Psicodinmica de la Intervencin Estomatolgica Infantil

El ejercicio de la Estomatologa Infantil es una tarea que no puede, ni debe limitarse solo a la prevencin y solucin de los problemas buco-dentarios. Lleva implcito tambin el desempe o de un papel importante en los sectores psicolgico y educacional, donde la relacin !umana estomatlogo-ni o-padres es fundamental para el "ito del tratamiento estomatolgico frente a las diversas situaciones. El "ito de la pr#ctica odontolgica en ni os depende no solo de las !abilidades tcnicas del odontlogo, sino tambin de su capacidad para lograr y mantener la cooperacin infantil. La mayora de los ni os se esfuer$an por ser cooperadores% en estos casos el profesional deber# no slo apoyar su conducta sino adem#s mantenerla. &ero la actitud de un ni o ante el tratamiento dental suele, con demasiada frecuencia, dificultar dic!o tratamiento ya que disminuye su cooperacin y provoca la aparicin de un comportamiento negativo. 'esde !ace a os !a sido reconocida la ansiedad o el miedo como fuente de problemas en el manejo de un ni o en la clnica dental. Entre otras causas, se describen como ra$ones principales de la aparicin de ansiedad una e"periencia traum#tica anterior, la ansiedad general intrnseca del paciente seguido por otros como la actitud aprendida de su entorno y otros determinantes. (in embargo como factores que pueden influir en la ansiedad ante el odontlogo se relacionan con ella el se"o, la edad del paciente y su momento psicoevolutivo, su situacin vincular con las figuras parentales que finalmente son despla$ados en sus relaciones interpersonales, la ansiedad de separacin de los padres, la actitud de la madre en el momento de la consulta y ante la separacin de los !ijos , la relacin con la autoridad y la norma% y otros factores entre los que se incluye la frecuencia y el n)mero de visitas dentales. &odramos decir que estos factores se relacionan con cada uno de los actores que participan y con el entorno en el que se desarrolla la consulta, as:

Subjetividad del nio. Rol de la familia: Percepcin y concepcin frente a la consulta odontolgica. Rol del odontlogo. ntorno en el que se desarrolla la consulta.

* continuacin encontrara algunos lineamientos tericos que aportaran a la construccin de una postura personal ante el manejo del paciente ni o a la !ora de la consulta odontolgica, que va desde la informacin del proceso psicoevolutivo del ni o, el vnculo del profesional+paciente y la relacin psquica que de all se desprende igualmente la articulacin de la madre+acudiente al proceso de atencin y la nocin de trauma.

DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO DEL

I!O

El ni"o # la ni"a en los tres $rimer os meses

El ni"o # la ni"a de tres a seis meses

*l nacer este ni o o ni a !a alcan$ado ya un cierto nivel de desarrollo, pues dentro del vientre materno, perciba luces, sonidos, movimientos, e incluso !asta se c!upaba el pulgar. *!ora se enfrenta a un mundo lleno de estmulos que propician su progresivo desarrollo. En este trimestre !ay un desarrollo impetuoso de los anali$adores visuales y auditivos, que !ace que se fijen en las luces, objetos, ruidos y personas que les !ablan, y a los cuales incluso sigue con la vista cuando estos se despla$an. ,iene reacciones emocionales muy marcadas, y usa el llanto como forma de reclamo o de e"presar una sensacin negativa, por lo que siempre se !a de acudir a atenderlo cuando llore. * su ve$ muestra reacciones positivas ante las personas que lo atienden, y ya al mes sonre cuando lo estimulan. Los movimientos son cada ve$ mas organi$ados, y poco a poco, estando boca abajo levanta en ocasiones la cabe$a, luego la cabe$a y el cuello, y ya !acia el tercer mes, puede apoyarse en los antebra$os. (i se le ponen objetos a la altura de su pec!o cuando est# acostado boca arriba !ace intentos de tomarlos, pero a)n no consigue agarrarlos por s solo. -acia finales de este mes surge una reaccin muy caracterstica y de tremenda importancia para el desarrollo, que es el complejo de animacin. Esta es una reaccin motora generali$ada, y en la que el ni o o ni a tambin emite sonidos, cuando el adulto lo sit)a boca arriba y cerca de su rostro le !abla y le sonre. Estos gorgoritos que !acen cuando se le estimula es lo que se !a llamado el gorjeo, y es el primer paso muy inicial para aprender a !ablar. (us movimientos son m#s activos, ya puede apoyarse en sus manos estando boca abajo, y !ace movimientos de reptacin, que son los preparatorios para el gateo en el pr"imo trimestre. Incluso, ayudado por el adulto puede virarse y mantenerse sentado por unos momentos. ,oma objetos que se le ponen a su alcance, los palpa, los toca, se los mete en la boca, sencillamente para conocer como son. -ay un perfeccionamiento y diferenciacin visual y auditiva, que les permite distinguir objetos aunque estn un poco distantes, seguir con la vista a las personas que se mueven a su alrededor, buscar la fuente de un sonido que est cercano. .a balbucea, es decir, combina sonidos que repite con frecuencia. (i le estimulas a !ablar trata de repetir el sonido que le !aces, pero a)n no logra decirlo igual y lo !ace con cualquier otro sonido. /econoce ya a las personas que le rodea, y particularmente a la madre. (in embargo, ya cercano a los seis meses, si ve a una persona desconocida que se le acerca, puede ec!arse a llorar, a esto se le llama reaccin ante el extrao, que es un momento normal en el desarrollo . Los movimientos alcan$an un buen nivel de desarrollo y ya se traslada de un lado a otro mediante l gateo, y ya !acia el final del trimestre puede sentarse por s mismo y dar algunos pasitos apoy#ndose de los objetos o tomado de la mano del adulto. *costado boca abajo se vira boca arriba y a la inversa. .a es capa$ de manipular objetos de formas y tama os, los mete y los saca de un recipiente, los golpea entre s, los lan$a una y otra ve$, incluso es capa$ de buscar aquellos que se le esconden ante su vista. Entiende algunas acciones que el adulto le pide, como dar la mano, y puede jugar con este a repetir acciones motoras, como 0a$tate la mocita0 o 0el pollito0.!aciendo gestos con las manos. Esto es posible porque ya comprende muc!as cosas que le dice el adulto. (i le !aces un sonido, lo repite mas o menos igual, y se pasa muc!o tiempo 0silabeando0, es decir, diciendo repetidamente combinaciones de vocales y consonantes. .a entiende muc!as cosas que se le dicen, por ejemplo 01usca la pelota0, la cual agarra y entrega al adulto. (i lo llamas por su nombre, atiende o busca de donde lo llamaron, y ya reconoce por su nombre a las personas con las que est# en contacto estrec!o, y tambin de algunos objetos. &uede beber de un recipiente que le sostenga el adulto con su mano, y comer por s solo una galletita o un peda$o de pan. Empie$a a dar pasitos aislados, y ya !acia el final del trimestre puede decidirse a caminar, tratando de mantener el equilibrio con los bra$os e"tendidos. &uede bajar o subir tres o cuatro escalones de una escalera, sujet#ndose del pasamanos. Los movimientos de la mano se !an perfeccionado, y ya puede coger objetos diminutos, gracias a que usa sus dedos como una pin$a, inclusive es capa$ de meter una pastilla en un frasco, sacarla de

El ni"o # la ni"a de seis a n%eve meses

El ni"o # la ni"a

de n%eve a doce meses

nuevo y cerrar la tapa de un frasco. &uede cumplir rdenes simples, sobre todo si estas se acompa an de gestos, tales como 0'#me la pelota0, 02en ac#0 o 0'ime adis0, pero siempre de una en una. Imita al adulto, repitiendo los gestos que este !ace. .a e"presa f#cilmente reacciones de alegra y disgusto, y reconocer estas acciones en las personas que le atienden, 0ya se d# cuenta0 de si est#n contentos o enfadados con l, y reacciona consecuentemente. /epite bien los sonidos que se le !acen, y ya al final del perodo puede ser capa$ de decir alguna palabra. /epite los sonidos de animales o de objetos como el reloj o el globo cuando se le pide. Es capa$ de beber por s solo de un recipiente que tenga asa . El cuidado y la educacin de los ni os y ni as de este a o de vida son qui$#s los mas difciles de llevar a cabo en toda la etapa de la edad infantil, por las particularidades tan significativas de su desarrollo. El simple !ec!o de que descubren que pueden caminar, lo que los !ace andarines muy activos, su a)n pobre desarrollo intelectual y las pocos posibilidades que tienen que el lenguaje sirva para dirigir su comportamiento, !ace que la tarea de educarlos sea bien complicada, y e"ige muc!a paciencia, comprensin y esfuer$o fsico por parte de los padres u otros adultos encargados de su atencin. 3na particularidad resaltante de este a o de vida consiste en que de una aceleradsimo patrn de desarrollo que caracteri$ el primer a o, se pasa a!ora a una fase de mas lento ritmo, lo que !ace que el ni o y la ni a necesiten ingerir menos alimentos, lo cual preocupa muc!o a los padres, que ven que de pronto ya no quieren comer tanto como antes, y piensan que su !ijo debe estar enfermo, porque come menos. Esto es algo normal y no debe ser motivo de preocupacin alguna. 4tra cuestin importante y que los padres suelen desconocer es que con muc!a frecuencia, en particular en el primer semestre, el ni o o la ni a !ablan menos que antes, o pierden palabras que antes saban, lo cual a ade mas preocupaciones. Esto tambin es un fenmeno natural y que est# dado porque su acelerado desarrollo motor parece interferir con el !abla, y la lentifica, pues, es obvio que el poder caminar y moverse libremente es de muc!a m#s significacin para el ni o o la ni a que poder decir palabras. &or eso no se debe pretender que repita las palabras que ya se conoce que saban, sino esperar a que por s solas vuelvan a ser dic!as, simplemente eso. -ay marcadas diferencias entre el primero y el segundo semestre, en particular respecto al sue o. *s, mientras que de los 56 a los 57 meses estos ni os y ni as requieren de dos perodos de sue o diurno, uno a media ma ana y otro a media tarde, a partir del a o y media ya solamente necesitan uno, sobre el medioda. Esto es debido a que su sistema nervioso es muc!o m#s dbil en los primeros seis meses que en el segundo semestre, y se necesita m#s sue o al principio del a o que despus. *unque ya caminan, su marc!a es a)n insegura, por lo que se caen con frecuencia. 8o obstante, !acia el final de este a o ya !an ganado muc!o en seguridad, y pueden subir y bajar solos algunos escalones o correr, aunque todava disperso. &or lo general, si la educacin !a sido buena, estos ni os y ni as mantienen un estado de #nimo alegre y activo, y se relacionan bien con los adultos, a los que buscan con frecuencia. 8o obstante, !acia el segundo semestre comien$an a ser un poco obstinados y querer !acer las cosas por s mismos, lo cual e"presan diciendo 0yo solito0 o empe #ndose en no obedecer. 9on los otros ni os y ni as la situacin es mas difcil, se arrebatan las cosas, se agreden, etc, generalmente por los juguetes o por la atencin de un adulto en particular. Esto tambin es parte natural del desarrollo. 'urante este a o adquieren muc!as !abilidades simples, y as logran utili$ar una cuc!ara para comer y beber de una vasija con asa sin derramar. * estos ni os y ni as les encanta arrastrar cosas :un camioncito, un mu eco con ruedas, etc; y lan$ar, en especial una pelota, lo cual !acen con una mano al frente. (on muy curiosos, y quieren conocer todo lo que les rodea y est# a su alcance, por lo que rompen los objetos para ver como son, o meten los dedos en los tomacorrientes, o se encaraman para coger algo de una repisa, lo cual obliga a una vigilancia adecuada de sus acciones. <eneralmente dicen algunas palabras, que siempre implican una frase. &or ejemplo, si dicen 0lec!e0, esto puede significar 0quiero lec!e0 o 0no me gusta la lec!e0 o ='nde est# la lec!e> * esto se le llama 0palabra-frase0. (in embargo, ya !acia finales de este segundo a o unen dos palabras, como 0?uiero agua0 y pueden responder a sencillas preguntas que se les !agan. .a en este momento del desarrollo el lenguaje empie$a a poder controlar su conducta, y obedecen ante un leve rega o o dejan de !acer algo si el adulto los requiere. .a es capa$ de obedecer rdenes, y puede cumplir !asta tres que se les digan de una ve$ como 02e al cuarto, recoge los $apatos y tr#emelos0, algo que en el primer semestre era imposible, cuando solamente poda cumplir una a la ve$. @inalmente, y en unos ni os mas que en otros, en el tr#nsito !acia el siguiente a o se va a dar una 0e"plosin0 del lenguaje, y este ni o o ni a que apenas !ablaba empie$a de pronto a decir miles de cosas, aun incompletas pero destacadas. Esto es a lo que los psiclogos llaman el inicio del 0perodo sensitivo del lenguaje0 y significa un e"traordinario paso de avance en su desarrollo general. 9uando el ni o y la ni a alcan$an los dos a os de edad !an transcurrido un intenso camino de formacin de sus destre$as iniciales que, sin embargo, los !acen a)n en e"tremo dependientes del apoyo del adulto, y es precisamente en este tercer a o de vida cuando se operan cambios muy

