OCDE.
Graphique 7: Dpense totale de sant dans les pays de lOCDE

En pourcentage du PIB Dpense par tte PPA** - $US tats-Unis tats-Unis Pays-Bas Norvge France Suisse Allemagne Pays-Bas Canada Luxembourg * Suisse Danemark Danemark Canada Autriche Autriche Portugal Allemagne Belgique France Nouvelle Zlande Belgique Grce* Sude Royaume-Uni Australie * Espagne* Irlande Sude Royaume-Uni OCDE Islande Japon* OCDE Norvge Finlande Italie Espagne* Islande Japon * Irlande Nouvelle Zlande Australie* Italie Slovnie Grce* Rp. slovaque Portugal Finlande Slovnie Luxembourg* Isral * Isral* Rp. slovaque Hongrie Core Rp. tchque Rp. tchque Core Hongrie Pologne Pologne Mexique* Mexique * Turquie* Turquie * 20 15 10 5 0 0 2000 4000 6000 8000 10000
Note: * donnes 2009 (ou dernire anne connue) Source: OCDE (Health Data 2012)
** parit de pouvoir dachat
Les dpenses de sant vont continuer daugmenter

En dehors mme des innovations technologiques qui concernent la cancrologie, les dpenses de sant suivent spontanment un trend de croissance rapide. Quatre facteurs structurels majeurs expliquent cette volution: a) la hausse du niveau de vie; b) la diffusion du progrs technique mdical; c) le vieillissement de la population; d) lmergence de maladies dites industrielles.
a) La hausse du niveau de vie

Il existe une relation croissante entre le niveau de vie de la population et sa demande de soins. De manire gnrale, plus un individu est riche et duqu, plus il se soucie de son tat de sant actuel et futur, et
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est demandeur de soins. En ce sens, la sant est un bien suprieur: son poids dans le budget des mnages saccrot avec le revenu. Le dveloppement conomique a deux autres consquences moins directes sur les cots de sant: la hausse du niveau de vie entrane une augmentation des rmunrations relles des professions mdicales, qui alimentent les cots de sant; les pays les plus riches dveloppent de nombreuses normes, rglementations, labels qui contribuent aux cots de sant.
Graphique 8: Poids des dpenses de sant dans le revenu en fonction du niveau de revenu
20 Dpenses courantes de sant (en% du PIB) En 2012 (ou dernire anne disponible), dans les pays de lOCDE
18 16 14 12 10 8 6 4
0 20 40
tats-Unis
France
fondapol
Luxembourg
60
80
Source: OCDE
PIB par habitant (en milliers de US$ PPA)
Les exemples qui illustrent le fait que les Franais, comme les autres citoyens de pays riches, sont de plus en plus soucieux de leur sant, ne manquent pas. En tmoigne, par exemple, le dbat sur limagerie par rsonance magntique (IRM): bien que les quipements en France progressent assez rapidement, la presse nhsite pas se faire lcho du sous-investissement inacceptable de la France en la matire.
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Graphique 9: Diffusion de la technologie de limagerie par rsonance magntique (IRM)

Nombre de diagnostics par IRM pour 1000 habitants 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
tats-Unis
Luxembourg France Danemark Belgique Royaume-Uni
Core
b) La diffusion du progrs technique mdical

Les innovations technologiques amliorent lefficacit des soins et peuvent ainsi permettre en thorie, moyen et long terme, de raliser des conomies en abaissant les cots unitaires de certains soins et/ou en soignant plus rapidement les patients. Toutefois, dans la pratique, les innovations mdicales sont souvent coteuses et leur diffusion gnre des dpenses supplmentaires court terme (achats de nouveaux quipements, formation du personnel, temps dadaptation, ncessit dadapter lorganisation des soins). Surtout, lefficacit de ces techniques onreuses contribue augmenter le nombre de patients qui en bnficient. Un bon exemple est fourni par les progrs en matire de traitement des maladies cardio-vasculaires. Les progrs mdicaux raliss dans ce domaine ont permis une baisse significative de la mortalit aprs crise cardiaque. Le taux de mortalit d un AVC est par exemple pass de 100 30 pour 100000 habitants entre 1980 et aujourdhui! Cette heureuse volution sexplique aussi bien par la prvention que par les traitements. Mais il est facile de comprendre quelle na en rien contribu une baisse des dpenses de sant: le cot dune personne dcde suite un AVC
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tombe 0 alors que celui dune personne ayant survcu un AVC est lev puisquelle est susceptible de vivre longtemps sous surveillance et traitement. videmment, la demande sociale exprime avant tout un besoin daugmentation de la dure de vie en bonne sant. Mais il faut aussi accepter den payer le cot5. Ce qui sest produit pour les maladies cardio-vasculaires prfigure ce qui pourrait se passer pour le cancer avec une difficult supplmentaire: les traitements suite une maladie cardiaque sont relativement standardiss (ce qui permet la ralisation dconomies dchelle), ce qui est de moins en moins le cas en cancrologie.
c) Le vieillissement de la population
Les dpenses de sant augmentent avec lge. Daprs une tude de la direction gnrale du Trsor et de la politique conomique6, le vieillissement de la population devrait accrotre les dpenses de sant dici 2050 entre 0,5 et 2,5 points de PIB. Lhypothse basse suppose que les seniors consommeront moins de soins lavenir grce lamlioration de leur tat de sant gnral. Lhypothse haute, plus probable, suppose au contraire une intensification des soins aux personnes ges. Leffet du vieillissement sur les dpenses de sant fait cependant dbat. Cet effet pourrait tre relativement modr, car les dpenses de sant dun individu saccroissent fortement durant ses dernires annes de vie quel que soit son ge.
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d) Lmergence de maladies dites industrielles

Les modes de vie contemporains poussent les individus adopter des comportements risque pour leur sant. Ces comportements ont gnr de nouveaux types dpidmies qualifies dindustrielles. Celles-ci sont par exemple lies une consommation excessive de tabac, dalcool, de drogues ou daliments dsquilibrs nutritionnellement, ou encore la sdentarit des personnes ou des pratiques dangereuses (accidents de la route). Le niveau actuel de lobsit en France va ainsi se traduire par dimportantes dpenses de sant moyen et long terme, y compris en cancrologie.
5. Sur les maladies cardio-vasculaires, voir La Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires en Europe, rapport la Commission des comptes de la Scurit sociale, juin 2010. 6. Valrie Albouy, Emmanuel Bretin, Nicolas Carnot et Muriel Deprez, Les Dpenses de sant en France : dterminants et impact du vieillissement lhorizon 2050, Les Cahiers de la DGTPE, no 2009/11, juillet 2009.
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LE COT DU CANCER EN FRANCE

Le cot total li lincidence du cancer se divise en trois parties: pour les personnes malades, le cot des soins et de la moindre participation lconomie; pour les personnes dcdes prcocement (cest--dire avant lesprance de vie moyenne), le nombre dheures de travail perdues; pour les aidants, les cots directs ou indirects (perte de productivit) lis au temps pass aux cts de la personne malade. LAssurance maladie absorbe ces cots de deux faons: en finanant la quasi-totalit des soins et des arrts maladie; en tant pnalis par la baisse des recettes sociales et fiscales lie au nombre dheures de travail perdues (des personnes malades, dcdes, ventuellement des aidants). On peut ajouter ces catgories de cots ceux lis la recherche, au dpistage et la prvention, mais les estimer ne ferait gure de sens conomiquement dans la mesure o ils relvent dune problmatique dinvestissement. Par exemple, si les pouvoirs publics investissent dans la prvention, cest bien pour pouvoir limiter moyen et long terme les cots lis lincidence. Malheureusement, en France, ce travail de calcul des cots nest ralis qu des intervalles de temps trs espacs. La dernire tude exhaustive sur ce sujet a t ralise par lInstitut national du cancer (INCa) et date de 2004. Dans cette tude, le cot total de lincidence des cancers slevait prs de 30 milliards deuros et se ventilait de la faon suivante: soins: 11 milliards; perte de production des malades: 0,5 milliard; perte de production des personnes dcdes: 17 milliards; cots lis laide informelle: non valus. Ces chiffres contrastent de faon frappante avec le montant des moyens publics dpenss en recherche, dpistage et prvention, qui atteint pniblement 1 milliard deuros. Entre 2004 et aujourdhui, les chiffres ont forcment volu: le cot des soins doit avoir nettement augment, mais la mortalit a recul. Quoi quil en soit, les montants lis au cancer sont simplement colossaux. Cest pourquoi on peut stonner que les dbats sur le cancer tournent toujours autour des questions mdicales (quel traitement? quelle prvention?), ventuellement sociales (quelle rinsertion? quel retour lemploi?), psychologiques (comment accepter son cancer?), mais bien plus rarement
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conomiques (quel cot? quelle prise en charge?). Pourtant, il est facile de comprendre que la qualit du traitement et laccs aux mdicaments sont fonction dune organisation efficiente, dautant que les masses en jeu sont considrables. La prvalence de cette pathologie justifie quon laborde sous tous les angles, y compris langle financier, et ce dautant plus que son incidence risque daugmenter ces prochaines annes, moins que soit mis en uvre un effort colossal en matire de prvention.
Incidence et mortalit lies au cancer

