UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

III CURSO DE TITULACION EXTRAORDINARIA POR

EXAMEN DE CAPACIDAD PROFESIONAL PARA
OBTENER EL TITULO PROFESIONAL DE
MEDICO CIRUJANO

Mdulo III: Medicina Interna

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS FRECUENTES:
Diagnstico y Tratamiento,
Protocolos de Atencin y Manejo:

NEUROCISTICERCOSIS
Docente:
Mg. Dr. Luis Rolando Sandoval Cruzalegui
Neurlogo

Enero, 2010

PROTOCOLO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON

NEUROCISTICERCOSIS
I.

DEFINICION
La cisticercosis es la parasitosis por larvas del cstodo: Taenia Solium que se enquistan
n el SNC, tras ingerir alimentos contaminados con huevos de este parsito.
El hospedero principal de la cisticercosis es el cerdo, el cual acta como intermediario en
el ciclo cisticercosis-teniasis. El hombre puede tambin tener cisticercosis, como
hospedero intermediario.
La cisticercosis se adquiere por ingerir huevos de T. Solium procedentes de una persona
infectada (en el cerdo o en el hombre). Esta tenia adulta se aloja exclusivamente en el
intestino del hombre (hospedero definitivo nico) y la adquiere por comer carne de cerdo
con cisticercos, cruda o mal cocida.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA
Luego de ser ingeridos los huevos del parsito (T. Solium), la envoltura es disuelta y los
embriones (oncosferas) son liberados en el intestino delgado, atraviesan la mucosa
intestinal activamente, y llegan al torrente sanguneo transportndose a los diversos
tejidos del organismo; pero sobrevive por mayor tiempo en lugares inmunolgicamente
protegidos, como el sistema nervioso o el globo ocular.

La cisticercosis subcutnea es asintomtica. La presencia de ndulos subcutneos

sugiere el diagnstico y se confirma mediante biopsia.

La cisticercosis muscular calcificada es por lo general un hallazgo radiolgico,

igualmente la cisticercosis miocrdica es un hallazgo por necropsia o
ecocardiograma.

La forma ocular flotante libremente en el vitreo y de localizacin subretinaria

causan alteraciones visuales.
Fases de la Evolucin Natural del Cisticerco
Fase Vesicular: quistes viables, provocan una respuesta inflamatoria mnima.
Fase Coloidal: presencia de inflamacin provocada por las clulas mononucleares
alrededor del quiste.
Fase Nodulo Granular: sustitucin gradual por tejido fibrtico y colapso de la pared del
quiste.
Fase de Calcificacin: sustitucin por tejido fibrtico y mineralizacin del parsito.

Los quistes subaracnoides, alcanzan gran tamao y forman lobulaciones (aspecto

de racimo de uvas), pierden el esclex, y se observan por lo general en la base del
cerebro o en la sisura de Silvio.

La Neurocsticercosis Intraventricular: provoca elevacin transitoria o persistente de

la presin intracraneal (PIC) secundaria a bloqueo del acueducto de Silvio o del
orificio de Lushka y Magendie. La inflamacin de estos quistes produce
ependimitis y aracnoiditis, lo que a su vez provoca meningitis, hidrocefalia
comnmente o vasculitis con accidente cerebro vascular.
EPIDEMIOLOGA

La neurocisticercosis (NCC) es la parasitosis humana ms frecuente del sistema

nervioso central (SNC), y es endmica en prcticamente todos los pases en
desarrollo, con excepcin del mundo musulmn.
Endmica en: Iberoamrica, India, China, Asia, frica (no en Israel) y en USA y
Europa por inmigrantes.

II.

