Caso Clnico: Trastornos Somatomorfos

Martn Arvalo*, David Tomateo**, Hever Krger**, Ricardo Chirinos&

* Mdico Residente de Psi !iatra" #nstit!to $acional de %al!d Mental Honorio Delgado & Hide'o $og!chi" (niversidad Per!ana Ca'etano Heredia" ** Mdico Psi !iatra" Hos)ital $acional Ca'etano Heredia" (niversidad Per!ana Ca'etano Heredia"
&

Mdico Psi !iatra" #nstit!to $acional de %al!d Mental Honorio Delgado & Hide'o $og!chi" Pro*esor a!+iliar (niversidad Per!ana Ca'etano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatra 2009; 1(1): 3 ! Paciente m!,er, -. a/os, nat!ral de 0ima, )rocedente de Chanca', soltera, 1achiller de conta1ilidad, act!almente la1ora como a'!dante de ganadera, religi2n cat2lica" 3l tiem)o de en*ermedad es 44 a/os ' el e)isodio act!al de 5 meses" A los .4 a/os l!ego de nota desa)ro1atoria en !n e+amen en la !niversidad em)ie6a a sentir 7olores como a desage7 sin encontrar la *!ente del olor )or lo !e ded!ce !e )rovena de ella misma8 7senta el olor en todo l!gar ' eso me haca s!)oner !e era 'o !ien emana1a ese olor7" 0!ego de 4 mes re*iere molestias 7rectales7, 7como si t!viera !n 1!lto o !n tronco7, )or esta molestia se mantena 7ag!antando la de)osici2n7 )or la sensaci2n de 7recto oc!)ado7 ' 7)ara evitar !e saliera el olor7" Ac!de a . hos)itales donde se reali6a . endosco)ias digestivas altas ' . )roctosco)ias sin hallarse alteraciones" Contin9o con la convicci2n !e 7ola mal7 )or lo !e ado)ta cond!ctas evitativas en la !niversidad, se senta1a en 9ltimo asiento de la clase ' de,2 de )artici)ar en re!niones ' actividades acadmicas, asimismo ac!da : a ; veces al da al 1a/o )ara intentar )!,ar ' de*ecar, se asea1a constantemente ' !tili6a1a lociones )ara 7disim!lar el olor7" C!ando comen62 s! vida la1oral, escoga tra1a,os donde tra1a,ara sola o no h!1iera m!cha gente )or temor a 7 !e se den c!enta de !e ola7" 3n alg!nas circ!nstancias se )lantea1a !e 7esta1a loca7, 7si 'a me hice los e+<menes, = ! )!ede ser>7" 3l e)isodio act!al comien6a hace 5 meses c!ando l!ego de tomar do+iciclina )or !na lesiones ti)o ros<cea comien6a a )resentar dolor a1dominal ti)o c2lico en e)igastrio, )ensa1a? 7'a me dio gastritis, =' ahora !e hago>7" %e le reali62 !na endosco)ia digestiva alta ' e+<menes a!+iliares sin alteraciones" Re*iere? 7senta !e se me ha1a in*lamado todo el sistema digestivo7, 7hasta )ara de*ecar me arda7" Comen62 a asociar s!s molestias con !n )ro1a1le c<ncer c!ando esc!cha1a acerca de alg!ien !e ha1a *allecido con esta en*ermedad" Hace ; meses comien6a a )resentar )ro1lemas )ara conciliar el s!e/o, dismin!ci2n de a)etito, dismin!ci2n de )eso, desc!id2 el

