X.

Ciruga plstica mamaria

CIRUGA PLSTICA MAMARIA

Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Susana Bentez

I. II. III. IV. V. VI. VII.

Generalidades ......................................................................................................... 176 Ginecomasta .......................................................................................................... 179 Mamoplastia reductiva ........................................................................................... 181 Mamoplastia de aumento ....................................................................................... 185 Mastopexia .............................................................................................................. 188 Reconstruccin mamaria ........................................................................................ 191 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 199

175

Ciruga Plstica Esencial

I.

G ENERALIDADES
1. Consideraciones embriolgicas - La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin ventral del feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de la axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta mamaria (figura 1A). Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento se hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (figura 1B). Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, dando origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad (figura 1B). Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios primitivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en la areola, que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embrionario (figura 1B). As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por 15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia pectoral. En el recin nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre una regresin y se mantiene en quietud durante la infancia (figura 1C).

Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.

176

X. Ciruga plstica mamaria

2. Consideraciones anatmicas - Irrigacin (figura 2): a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna. b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales. c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales. Inervacin (figura 3): a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares. b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin del pezn). 3. Clasificacin de las patologa mamaria - Congnita: a. Ausencia de estructuras - Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP. - Amasta: ausencia de glndula mamaria. - Sndrome Polland: grados variables de agenesia del msculo pectoral, mama, defectos costales y claviculares, hipoplasia del tejido subcutneo de la pared torcica y braquisindactilia. - Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.

Figura 2. Irrigacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

177

Ciruga Plstica Esencial

b. Exceso de estructuras Politelia: pezones supernumerarios. Polimasta: mamas supernumerarias. Mamas ectpicas Ginecomasta (ver ms adelante) Hipomasta o hipoplasia mamaria Hipertrofia mamaria o macromasta Hipertrofia del pezn Symasta: fusin de las mamas en lnea media Asimetras mamarias Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominencia de la areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y pseudoherniacin del CAP a travs de un anillo constrictivo.

c. Variaciones en tamao, localizacin y forma

Adquirida: a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo. b. Traumticas: heridas directas y quemaduras. c. Infecciosas d. Neoplsicas: benignas y malignas.

Figura 3. Inervacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

178

X. Ciruga plstica mamaria

II.

GINECOMASTA
1. Definicin Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria (proliferacin ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los recin nacidos, en el 65% de los adolescente, en el 30% de los adultos y nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor. 2. Fisiopatologa - Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos (normal 100:1) en favor de los estrgenos. Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas) a. Recin nacido: leche de brujas por traspaso de hormonas placentarias. b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los andrgenos. c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones hepticas. Ginecomastas patolgicas a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina, digoxina. b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedad tirodea, enfermedades pulmonares. c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular traumtico o inf lamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia, hermafroditismo. d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos. e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos. Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que ocurre debido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y por lo general, bilateral. X

3. Evaluacin clnica - Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos, variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas. Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides.

179

Ciruga Plstica Esencial

Laboratorio debe incluir: a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una pseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos grasos solamente). b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en sndrome Klinefelter). c. HCG para bsqueda de tumores testiculares. d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante. e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.

4. Clasificacin (Simon) - Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel. Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel. Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel. Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.

5. Tratamiento - El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados limitados y con complicaciones. Indicaciones de ciruga: a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin. b. Paciente sintomtico o con problema esttico. c. Ginecomasta idiomtica d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con sndrome de Klinefelter. Tcnicas quirrgicas: a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar. b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn. c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno tras resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar el tejido mamario. d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de la piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente cutneo (IIb) (ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).
180

X. Ciruga plstica mamaria

III.

M AMOPLASTIA

REDUCTIVA

1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con una forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para lograr estos objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar la irrigacin del complejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y adems conservar la sensibilidad y el potencial de capacidad de lactancia. 2. Evaluacin clnica - Motivos de consulta a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante del sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin de surcos submamarios, secuelas neurolgicas secundarias (atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna. b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez, renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y femeneidad. Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica: a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser resecado durante la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando la reseccin proyectada es menor a 500 grs.; macromasta moderada cuando es entre 500 y 1000 grs; y severa, cuando es mayor a 1000 grs. A modo de regla general, a mayor reseccin ms extensas van a ser las cicatrices. b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de la orquilla esternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magnitud del ascenso del complejo areola pezn que se requerir realizar. Distancias mayores van a requerir cicatrices ms extensas. c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adiposo requiere de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin para lograr resultados duraderos. d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente en cuanto a extensin de las cicatrices y tamao mamario final. e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcnicas. Se pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.

