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Resumen Clinica II 2012

INTRODUCCIN SEGN PRIMERAS CLASES
ARMINDA AERASTUR!" #LA ADOLESCENCIA NORMAL#
CAP$TULO 1% ADOLESCENCIA ! LIERTAD
La entrada en el mundo de los adultos significa para el adolescente la perdida definitiva de su condicin de nio. Es
una etapa decisiva de un proceso de desprendimiento que comenz con el nacimiento.
Los cambios psicolgicos que se producen en este periodo y que son el correlato de cambios corporales, llevan a una
relacin con los padres y con el mundo.
Ello solo es posible si los tres duelos se elaboran lenta y dolorosamente.
Cuando el adolescente se incluye en el mundo con este cuerpo ya maduro, la imagen que tiene de su cuerpo ha
cambiado, tambin su identidad y necesita entonces adquirir una ideologa que le permita su adaptacin al mundo y/o
su accin sobre el para cambiarlo.
En este periodo flucta entre una dependencia y una independencia extremas, solo la madurez le permitir aceptar ser
independiente dentro de un marco de necesaria dependencia.
Es un periodo de contradicciones, confuso, ambivalente, doloroso, caracterizado por fricciones con el mundo familiar y
social.
Tanto las modificaciones corporales incontrolados como los imperativos del mundo externo que exigen del adolescente
nuevas pautas de convivencia, son vividos al principio como una invasin.
La perdida que debe aceptar el adolescente al hacer el duelo por el cuerpo es doble: la de su cuerpo de nio cuando
los caracteres sexuales secundarios lo ponen ante la evidencia de su nuevo status y la aparicin de la menstruacin en
la nia y el semen en los varones ponen de testimonio de la definicin sexual y del rol que tendran que asumir.
Solo cuando el adolescente es capaz de aceptar simultneamente sus aspectos de nio y adulto, puede empezar a
aceptar en forma fluctuante los cambios de su cuerpo y comienza a surgir su nueva identidad.
No solo el adolescente padece este largo proceso sino tambin los padres tienen dificultades para aceptarlo.
Cuando la conducta de los padres implica una incomprensin se dificulta la labor del duelo.
Solo cuando su madurez biolgica esta acompaada por una madurez efectiva e intelectual que le permita su entrada
en el mundo del adulto, estar equipado de un sistema de valores, de una ideologa.
El adolescente presente varios personajes: combinacin de varios cuerpos e identidades.
En el primer momento esa identidad de adulto es un sentirse dolorosamente separado del medio familiar.
El adolescente provoca una verdadera revolucin en su medio familiar y social y esto crea un problema generacional
no siempre bien resuelto.
Tambin los padres viven los duelos por los hijos.
Tambin los padres tienen que desprenderse del hijo nio y evolucionar hacia una relacin con el hijo adulto. Los
logros crecientes del hijo lo obligan a enfrentarse con sus logros y fracasos.
Es en este momento del desarrollo donde el modo en el que se otorgue la libertad es definitivo para el logro de la
independencia y de la madurez del hijo.
La otra cara del problema: la ambivalencia y la resistencia de los padres a aceptar el proceso de crecimiento.
El desprecio adolescente frente al adulto es, una defensa para eludir la depresin que le impone el desprendimiento de
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sus partes infantiles, pero es tambin un juicio de valor que debe respetarse.
La problemtica del adolescente comienza con los cambios corporales, con la definicin de su rol en la procreacin y
se sigue con cambios psicolgicos.
Los padres suelen usar la dependencia econmica como poder sobre el hijo.
La insercin en el mundo social del adulto (con sus modificaciones internas y su plan de reformas) es lo que va
definiendo su personalidad y su ideologa.
Su nuevo plan de vida le exige plantearse el problema de los valores ticos, intelectuales y afectivos, implica el
nacimiento de nuevos ideales y la adquisicin de la capacidad de lucha para conseguirlos.
Esta crisis intensa la soluciona transitoriamente huyendo del mundo exterior, buscando refugio en la fantasa, en el
mundo interno, con un incremento paralelo de la omnipotencia narcisista y de la sensacin de prescindencia de lo
externo.
Su hostilidad frente a los padres y al mundo en general se expresa en su desconfianza.
El adolescente se enfrenta en la realidad con el mundo del adulto, que al sentirse atacado, enjuiciado, molestado y
amenazado por esta ola de crecimiento suele reaccionar con una total incomprensin, con rechazo y con un
reforzamiento de su autoridad.
La actitud del mundo ser decisiva para facilitar u obstaculizar el crecimiento.
Sabe lo que no quiere mucho ms que lo que quiere ser y hacer de si mismo.
Erikson: la sociedad ofrece al nio una" moratoria social".
La dificultad del adulto para aceptar la maduracin intelectual y sexual del nio es la base de una pseudo "moratoria
social".
Lo especfico del conflicto en este periodo es algo totalmente indito en el ser: su definicin en la procreacin y la
eclosin de una gran capacidad creativa.
A ms presin parental, a ms incomprensin frente al cambio, el adolescente reacciona con ms violencia por
desesperacin y desgraciadamente es en este momento decisivo de la crisis adolescente cuando los padres recurren
por lo general a dos medios de coaccin: el dinero y la libertad.
Son tres las exigencias bsicas de libertad que plantea el adolescente de ambos sexos sus padres: la libertad en
salidas y horarios, la libertad de defender una ideologa y la libertad de vivir un amor y un trabajo.
Escuchar es el paso para entender lo que esta pasando en sus hijos.
El adolescente de hoy estar harto de consejos, necesita hacer sus experiencias y comunicarlas, pero no quiere, no le
gusta ni acepta que sus experiencias sean criticadas, calificadas ni confrontar con las de los padres.
Los padres necesitaran saber que en la adolescencia temprana mujeres y varones pasan por un periodo de profunda
dependencia.
Para hacer estos tanteos en necesario dar libertad, y para ello hay dos caminos: dar una libertad sin limites, que es lo
mismo que abandonar a un hijo, o dar una libertad con limites, que impone cuidados, cautela, observacin, contacto
afectivo permanente, dialogo, para ir siguiendo paso a paso la evolucin de las necesidades y de los cambios en el
hijo.
Es un momento crucial en la vida del hombre y necesita una libertad adecuada con la seguridad de normas que le
vayan ayudando a adaptarse a sus necesidades o a modificarlas, sin entrar en conflictos graves consigo mismo, con su
ambiente y con la sociedad.
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LAS OC&O EDADES DEL &OMRE ' ERI(SON
DEL TE)TO DE DORIA MEDINA
Erikson Naci en 1902 y muri 1994, naci en Frankfurt, Alemania. Realiz su formacin en Viena.
Es autor entre otros libros de:
C*ecimien+, - c*isis en la .e*s,nali/a/ sana
El .*,0lema /e i/en+i/a/
El .*ime* .sic,analis+a
In1ancia - S,cie/a/
Desde la infancia fue amigo de Peter Blos, quien hizo que Erikson viajara Viena para retratar a los hijos de Dorothy
Burlingham, analizanda de Freud.
La escuela dirigida por Blos, que haba sido el tutor de los hijos de Dorothy, no tena mas de treinta nios, era un lugar
de avanzada educativa con orientacin psicoanaltica. Chicos de 11 a 14 aos, algunos de ellos en anlisis, que deban
permanecer en Viena mientras sus padres se analizaban, en vez de recibir enseanza particular con tutores, se
educaban en una escuela privada participando de la socializacin en grupo y con mtodos pedaggicos progresistas.
La advertir las condiciones personales de Erik, pronto se lo incorpora como maestro y se le propone que realice la
formacin psicoanaltica.
Se analiz con Ana Freud.
En 1930 se cas con joan serson, norteamericana canadiense, era investigadora de cuestiones sociales, por ejemplo
"baile moderno
Erikson atenda a nios de todos los niveles sociales. Dirigi su investigacin hacia la salud de los estudiantes de
Harvard.
1950 ampla la teora psicosexual de Freud para incorporar aspectos socioculturales.
En in1ancia - s,cie/a/ ya est reunida toda la sustancia del pensamiento eriksoniano que luego hasta el final de su
vida ir desplegando, reformulando y enriqueciendo aun mas. Diferencia cuatro partes en la obra:
La infancia y las modalidades de la vida social,
La infancia en dos tribus norteamericanas,
El desarrollo del yo
La juventud y la evolucin de la identidad.
Presenta aqu su ampliacin de la teora psico-sexual, la especificidad de las prcticas culturales en la determinacin
de lneas de desarrollo, las ochos edades del ser humano, las implicancias del juego, las dificultades para la evaluacin
de los datos clnicos en psicoanlisis y las peculiaridades del concepto y la evolucin de la identidad.
Mira a los individuos siempre en un proceso de cambio, progresando o detenindose, desde la reciprocidad de la
cultura, y observa la sociedad desde las vicisitudes del crecimiento individual.
nfancia y sociedad es un libro psicoanaltico sobre las realizaciones del yo con la sociedad, pero adems un libro sobre
la infancia considerada en incontables textos de historia y sociologa.
Al considerar la teora sexual infantil, erikson se basa en la analoga del crecimiento psicosexual con el crecimiento
fisiolgico in tero. El principio de la epignesis embrionaria caracteriza su concepcin del desarrollo yoico y del ciclo
vital.
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Las diversas zonas ergenas se van activando a su debido tiempo, los modos funcionales predominantes de cada zona
tienen preeminencia en el funcionamiento yoico de cada etapa, la vigencia ulterior de determinado modo funcional y
determinada zona ergena dar la orientacin bsica del individuo y caracterizar sus modalidades espaciales y
sociales, de relacin consigo mismo y con los dems. En la palabras de erikson, la experiencia esta anclada en el plan
bsico del cuerpo. Las zonas ergenas (oral-sensorial, anal muscular y genital- locomotora)
La teora del desarrollo psicosexual es para erikson una teora del desarrollo pregenital hasta una genitalidad
rudimentaria. El desarrollo humano se despliega luego hacia la adultez y hasta el fin de la vida, lo que asegura la
interaccin generacional en virtud de la procreacin y la transmisin cultural.
El ciclo de la vida incluye ocho etapas que siguen una secuencia tambin epigentica, segn la cual cada etapa tienen
su momento especfico, ya se hallaba prevista desde el inicio, incluye los resultados de las etapas previas y perdura
con sus derivaciones en las siguientes.
Cada etapa del ciclo implica una crisis central, entendida como punto de decisin, momento de cambio y, en ese
sentido, punto critico que permite la diferenciacin en direccin del avance vital o la vuelta hacia atrs, que favorece la
integracin o por el contrario la retrasa.
La identidad se forma a los largo de un proceso gradual de sntesis y resntesis del yo que configura una integracin de
dones constitucionales, necesidades libidinales idiosincrsicas, capacidades favorecidas, identificaciones significativas,
defensas efectivas, sublimaciones exitosas y roles consistentes.
La identidad yoica es el percatarse de que hay una mismidad y una continuidad en los mtodos de sntesis del yo, el
estilo de la propia individualidad, estilo que coincide con la mismidad y continuidad del propio significado para los otros
quienes a su vez son significativos.
La adolescencia transcurre entre la moral del nio y la tica del adulto. La identidad se configura con ideologa y en
relacin con las ideologas disponibles.
Erikson diferencia dos conceptos:
Realidad: es el mundo de la experiencia fenomnica consensuada
Actualidad: es el mundo que se verifica en la inmersin inmediata y en la interaccin, es el mundo de la participacin.
Finalmente Erickson va a concebir la realidad como integrada por varios componentes y n un contexto psicoanaltico,
siempre entendida dependiendo de la pulsionalidad. Los tres componentes indispensables incluyen la factualidad, el
mundo de las cosas, la contextualidad, la comprensibilidad que tiene un valor de verdad por la coherencia
convincente que surge de la interpenetracin de los hechos segn un lenguaje compartido y dentro del contexto de una
imagen del mundo, y la actualidad, la activacin mutua que funciona y hace funcionar.
Cua/*, /el Cicl, E.i2en3+ic,
Es+a/i, 4e/a/5
C*isis .sic,'
s,cial
Relaci,nes
si2ni1ica+i'
6as
M,/ali/a/es
.sic,s,ciales
7i*+u/es .sic,'
s,ciales
Mala/a.+a'
ci,nes -
Mali2ni/a'
/es
I 40'15 in1an+e Confianza vs. Madre Coger y dar en Esperanza, Distorsin sensorial
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desconfianza respuesta f
y
Desvaneci-
miento
II 42'85
0e03
Autonoma
vs. vergenza y
duda
Padres
Mantener y dejar
ir
Voluntad,
determinacin
mpulsividad y
Compulsin
III 48'95
.*esc,la*
niciativa vs.
culpa
Familia r ms all jugar
Propsito,
coraje
Crueldad y
nhibicin
I7 4:'125
esc,la*
Laboriosidad
vs. inferioridad
Vecindario y
escuela
Completar
Hacer cosas
juntos
Competencia
Virtuosidad
Unilateral y
nercia
7 412'1; , m<s5
a/,lescencia
dentidad yoica
vs. confusin de
roles
Grupos,
Modelos de roles
Ser uno mismo.
Compartir ser
uno mismo
Fidelidad,
lealtad
Fanatismo y
Repudio
7I 4l,s 20=s5
a/ul+, >?6en
ntimidad vs.
aislamiento
Colegas,
amigos
Perderse y
hallarse a uno
mismo en otro
Amor
Promiscuidad y
Exclusividad
7II 420=s +a*/@,s a
A0=s5 a/ul+, me/i,
Generabilidad
vs. autoabsorcin
Hogar,
Compaeros de
trabajo
Lograr ser
Cuidar de
Cuidado
Sobrextensin y
Rechazo
7III 4A0=B5 a/ul+,
6ie>,
ntegridad vs.
desesperacin
Los humanos o
los "mos"
Ser, a travs de
haber sido.
Enfrentar el no
ser
Sabidura
Presuncin y
Desesperanza
E*icCs,n% Ca.+D : EOcF, e/a/es /el F,m0*eG 4in1ancia - s,cie/a/5
1.Confianza bsica versus desconfianza bsica: la primera demostracin de confianza social en el nio es la facilidad
de su alimentacin, la profundidad de su sueo y la relacin de sus intestinos. El primer logro social del nio es su
disposicin a permitir que la madre se aleje de su lado sin experimentar indebida ansiedad o rabia porque ella se ha
convertido en una certeza interior as como en algo exterior previsible. Esto proporciona un sentimiento rudimentario
de identidad yoica. El estado general de confianza implica que uno no solo ha aprendido a confiar en la mismidad y
de la continuidad de los proveedores externos, sino tambin que uno puede confiar en uno mismo y en la capacidad
de los propios rganos para enfrentar las urgencias y de capaz de considerarse suficientemente digno de confianza
como para que lo proveedores no necesiten estar siempre atentos. En psicopatologa, la mejo manera de estudiar la
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ausencia de confianza bsica consiste en observarla en la esquizofrenia. El psicoanlisis supone que el temprano
proceso de diferenciacin entre adentro y afuera es el origen de la proyeccin y de la introyeccin que permanecen
como dos de nuestros mas profundos y peligrosos mecanismos de defensa. El firme establecimiento de patrones
perdurables para la solucin del conflicto nuclear en esta fase constituye la primera tarea del yo y una tarea para el
cuidado materno. La cantidad de confianza derivada de las mas temprana experiencia infantil parece depender de la
cualidad de la relacin materna. Esto crea en el nio la base para un sentimiento de identidad que mas tarde
combinara un sentimiento de ser aceptable de ser uno mismo y de convertirse en lo que la otra gente confa en que
uno llegara a ser. Cada etapa y crisis sucesiva tiene una relacin con uno de los elementos bsicos de la sociedad.
2.Autonoma versus vergenza y duda: la maduracin muscular prepara el escenario para la experimentacin con
dos series simultaneas de modalidades sociales que son el aferrarse y el soltar. El control exterior en esta etapa
debe ser firmemente tranquilizador, el nio debe llegar a sentir que la fe bsica en la existencia no correr peligro
ante su sbito cambio de actitud. Al mismo tiempo que el medio ambiente lo alienta debe tambin protegerlo contra
la experiencias de la vergenza y la temprana duda. La vergenza supone que uno esta completamente expuesto y
conciente de ser mirado o sea conciente de uno mismo. Uno es visible y no esta preparado para ello pero se trata en
esencia de rabia vuelta contra si mismo. la duda es hermana de la vergenza. La duda tiene mucho que ver con la
conciencia de tener un reverso y un anverso y sobre todo un detrs. Esta etapa, por lo tanto se vuelve decisiva para
la proporcin de amor y odio, cooperacin y terquedad, libertad de expresin y su supresin. Un sentimiento de
autocontrol sin la perdida de autoestimacin, da origen a un sentimiento perdurable de buena voluntad y orgullo y
por el contrario un sentimiento de perdida de autocontrol y de un sobre control forneo da origen a una proporcin
perdurable a la duda y a la vergenza.
3.Iniciativa versus culpa: el sentido y la cualidad esencial de la iniciativa es ser un desenvolvimiento vigoroso que
constituye una nueva esperanza y una nueva responsabilidad para todos. La iniciativa agrega a la autonoma la
cualidad de la empresa, el planeamiento y el ataque de una tarea por el mero hecho de estar activo y en movimiento.
El peligro de esta etapa radica en un sentimiento de culpa con respecto a las metas planeadas y los actos iniciados
en el propio placer exuberante experimentado ante el nuevo poder locomotor y mental. La sexualidad infantil y el tab
del incesto, el complejo de castracin y el sper yo, se unen para provocar esta crisis durante la cual el nio debe
dejar atrs su apego exclusivo y pregenital a los padres e iniciar el lento proceso de convertirse en un progenitor y en
un portador de la tradicin. La etapa edpica trae aparejada no solo el establecimiento opresivo de un sentido moral
que limita el horizonte de lo permisible, sino que tambin determina la direccin hacia lo posible y lo tangible que
permite que los sueos de la temprana infancia se vinculen a las metas de un vida adulta activa.
4.Industria versus inferioridad: con el periodo de latencia el nio normal sublima la necesidad de conquistar a las
personas mediante el ataque directo o de convertirse en sus progenitores en forma apresurada, ahora aprende a
obtener reconocimiento mediante la produccin de cosas. Ya domina el campo ambulatorio y los modos orgnicos.
Desarrolla un sentido de la industria o sea se adapta a las leyes inorgnicas del mundo de las herramientas.
Completar una situacin productiva constituye una finalidad que gradualmente reemplaza a los caprichos y los
deseos del juego. En esta etapa, los nios de todas las culturas reciben alguna instruccin sistemtica por la que
desarrollan los elementos de la tecnologa. El peligro en esta etapa radica en un sentimiento de inadecuacin e
inferioridad. Si desespera de sus herramientas y habilidades o de su status entre sus compaeros puede renunciar a
la identificacin con ellos y con un sector del mundo de las herramientas. El hecho de perder toda esperanza de tal
asociacin industrial puede hacerlo regresar a la rivalidad familiar mas aislada de la poca edpica. Freud la domina
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etapa de latencia porque los impulsos violentos estn normalmente inactivos pero se trata tan solo de un momento
de calma antes de la pubertad. Adems se trata de una etapa muy decisiva desde el punto de vista social ya que la
industria implica hacer cosas junto a los dems y con ellos. En esta poca se desarrolla un primer sentido de la
divisin del trabajo y de la oportunidad diferencial. Otro peligro es la autorrestriccin del hombre y la limitacin de sus
horizontes a fin de que incluyan solo su trabajo como su nica obligacin y lo eficaz como nico criterio de valor.
5.Identidad versus confusin de rol: ahora comienza la juventud y la preocupacin ahora fundamentalmente por lo
que parecen ser ante los ojos de los dems en comparacin con lo que ellos mismos sienten que son y por el
problema relativo a relacionar roles y las aptitudes cultivadas previamente con los prototipos ocupacionales del
momento. La integracin que ahora tiene lugar como identidad yoica es mas que la suma de las identificaciones
infantiles, es la experiencia acumulada de la capacidad del yo para integrar todas las identificaciones con las
vicisitudes de la libido, con las aptitudes desarrolladas a partir de lo congnito y con las oportunidades ofrecidas en
los roles sociales. El peligro de esta etapa es la confusin de rol. Adems el amor adolescente constituye un intento
por llegar a una definicin de la propia identidad proyectando la propia imagen yoica confusa en otra persona y
logrando as que se refleje y se aclare gradualmente. Una conducta de los jvenes es que a veces son exclusivistas
y crueles con los distintos y hay que entender esto como una defensa contra una confusin en el sentimiento de
identidad. De esta forma, no solo se ayudan temporariamente unos a otros sino que tambin ponen a prueba las
capacidad para la fidelidad. La mente adolescente es esencialmente una mente moratorium es decir, una etapa
psicosocial entre la infancia y la adultez y entre la moral aprendida por el nio y la tica que ha desarrollado el adulto.
6.intimidad versus aislamiento: el adulto joven esta ansioso y dispuesto a fundir su identidad con la de otros. Adems
esta preparado para la intimidad, esto es la capacidad de entregarse a afiliaciones y asociaciones concretas y de
desarrollar la fuerza tica necesaria para cumplir con tales compromisos. El peligro de esta etapa es que las
relaciones intimas, competitivas y combativas se experimentan con y contra las mismas personas. Pero a medida
que se van delineando las reas del deber adulto y a medida que se diferencian el choque competitivo y el abrazo
sexual, quedan eventualmente sometidas a ese sentido tico que constituye la caracterstica del adulto. Recin ahora
puede desarrollarse plenamente la verdadera genitalidad. A fin de encerrar una significacin social perdurable, la
utopa de la genitalidad debera incluir:
mutualidad del orgasmo
con un compaero amado
del otros sexo
con quien uno puede y quiere compartir una confianza mutua
con el que uno puede y quiere regular los diferentes ciclos (trabajo, procreacin, etc)
a fin de asegurar tambin a la descendencia todas las etapas de un desarrollo satisfactorio.
El peligro de esta etapa es el aislamiento o sea la evitacin de contactos que llaman a la intimidad.

7.Generatividad versus estancamiento: la generatividad es en esencia la preocupacin por establecer y guiar a la
nueva generacin, aunque hay individuos que por alguna desgracia o debido a dotes especiales y genuinas en otros
sentidos, no aplican este impulso a su propia descendencia. La generatividad constituye una etapa esencial en el
desarrollo psicosexual y tambin en el psicosocial. Cuando tal enriquecimiento falta por completo, tiene lugar una
regresin a una necesidad obsesiva de pseudointimidad, a menudo con un sentimiento general de estancamiento y
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empobrecimiento personal. El mero hecho de tener o incluso de desear tener hijos, sin embargo no basta para
alcanzar la generatividad.
8.Integridad del yo versus desesperacin: en la integridad del yo algunos elementos que caracterizan este estado
son : la seguridad acumulada del yo con respecto a su tendencia al orden y el significado, una amor postnarcisita del
yo humano, la aceptacin del propio y nico ciclo de vida como algo que deba ser y que necesariamente no permita
sustitucin alguna (significa as un amor nuevo y distinto hacia los propios padres). El poseedor de integridad esta
siempre listo para defender la dignidad de su propio estilo de vida contra toda amenaza fsica y econmica la falta o
la prdida de esta integracin yoica se expresa en el temor a la muerte, en el que no se acepta el nico ciclo de vida
como lo esencial de la vida. La desesperacin expresa el sentimiento de que ahora el tiempo es demasiado corto
para intentar otra vida y para probar caminos alternativos hacia la integridad. Para convertirse en un adulto maduro,
cada individuo debe desarrollar en grado suficiente todas las cualidades yoicas mencionadas. La integridad yoica
implica una integracin emocional que permite la participacin por consentimiento as como la aceptacin de la
responsabilidad del liderazgo.
Diagrama epigentico: el ciclo de la vida fue sistematizado en un diagrama en el que la diagonal representa la
secuencia normativa de adquisiciones psicosociales realizadas a medida que en cada etapa un nuevo conflicto
nuclear agrega una nueva cualidad yoica, un nuevo criterio de fortaleza acumulada. Los supuestos subyacentes a
ese diagrama son:
Que la personalidad humana se desarrolla en principio de acuerdo con pasos predeterminados en la
disposicin de la persona en crecimiento a dejarse llevar hacia un radio social cada vez mas amplio, a tomar
conciencia de l y a interactuar con l.
Que la sociedad tiende en principio a estar constituida de tal modo que satisface y provoca esta sucesin de
potencialidades para la interaccin y de intentos para salvaguardar y fomentar el ritmo adecuado y la secuencia
adecuada de su desenvolvimiento. Este es el mantenimiento del mundo humano.
El diagrama formaliza una progresin a travs del tiempo de una diferenciacin de las partes. Ello indica que cada tem
critico de fortaleza psicosocial considerado es sistemticamente relacionado con todos los dems y que todos ellos
dependen del desarrollo apropiado, en la secuencia adecuada de cada tem; y que cada tem existe en alguna forma
antes de que llegue normalmente su momento critico. Finalmente un diagrama epigentico presenta un sistema de
etapas mutuamente dependientes.
E*icCs,n% El .*,0lema /e la I/en+i/a/ /el -,
El termino identidad expresa la interrelacin que implica simultneamente una constante mismidad en uno mismo y una
constante participacin en ciertos rasgos esenciales de los dems.
La adolescencia es la etapa ltima y final de la infancia. Sin embargo, el proceso de la adolescencia solo se cumple
enteramente cuando el individuo ha subordinado sus identificaciones infantiles a un nuevo tipo de identificacin logrado
al asimilar la sociabilidad y al mismo tiempo en el aprendizaje competitivo con sus compaeros de su misma edad.
Estas nuevas identificaciones se caracterizan en que fuerzan al joven a realizar elecciones y decisiones que con
rapidez creciente llevan a una mas concluyente autodefinicin, a un modelo de papel a desempear irreversible y por lo
tanto a compromisos de por vida. Es este periodo el individuo sexualmente maduro, esta mas o menos retardado en su
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capacidad psicosexual para la intimidad y en su aptitud psicosocial para la paternidad. Este periodo puede ser visto
como una moratoria psicosocial durante el cual el individuo en una libre experimentacin de papeles, puede encontrar
su ubicacin en algn sector de la sociedad. Al lograrlo, el joven adulto adquiere un slido sentido de su continuidad
interna y de su identidad social que unir lo que l fue de nio y lo que l esta por llegar a ser y reconciliara su
concepto de si mismo y el reconocimiento que la comunidad hace de l.
La identidad final lograda al termino de la adolescencia no esta subordinada a ninguna identificacin nica con
personas del pasado sino que incluye todas las identificaciones significativas pero tambin las altera de manera de
lograr un todo coherente y razonable.
La formacin de la identidad comienza cuando la vigencia de las identificaciones termina. Surge del rechazo selectivo y
de la mutua asimilacin de las identificaciones infantiles y en su absorcin por una nueva configuracin, que a su vez
depende del proceso por el cual una sociedad identifica al individuo joven reconocindolo como alguien que tenia que
llegar a ser lo que es y que siendo lo que es, se lo da por aceptado.
Mientras que el final de la adolescencia es la etapa de una definida crisis de identidad, la formacin de la identidad no
comienza ni termina con la adolescencia sino que es un desarrollo que dura toda la vida generalmente en forma
inconsciente para el individuo y para su sociedad. A travs de toda la infancia se producen tentativas de cristalizacin
que hacen que el individuo sienta y crea que sabe mas o menos quien es, solo para encontrar que dicha
autoseguridad repetidamente se desmorona ante la discontinuidad del desarrollo psicosocial.
Corresponde al yo integrar los aspectos psicosexuales y psicosociales en un determinado nivel del desarrollo y al
mismo tiempo, integrar la relacin de los elementos de identidad recin asimilados con los ya existentes.
Desde un punto de vista gentico, el proceso de la formacin de la identidad aparece como una configuracin
evolutiva, configuracin que se establece gradualmente en sucesivas sntesis del yo a lo largo de la infancia, es por lo
tanto una configuracin que integra gradualmente los dptes constitucionales, la idiosincrasia de las apetencias de la
libido, las capacidades privilegiadas, las identificaciones significativas, las defensas eficaces, las sublimaciones
satisfactorias y los papeles (roles) consistentes.
La identidad vendra a ser el nico concepto dentro de una mas vasta concepcin del ciclo de la vida humana que mira
a la niez como un gradual desarrollo de la personalidad a travs de crisis psicosociales a fases especificas, expone
este principio epigentico recurriendo a un diagrama. La diagonal muestra la secuencia de las crisis psicosociales.
Cada uno de los casilleros est repartido con un criterio de salud psicosocial y el correspondiente criterio de
enfermedad psicosocial. En el desarrollo normal el primero debe sobrepasar persistentemente sobre el segundo. Por lo
tanto, la secuencia de las etapas representa el desarrollo sucesivo de las partes integrantes de las personalidad
psicosocial. Cada parte existe en alguna forma antes de llegar a ser una fase especfica, cuando sus crisis
psicosociales se precipitan debido a la capacitacin del individuo y a la presin de la sociedad simultneamente. Pero
es al trmino de su etapa cuando cada componente logra su dominio y encuentra una solucin mas o menos duradera.
En esta forma cada componente se relaciona sistemticamente con todos los otros y luego todo depende del desarrollo
adecuado y del momento apropiado.
En referencia a que fuente de insight psicoanaltico tradicional pertenecemos se puede decir que en primer trmino es
a la patografa y en este caso a la descripcin clnica de la difusin de le identidad.
Habitualmente se manifiesta el estado de identidad difusa aguda, en el momento cuando el individuo joven se
encuentra expuesto a una combinacin de experiencias que requieren simultneamente su compromiso con la
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intimidad fsica, con una eleccin ocupacional decisiva, con una competencia decidida y con una autodefinicin
psicosocial.
La prdida del sentido de identidad se expresa a menudo en una hostilidad con respecto a los papeles que se
presentan como apropiados y deseables en nuestra propia familia o en nuestra comunidad inmediata.
En su mayora los conflictos de nuestros pacientes encuentran su expresin en formas ms sutiles que en la anulacin
de la identidad personal mas bien eligen una identidad negativa que est basada en aquellas identificaciones y papeles
y en etapas crticas de desarrollo fueron presentadas al individuo como las ms indeseables y peligrosas pero tambin
como las mas reales. La identidad negativa es dictada por la necesidad de encontrar y defender un lugar propio contra
los ideales excesivos, exigidos ya sea por padres con una ambicin enfermiza o aparentemente logrados por personas
realmente superiores. Tales elecciones de identidad negativa significan un intento desesperado de retomar algn
dominio en la cual los elementos positivos de identidad disponibles se anulan mutuamente. La historia de tal eleccin
revela un conjunto de condiciones en las cuales es ms fcil obtener un sentido de identidad en una total identificacin
con lo que menos se espera que uno sea, que luchar por un sentimiento de realidad en papeles aceptables que son
inalcanzables con los medios internos del paciente.
El terapeuta, que se enfrenta con un joven adulto que se manifiesta desafiante debe en realidad asumir la tarea de la
madre que introduce al bebe a la confianza en la integridad de la vida. En el corazn del tratamiento, se ubica la
necesidad del paciente de delinearse nuevamente y en esta forma reconstruir los cimientos de su identidad.
La resistencia de la identidad es una forma universal de resistencia, corrientemente experimentada pero a menudo no
reconocida en el curso de algunos anlisis. La resistencia de la identidad, en sus formas mas corrientes es la expresin
del temor del paciente que la analista, debido a su particular personalidad, su medio o su filosofa puede por descuido o
por deliberacin, destruir la dbil esencia de la identidad del paciente o imponga la suya propia.
Los casos de la difusin aguda de la identidad, esta resistencia se transforma en el problema esencial de la relacin
teraputica. Las diversas tcnicas psicoanalticas concuerdan a reconocer que la resistencia predominante debe ser
aceptada como gua principal de la tcnica y que las interpretaciones deben adecuarse a la capacidad del paciente de
utilizarlas.
La formacin de la identidad puede decirse que tiene un aspecto del self y un aspecto del yo. Es una parte del yo en
cuento representa la funcin de sntesis del yo al enfrentarse con una de sus vallas como ser la estructura social real
del ambiente y la imagen de la realidad que es transmitida al nio durante las crisis sucesivas a la infancia. Usar el
trmino llano de identidad para referirme a la funcin social del yo que produce en la adolescencia una relativo
equilibrio psicosocial, esencial para las tareas de la temprana adultez.
Resumiendo, la identidad al sobrepasar el trmino de la infancia, el dominio potencialmente maligno del superyo
infantil, permite al individuo a desembarazarse de un autorrepudio excesivo y del repudio difuso de los dems. Dicha
libertad, proporciona la condicin necesaria para que el vigor del yo integre una sexualidad madura, capacidades
perfeccionadas y realizaciones adultas.
UNIDAD 1
DUELO ! DEPRESIONES EN LA ADOLESCENCIAD PERSPECTI7AS PSICOANAL$TICAS ACTUALESD
AR!AN
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Los adolescentes estn invadidos por un aburrimiento o desinteres a veces difcil de movilizar. La descripcin de este
cuadro de la vida cotidiana coincide con casi todas las descripciones de la adolescencia como etapa de desarrollo,
podra tambin ser aplicada a la descripcin de una depresin o de una lucha contra la depresin.
Hay una manifestacin habitual de actingout y de sentimientos depresivos y sus equivalentes. Hasta se podra afirmar
que no hay adolescentes sin depresin.
El cortejo sintomtico de la depresin puede acompaar tanto a las neurosis como a las psicosis. Estar comprometida
la esfera emocional presentando tristeza, desgano, irritabilidad, aburrimiento, inestabilidad y sensibilidad emocional,
llanto, sentimientos de persecucin y rabia, insatisfaccin difusa, hasta autorreproches. En la esfera corporal
observamos somnolencia o insomnio, somatizaciones gastrointestinales, cardiacas, respiratorias o cefaleas
acompaadas casi siempre de fantasias hipocondriacas. Anorexia nerviosa y obesidad. La vida social presenta
inhibicin o en su contrario, hiperactividad, excitacin psicomotriz, conducta sexual anarquica, agresividad y
querulancia, automutilaciones, hasta intentos de suicidio.
A diferencia de los adultos, su forma de presentacin, los motivos manifiestos que los pueden desencadenar o resolver
y el tiempo que pueden durar, no siempre son claros y pueden hasta parecer caprichosos porque no se presentan
como enfermedad depresiva estable.
Duelo y depresin.
Todo cambio impone una exigencia de trabajo psquico. Cuando este trabajo psquico es necesario para aceptar la
perdida de algo valorado o amado, en pos de encontrar un sustituto, lo llamamos duelo. Es decir, el trabajo de duelo es
necesario para todo cambio.
Nos preguntamos si el proceso adolescente es duelo o depresin.
Todas las formas de depresin, Bleichmar, obedecen al hecho de que algo deseado se ha perdido y que su
recuperabilidad es representada como inalcanzable, este hecho se hace extensivo a todos los contenidos y formas
infantiles del amor, tanto en el mundo externo como en el interno, pero el joven se queda fijado a la ilusin perdida, no
aceptando que lo que transcurre de haga pasado (los infantiles). Esto implica tambin forzar el futuro que el pasado no
vuelva (los exitistas), aunque el costo resulte no poder vivir el presente.
Algunos autores hablan de equivalentes depresivos y no de enfermedad depresiva, porque la relacin duelo-depresion
en la adolescencia es de orden dinamico. El adulto, porque tiene sus introyecciones e identificaciones mas definidas y
definitivas, sean normales o patolgicas, hace diferentes enfermedades depresivas estables, segn la intolerancia de
las perdidas reales o fantasias en su mundo interno.
El trabajo psquico del proceso adolescente es ante perdidas multiples y simultaneas y por eso su duracin es mas
larga, el yo esta desorientado, confundido y por eso debilitado. Esto ocasiona alteraciones de la autoestima porque el
trabajo es mas complejo de lo esperado y responde a significaciones multiples y los objetos sustitutos no se encuentran
fcilmente. Las perdidas de ilusin de amor abarcan tanto las esferas narcisisticas como la del complejo de Edipo. Sin
embargo, gracias a su energa potencial, el adolescente puede hacer frente a este trabajo psquico, con movimientos
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progresivos, con amplias posibilidades dinmicas. Mientras que el deprimido esta inmvil frente a los retos de felicidad
perdida.
Abraham, dijo que el duelo es un sentimiento consciente y por motivos conscientes, mientras que la depresin
neurtica esta determinada por motivos inconscientes. Freud la vinculo con los trastornos narcisistas afirmando que el
estudio del duelo nos permitir comprender la melancola. Klein vinculo a ambos, afirmando que en todo duelo aunque
la perdida es de un objeto real y consciente, indefectiblemente se reactivan situaciones inconscientes vinculadas a lo
que ella describi como posicin depresiva. Winnicott tambin con algunas diferencias, hizo lo mismo mas tarde.
En la adolescencia es necesario considerar todos los elementos que interfieren el trabajo del duelo, convirtindolo en
enfermedad depresiva que siempre implica un duelo congelado o patolgico, a veces un franco estado melancolico.
Estos elementos estn relacionados con el sentimiento depresivo de base por la experiencia de perdida, el repliegue
narcisista y la fijacin oral, la ambivalencia y la agresividad y la culpa.
El duelo es el trabajo psquico ante la perdida de un objeto amado, y la depresin es la perdida de algo deseado, cuya
recuperabilidad es representada como inalcanzable, podemos considerar la circunstancia de la inmensa cantidad de
perdidas en la adolescencia, como un momento privilegiado en el que debe llevarse a cabo una intensa tarea de
reposicionamiento narcisistico y de las relaciones con los objetos del pasado y del presente, para que pueda aparecer
el sentido del futuro deseado. Durante este trabajo psquico, pueden aparecer sntomas de la serie depresiva, porque
habr desilusin, decepcion, fracaso, perdidas.
Duelo segn la organizacin mental narcisistica y neurtica.
La mente funciona, por una parte, segn las leyes de la organizacin narcisistica que, por otra parte, es influenciada
radicalmente por las leyes postconflicto edipico que posibilitan a la mente hacer uso de la simbolizacin.
La organizacin narcisistica de la mente se maneja con convicciones y certezas en relacin al conocimiento y
explicacin de los hechos, modalidad de funcionamiento ilusoria que implica un yo que tiene una imagen de si
completa, sin fisuras, en un tiempo eterno. Este es el yo ideal. Cuando las perfecciones de este yo ideal se hacen
insostenibles gracias a los embates de la realidad, es decir a las intervenciones del complejo de Edipo, estas
perfecciones se convierten en los valores y referentes del ideal del yo. Esta dinmica tiene su paralelismo en la relacin
con el objeto externo, para la organizacin narcisita, el objeto es sensorialmente presente, disponible y previsible, la
relacin con elesta siempre bajo control, y en un tiempo eternamente presente. No solo cuando ocurre una perdida real
de objeto, sino tambin una modificacin de las significaciones de este objeto, hace que este yo lo sienta ausente, y
rpidamente pase a explicar los hechos para reponerse. La actitud del yo de dar rpidamente una respuesta frente a un
hecho, a una experiencia, es una reaccin narcisita, porque es una forma de sostener el sentimiento de la propia
integridad y a la vez mantener al objeto presente, aunque sea en la imaginacin, en la fantasia. Bion dice que el objeto
que es bueno y que se ha ausentado, no es aceptado como un objeto bueno-ausente, sino que sigue siendo un objeto
presente, solo que ahora es malo, un bojeto malo-presente. Para que el self pueda aceptarlo ausente, es necesario la
intervencin de las experiencias del complejo de Edipo y la introyeccin y simbolizacin de la perdida, esto es, que el
objeto original se haga inconsciente y sus cualidades se hagan valores y referentes de los objetos sustitutos, de modo
que los atributos apetecibles del objeto externo perdido se conviertan en los atributos buscados en objeto sustituto.
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Meltzer aplica esta concepcin al proceso adolescente. Dice que el desarrollo mental recorrer necesariamente el
siguiente proceso, se parte primero, en estado mental infantil y latente, de una conviccin, de una certeza de que los
padres unidos saben y pueden todo, son omniscientes y omnipotentes, y basta esperar ser grande como ellos, para
tener esos conocimientos. Desilusionado de esta conviccin narcisista, se pasa a un estado mental pber, un estado
mltiple de confusiones, donde se descubre que tal omnisciencia es falaz. Finalmente y a duras penas a veces se llega
a experimentar, un estado mental adulto, donde el pensar no es cosa en si misma heredada, sino que depende de la
actividad de una parte de la mente que es vivenciada como objeto interno con caractersticas de fuerza, bondad y
belleza interna vitales. Aparece el deseo por responsabilizarse por el cuidado y bienestar de este objeto interno, porque
la introyeccin de sus atributos inspirara el deseo de comprender. As la concepcin mental de funcionamiento adulto,
donde es reconocida la discriminacin de estos objetos internos de los externos, respetada su interioridad misteriosa y
aceptada la fugacidad del contacto con ellos en el tiempo. Esto hace que la relacin con ellos sea fcilmente
vulnerable. Todo otro tipo de funcionamiento ser de organizacin narcisista, es decir, de aspiraciones infantiles, sean
en base a fantasias genitales o pregenitales. Esta manera de concebir el mundo interno entre espacios de
funcionamiento adulto, maduro e infantil o narcisitico, es una ampliacin del concepto de splitting del desarrollo
kleiniano, que Meltzer llama splitting horizontal y la identificacin proyectiva su operatoria porque aqu estn implicados
los conceptos de identificacin y de relacin de objeto sustentando la posicin narcisista: que el yo se construye en la
misma relacin temprana de objeto con el pecho, como un espacio a ser explorado; aqu, la intrusividad de la
identificacin proiyectiva causa el sentimiento de confusin en la identidad del sujeto al creerse el objeto con todos sus
atributos de omnipotencia y okmniscencia, y porque adems proyecta las imperfecciones en el objeto.
Meltzer, parte de 3 conceptos kleinianos: splitting, identificacin proyectiva y la concretud de la realidad psquica y
destaca:
1. Adolescencia, latencia y pubertad son estados mentales independientes de la edad cronolgica. El estado
mental es el modo de funcionamiento de una parte del self que tiene una determinada concepcin del mundo
de los objetos internos y externos y del interior de estos objetos. Tambin la posibilidad de una particular
relacin, intrusiva e usurpadora o respetuosa con ellos, inmersos en un transcurrir tambin particular del
tiempo, que puede ser circular, oscilante o lineal, segn su complejizacion. Este desarrollo mental recorrer
necesariamente el siguiente proceso; se parte primero en un estado mental infantil, despus por un estado
mental pber, hasta llegar a un estado mental adulto. La introyeccin de sus atributos inspirara el deseo de
comprender. Aqu es reconocida la discriminacin de estos objetos internos, respetada su interioridad
misteriosa y aceptada la fugacidad del contacto con ellos en el tiempo. Relacin muy vulnerable. Todo otro tipo
de funcionamiento ser de organizacin narcisistica, es decir, de aspiraciones infantiles, sean en base a
fantasias genitales o pregenitales.
2. Destaca el intenso hambre de conocimientos acerca de la vida intima de los padres, es decir de los secretos de
la escena primaria, que, si no es satisfecha inmediatamente, desencadena confusiones en el sentimiento de
identidad de variada extensin, ya que el mecanismo usado, para llevar a cabo la anhelada satisfaccin
fantaseada sigue siendo la identificacin proyectiva en esos mundos, con el fin de usurpar sus contenidos y
funciones.
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3. La actividad sexual, tan polimorfa al principio, incluyendo la masturbacin, pretende resolver el stress
narcisistico que estas confusiones causan. Por eso que los estados depresivos se alteran tan a menudo con
accin y actingout. No tienen la misma intencionalidad de bsqueda de satisfaccin del deseo amoroso, como
es en la sexualidad del estado mental en vas de apareamiento.
Estas confusiones del sentimiento de identidad son la razn por la cual a los pberes les cuesta entrar en la
adolescencia propiamente dicha y aparece el estado de apata e inhibicin o en su defecto hiperactividad.
Meltzer se centra en el problema del conocimiento para clasificar distintos tipos de estados mentales. Amplia con su
concepto de identificacin proyectiva dos tipos de conociemientos que Bion postula:
1. Un tipo de conocimiento que viene impartido desde la autoridad. Aqu al conocimiento se lo considera una
posesin (posibilidad de relacin y retencin prolongada, sensual y exclusiva de las fuentes ilusorias de
conocimiento) concreta (por la accesibilidad sensorial) de los adultos y es cosa para heredar o en su defecto,
secretamente usurpar.
2. Otro tipo de conocimiento que surge de la propia experiencia emocional, gracias a la elaboracin de las
angustias y confusiones que emergen, es cuando el adolescente de encuentra ante la belleza misteriosa, no
totalmente accesible, del mundo y debe esforzarse en dar su propia significacin a sus relaciones ntimas y
profundas. Considera al supery e ideal del yo como la existencia de objetos internalizados en espacios
mentales vivos e independientes del propio self y de su voluntad, esto implica la posibilidad o no de que cada
situacin vivida por el sujeto con sus objetos internos y externos, tenga un momento de contacto, que por ser
solo un momento, pasa fugazmente. Si la vitalidad e independencia de los objetos no son toleradas, la
experiencia puede ser fragmentada y evacuada (por proyeccin) o inmovilizada, suspendiendo su vitalidas
(control omnipotente). La experiencia emocional es la ultima unidad de datos mentales sobre los que el aparato
para pensar opera para producir pensamientos y desarrollarlos hacia niveles mas altos de abstraccin y
complejidad. Porque ni el ideal ni la representacin de si son organizadores estables de la personalidad, sino
que se construyen activamente en funcin de las oscilaciones del odio o del amor que el sujeto tenga en su
momento. El problema central es el grado de renunciamiento del self a manipular la vida independiente de los
objetos internos. Al permitir el self, al momento de la experiencia, llegar llevando en si mismo los misterios de la
vitalidad y dejarlo pasar sin ponerle obstculos para que desaparezca en el pasado, este momento dejara en la
mente un objeto de belleza y verdad que ser, de ah en adelante una fuente de influencia e inspiracin para el
self. Este momento convertido ahora en experiencia emocional es la unidad de informacin sobre la que opera
el aparato para pensar. mplica que la satisfaccin mxima no reside en el control omnipotente de los objetos y
su posesividad, que son aspiraciones narcisisticas que engrandecen la autoestima del yo ideal, sino en tener
experiencias emocionales, placenteras o penosas que puedan se pensadas. Adems aceptar que el
enriquecimiento de conocimientos depende del libre funcionamiento de la escena primaria, de que en la
situacin triangiularedipica, la madre elige al padre como compaero y protector y el padre vela para que esto
se cumpla.
Tres estados posibles de depresin.
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Pensados como distintos tipos de fracaso o sus equivalentes del funcionamiento de las partes infantiles, siempre
teidos de mayor o menor grado de aspiraciones y convicciones narcisisticas.
1. Depresin a predominio de sentimiento de inferioridad, por no soportar las limitaciones y los momentos de
soledad.
2. Depresin con sentimientos de culpa y temor a la retaliacin, por no soportar y aceptar la responsabilidad del
dao real o fantaseado, hecho a los objetos.
3. Melancola, autoabandono y desidia, en vez de preocupacin por el estado de los objetos internos.
Es por la vigencia del Edipo temprano, el interjuego del narcisismo-edipo de un comienzo, es que en el duelo normal,
donde el sujeto no debera por lgica sentirse humillado, culpable o responsable por la perdida del objeto, es que
aparecen sentimientos melanclicos de autorreproches y de indignidad, porque al principio del proceso del duelo, las
aspiraciones y convicciones narcisisticas e infantiles pretenden dominar la ausencia del objeto con sus mtodos, esto
es, con sensorializacion y posesividad del objeto y vivencian una y otra vez el dolor psquico de su fracaso, el dolor de
la herida narcisistica.
Estados mentales durante la adolescencia.
El estado mental infantil y latente se apoya sobre una conviccin, la certeza de que los padres unidos son
omnipotentes y omniscientes, cuya prueba es su dominio del lenguaje y si el los quiere y les obedece, bastara ser
grandes como ellos, para tener esos conocimientos y poder ejercer todas sus funciones. mplica satisfacer su ideal del
yo, lo cual enaltecer su autoestima y acatar al supery obedeciendo la ley de la prohibicin del incesto. Esto asegura
la vida en paz para el yo y la homeostasis para el mundo interno. Esta manera de entender el mundo adulto de da a
expensas de apelar a su sensorialidad y no a su imaginacin, porque da por sentado que todo lo que conoce
conscientemente, es todo lo que hay para conocer, y no apela a su mundo interno. mplica una rigida negacin de su
realidad psquica, de su dependencia de la escena primaria y la disociacin de su ambivalencia, para mantener a salvo
su autoestima y eventuales sentimientos de culpa por el estado desexualizado de los objetos internos.
Es esta sumisin sensorial en el uso del lenguaje y que los padres conocen y por lo tanto pueden todo, lo que se
fractura al comenzar la pubertad. Descubren que esto no es asi y eso los lleva a liberarse de la sumisin a los padres.
Ya no merecen respeto ni veneracin. Es la primera reaccin de protesta contra la promesa no cumplida del duelo
normal. Despus hay una confusin acerca del saber sobre todas las cosas: sobre si mismo y sobre el mundo,
transformado en misterioso. Descubre tambin que hay una belleza interior de las cosas, pero que es inaccesible a la
sensorialidad y por ende las palabras tampoco significan solo aquello que dicen. Nada resulta confiable, todo es difcil y
dudoso. La duda masiintensa se concentra alrededor de su propio origen. Esta es la crisis principal del adolescente, el
sentimiento de confusin de su identidad que recubre todas las dems confusiones.
Aca se encuentra con la decisin acerca de dos caminos posibles a elegir, acerca de dos teoras posibles sobre si
mismo y sobre el mundo. Este es el comienzo del trabajo de duelo y aqu pesara el grado de exigencia de su ideal del
yo infantil, a la exigencia de perfeccion, que esta en relacin inversa a la capacidad de hacer experiencias
emocionales. Puede identificarse proyectivamente en estos objetos internos omniscientes y forjar una identidad
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grandiosa, megalmana, lindante con la psicosis y ser un aislado; o bien, aceptar ser un simple adolescente y padecer
a veces el stress narcisistico del perdedor y otras veces triunfar lidiando con los celos y la rivalidad en la comunidad de
los adolescentes que juntos, en grupo, buscaran sus ideas.
Cuatro estados mentales adolescentes.
1. Nio latente que se mantiene aferrado a las pautas del mundo familiar ya conocidos. Muy dependiente y
vulnerable ante la aprobacin y amor de la familia.
2. Adolescente aislado, megalmano. Muy susceptible y desconfiado.
Ambos, cada vez que se encuentren con un revs, padecern depresiones narcisiticas y estados melanclicos. El
estado depresivo del pber no abandona el estado mental infantil y la apata y actitud pasiva del megalmano que
casi siempre tiene una arrogancia encubierta, es prescidente de los pares y tiene un sentimiento crnico de ser
imcomprendido por todos.
3. Pueden sufrir depresiones neurticas de variada intensidad y duracin. Unos adoptan un estado mental de
seudo-adulto identificndose con lo que creen que es el mundo de los adultos y se lanzan, implacables, sin
dudas ni vacilaciones, a buscar el xito, se arrogan el derecho de defender la ley, no para cumplirla sino para
hacerla cumplir a los que estn por debajo de ellos. Raramente padecen una depresin durante la edad
adolescente porque la intensidad de la negacin psquica les impide reconocer cualquier relacin de
dependencia. Hbilmente esquivan el stress, la ansiedad y la pena, haciendo sentir los celos y la rivalidad, la
envidia y la impotencia a los dems, especialmente a sus pares y menores. Creen haber logrado la adultez,
pero en realidad no han hecho experiencias emocionales. Se deprimen recin promediando la vida cuando se
encuentran con fracasos matrimoniales o laborales, o cuando con su despotismo no logran manejar a sus
propios hijos adolescentes.
4. Autenticos adolescentes que despus de salir de las primeras confusiones puberales, gracias a la moderacin
del mecanismo de la identificacin proyectiva en los objetos externos y en los internos, logran la discriminacin
yo-noyo, y aunque ejercen todava la inversin adulto-nio, se integran a su propia comunidad, y agrupados
comienzan la aventura de buscar su nueva identidad. Aqu las depresiones son mixtas, porque a veces
prevalece el componente narcisistico, especialmente cuando se sienten insuficientes para ser aceptados por
sus objetos internos o en el mundoexterno por sus pares de ambos sexos, asi como culpables por atropellar a
travs de actividades masturbatorias y terminan hiriendo a sus objetos de amor u odio con tal de ganar en las
situaciones de celos o rivalidad. Pero habitualmente logran soportar los estados de stress, que termina
permitindoles hacer experiencias emocionales y equipar cada vez mas a sus objetos internos, fuente de toda
inspiracionpara redefinir sus ideales y hacer proyectos con sentido futuro.
ULL!ING % ESCALA DE AGRESIN ENTRE PARES PARA ADOLESCENTES ! PRINCIPALES
RESULTADOS
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NEIDA CAHIGAS DE SEGREDO" E7ELINA (A&AN" MARIO LUIARDO" SIL7IA NAHSON ! GARIELA
IAMAL7IDAD
La agresin entre pares consiste en el fenmeno de violencia que ocurre en el mbito escolar y tiene como actores y
victima a los propios alumnos.
