Terapia antimicrobiana en Meningitis bacteriana aguda

Dr. Martin Oyanguren Miranda

Infectlogo Departamento Cuidados Intensivos Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Etiologia de Meningitis bacteriana en Adultos

18-50 aos
S. pneumoniae, N. meningitidis >50 aos

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,

Bacilos gram negativos aerobios

Inmunocomprometido

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,

Bacilos gram negativos aerobios (incluyendo

Pseudomona aeruginosa)

Streptococcus Pneumoniae
Agente mas frecuente de meningitis bacteriana, mortalidad varia del 19 al 26% Foco contiguo o distante: neumona, otitis media, mastoiditis, sinusitis y endocarditis Infecciones serias de acuerdo a la comorbilidad (esplenectomia o estado aesplenico, mieloma multiple, hipogammaglobulinemia, etc)

Neisseria Meningitidis
N. meningitidis causa Meningitis en nios y adultos jovenes. Mortalidad aosciada de 3 a 13%.

Los pacientes con deficiencias en los componentes del Complemento (C5, C6, C7, C8, y tal vez C9), Complejo de ataque de membrana, tienen una incidencia marcada de presentacion de infecciones por Neisseria sp

Bacilos gram negativos aerobios

Infecciones en incremento ( Klebsiella spp.,

Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.)

En pacientes despues de trauma craneano o procedimientos neuroquirurgicos. Neonatos, ancianos, pacientes inmunosuprimidos y pacientes con bacteriemia por gram negativos,

Staphylococcus aureus
Pacientes de Neurocirugia en el postoperatorio inmediato
Pacientes posterior al trauma craneano

Shunts LCR
Diabetes mellitus, alcoholismo, IRCT-HD, neoplasias.

Otras fuentes: sinusitis, osteomielitis y neumonia

Meningitis bacteriana

Neutrofilia

Proteinas Elevadas

Glucosa Disminuida

Tincin Gram Positiva

LCR tipico de una Meningitis bacteriana

Presion de apertura
Leucocitos Porcentaje de neutrofilos Proteinas Glucosa Lactato Gram Cultivo

>180 mmH2O
1000-5000/mm3 80% 100-500 mg/dl 40 mg/dl 35 mg/dl Positivo en 60-90% Positivo en 70-85%

Deteccion de antigeno bacteriano Positivo en 50-100%

Manejo inicial del paciente con meningitis aguda

Punicion lumbar: Confirmar el diagnstico
Si se confirma el diagnstico: inicio de tratamiento antimicrobiano tomando el cuenta los resultados del gram o las pruebas rapidas antigenos bacterianos Si no dtermina etiologia o no se puede realizar puncion lumbar: Inicio terapia empirica (edad y comorbilidades)

Penetracion LCR
BHE Normal: Penetracion -lactamicos pobre (0.5-2.0%) Penetracion incrementa con inflamacion de BHE 1. Drogas con PM penetran pobremente (Vancomicina) 2. Drogas con grado ionizacion penetran pobremente (penicilina). Plasma estan mas ionizados

Penetracion LCR
3. Penetracion drogas liposolubles (fluoroquinolonas, cloranfenicol, rifampicina, sulfonamindas 4. Penetracion drogas alta union proteinas (Ceftriaxona) 5. Bomba eflujo plexos coroides remueve penicilinas y cefalosporinas (saturable) 6. Bomba transporte activo hacia LCR (penicilina y ceftriaxona) capacidad limitada

Penetracion de antimicrobianos al LCR en humanos con meningitis (Porcentaje)

Penicilina G Ampicilina Ceftriaxona Ceftazidime Imipenem Meropenem Amikacina Ciprofloxacino Cloranfenicol Rifampicina Trimetropim Vancomicina 7.8 35 16 20-40 8.5 21 <0.5 6-37 30-66 25 24-35 1-53

Actividad en LCR purulento

1. pH LCR disminuye por acumulacion lactato (aminoglucosidos, Claritromicina) 2. union proteinas LCR 3. Multiplicacion bacteriana es lenta (lactamicos) 4. Antagonismo bactericida/bacteriostatico: peniclina + cloranfenicol, gentamicina + cloranfenicol (P. mirabilis en conejos) 5. Sinergica Penicilina/ampicilina + gentamicina (Listeria sp), ampicilina + gentamicina (Streptococo sp)

Modo de administracion
Aplicar conceptos farmacodinamicos Infusion continua o infusion intermitente Dosis Intervalo de dosificacion

