Universidad tcnica particular de Loja

La Universidad Catlica de Loja

HPV
Integrantes:
Kathy Acaro Jorge Gonzales Carolina Rodrguez Awky Medina Diego Morales Sarita Quinteros Juan Laquidain Carlos Torres

Paralelo:
9vo B

Docente:
Dr. Marco Ayora

2014

HISTORIA
25 A.C Celso primera descripcin escrita de las verrugas. 1793 Bell diferencia las verrugas de la sfilis. 1800 Las verrugas se describen como "verrugas gonorreicas. 1872 Martin demostr que muchos de los pacientes con verrugas no tenan gonorrea. 1893 La histologa de las verrugas de la piel y las verrugas genitales seal que son propuesto. similares al origen

1884 Voluntarios que recibieron inyecciones de cultivos de verrugas de tejidos desarrollaron verrugas. 1907 Sugieren origen viral. 1917 Waelsch realiza primera inoculacin exitosa de voluntarios con condilomas en pene. 1924 Filtra material de enfermedades de transmisin. 1949 Partculas virales se identifican en las verrugas de la piel. 1968 Partculas virales en condilomas genitales. 1970 estudios iniciales utilizando hibridacin de cidos nucleicos 1974 propuso que un tipo de VPH causa el condiloma 1977 diferentes subtipos identificados 1980 condiloma virus como el VPH 6 Ayre describi los cambios citolgicos e histolgicos en el cuello uterino en lesiones no papilomatosas. 1977 Koilocytotic cambios en el cuello uterino determinados como patognomnica de VPH. 1978 Partculas virales se observan en el condiloma plano. Virus de Papiloma Humano y Cancer 1933 Rabbit introdujo el desarrollo de papiloma en cncer (Rous recibi el Premio Nobel 1966 por el descubrimiento del virus inductor de tumores) 2008 Harald zur Hausen recibi el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento del VPH como causa de cncer de cuello uterino

Definicin
El Virus del pailoma humano es un virus pequeo, que contiene una doble cadena de ADN sin envoltura, conformado por 8000 pares de bases.

Adems contiene dos protenas importantes en el genoma de L1 y L2. El VPH afecta principalmente el epitelio de la mucosa o de clulas escamosas en donde se establece hasta alcanzar el nivel basal para comenzar el ciclo reproductivo, despus de ello comienza una replicacin lenta hasta que llega a la regin suprabasal y se propaga hacia el exterior. Existen mas de 100 tipos de Virus del Papiloma humano y se han clasificado en en grupos y estos son: Grupo A.- Localizacin genital. Grupo B.- Lesiones de la Piel (verrugas y displasias drmicas). Grupo E.- Infeccin cutneas de manos y verrugas plantares. Adems de acuerdo a la gravedad se han clasificado en: Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 Probable riesgo alto: 26, 53 y 66 Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 Estructura del virus del papiloma humano L1 y L2 son protenas de la cpside. L1 estructura genmica define el tipo de VPH E 1-7 son genes tempranos E6 y E7 son oncogenes virales

Epidemiologa
La OMS estima que cerca de 630 millones de personas estn infectadas en todo el mundo, existiendo una prevalencia 13.9%. Esta es la enfermedad de transmisin sexual ms comn. En la vida existe un riesgo de adquirir VPH al menos 50%. En EE.UU 42.5% mujeres de rango de edad entre 14-59 aos estn infectadas por HPV. Adems HPV se reporta en el 95% en los canceres cervicales De acuerdo al Tipo de HPV puede aparecer un determinado tipo de cncer, pero los que con ms frecuencia aparecen son: Anal 90%

Vulvar 40% Vaginal 40% Orofaringe 12% Oral %.

Tasas de incidencia del cncer de cuello uterino 2002, Estandarizadas por edad (Mundial)

Fisiopatologa
El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciacin de la clula husped, el queratinocito. Durante la infeccin del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las clulas basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virin VPH infecta tejidos epiteliales a travs de microabrasiones que permiten un acceso ms fcil a las zonas basales del epitelio. Una vez en contacto con las clulas objetivo, el virin se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las clulas epiteliales basales por endocitosis mediada por vesculas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al ncleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicacin del ADN inicial que resulta en un nmero de copias de entre 50-100 genomas virales por clula. A partir de este momento, el genoma viral se

replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las clulas basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las clulas hijas. Este tipo de replicacin viral se denomina replicacin tipo plsmido. Cuando las clulas basales entran en el proceso de diferenciacin que las convertir en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una explosin en la replicacin del ADN viral, conocida como replicacin vegetativa. Adems, en las capas superiores del epitelio del husped se desencadena un complejo mecanismo de transcripcin en cascada y se expresan los genes tardos L1 y L2, que son las protenas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el ncleo, liberndose cuando se descaman las clulas muertas del epitelio del husped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las seales intracelulares que regulan la transicin del virus hacia la replicacin vegetativa durante la diferenciacin de los queratinocitos. Cul es la historia natural del HPV?

Factores de riesgo
TABACO Las fumadoras tienen el doble de prohabilidades respecto a las no fumadoras de padecer ca de cuello uterino. USO DE ACO El uso prolongado de pldoras anticonceptivas aumenta el riesgo de cancer de cuello uterino. La transmisin de agentes infecciosos: (trichomonas, gardenella, hv ii, clamidia). Deficiencia de ciertas vitaminas: a, e y c Deficiencia de.- B-CAROTENOS Inmunodeficiencias Ciertos subtipos de HLA. Los VPH con riesgo oncognico alto son considerados en la actualidad el factor ms importante por si solo para la oncogenia cervical. De este factor derivan los factores que mencionaremos a continuacin:

Mltiples parejas sexuales. Miembro varn de la pareja con multiples parejas sexuales. Primera relacin sexual a edad jven. Infeccin persistente por VPH con riesgo oncognico alto.

HISTORIA CLNICA Y PRESENTACIN

La historia clnica y la presentacin de los virus del papiloma humano varan en funcin del rea anatmica involucrada. La predileccin de ciertos genotipos del virus para infectar a ciertos sitios epidrmicos determina en gran medida las reas de participacin. La infeccin genital se manifiesta como una lesin verrugosa en el rea genital o anal, aunque estas verrugas a menudo no se reconocen inicialmente, mientras que la infeccin cervical por lo general pasa desapercibida y es descubierta durante un examen cervical o papanicolau.

Las verrugas anogenitales Los condilomas acuminados son lesiones exofticas con forma de coliflor que se encuentran generalmente cerca de superficies hmedas. Pueden ser observados en la zona perianal , introito vaginal , la vagina , los labios y la vulva . Las verrugas genitales tambin se pueden encontrar en superficies secas , tales como el eje del pene .

Las verrugas genitales incluyen verrugas papulares suaves y verrugas queratsicas, estas ltimas se asemejan a las verrugas cutneas no genitales debido a su superficie irregular y engrosada.

