DIPLOMADO EN PSICOLOGA CLNICA

Perspectivas tericas de la psicologa clnica

Resumen del libro

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

de Otto Kernberg

Elizabeth Gonzlez-lvarez

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Introduccin El reconocimiento de lo relevante que es el desarrollo temprano y sus vicisitudes ha venido incrementndose en la ltima dcada, lo que ha motivado investigaciones diversas que ponen de manifiesto la trascendencia de cuidar los comienzos de la vida para optimizar el futuro desarrollo individual y colectivo de toda la sociedad. El abordaje del nio en desarrollo deriv a tener en cuenta a los padres y adultos que hacen posible la vida humana; sobre todo la importancia vital del vnculo con la madre durante los primeros aos de la vida. Tema explorado es el efecto de las separaciones y cuando la distancia se produce con la madre, situacin abordada en forma sistemtica a partir de la segunda guerra mundial hasta nuestra actualidad, donde las dinmicas familiares han ido cambiando drsticamente, contexto que nos ha ido colocando frente a nios con serias perturbaciones emocionales.

I.

Derivados estructurales de las relaciones objetales

Freud, al conceptualizar las llamadas series complementarias, establece un criterio referido a la causalidad tanto de la patologa como del desarrollo en salud. Propone tres series de causas que actan relacionadas y dependientemente unas de otras, la primera serie son los factores hereditarios y congnitos, la segunda las experiencias infantiles y la tercera los factores desencadenantes o actuales. Las dos primeras constituyen la disposicin del sujeto. Los factores hereditarios y congnitos son nuestras potencialidades, capacidades contenidas hereditariamente y que se van a desplegar a partir de la interaccin con los otros factores de las series complementarias. Es importante destacar la segunda serie que est constituida por las experiencias infantiles, ya que ocurren en una poca de estructuracin del psiquismo y de formacin de la personalidad. La importancia de este tema ha servido de fundamento para el desarrollo de ciertas lneas dentro de la teora psicoanaltica, se ha destacado una relacin particular que el nio establece en el medio que le toca vivir. Estas lneas tericas se refieren al nio y el vnculo con la madre y las estructuras intrapsquicas que

Pgina 3

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

se derivan de la internalizacin de ese vnculo, llamadas Teoras de las Relaciones Objetales. Lagache define la relacin objetal como "una tendencia o un comportamiento dirigido a un objeto, por oposicin a un comportamiento o tendencia dirigida a la propia personalidad". La teora de las relaciones objetales plantea la existencia de una necesidad primaria de objetos, que va ms all de la bsqueda del placer que el yo intenta encontrar para dar respuesta a su necesidad de relacin. La teora de las relaciones objetales se relaciona con diversas posturas conceptuales dentro de la teora psicoanaltica. Entre ellas tenemos a la de Melanie Klein, que enfatiza la determinacin pulsional de la experiencia de la relacin con el objeto y concentra su atencin en el objeto interno y su efecto determinante sobre la vida posterior del sujeto. Hace predominar el mundo interno del sujeto sobre la significacin del mundo externo. Otra postura claramente definida es la de Ren Spitz, Margaret Mahler y D.W. Winnicott, quienes enfatizan el efecto estructurante que la relacin real con el objeto y con el entorno cultural tiene sobre el psiquismo. Desde el punto de vista psicoanaltico, uno de los autores que ms ha contribuido al desarrollo del tema de los trastornos de personalidad ha sido Otto Kernberg. Para Kernberg (1997) el problema de mayor importancia radica en la comprensin de la psicopatologa de los trastornos, es decir, cmo las diversas caractersticas conductuales de cualquier trastorno de personalidad se relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los factores de predisposicin y causales particulares. En este sentido, plantea que diversas investigaciones empricas con distintos trastornos han demostrado que mltiples factores se combinan en el trasfondo de cualquier trastorno de personalidad y no dan una clara respuesta de cmo estos factores se relacionan entre s para codeterminar un tipo especfico de psicopatologa. Por ello Kernberg (1984) formula una clasificacin de los trastornos de personalidad que se fundamenta en lo que denomina criterios "estructurales" ms que en los tradicionales criterios "clnico-descriptivos". Esta clasificacin combina criterios "dimensionales" (diferencias cuantitativas) dentro de reas generales: Identidad del Yo, prueba de realidad y mecanismos de defensa; con criterios "categoriales" (diferencias cualitativas) entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional. Esto significa que dentro de las dimensiones se pueden describir distintos tipos de personalidad segn se acerquen o se alejen de sus polos. Asimismo, tambin se pueden diferenciar

Pgina 4

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

dentro de una misma dimensin un tipo de personalidad de otro por caractersticas que los hacen claramente diferentes y porque la cantidad hace tambin que una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose un tipo de personalidad distinto. En otras palabras, existen claramente lneas evolutivas que relacionan los distintos trastornos de personalidad, particularmente a lo largo de un eje de severidad. Por ejemplo, el "trastorno de personalidad narcisista" presenta una lnea evolutiva que lo vincula dentro de un mismo continuo al "sndrome de narcisismo maligno" y al "trastorno de personalidad antisocial", este ltimo, el de peor funcionamiento (en el Anexo B se puede observar un recuadro que ilustra la nosografa de Kernberg respecto de los Trastornos de Personalidad y sus distintas interrelaciones). De esta forma, Kernberg (1984) hace agrupaciones de los distintos trastornos de la personalidad en un continuo de severidad el cual permite dar cuenta de su gravedad y su estructura motivacional. Kernberg recalca la importancia de la estructura de carcter subyacente en contraposicin a los intentos por definir un trastorno de personalidad desde aproximaciones descriptivo-fenomenolgicas. Igualmente incluye el punto de vista descriptivo y lo considera presuntivo para el diagnstico. Kernberg (1979) para referirse a los trastornos de personalidad postula la "organizacin limtrofe de personalidad" ya que las personas con trastorno de personalidad presentaran una organizacin caracterolgica estructuralmente estable y permanente. La organizacin limtrofe de personalidad (dentro de la cual diferencia estructuras de nivel superior e inferior) se distingue de la "organizacin psictica" (que representa un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad); de la "organizacin neurtica" (donde se encuentran trastornos de personalidad menos graves) y de la "organizacin de personalidad normal" (donde no se encuentran trastornos de personalidad). Segn Kernberg (1979), lo ms importante para establecer un diagnstico sera el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas (como se vincula el sujeto con los dems y como ha integrado en su persona a aquellos con los que se ha relacionado). De este modo establece tres indicadores para reconocer las organizaciones de tipo limtrofe y diferenciarla de la neurosis y la psicosis (estos indicadores sern explicados ampliamente ms adelante): 1. Grado de integracin de la identidad. 2. Mecanismos de defensa. 3. Examen de Realidad. Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un anlisis descriptivo, estructural y gentico-dinmico de la organizacin limtrofe de la personalidad desde la cual se podran individualizar los trastornos de personalidad y puntualizar su gravedad. El

Pgina 5

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

"anlisis estructural" que propone para ello, se basa en la consideracin del "Yo" como una estructura general que integra subestructuras y funciones como una forma de explorar los derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1979). El anlisis estructural considera los puntos que se describen a continuacin: 1. Manifestaciones inespecficas de labilidad yoica: La labilidad yoica tendra aspectos especficos como por ejemplo el uso de defensas primitivas, pero existiran tambin aspectos inespecficos, que son tres: Falta de tolerancia a la ansiedad: Una ansiedad mayor a la habitual provocara nuevos sntomas, actitudes aloplsticas o regresin yoica. Ms que el grado de ansiedad, importa aqu como el Yo reacciona frente a una carga adicional de la misma. Falta de control de impulsos: Altamente individualizada y forma parte de una caracterologa defensiva, lo que dara una mayor tendencia a la actuacin (acting-out). Insuficiente desarrollo de canales de sublimacin: Aqu se debe considerar factores constitucionales como la inteligencia y comparar sus potencialidades y logros, y el medio estimulante, ya que un ambiente social carenciado puede mostrar al sujeto como poco creativo, y tal vez no lo sea, y al revs, un ambiente estimulante puede tornar adaptado a un individuo y disimular la falta de creatividad y goce, que son caractersticas de la "sublimacin". 2. Desviacin hacia el pensamiento de proceso primario: Sera el indicador estructural individual ms importante de la organizacin limtrofe. Esta evidencia suele no manifestarse clnicamente, pero en los test proyectivos aparecen muestras del pensamiento de proceso primario como fantasas primitivas, poca adaptacin a los datos formales del test, y en especial uso de verbalizaciones peculiares, es por eso que las pruebas proyectivas, como por ejemplo el Rorschach, son un instrumento indispensable para el diagnstico de la organizacin de personalidad limtrofe (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004). 3. Operaciones de defensas especficas: Es importante aclarar, antes de examinar las defensas que el yo temprano debe cumplir normalmente, dos tareas esenciales: primero, diferenciar entre las imgenes del s mismo y las imgenes de los otros (el autor les llama "objetales") que forman parte de las tempranas introyecciones e identificaciones; segundo, integrar esas imgenes bajo la influencia de derivados de instintos libdinales, con las imgenes constituidas bajo la influencia de derivados de instintos agresivos. En las estructuras limtrofes de

