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Ponctions aux urgences


M. Raphal, E. Zamparini, B. Chinardet
Les ponctions aux urgences sont des pratiques courantes. Elles ont pour but soit lanalyse, soit lvacuation dun panchement liquidien ; elles sont diagnostiques ou thrapeutiques. Pour tre efficace et limiter les ventuelles complications, il convient de respecter les rgles de bonne ralisation du geste. Le patient, chaque fois que cela est possible, doit tre inform de lutilit et du droulement de lacte. La sdation de la douleur doit tre systmatique et fait appel divers moyens sadaptant chaque cas particulier. Ces ponctions ont en commun la ncessit absolue du respect des rgles dasepsie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ponction lombaire ; Ponction pleurale ; Ponction dascite ; Ponction de genou

Plan
Introduction Ponction lombaire Indications Contre-indications Prparation Positionnement du patient Prparation du site Anesthsie locale Insertion de laiguille de ponction Retrait de laiguille Complications Ponction pleurale Indications Contre-indications Prparation Positionnement du patient Reprage Prparation du site et anesthsie Insertion de laiguille et prlvement de liquide pleural Complications Ponction dascite Indications Technique Contre-indications Complications Ponction articulaire du genou Matriel Voies dabord Indications Contre-indications Conclusion 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6

Introduction
Les ponctions font partie des gestes indispensables matriser pour lurgentiste. Elles ont comme objectif lanalyse du liquide ou son vacuation. Elles sinsrent ce titre dans une stratgie diagnostique ou thrapeutique. Linformation du patient et la prvention de la douleur provoque par la ponction doivent tre des proccupations constantes du praticien qui ralise le geste. Des procdures permettant lvaluation de ces gestes sont recommandes au sein de chaque service. Le cathtrisme vsical suspubien et la ponction pricardique ne seront pas dvelopps dans cet article.

Ponction lombaire
Indications
Au service daccueil des urgences, la ponction lombaire est habituellement diagnostique [1, 2]. Elle doit tre pratique en premire intention devant tout syndrome mning et/ou encphalitique fbrile en labsence de signe de localisation neurologique. Les raisons qui motivent le recours la ponction lombaire sont donc la suspicion de mningite, de mningoencphalite ou encore le besoin dliminer une hmorragie sous arachnodienne.

Contre-indications
Prsence de symptmes ou de signes voquant une lvation de la pression intracrnienne, tels quune altration rapide du niveau de conscience, des signes de localisation neurologique, des crises convulsives tonicocloniques ou partielles, un dme papillaire au fond dil. Plusieurs tudes [3] ont montr la ncessit de raliser pralablement un scanner crbral dans ces situations. Chez ces patients, la ponction lombaire peut provoquer une herniation de luncus (engagement crbral) et le dcs. Risque hmorragique avr ; troubles de la coagulation ou patient recevant une anticoagulothrapie. Infection du site de ponction (mal de Pott).

Mdecine durgence

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suprieurs de la partie postrieure des crtes iliaques traverse lapophyse pineuse de L4. Le point mdian de lespace interpineux L4-L5 est localis comme site dinsertion de laiguille. Si laiguille ne peut tre introduite cet endroit, une tentative est faite lespace suprieur.

Prparation du site [1,

6]

Figure 1.

Ponction lombaire, reprage du point de ponction.

Prparation [1]
Matriel courant pour une ponction lombaire : masque, gants ; compresses de gaze ; anesthsique local ; aiguille de calibre 25 et de calibre 22 ; aiguille ponction lombaire ; quatre ou cinq prouvettes striles avec bouchons ; un container aiguilles usages. Toute une gamme daiguilles de diffrents types et de diffrentes dimensions est disponible pour les ponctions lombaires. Le modle le plus couramment utilis est une aiguille tranchante de trois pouces de calibre 22 Gauge. Il est reconnu que le type et le calibre de laiguille utilise pour effectuer la ponction lombaire affectent considrablement lincidence des cphales post-ponction . Lorsquune aiguille de calibre 20 Gauge est utilise, jusqu 50 % des patients peuvent se plaindre de cphale alors que ce problme ne se manifeste que chez 20 30 % des patients pour lesquels une aiguille de calibre 22 Gauge est utilise. Les aiguilles atraumatiques ou pointe mousse permettent de rduire de faon significative lincidence des cphales secondaires. Une tude a montr une diminution de lincidence des cphales postponction lombaire avec les aiguilles atraumatiques. En revanche des difficults de ralisation plus grandes se rencontrent chez les patients avec un indice de masse corporelle lev [1, 4, 5].

