Errores Frecuentes en psicoterapia

Convertir la entrevista en un interrogatorio

Uno de los objetivos de la entrevista es obtener informacidn. La informacidn es necesaria para hacer un plan de actuaci6n. Pero obtener informacion no es el uriico y, a veces, no es el principal objetivo de la entrevista. Para que el proceso teraputico avance es preciso que el paciente se sienta involucrado en un intercambio comunicacional util para su objetivo de recibir ayuda y en un clima de confianza. Muchas de las cosas que el paciente puede relatar pueden ser dolorosas de recordar y dificiles de expresar. Esto no quiere decir que esas cosas puedan ser evitadas en la terapia (todo lo contrario). Pero han de tratarse en un clima de confianza y seguridad y puede que haya que dedicar uria parte de la conversation a general ese clima. De otro modo la indagacion puede ser vivida por el paciente como algo al servicio de otros objetivos y despertar resistencias.

Hacer juicios criticos

La suspensi6n del juicio (base de la aceptacion incondicional de los rogerianos) es una de las condiciones de posibilidad del proceso psicoteraputico. EI terapeuta se compromete, para serlo, a trabajar de acuerdo con ct sistema de valores del paciente y a no aceptar que los suyos interfieran en el proceso de tratamiento. Los julcios del terapeuta pueden impregnar inadvertidamente sus intervenciones, aunque esa no sea la intencion principal de la misma. Buena parte de los trminos que utilizamos los terapeutas en nuestra jerga para referirnos a nuestros pacientes tiene connotaciones criticas. Trminos como: manipulador, inmaduro, irracional, histerico, rigido, inadecuado, patologico o controlador, tienen una pequea carga peyorativa. No es lo rnismo decir vamos a intentar trabajar juntos para ver si llega usted a ser capaz de tener un comportamiento mas adulto (que supone calificar de infantil con el comportamiento actual del paciente) que vamos a trabajar juntos para intentar conseguir que las experiencias que tuvo en el pasado no interfieran en su intento de afrontar este problema (que supone en el paciente la intenclon de actuar como un adulto y de luchar contra lo que le dificMlta este intento). Wachtel (1993) ha dedicado un magnifico manual a la deteccion y correccion de estas tendencias.

Aceptar toda la responsabilidad en e1 trabajo teraputico

A lo largo de este texto hemos insistido en e1 papel del terapeuta como facilitador de un proceso cuyas metas y objetivos son responsabiJidad del paciente. El terapeuta es un experto en un tipo de conversation especial (teraputica) que puede facilitar que el paciente sortee algunos obstiiculos para adoptar este papel. Pero es ct paclente el que es un experto en si mismo y es a ella a quien corresponds

tomarlas decisiones que han de guiar su vida y deter minar qu valores han de regir estas opciones. Pero e l terapeuta es tambin un ser humano que se puede sentir conmovida por la necesidad de ayuda que el paciente expresa en esta conversacion y se puede sentir impelida a prestarla mas all de su papel de terapeuta. Si lo hace se puede encontrar asumiendo responsabilidades que, no solamente no facilitan sino que, frecuentemente, entorpecen o implden e1 proceso teraputico. Prestar dinero, dar el telfono particular o llevar al paciente en el propio coche serian ejemplos groseros de esto, que pocos terapeutas aceptarian como pertinentes. Sin embargo es frecuente que esta actitud se traduzca en acciones mas sutiles y no tan infrecuentes de ver:

Dar consejos plantea muchos problemas. En primer lugar, coloca al terapeuta en una posicion que no est autorizado para ejercer. El terapeuta no tiene por qu saber qu es lo mejor para su paciente (a la hora de elegir casa, amante o trabajo, por ejemplo). Dar consejos supone colocarse por encima del paciente, atribuyndose un mejor conocimiento sobre lo que es conveniente para l, del que l mismo tiene. Pero adems, como minimo, dar consejos suele ser inutil en primer lugar, lo frecuente es que, cuando se nos ocurra un consejo, el paciente se lo haya oido ya a otras personas (seguramente tendra amigos por lo menos tan sagaces como nosotros) y, probablemente a s mismo. Si recomendamos algo que el paciente quiere pero no ha conseguido hacer, puede sentir que Ie estamos recriminando no haberlo hecho u ofenderse porque no le consideremos capaz de haber pensado en ello. Si lo que sucede es que est dudando entre varias alternativas tampoco tendra un criterio para optar por una u otra. No quisiramos decir tanto como que el consejo no cabe en psicoterapia,