EL I!O & LA I!A DE ' A ( A!OS

EL I!O & LA I!A DE ( A ) A!OS

EL I!O & LA I!A DE ) A

significativos que les permiten actuar por s mismos y comunicarse con los dem#s de una manera muy notable. El deseo de independencia, y que se manifestaba en el 0yo solito0 del a o anterior se va a manifestar de forma muc!o mas abierta, y a!ora trata de !acer las cosas por s mismo, y se molesta cuando se lo impiden, volvindose impaciente y voluntarioso. &ero como a)n no tiene las posibilidades intelectuales de reali$ar todas las cosas que quiere, necesita de la ayuda paciente y el control del adulto, para guiarle convenientemente. Esto !ace que ya sea capa$ de valerse por s mismo en algunas cosas, y as puede quitarse algunas prendas de vestir :como sus s!orts o sus $apatos;, lavarse las manos, comer solo utili$ando la cuc!ara y sin derramar los alimentos, entre otros logros. Es en este a o donde la e"plosin del lenguaje es mas manifiesta, y de aquel ni o o ni a que a los dos a os apenas una dos o tres palabras en sus frases, !acia los tres !a asimilado una notable cantidad de palabras y de formas de !ablar que le permiten !acer y responder preguntas y sostener una conversacin sobre las cosas que suceden a su alrededor, a esto es lo que se le llama conversacin situacional, porque a)n le cuesta trabajo !ablar de lo que no est# en su entorno directo. .a es bastante !#bil en sus movimientos, puede saltar en dos pies, caminar por encima de bancos, lan$ar m#s o menos bien, y se enorgullece muc!o de sus !a$a as motoras, como puede ser derribar objetos lan$#ndoles una pelota. Esto !ace que sean bastante arriesgados, y !ay que tener cuidado para que no sufran cadas o se den golpes innecesariamente. (i antes jugaba solo, a!ora empie$a a jugar con otros ni os y ni as, imitando a los adultos en sus juegos, aunque todava sin que !aga un argumento muy complejo, con acciones simples pero que ya tienen un sentido. Los conflictos son frecuentes, porque a)n no tiene un buen control de sus impulsos y siempre quieren !acer el papel principal. En su desarrollo intelectual !ay grandes logros, se desarrollan muc!o los intereses por saber y conocer, y puede comparar los objetos por su color, por su forma, y por su tama o, aunque a)n tenga dificultades para nombrar estas cualidades sin que se equivoquen algunas veces. En su pensamiento aparece una condicin muy importante, y es que pueden atribuirle un significado diferente a cualquier objeto, como puede ser el que digan que un palo es un caballo, o que una silla es un avin. Esta capacidad de sustituir es muy importante para el desarrollo de su inteligencia. 'ibujan a)n con limitaciones en sus tra$os, pero ya pueden darle significado a sus garabatos, cuando se les pregunta que !an pintado dicen 0=8o ves que !e !ec!o una mariposa>, como si todos tuvieran que saber lo que !an !ec!o. Lo mismo pasa con las figuras que modelan con plastilina o barro, a las que siempre les encuentran parecido luego que la !acen. * esta altura del desarrollo, ya el lenguaje comien$a a servir para controlar su conducta, y si se le elogia se alegra, y cuando se le rega a se avergAen$a. Esto permite organi$ar mejor su comportamiento y facilita la formacin elemental de !#bitos de orden y disciplina. En la formacin de !#bitos !iginicos !ay un importante avance, y es que es capa$ de comunicar que tiene necesidad de !acer una necesidad fisiolgica, lo cual permite orientarles que vayan al ba o antes de que ocurra un 0accidente0. 8o obstante, a veces sobreviene el incidente. <eneralmente son ni as y ni os traviesos, pero sus sencillas travesuras no son por maldad, sino por !acer algo distinto a lo que usualmente !acen, esto tambin es manifestacin de una inteligencia que se est# desarrollando, y que en este momento est# abocada a un cambio trascendental, que ser# muc!o mas manifiesto en el a o de vida siguiente. Este a o es uno de los de mayor significacin en el desarrollo del ni o y la ni a en esta etapa inicial de la vida, ya que en el mismo se suceden importantes cambios que se suceden de manera vertiginosa, y que !acen que el tr#nsito por este perodo resulte de una singular dificultad para los padres en la educacin de sus !ijos. El !ec!o m#s caracterstico radica en que el comportamiento de los ni os y ni as, que !asta ese momento era bastante tranquilo y manejable, se vuelve de pronto muy difcil de controlar, con frecuentes demostraciones de oposicin, terquedad y rec!a$o a obedecer o !acer las cosas como se les imponen. En algunos ni os y ni as incluso esto ya !a comen$ado en los finales del a o de vida anterior, pero a)n as, es en este donde este comportamiento se !ace m#s resaltante y significativo. . los padres se preguntan, 0=?u est# pasando con mi !ijo, que se !a vuelto tan complicado en su conducta> (implemente que se !a llegado a la crisis de los tres a os. La crisis es un fenmeno natural del desarrollo que se sucede en varios perodos de la vida de los ni os y ni as, al a o, a los tres, entre los seis y siete a os, a los once-doce cuando comien$a la adolescencia, entre otros. Es un proceso de grandes cambios que se dan en un corto perodo de tiempo, y que los transforman radicalmente. Es un paso inevitable en el desarrollo y que se da porque entran en contradiccin las posibilidades cada ve$ mayores del ni o y la ni a de actuar por s mismos y !acer mas cosas, y la manera en que los padres los !an estado educando !asta el momento, dilema que !a de ser resuelto o la crisis, que es un paso normal del desarrollo, se puede volver cr*tica y resultar en perjuicio para el sano transcursar de la personalidad en formacin de estos ni os y ni as. La crisis se caracteri$a fundamentalmente porque los ni os y ni as se vuelven rebeldes y capric!osos, se niegan a obedecer, quieren !acer todo por s mismos, se muestran voluntariosos y renuentes a !acer las cosas como antes. En el plano emocional se observan irritables, majaderos, en

+ A!OS

ocasiones agresivos. (in embargo, se destaca que este comportamiento se da solamente con los adultos, pues con los otros ni os y ni as las relaciones se mantienen buenas y cordiales. (i la crisis no es resuelta puede dejar como secuela rasgos muy negativos en la personalidad del ni o y la ni a, como la terquedad, el rec!a$o a obedecer reglas y patrones de conducta, obstinacin y oposicionismo, entre otros comportamientos significativos. 3no de los cambios m#s importantes se sucede en el pensamiento de estos ni os y ni as. *s, de una forma de actuar con los objetos basada fundamentalmente en su propia accin con los mismos, a!ora ya pueden 0pensar0 lo que van a !acer, planificar y premeditar con anterioridad. Esto, unido a un intenso af#n por conocer las cosas, les motiva a !acer numerosas preguntas sobre todo lo que les rodea, preguntas que a veces se vuelven interminables y que llegan en ocasiones a e"asperar a los padres. Esta etapa de los 0=&or qu> es esencial para el surgimiento de los intereses cognoscitivos y el af#n de aprender que luego les ser# tan )til en su aprendi$aje en la escuela. .a son capaces de diferenciar varios colores, formas y tama os, aunque todava se equivocan con frecuencia. * su ve$ reconocen y diferencian diversos elementos naturales :agua, aire, cambios de tiempo; y las particularidades distintivas de animales y plantas, lo que les permite agrupar, clasificar, comparar, seriar de manera elemental y establecer diversas relaciones cuantitativas como muc!o, poco o ninguno. 3n !ec!o de singular importancia aparece y que resulta muy llamativo a los padres, es el de que los ni os y ni as pueden sustituir cualquier objeto por su representacin, y que se manifiesta en el dibujo, en sus juegos, en sus acciones, esto !ace que incluso puedan !acer construcciones sencillas con bloques a partir de modelos objetales o gr#ficos, asumir diversos roles en el juego, modelar y darle una significacin a lo que !acen. El lenguaje tiene un espectacular avance en este a o de vida, y ya usan todas las estructuras gramaticales de la lengua, aunque todava mediante la utili$acin de oraciones cortas y con muc!o apoyo de gestos que les ayudan a e"presarse y mantener conversaciones en las que ya relatan algunos !ec!os fuera de su conte"to inmediato y cosas que les !an sucedido en un pasado cercano, si bien es cierto que aunque dominan las relaciones de lugar, todava se confunden con frecuencia en las de tiempo, por lo que no es raro que digan, por ejemplo 0Ba ana yo fui0 cuando cuentan algo. .a pueden repetir cuentos y canciones conocidas, as como poesas que no sean muy e"tensas. &or otra parte ya el lenguaje !a alcan$ado un buen nivel en su funcin reguladora, por lo que el mismo puede ser utili$ado mas efica$mente para controlar su conducta y organi$ar una disciplina m#s consecuente, sobre todo partiendo del !ec!o de que sienten alegra ante el elogio del adulto y vergAen$a ante su desaprobacin, lo que era menos observable en el a o anterior. Emocionalmente, salvo el c!oque frecuente con los adultos por el problema de la crisis, logran mantener un estado de #nimo estable alegre y activo, y se sobreponen con facilidad a los eventos negativos que se presentan. .a son bastante !#biles para valerse por s mismos, y pueden vestirse y desvestirse mas o menos bien, ponerse calcetines y $apatos, entre otras cosas, al igual que ya son capaces de mostrar buenos modales en la mesa, al comer, usar la cuc!ara y la cuc!arilla, la servilleta, etc. ,ambin pueden mantenerse 0secos0 y 0limpios0 e ir al ba o por s mismos cuando sienten la necesidad, aunque en ocasiones ocurren 0accidentes0, sobre todo cuando se entusiasman muc!o con el juego o viendo la televisin, en que no les da tiempo para llegar, por lo que no !ay que formarle aspavientos ni rega arlos innecesariamente. En el plano motor tienen ya un buen dominio de los movimientos gruesos, como correr, lan$ar, reptar y trepar, y son capaces de bailar y seguir diversos pasos que se les indican con distintos estmulos musicales, as como seguir su ritmo. /elacionada con esta posibilidad motri$ y con la de sustituir unas cosas por otras, asumen el rol de diversos personajes en el juego :de mdico, de c!ofer, de maestro, entre otros; y relacionarse con otros ni os y ni as a partir del rol que asumen en tales juegos. Esto es un gran paso de avance en su desarrollo psquico, y una va importante de conocer el mundo social que le rodea, de a! que los padres deben propiciar amplias oportunidades de juego a sus !ijos. La etapa de los cuatro a los cinco a os constituye una fase de consolidacin y perfeccionamiento de los logros del desarrollo ya adquiridos en los a os previos, aunque no por ello e"enta del surgimiento de algunos !ec!os de singular importancia para la formacin de la personalidad en los ni os y ni as de esta edad. ?ui$#s el !ec!o de mayor relevancia se sucede en el proceso del pensamiento, en el que las investigaciones comprueban la e"istencia de notables cambios cualitativos. En este momento el ni o y la ni a son capaces de usar diversas relaciones de car#cter abstracto y construir generali$aciones que les van incluso a permitir usar un plano para reali$ar una accin o buscar un objeto, algo que realmente es tremendamente complejo y que significa algo muy e"traordinario. Esto tambin le permite establecer relaciones de causa-efecto que aunque elementales indican ya un nivel de an#lisis y refle"in que no era notable en el a o anterior. El que este mayor desarrollo del pensamiento est presente !ace que estos ni os y ni as se interesen muc!o por conocer los !ec!os de su entorno, tanto sociales como naturales, por los padres !an de propiciarles amplias posibilidades de visitar lugares, e"posiciones, museos, lugares de trabajo, entre otros, que van a satisfacer esta ansia de saber y poder relacionar lo que ve con su e"periencia

