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Abstract Introdução
1Núcleo de Estudos The aim of this study was to examine factors as- O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 1 é a
em Saúde Pública e
Envelhecimento, Fundação
sociated with cognitive functioning in commu- escala mais utilizada para rastreamento do com-
Oswaldo Cruz/Universidade nity-dwelling older adults with low schooling. prometimento cognitivo. Clinicamente, tem sido
Federal de Minas Gerais, Belo 1,588 subjects residing in Bambuí, Minas Gerais usado para detecção e acompanhamento da evo-
Horizonte, Brasil.
State, Brazil, and aged > 60 years participated lução de alterações cognitivas, bem como para o
Correspondência in this cross-sectional study. Multivariate ordi- monitoramento da eficácia e efetividade de tra-
E. A. Valle
nal logistic regression was used to assess asso- tamentos para as mesmas. Como instrumento
Laboratório de
Epidemiologia e Antropologia ciations between exploratory variables and the de pesquisa, tem sido empregado em grandes
Médica, Núcleo de Estudos Mini-Mental State Examination score (MMSE): estudos populacionais 2,3,4,5 ou acoplado a bate-
em Saúde Pública e
< 13 (below the 5th percentile), 14-21 (between rias de testes neuropsicológicos 6,7. Compõem o
Envelhecimento, Fundação
Oswaldo Cruz/Universidade the 5th percentile and the lowest quintile), and > MEEM questões que se correlacionam em cinco
Federal de Minas Gerais. 22. Lower MMSE scores were significantly and in- dimensões, quais sejam: concentração, lingua-
Av. Augusto de Lima 1715,
Belo Horizonte, MG
dependently associated with age > 80 years (OR: gem/práxis, orientação, memória e atenção, com
30190-002, Brasil. 2.20; 95%CI: 1.52-3.48), male gender (OR: 2.20; um escore máximo de 30 pontos 8. Na prática clí-
estevaovalle@bol.com.br 95%CI: 1.52-3.38), < 3 complete years of school- nica, o ponto de corte 23/24 é mais comumente
ing (OR: 5.92; 95%CI: 3.92-8.94), lack of spouse empregado, apresentando alta sensibilidade e
(OR: 1.91; 95%CI: 1.39-2.62), vegetable and fruit especificidade para a detecção de comprometi-
consumption less than 5 times a week (OR: 1.94; mento cognitivo e demência. Entretanto, como
95%CI: 1.39-2.62), and depressive symptoms (OR: a performance no MEEM é influenciada pela es-
1.94; 95%CI: 1.39-2.62). The results suggest that colaridade, outros pontos de corte têm sido reco-
individuals with poor MMSE performance also mendados no Brasil para populações com baixa
have other markers of vulnerability. escolaridade 9,10,11,12,13, mas não existe consenso
quanto ao melhor ponto de coorte para esta po-
Mental Health; Aged; Cognition Disorders pulação.
Estudos conduzidos em outros países têm
descrito associações consistentes entre o baixo
escore do MEEM e a idade avançada 14,15,16, a
baixa escolaridade 17,18 e a presença de sintomas
depressivos 19. No Brasil, associações entre o bai-
xo escore do MEEM, baixa escolaridade e a idade
avançada já foram descritas 9,10,11,12,13, mas a sua que havia parado de fumar) 22 e consumo sema-
associação com outros fatores ainda não foi in- nal de frutas e hortaliças (cinco ou mais vezes por
vestigada em estudos de base populacional. semana nos últimos 12 meses ou menos).