Una persona es agredida por sus pares cuando est expuesta repetidamente, durante un tiempo, a acciones negativas
por parte de uno o ms estudiantes. Se est agrediendo o maltratando al estudiante cuando otro le dice cosas
repugnantes y desagradables., cuando se golpea, se lo amenaza, nadie le habla etc.
Este tipo de violencia suele ser mal conocida por parte de personal escolar y cuenta con cierto grado de permisividad e
indiferencia, desconociendo las consecuencias negativas que estas conductas pueden llegar a tener en quienes las
realizan y padecen. La agresin entre los pares puede consolidarse en las instituciones y, por lo tanto, debe
prevenirse.
L,s ins+*umen+,s /e e6aluaci?n /el 0ull-in2%
Existen distintas modalidades de evaluacin del bullying tomando en consideracin las perspectivas de los distintos
involucrados. Tambin son frecuentes los mtodos de denominacin de pares y de maestros inspiradaen las tcnicas
sociomtricas, las observaciones comportamentales y cuestionarios auto-administrados.
En los ltimos aos se han elaborado distintas escalas para la evaluacin del bullying en las instituciones educativas
(las escalas de Olweus y Bosworth y Cols).
La escala que se describe en este texto est basada en el cuestionario auto-administrado de Bullying, Fighting, en
donde se considera el Bullying como una conducta agresiva leve que no incluye la violencia fsica, por lo cual la
agresin fsica merece un nombre especfico: Fighting
NARRACIONES DE ADOLESCENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA%
MAR$A MARTINA CASULLO
La adolescencia es una de las etapas de transicin de pasaje, a travs de las cuales se recorre y construye el ciclo vital
personal.
Las transiciones que todo desarrollo requiere proveen de la estructura necesaria para transformarse de nio en
adolescente y posteriormente en sujetos adultos. Varias de aquellas brindan oportunidades para generar situaciones
que ponen en riesgo el logro de la salud fsica mental.
Durante la adolescencia tienen lugar cambios puberales, cognitivos, de afiliacin, logros acadmicos y laborales as
como los vnculos con la formacin de la identidad. Las transiciones son producto de la interaccin de variables
relacionadas con el proceso de maduracin fsica, las influencias culturales del contexto que generan expectativas y
proponen valores as como las vinculadas con metas y proyectos personales.
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El desarrollo adolescente est modelado por la estructura de la sociedad adulta. Los contextos culturales dan forma, a
la experiencia de ser adolescente.
Los adolescentes y adultos jvenes viven mayores situaciones de frustracin que los conducen a interesarse por el
consumo de drogas y alcohol, comportamientos sexuales no protegidos, actividades delictivas. Frente a situaciones
frustrantes, una salida posible es la ideacin, el intento o la concrecin de actos suicidas.
Los principales factores de riesgo encontrados en investigaciones sobre comportamientos suicidas adolescentes son:
Presencia de trastornos psicopatolgicos de importancia.
Pobres habilidades para resolver problemas.
Desequilibrio en los neurotransmisores.
Trastornos en la identidad sexual.
Acceso a armas de fuego.
Consumo de drogas y alcohol.
Sistemas familiares conflictivos.
Desempleo, problemas laborales.
Ausencia de redes de apoyo social percibidas.
King y Kowalchuk sealan que entre los adolescentes suicidas se encuentran distorsiones cognitivas:
- Rigidez: incapacidad para recibir informacin nueva.
- ntolerancia a las situaciones nuevas inciertas.
- Posiciones extremas frente a la resolucin de problemas.
- Hipergeneralizaciones.
Rotherdam-Borus y Col analizan diferencias cognitivas en una muestra de mujeres que intentaron quitarse la vida:
- Pobres habilidades para resolver problemas.
- Tendencia al aislamiento y soledad.
- Marcada incapacidad para pedir ayuda y apoyo afectivo.
En los adolescentes con mayor riesgo suicida hay una mayor tendencia al aislamiento.
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CAPD J% LA CONKRONTACION GENERACIONAL EN LA ADOLESCENCIA
LUIS (ANC!PER
La confrontacin generacional es un proceso esencial para la adquisicin de la identidad.
Su condicin primera es la presencia de otro que posibilite la tensin de la diferencia entre los opuestos, admitiendo por
ambas partes que ser oponente no es equivalente a ser enemigo.
Dolto: la adolescencia es un movimiento pleno de fuerza, de promesas de vida, de expansin, y no hay adolescentes
sin problemas, sin sufrimientos; es quizs el periodo ms doloroso de la vida. Es simultneamente el periodo de las
alegras ms intensas. Representa el periodo de los duelos, angustias y alegras ms intensos para los padres del
adolescente, que deben transitar por complejas elaboraciones psquicas, por la reactivacin y resignificacion de sus
pretritas adolescencias que se reaniman en esta fase coincidente con la menopausia y el avejentamiento de los
padres.
Qu sucede cuando los padres del adolescente no pueden resignar sus propias adolescencias y por ende no pueden
ejercer la funcin paterna? Se produce un borramiento de la indiferencia generacional, y la necesaria rivalidad edpica
deviene en una trgica lucha fraterna y narcisista. Se instauran la provocacin, la evitacin o la desmentida de la
brecha generacional.
LA RESGNFCACON EN EL ADOLESCNTE Y EN LOS PADRES DEL ADOLESCENTE
En la adolescencia se exteriorizan las consecuencias patgenas de ciertos "procesos primarios pstumos, de aquellas
experiencias, impresiones y huellas mnmicas de la infancia que han permanecido en el psiquismo sin haber
constituido en si un trauma, en el sentido de que no han producido efectos patgenos y que se resignifican recin en
esta etapa de recomienzo del desarrollo sexual por la presencia de la maduracin orgnica, del incremento pulsional,
de la reestructuracin de las instancias del aparato anmico y de las nuevas demandas del mundo social.
Es de gran importancia la historizacion en el tratamiento de los adolescentes, para reintegrar los elementos de las
situaciones traumticas a las situaciones del pasado a las que pertenecen y poder ingresar en una diferencia dinmica
temporal.
La adolescencia significa un periodo de turbulencia para el hijo que crece y para los padres del adolescente,
quienesasisten a la resignificacion de sus propios momentos evolutivos y de sus esbozos infantiles y adolescentes que
han dejado como secuela algunos captulos olvidados de sus relaciones con sus propios padres y hermanos.
Ciertos padres suelen reaccionar con severos contraefectos de autoritarismo en respuesta a los efectos del incremento
progresivo del poder de autonoma que detentan los hijos adolescentes.
Esta situacin de rivalidad puede llegar a condicionar la resignificacion de los complejos edipicos y fraternos no
resueltos en las historias parentales, denegando el cotejo generacional e implantando, en cambio, un interminable
desafo tanatico entre padres e hijos.
ANGUSTA Y PODER EN LA CONFRONTACON GENERACONAL
El termino adolescencia proviene del latnadolescens , "joven adulto, participativo activo de adolescere, "crecer.
Para crecer, el adolescente y sus padres requieren transitar por los desfiladeros de un intrincado proceso angustioso: el
de la desidealizacion, sin el cual no se accede a la diferenciacin entre las generaciones.
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La gnesis de estas angustias esta siempre ligada al hecho de la amenaza de separacin y remite a la resignificacion
retroactiva de diferentes prdidas:
a) Perdida de la madre en el nacimiento
b) Perdida del objeto de amor, angustia del nio pequeo frente a la ausencia de sus padres
c) Amenaza frente a la perdida de una parte valorada del cuerpo: angustia de castracin
d) Perdida de amor del supery en la latencia
Toda angustia remite a la angustia de muerte (ltimaseparacin), que pasa a ser entonces el hito fundamental en la
gnesis de la angustia.
Los progenitores deben efectuar un intrincado trabajo de duelo, el referido a la necesidad de resignar un pasado, en el
que ejercan una relacin de poder omnmodo, por un presente de cuestionamientos, que replantea la homeostasis
narcisista en cada uno de ellos y en la dinmica familiar.
La cultura suele poner el acento en la violencia que se desata durante el periodo de la adolescencia en el hijo pero esta
violencia es una consecuencia del abuso de poder que ejercen los padres sobre l. Poder y dominio que no estn
preparados o dispuestos a deponer y en lugar de instaurarse un desafotrfico, que permita el despliegue del combate
generacional que promueve la discriminacin a partir de la confrontacin, se instala un desafo tanatico de
provocaciones reciprocas que interceptan el proceso de la individuacin, siendo la adiccin una manifestacin
elocuente del desafo tanatico.
La adiccin expresara la formacin sustitutiva para tramitar una tensin displacentera de la necesidad, y se ofrece al
mismo tiempo como un intento de huida frente a un peligro exterior o interior, satisfaciendo a la vez masoquistamente
una necesidad inconsciente de castigo.
LA CONFRONTACON GENERACONAL Y EL REORDENAMENTO DENTFCATORO
ntentare oponer una teora estructural a la teora econmica freudiana acerca de la hiperseveridad del supery,
empleo el concepto "dialctica de las identificaciones, basado en el modelo hegeliano: no hay sntesis posible sin la
anttesis de la tesis.
Tesis: "tienes que ser como tu padre
Anttesis: "quiero ser cualquier cosa, salvo como mi padre
Sntesis: "quiero ser yo, no semejante a mi padre, sino adquiriendo de el algunos aspectos y no otros, y modificarlos en
una diferente y renovadora reestructuracin.
El adolescente debe rechazar ciertas identificaciones para acceder a otro nivel de identificacin que le permita una
posicin independiente.
Este tipo de rechazo promueve un efecto inverso. Esta necesidad de rechazar lo establecido de la tesis parental para
realizar un proceso de separacin interna, con la finalidad de despojarse de lo que hasta ese momento ha tomado del
objeto.
Los padres "adolescentizados mantienenvnculos mezclados con sus hijos, que fluctan entre la fraternizacin y la
infantilizacin, y eclipsan por ende el despliegue de la confrontacin generacional.
LA DESMENTDA DE LA CONFRONTACON GENERACONAL: LOS PADRES "PENDEVEJOS
El padre pendeviejo no es un padre blando. Es en lo manifiesto un padre, pero en realidad desmiente la funcin
paterna, porque se posiciona en un nivel de rivalidad horizontal y fraterna con el hijo. El padre blando promueve una
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inversin de la funcin paterna. El hijo ocupa su lugar y paternaliza a los progenitores, porque el arco de la tensin
vertical entre la tesis y la anttesis queda paralizado, y el hijo, al permanecer finalmente fundido con su padre, no
puede efectuar la sntesis de su propio reordenamiento identificatorio.
El padre "pendeviejo, adems de no posicionarse como un espejo adulto que confirma la identidad del hijo, mantiene
una lucha narcisista con l, establecindole entre ambos una demanda de dependencia revertida.
El padre busca espejarse en el hijo para hallar en l y con jbilo una efbica imagen corporal totalizadora, acompaada
de una nostlgica proteccin parental. El hijo permanece narcisisticamente sobreinvestido en un lugar idealizado con
excesivas e inalcanzables demandas superyoicas, situacin que conduce finalmente a generar severos conflictos entre
la idealidad y la pulsionalidad en las dimensiones intrasubjetiva e intersubjetiva.
Consideraciones finales
La confrontacin generacional requiere ser tomada en una visin conjunta, producto de una relacin intersubjetiva, en
la cual los padres y los hijos se definen el uno por el otro, involucrados en un campo dinmico.
Los padres, el hijo y los hermanos entre s, implicados en el acto de la confrontacin, no pueden ser descritos ni
entenderse como personas aisladas sino como una totalidad estructurada cuya dinmica resulta de la interaccin de
cada integrante sobre el otro en una causacin recproca.
-Distintos tipos de confrontacin generacional, desde un punto de vista metapsicolgico, la conflictiva narcisista, la
pigmalionica o la edpica. Los sujetos pueden agruparse dentro de tres categoras:
a) Los que son incapaces de confrontar a los padres y hermanos.
b) Los que se perpetan en una interminable confrontacin a travs de un desafo tanatico.
c) Los que han superado el desafo tanatico y han logrado efectuar un desafotrfico, obteniendo los efectos
estructurantes para la adquisicin de la identidad, que provienen de la confrontacin edpica y fraterna.
La denegacin de la lucha generacional provoca severas perturbaciones en la identidad.
El sujeto que no atraviesa por el necesario e inevitable enfrentamiento y ruptura del espejo de la inmortalidad propia y
de los otros presentara unas autoimgenes narcisistas como carentes de relieve, de densidad y de lmites precisos; y
permanecer representado a travs de la figuracin de un angustioso e incesante exilio interior y exterior.
CAP 18% SORE ADOLESCENCIA" DUELO ! A POSTERIORI
Rodolfo Urribarri
El duelo es, en nuestro medio, central en la problemtica adolescente. El decurso d la adolescencia involucra una serie
de modificaciones, que se producen en el psiquismo y en las relaciones con su medio a partir de la maduracin fsica y
genital. Qu es lo que duele y apena perder de lo anterior?
Anna Freud relaciona las dificultades en el tratamiento de los jvenes con las que se presentan en pacientes que estn
en duelo o que han sufrido un infortunio amoroso reciente, haciendo incapie en la similitud emocional y comportamental
en estos dos estados con los adolescentes. Dichos casos:
"son estados emocionales en los que la libido del individuo est totalmente comprometida con un objeto de amor real
del presente o del pasado inmediato; el dolor mental es el resultado de la difcil tarea de retirar la catexia y renunciar a
una posicin que ya no ofrece posibilidades de retorno del amor, es decir, de gratificacin. El adolescente est
empeado en una lucha emocional de extremada urgencia e inmediatez. Su libido est a punto de desligarse de los
22
padres para catectizar nuevos objetivos. Son inevitables el duelo por los objetos del pasado y los amoros afortunados
o desafortunados.
Peter Blos: la adolescencia est ligada a dos temas dominantes, la revivencia edpica positiva y la desconexin con los
primeros objetos de amor. Se puede describir esta fase en trminos de dos amplios estadios afectivos: duelo y
enamoramiento.
Duelo: perdida objetal del padre edipico "est perdida es ms definitiva e irrevocable que la que ocurre al final de la
fase edpica.
Jacobson: caracteriza la adolescencia como: "el periodo entre la triste despedida de la infancia y un gradual, ansioso y
esperanzado pasaje de barreras a travs del camino que permite la entrada al todava desconocido pas de la adultez.
No solo debe desligarse de los objetos y limitaciones infantiles sino renunciar a sus anteriores placeres y metas, as
como prepararse para su adultez, lo que requiere una completa reorientacin, que lleva a enrgicas transformaciones
estructurales. Ahora los deseos hostiles y sexuales incestuosos deben ser finalmente abandonados.
Aberastury relaciona la adolescencia con el duelo. Seala el carcter invasivo que las modificaciones corporales, as
como las exigencias ambientales, tienen para el adolescente, y que esto "lo lleva como defensa a retener muchos de
sus logros infantiles, aunque tambin coexiste el placer y el afn de alcanzar su nuevo status, as como refugiarse en
su mundo interno. Los cambios en los que pierde su identidad el nio implican la bsqueda de una nueva identidad.
La prdida que debe aceptar el adolescente al hacer el duelo por el cuerpo es doble: la de su cuerpo de nio "a partir
de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y "el abandono de la fantasa de doble sexo implcita en todo
ser humano como consecuencia de su bisexualidad bsica. "La elaboracin del duelo conduce a la aceptacin del rol
que la pubertad marca. Durante la labor del duelo surgen defensas cuyo fin es negar la perdida de la infancia. Cuando
el adolescente puede aceptar los aspectos infantiles y adultos, puede oscilar en la aceptacin de sus cambios
corporales y surge paulatinamente su nueva identidad.
Las modificaciones en el cuerpo promueven "la estructuracin de un nuevo yo corporal, la bsqueda de su identidad y
el cumplimiento de nuevos roles; as como una nueva forma de relacin con los padres. Tiene que dejar de ser a travs
de los padres para llegar a ser el mismo.
Knobel: el adolescente realiza tres duelos fundamentales: a) por el cuerpo infantil perdido, base biolgica de la
adolescencia, que se impone al individuo, que no pocas veces tiene que sentir sus cambios como algo externo frente a
los cual se encuentra como espectador impotente de lo que ocurre en su propio organismo; b) el duelo por el rol y la
identidad infantil, que lo obliga a una renuncia de la dependencia y a una aceptacin de responsabilidad que muchas
veces desconoce, y c) el duelo por los padres de la infancia, a los que persistentemente trata de retener en su
personalidad buscando el refugio y la proteccin que aquellos significan, situacin que es cmplice por la propia actitud
de los padres. Se une a estos duelos el duelo por la bisexualidad infantil tambin perdida. Estos duelos, verdaderas
perdidas de personalidad, varan acompaados por todo el complejo psicodinmico del duelo normal y en ocasiones,
transitoria y fugazmente, adquieren las caractersticas del duelo patolgico.
Fernandez Moujan define duelo y luego adolescencia como un periodo donde se viven las vicisitudes de prdidas
manifestadas en todas las reas de relacin: con el cuerpo, con los objetos externos y con los objetos internos. "el
duelo adolescente no es un duelo puro, que supone una perdida y un nuevo vinculo objetal. Durante la adolescencia la
perdida coexiste con un renacer ; se vive una perdida y su consecuente desplazamiento de la libido narcisista hacia
nuevos objetos, requeridos no por la prdida sino por la nueva configuracin yoica desarrollada.
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Durante la pubertad, el duelo se centra en el cuerpo, sobre dos perdidas: la del cuerpo fsico tangible y la del esquema
corporal que incluye la idealizacin del cuerpo adulto esperado. Es los quince aos se centra el duelo en el yo
psicolgico, entendiendo por tal las identificaciones y la funcin imaginativa y pensante. La ltima etapa adolescente la
caracteriza por el desplazamiento hacia nuevos objetos y supone el logro de una identidad bsica que posibilita al
sujeto el estar solo. Relaciona estas tres fases con los tres periodos del duelo segn Bowlby: de protesta, de
desesperacin, de desapego y bsqueda de nuevos objetos.
En el duelo, lo central es la perdida.
En lo que al duelo por el cuerpo se refiere, tiene que aceptar una doble perdida: la de su cuerpo de nio y la fantasa de
bisexualidad; la primera parecen referirla ms bien al cuerpo concreto y tangible, no a su representacin psquica,
mientras que la otra perdida refiere a un orden diferente, una fantasa. Ambas declinan ppara ellos desde la
maduracin fsica, lo que hace un tanto confusa la propuesta. En el segundo duelo se enfatiza la bsqueda de una
nueva identidad que remplace la identidad perdida.
Freud: el desenlace de una perdida promueve una identificacin en el yo con el objeto perdido.
El adolescente no pierde, sino que cambia, se transforma. Si bien le cuesta dejar lo conocido (infantil), desea
fervientemente lo nuevo y puja por lograrlo y ejercitarlo, tanto o ms que lo que se apena por alejarse de su pasado,
que sobredimensiona e idealiza a partir de las dificultades y angustias que le apareja lo nuevo. Lo infantil se modifica,
complejiza y organiza bajo una nueva forma o se produce una trasmutacin, la que, de alguna manera, incluye lo
anterior.
"vivir implica necesariamente pasar por una sucesin de duelos. El crecimiento en s, el pasaje de una etapa a otra,
involucran perdidas de ciertas actitudes, modalidades y relaciones que aunque son sustituidas por otras ms
evolucionadas, impactan al yo como procesos de duelo, que no siempre son suficientemente elaborados.
Para m no hay tal perdida, ni duelo, porque el cuerpo se desarrolla desde el cuerpo infantil previo con seales
progresivas de cambio, y porque desde lo fsico las nuevas capacidades, la potencia muscular, la maduracin genital y
la capacidad reproductora le dan esa prima de incentivacin de placer que promueve hacia lo progresivo y compensa
por lo que se deja. La representacin psquica del cuerpo, tampoco se pierde sino que, a partir de que progresivamente
se perciben nuevas sensaciones se captan modificaciones externas del cuerpo, aparecen nuevas funciones; estos
elementos son significados e incorporados gradualmente y se va produciendo una parcial y continuada modificacin de
dicha representacin psquica del cuerpo. No se pierde la representacin del cuerpo infantil, sino que se encuentra
incluida en la transformacin que dicha representacin sufre y que desde otro punto de vista le otorga continuidad en el
cambio y en el tiempo.
No creo que durante la adolescencia haya perdidas y duelos, por lo que pasare a sealar lo que a mi entender si
corresponde con esas vivencias y desencadenan ese proceso.
Privilegio la reactualizacin edpica, por la resignificacion que el advenimiento del erotismo genital y la maduracin
fsica propicia y lleva al complejo a bordear la tragedia que urge a una resolucin, la cual adquiere caractersticas
diferentes de la realizada en la infancia.
Este duelo se va dificultando por la ambivalencia afectiva; si los elementos de odio y resentimiento prevalecen,
promueven el enfrentamiento encarnizado que, o bordea lo criminoso, o se cristaliza en un vnculo persistente y cruel.
Para poder realizar la renuncia, deben ser ms intensos los sentimientos amorosos, de modo tal que neutralicen los
impulsos hostiles, y que el amor por el progenitor del mismo sexo promueva su apartamento en vez del enfrentamiento.
24
La situacin edpica en la adolescencia no es una repeticin del complejo infantil, toma otra dimensin y destino a partir
de la resignificacion que los logros de este periodo promueven y desde la cual la situacin difiere. La prdida, con su
consecuente duelo, es aceptada en tanto que pueda acceder al contacto genital y la vida amorosa de pareja, que es
socialmente convalidada, lo que representa la prima de incentivacin y de placer que promueve el proceso.
Este duelo es lento, arduo y paulatino; mientras esta incipiente el conflicto, el joven se aparta reactivamente de sus
padres, predomina la conducta en lo externo y es ms bien reactiva con escasa remocin intrapsiquica; pero ya
parcialmente los reemplaza por el grupo de pares, que pasa a cumplir algunas de sus funciones y que es intensamente
investido y generalmente contrapuesto.
Durante la adolescencia temprana, predomina la relacin con amigos, en especial con "el amigo o "la amiga ntima,
que se instalan en el acme de la elaboracin edpica negativa, como desplazamiento de la figura parental.
Puede observarse este duelo respecto de alguna capacidad o habilidad imaginada como que iba a ser lograda con el
desarrollo, y que la realidad lo muestra inoperante en esa rea o carente de esos dones que iban a ser utilizados.
Esta problemtica entre lo que l quera ser (anhelo infantil), y que por momentos se cree que es (defensa
megalmana reactiva), y lo que es o puede ser, es responsable de muchas de las fluctuaciones anmicas propias de la
adolescencia, y seguramente determinan sus reacciones de vergenza e inferioridad.
La problemtica de la adolescencia no atae solo al joven, sino que involucra a toda la familia, particularmente a los
padres, quienes tambin tienen que realizar acomodaciones conductuales, duelos y modificaciones intrapsiquicas.
Desde la gestacin, los padres han volcado expectativas y forjado ilusiones sobre su hijo, que esperaban se
cumpliesen al finalizar el desarrollo. Buscaron promoverlas, indulcirlas o forzar su progresivo cumplimiento.
La prdida del hijo ideal anhelado, mas all de los reales logros o triunfos que este obtenga, ya que rompe en alguna
medida con este ideal largamente forjado; por consiguiente, est perdida promueve un duelo en los padres.
Procesos conexos que se les parecen sin ser estrictamente duelos:
Acomodacin: derivada de la paulatina declinacin de la dependencia del hijo y de la consecuente necesidad de sus
padres, tanto en los aspectos concretos como en lo atinente al soporte y suministro narcisistas. Es un proceso lento,
rspido, a veces doloroso, de despegue e individuacin mutua, paralelo y concomitante con la resolucin edpica y su
correspondiente duelo.
Lo temporal y lo generacional: el profundo y continuado cambio acerca al joven a la adultez; una relativa homologacin
con sus padres. El esplendor fsico, el vigor y la potencia que los jvenes transmiten.
Es importante la reacomodacin que pueda producirse en la pareja conyugal, ligada a los duelos y procesos anteriores,
y en particular al reencuentro como pareja, que parcialmente fue relegada para dar curso a la parentalidad.
ARC&I7OS ARGENTINOS DE PEDIATR$A ' LOS NILOS" SUS PADRES" INTERNET ! LOS PEDIATRAS
GRUPO DE INKORMMTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATR$A
Trabajo realizado por el Grupo de nformtica de la Sociedad Argentina de Pediatra: Dres! Ariel "elamud#
$aula %tero# &orge 'asanovs(y# Daniel )tec*ina# Guillermo Goldfarb# &avier )vetliza# Daniela Canosa#
+odrigo "atamoros y ,ucio +inguelet!
INTRODUCCIN
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El siglo XX ser el siglo de la informacin. Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad
de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnolgicas ya empleadas por gran parte de
la poblacin y en continua expansin.
nternet, una red gigante de computadoras, conecta gente e informacin por todo el mundo. El crecimiento
imponente de nternet ha puesto el conocimiento y la informacin al alcance de la yema de nuestros dedos.
Las posibilidades de aprender y de explorar en nternet son infinitas. En esta ltima dcada, los nios han
aprendido las habilidades bsicas del trabajo con las computadoras prcticamente desde su nacimiento. Sin
embargo, aunque sean experimentados usuarios requieren la experiencia y la presencia de un adulto,
independientemente de los conocimientos tcnicos o tecnolgicos que los progenitores posean.
Frente al hecho de nios y adolescentes que acceden a nternet en busca de informacin, cmo podemos
los pediatras recomendar un uso seguro de nternet a los padres de nuestros pacientes?
Ca*ac+e*@s+icas /el us, /e In+e*ne+ .,* l,s niN,s
Segn un artculo publicado en BBC Online Network, slo en Reino Unido, el 70% de los menores acceden
a nternet desde casa, y de ellos ms del 52% destina cada semana cinco horas, como mnimo, a navegar.
El 80% de los padres, por su parte, no sabe cmo conseguir que sus hijos utilicen, de forma segura, nternet
y, lo que es peor, muchos de ellos desconocen los riesgos y peligros que entraa la Red.
Segn los datos de una encuesta realizada por la consultora Prince & Cooke (2006), en la Argentina el
promedio de horas/da frente a las computadoras personales es de 2,5 h. El 28% de los padres definen que
no es una preocupacin familiar el ingreso a nternet por parte de sus hijos y un 16,7% determina que no ha
establecido ninguna "poltica familiar" especfica. El 60% de los padres conoce la existencia de filtros para
que sus hijos menores no accedan a sitios no deseados, pero el 75% no los ha instalado en su hogar.
Casi como una obviedad, la mayora de los padres advierte a sus hijos que no deben hablar con personas
extraas, o abrir la puerta a desconocidos si estn solos en la casa o suministrar informacin alguna a
cualquiera que llame por telfono. La mayora de los padres tambin controla a dnde van a jugar sus hijos,
qu programas de televisin ven y los libros y revistas que leen. Sin embargo, muchos padres no advierten
que cuando los nios se conectan a nternet se requiere proveer el mismo grado de supervisin y
orientacin.
Segn la Asociacin para la nvestigacin de Medios de Comunicacin (Espaa), un 30% de los nios con
cinco aos usan nternet, tambin lo hacen ms del 60% de los de 8-13 aos y un 75% de los adolescentes
de 15-17 aos.
Slo uno de cada tres menores que utilizan habitualmente nternet, tiene como objetivo principal la
bsqueda de informacin. La mayor parte (66%) lo concibe como una herramienta de ocio: un 36% se
conecta fundamentalmente para chatear, otro 17% para jugar y, finalmente, otro 13% para buscar msica.
Es por ello que resulta necesario que los pediatras recomendemos a los padres un adecuado control sobre
las actividades que los menores desarrollan frente a la pantalla. El estudio "Seguridad infantil y costumbres
de los menores en nternet" realizado por las ONG Espaolas ACP (Accin Contra la Pornografa nfantil) y
PROTEGELES revela datos realmente escalofriantes:
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Un 18% de los menores que accede a la web lo hace a salas de chat especficas sobre sexo, porcentaje al
que se aade otro 8% de menores que han entrado en alguna ocasin.
Un 30% de los menores que habitualmente utiliza nternet ha facilitado ya su nmero de telfono en alguna
ocasin durante sus conexiones.
El 14% de los menores encuestados ha concertado una cita con un desconocido a travs de nternet y otro
8% lo ha hecho en ms de una ocasin.
Un 44% de los menores que navega con regularidad, se ha sentido acosado/a sexualmente en nternet en
alguna ocasin.
RECOMENDACIN PARA PADRES
A medida que los nios crecen varan las necesidades de cuidado que como profesionales podemos
recomendar a los padres.
De 2 a O aN,s% el c,mienP,
Durante esta etapa, es ms que probable que la actividad en lnea implique a los padres. Los padres
pueden sostener a los nios en su regazo mientras miran fotografas de la familia, utilizan una cmara Web
para comunicarse con parientes o visitan sitios para nios.
Los nios de esta edad tienen una capacidad de atencin limitada para las actividades en lnea, pero las
imgenes de nternet pueden estimular su imaginacin e incorporarse a sus experiencias. En esta edad, los
adultos desempean una funcin importante en la enseanza de un uso de nternet seguro y en la
supervisin estrecha de las reacciones de los nios al material en lnea.
De A a 9 aN,s% ell,s s,l,s
Cuando tienen cinco aos, los nios probablemente deseen explorar la web por s solos. Es importante que
los padres orienten a sus hijos a navegar de forma segura por nternet ya que comienzan a utilizarla ellos
mismos.
Los nios de 5-6 aos, normalmente, tienen un punto de vista positivo y una naturaleza abierta. Estn
orgullosos de que ya saben leer y contar, y les encanta conversar y compartir ideas. No slo desean
portarse bien, sino que tambin confan en la autoridad y slo la cuestionan en contadas ocasiones.
De : a ; aN,s% c*ece el in+e*3s
Parte del comportamiento normal de los nios de este grupo de edad es tramar cmo se pueden escapar.
Mientras estn conectados, los nios de esta edad pueden intentar ir a sitios o hablar en salas de chat
donde sus padres no les daran permiso.
Los nios de siete y ocho aos tienen un agudo sentido de la familia. Comienzan a desarrollar un sentido de
su propia moral e identidad de gnero; normalmente, estn interesados en las actividades de los nios
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mayores que forman parte de sus vidas. Los nios de 7-8 aos tienden a confiar fcilmente y, por lo general,
no cuestionan la autoridad.
De J a 12 aN,s% eQ.e*+,s en l@nea
Los preadolescentes quieren saberlo todo y estn al tanto de las novedades en la web. Es normal que
intenten averiguar lo que hay. Para cuestiones que los padres podran considerar objetables (por ejemplo,
contenido para adultos de sexo explcito o instrucciones para fabricar una bomba), pueden utilizar el asesor
de contenidos. Este programa incluido en el navegador nternet Explorer permite el control del acceso a
determinados sitios. El criterio que se aplica para efectuar los controles se tasa en: desnudez, lenguaje,
sexo y violencia. Al activar el asesor de contenido, el programa nternet Explorer slo mostrar el contenido
restringido a los niveles establecidos. Cmo configurar el asesor de contenidos?
niciamos nternet Explorer: nicio > Programas > nternet Explorer.
Seleccionamos "Herramientas" > "Opciones de nternet" > solapa "Contenidos".
Seleccionamos la opcin "Habilitar".
Existen cuatro categoras sobre las que se puede decidir, que son:
- Desnudos.
- Lenguaje.
- Sexo.
- Violencia.
Los nios de este grupo de edad utilizan nternet en busca de informacin para proyectos escolares.
Tambin descargan msica, utilizan el correo electrnico, juegan en lnea y votan a sus famosos favoritos
en los sitios de fans. El mtodo preferido para comunicarse con los amigos es la mensajera instantnea.
De 18 a 1: aN,s% +3cnicamen+e s,1is+ica/,s
Ayudar a los adolescentes con la seguridad en lnea resulta bastante complicado, porque normalmente
saben ms que sus padres sobre el software de nternet. ncluso con nios mayores, es impor tante que los
padres adopten un papel activo para guiar el uso de nternet de los nios. Un cumplimiento estricto de las
normas de seguridad en lnea acordada por los padres y los hijos, as como las revisiones frecuentes de los
informes de la actividad en lnea de los nios, son muy importantes.
CONTROL PARENTAL
El "control parental" se refiere clsicamente a aplicaciones, programas (software) que tienen la capacidad de
bloquear, restringir o filtrar el acceso a determinada informacin ofensiva para los nios o personas
susceptibles. Actualmente, el concepto de "control parental" va ms all de slo las aplicaciones tcnicas y
aborda otros temas, como: educacin, formacin, comunicacin entre padres e hijos y el manejo correcto de
la informacin por parte de los padres.
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Algunas opciones para ejercer el control parental sobre los contenidos que los nios ven en nternet son,
adems del asesor de contenidos mencionado precedentemente, los siguientes programas:
Netnanny (www.netnanny.com)
CyberPatrol (www.cyberpatrol.com)
iProtectYou (www.softforyou.com/ip-index.html)
Norton nternet Security (www.symantec.com).
Estos programas, cuando encuentran una pgina con contenidos inapropiados, bloquean el acceso a ella y
muchos tambin permiten determinar el horario en el que se establece la conexin. Otras aplicaciones,
como CyberSitter, pueden bloquear los mensajeros instantneos, programas de chat, clientes FTP (para
transferencia de archivos) y bloquear el acceso a redes de intercambio de archivos del tipo del Kazaa o
Emule.
Uno de los principales problemas que se detectan en los hogares es el creer que con slo colocar un filtro
de contenidos alcanza para proteger el ordenador de contenidos no deseados, y eso est muy lejos de la
realidad. Los programas de filtrado pueden usarse como "auxiliares" de la proteccin pero resultan intiles si
no existe una supervisin adulta adecuada.
SUPER7ISIN ADECUADA
Un nio que navega nternet debe ser supervisado estrechamente por un adulto responsable.
Este adulto debera tener un mnimo conocimiento de informtica, pero si no es as puede ser suficiente con
que vea, interprete y evale lo que registra la pantalla. Sin un adulto referente y en cercana, el nio puede
encontrar, incluso sin proponrselo, material peligroso o prohibido.
COMPARTIR INTERNET
El concepto de compartir Internet se orienta al dilogo familiar, la revisin de reglas consensuadas dentro de
la familia y a fomentar el uso positivo de las tecnologas. nternet debe formar parte del universo de temas
de conversacin familiar y ser un mbito donde se aprenda y aplique la mirada crtica y el discernimiento
sobre la informacin obtenida.
Una supervisin adecuada, el apoyo de algn sistema de control parental y la involucracin de toda la
sociedad permitir lograr el objetivo de compartir nternet y ser maduros en sus usos y aplicaciones. Para
ello, las medidas ms importantes -de cara a prevenir incidentes- quedan fuera del mbito tcnico y pasan
ms por la educacin y la comunicacin entre padres e hijos.
El compartir nternet es la base para prevenir los posibles riesgos asociados al uso de la web.
CDIGO DE NA7EGACIN SEGURA
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Finalmente, proponemos como herramienta bsica en la instruccin a los padres y a los pacientes que
navegan en nternet el "Cdigo de Navegacin Segura":
1. El nio NO debe hacer uso de nternet sin la supervisin cercana de un adulto responsable.
2. La computadora debe estar ubicada en un lugar comn del hogar y su pantalla estar a la vista.
3. Navegue, chatee y converse de manera frecuente en compaa de sus hijos: "Compartir nternet".
4. Ensee a sus hijos a consultarlo antes de facilitar datos personales mediante correo electrnico, salas de
chat, foros y formularios personales.
5. Hable a sus hijos sobre la sexualidad responsable, ya que los nios pueden encontrar contenido para
adultos o pornografa en lnea. Anime a sus hijos a que lo informen sobre situaciones desagradables que
experimenten.
6. Elija un sitio adecuado para sus hijos como "pgina de inicio". Arme y supervise una lista de sitios
favoritos.
7. Converse con sus hijos sobre sus amigos y actividades en lnea del mismo modo que sobre otra actividad
del mundo real en la que empiezan aconocer personas nuevas.
8. Ensee a sus hijos a tener un comportamiento en lnea responsable y tico, y demustreselo usted
mismo con el ejemplo.
9. Comunique a sus hijos que usted estar al tanto de sus actividades en lnea.
10. Preste atencin a lo que sus hijos le informen, escchelos y acompelos en estas etapas de
descubrimiento.
MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE
MARCELL Y BRACONNER
Ca.@+ul, 8% LA ENTRE7ISTA CON EL ADOLESCENTE
El carcter de estos primeros contactos determinar el carcter definitivo de la futura relacin teraputica y la calidad
motivacional que mostraran el adolesc. y su familia en el transcurso de la terapia.
La plasticidad de la organizacin psquica del adolescente y la necesidad de una relacin nueva y diferente hacen de
estas entrevistas momentos decisivos. El profesional tiene la impresin de que el potencial evolutivo es muy abierto y
depende en parte de la calidad de la interaccin que se establece y esto refleja uno de los elementos principales del
trabajo con el adolesc: el carcter masivo e inmediato de la relacin transferencial o antitransferencial. La intensidad de
la relacin aporta la energa necesaria para emprender un programa teraputico para el adoles. pero puede convertirse
en el medio a travs del cual el adolescente incluye a este nuevo adulto, el profesional, en sus proyecciones mas
patolgicas, lo que conllevara el riesgo de llevar este proceso a un punto muerto. Las primeras entrevistan oscilan
entre estos dos polos que determinan asimismo el objetivo fundamental de estos primeros encuentros: ofrecer una
posibilidad de desligamientos y el establecimiento del necesario contexto teraputico.
La identificacin del funcionamiento psicopatolgico del adolesc. y la valoracin del carcter de las ionteracciones
familiares constituyen las primeras preocupaciones del mdico.
30
PRNCPOS Y OBJETVOS DE LAS PRMERAS ENTREVSTAS
En el trascurso de estas primeras entrevistas, el profesional necesita disponer de un tipo de evaluacin diagnostica
global que tenga en cuenta los datos obtenidos por medio de las primeras entrevistas introductorias que proceden de
tres fuentes: de la calidad y dinmica de la relacin entre el adolesc y el profesional; de la hiptesis sobre el
funcionamiento intrapsquico comprendido por conductas manifiestas y la dinmica de la relacin; y de los datos
procedentes del anlisis de las interacciones familiares y sociales. Partiendo de estos datos el mdico evaluar
despus el diagnostico, pronostico y tratamiento.
1. La calidad de la relacin con el adolescente y su familia: el problema del diagnostico
La adolescencia es una etapa en la que el planteamiento de un diagnostico psiquitrico preciso resulta impertinente. Al
establecer un diagnostico que implique actitudes negativas graves, se corre el riesgo de inmovilizar el proceso evolutivo
de la adolescencia y de inducir en el adolesc contraidentificaciones negativas.
Los riesgos y peligros de un diagnostico psiquitrico en la adolescencia:
- Dificultades para compaginar esta fase de la vida cambiante y evolutiva con un cuadro nosogrfico y
establecido prioritariamente en funcin de la patologa mental del adulto o del nio, no del adolescente mismo.
- Riesgo de atribuir a una conducta ruidosa, inquieta o molesta para el entorno la capacidad de reflejar la
totalidad del funcionamiento mental del adolescente (ej: un solo consumo de drogas, llevara al diagnostico de
adiccin)
- El riesgo de encubrimiento e inmovilismo operado por el diagnstico puede provocar contra-actitudes, tanto en
el adolescente como en su entorno.
- Fluctuaciones frecuentes de los niveles de funcionamiento psquico del adolesc y que dependen en parte del
momento y circunstancias puntuales en las que se lleva a cabo la entrevista.
Un anlisis psicopatolgico de las conductas del adolesc nos parece necesario pero a esta edad no hay conducta que
no haya sucedido nunca y no por ello significara necesariamente una organizacin psicopatolgica permanente. Ms
que la identificacin de conductas-sintomas, el mdico deber intentar analizar el funcionamiento mental del paciente y
relacionarlo con las interacciones familiares en las que participa el adolesc.

An<lisis /e la .sic,.a+,l,2@a in/i6i/ual%
La identificacin de las conductas debe considerar datos diacrnicos (que se desarrollan a lo largo del tiempo) y
sincrnicos (que ocurren o se desarrollan a la vez). En el mbito diacrnico hay que tener en cuenta en qu medida la
conducta del adolesc muestra una ruptura con su propio pasado o parece reflejar una continuidad sintomtica,
estructurada, en relacin con su propia infancia. En el aspecto sincrnico, el anlisis econmico y dinmico de esta
conducta es esencial.
E6aluaci?n /e las in+e*acci,nes 1amilia*es - s,ciales%
La evaluacin debe tener en cuenta que el adolesc es un individuo vulnerable y sensible que depende de su entorno y
el encuentro entre el profesional y los padres constituyen un momento esencial de esta evaluacin. La cualidad y el tipo
de interaccin familiar permiten considerar de antemano las posibilidades que tiene el adolesc de constituirse en tanto
que persona, con sus lmites, su historia y su proyecto de existencia. En este caso sigue habiendo una referencia
sincrnica y diacrnica. La evaluacin sincronica consiste en comprender la interaccion actual entre el adolesc y sus
31
padres. La evaluacin diacrnica analiza la historia del adolesc y su integracin en lo que se denomina "el mito familiar
y se le prestar una especial atencin a la primera etapa de desarrollo del nio y a las posibles primeras dificultades.
En la adolescencia y debido a la vulnerabilidad parece existir una relacin inversa entre la formulacin de un pronstico
psicopatolgico individual y la calidad del contexto medioambiental: en la infancia y frente a una sintomatologa, la
constatacin de graves carencias en el entorno representa un factor atenuante en la evaluacin de la patologa. En la
adolescencia frente a una sintomatologa, la constatacin de una desorganizacin en el entorno constituye un factor
negativo en la evaluacin de lo patolgico. La ausencia de un contexto, de un lmite, actuara favoreciendo y
acentuando la aparicin de conductas de ruptura.
2. Preocupacin por el Pronstico
El segundo objetivo de estas entrevistas es efectuar el pronstico.
En el mbito individual son esenciales la evaluacin de la claridad de las conductas, su persistencia en el tiempo y su
reincidencia. La reincidencia de una conducta marca el inicio de un proceso patolgico que exterioriza la tendencia del
adolesc a no reconocer en si mismo los conflictos, proyectndolos hacia el entorno y acentuando su capacidad de
elaborar y superar los conflictos.
Otro factor importante para el pronstico es la capacidad del adoelsc de interesarse por su mundo psquico interno, de
tomar conciencia y ser consciente del origen psquico de sus actuales dificultades, de desarrollar preocupacin frente a
sus conflictos internos. La confrontacin del adolesc con sus conflictos psquicos y la posterior reaccin permiten
apreciar en qu medida ser posible el tratamiento psicoteraputico.
En el mbito familiar, la posibilidad de reorganizacin de las relaciones constituye un elemento importante del
pronstico. La capacidad de los padres de movilizarse para ayudar a su adolesc supone un buen indicio. Hay que tener
en cuenta la disponibilidad que muestran los padres para distanciarse con respecto al actual conflicto con el adolesc y
de mantener un contacto emptico con su hijo.
Las exteriorizaciones ruidosas constituyen para el adolesc un medio consciente de experimentar los propios lmites, de
comprobar el inters que muestra su entorno, por su mundo psquico.
3. Bases del enfoque teraputico
El objetivo de las primeras entrevistas de evaluacin es llegar a establecer una propuesta teraputica. Estas consultas
teraputicas, como las ha definido Winnicott, son posibles:
- Si hay una gran motivacin por parte de los padres
- Si el sntoma actual no est hiper-determinado (una conducta exterioriza varios problemas o conflictos)
En la mayoria de los casos se deber establecer un contexto teraputico.
PRMERAS ENTREVSTAS
1. Relacin entre el profesional, el adolescente y los padres
Una de las especificidades de la tarea del profesional con el adolesc es que establece con l una relacin similar a la
que podra tener con un adulto, mientras que al mismo tiempo las relaciones con los padres hacen que la dinmica de
las consultas se asemeje a la prctica de la paidopsiquiatra (La Paidopsiquiatra es lo mismo que psiquiatra infantil o
infanto-Juvenil y es la especialidad mdica que diagnstica y trata los trastornos psicolgicos en la infancia y
adolescencia).
32
El encuentro entre el profesional y los padres es necesario, pero el momento de este encuentro debe ser
cuidadosamente preparado.
Sea como sea la toma de contacto, la primera entrevista se efecta con el adolesc solo. En la prctica a veces se
plantean 2 problemas:
a) a veces los padres se sitan en primer plano y tienden a anticiparse a lo que va a decir el adolesc
b) el adolesc rechaza en ocasiones que el profesional se entreviste con sus padres o no quiere estar presente en
la entrevista con estos.
Es preferible evitar un encuentro previo solo con los padres. A veces los padres exigen una entrevista previa con el
entrevistador y en estos casos nos da la impresin de que el adulto intenta integrar a este nuevo adulto en su propia
zona de control y relegar as al adolesc al mbito de lo patolgico creando una alianza padres/consultor. Si se trata de
un nio menor de 12 o 13 aos, escuchamos a los padres antes de la entrevista, pero siempre en presencia del nio. A
partir de los 13 o 14 aos preferimos escuchar primero al adolesc.
En el trascurso de las entrevistas introductorias nos parece til que le profesional exteriorice su voluntad de
entrevistarse con los padres, aunque el adolesc no quiera.
Normalmente el adolesc acepta que el profesional proponga una entrevista con los padres pero es preferible que no se
haga sin la presencia del adolesc y despus de haberle asegurado el secreto de las informaciones.
Estas entrevistas previas de evaluacin con los padres y el adolesc proporcionan elementos informativos sincrnicos
en relacin con la actualidad y diacrnicos sobre la historia del paciente.
2. Serie de entrevistas de evaluacin
Nos parece necesario realizar de 2 a 3 entrevistas previas antes de efectuar propuestas teraputicas, a menos que se
trate de un caso de urgencia con un diagnstico evidente.
La dinmica de la primera entrevista estar dirigida por el tipo de contacto con el adolesc y si los padres estn
presentes por la evaluacin del tipo de interacciones familiares. A menudo est condicionada por la actualidad de las
conductas del adolesc, por la presin que ejerce el conflicto entre los padres y su hijo o por un clima de urgencia.
El tono de la segunda entrevista es diferente, dominado por una postura defensiva, retrada. Los mecanismos de
defensa frente a la angustia por las manifestaciones sintomticas y los pensamientos movilizados durante el primer
encuentro ocupan el primer plano: trivializacin, rechazo, huida hacia una postura de salud, negacin y disociacin.
La segunda entrevista permitir evaluar el grado de tolerancia frente a la frustacion y la capacidad de mentalizar el
posible aumento de la tensin.
Las entrevistas siguientes atestiguan la calidad de las motivaciones del adolesc, tanto en lo que se refiere a la persona
del profesional como en la situacin de verse incitado a hablar de s mismo a alguien. La motivacin de tipo
transferencial relacionada con la persona del entrevistador es fcil de identificar.
Si se ha prescrito un tratamiento farmacolgico, estas entrevistas servirn para controlar los efectos de la medicacin y
constatar las modificaciones sintomticas.
La serie de entrevistas permite no solo la evaluacin dinmica del adolesc sino tambin de la familia y de sus
capacidades de movilizacin. La movilizacin familiar se percibe en el inters que los padres muestran por las
entrevistas, su peticin o su acuerdo de participacin en ellas, las posibles reorganizaciones realizadas o el aumento
de la posicin defensiva, la acentuacin de las confusiones interindividuales, el recrudecimiento de los diversos pasos a
la accin. Estos parmetros permiten tomar decisiones teraputicas.
33
Cuando el adolesc presenta conductas que muestran una organizacin psicopatolgica que va a causar dificultades en
el desarrollo normal del proceso de la adolesc, ser preferible que el profesional haga partcipes tanto al adolesc como
a los padres de la gravedad de su evaluacin y del tratamiento que parece necesario.
EXPLORACON PSCOLOGCA EN LA ADOLESCENCA
La propuesta de un examen psicolgico debe ser aceptada por el adolesc y debe respetar ciertas condiciones de
aplicacin.
1. Dificultades de la exploracin psicolgica en la adolescencia y como resolverlas
Es posible preparar la presentacin del examen de manera que el adolesc no lo considere como una intrusin en su
mundo interior.
P*,.ues+a /e eQ.l,*aci?n .sic,l?2ica% la realizacin de los test no supone un simple control de
capacidades, sino que abre una perspectiva de cambio con respecto a la situacin de crisis que ha hecho
necesarias las primeras consultas. Si el profesional presenta de este modo los objetivos de la exploracin
psicolgica, el adolesc lo interpretara como una invitacin y no como obligacin a pasar un examen que
supondra exigencias de rendimiento y una intrusin en su mundo interior. Proponiendo al adolesc a participar
activamente en una exploracin de su situacin actual, el psiclogo se libera de la imagen de examinador
cargado de cualidades positivas o negativas y capaz de manipular los instrumentos.
C,m.*ensi?n /e la /in<mica *elaci,nal en la Rue su*2e la .e+ici?n /e una eQ.l,*aci?n .sic,l?2ica% en el
momento de la exploracin psicolgica el adolesc es presa de numerosas inquietudes, el profesional requiere
la intervencin del psiclogo porque se ve confrontado con un problema de diagnostico y los padres que
desean confirmar que su hijo es normal. Al aconsejar precipitadamente que se le realice al adolesc una
exploracin psicolgica se corre el riesgo de aumentar su confusin respecto a su vida interior.
El psiclogo encarna para el adolesc a todos los adultos preocupados por l, se arriesga a cargar con todas las
consecuencias de estas sustituciones. La decisin de realizar la exploracin psicolgica tiene que obedecer
mas a una reflexin comn por parte del medico y del psiclogo que a una decisin impulsiva tomada en un
momento de inquietud.
La im.,*+ancia /el m,men+, en Rue se .*,.,ne la eQ.l,*aci?n .sic,l?2ica al a/,lescen+e% la
intervencin del psiclogo ser fructfera si el adolesc esta dispuesto a comenzar a reflexionar sobre si mismo,
despus de distanciarse de los que lo han estado presionando para que acuda a una consulta.
- -n la consulta: es raro que el adolesc pida por el mismo una consulta. Un "examen psicolgico impuesto en la
primera consulta no ser tan fructfero como la exploracin despus de algunas entrevistas. El adolesc
necesita de un margen de tiempo y que le ofrezcan la posibilidad de ser individualizado sin inhibicin y ah,
cuando el profesional y el adolesc consideran la exploracin psicolgica para aportar nuevas informaciones.
- -n un conte.to *ospitalario: la exploracin psicolgica, cuyo nico objetivo es establecer un diagnostico puede
toparse con los mismos problemas que la exploracin sistemtica realizada en consulta. La hospitalizacin y la
patologa que necesita de sta representan para el adolesc una experiencia de sufrimiento a la que seria intil
aadir una prueba de investigacin psicolgica con un nico fin diagnstico.
34
2. nters y carcter de la exploracin psicolgica en la adolescencia
Sen+i/, - ca*<c+e* /e l,s +es+s .sic,m3+*ic,s% las pruebas mas utilizadas son los test de eficiencia
intelectual del tipo Weschler, se trata del WAS a partir de los 13 aos o el WSC hasta los 16 y medio. Las
pruebas inspiradas en las teoras de Piaget, como la escala de pensamiento lgico de Longeot EPL,
constituyen un complemento til para el examen cognitivo, ya que permiten comprobar la homogeneidad de los
niveles de desarrollo del pensamiento lgico.
Sen+i/, - ca*<c+e* /e l,s +es+ .*,-ec+i6,s% se utilizan para proponer al sujeto un material informal para que
pueda proyectar su personalidad segn su propia manera de percibir la realidad y organizar su experiencia
emocional de cara a lo real. Se trata de una accin creativa que apela a la percepcin, imaginacin, asociacin
de ideas y expresin verbal. Es un trabajo de expresin no totalmente libre ya que hay un material preexistente
y consiste en una expresin dependiente de la relacin establecida entre el psiclogo y el sujeto. Tenemos el
Rorschach, TAT, entre otros. Las pruebas proyectivas permiten captar algunos instantes de la extrema
plasticidad de los adoelsc y pueden aportar al adolesc mismo mecanismos que le hagan percibir sus
contradicciones o la persistencia de problemas. La aplicacin de las pruebas de tipo cuestionario (MMP)
presentan ciertas dificultades porque el adolesc cree que son engorrosas. Adems el MMP no se puede
realizar antes de los 16 aos ya que no existe una adaptacin para jvenes adolesc y exige un buen nivel
cultural y de comprensin verbal.
A.,*+aci,nes /e la eQ.l,*aci?n .sic,l?2ica en la eQ.e*iencia 6i6i/a /el a/,lescen+e% la mediatizacin y la
aportacin narcisista: el material de los tests mediatiza la expresin en el sentido de que ofrece un soporte a
unas proyecciones que para el adolesc ya no son fruto de su "locura sino del material mismo. El material hace
que el adolesc piense y experimente su propio pensamiento sin que este se convierta en un peligro para
aquellos a los que va dirigido, ya que se justifica por la presencia y naturaleza misma del material.
La exploracin psicolgica en la adolesc puede servir para realizar una comprobacin narcisista que no tiene
porque constituir la constatacin de un fracaso y anormalidad. El adolesc puede encontrar un medio de
valoracin narcisista y de su constitucin de su propio yo fuera de la mirada vigilante de los padres.