Dosis Dependiente
10 8 6 4 2 0

2 dosis 3 dosis PAE

4 dosis

PAE

Tiempo Horas

Tiempo Dependiente
10

2 dosis
8 6 4 2 0

3 dosis

B-lactamico + aminoglucosido

PAE

Tiempo Horas

Indice farmacodinamico predictor de eficacia

T > MIC
Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems Monobactams Macrolidos Clindamicina Oxazolidinonas Glicopeptidos

AUC/MIC
Aminoglucosidos Metronidazol Fluoroquinolas Ketolidos Azitromicina Streptograminas Tetraciclinas Anfotericin B

Actividad Bactericida
Inmunodeficiencia localizada:
Concentracion anticuerpos Complemento No opsonizacion Alteraciones en la fagocitosis

Muerte bacteriana es evidente cuando -lactamico excede MBC 10-20 veces Drogas tiempo dependientes: La concentracion antibiotico debe exceder el MBC mas del 50% del intervalo de dosis

Actividad Bactericida
Postula que las quinolonas en LCR tienen efecto concentracion y tiempo dependiente (dosis divididas) Aminoglucosidos son tiempo dependiente con PAE prolongado: dosis unica diaria Necesidad muerte bacteriana rapida: Persistencia de cultivos positivos LCR predictor de secuelas neurologicas

Actividad Bactericida
Cloramfenicol es una droga bacteriostatica para la mayoria de bacilos gram negativos Es bactericida para H. influenzae, N. meningitidis, and S. pneumoniae

Resumen
Curva de Muerte concentracion dependiente AUC?MBC es el parametro PK/PD mas importante para aminoglucosidos y quinolonas Efectos persistentes cortos para quinolonas pero no para aminoglucosidos Cuerva de muerte independiente de la concentracion Muerte concentracion dependiente a 10-30 MBC para B-lactamicos y glicopeptidos Efectos persistentes cortos

CLSI

Terapia antimicrobiana Meningitis bacteriana

Microorganismo B-lactamasa + B-lactamasa Terapia eleccion Ampicilina Ceftriaxona Penicilina Ceftriaxona Penicilina Ceftriaxona Ceftriaxona Terapia alternativa Cloranfenicol, Ceftriaxona Cloranfenicol, quinolona Cloranfenicol, Ceftriaxona Meropenem Ceftriaxona, Cloranfenicol Cloranfenicol, quinolona Quinolonas, Cefepime, cotrimoxazol, meropenm Cefepime, quinolona, meropenem

Haemophylus influenzae

Streptococcus pneumoniae
Peni MIC < 0.1 ug/mL Peni MIC >= 2.0 ug/mL

Neisseria meningitidis
Peni MIC < 0.1 ug/mL Peni MIC 0.1-1.0 ug/mL Enterobacterias

Pseudomona aeruginosa Ceftazidime Staphylococcus aureus oxa-S Oxacilina Staphylococcus aureus oxa-S Vancomicina

Dosis recomendada Meningitis bacteriana

Antimicrobiano Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefepime Ceftazidime Ceftriaxona Cloranfenicol Ciprofloxacino Meropenem Oxacilina Penicilina G Rifampicina Cotrimoxazol Vancomicina Dosis adulto 15mg/kg 12 gr 6 -8 gr 6 gr 6 gr 4 gr 4 - 6 gr 800 - 1200 mg 6 gr 9 - 12 gr 24 millones UI 600 mgr 10 - 20mg/km TMT 2 - 3 gr

Uso de Esteroides
Administracin temprana de corticoides (dexametasona) en poblacin pediatrica:
No mejor la supervivencia Menor incidencia de complicaciones neurologicas Menor incidencia de Sordera

Metaanlisis grupo control que no recibi corticoides

Sordera bilateral RR 4.1 Secuela neurologica tardia RR 3.9

Uso de Esteroides
Metaanlisis en que se compara con la etiologia:
H. influenzae tipo b, dexametasona se asoci con una reduccin significativa en la presentacin de sordera S. pneumoniae, dexametasona fue efectivo slo Si se administr tempranamente, reduciendo significativamente la presentacin de sordera

Dos das de tratamiento es efectivo y con menos complicaciones secundarias que cursos prolongados de esteroides
JAMA 1997; 278:925

Uso de Esteroides
En adultos: no hay concenso IDSA: Corticosteroides no deben ser utilizados rutinariamente en adultos con Meningitis bacteriana IDSA: corticosterioides pueden ser usados rutinariamente en nios con Meningitis bacteriana con infeccin por H. influenzae Dexametasona: 0.15mg/kg cada 6 h por 2 a 4 dias)
J Infect Dis 1992; 165:1