O presente trabalho foi realizado entre parti- Os indicadores de condições de saúde consi-
cipantes da linha de base da coorte de idosos de derados neste trabalho foram sintomas depres-
Bambuí 20, com o objetivo de examinar fatores sivos, diabetes mellitus e hipertensão arterial.
associados ao desempenho no teste do MEEM A presença de sintomas depressivos foi avalia-
em uma população idosa com baixa escolarida- da por meio do General Health Questionnaire
de. (GHQ-12), utilizando-se ponto de corte (4/5),
previamente validado na população em estu-
do 23. Hipertensão arterial sistêmica foi definida
Metodologia segundo os critérios estabelecidos pelo VII JNC
Report 24, ou seja, média da pressão sistólica
O Projeto Bambuí é um estudo de coorte de ba- ≥ 140 mmHg e/ou média da pressão diastólica
se populacional sobre saúde de idosos, desen- ≥ 90 mmHg ou tratamento atual para hiperten-
volvido na cidade de mesmo nome, situada em são. Foram realizadas três medidas de pressão
Minas Gerais, Brasil. A linha de base da coorte arterial, com intervalos de 2 minutos entre elas,
foi constituída em 1997. Os participantes da pes- após um descanso inicial de 5 minutos e depois
quisa foram identificados por meio de um censo de 30 minutos sem ingestão de álcool ou cafeína,
completo realizado no município pela equipe do considerando-se a média da segunda e a terceira
projeto. Maiores detalhes podem ser vistos em medida e descartando-se a primeira. A definição
publicação anterior 20. Todos os moradores com de diabetes foi baseada no nível de glicose em
sessenta anos ou mais de idade em 1o de janeiro jejum, considerando-se valores iguais ou supe-
de 1997 (n = 1.742) foram convidados a participar riores a 126mg/dL e/ou uso atual de insulina ou
do estudo e 1.606 (92,2%) participaram da linha hipoglicemiante oral, de acordo com os critérios
de base da coorte. Para o presente trabalho foram da American Diabetes Association 25. Entre os
selecionados todos os participantes que respon- indicadores de usos de serviços de saúde foram
deram ao questionário MEEM. considerados tempo decorrido após a última vi-
A variável dependente deste estudo é o es- sita a um médico e número de hospitalizações
core do MEEM, obtido por meio de uma versão nos últimos 12 meses.
do instrumento traduzida para o português, com O Projeto Bambuí foi aprovado na Comissão
algumas adaptações 21. Na ausência de um ponto de Ética da Fundação Oswaldo Cruz. Todos os
de corte consensual para populações com baixa participantes assinaram o termo de consenti-
escolaridade, foi considerada a distribuição em mento pós-informado.
percentis dos escores do MEEM na população
estudada, como previamente sugerido para esta
população 13. O MEEM foi aplicado por entrevis- Análise estatística
tadores com pelo menos 11 anos completos de
escolaridade, selecionados entre moradores da A análise estatística foi baseada em odds ratio
cidade de Bambuí. O treinamento foi realizado (OR) estimados por meio da regressão logística
por psiquiatra qualificada (E. U.) e os entrevis- ordinal univariada e multivariada; a proporcio-
tadores foram certificados somente após avalia- nalidade do OR em cada modelo foi examina-
ção da confiabilidade intra e entre observadores. da usando-se o teste de Wald. Todas as variáveis
Maiores detalhes podem ser vistos em publica- consideradas no presente trabalho foram inclu-
ção anterior 20. ídas uma a uma no modelo multivariado, que
As variáveis independentes do estudo inclu- incluiu inicialmente as características sócio-de-
íram características sócio-demográficas, estilos mográficas, seguidas pelos hábitos de vida, pe-
de vida relacionados à saúde, indicadores das los indicadores das condições de saúde e pelos
condições de saúde e usos de serviços de saúde. indicadores de usos de serviços de saúde. Foram
Entre as características sócio-demográficas fo- mantidas no modelo multivariado final aquelas
ram consideradas idade, sexo, número de anos que permaneceram significativamente associa-
completos de escolaridade e situação conjugal das (p < 0,05) ao escore do MEEM. As análises
(ausência de cônjuge foi definida pela condição foram realizadas utilizando-se o Stata Software
de solteiro, divorciado ou separado e viúvo). En- Package, versão 10.0 (Stata Corp., College Station,
tre os estilos de vida foram incluídos tabagismo Estados Unidos).
(considerando-se como fumante atual aquele
que já fumou pelo menos 100 cigarros ao longo da
vida e ainda fumava, e como ex-fumante aquele
Tabela 1
Características dos 1.558 participantes do estudo. Projeto Bambuí, Minas Gerais, Brasil.