Pgina 6

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

personalidad, existira una intensificacin y fusin patolgica de los procesos de "escisin" (ver la realidad como buena o mala, sin matices). La necesidad de salvaguardar al s-mismo bueno, a las buenas imgenes objetales y a los buenos objetos externos ante la peligrosa presencia del s-mismo y las imgenes objetales totalmente malas, hace entrar en accin una serie de defensas que se desarrollan en torno a la escisin. Estas son: idealizacin primitiva (la persona es totalmente buena hasta que pasa a ser totalmente mala), tempranas formas de proyeccin en especial de identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia y desvalorizacin. 4. Patologa de las relaciones objetales internalizadas: Consistira en una incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas, siendo el principal "factor etiolgico" el "exceso de agresin" primaria o de la agresin secundaria o de la frustracin. Los limtrofes suelen tener una incapacidad para sentir culpa y preocupacin por los objetos, debido a su incapacidad de concebir objetos totales ( con lo bueno y lo malo). La imposibilidad de integrar imgenes buenas y malas obstaculiza tambin la integracin de un "Supery". La constante proyeccin de imgenes totalmente malas de s mismo y de los objetos perpeta un mundo de objetos peligrosos y terribles, de los cuales el sujeto se defiende con imgenes totalmente buenas de s mismo.

II Desarrollo normal y desarrollo patolgico

Para entender de mejor forma la compleja propuesta de Kernberg en relacin a los trastornos de personalidad y en especial hacia la variante antisocial, es importante analizar en primer lugar la "organizacin normal de personalidad" y sus principales caractersticas para luego esclarecer a qu corresponde la psicopatologa de funcionamiento limtrofe. Inicialmente, desde el punto de vista psicodinmico, la personalidad est codeterminada por el temperamento[1] y el carcter[2], pero tambin por una estructura intrapsquica adicional: el Supery. La integracin de sistemas de valores, la moral y la dimensin tica de la personalidad constituyen la expresin de diversos niveles del Supery y representan un componente importante de la personalidad total. La personalidad en s puede ser considerada como la integracin dinmica de todos los patrones conductuales derivados del temperamento, el carcter y los sistemas de valores internalizados. A la estructura de personalidad de un individuo subyacen "precondiciones estructurales y dinmicas". Adems, el inconsciente dinmico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y potencialmente conflictivo de la personalidad. El nivel hasta cual la integracin sublimatoria de los impulsos del Ello en las funciones del Yo y Supery ha llegado, refleja la normalidad y el potencial adaptativo de la personalidad (Kernberg, 1997).

Pgina 7

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

La "personalidad normal" se caracterizara, ante todo, por un concepto integrado de s mismo y un concepto integrado de los otros significativos. Estas caractersticas estructurales llamadas en su conjunto "Identidad del Yo", se reflejan en una sensacin interna y una apariencia externa de coherencia de s mismo y son una condicin previa fundamental para una autoestima normal y para la capacidad de sentir placer y gusto por la vida. Una visin integrada de s mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, desarrollar capacidades y realizar compromisos a largo plazo. Una visin integrada de los otros significativos garantiza una evaluacin apropiada de los otros, empata y una investidura emocional en los otros que implica tanto una capacidad madura de dependencia como el poder mantener, al mismo tiempo, un sentido consistente de autonoma (Kernberg, 1997). Una segunda caracterstica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada y a su vez una expresin de la identidad del Yo, es la presencia de "Fortaleza Yoica", particularmente reflejada en un amplio espectro de disposiciones emocionales como la capacidad para el afecto, el control de impulsos y en la capacidad para el investimento sublimatorio del trabajo y los valores, a lo cual contribuye tambin en forma importante la integracin del Supery. La consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo, as como en las relaciones interpersonales, tambin derivan en gran medida de una identidad del Yo normal, como tambin la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los dems, igualmente est codeterminada en forma importante por funciones del Supery (Kernberg, 1997). Un tercer aspecto de la personalidad normal es un "Supery integrado y maduro", que representa la internalizacin de un sistema de valores estable, despersonificado, abstracto, individualizado y no excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura Superyoica se refleja en un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrtica realista, as como flexibilidad en el manejo de aspectos ticos, en la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales, junto con esto, en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencionaron previamente, tales como reciprocidad, confianza y relaciones profundas (Kernberg, 1997). Un cuarto y ltimo aspecto de la personalidad normal es un "manejo apropiado y satisfactorio de impulsos libidinales y agresivos". La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la capacidad de una expresin completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la ternura y al compromiso emocional con el otro amado y un grado normal de idealizacin del otro y de la relacin. Respecto a la agresin, una estructura de personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmacin, para tolerar los ataques sin una reaccin

Pgina 8

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para evitar volver la agresin contra s mismo. Una vez ms las funciones del Yo y el Supery contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del yo (Kernberg, 1997). Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondiciones estructurales y dinmicas" significativas. Las "precondiciones estructurales" son procesos del desarrollo mediante los cuales las internalizaciones de las interacciones tempranas con los otros significativos, o sea las relaciones objetales, llevan a completar una serie de etapas sucesivas que transforman estas relaciones objetales[3] internalizadas en la "identidad del Yo normal" (es decir, a la "constancia objetal" con objetos internalizados totales). En tanto las "precondiciones dinmicas" se refieren a la organizacin de los impulsos de lbido y agresin, que se van activando en las relaciones objetales tempranas (En la estructura de personalidad normal se da una integracin de la agresin y la lbido, bajo la dominancia de los impulsos libidinales).

III. Instintos, afectos y relaciones objetales

Kernberg (1984) se basa en la secuencia de Internalizacin de relaciones objetales hacia el Yo en la infancia temprana descritas por Mahler (1984): 1. Fase autstica: Seran las primeras semanas de vida intrauterina, aqu el individuo parece ser un organismo puramente biolgico, con respuestas instintivas a los estmulos que son reflejos y ocurren a nivel del hipotlamo. Se puede hablar de una fase de aparatos primitivos y no integrados del yo y de mecanismos de defensa puramente somticos. 2. Fase simbitica: Sera hasta los cinco meses de vida, aqu el infante concibe a quien cumple el rol de objeto primario amoroso (generalmente la madre) como una extensin de s mismo; no hay diferenciacin de representaciones intrapsquicas del s-mismo y de la madre. 3. Fase de separacin-individuacin: Comenzara alrededor de los cuatro cinco meses de edad, en el apogeo de la simbiosis y superponindose a sta hasta los dos aos y medio. Esta fase sigue dos direcciones separadas pero intervinculadas: una es la separacin, que llevara a la conciencia intrapsquica de la separacin, y la otra la individuacin, que lleva a la adquisicin de una individualizacin distinta y nica. Se han identificado cuatro subfases de este proceso separacin-individuacin, aunque stas se superponen, cada una tiene sus caractersticas propias. Estas son: 1) Diferenciacin, 2) Ejercitacin, 3) Acercamiento y 4) Consolidacin de la individualidad y comienzo de la "constancia objetal emocional" (Mahler, 1984).