Se estima que un 0.1% de la poblacin de Latinoamrica podra tener NCC. Es

menos frecuente en nios.
En latinoamrica la cisticercosis subcutnea es rara, y la cisticercosis cerebral con
formas qusticas es frecuente, mientras en Asia la cisticercosis subcutnea es comn.
En la India es usualmente un solo parsito en degeneracin.
El ciclo biolgico del parsito se completa en presencia de crianza no industrializada
de cerdos y pobres condiciones de saneamiento: la persona infectada con la tenia
solium adulta defeca en la tierra y elimina progltidos y huevos del parsito, el cerdo
ingiere ese material fecal o el hombre se contamina va oral con ella por manos,
agua, alimentos, etc. en ambos se desarrolla la cisticercosis. La ingestin de carne de
cerdo con cisticercos, mal cocida, da origen a la tenia adulta en el intestino del
hombre.
Aproximadamente 10-15% de pacientes con cisticercosis tienen concomitantemente
una teniasis intestinal.
Se considera que el periodo entre la ingestacin de huevos y la presencia de
cisticercos completamente desarrollados es de 2 a 3 meses.
En Mxico, Guatemala, Per, Ecuador y Bolivia se ha estudiado la prueba de
inmunoblot en poblaciones rurales, con positividad entre 4.9% y 34%, lo cual indica
alta prevalencia de anticuerpos en esas poblaciones.
En Per la enfermedad es diagnosticada en el 10% al 12% de las consultas
neurolgicas y los estudios en zonas rurales han demostrado que hasta el 8% de la
poblacin presenta anticuerpos, los cuales tambin han sido encontrados entre el
30% y el 60% de los cerdos estudiados.
La epilepsia en iberoamrica se atribuye al carcter endmico de la
neurocisticercosis (NC). Segn datos de la Comisin on Tropical Diseases of
International Leagne Agoinst Epilepsy (ILAE). La prevalencia ajustada a edad de la
epilepsia en los pases tropicales es de 10-15 casos por cada 1,000 habitantes y se
debe en gran parte a la NC. En zonas endmicas 50-70% de crisis convulsivas se
deben a NC en pacientes mayores de 25 aos.
En todo el mundo la enfermedad provoca 50,000 muertes cada ao.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1.

Medio Ambiente
Condiciones inadecuadas de saneamiento ambiental (agua, desage).
Exposicin a la Tenia solium.
Residencia o procedencia de zona endmica.
Viajes frecuentes a zonas endmicas.

Estilos de Vida
Alto consumo de carne de cerdo.
Malos hbitos de higiene y alimentacin.
Convivencia en crianza de cerdos artesanalmente.

2.

III

CUADRO CLINICO

La sintomatologa es expresin del tipo anatmico del cisticerco (qustico,

racemosos) igualmente depende del nmero, localizacin y estado evolutivo de
los quistes.
La sintomatologa comienza entre 1-35 aos despus de la exposicin inicial al
parsito y varios aos despus de la infestacin del SNC por los cisticercos.
Las manifestaciones clnicas son muy variables y es frecuente encontrar una
combinacin de sndromes que en orden de frecuencia son:
1.
Epilepsia: la NCC es la principal causa de epilepsia tarda en zonas
endmicas. Puede presentarse como convulsiones tnico-clnicas

2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
IV.