La France fait partie des pays qui, dans le monde, sont les plus touchs par le cancer. Ainsi, en 2008, daprs lOCDE, le taux dincidence des nouveaux cancers stablissait plus de 300 cas pour 100000 habitants, contre une moyenne de 261 pour lensemble des pays dvelopps. Seuls cinq pays faisaient pire: la Nouvelle-Zlande, la Belgique, lAustralie, lIrlande et, surtout, le Danemark7. La France se situe dans une position particulirement mauvaise pour deux types de cancers parmi les plus courants: la prvalence du cancer du sein chez la femme slevait en 2008 100 cas pour 100000 habitants, et celui du cancer de la prostate chez lhomme 118 cas pour 100000 habitants. Dans ces deux cas, la France est le deuxime pays le plus mal class de lOCDE8. Dans le dtail, pour la France: En 2011, 365 500 nouveaux cancers ont t diagnostiqus (la barre symbolique des 1 000 nouveaux cas/jour a t passe)9. Le nombre annuel de nouveaux cas a plus que doubl depuis le dbut des annes 1980 (+115%10), alors que la population totale a progress de 16%. Tant pour les hommes que pour les femmes, le taux dincidence a sensiblement progress depuis 1980. Laugmentation de lincidence des cancers sexplique surtout par lvolution de la pyramide des ges. Le risque de cancer saccrot avec lge et la population franaise vieillit. En 2012, 17,5% des Franais avaient plus de 65 ans, contre 14% en 1990. En 2005, lge moyen des personnes souffrant dun cancer au moment du diagnostic tait de 67 ans chez lhomme et de 64 ans chez la femme. Il faut le dire et le rpter: la
7. Panorama de la sant 2011. Les indicateurs de lOCDE, ditions OCDE, 2011. 8. Ces statistiques sur lincidence doivent nanmoins tre relativises dans la mesure o elles dpendent de la frquence des dpistages, elle-mme variable selon les pays. Ce point est trs net dans le cas du cancer de la prostate, trs dpist en France, alors mme quil est souvent asymptomatique. Ainsi, il nest pas exagr de dire que 99 % des hommes gs de 80 ans ou plus souffrent dun cancer de la prostate dont ils ne mourront pas. 9. INCa, La Situation du cancer en France en 2012, coll. tat des lieux & des connaissances , 2013, p. 29. 10. Daprs les donnes co-Sant, il y a eu 170 177 nouveaux cancers en 1980.
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principale cause de monte de lincidence du cancer est, de trs loin, le vieillissement de la population. Les cancers chez lenfant restent marginaux avec un taux dincidence de lordre de 150 pour 1 million dindividus (taux qui semble nanmoins en augmentation). Le cancer de lenfant reste majoritairement hrditaire. Chez les adolescents de 15 19 ans, les cancers diagnostiqus sont encore plus rares, avec seulement 765 nouveaux cas en 2005. Les hommes sont davantage concerns que les femmes en dpit dune esprance de vie moindre: 207 000 nouveaux cas de cancers ont t identifis chez les hommes en 2011, contre 158 500 chez les femmes. Cette ingalit entre les sexes sexplique notamment par les comportements risque des hommes qui consomment plus de tabac et dalcool que les femmes.
Graphique 10: volution de lincidence des cancers de 1980 2005 selon le sexe. Projections pour lanne 2011
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
1980 1985 1990 1995 176,6 186,9 200 215,5 233,4 254,1 278 298,4 314,4 331,1 353,9 392,1 382,7
268,5
Homme
Femme
2000
2005
2011
Source: INCa
Le taux dincidence des cancers a augment dans toutes les rgions franaises. Aujourdhui, les habitants de la moiti nord du pays tendent tre plus affects par les cancers que ceux de la moiti sud11. Le cancer de la prostate est de loin le plus frquent chez lhomme (71 000 nouveaux cas en 2011), mais cela est surtout li la politique de dpistage. Il est suivi du cancer du poumon (27 500 cas) et du cancer colorectal (19 000 cas). Chez la femme, les cas de cancers du sein sont les plus courants, devant les cancers colorectaux (19 000 cas) et ceux du poumon (12 000 cas).
11. INCa, op. cit.
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Tableau 1: Nombre de cas et de dcs et taux pour 100000 personnes-annes de cancers en 2012
Localisations Incidence Mortalit Effectif Contribution lensemble Effectif Contribution lensemble des cancers des cancers Prostate* 53 465 19,0 8 876 7,5 Sein 48 763 16,3 11 886 10,1 Clon-rectum 42 152 14,1 17 722 15,0 Poumon 39 495 13,2 29 949 25,3 Vessie 11 965 4,0 4 772 4,0 Pancras 11 662 3,9 nd _ Rein 11 573 3,9 3 957 3,3 Lvre, cavit orale, pharynx 11 316 3,8 3 192 2,7 Mlanome de la peau 11 176 3,7 1 672 1,4 Foie 8 723 2,9 nd Thyrode 8 211 2,7 375 0,3 Corps de lutrus 7 275 2,4 2 025 1,7 Estomac 6 556 2,2 4 411 3,7 Systme nerveux central 4 999 1,7 3 052 2,6 Ovaire 4 620 1,3 3 150 2,1 sophage 4 615 1,5 3 140 2,7 Larynx 3 322 1,1 906 0,8 Col de lutrus 3 028 1,0 1 102 0,9 Testicule 2 317 0,8 85 0,1 Tous cancers** 355 354 100,0 148 378 100,0
*compte tenu des uctuations rcentes de lincidence du cancer de la prostate les rsultats postrieurs la dernire anne observe par les registres (2009) ne sont pas prsents. ** somme des estimations par localisation en supposant une stabilit des taux dincidence de la prostate entre 2009 et 2012 et en ajoutant les estimations pour les hmopathies malignes et la localisation Autres cancers Source: Francim/Hospices civils de Lyon/INCa/Inserm/InVs2013 Traitement: INCa 2013
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Si lincidence des cancers en France a eu tendance augmenter, la mortalit tend diminuer grce lorganisation du dpistage, lamlioration des techniques de diagnostics (ces deux raisons permettent une avance dans le temps de la prise en charge des cancers) et grce aux progrs thrapeutiques (chirurgie et mdicaments). Les taux de mortalit (standardiss monde) des cancers stablissent 139 pour 100000 personnes chez lhomme et 77,6 pour 100000 personnes chez la femme. La baisse est plus prononce chez les hommes, ce qui permet aux ingalits de mortalit entre sexes de se rduire. La mortalit par cancer dpend en grande partie de son incidence (surtout chez la femme). Ainsi, chez la femme, les trois cancers les plus mortels sont dans lordre le cancer du sein, le cancer colorectal et le cancer du poumon. Le cancer du poumon est le plus mortel chez les hommes, devant le cancer colorectal et celui de la prostate.
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Graphique 11: volution de la mortalit observe (taux standardis monde) par cancer de 1984-1988 2004-2008, selon le sexe. Projections pour lanne 2011.
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209,1 204,2 191,4 175,4 158,6 138,6
200 150 100