EL I!O & LA I!A DE + A , A!OS

EL

conocida. 9omo muestra de lo anterior, dominan variadas relaciones cuantitativas, reconocen y utili$an variaciones de los colores, formas y tama os, utili$an modelos gr#ficos y objetales en sus construcciones as como esquemas diversos, en fin, una gama de posibilidades cognoscitivas que son e"presin de este salto cualitativo de su pensamiento. En esta etapa aparece en el lenguaje algo que a algunos padres suele preocupar en e"tremo, porque piensan que su !ijo puede tener problemas, y es el !ec!o de que en ocasiones !ablan solos y sostienen una conversacin consigo mismos. En realidad esta 0!abla para s0 es un paso normal del desarrollo e indica que el lenguaje se est# convirtiendo en un proceso interno y, por lo tanto, no debe co!artarse ni rega arlos porque conversen con s mismos, porque en realidad el lenguaje lo que est# !aciendo es dirigiendo su accin de pensamiento, que en un futuro ser# generalmente interna, pero que todava se manifiesta con esta !abla e"terior que a veces es ininteligible :no se entiende lo que est# diciendo; e incluso inaudible :no se escuc!a pero se sabe que lo est# !aciendo porque sus labios se mueven;. (in embargo, ya dominan todas las estructuras b#sicas de la lengua, por lo general no tienen dificultades en la articulacin, y dialogan con e"presin correcta, e"presando de manera bastante co!erente !ec!os y acontecimientos sociales, y relatando cuentos o situaciones vividas con bastante elocuencia, y sin errores en los tiempos presente y pasado, aunque respecto al uso del futuro todava tienen sus dificultades. 8o obstante, ya pueden establecer conversaciones m#s complejas y en las que !ablan de cosas que ya no est#n directamente en su actuar consecuentemente entorno o sucedidas en otros momentos algo lejanos. 8o obstante en algunos ni os y ni as aparece un comportamiento verbal que suele provocar grandes tribulaciones en los padres, y es que de pronto comien$an a 0gaguear0 cuando tratan de e"presar su pensamiento. Esto es lo que se conoce como 0tartamude$ funcional0, que es transitoria si se maneja de forma correcta, pero que puede complicarse, y !asta fijarse, si los padres en su af#n ansioso de erradicarla utili$an mtodos inapropiados. (us movimientos son casi perfectos, pueden correr cambiando de direccin de manera r#pida, dar saltos y brincos sin lastimarse, lan$ar y capturar pelotas con facilidad. En sus juegos muestran gran inters por interpretar los roles de la vida real, y pueden mantener un mismo argumento durante un tiempo prolongado, utili$ando juguetes y sustitutos de los juguetes, porque les interesa mas el juego en s que la representacin de los objetos., tanto es as que en ocasiones reali$an acciones sin tener siquiera un objeto en la mano, acciones imaginarias que dicen muc!o del desarrollo de su pensamiento. &or supuesto, si no tiene otros ni os y ni as con quienes jugar, lo !acen solos y establecen di#logos e"tensos con sus amigos imaginarios con los que juega, lo cual es otra e"presin del !abla para s y del desarrollo de su imaginacin. 9laro est# que esto no es lo mejor, por lo que los padres !an de propiciar amplias oportunidades de juego de sus !ijos con otros ni os y ni as. (i los padres !an sabido formar !#bitos de manera consecuente, ya a esta edad estos ni os y ni as !an de valerse bastante bien por s mismos, por lo que pueden vestirse, acordonarse los $apatos, cepillarse los dientes, y !asta algunos ba arse con un repaso final por el adulto. En la mesa ya usan tambin el tenedor, y muestran buenos modales, tales como brindar los alimentos, no !ablar con la boca llena, usar la servilleta. Les encanta participar de la mesa familiar, por lo que los padres les !an de dar la oportunidad de compartir, que puede servir adem#s para refor$ar los buenos !#bitos alimentarios e !iginico-culturales. En esta edad se desarrollan sentimientos de solidaridad y ayuda mutua muy manifiestos, y a estos ni os y ni as les agrada muc!o cooperar con los adultos en sus tareas y con otros iguales. Esto !a de valori$arse por los padres, para una mejor y m#s sociable formacin de la personalidad de sus !ijos. El se"to a o de vida se ala un momento importante en la formacin y educacin del ni o y la ni a, pues pertenecen y son de la edad preescolar. En este sentido, si durante los a os anteriores padres y educadores !an !ec!o lo conveniente en su formacin y educacin, ya al final del se"to a o de vida y como consecuencia de todo el desarrollo alcan$ado, el ni o y la ni a deben tener ya una apropiada preparacin para la continuidad en la escuela, aunque en este a o !aya que trabajar en algunas cuestiones especficas que son indispensables que se !ayan formado en el ni o y la ni a para garanti$ar esta preparacin. El pensamiento del ni o y la ni a en este a o alcan$a un notable desarrollo cualitativo, y en el que ya se destacan manifestaciones del pensamiento lgico-verbal que le permiten ra$onar en un plano m#s abstracto y !acer generali$aciones mas profundas. Esto se va a presentar en todas sus #reas de desarrollo, pero particularmente en el intelectual, y que les posibilitan reali$ar numerosas acciones en las que el an#lisis, la refle"in y la generali$acin les permiten poder modelar los sonidos de una palabra, dominar y aplicar todos los patrones sensoriales, orientarse espacialmente siguiendo un plano o esquema, planificar previamente y plasmar gr#ficamente las construcciones que reali$a, !acer mediciones sencillas y contar, operar eficientemente con conjuntos, mostrar !abilidades especficas relacionada con la escritura, la matem#tica o la lectura, en fin, un sinn)mero de acciones intelectuales que dicen muc!o del grado cualitativo que !a alcan$ado su inteligencia. Esta sed de conocimientos se vuelve muy aguda, y reclaman con frecuencia a los padres que los llevan a diversos lugares, les relaten !istorias y cuentos, y se apasionen por los espect#culos

I!O & LA I!A DE , A A!OS

televisivos que los atraen, al igual que les llama muc!o la atencin todo tipo de artefacto mec#nico o electrnico, como los juegos computari$ados, nintendos y otros por el estilo. En el caso del lenguaje, se e"presa de manera co!erente, diciendo sus ideas y deseos, as como sus criterios de forma intencionalmente clara y siguiendo un orden lgico, lo que le permite mantener conversaciones largas sobre muy diversos temas de acuerdo con su e"periencia, y con dominio de todas las formas gramaticales y modos temporales. Les encanta conversar y ya en estas conversaciones pueden !ablar de cosas bien distantes en el tiempo y el espacio, y sin grandes equivocaciones Este lenguaje es pronunciado con buena articulacin, y salvo alg)n que otro ni o o ni a con dificultades en este aspecto, casi todos !ablan de manera correcta y sin errores de diccin. * los padres les suele llamar la atencin que sus !ijos en esta edad asimilan con gran facilidad las palabras y dic!arac!os populares, que a veces no son muy recomendables de conocer. (in embargo, esto es un reflejo de algo muy importante que surge en este a o de vida y que se le suele denominar el sentido de la lengua, que no es mas que el ni o y la ni a por ve$ primera se percatan de que el lenguaje es algo e"terno a ellos, que se puede aprender y anali$ar. Esto !a de constituir la base futura para el estudio y an#lisis de la lengua materna, y un fundamento principal para la lectura y escritura. Este lenguaje parece !aberse consolidado en el plano interno y, aunque en ocasiones !abla para s, ya por lo general esto no es tan manifiesto como en el a o anterior. 'e igual manera el lenguaje !a adquirido su car#cter regulador, y ya controlan su conducta por demandas verbales, sabe lo que pueden o no pueden !acer, y ajustan su comportamiento en las diferentes situaciones de la vida cotidiana, y son capaces de evaluar su conducta y subordinar los deseos de !acer algo que les resulta entretenido por otras que demanden esfuer$o y perseverancia, como es el permanecer reali$ando las actividades pedaggicas sin abandonarlas para irse a Cugar, o en la casa !acer peque as encomiendas como botar la basura o ir al mercado a comprar cosas que se les solicitan. En este sentido, estas dos adquisiciones , la autoconciencia y la subordinacin de motivos, constituyen, los dos principales logros del desarrollo que se alcan$an en la etapa preescolar en la sana y armnica formacin de su personalidad. Estos ni os y ni as mantienen un estado de #nimo alegre y activo de manera constante, se relacionan bien con sus coet#neos, con quienes les interesa muc!o conversar y compartir, y con los adultos, si bien en algunos, ya al final de este a o, comien$an a manifestarse sntomas de la crisis del desarrollo que se sucede entre los seis y siete a os. En el plano de su desarrollo motor ya !an adquirido capacidades motrices generales que les permiten que sus movimientos sean coordinados, muestran una gran fle"ibilidad en sus m)sculos y pueden !acer pr#cticamente todas las acciones motores gruesas con calidad y agilidadD correr, lan$ar y capturar, escalar y trepar, reptar y saltar obst#culos, entre otros, introduciendo variaciones por iniciativa propia. Los movimientos finos de la mano adquieren mayor precisin, aunque todava no puede !acer esfuer$os muy prolongados, si bien recorta, rasga, dibuja y escribe con soltura y facilidad, aunque por lo general, todava no lee ni escribe en el sentido estricto de la palabra, si bien !ay evidencias importantes de que ya podra !acerlo sin gran trabajo. En sus juegos planifican y desarrollan sus acciones ponindose de com)n acuerdo con todos los que van a jugar, y crean las m#s diversas situaciones de juego apoy#ndose en materiales de desec!o, objetos dismiles y tambin algunos juguetes. En estos juegos se mantienen por largo tiempo, y ya los conflictos, de surgir, se resuelven mas f#cilmente entre los participantes que en el a o precedente. Es significativo que ya empie$an a reali$ar juegos de reglas, que implican actuar de acuerdo con las normas y cdigos del juego, que no pueden ser violados a voluntad. Esto es una demostracin de relaciones de tipo lgico que se manifiestan incluso en estos juegos infantiles. Estos ni os y ni as muestran un autovalidismo notable, reali$an muc!as acciones por s solos, como alimentarse, cepillarse y asearse, vestirse y desvestirse de acuerdo con sus gustos, ba arse, mostrar buenos modales a la mesa donde ya tienen cierta !abilidad para poder manejar incluso el cuc!illo, todo esto acciones que !an de promoverse por los padres para consolidar sus rasgos de independencia y autonoma. 9uando dibujan, modelan o construyen son capaces de planificar lo que van a !acer y e"plicar el resultado obtenido, a la ve$ que pueden !acer valoraciones estticas sencillas de los objetos, la naturale$a, los !ec!os sociales y las obras de arte no complejas. 9omo norma, la mayora de estos ni os y ni as muestran persistencia por vencer las dificultades, cumplen las tareas que se les proponen y las llevan !asta el final, !aciendo compromisos con sus padres y educadores en relacin con lo que tienen que !acer. Es importante saber que ya son bastante capaces de adecuar su conducta siguiendo instrucciones verbales, escuc!ar atentamente, actuar de acuerdo con un plan que se les dice, lo cual los prepara para las actividades docentes que !an de tener en la escuela. El ni o a los siete a os se !a !ac!o tranquilo y es capa$ de quedarse sentado en la cama leyendo un libro, se !ace una cierta idea de la se"ualidad a veces pregunta a su madre Ecuantos ni os tiene