Características Porcentagem ou
média (desvio-padrão)
Tabela 2
Análise univariada da associação entre escore do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), características sócio-demográficas e hábitos relacionados à saúde.
Projeto Bambuí, Minas Gerais, Brasil.
OR (IC95%): odds ratio não ajustado e intervalo de 95% de confiança, estimado por meio de regressão logística ordinal (os valores de p referentes ao teste de
Wald para linhas paralelas variaram entre 0,118 e 0,948, indicando que todos os modelos não violaram a premissa de proporcionalidade do OR).
Tabela 3
Análise univariada da associação entre escore do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), indicadores de condições de saúde e de usos de serviços de saúde.
Projeto Bambuí, Minas Gerais, Brasil.
lho, observou-se maior prevalência de fumantes é possível saber se a ingestão menos freqüente
atuais e passados entre idosos com escores mais de frutas e hortaliças reflete um hábito ao longo
baixos do MEEM, mas esta associação desapa- da vida que contribuiu para a piora da cognição,
receu após ajustamentos por variáveis de con- ou se é uma conseqüência da mesma, refletindo
fusão. mudanças na preferência e seleção de alimentos,
Uma observação que merece ser destacada foi não incomuns nos processos demenciais. Uma
a menor ingestão de frutas e hortaliças entre ido- outra observação consistente em diversas popu-
sos com pior desempenho no MEEM. A ingestão lações é a associação entre sintomas depressivos
insuficiente desses alimentos está relacionada ao e comprometimento cognitivo em idosos 36,37.
pior prognóstico cognitivo. Há estudos que de- No presente trabalho observou-se uma asso-
monstram haver relação entre o consumo de fru- ciação independente e graduada com escores
tas e hortaliças e a preservação da cognição 33,34. inferiores do MEEM. A natureza transversal do
A hipótese mais aceita é que altos teores de an- estudo não permite saber se esses sintomas são
tioxidantes, como as vitaminas E e C, além de um fator de risco ou se são conseqüência da de-
substâncias bioativas, como carotenóides e fla- terioração cognitiva 20,21. Estudos longitudinais
vonóides, contidos nesses alimentos atenuam o são necessários para um melhor entendimento
estresse oxidativo e os processos neurodegera- dessa associação na população estudada.
tivos relacionados ao declínio cognitivo e às de- Não se observou associação significante en-
mências. Além disso, por serem fontes de vitami- tre hipertensão arterial, diabetes mellitus e esco-
nas B12, B6 e ácido fólico, frutas e hortaliças po- re do MEEM na população estudada, confirman-
deriam ter papel benéfico à cognição 35. Devido do observações em outras populações 14,38. Entre
à natureza transversal do presente trabalho, não idosos bambuienses também não se constatou
Tabela 4
Resultados finais da análise multivariada dos fatores associados ao escore do Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Projeto
Bambuí, Minas Gerais, Brasil.
Características OR (IC95%)
associação entre escore do MEEM e uso de ser- aplicados a uma mesma população, os pontos
viços de saúde, tanto no que se refere ao tempo de coorte propostos apresentam concordância
decorrido após a última consulta médica quanto muito baixa, refletindo a ausência de consenso
ao número de hospitalizações. Uma associação sobre o tema 13. Na ausência de um ponto de
entre pior escore do MEEM e ocorrência de hos- coorte consistente, uma alternativa é considerar
pitalizações foi observada na análise não ajusta- os escores do MEEM como variáveis contínuas e
da, mas esta associação desapareceu após ajus- fazer comparações entre as médias correspon-
tamentos por fatores de confusão. dentes; esta estratégia é adequada quando os
Com relação a aspectos metodológicos deste escores apresentam distribuição normal. Entre-
trabalho, é importante ressaltar que existem di- tanto, esse não é o caso da distribuição dos esco-
ferentes opções para análise dos escores obtidos res do MEEM na população de base da coorte de
por meio do MEEM em estudos epidemiológi- Bambuí. Nessa população, os escores do MEEM
