Editors: Thomas, James; Monaghan, Tanya Title: Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical kills, !

st Edition Co"yright #$%&&' Oxford (ni)ersity Press * Table of Contents * Cha"ter + , -eneral Examination Cha"ter + -eneral Examination P./0 1""roaching the "hysical examination -eneral cond2ct 3octors and medical "rofessionals are in a "osition of tr2st. 4t is generally ass2med that yo2 5ill act 5ith "rofessionalism, integrity, honesty, and 5ith a res"ect for the dignity and "ri)acy of yo2r "atients. 4n no "art of the "atient enco2nter is this more e)ident than at the "hysical examination. Peo"le 5ho yo2 may ha)e only 62st met 5ill take off their clothes and allo5 yo2 to look at and to2ch their bodies789something that 5o2ld be com"letely 2nacce"table to many "eo"le in any other sit2ation. They 5ill, of co2rse, be more comfortable 5ith this if yo2 ha)e established an a""ro"riate ra""ort d2ring history,taking. Ho5e)er, the comm2nication does not sto" at the end of the history. The manner in 5hich yo2 cond2ct yo2rself d2ring the examination can make the difference bet5een an effecti)e examination and a formal com"laint. :o2 sho2ld also be alert to c2lt2ral and religio2s differences 5hen it comes to disrobing in front of others. This is not to say that yo2 sho2ld shy a5ay from examining for fear of acting ina""ro"riately and ca2sing offence. 4n "artic2lar, yo2 sho2ld not a)oid examining members of the o""osite sex, es"ecially their intimate body "arts, as there sho2ld be no sex2al 2ndertones in the relationshi" 5hatsoe)er. Pro6ected confidence 5ill be "icked 2" by the "atient, making them more at ease and constant )erbal and non,)erbal comm2nication sho2ld ens2re that no mis2nderstandings occ2r. :o2 sho2ld, of co2rse, ens2re that yo2 ha)e a cha"erone "resent789another st2dent, doctor, n2rse, or other healthcare "rofessional7895hene)er yo2 "erform any intimate examination and that cha"erone sho2ld ideally be the same gender as the "atient. The format of the examination The examination techni;2es in medicine may seem forced and 2nnat2rally form2laic at first, b2t these ro2tines ens2re that no "art of the examination is missed. The right a""roach One im"ortant r2le is that yo2 sho2ld al5ays stand at the "atient<s right hand side. This gi)es them a feeling of control o)er the sit2ation =most "eo"le are right handed>. 1ll the standard examination techni;2es are form2lated 5ith this orientation in mind. The systems examinations The "hysical examination can be broken into body systems789and this is the format of this book. :o2 often need to examine se)eral systems at a time and it is then that yo2 m2st combine yo2r learnt techni;2es. ?or exam"le, yo2 may 5ish to examine the "atient<s thorax 5ith a )ie5 to the cardio)asc2lar and res"iratory systems, listening for both heart and breath so2nds d2ring yo2r 78@a2sc2ltation78A stage rather than com"leting the heart exam and then ret2rning to examine the chest. P.//

The examination frame5ork Each system examination is di)ided into the follo5ing categories: 4ns"ection =looking>. Pal"ation =feeling>.

Perc2ssion =ta""ing>. 12sc2ltation =listening>.

4n addition, there may be s"ecial tests and other added categories789b2t yo2 5ill meet these as yo2 go thro2gh the book. (sing this book Each cha"ter in this book is based aro2nd one body system and describes the standard examination format for that system only. 1t the beginning of each enco2nter, yo2 sho2ld consider the to"ics co)ered in this cha"ter before mo)ing to the more s"ecific examination.

1s mentioned abo)e, yo2 sho2ld not consider these examination ro2tines to be entirely se"arate entities. 4f examining se)eral systems at once, yo2 sho2ld combine these frame5orks to create a single fl2id ro2tine.

P./B ?irst im"ressions 3iagnosis at first sight ?rom the first moment yo2 set eyes on the "atient, yo2 sho2ld be forming im"ressions of their general state of health. 4t takes ex"erience and "ractice to "ick 2" all the "ossible cl2es b2t m2ch can be gained by combining common sense 5ith medical kno5ledge. 1sk yo2rself: 4s the "atient comfortable or distressedC 4s the "atient 5ell or illC

4s there a recogniDable syndrome or faciesC 4s the "atient 5ell no2rished and hydratedC

Many of these feat2res 5ill be noted s2bconscio2sly789b2t yo2 m2st make yo2rself conscio2sly a5are of them. Eed,side cl2es 4n a hos"ital setting, there may be additional cl2es as to the "atient<s state of health in the ob6ects aro2nd them. 4n other circ2mstances, look at ob6ects that they are carrying or are )isible in their "ockets. Exam"les incl2de oxygen t2bing, inhalers, -TF s"ray, ins2lin in6ections, gl2cose meter, or cigarettes. Gital signs 4t may also be a""ro"riate to assess )ital signs at an early stage. These 2s2ally incl2de:

Tem"erat2re. Elood "ress2re. P2lse. Oxygen sat2ration. Hes"iratory rate. Elood gl2cose.

Conscio2s le)el 4f necessary, a ra"id and initial assessment of a "atient<s conscio2s le)el can be made 2sing the 1GP( scale = ".+B!> or the -C = ".+B!>. et,2" Eefore commencing a formal examination, introd2ce yo2rself, ex"lain 5hat yo2 5o2ld like to do and obtain )erbal consent. Ens2re that the "atient has ade;2ate "ri)acy to 2ndress. Make s2re that yo2 5ill not be dist2rbed.

Check that the examination co2ch or bed is dra"edIco)ered by a clean sheet or dis"osable to5elling. 4f the "atient is accom"anied, ask them if they 5o2ld like their com"anionIs to stay in the room. Check that any e;2i"ment yo2 5ill re;2ire is a)ailable =torch, cotton 5ool, tendon hammer, stethosco"e etc.>. Jhen ready, the "atient sho2ld ideally be "ositioned s2"ine 5ith the head and sho2lders raised to K0/#L.

P./' P./M Colo2r The colo2r of the "atient, or "arts of the "atient, can gi)e cl2es to their general state of health and to "artic2lar diagnoses. Nook es"ecially for e)idence of "allor, central and "eri"heral cyanosis, 6a2ndice, and abnormal skin "igmentation. Pallor ="aleness> ?acial "allor is often a sign of se)ere anaemia and is es"ecially noticeable on ins"ecting the "al"ebral con62ncti)a, nail beds and "almar skin creases. 1sk the "atient to look 2"5ard and gently dra5 do5n their lo5er eyelid 5ith yo2r th2mb789the con62ncti)a sho2ld be redI"ink.

4t is, ho5e)er, an 2nreliable sign in shocked "atients and those 5ith )asc2lar disease since "eri"heral )asoconstriction or "oor blood flo5 ca2ses skin and con62ncti)al "allor, e)en in the absence of blood loss. Cyanosis ee also ".%&M. Cyanosis refers to a bl2ish discolo2ration of the skin and m2co2s membranes and is d2e to the "resence of at least %./gIdN of deoxygenated haemoglobin in the blood. 4n central cyanosis, the tong2e a""ears bl2e d2e to an abnormal amo2nt of deoxygenated blood in the arteries. This may de)elo" in any l2ng disease in 5hich there is a )entilationI"erf2sion mismatch s2ch as chronic obstr2cti)e "2lmonary disease #O cor "2lmonale and massi)e "2lmonary embol2s. 4t 5ill also occ2r in right to left cardiac sh2nts. ?inally, "olycythaemia and haemoglobino"athies =s2ch as methaemoglobinaemia and s2l"haemoglobinaemia> may gi)e the a""earance of cyanosis d2e to abnormal oxygen carriage. Peri"heral cyanosis is bl2ish discolo2ration at the extremities =fingers, toes> only. 4t is 2s2ally d2e to a 7PQ in blood s2""ly or a slo5ing of the "eri"heral circ2lation. The latter commonly arises thro2gh ex"os2re to cold, red2ced cardiac o2t"2t or "eri"heral )asc2lar disease. Fote that one cannot ha)e central cyanosis 5itho2t also demonstrating "eri"heral cyanosis. Peri"heral cyanosis, ho5e)er, can occ2r alone. Ja2ndice Ja2ndice =icter2s> refers to a yello5 "igmentation of those tiss2es in the body 5hich contain elastin =skin, sclerae, and m2cosa> and occ2rs d2e to an 7PR in "lasma bilir2bin =)isible at *+/#SmolIN>. 4t is best a""reciated in fair,skinned indi)id2als in nat2ral daylight. Ex"ose the sclera by gently holding do5n the lo5er lid and asking the "atient to look 2"5ards. 7TU Ja2ndice sho2ld not be conf2sed 5ith carotenaemia, 5hich also ca2ses a yello5 discolo2ration of the skin, b2t the sclerae remain 5hite. Other abnormalities of colo2ration :o2 5ill meet other distincti)e colo2r "atterns thro2gh this book, a list here 5o2ld be lengthy and "robably 2nnecessary. These incl2de the classic slate,grey a""earance of haemachromatosis, the sil)er,grey colo2ration in argyra =sil)er "oisoning>, the 7PR skin,fold "igmentation seen in 1ddison<s disease, and the non,"igmented "atches of )itiligo = P./V P.B& Tem"erat2re Hecord the "atient<s tem"erat2re 2sing either a merc2ry or electronic thermometer. The recording 5ill de"end on the site of meas2rement. Formal oral tem"erat2re is 2s2ally considered to be +'#LC, 5hereas rectal tem"erat2re is &./#LC higher and axillary tem"erat2re is &./#LC lo5er. ".V+>.

There is also a di2rnal )ariation in body tem"erat2re, 5ith "eak tem"erat2res occ2rring bet5een B"m,!&"m, lo5est bet5een %am,0am.

High tem"erat2re The febrile "attern of most diseases also follo5s this di2rnal )ariation. e;2ential recording of tem"erat2re may sho5 a )ariety of "atterns 5hich can be hel"f2l in the diagnosis of disease. ?or exam"le, "ersistent "yrexia may be a sign of malignant hy"erthermia, a dr2g fe)er =e.g. halothane, s2xathoni2m>, ty"h2s, or ty"hoid fe)er. 1n intermittent "yrexia can be s2ggesti)e of lym"homas and "yogenic infections s2ch as milliary TE. 1 rela"sing high tem"erat2re or Pel,Ebstein fe)er, occasionally occ2rs in "atient 5ith Hodgkin<s disease and is characteriDed by 0,/ days of "ersistent fe)er 5hich then ret2rns to baseline before rising again.

1lso note any rigors =2ncontrollable shaking> 5hich may accom"any high fe)er and are often characteristic of biliary se"sis or "yelone"hritis.

No5 tem"erat2re Hy"othermia is a core =rectal> tem"erat2re of W+/#LC and occ2rs 2s2ally from cold ex"os2re =e.g. near,dro5ning> or secondary to an im"aired le)el of conscio2sness =e.g. follo5ing excess alcohol or dr2g o)erdose> or in the elderly =e.g. myxoedema>. Patients may be "ale 5ith cold, 5axy skin and stiff m2scles, conscio2sness is often red2ced.

Patients ty"ically lose conscio2sness at tem"erat2res W%'#LC.

P.B! P.B% Hydration Jhen assessing hydration stat2s, yo2 may already ha)e obtained cl2es from the history. ?or exam"le, a "atient may ha)e been admitted 5ith "oor fl2id intake and may feel thirsty. e"sis, bleeding, or bo5el obstr2ction and )omiting can also ca2se a "erson to become dehydrated. Examination Eegin 5ith looking aro2nd the "atient for any ob)io2s cl2es incl2ding fl2id restriction signs, catheter bag or n2tritional s2""lements. 4ns"ect the face for s2nken orbits =a sign of moderate,se)ere dehydration>.

M2co2s membranes: 4ns"ect the tong2e and m2co2s membranes for moist2re.
o

3ehydration 5ill ca2se these s2rfaces to a""ear dry.

kin t2rgor: assess by gently "inching a fold of skin on the forearm, holding for a fe5 moments, and letting go.

Jith normal hydration, the skin 5ill "rom"tly ret2rn to its original "osition, 5hereas in dehydration, skin t2rgor is red2ced and the skin takes longer to ret2rn to its original state. This sign is 2nreliable in elderly "atients 5hose skin may ha)e lost its normal elasticity.

Ca"illary refill: test by raising the "atient<s th2mb to the le)el of the heart, "ressing hard on the "2l" for / seconds and then releasing. Meas2re the time taken for the normal "ink colo2r to ret2rn.
o

Formal ca"illary refill time sho2ld be W% seconds; a "rolongation is indicati)e of a "oor blood s2""ly to the "eri"heries.

P2lse rate: a com"ensatory tachycardia may occ2r in dehydration or in fl2id o)erload = ".!'&>.