EL I!O & LA I!A DE . a / A!OS

EL I!O & LA I!A DE 0 a '1 A!OS

EL I!O & LA I!A DE '' a '( A!OS

EL I!O & LA I!A DE ') A!OS

todava en el vientreF !a comprendido el fenmeno del embara$o y se conmueve si toca el vientre de una mujer cuando el feto se esta moviendo. (abe que el ni o proviene de dos semillas pero no se preocupa demasiado de la forma en que las dos semillas se !an encontrado. El ni o a los siete a os se !ace p)dico. ,iende a identificarse con los !roes del cine y de los libros. E"iste en el una gran ambivalencia entre el deseo de seguir siendo ni o y el de crecer. -ay en el un embrin de madure$ su pensamiento ya no es animista, se le despierta el inters por los fenmenos fsicos, por la geografa etc. Las ni as comien$an a interesarse por el papel del padre en la procreacin. El ni o de oc!o a os pregunta sobre este tema. -ay que poner atencin porque dic!as preguntas sorprender#n a los padres en el momento que menos lo esperen, pero si el ni o lo plantea quiere decir que ya tiene edad para saberlo. Las ni as se interesan por la regla, los ni os quieren casarse con su madre pueden aparecer juegos se"uales entre las ni as y ni os un poco mayores. *lgunos traumas en la adulte$ pueden derivar en esta etapa. Los nueve a os son la edad de la independencia, se puede confiar en el ni o porque lo merece. ?uiere agradar y eso lo !ace ser algunas veces duro consigo mismo. El ni o quiere tener informaciones mas precisa sobre la se"ualidad, le molesta ser visto desnudo, siente inters por las im#genes que muestran detalles de los rganos se"uales, su vocabulario injurioso !ace referencia a cosas se"uales. sus intereses son muy numerosos, quiere aprovec!arlo todo pero no de forma egosta, porque quiere que los dem#s estn contentos, en el plano se"ual se !a !ec!o p)dico , usa menos de las palabras groseras. Esta al corriente de las relaciones se"uales y las respetas, piensa en el matrimonio a futuro sin que le cause risa. Las ni as muestran ya unos ligeros signos de que se viene la pubertad. -acen menos alusiones al se"o que los ni os, los ni os tiene un crecimiento mas lento. El ni o ya tiene conciencia del desarrollo se"ual este crecimiento es muy ambivalente, el ni o se busca a si mismo tiene ganas de ser mayor, encuentra feo su propio cuerpo, en las ni as todava no se manifiesta el desarrollo se"ual, pero en algunas de ellas ya tiene bello en la $ona pubiana, ya se est#n empe$ado a desarrollar los pec!os desean usar sostn etc. Los ni os en esta etapa son bastante semejantes a los die$ a os, una cuarta parte de los ni os e"perimenta un alargamiento del pene y bellos, ya se puede observar la masturbacin. el ni o !a perdido algo de egocentrismo, las ni as a esta edad adquieren las formas y funciones femeninas, crecen sus pec!os, aparecen bellos en las a"ilas y ya se presentan las primeras menstruaciones, se interesan mas en su se"ualidad, aqu la madre debe ser un apoyo fundamental ante cualquier pregunta que tenga la !ija, las ni as en este momento se refugian en sus amigas a las cuales le conversan mas que a sus padres. &or otra parte la mitad de los ni os sigue siendo muy infantil, se advierte un desarrollo mas notario del pene y el escroto, el inters por el se"o es mas grande son muc!o mas p)dicos que antes, ya estos se sienten atrados por las ni as, son frecuentes las erecciones ante cualquier estimulo de afecto de una ni a, el ni o a esta edad si quiere pedir informacin se"ual prefiere pedirla fuera de la familia. *umenta la madure$ y va acompa ada de un repliegue sobre si mismo, en las ni as continua muc!o mas marcado en desarrollo se"ual , las ni as les gusta el aseo personal , se !acen mas intensos los sentimientos por los ni os pero mas ideali$ados . Los ni os ya tienen cambios mas visibles aparece bello en la $ona pubiana y de a"ila y en la comisura de los labios, la masturbacin sige siendo normal en los 6 se"os. *dem#s en los ni os se presentan los llamados Esue os !)medosF que son eyaculaciones cuando duermen, en este edad ya se presentan los primeros acercamientos amorosos besos caricias etc. entre los ni os y ni as -luego de los trece a os empie$a el periodo de la adolescencia donde los cambios fsicos y psicolgicos son demasiado notorios

Lo anteriormente expuesto no son ms que esbozos de las tendencias de la conducta en las diferentes edades, es la capacidad de observacin la que permitir al o la auxiliar dental valorar en el momento y con cada paciente la actitud que permita conseguir hacer al paciente la visita ms agradable.

DESARROLLO PSICOSE2UAL
9ada uno de nosotros posee una manera diferente de responder a los estmulos del medio, una manera )nica e inconfundible, que da a nuestras acciones un sello caracterstico, una manera de ser propia y que es lo que constituye nuestra personalidad. La libido es una fuer$a motivacional innata que @reud conceptuali$ como un impulso

instintivo. (urge con el nacimiento, pero sus formas de e"presin varan durante el desarrollo. Los sucesivos cambios en la e"presin libidinal constituyen las etapas del desarrollo psicose"ual. En cada etapa la energa de la libido es invertida en diferentes rganos del cuerpo, que se constituyen en fuentes primarias de placer. *compa ando cada cambio surge una crisis del desarrollo que debe ser resuelta para que el sujeto pueda entrar sin problemas en la etapa posterior. *quellos sujetos que no resuelven la crisis en una determinada etapa quedan fijados a ella. Esta fijacin produce efectos especficos en el desarrollo de la personalidad. 3na fijacin a una determinada etapa puede sobrevenir por efectos de la sobreproteccin o tambin por la falta de gratificacin de las necesidades libidinales de ese momento. 2amos a intentar e"plicar brevemente cada una de las etapas del desarrollo psicose"ual, advirtiendo que en cada etapa se presenta un conflicto que, si el sujeto no logra superar, se manifestar# en diversas formas durante la adolescencia. Eta$a oral3 'esde el nacimiento !asta el destete :primer a o de vida;. El ni o poco a poco se va identificando con su madre% si ella sonre el tambin, si ella !abla el balbucea, etc. 'urante la denticin el sufrimiento es calmado al morder. El mordisco es su manifestacin agresiva y su impedimento o no tendr# importancia en el desarrollo de su agresividad. &or eso el destete debe comen$ar antes de este periodo para que el bebe pueda c!upar y morder no solo objetos sino comida slida, sin provocar pro!ibiciones. La etapa oral se subdivide en dos e"presiones libidinales% oral-pasiva y oral-s#dica. La energa de la libido est# en la boca, $ona ergena que permite al infante relacionarse con sus primeros objetos gratificantesD el pec!o :o bibern; y la madre.

Eta$a anal3 En esta etapa el ni o descubre junto con el control del esfnter el poder que esto le trae, dar o no dar seg)n quiera. (e adue a de su cuerpo el decide si quiere ir o no ir al ba o. (u independencia comien$a a tomar forma. La e"pulsin de los e"crementos produce emociones contradictorias en el ni o, por un lado intenta recompensar a la madre con ellos y por el otro, cuando se constipa e"presa el desacuerdo o la negacin a someterse a la negacin de los deseos de la madre. El ni o siente placer cuando es !igieni$ado por su madre, esto es una de las dificultades que el ni o sufre al pasar a esta etapa, al no tener esa satisfaccin el ni o se niega a controlar el esfnter y esto dificulta aun m#s el desarrollo. &or otro lado el ni o al descubrir este poder de manejo de su cuerpo se siente grande, mayor e importante como alg)n !ermanito o amiguito mayor que ya aprendi a !acerlo, y si es alagado, felicitado y !asta recompensado por ello la satisfaccin de !aber superado esta etapa es aun mayor que la satisfaccin al ser !igieni$ado por su madre. El control del esfnter requiere dos renunciasD por un lado debe renunciar a jugar con sus propios e"crementos y por otro debe renunciar a !acer sus necesidades en cualquier sitio y !orario.

El ni o trata de imitar al adulto en sus gestos, en sus conductas y en sus palabras. En esta edad el ni o comien$a a jugar con agua, con arena y con barro. En esta etapa comien$a a despla$arse solo y a adue arse de los movimientos de su cuerpo, sabiendo que quiere o no !acer. En esta etapa la ambivalencia es la base de la conducta, en la que aparece la tendencia al amor y al odio !acia el objeto de amor. El pensamiento funciona como un esquema de opuestos. ,oda mujer es una mama, buena o mala grande o peque a% all empie$an las comparaciones. Los objetos que se oponen a su voluntad son malos y el les pega. Las reacciones agresivas deben ser despla$adas a los mu ecos, los animales o a otros objetos que remplacen a los padres. En este momento el ni o toma esta realidad afectiva como objetiva, tan solo registra las repercusiones agradables o desagradables que tiene su propia e"istencia. Eta$a flica3 Esta etapa dura entre los G y H a os% la ni a y el ni o descubren sus rganos se"uales, a causa de la e"citacin de la miccin y por los tocamientos repetidos que tienen lugar durante el aseo. Los bebes tienen juegos erticos manuales y generalmente esta actividad que ellos reali$an cesa por si misma y vuelve a aparecer a los I a os. 'escubren la diferencia de los se"os. Los padres le imponen una renuncia al inters que tienen por tocarse en nombre de la esttica y la moral% y el ni o se adapta a dic!a imposicin a fin de retener el amor paternal. 9uando lo logra, se vuelve a centrar en su inters por los genitales. Los ni os de esta edad empie$an con los EporqueF. 9uando los adultos responden las preguntas se"uales, el ni o percibe lo pro!ibido. El papel de las relaciones se"uales entre los padres todava les resulta oscuro. Entre los G y J a os aparecen otros tipos de preguntas entre un ni o y una ni a> Los padres intentan e"plicar trata de negarlo pensando que tienen uno m#s peque o piensa de que la madre tambin tiene pene, pues al ni madre care$ca de el. como el deD =9u#l es la diferencia que la ni a no tiene pene. El ni o o que le va a crecer. (in embargo, o le resulta imposible creer que la

* medida que el ni o crece, la madre ya va dejando de ocuparse de el en forma e"clusiva. El ni o necesita menos compa a, juega m#s con sus juguetes y su vo$. La observacin de la actividad de la madre y la refle"in sobre sus palabras lo conducen a adquirir dos nociones importantes. *parece el EobedecerF o el portarse bien con la promesa de que si se porta bien recibir# tal cosa. Lo ni os no temen perder el amor de sus padres, porque lo tuvieron o porque no lo tuvieron incondicionalmente, tienen problemas de conducta. El ni o descubre la muerte en esta etapa% al observar a los animales, pregunta acerca de las causas de su muerte que el atribuye a la veje$. EBatar es inmovili$arF ese es el sentido que al principio cobra la muerte para el ni o.