ali/o )ersonal ' se traslad2 a tra1a,ar en s! terreno agrcola en Chanca' seg9n ella )or !e all )oda caminar ' distraerse en otras cosas" Hace : meses ac!de al %ervicio de Psi !iatra donde se le )rescri1e mirta6a)ina 4: mg@da ' l!ego -A mg@da, ris)eridona 4 mg@da ' l!ego . mg@da, ' clona6e)am .B- mg@da" Con la tera)ia *armacol2gica )resenta me,ora de la anhedonia, )ero )resent2 ma'or intran !ilidad? 7no )oda estar !ieta8 camina1a m<s8 senta !e me i1a a morir7" Funciones biolgicas: A)etito dismin!do hasta antes de iniciar medicaci2n, act!almente a9n se c!ida de no comer 7alimentos )esados7" %!e/o? re*iere des)ertarse *rec!entemente como si no h!1iera dormido" De)osiciones? Persiste 'endo al 1a/o a 7)!,ar7" Peso? Dismin!ci2n de 4A Kg" d!rante el 9ltimo a/o, resto sin alteraciones" Antecedentes de importancia: T!vo )ro1lemas )ara la artic!laci2n de )ala1ras hasta los C a/os, tos conv!lsiva ' )arotiditis a los 5 a/os, *ie1re ti*oidea a los D a/os, rino)lastia a los .4 a/os en . o)ort!nidades, )or notarla asimtrica l!ego !e a los 4C a/os reci1iera !n im)acto en la nari6 con 1al2n de *9t1ol" Antecedentes familiares: Padre *alleci2 a los 5. a/os )or !n in*arto de miocardio, hermano E.- a/osF )resent2 e)isodio de)resivo ma'or ' )reoc!)aci2n e+cesiva )or cada de ca1ello )or lo !e reci1i2 tratamiento con sertralina :A mg" )or ; meses" . tos )aternos con e)ile)sia" Examen fsico: PAG 44A@DA mmHg, HCG D. +I, HRG 4D +I, TJ? A*e1ril" Resto sin alteraciones" Examen mental: Paciente ali/ada, cola1oradora, ansiosa, no mantiene contacto vis!al" Animo triste, ansioso" A*ecto congr!ente con el <nimo, ansiosa, )or momentos llora" 0eng!a,e lento, tono 1a,o, contin!o, coherente, *inalstico" Pensamiento? a!toestima dismin!da, ideas de min!svala, ideas hi)ocondri*ormes de )adecer alg!na en*ermedad a!n !e sin convicci2n" #deas de re*erencia sec!ndarias a la idea !e emana mal olor" $iega ideaci2n '@o )lan s!icida, niega del!siones de da/o" %e enc!entran al!cinaciones ol*atorias, niega al!cinaciones vis!ales o a!ditivas" Conciencia de en*ermedad? reconoce act!almente !e tiene 7adem<s7 !na en*ermedad, )ero a9n )iensa !e )odra ser algo *sico" Exmenes auxiliares: %e le han reali6ado e+<menes 1<sicos hematol2gicos, 1io !micos ' orina normales" Hormonas tiroideas normales" Agl!tinaciones, serologa )ara Kr!cella, hemoc!ltivos, !roc!ltivos negativos" LDR0 EBF, L#HEBF" 3st!dios de im<genes, ecogra*a

a1domino)lvica normal" 3ndosco)a digestiva alta, colonosco)a normal" Antic!er)os antin!cleares negativos" Paciente *!e eval!ada )or in*ectologa, gastroenterologa, ginecologa, medicina interna sin encontrar )atologas" Discusin: %i 1ien ho' en da se reconocen m!chos trastornos somatomor*os, s! historia esta s!)er)!esta" 3l estandarte de estos trastornos, la hi)ocondra, en s!s inicios *!e considerada )or Maleno como !na *orma es)ecial de melancola caracteri6ada )or dolor a1dominal ' *lat!lencia, acom)a/ada de miedo ' triste6a" D!rante los siglos NL## ' NL###, la hi)ocondra de,o de entenderse como !na mani*estaci2n de melancola, )ara centrarse en !na en*ermedad de1ida a alteraciones gastrointestinales" %'denham Esiglo NL##F s!giri2 !na relaci2n cercana entre histeria e hi)ocondriasis, )ro)oniendo !e hi)ocondriasis era la versi2n masc!lina de la histeria" 3n el siglo N#N, Morselli ac!/a el trmino de dismor*o*o1ia, descri1indola como !na 7idea o1sesiva ' desoladora, de de*ormidad cor)oral7 ' la clasi*ic2 como !na 7)aranoia r!dimentaria7 o 7monomana a1ortiva7 4" 3n el a/o 4O5., Pr'se Philli)s introd!,o el trmino %ndrome de Re*erencia Pl*atoria )ara di*erenciar los sntomas ol*atorios vistos en esta entidad de a !ellos !e se )resentan en es !i6o*renia, de)resi2n ' e)ile)sia del l21!lo tem)oral ." Ho' en da la hi)ocondra ' la dismor*o*o1ia o trastorno dism2r*ico cor)oral se enmarcan dentro de los trastornos somato*ormes e im)lican la )reoc!)aci2n in*!ndada en torno a las condiciones de sal!d o a)ariencia *sica seg9n sea el caso res)ectivamente" Por otro lado el %ndrome de re*erencia ol*atoria no se enc!entra en la clasi*icaci2n del D%M #L 'a !e se s!giere !e )!ede ser considerado como !na *orma de trastorno dism2r*ico cor)oral o si llega a ser !n )ensamiento del!sivo se encontrara dentro del trastorno del!sivo de ti)o som<tico" 3ste sndrome im)lica la )reoc!)aci2n )ersistente e in*!ndada acerca del olor cor)oral )ro)io !e va acom)a/ado de vergen6a e incomodidad ante sit!aciones sociales" Honorio Delgado s!gera la relaci2n entre este ti)o de trastornos ' los des2rdenes de la )ersonalidad, )ost!lando? 7como *actor end2geno de la hi)ocondra interviene la )ersonalidad anormal o con rasgos anormales, )rinci)almente de los ti)os del astnico, del de)rimido ' del inseg!ro7-" Act!almente se )ro)one !e el trastorno dism2r*ico cor)oral, hi)ocondra, sndrome de re*erencia ol*atoria ' otros desordenes a*ines *orman )arte de !n 7Trastorno del 3s)ectro P1sesivo Com)!lsivo7, destacando la similaridad con el Trastorno P1sesivo Com)!lsivo ET"P"CF en c!anto a sntomas, distri1!ci2n seg9n se+o, c!rso, comor1ilidad, carga *amiliar ' la res)!esta al tratamiento con inhi1idores selectivos de reca)taci2n de serotoninaC, ;"