Le site est nettoy pralablement leau savonneuse ou laide dune solution moussante iode (sauf en prsence dune allergie liode). Sur la peau propre et sche, un antiseptique iod est appliqu en mouvements circulaires, en commenant au point prvu dinsertion de laiguille et en englobant les espaces interpineux sus et sous-jacent. La solution est applique au moins trois fois. La dernire application de solution antiseptique est suivie de lapplication dune solution base dalcool isopropylique ou de chlorhexidine afin denlever la solution iode. En effet, lintroduction par mgarde diode dans lespace sous-arachnodien peut provoquer une arachnodite irritative.

Anesthsie locale [1,

6]

laide dune aiguille de calibre 25, crer un bouton intradermique au point dinsertion en injectant de la lidocane 1 %. Lanesthsie locale est poursuivie par une injection de 3 ml de lidocane dans la rgion sous-cutane et lespace interpineux avec une aiguille de calibre 22. Analgsie et sdation systmiques peuvent complter lintervention locale, notamment par linhalation dun mlange quimolaire oxygne/protoxyde dazote (Mopa). Dans certaines situations o la ponction lombaire est envisage selon lvolution, lapplication initiale dune crme anesthsiante de type EMLA peut aider la ralisation du geste le moment venu.

Insertion de laiguille de ponction


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Positionnement du patient
Le patient est allong au bord du lit en dcubitus latral, gauche pour un mdecin droitier ou droit pour un mdecin gaucher. Le dos est arrondi en position ftale , assurant une flexion maximale de la colonne lombaire. La flexion force de la tte ne semble pas en revanche judicieuse : cette manuvre accrot la tension du ligament interpineux et rend la palpation de lespace interpineux plus difficile. Un appui de la partie suprieure du bras libre vite une rotation de lpaule suprieure vers lavant. Cette position permet dassurer le plus grand dgagement de lespace interpineux, donnant le meilleur accs lespace intrathcal. Un oreiller plac sous la tte du patient assure un plus grand confort tout en gardant la colonne dans le plan horizontal. Les paules, le dos et les hanches doivent tre perpendiculaires au plan horizontal. Une mauvaise posture fait dvier laiguille de sa position mdiane aprs son insertion et est lorigine de nombreux checs. Sil peut la tolrer, le patient peut tre plac en position assise. Cette position facilite le reprage du point dinsertion de laiguille mais expose des ractions vagales au moment de la ponction [1, 6]. La ponction lombaire est effectue dans lespace interpineux de L3-L4, L4-L5 ou de L5-S1. Chez les adultes, la mlle pinire se termine au niveau de L1. Afin de ne pas risquer dendommager la moelle pinire, laiguille ne devra pas tre insre au dessus de lespace L2-L3 (Fig. 1). Chez la plupart des patients, il est facile de palper la partie postrieure des crtes iliaques. Une ligne joignant les rebords

Laiguille ponction est vrifie afin de sassurer que le stylet entre et sort facilement de celle-ci. Les repres sont apprcis une ultime fois. Le patient est prvenu au moment de linsertion afin quil ne bouge pas. Lorsquune aiguille tranchante standard est utilise, le biseau doit tre tourn vers le haut si le patient est en position latrale gauche ou droite, ou vers le ct sil est assis. Le biseau doit tre parallle aux fibres durales afin de ne pas les sectionner. Cette prcaution permet de limiter le risque de syndrome post ponction lombaire. Laiguille est introduite avec un angle denviron 10 en direction cphalique. Elle glisse ensuite jusqu ce que la rsistance se relche soudainement, signifiant que la dure-mre a t franchie. Le stylet est alors retir ; il faut attendre deux secondes pour que le liquide cphalorachidien (LCR) commence scouler. Sil ny a aucun reflux de LCR, laiguille est avance de un ou deux millimtres la fois, en prenant soin de vrifier chaque avance si le LCR scoule. Si la pointe de laiguille rencontre un relief osseux, elle doit tre retire en sous-cutan puis rintroduite aprs avoir vrifi la direction et la posture du patient.

Retrait de laiguille
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Le stylet est replac entirement dans laiguille ponction avant le retrait de cette dernire. Une pression est applique sur le site dinsertion avec une compresse de gaze, puis un pansement adhsif. Le patient est ensuite install confortablement.