La exploracin psicolgica puede convertirse en el estimulo que necesita el adolesc para pedir ayuda teraputica. El
psiclogo debe tratar de establecer una relacin de confianza con el adolesc.
Psiclogos y mdicos tienen que resistir las presiones ansiosas de los que se encuentran en el entorno inmediato del
adolescente en su vida cotidiana, debe resistir su propio deseo de investigacin y su propia inquietud sobre el estado
psquico del adolesc y posponer la realizacin de la exploracin hasta el momento en que la curiosidad del adolesc con
respecto a si mismo aparezca.

MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE
MARCELLI ! RACONNIER
Ca.@+ul, 10% INTENTOS DE SUICIDIO
Los intentos de son una de las conductas mas reveladoras de la adolescencia. La impulsividad conductual que suele
presidir la consumacin de este tipo de acto plantea un problema fundamental vinculado con la fase de la adolescencia:
35
la realizacin, el paso al acto. Al tratarse de un atentado directo contra el propio cuerpo, el intento de suicidio ilustra la
cuestin global de la relacin que mantiene el adolescente son su propio cuerpo.
El intento de suicidio es un medio de presin utilizado contra los dems y debido a que el adolescente espera una
respuesta por parte del adulto, debe ser concebido como un modo de comunicacin desesperado para mantener o
restablecer una relacin deficiente.
DEFNCON
Suici/i,% la voluntad y/o deseo consciente y deliberado de darse muerte.
In+en+, /e suici/i,% caracteriza el "fracaso de un suicidio
ERui6alen+e /e suici/i," c,n/uc+a suici/a , c,n/uc+a /e *ies2,% comportamientos que por su naturaleza ponen en
peligro la vida del sujeto o su integridad fsica sin que el deseo o la voluntad de darse muerte sea consciente. Los
equivalentes de suicidio pueden parecer intentos de suicidio.
MUERTES POR SUCDO
1- Caractersticas familiares
Familias disociadas y separadas.
Se observa con frecuencia la ausencia del padre o de toda figura de autoridad paterna.
Antecedentes patolgicos familiares frecuentes: uno o los dos padres se encuentran en tratamiento
psiquitrico, alcoholismo, suicidio o intento de suicidio en la familia sobre todo si afecta a uno de los padres.
ncesto o existencia de un ambiente incestuoso en las familias de los adolesc suicidas.
El nivel socio-cultural no es un elemento distintivo.
2- Factores sociales
Se observa un porcentaje elevado de adolesc inmigrantes, esto explica una de las causa, una desculturizacin brusca y
un cambio repentino de los valores sociales, lo que se aproxima al concepto de ANOMA: cuando la persona no es
capaz de establecer una jerarqua de prioridad entre diferentes roles que debe desempear, no posee criterios de
eleccin a la hora de cumplir obligaciones resultantes de un rol u otro. El estado de anomia, de desintegracin de las
relaciones sociales y de la estructura social que experimentan los emigrantes se puede comparar con un estado de
desintegracin individual o con los intentos de suicidio.
3- Factores individuales
Estos adoelsc tienen mayores problemas de salud, patologas crnicas, comportamientos agresivos y predelictivos,
fugas y consumo de txicos. Muestran pensamientos tristes, percepcin de si mismos negativa, ideas de muerte y de
suicidio.
Dos caractersticas individuales de gran relevancia:
- Fracaso escolar: claro factor de riesgo. La repeticin de cursos tambin se detecta con mas frecuencia en los
chicos suicidas.
- El parmetro sexo: el grupo de chicos suicidas presenta un perfil de mayor riesgo que el grupo de chicas
suicidas.
36
4- Acumulacin de acontecimientos vitales
Hay una gran sensibilidad de los adolesc con respecto a los acontecimientos vitales y una mayor frecuencia de estos
en los antecedentes de los adolesc suicidas. Estos acontecimientos son: mudanzas, partida de un miembro de la
familia, muerte de un ser querido, cambio de colegio, rupturas sentimentales o de amigos, modificaciones en la vida
familiar.
La acumulacin de estos factores tiene gran relevancia en cada caso. Es habitual estimar la magnitud de la asociacin
entre un factor de riesgo y un gesto suicida.
Los principales factores de riesgo de intento de suicidio o de muerte por suicidio:
- Trastornos del humor
- Abuso de txicos o dependencia
- Divorcio o separacin de los padres
- Trastornos psquicos en los padres
- Depresin
- abuso sexual en la infancia
- violencia padecida o realizada
- suicidio en la familia
- expulsin del colegio
- intentos de suicidio anterior
El factor de riesgo mas importante para un individuo suicida sigue siendo el hecho de tener entre sus antecedentes un
intento de suicidio anterior.
CLNCA DEL NTENTO DE SUCDO
1- Mtodos:
La ingestin oral de frmacos es el ms frecuente sobre todo en chicas. Tambin la ingestin oral o intravenosa de
dosis elevadas de drogas. No es fcil establecer una distincin entre suicidio o intento de suicidio y accidentes por
sobredosis.
Los otros mtodos son menos frecuentes: automutilacin, defenestracin, ahogamiento, precipitacin bajo un vehculo,
ahorcamiento, arma de fuego.
No existe un paralelismo entre la gravedad del acto suicida en trminos de vida o muerte, la intensidad del deseo de
morir y la gravedad de las alteraciones psicopatolgicas observadas en el individuo suicida. Es conveniente no
concentrarse solo en las caractersticas del objeto utilizado para el suicidio o el intento de suicidio y evaluar en que
medida el mtodo utilizado atenta contra la integridad del cuerpo. Adems del mtodo es preciso determinar el grado
de premeditacin y preparacin del acto suicida o la impulsividad e improvisacin.
2- Sndrome de tensin presuicida
En las semanas anteriores al gesto suicida, es comn que el adolesc acuda 2 o 3 veces a la consulta medica, exponga
quejas fsicas, malestar y no expresa ideas suicidas (a menos que se lo interrogue de manera directa). A muchos se les
da frmacos por estas quejas fsicas y no es raro que los usen despus para el intento suicida.
37
Estos adolesc suelen presentar una sintomatologa depresiva, con una disminucin en el rendimiento escolar, un
repliegue en si mismo, trastornos del sueo o reiterada tendencia a los accidentes.
Una vez manifestada la voluntad de suicidarse, la tarea clnica debe comenzar.
Durante los das o las horas que preceden al intento de suicidio se puede percibir un incremento de la angustia: el
adoelsc exterioriza el temor de "no poder soportarlo. Al no poder resolver este aumento de tensin por mtodos de
carcter simblico o mentalizado, llevar a cabo un paso al acto sobre su cuerpo. La presencia de estos indicios har
sospechar un nuevo paso al acto y debera incitar al medico a tomar medidas concretas para proteger al adolesc:
consultas ms frecuentes, reorganizacin momentnea del entorno de vida, hospitalizacin.
3- Sndrome de la seudocuracin
Los primeros das despus de un intento de suicidio, se percibe un relajamiento de las tensiones anteriores que incluye
tanto una disminucin del sentimiento de rabia interna del adoelsc como un descenso de las tensiones intrafamiliares.
Este relajamiento dificultad la concienciacin del suicida. El adolesc. Critica su gesto y le resta importancia a las
dificultades que lo han conducido a este extremo y que parecen haber desaparecido. El adolesc aliviado por haber
sobrevivido tiende a rechazar toda ayuda propuesta, juzgndola innecesaria mientras que los padres sienten tristeza,
culpa, preocupacin y a veces hostilidad.
Se observa una relativa relajacin sintomtica: el adolesc parece mas tranquilo, optimista y muestra una tendencia a
negar la existencia de cualquier malestar psquico. Los padres se movilizan y le dan al adolesc todo lo que le
denegaban antes. Este acercamiento a los padres ofrece una seguridad momentnea, le resultar difcil de soportar ya
que el gesto suicida demuestra la dificultad de desligarse sobretodo si no se a producido ningn cambio en las
interacciones familiares. Este beneficio inmediato puede provocar una agudizacin del comportamiento suicida y
favorecer las recidivas.
NTENTOS DE SUCDO Y DAGNSTCO ASOCADO (COMORBLDAD)
1- Trastornos del humor
Se puede abordar el vnculo depresinintento de suicidio, de dos modos: Evaluacin de la frecuencia de la depresin
en adolesc suicidas y evaluacin en la frecuencia de suicidio en los adolesc deprimidos.
K*ecuencia /e la /e.*esi?n en l,s a/,lescen+es suici/as%
Entre los trastornos identificados la depresin ocupa el primer lugar. Le siguen los trastornos conductuales, el consumo
de txicos y trastornos adaptativos. Esto demuestra la gravedad del contexto psicopatolgico que acompaa el acto
suicida y sobre todo la frecuencia del estado depresivo.
La persistencia de la depresin de la adolescencia en la edad adulta se acompaa de un riesgo de suicidio: los adultos
depresivos manifiestan un mayor riesgo de llevar a cabo un intento de suicidio, si han presentado una depresin en la
infancia o en la adolescencia.
7@ncul,s en+*e /e.*esi?n" i/eas suici/as e in+en+,s /e suici/i,%
Distinguir los siguientes elementos:
38
- Pensamiento sobre la muerte: "que triste que tengamos que morir un da, sera mejor morir que seguir viviendo,
para qu sirve la vida
- deas suicidas: pensamientos directos de darse muerte, ya no de morir simplemente.
- ntenciones suicidas: piensa en el modo concreto de matarse: ingestin de medicamentos, defenestracin,
escarificacin o herida por arma blanca, arma de fuego, ahorcamiento, etc.
- Proyectos suicidas: el sujeto empieza a preparar la accin concreta: acumulacin de comprimidos, comprar
una cuerda, paso reiterado por el lugar escogido para la defenestracin, etc.
Las ideas de suicidio aumentan el riesgo de proyecto de suicidio y el riesgo de intentarlo, la presencia de un proyecto
de suicidio asociado a las ideas de suicidio aumenta ms todava el riesgo de paso al acto suicida, y el hecho de tener
un proyecto de suicidio aumenta la duracin del periodo en el que el riesgo del intento de suicidio es mayor.
Hay ms individuos depresivos entre los de ideas suicidas que entre los intentos de suicidio. Las ideas suicidas
duraderas o intensas estn estrechamente vinculadas con la depresin que a su vez se relaciona con el intento de
suicidio.
Mientras que las ideas suicidas son un factor de riesgo e intento de suicidio, parece que lo opuesto tambin ya que los
adolesc con antecedentes de haber intentado suicidarse piensan ms en la muerte y preparan con ms frecuencia otro
paso al acto.
2- Trastorno de ansiedad
Los trastornos ms frecuentes son la angustia por separacin y los ataques de pnico. El trastorno de pnico se asocia
con frecuencia con un trastorno depresivo y puede complicarse con un consumo de txicos de tipo ansioltico, estos
dos diagnsticos suponen en s ya un factor de riesgo de intento de suicidio.
3- Trastornos conductuales
Estos trastornos de la conducta, sobretodo si se inician antes de los 10 aos, presentan un riesgo de evolucin hacia
una personalidad antisocial, estos trastornos de conducta aumentan por la va indirecta de la impulsividad el riesgo de
suicidio, incluso en la ausencia de trastornos de humor. Los trastornos de la conducta aumentan el riesgo de ideas
suicidas pero no el de intentos de suicidio, los trastornos de conducta constituyen un factor de proteccin frente a las
emociones depresivas y el riesgo de suicidio, pero se suelen observar riesgos vinculados con un menosprecio de la
propia salud que pueden poner en peligro la vida del sujeto. No se trata de un comportamiento suicida propiamente
dicho ya que el deseo consciente de morir no est presente.
4- Trastornos de la personalidad
Es posible localizar rasgos de personalidad patolgica en algunos adolesc suicidas, sobretodo en los que hay
reiterados intentos de suicidio. Se trata de rasgos de personalidad psicoptica(o antisocial) lo que nos lleva a
considerar que los trastornos de conducta o de personalidad borderline, en estos pasa al acto en forma impulsiva para
combatir la angustia y los afectos depresivos que amenazan con desbordarla.
5- Homosexualidad y trastornos de identidad sexual
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El concepto de homosexualidad no debera ser utilizado al inicio de la adolescencia. Todo adolesc pasa en el
transcurso de su desarrollo por una fase homfila antes de escoger el objeto sexual, momento que determina el inicio
de la vida genital adulta. La atraccin homosexual transitoria puede suponer una fuente de angustia y vergenza para
el joven y contribuir a provocar un estado depresivo con autodesvalorizacin o paso al acto suicida. La eleccin
homosexual favorece los intentos de suicidio al exponer al sujeto a las actitudes homfobas del entorno y al
confrontarlo con acontecimientos vitales negativos, o cuestionarse si no es posible que los adolesc que presentan una
patologa psiquitrica tengan ms trastornos de identidad sexual y un mayor riesgo de desarrollar una homosexualidad.
6- Esquizofrenia y episodios psicticos agudos
El intento suicidio puede tener lugar en un contexto psictico, ya se trate de un acto impuesto (automatismo mental), un
intento de escapar de una angustia intensa o de una exaltacin delirante con sentimientos de invulnerabilidad.
ABORDAJE PSCOPATOLGCO
1- Significaciones psicopatolgicas del intento de suicidio
La significacin del acto suicida puede ser comprendida desde diferentes mbitos:
Si2ni1icaci?n .sic,l?2ica 2ene*al /el suici/i,%
- Fuga: es el hecho de escapar mediante el atentado contra la propia vida de una situacin
percibida como insoportable.
- El duelo: es el hecho de atentar contra la propia vida como consecuencia de la prdida de un
elemento actual de su personalidad o de su sistema de vida.
- El castigo: el hecho de atentar contra la propia vida para expiar una falta real o imaginaria.
- Crimen: es el hecho de atentar contra la propia vida arrastrando simultneamente a la muerte.
- Venganza: es el hecho de atentar contra la vida para provocar el remordimiento de otra
persona.
- Peticin de socorro y el chantaje: el hecho de atentar contra la propia vida para ejercer presin
sobre la otra persona.
- El sacrificio y la transicin: es el hecho de atentar contra la propia vida para alcanzar un valor o
un estado considerado superior.
- El juego de azar: es el hecho de arriesgar la propia vida para probarse a s mismo.
No hay adolescente que no aborde el tema de la muerte, piensan en un momento u otro en la muerte y se plantean
cuestiones existenciales.
Las conductas de riesgo en la adolescencia van asociadas al pensamiento de fuga de que la muerte podra
encontrarse y a continuacin se produce una sensacin de alivio o de triunfo cuando al final de este tipo de conducta al
adolescente no le ha pasado nada. En algunas culturas se dan los juegos en torno a la muerte.
Para ciertos adolesc la muerte constituye la nica forma de vivir, y es el fantasma de una muerte posible lo que hace
tolerable para algunos la idea de continuar vivo.
Si2ni1icaci?n .sic,l?2ica /el ac+, /e suici/i,
Hay dos dimensiones que hacen difcil la comprensin del acto de suicidio en la adolescencia:
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- La dimensin depresiva
- La dimensin impulsiva.
El gesto suicida comporta una dimensin de impulsividad y ausencia de reflexin. La impulsividad es solo aparente
aunque el acto suicida en s se produzca en un contexto de ruptura. Esta ruptura se trata de un acontecimiento que
para el sujeto adquiere uno de los significados concretos: disputa con uno de los padres, conflicto de la familia, padres
separados, ruptura sentimental, mudanza, prdida de un amigo, fracaso escolar, etc. Esta ruptura externa parece ser
superada por un riesgo de ruptura interna que corresponde a la labilidad de las bases narcisistas del adolesc
deterioradas por este factor externo: el fracaso hace tambalear la organizacin defensiva de idealizacin, la ruptura
sentimental revela que la relacin amorosa tena una base de proteccin narcisista, la separacin de los padres rompe
el mito de una pareja de padres unida que protege contra una depresin o carencia infantil precoz, la disputa con el
padre esta acompaada de palabras percibidas por el adolesc como menosprecio narcisista, etc.
Hay otro elemento determinante: el propio cuerpo es el objetivo que el adolesc pretende agredir, daar, y este ataque
al propio cuerpo es el ncleo de la comprensin de los intentos de suicidio en la adolescencia.
Esta forma de atacar el cuerpo se encuentra en relacin con la transformacin puberal y las operaciones psquicas que
caracterizan este perodo. El acto suicida corresponde a un aumento repentino de la tensin y la excitacin que el
sujeto no puede resolver por la utilizacin de representaciones psquicas, ya que la emergencia fantasmtica tiene un
efecto traumtico. Esta intolerancia a la frustracin y el incremento pulsional interno, se detectan en muchos suicidas,
es una labilidad del Yo, que por un deterioro de sus mecanismos de defensa no puede hacerle frente para asegurar la
continuacin del funcionamiento psquico. La ruptura externa coincide con la ruptura interna y refleja la vulnerabilidad
psquica, que se manifiesta por el grado de impulsividad que se observa en el adolescente suicida y se identifica por la
comorbilidad asociada con sta.
2- Vulnerabilidad psquica y deterioro de los procesos mentales
El momento de suicidio suele producirse en un contexto de ansiedad y parece corresponder a una explosin traumtica
acompaada de sorpresa o confusin momentnea de la consciencia. Esta invasin de ansiedad traduce la
vulnerabilidad psquica existente en un sujeto que para preservar la precariedad de sus sentimientos de identidad,
muestra una necesidad de apoyarse en objetos externos que le ofrecen seguridad, lo que lleva a una incapacidad para
soportar cualquier perdida o separacin con una dependencia excesiva. Si estos objetos se desligan o amenazan con
hacerlo, el sujeto se ve enfrentado de golpe con su propia fragilidad y activa un sentimiento de dependencia intolerable:
el impulso suicida, en un contexto de ansiedad tiene como finalidad intentar terminar con este sentimiento inaceptable.
La labilidad narcisista cuya huella se detecta por el deterioro contextual de la primera infancia, imposibilita la
constitucin de lmites definidos del s hacindolo depender en todo momento de objetos de apoyo. Estos llegan a ser
indispensables, pero amenazantes por su carcter indispensable. Mientras el sujeto se encuentra en el periodo de la
infancia esta dependencia es tolerable, las necesidades somticas de un nio se pueden satisfacer siempre, mientras
que las necesidades somticas nuevas vinculadas con la genitalidad de un joven no pueden ser satisfechas ms que
en una relacin de potencial dependencia.
Esta relacin de dependencia insatisfecha explica el temor a la pasividad que se inscribe en un registro de
homosexualidad primario alienante. Al no estar diferenciados el S y el objeto, este se hace peligroso ya que puede
penetrar en el s. El resultado de esta doble dificultad observada con frecuencia en adolesc suicidas, y una proximidad
al objeto reivindicado pero imposible de asumir. Mientras que el objeto siga estando disponible y accesible, mientras el
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adolescente tenga la sensacin de que controla la distancia con este objeto, la funcin de apoyo de este objeto es
funcional. Pero si el objeto amenaza con incumplir su obligacin o disminuye la distancia surgirn fantasmas agresivos
o de muerte que producirn aumento de la angustia desestructurante.
Los adolesc suicidas se caracterizan por la ausencia de factores de proteccin.
La homosexualidad representa un factor de riesgo mayor de intentos de suicidio ya que atestigua la dificultad que
presenta ste a la hora de elaborar los elementos conflictivos, ya se trate de una homosexualidad narcisista vinculada a
un deterioro a las relaciones de objeto precoz, o ms neurtica vinculada a posibles riesgos de la resolucin del Edipo
negativo.
Lo puberal exige el pleno funcionamiento psquico y mecanismos de defensa ya que la adolescencia revive los
conflictos psquicos de la infancia y actualiza nuevos conflictos, se convierte en una amenaza relativa con respecto a la
sensacin de continuidad de la existencia.
Diferenciar los intentos de suicidio cuyo motivo principal responde a deshacerse del cuerpo infantil y de los vnculos de
carcter infantil con objetos precoces, de los intentos de suicidio cuyo objetivo principal parece ser calmar la excitacin
puberal percibida como peligrosa. Las primeras se dan en una organizacin psquica dominada por un exceso de
vnculos que suelen formarse en torno a un ideal del yo inaccesible. Las segundas reflejan deterioros del
funcionamiento psquico incapaz de contener la nueva excitacin puberal y remite al adolescente a los defectos de los
lmites del s y del narcisismo precoz.
Cuando un adolesc lleva a cabo una tentativa de suicidio es porque quiere vivir pero de otra manera, e intenta
separarse de una infancia o calmar una excitacin, ambas invasivas. El gesto suicida mismo siempre debe ser
concebido como un gesto grave que precisa evaluacin y exige reorganizaciones tanto en la dinmica psquica
individual como en las interacciones familiares.
Si2ni1iaci?n /e las in+e*acci,nes en+*e el a/,lesc suici/a - su en+,*n,
- Presencia de un entorno familiar alterado
- En estas familias el adolesc es objeto de una excesiva proyeccin parental y sirve como
receptor del malestar de los padres. La relacin entre el padre y el adolesc no tiene empata
comprensiva sino identificacin proyectiva, lo que explica los deterioros del proceso
separacin-individuacin. El adolesc denuncia mediante su gesto suicida esta opresin y
exterioriza una llamada de auxilio.
- La barrera entre las generaciones no esta delimitada en la familia. La coalicin entre los
miembros de diferentes generaciones se suelen formar contra un tercero de la familia.
En los perodos previos al suicidio se ve confrontado con unos acontecimientos que conducen al desmoronamiento de
sus capacidades de respuesta. Se ve la degradacin progresiva del entorno familiar y social del adolesc.
El periodo que precede al gesto suicida suele estar caracterizado por relaciones establecidas caticas dispersas y
superficiales.
Un sndrome presuicida:
- Opresin: impresin de estar cercado, abarca las relaciones humanas y los valores que dan
sentido a la vida.
- nhibicin de la agresividad, un sentimiento de rabia impotente que se vuelve contra s mismo.
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- Fantasas o fantasmas suicidas que llevan a cabo una autointoxicacin con una regresin
imaginaria que provoca el hbito y el autocondicionamiento de llevar a cabo la escena
fantaseada.
El gesto suicida refleja la coalicin entre el espacio interno y el externo, esta coalicin lleva a cabo la activacin de los
procesos ms arcaicos y la realizacin del gesto suicida.
PRONSTCO DE LOS NTENTOS DE SUCDO
1- Reintentos de suicidio
Hay que reconocer la frecuente aparicin de nuevos intentos. Los factores que parecen ser ms especficos de la
recidiva son:
- La existencia previa de un diagnstico psiquitrico de psicosis o de personalidad patolgica,
sobretodo borderline.
- Antecedentes familiares patolgicos, sobretodo alcoholismo.
- Antecedentes de abuso sexual.
- Patologa relacional familiar, ya sea porque el adolescente exterioriza que los padres no
sienten amor por l o porque considera que la autoridad es demasiado estricta o insuficiente.
- Tendencias depresivas y como consecuencia de un estado depresivo.
El reintentarlo depende de las reorganizaciones individuales y familiares que puedan planearse y llevarse a cabo
despus del primer intento de suicidio, y esto depende de la capacidad del joven de aceptar terapia como de la familia
de reconocer la gravedad de la situacin y la necesidad de una relacin teraputica.
Los individuos que presentan varios intentos entre 5 y 10 o ms, con frecuencia de un modo idntico y presentan en
general trastornos graves de personalidad, utilizan el intento de suicidio como modalidad relacional para presionar a su
entorno y obtener lo que desea por la amenaza de volver a intentarlo o como resolucin de un conflicto psquico.
Los terapeutas saben que tienen que situarse entre dos actitudes contradictorias: el temor excesivo que siente el
terapeuta a que el paciente vuelva a intentarlo, puede llevarlo a agotar actitudes demasiado intervencionistas, lo que
puede provocar presin en el adolesc que impidan el progreso en el tratamiento. Otro es la trivializacin del riesgo del
reintento y la ausencia de reorganizaciones teraputicas, lo que puede generar que el adolesc perciba indiferencia del
terapeuta con respecto a sus problemas y esto favorecera el paso al acto. Para que esto no ocurra el terapeuta
pueden hablar abiertamente sobre los riesgos de la repeticin del paso al acto. Los siguientes elementos deben ser
considerados factores de riesgo de suicidio y de recidiva:
- Presencia de una patologa depresiva.
- Aumento de la angustia en los das y horas previos al intento de suicidio.
- Acumulacin de rupturas sociales.
- Riesgo a la interrupcin de tratamiento teraputico.
2- Evaluacin a largo plazo
Es difcil pronosticar los intentos de suicidio del adolesc a largo plazo.
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ABORDAJE TERAPUTCO
El gesto suicida se produce en un contexto dramtico que se observa casi siempre, la presin de la urgencia incita al
entorno a emprender una estrategia de urgencia como respuesta a este gesto.
Me/i/as +e*a.3u+icas inme/ia+as%
Representan la respuesta directa al gesto de suicidio. El objetivo es preservar el futuro fsico y psicolgico del adolesc
intentando planificar el cuadro teraputico necesario. Distinguir hospitalizacin, entrevista de urgencia con el adolesc, y
entrevista familiar:
- /ospitalizacin: ingreso en un servicio de urgencias del hospital. Las modalidades de hospitalizacin son:
La hospitalizacin responde a la urgencia imprescindible para el estado fsico del
adolesc. La duracin suele ser de unos 5 das
La hospitalizacin prolongada en un centro especializado no es recomendada a menos
que se trate de un caso especial, como cuando el acto suicida constituye la expresin
sintomtica de una alteracin grave, o cuando el entorno es patgeno.
- ,a entrevista de urgencia: se desarrolla en condiciones materiales difciles, en una pequea habitacin o en
una enfermera. No es el clima ideal pero permite una primera evaluacin del gesto, necesaria para identificar
un intento de suicidio sintomtico de una afeccin mental crnica y tiene como objetivo preparar el terreno para
una posible terapia.
- -l encuentro con la familia: siempre es fcil en un ambiente de urgencia pero no significa que en el futuro todo
vaya a resultar fcil. El comportamiento suicida del adolesc puede cesar nicamente cuando algo cambie en su
vida, este algo concierne tanto a la vida psquica del adolesc como a su entorno.
Existe el peligro de que la familia perciba el gesto suicida como un medio de presin o de chantaje.
7en+a>as /e un .*,+,c,l, /e e6aluaci?n +*as un in+en+, /e suici/i,%
La primera accin teraputica consiste en que un intento de suicidio es un acto potencialmente grave al que no hay que
restarle importancia. La segunda actitud es tener en cuenta en la terapia que el objetivo esencial es calmar, contener y
proteger. El acto suicida responde a una excitacin desbordante y traumtica que el adolesc no puede contener solo
con sus mecanismos de defensa. Calmar significa que el entrevistador de urgencia no debe reaccionar por el
contraactitudes subjetivas, no debe formular un pronstico inmediato antes de realizar una evaluacin detallada y
argumentada. Contener significa ofrecer seguridad, que se respeten los lmites, asegurar que la excitacin del sujeto no
va a destruirlo. Este aprendizaje exige un mnimo de tiempo. Proteger obliga al profesional a imponer lmites fsicos y
psicolgicos, tanto al adolesc como a sus padres.
P*inci.i,s /e la +e*a.ia% es+*a+e2ia /e e6aluaci?n .sic,l?2ica in/i6i/ual - 1amilia*%
Es indispensable identificar manifestaciones o comportamientos asociados. Se pueden distinguir sntomas de primer
rango , segundo rango y tercer rango.
Kac+,* /e .*ime* *an2,% /imensi?n ansi,s,'/e.*esi6aD
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- Comprobar la existencia de maquinaciones suicidas y distinguir: ideas suicidas, intenciones
suicidas y proyectos suicidas.
- Comprobar la existencia de intentos de suicidio previos.
- Existencia de un sentimiento de desesperacin ("todo esto no sirve para nada, es intil, solo la
muerte)
- Presencia de trastornos emocionales de ansiedad o depresin.
La presencia de uno o varios de estos sntomas supone una actuacin teraputica inmediata para proteger al joven del
peligro.
Kac+,*es /e se2un/, *an2,% /imensi?n im.ulsi6a - +*as+,*n, /e la .e*s,nali/a/%
- Comprobacin de la existencia de conductas impulsivas: fugas, peleas, violencia, accidentes,
etc.
- Comprobacin de la existencia de consumo abusivo de txicos.
- Comprobacin de la existencia de trastorno de la personalidad, en particular de identidad de
gnero (homosexualidad)
La presencia de estos factores hace sospechar la posibilidad de un nuevo intento, el objetivo es intentar contener la
impulsividad como del joven como de la que se produce en su contexto vital. Es indispensable un abordaje teraputico
rpido e intenso.
Kac+,*es /e +e*ce* 2*a/,%
Kamilia" en+,*n,D
- Evaluar la calidad del funcionamiento familiar, identificar factores de desorganizacin relacional
o social.
- Evaluar la calidad de las relaciones entre el adolescente y sus padres.
- Evaluar la calidad del entorno y de las relaciones sociales del adolesc.
- La necesidad de implicar al entorno es esencial.
Ac,n+ecimien+,s 6i+ales.
- Un suicidio o un intento de suicidio en la familia o compaeros.
- Factores estresantes: Conflicto con compaeros, ruptura sentimental, malos resultados
escolares, castigo, exmenes, mudanzas, etc.
Ante la presencia de estos acontecimientos vitales hay que fijar medidas de proteccin y una intervencin si se
presentan tambin factores de primer y segundo rango.
PSICOANMLISIS DEL PACIENTE DROGADICTOD SPOSILE O IMPOSILET
DRD NUSTOR PROPATOD
P*esen+aci?n cl@nica /el a/,lescen+e /*,2a/ic+,%
Muy rara vez el paciente drogadicto viene a consulta por su propia cuenta, por lo comn es trado.
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El adolescente drogadicto no tiene consciencia de la enfermedad y su familia tampoco, lo trae a la consulta porque el
sntoma amenaza romper la homeostasis familiar siempre precaria.
Otro elemento a tener en cuenta se trata de un transgresor, si la ley es el encuadre, es preciso violarlo y el paciente
tratar de hacerlo por todos los medios. Har todo lo posible para sacar al analista de su rol y mostrarle la
insignificancia de sus esfuerzos, escuchar sus intervenciones con indiferencia, en su respuesta mostrar su escasa
capacidad de abstraccin y simbolizacin, manejndose con la significacin superficial de las palabras.Con la
medicacin tambin intentar hacer cosas del orden de la transgresin.
Hay precariedad, fragilidad y labilidad de sus vnculos, as como el carcter extrao de los mismos.
Es un paciente patolgicamente narcisstico, produce frecuentes actings out e in.
Transmitir al terapeuta la sensacin de vaco espiritual y de pobreza yoica. Muestran grandes oscilaciones entre
actitudes y sentimientos totalmente polares, sin acusar sus propias contradicciones. Tienen una escasa capacidad de
insight.
Otro elemento importante es su amoralidad, el adicto adhiere a las normas sociales, manejndose como si todo le diera
lo mismo.
Hay intolerancia a la espera y la frustracin, viven solo en un tiempo presente.
Tienen una notable facilidad para conectarse con sus otras personas adictas.
Te,*@a .sic,anal@+ica /e la /*,2a/icci?n en el a/,lescen+e%
La drogadependencia se da en diversas vertientes:
a- Un individuo con una historia personal arrojada en los imagos que lo habitan.
b- La adolescencia que determina la nombrada crisis en el individuo y su familia.
c- Una familia enferma, de la cual el adolescente adicto es el emergente y el depositario.
d- Una sociedad enferma con rasgos de anoma y masificada.
Estos diversos factores se entrecruzan y se incluyen en las tres reas de esquema de Pichon Riviere: mente,
cuerpo y sociedad.
El drogadicto no ha roto con el mundo real, no lo ha repudiado para construir en su reemplazo otra realidad
psquica.
Su mecanismo de defensa fundamental es la renegacin, por la que se desmiente una intolerable vivencia de
castracin, ante la imposibilidad de acceder a la castracin simblica.
El adicto sabe que la droga es un fetiche, pero recurre a ella para renegar de la insoportable realidad de su vaco
interior, de la pobreza de su vida, de su yo y de las relaciones objetales.
El tipo de transferencia que establece es la transferencia narcisstica (kohut), por lo cual la dependencia de las
drogas debe encuadrarse nosogrficamente dentro de la patologa del narcisismo.
La dependencia a la droga se origina en una falla bsica (primaria) del yo, instalada en los primeros momentos
decisivos de la vida.
Segn las ideas de Winnicott, se puede pensar que la drogadependencia se da en una personalidad que ha sufrido
una deprivacin emocional efectiva y percibida, estos pacientes no desarrollaron la capacidad para estar a solas, la
introyeccin de una madre-sostn-del yo, por lo que la soledad es para ellos una vivencia de desintegracin yoica y
por ende de muerte.
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Desde el punto de vista de Bleger estaramos ante un paciente que no ha podido realizar un buen proceso de
simbolizacin con su madre, por lo que est incapacitado para efectuar una buena desimbiotizacin. El acto de
drogarse es un intento de encontrar en la droga a la madre que hubieran necesitado pero que no tuvieron, y a la
que siguen buscando toda su vida (dependencia nutricia).
En trminos de Mahler la falla ha incidido en el momento de individuacin del nio.
Desde el punto de vista Kleiniano, estos pacientes no pudieron elaborar la posicin depresiva, recurriendo a
mecanismos manacos, el adolescente drogadicto es incapaz de realizar adecuadamente los duelos de la
adolescencia descriptos por Aberastury.
Herbert Rosenfeld, considera la drogadiccin como una neurosis narcisstica de tipo manaco-depresivo, habla de
una inflacin intil del narcisismo que impide percibir el progreso de autodestruccin.
Kalina y Kovadloff el adicto cree que lo hace para liberarse definitivamente de la depresin que lo sofoca
En sntesis: "El drogadicto es un paciente narcisista, de fondo melanclico, con conductas psicticas y estados
delirantes y con importantes aspectos psicopticos y perversos, que utiliza la escisin del yo y la renegacin como
defensas fundamentales frente a sus ansiedades psicticas.
La 1amilia /el a/,lescen+e /*,2a/ic+,%
La familia del drogadicto estimula su adiccin directa o indirectamente.
Kalina y Korin hablan de dos tipos de familia prevalentes: la simbitica y la cismtica.
La simbitica: se caracteriza por el pegoteamiento con poca discriminacin en los vnculos, con poco respeto por la
individualidad. Padecen de un sentimiento de indefensin frente a la sociedad.
La familia cismtica: no se aprecian los verdaderos lazos interpersonales unificadores de la entidad familia, sino
ms relaciones de cada miembro de la familia con algn miembro del grupo por vez. Parecen preservarse, a travs
indiferenciacin que podra llevarla a la fragilidad yoica de sus integrantes.
El adolescente drogadicto adolece de la ausencia de la funcin del padre.
El hijo suele ser el depositario del ncleo melanclico de la madre y tiene como misin la de repararla, lo que
intenta a travs sta accin animar a esa madre narcisstica que lleva incorporada.
El paciente drogadicto es incapaz de vnculos profundos y sostenidos, es incapaz de amar.
Son frecuentes los dobles mensajes y notorias faltas de lmites, la inestabilidad de las normas y la poca capacidad
del grupo para la simbolizacin.
A0,*/a>e +e*a.3u+ic, /el a/,lescen+e /*,2a/ic+,%
El terapeuta debe acercarse a el no slo sin memoria ni deseo, sino tambin sin esperanza con respecto a las
posibilidades de curacin.
En trminos de Winnicott que pueda hacer una regresin til a la experiencia primera de privacin en la que se
constituy la falla bsica, a los efectos de que vuelva a experimentarla, que pueda vivirla de una manera diferente.
Deber consistir en el psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica de cinco veces por semana, acompaantes
teraputicos que cubran la mayor parte del da, prestndole el yo al paciente y aportndole modelos de
identificacin; el recurso institucional a una clnica psiquitrica o un hogar sustituto y terapia ocupacionales.
Un equipo interdisciplinario, que deber reunirse al menos una vez por semana. La terapia familiar es obligatoria.
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Uni/a/ 2
TEMORES ! KOIAS
EMILCE D$O LEIC&MAR
CAP2% KOIAS POR TRANSPOSICION DE LA ANGUSTIA
La explicacin psicoanaltica de las fobias siempre ha estado estrechamente ligada con la concepcin de la angustia
del hombre.
En la primera teora sobre la angustia, Freud sostiene que su produccin obedece a un estancamiento de la libido. La
libido estancada por un proceso de transformacin es liberada directamente como angustia. El estancamiento podra
responder a dos tipos de causas: 1) por falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual, lo que constitua en 1895 la
neurosis de angustia, neurosis actual, que no obedeca a causa psquica alguna. La mayora de las llamadas fobias
tpicas en las que predominan la angustia y los componentes somticos pertenecan a este grupo; 2) por defensa
psquica, la represin ocasionaba el mismo resultado que la abstencin, una retencin de la libido que al no conseguir
descargarse se transformaba en angustia. Estas constituan las neuropsicosis de defensa y las fobias de la neurosis
obsesiva.
Lo fundamental de esta primera idea consisti en que la angustia era un derivado de la sexualidad.
Posteriormente, en nhibicin, Sntoma y Angustia, sntesis de la segunda teora sobre la angustia, Freud sostiene que
la misma es una seal del yo y para el yo de la situacin de peligro pulsional que conlleva la amenaza de castracin. La
angustia de castracin es el punto de partida de los procesos defensivos a los que el yo recurrir para eliminar la
situacin de peligro.
En este contexto las fobias vuelven a ser consideradas como productos de transformacin de la angustia de castracin.
Al constituirse la fobia, la angustia de castracin se dirige hacia un objeto sustitutivo que puede ser evitado.
Melanie Klein sostiene que las fobias tempranas, modelo de todas las ulteriores, constituyen modificaciones de
angustias psicticas que tienen su origen en el temor a ser devorado por el supery precoz.
Lacan retoma el planteo freudiano sobre la angustia. Considera que la problemtica del sujeto gira alrededor de una
'falta', de una carencia bsica, que ser imaginarizada como castracin. Esta falta de sentimiento de discordia que
acompaa al hombre, producto de su estructuracin escindida como sujeto. Las fobias resultan ser una solucin
imaginaria frente a esa falta. Considera que la funcin peculiar del objeto fbico es ser un recurso protector que recubre
la falta de la funcin paterna.
Existen diferentes planteos tericos sobre la concepcin de la angustia y la psicopatologa de las fobias. Sin embargo,
mantienen un punto central en comn que permite su agrupacin unitaria. Las fobias resultan de una modificacin, de
una transposicin, de una serie de operaciones endopsiquicas que el sujeto realiza con la angustia originada en un
conflicto. La angustia es un fenmeno propio del sujeto normal, inherente a su existencia en el mundo. El desarrollo y la
estructuracin del sujeto transcurren a lo largo de una serie de crisis conflictivas que inevitablemente son fuente de
angustia.
Ante la angustia, sentimiento desorganizante, el psiquismo responde efectuando alguna operacin, algn trabajo que
modifique el estado de desequilibrio. Las fobias son producto de un especifico trabajo intrapsiquico. Ante un conflicto
que genera angustia, el yo articula una serie de procedimientos tendientes a modificar el estado de ansiedad:
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represin, regresin, desplazamiento, y como resultado se crea un nuevo estado psquico por el cual ya no se sufre
frente al conflicto original sino frente a un sustituto fcil de evitar.
La transformacin de la angustia en fobia se consider un recurso defensivo que si bien permita al nio evitar el
conflicto y la angustia, detena el proceso evolutivo, dando origen a una enfermedad neurtica.
El planteo lacaniano introduce una variante al considerar que la fobia proporciona una solucin imaginaria a una falla
en la estructura simblica del medio familiar del nio. La transposicin opera como una estructuracin que promueve el
desarrollo simblico.
Por lo tanto, creemos que en este grupo de fobias se pueden diferenciar dos subgrupos:
1- Fobias por transposicin defensiva
2- Fobias por transposicin estructurante
K,0ias .,* +*ans.,sici?n /e1ensi6a
En la primera teora sobre la angustia la energa sexual estancada a la que se rehsa la posibilidad de cierta
elaboracin psquica es liberada de una manera ms o menos anrquica como angustia. Freud sugiere un mecanismo
de produccin de fobias.
La fijacin arbitraria de la angustia, hasta ese momento libre, a una representacin cualquiera capaz de prestarse a
ello. Las representaciones que se presentan como adecuadas para fijar la angustia seran los miedos llamado
universales. Significantes que remiten a un significado compartido y que por su misma generalidad parecieran acreditar
una fuerte veracidad.
La segunda causa de impedimento a la elaboracin psquica estaba constituida por la defensa psquica. La represin
ocasionaba una retencin de libido que al no conseguir descargarse se transformaba en angustia. Era una libido que
haba sido separada de sus representaciones.
Diferencia etiolgica: en las neurosis actuales la causa es actual en un doble sentido: 1) actual en el tiempo; 2)
actualizada, la noxa se halla presente; nos enfrentamos con una dificultad real insuperable. En las psiconeurosis se
trata de una causa en el pasado, reactivada en el presente.
En cuanto a la patogenia, en una como en otra existen conflictos, pero en la neurosis actual se supone que la causa es
exterior a la neurosis. El conflicto est en alguna parte desencadenando la neurosis pero en si no forma parte de su
mecanismo. El miedo o la fobia no reflejan el conflicto.
En la psiconeurosis el conflicto tiene dimensin psquica, es un conflicto esencialmente interiorizado.
Formacin de sntomas: el afecto es transpuesto hacia otras representaciones o hacia ciertos lugares del cuerpo. En la
neurosis de angustia hay una transformacin de la excitacin de la angustia; los sntomas consisten en dolores difusos,
fobias difusas; el sujeto siente potencialmente miedo de todo y puede tomar cualquier cosa como objeto de miedo.
Para la neuropsicosis de defensa el sntoma tiene un sentido preciso y refleja en su misma estructura el conflicto que
trasluce bajo la forma de un compromiso.
En la produccin de sntomas fbicos es posible precisar diferentes tipos de elaboracin psquica:
1) Un primer caso en que el proceso de elaboracin y simbolizacin individual en la produccin del objeto
fobigeno es casi nulo.
2) Otros en que la organizacin del objeto fobigeno incluye la historia del sujeto en una concatenacin.
49
Un conflicto estrictamente psquico sigue el destino de la represin, la angustia libre se enlaza a otra representacin
que guarda relaciones simblicas individuales con la idea reprimida. Esta ltima queda afectada constituyendo el objeto
o situacin fobigena.
Una vez constituido un sntoma, este genera, se constituye en un impedimento real, actual y presente que crea una
nueva angustia que tambin puede enlazarse a cualquier otra representacin.
En nhibicin, sntoma y angustia Freud sostiene que sta es una seal del yo y para el yo de la situacin de peligro
pulsional que conlleva la amenaza de castracin. Las fobias vuelven a ser consideradas como producto de
transposicin de la angustia de castracin.
La angustia de castracin hace que el yo recurra a mecanismos de defensa para su eliminacin.
Lo central en la hiptesis freudiana es que las fobias se originan a partir de conflictos que surgen en la etapa flica del
desarrollo edipico; la angustia en juego es angustia de castracin; los mecanismos de defensa que participan en la
construccin de una fobia son la represin, la regresin y el desplazamiento, pero lo que singulariza el proceso, es
decir, el procedimiento esencial por el cual se crea el ovejo fobigeno, es el mecanismo de desplazamiento.
Sobre qu objeto se realiza el desplazamiento? La eleccin recae en alguno susceptible de guardar algn tipo de
relacin simblica con el objeto original. Reglas por medio de las cuales se lleva a cabo la sustitucin simblica:
contigidad o semejanza.
Si el sntoma en sus caractersticas manifiestas encierra por simbolizacin el secreto del complejo reprimido, la
disolucin del enlace por desplazamiento solo podr hacerse por medio de una exploracin minuciosa de todo lo
relativo al sntoma: las caractersticas del objeto sustituto, las circunstancias que rodearon su constitucin como objeto
fobigeno, las asociaciones que el sujeto puede aportar con respecto al objeto sustituto. Todas sern pistas que nos
lleven tanto al objeto como al impulso original reprimido.
"-,A'I- 0,-I'
Considera que las fobias que aparecen en la segunda infancia y en la vida adulta no son ms que una
prolongacin de las que surgen en edad temprana;
Tienen una funcin esencialmente defensiva contra angustias de desintegracin del yo;
Los mecanismos que intervienen en su produccin son la disociacin y la proyeccin;
El contenido de lo proyectado es el ello y el supery terrorfico temprano, instancias que contienen la
amenazante pulsin de muerte;
La angustia sobreviene como consecuencia de la accin intrapsiquica de la pulsin de muerte que amenaza la
integracin del yo;
Esta accin se escenifica por medio de fantasas oral-cabalsticas.
Proceso de formacin de las fobias: los sntomas estn basados en la expulsin del supery terrorfico que es
caracterstico del primer estadio anal. Se trata de un proceso compuesto por varios movimientos mediante el cual el
nio modifica el miedo al supery y al ello terrorficos.
El primer movimiento es arrojar aquellas dos instituciones al mundo externo y asimilar el supery al objeto real.
Melanie Klein radicaliza el papel de la pulsin de muerte en el origen de la angustia y relativiza al mnimo el del otro,
sosteniendo tambin esta tesis en su propuesta sobre las fobias.
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"Lo que yace en la raz de una fobia es un peligro interno, es el miedo de la persona a su propio instinto destructivo y a
sus poderes introyectados.
Por medio de las fobias y los temores, el psiquismo obtiene dos ventajas: se libra de un perseguidor intrapsiquico
implacable y en el desplazamiento de un animal a otro logra mitigar grados de peligrosidad.
En la doctrina kleiniana no se precisa con exactitud la ubicacin gentico evolutiva de las fobias. En algunos pasajes de
su obra se seala la etapa anal sdica como punto de origen.
Segal sostiene que si bien las fobias tienen por objeto impedir una enfermedad esquizofrnica aguda, 'son formaciones
histricas tpicas, de naturaleza neurtica'.
Segn la escuela inglesa los sntomas fbicos son producciones neurticas. Entre esta concepcin y la de Freud la
nica similitud reside en que dichas producciones se establecen en un psiquismo gobernado ya por una triangularidad
edpica. El mecanismo de la represin no interviene. Se trata de fobias cuya angustia es sdico oral; sus mecanismos
son las disociacin y la proyeccin y los impulsos en juego, de orden oral sdico y anal sdico.
,ACA'
El planteo lacaniano de las fobias reinstala el orden freudiano en la concepcin de la angustia y en la ntima relacin de
las fobias con la angustia de castracin, en su filiacin histrica.
La tesis lacaniana reubica la fobia infantil al animal como una solucin, una produccin imaginaria ante la ausencia de
referencias identificatorias en lo simblico de una legalidad flica msall del mundo dual de la relacin primordial con
la madre.
La fobia se establecera ante la carencia de un verdadero complejo de castracin.
La fobia se desarrolla tiempo despus que aparece la angustia. El orden de los acontecimientos seria el siguiente:
juego de engaos durante el cual Juanito cree ser todo para la madre (madre flica = hijo falo), la aparicin de su pene
real, seguida de una intervencin despectiva de la madre, lo enfrenta con una discordancia bsica entre la imagen que
tenia de si y la realidad que le resulta miserable. Aqu surge la angustia y luego la fobia: "los caballos objeto de la fobia
nacen de la angustia, pero lo que producen es miedo
La angustia buscara apoyo en la fobia, pues al localizarse en el caballo este marca un reparo, un elemento suplente, "la
angustia no es el miedo a un objeto, sino el enfrentamiento del sujeto con una ausencia del objeto, una falta de ser que
lo atrapa en la cual se pierde y ante la cual todo es preferible.
C&ICAS DA MIL EHEMPLOS TODOS RELACIONADOS CON EL CASO HUANITOD SI &A! ALGO DE TEORIA VUE
NO ENTIENDEN ME PIDEN ! SI &A! LES MANDO LA E)PLICACION
Lacan privilegia y explica la constitucin del objeto fbico por medio de una articulacin estrictamente significante.
Sostiene que las distintas elaboraciones fantaseadas no son una simple repeticin, la fantasa por diversos circuitos, a
travs de las variaciones mismas, est produciendo un efecto de simbolizacin.Las fantasas se estructuran como una
cadena de significaciones.
Nos detendremos en tres puntos:
1- La autonoma del significante
2- La fantasa como producto lgico
3- La combinatoria produce nueva significacin
51
)i la simbolizacin se da# no es producto de un e.clusivo deseo de &uanito# de una fantasa de l# 1ue se e.presa en el
caballo# sino 1ue esa fantasa es un efecto de la estructura# es la manera en 1ue &uanito# como su2eto singular se
representa la estructura!
Que el objeto fobigeno sea el caballo es casi contingente, porque en la cadena significante estaba ubicado como algo
que une, algo que coordina y no como representante metafrico.
Ante un conflicto que genera angustia, esta angustia es objeto de un trabajo psquico por el cual queda transformada
en miedo a un objeto externo.
Las tres formas de enlace que surgen del anlisis de las propuestas tericas sobre la produccin del sntoma fbico se
corresponden con tres operaciones posibles de cualquier produccin semitica: la interpretacin por indicio, por
smbolo o por significante. Los tres son formas habituales de produccin simblica.
En la operacin por smbolo, caballo representa a papa, la cosa dentada por el primer trmino tiene una similitud con el
hecho con la cosa denotada por el segundo trmino.
En la operacin por significante, caballo pasa a ser algo para estar enganchado y esta significacin se produce por
medio de una similitud o contigidad puramente convencional, en y por el lenguaje.
En la operacin por indicio la relacin entre los trminos se halla sostenida por una contigidad real entre sus
referentes.
Nada es de por si smbolo, indicio o significante, todo depende de la clase o tipo de relaciones que lo ha determinado
como fenmeno semitico.
En el smbolo y el indicio la similitud y contigidad suponen al referente el objeto que la palabra designa.
La capacidad semitica es una funcin constituyente de la inteligencia que sufre una evolucin a lo largo del desarrollo.
Las fobias tempranas del primer y segundo ao de vida deben examinarse con cuidado; al interpretar el simbolismo all
presente, este puede regirse por leyes ms acotadas que el simbolismo de las fobias ms tardas.
Maldavsky se basa en la idea freudiana de que el enlace de representaciones sigue una progresin: "el primer tipo de
inscripcin se basa en la simultaneidad, cuando el sujeto logra articular las diferentes zonas ergenas a partir de un
enlace libidinoso que las unifica. El segundo tipo de inscripcin se basa en la analoga, cuando logra detectar lo comn
en varias inscripciones por simultaneidad, y adems, lo comn entre la representacin del otro, del semejante y la
representacin del sujeto.
Lo que Lacan ha privilegiado como procedimiento de enlace, la concatenacin estrictamente significante, es uno entre
varios de los mecanismos posibles de simbolizacin a disposicin de la psique.
Las fobias, cuyo mecanismo de produccin es la transposicin de la angustia mediante cualquiera de los
procedimientos de simbolizacin descriptos, tienen rasgo clnico distintivo: se presentan generalmente en nios que no
sufren de otros temores. Un buen da, el nio comienza a temer a un objeto o situacin que hasta se momento haba
resultado inofensivo o indiferente, y el objeto o situacin posee, generalmente, una dimensin de algo inslito, original.
CAP 8% KOIAS POR IDENTIKICACION
Un sntoma puede producirse sobre la base del proceso de identificacin.
La frecuencia con que un mismo temor se reproduce en una misma familia, hace difcil no apelar a las nociones de
induccin y/o a as de identificacin para su explicacin.
52
Puede producirse el temor, la creacin de un objeto fobigeno por medio del mecanismo de la identificacin, como el
conjunto de procedimientos evitativos: restricciones, inhibiciones y prohibiciones que tambin se conocen como fobias
o rasgos de carcter fbico.
La identificacin es una aprobacin basada en la presuncin de una etiologa comn: una fantasainconsciente.
Teora freudiana sobre la accin de la identificacin en la produccin sintomal:
1) En el seno de la dinmica edpica, la identificacin se efecta con:
a- Un atributo o rasgo del objeto rival con el propsito de conseguir una equivalencia que permita sustituirlo y
conseguir el objeto incestuoso obtenido, a su vez, el castigo por el deseo prohibido.
b- Un atributo del objeto deseado. En este caso la identificacin ha ocupado el lugar de la eleccin de objeto,
transformndose por regresin, en una identificacin.
2) ndependientemente de todo lazo libidinal la identificacin se realiza con un rasgo comn de la problemtica de
la otra persona.
Freud concibe los tipos 1) a- y b- como el mecanismo completo de la formacin de los sntomas histricos y al tipo 2)
como el prototipo de la "identificacin histrica.
En estos tipos de identificacin es importante destacar su carcter principal y altamente limitado a un rasgo. El objeto
no vale por sus nexos metafricos o metonmicos con otro objeto al que estara reemplazando sino porque es parte de
otro con el que se realiza la identificacin. El sntoma es "opaco a la bsqueda de la significacin propia. Lo que est
sustentando esa similitud es un proceso que se refiere a la identificacin con la posicin del otro en la estructura
edpica.