Elood "ress2re: check lying and standing blood "ress2re readings = "./'0> and look for a lo5 blood "ress2re on standing 5hich may s2ggest dehydration =along 5ith many other diagnoses>. JGP: =see ".!'0>. 1ssess the height of the JGP 5hich is one of the most sensiti)e 5ays of 62dging intra)asc2lar )ol2me.
o

The JGP is lo5 in dehydration, b2t raised in fl2id o)erload =e.g. "2lmonary oedema>. The latter commonly also ca2ses fine basal ins"iratory cre"itations = ".%!B>.

Oedema: another 2sef2l sign of fl2id o)erload =think right heart fail2re, constricti)e "ericarditis, hy"oalb2minaemia>. Hemember to test for both ankle and sacral oedema = ".!MB>.

P.B+ P.B0 Oedema Oedema refers to fl2id acc2m2lation in the s2bc2taneo2s tiss2es and im"lies an imbalance of the tarling forces =7PR intra)asc2lar "ress2re or red2ced intra)asc2lar oncotic "ress2re> ca2sing fl2id to see" into the interstitial s"ace.

Oedema 5ill occ2r in hy"o"roteinaemic states =es"ecially ne"hrotic syndrome, maln2trition and malabsor"tion> and se)ere cardiac and renal fail2re. Examination 4n amb2lant "atients, "al"ate the distal shaft of the tibia for oedema by gently com"ressing the area for 2" to !& seconds 5ith the th2mb. 4f the oedema is "itting, the skin 5ill sho5 an indention 5here "ress2re 5as a""lied 5hich refills slo5ly. 7TU 4f oedema is "resent, note its 2""er le)el. Oedema may also in)ol)e the anterior abdominal 5all and external genitalia. Jhen lying do5n, fl2id mo)es to the ne5 de"endent area ca2sing a sacral "ad. This can be checked for by asking the "atient to sit for5ards, ex"osing the lo5er back and sacral region, and again a""lying gentle "ress2re 5ith yo2r finger,ti"s. Eox +.! ome ca2ses of leg s5elling Nocal ca2ses Cell2litis =2s2ally 2nilateral>. H2"t2red baker<s cyst =2s2ally 2nilateral>.

Occl2sion of a large )ein789i.e. thrombo"hlebitis, 3GT, extrinsic )eno2s com"ression. Chronic )eno2s ins2fficiency789"igmentation ind2ration, inflammation, li"odermatosclerosis. Ni"omatosis. -astrocnemi2s r2"t2re789s5elling and br2ising aro2nd the ankle 6oint and foot.

ystemic ca2ses Congesti)e cardiac fail2re. Hy"o"roteinaemia =ne"hrotic syndrome, li)er cirrhosis, "rotein,losing entero"athy, k5ashiorkor>.

Hy"othyroidism. Hy"erthyroidism. 3r2gs =e.g. corticosteroids, F 143s, )asodilators>.

Nym"hoedema This is non,"itting oedema associated 5ith thickened and ind2rated skin. 4t can be idio"athic or secondary to "roximal lym"hatic obstr2ction s2ch as "ost s2rgery, metastatic cancer, or chronic infection. P.B/ P.BB F2tritional stat2s

The n2tritional stat2s of the "atient may be an im"ortant marker of disease and is often o)erlooked in "hysical examination. The follo5ing are sim"le clinical meas2res 5ith can easily be 2ndertaken to assess a "atient<s o)erall n2tritional stat2s. -eneral "hysical a""earance Fote the "atient<s o)erall body habit2s; are they fat or thinC 3o they a""ear to ha)e recently lost or gained 5eightC Jeight loss can lead to m2scle 5asting seen as skeletal "rominence, es"ecially cheek bones and heads of h2mer2s and ma6or 6oints, rib cage, and the bony landmarks of the "el)is. Eody 5eight and height 1ll "atients sho2ld be 5eighed 2sing acc2rate scales and ha)e their height recorded =ideally 2sing a stadiometer>. Eody mass index The body mass index =EM4> is a 2sef2l estimate of body fatness.

The 5orld health organiDation has classified EM4 as follo5s: !V,%/ X normal. %/,+& X o)er5eight.

+&,0& X obese. *0& X extreme or 78@morbid78A obesity.

Hegional fat distrib2tion 1 central distrib2tion of body fat =5aist:hi" circ2mference ratio of *!.& in men and *&.V in 5omen> is associated 5ith a higher risk of morbidity and mortality. kin fold thickness kin fold thickness is another 2sef2l method of assessing m2scle and fat stat2s and is 2s2ally meas2red at the trice"s half5ay bet5een the olecranon and acromial "rocesses. This is meas2red 2sing s"ecialist cali"ers. The examiner sho2ld "inch a fold of skin and s2bc2taneo2s tiss2e bet5een th2mb and first finger and then a""ly the cali"ers to the skin fold. Three meas2rements are normally taken and the a)erage calc2lated =normal )al2es are %&mm in men and +&mm in 5omen>. Mid,arm circ2mference 1n additional method for estimating body fatness at the bedside is to meas2re mid,arm m2scle circ2mference. 1s 5ith skin fold thickness, 2se the mid"oint bet5een the ti" of the olecranon and acromial "rocesses as yo2r standard meas2rement "oint. Jith the arm in a flexed right,angle "osition, take + ta"e meas2rements at this "oint before calc2lating the a)erage. tandard ageIsex charts are a)ailable. P.B'

Eox +.% ome conditions associated 5ith maln2trition 1ny )ery ill "atient. Malignancy.

Metabolic disease =e.g. renal fail2re>. -astrointestinal disease =es"ecially small bo5el>. e"sis. Tra2ma. Post,s2rgery. Psychosocial "roblems =e.g. de"ression, anorexia ner)osa, social isolation>. 3ementia.

Eox +.+ ome conditions associated 5ith obesity im"le obesity =78@bio"sychosocial78A>. -enetic e.g. Prader,Jilli, Na5rence,Moon,Eiedl syndrome.

Endocrine =e.g. C2shing<s syndrome, hy"othyroidism>. 3r2g,ind2ced =e.g. corticosteroids>. Hy"othalamic damage d2e to t2mo2r or tra2ma.

P.BM Nym"h nodes 1n examination of the lym"h nodes forms "art of the ro2tine for most body systems. 1s there is no need to "erc2ss or a2sc2ltate, examination in)ol)es ins"ection follo5ed by "al"ation. 4t sho2ld be remembered that there are a great many lym"h nodes that are not accessible to the examining hand789for exam"le, along the aorta, in the intestinal mesentery, and so on. There are se)eral gro2"s of lym"h nodes that are accessible for the "2r"oses of "hysical examination. 4n the head and neck, these are located along the anterior and "osterior as"ects of the neck and on the 2nderside of the 6a5 =see ?ig. +.!>. 4n the 2""er limb and tr2nk, lym"h nodes are located in the e"itrochlear and axillary regions and in the lo5er limbs nodes can be examined in the ing2inal and "o"liteal regions. 7TU Hemember that the li)er and s"leen are often enlarged in the "resence of generaliDed lym"hadeno"athy and these sho2ld be examined as on ".%/% and ".%/0 res"ecti)ely. 4ns"ection Narge nodes are often clearly )isible on ins"ection, "artic2larly if the enlargement is asymmetrical. 4f nodes are infected, the o)erlying skin may be red and inflamed.

Pal"ation Nym"h nodes sho2ld be "al"ated 2sing the most sensiti)e "art of yo2r hands789the fingerti"s. Head and neck: the nodes sho2ld be "al"ated 5ith the "atient in an 2"right "osition and the examiner standing behind789similar to the examination of the thyroid gland = ".!!B>. 1xillae: To examine the nodes at the right axilla:
o

The "atient sho2ld be sitting comfortably and yo2 sho2ld stand at their right,hand side. 2""ort their right arm abd2cted to V&#L 5ith yo2r right hand. Examine the axilla 5ith yo2r left hand. To examine the nodes at the left axilla, "erform the o""osite manoe2)re to the abo)e.

o o o

4ng2inal: 5ith the "atient lying s2"ine, "al"ate their ing2inal region along the ing2inal ligament789the same "osition as feeling for a hernia = ".!'&>.
o

".%BB> or the femoral "2lse =

There are % chains of s2"erficial ing2inal lym"h nodes789a horiDontal chain 5hich r2ns 62st belo5 the ing2inal ligament and a )ertical chain 5hich r2ns along the sa"heno2s )ein.

E"itrochlear nodes: "lace the "alm of the right hand 2nder the "atient<s slightly flexed right elbo5 and feel 5ith yo2r fingers in the groo)e abo)e and "osterior to the medial e"icondyle of the h2mer2s. Po"liteal: best examined by "assi)ely flexing the knee and ex"loring the fossa 5ith the fingers of both hands789m2ch like feeling for the "o"liteal "2lse = ".!'&>.

P.BV ?indings imilar to the considerations to make 5hen examining a l2m" = ".VM>, d2ring "al"ation of lym"h nodes, the follo5ing feat2res sho2ld be assessed: ite: im"ortant diseases s2ch as both ac2te and chronic infections and metastatic carcinoma 5ill ca2se localiDed lym"hadeno"athy de"ending on the site of "rimary "athology. 4t is often hel"f2l to dra5 a diagram detailing exactly 5here the enlarged node is. F2mber: ho5 many nodes are enlargedC Make a diagram as abo)e and detail the "al"able nodes clearly and caref2lly.

iDe: normal nodes are not "al"able. Pal"able nodes, therefore, are enlarged. :o2 sho2ld meas2re their length and 5idth. Consistency: malignant lym"h nodes feel 2n2s2ally firm or hard and irreg2lar. Enlarged nodes secondary to infection may feel 78@r2bbery78A. Tenderness: "ainf2l, tender nodes 2s2ally im"ly infection. ?ixation: nodes that are fixed to s2rro2nding tiss2e are highly s2s"icio2s of malignancy. Matted glands may occ2r in t2berc2lo2s lym"hadeno"athy. O)erlying skin: inflamed nodes may ca2se redness and s5elling in the o)erlying skin. "read of a metastatic carcinoma into the s2rro2nding tiss2e may ca2se oedema and s2rface text2re changes.

Eox +.0 ome ca2ses of generaliDed lym"hadeno"athy Haematological malignancies =e.g. lym"homa, ac2te, and chronic lym"hatic le2kaemia>. 4nfections:
o o

Giral =e.g. H4G, infectio2s monon2cleosis, CMG>. Eacterial =e.g. t2berc2losis, sy"hilis, br2cellosis>.

4nfiltrati)e diseases =e.g. sarcoidosis, amyloidosis>. 12toimm2ne diseases =e.g. systemic l2"2s erythematos2s, rhe2matoid arthritis>. 3r2gs =e.g. "henytoin ca2ses a 78@"se2dolym"homa78A>.

P.'&

?ig. +.! Cer)ical and s2"racla)ic2lar lym"h nodes.

?ig. +.% 1xillary lym"h nodes. P.'!

?ig. +.+ 4ng2inal lym"h nodes.

?ig. +.0 E"itrochlear lym"h nodes. P.'% Hands Examination of the hands is an im"ortant "art of all examination ro2tines and may "ro)ide a h2ge n2mber of diagnostic cl2es. 4t is also something that the st2dent may be asked to "erform on a reg2lar basis. :o2 5ill meet the )ario2s 78@hand signs78A rele)ant to the body systems thro2gho2t the book. et,2" Eegin by ex"osing the forearms 2" to the elbo5s and asking the "atient to "lace their hands on a "illo5 on their la" 5ith yo2 sitting o""osite. Eed,side cl2es Make a "oint of looking aro2nd the room or the "atient for any f2nctional aids or ada"tations. 4ns"ection 3ors2m: ask the "atient to hold their hands o2t flat, "alms do5n. Palm: next, ask the "atient to t2rn their hands o)er.
o

4t is often "ossible to make a s"ot diagnosis 5ith ins"ection of the "almar and dorsal s2rfaces as many diseases ca2se characteristic hand changes =e.g. rhe2matoid arthritis, systemic sclerosis, "soriasis, 2lnar ner)e "alsy>.

kin colo2r: take note of the colo2r =e.g. "almar erythema, )asc2litis, digital ischaemia, "2r"2ra> and consistency of the skin.
o

Fote that "athological "almar erythema can also be fo2nd on the thenar and hy"othenar eminences and also contin2es along the digits.

3iscrete lesions: are there any discrete lesions "resentC Examine as described as in Cha"ter 0.

M2scles: look at the small m2scles of the hand and the larger m2scles of the forearm and make note of any 5asting or fascic2lation. Joints: make a "oint of looking at each 6oint in t2rn:
o o o o

3istal inter"halangeal =34P>. Proximal inter"halangeal =P4P>. Metacar"o"halangeal =MCP>. Jrist.

Eony deformities: look for e)idence of s5elling or deformities. Fails: the nails sho2ld be ins"ected caref2lly. ee Eox +.' for im"ortant nail signs not to be missed.