Complications [7]
Le seul accident grave redouter est la survenue dun engagement crbral conscutif une hypertension intracrnienne. Celui-ci peut se manifester par une aggravation brutale de ltat de conscience, voire des troubles neurovgtatifs avec, au maximum, arrt cardiorespiratoire survenant pendant ou au dcours de la ponction lombaire. Ainsi, tout signe dhypertension intracrnienne doit faire rcuser ce geste [2].
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Cphales postponction lombaire


Elles sont gnralement fronto-occipitales, soulages quand le patient sallonge, dbutant quelques heures quelques jours aprs la ponction lombaire et pouvant durer jusqu quelques semaines [5]. La prvention des cphales postponction lombaire repose sur lutilisation daiguilles dun diamtre infrieur ou gal 24 Gauges (G). Lutilisation daiguille de petit diamtre (2226 G) et atraumatiques rduit lincidence de la cphale postponction lombaire. Celle-ci est denviron 35 % avec une aiguille standard de 20 G, de 5 % avec une aiguille atraumatique de 22 G et de 1 % avec une aiguille atraumatique de 25 G [5]. La prvention repose galement sur la remise en place du mandrin avant le retrait de laiguille [8]. Le traitement de la cphale postponction lombaire repose sur la prescription dantalgiques et danti-nauseux [2]. Lhyperhydratation post-PL ne semble pas diminuer lincidence des cphales [9]. Le repos au lit aprs ponction ne prvient pas la survenue de cphales et serait responsable de lombalgies [10]. La technique du blood-patch (15 20 ml de sang autologue dans lespace extradural adjacent au site de ponction) est rserve au syndrome postponction lombaire prolong. Cette technique sera ralise par un anesthsiste, elle est efficace chez 90 % des patients ; cette efficacit atteint 98 % si le bloodpatch est rpt chez les patients faiblement rpondeurs initialement [11].

Les ponctions thrapeutiques ont pour but de soulager la dyspne associe un panchement pleural. Les ponctions pleurales vise thrapeutique ncessitent le retrait dun plus grand volume de liquide pleural.

Contre-indications [13]
Les contre-indications de la ponction pleurale sont davantage relatives. Il est habituel de citer les troubles de lhmostase constitutionnels ou acquis avec risque hmorragique (sans seuil dfini), un trs faible volume de lpanchement exposant au risque de pneumothorax, une infection cutane en regard du point de ponction. La ventilation mcanique ne constitue pas une contre-indication absolue. La dcision de ponction dpend avant tout de son implication dans la stratgie thrapeutique.

Prparation
Le plateau pour la ponction pleurale devrait contenir les lments suivants [12] : trocart mtallique de plvre ; aiguilles ponction pleurale mandrin mousse pour franchir la plvre paritale ; bistouri ; seringues de 2, 10 et 20 ml ; aiguilles jetables ; une pince hmostatique courbe ; un robinet trois voies ; trois tubes de prlvement striles ; deux champs 50 50, un champ trou.

Tumeur pidermode intrarachidienne


Elle rsulte de lintroduction de fragments pidermiques dans le canal rachidien, les symptmes les plus frquents sont la dorsalgie et des douleurs des membres infrieurs qui peuvent apparatre quelques mois aprs la ponction lombaire.

Positionnement du patient [10,

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Hmatome sous-dural rachidien


Cette complication a t rapporte chez des patients ayant une thrombopnie chez lesquels une ponction lombaire tait ralise. Les symptmes de lhmatome sous-dural rachidien sont une faiblesse et une perte de sensibilit au niveau des membres infrieurs ; certains patients peuvent avoir une dysfonction vsicale. La soustraction de grandes quantits de LCR chez les sujets gs peut galement tre responsable dun hmatome sous-dural rachidien. Celui-ci sera prvenu en vitant la ponction lombaire chez les patients prsentant une thrombopnie, sous anticoagulants ou ayant une coagulopathie.

Hmatome extra-dural rachidien


Cest une complication trs rare de la ponction lombaire, les cas rapports taient des patients recevant un traitement anticoagulant ou prsentant une dysfonction hpatique svre. Cet hmatome est gnralement d une dchirure de la veine pidurale antrieure.