La identificacin edpica como fuente sintomal no queda limitada a las fobias, abarca toda la gama de la sintomatologa
psiconeurotica. El papel de la identificacin en la formacin de estructuras patolgicas es la identificacin melanclica;
el proceso de formacin del carcter y la identificacin primaria.
DENTFCACON Y CARCTER:
Queran encontrar razones a las resistencias; aunque una persona no sienta en el momento ningn temor, alguna vez
estuvo asustada ante una exigencia pulsional y que este temor sigue presente y operando inconscientemente dentro de
ella debe elaborar resistencias a expresar cualquier cosa que pueda tener relacin con tales experiencias, actitud que
se extiende como caracterstica habitual en su vida diaria. As se desarroll el "psicoanlisis del carcter.
Se describieron los rasgos del carcter como elaboraciones secundarias de sntomas neurticos.
Algunas actitudes neurticas del carcter se constituyen como adaptaciones a la neurosis.
Cuando se realiza la evitacin sistemtica de una situacin, actividad o sentimiento, se produce una inhibicin. La
inhibicin aparece como una manifestacin pura de contracatexis, llega a suprimir de tal modo el deseo que este no
alcanza a desarrollarse.
La diferencia entre evitacin e inhibicin es la siguiente: cuando se est en la etapa de la situacin evitada, esta
desierta una gama muy amplia de reacciones: molestia, temor, odio, que ponen en marcha el mecanismo de
mantenerse aparte, pero es a costa de un trabajo psquico. En el caso de la inhibicin, la situacin o sentimiento
perturbador se desconoce, no existe para el yo, no tiene relevancia. Las inhibiciones del carcter comienzan como
evitaciones, como renuncias all donde existe la creencia de que el placer que se obtendr est vinculado con un
peligro o dao para el yo.
53
La inhibicin es el aspecto defensivo exitoso frente a un conflicto subyacente que ha sufrido una represin total.
La escisin del yo en el proceso defensivo inaugura una nueva orientacin, de que el conflicto y la defensa son
constituyentes de la misma estructura del yo, en lugar de funcionar como un aditamento extrao.
Fenichel considera que este cambo debe ser buscado en el mtodo y la manera en que el yo admite, rechaza o
modifica los reclamos pulsionales y que el mtodo depende de lo que en su medio ambiente se le enseo respecto a la
manera de enfocar sus exigencias.
El carcter es: una serie de defensas, formas de pensamiento, re reaccin, que no deben considerarse independientes
del deseo y sus vicisitudes.
Freud hace referencia al papel nodular de la identificacin en la formacin del carcter y describe dos tipos de
identificacin en este proceso:
a) La sombra del objeto recayendo sobre el yo se superpone a la renuncia sexual durante la declinacin del Edipo
que conduce a una sustitucin de las cargas de objeto por identificaciones y a la estructuracin del supery.
La identificacin con los padres a la salida del Edipo tiene que ver con el rol sexual de cada uno. La gran mayora de
atributos bien libidinales, bien yoicos o superyoicos del padre o de la madre son incorporados modificando o
modelando la estructura del yo.
Resultado de este proceso es una identificacin permanente, que contribuye o posibilita la declinacin edpica. Se trata
de una identificacin secundaria al abandono de objeto.
b) Freud propone la posibilidad de una simultaneidad entre la carga de objeto y la identificacin. En la
identificacin primaria hay indiferenciacin de ambos procesos, en la secundaria solo hay simultaneidad; por lo
que podra interpretarse como identificaciones que acontecen en pleno periodo edipico antes de su declinacin.
El carcter fbico se adquiere dentro del paquete de atributos con los que el nio se identifica como posesiones del
objeto idealizado o amado que l quiere hacer suyos.
El carcter fbico ha sido rotulado tambin personalidad huidiza o personalidad inhibida. Nos encontramos frente a
nios con timidez, iniciativa escasa o nula, reservados, pasivos, nerviosos, etc.
DEFCT DE FUNCONES:
El dficit de una funcin, rasgo o habilidad del yo puede ser la consecuencia de una sexualizacion de la funcin o parte
del cuerpo que, al quedar convertida en zona ergena, sigue los mismos destinos que dicta el supery par la pulsin
sexual, regresin o supresin en su mismo origen. Puede ser un proceso de no surgimiento, de no nacimiento del
rasgo o la funcin, por medio de la identificacin con el otro, quien tiene ciega esa zona, parte del cuerpo, actividad o
funcin del yo, no desarrollada, desatendida.
Existe la posibilidad de que en el carcter fbico, los dficit se "hereden por identificacin.
Dficit primario: cuando algo no se ha desarrollado por identificacin con aquel que carece de ese rasgo o funcin.
nhibiciones: ausencias de algo que si surgi, pero que por el conflicto y la angustia se detiene en su desarrollo o se
reprime.
DENTFCACON PRMARA:
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dentificaciones primarias: con las personas de los padres que tienen lugar antes del retiro de la catexis de objeto como
consecuencia del complejo de castracin. Est en ntima relacin con el narcisismo y con la constitucin del yo; se
refiere a los procesos tempranos que tienen lugar en el seno de relaciones narcisistas, pudiendo atribuirse a la
identificacin primaria todos los atributos de las relaciones narcisistas, incluso la problemtica de la frontera entre el yo
y el otro.
Freud define a la identificacin primaria como la manifestacin ms temprana del enlace afectivo a una persona. Pone
el acento en la sobrestimacin del padre por el nio pequeo y su deseo de ser el, aspira a conformar el propio yo
anlogamente al otro tomado como modelo.
dentificaciones Secundarias: secundarias a la perdida de objeto, que se produce como renuncia ante la angustia de
castracin.
DALECTCA DE SER EL OTRO:
La identificacin especular se caracteriza por el hecho de que al ser la imagen en su exterioridad la que anticipa
ortopdicamente la unidad del yo, dejara la marca indeleble de la alienacin y del origen imaginario del yo a partir del
otro.
En la dinmica narcisista de las relaciones duales que la identificacin especular inaugura se articula:
1- Ser el objeto del deseo de los padres
2- Ser igual a la imagen que admira la mirada de ellos
3- Ser igual a la imagen que admira la mirada de aquellos que ellos admiran.
Todo lo cual implica una identificacin con el otro, el deseo de conformar el propio yo tomando como modelo al otro.
La identificacin primaria es directa e inmediata y anterior a toda carga de objeto. La identificacin se realiza antes del
periodo en que pueda darse la eleccin o carga del objeto; no constituye el resultado o desenlace de una perdida de
aquel; es preedipica, carece de la articulacin simblica.
DENTDAD FOBCA:
Lo que caracteriza al medio fbico es una sobre preocupacin por la seguridad fsica y psicolgica del nio, ubicndolo
en el lugar del que corre peligro, del que debe temer algo. El yo del nio se constituye sobre la base de esta imagen
que el padre o madre contribuyen a crear y que luego definirn como su carcter: "Julio es muy tmido.
De este modo, ira adquiriendo no solo una identidad fbica, sino un modo de funcionar que Bleichamar denomina
'transposicin categorial', por la cual determinados atributos y acciones singulares son trasladados a categoras que
atribuyen una identidad al sujeto.
En la transposicin categorial reconocemos todo el peso del lenguaje y de la palabra del otro, en una poca de la vid
del nio en que la palabra es una especie de ley natural o la razn misma.
REGLAS DE LA ENUNCACON DENTFCATORA:
Al nio no solo se le otorgan juicios sobre quien es el (enunciados identificatorios), sino que en esos juicios se
transmiten reglas para la construccin de representaciones sobre si, reglas que nunca fueron formuladas ni pensadas
como tales para quien las pone en prctica.
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Las reglas se aprenden en acontecimientos cotidianos aparentemente triviales. Son reglas que le son desconocidas
porque consisten en las operaciones mismas bajo las cuales funciona el psiquismo y que nunca estuvieron
representadas como tales.
En primer lugar tenemos la seleccin del cdigo, la perspectiva, el parmetro de anlisis, el sector temtico, desde el
cual se construirn representaciones. El sujeto fbico tiene un estilo codificador de la realidad un campo semntico
bsico con el que el sujeto lee permanentemente cualquier acontecimiento exterior o vivencia interna. Para el sujeto
fbico, existe una triada de significaciones privilegiadas que son Amenaza-Amenazado-Aseguramiento, o Fuerte-Dbil-
Protector.
El mundo y las producciones del sujeto se dividen en neutros, peligrosos o tranquilizantes. Los atributos del objeto
sirven para decidir en cul de las tres categoras sern ubicados, pero no crean esas categoras.
Lo que caracteriza a un sujeto fbico es la evitacin ante cualquier sentimiento o acontecimiento que le resulte
peligroso. El individuo fbico s escapa, elude el enfrentamiento y de este modo equilibra el sistema psquico evitando la
emergencia de ansiedad.
El fbico evita, muy frecuentemente, en demasa. Porque el sujeto teme tantas situaciones, teme la autoridad, los
sentimientos agresivos, el futuro, el menor signo de enfermedad en su cuerpo.
Hugo Bleichmar sostiene que lo que caracteriza al sujeto fbico es la especial codificacin del universo en trminos de
peligro y seguridad. Es un filtro especial por el cual se dimensiona o evala una situacin cualquiera como susceptible
de ser peligrosa.
El nio necesita ms de una nica experiencia para el aprendizaje del peligro, pero tambin es el rostro o el grito del
adulto el que pone en marcha este proceso.
En las reglas de enunciacin identificatorias se encuentran los mecanismos de defensa.
Creemos que esta funcin cognitiva, la atribucin del carcter peligroso a los objetos y situaciones del mundo, se crea,
instala y desarrolla a travs de la identificacin que hace el nio con los procesos cognitivos parentales. La
precondicin para el desarrollo de una fobia, el terreno previo, lo que constituye la sustancia de la personalidad fbica
es este especial modo cognitivo-afectivo con el cual se "interpreta tanto la realidad interna como externa.
La creencia fbica constituye una doble conviccin: por un lado, sobre las cualidades del objeto fobigeno, pero por el
otro, sobre las del propio sujeto. Si el objeto despierta temor, es porque el sujeto se representa a s mismo como
impotente, dbil o indefenso frente a aquel. La fobia puede comenzar no por una perturbacin de la representacin del
objeto, sino del propio sujeto, ya que ambas representaciones se construyen en obligatoria interdependencia. Aquel
que se siente poderoso visualizara los objetos como inofensivos.
Las fobias 'normales' de la infancia nos muestran las consecuencias de un yo imaginario vivido como dbil. El nio, ya
con un desarrollo cognitivo su suficiente, capta sus limitaciones frente al entorno, por lo que este se le aparece como
peligroso. Es la representacin de s mismo como insuficiente, como poseedor de escasos recursos para manipular el
mundo exterior, lo que convierte a cualquier cosa en amenazante. El objeto no es dbil o poderoso en s mismo sino en
relacin con el sujeto.
La relacin entre el sujeto y el objeto es frecuentemente de complementariedad: amenazante-amenazado, fuerte-dbil.
Puede serlo de identidad: el sujeto ve al objeto a su imagen y semejanza: se ve a s mismo como igual al objeto.
El nio puede identificarse:
a) Con el objeto. Por la idealizacin y ausencia de discriminacin que gobierna esta identificacin el nio
incorpora los miedos:
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1- Como estilo codificador de la realidad;
2- Como sntoma
b) Con una posicin dentro de la estructura:
1- Con el objeto rival
2- Con el objeto de amor
3- Con el objeto que el objeto admira
En todos estos casos lo esencial es que su origen y organizacin estn basados en la identificacin. Dicha
identificacin es un proceso constitutivo, estructurante de la instancia del yo y como tal queda incorporado a su
organizacin estable.
CAP 9% KOIAS TRAUMATICAS
NEUROSS TRAUMATCA:
El cuadro ms habitual en la infancia, despus que el nio ha pasado por una experiencia que rene todas las
condiciones que definen a una situacin traumtica, es la fobia al objeto o a la situacin que provoco el estado de
pnico. El umbral de un nio frente al cdigo de peligros suele disminuir y por lo general se muestra prevalentemente
regresivo en esta rea.
FOBA TRAUMATCA:
1- Se desencadena como consecuencia de una injuria fsica o de una situacin de peligro vital claramente
identificable.
2- El nio desarrolla sntomas fbicos y/o temores, algunos de los cuales pueden repetir en su configuracin
sintomal las peculiaridades del episodio traumtico.
3- Como consecuencia de los temores y fobias, se instala una restriccin del yo variable en su amplitud y sus
efectos.
4- El nio estrecha la dependencia y la conducta simbitica con relacin a alguna persona significativa de su
entorno afectivo.
Por ms que el factor desencadenante sea generalmente fcil de identificar, no lo es tanto respecto a la naturaleza de
la articulacin que guarda con el sntoma en s mismo.
Podemos describir varias condiciones:
1) El acontecimiento exterior viene a escenificar una fantasa inconsciente del nio. Es esta duplicacin desde lo
real en la fantasa, lo que instaura el acontecimiento exterior en su carcter de traumtico.
2) El acontecimiento, al consistir en una amenaza a la vida del nio, fuerza una inscripcin precoz de la muerte en
el psiquismo.
3) Podemos delinear otra articulacin entre el acontecimiento y la fobia traumtica que puede dar cuenta de esa
rara condicin que Freud llamaba "neurosis traumtica pura. Freud abandono paulatinamente la idea de la
determinacin traumtica de las neurosis de este origen todos los cuadros anteriormente incluidos, hasta la
propia neurosis de guerra, en la cual tambin reconoci el papel desempeado por la libido.
CONDUCTSMO Y PSCOANALSS:
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En un punto se ha dado una coincidencia entre el conductismo y el psicoanlisis: las fobias de origen traumtico
quedan restringidas en la nosologa de ambas teoras a ser un tipo particular de fobias, entre otras de diversos
orgenes.
El principio teraputico bsico del conductismo es facilitar el contacto progresivo con el objeto fobigeno para deshacer
el mecanismo evitativo aprendido y conseguir el descondicionamiento tanto de la reaccin del sujeto frente al agente
productor del miedo como de la tendencia del sujeto a evitarlo.
Aun en el caso extremo de la fobia traumtica pura existe un proceso de simbolizacin indispensable para que lo vivido
adopte el carcter de traumtico. Por prescindir de esta condicin el esquema conductista cae en el reduccionismo.
El conductismo concibe que todas las fobias humanas son respuestas aprendidas ya no en el marco de un suceso
traumtico sino en las condiciones habituales de socializacin del nio que constituyen el contexto privilegiado para su
aprendizaje.
Los autores concluyen que la mayora de las veces las fobias de los nios se originan y mantienen por imitacin de las
de sus madres y que en estos casos ellas deben ser tratadas preferentemente. A su vez, consideran que el medio
social inmediato es la causa de las fobias, ya se trate de fobias a fenmenos naturales, a injurias fsicas o por ansiedad
social.
KRONTERAS ENTRE NEUROPEDIATR$A ! PSICOLOGIA
CONDUCTA LENGUAHE APRENDIIAHE
ND KERHEMNA ! ED KERNMNDEI ML7AREI
CARACTERSTCAS CLNCAS:
El concepto de enfermedad implica agrupacin de sntomas y signos a parte de los factores etiolgicos que los
condicionan y de las modalidades evolutivas.
DCM 4Dis1unci?n Ce*e0*al M@nima5% se reconocen 4 subsndromes dentro de la DCM:
Sndrome hiperkintico se afecta la conducta
Torpeza motora se afecta la motricidad Formas mixtas
Trastornos del desarrollo del lenguaje se afecta el lenguaje verbal de DCM
Trastornos especficos del aprendizaje se afecta el aprendizaje
Caractersticas comunes:
- Dficit en la concentracin de la atencin 4ADD5 excepto en la torpeza motora
- Labilidad emocional y baja tolerancia a la frustracin
- Mayor incidencia de enuresis, fobias, rabietas, problemas de conducta y adaptacin

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Estos cuadros difcilmente se dan de forma pura, sino que presentan ciertas manifestaciones comunes. En la prctica
es frecuente encontrar uno de estos grupos sintomticos como dominantes.
El D31ici+ A+enci,nal 4ADD5 puede ser considerado como una disfuncin en la manera en que el individuo procesa la
informacin. Los pasos de este procesamiento son:
1) que el cerebro este en un adecuado nivel de alerta cortical
2) esto le permite al individuo observar el estimulo y orientarse hacia l
3) esta respuesta de orientacin es la etapa inicial en el proceso de la atencin, pero luego es seguida por la seleccin
del estimulo adecuado
4) es necesario mantener la atencin para completar el procesamiento de la informacin.
Criterios diagnsticos de ADD
Ina+enci?n% Diagnosticada operacionalmente cuando se observan 4 de las siguientes caractersticas:
1. Necesita un ambiente calmo y quieto, o es incapaz de trabajar o concentrarse
2. Frecuentemente pide que le repitan las cosas
3. Se distrae fcilmente
4. Confunde detalles
5. No termina lo que comienza
6. Oye pero no parece escuchar
7. Dificultad para concentrarse, excepto en una situacin estructurada persona a persona.
Im.ulsi6i/a/% diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos 3 de los siguiente tems:
1. Grita o hace ruido en clases
2. Es extremadamente excitable
3. Tiene problemas para aguardar su turno
4. Habla excesivamente
5. Perturba a otros nios
&i.e*ac+i6i/a/% diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos 3 de los siguiente tems:
1. Se trepa a los muebles
2. Siempre esta en movimiento, tiende a correr mas que caminar
3. Se inquieta, agita o retuerce
4. Hace las cosas en forma bulliciosa
5. Siempre tiene que estar haciendo algo o molesta
O+*,s c*i+e*i,s /ia2n?s+ic,s%
1. Comienzo antes de los 7 aos
2. Duracin de por lo menos 6 meses.
SNDROME HPERKNTCO (SH):
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Un componente en la conducta de los nios con SH es la falla en el control de sus impulsos. Esto hace que presente
conductas inadaptadas en las situaciones grupales: son excitables, hablan excesivamente y no respetan las consignas.
Sus respuestas son desmedidas en relacin a los estmulos y como no toleran la frustracin resultan agresivos,
caprichosos. Este circulo vicioso de hiperactividad, impulsividad, agresividad y baja tolerancia a la frustracin los lleva a
situaciones conflictivas en sus relaciones, independientemente de las cuales sean sus verdaderos sentimientos y
necesidades de afecto. El nio con SH por DCM es habitualmente hiperactivo pero hay circunstancias en que eso cede
transitoriamente, con una relacin persona a persona. No puede considerarse hiperkintico al nio que muestra esa
conducta solamente en su casa o nicamente en el colegio.
Caractersticas clnicas:
DCM: sndrome hiperkinetico: rea predominante afectada: conducta
Falla en el control de la atencin
Hiperactividad
Falla en el control de los impulsos
Falla en el control de la agresividad
Tendencia a perseveraciones
Labilidad emocional y baja tolerancia a la frustracin
Trastornos del sueo e irritabilidad en el primer ao de vida
Sueo normal en aos posteriores
Menor intensidad de los sntomas durante las relaciones persona a persona
Mejora de los sntomas con medicacin estimulante (Metilfenidato, Anfetamina, Pemolina)
TORPEZA MOTORA (TM):
Hay que recordad el concepto de apraxia para comprender mejor la sintomatologa de los nios con DCM en el area de
la motricidad: "trastornos de la habilidades motoras aprendidas que no estn ocasionados por la debilidad muscular,
akinesia. Anormalidad del tono o postura, movimientos anormales como temblores y corea, deterioro intelectual, dficit
en la comprensin o falta de cooperacin
En los nios con TM existe un leve retraso en la adquisicin de las pautas motoras simples (marcha, subir escalera,
saltar), tiene una gran dificultad en aprender a usar sus manos para las praxias complejas y en reproducir movimientos
al mostrrselos (torpeza para vestirse, abotonarse, atar los cordones, imitar gestos). La inhabilidad motora puede
afectar movimientos desde las praxias faciales (guiar un ojo, silbar, soplar) hasta las praxias complejas (andar en bici,
jugar al futbol, bailar). La falta de habilidad manual lleva a una dificultad en el dibujo y la escritura.
La TM puede expresarse en forma de dislalias, trastornos articulatorios y bradilalia.
Caractersticas clnicas:
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DCM: torpeza motora: rea predominante afectada: motricidad
Hipotona muscular.
Paratonia (dificultad para la relajacin).
Movimientos coreicos, atetoideos o temblores (leves).
Hipodiadococinesia.
Sincinesias tnicas e imitativas aumentadas para la edad.
Fallas en el equilibrio esttico y dinmico.
Dficit en praxias orofaciales y manuales.
Dficit en habilidad deportiva.
Dislalias bradilalia. Retraso en los patrones motores del habla.
Fallas en la reproduccin de ritmos con el cuerpo.
Retraso en la adquisicin de pautas madurativas motoras.
Escritura con trazos torpes pero comprensibles.
Sndrome de "disociacin de la maduracin se caracteriza por un retraso en la maduracin de las funciones motoras
relacionadas con miembros inferiores con un control normal de la motricidad ceflica y de miembros superiores. Un
aspecto caracterstico es la postura de "sentado en el aire que adoptan los nios, flexionan los miembros inferiores
sobre cadera con las rodillas extendidas. Motricidad manual y nivel intelectual son normales pero presentan aleteos de
las manos con movimientos estereotipados.
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE (TDL):
Caractersticas clnicas:
DCM: Trastorno del desarrollo del lenguaje: rea predominante afectada: lenguaje verbal
Trastorno de la articulacin de la palabra:
o Articulacin defectuosa de la palabra adquirida
o Omisiones o sustituciones de los sonidos
o Vocabulario y estructuras gramaticales conservadas o levemente alteradas
o Dificultades en lectoescritura no persistentes
Trastornos en la produccin del lenguaje verbal:
o Falla en la codificacin del lenguaje con comprensin adecuada
o Articulacin inmadura
o Restriccin del vocabulario con estructuras gramaticales pobres
o Falla en la conservacin de las palabras adquiridas
o Frecuentes dificultades en la lectoescritura
Trastorno
articulatorio
Disfasia de
expresin
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Trastornos en la adquisicin del lenguaje verbal
o Severo dficit en la comprensin del lenguaje verbal que impide la produccin del habla
o Dficit en sensopercepcin e integracin central
o Dficit en memoria auditiva y organizacin de secuencias
o Severa dificultades en comunicacin y aprendizaje
o Se asocian habitualmente serios problemas de conducta
TRASTORNO ESPECFCO DE APRENDZAJE (TEA):
La oficina de educacin de EEUU lo define como: tienen TEA aquellos nios que presentan una alteracin en uno o
mas de los procesos psicolgicos bsicos involucrados en la comprensin o uso del lenguaje, hablado o escrito,
trastorno en la habilidad para escuchar, pensar, hablar, escribir, deletrear, hacer clculos matemticos. Tales trastornos
incluyen condiciones como deficiencias perceptuales, dao cerebral, disfuncin cerebral mnima, dislexia, afasia.
Se reconoce como dislexia un retraso de dos o mas aos en la adquisicin de la lectoescritura en ausencia de dficits
sensoriales, defecto neurolgico evidente, retardo mental y trastornos psi.
Toda situacin de enseanza-aprendizaje implica la existencia de un emisor, que es el maestro, y un receptor que es el
alumno. La informacin se transmite por distintos tipos de mensaje y de cdigos a travs de un canal y el emisor recibe
a su vez una retroalimentacin que proviene del receptor. Tanto el E como el R son productos y reciben influencia
directa del ambiente que los rodea.
Alternativas de fracaso en el aprendizaje pueden deberse a condiciones ambientales, familiares, institucionales o por
dificultades en la metodologa de la enseanza.
1- Dislexia digrafa lingstica: Pueden reconocerse dos subgrupos:
A) aquellos nios que tienen fundamentalmente un dficit en el procesamiento de la informacin que ingresa
por va auditiva y en los mecanismos de traduccin de esa informacin
b) Los nios que tienen bsicamente un trastorno en la estructuracin del lenguaje con dificultad para adquirir
reglas estructurales y para usar palabras adecuadas. Tienen omisiones en la escritura al dictado pero se
agravan en la escritura espontnea.
2- Dislexia digrafa visomotora: trastorno en la lectoescritura. Se discriminan aquella:
A) Variante de dislexia visomotora donde el trastorno es primordialmente perceptivo
B) La dificultad esta en la produccin de grafismo a pesar de que el reconocimiento visual es adecuado
Lo ms comn es que se encuentren ambos componentes y entonces resulta apropiada la denominacin de
"visomotora.
El test de Bender tiene su aplicacin especfica para detectar trastornos en la percepcin visual y orientacin espacial.
Disfasia de
recepcin o
mixta
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No hay que confundir la dificultad en la discriminacin derecha-izquierda, que es parte de la desorientacin espacial
con el retraso en la definicin de la lateralidad que es otro sntoma de DCM. Tampoco adjudicar trastornos en la
lectoescritura al hecho de que el nio sea surdo o derecho. La lateralidad cruzada o no definida no son causantes de
dislexia, sino que el nio dislxico puede tener estas caractersticas como parte de sus sntomas.
El aprendizaje de la escritura responde a procesos de construccin de conocimiento que se inician antes de la
escolaridad, el nio elabora ideas propias sobre los caracteres grficos.
La escritura es el producto de una construccin mental a partir del lenguaje y del desarrollo de un sistema simblico
que impone reglas de representacin.
Las caractersticas de la lectoescritura de un nio con esta dislexia sern: produccin lenta, con fusiones o inversiones
de letras, silabas o palabras; mayor dificultad en copia que en dictado o escritura espontanea; falla en el
reconocimiento gestltico de la palabra.
DSCALCULA
Para alcanzar las operaciones aritmticas hay que tener habilidad para ordenar nmeros en una secuencia dada y
reconocer la orientacin espacial de los smbolos que los representan. Se trata de un lenguaje de smbolos para
resolver problemas matemticos.
Para diagnosticar un problema as, hay que saber si se trata de una dificultad en los conceptos matemticos, en el
ordenamiento secuencial o en la visualizacin de las relaciones espaciales. El fracaso en matemtica y clculos puede
ser secundario a trastornos del lenguaje, espaciales, cognitivos, de memoria.
La discalculia es una forma mas de DCM que puede estar o no asociada a dislexia, pero no implica incapacidad mental
para conceptos matemticos, se diagnostica solo en pacientes con nivel intelectual normal.
SNTOMAS NESPECFCOS EN LOS NOS CON TRASTORNOS ESPECFCOS DEL APRENDZAJE
Los pacientes con TEA presentan cefaleas que estn asociadas a un "distress emocional tanto en el sentido de
esfuerzo como incomodidad frente a la tarea. En general estas cefaleas son vespertinas persistentes con sensacin de
opresin en la cabeza, no hay vmitos.
SNTESS DAGNOSTCA
Se pueden reconocer tres posibles presentaciones:
1. Sndromes puros
2. Un sndrome dominante con el agregado de signos o sntomas de otros sndromes.
3. Formas mixtas, distintos sndromes tienen igual intensidad.
EVALUACON DAGNOSTCA
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Una vez practicado el examen neurolgico detallado, se plantea la necesidad de estudios complementarios en las
areas psicopedaggica, lingstica y psicolgica. Con estos elementos se completa la evaluacin neuropsicolgica del
nio.
El diagnostico psicolgico incluir test de tipo proyectivo, entrevistas y horas de juego, el test de Bender es muy til
porque permite investigar funciones de coordinacin viso motora, orientacin espacial, discriminacin de figuras.
DAGNOSTCO DFERENCAL
No se trata de identificar la DCM en edad escolar, sino hay que plantearse la alternativa diagnostica desde el primer
ao de vida hasta la adolescencia. No se puede diagnosticar un trastorno especifico de aprendizaje a los seis meses,
pero si visualizar un nio hiperkinetico o con torpeza motora.
DAGNOSTCO DFERENCAL E LOS TRASTORNOS ESPECFCOS DEL APRENDZAJE: las causas del trastorno
del aprendizaje en nios si retardo mental, dao enfermedad ni enfermedad psquica son:
Deficiencias en la estimulacin educacional durante los seis primeros aos.
Excesiva ausencia de la escuela.
Cambios de escuela demasiados frecuentes.
Falta de motivadores ambientales.
Defectos en la enseanza.
Enfermedades crnicas o desnutricin.
Severa prdida de visin o audicin.
Los trastornos especficos del aprendizaje son disfunciones de procesamiento central que pertenecen al campo de la
DCM y deben diferenciarse de cuadros secundarios a lesiones cerebrales.
TRATAMENTO
Farmacoterapia en el sndrome hiperkinetico: las drogas del tipo de los estimulantes reducen la hiperactividad e
impulsividad, favorecen la concentracin de la atencin. Uno de los principales efectos es la mejora en la regulacin de
la atencin y el control de la hiperactividad e impulsividad. Menos evidente son los cambios en las habilidades motoras
y cognitivas.
Eleccin de la medicacin: anfetaminas, metilfenidato y pemolina.
Dosis y ritmo de administracin: se puede comenzar con 5 mg por da y aumentar hasta 10, 15, 20 mg.
En la practica conviene indicar estimulantes solamente los das en que el nio va al colegio.
Afectos adversos de los estimulantes: avisar a los padres que no se puede prever con exactitud el efecto de la droga.
Los efectos colaterales ms comunes son insomnio e inapetencia.
No existe medicacin efectiva para los que tienen un sndrome de torpeza motora o una dislexia como expresin de su
DCM, no se conocen medicamentos que hagan "madurar al cerebro.
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En los casos severos o cuando se tardo arribar al diagnostico se hace imperiosa una psicoterapia:
Nios con sndrome hiperkinetico: psicoterapia.
Nios con sndrome de torpeza motora: tratamiento de psicomotricidad.
Nios con trastornos del desarrollo del lenguaje: tratamiento fonoaudiologico y psicolingstico.
Nios con trastornos especficos de aprendizaje: tratamiento psicopedaggico.
E TRASTORNOS DEL LENGUAHE EN LA INKANCIAD DIAGNSTICO DIKERENCIALG
DRD NATALLO KEHARMAN
El trastorno del lenguaje en el nio se puede dividir en dos grupos: por una parte trastornos del desarrollo del lenguaje
y por otra parte trastornos adquiridos del lenguaje.
Los trastornos pueden tener:
-Un origen emocional.
-Un origen orgnico que a su vez pueden ser de dos tipos:
*Lesionales: cuando hay una alteracin estructural del sistema nervioso central, cuando existe en general es
irreversible.
*Funcionales.
Existen momentos evolutivos en las etapas tempranas del desarrollo, donde factores externos pueden modificar un
patrn genticamente determinado.
Un impacto que actu en un momento del desarrollo puede no provocar nada en ese momento pero cuando llega a
ejercer funciones superiores, recin se notan. Por eso un problema de aprendizaje puede ser debido a una disfuncin
ocasionada antes de nacer o al nacer y recin se van a poner de manifiesto cuando el nio ejerza esas funciones,
porque las otras las tiene conservadas.
En el caso de la disfuncin cerebral es un desfasaje en la maduracin normal de ciertos aspectos del funcionamiento
cerebral que explicaran su origen orgnico.
La disfuncin cerebral es un cuadro muy amplio que puede abarcar distintas funciones cerebrales. Una puede ser el
rea de la conducta, entonces la disfuncin cerebral mnima da el sndrome hiperquinetico.
Otra puede ser en el rea de la motricidad, en donde son chicos con torpeza motora y esto puede ir mezclado con lo
psicolgico, ya que pueden tener una baja tolerancia a la frustracin, un yo ms dbil, van creciendo con ciertas
dificultades que le impiden cierta organizacin del aparato psquico slido y fuerte.
Otra rea afectada es la del lenguaje: Algunos son trastornos mecnicos del rgano eferente del lenguaje que no
tienen nada que ver con la disfuncin. Puede haber trastornos del rgano eferente o del aferente.
65
Los trastornos se tienen que diagnosticar tempranamente, hay que ver las circunstancias familiares, la estimulacin.
En el retraso Articulatorio, los chicos no pueden tener un lenguaje normal. Mantendr un lenguaje de acuerdo a su
edad mental y no de acuerdo a su edad cronolgica.
El lenguaje est absolutamente relacionado con lo intelectual y es lo que distingue al ser humanos de los otros
animales.
En los chicos con nivel intelectual normal puede haber un trastorno en la articulacin del lenguaje, aunque pueden
tener una estructura lingstica adecuada, en general son casos leves. Cuando este retraso articulatorio es marcado
pueden tener problemas de aprendizaje.
Todo chico con problemas de lenguaje es un candidato para tener problemas de aprendizaje de lecto-escritura, ya que
todo aprendizaje de la lecto- escritura est estructurado sobre dos planes: el pilar lingstico y el visomotor.
La Disfacia es una prdida del lenguaje adquirido, hay dos tipos de disfacia:
-Disfacia de expresin, es la ms comn, estos nios tienen un nivel intelectual normal, comprensin adecuada del
lenguaje verbal, pero dificultad en la expresin verbal, no solo en la pronunciacin articulatoria de las palabras sino
tambin en la estructuracin del lenguaje hablado. La estructuracin de su lenguaje es pobre al hablar, sus frases no
son complejas, las organizan mal en las secuencias en el uso de los verbos, en todo lo que es produccin y
estructuracin del lenguaje. Se asocia a problemas de la memoria y entonces fallan las pruebas de repeticin de
palabras en la secuencia auditiva, es decir decodifican bien pero en la codificacin fracasan.
Si se los atiende con ayuda fonoaudiolgica tienen una buena evolucin.
A veces tambin tienen torpeza motora, son dispersos, tienen baja tolerancia a la frustracin, es en chicos ms difciles
y que necesita ayuda, pero lo importante es entenderlos. En estos nios hay una funcin cerebral afectada.
Para un chico con problemas de lenguaje, hay que usar test especiales. Como por ejemplo el .T.P.A, para saber
exactamente donde estn las dificultades que tiene.
-Cuando falla la comprensin del lenguaje, esto es una afasia de recepcin, donde el nio no procesa la informacin
que le viene por va auditiva verbal. Es mixta, ya que primero es de recepcin y luego es de expresin, como si fuera
un sordo pero no auditivo sino cerebral.
Estos chicos presentan siempre problemas de conducta, tienen riesgos de psicotizarse. Si uno lo diagnostica
tempranamente y buscara ms alternativas, por ejemplo darles informacin por va visual, este chico podra desarrollar
sus funciones intelectuales, aun en ausencia de la comprensin adecuada. De lo contrario la complicacin es tan grave
que no puede mejorar, se contamina con otras cosas y no hay manera de salvarlo.
La dislexia es el retraso en la capacidad de aprendizaje de la lecto- escritura. Hay dos grupos de dislexia:
- Una dislexia en la que est comprometida la vertiente lingstica.
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- Otra en la que est comprometida la vertiente visomotora.
Dentro de la lingstica hay dos vertientes:
- Una dislexia por disaudibilizacion porque no procesan bien la informacin que viene por va auditiva.
- Una dislexia por dficit en la produccin del lenguaje.
La afasia epilptica adquirida es ms comn en las personas mayores y solo se diagnostica haciendo un
electroencefalograma, pueden tener convulsiones y pueden quedar afsicos para toda la vida.
TRASTORNOS DEL SUELO D
CAP O AHURIAGUERRA
Dis,mnias
Ins,mni, .*ima*i,
AD El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al
menos 1 mes.
D La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
CD La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo
relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.
DD La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor,
trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
ED La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
&i.e*s,mnia .*ima*ia
AD El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mnimo durante 1 mes (o menos si se
trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueo nocturno o episodios de
sueo diurno que tienen lugar casi cada da.
D La somnolencia excesiva provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
CD La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente
en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin,
trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueo.
DD La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.
ED La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
67
Na*c,le.sia
AD Ataques de sueo reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mnimo de 3 meses.
D Presencia de uno o ambos de los siguientes sntomas:
1D catapleja (es decir, episodios breves y sbitos de prdida bilateral del tono muscular, la mayora de
las veces en asociacin con emociones intensas)
2D intrusiones recurrentes de elementos del sueo REM en las fases de transicin entre el sueo y la
vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o las parlisis del sueo al
principio o al final de los episodios de sueo
CD La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
T*as+,*n, /el sueN, *elaci,na/, c,n la *es.i*aci?n
AD Desestructuracin del sueo que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una
patologa respiratoria relacionada con el sueo (p. ej., sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central del
sueo o de hipoventilacin alveolar central).
D La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de otra enfermedad mdica (diferente de un trastorno de la
respiracin relacionado con el sueo).
T*as+,*n, /el *i+m, ci*ca/ian,
AD Presencia persistente o recurrente de un patrn de sueo desestructurado que obedece a una mala sincronizacin
entre el sistema circadiano endgeno de sueo-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exgenas de
espaciamiento y duracin del sueo, por otra.
D Las alteraciones del sueo provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
CD Las alteraciones del sueo no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno
mental.
DD El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
Pa*as,mnias
Pesa/illas
AD Despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueos
extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en
amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda
mitad del perodo de sueo.
D Al despertarse del sueo terrorfico, la persona recupera rpidamente el estado orientado y despierto (a diferencia
de la confusin y desorientacin que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).
CD Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares, provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
68
DD Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por
estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de
una enfermedad mdica.
Te**,*es n,c+u*n,s
AD Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio
de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia.
D Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter intenso, por ejemplo,
taquicardia, taquipnea y sudoracin.
CD El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por tranquilizarle.
DD Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la
noche.
ED Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
KD La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
S,nam0ulism,
AD Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueo, que
tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del perodo de sueo mayor.
D Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los
intentos de los dems para establecer un dilogo con l y slo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.
CD Al despertar (tanto en pleno episodio como a la maana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido.
DD A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no
muestra afectacin del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar
confusin o desorientacin).
ED Los episodios de sonambulismo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
KD La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una
enfermedad mdica.
PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAHED
AHURIAGUERRA CAP 9
Generalidades:
Entre los 4 y 8 aos suele ser la edad en que la familia mas a menudo consulta, sealando asi en primer lugar el
periodo de adquisicin del lenguaje hablado y despues la etapa de adquisicin de la lecto escritura.
69
Si los trastornos son importante pueden provocar un retraso en el conjunto de las interacciones del nio con su medio y
desembocar en dificultades psicoafectivas diversas.
A. Lenguaje normal del nio.
La adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un plan cuya regularidad no deja de ser sorprendente.
Podemos distinguir en:
- Prelenguaje (hasta 12-13 meses, en ocasiones 18 meses)
- Pequeo lenguaje (de los 10 meses a los 2 -3 aos)
- Lenguaje (a partir de los 3 aos)
1. Prelenguaje: gritos del recin nacido, que al principio es para manifestar un malestar fsico, se
constituyen lentamente las formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o
gritos, en funcin de la respuesta de la madre, expresan muy pronto toda una gama de sensaciones. A
partir del 1 mes y a medida que el bebe adqueire una mejor coordinacin respiratoria, aparece el
balbuceo o laleo. El parloteo del recin nacido esta constituido inicialmente por una serie de sonidos no
especificados en respuesta a unos estimulos tambin inespecficos. A partir de los 6-8 meses , aparece
el periodo de la ecolalia, suerte de dialogo que se instaura entre el nio y su madre o su padre. El bebe
responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homognea y
continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales da paso a algunas emisiones
vocalicas y consonnticas fundamentales. Paralelamente el adulto adapta su conversacin a la
capacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz, etc.
2. Pequeo lenguaje: las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalia, al tiempo que
las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos rasgos oposicionales, con un
pobre rendimiento dado su numero limitado, pero de fcil aprovechamiento. A los 12 meses un nio
puede haber adquirido de 5 a 10 palabras, a los 2 aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200
palabras, con grandes diferencias en la edad y rapidez de adquisicin. La comprensin pasiva precede
siempre a la expresin activa. En el periodo de la palabra frase el nio utiliza una palabra cuyo
significado depende del contexto gestual, mmico o situacional, significado que en parte depende del
que le otorgue el adulto. Hacia los 18 meses aparecen las primeras frases, las primeras combinaciones
de dos palabras-frases. El sistema fonolgico es todava limitado. En el mismo periodo surge la
negacin, el no. Poco a poco la manipulacin de la palabra va siendo cada vez mas independiente de
los enunciados estereotipados. La organizacin lingstica se estructura con la aparicin sucesiva de
frases afirmativas, de constatacin, de orden, de negacin, etc. El habla del bebe persiste algunos
meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonemticas y sintcticas. El "habla
del bebe es idntico a lo que se llama "retraso en el habla cuando persiste masalla de los 3-4 aos.
En esta poca el papel de la familia es muy importante: estimulacin verbal.
70
3. Lenguaje: periodo mas largo y complejo de la adquisicin del lenguaje, caracterizado por el
enriquecimiento a la vez cuantitativo (entre los 3 y los 5 aos el nio puede dominar hasta 1500
palabras, sin captar totalmente su significado) y cualitativo. El acceso al lenguaje propiamente dicho se
caracteriza por el abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y del
vocabulario que le es propio, sustiotuyendolos por construcciones cada vez mas parecidas al lenguaje
del adulto. Al mismo tiempo, el lenguaje pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la
experiencia directa. La redundancia con accin y/o gesto desaparece progresivamente. Hacia los 3
aos, la introduccin del yo puede considerarse como la primera etapa de acceso al lenguaje,
despus de un periodo en el que el nio se designa por "mi y una larga transicin en la que utiliza el
"mi yo.. El enriquecimiento cuanti y cuali se realiza a partir de 2 actividades (Bouton):
- Una actividad verbal "libre, en la que el nio sigue utilizando una gramatica autnoma, establecida a partir
del pequeo lenguaje.
- Una actividad verbal "mimetica en la que el nio repite a su manera el modelo del adulto, adquiriendo
progresivamente nuevas palabras y nuevas construcciones que son incorporadas inmediatamente en su
actividad verbal "libre.
Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez mas compleja, de
Manera que el nio puede prescindir ya de todo soporte concreto para comunicarse.
Utiliza incluso subordinaciones, condicionales, alternancias, etc. Pasa asi del lenguaje
mplcito al lenguaje explicito.
B. El lenguaje en la interaccion.
"hablar es ante todo comunicacin con los dems como con uno mismo, "hablar se inscribe en una relacin
de intercambio informativo o afectivo. La adquisicin del lenguaje introduce al nio en uno de los sistemas
simblicos mas elaborados, dicha adquisicin esta precedida por una serie de precursores adoptados en la
interaccion e intercambios de afecto entre el nio y su medio habitual. Bruner describi una serie de
habilidades precursoras de la adquisicin del lenguaje: procesos de designacin (procedimientos gestuales,
posturales o vocales, cuya finalidad es atraer la atencin de la persona que esta con el hacia un objeto), deixis
(utilizacin de caractersticas espaciales, temporales e interpersonales de la situacin como punto de
referencia), y denominacin (utilizacin de elementos del lxico para designar acontecimientos extralinguisticos
del universo conocidos por el nio o el adulto mas prximo). Para esto es necesario el desarrollo de una
atencin selectiva conjunta entre el lactante y el cuidador.
Alteraciones del lenguaje.
71
a. Trastornos de la articulacin: se caracteriza por la existencia aislada de deformaciones fonticas que afectan
con mayor frecuencia a las consonantes que a las vocales. En un mismo nio, acostumbra ser siempre el
mismo fonema el que resulta deformado.
1. "ceceo (o sigmatismo interdental)
2. "siseo (o sigmatismo lateral) fuga de aire uni o bilateral.
Estos trastornos son frecuentes y banales hasta los 5 aos. Si persiste pasada dicha edad se impone la
reeducacin. Su significado psicoafectivo resulta a menudo fcil de captar, cuando se integran en un
contexto de oposicin o de regresin, incluso con habla de bebe, entonces precisan de psicoterapia. Lo
mas frecuente es que se dede forma aisalda.
b. Retraso de la palabra: es la integracin deficiente de los diversos fonemas que constituyen una palabra: su
numero, su calidad y su sucesin pueden estar modificados. Hasta los 5 aos carece de significacin. Su
persistencia despus de esta edad es signo de perturbacin en la integracin y en el aprendizaje del habla y
precisa de un enfoque teraputico. Teroricamente no va acompaado de anomala sintctica, pero en realidad
suele estar asociado. Anomalas:
1. Confusiones fonemicas, que implican bien las consonantes constrictivas (f: s, z: j) u oclusivas (d: t, g:k),
bien la inversin de estas ultimas (f:p, z: d), bien las vocales.
2. Omisin de las finales (por: po)
3. Simplificacin de fonemas complejos.
4. Desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo: valabo)
5. Asimilaciones.
c. Retraso simple del lenguaje: se caracteriza por la existencia de perturbaciones del mismo en un nio sin
retraso intelectual, ni sordera grave, ni organizacin psictica. La construccin de la frase y su orden sintctico
de hallan perturbados. El elemento esencial es el retraso en la aparicin de la primera frase (despus de los 3
aos) seguido de un habla del bebe prolongada. Anomalas son muy variables. Evolucin, puede ser
espontneamente favorable, pero es raro que un retraso en el lenguaje persistente masalla de los 5 aos
desaparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo. La reeducacin, desde los 4 aos, se
impone si es un retraso severo. Es masdelicando si implica un trastorno de la comprensin. Tras un retraso en
el lenguaje pueden aparecer tartamudez o dislexia.
En todos los casos, el periodo de 3 a 5 aos representa un umbral critico, con riesgo de fijacin de los
trastornos. Es por ello importante que se instaure pronto la ayuda teraputica, reeducacin ortofonica, bla.
Disfasias graves.
72
Agrupa un conjunto de dificultades que van desde los retrasos simples del lenguaje a las alteraciones severas que
relegan al nio a la ausencia absoluta del lenguaje.
El anlisis del lenguaje no siempre permite distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresivamente
hacia los 5-6 aos, de la disfacia grave, que persistir durante buena parte de la infancia. Despus de los 6 aos las
alteraciones pueden fluctuar desde la prcticamente ausencia de lenguaje hasta trastornos caracterizados por:
1. Alteracin de la capacidad de repeticin
2. Alteraciones fonolgicas importantes constituidas por errores, omisiones, simplificaciones, sustituciones y
duplicaciones.
3. Doble repertorio de vocabulario
4. Retraso morfosintctico global
La disfasia suele observarse de forma aislada. No existe retraso mental asociado ni alteraciones importantes de la
conducta y de la comunicacin no verbal, asi como tampoco se observa dficit sensitivo o afeccion motora.
El contacto con estos nios es fcil, puede establecerse una comunicacin por gestos o entonaciones de la voz, muy
diferente del contacto con el nio psictico. A menudo se observan dificultades afectivas asociadas: emotividad,
inestabilidad afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de clera, reaccin de superioridad o por el contrario
retraimiento y vergenza manifiesta. Las relaciones con los compaeros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una
participacin normal en los juegos. El estudio tnico motor puede poner de manifiesto signos de dispraxia, la existencia
frecuente de alteraciones en la organizacin temporoespacial, con dificultades para reproducir las estructuras rtmicas.
Dislexia Disortografia.
La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisicin de la lectura en la edad promedio habitual, al margen de
cualquier dficit sensorial. Se asocian deficiencias en la ortografa y de ah el nombre. No puede hablarse de dislexia
antes de los 7, 7 aos, puesto que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su frecuencia.
Dislexia: se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fontica es parecida o su forma semejante,
inversiones, omisiones, e incluso adisiones y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en captar su
fragmentacin y ritmo. La comprensin del texto ledo es con frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las
dificultades para descifrarlo. Es raro que la informacin sea comprendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con
la edad del nio, las exigencias escolares y las capacidades de lectura.
Disortografia: los errores constatados, banales de hecho en los inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados
en la lectura: confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonos, confusin de genero, de
numero, errores sintcticos grotescos.
Factores asociados:
1. retraso en el lenguaje
73
2. trastornos de la lateralizacin
3. alteraciones de la organizacin temporoespacial.
Factores etiolgicos:
1. factores genticos
2. sufrimiento cerebral (antecedentes neonatales)
3. trastornos perceptivos (de la vista es el mas frecuente)
4. equilibrio psicoafectivo: muchos piensan que la dislexia puede ser manifestacin de trastornos de la
personalidad. No hay ningn cuadro psicopatolgico preciso con el que puede ser correlacionado, pero si es
verdad que los nios dislxicos presentan a menudo trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un
paso al acto muy fcil y frecuente.
5. Medio sociocultural: relacionado con un medio sociocultural bajo o mediocre.
6. nteligencia: por definicin no se habla inicialmente de dislexia mas que en los nios de nivel intelectual normal
segn los test de evaluacin. Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades en el
aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las que acabamos de describir.
7. Pedagoga: el mtodos global de aprendizaje de la lectura fue considerado durante un tiempo el responsable
de la dislexia, pero por estudio se demostr que no es cierto. No existe un nico y buen mtodo para aprender
a leer.
Patologas especiales
a. Tartamudez: perturbacin integrable en el dominio de las interacciones orales, es un trastorno en la fluidez
verbal y no del lenguaje en si mismo.
-tartamudeo tnico: con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto tiempo
-tartamudeo clnico: caracterizado por la repeticin involuntaria, brusca y explosiva de una silaba,
frecuentemente de la primera frase.
El tartamudeo va acompaado muchas veces de fenmenos motores diversos: tics, gestos varios mas o
menos estereotipados, etc.
Aparece habitualmente entre los 3-5 aos. Mas tarde en la infancia o en la adolescencia puede aparecer el
tartamudeo, a veces repentino, despus de un impacto afectivo o emocional.
Factores asociados:
- Herencia
74
- Dislateralidad
- Existencia de retraso en el lenguaje
- nteligencia: es de todo punto similar a la del grupo control. No se hallan perturbaciones
temporoespaciales.
Personalidad: introversin y ansiedad, pasividad y sumisin, agresividad e impulsividad. Los estudios
psicoanalticos situan el tartamudeo, ya entre la histeria de conversin y la neurosis obsesiva, ya dentro del
marco de una organizacin paranoide, estructurada por el tartamudo mediante unas defensas obsesivas a nivel
del contenido de su discurso, y por unas defensas histricas en la forma manifiesta de su elocucin. El enfoque
psicofisiolgico lo explica como el resultado de un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la
ansiedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en su segundo tiempo la palabra, de ah las
sacudidad y repeticiones del lenguaje.
Ambiente del tartamudo: madres ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco afectuosas, madres inseguras
e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes.
b. Mutismo: es la ausencia de lenguaje en un nio que anteriormente hablaba y cuyos trastornos no forman parte
de un cuadro de afasia. Dos tipos:
-mutismo total adquirido: el cual sobreviene con frecuencia despus de un impacto afectivo. Se observa
especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasiones va seguido
de un periodo de palabra balbucenate o de tartamudeo transitorio.
-mutismo electivo duradero: el entorno en el que se manifiesta es variable, puede ser intrafamiliar o, por el
contrario, escolar, extrafamiliar. Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar muchos mas. Pueden
observarse otros sntomas: inhibicin motriz, oposicin, enuresis, etc.
Plano psicopatolgico: el mutismo emocional, expresa con frecuencia un mecanismo de conversin histrica,
sobre todo en la adolescencia, la compresin dinmica del mutismo electivo global resulta mucho mas difcil
abordar.
c. Lenguaje y psicosis: (las alteraciones del lenguaje son prcticamente constantes en las psicosis infantiles)
PSICOLOGIA DE LA ESKERA OROALIMENTICIA
AHURIAGUERRA CAP :
Generalidades:
75
Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin mas precoz entre madre-hijo. El recin nacido posee
una dotacin neurofisiolgica especialmente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de
succin. No debe pensarse que todos los bebes tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin.
El comportamiento de succin, en si diferente de un recin nacido a otro, va acompaado de un conjunto de
manifestaciones tambin variables. Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser que la succin
constituye para el bebe una necesidad en s. La alimentacin de un bebe no se reduce exclusivamente a la extincin
del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de las interacciones humanas. Freud, distingui entre la
necesidad alimenticia en si (el hambre) y la prima de placer (succin) que el recin nacido extrae de la misma. La
huella ontognica marcara el apetito. En torno a esta prima de placer se organizan en el bebe las primeras
interiorizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern ulteriormente las diversas elecciones
objetales del nio. De esta prima de placer participan no solo la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el
conjunto de acciones centradas en el nio (Winnicott) contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos
maternales, etc y su necesidad de vinculacin (Bowlby).
La succin es el tiempo fuerte de dicho intercambio y vendra a representar el modo privilegiado gracias al cual el
recin nacido inicia la exploracin del mundo que lo rodea. Testimonio de ello es la fase en que sistemticamente se
lleva todo a la boca (4-5 meses a 10-12 meses).
No debe pensarse que la agresividad se halle excluida. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc, es ya un movimiento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la imagen agresiva precocsima dirigida
contra el seno materno (Klein), el hecho es que hay que alimentar al bebe y esto implica hacer desaparecer el estado
de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la
desaparicin de la necesidad sea vivida por el bebe como una perdida, amenaza o intento de aniquilacin. Los bebes
que sufren clicos al tercer mes o anorexia precoz como bebes vivaces, activos, tnicos. La agresividad unida a la
incorporacin es evidente en la fase sdico-oral como lo atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear
o incluso a morder abiertamente.
La actitud de la madre es funcin, a la vez, de la conducta del recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la
oralidad, y tambin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones nuevas. Pocas madres
primparas hallan espontneamente, de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al bebe,
manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de forma inmediata y gratificante. Al principio, no corresponden al
ritmo del bebe. Hacia el cuarto da mas o menos, se produce una re conciencia de su bebe como tal y experimenta la
sensacin de ser capaz de ocuparse mejor de el. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del segundo
hijo.