Eox +./ 32"2ytren<s contract2re 32"2ytren<s fasciitis ca2ses "rogressi)e thickening and contract2re of fibro2s bands on the "almar s2rface of the hand. This leads to a "rogressi)e fixed flexion of the fingers7892s2ally the fo2rth and fifth digits. 32"2ytren<s is more common in men than in 5omen. The ca2se is 2nkno5n. 4t may be familial, s"oradic, and has been associated 5ith alcoholism, 2se of anticon)2lsant dr2gs, and diabetes. P.'+ Eox +.B ome finger 6oint deformities 5an neck: fixed flexion at the 34P and extension at the P4P 6oints789associated 5ith

rhe2matoid arthritis = ".+V0>. Eo2tonniere: fixed extension at the 34P and flexion at the P4P 6oints789associated 5ith rhe2matoid arthritis = ".+V0>.

Y,sha"ed th2mb: flexion at the MCP 6oint of the th2mb 5ith hy"erextension at the inter"halangeal 6oint789associated 5ith rhe2matoid arthritis = ".+V0>.

(lnar de)iation: a feat2re of rhe2matoid arthritis and other conditions, the fingers are de)iated medially =to5ard the 2lnar as"ect of the forearm> at the MCP 6oints. Jrist s2bl2xation: de)iation =either 2lnar or radial> at the 5rist. Heberden<s nodes: s5elling =d2e to osteo"hytes> at the 34P 6oints789a feat2re of osteoarthritis. Eo2chard<s nodes: similar to Heberden<s nodes b2t at the P4P 6oints789a feat2re of osteoarthritis.

Eox +.' ome im"ortant nailIfinger,ti" signs 4m"ortant signs to look for are described else5here in this book:

Ne2konychia, koilonychia, M2ehrcke<s lines, bl2e lan2lae X Zanthomata, Osler<s nodes, Jane5ay lesions X ".!BM.

".%00.

"linter haemorrhages, "itting, onycholysis, Eea2<s lines, "aronychia, onychomycosis X ".V!.

Cl2bbing 1lso described on ".%&M. This is 7PR c2r)at2re of the nails. Early cl2bbing is seen as a softening of the nail bed b2t this is )ery diffic2lt to detect. Progression leads to a loss of the angle at the base of the nail =the No)ibond angle> and e)ent2ally to gross c2r)at2re and deformity. Ob6ecti)ely check for cl2bbing by "2tting the "atients nails back,to,back as in ?ig. M.%. Cl2bbing leads to a loss of the diamond,sha"ed ga" = chamroth<s sign>. Ca2ses of cl2bbing The f2ll list of ca2ses is h2ge. The diseases to be a5are of are: P2lmonary: chronic interstitial l2ng diseases, chronic l2ng infections =e.g. bronchiectasis>, cystic fibrosis, l2ng abscess, asbestosis, fibrosing al)eolitis, l2ng cancer. Cardiac: cyanotic congenital heart disease, infecti)e endocarditis.

Other: li)er cirrhosis, inflammatory bo5el disease.

P.'0 Pal"ation Pal"ate any abnormalities identified on ins"ection.

1sk the "atient if there is any tenderness and "al"ate those areas last. Pay attention to areas of tem"erat2re change. 4t is 5orth remembering to "al"ate the anatomical sn2ff box =?ig. +./>.
o

1t the base of the anatomical sn2ff box is the sca"hoid and tra"eDi2m bones. Tenderness here may be the only sign of sca"hoid damage. Pathology here is easily missed.

Mo)ement Eefore assessing mo)ement, al5ays ask the "atient if they ha)e "ain any5here in the hands. 4f allo5ed to contin2e, test "assi)e and then acti)e mo)ements in all 6oints. Passi)e mo)ements

1s in Cha"ter !!, mo)e each 6oint and assess range of mo)ement, any cre"it2s and 5hether there is any "ain. 1cti)e mo)ements 7TU The examination here o)erla"s 5ith that in Cha"ter !&. 1sk the "atient to o"en and close their hands ;2ickly to test for signs of myotonic

dystro"hy =hand 5ill be slo5 to relax789 OHCM ".+VM>. Jrist extension: test 5ith the 78@"rayer sign78A manoe2)re. 1sk the "atient to "lace their hands, "alm to "alm, in front of them 5ith fingers extended as in ?ig. +.B. Jrist flexion: test 5ith the 78@re)erse "rayer78A "osition. 1sk the "atient to "lace their hands back to back in front of them 5ith fingers extended =?ig. +.'>. ?inger flexion: ask the "atient to make a fist. ?inger extension: as the "atient straighten their fingers o2t. 1lso tested 5ith the "rayer and re)erse "rayer "ositions. 3orsal interossei: =2lnar ner)e>. These can be assessed by asking the "atient to s"read the fingers a"art =abd2ction> and resist yo2r attem"ts to "2sh them together. Palmar interossei: =2lnar ner)e>. These can be tested by asking the "atient to hold a "iece of "a"er bet5een their fingers and resisting yo2r attem"ts to "2ll it free. 1bd2ctor "ollicis bre)is: =median ner)e>. 1sk the "atient to "2t their hand o2t, "alm 2"5ards, and then "oint their th2mb at the ceiling. :o2 sho2ld then try to "2sh the th2mb back to5ards the hand 5hilst they resist yo2. O""onens "ollicis: =median ner)e>. This can be assessed by asking the "atient to "2t th2mb and little finger together in an 78@O78A and again instr2cting the "atient to try to sto" yo2 "2lling them a"art.

ensation Test modalities of light to2ch, "in "rick ="ain>, )ibration, and 6oint "osition sense in both "eri"heral ner)e =2lnar, median, radial> and dermatomal distrib2tions. Examining the hands ne2rologically is detailed on P.'/ ".+%0.

?ig. +./ The anatomical sn2ff box formed by the tendons of the extensor "ollicis bre)is and abd2ctor "ollicis long2s laterally and the tendon of the extensor "ollicis long2s medially.

?ig. +.B The "rayer "osition.

?ig. +.' The re)erse "rayer "osition. P.'B P2lses Pal"ate both radial and 2lnar "2lses = ".!'&>.

Elbo5s

1l5ays examine the elbo5s to elicit any cl2es as to the ca2se of 6oint "athology. ?or exam"le, there may be rhe2matoid nod2les, "soriatic "la;2es, xanthomata or scars.

?2nction Testing f2nction is a )ital "art of any hand examination and sho2ld not be o)erlooked. 1sk the "atient to: Jrite their name. Po2r a glass of 5ater.

?asten and 2nfasten a b2tton. Pick a coin 2" from a flat s2rface.

P.'' Eox +.M 1llan<s test This is a test of hand "erf2sion. 1sk the "atient to make a fist. Fext, occl2de both radial and 2lnar arteries by a""lying "ress2re o)er them for K/ seconds.

1sk the "atient to o"en the "alm7895hich sho2ld no5 be 5hite. Helease the "ress2re from the radial artery and look at the colo2r of the "alm. 4f "erf2sion is ade;2ate, it sho2ld change from "ale to "ink. He"eat for the 2lnar artery.

Eox +.V ome more e"onymo2s signs at the hand Tinel<s sign 1 test for ner)e com"ression. Commonly 2sed at the 5rist to test for median ner)e com"ression in car"al t2nnel syndrome. Perc2ss the ner)e o)er the site of "ossible com"ression =at the 5rist, gently ta" centrally near the flexor "almaris tendon>. 4f the ner)e is com"ressed, the "atient 5ill ex"erience tingling in the distrib2tion of the ner)e on each ta". ?roment<s sign 1 test of 2lnar ner)e f2nction. 1sk the "atient to gras" a "iece of "a"er bet5een their th2mb and forefinger. 1lternati)ely, ask them to make a fist. 4f there is 2lnar ner)e damage, the th2mb 5ill be 2nable to add2ct so 5ill flex instead =see ?ig. !&.%+, ".+0'>. ?inkelstein<s test 1sk the "atient to flex the th2mb then flex and 2lnar de)iate the 5rist. Pain is indicati)e of 3e [2er)ain<s tenosyno)itis =tendons of abd2ctor "ollicis long2s and extensor "ollicis bre)is>. P.'M

HecogniDable syndromes ome "hysical =es"ecially facial> characteristics are so ty"ical of certain congenital, endocrine, and other disorders that they immediately s2ggest the diagnosis. The follo5ing are the "hysical feat2res of certain conditions that can be a""reciated on first ins"ection789enabling a 78@s"ot diagnosis78A. Most of these conditions ha)e many other feat2res 5hich are not detailed here. 3o5n<s syndrome =trisomy %!> ?acies: obli;2e orbital fiss2res, e"icanthic folds, hy"ertelorism =5idely s"aced eyes>, con62ncti)itis, lentic2lar o"acities, small lo5 set ears, flat nasal bridge, mo2th hanging o"en, "rotr2ding tong2e =large, hea)ily fiss2red>. Hands: single "almar crease =not "athognomonic>, short broad hands, c2r)ed little finger, hy"erflexible 6oints 5ith generaliDed hy"otonia. Other: mental deficiency, 5ide ga" bet5een !st and %nd toes, short stat2re, dementia of 1lDheimer ty"e, hy"othyroidism. T2rner<s syndrome =0/ ZO> ?acies: micrognathia =small chin>, e"icanthic folds, lo5 set ears, fish,like mo2th, hy"ertelorism, "tosis, strabism2s. Feck: short, 5ebbed neck, red2ndant skin folds at back of neck, lo5 hairline. Chest: shield,like chest, 5idely s"aced ni""les. (""er limbs: short fo2rth metacar"al or metatarsal, hy"er"lastic nails, lym"hoedema, 7PR carrying angle of the elbo5. Marfan<s syndrome 12tosomal dominant condition ca2sed by defects in fibrillin gene =ch!/;>. ?acies: long, narro5 face, high,arched "alate, lens dislocation, heterochromia of iris, bl2e sclera, myo"ia. Nimbs: tall stat2re, arms"an * height, hy"erextensibility of 6oints, rec2rrent dislocations. Hands: elongated fingers and toes =arachnodactyly>. Chest: f2nnel or "igeon chest, "ect2s exca)at2m, ky"hoscoliosis, aortic incom"etence. Other: cystic disease of the l2ngs =s"ontaneo2s "ne2mothorax, b2llae, a"ical fibrosis, as"ergilloma and bronchiectasis>, ing2inal or femoral hernias. T2bero2s sclerosis 1lso kno5n as Eo2rne)ille<s disease of the skin. 12tosomal dominant condition localiDed to chromosomes !B and V. kin: adenoma sebace2m =angiofibromata789"a"2lar, salmon,colo2red er2"tion on centre of the face, es"ecially at the nasolabial folds>, hagreen "atches =flesh,colo2red, l2m"y "la;2es fo2nd mostly on the lo5er back>, 2ngal fibromata =firm, "ink, "eri2ngal "a"2les gro5ing o2t from nail beds of fingers and toes>, hy"o"igmented 78@ash,leaf78A mac2les =tr2nk and b2ttocks>, caf\$, a2,lait mac2les and "atches. P.'V Fe2rofibromatosis789ty"e ! 1lso kno5n as )on Hecklinha2sen<s disease789a2tosomal dominant.

kin: ne2rofribomatoma =single, lob2lated or "ed2nc2lated, soft, firm, mobile, l2m"s or nod2les along the co2rse of ner)es>, Cafe,a2,lait s"ots =es"ecially in the axillae>, axillary freckling. Other: ky"hoscoliosis, ner)e root in)ol)ement or com"ression, m2scle 5asting, sensory loss =Charcot<s 6oints>, "lexiform ne2roma, l2ng cysts. Pe2tD,Jegher<s syndrome kin: s"arse or "rof2se small bro5nish,black "igmented mac2les on li"s, aro2nd mo2th and on b2ccal m2cosa, hands and fingers =see OHCM ".'+%>. Oc2loc2taneo2s albinism Marked hy"omelaninosis ="ale skin>, 5hite hair or faintly yello5 blonde. Fystagm2s, "hoto"hobia, hy"o"igmented f2nd2s, transl2cent iris ="ink>. Myotonic dystro"hy ?acies: myo"athic facies =droo"ing mo2th and long, lean, sad, slee"y ex"ression>, frontal balding in men, "tosis, 5asting of facial m2scles =es"ecially tem"oralis and masseter>, cataracts. Other: 5asting of sternomastoids, sho2lder girdle and ;2adrice"s, areflexia, myotonia ="erc2ssion in tong2e and thenar eminence, delay before releasing gri">, cardiomyo"athy, sl2rred s"eech, testic2lar atro"hy, diabetes, intellect and "ersonality deterioration in later stages. Parkinson<s disease ?acies: ex"ressionless, 2nblinking face, drooling, tit2bation, ble"haroclon2s =tremor of eyelids 5hen eyes gently closed>. -ait: sh2ffling, festinant gait 5ith red2ced arm s5ing. Tremor: "ill,rolling tremor, lead,"i"e rigidity, cog,5heel rigidity, glabellar ta" "ositi)e = ".++0> small, trem2lo2s, 2ntidy hand 5riting =microgra"hia>. Osler,Jeber,Hend2 syndrome 1lso kno5n as hereditary haemorrhagic telangiectasia =HHT>. ?acies: telangiectasia =on face, aro2nd mo2th, on li"s, on tong2e, b2ccal m2cosa, nasal m2cosa>, telangiectasia may also be fo2nd on fingers. 1ssociated 5ith e"istaxis, -4 haemorrhage, iron deficiency anaemia, haemo"tysis. ystemic sclerosisICHE T syndrome ?aceIhands: telangiectasia and "igmentation, "inched nose, "erioral tethering, tight, shiny and adherent skin, )asc2litis, atro"hy of finger "2l"s, calcinosis =fingers>, Hayna2d<s "henomenon. P.M& Gitamin and trace element deficiencies ?at sol2ble )itamins Gitamin 1 =retinol> ?o2nd in dairy "rod2ce, eggs, fish oils, and li)er. 3eficiency ca2ses night blindness, xero"hthalmia, keratomalacia =corneal thickening> and follic2lar hy"erkeratosis. Gitamin 3 =cholecalciferol> ?o2nd in fish li)er oils, dairy "rod2ce, and 2ndergoes metabolism at the kidneys and the skin 2sing (G light.