Dar consejos

porque, a veces, puede ser til. Pero si que es un tipo de intervencidn que rara vez es til y que, antes de usarla, conviene preguntarse sino habrla otro tipo de intervencion mas til para el proceso teraputico.

Proponer objetivos no suscitados por el paciente

En ocasiones el paciente tiene dificultad para explicitar los objetivos que pretende con la terapia. En situaciones as el terapeuta, en lugar de explorar esta dificultad, puede sentirse impulsado a proponer objetivos que respondan a sus ideas sobre normalidad, saloud o cualquier otro criterio no resultante de un acuerdo personal con el paciente. Esta actitud puede ser el origen de dificultades importantes y dar at traste con la terapia.

Ofrecer falsas seguridades

El terapeuta puede verse llevado por una actitud paternalista a intentar proteger al paciente de la ansiedad que suscita la incertidumbre o el conocimiento de peligros o problemas reales. Puede por ejemplo ocultar o suavizar un mal pronostico, asegurar resultados en un plazo dado, vaticinar determinados acontecimientos favorables o minimizar la probabilidad de que ocurran otros no deseados. Esto no solo es inutil, sino que, adems, pone en grave peligro la confianza y la credibilidad del terapeuta.

Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta

El terapeuta es una persona y lo que sucede en la terapia Ie produce inevitablemente reacciones emocionales que van desde la curiosidad hasta la hilaridad pasando por la vergenza, la piedad o la solidaridad. un buen terapeuta no es el que est exento de estos sentimientos. De hecho reconocerlos en uno mismo puede faciIitarle la comprension de sus pautas de interaccion interpersonal (si tiene base para pensar que cualquier otra persona ante en el modo de comportarse con ella del paciente hubiera reaccionado de la misma manera). Pero, para actuar como terapeuta, ste debe evitar que estos sentimientos muevan acciones que puedan interferir con su papel como psicoterapeuta.

Inapropiadas irrelevantes
Los relatos del paciente pueden suscitar la curiosidad del terapeuta por conocer detalles que no son relevantes para la terapia (el contenido concreto de un proyecto de trabajo, las caracteristicas del lugar donde ha pasado las vacaciones, su voto en unas elecciones...). Cuando la conversacion est dirigida por el inters del psicoterapeuta en lugar de por el del paciente, un presupuesto bisico de la actividad psicoteraputica est siendo desatendido. Esto puede suponer no solo una prdida de tiempo, sino tambin una merma de la confianza del paciente (que puede advertirlo).

Uso del humor

El humor puede ser un lnstrumento poderoso en la terapia. De hecho una solemnidad reverencial puede generar una incomodldad que no facilita el trabajo. Pero el humor es una modalidad de relacion que es particularmente ambigua y puede prestarse a interpretaciones diferentes y, por tanto, a malentendidos que pueden comprometer la terapia. El paciente puede sentirse herido o sentir que se trivializa su sufrimiento. Por ello conviene ser priidente en su uso.

Utilizacion improcedente del pudor o las buenas maneras

En una conversacion normal se acepta una convencion segiin la cual hay temas que son demasiado intimos para ser tratados o indagaciones que serian de mala educacion. Una de las caracteristicas diferenciales de la conversacin teraputica

es la suspension de tal convencion. Los sobreentendidos que, en otros contextos, son razonables de aceptar, pueden ser indagadas no s1o buscando precision, sino adems, para poner de manifiesto las razones mismas de su uso. No hay temas demasiado Innmos o demasiado personales para ser tratados en terapia si lo que motiva su abordaje es cumplir los objetivos de la misma. A veces son los pacientes los que se niegan a hablar de un determinado tema. Dependiendo del momento de la relaci6n y del proceso teraputico puede tratarse de diversas formas. Pueden expIicarse los motivos para no proceder asi o puede recordarse ct contrato. Pero, con reds frecuencia, sera til invitar al paciente, por lo menos a explicar los motivos para no hablar y a analizar las consecuencias del tema abiertamente.