92,2 89,4
50 0
86,1
82,5 Hommes
79,1
77 ,6 Femmes
1984-88
1989-93
1994-98
1999-03
2004-08
2011
Source: INCa Un accs quitable aux thrapies contre le cancer
Cartes: Taux standardiss la population mondiale de mortalit par cancer lchelle dpartementale (2004-2008) Hommes
TSM pour 100000 hommes
[187,3-218,9] [168,6-187,3[ [155,8-168,6[ [145,1-155,8[ [134,6-145,1[ [96,7-134,6[ Informations non disponibles
France-mtropolitaine (TSM - 158,6 pour 100000 hommes)

Guadeloupe Martinique Guyane La Runion Mayotte
Source: InVS/CpiDc-Inserm. Infographie INCa 2011
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Femmes
TSM pour 100000 femmes
[89,2-92,7] [80,7-89,2[ [77,8-80,7[ [74,9-77,8[ [70,5-74,9[ [66,1-70,5[ Informations non disponibles
France-mtropolitaine (TSM - 79,1 pour 100000 femmes)
Guadeloupe
Martinique
Guyane
La Runion
Mayotte
Source: InVS/CpiDc-Inserm. Infographie INCa 2011
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Les causes de la monte de lincidence et de la baisse de la mortalit

Causes de la monte de lincidence
Le cancer est dclench par une mutation gntique qui entrane une prolifration anarchique de cellules. Cette mutation gntique a des origines multiples (hrditaires, comportementales, environnementales, peut-tre psychologiques) qui en rendent lanalyse extrmement complexe, do dailleurs la difficult concevoir des traitements durablement efficaces. On sait que le principal responsable de la monte structurelle de lincidence des cancers est laugmentation de lesprance de vie: au XVIIIe sicle, quand lesprance de vie la naissance natteignait pas 30 ans, on avait moins le temps de dvelopper les mutations gntiques qui dclenchent un cancer que de nos jours, o cette esprance de vie atteint 80 ans. Nanmoins, laugmentation de lesprance de vie nexplique pas la totalit du phnomne, certains comportements individuels passs ont aussi une part de responsabilit. partir des annes 1960, les analyses biologiques et statistiques ont dmontr le rle des facteurs comportementaux, au premier rang desquels le tabagisme. Les mdecins considrent quenviron un tiers des cancers sont lis au tabac. Et, contrairement une croyance
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rpandue, fumer augmente le risque de dvelopper la quasi-totalit des cancers, pas seulement un cancer des poumons. Heureusement, la consommation de tabac a beaucoup diminu en France partir du dbut des annes 1990, ce qui a permis de limiter la hausse de lincidence totale des cancers. Aprs avoir atteint un pic 6 cigarettes/ adulte/jour, la consommation est descendue 3 cigarettes/adulte/jour. Une importante marge de baisse existe encore, dautant que la consommation a tendance augmenter chez les femmes: 34% des adultes Franaises sont encore fumeuses12. La consommation dalcool augmente galement le risque de dvelopper de multiples cancers (de la bouche, du pharynx, de lsophage, du foie, du clon). Comme dans le cas du tabac, la consommation volue dans la bonne direction, ce qui a permis de contenir lincidence de certaines pathologies. La consommation dalcool reste baissire, et ce depuis les annes 1960 o elle est passe en moyenne de 55 grammes par adulte et par jour moins de 30 grammes aujourdhui. La consommation dalcool demeure cependant problmatique pour environ 10% des Franais daprs lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm). Les consommations dalcool et de tabac sont toutes deux tendanciellement en recul, mme si elles restent, en France, relativement leves par rapport dautres pays (ce qui laisse de lespace aux politiques de prvention). On note galement que lactivit physique se dmocratise. On sait que lactivit physique pratique de faon modrment intense permet de rduire le risque de cancer de lordre de 25 30% par plusieurs canaux. Schmatiquement, lactivit physique rduit la quantit de facteurs de croissance des cellules malades (comme linsuline ou la leptine). Chez les femmes, elle permet de rduire le taux dstrognes qui favorisent notamment les cancers du sein. Aujourdhui, 26 millions de Franais (soit 60% de la population de rfrence) pratiquent un sport au moins une fois par semaine, soit une nette augmentation depuis la premire enqute ralise par lInstitut national du sport, de lexpertise et de la performance (Insep) sur ce sujet en 198513. Mais, l encore, la France dispose dune importante marge de progression. Il faut galement noter, dans la mesure o ce nest pas indpendant du recul de la consommation dalcool et de la diffusion des pratiques sportives, la stagnation de lincidence de lobsit, aprs une trs forte
12. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, no 20-21, 28 mai 2013. 13. Les pratiques sportives des Franais , in Sciences humaines, hors-srie no 39, dcembre 2002/janvierfvrier 2003.
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monte14. Daprs les enqutes ralises tous les trois ans par ObEpiRoche, la part des personnes souffrant dun indice de masse corporelle (IMC = poids/taille) suprieur 30 est passe de 8,5% en 1997 15% en 2012. Cette progression est spectaculaire, bien quelle ne fasse pas de la France un mauvais lve au regard des autres pays de lOCDE. Heureusement, cette proportion a trs peu augment depuis ltude de 2009. Il existe aussi dautres facteurs comportementaux dmontrs comme, dans le cas des mlanomes, lexposition au soleil. La dernire cause potentielle de monte de lincidence des cancers (aprs le vieillissement de la population et les comportements risque) serait lie des facteurs environnementaux (pollution de lair, de lalimentation ou des eaux, par exemple). On peut essayer disoler cette cause en observant lvolution du taux dincidence pour une tranche dge donne, par exemple pour les enfants. Plusieurs tudes, ralises aux tats-Unis et en Europe, semblent bien montrer une telle augmentation. Nanmoins, certains chercheurs pointent lamlioration des techniques de diagnostic. Le lien statistique entre facteurs environnementaux et cancers ne semble donc pas encore parfaitement robuste statistiquement15. En outre, lenvironnement technologique a permis de diminuer certains cancers (le rfrigrateur a ainsi contribu diminuer lincidence des cancers de lestomac).
Causes de la baisse de la mortalit

Les points cits prcdemment expliquent la monte de lincidence. Mais do vient le recul de la mortalit? Il peut venir de la prvention mais, comme nous venons de le voir, jusqu un pass trs rcent lincidence a eu tendance augmenter, le recul de 2011 chez les hommes restant largement confirmer. Pour un certain nombre de cancers, on observe donc une incidence stable ou en augmentation et une mortalit en baisse, ce qui ne peut sexpliquer que de deux faons: une plus grande efficacit du dpistage (qui permet de traiter les cancers plus tt, un stade o la thrapeutique est plus efficace); une plus grande efficacit de la thrapeutique, au mme stade davancement dun cancer. Ce dernier cas de figure se prsente pour les cancers trs courants de la prostate chez les hommes, du sein chez les femmes et du clon pour les deux sexes.
14. Le risque de cancer est plus important pour les personnes en surpoids et, a fortiori, obses. 15. Voir sur ce point Incidence des cancers de lenfant en France : donnes des registres pdiatriques nationaux, 2000-2004 , Bulletin pidmiologique hebdomadaire, no 49-50, 28 dcembre 2010.
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Tableau 2: Mise en perspective de lincidence et de la mortalit par cancer en France mtropolitaine