generalizadas, focales y parciales o sensitivas y motoras (NCC

parenquimal) + clnica de proceso expansivo (NCC quiste gigante).
Cefalea: no presenta caractersticas clnicas especiales. Aumenta con los
esfuerzos y no cede con los analgsicos comunes (NCC parenquimal +
racemoso).
Hipertensin Endocraneana: adems de la cefalea se presentan naseas,
vmito y sntomas visuales acompaados de papiledema. Este sndrome es
debido a quistes intraventriculares o a quistes mltiples en parnquima, que
causan edema cerebral (encefalitis cisticercosica: frecuente en nios,
deterioro del estado neuropsicolgico, CC recidivantes, HIC y coma).
Ocasionalmente se puede presentarse Sndrome de Bruns, desencadenado
por cambios de posicin y caracterizado por cefalea, vrtigo, vmito,
alteraciones cerebelosas, prdida del conocimiento y ocasionalmente
muerte. Este sndrome se debe a quistes en el cuarto ventrculo o formas
racemosas de la cisterna magna que causan obstruccin del LCR y
compresiones venosas.
Signos de focalizacin: Por la presencia de formas qusticas,
granulamatosas o por infartos debido a vasculitis.
Sndrome Psquico: pueden ser de tipo sictico, confuso demencial,
neurosis, alucinaciones, etc. (NCC racemosa).
Menngeo: se presenta cuando hay aracnoiditis y fibrosis, principalmente en
estados avanzados de l NC racemosa.
Compromiso de Nervios Craneales: los ms afectados son el ptico, los
oculomotores, el auditivo y el facial (NCC subaracnoidea-racemosa).
Medular (rara): se presentan cambios motores y sensitivos de las
extremidades inferiores, a veces con paresias o parlisis; muelitis
transversa, mielopatia por compresin.
Cisticercosis Ocular: se presentan problemas de agudeza visual progresivo.
Desprendimiento de retina y prdida de la visin, vitritis, uveitis, oftalmitis,
iridociclitis, proptosis, ptosis, diplopia (forma extraocular).
Sndrome Optoquiasmtico: por aracnoiditis y estrangulamiento del quiasma
ptico por meninges engrosadas. Hay disminucin de la agudeza visual y
palidez con atrofia de papila (NCC racemoso).
Cisticercosis en Msculo: hipertrofia muscular dolorosa y debilidad muscular
proximal.
Ndulos Subcutneos ayudan al diagnstico.

DIAGNSTICO
1.
2.
3.
4.

Clnico: epilepsia de inicio tardo, cefalea persistente, cuadro psquico,

hipertensin endocraneana.
Epidemiolgico: procedencia de zona endmica, teniasis y crianza de cerdos.
Inmunolgico: inmunoelectrotransferencia (EITB), llamada inmunoblot o
WESTERN BLOT. Sensibilidad 94% en suero 86% en LCR. Especificidad del
100%.
Neuroimagenes:
4.1. Radiografa simple del crneo y partes blandas: pude demostrar las
calcificaciones; signos indirectos de hidrocefalia.
4.2. Tomografa Axial Computarizada (TAC): TAC de encfalo con contraste ,
procedimiento diagnstico ms til revela formas activas, en degeneracin e
inactivas del cisticerco. Igualmente NCC subaracnoidea con hidrocefalia,
quistes intraventriculares. Encefalitis cisticercsica (mltiples quistes),
captadores de contraste en anillo (inflamacin) y edema, con ventrculos
laterales pequeos.
4.3. Resonancia Magntica (RM): permite observar quistes no identificados por
la TAC. Muestra imgenes mejor definidas (esclex), quistes
intraventriculares (III y IV) en distintos planos espaciales. Su desventaja no
detecta calcificaciones y su alto costo.

5
5.

Estudio de Lquido Cfalo Raqudeo: la puncin lumbar (PL) contraindicada en

HIC. El LCR puede mostrar protenas aumentadas, glucosa baja, aumento de
leucocitos, principalmente linfocitos y eosinfilos, los anticuerpos o antgenos en
LCR estn ms elevadas en NCC-racemosa.

CRITERIOS DE DIAGNSTICOS Y GRADOS DE CERTEZA

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Absoluto:
1.
2.
3.

Demostracin histolgica del parsito en cerebro o medula espinal.

Lesiones qusticas que muestren el esclex en TAC o RM.
Visualizacin del parsito subretinario por examen de fondo de ojo.

Mayor:
1.
2.
3.
4.

Neuroimgenes altamente sugestivas: TAC o RM con quistes sin esclex,

lesiones que toman el medio de contraste y calcificaciones parenquimatosas
calcificadas de forma tpica.
Prueba inmunolgica positiva por inmunoblot.
Desaparicin de quistes intracraneales, despus del tratamiento con albendazol
o praziquantel.
Desaparicin espontnea de pequeas lesiones nicas que tomaban el medio de
contraste. Esto se refiere a pacientes con lesin nica, de menos de 20 mm de
dimetro, con antecedentes de convulsiones, examen neurolgico normal y
ausencia de enfermedad sistmica activa.