El condiloma plano (neoplasia intraepitelial escamosa) es las lesin ms comn del cuello uterino, pero tambin puede desarrollarse en la vulva, el ano y los genitales masculinos .

Una variante maligna adicional es el condiloma gigante, o tumor de Buschke - Lwenstein, generalmente considerado como un carcinoma verrugoso . Este muy a menudo implica el glande del pene, el rea perianal y el prepucio. Tiene forma de un gran coliflor y suele formar abscesos y fstulas y tiende a invadir localmente.

Las verrugas genitales por lo general no se hacen clnicamente evidentes hasta varios meses despus de la inoculacin con el VPH. Estas siguen un curso lento e indolente y pueden propagarse mediante la inoculacin de las superficies opuestas.

Los condilomas acuminados son a menudo asintomticos y por lo general no son dolorosos, pero pueden estar asociados con prurito y sangrado cuando las lesiones se han hecho confluentes y se irritan fcilmente por la ropa. La mayora de los pacientes buscan atencin mdica cuando se dan cuenta de bultos en la vulva, regin perianal y rea periclitoral o porque experimentan ocasionalmente sangrado y prurito.

Enfermedad cervical La mayora de las infecciones cervicales son latente o subclnica y por lo tanto asintomticas. Estas infecciones se detectan en la prueba de Papanicolaou y se reportan como una lesin escamosa de bajo grado intraepitelial (LGSIL) o un alto grado de lesin intraepitelial escamosa (HGSIL).

En pacientes con enfermedad avanzada los grados HGSIL pueden haber progresado a cncer invasivo del cuello uterino y presentar sangrado vaginal entre perodos o despus de la relacin sexual, dispareunia y sensacin de plenitud en la pelvis.

El cncer anal Los sntomas de presentacin ms comunes del carcinoma de clulas escamosas (SCC) del ano son sangrado rectal y la sensacin de una masa. Estos sntomas pueden ser atribuidos errneamente a las hemorroides. El 50% de los hombres que son homosexuales y que tienen SCC del ano tienen antecedentes de verrugas ano-rectales, sin embargo, slo el 20 % de las mujeres con SCC y hombres heterosexuales tienen esta historia.

Enfermedad de las mucosas no anogenitales Las verrugas orales representan la infeccin de la mucosa oral. Son bastante comunes, sutiles y por lo general pasan desapercibidas. Los tipos de VPH 6 y 11 se han aislado de las superficies mucosas no anogenitales. Las verrugas se han descubierto en las narinas, boca, laringe y conjuntiva.

Los tipos de VPH 6 y 11 se asocian con los papilomas respiratorios que son probablemente el resultado de la transmisin durante el parto, cuando el beb pasa por el canal del parto de una madre infectada con el VPH. Sin embargo, existen casos aislados de papilomatosis respiratoria despus de un parto por cesrea. Los pacientes con papilomas larngeos con mayor frecuencia se presentan con ronquera a una edad media de 3 aos a partir de la infeccin.

HPV cutneo no genital La verrugas cutneas comunes generalmente aparecen en la piel queratinizada, presumiblemente en el sitio de la inoculacin. Es posible la autoinoculacin de una verruga de un dedo a otro dedo adyacente u otra superficie de la piel por contacto directo. Estas aparecen como ndulos papulares speros circunscritos hiperqueratsicos o placas con superficies irregulares y escamosas y se desarrollan con mayor frecuencia en las manos, dedos, pies y rodillas. En general , ellos son asintomticos, pero pueden ser dolorosos a la presin. Casi siempre son benignas y autolimitadas.

Epidermodisplasiaverruciforme Epidermodisplasiaverruciforme (EV) es un rasgo familiar autosmico recesivo que aumenta la susceptibilidad a un subconjunto de verrugas generalmente no observado en las poblaciones sin EV. Estos individuos tienen un mayor riesgo de cncer de piel si no se reconoce y se trata . La EV generalmente comienza en la infancia y puede afectar a casi cualquier zona del cuerpo. Las verrugas son generalmente sutiles y planas y al principio pueden confundirse con la tia versicolor. Los tumores EV son localmente destructivo, se desarrollan lentamente y tienen escaso potencial metastsico si no se exponen a factores desecadenantes como rayos X o ultravioleta B. Los ganglios linfticos y la mucosa oral no estn involucrados .

PAP TEST o PAPANICOLAOU

Es una Prueba basada en una cadena de procedimientos en la cual, mediante el raspado o cepillado, se obtienen clulas del exo y endocervicales(incluidas las clulas de la zona de transformacion) para formar una monocapa de material en el portaobjetos, que se fijar y se teir correctamente en el laboratorio para su posterior interpretacin esto permitir detectar inflamacin, infeccin, lesiones preinvasoras o invasoras del cuello uterino. Por lo tanto es el meto de tamizaje de eleccin, a nivel mundial, para la deteccin temprana del cncer.

TINCION DE PAPANICOLAOU Es un mtodo de tincin policrmico que consta de una tincin nuclear y un contraste citoplasmtico. Tiene como ventaja Una buena definicin del detalle nuclear evidenciando el patrn de cromatina de las clulas Un aspecto transparente de los citoplasmas y una diferenciacin celular que permita apreciar grados de maduracin celular y actividad metablica

Es un mtodo basado en la diferenciacin de color de los diversos componentes celulares que se aplica a los diferentes tipos celulares para el diagnostico de cambios malignos y tipificacin celular. Colorante Hematoxilina de Harris Orange 6(OG6) Eosina amarillenta 50 (EA 50) Elementos celulares Afinidad por la cromatina Tie el ncleo Tie la queratina Penetra rpidamente el citoplasma Tie el citoplasma de las clulas escamosas cianfilas y eosinfilas Ncleos y cilios

REQUISITOS PREVIOS Vaciar su vejiga Aconsejable que la mujer no este menstruando Evitar relaciones sexuales 24 horas antes del examen No haberse efectuado lavados vaginales el da anterior No haberse aplicado tratamientos intravaginales 48 horas antes Se recomienda realizar un bao normal previo al examen Se solicita la presencia de una persona de enfermera durante la realizacin del examen. TECNICA Materiales Agua y jabn Una fuente de luz(lmpara de cuello de ganzo) Una mesa de exploracin ginecolgica Un especulo vaginal esteril Guantes de exploracin desechables Esptula de Ayre Cepillo endocervical Portaobjetos de vidrio Lpiz rotulador Fijador Hoja de solicitud y reporte de resultados de citologa cervical