181

Ciruga Plstica Esencial

3. Tcnica quirrgica - Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la reseccin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn. Cada paciente tiene su tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos. Las alternativas quirrgicas de mamoplastia reductiva se diferencian segn el pedculo vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que cualquier pedculo se puede combinar con cualquier diseo en la piel. Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando al complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se conoce su anatoma. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la remodelacin del pedculo glandular la que le dar forma final a la mama. a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior e inferior). b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial. La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso de piel preoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las cicatrices y no debemos depender de la piel para dar forma final a la mama. a. Tcnica clsica: T invertida

Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos ver una tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial (C) e Inferior (D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002)
182

Tabla 1. Clasificacin de las tcnicas de mamoplastia reductiva

Superior Pitanguy Medial Bostwick Central Bach Bipediculado Horizontal Ve rt i ca l Strombeck McKissock

C i c a t r i z

T invertida c l s i c a

Monopediculado I n f e r i o r L a t e r a l W i s e , Skoog R o b i n s , C o u r t i s , Goldwyn Bostwick Doufourmentel Mouly Hall-Findlay

Combinados R i b e i r o , Planas

T Acortada LoJ

Ve rt i ca l

Hammond

Strauch

Marchac Regnault, Bozzola, C h i a r i Lassus Lejour P e i x o t o , Hagerty Lalonde

R i b e i r o , G r a f ,B i g g s

Horizontal

P a s s o t , R i b e i r o

Periareolar B e n e l l i Goes Ribeiro Los espacios vacos solo reflejan el hecho de que dicha tcnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones ms frecuentes.

X. Ciruga plstica mamaria

183

Ciruga Plstica Esencial

b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, horizontal, periareolar. (tabla 1) La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido la ms utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irrigacin del complejo areola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente reproducible. Sin embargo, tiene desventajas como problemas de cicatrizacin, dehiscencia en la unin de la T, cicatrices extendidas, una forma que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis (bottoming out), prdida del polo superior y pezones mirando hacia arriba. Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a la tcnica de mamoplastia reductiva de eleccin. Existe una clara tendencia a utilizar tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J, vertical, horizontal y periareolar) y pedculos variables que permitan optimizar los resultados estticos mejorando la proyeccin y relleno del polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas tcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados comparables con las tcnicas clsicas. La lipoaspiracin en mamoplastia reductiva puede ser utilizada en forma: a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin. Descrita por Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy seleccionados (macromasta moderada con ptosis leve en paciente con buena calidad de piel). b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede dividir en: - Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de disminuir su volumen. Tiene ms complicaciones ya que estara lipoaspirando los pedculos mamarios usados en las tcnicas abiertas. - Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyendo la glndula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esttico. 4. Complicaciones - La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes (90-95%). Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin y planeamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de la reseccin y el pedculo utilizado.

184

X. Ciruga plstica mamaria

Complicaciones inmediatas: hematoma, infeccin, dehiscencia de suturas, necrosis del complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis grasa. Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los complejos), prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn, cicatrizacin patolgica, extirpacin insuficiente o exagerada de tejido, alteraciones de la lactancia.
DE AUMENTO

IV.