Menor:
1.
2.
3.
4.

Lesiones compatibles en neuroimgenes, que comprenden hidrocefalia, toma de

contraste en leptomeninges o mielografa con lesiones mltiples que no toman el
medio de contraste.
Manifestaciones clnicas sugestivas, como convulsiones signos neurolgicos
focales, hipertensin intracraneana y demencia.
Prueba de ELISA positiva en LCR para anticuerpos o para antgenos.
Cisticercosis fuera del SNC, demostrado por estudio histolgico en msculos o
tejido celular subcutneo, por visualizacin en la cmara anterior del ojo o por
rayos X que muestren las tpicas calcificaciones en forma de cigarro en tejidos
blandos.

Epidemiolgico:
1.
2.
3.

Evidencia de contacto intrafamiliar con un portador de Taenia solium.

Personas que vivan o hayan viajado a zonas endmicas
teniasis/cisticercosis.
Historia de viajes frecuentes a zonas endmicas.

para

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la NCC parenquimal incluye: TBC, la equinococosis,
paragominiasis, esparganosis (Kudesia et al, 1998), la criptococosis y el astrocitoma
qustico.
Los quistes extraaxiales incluye la equinococosi, el coenuro cerebralis, los tumores del
SNC, los tumores epidermoides y los quistes coloidoles y aracnoideos.

6
V.

EXAMENES AUXILIARES
1.

Patologa clnica:
Hemograma completo, perfil heptico, perfil lipdico, VDRL, aglutinaciones.
Examen parasicolgico de heces seriado.
Estudio de LCR

Anatoma patolgica:
2.

Imgenes
RX (crneo y partes blandas)
TAC crneo en contraste: NC activa, inactiva e ventricular.
RM encfalo con contraste: NC activa, fosa posterior y NC racemosa.

3.

Inmunoblot: Western Blot

4.

Otros exmenes complementarios

Ecocardiograma
Eco-ocular
Fundoscopa directa o indirecta

VI.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I:
Medidas Generales:
Manejo sintomtico de emergencia (anticonvulsivantes, antiadematosos,
corticoterapia analgsicos) y estabilizacin para su posterior referencia.
Radiografa de crneo y partes blandas.
Examen heces seriado.
Medidas de Prevencin:
Mejorar de las condiciones higinicas
Eliminacin de tenia solium, intestinal
Mejorar del tratamiento de las aguas residuales
Vigilancia epidemiolgica en las granjas porcinas
Evitar que los cerdos entren en las casas habitadas por personas
Limpiar y cocinar bien las verduras, hortalizas y carne de cerdo.
NIVEL II:
Todo lo anterior ms UCI y evaluacin por mdico especialista en neurologa.
1.
Control sintomtico
2.
Exmenes neurofisiolgicos
3.
Criterios de tratamiento.
NIVEL III:
Todo lo anterior ms imgenes y exmenes de laboratorio
1.
Ingreso a fluxogramas
2.
Consideraciones sobre pronstico.
TRATAMIENTO ESPECFICO:

7
Hecho el diagnstico la NCC se trata con antiparasitarios (Albendazol y Praziquantel) y
sintomticos (anticonvulsivantes, esteroides, diurticos osmticos y analgsicos).

La NCC Inactiva: calcificaciones y paracitosis en degeneracin. No requieren

tratamiento antiparasitario.

La NCC Inactiva e hidrocefalia secundaria a una infestacin subaracnoidea o

ventricular anterior. No requieren tratamiento antiparasitario; pero puede ser
tributario de vlvula de derivacin ventrculo peritoneal (VDVP).