Minimizacin
A veces la pretencin de devolverle al paciente una sensacidn de control o de darle seguridad puede llevar al terapeuta a quitar importaricia a un problema dado. El paciente, en lugar de sentirse aliviado, puede sentirse incomprendido o ignorado. La minimizacion puede llevarse a cabo de un modo sutil a travs de la utilizacin de trminos aparentemente no peyorativos que, incluso pueden parecer unos adecuados al terapeuta. (Molestia por dolor, preocupacion por angustia, discusibn por pelea, enfado por odio...). Este es uno de los motivos por los que explorar el significado exacto de los trminos propuestos por el paciente y atenerse a ellos es tan importance.

Uso extemporaneo del Consuelo o tranquilizacin

La tranquilizacion del paciente puede evitar la expresi6n de los seniimientos en la terapia y, consiguientemente, convertirse en un obstaculo para sta. El paciente puede salir con la impresion de no haber podido compartir sus seritimientos o, sencillamente, no habiendo podido trabajarlos. Generalmente, el impulso de tranuilizar proviene del maleestar que suscita en el terapeuta la irrupcion masiva de las emociones del paciente en la terapia, bien porque desencadena sentimieritos de pena o piedad, bien porque reaviva las propias angustias (como es el case del paciente terminal que expresa abiertamente su desesperanza y su miedo a morir). Sonreir a un paciente que expresa hostilidad, recordar a un paciente que expresa seniimientos de desesperanza ante una prdida, que hay otras cosas valiosas en su vida, reclamar la confianza en la unidad del dolor del paciente terminal al que nos referiamos antes, son maniobras que se inscriben en este registro. No es que se trate de maniobras que no puedan ser utilizadas en el curso de la terapia, sino que su uso, debe adecuarse a los requerimientos del momento del proceso teraputico en que nos encontremos. En cualquieir caso, si podriamos decir que los momentos en los que este tipo de maniobras estn indicadas son los menos.

Autorrevelacion inaporpiada

La autorrevelacion (hacer referencia a los sentimientos, pensamientos o historia personal del terapeuta) es un tipo de intervencion que estaba terminantemente proscrito en las terapias de base psicodinamica en las que, precisamente, el terapeuta deberia apare- cer como una pantalla en blanco expuesta a la trasferencia del paciente. Sin embargo, utilizada prudente y puntualmente en el momento adecuado, puede ser un instrumento potente. Irvin Yalom (1989) nos cuenta que cree que que una autorrevelacibn de su terapeuta le indica intervencion que le fue til en un largo proceso psicoteraputico en el que estuvo implicado como paciente. Intervenciones del tipo de Fijese, no s por qu, pero cuando Ie oigo decir eso, me siento irritado pueden facilitar en (contadas) ocasiones una ulterior exploracin de una interaccion. Pero fuera de estos momentos, la autorrevelacion puede comprometer el desempeiio del rod del terapeuta. Por ello la autorrevelacibn debe ser utilizada con extrema prudencia y, en todo caso, siempre al servicio de la labor exploratoria de la terapia.

Pasar per alto las emociones

Relatos bastante prolijos pueden estar desprovistos de colorido emocional o pueden resultar incongruentes con las emociones que estn siendo expresadas de modo no verbal en la consulta. Centrar la atencion en los otros componentes, dejando pasar por alto en components emocional, puede llevar at estancamiento del proceso psicoteraputico. Lo mismo ocurre cuando ante la expresion de un problema terapeuta y paciente se implican precipitadamente a explorar posibles soluciones sin explorar los sentimientos asocia dos al problema mismo y a tales soluciones (que frecuentemente, son los que dificultan la eleccion o la puesta en marcha de una de ellas). La exploracion de las emociones y la atenci6n a las mismas es una tarea central y constants a lo large del proceso psicoteraputico.