Ha' !e agregar, tam1in, la similaridad con el T"P"C de la nat!rale6a o1sesiva de la 7idea de en*ermedad o de de*ormidad7 ' la cond!cta com)!lsiva de la a!toeval!aci2n E)or e,em)lo mirarse al es)e,oF !e se acom)a/a de )reoc!)aci2n o1sesiva 4" 0as )reoc!)aciones son *rec!entemente descritas como o1sesivas, )ersistentes ' las ideas son )ert!r1adoras, )rod!ctoras de ansiedad ' son di*ciles de resistir ' controlar ;" Philli)s4 encontr2 en !na serie de )acientes con trastorno dism2r*ico cor)oral !e el OAQ de )acientes, tenan !na o m<s cond!ctas re)etitivas a las !e dedica1an gran )arte de tiem)o" Por otro lado, la di*erencia 1<sica es !e las )reoc!)aciones del hi)ocondriaco o del dismor*o*21ico )erdieron s! car<cter egodist2nico ' se convirtieron en ideas so1revaloradas mas !e o1sesiones, )!diendo llegar a desarrollar )ensamiento del!sivo;" A)ro+imadamente el :AQ de los )acientes dismor*o*21icos son del!sivos ' la ma'ora e+)erimenta ideas o del!siones de re*erencia, mientras !e la gran ma'ora de )acientes con sndrome de re*erencia ol*atoria son del!sivos" 0a variante del!siva de estos trastornos es clasi*icada como !n trastorno del!sivo de ti)o som<tico )ara el D%M #L, sin em1argo )arecera tratarse de !n mismo trastorno con di*erentes grados de conciencia de en*ermedad4, 5" KarsR'5 agr!)a al trastorno del!sivo de ti)o som<tico, trastorno dism2r*ico cor)oral, del!si2n de )arasitosis ' al sndrome de re*erencia ol*atoria dentro de la hi)ocondra monosintom<tica la c!al a s! ve6 sera )arte de la hi)ocondra )rimaria" Ha' !e se/alar en este )!nto !e en la hi)ocondra )rimaria no se enc!entra )resente otro trastorno )si !i<trico, o 1ien, si est< )resente, la condici2n com2r1ida no se halla relacionada o es inde)endiente de la hi)ocondra5" 0os )acientes !e )adecen estos desordenes tienen severos grados de dis*!nci2n social ' vocacional" Per!gi; encontr2 !e el DOQ de )acientes dismor*o*21icos tienen ha1ilidades sociales dismin!idas ' :-Q tienen )oca o n!la actividad acadmica o la1oral de1ido a las )reoc!)aciones )or s! 7de*ecto *sico7" Cerca del :AQ de estos )acientes tienen ideaci2n s!icida" 3ste trastorno tam1in a)arece *rec!entemente asociado con *o1ia social ' la literat!ra ,a)onesa considera a lo !e entendemos como dismor*o*o1ia ' re*erencia ol*atoria como !na *orma de *o1ia social llamada tai"in #$ofus%o." %e estima !e alrededor de C a OQ de la )o1laci2n tiene hi)ocondra, e+istiendo !n s!1registro de1ido a !e estos )acientes son vistos en )rimera instancia )or mdicos generales as como )or cir!,anos o dermat2logos no *amiliari6ados con estos trastornos4" Dos a siete )or ciento de )acientes vistos )or mdicos generales tienen este trastorno:" Por otra )arte, los )acientes, es)ecialmente a !ellos con sndrome de re*erencia ol*atoria ' trastorno dism2r*ico cor)oral, mantienen en secreto s!s )reoc!)aciones de1ido a la vergen6a !e las mismas les )rod!cen, oc!ltando los sntomas relacionados al trastorno )rimario ' comentando solo s! de)resi2n, ansiedad o s! di*ic!ltad ante sit!aciones socialesC" 0a )revalencia es ig!al en am1os se+os ' la )resentaci2n clnica es similar en hom1res ' m!,eres;" 3ntre 5: a D:Q de )acientes dismor*21icos son solteros 4, ;" 3l inicio del c!adro s!ele ser entre adolescencia ' )rimeros a/os de la ad!lte6, alrededor de los 45 a/os ;" 0a