MAMOPLASTIA

1. El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha sido uno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto desde el punto de vista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad, los avances en la bsqueda del mejor implante y la ms apropiada tcnica quirrgica, han hecho de esta intervencin una ciruga muy frecuente y segura. 2. Indicaciones: La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria, que puede deberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por motivos reconstructivos (asimetras mamarias, sndrome de Polland), por razones psicolgicas (mejorar autoestima, sentimientos de inferioridad o inhibicin sexual) o simplemente con el fin de mejorar la apariencia fsica (motivos estticos). 3. Evaluacin clnica - Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente. Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel). Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en polo superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin observar asimetras. Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va periareolar). Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede corregir ptosis leves solamente). Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria. Mamografa y ecografa mamaria de control. Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va de abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los deseos de la paciente. X

185

Ciruga Plstica Esencial

4. Tcnica quirrgica - Seleccin del implante segn: a. Composicin: silicona o salino b. Forma: redondo o anatmico. c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano. d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor incidencia de contractura capsular. Ubicacin de la incisin o va de abordaje (figura 5): a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin adecuada. b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas cicatrizales. c. Axilar: no deja cicatrices en la zona mamaria, pero tiene una visualizacin baja. d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos. Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis (figura 6):

Figura 5. Vas de abordaje para aumento mamario (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

186

X. Ciruga plstica mamaria

a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cpsula. b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula. c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cpsula. d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular, maximizando las ventajas de ambos. 5. Complicaciones - Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes (galactorrea, enfermedad de Mondor o trombosis venosa superficial anterior, neumotrax). Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo inferior, doble pliegue en polo inferior), rippling o visualizacin del implante en el polo superior, cicatrizacin patolgica, contractura capsular y ruptura del implante. Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en aproximadamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contrac-

Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B. Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

187

Ciruga Plstica Esencial

cin variable que experimenta la cicatriz peri-protsica conocida como cpsula y que en promedio aparecera a los 2 aos postoperatorios. a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular: mama blanda de aspecto y consistencia normal. contractura mnima; implante palpable, pero no visible. contractura moderada; implante palpable y distinguible. contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la observacin. b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir infeccin subclnica o de medicamentos para tratar la cicatriz hipertrfica que sera la cpsula contracturada (corticoides). c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgico. Consiste en la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cambiar de bolsillo y eventualmente de implante. Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada por estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los 10 aos el 50% de las prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la paciente est sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente est sintomtica. Si en estos casos se demuestra ruptura, es recomendable su recambio. Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas. Se recomienda el control anual de las mamas y la realizacin de exmenes segn protocolo de prevencin de patologa mamaria para la poblacin general. Se recalca que el uso de implante no dificulta la pesquisa de enfermedades mamarias o deteccin precoz de cncer. Las mamoplastia de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamiento depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres con prtesis mamaria. Clase I: Clase II: Clase III: Clase IV:

V.

M ASTOPEXIA
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que ha descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar la mama remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin duradera en el tiempo. A diferencia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia no incluye reseccin de tejidos, sino una redistribucin de stos (por convencin se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es mayor, es una reduccin).

188

X. Ciruga plstica mamaria

2. Clasificacin de ptosis mamaria segn Regnault (figura 7) - Primer grado o ptosis leve: el pezn desciende a nivel del surco inframamario. Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del surco inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.). Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la mama por debajo del surco inframamario (a > 3 cm.). Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezn se mantiene sobre el surco inframamario, pero con un gran polo inferior redundante.

3. Tcnica quirrgica - La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primordial. Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejo areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas pacientes) y el aumento mamario en caso necesario. Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y segn la necesidad de colocar prtesis mamarias.

Figura 7. Clasificacin del grado de ptosis mamario

189

Ciruga Plstica Esencial

Mastopexia sin implantes (figura 8): a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensiones (periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula. Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel tendra ms recurrencia. b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glandulares o en la utilizacin de pedculos combinados (ver figura), asociadas a resecciones cutneas variables. Indicado en ptosis moderadas a severas.

Mastopexia con implantes: a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve. b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn tipo de maniobra sobre la glndula (plicaturas). c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumento del volumen mamario (implante) y la reduccin cutnea y reestructuracin glandular (mastopexia).

Figura 8. Tcnicas de mastopexia sin prtesis: A : Tcnicas cutneas en diferentes extensiones. B: Plicaturas glandulares en polo inferior. C : Pedculo combinado superior para el complejo areola-pezn plegado hacia abajo. D : Pedculo combinado superior para el complejo e inferior para proyeccin (tcnica de Ribeiro)

190

X. Ciruga plstica mamaria

4. Complicaciones - De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la reduccin mamaria. En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la suma sinrgica de dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los riesgos de infeccin, exposicin del implante, malposiciones, necrosis y cicatrizacin patolgica son altsimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir una revisin.
MAMARIA

VI.