No personalizar
El proceso psicoteraputico tiene efecto porque transforma la narrativa del paciente acerca de s mismo y de su mundo. Las intervenciones mas especificamente generadoras de narrati- vas alternativas (como son la interpretaci6n o las prescripciones de diversa mdole frente a intervenciones menos desafiantes como las preguntas, par:ifrasis, las recapitulaciones o el reflejo empatico), que son un componente clave del proceso teraputico l sblo tienen cabida (por mucho que para ct terapeuta puedan estar cargadas de sentido desde un principio) en el momento en el que, un trabajo previo las ha hecho aceptables para el paciente. Lo que podriamos Hamar intervenciones, esto es, realizadas en un momento en el que ct

paciente no esta en condiciones de incorporarlas a su propia narrativa no solo pueden resultar iniitiles, sino que pueden dar al traste con la credibilidad del terapeuta, con la alianza teraputica y con la idea misma de que la terapia es un instrumento &/;6zfim/r para lograr objetivos relevantes para l. Errores mas frecuentes

Dejar pasar per alto comentarios negatives sobre la terapia o el terapeuta

Los juicios negativos sobre la terapia o ct terapeuta aparecen con frecuencia en el proceso teraputico y pueden obedecer a razones muy diferentes, desde el descontento por unos resultados peores de los razonablemente esperables hasta a fen6menos transferenciales en los que el paciente encara su relaci6n con el terapeuta o la terapia precisamente en los trminos de la pauta problemas que motiva su consulta. Los comentarios de este tipo deben ser inmediatamente abordados y discutidos en la terapia, siempre desde una actitud exploratoria..

Fortalecimiento del sntoma: Ocurre cuando el terapeuta, con el afn de

ganarse la simpata de sus pacientes, se enfoca en reforzar los rasgos ms conscientes y racionales del cuadro clnico para que el paciente note que hay un cambio o que la terapia le est funcionando. Esto trae como consecuencia un reforzamiento de la sintomatologa y una relacin de complicidad con el terapeuta donde el paciente cae en el espejismo de la mejora por el simple hecho de que el psiclogo dice que todo va bien o que est haciendo lo correcto. Ejemplo tpico: Una paciente llega a terapia porque su matrimonio de 5 aos va mal; siente que ella pone todo de su parte y es su marido quien parece no estar interesado en seguir con la relacin. Cuando la paciente aborda el tema del divorcio como la mejor opcin, el o la terapeuta pone de ejemplo su propia experiencia ilustrando que el divorcio es lo mejor que le ha pasado en la vida. Esta situacin alienta a la paciente a disolver su matrimonio siguiendo el ejemplo de su terapeuta. En realidad el matrimonio no ameritaba una separacin, y con los aos, la paciente nunca puede volver a mantener una relacin estable. Simplificacin del evento: Se debe a una incapacidad del terapeuta para identificar la magnitud que un evento, idea o concepto tiene para un paciente, haciendo una interpretacin simplista del mismo. Esto conlleva a sugerir acciones o ideas que alejan todava ms al paciente de su realidad, empeorando el cuadro. Ejemplo tpico: Un padre de familia acude a terapia porque no puede con las presiones del trabajo, el reciente despido de su mujer, y el hecho de que en tres meses dos de sus hijos entran a la universidad. El