ma'or comor1ilidad encontrada en trastorno dism2r*ico cor)oral corres)onde a de)resi2n ma'or, como antecedente o condici2n act!al, con :; hasta DAQ en alg!nas series 4, ;, D" Ptros trastornos comor1idos son encontrados son *o1ia social E4.QF, a1!so de s!stancias E45QF ' trastorno o1sesivo com)!lsivo Ema'or del -AQF" 3l desorden m<s com9n en *amiliares de )acientes dismor*o*21icos es Trastorno P1sesivo Com)!lsivo con CQ, !na relaci2n . veces ma'or !e la encontrada en la )o1laci2n generalO" 3l c!rso es cr2nico con escasos intervalos li1res de sntomas 4, )rinci)almente en )acientes con trastorno dism2r*ico cor)oral" %e enc!entra !na d!raci2n media de 4:"5 a/os con menos de !n mes de remisi2n de sntomas desde el inicio de la en*ermedad" %i 1ien el c!rso es cr2nico, se a)recia !na 1!ena res)!esta en tratamientos a corto )la6o, sin em1argo, el tratamiento res!lta en la remisi2n )arcial de alg!nos sntomas, con !na gran cantidad de )acientes !e tienen sntomas remanentes )rinci)almente a !ellos con en*ermedad m<s severa4A" Desde el )!nto de vista ne!ro1iol2gico, Rie* encontr2 niveles dismin!idos de tri)t2*ano E)rec!rsor de serotoninaF en )acientes !e )resenta1an sntomas *sicos no e+)lica1les a9n en a!sencia de de)resi2n, )ost!lando !e los mecanismos serotoninrgicos cere1rales, as como la acci2n de ciertos amino<cidos a nivel )eri*rico Em9sc!lo )rinci)almenteF est<n env!eltos en el desarrollo de estos sntomas" $o se encontr2 relaci2n signi*icativa entre niveles sricos de tirosina E)rec!rsor de noradrenalinaF ' el desarrollo de estos sntomas4A" 0os *<rmacos de elecci2n son los inhi1idores selectivos de reca)taci2n de serotonina E#%R%F" Philli)s en s! cohorte de )acientes dismor*o*21icos re)orta !e el 4AAQ de )acientes reci1ieron !n #%R%, -;"CQ reci1ieron 1!s)irona ' .O";Q reci1ieron alg!na 1en6odiace)ina, alg9n antide)resivo noB#%R% o !n esta1ili6ador del animo" 0a dosis media m<+ima reci1ida *!e )ara *l!o+etina, ;D"- mg@dia8 *l!vo+amina, ..O"C ' clomi)ramina, 4;:": mg@da44" 3n los casos de )acientes severamente com)rometidos E)o1re insi&%tF ha' 1!ena res)!esta al tratamiento con,!nto con !n #%R% ' )imo6ida a dosis de C a D mg@da" $o se enc!entra e*ectos tera)!ticos con el !so de tera)ia electroconv!lsiva a menos !e sea !sada )ara tratar de)resi2n ma'or agregada:" Evolucin: Al llegar al servicio de )si !iatra, la )aciente reci1a ris)eridona EA": mg@daF, mirta6a)ina E4: mg@daF, clona6e)am E- mg@daF ' )ro)ranolol ECA mg@daF" %e decide s!s)ender ris)eridona ' )ro)ranolol, as como agregar )imo6ida E. mg@daF, !e le )rod!ce c!adro de acatisia moderada )or lo !e se dismin!'e la dosis de )imo6ida a 4 mg@da ' al contin!ar el c!adro se agrega lora6e)am Ehasta C mg@daF ' se retira )rogresivamente clona6e)am"