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El ni o o la ni a descubren que no son el )nico amor de la madre, que pueden ser abandonados por otros intereses de ellaD su padre y sus !ermanos se transforman en sus rivales. En el estadio anal, la ni a se interesa por cambiar y ba ar a las mu ecas y por lavar trapos. El ni o juega m#s con piedras, con autos, con trenes. Ella empie$a a preocupar por su arreglo personal, le saca los cosmticos a la madre, se pone sus vestidos, le gusta usar carteras, es decir le gusta identificarse con la madre imitando sus acciones, sus gestos y sus palabras. El ni o se entrega a juegos m#s agresivos, juega con bastones, con palos, los transforma en fusiles o en revlveres y se complace en dar miedo y ordenar. 9uando puede, se pone la ropa del padre. -acia los G a os y medio, el varn juega a golpear y matar a su padre en la luc!a emocional con el y trata de acaparar toda la ternura de la madre% le promete casarse con ella y tener !ijosD entra en el periodo de complejo de Edipo. La ni a vive un periodo similar, !acia los I a os y medioD se comporta de manera seductora con el padre, se muestra coqueta y afectuosa, centra su inters en el. (e muestra celosa de el y trata de acaparar toda su atencin y su afecto. &ero para el ni o y la ni a la pareja de los padres en esta etapa resulta una frustracin, y muc!as veces los progenitores los mandan a jugar para poder quedar solos en su intimidad y el ni o se siente impotente y celoso. (i el ni o asiste a las relaciones se"uales entre los padres, sea porque los sorprende, las imagina como una especie de batalla violenta. * esto se les denomina Eescena primariaF :coito entre los padres;. Las nuevas teoras psicolgicas sobre la se"ualidad femenina ponen el nfasis en la revalori$acion del rol femeninoD la mujer no se diriga al padre porque la madre no tiene pene sino para comprobar si el esta tan orgulloso de ella, porque es tan femenina como la madre.

Com$le4o de Edi$o en el varn

-asta aqu, los ni os tienen la creencia de que todos los !ombres como mujeres tienen pene. La angustia de castracin, o sea el temor a la prdida del pene, parte de una falsa interpretacin de la realidad, pero el ni o no puede escapar a esta angustia ya que el peligro que siente esta motivado en su fantasa. El ni o es consciente del malestar, pero lo niega y lo interpreta como provocado por el e"terior, y su ra$n lo obliga a encontrar una causa. La angustia de castracin es consciente, y es lo que determina que el ni o se aleje de la relacin con su madre. &or eso @reud en sus

Com$le4o de Edi$o en la ni"a3

En la etapa f#lica, a los I a os y medio, la ni a descubre que !ay unas criaturas poseedoras de un pene que Eella no lo tieneF. 9omien$a por negar esto que le pasa, se pone celosa pero sabe que en alg)n momento le crecer#. @reud describe como esta envidia del pene, acompa a las fantasas masturbatoria de la ni a. Este es un periodo donde la ni a tiende a e"!ibirse, se quiere mostrar desnuda, se levanta las polleras, etc. Esta es la reaccin normal de la ni a frente a la angustia de castracin.

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trabajos dice que la diferencia entre el ni o y la ni a es que el ni o sale del complejo de Edipo por la angustia de castracin, en cambio la ni a entra en el complejo de Edipo por la misma angustia. -acia los I o G a os, el ni o se comporta en relacin con la madre como un adulto, quiere ocupar el lugar del padre. &ara el ni o, !asta esta etapa, el m#s importante amor !a sido la madre y sigue sindolo. El ni o siente deseos agresivos y de muerte !acia el padre y deseos de apropiacin !acia la madre. El ni o enfrenta al padre, lo subestima, lo cela porque el es su rival frente a su objeto de amor. El ni o declina la agresividad !acia el padre para, en efecto, poder identificarse con el. -ay una doble actitud rivalD quiere reempla$arlo pero tambin imitarlo. .a que la competencia con el padre despierta la angustia de castracin, sino se resuelve de esta forma, puede tener severos trastornos en la se"ualidad y personalidad. La finali$acin del complejo de Edipo abre al ni o comportamientos escolares y l)dicos, y su vida afectiva comien$a a dirigirse !acia otras personas fuera de su familia.

La ni a descubre entonces que debe renunciar para siempre con la idea de tener un pene ya que su madre no lo !a tenido nunca. El inters de la ni a se despla$a !acia el cuerpo o el rostro y empie$a a adornarse, a peinarse, a ponerse collares y flores en el pelo% esto parece ser una compensacin por aquello a lo que !a tenido que renunciar. 9omien$a a tratar de conquistar al padre. (e dirige !acia el, a quien considera superior y atractivo para su madre. La ni a se vuelca cada da m#s !acia su padre, declarando abiertamente su deseo de tenerlo como marido, es donde empie$a a tener fantasas agresivas en donde mata a la madre y se queda con el padre. (i el padre no la alienta y no la estimula en esta fantasa, le impone una ley donde ella progresivamente debe renunciar a sus deseos. En la adolescencia es cuando pueden anunciarse restos de conflicto edKpico% el padre, sino esta celoso, estimula a la adolescente para que trabe relaciones con los otros c!icos, con lo cual podr# pasar de su padre como objeto de amor, a un sustituto en el mundo e"terior.

Eta$a de latencia3 Es una etapa que se emplea en la adquisicin de los conocimientos necesarios para la vida. (e olvidan las vivencias se"uales infantiles y este olvido posibilita la escolari$acin. * esta edad, pueden aparecer trastornos escolares o dificultades para e"pandirse socialmente, porque el ni o no tiene confian$a en si mismo. La causa puede ser de una deficiencia intelectual real% pero generalmente las dificultades obedecen a conflictos emocionales que padecen los ni os debido a distintas situaciones, tales como divorcios, duelos, enfermedades y+o peleas que perturban la atmsfera familiar. La libido que antes estaba depositada en el progenitor del se"o opuesto, a!ora esta puesta al servicio de actividades escolares de aprendi$aje. 'e este modo el ni o queda libre para establecer vnculos con grupos de pares, maestros y otras personas.

Adolescencia o genitalidad3 'urante esta etapa se produce una transformacin, por lo cual la consideramos como un tiempo de cambio, aparece el despertar se"ual, pero no el primero. (e llama EsecundarioF porque ya durante la primera infancia el ni o !a atravesado por un prime despertar se"ual. *dolescencia se refiere a !acerse grande, estar en crecimiento, lo cual !a llevado a considerar la adolescencia como la etapa previa a la adulte$. @reud no !abla de

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EadolescenciaF sino de EpubertadF. . nombra la metamorfosis que se produce con el despertar se"ualD la resignificacin de la dram#tica edipica. En este momento se alcan$an la amplitud para el coito y la capacidad reproductora. &ero la inmadure$ psicolgica del adolescente !ace que este fin no sea logrado tan f#cilmente. La pubertad se presenta entonces como un salto, una irrupcin que discontinua los tiempos de la infancia. Los cambios mas importantes sonD la liberacin de la autoridad de los padres% el sepultamiento del complejo de Edipo, el encuentro de un objeto de amor en el mundo e"terior al familiar y que se accede a la conformidad se"ual definitiva.

SIGNIFICADO PSICOSOCIAL DE LA BOCA 8o es desconocido que @reud asign a la boca una funcin primordial en el desarrollo psicose"ual de la persona. La boca constituye el primer rgano de contacto con el mundo y a travs de ella el nuevo ser obtiene la primera e"periencia del s mismo, que indeleblemente permanecer# como n)cleo central en la estructura de la personalidad futura. @reud la describi como la fase oral, la cual es seguida por la fase anal y posteriormente por la fase genital. Esta fase oral dura apro"imadamente !asta el a o y medio de edad y se caracteri$a por el c!upeteo de los objetos, como modo de conocimiento del mundo e"terno. La boca es el asiento psicolgico de las primeras necesidades fisiolgicas y gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nos rodea. La boca provee las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y "ito, llevando toda esta actividad oral a las primeras percepciones de s mismo En la fase oral la boca es fuente de placer al reali$ar el acto de succin del pe$n materno, en una primera fase el pec!o de la madre se percibe como indiferenciado de s mismo pues el lactante percibe que l y su entorno son una misma cosa. (in embargo, en un momento posterior el ni o constatar# que el pec!o materno est# separado de l, generando as la primera frustracin y la primera percepcin de un mundo diferenciado de l mismo. &or lo tanto esta e"periencia, relacin ni o-pec!o materno, implica un modo de relacin con el mundo e"terno, fsico y social. &or lo mismo cualquier disturbio en esta fase, ya sea por e"ceso o falta de gratificacin, se relacionar# con un modo poco adaptado de 0ser en el mundo0. *s en personas con fijaciones en la fase oral, la $ona bucal queda revestida de una carga emocional e"cesivamente elevada, llev#ndolos a necesidades de satisfaccin inacabables. Estas personas se caracteri$ar#n por constantes quejas, nauseas y asco. Emocionalmente son personas e"igentes, dominantes, codiciosas o dependientes. B#s all# de la presencia de alteraciones del desarrollo en la fase oral, lo relevante es comprender el fuerte significado psicosocial que tiene la $ona bucal para el ser !umano, de alguna forma en ella estamos ntegramente representados y se devela nuestra intimidad. *l respecto debemos recordar el concepto de esquema o imagen corporal, que corresponde a la vivencia psquica del cuerpo, la que otorga una representacin de integridad del yo. En relacin a esto, es interesante se alar el fenmeno del miembro fantasma, en el cual la persona sigue percibiendo una parte del cuerpo que !a sido amputada. La concepcin que tienen los individuos sobre la imagen del mismo est# muc!o m#s en funcin de la calidad de la investidura libidinal de este cuerpo que de la realidad, por ejemplo las pacientes

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anor"icas se perciben efectivamente como obesas, a)n cuando estn objetivamente enflaquecidas. *s podemos ver que junto a la realidad de la anatoma objetiva, necesitamos reconocer la realidad de una 0anatoma del deseo0. La boca desempe a una funcin importante en el sentimiento de unidad y en la constitucin del yo, el funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias psquicas que acompa an al proceso de identificacin, por lo tanto recibe importantes cargas libidinales. Es decir en la boca est# representado en forma importante el 0yo0, pues marca claramente un lmite entre el adentro y el afuera :tal cual tambin lo !ace la piel; y se constituye en un elemento de intercambio con el mundo e"terno :la alimentacin, el !abla, el gusto, etc.;, la boca individuali$a, !ace reconocible lo propio de lo ajeno, en la boca estamos representados ntegramente. &or lo mismo es comprensible la dificultad de e"poner esta $ona del cuerpo tan ntima a otra persona como lo es el odontlogo, que en muc!os casos es un desconocido y que adem#s va a reali$ar intervenciones que tanto objetivamente como subjetivamente implican alguna forma de agresin. 8o es tan slo el da o fsico, es la amena$a a la integridad psicolgica, a la percepcin de s mismo.