Las diversas madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del nio: algunas parecen asustadas
ante su avidez, otras estn orgullosas de ello. Algunas pueden experimentar el temor de que la succin lenta e
interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio provienen
evidentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes de la madre, fantasmas cuya reactivacin
puede comportar el riesgo de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para ambos.
76
La sociedad interviene tambin y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre-hijo.
La alimentacin en funcin de la demanda del bebe implica el riesgo de abandonar a la joven madre absolutamente
desarmada frente a sus temores y fantasmas concernientes a la alimentacin sin la gua tranquilizadora que los
consejos y normas dietticas venan constituyendo.
Estudio psicopatolgico:
A. Anorexia del segundo trimestre: sobreviene entre los 5 y 8 meses. Aparece progresivamente, otras
sbitamente. Se trata de un bebe vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad ante su entorno y con
un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo de alimento ms o menos total produce una reaccin de
ansiedad en la madre. Surge un conjunto de manipulaciones cuyo objetivo final es conseguir que el nio
coma. El nio sale victorioso del combate y la madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran
sus consejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentarla angustia materna.
La anorexia es un factor aislado, el bebe sigue creciendo e incluso engordando. Es raro que dicha anorexia
sea tan profunda que comporte la detencin de la curva de peso y de estatura. Puede ir acompaada de
estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa frecuentemente la anorexia hacia los slidos.
No es raro que este centrada en la relacin con la madre y que el nio coma perfectamente con cualquier
otra persona. La madre, experimenta esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente
sobre ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad
necesaria. En estas condiciones, la comida deja de significar para el nio la ingestin del alimento, sino
mas bien la absorcin de la angustia materna (Dolto). Segn la evolucin se distinguen dos formas
(Kreiler):
Anorexia simple: trastorno reactivo, pasajero, una conducta de rechazo unida habitualmente a una
actitud de acoso por parte de la madre. El problema se resuelve mediante un cambio en la conducta de
esta.
Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de la anterior. La conducta anorxica
persiste. Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueo, cleras intensas, espasmos de
sollozos. Frente a la comida, el nio muestra un desinters total o un vivo rechazo. En este ultimo caso,
las horas de las comidas se convierten en un autentico asalto entre la madre que intenta utilizar todo
tipo de recursos para introducir un poco de comida en la boca de su hijo y el nio que se debate, grita,
escupe en todas sus direcciones, vuelca el plato, etc.
Por periodos el nio come mejor y muestra nicamente su capricho por los alimentos dulces, o los
lacteos, o las legumbres. Los vomitos son frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha
dignado tomar. Es posible un retroceso somatico. El nio esta mas palido y su aspecto es endeble, sin
desarrollar enfermedad especifica alguna.
Enfoque psicopatolgico.
77
Las madres son autoritarias, manipuladoras y dominantes, estn lejos de presentar un perfil psicopatolgico preciso.
En todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccion privilegiado, enmascarado bajo la necesidad de
alimentar al bebe una viva angustia de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
La anorexia puede ser entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma posprandial,
experimentada como potencialmente daina al haber desaparecido toda tensin. Spitz considera que el desviar la
cabeza del seno o del bibern a fin de indicar la saciedad representa el prototipo del gesto semntico "no y que en
este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la relacin madre-hijo, conducta que podra entorpecer
de inmediato el acceso a una simbolizacin mas mentalizada. Hay una familiaridad de los anorxicos hacia los
extraos en una poca en la que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Esto podra mostrar la
incapacidad para individualizar el rostro materno y centrar la angustia en el rostro extrao. La contaminacin ansiosa
que sobreviene en la relacin con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin
podra constituir la base de una futura organizacin psicosomtica.
Formas particulares de la anorexia del bebe. segn la edad:
Anorexia esencial precoz: desde el nacimiento, sin intervalo alguno. Al principio el bebe se muestra pasivo, sin ningn
inters por los biberones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnostico: la anorexia precoz grave puede ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis
infantil precoz, siendo obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. Estas pueden aparecer en el
transcurso del segundo ao.
Anorexia de la segunda infancia: sucede a la forma tpica. Puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva
actitud de oposicin y por la existencia de nmeros caprichosos alimenticios mas o menos variables.
Anorexia mental de las jvenes
B. Obesidad: la aparicin precoz puede constituir un importante factor pronstico. Se define por el excedente
de al menos un 20% del peso en relacin con la medida normal segn la talla. Un excedente superior al
60% constituye un factor de riesgo seguro. La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del
5%. La solicitud de consulta es con frecuencia tardia, alrededor de la pubertad, el inico dela obesidad
puede ser precoz, desde el primer ao de vida. Hay dos periodos importantes en la constitucin de la
obesidad: uno, alrededor del primer ao de vida, y otro, durante el periodo prepuberal, entre los 10-13
aos. Distnguiremos asi entre la obesidad primaria y la secundaria. Segn el aspecto y numero de los
adipocitos:
- Obesidades hiperplasticas: el numero de adipocitos es muy elevado. Son obesidades que se
constituiran ya en el primer ao de vida.
- Obesidades hipertrficas: en las que el numero de clulas grasas es normal, pero su tamao es
excesivo.
- Obesidades mixtas.
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La obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del nio, pero lo mas frecuente es que
sea consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de aporte puede ser global o
especialmente de glcidos absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela. Las
obesidades de causa endocrina son excepcionales y van acompaadas de retraso en el crecimiento. En el
plano psicologico una vez instalada la obesidad es difcil distinguir entre la dimensin reactiva o la causal
de los trastornos observados.
Personalidad del nio obeso :
Polifagia-obesidad-pasividad. Los nios obesos son descritos como callados, apticos, timidos, aunque puedan tener
reacciones de clera sbita. La apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios pueden estar
caracterizados por una cierta actividad fsica. Asociados con el fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser
mas frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la capacidad intelectual es normal o superior, el xito se halla
entorpecido por la inhibicin o la pasividad.
Raramente se integra en un cuadro psicopatolgico preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la
obesidad puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha
llamado la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental. La bsqueda por parte del nio del satisfacciones
inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente
hallar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o seudodebilidad. La problemtica de lo
lleno y lo vacio como factor principal. El nio intenta asi colmar la carencia tan cruelmente percibida.
Evolucin de la obesidad:
Solo de un 15 a un 25% de los obesos se curan, los otros se mantienen asi hasta la edad adulta.
Elementos de reflexin psicopatolgica:
El nio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de la obesidad es importante. Hay familias de obesos en
las que se mezclan los factores genticos con los habitos alimenticios. La obesidad entre los nios de las clases menos
favorecidas que han accedido a la sociedad de consumo. La obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de
buena salud. madres que responden a cualquier manifestacin de su bebe mediante una aportacin alimenticia, esto
perturba la sensacin de hambre del nio , y cualquier tensin posterior desembocara en la necesidad de absorber
algo.
El nio obeso y su cuerpo: esta perturbado habitualmente tanto mas cuanto mas precoz haya sido la obesidad. No es
raro que se de la representacin de un cuerpo filiforme y areo. La obesidad de la nia es un medio de afirmacin viril
de su cuerpo, negando la castracin, mientras que en el nio la obesidad, escondiendo el sexo entre la grasa
prepubiana, constituye una especie de proteccin pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los test proyectivos.
79
Vida fantasmatica del nio obeso: bajo una apariencia de fuerza y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento
depresivo mas o menos importante del que el obeso intenta protegerse: el vacio, la carencia y la ausencia son
experimentados agudamente. Se moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angustias intensas de
devoracion. El mundo exterior se experimenta como daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son
testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los test, constituye la segunda vertiente. La obesidad
se utiliza como afirmacin del yo, reemplaza concretamente a la imagen del yo ideal. De esta forma, la obesidad
tendra constantemente un doble papel: por un lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de si mismo. La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad de los
cuadros clnicos.
Tratamiento:
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable, debe ir acompaada de la evaluacin del papel
psicosomtico de la obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento. Son necesarias algunas
consultas teraputicas e incluso una terapia de apoyo. Se desaconseja el tratamiento farmacolgico, los anorexigenos
anataminicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
C. Comportamientos alimenticios desviados.
Crisis de bulimia: puede observarse en adolescentes anorxicos o en nios obesos, pero tambin
en nios que presentan diversos tipos de estructura mental. Constituyen un impulso irresisitble a
alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompaado o no de sensacin de hambre, afectando
en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin discriminacin. Es
una necesidad imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autentica hambre
devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta varias horas. Cesan bruscamente,
acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado,
los botes le confitura vacios y la amarga constatacin de que, mientras ha durado el fenmeno, se
ha carecido de todo sentido critico y de toda higiene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor,
de somnolencia, con sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con disgusto.
Ciertas crisis graves de bulimia estn integradas a veces en el marco de un comportamiento
psictico, en el que la alimentacin es el soporte de una catexis delirante.
Manierismo y desagrado electivos: son comportamientos muy frecuentes en la pequea infancia,
en ocasiones alternados con periodos de anorexia. Conciernen a ciertas especies de alimentos, ya
sea como preferencia o como desagrado. Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio,
sea por su color, por su consistencia o por su carcter altamente simbolico. Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmatica particular de ciertos alimentos
y de su absorcin, tambin son un medio de presin y de manipulacion del ambiente por parte del
nio. El pequeo anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin de conseguir el producto
deseado, lo que confirma su omnipotencia sobre ellos. A una edad mas avanzada, si dichas
conductas persisten, pueden ser ndice de organizacines mas claramente patlogicas o vehiculo de
ideas delirantes de tipo hipocondriaco.
80
Potomania: necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de agua o, en su defecto, de
cualquier otro liquido. El diagnostico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa
organica antes de diagnosticar la potomania. Algunos de estos nios presentan trastornos de
personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en otros la potomania aparece como una
perturbacin de la nocion de sed, cuyo significado se hallara en un comportamiento neurtico
regresivo o en una conducta de oposicin al medio, con frecuencia a la madre, que es quien
intenta limitar la cantidad de liquido ingerido. No son raros los episodios de potomania
espotaneamente regresivos. Preceden a la conducta bulmica o a la anorxica, o bien la siguen.
Pica: la ingestin de sustancias no comestibles, mas alla del periodo normal (entre los 4 y los 9-10
meses) en el que bebe se lleva todo a la boca como primer medio de aprehensin del ambiente. El
nio absorbe las sustancias mas diversas: clavos, monedas, botones. Algunas veces, come
siempre el mismo objeto, pero lo mas frecuente es que coma cualquier cosa. Parece un
comportamiento observado en nios con carencia afectiva profunda o en situacin de abandono.
Tambin en nios psicticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de la
funcin alimenticia y digestiva. Frecuente en nios de una anemia hipocroma, han interpretado
dicha conducta como una bsqueda de hierro.
Copografia: no es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre 2 y 4 aos, al
realizar el aprendizaje dela limpieza, por lo menos una vez extienda sus heces sobre el hecho,
sobre sus ropas o sobre la pared, se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto
suscita desagrado. La aficin por las materias fecales es rara y es signo de profunda perturbacin,
tanto de la catexis corporal como de la relacin con el otro, especficamente con la madre. Se
observa sobre todo cuando el nio esta solo, en su cama, y quiz guarde cierto paralelismo con el
mericismo. Las madres de los nios coprofagicos son con frecuencia frias, poco afectuosas y hasta
hostiles, llegado incluso a maltratar al nio (Spitz). La coprofagia se inscribe habitualmente en un
cuadro que evoca la psicosis.
TRASTORNOS ESKINTERIANOS
AHURIAGUERRA CAP ;
Generalidades:
En la adquisicin de la limpieza y del control urinario o anal intervienen 3 factores: neurofisiolgico, cultural y de
relacin.
Neurofisiologa esfinteriana: paso de un comportamiento reflejo automatico a una conducta voluntaria y
controlada. ntervienen multiples componentes: maduracin local, capacidad precoz de condicionamiento, etc.
Hay varios estadios, Lauret:
- Automatismo infantil (curva A1 hasta 1 ao)
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- nicio de la inhibicin (A2 hasta 2 aos)
- Posibilidad de inhibicin completa (B1 hasta los 3 aos)
- Curva tipo adulto (B2 despues de los 3 aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ultimo
estadio, no es posible la instauracin de un autentico control esfinteriano, incluso cuando debido al
condicionamiento precoz puede parecer que el control esta adquirido.
Contexto cultural: este aprendizaje se desenvuelve en un marco mas o menos rigido, lo que implica someter al
nio a presiones severas, moderadas o leves.
Relacin: (madre-hijo). La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2 y 3 ao, uno de los elementos
de transaccin en el duo madre-hijo. Las materias fecales y en menor grado la orina, son vehiculo de fuerte
carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al
cuerpo mismo. La adquisicin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado con la
expulsin, mas tarde con la retencin y luego con el dualismo retencin-expulsion. El nuevo dominio sobre el
cuerpo proporciona al nio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturaleza de la catexis de
esta funcin de retencin-expulsion, catexis pulsional con predominio libidinal o con predominio agresivo,
depende en gran parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo.
Enu*esisD
Emisin activa, completa y no controlada de orina transcurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitualmente
adquirida en los 3-4 aos. La enuresis secundaria se caracteriza por la existencia de un periodo anterior de control
transitorio. La enuresis primaria sucede directamente al periodo de no control fisiolgico. La enuresis nocturna es la
masfrecuenre, la diurna a menudo asociada a micciones imperiosas y tambin hay una mixta. En funcin de la
frecuencia ser diaria, irregular o intermitente. Predominio de varones.
Diagnostico diferencial:
1. Afecciones urolgicas, infecciosas, irritativas (clculos vesiculares), malformativas (abertura anormal de los
urteres) o dolorosas: van acompaadas de otros signos como micciones muy frecuentes, difciles.
2. Afecciones neurolgicas: son evidentes debido a los trastornos que las acompaan, sean de origen
infeccioso o malformativo.
3. Epilepsia nocturna: puede ser mas difcil de reconocer si el nico indicio es la emisin de orina.
Factores etiolgicos:
1. Factor de interrelacion familiar
2. Factor del desarrollo psicoafectivo del nio
Ambos relacionados. No se hallaran repetidos o reforzados segn el desarrollo de los otros factores.
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Factor hereditario: frecuencia de enuresis en la historia familiar sin que se haya podido probar una transmisin
gentica precisa. Enuresis es considerada como el resurgir patolgico de un comportamiento innato,
normalmente reprimido.
Mecanica vesical del enuretico: existencia de una curva de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en
nios mas pequeos (1-3 aos). nmadurez neuromotora de la vejiga.
El sueo del enuretico: sueos mojados, juegos dentro del agua, inundaciones o sueos con orina. Con
frecuencia la enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. La miccin sobreviene una
hora u hora y media despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida.
Factores psicolgicos: ver la frecuencia con la que aparece o desaparece la enuresis coincidiendo con un
episodio relevante en la vida del nio.
El nio y su personalidad:
Diferencia entre los nureticos pasivos, callados, dciles y los agresivos, revanchistas y negativistas. nmadurez y
emotividad de los nios afectos de "eretismo vesical. El significado de la enuresis en la imaginacin del nio, esta en
funcin del punto de fijacin del desarrollo psicoafectivo al que corresponde el sntoma y de las reorganizaciones
posteriores al proseguir dicho desarrollo. Asi, la miccin se enriquece rpidamente con un simbolismo sexual:
utilizacin autoerotica de la excitacin uretral, equivalente masturbatorio, agresividad uretrak, afirmacin viril en el nio,
etc. El sntoma queda situado entonces en un marco neurtico mucho mas vasto.
El ambiente del nio:
Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o dficit, sea por sobrevaloracin. En el primer caso hay
frecuencia de conflictos en las familias de los enureticos. Tambin hay un gran numero en los internados. La
sobrevaloracin de la funcin esfinteriana por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, etc.
Madres obsesivas o fbicas, que precipitan un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del nio. De
esta forma se vuelve conflictiva la funcin del esfnter, y la angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la
vergenza y la oposicin acompaaran progresivamente a la miccin. La existencia de enuresis puede, por si sola,
modificar la actitud familiar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta familiar puede implicar
agresividad, castigo, amenazas, burla o violencia fsica. De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la
existencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto neurtico lentamente organizado.
Asociaciones psicopatolgicas:
Retraso mental: la enuresis es mas frecuente cuanto mas profunda es la debilidad.
Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho mas amplia.
Nuerosis: la dimesionsimbolica de la enuresis es aqu particularmente significativa y ayuda a su comprensin.
83
Tratamiento: la mayor parte de las enuresis desaparecen en la segunda infancia. Los diversos enfoques teraputicos
van dirigidos a nios de mas de 4 aos y medio.
Medidas generales: correccin de ciertas medidas educativas nefastas: apfrendizaje excesivamente precoz o
rigido, exceso de precaucion. Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, vida higienica con practica de
algn deporte (natacin) para los nios mas inactivos. Estas medidas implican la participacin de la familia, y
tambin el eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurticos maternos.
Motivaciones del nio: - La informacin: del nio acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La
desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar de sentirse victima sumisa y culpable. Puede ser til realizar
algunos dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfnter. La participacin: del nio en
los resultados: mediante la anotacin en un cuaderno, favorece la motivacin.
Despertar nocturno: - Despertar a horas fijas por los padres: despus de una miccin completa antes de
acostarse, se despiuerta al nio totalmente una hora o una hora y media despus de haberse dormido durante
periodos de tres semanas a un mes. Despertar mediante una alarma sonora: que se dispara debido a la
conductibilidad de unas mallas, bajo las sabanas, despus de la emisin de las primeras gotas de orina. No
utilizarlo antes de los 7-8 aos.
Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una actividad
anticolinrgica perifrica que relaja la musculatura lisa de la vejiga y una accin estimulantre del sistema
nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con estos frmacos entes de los 6 aos. (habla de mas
frmacos, no los voy a escribir, ninguna se los va a estudiar, es solo para que sepan que existen)
Psicoterapias: esta indicada en los casos en que es preponderante un contexto neurtico, o bien cuando
prevalecen los determinantes psicolgicos, pueden utilizarse: -Psicoterapia breve: caracterizada por actitudes
explicativas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del sntoma. Psicoterapia clsica o
psicodrama: si fracasan los tratamiento anteriores cuando aparecen manifestaciones neurticas o cuando la
enuresis acentua una relacin de dependencia o sufrimiento psquico. Estas se centran en el significado
edipico del sntoma, permite a menudo una mejora de los sntomas neurticos, incluso aunque la enuresis en
si constituya una amnifestacion muchas veces muy resistente al tratamiento.
Enc,.*esisD
Es la defecacin en los pantalones por parte de un nio que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin
del control esfinteriano (2-3 aos). Encopresis primaria es sin fase anterior de control, encopresissecundaria ,mas
frecuente, despus de una fase mas o menos larga de control, casi exclusivamente diurna. Acostumbra a ir
asociada con enuresis, que en ocasiones es tambin diurna. No se ha hallado antecedentes somticos ni
familiares.
Estudio clnico:
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El ritmo es variable, diario o multidiario. La encopresis, no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por
episodios de la vida concreta del nio: vacaciones, separaciones del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se
observa cierta regularidad de lugar y horario, aunque no es constante. Las condiciones de la defecacin no son
indiferentes. Si la encopresis tiene o no carcter voluntario es algo todava en discusin. La relajacin del nio con
sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada:
1. Algunas veces, el nio parece indiferente a sus intoma. nicamente el olor, molesto para su entorno, revela
su existencia.
2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin. Muy raramente, intenta disimular su
encopresis lavando la prenda. Es frecuente que vayan acompaados por un sentimiento de vergenza e
intenta ocultar a otras personas, excepto a la madre.
Mas raramente encontramos a nio provocador, que exhibe su ropa sucia, indiferente a reproches y
regainas.
Factores etiolgicos:
La dimensin relacional y psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una encopresis.
1. Perturbaciones fisiolgicas: distinguen una encopresis con el recto vacio y una con el recto lleno, mas
frecuente, acompaada de fecalomassigmoideanos.
2. Personalidad del nio: no hay un perfil psicolgico univoco. Pero los rasgos de personalidad patolgica
parecen mas acusados que en el caso de la enuresis.
Nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura. Es el tipo "vagabundo de
Fain.
Nios negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a someterse a la
norma social. Es el tipo "delincuente de Fain.
La encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensin perversa dominante:
regresin o fijacin en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y posteriormente
en la erotizacin secundaria de la conductra desviada.
Familia: el padre acostumbra ser timido y reservado, poco relevante, interviene escasamente en la relacin madre-hijo.
Las madres, son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rigida
en materia de educacin de esfnteres o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del nio. En el mbito
psicosocial, las disociaciones familiares son frecuentes, los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el
inicio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, esta embarazada, etc.
Evolucin:
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Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del sntoma, de la gravedad de la organizacin neurtica
materna y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del nio. Un gran numero de encopresis
desaparecen espontneamente despus de un periodo de algunas semanas o meses. Aquellas que persisten durante
aos son siempre graves por su frecuencia, por su dimensin psicopatolgica claramente perceptible y por la patologa
familiar. Con el tiempo, el sntoma acaba por desaparecer en el momento de la adolescencia, pero es sustituido
habitualmente por rasgos claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la limpieza, parsimonia o
avaricia, meticulosidfad, indecisin, tendencia a acumular, etc.
Tratamiento:
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. El enfoque
teraputico debe incluir a la familia. Si los padres son capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el
funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma, a menudo, desaparece. Cuando la
encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo
analtico.
C,ns+i.aci?n .sic?2ena - me2ac,l,n 1unci,nalD
Al margen de cualquier causa organica, el estreimiento o constipacin es en si mismo motivo de inquietud muy
frecuente en uno u otro de los padres. Ello ocurre tanto mas si el aprendizaje del control de esfnteres se ha llevado a
cabo sobre un modelo conflictivo. Evidentemente, el nio percibe muy pronto la sobrevaloracin de las deposiciones
mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones, no siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir asi
que despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a una edad excesivamente precoz
sobrevenga indefectiblemente un retorno a la suciedad. Para el nio, esto constituye un medio de apropiarse de su
cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede
desarrollarse un estreimiento persistente. En otros casos, la sintomatologa se enriquece con una encopresis,
habitualmente transitoria. El cuadro mas complicado es el llamado megacolon funcional. En este el estreimiento
sobrevienen en el curso del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la defecacin se produce
de una forma a la inversa. En el plano psicopatolgico parece ser que esta difusin fisiolgica se halla en un principio al
servicio de la sobrevaloracin casi perversa de la funcin. El nio experimenta su omnipotencia sobre su cuerpo y
sobre el medio, cuya inquietud es para el fuente de beneficios secundarios.
MANUAL DE PSICOPATOLOG$A DEL ADOLESCENTE ' MARCELLI ! RACONNIER
CAP$TULO 10% INTENTOS DE SUICIDIO
Los intentos de son una de las conductas mas reveladoras de la adolescencia. La impulsividad conductual que suele
presidir la consumacin de este tipo de acto plantea un problema fundamental vinculado con la fase de la adolescencia:
la realizacin, el paso al acto. Al tratarse de un atentado directo contra el propio cuerpo, el intento de suicidio ilustra la
cuestin global de la relacin que mantiene el adolescente son su propio cuerpo.
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El intento de suicidio es un medio de presin utilizado contra los dems y debido a que el adolescente espera una
respuesta por parte del adulto, debe ser concebido como un modo de comunicacin desesperado para mantener o
restablecer una relacin deficiente.
DEFNCON
Suici/i,% la voluntad y/o deseo consciente y deliberado de darse muerte.
In+en+, /e suici/i,% caracteriza el "fracaso de un suicidio
ERui6alen+e /e suici/i," c,n/uc+a suici/a , c,n/uc+a /e *ies2,% comportamientos que por su naturaleza ponen en
peligro la vida del sujeto o su integridad fsica sin que el deseo o la voluntad de darse muerte sea consciente. Los
equivalentes de suicidio pueden parecer intentos de suicidio.
MUERTES POR SUCDO
5- Caractersticas familiares
Familias disociadas y separadas.
Se observa con frecuencia la ausencia del padre o de toda figura de autoridad paterna.
Antecedentes patolgicos familiares frecuentes: uno o los dos padres se encuentran en tratamiento
psiquitrico, alcoholismo, suicidio o intento de suicidio en la familia sobre todo si afecta a uno de los padres.
ncesto o existencia de un ambiente incestuoso en las familias de los adolesc suicidas.
El nivel socio-cultural no es un elemento distintivo.
6- Factores sociales
Se observa un porcentaje elevado de adolesc inmigrantes, esto explica una de las causa, una desculturizacin brusca y
un cambio repentino de los valores sociales, lo que se aproxima al concepto de ANOMA: cuando la persona no es
capaz de establecer una jerarqua de prioridad entre diferentes roles que debe desempear, no posee criterios de
eleccin a la hora de cumplir obligaciones resultantes de un rol u otro. El estado de anomia, de desintegracin de las
relaciones sociales y de la estructura social que experimentan los emigrantes se puede comparar con un estado de
desintegracin individual o con los intentos de suicidio.
7- Factores individuales
Estos adoelsc tienen mayores problemas de salud, patologas crnicas, comportamientos agresivos y predelictivos,
fugas y consumo de txicos. Muestran pensamientos tristes, percepcin de si mismos negativa, ideas de muerte y de
suicidio.
Dos caractersticas individuales de gran relevancia:
- Fracaso escolar: claro factor de riesgo. La repeticin de cursos tambin se detecta con mas frecuencia en los
chicos suicidas.
- El parmetro sexo: el grupo de chicos suicidas presenta un perfil de mayor riesgo que el grupo de chicas
suicidas.
8- Acumulacin de acontecimientos vitales
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Hay una gran sensibilidad de los adolesc con respecto a los acontecimientos vitales y una mayor frecuencia de estos
en los antecedentes de los adolesc suicidas. Estos acontecimientos son: mudanzas, partida de un miembro de la
familia, muerte de un ser querido, cambio de colegio, rupturas sentimentales o de amigos, modificaciones en la vida
familiar.
La acumulacin de estos factores tiene gran relevancia en cada caso. Es habitual estimar la magnitud de la asociacin
entre un factor de riesgo y un gesto suicida.
Los principales factores de riesgo de intento de suicidio o de muerte por suicidio:
- Trastornos del humor
- Abuso de txicos o dependencia
- Divorcio o separacin de los padres
- Trastornos psquicos en los padres
- Depresin
- abuso sexual en la infancia
- violencia padecida o realizada
- suicidio en la familia
- expulsin del colegio
- intentos de suicidio anterior
El factor de riesgo mas importante para un individuo suicida sigue siendo el hecho de tener entre sus antecedentes un
intento de suicidio anterior.
CLNCA DEL NTENTO DE SUCDO
4- Mtodos:
La ingestin oral de frmacos es el ms frecuente sobre todo en chicas. Tambin la ingestin oral o intravenosa de
dosis elevadas de drogas. No es fcil establecer una distincin entre suicidio o intento de suicidio y accidentes por
sobredosis.
Los otros mtodos son menos frecuentes: automutilacin, defenestracin, ahogamiento, precipitacin bajo un vehculo,
ahorcamiento, arma de fuego.
No existe un paralelismo entre la gravedad del acto suicida en trminos de vida o muerte, la intensidad del deseo de
morir y la gravedad de las alteraciones psicopatolgicas observadas en el individuo suicida. Es conveniente no
concentrarse solo en las caractersticas del objeto utilizado para el suicidio o el intento de suicidio y evaluar en que
medida el mtodo utilizado atenta contra la integridad del cuerpo. Adems del mtodo es preciso determinar el grado
de premeditacin y preparacin del acto suicida o la impulsividad e improvisacin.
5- Sndrome de tensin presuicida
En las semanas anteriores al gesto suicida, es comn que el adolesc acuda 2 o 3 veces a la consulta medica, exponga
quejas fsicas, malestar y no expresa ideas suicidas (a menos que se lo interrogue de manera directa). A muchos se les
da frmacos por estas quejas fsicas y no es raro que los usen despus para el intento suicida.
Estos adolesc suelen presentar una sintomatologa depresiva, con una disminucin en el rendimiento escolar, un
repliegue en si mismo, trastornos del sueo o reiterada tendencia a los accidentes.
Una vez manifestada la voluntad de suicidarse, la tarea clnica debe comenzar.
88
Durante los das o las horas que preceden al intento de suicidio se puede percibir un incremento de la angustia: el
adoelsc exterioriza el temor de "no poder soportarlo. Al no poder resolver este aumento de tensin por mtodos de
carcter simblico o mentalizado, llevar a cabo un paso al acto sobre su cuerpo. La presencia de estos indicios har
sospechar un nuevo paso al acto y debera incitar al medico a tomar medidas concretas para proteger al adolesc:
consultas ms frecuentes, reorganizacin momentnea del entorno de vida, hospitalizacin.
6- Sndrome de la seudocuracin
Los primeros das despus de un intento de suicidio, se percibe un relajamiento de las tensiones anteriores que incluye
tanto una disminucin del sentimiento de rabia interna del adoelsc como un descenso de las tensiones intrafamiliares.
Este relajamiento dificultad la concienciacin del suicida. El adolesc. Critica su gesto y le resta importancia a las
dificultades que lo han conducido a este extremo y que parecen haber desaparecido. El adolesc aliviado por haber
sobrevivido tiende a rechazar toda ayuda propuesta, juzgndola innecesaria mientras que los padres sienten tristeza,
culpa, preocupacin y a veces hostilidad.
Se observa una relativa relajacin sintomtica: el adolesc parece mas tranquilo, optimista y muestra una tendencia a
negar la existencia de cualquier malestar psquico. Los padres se movilizan y le dan al adolesc todo lo que le
denegaban antes. Este acercamiento a los padres ofrece una seguridad momentnea, le resultar difcil de soportar ya
que el gesto suicida demuestra la dificultad de desligarse sobretodo si no se a producido ningn cambio en las
interacciones familiares. Este beneficio inmediato puede provocar una agudizacin del comportamiento suicida y
favorecer las recidivas.
NTENTOS DE SUCDO Y DAGNSTCO ASOCADO (COMORBLDAD)
7- Trastornos del humor
Se puede abordar el vnculo depresinintento de suicidio, de dos modos: Evaluacin de la frecuencia de la depresin
en adolesc suicidas y evaluacin en la frecuencia de suicidio en los adolesc deprimidos.
K*ecuencia /e la /e.*esi?n en l,s a/,lescen+es suici/as%
Entre los trastornos identificados la depresin ocupa el primer lugar. Le siguen los trastornos conductuales, el consumo
de txicos y trastornos adaptativos. Esto demuestra la gravedad del contexto psicopatolgico que acompaa el acto
suicida y sobre todo la frecuencia del estado depresivo.
La persistencia de la depresin de la adolescencia en la edad adulta se acompaa de un riesgo de suicidio: los adultos
depresivos manifiestan un mayor riesgo de llevar a cabo un intento de suicidio, si han presentado una depresin en la
infancia o en la adolescencia.
7@ncul,s en+*e /e.*esi?n" i/eas suici/as e in+en+,s /e suici/i,%
Distinguir los siguientes elementos:
- Pensamiento sobre la muerte: "que triste que tengamos que morir un da, sera mejor morir que seguir viviendo,
para qu sirve la vida
- deas suicidas: pensamientos directos de darse muerte, ya no de morir simplemente.
89
- ntenciones suicidas: piensa en el modo concreto de matarse: ingestin de medicamentos, defenestracin,
escarificacin o herida por arma blanca, arma de fuego, ahorcamiento, etc.
- Proyectos suicidas: el sujeto empieza a preparar la accin concreta: acumulacin de comprimidos, comprar
una cuerda, paso reiterado por el lugar escogido para la defenestracin, etc.
Las ideas de suicidio aumentan el riesgo de proyecto de suicidio y el riesgo de intentarlo, la presencia de un proyecto
de suicidio asociado a las ideas de suicidio aumenta ms todava el riesgo de paso al acto suicida, y el hecho de tener
un proyecto de suicidio aumenta la duracin del periodo en el que el riesgo del intento de suicidio es mayor.
Hay ms individuos depresivos entre los de ideas suicidas que entre los intentos de suicidio. Las ideas suicidas
duraderas o intensas estn estrechamente vinculadas con la depresin que a su vez se relaciona con el intento de
suicidio.
Mientras que las ideas suicidas son un factor de riesgo e intento de suicidio, parece que lo opuesto tambin ya que los
adolesc con antecedentes de haber intentado suicidarse piensan ms en la muerte y preparan con ms frecuencia otro
paso al acto.
8- Trastorno de ansiedad
Los trastornos ms frecuentes son la angustia por separacin y los ataques de pnico. El trastorno de pnico se asocia
con frecuencia con un trastorno depresivo y puede complicarse con un consumo de txicos de tipo ansioltico, estos
dos diagnsticos suponen en s ya un factor de riesgo de intento de suicidio.
9- Trastornos conductuales
Estos trastornos de la conducta, sobretodo si se inician antes de los 10 aos, presentan un riesgo de evolucin hacia
una personalidad antisocial, estos trastornos de conducta aumentan por la va indirecta de la impulsividad el riesgo de
suicidio, incluso en la ausencia de trastornos de humor. Los trastornos de la conducta aumentan el riesgo de ideas
suicidas pero no el de intentos de suicidio, los trastornos de conducta constituyen un factor de proteccin frente a las
emociones depresivas y el riesgo de suicidio, pero se suelen observar riesgos vinculados con un menosprecio de la
propia salud que pueden poner en peligro la vida del sujeto. No se trata de un comportamiento suicida propiamente
dicho ya que el deseo consciente de morir no est presente.
10- Trastornos de la personalidad
Es posible localizar rasgos de personalidad patolgica en algunos adolesc suicidas, sobretodo en los que hay
reiterados intentos de suicidio. Se trata de rasgos de personalidad psicoptica(o antisocial) lo que nos lleva a
considerar que los trastornos de conducta o de personalidad borderline, en estos pasa al acto en forma impulsiva para
combatir la angustia y los afectos depresivos que amenazan con desbordarla.
11- Homosexualidad y trastornos de identidad sexual
El concepto de homosexualidad no debera ser utilizado al inicio de la adolescencia. Todo adolesc pasa en el
transcurso de su desarrollo por una fase homfila antes de escoger el objeto sexual, momento que determina el inicio
de la vida genital adulta. La atraccin homosexual transitoria puede suponer una fuente de angustia y vergenza para
el joven y contribuir a provocar un estado depresivo con autodesvalorizacin o paso al acto suicida. La eleccin
90
homosexual favorece los intentos de suicidio al exponer al sujeto a las actitudes homfobas del entorno y al
confrontarlo con acontecimientos vitales negativos, o cuestionarse si no es posible que los adolesc que presentan una
patologa psiquitrica tengan ms trastornos de identidad sexual y un mayor riesgo de desarrollar una homosexualidad.
12- Esquizofrenia y episodios psicticos agudos
El intento suicidio puede tener lugar en un contexto psictico, ya se trate de un acto impuesto (automatismo mental), un
intento de escapar de una angustia intensa o de una exaltacin delirante con sentimientos de invulnerabilidad.
ABORDAJE PSCOPATOLGCO
3- Significaciones psicopatolgicas del intento de suicidio
La significacin del acto suicida puede ser comprendida desde diferentes mbitos:
Si2ni1icaci?n .sic,l?2ica 2ene*al /el suici/i,%
- Fuga: es el hecho de escapar mediante el atentado contra la propia vida de una situacin
percibida como insoportable.
- El duelo: es el hecho de atentar contra la propia vida como consecuencia de la prdida de un
elemento actual de su personalidad o de su sistema de vida.
- El castigo: el hecho de atentar contra la propia vida para expiar una falta real o imaginaria.
- Crimen: es el hecho de atentar contra la propia vida arrastrando simultneamente a la muerte.
- Venganza: es el hecho de atentar contra la vida para provocar el remordimiento de otra
persona.
- Peticin de socorro y el chantaje: el hecho de atentar contra la propia vida para ejercer presin
sobre la otra persona.
- El sacrificio y la transicin: es el hecho de atentar contra la propia vida para alcanzar un valor o
un estado considerado superior.
- El juego de azar: es el hecho de arriesgar la propia vida para probarse a s mismo.
No hay adolescente que no aborde el tema de la muerte, piensan en un momento u otro en la muerte y se plantean
cuestiones existenciales.
Las conductas de riesgo en la adolescencia van asociadas al pensamiento de fuga de que la muerte podra
encontrarse y a continuacin se produce una sensacin de alivio o de triunfo cuando al final de este tipo de conducta al
adolescente no le ha pasado nada. En algunas culturas se dan los juegos en torno a la muerte.
Para ciertos adolesc la muerte constituye la nica forma de vivir, y es el fantasma de una muerte posible lo que hace
tolerable para algunos la idea de continuar vivo.
Si2ni1icaci?n .sic,l?2ica /el ac+, /e suici/i,
Hay dos dimensiones que hacen difcil la comprensin del acto de suicidio en la adolescencia:
- La dimensin depresiva
- La dimensin impulsiva.
El gesto suicida comporta una dimensin de impulsividad y ausencia de reflexin. La impulsividad es solo aparente
aunque el acto suicida en s se produzca en un contexto de ruptura. Esta ruptura se trata de un acontecimiento que
91
para el sujeto adquiere uno de los significados concretos: disputa con uno de los padres, conflicto de la familia, padres
separados, ruptura sentimental, mudanza, prdida de un amigo, fracaso escolar, etc. Esta ruptura externa parece ser
superada por un riesgo de ruptura interna que corresponde a la labilidad de las bases narcisistas del adolesc
deterioradas por este factor externo: el fracaso hace tambalear la organizacin defensiva de idealizacin, la ruptura
sentimental revela que la relacin amorosa tena una base de proteccin narcisista, la separacin de los padres rompe
el mito de una pareja de padres unida que protege contra una depresin o carencia infantil precoz, la disputa con el
padre esta acompaada de palabras percibidas por el adolesc como menosprecio narcisista, etc.
Hay otro elemento determinante: el propio cuerpo es el objetivo que el adolesc pretende agredir, daar, y este ataque
al propio cuerpo es el ncleo de la comprensin de los intentos de suicidio en la adolescencia.
Esta forma de atacar el cuerpo se encuentra en relacin con la transformacin puberal y las operaciones psquicas que
caracterizan este perodo. El acto suicida corresponde a un aumento repentino de la tensin y la excitacin que el
sujeto no puede resolver por la utilizacin de representaciones psquicas, ya que la emergencia fantasmtica tiene un
efecto traumtico. Esta intolerancia a la frustracin y el incremento pulsional interno, se detectan en muchos suicidas,
es una labilidad del Yo, que por un deterioro de sus mecanismos de defensa no puede hacerle frente para asegurar la
continuacin del funcionamiento psquico. La ruptura externa coincide con la ruptura interna y refleja la vulnerabilidad
psquica, que se manifiesta por el grado de impulsividad que se observa en el adolescente suicida y se identifica por la
comorbilidad asociada con sta.
4- Vulnerabilidad psquica y deterioro de los procesos mentales
El momento de suicidio suele producirse en un contexto de ansiedad y parece corresponder a una explosin traumtica
acompaada de sorpresa o confusin momentnea de la consciencia. Esta invasin de ansiedad traduce la
vulnerabilidad psquica existente en un sujeto que para preservar la precariedad de sus sentimientos de identidad,
muestra una necesidad de apoyarse en objetos externos que le ofrecen seguridad, lo que lleva a una incapacidad para
soportar cualquier perdida o separacin con una dependencia excesiva. Si estos objetos se desligan o amenazan con
hacerlo, el sujeto se ve enfrentado de golpe con su propia fragilidad y activa un sentimiento de dependencia intolerable:
el impulso suicida, en un contexto de ansiedad tiene como finalidad intentar terminar con este sentimiento inaceptable.
La labilidad narcisista cuya huella se detecta por el deterioro contextual de la primera infancia, imposibilita la
constitucin de lmites definidos del s hacindolo depender en todo momento de objetos de apoyo. Estos llegan a ser
indispensables, pero amenazantes por su carcter indispensable. Mientras el sujeto se encuentra en el periodo de la
infancia esta dependencia es tolerable, las necesidades somticas de un nio se pueden satisfacer siempre, mientras
que las necesidades somticas nuevas vinculadas con la genitalidad de un joven no pueden ser satisfechas ms que
en una relacin de potencial dependencia.
Esta relacin de dependencia insatisfecha explica el temor a la pasividad que se inscribe en un registro de
homosexualidad primario alienante. Al no estar diferenciados el S y el objeto, este se hace peligroso ya que puede
penetrar en el s. El resultado de esta doble dificultad observada con frecuencia en adolesc suicidas, y una proximidad
al objeto reivindicado pero imposible de asumir. Mientras que el objeto siga estando disponible y accesible, mientras el
adolescente tenga la sensacin de que controla la distancia con este objeto, la funcin de apoyo de este objeto es
funcional. Pero si el objeto amenaza con incumplir su obligacin o disminuye la distancia surgirn fantasmas agresivos
o de muerte que producirn aumento de la angustia desestructurante.
Los adolesc suicidas se caracterizan por la ausencia de factores de proteccin.
92
La homosexualidad representa un factor de riesgo mayor de intentos de suicidio ya que atestigua la dificultad que
presenta ste a la hora de elaborar los elementos conflictivos, ya se trate de una homosexualidad narcisista vinculada a
un deterioro a las relaciones de objeto precoz, o ms neurtica vinculada a posibles riesgos de la resolucin del Edipo
negativo.
Lo puberal exige el pleno funcionamiento psquico y mecanismos de defensa ya que la adolescencia revive los
conflictos psquicos de la infancia y actualiza nuevos conflictos, se convierte en una amenaza relativa con respecto a la
sensacin de continuidad de la existencia.
Diferenciar los intentos de suicidio cuyo motivo principal responde a deshacerse del cuerpo infantil y de los vnculos de
carcter infantil con objetos precoces, de los intentos de suicidio cuyo objetivo principal parece ser calmar la excitacin
puberal percibida como peligrosa. Las primeras se dan en una organizacin psquica dominada por un exceso de
vnculos que suelen formarse en torno a un ideal del yo inaccesible. Las segundas reflejan deterioros del
funcionamiento psquico incapaz de contener la nueva excitacin puberal y remite al adolescente a los defectos de los
lmites del s y del narcisismo precoz.
Cuando un adolesc lleva a cabo una tentativa de suicidio es porque quiere vivir pero de otra manera, e intenta
separarse de una infancia o calmar una excitacin, ambas invasivas. El gesto suicida mismo siempre debe ser
concebido como un gesto grave que precisa evaluacin y exige reorganizaciones tanto en la dinmica psquica
individual como en las interacciones familiares.
Si2ni1iaci?n /e las in+e*acci,nes en+*e el a/,lesc suici/a - su en+,*n,
- Presencia de un entorno familiar alterado
- En estas familias el adolesc es objeto de una excesiva proyeccin parental y sirve como
receptor del malestar de los padres. La relacin entre el padre y el adolesc no tiene empata
comprensiva sino identificacin proyectiva, lo que explica los deterioros del proceso
separacin-individuacin. El adolesc denuncia mediante su gesto suicida esta opresin y
exterioriza una llamada de auxilio.
- La barrera entre las generaciones no esta delimitada en la familia. La coalicin entre los
miembros de diferentes generaciones se suelen formar contra un tercero de la familia.
En los perodos previos al suicidio se ve confrontado con unos acontecimientos que conducen al desmoronamiento de
sus capacidades de respuesta. Se ve la degradacin progresiva del entorno familiar y social del adolesc.
El periodo que precede al gesto suicida suele estar caracterizado por relaciones establecidas caticas dispersas y
superficiales.
Un sndrome presuicida:
- Opresin: impresin de estar cercado, abarca las relaciones humanas y los valores que dan
sentido a la vida.
- nhibicin de la agresividad, un sentimiento de rabia impotente que se vuelve contra s mismo.
- Fantasas o fantasmas suicidas que llevan a cabo una autointoxicacin con una regresin
imaginaria que provoca el hbito y el autocondicionamiento de llevar a cabo la escena
fantaseada.
93
El gesto suicida refleja la coalicin entre el espacio interno y el externo, esta coalicin lleva a cabo la activacin de los
procesos ms arcaicos y la realizacin del gesto suicida.
PRONSTCO DE LOS NTENTOS DE SUCDO
3- Reintentos de suicidio
Hay que reconocer la frecuente aparicin de nuevos intentos. Los factores que parecen ser ms especficos de la
recidiva son:
- La existencia previa de un diagnstico psiquitrico de psicosis o de personalidad patolgica,
sobretodo borderline.
- Antecedentes familiares patolgicos, sobretodo alcoholismo.
- Antecedentes de abuso sexual.
- Patologa relacional familiar, ya sea porque el adolescente exterioriza que los padres no
sienten amor por l o porque considera que la autoridad es demasiado estricta o insuficiente.
- Tendencias depresivas y como consecuencia de un estado depresivo.
El reintentarlo depende de las reorganizaciones individuales y familiares que puedan planearse y llevarse a cabo
despus del primer intento de suicidio, y esto depende de la capacidad del joven de aceptar terapia como de la familia
de reconocer la gravedad de la situacin y la necesidad de una relacin teraputica.
Los individuos que presentan varios intentos entre 5 y 10 o ms, con frecuencia de un modo idntico y presentan en
general trastornos graves de personalidad, utilizan el intento de suicidio como modalidad relacional para presionar a su
entorno y obtener lo que desea por la amenaza de volver a intentarlo o como resolucin de un conflicto psquico.
Los terapeutas saben que tienen que situarse entre dos actitudes contradictorias: el temor excesivo que siente el
terapeuta a que el paciente vuelva a intentarlo, puede llevarlo a agotar actitudes demasiado intervencionistas, lo que
puede provocar presin en el adolesc que impidan el progreso en el tratamiento. Otro es la trivializacin del riesgo del
reintento y la ausencia de reorganizaciones teraputicas, lo que puede generar que el adolesc perciba indiferencia del
terapeuta con respecto a sus problemas y esto favorecera el paso al acto. Para que esto no ocurra el terapeuta
pueden hablar abiertamente sobre los riesgos de la repeticin del paso al acto. Los siguientes elementos deben ser
considerados factores de riesgo de suicidio y de recidiva:
- Presencia de una patologa depresiva.
- Aumento de la angustia en los das y horas previos al intento de suicidio.
- Acumulacin de rupturas sociales.
- Riesgo a la interrupcin de tratamiento teraputico.
4- Evaluacin a largo plazo
Es difcil pronosticar los intentos de suicidio del adolesc a largo plazo.
ABORDAJE TERAPUTCO
El gesto suicida se produce en un contexto dramtico que se observa casi siempre, la presin de la urgencia incita al
entorno a emprender una estrategia de urgencia como respuesta a este gesto.
Me/i/as +e*a.3u+icas inme/ia+as%
94
Representan la respuesta directa al gesto de suicidio. El objetivo es preservar el futuro fsico y psicolgico del adolesc
intentando planificar el cuadro teraputico necesario. Distinguir hospitalizacin, entrevista de urgencia con el adolesc, y
entrevista familiar:
- /ospitalizacin: ingreso en un servicio de urgencias del hospital. Las modalidades de hospitalizacin son:
La hospitalizacin responde a la urgencia imprescindible para el estado fsico del
adolesc. La duracin suele ser de unos 5 das
La hospitalizacin prolongada en un centro especializado no es recomendada a menos
que se trate de un caso especial, como cuando el acto suicida constituye la expresin
sintomtica de una alteracin grave, o cuando el entorno es patgeno.
- ,a entrevista de urgencia: se desarrolla en condiciones materiales difciles, en una pequea habitacin o en
una enfermera. No es el clima ideal pero permite una primera evaluacin del gesto, necesaria para identificar
un intento de suicidio sintomtico de una afeccin mental crnica y tiene como objetivo preparar el terreno para
una posible terapia.
- -l encuentro con la familia: siempre es fcil en un ambiente de urgencia pero no significa que en el futuro todo
vaya a resultar fcil. El comportamiento suicida del adolesc puede cesar nicamente cuando algo cambie en su
vida, este algo concierne tanto a la vida psquica del adolesc como a su entorno.
Existe el peligro de que la familia perciba el gesto suicida como un medio de presin o de chantaje.
7en+a>as /e un .*,+,c,l, /e e6aluaci?n +*as un in+en+, /e suici/i,%
La primera accin teraputica consiste en que un intento de suicidio es un acto potencialmente grave al que no hay que
restarle importancia. La segunda actitud es tener en cuenta en la terapia que el objetivo esencial es calmar, contener y
proteger. El acto suicida responde a una excitacin desbordante y traumtica que el adolesc no puede contener solo
con sus mecanismos de defensa. Calmar significa que el entrevistador de urgencia no debe reaccionar por el
contraactitudes subjetivas, no debe formular un pronstico inmediato antes de realizar una evaluacin detallada y
argumentada. Contener significa ofrecer seguridad, que se respeten los lmites, asegurar que la excitacin del sujeto no
va a destruirlo. Este aprendizaje exige un mnimo de tiempo. Proteger obliga al profesional a imponer lmites fsicos y
psicolgicos, tanto al adolesc como a sus padres.
P*inci.i,s /e la +e*a.ia% es+*a+e2ia /e e6aluaci?n .sic,l?2ica in/i6i/ual - 1amilia*%
Es indispensable identificar manifestaciones o comportamientos asociados. Se pueden distinguir sntomas de primer
rango , segundo rango y tercer rango.
Kac+,* /e .*ime* *an2,% /imensi?n ansi,s,'/e.*esi6aD
- Comprobar la existencia de maquinaciones suicidas y distinguir: ideas suicidas, intenciones
suicidas y proyectos suicidas.
- Comprobar la existencia de intentos de suicidio previos.
- Existencia de un sentimiento de desesperacin ("todo esto no sirve para nada, es intil, solo la
muerte)
- Presencia de trastornos emocionales de ansiedad o depresin.
95
La presencia de uno o varios de estos sntomas supone una actuacin teraputica inmediata para proteger al joven del
peligro.
Kac+,*es /e se2un/, *an2,% /imensi?n im.ulsi6a - +*as+,*n, /e la .e*s,nali/a/%
- Comprobacin de la existencia de conductas impulsivas: fugas, peleas, violencia, accidentes,
etc.
- Comprobacin de la existencia de consumo abusivo de txicos.
- Comprobacin de la existencia de trastorno de la personalidad, en particular de identidad de
gnero (homosexualidad)
La presencia de estos factores hace sospechar la posibilidad de un nuevo intento, el objetivo es intentar contener la
impulsividad como del joven como de la que se produce en su contexto vital. Es indispensable un abordaje teraputico
rpido e intenso.
Kac+,*es /e +e*ce* 2*a/,%
Kamilia" en+,*n,D
- Evaluar la calidad del funcionamiento familiar, identificar factores de desorganizacin relacional
o social.
- Evaluar la calidad de las relaciones entre el adolescente y sus padres.
- Evaluar la calidad del entorno y de las relaciones sociales del adolesc.
- La necesidad de implicar al entorno es esencial.
Ac,n+ecimien+,s 6i+ales.
- Un suicidio o un intento de suicidio en la familia o compaeros.
- Factores estresantes: Conflicto con compaeros, ruptura sentimental, malos resultados
escolares, castigo, exmenes, mudanzas, etc.
Ante la presencia de estos acontecimientos vitales hay que fijar medidas de proteccin y una intervencin si se
presentan tambin factores de primer y segundo rango.
CAPITULO 1:% TRASTORNOS ! ORGANIIACIONES DE APARIENCIA NEUROTICA 4AHURRIGUERRA5
La neurosis infantil se caracteriza por una gran variedad de conductas psicopatolgicas, que participas a la vez de los
azares de las interacciones experimentadas por el nio y de los cambios consecutivos al crecimiento, dos niveles de
estudio: 1) el de las principales conductas mentalizadas patolgicas (los clsicos sntomas fobias histricos, obsesivo).
2) el de una eventual organizacin estructural subyacente con todas las conceptualizaciones tericas que la subyacen.
I' Psic,.a+,l,2@a /e las c,n/uc+as /el niN, D
En la base de cualquier sntomalogia infantil se haya la angustia.
A) ANGUSTA Y ANSEDAD
La ansiedad es un afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero
experimentado como desagradable. Vive con un vago sentimiento de que si algo terrible fuera aparecer.
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La angustia acompaa de un cortejo de manifestaciones somticas y del miedo asociado a un objeto o situacin
precisa, sea a causa de la experiencia, surge cuando la dotacin madurativa del individuo no puede responder de
forma adecuada a una tensin experimentada como amenazadora.
En la clnica hay que diferenciar entre las manifestaciones preverbales de angustia (depende la de constatacin
depende de la capacidad del adulto de observacin y empatia) y aquellas que surgen cuando el nio puede expresar
mediante palabras lo que siento,
B) CONDUCTA FOBCA
Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una situacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen
de una intensa reaccin de angustia. En relacin con la fobia el sujeto adulto o nio tiende a utilizar una estrategia
defensiva.
MEDOS.
Los miedos constituyen por su frecuencia un factor casi constante en el transcurso del crecimiento. En estas
intervienen diversos factores:
1)la emergencia del sntoma de individualidad.
2) el clima familiar.
3) el aprendizaje.
La fobia se constituye cuando el miedo invade el Yo del nio y traba sus capacidades adaptativa.