terapeuta le dice que con unas vacaciones podr aclarar sus ideas, sin embargo, en las vacaciones el paciente no puede dejar de pensar en sus problemas y cae en una profunda depresin al darse cuenta que su estrs lo persigue a donde vaya. Actuacin de la Transeferencia: La transferencia es un fenmeno que ocurre en todas las interacciones humanas, y que en la psicoterapia forma parte de los elementos que el terapeuta analiza. Se trata de revivir, recrear o trasferir emociones, conductas o sentimientos del paciente en el entorno teraputico. La actuacin de la transferencia ocurre cuando el terapeuta cree que esos sentimientos, conductas o emociones son legtimos y corresponde a los mismos llevndolo a nulificar la efectividad teraputica del tratamiento, ponindose a merced del paciente. Ejemplo tpico: Un paciente le dice a su terapeuta que est desesperado porque no encuentra trabajo y tiene miedo de terminar endeudado con muchas personas. El terapeuta, comprendiendo la situacin, exime sus honorarios hasta que el paciente sea capaz de encontrar trabajo. Tras acumular dos meses de tratamiento a pagar, el paciente desaparece, dejando al terapeuta como una persona ms a quien el paciente le debe dinero. Sndrome del falso recuerdo: Ocurre cuando el terapeuta, en su afn por encontrar recuerdos de la infancia del paciente posiblemente relacionados con el cuadro clnico actual, comienza a inducir ideas, sentimientos e imgenes para provocar en un paciente un recuerdo de lo que el terapeuta cree que pas. Los peligros de este sndrome van desde desequilibrios emocionales severos, destruccin del seno familiar, hasta el suicidio. Ejemplo tpico: Un paciente comienza a presentar un cuadro de incontinencia urinaria en su primer trabajo, aunado a mareos y hormigueo de brazos y piernas. Una vez que se descarta enfermedad mdica, el paciente acude con un terapeuta quien rpidamente asocia los sntomas con antecedentes de abuso sexual durante la niez del paciente. El terapeuta asocia la figura del jefe en el trabajo con un to a quien el paciente le tena mucho miedo de nio, y reconstruye que el jefe en el trabajo le recuerda los abusos que su to le propinaba cuando nio. El paciente se convence de esta situacin y siente que su familia le ha arruinado la vida, dndose a la bebida. Esclavizacin del paciente: Ocurre cuando un terapeuta llena sus insatisfacciones personales con pacientes dependientes. Slo recibe pacientes devotos, que pagan sus honorarios a prontitud, y siempre estn dispuestos a modificar los esquemas de citas a la voluntad del terapeuta. Esto genera una relacin patolgica de dependencia que no tiene ningn beneficio para el paciente, y slo sirve al terapeuta para cubrir sus carencias. En casos extremos, los pacientes se convierten en una especie de secta donde el terapeuta es una variedad de gua espiritual. Ejemplo tpico: Un paciente que lleva 5 aos con su mismo terapeuta se entera de que el terapeuta pronto se ir de la ciudad y entra en crisis. Parte del tratamiento para evitar esta crisis se enfoca en que el paciente busque trabajo en la ciudad donde el terapeuta se muda

abandonado su familia y amistades con tal de continuar con el tratamiento. Al poco tiempo el terapeuta es la nica persona con la que el paciente cuenta para darle continuidad a su vida en una ciudad distante y desconocida.

Explotacin sexual: Es toda situacin donde el terapeuta se relaciona con el

paciente de forma distinta a la que tiene que ver con el tratamiento. Dado que el terapeuta cuenta con informacin privilegiada sobre la vida del paciente, establecer cualquier tipo de relacin con ste durante o despus del tratamiento est vetado en el cdigo tico de los profesionales de la salud mental. Ninguna modalidad teraputica justifica el establecimiento de vnculos sexuales con los pacientes como parte del tratamiento, incluso si es el deseo manifiesto del paciente. Esta prctica tambin incluye la exploracin fsica injustificada fuera de todo contexto clnico como masajes vaginales, felacin o caricias en partes ntimas con el argumento de ser teraputicas. Ejemplo tpico: Un paciente acude a terapia porque nunca ha podido establecer una conversacin con las mujeres, y siente que no es atractivo para ellas. Su terapeuta es la primera mujer con la que se siente a gusto platicando sobre sus dificultades relacionales. Esta terapeuta se siente halagada y considera que establecer una relacin amorosa con el paciente puede ser teraputico para demostrarle que s puede salir con mujeres. Al terminarse la relacin, el paciente trata de repetir este patrn seduciendo doctoras jvenes con un cuadro hipocondraco que con el tiempo deriva en impotencia.