Pgina 9

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Kernberg (1997) plantea que este modelo incluye una serie evolutiva de estructuras psquicas constitutivas que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condiciones de activacin afectiva baja y de relaciones objetales simbiticas en condiciones de activacin afectiva alta. A esto le sigue la etapa de "separacin-individuacin" que se caracteriza por un aumento continuo de relaciones realistas en condiciones de afectividad baja, pero con uso significativo de la "escisin" y sus mecanismos de defensa relacionados bajo la activacin de estados afectivos intensos. Esto, finalmente lleva a la fase de "constancia objetal" en la que se desarrolla un concepto ms realista e integrado de s mismo y los otros significativos en el contexto de la "identidad del Yo" y, al mismo tiempo, "la represin" elimina de la conciencia las manifestaciones ms extremas de los impulsos sexuales y agresivos que ya no pueden ser tolerados bajo el efecto de la "integracin normal del Supery".

V. Clasificacin psicoanaltica de psicopatologa del carcter

Kernberg (1997) ha sugerido que la patologa limtrofe es la consecuencia de una falta evolutiva que ocurre despus de la diferenciacin entre el s mismo y el otro pero antes de la "constancia objetal". Esta falla se relaciona con un uso excesivo y precoz de la escisin y trae como consecuencias limitar la capacidad de enjuiciar la realidad, de tolerar la angustia y la frustracin y de tener una actitud de confianza hacia otro. La falla especfica en el desarrollo infantil se ha ubicado en la "fase de separacinindividuacin". En este perodo normalmente el nio se separa de la madre lentamente y a medida que adquiere autonoma de ella puede verla como alguien bueno y malo a la vez. Esta relacin puede alterarse, sea por excesiva distancia (madres ausentes) o por excesiva cercana (madres controladoras) y no permite que este proceso se desarrolle en forma expedita y por lo tanto, hace que el nio posteriormente no desarrolle una imagen integrada de su madre. Por otro lado, para Kernberg (1997) la exploracin de los trastornos severos de la personalidad revela consistentemente una predominancia patolgica de la "agresin" y la expresin de afectos agresivos como un aspecto relevante de su psicopatologa. Segn Kernberg (1979) lo ms importante para establecer un diagnstico sera el nivel de funcionamiento global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas. Como se vio al principio, establece tres indicadores para analizar la organizacin limtrofe de personalidad y diferenciarla de la neurosis y la psicosis.

Pgina 10

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

1. Grado de integracin de la identidad: El funcionamiento de tipo limtrofe se caracterizara por el "sndrome de difusin de identidad" que consiste en una falta en la integracin del s mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales en relacin consigo mismo. De esta forma, la difusin de identidad es un sndrome tpico de la organizacin de personalidad limtrofe que no se ve en patologas del carcter menos severas y en pacientes neurticos, y que es consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones. La falta de integracin de las imgenes del s mismo y de los objetos buenos y malos tienen que ver con el predominio de imgenes del s mismo y de los objetosde tipo agresivo, por lo que no ha podido formarse un ncleo yoico suficientemente fuerte alrededor de una imagen buena del s-mismo. Conciliar imgenes del s mismo y de los objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenaran un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encerrara para las relaciones de objeto con los objetos buenos internos y externos (Kernberg, 1976; citado en Molina, 2004). La consecuencia de esto es que el concepto de "s mismo" no se integra, por lo que se depende de objetos externos en forma excesiva para poder lograr continuidad en la accin, pensamiento y sentimiento. Del mismo modo, el Supery tampoco se integra como orientador de la identidad quedando los ncleos superyoicos en estado primitivo manifestando tendencias paranoides (Gomberoff, 1999; citado en Molina, 2004). La percepcin de los otros como individuos independientes tambin se ve interferida por la ausencia de una evaluacin realista de los otros, manifestndose en una inhabilidad para lograr relaciones sociales significativas y empticas. 2. Mecanismos de defensa: En estas personas persiste un proceso que utiliza el nio normalmente en los primeros meses de vida: La "escisin del Yo" para separar los aspectos internalizados buenos de los malos. Esta escisin, que originalmente se us por falta de integracin del Yo, se vuelve a utilizar defensivamente despus para proteger al Yo del conflicto psquico (ms bien de la "ansiedad" producida por aquel). El impulso llega a la conciencia pero es mantenido aparte de otros segmentos de la experiencia psquica. Existen estados del Yo que se activan alternadamente de este modo que se prevenga la aparicin de la angustia. Este uso del mecanismo de escisin impide una adecuada integracin del Yo y el desarrollo de una identidad propia y estable. En las personas limtrofes se desarrollan adecuadamente los lmites entre el s mismo y los objetos pero se mantiene la divisin interna entre objetos buenos y objetos malos (en la psicosis

Pgina 11

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

no hay lmites entre el s mismo y los objetos y es por eso que el juicio de realidad falla). La manifestacin ms tpica de este mecanismo es la de dividir los objetos externos en buenos y malos, con la posibilidad de un desplazamiento masivo de ellos desde una categora a otra: el cambio repentino de actitud o sentimientos hacia alguien es tpico de las estructuras con funcionamiento limtrofe. Estas personas oscilan desde una posicin contradictoria a otra, a veces muy rpidamente (Kernberg, 1984). Como consecuencia del uso de este mecanismo defensivo, existe una configuracin de imgenes del s mismo y del objeto "completamente buena", yuxtapuestas a una organizacin del s mismo y del objeto "completamente mala". Este mecanismo se observa en las continuas oscilaciones que tienen estos individuos entre conceptos contradictorios de s-mismo y de los objetos y en reacciones contradictorias completamente separadas y desprovistas de ansiedad. En este mundo de objetos escindidos, hace que tambin se desarrolle en estas estructuras el mecanismo de la "idealizacin", el cual consiste en la negacin de las caractersticas no deseadas de un objeto y luego la exaltacin del objeto por la proyeccin de la propia libido u omnipotencia dentro de l. Esto permite mantener el objeto completamente bueno separado de objetos persecutorios, lo cual lo protege del dao y de la destruccin (Molina, 2004). La "devaluacin" se refiere a la tendencia a despreciar y disminuir la importancia de los objetos internos y externos. Este mecanismo se encuentra estrechamente ligado a la envidia y puede ser conceptualizado como producto o defensa contra ella. Surge de una autopercepcin pobre y del deseo de ser "tan bueno" como el objeto amado, sin embargo, el sentir esto como inalcanzable hace que el sujeto eche a perder las cualidades del objeto, quitando as la fuente que le evoca sentimientos negativos (Segal, 1965; en Molina, 2004). Junto con este mecanismo se encuentra tambin la "omnipotencia", en la que existe una representacin del s mismo grandiosa, superior y todopoderosa, lo que permite evitar que evoquen sentimientos negativos respecto de s mismo. Tambin aparece dentro de la organizacin limtrofe el mecanismo de la "negacin" el cual es considerado como una de las operaciones defensivas ms primarias del yo y puede darse en distintos niveles, desde el ms primitivo, junto a las introyecciones y proyecciones de la escisin primitiva, hasta niveles menos graves. Tiene por consecuencia la no consideracin de la realidad ya que sta es vivida de manera tan angustiosa que el sujeto anula aspectos de ella o bien su totalidad hasta llegar incluso a incorporar elementos inexistentes (Molina, 2004). Ya que los lmites yoicos son relativamente precarios, el mecanismo de
Pgina 12

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

"proyeccin" funciona en un plano bastante primitivo e ineficaz. Se produce confusin ya que estos pacientes proyectan afuera el impulso que al mismo tiempo sigue siendo experimentado dentro. Producto de esto surge el mecanismo de "identificacin proyectiva" y la necesidad de controlar a los objetos en los cuales se proyecta. Este mecanismo se basa en el deshacerse de contenidos mentales que no son tolerados ni integrados en el aparato psquico, en el cual las partes del s mismo son escindidas en objetos externos o partes de objetos. Esta operacin implica al menos tres subprocesos: 1) externalizacin de partes del s mismo sin considerar las caractersticas del objeto externo, 2) capacidad empobrecida de poner lmites entre el s mismo y los otros y 3) la excesiva necesidad de controlar a los otros debido a que la falta de control provoca intensas ansiedades persecutorias. (Molina, 2004) 3. Examen de Realidad: Para Kernberg (1979) el paciente limtrofe conserva su criterio de realidad pero tiende a sufrir regresiones en momentos de afecto intenso. Esta forma de relacin con la realidad, adecuada pero que puede sufrir distorsiones es producto de su estado de identidad difusa. Las distorsiones se refieren ms bien a la exactitud de la percepcin, es decir existe una falta en la distincin entre la experiencia interna y la realidad externa con una subsecuente tendencia a sobrevalorar la realidad externa con la propia connotacin afectiva. En otras palabras, como mantienen dificultades en integrar afectos con pensamientos les es muy difcil controlar y modular su expresin emocional, por lo que los afectos tien la percepcin de la realidad alterando su relacin con ella.