RECONSTRUCCIN
1. Definicin

Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms similar posible a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con una mastectoma post cncer, secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama. 2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har referencia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente mortal y tambin a la prdida de un rgano especfico femenino que puede afectar profundamente su imagen corporal. 3. Aspectos generales del cncer mamario - Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una mortalidad anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres. El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares, menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos o terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente de otros tumores (tero, ovarios o colon). El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por supuesto, influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin (tabla 2). La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III: 27%, IV: 6% Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento es el siguiente: a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un indicador ms que un cncer propiamente tal). b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante. X

191

Ciruga Plstica Esencial

TABLA 2: Etapificacin del cncer de mama

T = Tumor T1 < 2 cm T2 2-5 cm T3 >5 cm T4 Compromete pared torcica y/o piel N0 Sin adenopatas N1 Ganglios axilares mviles N 2G a n g l i o sa x i l a r e sf i j o s N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos M0 Sin metstasis M1 Con metstasis c n c e ri ns i t u( d u c t a lol o b u l i l l a r ) . tumor confinado a la mama y mide <2cm. tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm. s i ng a n g l i o sa x i l a r e s . tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm. s i ng a n g l i o sa x i l a r e s . Tumor >5 cm. co ng a n g l i o sa x i l a res mv i l e sof i j o s. Tumor co ni nva s i nal ap i e lop a re d to r c i c a . Tumor con diseminacin ms all de la mama y pare dto r c i c a .

N = Ganglio

M = Metstasis E s t a d o0 : E s t a d oI : T1N0M0 E s t a d oI I a : T1N1M0 o T2N0M0 E s t a d oI I b : T2N1M0 o T3N0M0 E s t a d oI I I a : T3N1M0 o cualquier N2M0 E s t a d oI I I b : Cualquier T4 o N3M0 E s t a d oI V : Cualquier M1

c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel I y II. RT, QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciruga, compromiso axilar y de marcadores tumorales. d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido: - Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad de piel y los lmites naturales de la mama (surco submamario) permitiendo mejores resultados reconstructivos. - La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la cadena de drenaje linftico del cncer y reduce el nmero de disecciones axilares necesarias. e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total con diseccin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con QT y RT para luego evaluar respuesta. 4. Objetivos de la reconstruccin mamaria - Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada. 192

Poder realizarse en forma inmediata o diferida. No demorar la QT y/o RT adyuvante.

X. Ciruga plstica mamaria

No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia. Tener riesgos aceptables.

5. Tiempos de la reconstruccin - Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser: a. Reconstruccin inmediata - Realizada al momento de la exresis. - Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha aumentado en los ltimos aos. - Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en buenas condiciones generales. - Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios psicolgicos. b. Reconstruccin diferida: - Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer. - Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o con patologa asociada que impide la reconstruccin inmediata. - Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para realizar la reconstruccin. Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus) a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante) b. Ciruga sobre mama contralateral - La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin. - La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o mastopexia. - Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente. - La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral tambin es un punto importante a considerar en su modificacin. c. Retoques en mama reconstruida. 6. Tcnicas para la reconstruccin mamaria - Prtesis a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas. b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Aumento Mamario). X

193

Ciruga Plstica Esencial

c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, en mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando la piel est irradiada, porque aumentan las complicaciones. d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento Mamario). e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delgada, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama pequea (no ms de 400 cc.) y sin ptosis. Expansor - Prtesis a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un expansor retromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca el implante definitivo. b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de Colgajos. c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color, textura y sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamente ms fcil de realizar y en un procedimiento ms corto. d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco submamario, requiere de mltiples procedimientos, no til con piel irradiada y problemas con el implante (contractura, rippling, ruptura). e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama de tamao moderado (no mayor a 600 cc), sin ptosis y que se reconstruye en forma diferida. Colgajos pediculados a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous) - Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con tejido autlogo. - Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas moderadas a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida. - Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigacin (laparotoma de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia previa), con alteraciones psiquitricas y otras patologas graves

194

X. Ciruga plstica mamaria

(pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debido a que es un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores. - Aspectos tcnicos (figura 9): - Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por perforantes musculocutneas provenientes de la arteria epigstrica superior. - Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es la ms segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segura), Zona 3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2) y Zona 4 (lateral al recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse). - Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal ipsilateral o contralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos pedculos (ambos rectos abdominales) para mejorar su irrigacin. - Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las arterias epigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el colgajo) o la sobrecarga (anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los toracodorsales).