De prfrence, le malade sera assis au bord du lit, les pieds reposant sur un tabouret et les coudes appuys sur un oreiller pos sur une table de chevet. Cette table doit tre place assez haut de manire permettre au malade de bien sappuyer sur ses avant-bras et de dgager les omoplates qui sont alors dplaces en latral. On peut galement pratiquer la ponction en dcubitus latral, lpanchement localis vers le bas et le dos au bord du lit (le site de ponction dans cette position sera la ligne axillaire postrieure au niveau de la partie dclive). Une autre alternative est de placer le patient en dcubitus dorsal, la tte surleve le plus possible (dans cette position le site de ponction se situe au niveau de la ligne axillaire moyenne). Dans ces deux positions, le niveau de lpanchement sera repr cliniquement par la matit la palpation.

Reprage
La hauteur de lpanchement est repre cliniquement par la matit la percussion. La radiographie pulmonaire nest pas fiable pour valuer le niveau dun panchement, celui-ci variant avec la respiration et la position du malade [12]. Le reprage chographique est une alternative lgante pour ceux qui disposent dun chographe aux urgences et sont familiariss avec la technique ; celle-ci est dapprentissage ais et devrait pouvoir se gnraliser dans les annes venir. Dans tous les cas, le niveau infrieur ne pas dpasser est le 8e espace intercostal postrieur. Le site de ponction se situe au niveau de la ligne mdiane passant par la pointe de lomoplate ou le long de la ligne axillaire postrieure. Les ponctions pleurales sont habituellement pratiques environ deux trois espaces intercostaux sous la pointe de lomoplate [14]. En pratique, la ponction est ralise entre le 4e et le 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postrieure. Dans de trs rares cas, il est possible de ponctionner la rgion antrieure du thorax. Un reprage pralable par des clichs radiologiques en oblique, une tomographie axiale, ou encore une chographie est indispensable.

Infection
Elle est due une mauvaise prparation de la peau ou la ralisation dune ponction lombaire chez un patient prsentant une infection cutane. Au cours de la ponction, une hmorragie par plaie vasculaire ou une douleur intense type dcharge lectrique secondaire la ponction dune racine nerveuse peuvent survenir.

Ponction pleurale
Indications [12]
La ponction pleurale aux urgences peut tre ralise dans un but diagnostique ou thrapeutique. La ponction diagnostique recherche la cause dun panchement et ncessite le retrait de 50 100 ml de liquide pleural qui sera analys. La plupart des panchements pleuraux dapparition rcente ncessiteront une ponction diagnostique, lexception de ceux pour lesquels le diagnostic est certain.
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Ponction dascite
Indications
La ponction exploratrice associe linterrogatoire et lexamen clinique est la mthode la plus rapide pour diagnostiquer la cause dune ascite. Plusieurs tudes ont montr la sret de cette procdure [15, 16]. Les indications de ponction exploratrice concernent tous les patients prsentant un premier pisode dascite ainsi que tous les patients ayant une ascite admis lhpital. Ce geste sera ralis ds les urgences lorsque sassocient lascite des signes dinfection comme douleur abdominale, fivre, encphalopathie, ictre, hypotension artrielle, lvation de la cratininmie, acidose, hyperleucocytose [17]. Certains auteurs prconisent une ponction exploratrice systmatique chez tout patient cirrhotique admis aux urgences ayant une ascite en raison de la faible sensibilit des critres cliniques et biologiques de linfection spontane du liquide dascite [18].

Figure 2.

Ponction pleurale sur la ligne axillaire moyenne.

Prparation du site et anesthsie


Aprs stre lav les mains, le mdecin met un masque et des gants. La peau est lave puis un antiseptique iod est appliqu. Une anesthsie locale est alors ralise avec de la lidocane 1 %. La peau, les tissus sous-cutans et les muscles intercostaux sont anesthsis. Laiguille est pousse jusqu la plvre paritale. Au moment de perforer la plvre, une lgre rsistance est rencontre. Une fois parvenu dans lespace pleural, un peu de liquide est aspir, confirmant la pertinence du trajet.

Technique
Le patient est positionn en dcubitus dorsal. Le point de ponction se situe au niveau du tiers externe de la ligne reliant lombilic lpine iliaque antro-suprieure gauche (Fig. 3A). Il faut viter les vaisseaux et ne pas insrer laiguille trop prs dune cicatrice abdominale, lintestin pouvant tre fix la paroi par une bride [19].