El VINCULO: LA REALCIN ODONTOLOGO/ PACIENTE-PADRES

El concepto de cl nica es adoptado por la medicina, de los trminos griegos LliniMeD lecho, y LlineinD inclinar, acostar. (e lo comprende como acompa ar al enfermo en su lec!o. La acepcin de clnica como acompa ar en su lec!o al enfermo para asistirlo y, si es posible, curarlo, !a !ec!o !istoria en medicina y, por lo tanto, !a circunscrito la clnica como concepto al saber mdico. Es preciso detenerse para reconocer que en el acompaar en su lecho al enfermo, !ay otra e"periencia no nombrada, !asta el momentoD dos personas que se relacionan y se encuentran, cada una con su ser, con su vivencia y con un rol. &or lo tanto5 Lo original de la clnica no es la asistencia, la curacin, sino la presencia, la relacin6 El mtodo clnico se apropia del mtodo cientfico mediante una rigurosa aplicacin, en un orden lgico y de obligado cumplimiento, de su metodologa puesta en funcin del enfermo. *plicarlo implica, por tanto, sistematicidad y disciplina de un sistema de pensamiento.Este algoritmo metodolgico parte del problema de salud que motiva al paciente a solicitar la atencin, replanteado al paciente en forma de preguntas que logren identificar el verdadero motivo de consulta :!e aqu el primer diagnstico;. 3na ve$ identificado el problema a investigar, se procede a la recoleccin de la mayor informacin posible :confeccin de la !istoria clnica mediante la anamnesis y el e"amen fsico; relacionada con el caso. 1asado en esta informacin, se reali$a el planteamiento de la !iptesis o diagnstico inicial, que ser# posteriormente contrastado mediante el seguimiento evolutivo de la enfermedad o la reali$acin de e"#menes complementarios que aseguren un correcto diagnstico, para luego imponer el tratamiento m#s adecuado. Evaluando la respuesta ulterior al tratamiento, podremos confirmar nuestro diagnstico o replante#rnoslo en dependencia de nuestros resultados. La necesaria aplicacin de esta metodologa, nos permite abordar la tem#tica con mayor economa de recursos. &ero a la !ora de la consulta nos topamos en el EencuentroF con otros e"igiendonos reconocer que tal discurso, y su saber concomitante, versan sobre el ser !umano y no puede atenerse a un simple ejercicio de la lgica formal, es preciso trascender las barreras sistem#ticas e incluir el vnculo como una !erramienta m#s de intervencin. Es por esto que se !ace relevante evaluar el significado que reviste la relacin paciente4dontlogo. (e a ade a la significacin oral previamente descrita, una relacin que

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simblicamente representa las primeras e"periencias con la autoridad, ya sea el padre o alg)n otro significativo. 'esde el momento que el paciente elige a un determinado odontlogo ya est# poniendo en juego su actitud !acia las figuras significativas. 9uando ingresa al consultorio dental lleva consigo toda una forma de reaccionar frente a los procedimientos odontolgicos que comprometen su boca, como al odontlogo, en cuanto figura revestida de autoridad. El ni o llega al odontlogo con sentimientos contradictorios. &or un lado lo percibe, al igual que en toda la profesin mdica, como un ser dotado de poderes :reales y fantasiosos; que le permitir# aliviar sus dolencias. (in embargo es a la ve$ una figura amena$adora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos aplicados en la $ona bucal. El ni o sufre adem#s otro conflicto, sabe que necesita de tratamiento odontolgico, por va de la madre, pero al mismo tiempo percibe la situacin como amena$adora. Este complejo emocional lleva al paciente a un estado de ansiedad, a constantes interrupciones al accionar del odontlogo, postergaciones de las citas o la suspensin del tratamiento. Es responsabilidad del odontlogo intervenir para disminuir ese estado ansioso, para conseguirlo es fundamental el estilo interpersonal en el cual se desarrolle la relacin paciente-odontlogo. Este encuentro relacional esta atrave$ado por dos procesos psiquicos fundamentales la transferencia y la contratransferencia, que son un ultimas las responsables de los significados que le otorgamos a las personas. ELa transferencia es una funcin mental que puede ser la base de todas las relaciones !umanas... una de las principales capacidades de la mente que !ace surgir nuevas ideas y da nueva vida a las viejasF :5NO6;. /#pidamente nos damos cuenta que las transferencias se encuentran donde quiera que se dan sentimientos, fantasas y significado emocional a las personas y situaciones. Igualmente el profesional es invadido por sentimientos contratrasferenciales, relacionado con todo lo que el paciente le genera y le movili$a con relacion a su propia !istoria de vida.. todo esto se reali$a en el plano de la fantasia o imaginario. 'esde la infancia m#s temprana, el significado est# siempre te ido de proyeccin, emocin y fantasa y no es meramente lingAstico o cognitivo. El lenguaje tiene un significado interpersonal especfico y de relacin de objeto, as como un significado consensuado, cultural% est# creado desde dentro y entre las personas, incluso cuando se presenta desde fuera y como dado social y culturalmente. La fantasa intrapsquica y la tonalidad emocional interact)an y dan animacin e interpretacin individual a las categoras culturales y lingAsticas. 8i los universales psicobiolgicos o infantiles, ni el lenguaje y la cultura e"plican la psique individual y su e"periencia. Los procesos transferenciales describen un #rea de creacin de significado individual en que el individuo negocia y reforma el significado de fuera y de dentro mediante la fantasa interna y los procesos emocionales y a travs de los conte"tos intersubjetivos inmediatos donde emerge el fenmeno transicional. Esta documentacin clnica del poder de los sentimientos est# entre las contribuciones m#s significativas del psicoan#lisis La fantasa inconsciente dota el mundo de sentido personal proyectivamente, filtrando el mundo mediante una !istoria cargada emocionalmente, y afecta y da forma a la construccin introyectiva de un mundo objeto interno. Estos son los significados particulares que constituyen la vida psquica y que tambin dan forma a las relaciones interpersonales.

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El encuentro en la relacin del profesional con el paciente permite un reconocimiento y una comprensin de los significados personales que crean la vida psquica y le dan un Ebrillo a adidoF no solo al repertorio de significados del nino sino tambien al del profesional. 8uestra labor, en el vnculo teraputico, se centrar# por tanto, en buscar poder trabajar lo que se nos presenta en un primer momento, como un pedido de ayuda para superar un monto de ansiedad insoportable, brindando un espacio de continencia y desciframiento para que esta ansiedad, que !a invadido en ese momento la vida del ni o :y de la madre; pueda ser elaborado, descifrado y procesado. &or eso el momento del encuentro del profesional y el paciente ni o es una posibilidad de construccin y reestructuracin de significados por via del proceso transicional. Es en la primera consulta donde se despliegan los sentimientos del paciente respecto al tratamiento odontolgico y al odontlogo. Esta es la oportunidad para que el profesional intervenga para proveer un ambiente psicolgico de seguridad, que permita develar temores y ansiedades propias a la situacin de atencin dental. 9omo primer paso el odontlogo debe considerar la condicin psicolgica del paciente, pues ste de alguna manera entra a invadir su oralidad tanto real como imaginaria por lo tanto se reeditan las primeras relaciones con figuras de autoridad o lo rudimentario de ellas. El odontlogo dispone de un poder inmensamente superior al de su paciente cuando ste se encuentra en la silla odontolgica, pues simblicamente se produce nuevamente una restitucin de la din#mica padre P !ijo+ autoridad. . como segundo paso, debe separar su proceso contratrasferencial para comprender la situcion clinica, cuanto es del paciente y cuanto del profesional. Esta relacin deber# adem#s tener en cuenta al paciente ni o como un sujeto activo y participante. El cuidado de la salud oral es un esfuer$o de dos personas, en este caso diramos que de tres debido a la inclusin del acudiente. &ara tal efecto el odontlogo debe ser fle"ible y !acer participe al ni o cuando deba !acer modificaciones en el plan de tratamiento cada ve$ que surja alguna necesidad particular en el paciente respecto al mismo. 'e esta manera se le estar# reconociendo al ni o como un sujeto activo y participante de la situacin, y su fantasa de ser agredido por otro m#s grande ir# disminuyendo, finalmente se debe buscar una alian$a de tratamiento, es decir el ni o+madre y el odontlogo se deben alinear en un objetivo com)n, en este sentido la ansiedad dental es una barrera para tal alian$a. (in embargo el odontlogo junto al ni o+madre deben abordar las fuentes de esta ansiedad de manera tal de que, m#s que una interferencia sea una gua para la planificacin del tratamiento a seguir, as la tarea de delinear un tratamiento es de com)n acuerdo, se fortalece as la alian$a teraputica en ve$ de debilitarse a causa de la ansiedad del paciente :compuesto por una dada madre+ni o;.

A7ORDA8E DEL

I!O E

LA CO SULTA ODO TOLO9ICA

El comportamiento del ni o en el consultorio dental est# fuertemente relacionado con la forma en que el odontlogo se comunica con l. La relacin entre el profesional y el ni o puede considerarse como base fundamental para la prevencin del miedo durante el tratamiento. En los ni os !asta los O u 7 a os de edad, esta relacin es mediada por los padres, !aciendo que la misma asuma un formato triangular, principalmente cuando el paciente es incapa$ de la verbali$acin y mantiene dependencia estrec!a de la madre. La infancia es la edad que m#s requiere preparacin psicolgica por parte del profesional, y todo el desarrollo posterior del tratamiento depender# de cmo fue la preparacin inicial.