FOBAS ARCACAS PREVERBALES.
Se trata de miedos muy precoces por ejemplo la angustia del 8 mes. En estas solo la madre puede calmarlos al nio.
Todo extrao es malo, corresponde a la incapacidad del bebe para mentalizar la angustia.
FOBAS DEL PERODO EDPO. (2-7 aos)
La aparicin de miedos en la segunda infancia debe ser debido a otros mecanismos mentales. A esta edad los objetos
y situaciones fbicas son infinitas.
EVOLUCON
HACA LOS 7-8 AOS DESAPARECEN AL MENOS EN APRENCA LAS FOBAS. PARECE NDCUTBLE QUE LA
ACTTUD DEL MEDO TENE UN PAPEL preponderante en la fijacin o no de estos comportamientos.
C) CONDUCTAS OBSESVAS DEL NO
97
La obsesin es una idea que asedia al paciente acompaa da de una sensacin de malestar u ansiedad de la que no
se puede desprender (incluye las obsesiones y rituales).
Los rituales son conductas banales a menudo asociados a las fobias o sucediendo a estas. Desaparecen hacia los 7-8
aos.
Los pequeos rasgos obsesivos son frecuentes en el nio de esta edad "latencia por ejemplo orden de carteras,
colecciones de diversas cosas, acumulacin de objetos.
D) CONDUCTA HSTERCA EN NOS.
Debemos diferenciar entre los sntomas histricos (conversiones, crisis, fugas) y los rasgos de la personalidad llamada
histrica.
Son raros en nios los sntomas histricos, se da entre los 14-15 aos preferentemente en nias.
Sntomas.
Las conversiones son sntomas tpicos de las personas adultas. Muy rara en nios, cuando se presentan se trata de
conversiones que afectan el aparato locomotor, por ejemplo el caminar.
E) NHBCON
La inhibicin escolar es concreto es uno de los motivos mas frecuentes de consulta de un nio de entre los 8 y los 123
aos. La inhibicin puede afectar a todos los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socializados
(todos los grados de inhibiciones pueden manifestarse a travs de la conducta, la inhibicin puede afectar tambin al
cuerpo por ejemplo moverse poco o movimientos torpes), como las conductas mentalizadas (la inhibicin recae sobre
la propia organizacin fantasmatica o sobre el funcionamiento intelectual).
IID Neu*,sis en el niN,D
Algunos creen que no puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las relaciones de objeto y sobre
todo sin una diferencia tpica entre las instancias del Supery y del Yo, que permiten la configuracin del conflicto
llamado neurtico. Numerosos autores opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la patologa
del nio pequeo (4-5 aos) y explican tambin la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del nio. En
el transcurso del crecimiento las capacidades adaptativas del yo del nio, las pulsiones de las cuales debe hacer frente
la internalizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego ms abstracta y socializada. Se hallan en el origen
de un equilibrio roto sin cesar y reencontrarlo sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones dinmicas y econmicas,
dan razn a la variedad semiolgica. No existe en el nio una neurosis fbica, histrica y obsesiva, que revele formas
de interaccin relativamente establecidas. En consecuencia las organizaciones neurticas de los nios, deben
responder a dos criterios:
1. Variabilidad semiolgica en el tiempo, unida a las reestructuraciones pulsionales, caractersticas de cada estilo
madurativo.
2. Mantenimiento en un marco de desarrollo relativamente satisfactorio.
98
AD ASPECTOS CL$NICOS DE LA NEUROSIS DEL NILO SEGN SU EDADD
1) En el periodo edpico (5-7 aos): algunos nios parecen anclados en el sntoma. Hay una prevalencia de
conductas fbicas a esta edad. No es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del sueo,
dificultades alimentarias, inestabilidad, etc. La aparicin de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las
tentativas de control por parte del Yo del nio. El elemento esencial es la posibilidad o no de elaboracin
secundaria de la angustia. En caso contrario, a pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del nio
tiende a retornar a posiciones pregenitales, con riesgo de desencadenar en fijacin sintomtica. A menudo
persisten a partir de los 8 aos algunos rasgos obsesivos y un terreno ansioso.
2) En el periodo de latencia (8-12 aos): este periodo se caracteriza por un repliegue pulsional, a la vez que el yo
del nio se dirige de forma especfica hacia la catexis externas y socializadas. Las dos vertientes neurticas
estn representadas por la inhibicin o por las conductas obsesivas que ilustran la tentativa de dominio de este
Yo. La autentica neurosis de esta etapa se caracteriza por la inhibicin, especialmente la intelectual. Con
frecuencia acompaada de discretos sntomas en el dominio del comportamiento, o de un fracaso escolar. La
dimensin del sufrimiento neurtico se encuentra olvidada por el nio, siendo proyectada al exterior, lo que
protege las posibilidades de adaptacin de su Yo. El otro tipo se caracteriza por la prevalencia de las
conductas obsesivas. Se trata de pequeos rituales persistentes y de unos rasgos de carcter todava
sintonizados con el Yo del nio.
D ASPECTOS TEORICOS DE LA NEUROSIS EN EL NILOD
1. El modelo de la neurosis infantil:
Freud defini la neurosis infantil a partir del anlisis de un nio (Hans), y de la reconstruccin del tratamiento de un
adulto (el hombre de las ratas). Para l la neurosis infantil es un complejo nodal a partir del cual se organiza la vida
pulsional del nio. Las diversas pulsiones parciales, deben en el momento del Edipo, unificarse bajo la primaca de
las pulsiones genitales. Mas la represin borra en un primer tiempo esta preforma de organizacin neurtica.
Solamente la reconstruccin ulterior realizada por el adolescente y despus por el adulto de la experiencia
imaginativa de la primera infancia conferir el significado habitualmente traumtico que el neurtico adulto atribuye
a algunos acontecimientos de su infancia.
La neurosis infantil funciona como modelo explicativo de la neurosis del adulto.
La neurosis infantil traduce la organizacin de la sexualidad infantil en torno a las posiciones flicas, el temor a la
amenaza de castracin y por otra parte las figuraciones sobre la problemtica edipica. La neurosis infantil presenta
durante su establecimiento una escasa expresividad clnica, que se evidencia con la organizacin progresiva del
psiquismo a travs de la diferenciacin de las necesidades, y la utilizacin incrementada de mecanismos de
defensa. Esta neurosis, prcticamente asintomtica, solo se expresa en el desarrollo ulterior de una neurosis
transferencial en el adulto movilizada por la cura analtica. El establecimiento de la neurosis infantil en el periodo de
latencia justifica la amnesia infantil, a causa del rechazo.
El establecimiento de la latencia, parece conducir la neurosis en el nio.
2. Enfoque psicopatolgico de la neurosis en el nio.
99
Anna 3reud ha intentado evaluar los criterios de organizacin de una neurosis. Si existe en la organizacin libidinal
una movilidad y una tendencia a la progresin que hagan de contrapeso a la fijacin neurtica, todo se mantiene en
un marco madurativo normal. Por el contrario cuando la organizacin pulsional y defensiva parece ser rgida, y no
movilizable mediante el simple movimiento madurativo, cabe temer una neurosis. Habla de factores cuantitativos, y
de factores cualitativos. Los cuantitativos se refieren a la fuerza del yo y su capacidad para afrontar de forma
adaptada o no las variadas exigencias pulsionales. Los cualitativos dependen de la naturaleza de los mecanismos
de defensa utilizados, sabiendo que lo patolgica estriba en la utilizacin intensiva, duradera, y a menudo
monomorfa de uno o de alguno de estos mecanismos.
'agera distingue:
a! La intromisin en el desarrollo, todo aquello que perturba su evolucin normal. En la mayora de los casos se
trata de conflictos que oponen el ambiente a las pulsiones del nio. Si bien pueden aparecer sntomas
pasajeros, son transitorios, y desaparecen cuando finaliza la presin inadaptada del medio.
b! Los conflictos del desarrollo inherentes a la experiencia vivida de cada nio: son propios de un estilo especfico
y de naturaleza transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos caractersticos flico-edipico.
c! El conflicto neurtico que es un conflicto interiorizado, a menudo representa los puntos de fijacin de un
conflicto de desarrollo que as se mantiene y eterniza.
d! La neurosis propiamente dicha atestigua los conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacin de la
personalidad suficientemente diferenciada. Se caracteriza por la dependencia del nio y el mantenimiento de
una fluidez sintomtica mnima.
"elanie 0lein dice que el inters de la neurosis infantil radica en sta es la forma de evolucin natural y positiva del
estadio esquizoparanoide, normal del nio. ste se cura de su posicin psictica organizando una neurosis.
CD TEORIAS NO PSICOANALITICAS DE LAS NEUROSISD
La neurosis en el animal (experiencia de Pavlov) cuando se le sita ante una eleccin imposible. Las
manifestaciones de angustia y de estrs fisiolgico tienen una muy lejana relacin con las neurosis humanas.
Las hiptesis tericas fundamentadas en los conceptos de aprendizaje infantil estn ms cercanas a la clnica.
Segn Eysenck los sntomas neurticos son modelos de comportamiento aprendidos que son inadaptados por una
u otra razn. La neurosis no posee una realidad en si mas all del sntoma. La experiencia vivida y el ambiente
pueden funcionar a modo de condicionamiento operante negativo (Skinner) y conducir al nio, y despus al adulto
a un hbito neurtico persistente e inadaptado.
La eficacia de las terapias de descondicionamiento demuestran que un sntoma puede comportar por s solo
profundas perturbaciones psquicas y que su desaparicin puede ir acompaada de cambios saludables, incluso en
lo que afecta al registro de los conflictos inconscientes
TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION EN &IHOS DE PADRES DI7ORCIADOS
Psic,+Fema 8;8'8;; ' ORGILES AMOROS'ESPADA SANC&EI'MENDEI CARRILLO
100
La ansiedad de los nios al separarse de los padres es uno de los problemas psicolgicos mas frecuentes en la
poblacin infantil. En los hijos de padres divorciados la vulnerabilidad a presentar el trastorno es mayor debido a la
separacin brusca de uno de los padres despus de la ruptura, que el nio puede vivir como una experiencia
traumtica que le predispone a reaccionar de forma ansiosa antes las separaciones cotidianas.
Los resultados muestran que los nios que han vivido una ruptura conyugal presentan niveles de ansiedad por
separacin mas elevado que los nios cuyos padres permanecen unidos.
En 1981 se aprob en Espaa la Ley del Divorcio. A partir de ese momento, el nmero de separaciones y divorcios se
ha incrementado de forma considerable.
La ruptura de pareja implica un cambio en la estructura familiar y, por ello, modifica la relacin entre todos sus
miembros. Sin embargo, a pesar de la restructuracin que debe producirse, la disolucin conyugal no exime la
responsabilidad de la pareja como padres, por lo que los intereses de los hijos deben prevalecer sobre la ruptura.
Es frecuente la aparicin de numerosas dificultades para establecer acuerdos entre los ex cnyuge respecto al
bienestar y pautas educativas de los hijos despus de la separacin.
La asociacin americana de psiquiatra considera el divorcio de los padres como una experiencia muy estresante para
los hijos que puede tener consecuencias a corto, medio y largo plazo.
La unidad familiar se ha concebido como una estructura que protege a los nios, a la vez que se ha considerado la
ruptura conyugal capaz de generar en los menores problemas fsicos, emocionales, escolares y sociales.
La problemtica se agudiza cuando la separacin o divorcio se desarrolla de forma contenciosa.
Algunos estudios han demostrado que la ansiedad es una respuesta habitual de los nios ante la separacin de los
padres.
Las autoras concluyen que la ruptura de pareja en si misma no determina la presencia de problemas de ansiedad en
los nios, sino que mas bien estara determinada por otros factores que modulan el bienestar de los menores, como
por ejemplo la conflictividad en la relacin de los padres.
Entre los problemas de ansiedad, el trastorno de ansiedad por separacin se considera el mas frecuente en hijos de
padres divorciados.
La ansiedad por separacin se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva ante la separacin de las figuras de
apego o del hogar, o ante la anticipacin de estas situaciones.
Se acompaa de una serie de sntomas, como malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente y
negativa a permanecer o dormir solo. Su diagnostico requiere una persistencia de dichos sntomas al menos durante
cuatro semanas y una repercusin negativa en la vida y en el desarrollo del nio.
Los resultados obtenidos en los hijos de padres divorciados se compararon con un grupo de nios con caractersticas
similares que actuaron de grupo control. En la comparacin entre ambos grupos nicamente se hallaron diferencias
significativas en la presencia de sntomas de ansiedad por separacin.
Al examinar los resultados en funcin del genero no se hallan diferencias significativas en ninguna prueba, aunque las
nias puntan en la mayora de las variables mas alto que los nios.
Conclusin.
La ruptura de una pareja genera cambios personales, econmicos, sociales y familiares que en los nios y
adolescentes nacidos de la unin conyugal se relacionan con una probabilidad mayor de presentar problemas
psicolgicos.
Los resultados muestran que los hijos de padres divorciados no presentan niveles significativos de ansiedad como
101
rasgo estable. La ansiedad estado es elevada, pero similar a la manifestada por los hijos de padres no divorciados.
La ansiedad en los hijos de padres divorciados se manifiesta sobre todo a nivel psicofisiologico y motor, ya que es en
este factor en el que se alcanzan las puntuaciones mas elevadas.
A pesar de que son los sntomas psicofsicos y motores los mas frecuentes en la muestra, nicamente hemos
encontrado diferencias significativas con el grupo de nios con familias unidas en el factor tranquilidad ante la
separacin, observndose en estos ltimos niveles de confianza mayores a la hora de separarse de sus padres.
Respecto a la edad y genero, los nios de 8 y 9 aos con padres separados presentan mas ansiedad que los nios
mas mayores, y las nias manifiestan mas miedo a la separacin en todos los factores excepto en malestar por la
separacin.
Del estudio se concluye que los nios que han vivido una ruptura conyugal presentan niveles de ansiedad por
separacin mas elevados que los nios cuyos padres permaneces unidos. Manifiestan adems niveles de ansiedad
general en el momento actual significativos, pero similares a los nios cuyos padres no han roto su unin.
La cooperacin entre los excnyuge y la ausencia de desavenencias entre ellos favorece un contacto frecuente del
nio de ambos, y por tanto puede reducir su conducta de temor ante la ausencia de las figuras de apego y fomentar su
confianza y autonoma.
INTER7ENCIN TEMPRANA EN NILOS ! ADOLESCENTES CON KOIA SOCIALW
RAVUEL SMNC&EI'GARC$A ' HOSU OLI7ARES
Universidad de Murcia
-l ob2etivo de este traba2o es estudiar los efectos del tratamiento psicolgico Intervencin en Adolescentes con 3obia
)ocial 4IA3)5 en su versin 678 69 a:os! ,a muestra la componen 9; ni:os y adolescentes
La fobia social se caracteriza por un miedo persistente y acusado a relacionarse. con otros o actuar en pblico por
temor a mostrar respuestas de ansiedad o a actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso (DSM-V-TR;
American Psychiatric Asociation, 2000). Se trata de un problema que presenta
una elevada prevalencia tanto en poblacin clnica como comunitaria, con porcentajes que oscilan entre el 2% y el
20%.
La fobia social est entre los trastornos con mayores tasas de prevalencia junto a la depresin mayor y el consumo de
alcohol.
Respecto de la edad de inicio, Olivares, Rosa y Piqueras (2006) hallaron en Espaa una edad de inicio promedio de
9.5 aos, informada por adolescentes con edades comprendidas entre los 14 y los 17 aos que cumplan los criterios
para el diagnstico de fobia social, mientras que autores como Beidel y
Turner (2005) sitan la edad de media de inicio entre los 11 y los 12 aos. Los sujetos que informan un inicio del
trastorno previo a los 14 aos presentan un curso ms crnico e insidioso, adems de una mayor probabilidad de
padecer algn trastorno comrbido y problemas en reas que, como la acadmica y la
102
relacin social, se consideran muy importantes para el desarrollo socio afectivo del adolescente.
La relevancia clnica de la fobia social viene dada por su interferencia en el desempeo de la actividad cotidiana Los
estudios realizados muestran que los nios y adolescentes que presentan dificultades en las relaciones con sus iguales
tienen un riesgo mayor de padecer problemas emocionales y sociales.
diferentes investigaciones han puesto de manifiesto la relevancia de las consecuencias negativas de este trastorno en
el decremento del rendimiento acadmico. con el consiguiente incremento del riesgo de abandono escolar o desarrollo
de otros trastornos de ansiedad y del estado de nimo Tambin repercute en el incremento de la probabilidad de
iniciarse en el consumo de sustancias txicas.
Diseo
Optamos por un diseo experimental, intersujetos y multivariado, integrado por dos condiciones, con medidas
independientes en el factor tratamiento y medidas mltiples y repetidas en el factor evaluacin.
Distribuimos a los participantes aleatoriamente en: (a) Grupo Control Lista de Espera (21 nios y adolescentes) y (b)
Grupo AFS (24 participantes distribuidos en tres unidades de tratamiento: tres grupos de ocho).
Procedimiento
Todos los participantes fueron evaluados en el pretest, en el postest y en un seguimiento realizado a los 6 meses.
-ntrevista )emiestructurada de <rastornos de Ansiedad para 'i:os
8-scala de Ansiedad )ocial para 'i:os +evisada
8$ruebas %bservacionales
Desc*i.ci?n /el +*a+amien+,
Intervencin en Adolescentes con Fobia Social (IAFS) versin !"# aos$
Esta versin preserva la estructura y los componentes del formato original. Su finalidad es exponer a
los participantes a las situaciones sociales temidas, utilizando para ello la transmisin de informacin (componente
educativo), el entrenamiento en habilidades sociales y la reestructuracin cognitiva. La exposicin se inicia con la
realizacin de actividades grupales y termina con la aplicacin individual de
lo entrenado en el contexto grupal (tareas para casa).
Como el Protocolo AFS, la versin 10-14 aos consta de cuatro componentes principales: el -ducativo, en el que se
informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la Fobia Social, se planifican las
conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas que
103
tienen los participantes tanto para el tratamiento como para cada una de las conductas-objetivo propuestas por cada
participante. El relativo al -ntrenamiento en /abilidades )ociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y
mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y
mantener amistades o el entrenamiento en hablar en pblico. Tambin se incluyen ejercicios de flexibilidad cognitiva
dirigidos a entrenar al participante en la gnesis de alternativas. El tercer componente es la -.posicin. El AFS dedica
diez de sus doce sesiones a la exposicin, tanto en el contexto del grupo
de entrenamiento, en el mbito clnico, como de manera guiada en contextos naturales y en situaciones similares a las
que ya se han practicado en el seno del grupo. As, por ejemplo, para la exposicin en el contexto clnico a situaciones
como iniciar y mantener conversaciones con personas del mismo o
de distinto sexo emplea como coterapeutas a chicos y chicas desconocidos y de la misma edad de los participantes.
Los coterapeutas estn entrenados para que sepan cmo han de actuar en un conjunto de situaciones de alta
frecuencia de ocurrencia, a fin de que no sean ellos los que lleven el peso de la relacin. La exposicin se
complementa con el uso de la retroalimentacin audiovisual, a la que se une el feedbac( de los compaeros. El cuarto
componente lo integra la +eestructuracin Cognitiva. Se utiliz una versin modificada y simplificada de la Terapia
Racional Emotiva de Ellis. Tambin se emplea el vdeofeedbac( en las sesiones dedicadas a hablar en pblico. El
tratamiento se aplica en 12 sesiones de entrenamiento en grupo, de 90 minutos de duracin y periodicidad semanal.
PAULA SANSALONED
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN INTERNET% UN ESTUDIO E)PLORATORIO DE LOS
LOGS PRO ANA'MIA EN ESPALOLD
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de patologas que en la cultura occidental estn
intensamente condicionadas por el entorno. nternet se convirti no solo en uno de los medios de mayor alcance
masivo, sino tambin en una plataforma interactiva en donde la comunicacin fluye en todos los sentidos. Este
fenmeno dio lugar al surgimiento de las Comunidades Pro-Ana/Mia creando sitios web en donde personas que
padecen algn tipo de TCA pueden crear vnculos y sentirse resguardados en un clima de igualdad y comprensin.
Se analizaron e investigaron 15 blogs en espaol. Se describi y analizo como el hecho de frecuentar estos sitios
puede ser un reforzador en el mantenimiento del trastorno; principalmente por los trucos y tips publicados,
Thinspiration, la interaccin a travs de chats y las carreras de kilos.
In+*,/ucci?nD
Segn la concepcin actual sobre la etiologa de los TCA, adems de los factores individuales, biolgicos, psicolgicos
y hechos desencadenantes de la historia personal, es indiscutible la influencia de la cultura occidental con sus modelos
ideales de belleza y esttica corporal a travs de los medios masivos de comunicacin.
Los modelos socioculturales enfatizan que en la actualidad los altos estndares de belleza y delgadez son muy difciles
y hasta imposibles de alcanzar por una mujer promedio, a menos que se recurra a comportamientos extremos y
desadaptativos. En paralelo, es fundamental los niveles de masividad de internet, da a da ms altos, superando los
104
medios tradicionales, y agregando la interactividad. Hoy en da internet dio lugar al desarrollo de comunidades on-line,
como en el caso de los Blogs Pro-Ana/Mia, que permiten a personas totalmente aisladas, estigmatizadas, compartir
experiencias en un relativo anonimato.
Los medios masivos de comunicacin comenzaron a indagar el fenmeno de los blogs y sitios que promovan la
anorexia y la bulimia, criticando duramente a quienes lo creaban y a quienes participaban en ellos. Esta puesta en
escena y toma de conciencia sobre dichos sitios en los medios genero una reaccin violenta, que indujo a muchos
servidores de internet a instalar filtros y a tomar la decisin de cerrar algunos espacios de ese tipo. Lejos de detener, y
mucho menos disminuir, su proliferacin, esas medidas tuvieron por resultado el surgimiento de nuevos blogs, que
fortalecieron aun mas el sentido de identidad grupal y de comunidad marginada que une a las creadoras y usuarias de
los blogs de este tipo en una lucha por su libertad de expresin.
Un estudio informa que casi dos tercios de las chicas adolescentes de EE.UU. buscan informacin sobre salud en la
web, y que muchas de ellas modifican sus comportamientos a consecuencia de la informacin que recogen all. Los
medios que mas utilizan las adolescentes para obtener informacin sobre este tipo de trastornos son libros, internet,
revistas, tv. La mayora de las jvenes frecuentan Blogs Pro-Ana/Mia, y la mayora de los padres no se hayan al tanto
de la existencia de estos sitios, o de que sus hijas tuvieran acceso a ellos.
Segn los estudios del tema, la estructura general de los blogs, como sus contenidos principales, son siempre muy
similares. Muchos incluyen una advertencia sobre el contenido del blog. Datos biogrficos sobre quien creo el blog,
metforas religiosas como los 10 mandamientos de ANA, el Credo de Ana y Mia, informacin relacionada con la
anorexia, bulimia, y ejercicios y una seccin de trucos y tips. En estas los participantes intercambian informacin sobre
dietas, purgas, drogas para adelgazar, maneras de hacer ayuno, y estrategias para mentir a amigos y familia, en pos
de mantener oculto su gran secreto. Otras de las secciones mas encontradas son las Thinspiration, inspiracin para ser
delgadas. Este nombre es un neologismo creado para definir el importante componente motivacional que transmiten las
imgenes de personalidades celebres de figura extremadamente delgada, a las que se utiliza como fuentes de
inspiracin y como modelos a seguir. Tambin aparecen frases motivacionales, como ,o 1ue me alimenta# me
destruye, foros y chats, muestras de expresividad creativa, tablas de caloras, de pesos segn ANA y MA, ndice de
masa corporal. Los temas mas frecuentes son la .e*1ecci?n" el 3Qi+," el au+,c,n+*,l - la 1ue*Pa /e 6,lun+a/D
Sobre los efectos de la exposicin de cuerpos idealizados y a los Blogs Pro-Ana/Mia, en el periodo sucesivo a la
exploracin de esas imgenes, aumenta el estado de enojo, ansiedad, depresin e insatisfaccin corporal. Todo ello se
asocia con mas intensa bsqueda de delgadez, peor percepcin de la propia apariencia, altos niveles de
perfeccionismo y sintomatologa bulmica. En otro estudio experimental, se observa que, tras una exposicin de 25
minutos a un blog Pro-Ana/Mia, adolescentes que no padecen de TCA, denotaban, en comparacin con un grupo no
expuesto: 1)mayor insatisfaccin corporal y mas intensos sentimientos negativos, 2) mas baja autoestima y 3) mayor
disposicin a hacer ejercicio, a pensar sobre el peso, y a comparar en adelante sus cuerpos con el de otras personas.
Hay autores que plantean posibles efectos positivos de la participacin activa en los Blogs. Es de suponer que las
usuarias acuden a estos Blogs en busca de consejos para bajar de peso; el planteo de estos investigadores es que en
una segunda instancia dichos sitios podran ser proveedores de una identidad de la cual se sentiran carentes fuera de
ese contexto virtual. Compartir a travs del chat las experiencias y sentimientos, relacionados con la cotidianeidad de
105
sus TCA, hace que los jvenes anuden relaciones virtuales de amistad, en un clima emptico y de confianza, y a
sabiendas de que no se formularan juicios acerca de ellos sobre la base de sus comportamientos o de sus obsesiones,
ante todo porque los temas que se tratan son tan recurrentes como compartidos. La posibilidad de escudarse en el
anonimato de un nickname favorece una actitud de apertura a los usuarios, en detrimento de la vida real, en la que el
intercambio de experiencias de este mismo tipo seria condenado y repudiado. Los blogs parecen ser asi una fuente de
seguridad y aceptacin, para estas personas, y proporcionarles un sentido de pertenencia grupal que se contrapone
con el aislamiento social tan caracterstico de los TCA en contextos no virtuales. Algunos autores hablan de este tema,
en trminos de subculturas, y esta subcultura se ha generado gracias a las posibilidades de socializacin que ofrece
internet. Una subcultura consistira en un grupo social con su propio sistema de metas y medios# opuesto al orden
dominante y caracterizado por la adopcin de signos y discursos compartidos 1ue tienden a afianzar los sentimientos
de pertenencia y solidaridad entre los individuos 1ue la integran!
La funcin principal que con respecto a los efectos positivos, generan estos sitios para quienes los usan, esa funcin
sera la de proporcionar sostn, respaldo y apoyo social. En la investigacin de Csipke y Horne, la participacin activa
en los blogs de adolescentes con TCA apareci asociada con una mejora del bienestar emocional, ya que los sujetos
reportaban un impacto positivo sobre su autoestima, con significativa reduccin de sus sentimientos negativos y su
sensacin de soledad, como resultado de la visita a este tipo de sitios. En cambio, en los casos de participacin
silenciosa y pasiva, sin que se establecieran vnculos, se hallo que los sujetos encontraran tiles las visitas solo para
encontrar maneras de sostener el trastorno. Los autores no dejan de admitir que el hecho de pertenecer a una
comunidad en nternet que permite a las usuarias validar y confirmar su identidad como anorxicas o bulmicas podra
tornar aun mas difcil para ellas la posibilidad de romper con ese vinculo, y de buscar ayuda profesional para la
recuperacin.
M3+,/,D
Lo que se intento lograr con la bsqueda era enlazar con los sitios mismos, como hara una persona que intenta
acceder a ellos. Muchos de los sitios que aparecan en la bsqueda eran sitios concebidos para ayudar a la
recuperacin de los TCA. Con el fin de buscar la atraccin de quienes buscaban blogs Pro-Ana/Mia, estos sitios
simulaban en principio ser uno de ellos, pero enseguida recomiendan direcciones de centros de rehabilitacin, o
sugieren derivaciones a profesionales, alentando a los jvenes a tratamiento para su mejora.
Quedaron excluidos de la muestra aquellos blogs con fines puramente expresivos, que no permitieran dejar
comentarios ni interaccin entre los miembros. Se excluyeron tambin los blogs privados.
Se revisaron 15 sitios durante tres das.
Resul+a/,sD
De los 15 blogs uno solo perteneca a un varon adolescente, los dems eran de mujeres.
A partir de la revisin se encontr que los usuarios de manejaban con ciertos cdigos y utilizaban expresiones muy
propias y particulares de esta subcultura, que es preciso aclarar para una mejor comprensin de los resultados que se
reportan a continuacin. El termino Ana puede ser utilizado para referirse a dos cosas: a la anorexia, como trastorno
106
encarnado en un personaje que en ocasiones es considerado una deidad, o bien para que una usuaria se identifique o
incluso se rotule ante los dems como anorxica. Mia: puede utilizarse como referencia a la bulimia o a la propia
bloguista o visitante, para autoidentificarse como bulmica. Las usuarias se autodenominan princesas, como forma de
indicar que integran la comunidad. Wannabe, se refiere a las adolescentes que visitan los blogs en busca de consejos
para bajar de peso pero en realidad no son anorxicas ni bulmicas, aunque deseen serlo.
Casi la mitad tena una advertencia antes de entrar que daba cuenta del contenido del blog. En general los contenidos
de estas advertencias eran hasta cierto punto hostiles y denotaban una actitud muy a la defensiva. Por ejemplo, que el
blog apoyaba la libertad de expresin y el derecho de las usuarias de hacer lo que quieran con su propio cuerpo,
puesto que eso no molesta a nadie. El espacio solia ser aprovechado tambin para un descargo moral, en forma de
advertencia a las personas que no padecen ningn TCA, y a la sugerencia de que no concretara la visita al sitio.
La seccin llamada Thinspiration estuvo presente en todos los casos evaluados. Se hallaron galeras de imgenes con
fotos de modelos muy delgadas, como Lindsay Lohan, Nicole Richie, Angelina Jolie, las hermanas Olsen entre otras.
Tambin se encontraron frases motivadoras como 'adie di2o 1ue fuera fcil ser una princesa! ,a comida es como el
arte# solo e.iste para mirarla! Cada (ilo 1ue pierdo es un sue:o logrado! ,os *uesos definen lo 1ue somos realmente
de2a 1ue se vean! Ana y "ia son caminos por los cuales se llega a la perfeccin! Antes muerta 1ue gorda!
En la seccin Thinspiration es frecuente encontrar fotos de usuarias, quienes las suben a los blogs para mostrar sus
progresos a medida que bajan de peso. Se trata de fotos sectorizadas. Fragmentos del cuerpo en los que puede
observarse como sobresalen los huesos. La galera de fotos alberga tambin imgenes de comida, y de gente obsesa,
que serian las thinspo inversa, cuyo objetivo es generar el efecto opuesto al que suscitan las imgenes de delgadez:
inspirar repulsin, y asco por los alimentos que no se deben comer, y por la tan temida obesidad.
Otra seccin es la de los trucos y recetas para adelgazar y hacer dieta. Descripciones de drogas y medicamentos
especialmente indicados para adelgazar. Consejos y sugerencias para purgarse y autoprovocarse el vomito.
En cuanto a las comunicaciones online, algunos sitios posean chat, y todos posean foro, cada entrada del propietario
del sitio puede ser comentada por los visitantes, con lo que en definitiva se genera una suerte de conversacin no
sincrnica entre los participantes.
Un resultado inesperado, que no esta presente en ninguna de las investigaciones anglosajonas, fue el hallazgo de las
ca**e*as /e Cil,s. Estas carreras consisten en competencias de duracin previamente estipulada, que organiza quien
es propietaria del blog. Los interesados que deseen inscribirse deben enviar una foto de cuerpo entero, en ropa interior,
que sirve para comprobar su estado en el momento de comenzar la carrera. Los participantes ganan puntos en funcin
de caloras ingeridas por dia, de los atracones y purgas que han tenido, del ejercicio realizado, de la cantidad de blogs
de princesas que han frecuentado, de la cantidad de tiempo dedicado a observar thinspos, cantidad de veces en que
se pesan por dia y del tiempo dedicado a la belleza y el cuidado de la imagen personal. En ocasiones tambin el
tiempo que le dedican al estudio, ya que sostienen que ser perfectas no solo es ser bellas sino tambin inteligentes. La
organizadora publica una tabla de doble entrada, con los puntos obtenidos por los participantes.
Entre las aplicaciones tiles se encontraron tablas de caloras de los alimentos, dispositivos para el clculo de las
caloras quemadas y para el del ndice de masa corporal y adems una tabla de pesos segn Ana. Otro recurso es la
107
pirmide alimenticia de Ana, integrada desde la base hasta la cspide por agua, drogas para adelgazar, cigarrillos,
chicles sin azcar, caf, gaseosas reducidas en caloras y en la punta de la pirmide, lechuga y tomate.
En el 30% de los casos se registraron metforas religiosas, como los Diez Mandamientos, los Credos y algunas
oraciones, que aluden a temas como la culpa por comer, el merecido castigo por hacerlo, la purificacin y la
desintoxicacin del cuerpo.
Finalmente en casi todos se encontraron links hacia otros blogs pro-ana, pro-mia, o de seguidores y fans. En una
amplia mayora estuvo presente el diseo artstico expresado en imgenes con colores fuertes y vivos, con brillos y
destellos, haciendo la esttica general de los blogs muy atractiva. Tambin era frecuente encontrar poemas dedicados
a Ana, referidos a la perfeccin y a los ideales que persiguen. Solamente 4 blogs hacan mencin de las consecuencias
medicas y psiquitricas de estos trastornos.
Discusi?nD
Los blogs en tanto estructura, frases principales, e imgenes son similares tanto los anglosajones como los de habla
hispana, esto sera un indicador de la existencia de ciertas similitudes culturales en lo que respecta a este grupo de
trastornos (TCA), sin la presencia de marcas hispanas o latinoamericanas particularmente relevantes o caractersticas.
Prevalencia de los casos con esta patologa en mujeres, a diferencia de otros trastornos de la imagen corporal, como el
Trastorno Dismorfico Corporal, cuya prevalencia es similar en hombres y mujeres.
Con respecto a las a/6e*+encias /e en+*a/a encontradas, cabe cuestionarse si este tipo de avisos produce realmente
el efecto que en apariencia se busca, o si mas bien induce el efecto contrario. Un estudio afirma que las advertencias
de entrada a los blogs podran resultar efectivas solo si guardaran estilos mas informativos o de carcter mas
decididamente preventivo. Por el contrario, el estilo de advertencias encontradas, defensivo y hostil, probablemente
tengan el efecto de hacer mas atractivo o interesante el contenido que le sigue a continuacin.
Las secciones TFins.i*a+i,n y de +*uc,s - +i.s estn presentes en todos los casos. Esto apoya la hiptesis de que
podran ser los principales factores de mantenimiento de los TCA en los blogs, dado que parecen ser condiciones sine
qua non para crear un blog de esta ndole. El mantener un nivel elevado de motivacin es fundamental para la
perpetuacin de desorden alimentario. Por otro lado podra pensarse que la practica de subir fotos de partes aisladas
de los cuerpos ilustra el modo fragmentado que tienen los usuarios de concebir su propia imagen corporal. La
concepcin integra y globalizada del cuerpo se ve afectada por el proceso de atencin selectivo y sesgado hacia
determinadas partes del cuerpo o de la apariencia.
La interaccin a travs del 1,+, y el cFa+ y el hecho de que estos foros tengan fans y se puedan incluir otros links,
tambin podra ser considerado un importante factor de mantenimiento, dado que adems de sostener la motivacin,
es el componente clave gracias al cual crean vnculos y relaciones los miembros de esta subcultura, en la cual corren
el riesgo de quedar atrapados por no querer dejar de pertenecer al grupo.
Las ca**e*as /e Cil,s promueven la perdida de peso por mtodos no convencionales, ni saludables, al igual que la
mayora de los trucos y dietas que se publican, y esto ayuda a perdurar el trastorno.
108
Aunque no se trate de una proporcin significativa, es importante destacar que las creencias que se ponen de
manifiesto a travs de me+<1,*as *eli2i,sas integran los supuestos subyacentes de estas adolescentes, que a su vez
son soporte de las cogniciones distorsionadas y contribuyen a mantenerlas. En el concepto de algunas adolescentes
Ana es la diosa de la perfeccin, a quien idealizan y a la que desean parecerse. Para lograr ese parecido deben
alcanzar un control y un dominio completos de s mismas, demostrar una fuerza de voluntad superior a la de cualquier
otra persona y alcanzar siempre los objetivos que se propongan. La fuerza de voluntad y el autocontrol son para estas
jvenes las bases del xito de la vida, y el excito es, a su vez, un sinnimo de belleza, delgadez y perfeccin. )i comen
es sinnimo de pecado# Ana se sentir defraudada y furiosa! ,as 2venes culpables buscaran un castigo 1ue alivie su
pena# y para ello recurrirn a "ia! "ia es el ngel gracias a cuya intervencin sern perdonadas por Ana# y adoptadas
una vez ms por ella# ya purificadas# en este camino de perfeccin! No todos los adolescentes con TCA comparten
esta analoga religiosa, pero si todos coinciden en las distorsiones cognitivas y las creencias reflejadas en las
oraciones.
C,nclusi?nD
Este fenmeno pone en evidencia la conjuncin de dos factores, que ejercen un poderoso impacto sobre la sociedad
actual en su conjunto, en especial en la poblacin adolescente. El primero es la relevancia y la masividad que han
alcanzado los medios de comunicacin, nternet. El otro, la circunstancia de que exista una imposicin cultural de
modelos ideales de belleza y delgadez, sumamente exigentes. Son importantes las intervenciones preventivas y
teraputicas sobre la poblacin adolescente actual, dado que los efectos adversos de la exposicin a estos sitios eran
ya un hecho comprobado internacionalmente, la estructura y los contenidos de los sitios de habla hispana son similares
a los anglosajones.
Si estos adolescentes son aceptados dentro de una subcultura o grupo patolgico, que le provea de sentimientos
positivos tales como un sentido de pertenencia grupal y de comprensin emptica, validando as las distorsiones
cognitivas y las creencias tpicas del trastorno por ser compartidas, ya no tendrn la necesidad de ser aceptados o
incluidos en la sociedad general.
El aporte de esta investigacin puede resultar beneficioso para los padres, alertndolos sobre la situacin, como
tambin para los agentes de salud. El hecho de poder conocer y estudiar a un paciente desde sus propias
producciones, permite tener acceso a un material que en ocasiones no tiene lugar para desplegarse en la consulta. Es
importante tratar de comprender el desorden que las personas padecen desde su propia perspectiva y hablando su
propio idioma.
AneQ,D
Los Diez Mandamientos.
1. Si no ests delgada, no eres atractiva.
2. Estar delgada es lo ms importante.
109
3. Compra la ropa adecuada, crtate el pelo, toma laxantes, murete de hambre, lo que sea para parecer ms
delgada.
4. No comers sin sentirte culpable.
5. No comers comida que engorde sin castigarte despus.
6. Contars caloras y limitars tus comidas de acuerdo con ellas.
7. Los designios de la bscula son los nicos y los ms importantes.
8. Perder peso es bueno. Engordar es malo.
9. Nunca se est lo suficientemente delgada.
10. Estar delgada y no comer demuestra la autntica fuerza de voluntad y el nivel de xito.
Mis razones para ser Ana y Mia:
1. Porque deseo ser feliz.
2. Porque las personas delgadas son ms bellas, nadie saldra con GORDAS.
3. Porque las personas delgadas son exitosas, cuando buscas trabajo muchos te contratan por el aspecto fsico.
4. Porque es por lo que estoy luchando.
5. Porque me pongo una meta en la vida y S que PUEDO HACERLA.
6. Porque soy fuerte y tengo voluntad.
7. Porque quiero ser perfecta.
ADAPTACIN PSICOSOCIAL ! PSICOPATOLOG$A DE NILOS CON ENURESIS ! SUS &ERMANOSD UN
ESTUDIO COMPARATI7OD
Dr. Juan Manuel Sauceda-Garcia, Dra. Oralia Fernndez-Esquerra, Dra. Mara Luisa Cuevas-Uristegui, Dr. Arturo
Fajardo-Gutierrez, Dr. J. Martin Maldonado-Durn
In+*,/ucci?nD
Uno de los sntomas psicosomticos mas encontrados en la prctica es la enuresis, que se puede presentar solo
en compaa de otros trastornos. La enuresis nocturna ha sido considerada el problema ms crnico y prevalente
en la niez.
La enuresis se clasifica en tres subtipos: nocturna, diurna y mixta. La enuresis nocturna se refiere al vaciamiento de
la orina durante el sueo. La diurna ocurre durante la vigilia, y la mixta se presenta tanto en la vigilia como en el
110
sueo. Cuando el individuo nunca ha logrado mantenerse consistentemente seco durante la noche se llama
enuresis primaria, en tanto que se considera secundaria si ha habido por lo menos seis meses de control vesical.
Las causas son inciertas, por lo que hay diversidad de tratamientos y falta de seguridad respecto a que lleguen a
ser efectivos.
La base hereditaria de la enuresis fue confirmada clnicamente, pues el 70% de los nios tiene un padre o hermano
con retardo en el control vesical. El desarrollo y quiz las aberraciones del sueo de algunos nios con enuresis
pueden ser manifestaciones de la misma predisposicin gentica. Se ha encontrado que los nios enureticos
muestran retardos en el desarrollo con frecuencia doble a la de los nios controles, de ah que se considere una
etiologa relacionada con la maduracin, sobre todo cuando el sntoma es primario y coincide con micciones de
poco volumen. Los factores ambientales tambin pueden tener alguna intervencin etiolgica, como iniciacin
tarda del entrenamiento de esfnteres, grado elevado de eventos estresantes, infecciones del tracto urinario y
constipacin.
La posibilidad de que ocurra un trastorno psiquitrico asociado a la enuresis no depende de la frecuencia del
sntoma, de que haya antecedentes familiares positivos ni de que sea enuresis primaria o secundaria. Y entre los
nios con trastorno psiquitrico asociado, el tipo de trastornos no es especfico, pues puede tratarse de problemas
emocionales o de conducta. No se ha encontrado un marcador fisiolgico que distinga en forma confiable nios con
enuresis trastornados de los no trastornados.
Se han invocado cuatro tipos de mecanismos causales en la liga entre enuresis y trastorno psiquitrico:
1. El trastorno psiquitrico puede ser una consecuencia de la enuresis.
2. El trastorno psiquitrico puede preceder e inducir la enuresis secundaria cuando est presente la predisposicin
gentica a una recada en el control vesical.
3. La enuresis y el trastorno psiquitrico pueden deberse a una disfuncin neurobiolgica comn.
4. La enuresis y los trastornos psiquitricos no tienen relacin causal y ambos pueden coexistir por azar.
La adaptacin psicosocial, funcionamiento psicosocial o funcionamiento adaptativo se refiere a la adaptacin a las
demandas habituales de la vida. Deriva de la interaccin entre el individuo y su medio social, y puede ser
conceptualizado en trminos de desempeo y satisfaccin del rol a travs de mltiples reas, tales como
habilidades cognitivas, rendimiento escolar, relaciones interpersonales, capacidad para el autocuidado, para usar el
tiempo libre y disfrutar de la vida. No debe confundirse la mala adaptacin psicosocial
con la gravedad de un trastorno, pues aunque ambos conceptos estn ligados, no son intercambiables. La
gravedad de un trastorno psiquitrico no sugiere implcitamente cmo se ha adaptado el individuo a la enfermedad
o cules reas de su funcionamiento estn alteradas o preservadas. El deterioro funcional o mala adaptacin
psicosocial es una caracterstica del individuo que indica, de forma ms amplia, cmo funciona el individuo a travs
de los diferentes roles que desempea en la vida.
El objetivo de este estudio fue demostrar que existe diferencia en la adaptacin psicosocial y en el grado de
psicopatologa de nios con enuresis en comparacin con sus hermanos sin enuresis.
Ma+e*ial - m3+,/,s
111
Se trat de un estudio transversal, comparativo, observacional y abierto. La muestra consisti de 30 pacientes sin
retardo mental, mayores de nueve aos y menores de 15, de cualquier sexo, enviados a consulta psiquitrica por
sus mdicos familiares con diagnstico de enuresis no debida a enfermedad mdica. El grupo control estuvo
integrado por 26 de sus hermanos, los de edades ms cercanas y casi en todos los casos del mismo sexo, sin
enuresis ni enfermedad crnica. Se les aplic una cdula y dos cuestionarios clinimtricos: el Cuestionario de
Comportamiento de Nios y Adolescentes (CBCL por sus siglas en ingls) y la Escala de Columbia (CS, por sus
siglas en ingls). A todos se les tom historia clnica y cdula de recoleccin de datos que inclua medidas
adoptadas por la familia para el control de la enuresis.
El CBCL es un listado de 113 posibles sntomas psicolgicos incluidos en dos grandes grupos o sndromes: el
externalizado (manifestado por problemas observables de comportamiento) y el internalizado (manifestado por
sntomas de tipo emocional). El sndrome externalizado consta de tres subgrupos de sntomas (conducta delictiva,
conducta agresiva y problemas sociales). El sndrome internalizado incluye cuatro subgrupos de sntomas
(ansiedad/depresin, aislamiento, somatizacin y trastornos del pensamiento). El cuestionario en su versin oficial
en espaol fue contestado por los progenitores de los pacientes. Se consider una puntuacin en lmite clnico al
alcanzar
el percentil 90.
La CS es un cuestionario de 13 preguntas que exploran la adaptacin o funcionamiento psicosocial de menores de
18 aos, es autoaplicable y tiene dos versiones: la que contesta el progenitor y la que responde el menor. Las
preguntas se refieren a cuatro reas: relaciones interpersonales, funcionamiento en la escuela, uso del tiempo libre
y presencia de sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin y conducta disruptiva). El punto de corte considerado
para determinar la presencia de mala adaptacin psicosocial fue de 14 puntos o ms.
Resul+a/,sD
El tipo de enuresis ms frecuente fue el nocturno en 25 casos y mixto en cinco casos. Todos los progenitores
haban intentado alguna medida correctiva para aliviar la enuresis, de los cuales sobresalen los castigos fsicos en
23 casos. Tambin informaron de los remedios caseros empleados antes de llevar al nio al medico.
A travs de la prueba de 2 se identificaron diferencias en las respuestas al CS por parte de los progenitores,
quienes calificaron a casi todos sus hijos enurticos (n =29) con problemas de adaptacin psicosocial a diferencia
de los hermanos sin enuresis, a quienes calificaron en su mayora (n =24) con buena adaptacin psicosocial.
Asimismo,
se contrastaron las respuestas al CS por parte de los 30 nios con enuresis y 25 de ellos se consideraron a s
mismos con problemas de adaptacin psicosocial comparados con sus hermanos sin enuresis.
Por lo que respecta a los datos de psicopatologa detectados en el CBCL, en 17 nios enurticos el grado de
psicopatologa total alcanz el percentil 90, por lo que fueron considerados casos clnicos. Ninguno de los nios sin
enuresis lleg a este percentil de psicopatologa. La diferencia en las puntuaciones de psicopatologa total entre
ambos grupos de nios fue significativa.
De los 30 nios enurticos, 16 presentaban sndrome de internalizacin y 14 calificaron para sndrome de
externalizacin. Los subgrupos ms frecuentemente detectados por los progenitores en sus hijos con enuresis
112
fueron, en orden descendente: comportamiento antisocial (n =14), aislamiento (n =11), ansiedad-depresin (n =8),
comportamiento agresivo (n =8), atencin deficiente (n =5) y somatizacin (n =3).
Discusi?nD
Se sabe que en una minora de nios con enuresis existen trastornos psiquitricos. En este grupo de nios
enurticos ms de la mitad de estos pacientes alcanzaron el lmite clnico de enfermedad psicolgica. En nuestro
estudio tambin sobresalieron los sntomas propios de trastornos disruptivos o externalizados, siendo el subgrupo
de comportamiento delictivo el ms comn de todos los registrados, pues estuvo presente en 14 de los 30 casos.
Tambin hubo sntomas internalizados en poco ms de la mitad de estos pacientes, siendo los subgrupos de
aislamiento y ansiedad-depresin los ms comunes. Este dato tambin est de acuerdo con lo publicado en el
sentido de que, como consecuencia de mojar la cama, los nios frecuentemente presentan un cuadro de malestar
emocional
y estigmatizacin por parte de los dems. La enuresis puede ser fuente de vergenza y provocar burlas y castigos,
como lo detectamos en este estudio (casi la totalidad de los menores con enuresis haban sido sometidos a
regaos y diversos tipos de castigos). Como consecuencia de ello, suelen surgir sentimientos de baja autoestima
que generan sntomas de ansiedad y depresin.
Es de inters el hecho de que ninguno de los hermanos sanos lleg a presentar psicopatologa en grado clnico en
la opinin de sus progenitores, a pesar de vivir en el mismo ambiente compartido, lo cual destaca la importancia de
mojar la cama y lo que esto acarrea en trminos de problemas en la relacin con los familiares y de castigos
pretendidamente correctores.
Los nios enurticos no solo mostraron ms psicopatologa que sus hermanos sanos, sino que su funcionamiento
psicosocial tambin estuvo mucho ms alterado, en una correlacin significativa. De hecho, fue ms frecuente en
ellos la mala adaptacin psicosocial (83%) que la presencia de psicopatologa (57%).
En alguna medida, el sentirse incapaz de controlar el vaciamiento de la vejiga y recibir por ello castigos y regaos
incidi negativamente en la salud mental y adaptacin psicosocial de estos nios. Existe evidencia emprica de
aumento de trastornos del comportamiento en nios que mojan la cama. Estudios realizados en nios ms
pequeos reportan menos problemas, mientras que los hay ms en nios mayores. Esto apoyara la idea de que la
enuresis es el problema primario, pero hasta el momento no hay una relacin de causalidad demostrada del todo.
Estudios previos y la experiencia clnica permiten inferir que el tratamiento exitoso de la enuresis puede tener
repercusiones positivas en trminos de disminucin de psicopatologa y mejora en el funcionamiento psicosocial,
sin que el dejar de mojar la cama sea suficiente para alcanzar la normalidad psicolgica.
A este respecto, la intervencin psicoeducativa de pediatras y mdicos familiares mucho
puede ayudar a corregir las creencias distorsionadas de los progenitores, para de esta manera evitar el empleo de
medidas intiles supuestamente curativas y sobre todo de castigos que, lejos de aminorar este problema
psicosomtico, producen ms sufrimiento en los nios que lo padecen y quiz tambin propician el desarrollo de
psicopatologa en ellos y dificultan su adaptacin psicosocial.
MALTRATO ENTRE PARES O EULL!INGGDUNA 7ISIN ACTUAL
ALERTO TRAUTMANN MD
1"2

113
1DPEDIATRA" SER7ICIO DE PEDIATR$A" &OSPITAL MILITARD2DUNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE" SER7ICIO DE PEDIATR$A" CL$NICA ALEMANA DE SANTIAGOD
RESUMEN
Se presenta una actualizacin sobre el acoso o maltrato escolar entre pares o "bullying. Se explica susignificado, el rol
y caractersticas de sus actores y sus consecuencias. Se menciona su epidemiologa y los factores condicionantes que
influyen en su presencia. Se revisan las intervenciones realizadas en loscolegios y sus resultados, y se analiza el rol de
los prestadores de salud. Se proponen indicaciones deconsejera a la familia, con algunos datos tiles para usarlos en
la consulta con los pacientes. Se haceespecial nfasis en el rol del testigo (bystander) o espectador tanto en las
intervenciones escolaresrealizadas, como que ste sea foco de atencin en la consulta de los profesionales.
(Palabras clave: Maltrato, pares, matonaje, bullying, testigo, adolescente).
ntroduccin
El maltrato entre pares o "bullying en ingls es una realidad que ha existido en loscolegios o escuelas desde siempre y
se haconsiderado un proceso normal dentro de unacultura del silencio que ayuda a su perpetuacin. En Europa,
Estados Unidos, Canad yAustralia es un tema vigente desde hace dcadas. En Chile ha adquirido notoriedad gracias
alos medios de comunicacin e internet, por ladifusin de las serias consecuencias para sus participantes, y stos, que
en un principio seconsideraba que eran la vctima y el victimario,hoy se entiende que adems son partcipes dela
dinmica los espectadores, testigos o"bystanders directos que presencian el hecho,y los indirectos, que son el
personal, las autoridades del colegio, la familia y la sociedad entera. Por lo tanto, la solucin no est enfocada auna o
dos personas en particular, sino que debeinvolucrar a toda la comunidad. Dentro de lacomunidad est el personal de
salud y especficamente el pediatra quien puede detectaresta realidad oculta y orientar en las acciones a seguir.
Ma+,na>e , 0ull-in2" en Ru3 c,nsis+e
Es un comportamiento agresivo que implicatres aspectos: desbalance de poder, que seejerce en forma intimidatoria al
ms dbil, porlo tanto, escogido y no al azar, con la intencinpremeditada de causar dao, y que es repetidoen el
tiempo.
El tipo de bullying puede ser directo, ya seafsico o verbal, o de gestos no verbales. Puedeser indirecto o relacional
(dao a una relacinsocial), mediante la exclusin social, el esparcir rumores, o hacer que sea otro el que inti-mide a la
vctima1.
ltimamente se ha agregado el cyberbullying,que se refiere al matonaje que se realiza bajoanonimato por internet,
usando blogs, correoelectrnico, chat y telfonos celulares, enviando mensajes intimidatorios o insultantes.