Insertion de laiguille et prlvement de liquide pleural [14]


Laiguille de ponction est introduite dans lespace intercostal en rasant la cte infrieure afin dviter le paquet vasculonerveux qui chemine sous la cte suprieure (Fig. 2). Pour faciliter lintroduction de laiguille, on peut pratiquer laide dune petite lame de bistouri une incision denviron trois quatre millimtres de long et de quelques millimtres de profondeur. Puis laiguille, munie de son trocart, est glisse jusqu lespace pleural une profondeur qui a t dtermine au moment de lanesthsie locale. Il est recommand ce stade de mettre une pince hmostatique courbe sur laiguille, tout contre lincision de la peau afin dviter toute pntration par inadvertance de laiguille, ce qui pourrait provoquer un pneumothorax. Un robinet trois voies est mont sur laiguille.

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Complications [12, 14]


La plus frquente des complications est le pneumothorax. Lincidence de cette complication est de 4 19 %. Un cinquime de ces pneumothorax ncessitera la mise en place dun drain thoracique. Il sera suspect par laspiration dair dans le liquide prlev ou si il y a apparition de symptmes pendant la ponction. Les facteurs favorisants retrouvs sont le manque dexprience, la ralisation dune ponction thrapeutique, lutilisation daiguilles suprieures 20 G. Le risque augmente galement chez les patients prsentant une maladie pulmonaire obstructive. Une radiographie post-ponction est donc toujours indique. La toux dclenche par la ponction pleurale est frquemment rencontre. Considre comme une complication mineure, responsable dun simple inconfort du patient, elle peut tre responsable dun pneumothorax iatrogne. Le risque dinfection est estim 2 %, les conditions dasepsie rigoureuse doivent tre respectes pendant la ralisation de la ponction. Les autres complications rapportes ont une incidence infrieure 1 %, comprenant : hmothorax (secondaire une perforation du poumon ou du diaphragme ou une atteinte des vaisseaux intercostaux ou mammaire interne) ; ponction de la rate ; dme pulmonaire de rexpansion (qui peut survenir si on retire trop vite plus de 1 000 1 500 ml de liquide) ; raction vasovagale, essaimage de cellules noplasiques au site de ponction (surtout chez le malade atteint de msothliome).

Figure 3. Ponction dascite. A. Ponction dascite, point de ponction au niveau du tiers externe de la ligne reliant lombilic lEIAS gauche. B. Installation nale du patient.
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On choisira une aiguille de 22 G pour une ponction exploratrice et de 15 G pour une ponction vacuatrice. Une aiguille ponction lombaire peut galement tre utilise chez un patient obse. Il existe galement des aiguilles multiperfores avec trocart amovible qui ont montr leur scurit dutilisation [20]. Une insertion de laiguille en Z limite la survenue de fuite de liquide aprs la ponction. Il sagit de mobiliser la peau de la paroi abdominale avec une main (environ deux centimtres dans chaque direction) pendant que linsertion de laiguille se fait avec la deuxime main. Il conviendra de raliser des tests daspiration tous les cinq millimtres afin dviter une effraction vasculaire. Une insertion lente permet lintestin de se rtracter au contact de laiguille avant que celle-ci ne le perfore [19] (Fig. 3B). La russite dune ponction dascite aux urgences peut tre optimise par la ralisation dune chographie par lurgentiste [21].

Contre-indications
Les contre-indications la ponction dascite sont exceptionnelles. Il sagit de fibrinolyse primaire ou de coagulation intravasculaire dissmine entranant une hmorragie cliniquement vidente. Les troubles de la coagulation retrouvs chez la plupart des patients cirrhotiques ne constituent pas une contre-indication la ponction. Il ny a pas de limite des paramtres de la coagulation au-del de laquelle on ne peut pas ponctionner [15, 16].

Complications
Les complications surviennent dans moins de 1 % des cas (hmatome de la paroi abdominale ou fuite du liquide dascite postponction). Les complications plus srieuses (hmopritoines, perforations intestinales par laiguille ponction) sont exceptionnelles (infrieures 1/1000 paracentses) [22].