HOMMES FEMMES Incidence Mortalit Localisations Localisations Tous cancers confondus Tous cancers confondus Lvre-bouche-pharynx-larynx Estomac sophage Col de lutrus Estomac Ovaire Vessie Rein Poumon Vessie Maladie de Hodgkin Clon rectum Clon-rectum ou dbut de Corps de lutrus Sein Prostate Thyrode Rein lvre- bouche-pharynx ou SNC Larynx LMNH sophage Testicules LMNH, SNC Thyrode Mylome multiple Mlanome cutan Maladie de Hodgkin Mlanome cutan Poumon Mylome multiple
Source: Belot A et al., 2008 , InVS/CpiDc Inserm 2011 Traitement: INCa 2011
Les campagnes de dpistage ont forcment eu un effet positif sur la baisse de la mortalit de ces cancers. La participation aux campagnes de dpistage organises par les pouvoirs publics sest fortement accrue depuis la mise en place de ces campagnes au dbut des annes 2000 bien que lon soit encore loin des objectifs fixs. Dans le cas des cancers du sein, le taux de participation de la population cible (femmes ges de 50 74 ans) est pass daprs lInstitut de veille sanitaire (inVS) de 33% en 2003 52% en 2011 (les bonnes pratiques suggrent datteindre un taux de 70%). Entre 1995 et aujourdhui, le taux de dpistage du cancer du col de lutrus par frottis cervico-vaginal est pass dun peu plus de 50% de la population cible pas loin de 60% (avec un objectif 80%). On ne dispose pas de sries historiques concernant le dpistage du cancer colorectal, mais on sait que le taux de participation slve 32%, ce qui est significatif bien quinfrieur de moiti au taux dfini comme optimal (source: inVS). ct des progrs du dpistage, ceux des thrapies traditionnelles (chirurgie, radiothrapie, hormonothrapie et chimiothrapie) sont modestes, mme sils sont bien rels. De ce point de vue, cest sans doute la chimiothrapie qui savre la plus dcevante. On estime que la contribution des traitements par chimiothrapie la survie globale des malades slve en moyenne
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un peu plus de 2%16. Ce chiffre, certes faible, ne doit nanmoins pas faire oublier que les chimiothrapies sont prescrites aux malades atteints le plus svrement. Les autres modes thrapeutiques apparaissent plus efficaces, mme si cette comparaison a des limites (la radiothrapie, par exemple, est prescrite dans le cas de cancers moins avancs que la chimiothrapie). En outre, les mdecins associent en gnral plusieurs types de thrapies afin daboutir un effet maximal. Jusqu maintenant, le principal facteur de limitation de la mortalit lie au cancer semble donc avoir t le dpistage prcoce. La prvention (notamment les campagnes anti-tabac et anti-alcool, secondairement de promotion de lexercice physique) semble avoir eu une rentabilit sociale positive, en entranant un recul de lincidence du nombre de cancers chez lhomme (lvre-bouche-pharynx-larynx, sophage, estomac, poumon), mais elle est reste limite dans son ampleur. Les thrapies traditionnelles ont plutt contribu laugmentation des cots, en raison dune diffusion plus large et sans impact vident sur le nombre dheures de travail perdues.
Nouveaux traitements et explosion des cots

Principe des nouveaux traitements
Les traitements conventionnels non chirurgicaux (essentiellement radiothrapie et chimiothrapie) consistent dtruire les cellules malades, mais sans possibilit de les distinguer des cellules saines, do des effets secondaires importants, parfois invalidants professionnellement. Le principe des thrapies cibles est dattaquer directement la cellule malade, soit en affectant ses mcanismes gntiques de reproduction (la majorit des thrapies cibles fonctionne aujourdhui sur ce modle), soit en stimulant la capacit du corps lutter contre elles, notamment en empchant leur reproduction (on parle alors dimmunothrapie). Les thrapies cibles sont la consquence des avances ralises ces dernires annes en matire de squenage, puis de comprhension du gnome humain. Lefficacit dune thrapie cible est plus forte quune thrapie conventionnelle et les effets secondaires plus limits. Il faut bien saisir ce que signifie la notion de ciblage. En effet, le cancer est une maladie dune redoutable complexit, propre chaque organisme. Comme le disent les Anglo-Saxons, le stade ultime de la thrapeutique cible est one pill for one patient, cest--dire
16. Il existe de nombreux articles scientiques sur ce sujet. Voir, par exemple, Graeme Morgan, Robin Ward et Michael Barton, The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-years survival in adult malignancies , Clinical Oncology, vol. 16, no 8, dcembre 2004, p. 549-560.
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Microconomie des thrapies cibles

La premire thrapie cible mise sur le march a t le Glivec, produit par Novartis, autoris en Europe depuis 2001, qui sest substitu lInterfron pour traiter les leucmies mylodes. Le Glivec sest tout de suite rvl efficace (les rmissions dpassent 80%), mais aussi trs coteux, pour deux raisons: des cots de recherche et de dveloppement levs; un allongement de la prise du traitement en corrlation avec lallongement de la vie des malades. Une bote de 30 comprims de 400 mg de Glivec cote en France 2294euros TTC. En fonction des malades, le cot quotidien de la prise du mdicament varie entre 76 et 152 euros. La microconomie des thrapies cibles prsente donc les caractristiques suivantes: Cots de recherche et dveloppement levs + Petite taille du march, donc peu de possibilits dconomies dchelle = Prix durablement levs
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des cots de dveloppement infinis pour un march dune personne! Pour tre administres correctement, les thrapies cibles ncessitent la recherche dans le corps de biomarqueurs, cest--dire de molcules ou de protines surexprimes ou, au contraire, anormalement absentes. Les biomarqueurs permettent didentifier une pathologie et son niveau dvolution et de gravit, de prdire la rponse un traitement et de suivre son efficacit dans la dure. Pour lheure, les thrapies cibles nallongent que de quelques mois la dure de vie des patients, en comparaison des traitements conventionnels, mais elles sont administres des patients en situation dchec thrapeutique, chez lesquels la maladie est trs dveloppe. En outre, la recherche progresse chaque jour dans ce domaine. La maladie est de mieux en mieux comprise avec le nombre danalyses gntiques ralises (encore faible en France). Il est ainsi apparu que chaque cancer avait sa spcificit, do lavance vers la notion ultime de cancrologie personnalise. Lide est de diminuer progressivement la place des chimiothrapies et radiothrapies gnrales pour aller vers des centaines, voire des milliers, de mdicaments spcifiques.
Lconomie des thrapies cibles est donc radicalement diffrente de celle des thrapies classiques, et mme des traitements standardiss contre les maladies cardio-vasculaires. En effet, dans la microconomie traditionnelle, un cot de dveloppement lev finit par tre amorti grce une clientle tendue, la baisse des prix qui rsulte des conomies dchelle permettant de solvabiliser la demande. Rien de tel avec les thrapies cibles, dont le march est par dfinition rduit. incidence constante (ce qui constitue une hypothse optimiste), lconomie des thrapies cibles entrane une explosion des dpenses de sant, car le taux de diffusion senvole (tous les malades veulent bnficier dune thrapie qui allonge leur dure de vie), mais le prix unitaire baisse peu, et sans doute pas suffisamment pour compenser la monte du taux de diffusion. Les thrapies cibles ne sont tout de mme pas uniquement inflationnistes. En effet, elles diminuent le nombre dheures travailles perdues (composante du cot total cancer Moindre participation lconomie): en diminuant la mortalit; en diminuant le nombre de jours passs lhpital (elles sadministrent par la bouche et non par perfusion) ; en diminuant les effets secondaires des traitements. En mme temps, en chronicisant les cancers, elles allongent la dure totale (et donc le cot) du traitement. cela, il faut ajouter un cot secondaire mais non ngligeable: avec 10 20 nouvelles thrapies valuer par an, lvaluation des risques est plus complique, ce qui accrot pour les pouvoirs publics le cot du management des autorisations de mise sur le march.
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Microconomie de la gntique
Les tests molculaires qui permettent dlaborer une stratgie thrapeutique cible sont plus coteux que les examens biologiques classiques, mais ils sont indispensables car ils participent lefficience conomique du systme: affecter des thrapies cibles des patients non rpondants serait encore plus inflationniste quune procdure qui lest dj et ne permet pas damliorer significativement les dures mdianes de survie. Le cot unitaire de squenage des tumeurs baisse fortement suivant la logique de la loi de Moore (la puissance des microprocesseurs double tous les 18 mois, ce qui fait chuter les prix des analyses la verticale). La comptition industrielle dans le secteur intensifie la course la performance et la baisse des prix17.
17. Laurent Alexandre, Cancer 2.0, J.C. Latts, paratre.
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PROPOSITIONS POUR RENDRE LACCS AUX THRAPIES CONTRE LE CANCER QUITABLE