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Los ni os !asta los I G a os e"perimentan m#s miedo debido a factores tales como inmadure$ en funcin del estado de desarrollo cognoscitivo, ansiedad de separacin de la madre, ansiedad delante de e"tra os, etc., que !acen parte del repertorio de miedos especficos o peculiares de los primeros a os del ni o, sin embargo, que el miedo odontolgico como cualquier otro miedo infantil es probablemente determinado por factores situacionales inespecficos que tienden a disminuir con el aumento de la edad y de la madure$. *s, tanto el grado de madure$ del ni o como los tra$os b#sicos de su personalidad y el estado de ansiedad dependiente de esas caractersticas, contribuyen a determinar el tipo de comportamiento :cooperativo o no; en el consultorio. El ni o al e"presar sus miedos puede concreti$ar una manera de pedir ayuda. (entir miedo es parte de una infancia normal. Es la e"presin de la necesidad de dependencia del ni o, y que este ocurre en determinadas pocas de su vida y est# ligado a las G dimensiones de desarrollo del ni oD la fsico-motora, la cognoscitiva, la emocional y la social. E"isten factores que pueden agravar las causas del miedo en el ni o, entre los cuales tenemosD !stados de salud del nio D los ni os con una e"periencia mdica anterior positiva tienden a colaborar m#s con el estomatlogo. En este sentido, lo importante no es el n)mero, sino la calidad emocional de las anteriores consultas odontologicas. "ituaciones emocionales especialesD los desajustes familiares son aspectos importantes que debemos tener en cuenta a la !ora de recoger datos del ni o. Las familias que presentan desajustes crnicos continuos determinan problemas mayores o menores en ellos, que dependen de una serie de factores, e intervienen en el comportamiento del ni o en el consultorio. Los !ogares destruidos pueden influir negativamente en el desarrollo de la personalidad. &ueden llevar a sentimientos de inferioridad, apata y depresin. (in embargo, los !ogares destruidos a veces son menos perniciosos para la formacin del car#cter que los !ogares con conflictos crnicos y completo desajuste. 3n !ogar de elevado valor para la construccin del car#cter y de la personalidad, es un lugar c#lido y amistoso, donde siempre se busca la felicidad y donde la sociabilidad tiene su importancia. *s, ni os que provienen de familias en que ocurren constantes discusiones entre los padres, !ijos de padres separados o de padres muy ocupados por problemas de trabajo o de vanidad personal, normalmente demuestran inseguridad, una cierta ansiedad en dependencia de la falta de estructuracin familiar. * veces estos problemas son pasajeros por decada moment#nea en el comportamiento familiar, en esta situacin los ni os !an demostrado avales emocionales, los cuales pueden en mayor o menor grado provocar cambios en el comportamiento. 'iscusiones entre los padres, viaje prolongado de uno de ellos, nacimiento de un nuevo !ermano, entre otros, son elementos que afectan el comportamiento del ni o. #orma en que el nio es tratado en casa y forma de comportamiento familiar D el ni o que vive en el seno de una familia miedosa, tambin tender# a e"agerar esta caracterstica. *s, en familias en que se valori$a en e"ceso el miedo a accidentes, a ladrones, al mar, a juegos propios de ni os, los m#s peque os son m#s generalmente asustadi$os y miedosos que otros ni os en iguales condiciones. #orma en que el nio es tratado por el estomatlogo general u odontopediatra D la mayora de los ni os muestran un cierto grado de ansiedad y tensin al inicio del tratamiento. Este grado es mayor cuanto peores !ayan sido las condiciones pretratamiento, es decir, para aquellos ni os que ya pasaron por e"periencias desagradables, los que recibieron informaciones distorsionadas con respecto al tratamiento, los de menos edad, aquellos que pasaron por tratamientos mdicos

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prolongados o sufridos. * estos ni os debemos proporcionarles las condiciones m#s favorables para que ocurra la disminucin de la ansiedad y la tensin, aunque para esto tengamos que provocar cierto retraso o disminucin en el ritmo de trabajo clnico. <eneralmente esta ansiedad y tensin disminuyen sensiblemente con palabras tranquili$adoras de cari o, un toque fsico, gestos delicados durante el tratamiento odontolgico. *l e"aminar a un ni o en la consulta odontolgica debe tenerse en cuenta si su comportamiento es colaborador o no, puesto que de ello depende muc!as veces la oportunidad de ofrecerle un tratamiento satisfactorio. . uno de los principales factores que interrumpen la colaboracin del paciente es su ansiedad. En estos trminos, para una mejor comprensin de un constructo multidimensional como la ansiedad es necesario conocer los siguientes conceptosD el estado y el rasgo de ansiedad. La *nsiedad-Estado se considera como un estado emocional transitorio del organismo !umano, que se caracteri$a por sentimientos subjetivos de tensin, y por una !iperactividad del sistema nervioso autonmico. &uede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La *nsiedad-/asgo se ala una relativamente estable propensin ansiosa en su tendencia a percibir las situaciones como amena$adoras afectando a las acciones !abituales del sujeto. (e trata de una caracterstica de la personalidad permanente en la din#mica mental de cada individuo, y no e"puesta a los factores o estmulos que percibe el sujeto% supone una permanencia en la ansiedad del sujeto y e"plica las diferencias individuales en la intensidad de respuesta ante circunstancias idnticas. Entonces es de vital importancia en la pr#ctica clnica el entrenamiento en la observacin al paciente, por la necesidad de identificar la intensidad de la emocin y as lograr determinar las demandas que !acen los pacientes y que finalmente son traducidas implcitamente en sus comportamientos. &ermite un diagnstico global que envuelve sntomas som#ticos y psicolgicos que necesitan estar correlacionados. El comportamiento del ni o en el consultorio en relacin con el miedo, puede ser reflejo de cmo es tratado en casa, independientemente del miedo objetivo a la estomatologa, si el ni o vive en el seno de una familia miedosa, estos ni os son generalmente asustadi$os y miedosos en condiciones normales para otros, de modo que es oportuno saber en la entrevista lo anteriormente e"puesto para no cometer errores al atenderlos. 4tro factor que determinante en el comportamiento del ni o esta relacionado con la ansiedad que le genera la separacin de la madre. En esto influye las caractersticas psicolgicas propias de la edad y la ansiedad materna a la !ora de la consulta, es apropiado que los ni os en edades tempranas no sean separados de su mam# para el tratamiento estomatolgico, teniendo en cuenta que la presencia de la madre ser# beneficiosa si esta es propiamente instruida y motivada. * medida que aumente la edad el comportamiento y la ansiedad a la separacin de la madre deber# ir cediendo. *s mismo, la actitud de la madre en el momento de la consulta y el manejo de la ansiedad por la separacin de su !ijo es crucial. La madre es un punto de referencia del ni o y ella puede transmitir su ansiedad, solo por la observacin del ni o del comportamiento de esta. La e"periencia transmitida por los padres interfieren e influyen en el comportamiento infantil en la consulta estomatolgica. Las caractersticas de los padres y las pr#cticas de educacin est#n relacionadas con la respuesta del ni o para el estrs dental. La tolerancia al estrs y la !abilidad de enfrentar situaciones determinadas pueden facilitarse cuando el ambiente familiar es estructurado, cuando las madres son seguras y determinadas en sus respuestas y cuando los padres establecen lmites en los ni os. Los ni os con miedo o un grado de

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ansiedad importante, generalmente son !ijos de madres muy ansiosas, sobreprotectoras y con miedo al tratamiento odontolgico. La manera de comportarse del ni o en el consultorio, as como la manera de relacionarse con el profesional es la muestra de su forma de relacionarse con el mundo. (e recomienda crear un ambiente controlado y seguro, utili$ar procedimientos dentales no invasivos y e"poner al ni o a una e"periencia dental positiva antes de ser sometido al tratamiento. -oy en da, las tcnicas odontolgicas permiten efectuar tratamiento con mnimas molestias para el paciente, pero no cabe duda de que la actuacin del odontlogo no siempre resulta agradable, y en muc!as personas, tanto ni os como adultos, genera a menudo una reaccin de temor. &ara que el ni o no tenga este tipo de actitud ante la visita al odontlogo !ay que actuar con prudencia y realismo. &or ejemplo, no debe evitarse el miedo con frases tan poco realistas como Eno sentir#s absolutamente nadaF o Eni te tocar#F% bastara entonces una sola mala e"periencia para que su !ijo ya no confiase m#s en los consejos tranquili$adores. Es preferible decirle que el especialista siempre se preocupa de no !acer da o. &ero tambin es conveniente pactar unos gestos de advertencia para que el ni o pueda saber que se tendr#n en cuenta sus molestias, y e"plicar que la peque a incomodidad que sufre a!ora evitar# que m#s adelante el tratamiento sea m#s complejo y molesto. .% por supuesto, lo m#s importante es no condicionar su miedo con relatos de e"periencias propias desagradables, ni amena$arlo nunca con ir al odontologo. Igualmente !ay que tener en cuenta el tiempo de trabajo, los espacios de tiempo en el que el ni o presta atencin o se mantiene quieto van a ser diferentes seg)n la edad y e"periencia del ni o. &or ello es preferible planificar de antemano perodos de intervencin cortos que se podr#n ir prolongando en la medida que el tratamiento dental avance. En los ni os menores de J a os no es conveniente trabajar tiempos superiores a J minutos seguidos y sesiones con tiempo superior a IQ minutos. 8o !ay que olvidar el tema del lenguaje tanto verbal y no verbal. (e precisa utili$ar un lenguaje que logre integrar al ni o a la situacin. El ni o puede tener problemas a la !ora de describir las sensaciones interoceptivas, lo que puede dar lugar a confusiones :dolor!ormigueo en anestesia troncular; o errores teraputicos :insuficiente anestsico;.'ebemos proporcionar al ni o un vocabulario :notas como un 0!ormigueo0, 0parece que est# dormido0;,... que designe el tipo de sensaciones nuevas que est# e"perimentando por primera ve$. Los componentes del lenguaje no verbal provienen de la disposicin interna del profesional a la !ora del encuentro con el paciente y se refleja enD La mirada$ se define objetivamente como el mirar a otra persona a los ojos, o de forma m#s general, a la mitad superior de la cara. La mirada mutua implica que se !a establecido contacto ocular con otra persona. 9asi todas las interacciones de los seres !umanos dependen de miradas recprocas. La expresin facial$ la cara es el principal sistema de se ales para mostrar las emociones. -ay H emociones principales y #reas de la cara responsables de su e"presin. Las emociones son% alegra, sorpresa, triste$a, miedo, ira y asco o desprecio. Las tres regiones faciales implicadas son% frente, cejas, ojos p#rpados y la parte inferior de la cara. 3na conducta

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adecuada requiere una e"presin facial que est de acuerdo con el mensaje. (i una persona muestra una e"presin facial de miedo o de enfado mientras intenta iniciar una conversacin con alguien, es probable que no tenga "ito. La sonrisa$ Es un componente importante. &uede suavi$ar un rec!a$o, comunicar una actitud amigable y animar a los dem#s a que le devuelvan a una sonrisa. Los gestos$ "on cualquier accin que enva un estmulo visual a un observador. Los gestos son b#sicamente culturales. Las manos y, en menor grado, la cabe$a y los pies, pueden producir una amplia variedad de gestos, se emplean para una serie de propsitos diferentes. Los movimientos desin!ibidos pueden sugerir tambin franque$a, confian$a en uno mismo y espontaneidad por parte del que !abla. La postura$ La posicin del cuerpo y de los miembros, la forma en que se sientan las personas, como estar de pie y como pasea, reflejan sus actitudes y sentimientos sobre s misma y la relacin con los otros. En cuanto a los componentes paralingusticos !l volumen de la voz$ La funcin b#sica del volumen consiste en !acer que un mensaje llegue !asta un oyente potencial. El volumen alto de vo$ puede indicar seguridad y dominio. (in embargo, !ablar demasiado alto sugiere agresividad, ira o tosquedad, puede tener tambin consecuencias negativas. Los cambios en el volumen de vo$ pueden emplearse en una conversacin para enfati$ar puntos. La entonacin$ La entonacin sirve para comunicar sentimientos y emociones. 3na palabra puede e"presar esperan$a, afecto, sarcasmo, ira, e"citacin o desinters, dependiendo de la variacin de la entonacin del que !abla. 3na escasa entonacin, con un volumen bajo, indica aburrimiento o triste$a. 3n tono que no vara, puede ser aburrido o montono. (e percibe a las personas como m#s din#micas y e"trovertidas cuando cambian la entonacin de sus voces a menudo durante una conversacin. Las variaciones en al entonacin pueden servir tambin para ceder la palabra. En general, una entonacin que sube es evaluada positivamente, una entonacin que decae, negativamente, una nota fija, como neutral. Buc!as veces la entonacin que se da a las palabras es m#s importante que el mensaje verbal que se quiere transmitir. La fluidez$ Las vacilaciones, falsos comien$os y repeticiones son bastante normales en las conversaciones diarias. (in embargo, las perturbaciones e"cesivas del !ablar pueden causar una impresin de inseguridad, incompetencia, poco inters o ansiedad. 'emasiados periodos de silencio podran interpretarse negativamente, especialmente como ansiedad, enfado o incluso, una se al de desprecio. E"presiones con un e"ceso de palabras de relleno durante las pausas o sonidos que provocan percepciones de ansiedad o aburrimiento. 4tro tipo de perturbaciones incluye repeticiones, tartamudeos, pronunciaciones errneas, omisiones y palabras sin sentido. La claridad$ * la !ora de !ablar es importante. (i se !abla arrastrando las palabras, o con el acento o vocali$acin e"cesivos, uno se puede !acer m#s difcil de entender !acia los dem#s. La velocidad$ -ablar lentamente puede !acer que los dem#s se impacienten o se aburran. &or el contrario, si se !ace con demasiada rapide$, uno no puede ser entendido. Lo m#s adecuado en un intercambio recproco de informacin.