PROCEDIMIENTOEl examen de Papanicolaou debe preceder a la practica del tacto vaginal, si se desea obtener una muestra de citologa adecuada, puesto que si lo realiza despus el resultado se encontrara alterado. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. a) b) Lavarse las manos con agua y jabon, siguiendo la tcnica correcta de lavado de manos Explicarle el procedimiento a la paciente Pedirle a la paciente que evacue la vejiga para que se relajen los msculos perineales Colocar a la paciente en la posicin de litotoma Introducir el especulo(sin vaselina ni jalea lubricante) Realizar el raspado del cuello uterino Coloque el extremo mas largo de la esptula de Ayre en el orificio del cuello uterino Presione, gire y raspe un circulo completo (360), asegurndose de incluir la zona de transicin y la unin escamocilindrica c) Extienda la muestra sobre la mitad( ya sea derecha o izquierda del portaobjetos en un lugar seguro, de fcil acceso. 7. Realizar el cepillado endocervical a) Tome el cepillo endocervical e introdzcalo en el orificio del cuello uterino b) Grelo entre el pulgar y el dedo ndice en sentido horario y antihorario c) Retire el cepillo y tome el portaobjetos que ha dejado apartado a un lado d) Extienda la muestra sobre la otra mitad del portaobjetos con el cepillo, aplicando un movimiento suave, como si estuviera pintando para que no se destruya ninguna clula e) Coloque el portaobjetos e un solucin de ter-etanol al momento o pulvercela enseguida con un fijador especial a 20 cm de distancia f) Recuerde que en lugar del cepillo endocervical se aconseja el uso de un aplicador con algodn en su punta humedeciendo con solucin salina, si la mujer esta embarazada 8. Retire el especulo 9. Finalmente complete la hoja de solicitud y reporte de citologa cervical 10. Interpretacin

RESULTADOS DE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU: EL SISTEMA DE BETHESDA

Si tiene un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou, algunos de los trminos que se usan pueden ser confusos. La mayora de los laboratorios usa el Sistema de Bethesda para describir los resultados de la prueba de Papanicolaou. Este sistema usa el trmino lesin escamosa intraepitelial (LEI) para describir las alteraciones precancerosas. Escamosa alude al tipo de clulas que compone el tejido que cubre el cuello uterino. Mediante este sistema, los resultados se colocan en uno de varios grupos:

Normal (negativo):No hay indicios de cncer ni de precncer.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US, por sus siglas en ingls): Se han observado alteraciones en las clulas del cuello uterino. Estas alteraciones casi siempre son una seal de una infeccin del VPH pero pueden indicar la presencia de clulas precancerosas. Esta determinacin es el resultado anormal ms comn en la prueba de Papanicolaou. Lesin escamosa intraepitelial (LEI): Se han observado alternaciones anormales en las clulas que pueden ser un indicio de la presencia de clulas precancerosas. La lesin escamosa epitelial puede ser de grado bajo (LEIB) o de grado alto (LEIA). Estos grados estn relacionados con los grados de displasia y NCI. La LEIB casi siempre es una seal de una infeccin del VPH aunque tambin puede indicar alteraciones leves precancerosas. Este tipo de lesin es muy comn y generalmente se resuelve por su cuenta, sin tratamiento. La LEIA indica alteraciones ms graves. El carcinoma localizado es una forma grave de LEIA. Es el resultado que tiene una mayor probabilidad de progresar a cncer.

Clulas escamosas atpicas, no se puede excluir LEIA (ASC-H, por sus siglas en ingls):Se han observado alteraciones en las clulas del cuello uterino. Aunque estas alteraciones no son claramente LEIA, pueden serlo. Es necesario hacer otros exmenes. Clulas atpicas glandulares (AGC, por sus siglas en ingls): Se han observado alteraciones celulares que sugieren precncer en la regin superior del cuello uterino o tero.

Cncer: Las clulas anormales se pueden haber propagado a regiones ms profundas en el cuello uterino o a otros tejidos.

EXMENES DE SEGUIMIENTO EN CASO DE RESULTADOS ANORMALES EN LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU

SITEMA DE CLASIFICACION BETHESDA

Las clasificaciones han evolucionado desde que George Papanicolaou en 1954 dise el primer sistema de notificacin, que incluso en la fecha tiene algunos seguidores, hasta la clasificacin ms reciente, denominada Sistema Bethesda 2001. El equipo de salud debe establecer comunicacin adecuada entre s y debe estar en posibilidad de explicar claramente dicha informacin a la paciente, la primera clasificacin citolgicaque inclua cinco clases o grados, vigente por casi 40 aos, incluso en nuestros das algunos clnicos solicitan informes con esa calificacin; cre los conceptos de displasia y discariosis, para los cambios morfolgicos menos acentuados que el cncer.

En 1968 la Organizacin Mundial de la Salud adopt el denominado sistema descriptivo creado por Reagan en 1953, para la clasificacin histolgica en donde retoma el concepto de displasia, que fue adoptado tambin por la comunidad cientfica en el 1er. Congreso Internacional de Citologa en Viena, Austria (1961), donde se estableci el espectro de anomalas del epitelio cervical con los conceptos de carcinoma invasor, CIS y displasia; las lesiones displsicas se subdividieron en leve, moderada y severa o grave, fueron utilizadas en informes de citologa e histologa, resultando dos problemas fundamentales, por un lado, el desacuerdo con respecto a cundo una lesin deba llamarse displasia grave o CIS y por otro lado, el que muchos clnicos asuman que el CIS y la displasia eran dos lesiones biolgicamente distintas y su potencial maligno era independiente, quedando en duda el tratamiento en la displasia, adems de que la definicin de displasia (significa anomala en el desarrollo de un rgano segn el diccionario de la Real Academia Espaola) a decir de otros era incorrecta para su empleo en los informes diagnsticos. Para resolver estos problemas Richard en 1967 propuso el trmino neoplasia intraepitelialcervical (NIC) con tres grados progresivos (I, II y III), incluyendo en el III al CIS, con la ventaja de que se reconoca el espectro de lesiones precursoras de neoplasia, y se relacionaba con el tratamiento; sin embargo a pesar de que esta clasificacin fue popular durante ms de 20 aos e incluso en la actualidad sigue siendo usada por muchos clnicos, fue criticada por la baja seguridad diagnostica en la parte menos severa del espectro originada por gran variabilidad inter-observador e intraobservador, por lo que se sugiri que se estableciera un sistema binario constituido por un grupo con cambios morfolgicos de atpia discretos, y otro con cambios acentuados. Lo anterior, aunado a los avances en el conocimiento del papel que juega el virus del papiloma humano (VPH) en la carcinognesis cervical, motiv la reunin de representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales en el Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos en Bethesda Maryland, en 1988, coordinados por Robert Kurman y Diane

