HISTORIA CLINICA GERONTOLOGICA

Ficha de identificacin
Fecha:______________________________________
No de Exp.____________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________
Edad: _______________________
Sexo: _______
Religin_______________________________
Estado Civil _____________________________________Fecha de Nacimiento___________________________
Escolaridad: _________________________________
Ocupacin: ___________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________
Originario: __________________________________
Residente: ____________________________
Telfono: ___________________________________
Tel. Celular____________________________
Alergias: ____________________________________
Grupo Sanguneo: ______________________
Correo Electrnico: ___________________________ No de hijos: _____________________________
Nombre del cuidador: _________________________________________________________________
Telfono: ___________________________________
Tel. Celular ___________________________
Referido por ________________________________________________________________________
Situacin Econmica__________________________________________________________________
Autopercepcin del estado de salud Buena_______ Regular______ Mal___________
Hbitos personales de recreacin_______________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Vive

Edad actual o al
Problemas de Salud relevantes o causa de la muerte
fallecimiento
Padre
S_ No_
_________________
__________________________________________
Madre
S_ No_
_________________
__________________________________________
Esposo(a)
S_ No_
_________________
__________________________________________
Aos del matrimonio actual:__________________________________________________________
Cuntos?
Hermanos
vivos
______
Problemas de salud relevantes
__________________________
muertos
______
Causa de la(s) muerte(s)
__________________________
Hermanas
vivos
______
Problemas de salud relevantes
__________________________
muertos
______
Causa de la(s) muerte(s)
__________________________
Hijos
vivos
______
Problemas de salud relevantes
__________________________
muertos
______
Causa de la(s) muerte(s)
__________________________
Enfermedades que han tenido algunos familiares consanguneos:
Hemorragias
Enfermedad del sistema nervioso
Cncer
Cardiopatas
Neuropatas
Nefropatas
EVC
Hipertensin arterial
Artritis
LES
Diabetes Mellitus
Demencias
Enfermedades que ha padecido
Hemorragias

Enfermedad del sistema nervioso

Cncer

Cardiopatas
EVC

Neuropatas
HAS

Nefropatias
Diabetes Mellitus

LES

SIDA

Ictericia

Fiebre reumtica

Hepatitis

Tuberculosis

Glaucoma

Artritis Reumatoide

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo
Otras enfermedades:___________________________________________________________________________

Operaciones previas (Enumrelas y ponga el ao de la intervencin)

1_______________________________________

2____________________________________

3_______________________________________

4____________________________________

5_______________________________________

6____________________________________

Ha tenido algn accidente serio o fractura?

No__
Ha sido hospitalizado por alguna otra causa?______________
Ha tenido alguna reaccin alrgica a algn
medicamento?
No _
Ha tenido alguna reaccin al material de contraste
para radiografas?

No _

S___
Mencinelos _________________
(indique tambin la fecha)______________
S __

Mencinelo ________________________

S __

Descrbalo _________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Tabaquismo
Actualmente
En el pasado
Nunca
__________
__________
__________
_____

Cuntos
Por cuntos Hace cunto
por das?
Aos?
lo dej?_____
_________
________
Alcoholismo
Actualmente
En el pasado
Nunca
Cuntos
Por cuntos Hace cunto
__________
__________
__________
_____
por da?
aos?____
lo dej?_____
_______
Alguna otra droga o adiccin?______________________________________________________
Practica algn tipo de ejercicio?
S____
No___
Cul?_____________________________
Vive Slo? ___
Con alguien? ___
(especifique, por favor)___________________________
Contra que se ha vacunado
Neumona_
Influenza__
Ttanos__
Hepatitis__
Polio___
Sarampin__
Rubola____
Otras __________________________________________________________________________

Enliste los medicamentos que toma (prescritos por un mdico o no)

Nombre
1
2

Dosis (mg)

Frecuencia (una, dos, tres, etc. veces al da)

3
4
5
6
7
8
9
10
Ha usado cortisona o frmacos similares? ______
Le han puesto alguna transfusin? ____________
Le han hecho alguna revisin rectosigmoidoscpica?___

cundo? _____________________________
cundo? _____________________________
Cundo? _______________________

Cul es su peso usual?__________________

Cunto tiempo ha pesado lo mismo? __________

HABITOS DE ELIMINACIN:
No de micciones al da__________________

Nicturia ____________________

Incontinencia urinarias
Urgencia_________ Rebosamiento_______ De esfuerzo________
Hora habitual y frecuencia de la defecacin___________________________________________
Estreimiento____ Uso de laxantes_______ Diarreas ________ Uso de anti diarreicos _______

SOLO MUJERES
Algn Papanicolau anormal? __________________
Cundo? _______________________________
ltima Menstruacin o Menopausia _____________
Ultimo Papanicolaou ______________________
Ultima Mamografa __________________________
IVSA:_______________________________
Sus periodos Menstruales son o fueron:
Regulares:________
Irregulares______________
No.de embarazos ___________
No. de partos__________
No. de abortos___________

No de cesreas:_____________
Dolor mamario________________

Legrados: _________________
Lugar_____________________

Vida Sexual:_________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACIN FSICA:

Peso _________
Talla ________
TA__________
FC __________
FR__________
P. abdominal___________________
P. cadera____________________________
Habitus exterior______________________________________________________________
Cabeza y cuello

Trax

Abdomen

Genitales

Miembros plvicos y torcicos

Diagnostico

Plan.

Tratamiento

FAMILIOGRAMA o Genograma

Firma_______________________

VoBo _____________________