3eficiency ca2ses rickets =in children> and osteomalacia =in ad2lts>. Proximal m2scle 5eakness may be e)ident.

Gitamin E =al"ha,toco"herol> Jidely distrib2ted, green )egetables, and )egetable oils. 3eficiency ca2ses haemolytic anaemia ="remat2re infants> and gross ataxia. Gitamin ] =]! X "hyllo;2inine ]% X mena;2inone> Jidely distrib2ted b2t "artic2larly in green )egetables. ynthesiDed by intestinal bacteria. 3eficiency ca2ses coag2lation defects seen as easy br2ising and haemorrhage. Jater sol2ble )itamins Gitamin E! =thiamine> ?o2nd in cereals, "eas, beans, yeast, and 5holemeal flo2r. 4t is an essential factor in carbohydrate metabolism and transketolation reactions. 3eficiency ca2ses dry beri,beri =sensory and motor "eri"heral ne2ro"athy>, 5et beri,beri =high o2t"2t cardiac fail2re and oedema>, Jernicke,]orsakoff syndrome. Gitamin E% =ribofla)in> ?o2nd in 5holemeal flo2r, meat, fish, and dairy "rod2ce. 4t is a coenDyme in re)ersible electron carriage in oxidation,red2ction reactions. 3eficiency gi)es ang2lar stomatitis =fiss2ring and inflammation at the corners of the mo2th>, inflamed oral m2co2s membranes, seborrhoeic dermatitis, and "eri"heral ne2ro"athy. Gitamin E+ =niacin> ?o2nd in fish, li)er, n2ts, and 5holemeal flo2r.

3eficiency ca2ses "ellagra =

OHCM, ".%/&>: dermatitis, diarrhoea, dementia.

Gitamin EB ="yridoxine> Jides"read distrib2tion, also synthesiDed from try"to"han. 3eficiency ca2ses "eri"heral ne2ro"athy, con)2lsions, and sideroblastic anaemia. 3eficiency may be "ro)oked by a n2mber of commonly 2sed dr2gs =e.g. isoniaDid, hydralaDine, "enicillamine> and is also seen in alcoholism and "regnancy. P.M! Gitamin E!% =cyanocobalamin> Ca2ses of a deficiency are n2mero2s and incl2de "artial or total gastrectomy, Crohn<s disease, ileal resection, 6e62nal di)ertic2lae, blind loo" syndrome, and ta"e5orm. 3eficiency ca2ses megaloblastic anaemia, "eri"heral ne2ro"athy, s2bac2te combined degeneration of the s"inal cord = atro"hy. OHCM, ",B+0>, de"ression, "sychosis, and o"tic

Gitamin EV =folic acid> 3eficiency can be ca2sed by "oor diet, malabsor"tion states, coeliac disease, Crohn<s disease, gastrectomy, dr2gs =e.g. methotrexate, "henytoin>, excessi)e 2tiliDation =e.g. le2kaemia, malignancy, inflammatory disease>. Conse;2ences of deficiency incl2de megaloblastic anaemia, and glossitis. Gitamin C =ascorbic acid> 3eficiency ca2ses sc2r)y ="erifoillic2lar haemorrhage, bleeding s5ollen g2ms, s"ontaneo2s br2ising, corkscre5 hair, fail2re of 5o2nd healing>, anaemia, and osteo"orosis. Trace elements Co""er 3eficiency res2lts in hy"ochromic and microcytic anaemia, Jilson<s disease, im"aired bone mineraliDation, Menks< kinky hair syndrome =gro5th fail2re, mental deficiency, bone lesions, brittle hair, anaemia>. (s2ally ca2sed by co""er malabsor"tion. Yinc 3eficiency ca2ses achondromatosis enter"athica =infants de)elo" gro5th retardation, hair loss, se)ere diarrhoea, candida and bacterial infections>, im"aired 5o2nd healing, skin 2lcers, alo"ecia, night blindness, conf2sion, a"athy, and de"ression. Magnesi2m e)ere deficiency can ca2se cardiac arrhythmias, "araesthesia and tetany. 4odine e)ere deficiency can ca2se cretinism =children>, hy"othyroidism, and goitre. P.M% The elderly "atient ?or Figel Ha5thorne<s on screen ]ing -eorge 444, examination by his doctor d2ring an attack of "or"hyria 5as 78@the )ery last resort78A and )ie5ed as an 78@intolerable intr2sion78A. Ho5e)er, for older "eo"le, in 5hom the 78@ty"ical78A "resentations of illness may be s2btle or 2n2s2al, a thoro2gh "hysical examination is a cornerstone of assessment. The )al2e of a thoro2gh "hysical examination can be 2nderestimated by doctors, b2t be highly regarded as a thera"e2tic benefit by "atients. This general o)er)ie5 com"lements the system, based cha"ters that follo5, b2t the key message is re"eated thro2gho2t789to reinforce the )al2e of a com"rehensi)e, holistic and 2nr2shed examination. -eneral "oints (se yo2r eyes: a key ;2estion in yo2r mind sho2ld be 78@is the "atient 2n5ellC78A. Nearn not to o)erlook key indices s2ch as hy"othermia =see belo5> and deliri2m 5hich "oint to an ac2tely 2n5ell "atient. eek additional diagnoses: m2lti"le illnesses are a ty"ical feat2re of old age789seemingly incidental findings =to the "resenting condition> are common, so look o2t for skin lesions =malignantC>, ne5Iisolated "atches of 78@"soriasis78A =Eo5en<s diseaseC>, asym"tomatic "eri"heral arterial disease etc.

Talk to yo2r "atient: d2ring the examination. 1s indicated, it is often of h2ge thera"e2tic benefit, of reass2rance, engendering tr2st, and "otentially gaining additional history789es"ecially if an incidental lesion is disco)ered.

]ey "oints Obser)ations: n2rses s"end time recording them789so do yo2r colleag2es the co2rtesy of recording them in the notes, and act on them. o Many "atients may r2n lo5 blood "ress2res, often as a conse;2ence of medications789a small dro" from this "oint is easily o)erlooked, b2t may be the only sign of a myocardial infarction.
o

HecogniDe the limits of tem"erat2reIfe)er789serio2sly 2n5ell older "eo"le may act2ally be hy"othermic.

Hydration: may be diffic2lt to assess789red2ction in skin t2rgor thro2gh changes in elasticity 5ith age, dry m2co2s membranes =e.g. thro2gh mo2th breathing>, or s2nken eyes =m2scle 5asting, 5eight loss> are 2sef2l in yo2nger "atients, b2t less reliable in elders.
o

7TU 1 2sef2l alternati)e is axillary "al"ation789are they s5eatingC

kin and nail health: asteatosis and )aricose ecDema are common, b2t easily o)erlooked.
o

Nook o2t for ty"ical lesions in aty"ical "laces789s;2amo2s cell carcinomas are notorio2s in this res"ect. Nearn to look at foot5earItoenails789is there onychogry"hosisC

F2trition: signs of 5eight loss are often ob)io2s789ill,fitting clothes and dent2res are good exam"les. Joints: remember to look and examine789is the "atient<s mobility 5orse, or the reason for falling ac2te ="se2do> go2tC MM E41MT : sho2ld be mandatory for the ma6ority of "atients. P.M+

-ait =5here "ossible>: 1kin to mental state examination, sho2ld be 2ndertaken 5hene)er "ossible. ee the locomotor cha"ter = and go78A test. ".0&+> for a brief descri"tion of the 78@get 2"

Eox +.M -eriatric giants o described by Eernard 4saacs, one of the key fig2res of contem"orary geriatric medicine. 4saacs described fi)e 78@giants78A

4mmobility. 4nstability. 4ncontinence. 4ntellect2al im"airment. latrogenic illness.

These are not 78@diagnoses78A, so a)oid reaching them789b2t extremely common "resentations of illness in older "eo"le, for 5hich an 2nderlying ca2se =or ca2ses^> sho2ld be so2ght. Je thank 3r Hichard ?2ller for "ro)iding this "age.

Editor: Thomas, James, Monaghan, Tanya Judul: Buku Pegangan Oxford Pemeriksaan Klinis dan Keterampilan Praktis, Edisi 1 opyright ! "##$ Oxford %ni&ersity Press ' (aftar )si' Ba* + , Pemeriksaan %mum Ba* + Pemeriksaan %mum P-./

Mendekati pemeriksaan fisik %mum melakukan (okter dan petugas medis *erada dalam posisi keper0ayaan- 1e0ara umum diasumsikan *ah2a 3nda akan *ertindak dengan profesionalisme, integritas, ke4u4uran, dan dengan menghormati marta*at dan pri&asi pasien 3nda(alam tidak ada *agian dari pertemuan pasien ini le*ih 4elas di*andingkan pada pemeriksaan fisik- Orang yang 3nda mungkin *aru sa4a *ertemu akan melepas *a4u mereka dan memungkinkan 3nda untuk melihat dan menyentuh 5 *odies6 mereka 7sesuatu yang akan sepenuhnya dapat diterima *anyak orang dalam situasi lain- Mereka akan, tentu sa4a, le*ih nyaman dengan ini 4ika 3nda telah mem*entuk hu*ungan yang tepat selama se4arah,taking8amun, komunikasi tidak *erhenti pada akhir se4arah- ara di mana 3nda melakukan sendiri pada saat pemeriksaan dapat mem*uat per*edaan antara pemeriksaan yang efektif dan keluhan resmi- 3nda 4uga harus 2aspada terhadap per*edaan *udaya dan agama ketika datang ke disro*ing di depan orang lain)ni *ukan untuk mengatakan *ah2a 3nda harus men4auhkan diri dari pemeriksaan karena takut *ertindak tidak tepat dan menye*a*kan pelanggaran- 1e0ara khusus, 3nda tidak harus

menghindari memeriksa anggota la2an 4enis, terutama *agian intim tu*uh mereka, karena tidak *oleh ada nada seksual dalam hu*ungan apapunProyeksi keyakinan akan di4emput oleh pasien, mem*uat mereka le*ih santai dan komunikasi &er*al dan non,&er*al konstan harus memastikan *ah2a tidak ada kesalahpahaman ter4adi3nda harus, tentu sa4a, pastikan *ah2a 3nda memiliki 5 presentasi pendamping 7mahasis2a yang lain, dokter, pera2at, atau kesehatan professional6 57 setiap kali 3nda melakukan pemeriksaan intim dan pendamping yang idealnya harus 4enis kelamin yang sama se*agai pasien9ormat pemeriksaan Teknik Pemeriksaan dalam pengo*atan mungkin tampak dipaksa dan tidak 2a4ar formulais pada a2alnya, tetapi ini rutinitas men4amin *ah2a tidak ada *agian dari pemeriksaan yang tidak ter4a2a*Pendekatan yang tepat 1atu aturan penting adalah *ah2a 3nda harus selalu *erdiri di sisi kanan pasien- :al ini mem*erikan mereka perasaan kontrol atas situasi ;orang ke*anyakan tangan kanan<- 1emua teknik pemeriksaan standar yang dirumuskan dengan orientasi dalam pikiranPemeriksaan sistem Pemeriksaan fisik dapat di*agi ke dalam tu*uh systems6 5 7dan ini adalah format dari *uku ini3nda sering perlu untuk memeriksa *e*erapa sistem pada satu 2aktu dan kemudian *ah2a 3nda harus mengga*ungkan teknik,teknik *ela4ar 3nda- 1e*agai 0ontoh, 3nda mungkin ingin memeriksa dada pasien dengan maksud untuk sistem kardio&askuler dan pernapasan, mendengarkan *aik suara 4antung dan napas selama 6 3nda = tahap 5 aus0ultation6 5 > daripada menyelesaikan u4ian 4antung dan kemudian kem*ali untuk memeriksa dada P-..