Con la medicaci2n me,oran en las sig!ientes tres semanas los sntomas de)resivos, remite la acatisia, em)ie6a a reali6ar actividades domsticas, a!n !e )ersiste la ansiedad ' las molestias som<ticas incl!idas las dismor*o*21icas" A las c!atro semanas se a/ade sertralina Etit!laci2n )rogresivaF hasta 4.: mg@da, con lo !e me,ora la ansiedad ' las molestias som<ticas" 0!ego de 4 a/o de iniciado el tratamiento se retira )rogresivamente lora6e)am" 0a )aciente re*iere a!mento de )eso a )esar de reali6ar e,ercicios *sicos diariamente" %e comien6a a dismin!ir mirta6a)ina E4: mg@daF ' se s!s)ende en las dos semanas sig!ientes, )or otro lado la )aciente ha1a dismin!ido la dosis de sertralina E5: mg@daF con lo !e rea)arecen sntomas de)resivos" %e incrementa la dosis de sertralina hasta 4AA mg@da ' 'a ha1a iniciado tratamiento )sicotera)!tico de ti)o cognitivo cond!ct!al" 0!ego de . a/os de iniciado el tratamiento en el H$CH, la )aciente comien6a a tra1a,ar ' )osteriormente est!dia !na carrera tcnica, inicia !na relaci2n sentimental, desa)arecen com)letamente los sntomas de)resivos ' ansiosos as como las molestias som<ticas" Act!almente reci1e sertralina E4AA mg@daF ' )imo6ida E4 mg@daF" 3n s! 9ltimo control, l!ego de tres a/os de tratamiento, la )aciente ha )!esto !n )e !e/o negocio con s!s ahorros" ibliografa: 4" Philli)s KA" Kod' d'smor)hic disorder? Clinical as)ects and treatment strategies" K!lletin o* the Menninger Clinic 4OOD8 ;., C" ." %tein D, 0e Ro!+ 0, Ko!Ser C, Lan Heerden K" #s ol*actor' re*erence s'ndrome an o1sessiveBcom)!lsive s)ectr!m disorder> ? TSo cases and a disc!ssion" The To!rnal o* $e!ro)s'chiatr' and Clinical $e!rosciences8 4OOD8 4A, 4? O; & OO" -" Delgado H" $e!rosis, reacciones ' desarrollos )s !icos anormales" 3n? C!rso de Psi !iatra" ;ta 3d" (niversidad Per!ana Ca'etano Heredia 4OO-" C" Chorot P, Martine6B$arv<e6 P" Trastornos somato*ormes" 3n? Man!al de Psico)atologa" Kelloch A, %andin K, Ramos H" Mc MraS Hill 4OO:" :" Andreasen $, KlacR D" %omato*orm and Related Disorders" 3n? #ntrod!ctor' Te+t1ooR o* Psichiatr'" -rd 3d" American Ps'chiatric P!1lishing #nc" .AA4" ;" Hrare H, Per!gi M, R!**olo M, Toni C" P1sessive&com)!lsive disorder and 1od' d'smor)hic disorder? A com)arison o* clinical *eat!res" 3!ro) Ps'ch .AAC8 4O? .O.&.OD"

5" KarsR' A, U'shaR M, Klerman M" Ps'chiatric comor1idit' in D%MB###BR h')ochondriasis" Arch Men Ps'ch, CO, 4A4B4AD" D" Philli)s KA" Kod' d'smor)hic disorder" 3n? %omato*orm and *actitio!s disorders" American Ps'chiatric P!1lishing .AA4" O" Hollander 3, Cohen 0" Kod' d'smor)hic disorder" Ps'ch Ann 4OO-8 .-, -:OB-;C" 4A" Philli)s K, Mrant T, %iniscalchi T ' col" A retros)ective *olloSB!) st!d' o* 1od' d'smor)hic disorder" Com)rehensive Ps'chiatr' .AA:, C;? -4:& -.4 44" Rie* U, Pilger H, #hle H ' col" Ps'cho1iological as)ects o* somato*orm disorders? Contri1!tion o* monoaminergic transmitter s'stems" $e!ro)s'cho1iolog' .AAC8 COE4F? .CB .O"