Trastorno de personalidad narcisista, sndrome de narcisismo maligno y trastorno de personalidad antisocial: La organizacin limtrofe de personalidad adems de presentar el sndrome de difusin de identidad y manifestaciones de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisin, muestra grados variables del deterioro del Supery" lo que se traducen en "conducta antisocial". Un grupo particular de estas personas presentan, al mismo tiempo, un deterioro mayor del Supery, estos son el "trastorno narcisista de la personalidad", el "sndrome de narcisismo maligno" y el "trastorno antisocial depersonalidad" (Kernberg, 1997). (Ver Anexo B). El "trastorno narcisista de personalidad" es de particular inters para Kernberg (1979) porque, en contraste con la evidente difusin de identidad de todos los otros trastornos de personalidad incluidos en la organizacin limtrofe, la falta de integracin del concepto de los otros significativos va de la mano de un "integrado pero patolgico s mismo grandioso". En la personalidad narcisista, el s mismo grandioso y patolgico absorbe tanto las representaciones del s mismo de objetos
Pgina 13

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

reales como idealizados en un poco realista e idealizado concepto de s mismo, con un empobrecimiento paralelo de las estructuras superyoicas idealizadas, una predominancia de precursores superyoicos persecutorios (como una proteccin en contra de la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las estructuras superyoicas ms integradas. De esta forma, el "Supery" narcisista desarrolla una patologa que se traduce en: incapacidad para experimentar depresin, tendencia a tener grandes cambios de nimo, tendencia a estar regido por vergenza en lugar de culpa, y cometer actos antisociales. En este sentido, el temor a que lo pillen determina el ser honrado y no un sentimiento de una moral interna ya que adolece de valores ticos propios de los adultos. En consecuencia, segn Kernberg (1984) el "trastorno de personalidad narcisista" siempre presentara algn grado de conducta antisocial. Cuando en una estructura de personalidad narcisista domina la patologa de la agresin y el Supery sufre graves alteraciones, el s mismo grandioso y patolgico puede verse infiltrado de agresin egosintnica dirigida en contra de otros o de s mismo en forma de tendencias mutiladoras o suicidas. De esta forma, la grandiosidad se desarrolla combinada con crueldad, sadismo u odio, lo que se traduce como "sndrome de narcisismo maligno", el cual consiste bsicamente en una combinacin de personalidad narcisista con: conducta antisocial, ausencia de depresin, tendencias paranoides y agresin egosintnica como ya se ha dicho. Este "sndrome de narcisismo maligno" representa un nivel intermedio entre el "trastorno de personalidad narcisista" y el "trastorno de personalidad antisocial". En este ltimo, se produce un deterioro total o ausencia de las funciones superyoicas. El "trastorno de personalidad antisocial" es el estado ms grave de la lnea evolutiva del trastorno narcisista. A grandes rasgos esta lnea de trastornos se caracteriza por un s mismo integrado pero patolgico y grandioso, diferencindose en el nivel de agresin e integracin del Supery. Kernberg (1979) plantea que los fundamentos del trastorno de personalidad antisocial son: conductas antisociales desde la infancia, una notable incapacidad de vivenciar sentimientos autnticos de culpa y remordimiento, autorreferencia excesiva, tendencia a la superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de la admiracin de los otros, superficialidad emocional y crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad usual.

VI La transferencia y contratranferencia en el tratamiento de los pacientes fronterizos

Pgina 14

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Consecuencias para el diagnstico, el pronstico y el tratamiento Desde el punto de vista del diagnstico, la clasificacin propuesta de la patologa caracterolgica puede ser til para diferenciar tipos patolgicos que en un primer momento presentan dificultades diagnsticas en casos individuales. Desde el punto de vista del pronstico general, la clasificacin propuesta refleja tres niveles de gravedad de la patologa caracterolgica. En los pacientes comprendidos en el nivel superior de la patologa, el pronstico para tratamiento psicoanaltico es muy bueno; estos pacientes responden muy bien al psicoanlisis. El pronstico es menos favorable en el nivel intermedio; en general, los pacientes incluidos en este nivel requieren tratamiento analtico ms prolongado y en ocasiones los objetivos teraputicos deben ser menos ambiciosos. El pronstico para el nivel inferior es en todos los casos serio; el tratamiento analtico convencional y sin modificaciones habitualmente se contraindica o requiere un perodo preparatorio de psicoterapia expresiva. Kenrberg ha propuesto una clasificacin de la patologa del carcter que intenta cumplir los siguientes fines: 1) Establecer criterios psicoanalticos para el diagnstico diferencial entre los distintos tipos y grados de severidad de la patologa caracterolgica. 2) Esclarecer la relacin que existe entre un diagnstico caracterolgico descriptivo y un anlisis metapsicolgico, especialmente estructural. 3) Establecer un ordenamiento de subgrupos de patologa caracterolgica, segn su gravedad. Esta clasificacin se basa en el convencimiento de que el estudio diagnstico de los pacientes debe incluir factores estructurales y gentico-dinmicos, adems de los puramente descriptivos. La transferencia La transferencia de los pacientes fronterizos presenta diversos peligros y problemas tcnicos. En primer lugar, el terapeuta puede sentirse tentado de interpretar directamente las manifestaciones transferenciales que, por su naturaleza primitiva, parecen reflejar las experiencias humanas reales ms tempranas o ms primitivas.
Pgina 15

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

En segundo lugar, la confusa e intensa activacin afectiva, en cuyo marco el paciente conserva slo una pequea parte de su capacidad para observar lo que est sintiendo, puede hacer que el terapeuta preste atencin exclusivamente a la disminucin o las fallas del funcionamiento yoico, llevndolo as a pasar por alto aquello que el material movilizado en la transferencia refleja de las relaciones objetales. En tercer lugar, el error opuesto consistira en analizar en profundidad la relacin objetal, sin prestar suficiente atencin al funcionamiento yoico del paciente. Un cuarto riesgo es el de basarse exclusivamente en el anlisis de la primitiva relacin objetal en el aqu y ahora de la transferencia, considerando a sta como un encuentro emocional correctivo y descuidando la tarea de integrar de manera gradual imgenes del s-mismo e imgenes objetales en relaciones objetales internalizadas ms reales y en una transferencia de naturaleza ms avanzada que permita reconstrucciones genticas ms exactas. El enfoque tcnico que propone Kernberg para los pacientes fronterizos significa entonces prestar atencin de manera simultnea a la interaccin inmediata, a las percepciones del paciente y a las distorsiones de estas durante la sesin y a las relaciones objetales internalizadas, de tipo primitivo y fantaseado, que se movilicen en la transferencia, de modo que lo ms superficial y lo ms profundo llegue a integrarse en vivencias humanas cada vez ms complejas. Contratransferencia Al trabajar con pacientes fronterizos o con regresiones profundas, contrariamente a lo que ocurre con los que sufren neurosis sintomticas o trastornos caracterolgicos, el terapeuta tiende a experimentar, ya desde el comienzo del tratamiento, respuestas emocionales intensas que tienen que ver ms con la transferencia prematura, intensa y catica del paciente y con su propia capacidad para tolerar la tensin psicolgica y la ansiedad, que con cualquier problema especfico de su pasado. La contratansferencia se convierte as en un importante instrumento diagnstico, capaz de proporcionar informacin acerca del grado de regresin del paciente, de su posicin emocional predominante ante el terapeuta y de las variaciones de esta posicin. Cuanto ms intensa y prematura es la reaccin emocional del terapeuta al paciente, ms amenazada se ve su naturalidad; y cuanto ms fluctuante y catica es, mayores son las posibilidades
Pgina 16

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

de que el terapeuta est en presencia de un paciente que sufre una grave regresin.