Kerangka Pemeriksaan 1etiap pengu4ian sistem di*agi men4adi *e*erapa kategori *erikut: ? Pemeriksaan ;men0ari<? Palpasi ;perasaan<? Per0ussion ;penyadapan<? 3uskultasi ;mendengarkan<1elain itu, mungkin ada tes khusus dan tam*ah lainnya 0ategories6 5 7tetapi 3nda akan memenuhi saat 3nda pergi melalui *uku iniMenggunakan *uku ini ? 1etiap *a* dalam *uku ini didasarkan sekitar satu sistem tu*uh dan men4elaskan format standar pemeriksaan untuk sistem sa4a? Pada a2al setiap pertemuan, 3nda harus mempertim*angkan topik yang di*ahas dalam *a* ini se*elum pindah ke pemeriksaan le*ih spesifik? 1e*agaimana dise*utkan di atas, 3nda tidak harus mempertim*angkan pemeriksaan rutinitas ini men4adi entitas yang sama sekali terpisah- Jika memeriksa *e*erapa sistem sekaligus, 3nda harus mengga*ungkan kerangka ker4a untuk mem*uat rutin 0airan tunggalP-.@

Pertama tayangan (iagnosis pada pandangan pertama (ari saat pertama 3nda tetapkan mata pada pasien, 3nda harus mem*entuk kesan negara umum mereka kesehatan- (i*utuhkan pengalaman dan latihan untuk mengam*il semua petun4uk mungkin tapi *anyak yang *isa diperoleh dengan mengga*ungkan akal sehat dengan pengetahuan medis- Tanyakan kepada diri sendiri: ? 3pakah pasien nyaman atau tertekanA ? 3pakah pasien *aik atau sakitA ? 3pakah ada sindrom dikenali atau fasiesA ? 3pakah pasien giBi dan terhidrasi dengan *aikA Ke*anyakan dari fitur ini akan di0atat su*0ons0iously6 5 7tetapi 3nda harus mem*uat diri sadar sadar merekaBed sisi petun4uk (i rumah sakit, mungkin ada petun4uk tam*ahan untuk negara pasien kesehatan di o*yek di sekitar mereka- (alam keadaan lain, melihat *enda,*enda yang mereka *a2a atau yang terlihat di saku merekaontohnya termasuk ta*ung oksigen, inhaler, semprot CT8, suntikan insulin, glukosa meter, atau rokokTanda,tanda &ital )ni 4uga mungkin 0o0ok untuk menilai tanda,tanda &ital pada tahap a2al- )ni *iasanya meliputi: ? 1uhu? Tekanan darah? Pulse? Oksigen ke4enuhan? Despiratory rate? glukosa darah1adar tingkat Jika perlu, penilaian 0epat dan a2al tingkat sadar pasien dapat dilakukan dengan menggunakan skala 3EP% ;p-+@1< atau C 1 ;p-+@1<1et,up 1e*elum memulai pemeriksaan formal, memperkenalkan diri, 4elaskan apa yang ingin 3nda lakukan dan mendapatkan persetu4uan lisan? Pastikan *ah2a pasien memiliki pri&asi yang memadai untuk menanggalkan pakaian? Pastikan *ah2a 3nda tidak akan terganggu? Periksa *ah2a pemeriksaan sofa atau tempat tidur yang ter*ungkus F tertutup oleh selem*ar handuk *ersih atau sekali pakai? Jika pasien disertai, *ertanya kepada mereka apakah mereka ingin pendamping mereka F s untuk tinggal di dalam ruangan? Periksa apakah peralatan 3nda akan memerlukan tersedia ;o*or, kapas, tendon palu, stetoskop dll<? Bila sudah siap, pasien idealnya harus diposisikan terlentang dengan kepala dan *ahu diangkat ke = /. G:al-.$

:al-.H

Iarna Iarna pasien, atau *agian dari pasien, dapat mem*erikan petun4uk untuk menyatakan se0ara umum kesehatan dan untuk diagnosis tertentu- arilah terutama untuk *ukti pu0at, sianosis sentral dan perifer, penyakit kuning, dan pigmentasi kulit normalPallor ;pu0at< 2a4ah pu0at sering merupakan tanda anemia *erat dan terutama terlihat pada memeriksa kon4ungti&a palpe*ral, tempat tidur kuku dan lipatan kulit palmarMinta pasien untuk melihat ke atas dan dengan lem*ut menarik ke *a2ah kelopak mata mereka yang le*ih rendah dengan 5 thum*6 3nda 7kon4ungti&a harus merah F pink8amun demikian, tanda yang tidak dapat diandalkan pada pasien terke4ut dan mereka dengan penyakit pem*uluh darah se4ak &asokonstriksi perifer atau aliran darah yang kurang menye*a*kan kulit dan kon4ungti&a pu0at, *ahkan tanpa adanya kehilangan darah1ianosis Jihat 4uga p-"#H- 1ianosis menga0u pada peru*ahan 2arna ke*iruan pada kulit dan selaput lendir dan karena adanya "-.gFdJ setidaknya terdeoksigenasi hemoglo*in dalam darah(alam sianosis sentral, lidah *iru mun0ul karena ke 4umlah a*normal dari darah terdeoksigenasi dalam arteri- :al ini *isa ter4adi pada setiap penyakit paru,paru di mana ada se*uah &entilasi F perfusi mismat0h seperti penyakit paru o*struktif kronik pulmonale K L 0or dan pulmonary em*olus *esar- :al ini 4uga akan ter4adi pada pirau 4antung kanan ke kiri3khirnya, polisitemia dan haemoglo*inopathies ;seperti methaemoglo*inaemia dan sulphaemoglo*inaemia< dapat mem*erikan tampilan sianosis karena oksigen normal keretasianosis perifer adalah peru*ahan 2arna ke*iruan pada ekstremitas ;4ari, 4ari kaki< sa4a- :al ini *iasanya karena M 6 7pasokan darah atau memperlam*at sirkulasi perifer- Nang terakhir ini *iasanya tim*ul melalui hu*ungan ke dingin, 0ardia0 output dikurangi atau penyakit pem*uluh darah periferPerhatikan *ah2a seseorang tidak dapat memiliki sianosis sentral tanpa 4uga menun4ukkan sianosis perifer- sianosis perifer, *agaimanapun, dapat ter4adi sendiriPenyakit kuning 1akit kuning ;ikterus< menga0u pada pigmentasi kuning dari 4aringan dalam tu*uh yang mengandung elastin ;kulit, s0lerae, dan mukosa< dan ter4adi karena adanya M 6 Odalam *iliru*in plasma ;terlihat pada' +.KPmol F J<ara ter*aik adalah dihargai pada orang *erkulit putih di siang hari alam- Paparan s0lera dengan lem*ut menekan tutup le*ih rendah dan meminta pasien untuk melihat ke atas6,Q Penyakit kuning tidak *oleh *ingung dengan 0arotenaemia, yang 4uga menye*a*kan peru*ahan 2arna kuning pada kulit, tetapi s0lerae tetap putihKelainan lain pe2arnaan 3nda akan *ertemu dengan pola lainnya 2arna *er*eda melalui *uku ini, daftar di sini akan men4adi pan4ang dan mungkin tidak perlu)ni termasuk penampilan a*u,a*u klasik haema0hromatosis, pada pe2arnaan perak a*u,a*u di

argyra ;kera0unan perak<, pigmentasi M 6 Okulit,lipat terlihat pada penyakit 3ddison, dan pat0h non,*erpigmen dari &itiligo ;p-R+<P-.R

P-@#

1uhu ? atat suhu tu*uh pasien *aik menggunakan merkuri atau termometer elektronik- Perekaman akan tergantung pada lokasi pengukuran? 8ormal suhu oral *iasanya dianggap +$ G , sedangkan suhu rektal adalah #-.3 G le*ih tinggi dan suhu aksila adalah #-.3 G le*ih rendah? 3da 4uga &ariasi diurnal suhu tu*uh, dengan suhu pun0ak ter4adi antara @:##,1#:##, terendah antara ":##,#/:##1uhu tinggi ? Pola penyakit demam paling 4uga mengikuti &ariasi diurnal- rekaman 1eSuential suhu dapat menun4ukkan *er*agai pola yang dapat mem*antu dalam diagnosis penyakit? 1e*agai 0ontoh, pireksia gigih mungkin tanda hipertermia ganas, demam o*at ;halotan misalnya, suxathonium<, tifus, atau demam tipus- 1e*uah pireksia intermiten dapat sugestif limfoma dan infeksi pyogeni0 seperti TB milliary- 1e*uah suhu tinggi kam*uh atau demam Pel, E*stein, kadang,kadang ter4adi pada pasien dengan penyakit :odgkin dan ditandai oleh demam /,. hari terus,menerus yang kemudian kem*ali ke a2al se*elum naik lagi? Perhatikan 4uga setiap kemalangan ;gemetar tak terkendali< yang dapat menyertai demam tinggi dan seringkali karakteristik dari sepsis *ilier atau pielonefritis1uhu rendah ? :ipotermia adalah inti ;du*ur< suhu T+. G dan ter4adi *iasanya dari paparan dingin ;misalnya di dekat,tenggelam< atau sekunder tingkat gangguan kesadaran ;misalnya alkohol kele*ihan *erikut atau o&erdosis o*at< atau di myxoedema ;lansia misalnya <? Pasien mungkin pu0at dengan dingin, kulit lilin dan otot kaku, kesadaran sering *erkurang? Pasien *iasanya kehilangan kesadaran pada suhu "$3 TG :al-@1

P-@"

:idrasi 1aat menilai status hidrasi, 3nda mungkin sudah memperoleh petun4uk dari se4arah- 1e*agai 0ontoh, pasien mungkin telah mengakui dengan asupan 0airan miskin dan mungkin merasa haus- 1epsis, perdarahan, atau o*struksi usus dan muntah 4uga dapat menye*a*kan seseorang men4adi dehidrasiPemeriksaan ? Mulailah dengan men0ari,0ari pasien untuk setiap petun4uk yang 4elas termasuk tanda,tanda

restriksi 0airan, tas kateter atau suplemen giBi? Periksa 2a4ah untuk or*it 0ekung ;tanda dehidrasi sedang,*erat<? mukosa mem*ran: Periksa lidah dan selaput lendir untuk kelem*a*anO (ehidrasi akan menye*a*kan permukaan ini tampak kering? Kulit turgor: menilai dengan lem*ut men0u*it lipatan kulit pada lengan *a2ah, memegang selama *e*erapa saat, dan melepaskano (engan hidrasi normal, kulit akan segera kem*ali ke posisi semula, sedangkan pada dehidrasi, turgor kulit *erkurang dan kulit mem*utuhkan 2aktu le*ih lama untuk kem*ali ke keadaan semulao Tanda ini tidak dapat diandalkan pada pasien usia lan4ut yang kulitnya mungkin telah kehilangan elastisitas normal? kapiler isi ulang: tes dengan mengangkat i*u 4ari pasien ke tingkat hati, menekan keras pada pulp selama . detik dan kemudian melepaskan- Mengukur 2aktu yang di*utuhkan untuk 2arna pink normal kem*alio 2aktu normal isi ulang harus kapiler T" detikU perpan4angan adalah menun4ukkan pasokan darah yang *uruk ke perifer? Tingkat Pulse: takikardia kompensasi yang mungkin ter4adi pada dehidrasi atau o&erload 0airan ;p-1$#<? Tekanan darah: memeriksa *er*aring dan *erdiri pem*a0aan tekanan darah ;p-.$/< dan men0ari tekanan darah rendah pada *erdiri yang mungkin menun4ukkan dehidrasi ;*ersama dengan diagnosa lainnya<? JEP: ;lihat p-1$/<- Menilai ketinggian JEP yang merupakan salah satu 0ara yang paling sensitif untuk menilai &olume intra&askularo JEP rendah dehidrasi, tetapi di*esarkan di o&erload 0airan ;misalnya edema paru<- Nang terakhir ini umumnya 4uga menye*a*kan 0repitations halus inspirasi *asal ;p-"1@<? Edema: tanda lain yang *erguna o&erload 0airan ;*erpikir gagal 4antung kanan, perikarditis konstriktif, hypoal*uminaemia<- )ngatlah untuk tes untuk kedua edema pergelangan kaki dan sakral ;hal-1H@<@+

:- @/

Edema Edema menga0u pada akumulasi 0airan dalam 4aringan su*kutan dan mengimplikasikan ketidakseim*angan kekuatan 1tarling ;tekanan intra&askular 6 M Oatau tekanan *erkurang on0oti0 intra&as0ular< menye*a*kan 0airan untuk merem*es ke ruang interstisialEdema akan ter4adi di negara,negara hypoproteinaemi0 ;terutama sindrom nefrotik, malnutrisi dan mala*sorpsi< dan gagal 4antung dan gin4al parahPemeriksaan Pada pasien *ersifat am*ulans, mera*a *atang distal ti*ia untuk edema dengan lem*ut mengkompresi area hingga 1# detik dengan 4empol- Jika ada pitting edema, kulit akan menun4ukkan lekuk di mana tekanan terapan yang isi ulang perlahan,lahan-