Depuis les travaux fondateurs de Kenneth Arrow en 196318, les choix en matire de sant publique ont gagn en efficience. Lconomie de la sant sest introduite dans la politique de la sant, augmentant la rationalit des dcisions. Nanmoins, la rigidit du systme de soins et les corporatismes ralentissent, voire empchent, les adaptations, ce qui risque davoir des consquences de plus en plus dommageables sur la solvabilit des systmes dassurance (publique en particulier, comme en France). En effet, lexplosion prvisible des thrapies cibles va entraner des pressions indites sur le cot des systmes de soins, lesquels sont dj sous tension. Selon les thories standard de lconomie de la sant, les pouvoirs publics choisissent de rembourser ou non un traitement en fonction du calcul dun indice ICER (incremental cost-effectiveness ratio), lui-mme bas sur des QALYs (quality-adjusted life-years). Les QALYs sont les annes de vie supplmentaires permises par la prise dun nouveau traitement, pondres en fonction de la qualit de vie. Ainsi, un traitement qui permet un allongement de la dure de vie de 1 an sans effet secondaire sera gal 1; un traitement qui permet un allongement de la dure de vie avec des effets secondaires qui conduisent un tat considr comme de moiti infrieur celui dun tat de bonne sant apportera un QALY de 0,5. Les QALYs sont donc compris entre 0 (dcs) et 1 (ils peuvent tre exceptionnellement ngatifs dans le cas o un dcs est jug prfrable la survie). LICER est le ratio entre la diffrence de cot entre deux traitements et la diffrence de QALYs. Par exemple, un traitement qui cote 100000 euros par an et qui apporte un QALY de 0,4 aura un ICER de 40 000 euros. Le seuil dICER partir duquel un traitement nest pas rembours en France nest pas dfini explicitement mais, dexprience, il tourne autour de 50 000 euros par QALY. Il existe ce titre des diffrences importantes entre les pays (le Royaume-Uni est le pays qui accepte les ICER les plus bas, aux alentours de 40 000 euros, alors que les tats-Unis semblent tre le systme le plus gnreux). Aujourdhui, lICER des thrapies cibles dpasse souvent le seuil de tolrance de 50 000 euros implicite de lAssurance maladie franaise. Nos propositions pour garantir un accs efficace et quitable aux thrapies anticancreuses stablissent en consquence selon deux axes:
18. Kenneth J. Arrow, Uncertainty and the welfare economics of medical care , The America Economic Review, vol. LIII, no 5, dcembre 1963.
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Dgager des ressources pour que lAssurance maladie accepte daller au-del dun ICER de 50 000 euros: dvelopper les politiques de prvention pour diminuer lincidence des cancers; affecter davantage de ressources pour loncologie. Augmenter lefficience de laffectation des thrapies cibles en les dirigeant plus prcisment vers les bons rpondants pour augmenter leur efficacit et diminuer lICER. Ainsi, la solvabilit du systme de prise en charge des malades et lquit de laccs aux thrapies cibles suggrent trois principaux types dactions: intensifier leffort de prvention; dgager des moyens financiers diriger vers loncologie (en rgulant mieux la dpense hors affections de longue dure); acclrer la monte en charge du squenage gntique des tumeurs. Les mesures proposes ici nont pas de caractre exhaustif. Dautres aspects pourraient tre cits, comme lamlioration de la tarification hospitalire (la fameuse T2A). Il aurait galement t possible dvoquer le difficile dbat concernant la protection des mdicaments anticancreux, dbat rendu plus pre depuis que lInde a refus daccorder un brevet au Glivec de Novartis, permettant ainsi la mise sur le march dun gnrique. Seulement, les mesures que nous proposons nous semblent prsenter le meilleur ratio efficacit/acceptabilit.
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Intensier leffort de prvention

Le financement de la prise en charge des thrapies anticancreuses va connatre des tensions importantes dans les prochaines annes. La politique publique doit se donner comme objectif prioritaire de diminuer lincidence des cancers. Rappelons que, dans ltude sur le cot du cancer portant sur 2004, la somme des moyens publics affects la recherche, au dpistage et la prvention dpassait de peu 1 milliard deuros pour une maladie qui cote chaque anne plus de 30 milliards deuros la collectivit19. Clairement, leffort de prvention nest pas la hauteur de lenjeu. Ce point nest pas propre au cancer. Aujourdhui, la France mne une politique de prvention relativement minimaliste en dpit defforts consquents. Selon les annes, la prvention reprsente entre 2,5 et 3% des
19. Pour tre tout fait complet, le calcul de leffort de prvention pourrait nanmoins intgrer certains vaccins comme ceux contre lhpatite, qui ont un effet favorable sur lincidence du cancer du foie. De mme, le produit des taxes sur le tabac ou lalcool pourrait tre intgr dans le montant affect la prvention des cancers.
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dpenses de sant. En outre, en dehors de lanne 2009, cette part a plutt tendance reculer. La sant franaise reste en quasi-totalit curative, ce qui est conomiquement inefficace. De plus, du point de vue intellectuel, la prise en charge des cancers relve autant de leffort de solidarit ce qui justifie un financement par limpt que de la logique assurantielle. En effet, le march priv de lassurance a par nature du mal concilier efficacit et quit dans le domaine de la sant. Le domaine du cancer accentue cette difficult, car les traitements surviennent de faon quasiment alatoire, avec des cots trs levs et des gains en dure de vie encore faibles. Dans une logique de solidarit, la diffrence de lassurance classique, il nest pas possible de faire payer davantage ceux qui prennent le plus de risques, par exemple en fumant ou en consommant de lalcool de faon excessive. En consquence, il est ncessaire, pour limiter les cots, de mettre en place une politique publique puissante de dcouragement des comportements risque. Une politique de prvention bien conue peut avoir un impact puissant en matire de sant publique. LOCDE rappelle ainsi que les personnes qui font un peu de sport, ne fument pas et boivent de lalcool raisonnablement prsentent un risque de dcs prmatur li une maladie de type cardiovasculaire ou cancer infrieur denviron 25% celui dune personne qui ne respecte aucune de ces rgles dhygine de vie. Dans les pays de lOCDE, le tabac est responsable de la majorit des cancers du poumon et des maladies respiratoires chroniques, et de plus de 20% des maladies cardio-vasculaires. Et le lien entre surpoids et maladies chroniques est dsormais bien tabli20. Le cas de la France, o la prvention occupe une faible place, nest pourtant pas isol. Assez peu de pays mnent ce type de politique dans la mesure o les rsultats attendus ne sont pas immdiats. En outre, les mesures prises par les pouvoirs publics peuvent parfois sembler intrusives. Cest pourquoi il faut faire comprendre aux opinions publiques que le manque de prvention peut constituer une vritable bombe retardement financire qui, terme, pourrait mettre en pril lquit de laccs aux soins de qualit. Quatre grands types de politiques de prvention sont possibles: les politiques dinformation auprs du public: ces politiques concernent gnralement la consommation de tabac, dalcool, ou la consommation alimentaire, ventuellement lexercice physique;
20. Faire le choix de la sant , runion ministrielle de lOCDE, 7-8 octobre 2010.
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les politiques de rglementation: en France, elles concernent surtout le tabac (obligation dinscriptions de mentions comme Fumer tue sur les paquets de cigarettes, interdiction de fumer dans les lieux publics); les politiques dincitations fiscales: ces politiques, qui ont pour but de modifier les prix relatifs afin de modifier les comportements de consommation dans le sens souhait par la puissance publique, concernent gnralement la protection de lenvironnement (fiscalit cologique) et la sant publique (taxes sur les cigarettes, taxes nutritionnelles); les politiques sectorielles: par exemple, comme cela a commenc tre fait, inciter les mdecins gnralistes prendre part leffort de prvention en leur demandant de sensibiliser encore davantage les patients aux comportements risque ou, linverse, aux comportements vertueux. Les politiques dincitations fiscales ont t efficaces dans le domaine du tabac, mais elles sont plus difficiles manier dans le domaine de lalimentation. Les taxes nutritionnelles sont susceptibles davoir des effets indsirables importants dans la mesure o lon matrise mal les comportements dadaptation des consommateurs (taxer les sodas peut diminuer la consommation de boissons sucres mais augmenter celle de bonbons). Dans ce domaine, nous navons pas identifi dexpriences concluantes ltranger. En revanche, il existe sans doute encore des marges de manuvre dans le domaine des politiques dinformation, notamment en ciblant davantage lexercice physique et le sport. Concernant le domaine de la rglementation, certains pays sont alls plus loin que la France. LAustralie, pays particulirement en pointe dans le domaine de la lutte contre le tabac, impose ainsi des paquets de cigarettes neutres, cest--dire avec un emballage uniforme couvert davertissements. Bien que le lobby des bureaux de tabac soit en France bien organis, ce sujet mrite dtre remis sur la table. On pourrait stonner de nous voir demander un effort supplmentaire en matire de prvention mais non en matire de dpistage. Il est clair que, pour nombre de cancers, le dpistage a permis de traiter tt et donc aisment un grand nombre de malades. Cela dit, la question des surdiagnostics ne peut tre lude. Il est dsormais tabli que, pour certaines pathologies (en particulier les cancers de la prostate), le rapport cot/bnfice du dpistage peut tre contest. De plus en plus de mdecins soutiennent quun grand nombre de cancers dpists auraient t asymptomatiques: le risque du traitement lui-mme peut excder le risque de dvelopper un cancer21. Ce
21. Pour une synthse rcente de ces dbats, voir What if what you survived wasnt cancer ?, Virginia Postrel, Bloomberg View, 18 aot 2013.
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dbat est loin dtre tranch, mais il justifie que lon mette plus laccent sur la prvention (ce qui exclut par dfinition lanalyse des consquences deffets secondaires de traitement) que sur le dpistage.
Dgager des moyens nanciers pour loncologie