Salomn, resultando la clasificacin binaria compuesta por Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado (LIEBG y LIEAG respectivamente), concepto que no se limita al cervix sino que puede aplicarse a cualquieranormalidad de los genitales inferiores y que se justifica por el alto ndice de regresin espontnea en las LIEBG y la posibilidad de progresin a cncer invasor en las LIEAG, revisada en 1991 con modificaciones mnimas y actualizada el ao 2001. La LIEBG incluye NIC-I y la infeccin por VPH y la LIEAG incluye NIC II y III y CIS, utilizando el concepto de lesin en lugar de neoplasia, que aunque significa cualquier dao (de manera poco especfica), es usado para resaltar el potencial biolgico incierto de las alteraciones morfolgicas que describe. Incluye una categorizacin general (opcional) que contiene tres opciones: Negativo para lesin intraepitelial, anormalidades en clulas epiteliales y otros hallazgos, se elimina el concepto de cambios celulares benignos para designarse negativa para Lesin intraepitelial o clulas malignas, considera asentar si se utilizan recursos automatizados en el informe y notas opcionales para mejorar la comunicacin mdica, adems (la versin de 1988) incluy conceptos que causaron controversia, tal como el de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS) en el que se describan clulas que tienen morfologa que supera los cambios de tipo inflamatoria o reactivo, pero sin el aspecto caracterstico de LIEBG, relacionadas en 9 a 40 % con lesiones intraepiteliales escamosas; en 1991 el ASCUS se reclasific en dos grupos: ASCUS a favor a cambios reactivos y ASCUS a favor de LIEBG, lo cual no fue aceptado por su alta variabilidad en el diagnstico, por lo que en la actualizacin del 2001 se dividi en dos categoras: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) que corresponde al 90-95% de los casos y clulas escamosas atpicas en las que no se puede excluir una LIEAG (ASC-H), que corresponden al 5-10 % restante. Por otro lado el trmino de clulas glandulares de significado indeterminado (AGUS) para el epitelio endocervical, relacionado con Adenocarcinoma in situ del endocervixen hasta el 8% de los casos, fue reemplazado en la ltima actualizacin por Clulas Glandulares Atpicas (AGC), especificando si sonendocervicales o endometriales cuando sea posible, en caso contrario slo se hace la anotacin de AGC sin especificar, o AGC a favor de neoplasia.

PRUEBAS DE DETECCIN DE VPH

Paptest(Papanicolaou). Deteccin del DNA del VPH: existen dos mtodos comunes para esta prueba. Captura hibrida. Reaccin en cadena de la polimerasa.

Prueba del cido actico (Condilomas): Puede ser til en el diagnstico de verrugas genitales, el mtodo consiste en colocar 3 a 5% de cido actico sobre la lesin y esperar por un tiempo de 5 a 10min para observar los cambios de los tejidos de la lesin se vuelven blancos la prueba es positiva y determinara la presencia de tejido neoplsico o displsico. Reservado solo para lesiones sospechosas. Biopsia: recomendado solo en: Mujeres con antecedentes de displasia vulvar.

Las mujeres posmenopusicas. Mujeres que no responden al tratamiento mdico. Duda clnica sobre el diagnostico.

Para la toma de la muestra se aplica lidocana al 1% y con una pinza boca de cocodrilo se obtiene la muestra. Recomendaciones del uso de las pruebas de deteccin de VPH. PAP: Se debe realizar a los 21 aos o a su vez tres aos luego de haber iniciado su actividad sexual. La citologa cervical se realizara cada ao hasta que se acumule 3 pruebas negativas, posteriormente se recomienda 2 o 3 aos. A las mujeres que no se han realizado una citologa en ms de 5 aos debe realizarse la prueba anualmente hasta 3 pruebas negativas. La citologa se debe interrumpir en mujeres con edad >= 70 aos, y con los ltimos 3 reportes negativos. Las mujeres con muestras citolgicas inadecuadas para el diagnstico, deber ser localizadas en un lapso no mayor de 4 semanas para repetir la prueba. En mujeres con edades >= 70 aos con antecedentes de exposicin a DES, VPH, lesin de alto grado y/o cncer crvico-uterino, continuaran con citologa cervical anual. La evidencia de la citologa de base liquida comparada contra citologa cervical tradicional tiene mayor sensibilidad para identificar lesiones intraepiteliales escamosas y glandulares. S80% vs S72%PAP. La prueba de ADN del VPH es recomendable en mujeres de 30 aos o mas con clulas escamosas atpicas de significancia desconocida ASCUS y debe ser usada solamente como complemento de la citologa cervical para reducir su tasa de falsos positivos e incrementar el valor predictivo negativo de la prueba.

TAMIZAJE ESPECIAL: En mujeres que se sometieron a histerectoma total no relacionada con Ca crvico uterino puede descontinuarse la toma de citologa cervical. A las mujeres a quienes se les realizo una histerectoma subtotal debern continuar con la citologa anual. En mujeres con histerectoma subtotal y total relacionada a lesiones de alto grado se deber continuar con citologa cervical y o vaginal anual. En mujeres embarazadas sin antecedentes de citologas previas se sugiere realizar la citologa igual que en las mujeres no embarazadas. Mujeres inmunocomprometidas, se sometern a citologa cervical anual. Mujeres con enfermedad de transmisin sexual que hayan recibido tratamiento debern repetir citologa cervical mnimo en 6 semanas.

Se recomienda realizar la citologa cervical en las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres con la misma frecuencia que las mujeres heterosexuales. Mujeres que recibieron la vacuna de VPH deben continuar su deteccin de Ca cervical.

TRATAMIENTO Y MANEJO Objetivos de tratamiento: Verrugas: Erradicar o disminuir sntomas. Visibles: Eliminar la mayor cantidad Lesiones intraepiteliales displsicas: Eliminacin de lesiones

Tratamiento no se recomienda para HPV en mucosas o subclnica sin displasia coexistente Verrugas pueden reaparecer a pesar de tratamiento por infeccin latente presente. Tratamiento de infecciones por HPV: Ablacin directa (escisin quirrgica, ablacin qumica y crioterapia) FDA(2006) aprob vacuna para el HPV tipos 6, 11, 16, y 18. Eficacia > 90%

PACIENTES ESPECFICOS Embarazadas: Mayores tasas de infeccin Condiloma de crecimiento rpido Lesiones asintomticas pequeas no necesitan ser tratadas Lesiones ms: queratolticos o la crioterapia El interfern, podofilina y 5-fluorouracilo (5-FU) no deben usarse durante el embarazo. Riesgo de transmisin mucosa orofarngea RN- Verrugas genitales o infeccin latente es BAJA (5%)

Pacientes con mayor riesgo de malignidad anogenital: 1ra causa Ca Crvix: HPV (90%) Verrugas genitales aumenta el riesgo de neoplasia Control anual papanicolau (verrugas)

Nios con verrugas anogenitales: Poco frecuente. Generalmente tipos HPV no genitales Propagacin de verrugas cutneas Dg. Descartar abuso sexual

Los pacientes con carcinoma verrugoso de los genitales:

tambin llamado condiloma gigante de Buschke-Lwenstein, de bajo grado. El nico tratamiento adecuado es la extirpacin quirrgica radical.