6,Q Jika edema ada, perhatikan tingkat atas- Edema 4uga dapat meli*atkan dinding perut anterior dan alat kelamin eksternalKetika *er*aring, *ergerak fluida ke daerah tergantung *aru menye*a*kan pad sakral- :al ini dapat diperiksa dengan meminta pasien untuk duduk ke depan, mengekspos 2ilayah *elakang dan sakral yang le*ih rendah, dan sekali lagi menerapkan tekanan lem*ut dengan u4ung 4ari 3ndaKotak +-1 Be*erapa penye*a* pem*engkakan kaki Jokal menye*a*kan ? 1elulitis ;*iasanya unilateral<? Duptur roti kista ;*iasanya unilateral<? O00lusion dari &ein6 *esar 5 7yaitu trom*ofle*itis, (ET, kompresi &ena ekstrinsik? kronis insuffi0ien0y6 &ena 5 7pigmentasi indurasi, peradangan, lipodermatos0lerosis? lipomatosis? gastro0nemius rupture6 5 7pem*engkakan dan memar di sekitar kaki *ersama dan kaki1istemik menye*a*kan ? kongestif gagal 4antung? :ypoproteinaemia ;sindrom nefrotik, sirosis hati, enteropati protein,kehilangan, k2ashiorkor<? :ypothyroidism? :ipertiroidisme? O*at,o*atan ;misalnya kortikosteroid, 813)(, &asodilator<Jimfedema )ni adalah edema non,pitting yang terkait dengan kulit mene*al dan indurated- :al ini dapat idiopathi0 atau sekunder untuk o*struksi limfatik proksimal seperti pas0a pem*edahan, kanker metastasis, atau infeksi kronisP-@.

P-@@

1tatus giBi 1tatus giBi pasien mungkin men4adi penanda penting dari penyakit dan sering dia*aikan dalam pemeriksaan fisikBerikut ini adalah langkah,langkah klinis sederhana dengan mudah dapat dilakukan untuk menilai status giBi se0ara keseluruhan pasien%mum penampilan fisik ? atatan ha*itus tu*uh se0ara keseluruhan pasien, apakah mereka gemuk atau kurusA 3pakah mereka tampaknya *aru sa4a hilang atau *ertam*ah *erat *adanA ? Berat *adan dapat mengaki*atkan pem*orosan otot dilihat se*agai tulang menon4ol, terutama tulang pipi dan kepala humerus dan sendi utama, tulang rusuk, dan tengara tulang dari pel&isBerat *adan dan tinggi 1emua pasien harus ditim*ang skala akurat menggunakan dan memiliki tinggi *adan mereka di0atat ;idealnya menggunakan stadiometer a<)ndeks massa tu*uh

)ndeks massa tu*uh ;BM)< adalah perkiraan yang *erguna kegemukan tu*uhOrganisasi kesehatan dunia telah diklasifikasikan BM) se*agai *erikut: ? 1R,". V normal? ".,+# V kele*ihan *erat *adan? +#,/# V gemuk?' /# V ekstrim atau 6 5 = mor*id6 5 > o*esitas(aerah distri*usi lemak 1e*uah distri*usi sentral dari lemak tu*uh ;pinggang: lingkar pinggul rasio' 1,# pada pria dan' #,R pada 2anita< dikaitkan dengan risiko le*ih tinggi mor*iditas dan kematian1elaput kulit te*al Kulit te*al flip metode lain yang *erguna untuk menilai status otot dan lemak dan *iasanya diukur pada setengah trisep antara olekranon dan proses a0romial- )ni diukur menggunakan 4angka spesialispemeriksa harus se4umput lipatan kulit dan 4aringan su*kutan antara i*u 4ari dan 4ari pertama dan kemudian menerapkan kaliper pada kulit lipat- Tiga pengukuran *iasanya diam*il dan dihitung rata,rata ;nilai normal "#mm pada pria dan +#mm pada 2anita<Mid,lingkar lengan 1e*uah metode tam*ahan untuk memperkirakan kegemukan tu*uh di samping tempat tidur adalah mengukur lingkar lengan pertengahan otot1eperti dengan kete*alan lipatan, gunakan titik tengah antara u4ung olekranon dan proses a0romial se*agai titik pengukuran standar 3nda- (engan lengan dalam posisi sudut kanan tertekuk, am*il + pengukuran pita pada saat ini se*elum menghitung rata,rata- 1tandar usia F 4enis kelamin grafik yang tersediaP-@$

Kotak +-" Be*erapa kondisi yang *erhu*ungan dengan kekurangan giBi ? 1etiap pasien yang sangat sakit? Keganasan? Penyakit meta*olik ;misalnya gagal gin4al<? Penyakit gastrointestinal ;khususnya usus ke0il<? 1epsis? Trauma? Pas0a,operasi? psikososial masalah ;misalnya depresi, anorexia ner&osa, isolasi sosial<? (emensiaKotak +-+ Be*erapa kondisi yang *erhu*ungan dengan o*esitas ? Iikipedia o*esitas ;6 5 = *iopsy0hoso0ial6 5 ><? Cenetik mis Prader,Iilli, Ja2ren0e,Moon,Biedl sindrom? endokrin ;misalnya sindrom 0ushing, hipotiroidisme<? O*at,indu0ed ;misalnya kortikosteroid<? hipotalamus kerusakan karena tumor atau trauma:al-@H

Kelen4ar getah *ening Pemeriksaan dari *agian kelen4ar getah *ening *entuk rutin untuk sistem tu*uh yang palingKarena tidak ada perlu mengetok atau aus0ultate, pemeriksaan meli*atkan pemeriksaan diikuti dengan palpasi:arus diingat *ah2a terdapat *anyak kelen4ar getah *ening *esar yang tidak dapat diakses oleh 5 :anda memeriksa 7misalnya, di sepan4ang aorta, di mesenterium usus, dan se*againya3da *e*erapa kelompok kelen4ar getah *ening yang dapat diakses untuk kepentingan pemeriksaan fisik(i kepala dan leher, ini terletak di sepan4ang aspek anterior dan posterior leher dan pada rahang *a2ah ;lihat Cam*ar- +-1<- Pada ekstremitas atas dan *atang, kelen4ar getah *ening yang terletak di epitro0hlear dan daerah aksila dan pada tungkai *a2ah node dapat diperiksa di daerah inguinal dan popliteal6,Q )ngatlah *ah2a hati dan limpa sering mem*esar di hadapan limfadenopati generalisata dan ini harus diperiksa seperti pada p-"." dan p-"./ masing,masing)nspeksi node *esar seringkali 4elas terlihat pada pemeriksaan, terutama 4ika pem*esaran yang asimetris- Jika node terinfeksi, kulit di atasnya dapat men4adi merah dan meradangDa*aan Kelen4ar getah *ening harus tera*a menggunakan *agian paling sensitif 5 hands6 3nda 7u4ung 4ari? Kepala dan leher: node harus dipalpasi dengan pasien dalam posisi tegak dan *erdiri pengu4i *ehind6 5 7mirip dengan pemeriksaan kelen4ar tiroid ;p-11@<? aksila: %ntuk mengu4i node di aksila kanan: o Pasien harus duduk nyaman dan 3nda harus *erdiri di se*elah kanan,tangan merekao (ukungan right arm mereka di0ulik untuk R# G dengan tangan kanan 3ndao Periksa ketiak dengan tangan kiri 3ndao %ntuk memeriksa kelen4ar di ketiak kiri, melakukan manu&er yang *erla2anan dengan di atas? )nguinal: dengan pasien *er*aring telentang, palpasi daerah inguinal mereka di sepan4ang 5 ligament6 inguinal 7posisi yang sama se*agai perasaan untuk hernia ;p-"@@< atau denyut nadi femoralis ;p-1$#<o 3da " rantai getah *ening inguinal nodes6 dangkal 5 7se*uah rantai horiBontal yang *er4alan tepat di *a2ah ligamen inguinal dan rantai &ertikal yang *er4alan sepan4ang &ena saphena? Epitro0hlear node: tempat telapak tangan kanan di *a2ah sedikit menekuk siku kanan pasien dan merasa dengan 4ari,4ari 3nda pada alur di atas dan posterior epikondilus medial humerus? popliteal: ter*aik diperiksa se0ara pasif meregangkan lutut dan men4ela4ahi fosa dengan 4ari dari kedua 5 hands6 7seperti perasaan untuk pulsa popliteal ;p-1$#<P-@R

Temuan 1erupa dengan pertim*angan untuk mem*uat ketika memeriksa *en4olan ;p-RH<, selama

palpasi kelen4ar getah *ening, fitur *erikut harus dinilai: ? 1itus: penyakit penting seperti *aik karsinoma akut dan kronis infeksi dan metastasis akan menye*a*kan limfadenopati lokal tergantung pada lokasi patologi primer- :al ini sering mem*antu untuk menggam*ar diagram merin0i persis di mana node diper*esar adalah? 8omor: *erapa *anyak node yang diper*esarA Buatlah diagram seperti di atas dan detail node tera*a 4elas dan hati,hati? %kuran: node normal tidak tera*a- node gam*lang, oleh karena itu, diper*esar- 3nda harus mengukur pan4ang dan le*ar? Konsistensi: kelen4ar getah *ening ganas merasa luar *iasa perusahaan atau keras dan tidak teratur- Pem*esaran node sekunder terhadap infeksi mungkin merasa 6 5 = ru**ery6 5 >Kelem*utan ?: menyakitkan, node tender *iasanya menyiratkan infeksi? 9iksasi: node yang tetap untuk 4aringan di sekitarnya sangat men0urigakan keganasankelen4ar kusut mungkin ter4adi pada limfadenopati TB? atasnya kulit: node meradang dapat menye*a*kan kemerahan dan pem*engkakan pada kulit di atasnya- Penye*aran se*uah karsinoma metastasis ke 4aringan sekitarnya dapat menye*a*kan peru*ahan edema dan tekstur permukaanKotak +-/ Be*erapa penye*a* limfadenopati generalisata ? :ematologis keganasan ;misalnya limfoma, akut, dan leukemia limfatik kronis<? )nfeksi: o Eiral ;:)E misalnya, mononu0leosis menular, ME<o Bakteri ;misalnya tu*erkulosis, sifilis, *ru0ellosis<? infiltrasi penyakit ;misalnya sarkoidosis, amiloidosis<? penyakit autoimun ;misalnya lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis<? O*at,o*atan ;misalnya fenitoin menye*a*kan 6 5 = pseudolymphoma6 5 ><P-$#

Cam*ar- +-1 kelen4ar getah *ening leher rahim dan suprakla&ikula-

Cam*ar- +-" aksiler kelen4ar getah *eningP-$1

Cam*ar- +-+ kelen4ar getah *ening inguinalis-

Cam*ar- +-/ Epitro0hlear kelen4ar getah *eningP-$"

:ands Pemeriksaan tangan adalah *agian yang penting dari semua rutinitas pemeriksaan dan dapat menyediakan se4umlah *esar petun4uk diagnostik- :al ini 4uga sesuatu yang mahasis2a mungkin akan diminta untuk melakukan se0ara teratur3nda akan *ertemu dengan *er*agai 6 5 = tangan signs6 > 5 rele&an dengan sistem tu*uh sepan4ang *uku ini1et,up Mulailah dengan mengekspos lengan sampai ke siku dan meminta pasien untuk menempatkan tangan mereka di atas *antal di pangkuan mereka dengan 3nda duduk *erla2ananBed sisi petun4uk Mem*uat titik melihat sekeliling ruangan atau pasien untuk setiap *antuan fungsional atau adaptasi)nspeksi ? dorsum: meminta pasien untuk menahan tangan mereka keluar flat, telapak tangan ke *a2ah? Palm: *erikutnya, meminta pasien untuk mengu*ah tangan mereka di ataso :al ini sering mungkin untuk mem*uat diagnosis spot dengan pemeriksaan palmaris dan permukaan punggung karena *anyak penyakit tangan menye*a*kan peru*ahan karakteristik ;misalnya rheumatoid arthritis, sklerosis sistemik, psoriasis, palsi saraf ulnar<? Kulit 2arna: men0atat 2arna ;misalnya eritema palmar, &askulitis, iskemia digital, purpura< dan konsistensi kulito Perhatikan *ah2a eritema palmar patologis 4uga dapat ditemukan pada eminen0es tenar dan hipotenar dan 4uga terus sepan4ang digit? (iskrit lesi: apakah ada lesi diskrit sekarangA Memeriksa seperti di4elaskan seperti dalam Ba* /? Otot: melihat otot,otot ke0il dari tangan dan otot,otot yang le*ih *esar dari lengan *a2ah dan mem*uat 0atatan dari setiap *uang atau fasikulasi? 1am*ungan: mem*uat titik melihat setiap sendi pada gilirannya: o interphalangeal distal ;()P<o interphalangeal proksimal ;P)P<o metakarpofalangealis ;M P<o Irist? Bony 0a0at: men0ari *ukti *engkak atau 0a0at? Kuku: kuku harus diperiksa dengan hati,hati- Jihat Kotak +-$ untuk tanda,tanda kuku penting untuk tidak dile2atkanKotak +-. (upuytrenOs 0ontra0ture (upuytrenOs fas0iitis menye*a*kan pene*alan progresif dan 0ontra0ture *and *erserat pada permukaan palmar tangan- :al ini menye*a*kan fleksi tetap progresif 5 fingers6 7*iasanya digit keempat dan kelima(upuytren adalah le*ih umum pada laki,laki di*anding pada perempuan- Penye*a*nya tidak diketahui- Mungkin keluarga, sporadis, dan telah dikaitkan dengan alkoholisme, penggunaan o*at,o*atan antikon&ulsan, dan dia*etesP-$+