Quoi quil arrive, la dpense en oncologie augmentera fortement ces prochaines annes, et ce dautant plus que leffort de prvention que nous appelons de nos vux mettra forcment du temps tre efficace. Cest pourquoi il faut accepter une vrit difficile entendre: les montants dirigs vers la prise en charge des malades atteints de cancer devront tre pris ailleurs dans la mesure o le dficit de lAssurance maladie doit tre rduit. Source de difficult supplmentaire, lanalyse macroconomique exclut la pertinence de hausses de cotisations sociales ou de limpt pour financer un surcrot de dpenses de sant. Avec un taux de prlvements obligatoires de 44,5% du PIB en 2012, la France est lun des pays o la fiscalit est la plus leve au monde. Or, dans un environnement de concurrence commerciale et fiscale globalise, un tel niveau dimpt nest conomiquement pas neutre sur la production et lemploi dun pays. Le taux actuel des cotisations sociales alourdit sensiblement le cot du travail et il est lun des facteurs qui affaiblit la comptitivit-prix des entreprises. Le cot du travail est dailleurs lune des causes de la persistance du chmage de masse en France. La France est le pays de lOCDE o les cotisations patronales en proportion du cot du travail sont les plus importantes. Un tel niveau pourrait tre conomiquement neutre si le salaire brut des travailleurs franais ntait pas galement lev ce qui, in fine, modrerait le cot du travail. Or le salaire brut des Franais est important car il inclut directement un niveau important de cotisations salariales et, indirectement, limpt sur le revenu (voire la TVA). La France est ainsi lun des pays de lOCDE o le degr de taxation total des revenus du travail (le coin fiscal) est le plus fort. Il napparat donc pas judicieux de relever davantage les cotisations sociales supportes par les entreprises. La solution rside donc exclusivement dans la rgulation des dpenses de sant. Mais rgulation nest pas rationnement. Le rationnement est une stratgie dconomie consistant rduire de manire volontaire les prix et/ou les quantits dactes mdicaux. Cest une mthode directe dconomies qui constitue court terme une solution de facilit. Cette stratgie peut
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cependant se traduire par une dgradation de ltat de sant de la population et gnrer ainsi une augmentation des dpenses de soins moyen et long terme. Privilgier les conomies immdiates par le rationnement nest donc pas une stratgie efficace dans le temps. La rgulation et lefficience consistent optimiser la qualit et la gestion des soins sous contrainte de ressources financires. Dvelopper lefficience du systme est une stratgie efficace sur le moyen et le long terme afin de raliser des conomies, mais elle est longue et complexe mettre en uvre. La poursuite de lefficience justifie, par exemple, le dveloppement de la rmunration la performance pour les mdecins, ou encore le dremboursement de certains actes mdicaux et mdicaments dont le service mdical rendu (SMR) est insuffisant ou non dmontr. Paralllement, lefficience autorise que lon accroisse les ressources alloues la prvention, ainsi quaux soins et aux mdicaments performants et correctement prescrits. La prennit du systme de soins passe notamment par une redfinition des maladies et des prestations relevant intgralement de lAssurance maladie, cest--dire de la solidarit nationale. La Scurit sociale sest dores et dj dsengage du remboursement des frais doptique et des soins dentaires. Dautres activits et biens mdicaux pourraient suivre le mme schma. La socit franaise doit accepter que des maladies bnignes les maux dhiver, la petite traumatologie, les maux de tte non chroniques, etc. et les soins de confort relvent non plus de la solidarit nationale mais dune prise en charge par les complmentaires sant, voire par un autofinancement. Un retrait progressif de lAssurance maladie de certaines affections bnignes permettrait notamment de concentrer ses efforts de prise en charge sur les maladies plus affligeantes pour le bien-tre des individus, telles que les affections de longue dure (dont les cancers) qui reprsentent actuellement plus de la moiti des remboursements. Les mnages ne disposant pas des moyens de souscrire une assurance complmentaire ne seraient pas pour autant exclus du systme en cas de maladie bnigne puisquils restent, quoi quil arrive, couverts par une logique de solidarit avec la Couverture maladie universelle (CMU).
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34
Graphique 12: Part du nancement priv de la CSBM*

En pourcentage de la CSBM 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 23,3%
* Consommation de soins et de biens mdicaux Source: Drees (comptes de la sant) Un accs quitable aux thrapies contre le cancer
Graphique 13: Structure du nancement de la CSBM*

En pourcentage de la CSBM 100% 80% 60% 40% 20% 0%
90,9 75,8 63,2 66,2 9,4 13,5
1,2
4,9
3,2 1,1
12,7 22,3
1,8
16,3 16,3
1,2
CSMB Soins hospitaliers Soins Mnages Organisme complmentaires * Consommation de soins et de biens mdicaux Source: Drees (comptes de la sant)
Mdicaments tat, CMU Scurit sociale
Diriger les thrapies cibles vers les bons rpondants

Lefficience mdico-conomique des thrapies cibles repose sur la mise en uvre dexamens de gntique molculaire innovants qui permettent: daffiner le diagnostic; didentifier le traitement le plus adapt au regard du profil gntique des cellules cancreuses; dassurer un suivi de la maladie rsiduelle.
35
En effet, diriger les thrapies cibles vers les bons rpondants, quel que soit le stade davancement de leur cancer (dbutant ou mtastas, voire en chec thrapeutique) est la seule faon de diminuer lICER en augmentant sensiblement les QALYs. Diminuer le prix unitaire des thrapies cibles sera difficile. En revanche, accrotre le ratio qualit/cot est possible et souhaitable. En France, 28 plateformes hospitalires de gntique molculaire sont rparties sur tout le territoire. Chacune des plateformes offre lensemble des techniques de gntique molculaire indispensables un nombre croissant de traitements, dont les thrapies cibles. Ces plateformes, multisites, sont en mesure de raliser 60 tests molculaires diffrents; 14 permettent la ralisation de thrapies cibles. Laccs ces examens innovants est encore restreint au regard du nombre de personnes souffrant dun cancer. En 2011, 55 000 patients ont bnfici dun examen molculaire pour la recherche de marqueurs dterminant laccs une thrapie cible anti-cancer, puis 68 000 en 2012. Relativement peu de cancers sont concerns par cette prise en charge innovante. Il sagit surtout du cancer du poumon, du cancer colorectal et des leucmies mylodes chroniques. Ces chiffres sont insuffisants, quoi quen disent les pouvoirs publics. Lefficience conomique (diriger les malades vers le traitement le plus adapt pour diminuer la part des non-rpondants) et lquit commandent de fixer un objectif ambitieux moyen terme: squencer intgralement les personnes qui contractent un cancer au moment du diagnostic, et non pas quand elles sont en chec thrapeutique. Ce qui suggre: soit de renforcer le nombre et la capacit des plateformes hospitalires de gntique molculaire ; soit dexternaliser ces analyses dautres types dacteurs. Ces propositions peuvent sembler radicales, mais elles seules sont susceptibles de solvabiliser le systme de prise en charge des malades du cancer en France. La rvolution technologique dans le domaine de la sant nous rappelle brutalement que, ces prochaines annes, la science risque dtre moins problmatique pour octroyer des traitements efficaces que lorganisation des systmes de sant et de financement. Ce qui sera sans doute inacceptable pour des opinions publiques qui accordent la vie une valeur plus grande que jamais.
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O en est la droite? La Grande-Bretagne