ABLACIN QUIRRGICA CRIOCIRUGA: Eficaz para cutneas simples y neoplasia intraepitelial cervical (CIN I) de bajo grado. Tratamiento seguro para embarazadas (2 y 3 Trimestre) Las verrugas en el cuerpo del pene y la vulva responden bien. En recto es dolorosa No se recomienda su uso en vagina (daos a las estructuras adyacentes, como la vejiga y el recto) Principales inconvenientes: malestar, la ulceracin y formacin de costras en el lugar de tratamiento 75-80% de verrugas desaparecen luego de 2-4 tratamientos en 6-12 semanas Tasa de recurrencia 22% ELECTROCIRUGA: ya sea con electrodesecacin o procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP) ESCISIN QUIRRGICA SIMPLE: con un bistur, tijeras, o cureta.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ALTERNATIVOS Equipos mas avanzados y entrenamientos, como son: El dixido de carbono de ablacin por lser, por ultrasonidos cavitron Aspiracin quirrgica (CUSA) y la ciruga de Mohs. DIETA Y ACTIVIDAD Deficiencia de folato: Facilita la incorporacin de ADN en un sitio cromosmico frgil, establecimiento bases para la transformacin maligna. Abstenerse de contacto sexual despus de cualquier procedimiento quirrgico Los pacientes con condilomas retirados de la zona periuretral tambin pueden experimentar disuria Remojar el rea genital en agua caliente alivia dolor Analgsicos tpicos Ropa interior de algodn holgada

PREVENCIN Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP), 2013: Mujeres: Vacuna tetravalente contra l HPV (HPV4) o vacuna bivalente contra el HPV (HPV2) 3 dosis a los 11 o 12 aos; 13 a 26 aos si no estn vacunadas previamente Hombres: 3 dosis de los 11 o 12 aos; 13 a 26 aos si no estn vacunadaos previamente. Hombres homosexuales: 26 aos si no recibieron ninguna o todas las dosis de joven Inmunodeprimidos (incluidos los infectados por el HPV): 26 aos para que aquellos que no recibieron ninguna o odas las dosis de joven Mujeres embarazadas: si ya tomo una dosis, las otras 3 deben retrasarse hasta finalizar el embarazo

TERAPIA FARMACOLGICA Por lo general los tratamientos farmacolgicos para verrugas genitales son tpicos y no se deben aplicar en superficies mucosas. Tambin est contraindicado usar en lesiones displsicas, SCC, carcinoma verrugoso y bowenoide papulosis. Esta clase de medicamentos se dividen en 2 categoras: 1. Modificadores de la respuesta inmune:

Imiquimod: inductor de citosinas, estimula la produccin del IFAlfa, TNF, IL1, IL6 e IL8. Se lo utiliza como segunda opcin para tratamiento. Se debe aplicar 3 veces por semana drante 16 semanas y retirar pasadas las 8 horas. La tasa de recurrencia es de 15-23% en 6 meses. Sus efectos secundarios son eritema, picazn y ardor. Interfern alfa: Inmunomoduladores potente y antiviral directo. Inyectar en base verrugosa 3 millones UI 3 veces por semana; el resultado se comienza a apreciar pasadas las 12-16 semanas luego del ciclo del tratamiento. La tasa de recurrencia es del 21%. Sus efectos secundarios son parecidos al sndrome gripal: Fatiga, dolor, malestar general; contraindicado en el embarazo.

2.

Agentes Citotxicos

Podofilox: Agente antimittico y de primera opcin en el tratamiento; estimula la necrosis visible del tejido verrugoso. Aplicar 2 veces por 3 semanas consecutivas y repetir mximo en 4 semanas. Podofilina: Agente antimittico en metafase. Aplicar 1 vez por semana mximo por 6 semanas, luego de estas sino se encuentra mejora rotar tratamiento. Efectos secundarios: Ulceracin, dolor, toxicidad neurolgica; contraindicado en el embarazo. 5-Fluorourcilo: Interfiere en sntesis de DNA y RNA ocasionando deficiencia de timina con resultados de crecimiento y muerte celular desequilibrada. Aplicar 1 vez por semana por 3 semanas hasta la remisin: retirar pasadas las 2-10 horas. Efectos secundarios: Dolor, ardor, ulceraciones; medicamento de uso limitado. Queratolticos (cido tricloroactico): cauteriza qumicamente la piel; utilizando en verrugas cutneas. Tiene un efecto favorable en un 80-90% y es de primera opcin en el embarazo. Aplicar en superficie vaselinada 1 vez por semana durante 4-6 semns. Efectos secundarios: Dolor, ardor. Senecatechins: Aplicar 3 veces por semana por mximo 16 semanas. Efectos secundarios: Eritema, prurito, dolor.

TCNICA DE LA COLPOSCOPIA

Consiste en la inspeccin en general despus de la aplicacin de solucin de cido actico y la prueba de yodo de Schiller. Limpieza. Despus de eliminar el moco cervical con una torunda de algodn se procede a irrigar el crvix uterino con suero fisiolgico, esto contribuye a destacar la angioarquitectura subepitelial.

Visualizacin con filtro verde. De esta forma los capilares sobresalen claramente y se muestran ms oscuros, al tiempo que se acentan el patrn capilar y las distancias intercapilares. En la actualidad los dos pasos anteriores tienden a omitirse, ya que la mayor parte de las caractersticas significativas y los detalles morfolgicos de la superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicacin de cido actico.

Prueba del cido actico. Se emplea una solucin acuosa de cido actico al 3-5% aplicada con una torunda de algodn para evitar laceraciones del epitelio. Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del cido actico consiste en una coagulacin transitoria de las protenas citoplsmaticas del epitelio escamoso, que ms tarde reflejar la fuente de luz adquiriendo el aspecto de una opacidad blanquecina. En lneas generales puede decirse que los cambios colposcpicos ms significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la aplicacin del cido actico. Por otra parte cuanto ms se espera y ms cantidad de actico se aplica ms evidentes se hacen los cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez ms profundas del epitelio patolgico.

Prueba del yodo o Test de Schiller. Se emplea una solucin de 2 g de yodo cristalino, 4g de yoduro potsico y 100 mL de agua destilada. Demuestra la presencia de glucgeno, los epitelios columnar y displsico no contienen glucgeno, y por tanto no captan la tincin de yodo. Es til para definir los lmites ectocervicales de una lesin antes del tratamiento escisional (conizacin) y para poner de manifiesto las lesiones preneoplsicas sugestivas de ser biopsiadas. La colposcopia resulta satisfactoria cuando la unin escamocolumnar (UEC) es completamente visible o podemos hacerla visible mediante diversos instrumentos (torunda, espculos endocervicales, pinzas de kogan).

El aumento ms pequeo es el ms adecuado para la exploracin rutinaria y proporciona una visin de todo el crvix uterino. Cuanto mayor es el aumento menor es el dimetro de campo estudiado pero mayor es el detalle. La distancia focal (distancia entre la pared frontal de la lente y la superficie del cuello uterino) debe ser de unos 25-30 cm para permitir el manejo de instrumental.

Representacin topogrfica de la imagen colposcpica y, si es posible, colpofotografa.