cos. A opção predominante é a adoção de um não apresentavam distribuição normal e não era
ponto de corte previamente validado em indi- possível normalizar esta distribuição por meio
víduos com escolaridade mais alta (geralmente de transformações habituais 13. Dessa forma, no
23/24), assumindo-se que pessoas com escores presente trabalho considerou-se a distribuição
abaixo deste valor apresentam alta probabili- em percentis do escore do MEEM. Essa opção
dade de déficit cognitivo 1. Entretanto, a ado- tem sido recomendada para estudos de base
ção desse ponto de coorte para indivíduos com populacional, assumindo-se que valores abaixo
baixa escolaridade é questionável. No Brasil, do 5o percentil identificam indivíduos com alta
têm sido propostos pontos de corte mais baixos probabilidade de déficit cognitivo, e valores si-
para pessoas sem escolaridade formal ou com tuados no quartil inferior identificam casos sus-
níveis muito baixos de escolaridade. Os escores peitos 13,39. Essa estratégia é vantajosa porque,
propostos são bastante díspares, com valores além de possibilitar a investigação de associa-
variando entre 12/13 e 18/19 9,10,11,12. Quando ções entre o escore do MEEM e as características
de interesse, permite também verificar se existe aumento da ingestão destes alimentos, que pode
um gradiente nesta associação. ser benéfica tanto para as condições gerais de
Em resumo, nossos resultados mostraram que saúde quanto para a evolução das funções cogni-
os fatores associados ao desempenho no MEEM tivas. Os resultados do presente trabalho mostra-
na população estudada foram semelhantes àque- ram que idosos com pior desempenho no MEEM
les descritos em populações com escolaridade são aqueles que possuem também outros marca-
mais alta. A associação entre menor ingestão de dores de vulnerabilidade. Políticas voltadas para
frutas e hortaliças e pior desempenho no MEEM idosos com comprometimento cognitivo devem
observada neste trabalho é preocupante e apon- considerar essa vulnerabilidade, adotando-se
ta para a necessidade de intervenções visando ao medidas que visem à sua compensação.
Resumo Colaboradores
O objetivo deste trabalho foi examinar os fatores as- E. A. Valle participou no delineamento do estudo, aná-
sociados ao desempenho no Mini Exame do Estado lise dos dados e redação do trabalho. E. Castro-Costa
Mental (MEEM) entre idosos com baixa escolaridade. participou da análise dos dados e da revisão crítica do
Participaram deste estudo transversal 1.558 indiví- manuscrito. J. O. A. Firmo e E. Uchoa participaram do
duos com ≥ 60 anos residentes na cidade de Bambuí, delineamento do estudo e revisão crítica do manuscri-
Minas Gerais, Brasil. Foi utilizada a regressão logística to. M. F. Lima-Costa foi responsável pela supervisão da
ordinal para investigar as associações existentes entre análise dos dados, redação do trabalho e revisão final
escores do MEEM e características selecionadas. Os es- do artigo.
cores foram estratificados em percentis: abaixo do 5o
(≤ 13), entre o 5o e abaixo do 25o (14-21) e quartis su-
periores (≥ 22). Associações positivas e independentes Agradecimentos
com o pior desempenho no MEEM foram observadas
para faixa etária ≥ 80 anos (OR = 2,20; IC95%: 1,52- Este trabalho foi custeado pela Financiadora de Estudos
3,48), sexo masculino (OR = 2,20; IC95%: 1,52-3,38), e Projetos (FINEP) e pela Fundação de Amparo à Pes-
escolaridade < 4 anos (OR = 5,92; IC95%: 3,92-8,94), quisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). E. Uchoa e
não possuir cônjuge (OR = 1,91; IC95%: 1,39-2,62), M. F. Lima-Costa possuem bolsas de produtividade em
consumo de vegetais < 5 vezes por semana (OR = 1,94; pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento
IC95%: 1,39-2,62) e sintomas depressivos (OR = 1,94; Científico e Tecnológico (CNPq) e E. C. Costa possui
IC95%: 1,46-2,56). Os resultados indicam que os ido- bolsa de pós-doutorado da FAPEMIG.
sos com pior desempenho no MEEM eram aqueles que
possuíam outros marcadores de vulnerabilidade.
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