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&ara tener mejores resultados en el tratamiento del paciente pedi#trico es necesario ganarse la confian$a del ni o, de los padres, tratar de alejarles el miedo que les representa la consulta odontolgica, !ablarles con la verdad, en ocasiones es bueno el comen$ar con procedimientos m#s sencillos, a menos que sea necesario un tratamiento de urgencia. La eficacia de la pr#ctica pedi#trica se basa en la buena relacin mdico-paciente.

CO CEPTO DE TRAU:A
,rauma es una palabra que proviene del griego y significa 0!erida0. *lude, en sentido amplio, a los efectos duraderos que determinada situacin produce en el psiquismo. En pincipio, toda vivencia, sea penosa o placentera, puede constituirse en traum#tica. *uqnue, desde ya, no sera de esperar que todas provoquen idnticos efectos traum#ticosD no es lo mismo una ofensa que una cat#strofe natural. La condicin es que la vivencia tenga fuer$a traum#tica o que se adquiera una significacin subjetiva tal que la descarga del afecto se vea impedida, o no pueda integrarse con otras representaciones. El trauma, que permanece como un cuerpo e"tra o en el psiquismo, puede retornar o manifestarse a travs de diferentes sntomas. (e denomina 0trauma0 al estado ocasionado por la accin de un estmulo intenso, proveniente del interior o del e"terior del sujeto y provoca una brec!a- !erida, en el aparato psquicoD rompe la barrera de proteccin del mismo por la imposibilidad de cualificar ese estmulo% por lo tanto se produce un desequilibrio narcisista como reaccin al mismo. Esa brec!a-!erida sobrepasa la capacidad de elaboracin y de ligadura% por lo que se instauran contracargas :defensas primarias;, que se relacionan con determinadas !uellas mnmicas del sujeto, en un intento de cierre de esa !erida y alivio de la angustia concomitante. &or eso !ay estado de empobrecimiento del .4, porque la energa est# empleada en recomponer su integridad. La irrepresentabilidad de la situacin traum#tica tiene que ver con la intensidad de ese suceso doloroso, al que no se le puede poner palabras, por lo tanto, no se puede recurrir al proceso del pensamiento. 3na de las formas de darle representabilidad es escenificarlo en el mundo e"terno con el funcionamiento del proceso primario. El .4, utili$ando el mecanismo regresivo de la 0puesta en acto0 intenta representar la situacin interna, en funcin de elaborar esa situacin traum#tica. (e trata de una forma arcaica :por lo tanto, dbil; de lidiar con el (uperyo. La situacin dolorosa, irrepresentable, est# cargada de energa pulsional y la tensin interna es apremiante% el pasaje al acto se constituye en una descarga y en un intento de figurabilidad. &ero seg)n la cualidad del Racting outR, el sujeto corre peligro en relacin con su integridad :fsica o psquica;. La 0puesta en acto0 conlleva el despliegue de mecanismos arcaicos, impacta el polo perceptual, y es posible el registro de la situacin dolorosa. La elaboracin posterior est# sujeta a la !istoria del sujeto, a la relacin con los objetos primarios, a otras situaciones traum#ticas ocurridas en el devenir, al tipo de trauma padecido en el momento actual y a la modalidad vincular en la que est# inserto. (eguramente 0a priori0, !ay ocurrido situaciones similares en la situacin transferencial y en la relacin con los otros del mundo e"terno real. (e trataba de fallidos intentos repetitivos

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en b)squeda de significacin% como fue imposible otorgarla, la violencia del pasaje al acto en algo asi, como un el )ltimo recurso de elaboracion. 9uando el sujeto est# apremiado por 0!acer algo0, nos transmite un mensaje acerca de una urgencia imperiosa de calmar la tensin interna, ocasionada por la demanda pulsional% pero tambin le urge la imperiosa necesidad de 0ser0, de mantener la cualidad de sujeto ya que en esas circuntancias siente que no lo es, y vivenciarse como un sujeto vacio :vaciado; es peor que la muerte, ya que sta se asocia a falta de e"citacin, a equilibrio, a nirvana. En el manejo de la ansiedad dental, el papel de la au"iliar dental, con una formacin adecuada, reperesenta un recurso de incalculable valor. Las tcnicas de distraccin conjuntamente con las de decir, mostrar y !acer, son actualmente en estomatologia infantil las que se utili$an con mayor "ito, y para que funcionen adecuadamente se precisa de au"iliares con conocimientos b#sicos en las diferentes etapas de desarrollo del ni o CO CEPTOS DI;ERE CIADORES En la situacin dental, el miedo y la ansiedad son pr#cticamente indistinguibles. En la literatura se e"presa de diversos modos, pero predomina el trmino de ansiedad dental. * continuacin se e"pone la diferencia de cada uno. % Miedo: &erturbacin angustiosa del nimo por un peligro real o imaginario. 'ecelo o aprensin que uno tiene que le suceda una cosa contraria a lo que deseaba .'eaccin a un peligro real o amenazante. El miedo dental puede contemplarse desde una doble perspectiva. &or un lado, como reaccin fbica aprendida y condicionada por una e"periencia previa o aprendi$aje social :a veces sin !aber llegado a pasar por ninguna consulta;% por la otra, como respuesta adicional a otros miedos en estados propensos a padecer desrdenes psicolgicos. El miedo invade y afecta a la persona tanto en su vida social como a nivel familiar, laboral y+o en el estudio. % Ansiedad$ !stado de inquietud del nimo. (ngustia que acompaa a muchas enfermedades. 'eaccin emocional, respuesta o patrn de respuesta, rasgo de personalidad, estado, s ntoma, s ndrome y experiencia interna, reaccin a un peligro irreal o imaginario. En la ansiedad se presenta un sentimiento inmotivado de temor e incertidumbre, apre!ensin y tensin frente a una amena$a no identificada que compromete el funcionamiento del individuo e implica una reduccin de la libertad personal. La ansiedad normal, no e"cesiva y de car#cter adaptativo, sirve para movili$ar las operaciones defensivas del organismo, es la base del aprendi$aje y de la motivacin para obtener placer y evitar el sufrimiento. La ansiedad dental describe apre!ensin m#s profunda que interfiere con el tratamiento rutinario y que requiere una atencin especial. %Fobia$ (versin apasionada, temor morboso. )rbida asociacin de miedo con ansiedad, un miedo persistente e irracional que resulta en un imperioso deseo de evitar el objeto de terror, actividad o situacin. La @obia Especfica consiste en un temor intenso y persistente, que es e"cesivo e irracional,

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desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos. &or ejemploD miedo a volar, a la altura :*crofobia;, vrtigo, precipicios, animales :Soofobia; o insectos :Entomofobia;, ascensores, espacios cerrados :claustrofobia;, oscuridad, administracin de inyecciones, visin de sangre o !eridas, ingerir determinadas comidas o medicamentos, ir al odontlogo, etc. La e"posicin al estimulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de miedo, que puede tomar la forma de una 9risis de &#nico. La persona reconoce que este miedo es e"cesivo e irracional pero no puede controlarlo. Las situaciones que provocan fobia se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. Estas fobias interfieren marcadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales :o acadmicas;, familiares o sociales. El paciente evita un objeto o situacin reconocida por el individuo como irracionalmente atemori$adora, que despierta en l una reaccin ansiosa desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro. Lejos de l :o ella;, el sujeto no presenta ansiedad. Las fobias simples tambin pueden involucrar aspectos como prdida de control, p#nico y desfallecimiento en presencia del objeto o situacin atemori$adora. En pocas ocasiones la persona intenta enfrentarlo, pero a costa de una marcada ansiedad. (i la fobia no conduce a un marcado malestar o no interfiere significativamente con su funcionalidad, el diagnstico no deber# !acerse. La fobia dental se considera un miedo e"tremo e intensificado al odontlogo y al tratamiento odontolgico. Esta fobia puede dar lugar a estados de p#nico reales con ataques de sudoracin y temblores que lleva a los pacientes a evitar su cuidado dental incluyendo pr#cticas orales de dejade$.

7I7LIO9RA;<A Teiner **, (!eenan '2. 'iferenciacin entre las alteraciones de p#nico y la ansiedad psicolgica dental. 9ln 4dont 8orteam, 5N77% GD 7H5-O7 9alatayud C. Estudio de la ansiedad y el miedo en el paciente estomatolgico. 3niv. 9omplutense de Badrid, 5N77% Badrid 1andura *. &ensamientos y accinD fundamentos sociales. Ediciones Bartne$-/oca, (.*. 5N7O, 1arcelona. 6J-NG 9abreri$o B9, <arcia-1allesta 9. La e"presin gr#fica del ni o ante la e"periencia estomatolgica. /evista Europea de 4dontoestomatologa 5NNQ, IID 6O -I6. El miedo dental +en lnea+ +fec!a de acceso H de enero de 6QQJ+. 3/L disponible enD !ttpD++UUU.red-dental.com+oV!p.!tm &ic!on /ivire, Enrique. ,eora del vnculo. 6Q Ed. 1uenos *iresD Ediciones 8ueva 2isin, 5NNND IJ-IH 8acimiento y desarrollo !istrico de la clnica. 9onferencia leda en sesin inaugural del curso ELa 9lnica a las puertas del siglo WWIF. *nfiteatro del -ospital 9lnico ?uir)rgico 'ocente E<eneral 9ali"to <arcaF. La -abana, diciembre 56 de 5NNJ @reud, (igmund. ,res ensayos sobre teoria se"ual. *lian$a editorial. Badrid, 5NO6 @reud, (igmund. (e"ualida infantil y neurosis. *lian$a editorial. Badird ,5NO6

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Reconce$t%ali=acin

* continuacin se presentan tres interrogantes que usted deber# responder a partir de la comprensin de los conceptos tericos e"puestos y la articulacin de estos a su subjetividad.

5. 9mo puede la relacin odontlogo - paciente ni o contribuir al manejo de la ansiedad de la madre y el ni o a la !ora de la consulta>

6. 9mo puede e"plicar la significacin de la representacion de la boca en el manejo del paciente ni o>

I. 9mo e"plica los Eacting outF de los ni os en el consultorio odontolgico, en relacin al concepto de trauma>

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