VII Impedimento de la capacidad de enamorarse y de mantener vnculos amorosos duraderos

Dentro de sus relaciones de objeto (con los otros) la personalidad antisocial se caracteriza por presentar una intensa envidia consciente e inconsciente, una de las formas tpicas en que se expresa es a travs de la explotacin de los dems, en la incapacidad de depender de otros, falta de empata, falta de compromiso interno en relaciones ntimas, es decir, son incapaces de enamorarse o de mantener una relacin de amor como parte de sus relaciones sexuales, stas estn desprovistas de cualquier tipo de ternura, muestra una notable incapacidad para involucrarse en una relacin afectuosa con un otro, vnculos de tipo parasitario, incapacidad de sufrir duelos autnticos con tristeza y melancola, en lugar de ello surge rabia e impotencia por haber sido derrotados o descubiertos. Otra caracterstica que se puede observar en los TAP es la ausencia de capacidad para planear "a futuro" y muchas veces el individuo acta, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las consecuencias para l mismo de su comportamiento. Muestran indiferencia por el propio futuro a largo plazo y tambin exhiben una falta de capacidad de aprendizaje de sus propios errores, hay una repeticin que se autoperpeta mediante crculos viciosos de los mismos patrones conductuales. Otro rasgo importante es la incapacidad de identificacin con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones de los dems, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensin tica.

VIII La madurez en el amor: Condiciones previas y caractersticas

En 1996, Otto Kernberg public Relaciones Amorosas: normalidad y patologa. En este libro el autor explora la sexualidad humana desde la perspectiva psicoanaltica, integrando las teoras freudianas con las aportaciones de las escuelas francesas y de la teora de las relaciones objetales. Como nos recuerda este autor, Freud distingui claramente las pulsiones de los instintos. Freud consideraba que las pulsiones eran los motivadores psicolgicos de la conducta humana, constantes y no intermitentes. Por otra parte vea los instintos como biolgicos, heredados e intermitentes, en el sentido de que los

Pgina 17

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

activan factores fisiolgicos y ambientales: la lbido es una pulsin, el hambre es un instinto (Kernberg, 1996). Kernberg distingue entre afectos, excitacin sexual y deseo ertico. La excitacin sexual arraiga en funciones biolgicas, se origina en el contexto de las experiencias agradables de las primeras relaciones familiares entre el nio y su cuidador, y culmina con la centralidad plena de las sensaciones genitales en la pubertad y la adolescencia. El particular foco consciente e inconsciente de una eleccin de objeto sexual por parte del individuo transforma la excitacin sexual en deseo ertico. El deseo ertico incluye el anhelo de una relacin sexual con un objeto particular. Para Kernberg (1996) la excitacin sexual no carece de objeto: Lo mismo que otros afectos, existe en la relacin con un objeto, pero ste es un objeto parcial primitivo, que refleja inconscientemente las experiencias fusionales de simbiosis y el deseo de coalescencia de la separacin-individuacin temprana. En los primeros aos de vida la excitacin sexual es difusa y se relaciona con la estimulacin de las zonas ergenas. En contraste, el afecto del deseo ertico est ms elaborado, y la naturaleza especfica de la relacin objetal es ms diferenciada desde el punto de vista cognitivo. El deseo ertico se caracteriza por la excitacin sexual vinculada al objeto edpico; lo que se desea es una fusin simbitica con el objeto edpico en el contexto de la unin sexual. En circunstancias normales, la excitacin sexual en el individuo maduro se activa en el contexto del deseo ertico, de modo que mi distincin entre estos dos afectos puede parecer forzada o artificial (Kernberg, 1996). De hecho el deseo ertico contribuye a integrar las relaciones objetales parciales en relaciones objetales totales - es decir a integrar representaciones escindidas o disociadas del self y el objeto en representaciones totales o globales -. Este desarrollo profundiza la naturaleza de la experiencia sexual, un proceso que culmina en el amor sexual maduro. Para Kernberg el amor sexual maduro expande el deseo ertico y lo convierte en una relacin con una persona especfica, en la cual la activacin de las relaciones inconscientes del pasado y las expectativas conscientes de una vida futura como pareja se combinan con la puesta en marcha de un ideal del yo conjunto. El amor

Pgina 18

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

sexual maduro implica un compromiso en los mbitos del sexo, las emociones y los valores. Kernberg describe tres caractersticas del deseo ertico: 1. El deseo ertico es una bsqueda de placer, siempre orientada hacia otra persona, un objeto que hay que penetrar o invadir, o por el que hay que ser penetrado o invadido. Es un anhelo de intimidad, fusin y mezcla que necesariamente implica cruzar una barrera y convertirse en uno con el objeto elegido. 2. La identificacin con la excitacin sexual y el orgasmo de la pareja, para disfrutar de dos experiencias complementarias de fusin. El elemento primario, en este caso, es el placer que deriva del deseo del otro, el amor expresado en la respuesta del otro al deseo sexual del self y la experiencia asociada de fusin en el xtasis. Se produce tambin la sensacin de pertenecer a ambos gneros al mismo tiempo, de superar temporalmente la barrera de ordinario inviolable que los supera, y aparece el goce por penetrar y envolver o ser penetrado y encerrado en la invasin sexual. 3. La sensacin de transgresin, de superar la prohibicin implcita de todo encuentro sexual, prohibicin que deriva de la estructuracin edpica de la vida sexual. La transgresin incluye la violacin de las prohibiciones edpicas, constituyendo de tal modo un desafo al rival edpico y un triunfo sobre l Para Kernberg (1995): La transgresin implica tambin la agresin contra el objeto, agresin que es excitante por su gratificacin agradable, que entra en resonancia con la capacidad de experimentar placer en el dolor, y proyectar esa sensacin en el objeto. La agresin es tambin agradable porque est siendo contenida por una relacin amorosa. Tenemos as la incorporacin de la agresin en el amor, y una seguridad garantizada ante la inevitable ambivalencia. Pensamos que el hecho de aceptar que en toda relacin amorosa se incluyen aspectos agresivos nos permite comprender en profundidad las complicaciones y dificultades de la vida sexual. Significara que placer y dolor estn muy cerca uno de otro y que placer y dolor pueden aparecer en toda relacin sexual. El deseo ertico transforma la excitacin genital y el orgasmo en una experiencia de fusin con el otro que procura una sensacin fundamental de realizacin, de trascender los lmites del self. Esta fusin, en la experiencia del orgasmo, tambin facilita una sensacin de unicidad con los aspectos biolgicos de la experiencia personal.

Pgina 19

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Michael Balint (2001) sostena que adems de la satisfaccin genital, una verdadera relacin amorosa inclua idealizacin, ternura y una forma especial de identificacin. Para Balint el amor genital es una fusin de satisfaccin genital y ternura pregenital, y la identificacin genital es la expresin de esta fusin. Kernberg (1996) tambin parte de la integracin de ternura y genitalidad, y adems incluye el trmino pasin. Describe la pasin como un estado emocional que expresa el cruce de lmites, en el sentido de que tiende puentes entre estructuras intrapsquicas separadas por fronteras determinadas dinmica o conflictualmente. Los lmites ms importantes que se cruzan en la pasin sexual son los del self Kernberg describe tres caractersticas del deseo ertico: 1. El deseo ertico es una bsqueda de placer, siempre orientada hacia otra persona, un objeto que hay que penetrar o invadir, o por el que hay que ser penetrado o invadido. Es un anhelo de intimidad, fusin y mezcla que necesariamente implica cruzar una barrera y convertirse en uno con el objeto elegido. 2. La identificacin con la excitacin sexual y el orgasmo de la pareja, para disfrutar de dos experiencias complementarias de fusin. El elemento primario, en este caso, es el placer que deriva del deseo del otro, el amor expresado en la respuesta del otro al deseo sexual del self y la experiencia asociada de fusin en el xtasis. Se produce tambin la sensacin de pertenecer a ambos gneros al mismo tiempo, de superar temporalmente la barrera de ordinario inviolable que los supera, y aparece el goce por penetrar y envolver o ser penetrado y encerrado en la invasin sexual. 3. La sensacin de transgresin, de superar la prohibicin implcita de todo encuentro sexual, prohibicin que deriva de la estructuracin edpica de la vida sexual. La transgresin incluye la violacin de las prohibiciones edpicas, constituyendo de tal modo un desafo al rival edpico y un triunfo sobre l Para Kernberg (1995): La transgresin implica tambin la agresin contra el objeto, agresin que es excitante por su gratificacin agradable, que entra en resonancia con la capacidad de experimentar placer en el dolor, y proyectar esa sensacin en el objeto. La agresin es tambin agradable porque est siendo contenida por una relacin amorosa.