Figura 9. Esquema de TRAM monopediculado contralateral y de las zonas de su irrigacin (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 62)

195

Ciruga Plstica Esencial

- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma (4%), infeccin (2%), hernia y laxitud abdominal (2%), tromboembolismo pulmonar (0.8%). b. Colgajo dorsal ancho - Colgajo de segunda eleccin. - Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes, en pacientes no obesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve. - Aspectos tcnicos (figura 10): - Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable. - Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho. - El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con diseccin axilar previa. - Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia se asocia a una prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma, cicatriz patolgica prdida del pliegue axilar posterior).

Figura 10. Esquema de colgajo dorsal ancho tomado con isla de piel pequea y la mitad del msculo. (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)

196

X. Ciruga plstica mamaria

Colgajos microquirrgicos (tabla 3) a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas reconstructivas, grandes defectos de la pared torcica, preferencia del cirujano. b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de transposicin del pedculo, mejor definicin del surco submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zona dadora, cobertura ms estable en pacientes irradiados, mltiples zonas dadoras. c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento especial y una curva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos). d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados (tabla 3)

7. Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de 3-6 meses) - Reconstruccin del pezn: a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin), injerto compuesto de lbulo auricular. b. Colgajos: en skate (figura 11), cruz de Malta, en corneta. c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm. Reconstruccin de la areola: a. Injerto piel total cara interna de muslo. b. Injerto de areola contralateral c. Tatuaje TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccin mamaria
Colgajo Libre Arteria TRAM Epigstrica i n f e r i o r( 3m m . ) Glteo Gltea Superior superior (2 mm.) Glteo Gltea I n f e r i o r i n f e r i o r( 1 . 5m m . ) P i e l Volumen ZD Realizacin Comentario ++++ +++ ++ ++++ El ms u t i l i z a d o +++ ++++ ++ ++ Pedculo corto yd i s e c c i nd i f c i l +++ +++ + ++ Cuidado con el n e r v i oc i t i c o . C i c a t r i zv i s i b l e Rubens C i r c u n f l e j ai l a c a +++ +++ + ++ Complicaciones profunda (2 mm.) en ZD (hernias, lesin nerviosa) Muslo lateral C i r c u n f l e j a ++ ++ + ++ Complicaciones f e m o r a ll a t e r a l en ZD (seroma, (2-3 mm.) d e p r e s i n , c i c a t r i z ) ++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.

197

Ciruga Plstica Esencial

Figura 11. Colgajo tipo skate para la reconstruccin del pezn. A: Diseo y desepidermizacin de rea 1. B: Elevacin de colgajos laterales. C: Elevacin de colgajo central. D: Cobertura y sutura (Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)

8. Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica - Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de decisiones, dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o una simetra casi perfecta al verse desnuda. Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con comorbilidades asociadas se recomiendan procedimientos ms simples y diferidos. Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de ptosis: pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms de una prtesis; en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas grandes y ptsicas, tendran indicacin de un TRAM. Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y cantidad de terapia adyuvante a recibir, cicatrices.

9. Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimos tiempos: - Reconstruccin inmediata. 198

Uso de tejido autlogo. Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel. Uso de colgajos microquirrgicos.

X. Ciruga plstica mamaria

VII. LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000. 2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing; 1993. 3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002. 4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: current concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622, 2004. 5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 6. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. 7. Peralta O. Cncer de mama en Chile. Datos Epidemiolgicos. Rev Chil Obstet Ginecol 67: 439, 2002.

8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005. 9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114: 73e, 2004. 10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in breast reduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999. 11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stage augmentation combined with mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259, 2004. 12. Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissues relationships in a wide range of breast implants. Plast Reconstr Surg 107: 1255, 2001.

199

Ciruga Plstica Esencial

200