David Hanley, avril 2010, 34 pages
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Rduire la dette grce la Constitution

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Nicolas Bouzou, fvrier 2010, 30 pages
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lections europennes 2009: analyse des rsultats en Europe et en France

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La protestation contre la rforme du statut des enseignants-chercheurs: dfense du statut, illustration du statu quo.
Suivi dune discussion entre lauteur et Bruno Bensasson David Bonneau, mai 2009, 20 pages
La lutte contre les discriminations lies lge en matire demploi

lise Muir (dir.), mai 2009, 64 pages
Quatre propositions pour que lEurope ne tombe pas dans le protectionnisme

Nicolas Bouzou, mars 2009, 12 pages
Aprs le 29 janvier: la fonction publique contre la socit civile? Une question de justice sociale et un problme dmocratique
Dominique Reyni, mars 2009, 22 pages

Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de repres, mars 2009, 237 pages
Travailler le dimanche: quen pensent ceux qui travaillent le dimanche?

Sondage, analyse, lments pour le dbat Dominique Reyni, janvier 2009, 18 pages
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Le
progrs, cest nous !

100 ANS DE SANT SRE
Nicolas BOUZOU
Nicolas Bouzou est conomiste. Il est directeur-fondateur dAsters, une socit danalyse conomique et nancire et lauteur de plusieurs notes pour la Fondation pour linnovation politique. Il nous explique que le problme de la sant va devenir de moins en moins un problme technique et mdical et de plus en plus un problme conomique. Techniquement, nous savons soigner de mieux en mieux, conomiquement ces soins sont de plus en plus coteux. Il souligne que nous navons pas suffisamment rchi la manire de prendre en charge le cot de la sant.
www.asteres.fr
@nbouzou
Laurent ALEXANDRE
Chirurgien et urologue de formation, diplm de Sciences Po, dHEC et de lENA, Laurent Alexandre est lun des deux fondateurs de Doctissimo.fr. Auteur dun essai intitul La mort de la mort (en 2011), il est patron de DNAVision, une socit de squenage de lADN. Un travail de recherche devrait bientt permettre chacun daugmenter son esprance de vie par une connaissance ne de nos forces et faiblesses gntiques. Il nous prsente sa vision de lavenir: vivre 1 000 ans.
www.dnavision.com
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tienne-mile BAULIEU
Mondialement connu pour avoir mis au point la pilule RU 486 permettant linterruption volontaire de grossesse, tienne-mile Baulieu est professeur honoraire au Collge de France. Depuis quatre ans, avec son quipe de lINSERM, il adopte une approche originale an de mieux comprendre, prvenir et traiter la maladie dAlzheimer ainsi que dautres types de dmences sniles. Il nous prsente ltat actuel de ses recherches biomdicales.
www.institut-baulieu.org @INSERM
Sverine SIGRIST
Docteur en mdecine, directrice du laboratoire du Centre Europen dtude du Diabte (CEED) et prsidente-fondatrice de la start-up Defymed, Sverine Sigrist dveloppe des projets ambitieux visant la prvention, au traitement, voire la gurison du diabte. On peut citer notamment le dispositif MAILPAN: la cration dun pancras bioarticiel permet de restaurer la scrtion dinsuline ncessaire la rgulation de la glycmie.
www.ceed-diabete.org
Arnaud CHNEIWEISS
Diplm de Sciences Po et ancien lve de lENA, Arnaud Chneiweiss est directeur gnral adjoint de la Matmut depuis 2006. Fort de son exprience au sein dune mutuelle agissant galement dans le domaine de la sant, il nous prsente cette manire dentreprendre autrement que la philosophie du mutualisme fait merger, permettant ainsi de rpondre aux impratifs de rentabilit, tout en favorisant linnovation, y compris dans le domaine de la sant.
www.matmut.fr @matmutmedia
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Barbara DEMENEIX
Professeur au Musum National dHistoire Naturelle et spcialiste des hormones thyrodiennes, Barbara Demeneix a cofond WatchFrog, une socit qui commercialise des ttards uorescents capables de dtecter des perturbateurs endocriniens. Barbara Demeneix illustre comment la recherche fondamentale sur des questions trs cibles, comme la mtamorphose des amphibiens, peut mener des applications trs concrtes rpondant un besoin de socit et crant des emplois dans le domaine de la surveillance environnementale des perturbateurs endocriniens.
www.watchfrog.fr @WatchFrog
Patrick NEGARET
Ce directeur gnral de la CPAM des Yvelines est galement directeur de projet national Sant Active. Ce service gratuit de lassurance maladie aide les assurs devenir acteurs de leur sant et la prserver, permettant ainsi de rduire leurs dpenses dans ce domaine: accompagnement en ligne, espace en centre ville, ateliers, cette initiative utile et positive a reu en 2011 le prix de linnovation motionnelle aux 5e Trophes du management de linnovation. Patrick Negaret nous explique comment Sant Active permet le passage de lassurance maladie lassurance sant.
www.masanteactive.com @santeactive
Arnold MUNNICH
Arnold Munnich est docteur en mdecine, gnticien et pdiatre. Il a fond ses recherches sur ltude des gnes responsables de handicaps chez lenfant. lorigine du dpartement de gntique de lhpital Necker-Enfants Malades, il dirige par ailleurs lunit Inserm Handicaps gntiques chez lenfant.
@Inserm
Nathalie CHAPUT
Spcialiste en biothrapies lInstitut Gustave Roussy de Villejuif, Docteur en pharmacie, Nathalie Chaput uvre avec son quipe mettre au point un vaccin thrapeutique contre certains cancers du poumon. Elle prsente le principe de limmunothrapie anti-tumorale ou comment stimuler nos dfenses naturelles pour combattre le cancer.
www.gustaveroussy.fr @GustaveRoussy 47
Le
Prs de 130 vidos sur www.fondapol.org

La Fondation pour linnovation politique a organis un vnement exceptionnel le samedi 16 novembre 2013 de 0h minuit! la Maison de la Mutualit, Paris.
Pendant 24 heures non stop, plus de 170 intervenants se sont succds sur scne: femmes et hommes, jeunes et moins jeunes, entrepreneurs, petits et grands, penseurs, artistes, chercheurs, tudiants, enseignants, salaris, patrons, tous citoyens, connus et anonymes ont montr que nous sommes le moteur du progrs. Ils nous ont parl de notre Cit, des gnrations qui viennent, du web, du capitalisme social, du transport, de la ville, du travail, de la croissance, de la sant, de lentreprise, de la scalit, de la plante, du pouvoir, de la gnrosit, de bien dautres choses encore et, bien sr, de linnovation ! Ils ont fait le rcit de ce qui est possible pour chacun de nous, si lon dcide de se faire conance et de librer cet immense potentiel dinnovation, source du progrs social et humain.
progrs, cest nous !
OUVERTURE
Dominique REYNI
SI TES CITOYEN TES CITE