Pgina 20

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Tenemos as la incorporacin de la agresin en el amor, y una seguridad garantizada ante la inevitable ambivalencia. Pensamos que el hecho de aceptar que en toda relacin amorosa se incluyen aspectos agresivos nos permite comprender en profundidad las complicaciones y dificultades de la vida sexual. Significara que placer y dolor estn muy cerca uno de otro y que placer y dolor pueden aparecer en toda relacin sexual. El deseo ertico transforma la excitacin genital y el orgasmo en una experiencia de fusin con el otro que procura una sensacin fundamental de realizacin, de trascender los lmites del self. Esta fusin, en la experiencia del orgasmo, tambin facilita una sensacin de unicidad con los aspectos biolgicos de la experiencia personal. Michael Balint (2001) sostena que adems de la satisfaccin genital, una verdadera relacin amorosa inclua idealizacin, ternura y una forma especial de identificacin. Para Balint el amor genital es una fusin de satisfaccin genital y ternura pregenital, y la identificacin genital es la expresin de esta fusin. Kernberg (1996) tambin parte de la integracin de ternura y genitalidad, y adems incluye el trmino pasin. Describe la pasin como un estado emocional que expresa el cruce de lmites, en el sentido de que tiende puentes entre estructuras intrapsquicas separadas por fronteras determinadas dinmica o conflictualmente. Los lmites ms importantes que se cruzan en la pasin sexual son los del self: El rasgo dinmico central de la pasin sexual y su culminacin es la experiencia del orgasmo en el coito; en la experiencia del orgasmo, la excitacin sexual creciente culmina en una respuesta automtica, biolgicamente determinada, con un afecto primitivo, exttico, cuya experiencia plena exige un abandono temporario de los lmites del self. Para este autor la pasin sexual envuelve una entrega valerosa del self a una unin deseada con el otro ideal, enfrentando peligros inevitables. Incluye aceptar los riesgos de abandonarse totalmente en una relacin con el otro, en contraste con el miedo a los peligros provenientes de muchas fuentes que amenazan cuando uno se amalgama con otro ser humano:

Pgina 21

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Contiene la esperanza bsica de dar y recibir amor y de tal modo ser reconfirmado en la propia bondad, en contraste con la culpa por la agresin dirigida hacia el objeto amado y el miedo al peligro consiguiente. Para Kernberg (1996) la pasin sexual constituye un rasgo permanente de las relaciones amorosas, y no una expresin inicial o temporal de la idealizacin romntica de la adolescencia y la vida adulta temprana. La pasin sexual tiene la funcin de proporcionar intensidad, consolidacin y renovacin a las relaciones amorosas a lo largo de toda la vida, y procura permanencia a la excitacin sexual, al vincularla a la experiencia humana de la pareja: Creo que las pruebas clnicas indican con claridad cun ntimamente la excitacin y el goce sexuales estn vinculados a la calidad de la relacin total de la pareja. Aunque los estudios estadsticos de grandes poblaciones muestran una declinacin de la frecuencia del coito y el orgasmo con el transcurso de las dcadas, los estudios clnicos de parejas indican el efecto significativo de la naturaleza de su relacin sobre la frecuencia y la calidad de la cpula; la experiencia sexual sigue siendo un aspecto constante y central de las relaciones amorosas y la vida marital. En condiciones ptimas, la intensidad del goce sexual tiene una calidad renovadora invariable que no depende de la gimnasia sexual sino de la capacidad intuitiva de la pareja para entretejer las necesidades y experiencias personales cambiantes en la compleja red de los aspectos heterosexuales y homosexuales, afectuosos y agresivos, de la relacin total, expresados en las fantasas inconscientes y conscientes y en su escenificacin en las relaciones sexuales de la pareja. Otro autor como Jrgen Willi diferencia sexualidad del apetito sexual y sexualidad de la pertenencia. La sexualidad del apetito sexual aspira al mximo placer mediante la seduccin, la conquista, la provocacin y la sorpresa, o, incluso, la lucha, el odio y la humillacin. La sexualidad de la pertenencia aspira a la armona, la confianza y la compenetracin. La vida amorosa y la vida sexual son dos caminos que a veces se cruzan y otras veces se ignoran. Son los polos de la misma dimensin. Se mantienen en tensin, y causan la mayor felicidad y el mayor sufrimiento. Sin embargo, por regla general, no hay relaciones amorosas sin sexualidad y no hay relaciones sexuales estables sin relacin amorosa (Willi, 2004). Tipologas de trastornos de la Sexualidad
Pgina 22

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

En trminos generales, cuando las personas padecen problemas emocionales importantes su sexualidad suele verse alterada de un modo u otro. Y muy a menudo, las alteraciones de la sexualidad actan a modo de seales de alarma que muestran el camino hacia diversas formas del padecer psquico. La sexualidad es uno de los medios de relacin con el otro ms importantes y creativos de los que disponemos. Pero por esto mismo, porque es un medio de relacin con el otro, y con uno mismo, est siempre cargada de emociones profundas y de significaciones que trascienden la mera mecnica sexual. En el excelente trabajo de Antonio Jarne y Antoni Talarn Manual de Psicopatologa Clnica (Jarne y Talarn, 2000), Talarn escribi una interesante revisin sobre los trastornos de la sexualidad. Siguiendo las clasificaciones internacionales, clasifica los trastornos sexuales en: Parafilias, Disfunciones y Trastornos de la Identidad. Parafilias Hablamos de parafilias cuando un sujeto experimenta de forma recurrente intensas necesidades sexuales y fantasas excitantes Que incluyen alguna de estas caractersticas: a) objetos o sujetos no humanos b) sufrimiento y/o humillacin propia o del compaero (consienta ste o no) c) nios o personas que no participan voluntariamente. Si la persona ha actuado estas tendencias o se siente marcadamente afectado por ellas (las clasificaciones internacionales hablan de al menos 6 meses), se efectuar el diagnstico. Nos podemos encontrar con parejas en las que uno de sus miembros presente conductas paraflicas cuya nica manifestacin patolgica sea sta. Tambin podemos hallar conductas paraflicas en sujetos con otra psicopatologa que las determina, o con personas que tengan una vida sexual aparentemente normal por una parte, y luego una paralela, de tipo paraflico, por la otra. Las complicaciones de este trastorno son: la incapacidad para una relacin sexual afectiva, la aparicin de otras disfunciones sexuales, las enfermedades de transmisin sexual, el deterioro del matrimonio o pareja, el sufrimiento fsico (para el agente y la vctima), los problemas legales, etc.
Pgina 23