Ponction articulaire du genou


La ponction articulaire revt un double intrt diagnostique et thrapeutique, que le contexte soit mdical ou traumatologique. Aux urgences, seule la ponction de genou est de pratique courante. La taille et la position superficielle de cette articulation rendent le geste facile. La cavit synoviale du genou, qui est la plus grande de lorganisme, devient encore plus accessible lorsquun panchement la met sous tension (Fig. 4A). Cette grande accessibilit explique la multitude des voies de ponction qui ont t dcrites [23]. Celles-ci sont toutes pripatellaires. Le taux de russite dpend du bon positionnement de laiguille mais aussi directement du volume liquidien intraarticulaire, la distension de la cavit articulaire favorisant son exposition. Il a t montr que lors dinfiltrations effectues sur des genoux secs, seules 30 % taient rellement intraarticulaires [24]. Dans ce travail, la voie suprapatellaire apparaissait comme la plus fiable. Les autres voies nen sont pas pour autant exclure. Quelles soient latrale, mdiale ou antrieure, chacune delles a ses adeptes et lexprience du praticien prime sur le dogme. Il est recommand de connatre au moins une alternative sa technique favorite afin de faire face une situation la contre-indiquant (plaie, attitude antalgique) ou en cas dchec. Comme pour toute ponction, les rgles dasepsie doivent tre scrupuleusement respectes. La peau doit tre propre avant que lantiseptique ne soit appliqu. Ces prcautions mises en uvre, le risque de complication infectieuse est trs faible (0,1). Lhypocoagulabilit pathologique ou thrapeutique ne contre-indique pas cette ponction.

Figure 4. A. Coupe sagitale du genou droit. 1. Fmur ; 2. rcessus suprapatellaire ; 3. tendon quadricipital ; 4. patella ; 5. bourse prpatellaire ; 6. ligament patellaire ; 7. corps adipeux de Hoffa ; 8. aire intercondylaire antrieure ; 9. bourse infrapatellaire ; 10. tibia ; 11. artre et veine poplites ; 12. ligament crois antrieur. B. Ponction du genou, point de ponction suprolatral.

Voies dabord
Voie suprapatellaire
Le patient est en dcubitus dorsal, genou en extension. Le site de ponction se situe un centimtre au dessus et en dehors du coin suprolatral de la patella. Laiguille est introduite perpendiculairement la jambe et paralllement au plan du brancard ; une progression de un deux centimtres est suffisante pour atteindre le cul de sac sous quadricipital (Fig. 4B).

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Voie latropatellaire
Le patient est en dcubitus dorsal, genou en extension. Le site de ponction se situe 1 cm en dehors et en dessous du coin suprolatral de la patella. Laiguille est introduite perpendiculairement la jambe et paralllement au plan du brancard ; une progression de un deux centimtres est suffisante pour atteindre la cavit articulaire.

Matriel
Aiguille longue de 18 21G et seringue de 10 ou 20 ml.
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Une variante mdiale est possible. Laiguille est dirige en dehors et lgrement vers lavant en suivant le condyle mdial. Linnervation locale plus riche rend la ponction plus douloureuse.

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Voie antrieure
Le patient est en dcubitus dorsal, genou flchi 90 ou assis jambes pendantes. La ponction seffectue 1,5 cm en dessous de la pointe de la patella et 1,5 cm en dehors du tendon rotulien. Laiguille est dirige en dedans vers lchancrure intercondylienne. Cette voie peut tre intressante, au dcours dun traumatisme, lorsque la position antalgique est en flexum [25]. En revanche, la cavit articulaire est parfois difficile datteinte du fait de linterposition du corps adipeux de Hoffa.

Indications
La ponction articulaire est indique pour confirmer le diagnostic darthrite septique, inflammatoire, microcristalline ou lexistence dune hmorragie gnralement post-traumatique. Lvacuation dune hmarthrose post-traumatique, tendue, douloureuse doit tre ralise en urgence.

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Contre-indications
Il convient de ne pas piquer travers une lsion cutane, en particulier celles conscutives un traumatisme lorsque lvacuation dune hmarthrose est indique. Une fracture du genou constitue une contre-indication relative la ponction. En cas de prsence de matriel prothtique, le risque dinoculation expose des complications redoutables.

Conclusion
Le recours aux ponctions est souvent dune grande utilit tant sur le plan diagnostique que thrapeutique. Lefficacit et linnocuit du geste passent par un respect des indications et des contre-indications et une matrise parfaite des techniques recommandes. Seule la rigueur protge le praticien dventuelles complications.
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Rfrences
[1] [2] [3] Ponction lombaire. http://www.mcgill.ca/emergency/links. Carli P, Riou B, Tlion C. Urgences mdicochirurgicales de ladulte. Paris: Arnette; 2000. Steigbigel NH. Computed tomography of the head before a lumbar puncture in suspected meningitis- is it helpful? N Engl J Med 2001;345: 1768-70.

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M. Raphal (mraphael@ch-montfermeil.fr). E. Zamparini. B. Chinardet. Service daccueil des urgences, Centre hospitalier, 93370 Le Raincy-Monfermeil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raphal M., Zamparini E., Chinardet B. Ponctions aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine durgence, 25-010-F-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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