Eventuales biopsias bajo direccin colposcpica con pinzas sacabocados . En la actualidad se tiende a biopsiar directamente con asa diatrmica, extirpando una amplia zona con control cosposcpico (LEEP), procedimiento que supera a la biopsia con sacabocados.

Legrado endocervical cuando la imagen atpica colposcpica penetra en el canal endocervical o en caso de citologas atpicas o malginas con colposcopias normales y unin escamosocilndrica no visible. Podra obviarse en casos de atipia colposcpica leve no totalmente visible con triple toma citolgica negativa.

En la actualidad, puede ser sustituido por la microcolpohisteroscopia, ms cientfica y exacta. Registro sobre el mapa colposcpico de los lugares de biopsia. Plan provisional de tratamiento a la vista de la intensidad y extensin de las lesiones

FACTORES DETERMINANTES DEL ASPECTO COLPOSCPICO El aspecto del crvix observado mediante colposcopia depende tanto de las caractersticas del epitelio como del estroma. Las imgenes colposcpicas anormales dependen de los siguientes factores: -Caractersticas del epitelio. Dependiendo de su grosor y arquitectura adoptar diferentes densidades. Los cambios en la maduracin epitelial comporta modificaciones en el contenido de glucgeno y protenas. -Caractersticas del estroma. Su vascularizacin ser responsable de los matices de color. -Configuracin superficial del tejido. CARACTERSTICAS DE LA IMAGEN COLPOSCOPICA Coloracin. Tras la aplicacin de las soluciones de cido actico y yodo anteriormente citadas tendremos en cuenta diferentes aspectos de la coloracin que adquieren los epitelios. La luz fra emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio siendo reflejada por la membrana basal ofreciendo a la vista diferentes matices de color rojo (reflejo de la vascularizacin presente en el estroma) y blanco (producto de la coagulacin citoplasmtica de protenas que dificultaran el paso de la luz reflejada por la membrana basal). As pues, en lneas generales, los epitelios con menor actividad viral sern ms finos y tendrn menor cantidad de protenas intracitoplasmticas reflejando mejor la vascularizacin estromal ofreciendo distintos matices de color rojo; suceder lo contrario en los epitelios con alta actividad viral, sern ms densos y con mayor cantidad de protenas dando lugar a diferentes matices de color blanco. La aparicin de epitelios blancos sobre otros blancos, as como el color blanco ostrceo debe hace sospechar lesiones de alto grado. La leucoplaquia es la presencia de coloracin blanquecina sin la necesidad de aplicar cido actico. La aparicin de zonas yodonegativas refleja la ausencia de glucgeno en las clulas epiteliales, caracterstica de los epitelios displsicos y columnar. Superficie. Otra caracterstica a tener en cuenta es la superficie epitelial de la que se valorarn distintos aspectos: -Lisa/Irregular. Las superficies lisas corresponden a lesiones de menor entidad al contrario que las irregulares (p. ej. micropapilares). -Lmites difusos/netos. Los lmites difusos suelen traducir zonas de metaplsia fisiolgica y temprana mientras que los lmites netos traducen, por lo general, lesiones producidas por la actividad viral. -Bordes geogrficos/romos. Los bordes geogrficos indican lesiones de bajo grado, al contrario que los romos, los cuales suelen corresponder a lesiones de mayor gravedad. Angioarquitectura. Las diferentes configuraciones que adquieren los vasos presentes en el tejido conjuntivo pueden ofrecer pistas sobre la menor o mayor gravedad de las lesiones epiteliales suprayacentes. Deben valorarse la distribucin, el calibre y el trayecto de los vasos. Segn la clasificacin de Mateu-Aragons se definen cinco tipos de vasos en funcin de su morfologa: -Tipo I: pequeos capilares en forma de punteado. -Tipo II: capilares finos y ramificados, arborescentes. -Tipo III: similares a los anteriores pero ms gruesos y con menor nmero de ramificaciones. -Tipo IV: capilares en horquilla, sinusoides o con forma de ovillos. -Tipo V: capilares ramificados con saculaciones y cambios bruscos de calibre.

Topografa. Situacin (posicin horaria) y extensin (respecto al OCE) de las imgenes caractersticas de la colposcopia. Respecto a la extensin de las lesiones hablaremos de: -Periorificial. -Pequea cuando ocupa 1/3 de la superficie total del crvix uterino. -Media, ocupa 2/3. -Grande, ocupa la totalidad de la superficie cervical IMGENES BSICAS Vellosidad. Unidad fundamental del epitelio columnar, reactiva al cido actico pero no al yodo.

Orificio glandular. Aparece en el proceso metaplsico fisiolgico del epitelio columnar, las lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y forman orificios glandulares a travs de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio glandular. Los mrgenes de los orificios pueden volverse densos y aparecer como gruesos anillos blanquecinos. Forman parte de la zona de transformacin normal (ZTN).

Quiste. Cuando los islotes de epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio escamoso y contina la actividad secretera de moco pueden desarrollarse quistes de Naboth. Forman parte de la ZTN.

Placa. Pueden ser redondeadas, ovales o poligonales y estn circunscritas por tejido conjuntivo vascular, cuando confluyen forman el patrn en mosaico. Pueden ser planas o prominentes, son reactivas al cido actico pero no al yodo.

Papila. Consiste en una pequea proyeccin con un vrtice de color rojo correspondiente a un vaso prominente. Constituyen el patrn punteado. Son reactivas al cido actico pero negativas al yodo.

Indicaciones actuales de la colposcopia 1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales. 2. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia de displasia o NIC) 3. Control de pacientes con antecedentes de infeccin por virus de papiloma humano o cncer 4. Pacientes con sangrado transvaginal anormal. 5. Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos usuales. 6. Presencia de lesiones externas (verrugas, condilomas , lceras, excoriaciones ) 7. Como estudio previo a la realizacin de operaciones del tero. 8. Valoracin de las pacientes con una citologa anormal o atpica: citologa que muestre alteraciones compatibles con lesin intraepitelial o sospecha de cncer invasor o con infeccin HPV. 9. Diagnstico lesiones benignas y orientacin en la eleccin de su tratamiento ms adecuado. 10. Seleccin de las pacientes con CIN para ser tratadas con conizacin o conservadoramente (diatermocoagulacin, criociruga, laserterapia o escisin con asa diatrmica) y seguimiento de las mismas. La introduccin de los procedimientos de exresis electroquirrgica (LEEP) est divulgando una nueva tcnica colposcpica alternativa designada en la literatura anglosajona como ver y tratar, que permite el diagnstico y tratamiento en una sola sesin ambulatoria. 11. Control de la CIN durante el embarazo, valorando la evolucin de la lesin y demorando su tratamiento definitivo hasta despus del parto. Este procedimiento diagnstico se considera como de segundo nivel en elscreening del cncer de cuello y vagina en mujeres asintomticas, si bien su asociacin sistemtica a la citologa ( colposcopia sistemtica), siempre que sea posible, aumenta considerablemente la sensibilidad de ambas tcnicas. Aunque esto no es factible en servicios con gran volumen de trabajo, si es posible en algunos ambientes (por ejemplo, en la prctica privada).