Kotak +-@ 4ari Be*erapa kelainan *entuk 4oint ? 12an leher: fleksi tetap pada ()P dan ekstensi di P)P 4oints6 5 7terkait dengan rheumatoid arthritis ;p-+R/<? Boutonniere: perluasan tetap pada ()P dan fleksi pada P)P 4oints6 5 7terkait dengan rheumatoid arthritis ;p-+R/<? W,*er*entuk thum*: fleksi pada sendi M P dari i*u 4ari dengan hiperekstensi di 4oint6 interphalangeal 5 7terkait dengan rheumatoid arthritis ;p-+R/<? de&iasi ulnaris: fitur dari rheumatoid arthritis dan kondisi lain, 4ari,4ari medial menyimpang ;ke arah aspek ulnaris lengan *a2ah< pada sendi M P? Irist su*luksasi: penyimpangan ;*aik ulnaris atau radial< di pergelangan tangan? :e*erdenOs node: *engkak ;karena osteophytes< pada ()P 4oints6 5 7fitur osteoarthritis? Bou0hardOs node: node :e*erden mirip, tetapi di P)P 4oints6 5 7fitur osteoarthritisKotak +-$ Be*erapa kuku penting F 4ari,u4ung tanda tanda ? Penting untuk men0ari tempat lain diuraikan dalam *uku ini: ? Jeukony0hia, koilony0hia, garis Muehr0keOs, lanulae *iru V p-"//? Xanthomata, OslerOs node, lesi Jane2ay V p-1@H? 1plinter pendarahan, pitting, ony0holysis, garis *eau, parony0hia, onikomikosis V p-R1Pemukulan Juga di4elaskan di p-"#H- )ni adalah lengkungan yang 6 M Odari kuku- 32al 0lu**ing dipandang se*agai pelunakan kuku tetapi ini sangat sulit untuk dideteksi- Kema4uan menye*a*kan hilangnya sudut pada dasar kuku ;sudut Jo&i*ond< dan akhirnya untuk kelengkungan kotor dan kelainan *entuk1e0ara o*yektif memeriksa 0lu**ing dengan menempatkan pasien kuku *a0k,to,*a0k seperti pada Cam*ar- H-"- lu**ing menye*a*kan hilangnya kesen4angan *erlian,*er*entuk ;tanda 10hamrothOs<Penye*a* 0lu**ing (aftar lengkap dari penye*a*nya adalah *esar- Penyakit yang harus diperhatikan adalah: ? paru: penyakit kronis paru,paru interstisial, infeksi paru,paru kronis ;*ronkiektasis misalnya<, fi*rosis kista, a*ses paru,paru, 3s*estosis, fi*rosing al&eolitis, kanker paru,paru? Jantung: penyakit 4antung *a2aan 0yanoti0, endokarditis infektif? Jainnya: sirosis hati, penyakit inflamasi ususP-$/

Da*aan ? Palpasi kelainan apapun yang diidentifikasi pada inspeksi? Minta pasien 4ika ada kelem*utan apapun dan mera*a daerah,daerah terakhir? Perhatikan *idang peru*ahan suhu? Perlu diingat untuk mera*a kotak tem*akau anatomis ;C*r- +-.<o (i dasar kotak tem*akau anatomi adalah tulang skafoid dan trapesium- Kelem*utan di sini mungkin satu,satunya tanda kerusakan skafoid- Patologi sini adalah mudah ter4a2a*Cerakan 1e*elum menilai gerakan, selalu meminta pasien 4ika mereka memiliki rasa sakit di mana sa4a

di tangan- Jika di*iarkan terus, mengu4i gerakan pasif dan kemudian aktif dalam semua sendiCerakan pasif 1eperti pada Ba* 11, setiap gerakan *ersama dan menilai *er*agai gerakan, Krepitus apapun dan apakah ada rasa sakit apapunCerakan aktif 6,Q pemeriksaan di sini tumpang tindih dengan yang di Ba* 1#? Mintalah pasien untuk mem*uka dan menutup tangan mereka 0epat untuk mengu4i untuk tanda,tanda distrofi myotoni0 ;tangan akan lam*at untuk relax6 5 7O: M hal-+RH<? Irist extension: test dengan doa manu&er sign6 5 = 6 5 >- Minta pasien untuk menempatkan tangan mereka, sa2it ke sa2it, di depan mereka dengan 4ari diperluas seperti pada Cam*ar+-@? Irist fleksi: test dengan 6 5 = prayer6 posisi ter*alik 5 >- Minta pasien untuk menempatkan tangan mereka kem*ali ke *elakang di depan mereka dengan 4ari diperluas ;C*r- +-$<? fleksi Jari: meminta pasien untuk mem*uat kepalan? Jari extension: se*agai pasien meluruskan 4ari,4ari mereka keluar- Juga diu4i dengan doa dan doa posisi ter*alik? 1irip punggung interosei: ;saraf ulnar<- )ni dapat dinilai dengan meminta pasien untuk menye*arkan 4ari terpisah ;pen0ulikan< dan menolak usaha,usaha 3nda untuk mendorong mereka *ersama,sama? palmar interosei: ;saraf ulnar<- )ni dapat diu4i dengan meminta pasien untuk memegang selem*ar kertas antara 4ari mereka dan menolak upaya 3nda untuk menariknya gratis? pen0ulik polisis *re&is: ;saraf median<- Minta pasien untuk mengulurkan tangan mereka, ke atas telapak, kemudian arahkan 4empol mereka di langit,langit- 3nda kemudian harus men0o*a untuk mendorong 4empol kem*ali ke tangan sementara mereka menolak 3nda? Opponens polisis: ;saraf median<- :al ini dapat dinilai dengan meminta pasien untuk meletakkan i*u 4ari dan 4ari kelingking *ersama,sama dalam se*uah = 5 6 5 > O3 dan lagi memerintahkan pasien untuk men0o*a menghentikan 3nda menarik mereka terpisah1ensasi %4i modalitas sentuhan ringan, tusukan 4arum ;sakit<, getaran, dan rasa posisi sendi di kedua saraf tepi ;ulnar, median, radial< dan distri*usi dermatomal- Meneliti tangan neurologis se0ara rin0i pada p-+"/:al-$.

Cam*ar- +-. Kotak tem*akau anatomi yang di*entuk oleh tendon dari ekstensor polisis *re&is dan polisis longus pen0ulik lateral dan tendon ekstensor polisis longus medial-

Cam*ar- +-@ Posisi doa-

Cam*ar- +-$ Posisi doa se*aliknya-

P-$@

Pulsa Palpasi *aik radial dan ulnar pulsa ;p-1$#<1iku ? 1elalu memeriksa siku untuk mendapatkan petun4uk mengenai penye*a* patologi *ersama? 1e*agai 0ontoh, mungkin ada rheumatoid nodules, plak psoriasis, xanthomata atau *ekas luka9ungsi Pengu4ian fungsi adalah *agian penting dari pemeriksaan tangan dan tidak *oleh dia*aikanMintalah pasien untuk: ? Tulis nama mereka? Tuang segelas air? Ken0angkan dan melepas tom*ol? Pilih koin naik dari permukaan yang datarP-$$

Kotak +-H 3llan tes )ni adalah u4i perfusi tangan? Mintalah pasien untuk mem*uat kepalan? 1elan4utnya, menutup 4alan *aik arteri radial dan ulnar dengan menerapkan tekanan atas mereka selama = . detik? Mintalah pasien untuk mem*uka 5 Palma 7yang sekarang harus putih? Jepaskan tekanan dari arteri radial dan melihat 2arna telapak tangan- Jika perfusi 0ukup, harus *eru*ah dari pu0at men4adi merah muda? %langi untuk arteri ulnarisKotak +-R Be*erapa tanda le*ih eponymous di tangan Tinel tanda 1e*uah tes untuk kompresi saraf- %mumnya digunakan pada pergelangan tangan untuk mengu4i untuk kompresi saraf median di 0arpal tunnel syndrome? mengetok saraf atas situs kompresi mungkin ;di pergelangan tangan, tekan dengan lem*ut terpusat di dekat tendon fleksor palmaris<? Jika saraf yang dikompresi, pasien akan mengalami kesemutan dalam distri*usi saraf di tekan masing,masing9romentOs sign 1e*uah tes fungsi saraf ulnar- Minta pasien untuk menangkap selem*ar kertas dengan i*u 4ari dan 4ari telun4uk- 3tau, minta mereka untuk mem*uat kepalan- Jika ada kerusakan saraf ulnar, i*u 4ari akan mampu aduk sehingga akan flex *ukan ;lihat Cam*ar 1#,"+, p-+/$-<9inkelsteinOs test Minta pasien untuk flex i*u 4ari kemudian flex dan ulnar menyimpang pergelangan tangan- 8yeri merupakan indikasi dari tenosino&itis (e Yuer&ainOs ;tendon pen0ulik polisis longus dan ekstensor polisis *re&is<-

P-$H

1indrom dikenali Be*erapa ;terutama 2a4ah< karakteristik fisiknya sangat khas gangguan kongenital, endokrin, dan lain yakin *ah2a mereka segera menyarankan diagnosisBerikut adalah fitur fisik kondisi tertentu yang dapat dihargai di 5 inspe0tion6 pertama 7yang memungkinkan se*uah 6 5 = tempat diagnosis6 5 >- Ke*anyakan kondisi ini memiliki *anyak fitur lainnya yang tidak rin0i di sini1indrom (o2n ;trisomi "1< 9asies: 0elah or*it miring, lipatan epi0anthi0, hypertelorism ;mata *anyak spasi<, kon4ungti&itis, kekeruhan lenti0ular, menetapkan rendah telinga ke0il, 4em*atan hidung datar, mulut ternganga, lidah menon4ol ;*esar, sangat pe0ah,pe0ah<Tangan: lipatan palmar tunggal ;tidak pathognomoni0<, tangan le*ar pendek, melengkung 4ari kelingking, sendi hyperflexi*le dengan hypotonia umumJain,lain: defisiensi mental, kesen4angan yang le*ar antara 1 dan " 4ari kaki, pera2akan pendek, demensia tipe 3lBheimer, hipotiroidisme1indrom Turner ;/. XO< 9asies: mi0rognathia ;dagu ke0il<, lipatan epi0anthi0, menetapkan rendah telinga, mulut seperti ikan, hypertelorism, ptosis, stra*ismusJeher: pendek, leher *erselaput, kulit *erle*ihan lipatan di *elakang leher, garis ram*ut rendah(ada: dada seperti perisai, luas puting spasi%pper anggota *adan: metakarpal keempat pendek atau metatarsal, paku hiperplastik, limfedema, sudut 6 M Oter0atat siku1indrom Marfan Kondisi 3utosomal dominan dise*a*kan oleh 0a0at pada gen fi*rillin ;0h1.S<9asies: pan4ang, 2a4ah sempit, langit,langit tinggi melengkung, dislokasi lensa, hetero0hromia iris, sklera *iru, miopiaTungkai: dislokasi *erulang tinggi pera2akannya, armspan tinggi', hyperextensi*ility sendi,Tangan: 4ari meman4ang dan 4ari kaki ;ara0hnoda0tyly<(ada: saluran atau merpati dada, ex0a&atum pe0tus, kyphos0oliosis, inkompetensi aortaJain,lain: penyakit kista pada paru,paru ;pneumotoraks, spontan *ullae, apikal fi*rosis, aspergilloma dan *ronkiektasis<, inguinalis atau hernia femoralisTu*erous s0lerosis Juga dikenal se*agai penyakit Bourne&ille tentang kulit- Kondisi 3utosomal dominan lokal untuk kromosom 1@ dan RKulit: se*a0eum adenoma ;angiofi*romata6 5 7papular, letusan *er2arna salmon tengah 2a4ah, terutama pada lipatan nasola*ial<, pat0h shagreen ;daging *er2arna, plak kental ditemukan pada punggung *a2ah<, ungal fi*romata ;perusahaan, pink , papula periungal tum*uh keluar dari tempat tidur kuku 4ari tangan dan kaki<, hypopigmented 6 5 = a*u,leaf6 5 > makula ;*atang dan *okong<, kafe makula !,au,lait dan pat0h:al-$R