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

Existen datos muy dispares sobre su prevalencia, pero aunque se ven poco en la consulta de pareja se supone que deben haber bastantes personas con tendencias paraflicas -quizs nunca actuadas-. En todo caso, si consultan, tienden a hacerlo de forma individual y se diagnostica de forma ms frecuente en hombres que en mujeres, y la edad de inicio suele ser la adolescencia (excepto para el sadismo y el masoquismo que suele empezar en la edad adulta). El curso suele ser de tipo crnico, y a menudo el individuo sufre de ms de una parafilia. Veamos sucintamente los distintos tipos: - Fetichismo. Uso de objetos para la excitacin sexual. - Transvestismo fetichista. Uso de ropa del sexo opuesto para obtener satisfaccin sexual. - Paidofilia. La excitacin sexual, acto o fantasa de tener relaciones sexuales connios/as. - Exhibicionismo. La excitacin sexual se obtiene mediante la exposicin de los genitales a un extrao. - Voyeurismo. La excitacin sexual se consigue observando sin ser visto apersonas desnudas o en plena actividad sexual. - Masoquismo. La excitacin se obtiene a travs del sufrimiento propio. Suele ser un sufrimiento fsico, pero tambin puede ser infligir dao moral. Sadismo. Idntica situacin a la anterior pero sobre otra persona; siendo el agresor el que disfruta, consienta o no consienta el otro este trato. Cuando se combina con un trastorno antisocial de la personalidad se trata de una persona peligrosa para sus vctimas. - Froteurismo. Es el roce o frotamiento en lugares pblicos el que procura la excitacin sexual. - Zoofilia. Es la excitacin sexual en las relaciones con animales tanto de forma ocasional como compulsiva. - Otras parafilias: Necrofilia (excitacin con cadveres), urofilia (orina), clismafilia (enemas), coprofilia (manejo de heces), escatologa telefnica, etc. Muchas parejas pueden integrar en sus relaciones sexuales conductas de tipo fetichista o sadomasoquista, pero al carecer de exclusividad o recurrencia y siempre y cuando sean aceptadas por ambas partes, no las consideran patolgicas Disfunciones Sexuales Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteracin del deseo sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin
Pgina 24

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

de malestar y problemas interpersonales. Estos problemas sexuales pueden radicar en una alteracin en alguna de las fases propias del ciclo de la respuesta sexual (fase de deseo, fase de excitacin, fase de orgasmo, fase de resolucin). En todas estas disfunciones cabe distinguir si son de tipo generalizadas o situacionales, y tambin si son primarias o secundarias, al mismo tiempo que tendremos en cuenta si son psicgenas o debidas a una combinacin de factores. Las personas que padecen una disfuncin sexual se pueden sentir angustiadas y deprimidas, con sentimientos de frustracin e incapacidad. Suelen desarrollar actitudes de auto-observarse y observar la reaccin de la pareja, lo que no les ayuda en nada. La edad de inicio suele ser la adolescencia y adultez. Y el curso es extremadamente variable. Trastornos de la identidad sexual Se caracterizan por una identificacin intensa y persistente con el otro sexo, acompaada de malestar persistente por el propio sexo. As pues, lo principal de estos trastornos es una incongruencia entre el sexo genticamente asignado y la identidad de gnero. Estas personas se sienten mal con su sexo anatmico y actan conforme a su sexo psicolgico. Las dos condiciones bsicas para diagnosticar un trastorno de este tipo son: a) que el individuo tenga un fuerte deseo de ser del otro sexo o que insista en que en realidad es del otro sexo, y b) sensacin de malestar con su sexo asignado (el de nacimiento). Suele iniciarse en la infancia y se da ms frecuentemente en nios que en nias (proporcin de 8 a 1). Desde una perspectiva psicolgica podramos pensar que quizs ello se debe a que el proceso de identificacin del nio es ms complejo que el de la nia, en el sentido que el nio debe identificarse con alguien (padre) de sexo contrario a aquel con el que por primera vez se identific (madre). A medida que el sujeto crece y se desarrolla puede aumentar la preocupacin por obtener un cambio de sus caractersticas sexuales. El curso de este cuadro suele ser crnico y los sujetos siguen tratamientos hormonales o quirrgicos para conseguir su verdadera identidad

Pgina 25

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

IX Hacia una teora integral del tratamiento hospitalario

Evaluacin Algo bsico para el buen tratamiento y evolucin del paciente es realizar un diagnstico acertado del trastorno que presenta. No existe un nico mtodo de evaluacin, ni entrevistas estructuradas, pero s una serie de recomendaciones que Kernberg nos expone para poder realizar un diagnstico certero. Primero, es importante establecer un buen clima durante la entrevista con el paciente, as como hacer uso de la observacin de las conductas, respetando los ritmos de cada persona (tambin llamado timing) y su necesidad de hablar o establecer silencios. Prestar atencin a las reacciones del mismo nos aporta informacin, y para ello se valora tanto la comunicacin verbal como la no verbal. Comenzar con preguntas abiertas es esencial, dejando expresar al paciente sus sntomas, malestar, motivacin para el tratamiento, sentimientos y pensamientos. En concreto para los trastornos de personalidad, Kernberg ha desarrollado la "entrevista estructural" como medio de valoracin y diagnstico. Esta se centra en los sntomas, conflictos o dificultades del paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interaccin de aqu-y-ahora con el entrevistador. El objetivo de la entrevista es establecer el grado de integracin de identidad (del s mismo y las relaciones objetales, antes explicadas), el tipo de operaciones defensivas y la prueba de realidad del paciente. Es una manera de estructurar el modo de evaluacin de este tipo de patologas. Para ello, se utilizan ciertas tcnicas: - Clarificacin: exploracin de la informacin que el paciente ha proporcionado, evocando material consciente y preconsciente sin imponerle un reto. Ello se realiza a travs de preguntas, abiertas o cerradas, respecto a aquello que nos suscita dudas. - Confrontacin: presentar al paciente las reas de informacin que parecen contradictorias o incongruentes, conjuntando el material consciente y preconsciente que present por separado. Para ello es importante prestar atencin tanto a la informacin verbal como no verbal, puesto que pueden existir incongruencias. - Interpretacin: establecer lazos entre el material consciente y preconsciente, y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu-y-ahora asumidas o bajo hiptesis. Se centra en ansiedades subyacentes y conflictos activados, y trata de resolver la naturaleza conflictiva del material presentado. Para poder utilizar esta tcnica, hay que haber establecido previamente una buena alianza, para evitar rechazos o ausencias continuadas a citas.

Pgina 26

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

- Interpretacin de la Transferencia: Anna Freud (1961) define transferencia como "todos aquellos impulsos experimentados por el paciente en relacin con el analista, que no dependen de la situacin analtica actual, sino que remontan en su origen a tempranas vinculaciones con el objeto, reavivadas durante el anlisis bajo la influencia del impulso repetitivo". Es decir, durante la terapia, determinadas palabras, actitudes o del terapeuta puede recordar al paciente a lo acontecido en el pasado, y es importante poder analizarlo, ya que es una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente. En la primera fase de la entrevista se recomiendan preguntas abiertas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, para permitir al paciente expresar el motivo que le ha trado a consulta, su malestar, su sintomatologa, as como explorar la prueba de realidad, su conciencia de enfermedad y la necesidad de tratamiento, y la naturaleza realista o no de sus expectativas sobre el mismo. Se puede descartar patologa psictica si presenta de forma espontnea informacin sobre su biografa, sus cogniciones y sus afectos. En esta fase hay que investigar acerca de la difusin de la identidad, analizando qu dificultades tiene el paciente para hablar sobre l mismo como persona (quin es, qu relaciones mantiene con el exterior, etc.). La difusin de la identidad se representa clnicamente por un concepto pobremente integrado de s mismo y otros significantes. Las imgenes buenas y malas de los objetos y del s mismo no estn integradas, la escisin lleva a cabo tal separacin. El terapeuta debe aclarar, al comienzo del tratamiento, las metas generales y los objetivos especficos del mismo, puesto que la psicoterapia es una labor conjunta entre paciente y terapeuta. Respecto al tipo de operaciones defensivas, las personas con trastorno de personalidad pueden presentar operaciones defensivas primitivas: identificacin proyectiva, escisin, negacin, omnipotencia... Sin embargo, el mecanismo de defensa esencial de estos trastornos es la escisin: es un fenmeno utilizado por Freud para designar la coexistencia, dentro del yo, de dos actitudes psquicas respecto a la realidad exterior en cuanto sta contrara una exigencia pulsional: una tiene en cuenta la realidad, la otra la reniega y la substituye por una produccin del deseo. Acerca de la escisin, Freud (1938) lo explica como el intento de satisfacer la realidad o la pulsin y reconocer el peligro de la misma. La escisin permitira de este modo satisfacer la pulsin y a la vez mostrar a la realidad el debido respeto, pero el precio es un desgarrn en el yo que nunca se cura, sino que se profundiza con el paso del tiempo.