Terminologa colposcpica: De forma sencilla y prctica, las imgenes colposcpicas se pueden dividir en: Hallazgos o Imgenes normales (No requieren biopsia).

Hallazgos o Imgenes anormales (Requieren biopsia. Tener en cuenta la no correlacin grado de displasia e imagen).

Desde la primera clasificacin de imgenes colposcpicas propuesta por Hinselmann en 1933 hasta la actualidad (2007) han pasado 74 aos, 10 congresos internacionales, ms de 30 clasificaciones e innumerables propuestas de terminologas y gradientes de sospecha. Ninguna universalizada. La terminologa simplificada aprobada en el II Congreso Mundial de Patologa Cervical y Colposcopia (1975), fue modificada en 1990 por la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC). La IFCPC aprob en su VII Congreso Mundial una revisin modificada de la terminologa anterior, ms descriptiva y aplicable a todo el aparato genital inferior, incorporando parmetros de graduacin mayores y menores y nuevas morfologas condicionadas por la infeccin HPV. Esta nueva terminologa es la aceptada por el protocolo de la SEGO. Es la siguiente: HALLAZGOS COLPOSCOPICOS 1. HALLAZGOS NORMALES: Epitelio original pavimentoso. Epitelio cilndrico. Zona (Z.T.N.) de transformacin normal. EXPRESION COLPOSCOPICA

2. HALLAZGOS ANORMALES: Dentro de la Z. T.: Epitelio acetoblanco. Plano. Micropapilar o microcontomeado. Punteado. Mosaico. Leucoplasia.

GRADO I (Cambios menores):Epitelios acetoblancos semitransparentes o brillantes, de bordes no siempre definidos, con o sin vasos de fino calibre, a menudo con patrones de punteado o mosaico mal precisados con distancia intercapilar breve, de mayor densidad de blanco en la periferia. Ausencia de vasos atipicos. GRADO II (Cambios mayores): Epitelios acetoblancos densos o grisceos, de densidad ostra, opacos, de borde perifrico recto, con frecuencia sin patrn vascular y a veces con punteados o mosaicos de vasos de calibre dilatado, forma irregular o espirales y distancia intercapilar aumentada. Es muy significativa la presencia de una lnea interna de demarcacin que separa una zona prxima de atipia significativa de otras ms perifricas de cambios acetoblancos de menor grado, as como la presencia de erosiones y de orificios queratinizados formando anillos blancos sobreelevados.

Epitelio yodonegativo. Vasos atpicos Fuera de la Z. T.: Epitelio acetoblanco.

Plano. Micropapilar o microcontorneado. Punteado.

Mosaico.

Leucoplasia.

Epitelio yodonegativo.

Vasos atpicos. 3. SOSPECHA COLPOSCOPICA DE CANCER INVASOR. -Vasos atpicos. -Distancia intercapilar aumentada. -reas erosivas. -Superficie sobreelevada e irregular. -Imagen atpica, extensa y compleja. -Afectacin del endocrvix.

4. COLPOSCOPIA INSATISFACOTORIA: U.E.C. Inflamacin no o atrofia visible. intensas.

Cuello uterino no visible. 5. HALLAZGOS DIVERSOS: Superficie micropapilar Condiloma exoflico. Queratosis. Erosin. Plipos. Deciduosis. Inflamacin. Atrofia. Ulcera. Otros. no acetoblanca:

* ESPECIFICAR EL GRADO: GRADO I (cambios menores): Epitelio acetoblanco fino.

GRADO II (cambios mayores): Epitelio acetoblanco denso. Mosaico grueso e irregular.

Mosaico fino y regular. Punteado grueso e irregular. Punteado fino y regular. Leucoplasia gruesa. Leucoplasia tenue. Vasos atpicos. CLASIFICACIN COLPOSCPICA En 1987, durante el sexto congreso mundial de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC), se constituy el primer comit de nomenclatura colposcpica; desde entonces han sido mltiples las crticas hacia la clasificacin y los cambios realizados. La ltima clasificacin data del ao 2002, fue realizada tras la constitucin de un nuevo comit de nomenclatura en el congreso de la IFCPC celebrado en Barcelona y se expone a continuacin. Dicha clasificacin establece dentro del apartado de hallazgos colposcpicos anormales una gradacin que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcpicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcpico anormal corresponde con una lesin precursora de cncer, mediante esta categorizacin, y de manera genrica sabemos que la mayora de las imgenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL /infeccin por VPH sin CIN, CIN I) y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL / CIN II, CIN III Carcinoma in situ-) o invasivas.

Epitelio escamoso original: Tiene un aspecto liso de color blanco rosado, no es reactivo al cido actico y es altamente yodopositivo. Epitelio columnar: Constituido por mltiples vellosidades, reactivo al cido actico pero no al yodo. Zona de transformacin normal (ZTN): En ella se pueden apreciar distintos estados de maduracin que determinan una mayor o menor captacin de cido actico y yodo. Los componentes de la zona de transformacin normal son: islas de tejido cilndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplsico, orificios glandulares y quistes de Naboth. Se clasifica en 3 tipos: -Tipo 1: la ZT es totalmente ectocervical y visible. -Tipo 2: la ZT tiene un componente ecocervical y otro endocervical. Se subdivide en 2a, componente endocervical visible y 2b, componente endocervical visible con cualquier instrumento. -Tipo 3: la ZT tiene un componente endocervical no totalmente visible y uno ectocervical ms o menos extenso.

Zona de transformacin anormal (ZTA): Los patrones colposcpicos de la ZTA reflejan la desorganizacin o alteracin tanto de la arquitectura epitelial como del estroma. Las caractersticas semiolgicas de la ZTA incluyen el epitelio acetoblanco, los patrones vasculares atpicos y los patrones epiteliales de punteado y mosaico. A continuacin se trata cada uno de estos patrones detalladamente. -Epitelio acetoblanco plano: Patrn visible despus de la aplicacin de cido actico. rea plana, opaca y blanquecina, de bordes bien definidos y superficie regular, situada al mismo nivel que la mucosa cervical normal. Es similar al epitelio escamoso normal. No capta la tincin de yodo debido a la ausencia de glucgeno en las clulas. Desde un punto de vista histolgico se corresponde con metaplasia y rara vez con CIN1. Se debe diferenciar de la ZT normal que se caracteriza por la presencia de orificios glandulares, reas residuales de epitelio columnar y lengetas que parten de la UEC y se extienden hacia el orificio cervical externo.

-Epitelio acetoblanco denso: Presenta las mismas caractersticas tincionales que el epitelio blanco plano, pero se halla engrosado y su superficie es irregular. En la mayor parte de los casos el patrn histolgico es el de una CIN II-III.