La NCC Parenquimatosa activa:

Tratamiento antiparasitario con Albendazol (ABZ) antihelmintico de la familia de los
Benzimidazoles y Praziquantel (PZQ).
Albendazol: se prefiere por ser ms barato, penetra mejor en quistes sub
aracnoideos, no presenta interacciones farmacolgicas con los corticoesteroides y
anticonvulsivantes. Se absorbe mejor cuando se toma alimentos grasos. Dosis:
15mg/kg/da por 15 das. Cuando se usa concomitantemente con esteroides
aumenta su concentracin plasmtica.
Praziquantel: Dosis de 50mg/kg/da por 15 das.
La encefalitis cisticercsica que implica una cantidad de quistes viables que superan
el centenar (cifra arbitraia segn consenso) no debe recibir tratamiento
antiparasitario.
La NCC Extraparenquimal, subaracnoidea (racemoso) ceden menos al tratamiento
con antiparasitarios y en estos casos se recomienda terapia de un mes o ms con
ABZ.
La NCC Intraventricular: tratamiento quirrgico y actualmente con la introduccin de
la neuroendoscopa; su extirpacin con este procedimiento alternativo menos
invasivo es alentador.
La NCC Quistica Gigante: a la fecha son pocos los casos tributarios de manejo
quirrgico.
Dosis de Corticoide: Dexametazona a 0.5 mg/kg/da dividido en tres dosis; iniciar 4
das antes del tratamiento con ABZ, continuar durante este y retirar progresivamente
en 10 das.
Tomografa de control a los tres meses.
EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO
Los efectos secundarios, usualmente cefalea, nuseas, vmito, fiebre, hipertensin
endocraneana, convulsiones y coma. Al parecer por una respuesta inflamatoria del
husped provocada al morir los parsitos debido a la administracin del antiparasitario
(30-80% de los casos y son mayores cuando existen numerosos quistes) y por ello
contraindicado en los casos de encefalitis. Por esta razn no es recomendable el manejo
ambulatorio de medicacin antiparasitaria en NCC. Se presentan entre el 2 y 4 da de
tratamiento. Los pacientes con neurocisticercosis en tratamiento deben permanecer
hospitalizados siete (7) das como mnimo. As mismo, monitoreo del fondo de ojo.
Manejo: los esteroides (predmisona 30mg diarios o dexametasona parenteral 4-16ml/da.
Se deben utilizar en las formas encefalticas y subaracnoidea.
SIGNOS DE ALARMA
Deterioro cognitivo, midriasis arreactiva
Status epilptica
Coma y signos de HIC
Signos focales deficitarios.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de CC
Ausencia de cefalea
Ausencia de HIC
Ausencia de crisis epilptica.
PRONOSTICO

VII

COMPLICACIONES

VIII

Regular en la forma calcificada

Aceptable en NCC parenquimal
Reservado en NCC tributaria de sistemas de derivacin ventrculo peritoneal
(racemosa y/o ventricular).

Disfuncin de los sistemas de derivacin ventrculo peritoneal (hidrocefalia

hipertensiva)
Epilepsia
Cefalea y signos deficitarios permanentes
Deterioro cognitivo/demencia.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La referencia se har:
NIVEL I:

Paciente con sndrome convulsivo tardo e HIC no controlada

Pase a neurociruga a criterio (nivel II)

NIVEL II: TAC y WB

Status convulsivo y coma (cuidados intensivos)

Trastornos deficitarios
NIVEL III:

Manejo en UCI neurolgico y neuroquirrgico e intensivista.

Contrarreferencia:
Del hospital de mayor complejidad a su lugar de origen; con las indicaciones y
tratamiento respectivo; as como pautas en relacin a cambios en el estilo de vida y el rol
de fechas de controles ambulatorios.

IX

FLUXOGRAMA / ALGORITMO

GRANULOMA NICO CEREBRAL

(-)

TAC
MNR

WB

(+)

IMAGENES

IMAGENES
(-)

DESCARTAR
TUMOR
GRANULOMA
TBC QUISTE
NO NCC etc.