Pgina 27

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

La escisin es por tanto una divisin en el seno yoico, manteniendo aspectos del Yo separados (dicotomizados) o, en palabras de Kernberg (1979), teniendo una vida psquica "departamentalizada": el objeto es totalmente bueno o totalmente malo. La funcin es mantener separados estados afectivos contradictorios y as proteger al sujeto de posibles ambivalencias y reconocimientos de emociones dolorosas. Por ello, sealar esos aspectos contradictorios durante la terapia puede provocar un aumento en la ansiedad del paciente. Tratamiento Tal y como apunta Volosn (1993), el vnculo es el centro de la psicoterapia. Comenzar por establecer una buena alianza teraputica con el paciente es bsico para obtener un clima de confianza y respeto, donde la palabra ser la herramienta para la curacin. El vnculo teraputico se va desarrollando sesin a sesin, lo cual, en los trastornos fronterizos, tiene mayor relevancia que la regresin al pasado. Para Anzieu (2010), el tratamiento cara a cara con el paciente permite dar importancia al contacto de la mirada y a las palabras del analista, que simbolizan, sustituyen y recrean los contactos tctiles sin que sea necesario recurrir concretamente a ellos: la realidad simblica de intercambio es ms operante que su realidad fsica. Pese a que no apoya el contacto fsico directo con el paciente, recomienda el aproximar la mano a la piel de ste. Dentro de la teora psicoanaltica, desde sus inicios, ha sido motivo de discusin qu tipo de trastornos eran aptos para un psicoanlisis clsico. Freud en sus escritos hace referencia a las neurosis como prototipo de patologas a las cuales aplicar la cura tipo por l establecida, y basado en la transferencia, ya que entiende los sntomas como satisfacciones libidinosas sustitutivas ("Leccin XXVII"). Sin embargo, a la otra categora diagnstica, las psicosis, no se les podra aplicar dicha psicoterapia. Cuando se empezaron a etiquetar y tratar las psicopatas, se comenz a estudiar qu tipo de tratamientos seran ms recomendables. Kernberg distingui entonces entre el psicoanlisis, la psicoterapia de expresin y la psicoterapia de apoyo, situando en la segunda el mtodo apropiado para el tratamiento de los trastornos de personalidad. Las cuatro diferencias bsicas entre la tcnica psicoanaltica clsica y la terapia de expresin que el autor propone son: - La existencia o no de divn: en la terapia de expresin no se utiliza, por las propias caractersticas de los pacientes.

Pgina 28

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

- Reducir los das semanales de terapia: de seis das que estipula el psicoanlisis clsico, a tres o uno de la terapia de expresin. - Introduccin de contencin hospitalaria para pacientes con trastornos de personalidad, debido a la necesidad de un encuadre ms contenedor, evitando autolesiones o heteroagresividad. - Situar el marco en el aqu y ahora, no basndose en la infancia tanto como en un psicoanlisis clsico: las interpretaciones relacionadas con la historia biogrfica se recomiendan cuando la terapia ya se encuentre avanzada. La psicoterapia de apoyo a su vez no usa la interpretacin, parcialmente utiliza la clarificacin y abreacin, y principalmente emplea la sugestin y la intervencin ambiental, eliminando la neutralidad analtica; y no interpreta la transferencia. La frecuencia de las sesiones es menor, siendo semanales o quincenales, y el terapeuta deber relacionar de forma activa los contenidos de una sesin con otra. Al explorar activamente la vida del paciente, se pueden observar los mecanismos primitivos de defensa, y cuestionar las incongruencias detectadas o la falta de informacin. La tcnica bsica consiste en explorar las defensas primitivas del paciente en el aqu-y-ahora, con el objetivo de ayudarlo a lograr el control sobre sus efectos y mejorar su adaptacin a la realidad. Kernberg sita esta modalidad como ideal para una intervencin en crisis, pero afirma que debe usarse con trastornos de personalidad solo cuando la psicoterapia de expresin est contraindicada (inteligencia baja, drogodependencias sin control, intentos autolticos continuos, etc.). Las principales tcnicas de la terapia de expresin son la clarificacin y la interpretacin. La terapia de expresin mantiene la neutralidad analtica de la tcnica clsica, as como el anlisis de la transferencia. Sin embargo, sta se centra en la gravedad del acting-out y en las perturbaciones de la realidad externa. Para Kernberg, los tres elementos esenciales tcnicos de la terapia de expresin son los siguientes: - Interpretacin: es una tcnica fundamental con pacientes lmite. Se contraindican la sugestin y la manipulacin (excepto cuando el potencial de un grave acting-out del paciente requiere estructurar su vida externa). Estos pacientes son capaces de comprender e integrar los comentarios interpretativos del terapeuta, particularmente si sus distorsiones de los mismos se examinan y se interpretan a la vez (Frosch, 1970). - Neutralidad tcnica: esta tcnica no excluye la empata, aptitud necesaria para la comprensin de cualquier tipo de patologa. Incluye la conciencia emocional de la experiencia del paciente y la capacidad para empatizar con lo que el mismo no
Pgina 29

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

puede tolerar de l, incluyendo la integracin, a nivel cognoscitivo y emocional, de lo que est escindido. La neutralidad significa conservar una distancia equitativa de las fuerzas que determinan los conflictos intrapsquicos del paciente. - Anlisis de la transferencia: es necesaria una atencin constante a la realidad inmediata del paciente, as como ayudarle a integrar las relaciones objetales parciales en relaciones objetales totales. No se analiza la transferencia como en las patologas neurticas, en las cuales se interpreta y reconstruye en base a relaciones genticas pasadas y totales, sino que se elabora nicamente en el presente, puesto que hay una deficiente diferenciacin del concepto de s mismo y una falta de diferenciacin e individuacin de los objetos, lo que impide que estos pacientes diferencien las relaciones objetales presentes de las pasadas, confundiendo transferencia y realidad y no discriminando al analista del objeto transferencial. Debe interpretarse en forma intemporal de "como si", y, en patologa grave, se interpretan las defensas para mejorar el funcionamiento del yo y transformar y resolver las transferencias primitivas. Adems, se deben establecer lmites para evitar un acting-out en la transferencia, con una estructuracin suficiente de la vida del paciente fuera de sesin para proteger la neutralidad del terapeuta. Es indispensable adems que las interpretaciones se basen en un marco de realidad compartido por paciente y terapeuta, es decir, dentro de un buen clima (basado en el encuadre que se haya realizado) el primero tiene que estar de acuerdo con las interpretaciones del terapeuta, y formar parte de su propia realidad. De cara al pronstico, la presencia de rasgos antisociales en el paciente y la calidad de las relaciones objetales son importantes (relaciones interpersonales), y las reacciones teraputicas negativas tienen implicaciones negativas significativas. Estas reacciones pueden venir por una interpretacin inadecuada o temprana, o por una transferencia hacia el terapeuta negativa y no trabajada. En conclusin, los trastornos de personalidad son psicopatologas con una estructura diferente a las clasificaciones clsicas de neurosis y psicosis, que es importante conocer, as como las posibilidades de evaluacin y tratamiento. Lo esencial es establecer una buena alianza teraputica, as como tener presente que pueden producirse cambios y conductas no previstas en el paciente debido a esa inestabilidad que presentan. Por ello, y como sealan los diferentes autores y la prctica clnica, es importante establecer un encuadre y unos lmites adecuados desde el principio.

[1] El "temperamento" segn Kernberg (1997), se refiere la disposicin

Pgina 30

La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico

Elizabeth Gonzlez-lvarez

innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales, determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos de Kernberg es la dimensin Introversin / Extroversin. [2] El "carcter" segn Kernberg (1997), se refiere a la organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos. [3] El desarrollo de las relaciones objetales est impulsado por los afectos, es decir, interacciones reales y fantaseadas son internalizadas como un complejo mundo de representaciones de s mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas; de este modo, constituyen segn propone Kernberg (1997), los determinantes de la vida mental inconsciente y de la estructura del aparato psquico.

Pgina 31