8eurofi*romatosis6 5 7tipe 1 Juga dikenal se*agai 5 disease6 &on De0klinhausenOs 7autosomal dominanKulit: neurofri*omatoma ;perusahaan tunggal, lo*ulated atau pedun0ulated, lem*ut,, ponsel, *en4olan atau nodul di sepan4ang per4alanan saraf<, *intik afe,au,lait ;terutama di aksila itu<, fre0kling aksilaJain,lain: kyphos0oliosis, keterli*atan saraf akar atau kompresi, penge0ilan otot, kehilangan sensori ;sendi har0otOs<, neuroma plexiform, kista paru,paruPeutB,Jegher 1indrom Kulit: 4arang atau *erlimpah ke0il pigmen makula ke0oklatan,hitam di *i*ir, di sekitar mulut dan pada mukosa *ukal, tangan dan 4ari ;lihat O: M p-$+"<O0ulo0utaneous al*inisme (itandai hypomelaninosis ;kulit pu0at<, ram*ut putih atau agak kuning pirang- 8ystagmus, fotofo*ia, fundus hypopigmented, iris tem*us ;pink<Myotoni0 distrofi 9asies: fasies miopati ;mulut melorot dan pan4ang, ramping, sedih, ekspresi ngantuk<, *otak frontal pada pria, ptosis, pem*orosan otot 2a4ah ;terutama temporalis dan masseter<, katarakJain: pem*orosan sternomastoids, korset *ahu dan paha depan, areflexia, myotonia ;perkusi di *ukit lidah dan tenar, penundaan se*elum melepaskan pegangan<, 0ardiomyopathy, *i0ara 0adel, atrofi testis, dia*etes, ke0erdasan dan kemerosotan kepri*adian dalam tahap kemudianPenyakit Parkinson 9asies: ekspresi, 2a4ah tak *erkedip, air liur, hal menggagap, *lepharo0lonus ;getaran lem*ut kelopak mata ketika mata tertutup<Kiprah: menyeret, kiprah festinant dengan lengan ayun dikurangiTremor: tremor pil,rolling, lead,pipa kaku, gigi roda kekakuan, gla*ellar tekan positif ;p-++/< ke0il, gemetar, tangan tidak rapi menulis ;Mi0rographia<Osler,Ie*er,Dendu syndrome Juga dikenal se*agai telangie0tasia hemoragik herediter ;::T<9asies: telangie0tasia ;di 2a4ah, di sekitar mulut, pada *i*ir pada lidah, mukosa *ukal, mukosa hidung<, telangie0tasia 4uga dapat ditemukan di 4ari- Terkait dengan epistaksis, perdarahan C), anemia kekurangan Bat *esi, hemoptisis10lerosis sistemik F sindrom DE1T Ia4ah F tangan: telangie0tasia dan pigmentasi, men0u*it hidung, penarikan perioral, ketat, kulit mengkilat dan patuh, &askulitis, atrofi pulp 4ari, 0al0inosis ;4ari<, fenomena DaynaudP-H#

Kekurangan &itamin dan tra0e element Eitamin larut dalam lemak Eitamin 3 ;retinol< ? (itemukan pada produk susu, telur, minyak ikan, dan hati? (efisiensi menye*a*kan ke*utaan malam, xeroftalmia, keratomala0ia ;pene*alan kornea< dan hiperkeratosis folikelEitamin ( ;0hole0al0iferol<

? (itemukan di minyak hati ikan, produk susu, dan mengalami meta*olisme di gin4al dan kulit menggunakan lampu %E? (efisiensi menye*a*kan rakitis ;pada anak,anak< dan osteomala0ia ;pada orang de2asa<kelemahan otot proksimal mungkin 4elasEitamin E ;alfa,tokoferol< ? Terse*ar luas, sayuran hi4au, dan minyak sayur? Kekurangan menye*a*kan anemia hemolitik ;*ayi prematur< dan ataksia kotorEitamin K ;K1 K" phylloSuinine V V menaSuinone< ? Terse*ar luas terutama di sayuran hi4au- (isintesis oleh *akteri usus? (efisiensi menye*a*kan 0a0at koagulasi dilihat se*agai mudah memar dan perdarahanEitamin yang larut dalam air Eitamin B1 ;tiamin< ? (itemukan di sereal, ka0ang polong, ka0ang,ka0angan, ragi, tepung dan gandum- )ni merupakan faktor penting dalam meta*olisme kar*ohidrat dan reaksi transketolation? (efisiensi menye*a*kan *eri,*eri kering ;sensorik dan motorik neuropati perifer<, *asah *iri, *iri sindrom ;output kegagalan yang tinggi 4antung dan edema<, Ierni0ke,KorsakoffEitamin B" ;ri*ofla&in< ? (itemukan di tepung gandum, daging, ikan, dan produk susu- )ni adalah koenBim dalam kereta re&ersi*el elektron dalam reaksi oksidasi,reduksi? (efisiensi mem*erikan stomatitis sudut ;fissuring dan radang pada sudut mulut<, radang selaput lendir mulut, dermatitis se*oroik, dan neuropati periferEitamin B+ ;nia0in< ? (itemukan pada ikan, hati, ka0ang,ka0angan, dan tepung gandum? (efisiensi menye*a*kan pellagra ;O: M, p-".#<: dermatitis, diare, demensiaEitamin B@ ;pyridoxine< ? luas distri*usi, 4uga disintesis dari triptofan? (efisiensi menye*a*kan neuropati perifer, ke4ang, dan anemia sidero*lasti0- Mungkin kekurangan terpro&okasi oleh se4umlah 4enis o*at yang *iasa digunakan ;misalnya isoniaBid, hydralaBine, peni0illamine< dan 4uga terlihat pada alkoholisme dan kehamilanP-H1

Eitamin B1" ;sianoko*alamin< ? Penye*a* kekurangan yang sangat *anyak dan men0akup gastrektomi parsial atau total, penyakit rohn, reseksi ileum, 4e4unum di&erti0ulae, sindrom loop *uta, dan 0a0ing pita? Kekurangan menye*a*kan anemia megalo*lastik, neuropati perifer, degenerasi kom*inasi su*akut dari sumsum tulang *elakang ;O: M, p, @+/<, depresi, psikosis, dan atrofi optikEitamin BR ;asam folat< ? (efisiensi dapat dise*a*kan oleh pola makan yang *uruk, menyatakan mala*sorpsi, penyakit 0elia0, penyakit rohn, gastrektomi, o*at,o*atan ;misalnya metotreksat, fenitoin<, pemanfaatan yang *erle*ihan ;misalnya leukemia, keganasan, penyakit inflamasi<Konsekuensi ? kekurangan termasuk anemia megalo*lastik, dan glossitisEitamin ;asam askor*at< (efisiensi menye*a*kan kudis ;perdarahan perifoilli0ular, perdarahan gusi *engkak, memar

spontan, ram*ut pem*uka *otol, kegagalan penyem*uhan luka<, anemia, dan osteoporosisTra0e elemen Tem*aga ? Kekurangan hasil pada anemia hipokrom dan mikrositik, penyakit Iilson, gangguan mineralisasi tulang, ram*ut keriting Menks Osindrom ;pertum*uhan kegagalan, kekurangan mental, lesi tulang, ram*ut rapuh, anemia<? Biasanya dise*a*kan oleh mala*sorpsi tem*aga1eng (efisiensi menye*a*kan enterpathi0a a0hondromatosis ;*ayi mengem*angkan perlam*atan pertum*uhan, ram*ut rontok, diare *erat, 0andida dan infeksi *akteri<, gangguan penyem*uhan luka, *orok kulit, alope0ia, ke*utaan malam, ke*ingungan, apatis, dan depresiMagnesium kekurangan *erat dapat menye*a*kan 4antung aritmia, paraesthesia dan tetanyNodium kekurangan *erat dapat menye*a*kan kretinisme ;anak<, hipotiroidisme, dan gondokP-H"

Para pasien tua %ntuk 8igel :a2thorne di layar Da4a Ceorge ))), pemeriksaan oleh dokter selama serangan porfiria adalah 6 5 = yang terakhir resort6 5 > dan dipandang se*agai 6 5 = intrusion6 5 > tertahankan- 8amun, *agi orang tua, yang di 6 5 = typi0al6 5 > presentasi penyakit mungkin halus atau tidak *iasa, pemeriksaan fisik se0ara menyeluruh adalah dasar penilaian8ilai pemeriksaan fisik se0ara menyeluruh *isa dianggap remeh oleh dokter, tetapi sangat dianggap se*agai manfaat terapeutik dengan pasien- )ni gam*aran umum melengkapi sistem *er*asis *a* yang mengikuti, tapi pesan utama diulang 5 throughout6 7untuk memperkuat nilai pemeriksaan komprehensif, holistik dan unrushed%mum poin ? Cunakan mata 3nda: se*uah pertanyaan kun0i dalam pikiran 3nda harus 6 5 = adalah pasien sakit 6 5 >A- Bela4ar untuk tidak menga*aikan indeks utama seperti hipotermia ;lihat di *a2ah< dan igauan yang menun4ukkan pasien sakit akut? Men0ari diagnosis tam*ahan: *e*erapa penyakit merupakan fitur khas 5 age6 tua 7tampaknya temuan insidentil ;dengan kondisi penya4ian< adalah umum, 4adi melihat keluar untuk lesi kulit ;ganasA<, Baru F pat0hes terisolasi 6 5 5 = psoriasis6 > ;penyakit Bo2enOsA< penyakit, arteri perifer tanpa ge4ala dll ? Bi0ara kepada pasien 3nda: selama pemeriksaan- 1e*agaimana ditun4ukkan, sering kali manfaat terapeutik *esar, dari keyakinan, memun0ulkan keper0ayaan, dan *erpotensi mendapatkan tam*ahan history6 5 7terutama 4ika lesi ditemukan insidentilKun0i poin ? Pengamatan: pera2at mengha*iskan 2aktu perekaman Thema 5 7*egitu 4uga rekan,rekan 3nda milik dari rekaman mereka dalam 0atatan, dan *ertindak pada merekaBanyak pasien o dapat men4alankan tekanan darah rendah, seringkali se*agai konsekuensi dari medi0ations6 5 7setetes ke0il dari titik ini mudah dia*aikan, tetapi mungkin satu,satunya tanda dari suatu infark miokard-

o Kenali *atas suhu F 5 fe&er6 7serius tidak sehat orang tua se*enarnya *isa hipotermia? :idrasi: mungkin sulit untuk assess6 5 7penurunan turgor kulit melalui peru*ahan dalam elastisitas dengan usia, selaput lendir kering ;misalnya melalui pernapasan mulut<, atau mata 0ekung ;otot 2asting, penurunan *erat *adan< *erguna pada pasien muda, tetapi kurang dapat diandalkan pada orang tuao 6,Q 1e*uah alternatif yang *ermanfaat adalah 5 palpation6 aksiler 7mereka *erkeringatA ? Kulit dan kesehatan kuku: asteatosis dan &arises eksim yang umum, tetapi dengan mudah dia*aikano arilah lesi khas di 5 pla0es6 atipikal 7karsinoma sel skuamosa terkenal dalam hal terse*utO Bela4ar melihat alas kaki F toenails6 5 7ada ony0hogryphosisA ? CiBi: tanda,tanda penurunan *erat *adan sering o*&ious6 5 7pakaian yang tidak pas dan gigi palsu adalah 0ontoh yang *aik? 1am*ungan: ingat untuk melihat dan examine6 5 7adalah mo*ilitas pasien le*ih *uruk, atau alasan untuk 4atuh akut ;pseudo< goutA MM1E)3MT1 ?: harus 2a4i* *agi se*agian *esar pasienP-H+

? Kiprah ;4ika mungkin<: 3kin untuk pemeriksaan kondisi mental, harus dilakukan *ila memungkinkan- Jihat *a* lokomotor ;p-/#+< untuk pen4elasan singkat tentang 6 5 = *angun dan Coa u4i 5 >Kotak +-H Ceriatri0 raksasa Jadi di4elaskan oleh Bernard )saa0s, salah satu tokoh kun0i o*at geriatri kontemporer- )saa0s menggam*arkan lima 6 5 = giants6 5 > ? )mo*ilitas? )nsta*ilitas? )n0ontinen0e? )ntelektual penurunan? penyakit latrogeni0)ni *ukan 6 5 = diagnoses6 5 >, 4adi hindari men0apai 5 Thema 7tapi presentasi sangat umum dari penyakit pada orang tua, yang merupakan penye*a* yang mendasari ;atau penye*a*Z< :arus di0ariKami *erterima kasih kepada (r Di0hard 9uller untuk menyediakan halaman ini-