7isi?n /el P*,0lema
Prevalencia: depende de la definicin deesta dinmica y de la frecuencia de los episodios. Si se considera que un
episodio de"bullying basta para hacer diagnstico, elbullying aumenta en la estadstica. En un estudio de Nansel en
2004, en una muestra de113.200 estudiantes de 25 pases, se observque desde el 9% en Suecia, hasta un 54% delos
escolares en Lituania, estaba involucrado enepisodios de "bullying. Como vctimas, el rangova desde un 5% en Suecia
hasta un 20% de losestudiantes en Lituania, con un promedio entodos los pases de un 11%. Como agresores,se
comunic desde un 3% en Suecia hasta un20% en Dinamarca, con un promedio de 10%.El papel dual de agresor y
vctima vari desdeun 1% en Suecia hasta un 20% en Lituania, conun promedio en los pases de 6%2. En Chile,
laparticipacin de los estudiantes en conductasde matonaje oscilara entre un 35 a 55%3.
114
Edades: de acuerdo a Olweus, en 4 bsicoel problema sera el doble que en 8 bsico.Nansel encontr algo similar al
comparar alumnos de 6 bsico, en que el 25% haban sidovictimizados, con los de 10 grado, en que esadinmica se
verificaba en menos de un 10%4.
Gnero: los nios varones victimizan las nias y utilizan ms la agresin fsica yverbal. Las nias usan la agresin
indirecta relacional, esparciendo rumores o realizando exclusin social.
Lugar del maltrato: el patio del colegio olugar sin supervisin de adulto es donde ocurren las agresiones fsicas. En
clase, con o sinprofesor presente, ocurren las agresiones verbales.
Caractersticas personales de los actores yconsecuencias
Las vctimas: son percibidas como inseguras, sensitivas, poco asertivas, fsicamente msdbiles, con pocas
habilidades sociales y conpocos amigos. En general, buenos alumnos. Como consecuencia del bullying, presentan
ansiedad, depresin, deseo de no ir a clases conausentismo escolar y deterioro en el rendi-miento6. Presentan ms
problemas de saludsomtica, dos a cuatro veces ms que sus pares no victimizados7. Si la victimizacin seprolonga,
puede aparecer ideacin suicida8. Ello es favorecido por el poder en aumento del agresor y el desamparo que siente la
vctima,con la creencia de ser merecedora de lo que leocurre, producindose un crculo vicioso, lo quehace que sea
una dinmica difcil de revertir9.En la adultez, hay mayor desajuste psicosocial10.
Los agresores o bullies: son fsicamente ms fuertes que sus pares, dominantes, impulsivos, no siguen reglas, baja
tolerancia a la frustracin, desafiantes ante la autoridad, bueno autoestima, tienen actitud positiva hacia la violencia,
esperan crear conflictos donde no los hay, no empatizan con el dolor de la vctima, ni se arrepienten de sus actos.
Como consecuencia de su conducta, adquieren un patrn para
relacionarse con sus pares, consiguiendo sus objetivos con xito, aumentando su status dentro del grupo que los
refuerza. Al persistir, caen en otros desajustes sociales como vandalismo, mal rendimiento acadmico, uso de alcohol,
porte de armas, robos, y de acuerdo a Olweus, procesos en la justicia por conducta criminal en un 40% a la edad de 24
aos11,2.
Los bully-vctimas: tienden a ser hiperactivos, con dificultad para concentrarse. Son impulsivos, de tal modo que
devuelven el ata-que. Cuando son atacados, muchos estudiantes estn involucrados como agresores, a veces, la clase
entera. Ellos tienden a maltratar a nios menores o ms dbiles que ellos. Son los que han acusado ms problemas de
salud, ms que las vctimas. Han tenido ms problemas acadmicos, ms que los agresores, tienen problemas de
relacin con sus pares y mayor uso de tabaco y alcohol1,2.
Los testigos, espectadores o bystanders: son la audiencia del agresor, entre el 60 y 70%del universo restante. El
agresor se ve estimulado o inhibido por ellos, es por ello que hay programas de prevencin que tratan que los testigos
tengan un rol preventivo12. En un estudio, el 30% de los testigos "intent ayudar a la vctima, mientras que el 70% no
intent inter-venir. Desglosada esta cifra, el 40% no hizo nada porque "no era de su incumbencia, y el30% no ayud
aunque "sintieron que deberan hacerlo, probablemente por temor a ser vcti-mas13. Hay una intencin que no se
traduce en conducta, lo que podra ser modificado.
Hay un segundo universo de testigos que son los profesores y personal del colegio. Segn la mayora de los alumnos,
los profesores no intervendran siempre en situaciones de victimizacin, y slo un tercio de los alumnos cree que a los
profesores les interesa poner final "bullying14.
Las consecuencias para los testigos son el valorar como respetable la agresin, el desensibilizarse ante el sufrimiento
de otras personas y el reforzar el individualismo1.
Factores del entorno condicionantes
115
Se ha visto mayor asociacin con acoso escolar entre pares, el que haya padres distantes , poco clidos, familias poco
cohesionadas o padres sobreprotectores, castigos inconsistentes, castigos fsicos, padres violentos, victimizacin entre
hermanos, y un padre que haya tenido historia de acoso1,15,16.
En las redes de grupos de pares en que hay ms conductas agresivas, hay mayor asociacin con maltrato entre
pares16. Los testigos, segn la actitud que tengan, pueden tener un rol fomentador o inhibidor del maltrato12.
ntervenciones y sus resultados para prevenir el maltrato entre pares
ntervenciones curriculares: diseadas para promover una actitud anti acoso en la sala de clases y ayudar a los nios a
desarrollar habilidades para resolver conflictos. ncluyen videos, grupos de discusin por semanas. Se incentiva la toma
de conciencia del bullyingentre los estudiantes y se promueve la adquisicin de valores pro-sociales, como la tolerancia
por las diferencias, cambio de actitud de los estudiantes, con cambios en las normas del grupo. Se promueve la
asertividad para persuadir al agresor y la actitud activa de los testigos oespectadores17. Son intervenciones ms
atractivas, porque requieren menos recursos, personal y esfuerzo. Sin embargo, no han mejorado el problema, y los
que menos se han beneficia-do son los nios menores. El fracaso se explica porque el acoso escolar es un proceso
sistmico y la teora apoya que es un fenmeno socio-cultural. Si acaso el bullying es un proceso sistmico grupal, que
involucra a agresores, vctimas, pares, adultos, padres, ambiente escolar y ambiente del hogar, es improbable que una
intervencin en un solo nivel tenga algn im-pacto18,19.
ntervenciones de entrenamiento de habilidades sociales en forma individual: basadas en cambios cognitivos y de
comporta-miento. Los mejores resultados se han obtenido de los nios ms pequeos y ms en las vctimas pero no en
los agresores. Claramente, no han mejorado el problema del acoso escolar20.
ntervenciones integrales como una totalidad ("whole school intervention): son de tipo multidisciplinario y se realiza en
distintos niveles en la organizacin del colegio, pudiendo incluir a las anteriores. Este tipo de intervencin asume el
"bullying como un problema sistmico que reclama solucin a distintos niveles y no slo a una actividad en clase.
Busca influir e intervenir con distintas actividades en todo el ambiente escolar e involucrar a individuos, vctimas,
agresores, grupos de pares, salas de clases, profesores, administracin, familias en general y familias de vctimas y
agresores. El mayor xito de este tipo de enfoque sugiere que hay factores externos al individuo y que tienen que ver
con procesos de interacciones sociales, sin embargo, hay barreras que limitan su efectividad. La implementacin vara
en forma significativa. El programa integral de Olweusaplicado en Bergen, Noruega, y que fue exitoso, en otras
escuelas o pases fue de nulo efecto e incluso con un efecto negativo. El xito dependera de la duracin del programa,
del compromiso y entrenamiento de los profe-sores y autoridades del colegio, de la replicacin instrucciones
adecuadas en el detalle20.
Otro tipo de intervenciones
Este tipo de intervenciones, como la tutora por un adulto o por pares, o la intervencin sobre el testigo o espectador,
no deberan entenderse como acciones aisladas, sino como parte de las intervenciones multidisciplinarias.
Tutora o "mentoring: Un estudio de Kinget al 2002 investig los efectos de un programa de tutora para nios "en
riesgo. Los nios contutores tuvieron significativamente menos re-porte de bullying, peleas fsicas y sentimientos de
depresin en los ltimos 30 das. Estos vnculos proveen modelos para ayudar a los nios a aprender habilidades y
lenguaje para resolverproblemas20.
ntervencin sobre el testigo o espectador: estn dentro de los programas integrales en la toma de conciencia, y en el
hacer del colegio un lugar seguro. Hay pocas acciones especficas sobre el espectador, ms bien hay investigacin
para entender por qu acta en la forma que lo hace. El rol del espectador no es pasivo, sino activo, porque participa
116
en un proceso, no existiendo una dada, sino una trada en la cual el testigo favorece o disminuye el aco-so12. Segn
Rigby et al21, las intenciones de accin en la dinmica son: 1) Apoyo a la vctima en forma directa, que sera por una
razn moral, por ponerse en el lugar del otro, por preocupacin por los dems, por reciprocidad. 2) Ayuda a la vctima
en forma indirecta, lo que sera comunicando la situacin a un profesor, ya que eso traera consecuencias tangibles al
agresor, como un castigo, existiendo sin embargo el temor a la represalia. Si se tratara de un acoso sexual, no habra
temor en decirlo a un profesor. 3) El ignorar el episodio, cuyas razones seran, "porque no es de mi incumbencia, por
temor a las consecuencias, porque la vctima "tiene la culpa, porque "no sirve inmiscuirse, porque el "espectculo es
bueno y ver peleas es entretenido. 4) Apoyo al agresor, que se dara porque es la opcin ms segura, por admiracin
al agresor, o por-que la vctima "lo merece. Tanto en varones y mujeres, la intencin apoyar o no a la vctima eran
anticipadas por la actitud hacia las vctimas (ayuda a la vctima, el ignorar el episodio o apoyar al agresor) y con gran
fuerza, las expectativa de los amigos. La presin de los pares es entonces un gran factor. Las expectativas de
profesores o padres aparecan como no importantes. La actitud de los testigos no cambiar simplemente porque
profesores o padres se los digan. Sin embargo, es importante valorar que, una vez que un nio ha actuado como
testigo que ayuda a la vctima, es ms probable que lo siga haciendo. Para motivar alos testigos, Rigby da algunas
sugerencias que consisten en mostrar en clases un video o cuadros que muestren a testigos mirando a un nio que
est siendo agredido y discutir qu es lo que ellos sienten, qu haran y por qu, con los mejores resultados obtenidos
en alumnos de enseanza bsica, y menos en educacin media21.
Papel de los Prestadores de Salud
Los profesionales que realizan el control de salud preventivo desde la edad de lactante, pueden fomentar un hogar en
que los padres sean modelo de consideracin, respeto, cario y afecto para su familia y para personas que no
pertenezcan a ella. Que se le ensee al nio actuar socialmente, a actuar por razones objetivas y no por miedo a la
represalia o al ridculo social, a tolerar la frustracin, la diversidad, a manejar la rabia y el stress, a tener lmites22,23.
Los prestadores de salud deben preguntar sobre esta realidad y el papel que juegan los jvenes en la trada, sean
vctimas, agresores o testigos. En el caso que pesquisen a vctima o agresor, realizar evaluacin de comorbilidad
psiquitrica (trastorno de ansiedad, trastorno depresivo, trastorno de conducta) y orientar o dar consejera a la
familia24.
En el Apndice 1, tomado y modificado deOlweus, 19931, se enumeran algunos signos de victimizacin que el pediatra
pudiera pesquisar. En los Apndices 2 y 3 hay preguntas que se pueden hacer tanto al nio como a sus padres para
pesquisar el fenmeno, tomadas de Glew,Rivara, Feudtner, 200024.
Si no se pesquisa a vctima o agresor, obligadamente se tendr a un testigo o espectador. Es el momento de hacer
educacin y prevencin: se le podra preguntar al paciente por ejemplo, "Te ha tocado ver que alguien moles-te a
otro? En qu ha consistido? Qu has sentido t en ese momento? "Qu crees t que siente el que es molestado?
"Te parece que es correcto eso que pasa? "Es difcil muchas veces hacer algo; a ti, te han dado ganas de hacer
algo? Lo has hecho? Cul ha sido el impedimento? Y qu te parece?. Que el testigo sepa que ayudar a la vctima
no es una pelea fsica. Una forma de ayudar a la vctima es brindndole amistad, ya que los agresores atacan a los que
no tienen amigos. Hay que ofrecer la posibilidad al testigo que revise el tipo de amigos que pudiera tener, abrirlo a la
diversidad. Que comunique la situacin a un adulto. Que eso no es acusar. Es importante decirle que est comprobado
que las personas que son vctimas y tambin agresoras, tienen serias consecuencias psicolgicas y sociales, y que su
actitud ayudar a las personas ahora y aprevenir en ellos a futuro problemas psicolgicos. ndicarles que el rol que
117
cumple es dar o quitar poder al agresor por el solo hecho de estar ah presente, validando o no lo que ah sucede. En la
el apndice 4 se propone acciones concretas que a los testigos se les puede sugerir que realicen.
Consejera a la Familia
A la familia de la vctima hay que explicarle el fenmeno, en qu consiste, cules son los actores, cul es la dinmica
que se da, la cultura del silencio que impera, la ignorancia que hay del fenmeno o del hecho especfico en los
colegios, y la tendencia a la perpetuacin de esta interaccin en la cual est el hijo24. Por ello, no hay que dejar que
haya una evolucin espontnea, sino actuar ahora y no despus.
Muy importante es no actuar en forma individual y precipitada. Los padres deben recopilar la informacin exacta de qu
ocurre, cun-do, cmo, quines (con nombres), hace cunto tiempo y con qu frecuencia. Los datos vagos no sirven. Y
con esa informacin tomar con-tacto con la autoridad del colegio. Puede que el colegio tenga una poltica integral anti
acoso escolar. Si no la tuviera, hay que procurar que la autoridad convoque a las personas involucradas y sus padres
por separado. La soluciones a travs de la autoridad del colegio y no con los padres del agresor o con el agresor
mismo.
En lo inmediato, a la vctima debe contenrsela, decirle que no tiene culpa de lo que le pasa y el colegio debe
asegurarle que esto no seguir ocurriendo y verificar de que ello ocurra. Hay que hacerle ver que el aparecer inseguro
invita a que haya maltrato, de forma que es bueno proyectar seguridad en s mismo, entre otras acciones, educando
una actitud asertiva en lenguaje verbal y no verbal y practicndolo con sus padres25. Hay actividades que ayudan a
ello, como los talleres de teatro, actividad fsica y aumentar suficiencia y fortaleza fsica. Que no ande solo, que haga
nuevos amigos, y para facilitar ello, que se incorpore a alguna actividad extracurricular como las menciona-das. No se
recomienda que la vctima responda con agresin fsica. En la referencia 23 diferentes autores muestran una
recopilacin de tcnicas, acciones y recursos a las que se puede recurrir para sugerir a la vctima. Se aconseja
evaluacin psiquitrica por presencia eventual de comorbilidades24.
Al agresor la autoridad del colegio tiene que decirle que lo que hace no es correcto, que no va a ser tolerado y que
habr consecuencias si contina. Se requiere involucrar a los padres. Hay que tratar de saber por qu lo hace, en una
conversacin, ya que puede ser por imitacin de modelos, por presin de pares, por reaccionante situacin personal o
porque no tiene claro que no es correcto. Tambin es recomendable en estos casos una evaluacin psiquitrica.
C,nclusi,nes
El maltrato entre pares escolares, aunque sea comn, no es aceptable. El maltrato entre adultos tampoco, pero hay
legislacin, y los nios carecen de legislacin protectora. El acoso trae nefastas consecuencias para vctimas,
victimarios y testigos. No debe ser entendido como un problema entre dos personas, sino en una totalidad, en la cual
est la trada que incorpora a los testigos, espectadores o "bystanders. Y stos no se limitan a los que presen-cian
directamente el episodio, involucra a la comunidad entera con sus valores. Son los testigos los que dan poder al
intimidador. De tal modo, que el abordaje de este problema debe hacerse desde un punto de vista de totalidad,
sistmico y multidisciplinario, involucrando al colegio con los subsistemas (administrativos, profesores, alumnos,
familias, ambiente del colegio, sociedad, mundo de los adultos). stos pueden ser foco de intervenciones.
Los prestadores de salud y en especial los pediatras forman parte de ese sistema y su roles la pesquisa de vctimas,
agresores, educacin con sensibilizacin de los testigos, consejera a los padres e influir en la legislacin.
Apndice 1
Signos de victimizacin (Olweus 1993,modificado)
118
El nio o joven regresa del colegio con ropa, libros pertenencias daadas o sin ellas
Presencia de heridas, equimosis, cortes inexplicados
Tiene pocos o ningn amigo
Se le ve preocupado de ir al colegio
Evita cierta gente, situaciones, lugares
Ha perdido inters en el trabajo escolar
Presenta cefaleas, dolores abdominales o sntomas vagos
Se queda en casa porque est "enfermo
Visita frecuentemente la enfermera del colegio por sntomas y as regresar a casa
Tiene dificultad para dormir y/o tiene pesadillas
Se ve triste, deprimido
Est silencioso, sensible y pasivo
Estigmas: obesidad, dislalia, espamofemia,discapacidad, trastornos de aprendizaje
Apndice 2
Preguntas para investigar el bullying en los nios (Glew, Rivara, Feudtner, 2000,modificado)
Qu haces a la hora del recreo, la hora de almuerzo? Juegas con otros o solo? Por qu?
Hay alguien en tu clase que no te guste?
Te ha tocado ver que alguien moleste a otro? Te ha pasado algo parecido?
Con qu tipo de cosas te han molestado?
Lo han hecho por tu enfermedad/discapacidad/desventaja?
Lo han hecho porque no te gusta hacer las cosas que ellos hacen? qu cosas hacen ellos? Y mientras, qu haces
t?
Hace cunto tiempo est pasando esto?
Alguna vez se lo has dicho a un profesor o algn adulto esto que pasa? Y qu ha sucedido?
Te has cambiado alguna vez de colegio porque tenas problemas con otros estudiantes?
Apndice 3
Preguntas a los padres para investigarbullying (Glew, Rivara, Feudtner, 2000,modificado)
Le ha mencionado el profesor que su hijo pasa la mayor parte del tiempo solo?
Va su hijo muy frecuentemente a la enfermera del colegio?
Con qu frecuencia la llaman del colegio porque su hijo se siente mal?
Con qu frecuencia su hijo amanece con dolores de estmago/cabeza/.. ?
Le ha dicho su hijo que otros nios lo molestan?
Apndice 4
Sugerencias para los testigos espectadores
No rerse junto con el agresor en el acto intimidatorio.
Cambiar de escena al agresor: Hey! Te necesitamos en el partido de ftbol.
Cambiar de escena a la vctima: (nombre de la vctima)! El profesor X necesita hablar contigo inmediatamente.
Comunicarlo a un adulto, con informacin de cundo y dnde ocurre.
Quitarle la audiencia al agresor. rse y animar a otros a hacerlo.
119
Parar al agresor de manera firme, involucrando al resto, usando frases como "No queremos esto, crtala! (Si se
siente seguro el hacerlo)
Brindar amistad pblica a la vctima.
Hacerle presente a la vctima posterior-mente que no est de acuerdo con lo que sucede.
Convencer a la vctima que converse la situacin con un adulto.
nvitar a la vctima a entretenciones grupales.
No participar en rumores ni decir afirmaciones que menoscaben la dignidad de las personas.
Enrolarse en actividades anti acoso escolar u otras de servicio a los dems, ser tutor de nios menores.
Ser modelo positivo e integrador, incorporando la diversidad.
Referirse en trminos positivos a la autoridad.
No usar la violencia fsica con el agresor.
Uni/a/ 8
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN LA DSM'I7'TR
C*i+e*i,s Dia2n?s+ic,s E.is,/i, De.*esi6, Ma-,* se2Xn DSM'I7'TR
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas y representan un cambio
respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los sntomas es (1) estado de nimo depresivo o (2)
prdida de inters o placer.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato subjetivo o por
observacin de otros.
(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte
del da, casi todos los das.
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o aumento del apetito casi
todos los das.
(4) nsomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das
(no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato subjetivo o por
observacin de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especficoo un
intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
120
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en
otrasesferas importantes.
D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de
abuso,una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo hipotiroidismo).
E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los
sntomaspersisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida
condesvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
Criterios Especificadores de gravedad/ caractersticas psicticas/ remisin del episodio depresivo mayor actual (o ms
reciente) del DSM-V-TR
Nota: Codificar en el quinto dgito. Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas y graves con caractersticas
psicticas se pueden aplicar slo si actualmente se cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. En remisin
parcial y en remisincompleta se pueden aplicar al episodio depresivo mayor ms reciente del trastorno depresivo
mayor, y a un episodiodepresivo mayor del trastorno bipolar o , slo si ste es el tipo ms reciente de episodio de
estado de nimo.
Leve: Pocos sntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnstico, y los sntomas provocan
slodeterioro menor del desempeo laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems.
Moderado: Sntomas o deterioro funcional entre "leve y "grave.
Grave sin caractersticas psicticas: Varios sntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnstico, y
sntomas queinterfieren notoriamente con el desempeo laboral, o las actividades sociales habituales o las
relaciones con los dems.
Grave con caractersticas psicticas: deas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si las
caractersticaspsicticas son congruentes o incongruentes con el estado de nimo.
a) Caractersticas psicticas congruentes con el estado de nimo: deas delirantes o alucinaciones cuyo contenido es
completamente compatible con los temas depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte,
nihilismo o castigo merecido.
b) Caractersticas psicticas incongruentes con el estado de nimo: deas delirantes o alucinaciones cuyo contenido no
corresponde a los temas depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o
castigo merecido. Se incluyen sntomas, como ideas delirantes de persecucin (no
directamente relacionados con temas depresivos), insercin del pensamiento, transmisin del pensamiento e ideas
delirantes de control.
En remisin parcial: Hay sntomas de un episodio depresivo mayor, pero no se cumplen los criterios completos, o hay
un perodo sin ningn sntoma significativo de episodio depresivo mayor que dura menos de 2 meses tras el final del
episodio depresivo mayor. (Si el episodio depresivo mayor se sobreagreg a trastorno distmico, se efecta el
diagnstico de trastorno distmico solo, una vez que ya no se cumplen los criterios completos de episodio depresivo
mayor).
121
En remisin completa: Durante los ltimos 2 meses, no hubo signos ni sntomas significativos de la alteracin.
Sin otra especificacin.
C*i+e*i,s /ia2n?s+ic,s /el +*as+,*n, /e.*esi6, ma-,*" e.is,/i, Xnic," /el DSM'I7'TR
A. Un solo episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no es mejor explicado por trastorno esquizoafectivo, y no se sobreagrega a
esquizofrenia,trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, ni trastorno psictico sin otra especificacin.
C. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomanaco. Nota: Esta exclusin no
seaplica si todos los episodios tipo manaco, tipo mixto o tipo hipomanaco son inducidos por sustancias o
tratamiento, o se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica general.
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clnico
y/ocaractersticas actuales:
~ Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas/grave con caractersticas psicticas
~ Crnico
~ Con caractersticas catatnicas
~ Con caractersticas melanclicas
~ Con caractersticas atpicas
~ Con inicio posparto
Si actualmente no se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar el estado clnico
actual del trastorno depresivo mayor o las caractersticas del episodio ms reciente:
~ En remisin parcial, en remisin completa
~ Crnico
~ Con caractersticas catatnicas
~ Con caractersticas melanclicas
~ Con caractersticas atpicas
~ Con inicio posparto
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-V-TR. Manual diagnstico y
LA CONSTELACION MATERNAL
DANIEL STERN
%AP &I" '(AM') %*I)I%+ D' *AS ,'P,'S')-A%I+)'S D'* )I.+
Los momentos emergentes y los modelos de-estar-con son unidades que acompaan todo tipo de patrones de
experiencia subjetiva que comprendan sucesos interpersonales.
EL HECHO DE ESTAR CON UNA MADRE DEPRMDA
122
"Complejo de la madre muerta: situacin particular asociada a la depresin materna, la madre esta fsicamente
presente pero psquica y afectivamente ausente porque no puede seguir vinculada o relacionarse emocionalmente con
su hijo. Suministra una imagen de las modificaciones <reconstructivas> adultas de las representaciones infantiles
originales y, describe en detalle la tarea de reconstruir el desarrollo, concordando notablemente con lo que uno ve
cuando observa estos casos probables en potencia.
Cuando las madres se deprimen no se produce en ellas un cambio brutal ni una perdida repentina de amor que los
pacientes pueden reconstruir y describir como un nico suceso claramente traumtico. Se trata de un proceso gradual
de distanciamiento, generalmente parcial. En lugar de una experiencia subjetiva traumtica, se dan por lo menos cuatro
experiencias subjetivas crnicas o repetitivas que conducen a cuatro modelos de-estar-con diferentes que, unidos,
empiezan a formar parte del mundo representativo del nio desde que comienza la desaparicin psquica de la madre
aunque no de su presencia fsica.
LA EXPERENCA NFANTL DE LA 'MCRODEPRESON' REPETDA
Contrariamente a las expectativas y los deseos del nio, la cara de la madre est apagada y es inexpresiva. Partiendo
del supuesto de que la depresin de la madre es tan reciente que el nio dispone de modelos de conducta anterior de
su madre con los que comparar su conducta deprimida. La madre aparta la mirada y no intenta restablecerla. Su nivel
de respuesta es menor y desaparece su animacin y tonicidad. Junto a estas constantes aparecen las constantes de la
madre reflejadas en el nio: desaparece la animacin, se desinfla la postura, se produce una cada de afecto positivo y
de expresividad facial, desciende la actividad, etc. Es una experiencia que podra describirse como una
'microdepresin'.
Esos momentos estn provocados por el deseo de estar con la madre. Despus de que el nio haya fracasado en sus
tentativas de solicitar que la madre vuelva a vivir, que este afectivamente presente y que juegue con l, parece ser que
el nio trata de estar con ella identificndose e imitndola. Las micodepresiones infantiles no solo son resultado de una
falta de estimulacin procedente de la respuesta de la madre, sino tambin de procesos de imitacin y contagio
altamente especficos. Las constantes de este intento de identificacin consisten en elementos como el aumento de la
actividad imitativa, una mayor intersubjetividad una disminucin de la actuacin del yo. Los dos fenmenos de intentar
estar con alguien a travs de la imitacin y la identificacin y a la vez experimentar depresin se vinculan en un nico
momento de experiencia subjetiva. Esta combinacin es una forma recurrente de estar con la madre.
Las microdepresiones y los deseos o intentos de identificacin estn asociados. Ello puede implicar que las dos partes
asociadas procedan originalmente de lugares diferentes y que la razn dinmica que subyace a esa asociacin pueda
tener inters clnico. Desde el punto de vista de los modelos de estar-con, el deseo de identificarse y el estado
microdepresivo no se han asociado en el sentido usual, sino que se han unido desde un principio de forma indivisible
porque eran componentes de una nica unidad coherente de experiencia interpersonal, de momentos emergentes
repetidos de-estar-con que se han convertido en representaciones.
LA EXPERENCA NFANTL DE SER EL REANMADOR
Ante una situacin de microdepresin refleja, el nio trata siempre de que la madre vuelva a la vida. Trata de un
mecanismo para salir adelante, no de una defensa. Cuando nada funciona, aparta la cara durante un momento y luego
vuelve a intentarlo de nuevo. Este patrn de intentar volver a rescatar y animar a la madre se observa regularmente en
la depresin materna y en la situacin experimental denominada 'cara silenciosa'.
123
El punto esencial de este paquete de conductas infantiles es que a veces funciona y logra reanimar a la madre aunque
siga deprimida. Funciona porque la depresin materna no es total ni constante. La mayor parte de las madres
deprimidas est muy angustiada por su relativa falta de disponibilidad hacia el nio y a menudo lucha con ms fuerza
contra esto que contra cualquier otro rasgo de su depresin. Si los intentos del nio de reanimar a la madre casi nunca
tienen xito, este ira extinguiendo gradualmente sus esfuerzos. Para quienes no renuncian, la experiencia de
reanimador potencial sigue siendo una segunda forma de-estar-con la madre bajo esas condiciones particulares.
Esta forma de-estar-con puede servir de base para que posteriormente el nio se convierta en una persona
encantadora, muy animada o vivificante.
LA EXPERENCA DE LA MADRE COMO TELON DE FONDO PARA BUSCAR ESTUMULACON EN CUALQUER
OTRO STO
Si el nio experimenta un fracaso repetido en sus intentos de reanimar a la madre, se distanciara para buscar un nivel
de estimulacin y de inters por el mundo ms adecuado. Se dan contantes como la bsqueda solitaria de
estimulacin, un cierto grado de vigilancia y activacin autorregulada y una ampliacin de la curiosidad en presencia de
la madre, pero en tanto que elemento de fondo. Es una tercera manera de-estar-con la madre, y una forma paradjica
de-estar-con, permite actos en solitario de curiosidad y de bsqueda de estimulacin externa que sirven al mismo
tiempo de actos de relacin.
LA EXPERENCA DE UNA MADRE Y DE UN YO ARTFCALES
Las madres deprimidas suelen luchar mucho para vencer esta depresin. Saben que no estn lo suficientemente
presentes, que no le estn estimulando y tienden a sobre compensarlo con estallidos, haciendo un esfuerzo enorme,
metindose en su papel y dando pasos correctos, pero sin experimentar sentimiento alguno. El resultado es una cierta
artificialidad que se manifiesta en fallos de sintonizacin y leves discrepancias en la coordinacin conductual. El
resultado es una interaccin falsa entre una madre falsa y un yo falso. La conducta es forzada y desprovista de
sentimiento, aunque si transmite un verdadero deseo, lo que es mejor que nada. Es una cuarta manera de-estar con-la
madre, un cuarto modelo.
Estos cuatro modelos de estar con la madre estn probablemente presentes en todos los casos de "complejo de la
madre muerta.
La interaccin con la madre muerta oscila durante varios meses entre esos cuatro modelos u otros de estar con,
generalmente mientras dura la fase aguda de depresin.
Estos cuatro modelos son las condiciones iniciales en las que posteriormente se basaran las reconstrucciones. Las
condiciones iniciales son ms ricas y ms elaboradas. El trauma se desmitifica y se transforma en el hecho corriente de
cada da.
PATRONES DE 7$NCULO AKECTI7O% EL MODELO DE ESTAR CON LA MADRE DURANTE UN MOMENTO DE
REUNION
En un tipo de patrn seguro, el nio separado y angustiado se dirige haciendo gestos hacia la madre que regresa para
que lo coja en brazos, lo abrace y establezca contacto visual, vocal y tctil con l. Si todo eso sucede, desaparece la
angustia, el nio recupera relativamente pronto su alegra de vivir y la busca por su solo.
124
En el patrn de evitacin, el nio puede dar la impresin de que apenas ha notado el regreso de la madre. No hace
esfuerzos por reunirse fsicamente con ella, ni ella con l. No es que no la haya visto, se ha dado perfecta cuenta, pero
permanece vigilante y bastante tenso para evitar colocar una demanda de vnculo afectivo en un progenitor que no la
tolerara.
Los lmites del momento de estar con comienzan en el momento en que la madre vuelve a entrar en la habitacin.
Generalmente se dirige en direccin hacia donde est el nio pero no va hacia el (porque es una madre que evita). No
sucede nada entre ellos (excepto quizs seales sutilmente negativas por parte de la madre), pero tambin existe la
posibilidad de que suceda algo (malo). El final de este momento en el que aparentemente no sucede nada se hace
visible de una o dos maneras: o bien pasa tiempo suficiente sin que se produzca acontecimiento de aversin para que
los participantes escapen desapercibidamente hacia un tema interpersonal diferente o bien, despus de transcurrido un
lapso de tiempo suficiente, uno de los dos introduce un tema nuevo y diferente sin relacin con la reunin, como por
ejemplo el deseo de un juguete nuevo u otra actividad, poniendo fin al momento de la reunin sin abordarlo nunca. En
ambos casos se produce un entorno de tensin que empieza con el regreso de la madre a la habitacin y termina con
la escapada gradual sin incidentes a medida que pasan los segundo o de forma ms abrupta gracias al alivio de una
nueva seal hacia una nueva direccin.
LA DEPRESIN EN EL NILO
CAP 1;
MARCELLI ! AHURIAGUERRA
En1,Rue +e?*ic, - .sic,.a+,l?2ic,%
La posicin depresiva de M. Klein, sita alrededor del segundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al
estadio de percepcin del objeto total. Hasta entonces el nio est protegido del sufrimiento depresivo gracias a los
mecanismos de escisin, proyeccin e introyeccin. Los objetos malos se separan de los objetos buenos y son
proyectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos buenos se incorporan a la persona del beb. Las
pulsiones agresivas y las libidinales quedan separadas al igual que sus objetos de catexis. Se trata de la fase
esquizoparanoide, diversos mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y el mantenimiento de
esta escisin (negacin, idealizacin, etc.). Sin embargo la progresiva maduracin impide al nio a percibir la
globalidad del objeto. En realidad el seno malo y el seno bueno, la madre mala y madre buena, son un solo y nico
objeto; y de ah se desprende el sufrimiento y la inquietud y finalmente la depresin del nio, a causa de las tendencia
agresivas de las que da prueba frente a estos objetos buenos y el miedo a perderlos. El nio puede defenderse del
sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de forma patolgica la escisin y negando con la ayuda de
todos los mecanismos, especialmente los de la serie manaca, su dependencia o su temor respecto de los objetos
malos. En la eventualidad positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su sufrimiento e intenta, gracias a los
procesos de reparacin (cuyas manifestaciones se enlazan con el desplazamiento y la sublimacin), restaurar y
preservar ms tarde el objeto bueno de sus ataques sdicos.
Winicott, prefiere los trminos de inquietud o composicin para definir el momento en que el nio se da cuenta del
carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
125
Para Malherla posicin depresiva se situara bastante msall del segundo semestre, entre el decimosexto y el
vigesimocuarto mes, en el momento en que el mismo es consciente de su separacin, de su individuacin y de la
prdida de su omnipotencia. En esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y pierde su
capacidad de proteccin y de omnipotencia. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin
respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debilidad.
Spitz y Bowlbydescriben una reaccin una reaccin consecutiva del nio a un acontecimiento externo, y no procede de
un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz relata el comportamiento de bebs de 6 a 18
meses, situados en un medio desfavorable, despus de una separacin maternal brutal: primero se observa un perodo
de lloriqueo, ms tarde un estado de retraimiento e indiferencia; aparecen la regresin del desarrollo y/o numerosos
sntomas somticos. Todo ello conduce a un estado de miseria prximo al marasmo, a sta reaccin la denomina
depresin anacltica. Ms tarde se describe a esta reaccin como hospitalismo y luego como hospitalismo intrafamiliar.
Bowlby hace hincapi en las reacciones del nio ante una separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila
entre los 5 meses y los 3 aos, en la que puede observarse la siguiente secuencia conductual:
1- Fase de protesta, en el momento de separacin. El nio llora, se agita, intenta seguir a sus padres, les llama,
se muestra inconsolable. Despus de 2 o 3 das, las manifestaciones ms viva se atenan.
2- Fase de desespero: el nio rehsa a comer, no se deja vestir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada del
entorno. Parece sumido en un estado de gran dolor.
3- Fase de desvinculacin: deja de rehusar la presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los
juguetes. Si en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte de ella. Lo ms
frecuente es que grite o llore.
Segn este autor no deben confundirse separacin y depresin: la angustia se desencadena por la separacin, los
procesos de lucha contra esta angustia y la depresin misma.
Para Sandler y Joffe :La reaccin depresiva es, la ltima reaccin a fin de evitar la impotencia ante el sufrimiento fsico
y psicolgico, testimonio de un estado anterior de bienestarque inclua la relacin con el objeto satisfactorio. La prdida
del objeto provoca una prdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un estado de sufrimiento. La
reaccin depresiva est unida al desarrollo de la agresividad no descargada. El estado de sufrimiento suscita una
clera intensa; cuando sta no puede ser descargada se acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la
reaccin depresiva.
Hay dos puntos fundamentales en los procesos depresivos:
1- mportancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su elaboracin y/o expresin por parte del sujeto.
2- mportancia de la prdida o de la separacin en el pasado del nio depresivo.
Es+u/i, Cl@nic,%
126
La semiologa de la depresin en el nio es variada. Weinberg y Cols destacan 10 conductas como sntomas ms
importantes de la depresin infantil:
Humor disfrico.
Autodepreciacin.
Comportamiento agresivo (agitacin).
Trastornos del sueo.
Modificaciones en el rendimiento escolar.
Retraimiento social.
Modificacin de la actitud hacia la escuela.
Quejas somticas.
Prdida de la energa habitual.
Modificacin inhabitual del apetito y/o peso.
La variabilidad sintomtica se sita en registros muy distintos: tmico (disforia), moral (desvalorizacin), comportamental
(agitacin), somtico (sueo, apetito), social (escuela, juego), esto depende del propio nio, cuyas modalidades de
expresin evolucionan con la edad.
Es+u/i, /isc*imina+,*i, /e la semi,l,2@a /e.*esi6a%
Sntomas vinculados directamente a la depresin:Son stas las manifestaciones ms parecidas a las que configuran el
cuadro clnico de la patologa adulta.
Algunos nios manifiestan un estado de intensa postracin, se retiran y se aslan en un rincn, se puede observar
inhibicin motriz, poca valorizacin, es frecuente el sentimiento de ser poco querido.
En el plano intelectual pueden observarse dificultades de concentracin y de memorizacin, cierta torpeza psquica de
la que el nio se queja.
Los sntomas fsicos son frecuentes; anorexia, trastornos del sueo, cefaleas y migraas.
Sntomas asociados al sufrimiento depresivo: En ocasiones, hay una excesiva buena conducta, puede llegar hasta una
relativa indiferencia, muestra el estado depresivo como la inhibicin, se observa la pasividad o el comportamiento en
apariencia sumiso, tanto en relacin con los adultos como con los otros nios.
127
El fracaso escolar y el desinters son muy frecuentes, esto sorprende dado un buen nivel de eficacia o el descenso
brusco del rendimiento escolar. Las conductas fbicas, especialmente la fobia escolar, puede expresar el temor al
alejamiento del hogar familiar o al abandono, recubriendo un estado depresivo.
En cuanto al cuerpo o apariencia fsica, se puede percibir una actitud de dejadez, abandono, como si el nio fuera
incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia. Se sitan muy cerca de esto los nios que pierden sus objetos
personales sin cesar.
Algunos comportamientos aparecen como la evidencia directa del sentimiento de culpa o la necesidad de castigo.
Tambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas autoagresivas.
Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva: Ciertos comportamiento aparecen inscriptos en el
registro de lo que M.Klein llama las defensas manacas, conducentes a negar la depresin o a triunfar sobre ella. La
turbulenta, que puede convertirse en inestabilidad, motriz o psquica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de
corte maniaco.
Aparecen otras conductas de protesta o reivindicacin frente al estado de sufrimiento como:
1- Comportamientos de oposicin de protesta, clera o incluso de rabia.
2- Manifestaciones agresivas y autoagresivas.
3- Trastornos del comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicmanas.
Equivalentes depresivos: Por analoga con la clnica adulta, ciertos sntomas especialmente los de naturaleza
psicosomticos son considerados equivalentes depresivos, como ser:
1- Enuresis
2- Eccema, asma.
3- Obesidad, anorexia aislada.
Depresin del bebe y del nio pequeo (hasta 24-30 meses):
Esto se encuentra cuando se dan condiciones graves de carencia familiar o de caos educativo, bebs o nios
postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia indeferentes al entorno, retraidos. Se observa
ausencia de las manifestaciones de alerta o de los juegos propios de cada edad. Las autoestimulaciones son
frecuentes y stas pueden llevar a ser conductas autoagresivas. Las adquisiciones psicomotoras se retrasan . La
expresin fonemtica y el habla estn retrasadas y perturbadas, el retraso en el lenguaje va a ser constante. Con el
tiempo , la personalidad se organiza alrededor de la carencia inicial, con perturbaciones profundas en el
establecimiento del narcisismo.
Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos):
Lo ms frecuente son los comportamientos de lucha contra los sentimientos depresivos.
128
Hay perturbaciones conductuales como: aislamiento y retraimiento, a veces calma excesiva, agitacin, y la
inestabilidad manifiesta, conducta agresivas sobre todo heteroagresivas, y autoestimulacion prolongada,
comportamientos masturbatorios crnicos y compulsivos.
Se observa un aspecto catico, del estado afectivo: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia,
negativas a relacionarse, clera, y violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con alternancia
de estados de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales estn por lo general perturbadas: no hay juegos con otros nios, ni autonoma en los
hbitos de la vida cotidiana.
Los trastornos somticos son habituales: trastornos del sueo, despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna,
trastornos del apetito, enuresis y en ocasiones tambin encopresis intermitente.
En relacin con el adulto, la sensibilidad a las separaciones puede ser extrema, la demanda de atencin es muy
intensa que imposibilida cualquier actividad autnoma. Busca sin cesar el agradar o complacer al adulto, la
incorporacin al grupo infantil no se soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las tonteras son frecuentes, en
una bsqueda manifiesta del castigo del adulto como sancin a una imaginaria culpabilidad.
En ausencia del tratamiento adecuado del factor desencadenante, los trastornos de comportamiento y los fracasos en
la socializacin pueden agravarse.
Depresin del nio mayor (5-6 aos a 12-13 aos): El nio dispone de medios ms elaborados para expresar el
sufrimiento depresivo.
La sintomatologa parece agruparse en dos ejes:
1- Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de
autodepreciacion,autodesvalorizacion y sufrimiento moral expresado directamente.
2- Frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta y lucha contra los sentimientos depresivos.
Los trastornos de comportamientos habituales son: clera, impulsividad, agresividad, hurtos repetidos, mentiras y
fugas.
El fracaso escolar es casi constante. Acenta la desadaptacin del nio a su entorno y confirma su incapacidad y su
incompetencia, lo que reafirma su sentimiento de culpa.
Las causas del fracaso escolar son mltiples: persistencia y agravacin de los dficit instrumentales ya existentes,
atencin lbil y dificultades de concentracin con fatigabilidad.
Depresin del adolescente:
Vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad.
Frecuencia- Evolucin:
129
La frecuencia de la depresin depende de los criterios diagnosticos considerados. Cuanto ms estrictos son dichos
criterios, menor es la frecuencia de depresin y viceversa.
En cuanto a la evolucin, los estudios abordan el problema desde diferentes perspectiva:
1- Estudios catamnsticos de casos clnicos seguidos durante periodos prolongados.
2- Estudios epidemiolgicos de poblaciones seleccionadas.
3- Estudios anamnsticos de adolescentes o adultos deprimidos, cuya finalidad consiste en examinar los
antecedentes de determinados aspectos de dichos pacientes.
Contexto etiopatolgico:
Ciertos contestos y determinadas circunstancias traumticas se hallan a menudo en los antecedentes de nios
deprimidos.
a) Existencia de prdida o separacin:
La prdida puede ser real y prolongada; separacin brusca y completa, sea por desaparicin de un familiar, por
alejamiento del propio nio. El hecho resulta ms traumatizante cuanto mscrtica sea la edad del nio (6 meses a 4-5
aos) y cuanto ms cambie el ambiente.
La separacin puede ser temporal pero suscitar una angustia de abandono que persista.
En ocasiones es puramente imaginativa: sensacin de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto
con alguien prximo. Estos factores se deben relacionar con el ambiente familiar.
b) Medio familiar:
1) Frecuencias de antecedentes de depresin en los padres, concretamente en la madre, esta frecuencia se
explica por dos mecanismos.
- Mecanismo de identificacin con el padre deprimido.
- Sentimiento de que la madre es a la vez inaccesible y el nio es a su vez incapaz de satisfacerla. El
nio se enfrenta a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad.
2) Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto padres- hijo de tipo mediocre, poca o
ninguna estimulacin afectiva, verbal o educativa, a menudo uno de los padres es rechazante: muestra
desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total.
Se han descripto ms raramente otros componentes paternos, especialmente excesiva severidad
educativa, lo que suscita en el nio la constitucin de un supery severo y despiadado.
130
Enfoque teraputico:
La prevencin, es un enfoque esencial. Prevencin de la relacin madre-hijo, evitando las rupturas mediante el consejo
pertinente. Prevencin social mediante los equipos adecuados. Prevencin institucional.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al propio nio o a su medio.
a) Tratamiento farmacolgicos:
Los antidepresivos tricclicos pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas ms manifiestas, su
efecto suele ser transitorio.
El carbonato de litio mediante control semanal y mensual.
b) Terapias relacionales:
niciar una psicoterapia es fundamental, en la medida en que el nio y su medio familiar la acepten y sean
capaces de mantener la estabilidad para llevar el tratamiento a trmino. La tcnica psicoteraputica est a su
vez en funcin de la edad del nio, del terapeuta y de las condiciones locales, cuanto ms pequeo es el nio,
es ms importante la ayuda que debe suministrarse a la familia, La terapia conjunta madre-hijo es dinmica
tanto para los pequeos (de 2 a 6 aos) como para la madre.
c) ntervenciones sobre el medio:
d) ntervenciones sobre el medio:
Dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos, tienen como fin la
restauracin del vnculo madre-hijo de forma ms satisfactoria, la instauracin de una nueva relacin si no se ha
podido intervenir sobre el precedente
DEPRESIN EN NILOS CON TRASTORNOS POR DUKICIT DE ATENCIN CON &IPERACTI7IDAD
MAR$A ELENA NA7ARRO CAL7ILLO
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDA/H) es la afeccin neuropsiquitrica ms comn en la
poblacin infantil. Se caracteriza por inatencin e impulsividad, puede presentarse con o sin hiperactividad en diversos
grados, lo que afecta el rendimiento escolar de cada 7 a 10 pacientes, con una comorbilidad frecuente con trastornos
conductuales tales como el sndrome oposicionista desafiante, el trastorno disocial, trastornos de depresin, ansiedad y
de aprendizaje, lo cual ejerce un impacto importante sobre la relacin familiar y social.
De1inici?n%
Segn el DSM V, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un "patrn persistente de desatencin y/o
hiperactividad, con una duracin mnima de seis meses yalguno de los de los sntomas deben haberse presentado
ante de los 7 aos.
131
El CE-10 se conoce como trastorno hipercintico. Los sntomas ms frecuentes son: incapacidad de los pacientes para
permanecer quietos; estn en movimiento continuo, no pueden esperar a los dems y tienen dificultades para
concentrarse.
El nombre actual, trastorno por dficit de atencin, indica que la base fisiolgica es una disminucin en el
mantenimiento de la atencin. stos nios son inquietos, se mueven constantemente, son irritables, rebeldes, y en
general no pueden mantenerse en una tarea por tiempo prolongado. Frecuentemente presentando otros desrdenes,
como por ejemplo, depresin y desorden de oposicionismo desafiante. El TDA/H no se debe alguna lesin
microscpica del cerebro, sino muy probablemente a alguna alteracin de los neurotrasmisores.
Es un trastorno mental crnico caracterizado por anormalidades en los niveles de inatencin, impulsividad y sobre
actividad. Es uno de los desordenes ms comunes de la infancia y es ms en nios que en nias. Continua durante la
adolescencia y en la adultez.
Los problemas a largo plazo para los nios con TDA/H se relacionan con condiciones antisociales, alcoholismo y abuso
de otras sustancias. El adolescente y adulto con TDA/H son ms propensos a adicciones y a trastornos crnicos como
estrs, depresin y agresin.
C,m,*0ili/a/
Este grupo de pacientes es tambin ms vulnerable a sufrir maltrato infantil, rechazo escolar y aislamiento social.
La ausencia de tratamiento puede ocasionar fracaso escolar, social y familiar, multiplicando as los riesgos de que se
presenten otros trastornos como en el caso de la frmaco-dependencia.
Se trata de nios que suelen ser propensos a sufrir accidentes a causa de la escasa conciencia de riesgo que
muestran en las situaciones de peligro; plantean problemas de disciplina al incumplir o evitar las normas establecidas,
suelen tener problemas de relacin social, alteraciones de sueo, autoestima y depresin.
De1inici?n /e /e.*esi?n in1an+il%
Los sntomas importantes de la depresin han sido identificados como tendencia al suicidio o el temor a la muerte,
trastornos que afectan el sueo y el apetito, fobias y obsesiones, irritabilidad e hiponcondriasis, as como sntomas
accesorios tales como el negarse a ir a la escuela, sentimientos de culpa y mutismo.
La depresin infantil puede definirse como una situacin afectiva de tristeza mayor en intensidad y duracin que ocurre
en un nio. Se habla de depresin mayor cuando los sntomas se presentan por ms de dos semanas, y de trastorno
distmico cuando estos sntomas pasan ms de un mes
Sntomas: tristeza irritabilidad, anhedonia (prdida de placer), llanto fcil, cambios del sentido del humor, sentimientos
de no ser querido, baja autoestima, aislamiento social, cambios en el sueo, cambios en el apetito y peso,
hiperactividad, distrofia e ideacin suicida.
Actualmente, hay una visin ms integradora en la que los factores de riesgo tanto personales, sociales como fsicos
juegan un papel potenciador o inhibidor de las respuestas depresivas de los nios.
Kac+,*es /e *ies2, /e la /e.*esi?n in1an+il s,n%
132
Depresin materna, mala salud del sujeto o de sus familiares prximos, genero, problemas sociales tales como clase
social baja, abuso, drogadiccin, alcoholismo, malas relaciones familiares, problemas escolares y rechazo por sus
compaeros, abuso o maltrato infantil, ansiedad y consumo de drogas.
Existen dos rasgos especialmente relacionados con el entorno familiar que guardan una estrecha relacin con la
depresin: la estabilidad y la afectividad; la carencia de cualquiera de estos puede encadenar la aparicin de la
depresin, en la infancia o en la adolescencia.
El TDA/H aparece en la infancia y se presenta con importantes dficit atencionales y en el control conductual.
Debido a su inatencin y actividades impulsivas, experimentan fallas frecuentes y pueden recibir retroalimentacin
negativa de padres, maestros y compaeros. Se encontr problemas significativos con el rechazo de los compaeros y
falta de popularidad.
Su conducta es catica, inquieta, no focaliza en objetivos o finalidades concretas y carece de persistencia. Se trata de
nios desordenados, descuidados, olvidadizos, que no prestan atencin en clase, no hacen caso, cambian
continuamente de tarea y presentan una sobreactividad incontrolada sin que vaya dirigida a un fin u objetivo. Son
acelerados, impacientes, interrumpen. Tienen poco criterio para el peligro. Ni miden consecuencias, primero actan y
despus analizan; les cuesta trabajo ponerse en la perspectiva de los dems y estn muy enfocados hacia lo
placentero.
En cuanto al dficit de atencin, o la inatencin, se manifiesta por la falta de persistencia en la realizacin de
actividades que requieren la intervencin de procesos cognitivos tales como en mantenimiento, volumen, seleccin
control, planeacin, anticipacin o en funciones ejecutivas relacionadas con las estructuras de los lbulos frontales.
La inatencin puede presentarse sin hiperactividad, en nios tranquilos, pero con un ritmo de trabajo lento por falta de
rapidez y flexibilidad mental.
La impulsividad, se pone de manifiesto por la incapacidad que muestra para inhibir las conductas que conllevan
satisfaccin inmediata. Presentan escasa tolerancia a la frustracin, deficiente control de impulsos y de autocontrol, no
saber esperar ni tomar en cuenta la perspectiva de los dems.
Todo lo anterior, puede ocasionar dificultades de aprendizaje y problemas de integracin social. Esto se produce por
fallas cognitivas y por alteraciones en el comportamiento.
Au+,es+ima
Los dficit de autoestima, auto concepto, estilo atribucional y nociones de auto eficacia, tienen una explicacin, en
parte por los conflictos continuos con el medio social y en sus experiencias de fracaso.
Consideran que son objeto de las criticas y quejas de los dems sin saber muy bien la razn, piensan que no gustan a
los dems y no saben qu hacer para resolver la situacin.
Todas las caractersticas del mismo sndrome, aunadas a factores sociales, familiares y culturales, van a producir como
resultado mayores factores de riesgo para que un TDA/H presente un dficit depresivo.
133
Las pobres relaciones sociales pueden privar al nio de un gran nmero de experiencias de aprendizaje tales como el
manejo del trato igualitario, la capacidad para inhibir conductas agresivas, de ponerse en la perspectiva de los dems,
anticipar consecuencias, saber actuar en los diferentes contextos y grupos. Esta falta de experiencias conlleva a un
crculo vicioso de mal comportamiento, rechazo social y consecuentemente pobre auto estima.
Los nios con TDA/H con baja motivacin van a presentar mala tolerancia a la frustracin y consecuentemente
mayores signos de ansiedad y depresin
Existen evidencias de que el desorden de atencin con hiperactividad es un desorden de atencin con hiperactividad
es un desorden en el neurodesarrollo. Existen anormalidades en la funcin presinpticadopaminrgica. La segunda es
que existen diferencias en la estructura del cerebro, especficamente en la corteza prefrontal.
Tal parece que la obsesividad e impulsividad tienen que ver con falta de flexibilidad y control mental para tomar en
cuenta varios aspectos de una misma situacin.
Kac+,*es Gen3+ic,s
El TDA/H es un fenotipo heterogneo y un sntoma altamente hereditario que usualmente participa con otros trastornos
psquicos.