-Mosaico fino: Lesin focal de aspecto adoquinado. Despus de la aplicacin de cido actico se muestra como un epitelio acetoblanco denso con reas blancas focales de pequeos campos poligonales u ovales. Dichos campos estn separados por bordes rojizos que se corresponden con los tabiques de tejido conjuntivo por donde circulan los vasos sanguneos, el calibre de los vasos es regular. Los campos exhiben una morfologa uniforme y se encuentran todos a la misma altura. El mosaico fino es negativo al yodo, adquiriendo una coloracin amarillo paja. El patrn se forma cuando el epitelio metaplsico forma invaginaciones en direccin al tejido conjuntivo sin invadir la membrana basal, el epitelio suprayacente reacciona al cido actico mientras que en las zonas de invaginacin es ms fino, aprecindose los vasos presentes en el tejido conjuntivo. En la mayora de los casos es histolgicamente benigno traduciendo epitelio metaplsico, infeccin por HPV y raramente CINI. -Mosaico grosero: Lesin focal con pequeos campos de forma y/o tamao variables. Los campos estn separados por capilares irregulares y el nivel o altura de la lesin se encuentra por encima del epitelio circundante. Reacciona intensamente al cido actico y no capta al yodo. Suele asociarse a la presencia de epitelio acetoblanco denso y punteado grosero. Histolgicamente suele representar a CIN II-III, carcinoma in situ e incluso carcinoma microinvasor cuando los cambios son especialmente notables.

-Punteado fino: Lesin focal donde estn presentes delgados capilares no sobreelevados, espaciados, equidistantes y de calibre pequeo y uniforme. Formado por papilas correspondientes a pequeos capilares que se dirigen hacia la superficie mostrndose en la superficie como puntos rojos, rodeados por epitelio reactivo al cido actico. No captan la tincin de yodo. A menudo se correlacionan con un diagnstico histolgico de CIN I. -Punteado grosero: Lesin focal compuesta por capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados, de tamao, forma y situacin muy variables. Aparece como un rea rojiza y elevada por encima de la mucosa normal. Tras la aplicacin de actico se observan gruesas manchas rojas. Se traumatiza fcilmente y experimenta hemorragia. No capta la tincin al yodo. Existe evidencia de patologa subyacente significativa (CIN II-III, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor).

-Vasos atpicos: Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto en forma de sacacorchos, horquilla, tirabuzn o espiral, con interrupciones bruscas o reas lacunares. Con frecuencia alternan reas hemorrgicas por fragilidad de los vasos neoformados con reas de insuficiencia vascular que condicionana necrosis tisular. Constituyen un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la progresin a cncer microinvasivo requiere la expresin de factores angiognicos. Caractersticas colposcopicas sugestivas de cncer invasivo: Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento tumoral exoftico o endoftico condiciona una serie de manifestaciones colposcpicas que nos pueden permitir el diagnstico o la elevada sospecha de invasin. Ests manifestaciones son: -Vasos atpicos. -Distancia intercapilar aumentada. -reas erosivas. -Superficie sobreelevada e irregular. -Imagen atpica, extensa y compleja. -Afectacin del endocrvix. Queratosis: Anteriormente denominada leucoplasia. Es un rea de color blanco apreciable a simple vista y que no se modifica tras aplicar cido actico. Suelen tener bordes bien definidos y delimitados del epitelio normal, pueden presentarse de forma aislada o agrupadas. Puede ser gruesa o delgada y la vascularizacin estromal nunca es visible debido a la gruesa capa de queratina. Se desperenden con relativa facilidad mediante el rascado con esptula. La aplicacin de la solucin de yodo muestra que se encuentra desprovista de glucgeno y slo se tie de un tono ligeramente amarillento. Histolgicamente traduce un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios patolgicos en el epitelio, su color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado o queratsico. Sugiere infeccin por VPH. Es frecuente observarla despus de tratamientos locales. Es raro que traduzca un carcinoma cuando se presentan de forma aislada. Cuando se presenta sobre una zona de transformacin deben biopsiarse.

Erosin: Implica la descamacin de capas superficiales del epitelio escamoso, cuando alcanza al tejido conectivo se denomina lcera. Puede encontrarse asociada a procesos benignos: inflamacin, atrofia, traumatismos, etc.

La erosin que ms nos debe interesar es la que est motivada por una maduracin anormal del epitelio escamoso con prdida de la adhesividad intercelular. Este epitelio frgil sugiere una lesin significativa, algunos aspectos refuerzan esta posibilidad: situacin cercana al orificio cervical, vascularizacin atpica, imgenes colposcpicas anormales circundantes. La colposcopia en el diagnostico de la infeccin VPH: Dada su posible expresin multicntrica, ante un diagnstico citolgico de infeccin VPH debe practicarse una colposcopia cervical, vaginal y vulvar, pudiendo encontrar los siguientes tipos de lesiones. VARIEDADES MORFOLOGICAS Formas clnicas. EXPRESION COLPOSCOPICA Condilomas acuminados, con papilas en cresta de gallo o en coliflor, queratsicas tras la fijacin; aparentes a la inspeccin directa, frecuentes en las localizaciones cutneas y raras en las mucosas (vagina y ms an cuello).

Formas subclnicas (SPI).

Epitelios acetoblancos localizados en el epitelio pavimentoso del vestbulo, vagina o cuello o en el epitelio metaplsico de la Z. T., en general transparentes o de densidad blanco-nieve, con o sin imagen capilar de fino calibre, de superficie lisa (condilomas planos) o irregular (condilomas espiculados, micropapilares o cerebroides), yodo (-) o con captacin parcial del yodo de contornos yodo (-) (imagen en caparazn de tortuga). Espculas blancas, algo prominentes, diseminadas sobre un fondo epitelial normal, aparentes tras la fijacin.

Formas de expresin mnima.

Estas imgenes permiten un diagnstico de sospecha de la infeccin HPV subclnica, el cual deber ser confirmado mediante la observacin de los cambios citopticos caractersticos de las lesiones HPV en la biopsia dirigida y siempre que sea posible mediante la identificacin viral por hibridacin con sondas de DNA y / o PCR (reaccin en cadena de polimerasa).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES ESCAMOSAS. Caracterstica 1. Superficie 2. Borde exterior 3. Epitelio acetoblanco 4. Orificios glandulares 5. Punteado - Mosaico 6. Vascularizacin 7. Ulceracin 8. Lugol 9. Topografa 10. Extensin Cambios menores Lisa - Regular Irregular - Geogrfico Tenue - Evanescente Normal - Blanco tenue Fino - Regular Ordenada - Regular No Positivo dbil - Moteado Perifrica Limitada Cambios mayores Sobreelevada - Irregular Regular - Bien definido Denso (ostra) - Persistente Blanco denso - Irregulares Grosero Irregular Atpica Irregular Si Negativo Amarillento Central Extensa