(-)

GANULOMA Y/O
QUISTE UNICO
CALCIFICACIONES

(+)

BUSCAR TENIA Y/O (+)

OTRA
TOPOGRAFIA

(+)

TRATAMIENTO
WB: Wester Blot
TAC: Tomografa axial computarizada del cerebro
MNR: Resonancia magntica del cerebro
TBC: Tuberculosis
NCC: Neurocisticercosis cerebral

TAC
MNR

TRATAMIENTO

10

EPILEPSIA SECUNDARIA
Crisis espaciadas sin ritmo ni periocidad
Generalmente debut con status o tarda
Crisis variables, atpicas y difcil de clasificar
Dato epimiolgico positivo. Teniasis?
(-)

WB

(+)

INGRESO
FLUXOGRAMA
NCC
EEG IMGENES
AJUSTE DE Tto
CONTROLES
SERIADOS OTRAS
DECISIONES

Seguir
recomendaciones del
ILAE

CALCIFICACIONES

QUISTES

Solo tto sintomtico

tiempo indefinido
controles con EEG

TRATAMIENTO
PQZ-ABZ ??

ABZ: Albendazole
PQZ: Praziquantel
WB: Western Blot
ILAE: Comisin on Tropical Diseases of Internacional Leagne Agonist Epilepsy
EEG: Electroencefalograma
NCC: Neurocisticercosis cereberal

11

CUADRO CLINICO POSITIVO

WB + TAC - MNR

NCC
QUISTE
VENTRICULAR

QUISTE
GIGANTE
PRIORITARIO SOLUCIONAR PROBLEMA HIC

CONSIDERAR CUADRO
CLINICO, UBICACIN, TAMAO,
ETC

CIRUGIA

ABZ
15mg/kg/da
15 das - 1 mes
+DXM 4.5 m/da

Seguir tto
sintomtico con
controles EEGTAC

CIRUGIA COMO PRIMERA

ELLECCION

EXERESIS

Controles por
imgenes
seriadas.
Posibilidad de
mayor tiempo
de tto.

DXM: Dexametasona
ABZ: Albendazole
WB: Western Blot
EEG: Electroencefalograma
TAC: Tomografa axial computarizada del cerebro
HIC: Hipertensin endocraneana
NCC: Neurocisticercosis cerebral

VALVULA

12

CISTICERCOSIS SUBARACNOIDEA
(BASAL ARACNOIDITICA O RACEMOSA)
Considerar que es membrana parasitaria viva que invade
y sigue curso crnico y de mal pronstico

HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA
VALVULA?
Tto. I Solo tto
sintomtico ms
esteroides (pulsos
de 10 das / mes)

Control anual por

imagenes

ABZ: Albendazol
DMX: Dexametazona

HIPERTENSIVA
Tto. II. ABZ
15m/kg/d x 30 das
ms esteroides ms
nimodipino
(angiopata ?)

Ms sintomticos
anticonvulsivantes
antipsicticos, etc.

VALVULA

INGRESO
a Tto. I

INGRESO
a Tto. II

DMX 3 - 4.5
mg/da
Pulsos de 10
das por mes

(ABZ+DXM)

13
X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1.

Fundamentos de la Medicina: Neurologa. 6ta Edicin. Hernn Vlez A. Carlos

Santiago Uribe Uribe. William Rojas M.
Abraham Arana Ch. y col. Corporacin
para investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia. 2004. Sexta Edicin:
reimpresin 2004. Capitulo 21: Neurocisticercosis. 299-305

2.

Teniasis / Cisticercosis por T. Solium. H.H. Garca / S.M. Martnez M. Editores.

Editorial Universo S.A. Lima, Per. 1996. Teniasis / Cisticercosis por T. Solium.
1996 H.H. Garca, S.M. Martnez M.

3.

Neurologa Clnica: Trastornos Neurolgicos 49 Edicin. Walter G. Bradley,

Robert B. Darott, Gerald M. Fenichel, Joseph Jankovic. 2005 Edicin. Espaol.
Elseiver espaa S.A. p.1557-62.

4.

Neurooradiologa: Mauricio Castillo. I Edicin, Buenos Aires: Journal 2004. p. 287289.

5.

Neurologa. Juan J. Zarranz. 1998. Capitulo 15. Edicin en Espaol. p. 320-323.

Harcourt Brace en Espaa S.A.

LSC/cva