Scarlett RELIQUET et Laurent THOMAS Baki YOUSSOUFOU Caroline ALES, Barbara CRPEAU, Marlne DA SILVA Leila GHANDI Djenaba DIAO et Fatoumata SIDIBE
Sylvain KERN
Fatima EL OUASDI
Antoine AMIEL
Fabrice BARDCHE
Pierre BROUDER Charles-Antoine Marc-Antoine DURAND BROSSARD Sophie HALLIOT
LA JEUNESSE DU MONDE
France HOFNUNG Renaud DIEHL Nicolas DUTREIX Caroline PERRINEAU Charlotte FORTUIT
Ludovic SUBRAN
Julien GONZALEZ
tienne PARIZOT
48
24 heures non stop Le progrs, cest nous ! les vidos sur www.fondapol.org
TOILE TISSER
Serge SOUDOPLATOFF Pierre LVY Alexandre JARDIN Natacha QUESTERSMON et Sacha QUESTER-SMON Mora MARGUIN
Pierre PEZZIARDI
Julien LEYRE
Emmanuel GOUT
Frdric LIPPI
Magali BOISSEAU BECERRIL
Oussama AMMAR Erika BATISTA
Cdric MAYER
Christian de BOISREDON
Idriss ABERKANE
Henri VERDIER
Vincent RICORDEAU
Anne LALOU
ENTREPRENEURS DE SOLIDARIT
Dinah LOUDA Francis CHARHON Anne-Catherine HUSSON-TRAOR Ranzika FAID Aurlien MIROUX Ismahane CHAFTAR Wadia CHAFTAR
Arnaud LACAZEMASMONTEIL
Sophie VERMEILLE
David LAYANI
Virginie SEGHERS
CHEMIN FAISANT
Benjamin CARDOSO Augustin de ROMANET Valrie DAVID Morald CHIBOUT Frdric MAZZELLA
Jean-Pierre CORNIOU
LA VILLE, NATURELLEMENT
Sarah LAVAUX Frdrique ALACOQUE Mireille DUCARREDUBOUIS Mathieu ZAGRODZKI
TRAVAILLER OUI, SI CEST PAS DU BOULOT

Julien DAMON Dorothe BURKEL Jrme ADAM Grgoire CHERTOK Julie COUDRY
Bndicte RAVACHE-DACRUZ
Alexandra DIDRY
Gilles BABINET
Malika BENDALI
49
LE STATUT DE LA LIBERT
Alice BAILLEUL Serge NICOLE
CAF CROISSANCE
Emmanuel COMBE Robin RIVATON Youssef HADINE Laure LASSAGNE Denis PAYRE
Mohamed DAGDAG
Florence ADELBRECHT
Evelyne PLATNIC-COHEN
100 ANS DE SANT SURE

Nicolas BOUZOU Laurent ALEXANDRE tienne-mile BAULIEU Sverine SIGRIST Arnaud CHNEIWEISS
Barbara DEMENEIX
Patrick NEGARET
Arnold MUNNICH
Nathalie CHAPUT
LA PART DU GATEAU
Aldo CARDOSO Charles BEIGBEDER
ILS SONT FOUS CES FRANCAIS

Alain MINC Sophie PEDDER Miyu ENDO, Laura HOHMANN, Marie-Alice MCLEAN DREYFUS, Christina MYSKO, Karol BUKI, Chlo HOUDRE, Gabrielle CESVET, Pierre-Alain HANANIA
Michael STORPER
Marie-Laure SAUTY de CHALON
Laurence PARISOT
LORDRE SANS LE POUVOIR

Pierre PEZZIARDI, Serge SOUDOPLATOFF Xavier QURAT-HMENT, et Dominique REYNI Serge SOUDOPLATOFF
DES IDES POUR DCIDER

Jean-Marc DANIEL Mathieu LAINE Elisabeth GROSDHOMME-LULIN Alexis BUVAT
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COLOGIE SANS LA DCROISSANCE

Paul BENOIT Florent CANETTI Emmanuel CAZENEUVE Charles GOURIO Emmanuel LEGRAND
Olivier SAVIN
Sarah SINGLA
LE CHANGEMENT CEST TOUT LE TEMPS LE MONDE NOUS APPARTIENT
Laurence DAZIANO
Suzanne BAVEREZ, Jean SENI
Balthazar THOBALD-BROSSEAU
Dominique REYNI
ET AUSSI
1er Avertissement Benot DECRON Olivier ROLLER Roberto MANG UTOPIC COMBO
ORANGE WAY
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Gigi Fleur de Montmartre
Le Bel indiffrent
LE MOT DE LA FIN
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LE PROGRS VU PAR LES POLITIQUES

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Un think tank libral, progressiste et europen

La Fondation pour linnovation politique offre un espace indpendant dexpertise, de rexion et dchange tourn vers la production et la diffusion dides et de propositions. Elle contribue au pluralisme de la pense et au renouvellement du dbat public dans une perspective librale, progressiste et europenne. Dans ses travaux, la Fondation privilgie quatre enjeux: la croissance conomique, lcologie, les valeurs et le numrique. Le site www.fondapol.org met la disposition du public la totalit de ses travaux ainsi quune importante veille ddie aux effets de la rvolution numrique sur les pratiques politiques (Politique 2.0). Par ailleurs son blog Trop libre offre un regard critique sur lactualit en prcisant les bases factuelles du dbat public, en rendant compte de nombreux ouvrages et en revisitant la tradition librale, dans un contexte o les controverses se multiplient sur des enjeux collectifs essentiels. La Fondation pour linnovation politique est reconnue dutilit publique. Elle est indpendante et nest subventionne par aucun parti politique. Ses ressources sont publiques et prives. Le soutien des entreprises et des particuliers est essentiel au dveloppement de ses activits.
La Fondation pour linnovation politique

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Les blogs de la Fondation:
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Nicolas Bouzou - Un Accès Équitable Aux Thérapies Contre Le Cancer

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LQUATION DU fINANCEmENT DES SOINS EN FRANCE

terme, lquilibre des nances publiques doit tre assur

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Graphique 2: Structure des dpenses publiques en 2012

1244,5 Md 61,2% du PIB

Adm. Centrales Adm. Locales Adm. de Scurit sociale

Graphique 3: Structure du dcit public en 2012

98,2 Md 4,8% du PIB

Adm. Centrales Adm. Locales Adm. de Scurit sociale

Graphique 4: Structure de la dette publique au premier trimestre 2013

1870,4 Md 91,7% du PIB

Adm. Centrales Adm. Locales Adm. de Scurit sociale

Le dcit de lAssurance maladie est lev et structurel

Graphique 4: Dcit du rgime gnral de Scurit sociale

En milliards deuros courants

Source: Comptes de la Scurit sociale (1977-2011); PLFSS 2013 (2012/2013)

3. Source : rapport de la Commission des comptes de la Scurit sociale (juin 2013).

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Source: OCDE (Health Data 2012)

Graphique 6: Poids du public dans le nancement de la sant

Source: OCDE (Health Data 2012)

Graphique 7: Dpense totale de sant dans les pays de lOCDE

** parit de pouvoir dachat

Les dpenses de sant vont continuer daugmenter

a) La hausse du niveau de vie

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

PIB par habitant (en milliers de US$ PPA)

Graphique 9: Diffusion de la technologie de limagerie par rsonance magntique (IRM)

Luxembourg France Danemark Belgique Royaume-Uni

Source: OCDE (Health Data 2012)

b) La diffusion du progrs technique mdical

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

d) Lmergence de maladies dites industrielles

LE COT DU CANCER EN FRANCE

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Incidence et mortalit lies au cancer

200 150 100

Source: INCa Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

France-mtropolitaine (TSM - 158,6 pour 100000 hommes)

Source: InVS/CpiDc-Inserm. Infographie INCa 2011

France-mtropolitaine (TSM - 79,1 pour 100000 femmes)

Source: InVS/CpiDc-Inserm. Infographie INCa 2011

Les causes de la monte de lincidence et de la baisse de la mortalit

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Causes de la baisse de la mortalit

Tableau 2: Mise en perspective de lincidence et de la mortalit par cancer en France mtropolitaine

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Nouveaux traitements et explosion des cots

Microconomie des thrapies cibles

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

PROPOSITIONS POUR RENDRE LACCS AUX THRAPIES CONTRE LE CANCER QUITABLE

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Intensier leffort de prvention

Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Graphique 13: Structure du nancement de la CSBM*