C,nclusi,nes
Se estima que entre el 3% al 6% de la poblacin en edad escolar lo padece. Es un grupo heterogneo, multicausal y
surge la preocupacin cuando el criterio esencial de este sndrome, particularmente hiperactividad, inatencin e
impulsividad, ocurre en un grado de desarrollo inapropiado y se presenta como un patrn consistente de respuestas, en
una variedad de contextos y situaciones. Estas ocurrencias causan que los nios tengan conflictos con su ambiente.
Estos nios muestran mayor riesgo de presentar otros trastornos asociados como la depresin, estrs, bajo auto
concepto, ansiedad, agresividad o trastorno oposicionista desafiante. Presenta una mayor angustia psicolgica interna,
por descontento crnico, que se intensifica debido a los puntos de vista negativos y pesimistas de las interacciones
consigo mismos y con el ambiente. Tienden a tener un menor "Locus de control que un nio normal, y
consecuentemente consideran que las cosas que les suceden son externas a su control personal o debidas al destino.
Tienden a percibir la realidad en una forma no realista, no convencional e ilgica, y a menudo muy distorsionada,
debido a su falta de percepcin de una situacin.
Los nios con TDA/H estn en riesgo por un patrn persistente de pobre desarrollo escolar, sentimientos de falta de
adaptacin y errores, y desarrollan relaciones sin xito y conflictivas con sus compaeros, pobre auto concepto y falta
de confianza.
Se sugiere el proporcionar estrategias cognitivo conductuales a los nios, padres y maestros puede proporcionar un
mayor bienestar al nio y su familia-
CL$NICA DEL AUSO SE)UAL EN LA INKANCIA ! LA ADOLESCENCIA
LICD SUSANA TOPOROSI
134
SVu3 es el a0us, seQualT
El abuso sexual es la convocatoria a un nio, por parte de alguien por lo menos 5 aos mayor que l, a participar en
actividades sexuales que no puede comprender, para las que no est preparado su psiquismo y a las cuales no puede
otorgar su consentimiento desde una posicin de sujeto, y que viola los tabes sociales y legales de la sociedad.
Las actividades sexuales pueden consistir en cualquier tipo de relacin orogenital, genital o anal con el nio o un abuso
sin contacto como exhibicionismo,voyerismo o la utilizacin de pornografa, la explotacin sexual de nios y
adolescentes para la prostitucin que vara desde la violacin forzada hasta la sutil seduccin.
El abuso sexual es el resultado de la desmentida de la diferencia de generaciones, que lleva a que se produzcan
relaciones sexuales entre padres e hijos.
SCu<l es la /i1e*encia en+*e a0us, - >ue2,s seQualesT
La condicin para el abuso es que haya sometimiento de un sujeto a otro y esto puede ocurrir aun entre nios de edad
similar. En l la satisfaccin est en tener el poder de ejercer el dominio y el sometimiento del otro.
Para que haya juegodebe existir el consentimiento de ambos sujetos y cuando la diferencia de edad es de varios aos.
Se producen espordicamente y habitualmente, ambos nios sienten culpa por su juego, que responde al deseo de
exploracin del propio cuerpo en busca de placer y por curiosidad experiencial.
SP,* Ru3 cuan/, Fa- a0us, n, Fa- am,*T
Muchas veces los padres abusadores dicen a sus hijas que lo que ellos hacen es una manifestacin de amor entre
padre e hija. Los testimonios de las hijas abusadas, generalmente sienten rechazo por esta intromisin en su cuerpo y
en su cabeza. Esta involucracin del propio cuerpo es diferenciado del amor por parte de la nia.
El goce con el cuerpo de los nios, constituye una forma del ejercicio del sadismo, que es el apoderarse del nio para
su propia descarga y placer, sin interesarse por l como sujeto, sino tomndolo como objeto de su propia satisfaccin,
los padres no aman a sus hijos, sino que gozan con su sufrimiento.
El nio lo vive como traumtico, por ms que a nivel del cuerpo registre excitacin u placer en algunos de los episodios
de abuso.
SCu<les s,n las c,n/ici,nes necesa*ias .a*a Rue el a0us, se .*,/uPcaT
El abuso sexual sucede siempre en una relacin de dos, entre el nio y el abusador; en secreto (esto es lo que
condiciona a que contine) y sin testigos. En la mayora de los casos hay amenazas por parte del abusador.
El mantenimiento prolongado del secreto por parte del nio o adolescente suele ser el efecto de:
Una sensacin de que no hay en quien confiar para que pueda escucharlo, creerle y contenerlo. Esta
sensacin suele corresponder casi siempre a algo real, pero el temor a que no le crean suele provenir, de la
135
propia disociacin y desmentida con la cual el psiquismo del nio se ha defendido para poder sostenerlo
durante tanto tiempo.
La sensacin de que no hay un adulto que pueda registrar los cambios que se producen en el nio ante sta
situacin en su vida.
Los abusos que se perpetan en el tiempo conllevan la falla ambiental de por lo menos dos adultos.
Que el nio pueda contarlo a un tercero confiable y que sta sea capaz de escucharlo y hacer algo para protegerlo se
juega el destino principal y la posibilidad que el abuso cese con las menores consecuencias posibles para el nio.
SC?m, .ue/e n,+a*se Rue un niN, , a/,lescen+e es+< su1*ien/, una si+uaci?n /e a0us,T SVu3 6al,* +iene su
.ala0*aT
Un nio o adolescente que ha empezado a vivir una situacin de abuso, siempre manifiesta algn cambio.
Lo que puede aparecer ms habitualmente son cambios bruscos en la conducta:
La negativa repentina a concurrir a lugares donde antes iba o a estar con personas con las que antes sola
estar.
Retraimiento.
Llanto reiterado.
Cambios en el rendimiento escolar, en el sueo, pesadillas.
Hiperactividad relacionada con un exceso de excitacin imposible de metabolizar.
Aparecen preguntas o preocupaciones que antes no estaban.
Hay por lo menos dos razones fundamentales para prestar atencin cuando un nio dice que sufri un abuso:
- Por el riesgo al que estara expuesto si fuera cierto.
- Porque los nios que no ven el ejercicio directo de la sexualidad, por lo tanto no pueden relatarlo ni imaginarlo.
La excitacin que producen en el nio los cuerpos genitalizados de los adultos transforma al nio no solo en una
vctima sino en un sujeto en el cual se produce precozmente una genitalizacin.
SA Ru3 se llama c*isis /e /i6ul2aci?nT
Es el momento en que el nio se anima a contarle a la madre, a algn otro adulto o a una amiga, lo que le est
sucediendo.
SVui3n a+ien/e es+,s cas,s en el sis+ema /e salu/ - cu<les s,n l,s ,0s+<cul,s Rue su*2en .a*a su a+enci?nT
136
La atencin del abuso sexual conviene que sea realizada por un equipo inter-disciplinario. Los profesionales que mayor
participacin tienen son:
- La asistente social: Es importante su participacin en la evaluacin del riesgo actual de persistencia del abuso
y para detectar si afecta a otros nios.
-
- El pediatra o gineclogo: Se encargan del reconocimiento fsico del nio en el momento oportuno, sin forzar el
examen genital, que puede postergarse excepto en las violaciones.
- El psiclogo: Quien tendr que determinar la presencia o no de lo traumtico. El mtodo psicoanaltico, a partir
del anlisis del discurso, el juego o los dibujos, permite hacer un diagnstico acerca de la presencia o no de un
trauma psquico en el nio o adolescente.
El efecto de horror, conmocin que se produce en el profesional, el docente u otros adultos, derivan de la necesidad de
los profesionales de mantener la represin de sus propios aspectos sexuales infantiles. Esto mismo conduce a la
negacin de los indicios del abuso sexual, que es uno de los mayores riesgos que exponen al nio a no ser
escuchados.
En algunos casos es conveniente tomar recaudos como la internacin clnica si se sospecha que el abusador sigue
conviviendo con el nio, para garantizar que cese el abuso y para poder realizar tambin la evaluacin diagnostica
necesaria. .
Hay por lo menos tres actitudes posibles para el profesional, docente o adulto interviniente:
1) Negar.
2) dentificarse con el abusador colocando al nio bajo una nueva experiencia de sometimiento.
3) Detenerse a pensar, y realizar las evaluaciones e interconsultas necesarias para garantizar que el nio se
sienta escuchado por un equipo.
NiN,s a0usa/,s seQualmen+e% e6aluaci?n A aN,s /es.u3s /el /ia2n?s+ic,% es+u/i, /e c,n+*,l /e cas,s% E&D
SYans+,n" HDS Te0u++" DI OZ+,,leG
Los promedios de prevalencia internacional estimados son de 7 a 62% para mujeres y de 3 a 19 % para hombres.
Los efectos a corto plazo son:
- Depresin
- Autoestima baja.
- Ansiedad.
137
- Tristeza.
- Problemas escolares y del comportamiento.
- Huida del hogar.
- Sensacin de impotencia.
- Reduccin de la esperanza en el futuro.
Algunas consecuencias a largo plazo pueden incluir:
- Problemas persistentes como la depresin, baja autoestima , alto riesgo de victimizacin adicional.
- Alteraciones alimentarias.
- Enfermedades intestinales funcionales, dolor pelviano crnico.
- ntentos de suicidio y autoagresin.
- Dificultades sexuales y de relacin.
- Abuso de drogas.
- Actividad criminal.
Uni/a/ O
CRITERIOS DEL DSM'I7
T*as+,*n,s s,ma+,m,*1,s
C*i+e*i,s .a*a el /ia2n?s+ic, /e KOAD0 T*as+,*n, /e s,ma+iPaci?n 4800D;15
AD Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la
bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
D Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier
momento de la alteracin:
1D cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p.
ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la
miccin)
2D dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej.,
nuseas, distensin abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)
8D un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia
138
sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante
el embarazo)
OD un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no
limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio,
parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin
urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas
disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo)
CD Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
1D tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una
enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos)
2D si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con
lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio
DD Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno
facticio y en la simulacin).
C*i+e*i,s .a*a el /ia2n?s+ic, /e KOAD1 T*as+,*n, s,ma+,m,*1, in/i1e*encia/, 4800D;15
AD Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios).
D Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
1D tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida
o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin)
2D si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con
lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio
CD Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
DD La duracin del trastorno es al menos de 6 meses.
ED La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo,
disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno
psictico).
KD Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno
facticio o en la simulacin).
C*i+e*i,s .a*a el /ia2n?s+ic, /e KOO T*as+,*n, /e c,n6e*si?n 4800D115
AD Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una
enfermedad neurolgica o mdica.
D Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la
exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
CD El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el
trastorno facticio o en la simulacin).
139
DD Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por
los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
ED El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas
importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.
KD El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
C?/i2, 0asa/, en el +i., /e s@n+,ma , /31ici+%
DO C,n s@n+,ma , /31ici+ m,+,*
DA C,n c*isis - c,n6ulsi,nes
D9 C,n s@n+,ma , /31ici+ sens,*ial
D: De .*esen+aci?n miQ+a
T*as+,*n, .,* /,l,* as,cia/, a 1ac+,*es .sic,l?2ic,s% se cree que los factores psicolgicos desempean un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no
desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de
trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin.
T*as+,*n, .,* /,l,* as,cia/, a 1ac+,*es .sic,l?2ic,s - a en1e*me/a/ m3/ica% tanto los factores psicolgicos
como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la
persistencia del dolor.
-specificar 4para ambos tipos5 si:
A2u/,% duracin menor a 6 meses.
C*?nic,% duracin igual o superior a 6 meses.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para facilitar el
diagnstico diferencial.
TRASTORNOS PSICOSOMMTICOS% CAP 1J
MARCELLI ! AHURIAGUERRA
Se excluye del campo psicosomtico a:
- Las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somticas.
- Las agravaciones de enfermedades somticas a causa de dificultades psicolgicas.
- Las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mental de conversin.
- Las mltiples alegaciones somticas de los nios que se expresan mediante una queja somtica con mayor
facilidad cuanto ms predispuesto a escucharles est el tono.
El sntoma psicosomtico ocupa un lugar privilegiado en el sistema de interaccin madre-nio.
Las manifestaciones psicosomticas en funcin de la edad son:
140
1) Clico idioptico entre 3 y 6 meses.
2) Vmitos en el primer semestre.
3) Anorexia en el segundo semestre.
4) Eccema infantil entre los 8 y 24 meses.
5) Dolores abdominales hacia los 3-4 aos.
6) Asma del nio de 5 aos.
7) Cefalea del nio de 6-7 aos.
A partir de una evaluacin caracterolgica de la madre se ha deducido un modelo de interaccin caracterstico de una
patologa precisa.
Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo a dos grandes tipos de actitud maternal: los trastornos
psicotxicos fruto de una relaciones madre-hijo inadecuada y los trastornos por dficit, debidos a unas relaciones
madre-hijo cuantitativamente insuficiente.
En la prctica ante un nio con una sintomatologa fuertemente evocadora de un problema psicosomtico se debe:
-ntentar descubrir el vnculo psicosomtico.
-Descubrir el significado del sntoma psicosomtico dentro de la espiral madre-hijo, y el papel econmico que en ella
ocupa.
I'En1e*me/a/es /e la es1e*a /i2es+i6a%
A) Clicos idiopticos de los tres primeros meses:
El clico idioptico en el beb, se caracteriza por la aparicin repentina, despus un intervalo de 8-10 das, de
gritos chillidos que acontecen despus de la comida o en el momento en que el nio se adormece. Los gritos
desaparecen cuando la madre le da el bibern nuevamente, pero reaparecen inmediatamente despus. Este
clico mejora o desaparece si se confa el nio a una nodriza o si es hospitalizado.
Se observa que se trata de bebs hipertnicos, sus madres son ansiosas, tensas, impacientes y son poco
respetuosas con los ritmos propios del nio. Spitz cree que la coincidencia entre la solicitud primaria excesiva y
ansiosa de la madre y la hipertona del nio constituye el factor desencadenante. El chupete o el mecer del
beb representan dos medios fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la excitacin difusa.
El clico cesa tanto por aprendizaje como por la progresiva adaptacin de la madre a su hijo, Tambin porque
ste descubre al crecer nuevas vas de descarga de las tensiones.
141
B) Vmitos:
1- Vmitos del recin nacido y del beb:
Es un sntoma muy frecuentes, sobre todo en el recin nacido. El vmito afecta a la leche ya digerida, la
fisiologa del cardias del recin nacido facilita estos vmitos.
A menudo se trata de bebs anorxicos en los que la interaccin alimenticia entre madre-hijo es
precozmente conflictiva. Los vmitos alternan con episodios anorxicos, pueden ir asociados a conductas
alimenticias especficas como el rechazo de cualquier porcin de comida, lo que desencadena el vmito
enseguida, gusto electivo o por el contrario actitud bulmica. A veces sobrevienen sin ningn esfuerzo y
otras de forma secundaria a los esfuerzos de contraccin de los msculos abdominales.
2- Vmitos del nio mayor:
Los vmitos se extinguen progresivamente en el transcurso del segundo ao. En algunos nios persiste la
facilidad para el vmito y esto puede sobrevenir en diversos contextos, especialmente si surge alguna
contrariedad o algn sentimiento de ansiedad o angustia.
C) RectoculitisUlcerohemorrgica:
Aparece habitualmente en nios de edad escolar (7-8 aos), o al principio de la pubertad (11-13 aos), se
observa la frecuente existencia de antecedentes de anorexia y la concomitancia de diversos signos neurticos.
Los episodios de diarrea sangrante sobrevienen a veces despus de una separacin real o imaginaria de la
madre.
En el plano psicopatolgico estos nios son apagados, sumisos y obedientes. La madre presenta rasgos
depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominante y sobreprotectora. La relacin madre-
hijo va desde la tonalidad agresiva y rechazante en el perodo normal hasta una relacin manipuladora, con
agobiantes cuidados, ante la aparicin de los sntomas, lo que otorga al nio el beneficio de una postura
regresiva.
II' Asma in1an+il%
El medio tiene un papel fundamental, puesto a que las crisis asmticas aparecen a menudo despus de un
traumatismo afectivo, y posteriormente el nio sufre una crisis en condiciones bien determinadas: en presencia o
142
ausencia de una misma persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto tenga que ver directamente con
el alergeno.
El asma infantil aparece habitualmente en el curso del tercer ao y persiste durante toda la infancia otras sin embargo
persisten hasta la edad adulta.
A) Personalidad del nio asmtico e interacciones familiares:
Se describe al nio asmtico como un nio bueno, tranquilo, dependiente, sumiso y fcilmente ansioso. Es
frecuente la sobrevaloracin escolar, y la enfermedad se considera el impedimento para obtener mejores
resultados. Otros nios se muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores.
Las madres de stos nios aparecen a menudo rechazantes, fras, conformista o hipernormal. No es raro que
los nicos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: madre cuida del nio y de su
propia culpabilidad, el nio se somete a la madre suscitando su angustia. En otros casos parece establecerse
un vnculo de estrecha identificacin narcisista entre el nio y sus padres.
B) Actitud teraputica:
Los inicios de la terapia debern consistir en evaluar qu lugar ocupan los procesos mentales y el papel de la
angustia, entre los factores desencadenantes. La separacin de la familia da buenos resultados, pero
desaparecen con el retorno a casa si no se ha llevado a cabo una modificacin profunda de la dinmica
familiar. La psicoterapia del nio, y la psicoterapia madre-hijo, pueden aliviar la angustia del ahogo, y crear las
condiciones para una mejora sintomtica secundaria.
C) Asma del lactante:
Aparece en el segundo trimestre de vida y a menudo desaparece hasta los 2-3 aos. Se observa en el plano
psicolgico una excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante el extrao. Podra atribuirse a
unas condiciones de maternaje defectuosas en la que el sustituto materno cambia demasiado a menudo o a un
ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto de vista psicopatolgico , la aparicin del asma expresara el fracaso de la elaboracin mental
del mecanismo de angustia ante el extrao.
III' Es.am, /e llan+,%
A) Generalidades:
Se caracteriza por una prdida breve del conocimiento debida a anorexia cerebral en nios que tienen entre 6 y
18 meses. Se distinguen dos formas:
143
- Forma azul, la ms frecuente: caracterizada por la prdida de conocimiento y que acaece en un
conecto de llanto, con ocasin de alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin
se acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis y el nio pierde el conocimiento
algunos segundos.
- Forma plida: Se distingue por la aparicin de un sncope en ocasin de algn acontecimiento a
menudo desagradable: el dolor sbito, miedo, emocin intensa. EL nio emite un breve grito, palidece y
cae.
En ambos casos la crisis es breve, el nio emerge la crisis fatigado. Normalmente el nio tiene siempre un
mismo tipo de crisis.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay signos neurolgicos asociados ni secuelas.
Hacia los tres aos las crisis acostumbran a desaparecer.
En el plano neurofisiolgico, hay ausencia de cualquier anomala de tipo epilptico y la existencia de signos
tpicos de anorexia cerebral.
B) Enfoque psicolgico y psicopatolgico:
En el plano psicolgico, en la forma azul, los nios suelen ser energticos, activos, a veces negativistas y
colricos, dominadores. En la forma plida, los nios son ms bien miedosos, tmidos, dependientes, pasivos.
En el plano psicopatolgico La angustia que la madre siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso
sumisa, a fin de evitar el espamo de su hijo. Tambin se debe sealar el importante papel de la respiracin.
C) Actitud teraputica:
Se dirige especialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquiliza. Hay que explicar la benignidad de la
evolucin somtica y dejar que la madre manifieste su angustia y puede ser til un apoyo psicoteraputico.
I7' Pa+,l,2@a /e la es1e*a cu+<nea%
Zona del privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera contra las agresiones exteriores, envoltura que limita
y contiene, lmite de intercambio entre lo interior y lo exterior, tienen origen tanto psicolgicos como fisiolgicos.
A) Eccema del lactante:
Se inicia en el curso del segundo trimestre. Empieza en las mejillas, el cuello, u puede extenderse por todo el
cuerpo progresivamente. A menudo remite en el transcurso del segundo ao y en algunos casos le sucede al
asma infantil.
144
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en los bebs sometidos a formas de vida institucional.
Segn el la hostilidad, disfraza de ansiedad manifiesta en el caso de la madre, sera el origen de la respuesta
cutnea patolgica del beb coincidiendo con una predisposicin congnita.
La curacin en el transcurso del segundo aos se explicara por la adquisicin de la marcha, el nio es ya
menos dependiente del contacto materno.
La personalidad de los nios ya mayores con eccema ha sido descripta como sumida, sensible, con una
importante dosis de ansiedad.
Las madres parecen oscilar entre el rechazo y la sobreproteccin.
B) Alopecias:
El choque afectivo es el origen de la alopecia, representa con frecuencia una prdida real o simblica, se suele
hallar abandono.
7' A1ecci,nes /i6e*sas%
A) Migraas:
Se caracteriza por la aparicin brusca de la palidez acompaada de cefalea intensa y pulstil. El nio tiene
nuseas y despus vomita. Estas migraas aparecen con frecuencia en el nio de edad escolar y a
menudo estn relacionadas con una catexis excesiva de la escolaridad.
B) Cefaleas:
Tambin relacionadas con la escolaridad, su aparicin como desaparicin es menos repentinas. Es el
resultado directo de la tensin sostenida entre un miedo o angustia y un deseo de autonoma o de
afirmacin del yo.
En otros casos responden a un mecanismo bastante directo de conversin histrica, especialmente cuando
el nio se halla inmerso en un conflicto del que no puede escapar. Es frecuente que uno de los padres sea
a su vez cefallgico.
C) Retraso en el crecimiento del origen psicosocial:
El enanismo psicosocial se caracteriza por la existencia de un importante retraso de crecimiento, asociado
a un elentecimiento de la velocidad de crecimiento, en un nio mayor de 3 aos. En el plano clnico, la talla
145
pequea puede ser un sntoma aislado en un nio con un buen estado general, o bien ir asociado a otros
factores.
En el plano social, estos nios pertenecen a familias pobres, con numerosos hijos.
El diagnstico diferencial se hace con la patologa hipotalamohipofisaria.
El estudio psicopatolgico permite distinguir un grupo de nios inhibidos, tensos, que viven de forma
defensiva, sea a travs de una postura pasiva u oposicionista. Un segundo grupo, se caracteriza por
intensas capacidades proyectivas, extensivas y a menudo confusas. Una especie de vnculo rencoroso
parece unir a madre-hijo.
LA PSICOSOMMTICA DEL ADULTO%
MART!
La depresin esencial, es una depresin sin objeto, ni autoacusacin, ni siquiera culpabilidad consiente, donde el
sentimiento de desvalorizacin personal y de herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera somtica.
Esta sintomatologa depresiva se define por la falta, borramiento, en toda la escala, de la dinmica mental.
El instinto de muere es seor y dueo de la depresin esencial. El tiempo vivido en la depresin esencial es cada vez
ms nefasto para los sujetos.
La depresin esencial se establece cuando sucesos traumticos desorganizan funciones psquicas desbordando sus
capacidades de elaboracin. Se debe ir en busca de manifestaciones negativas. Las angustias difusas suelen preceder
a la depresin esencial, ellas traducen el desamparo profundo del individuo, desamparo provocado por el aflujo de
movimientos instintuales no reprimidos. El yo sobrecargado pone de manifiesto as su desorganizacin. La angustia no
representa o ha dejado de representar la seal de alarma, estas angustia difusas reproducen un estado arcaico de
desbordamiento.
Se comprueba el borramiento funcional de los dos sistemas tpicos freudianos, el yo cumple a duras penas sus
papeles de ligazn, de distribucin y de defensa, se encuentra aislado de sus fuentes y desorganizado. La indudable
desaparicin de los sentimientos inconscientes de culpabilidad constituye uno de los signos principales de la depresin
esencial. Es en el nivel preconsciente donde se comprueban sobre todo las fallas, la supresin de las relaciones
originales con los otros y consigo mismo, la prdida del inters por el pasado y el futuro, la ausencia de comunicacin
con el inconsciente constituye una verdadera ruptura con la propia historia del sujeto.
La palabra parece conservada solamente para describir los hechos y mediatizar las relaciones.
4Ac salta con lo de yo ideal5
El yo ideal es testimonio de una insuficiencia evolutiva parcial del aparato mental que ha obstaculizado de un modo
particular la organizacin tmporo-espacial individual.
146
El yo ideal representa la desmesura. Su presencia puede ser basal o aparecer solo con motivo de desorganizaciones o
regresiones psquicas. Se lo siente desde afuera como un sentimiento de omnipotencia del sujeto frente a si mismo as
como frente al mundo exterior.
El yo ideal no pertenece al ncleo del inconsciente, no es el retoo de represiones, no proviene de interiorizaciones, y
su presencia, permanente o pasajera, se muestra en particular incompatible con la de un supery pos-edpico, no
depende de identificaciones secundarias.
l es testimonio de un estado sin matices de exigencias del sujeto con respecto a l mismo, sin posibilidades de
adaptacin a las circunstancia exteriores, que no sean de una realidad operatoria y sin posibilidades de adaptacin
tampoco a los seres exteriores que, al no ser objeto de identificaciones, no son vividos como objeto de proyecciones
con implicancias afectivas.
Los procesos de somatizacin:
Las enfermedades somticas resultan, de las inadecuaciones del individuo a las condiciones de vida que le tocan vivir.
Uni/a/ A
MART!' LA PSICOSOMMTICA DEL ADULTO
LA MENTALIIACION ! PSICOTERAPIASD
La men+aliPaci?n: aveces las resprestnaciones parecen ausentes. Otras veces limitadas y superficiales, reproduciendo
directamente percepciones vividas en la realidad. Es como si las complejidades de la vida mental no exitieran en los
individuos a que nos referimos, como si los afetos promovidos por el icc, que son permanentes en otros, hubieran sido
apartados. Las representaciones reducidas a la representacin de las cosas, la reduccin de los afectos a las meras
cosas en cuestion, la falta de simbolizacin del discruso, nos han llevado a circunscribir y definir las neurosis de
comportamiento. Los sujetos en cuestin, capaces de tener una vida eficaz y satisfactoria, no encuentran en efecto,
otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la accin los movimientos inconcientes. Hemos
descrito dentro de esta misma perspectiva, aunque en un menor grado de pobreza general de las representaciones, a
los sujetos del grupo de las neurosis masl mentalizadas.
Entre el conjunto formado por las neurosisi de comportamientos y las neurosis mal mentalizadas (con representaciones
ausentes o raras, superficiales y con pocas asociaciones cuando existen) y el conjunto formado por las neurosis
mentales clsicas y las neurosis bien mentalizadas (con representaciones relativamente holgadas, profundas y dentro
del orden asociativo) aparece una tercera categora de neurosis que merece atenci{on por su importancia numrica. A
saber las posibilidades representativas y asociativas de estos sujetos var{ian considerablemtne en el tiempo. Las
variaciones del funcionamiento preconciente de estos sujetos nos han conducido a calificar este conjutno cmo neurosis
147
de mentalizacin incierta, esta incertidumbre proviene tanto de la variabilidad de su condicin psquica como del
sentimiento indeciso del observador.
Las .sic,+e*a.ias:las psicoterapias psicosomticas se instituyen para ayudar a los sujetos a establecer o restablecer
el mejor funcionamiento posible de su psiquismo.
,a psicoterapia individua! -l rol del terapeuta. La psicoterapia individual se lleva a cabo por lo comn cara a cara. El
cara a cara facilita adems al terapeuta posibilidades de intervenciones no verbales en la forma de expresiones, de
excitaciones o protecciones frente a estas, gestuales o mmicas.
Los piscoterapeutas suelen impresionarse al pincipio cuando se hacen cargo de enfermos somticos graves. Los no
mdicos los puede desorientar la presencia de una afeccin somtica cuya naturaleza profunda y evolucin habitual les
resultan extraas, as como por l eventual exitencia de teraputicas mdicas asociadas. La psicoterapia individual se
basa en todo momento en la calidad, por lo dems variable, de la relacin del enfermo con el terapeuta, y significa,
para este ltimo, obligaciones de control, de acompaamiento y de intervenciones de diversos tipos.
Las psicoterapias de los enfermos somticos se realizan casi siempre al ritmo de una sesin por semana. Esta
disposicin, arbitraria porque no corrsponde a la variedad de los casos tratados se justifica por la necesidad de horarios
definidos para todos. Dos sesiones por semana son excesivas en la mayora de los casos. En efecto, se debe tener en
cuenta la dificultad quesupone para muchos pacientes tolerar la intrusin del psicoterapeuta y asimilar el efecto
teraptucio, y respecto del terapeuta, la capacidad que tenga de tolerar a los mltiples pacientes desporovistos
bsicamente o en ocasiones de facultades relacionadas atractivas.
Es en el curso de una sesin, al cabo de unas semans, de unos meses, cuando se revelan por fin en el paciente
posibilidades mentales nuevas y hasta un renacimiento psquico. Cmo responder en la evolucin de un sujeto que por
ejemplo, un da en medio de una sesin presenta de manera inseperada un sueo, cmo subrayarle el inters de ese
sueo, conducirlo a descubrir la existencia de su vida icc y de su funcionamiento mental, si se ha previsto solo media
hora de sesin con el pretexto de que este enfermo sera o es demasiado aburrido o agotador?
-l control del enfermo: se lo puede comparar a lo que sera una investigacin pasiva contstante. El control se ejerce
sobre la econocoma y osbre la dinmica del paciente (devenir y encaminamiento de los instintos y de las pusiones)
tanto en su vida fuera del consultorio como en las sesiones de psicoterapia. Consiste en una atencin sostenida, sin
provocacin pero sin abandono.
El terapeuta detrmina poco a poco, en primer lugar por l mismo, el tenor de los conflictos (se mantiene atento a sus
cambios de forma) que, animando o desanimando al paciente, a menudo lo han hecho virar, en tiempos pretritos as
como recientes, hacia las somatizaciones: traumatismos en relacin con acontecimientos o situaicones en que el sujeto
ha participado en mayor o menor medida (herida y culpabilidad) conflictos de realidad (progresin eventual del grado
de su interiorizacin mental) conflictos de edad en conexin con modificaciones fisiolgicas (desbordamientos y medios
empleados para esto) conflictos internos de tipo neurtico, conflictos actuales agudos o latentes, conflictos antiguos
(memorizaciones verbales sucesivas) latentes o reanimados, conflictos nuevos tambin exteriores o interiores en
relacin con la psicoterapia.
En el nivel de los comportamientos, el terapeuta vigila siempre en particular su ligazn o su disociacin respecto del
funcionamiento mental del paciente. El terapeuta itene en cuenta los comprotamientos en su conexin necesaria o no
con las enfermedades somticas y se interesa en especial en el curso de las enfermedades o con ocasin de los
accidentes metablicos por la energtica elemental del enfermo, que abarca desde la alimentacin hasta los consumos
de energa que l realiza, en espcial los musculares.
148
La riqueza y la disponibilidad del funcionamiento mental representan siempre un ideal hacia el que el terapeuta orienta
a su paciente. Por eso prestaa una atencin sostendida a los dos niveles principales de los bolqueos posibles de ese
funcionamiento: el del acceso de las pusiones a las repsentciones en los numerosos casos de aislamiento del icc
(depresin esencial) y el del acceso de las representaciones y de los pensamientos latentes a la conciencia
(inhibiciones evitaciones supresiones).
El control del funcionamiento mental se efecta en fefinicita a atrves de las asociaciones de repsentaciones y de
pensamiento cuya existencia multiplicacin cualidad, riqueza (con recuperacin del valor simblico de las palabras) y
regluaridad se registran de continuo en el conjunto esperado de los movimientos progresivos del paciente, entre los
cuales ocupa un lugar importante la aceptacin de las regresiones. Es por fin la investidura porparte del sujeto de su
propio pensamiento la que en los casos ms propicios, corona el trabajo teraputico.
El control del estado somtico de los pacientes se realiza de ordinario, como los otros controles discretamente.
Las intervenciones psicoteraputicas estn de hecho destinadas, tras remover los obstculos existentes, a animar,
ampliar y enriquecer el funcionamiento mental del pacinete hasta el nivel mas desarrollado posible. Se podra definir el
papel del ordenamiento progresivo de la relacin entre el terapeuta y el paciente con la frmula: de la funcin materna
al psicoanlisis
De todas manera, un psicosomatlogo debe prever cambios y aun vuelcos radicales de la organizacin de sus
pacientes y sin precipirtarse nunca l mismo en cambios radicales de su acitud, disponer de toda la escala de sus
posiciones segn la relacin del paciente con l.
La funcin materna: se basa en las posibilidades maternales del terapeuta mujer u hombre, consiste, a diferencia de
una conduccin directiva en un acompaamiento ante todo verbal, que avanza al lado de los estados y movimientos del
sujeto, o los sigue o precede a corta distancia.
Al mismo tiempo que percibe y respeta las proyecciones primarias del paciente, puede proponerse como ejemplo de
una conducta a la vez paralela a la del paciente y sin embargo lo bastante diferente, pero en modo alguno se propone
como un momdelo al ofrecer de esta forma sus propios sistemas elementales de sensibilidad, de comportamientos y
de repesetnaciones, desempea progresivamente el papael de las fucines insuficientes del sujeto y abandona ese
papael desde el momento en que percibe los pmeros signos de independicencia, el remamientos de las fuciones en
cuestin.
El terapeuta percibe en sus propios afectos los lenguajes del paciente. De esta manera las interevenciones contienen
siempre una cieta dosis de interpretacin.
Las intervenciones como interpretativas. Estas se dirigen entonces, sea a los sujetos mentalizados de manera
insuficiente, ineptos para alcanzar una posicin trasferencial, sea a los sujetos que se encuentran en curso de
reorganizacin mental, sea a aquellos cuya organizacin mental permanece incierta y que slo fugazmente alcanzan
esta posicin.
El objetivo de las intervenciones poco interpretativas es por consiguiente, antes de cualquier anlisis profundo el de
hacer desaparecer los estados de desamparo y las depresiones esenciales, que generan y mantienen enfermedades
somticas a menudo graves para lo cual es preciso organizar o reorganizar de la mejor manera, hasta obtener una
disponibilidad lo mas sostenida y duradera posbile el aparato psquico malo, mediocre o incierto de los pacientes.
Los medios para lograr este objetivo pasan por la animacin de la relacin enfermoterapeuta. Ayudando al paciente a
verbalizar se logra:la resolucin progresiva de los conflictos, su puesta en evidencia y despus, su interiorizacin mas
realizable en los trminos de la castracin y del Edipo en lo fundamental.
149
Los modos de intervencin del psicoterapeuta consisten segn las circunstancias en hacer preguntas al paciente para
saber mas de l, en responder a las preguntas para que el enfermo sepa lo que el enfermo se hace con l en ensear
al paciente, con fin narcisizante, los mecanismos globales de la psicoterapia, que buscan que l se conozaca ms en
hacer tomar conciencia al sujeto de sus funcionamientos mentales, de comportamientos y tambin somticos y para
lograr esto en explicar incluso en trminos escolares, sin temor de activar posiciones intelectuales.
%tros modos de intervencin: utilizar mtodos de comparacin entre el paciente y uno mismo, mtodos que favorezcan
las identificaciones y mas adelante, las interiorizaciones, las introyecciones y las idealizaciones, explotar los intereses
comunes del orden de las sublimaciones artsticas, artesanales, profesionales, sociales, por ejemplo, a travs del
intercambio entre uno y otro, segn la capacitacin de las tcnicas sus precisisones su vlaor dentro de la enconocoma
de cada uno.
Incidentes y accidentes del curso psicoteraputico: las cadas de nivel del funcionamiento mental alertan al
psicoterapeuta. Son susceptibles de desencadenar nuevas manifestaciones somticas a veces relativamente benignas
y a veces ms amenazadoras.
,a curacin espontnea de ciertos pacientes, incluso graves, sirve de objeto de estudios a los piscosomatlogos.
INTEGRACIN DE APORTES COGNITI7OS A LA PSICOTERAPIA 4SARA ARINGOLTI5
Los psicoterapeutas estamos constantemente preocupados por encontrar alternativas que nos permitan abordar el
padecimiento de las personas que sufren. Cuando se habla del proceso psicoteraputico en sentido amplio, se cae en
concepciones muy abstractas y generales, para la definicin de las psicoterapias.
J. Frank plantea que las formas de psicoterapia deben hacer algn bien, de lo contrario desaparecern. Encuentra 5
factores comunes a todas las psicoterapias:
1. Una importante relacin entre terapeuta y paciente.
2. Una significativa cuota de confianza y esperanza.
3. Posibilidad de nueva informacin y consecuentemente de aprendizaje;
4. Activacin emocional;
5. Oportunidad de verificar cambios y logros en la prctica.
El tema de qu tiene en comn y que destino los distintos enfoques engloban dos cuestiones principales: La evaluacin
de resultados obtenidos con diferentes tcnicas en el tratamiento de problemas equivalentes y el tratamiento de los
logros informados. Arrojaron como resultadoque:
1. La psicoterapia permite lograr resultados superiores a la remisin espontanea de los trastornos.
2. La psicoterapia es mas eficaz que el uso de placebos.
3. Los resultados de la terapia parecen ser duraderos.
150
4. No es posible establecer diferencias significativas de xito en los diferentes procesos teraputicos
equivalentes. Este punto es muy discutido.
En los ltimos aos se a buscado la integracin psicoteraputica, algunos plantean que "la terapia cognitiva ha nutrido
el movimiento hacia la integracin en psicoterapia. Esta en si no existe hoy en da de manera pura, pero su llegada
fue de gran importancia y ah enriquecido a la practica psicoteraputica, mas all si es la mas integrativa o no. Creo que
la mejor forma e integrar, parte por la capacidad del terapeuta de poder evaluar a cada paciente en si mismo y
planificar los objetivos y caminos mas adecuados para alcanzarlos.
Los aportes de Beck y los enfoques constructivistas son fundamentales para una psicoterapia de criterio amplio. El
nfasis de Beck sobre las estructuras cognitivas y procesamientos como manera de lograr un alivio sintomtico en
desordenes psicolgicos, representa un nuevo sistema de psicoterapia. Obteniendo muy buenos resultados para los
tratamientos de ansiedad, depresin, ataques de pnico, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de
alimentacin, etc. Ya que es una psicoterapia estructurada, limitada en el tiempo, orientada a la resolucin de
problemas, cuyo objetivo es modificar el procesamiento de informacin defectuoso.
Algunos de los principios de la t. cognitiva son:
El individuo participa activamente en la construccin de la realidad. rol del terapeuta= brindar informacin
(correctiva y experiencias que permitan realinear la interpretacin).
Los procesamientos y contenidos cognitivos "median, no causan la conducta y emocin. Estas ultimas son
reciprocas.
La cognicin es cognoscible y accesible, como verificable empricamente.
Basada dentro del marco del presente. Aunque la comprensin de los sucesos del pasado sean comprendidos
desde el presente, modificando el comportamiento habitual.
Basado en la filosofa de que los seres humanos somos agentes forjadores de significado, creamos nuestras
propias realidades y le damos sentido. Se plantea entonces una actividad autoorganizadora del selfde manera
jerrquica. Teniendo en cuenta que en ese proceso de construccin interviene un ordenamiento central
inconsciente. Y se basa en ayudar a los pacientes a que encuentren como ellos crean sus propias realidades y
consecuencias.
El autor va a mirar a la integracin como un viaje compartido que hace el paciente junto al terapeuta. Con lo cual la
psicoterapia es un proceso de co-constuccion de ambos, considerando que cada paciente es nico y cada relacin
teraputica tambin. Que comienza desde el momento en que el paciente se siente motivado a iniciar terapia. Se
acerca entonces con una construccin acerca de porque viene (motivo de consulta), que se relaciona generalmente
con:
Desea una remisin sintomtica
Busca resolver conflictos
151
Quiere modificar aspectos de si mismo que le resultan problemticos
Tienen problemas vinculares
Plantea una problemtica existencia
Es mandado por otros que consideran que necesita tratamiento.
Aqu el terapeuta evala durante las primeras entrevistas, cual es la ayuda que pide, cual es la necesidad y cual es la
que puede brindarle. Las primas entrevistas son diagnosticas, incluyendo muchas veces tcnicas proyectivas,
psicomtricas e inventarios. Las conclusiones obtenidas por el terapeuta son compartidas con el paciente acordando
conjuntamente un mapa de ruta para lograr objetivos. Armando la estrategia para el viaje (que el terapeuta va a guiar).
Este proceso es dinmico, dialectico y creativo, donde ambos trabajan activamente y en este sentido apelo a
multiplicidad de tcnicas provenientes de diversos enfoques utilizados a la luz de la capacidad creativa de uno mismo
en concordancia con la del otro.
La duracin de la terapia no es foco de preocupacin, puede durar 3 sesiones como 3 aos. Ya que lo importante es el
logro de los objetivos planteados. Considero que el paciente esta inmerso en un contexto social con lo cual es
importante en el caso que sea necesario de incluir a la familia, pareja, hijos ,etc. Ya que tambin se apolla sobre los
conceptos sistmicos para su psicoterapia. El proceso teraputico continua durante el intervalo de sesin a sesin, por
medio de tareas o registros a llevar acabo sobre si mismo ,ect, valindose de diferentes tcnicas).
El terapeuta no es neutral, con lo cual es necesario una buena supervisin y fundamentalmente centrarse en el
paciente, desanudando entrecruzamientos. Los sistemas de creencias de terapeuta y paciente juegan en el vnculo al
estilo de un balanceo entre aspectos consonantes y disonantes. Una exagerada disonancia impide la empata
necesaria para que el proceso ocurra y una exagerada consonancia provoca estancamiento, ya que no permite el
cambio.
LLOELL" HD" KR$AS" MD [ MONTE7ERDE" &D
LINS(S % &TTP%\\REDAL!CDUAEME)DM)\PDK\::;\::;0;:01DPDK
Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico y practica clnica basada en la evidencia
Esta preocupacin de fundamentar la practica profesional sobre la evidencia emprica no es nueva, comenz hace
siglos, solo que la aparicin de nuevos instrumentos analticos, por ejemplo, el meta-analisis, posibilito la labor de
integracin de las investigaciones empericas dispersas en distintos mbitos de publicacin.
Durante muchos aos se intento demostrar la superioridad del tratamiento psicolgico sobre el placebo. Los resultados
a da de hoy de los meta-anlisis anteriores apoyan esa afirmacin y en ocasiones tambin por encima del frmaco.
Con lo que se empez a realizar una lista de terapias que dieran este resultado pero basadas en las experiencias
empricas. Con la diferenciacin entre "la eficacia de los tratamientos psicolgicos y su "efectividad. sta estriba en la
validez interna y externa de los conceptos metodolgicos con que cada terapia ah demostrado empricamente sus
resultados en cada una.
152
Se destaca la importancia de la eficacia de la alianza teraputica, la cohesin en la terapia de grupo, la empata y la
bsqueda del consenso y colaboracin, en todas las terapias como factores comunes de eficacia. Pero la mas
importantes el la relacin teraputica que se genera, aunque la estimacin de su efecto no es sencilla.
Con lo cual no basta con elegir terapias psicolgicas con un buen fundamento emprico. Si no que es importante para
la psicologa clnica basada en la evidencia, que los profesionales tomen decisiones sobre el diagnostico, pronostico o
de la intervencin psicolgica mas adecuada para le paciente que acuede a consulta. La decisin no es fasil y
depende del juicio clnico y de la experiencia del profesional, a quien se le ofrecen las listas con los tratamientos
psicolgicos que han sido sometidos a la prueba cientfica.
El psiclogo es el responsable de su formacin y debe garantizar que esta preparado profesionalemente para abordar
la intervencin de los problemas psicolgicos con mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido
contrastados. Con lo cual ticamente hay un vinculo obligatorio ente ciencia y profesin.
La formacin del profesional debe basarse en los estudios cientficos y en la buena bsqueda de las investigaciones
correspondientes para mantenerse actualizado.
LOS UENOS TRATOS EN LA INKANCIADPARENTALIDAD" APEGO ! RESILIENCIAD
ARUD! DANTAGNAN
Capitulo 8: los transtornos del apego: elementos diagnosticos y teraputicos.
La tipologa utilizada se basa en la clasificacin que establece tres tipos de apego: inseguro evitativo, inseguro
resistente o o ansioso-ambivalente, a esto sumaremos el apego inseguro desorganizado.
El apego inseguro evitativo se caracteriza por ser un mecanismo de autoproteccin que consiste en evita o inhibir los
elementos conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego. Cuando la personalidad comienza a
estabilizarse e integrarse, el concepto de si mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus cuidadores
primarios sino de la mirada de otros y de o que es capaz de hacer. Las observaciones con nios de 6 aos sugirieron
una representacinde los otros como no disponibles y una representacin de los mismo como fuertes, muchas veces
es sorprendente los bajos niveles de autoestima que presentan. En las relaciones familiares no mostraran su rabia. A
medida que el nio va creciendo utiliza diferente estrategia para rehuir todos aquellos aspectos que tengan que ver con
los vinculos interpersonales, los afectos y las emociones. Esto se expresa en la poca emocin que manifiestan en sus
conversaciones.
Este estilo de apego se expresa en el proceso teraputico a travs de dos parmetros: el modo en el que interacciona
con la persona del terapeuta y con el trabajo teraputico y con el contenido del trabajo. La autosufciencia personal es
percibida, amenudo como un sigo de fuerza, esto les juega una mala pasada en sus relaciones. Suelen ser muy
sensibles en las reacciones de los otros y se vuelven perpicaces para detectar en que registro emocional s
encuentran los otros y como pueden atinar en complacerlos.
Encontramos varios comportamientos tpicos:
-Comportamiento superficial con desconocidos.
-Propension a actuar con grandiosidad
- Agitacin.
153
- Rechazo de contacto fsico
-Estalidos de clera.
-Comportamientos oposicionistas
-Culpan a los que quieren ayudarel poco contacto visual pobre sentido del humor
-Conductas coasctivas
-Mentiras.
-Robos.
-Relaciones con pares pobres.
-Falta de conciencia, empata y sensibilidad moral
-Crueldad hacia los animales
-Agresin a uno mismo
-Transtornos sexuales y alimenticios.
ENKOVUES VUE PRETENDEN MODIKICAR LAS REPRESENTACIONES PARENTALES DANIEL STERN
Se describen enfoques teraputicos en funcin de dos aspectos:
%b2etivo terico, el elemento bsico del mtodo que el terapeuta quiere cambiar en ltima instancia. Es el
elemento clave que se debe modificar para generar una mejora clnica.
$uerto de entrada al mtodo: es el centro de la tcnica clnica. Es el lugar por donde se entra en el mtodo
clnico. Es de lo que ms hablan o trabajan los participantes, y lo que facilita la principal fuente de informacin
clnica compartida.
El puerto de entrada y el objetivo terico pueden ser iguales o no.
Los cinco enfoques que se describen a continuacin consideran que el elemento clave que se debe modificar son las
representaciones de los padres.
Las representaciones parentales a la vez como puerto de entrada y como objetivo terico
La .sic,+e*a.ia a.lica/a a las *elaci,nes en+*e .a/*es e Fi>,s 4/esc*i+a .,* Lie0e*man - PaYl5
El fin ltimo de la misma es: liberar a los nios de las distorsiones y de los afectos desplazados que los sumergen en el
conflicto parental.
-2emplo: madre de un ni:o de == meses 1ue lo ve como un monstruo# lo 1ue era presumiblemente la causa esencial
de las rabietas y su difcil comportamiento! )u representacin patgena era la idea de 1ue ser madre le reba2aba e
interfera en 1ue pudiera >ser alguien importante? ya 1ue el ni:o obstaculizaba su camino! -sta representacin
provena de su propia madre: *asta 1ue no vio la identificacin son esta y las consecuencias 1ue provocan# no pudo
modificar su conducta con su propio *i2o! Cuando sus representaciones *acia su *i2o y *acia su propio rol cambiaron#
pudo verlo de manera distinta y actuar de forma diferente *acia l!
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En este enfoque, el proceso que se supone que tiene que cambiar las representaciones de los padres es la
"experiencia de vnculo afectivo correctiva de la relacin teraputica. Tambin le da importancia a la interpretacin, a la
disponibilidad afectiva y empata del terapeuta y a mejorar la autoestima de los padres, sus conocimientos y
capacidades.
La .sic,+e*a.ia 0*e6e ma/*e'0e0e 4C*ame* - Palaci, ' Es.asa5
El objetivo terico son las representaciones parentales y las identificaciones y proyecciones que se considera que
forman parte de estas representaciones.
-2emplo: una madre e.perimenta 1ue su *i2o de 6@ meses es agresivo y le *ace da:o# por su parte la madre le rec*aza
o es agresiva con l! $robablemente esta conducta provo1ue las rabietas# la conducta difcil y la agresividad en el ni:o!
El modelo psicoanaltico asume que existen representaciones patgenas que se deben a conflictos no resueltos
durante la infancia del progenitor. El "hilo conductor que se busca es la conexin temtica entre los conflictos de la
infancia de la madre, sus temas conflictivos actuales y la interaccion actual con el nio.
De este enfoque se desprende con toda claridad que considera que el punto cardinal del cambio se halla en la
interpretacin.
El grupo 1 centro de atencin clnico privilegiado es la relacin teraputica en s, es decir, la representacin de la
madre de s misma cuando esta con el terapeuta. Ello lo suministra la "experiencia de vinculo correctiva" que se
supone que se interiorice de forma progresiva hasta modificar la representacin.
La modificacin se da en dos fases: primero se modifica la representacin de la madre de s misma mientras esta con
el terapeuta y luego la nueva representacin de s misma se trasforma en una representacin modificada de s misma
cuando esta con l bebe.
En cambio, el grupo 2 optar por una solucin psicoanaltica clsica. El nico centro de atencin clnica y nico puerto
de entrada que consideran legitimo son las representaciones de la madre.
La c,n/uc+a /el niN, c,m, .ue*+, /e en+*a/a
El puerto de entrada se centra claramente en la conducta del nio.
Este enfoque tiene el fin ltimo de modificar las representaciones de la madre sobre su hijo o sobre s misma como
madre centrndose clnicamente en la conducta manifiesta del nio.
-2emplo: una madre da a luz un bebe pe1ue:o para su edad de gestacin 4motivo por el cual el mismo se vuelve
*iperestimulable# *ipere.citable# angustiado y desorganizado5! ,a madre considera 1ue es un bebe difcil de tratar
representndose un bebe difcil! Asimismo# su representacin de s misma como madre competente tambin puede
resentirse muc*o! A medida 1ue uno le ense:a el trato de este tipo de bebes a esta madre# ella va a cambiar la
representacin 1ue tiene del mismo!
Las in+e*acci,nes en+*e .a/*es e Fi>, c,m, .ue*+, /e en+*a/a
155
-2emplo: una madre siente 1ue su bebe de 6A meses no la 1uiere por1ue puede ir con ella o con cual1uier otra mu2er
con la misma confianza! ,uego se le presenta un video en el cual ella fue filmada durante una sesin teraputica!
Claramente se observa como el ni:o intenta llamar su atencin siendo en vano ya 1ue no lo consigue! -l ni:o se ale2a
de ella decepcionado# con una reaccin depresiva!
La secuencia interactiva se utiliza como punto de partida y no como punto final de la investigacin del mundo
representativo de la madre.
Las *e.*esen+aci,nes /el +e*a.eu+a c,m, .ue*+, /e en+*a/a
Muy utilizado en Europa, este podra llamarse "enfoque contratransferencial". Se basa en el concepto de que la madre
o el terapeuta actan de "contenedores" de la actividad mental del bebe o del paciente.
El terapeuta acta de observador pero con una funcin teraputica. Aqu se toma de forma seria y concreta el concepto
de que el elemento fundamental es el funcionamiento psquico del analista.
Las *e.*esen+aci,nes 4ima2ina/as5 /el niN, c,m, .ue*+, /e en+*a/a
El terapeuta asume la voz del nio explicando, as, una situacin. La teatralizacin de la experiencia infantil interior e
imaginable generalmente se dirige a los odos de los padres e intenta llegar a sus representaciones del nio.
SORE LA KACILIDAD DE LOS NILOS PARA APRO7EC&AR EL PSICOANALISIS
7ALEROS
Los nios se benefician muchos ms del tratamiento psicoanaltico que los adultos. Su aprovechamiento es ms rpido
y extenso.
Erikson describi la "resistencia de la identidad, ampliando la concepcin de Freud sobre las resistencias del ello, el yo
y el supery. Describe como todo cambio amenaza nuestra sensacin de identidad y provoca intensas ansiedades. La
sensacin de nuestra identidad nos protege del pnico de reconocer la inevitable disolucin de nuestro self corporal, la
muerte, y de nuestro self psicolgico.
En el nio, la sensacin de identidad es muy fluctuante. La cualidad de fluctuacin es un componente natural en la
experiencia que el nio tiene de s mismo, como la experiencia de estabilidad lo es en el adulto. Las variaciones en las
sensaciones de s mismo no le provocan al nio las ansiedades que sufrira un adulto en esa misma situacin; porque
le son naturales y porque l vive en la estabilidad de las identidades de sus padres. El hogar protector contra las
ansiedades de disolucin de su self, que tiene a menudo, es la firmeza y coherencia de la personalidad de sus padres.
Muy gradualmente ira reemplazando a los padres externos por la integracin de su propia identidad.
El proceso teraputico que facilita e invita al despliegue de los dramas infantiles y a su posible elaboracin, implicando
cambios en la sensacin de identidad, amenaza mnimamente al nio en comparacin con el adulto.