Perder e1 foco
Un sujeto que sufre el malestar suficiente como para buscar terapia, puede estar con su atencion dispersa en multitud de elementos de su entorno. Tambin puede desviar su atencibn precisamente de los mas relevantes para evitar emociones dolorosas. Al fin de una buena sesidn el terapeuta deberla ser capaz de decir en muy pocas palabras sobre qu ha versado sta. Una sesion que ha discurrido saltando de uri tema a otro o addenda a uno que no es sustancial en lo que se considera e1 foco del tratamiento, sera en el mejor de los casos, inutil. El terapeuta debe mantener en la cabeza cuales son los temas relevantes para la terapia y estar atentos a cu do la conversacion se desvia de estos. Si, en un momento, aparecen temas de importancia que no fueron considerados al hacer las hipotesis y contrato, el terapeuta debera reconsiderar aquellas y quiz replantear ste. Lo que no debera hacer nunca es actuar como si nada hubiera pasado y dejar que la sesion pierda el rumbo sin mas.

Seales de alarma para identificar malas prcticas

Adems de los errores teraputicos arriba mencionados, la Asociacin Americana de Psiquiatra, el Real Colegio de Psiclogos de Canad, y varios otros grupos colegiados han hecho pblicas en diversas ocasiones las seales de alarma que los pacientes y familiares deben observar para identificar cuando un

psiclogo est desvindose de su deber profesional. El Dr. Stephen Barrett ha condensado estas seales en la siguiente lista:

Abrazos o caricias repetitivas hacia el paciente fuera de la norma social Encuentros terapeuta-paciente fuera del consultorio, o fuera de los
objetivos teraputicos

Ofertas a los pacientes de voluntariado o asistencia no remunerada como

parte de su tratamiento que representan un beneficio econmico para el terapeuta

Hablar sobre las vidas de otros pacientes en la consulta Revelar aspectos personales de la vida cotidiana del terapeuta, tal como
prcticas sexuales

Dar o recibir obsequios de valor significativo Referirse a los pacientes con apodos, apcopes, nombres afectivos o
como mascotas

Vestir seductoramente o significativamente discordante para el clima o la

actividad a realizar

Pasar por alto pagos atrasados de los pacientes y ofrecer descuentos

significativos al tratamiento pese a que el paciente puede seguir costeando los costos actuales

Pedirle al paciente pequeos favores, mandados o diligencias a favor del

terapeuta

Utilizar

informacin privilegiada obtenida durante las sesiones para el beneficio personal del terapeuta pacientes

Hablar de los problemas personales del terapeuta y pedirle su opinin a los Cuestionar las creencias religiosas del paciente al tiempo que el terapeuta
promueve su fe o sistema de creencias

Promover militancia poltica en el partido o corriente a la cual pertenece el

terapeuta

Ofrecer oportunidades de inversin o de negocio a los pacientes Motivar a grupos de pacientes a interactuar en rituales sectarios donde
sern guiados espiritualmente por el terapeuta

Ejercicios sobre errores frecuentes Hoja de ejercicios para psicoterapeutas (Hoja del profesor) A continuaciori se presentan una serie de secuencias clinicas. En todas ellas hay at menos dos intervenciones del terapeuta que podrian conslderarse problemticas. En cada una de eIIas haga to slguiente.

1.

Identifique y defma con sus propias palabras los posibles errores

cometidos. 2. Explique per qu esta forma de acinar puede ser problemtica para el futuro del proceso psicoteraputico. 3. Proponga una respuesta alternative per parte del terapeuta. Puede ayudarse para ello del siguiente listado de errores frecuentes:

1. 2. 3.

Convertir la entrevista en un interrogatorio. Hacer juicios crlticos. Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo teraputico.

4.

a. b. c. a.

Dar corisejos. Proposer objetivos no suscitados por el paclente. Ofrecer falsas seguridades.

Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta. Preguntas inapropladas o irrelevantes. b. Uso inadecuado del humor.

c. d. e.
f.

Utilization improcedente del pudor o las buenas maneras. Minimizacion. Uso extemporneo del consuelo o tranquilizaclon. Autorrevelaci6n inapropiada.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pasar por alto las emociones. No personalizar. Intervenciones generadoras prematuras. Abrumar con excesiva informacion. Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta. Perder el foco