Seminrio de Sndromes Pleuropulmonares Prof: Andr Paes 26/03/2010 Leitura do caso clnico um o!

!em "ue se apresenta com fe#re e dor torcica$ %le conta "ue & 12 anos tem #ron"uiectasia$ Por "u' o Sic( )uando o paciente fala uma coisa mais comple*a #om a +ente colocar o S,- para mostrar "ue n.s c&ecamos a informa/0o ou n0o$ 1ma coisa ele falar2 outra coisa ter !isto em e*ame de ima+em2 uma tomo+rafia por e*emplo$ s. por isso$ 30o "ue a +ente ! du!idar do paciente2 s. para mostrar "ue a informa/0o precisa ser c&ecada$4odos sa#em "ue #on"uiectasia$ 5ron"uiectasia uma dilata/0o #r6n"uica com deformidade associada +eralmente com distor/0o importante da anatomia da"uele #r6n"uio dilatado$ %nt0o tem parede espessada2 tem fi#rose2 a mucosa est alterada2 o "ue compromete o clareamento das secre/7es2 a"uele #atimento ciliar est comprometido$ uma dilata/0o irre!ers!el$ Se2 por e*emplo2 eu fi8er uma ne#uli8a/0o com #roncodilatador eu !ou ter dilata/7es #r6n"uicas2 mas n0o altera a anatomia dos #r6n"uios e s0o re!ers!eis$ A #ron"uiectasia irre!ers!el$ %nt0o fica um #r6n"uio deformado2 tortuoso e isso adiantado2 predisp7e ac9mulo de secre/0o e a infec/7es$ %nt0o ele tem isso & 12 anos $ 3ormalmente as #ron"uiectasias elas podem ser de!idas at doen/as de nature8a :::::::::::::: ou ent0o com se";elas de infec/7es respirat.rias pr!ias$ Al+umas s0o mais fre"uentemente associadas2 por e*emplo2 a tu#erculose$ %nt0o2 "uando !oc' tem tu#erculose na inf<ncia ou adolesc'ncia2 pode ficar com #ron"uiectasias constrit.rias$ =eralmente elas s0o mais locali8adas no local de :::::::::::::::::::::::::::::::$ % em #e#'s2 mesmo pneumonias !irais podem dei*ar como se";elas2 #ron"uiectasias$ At infec/7es "ue n0o s0o dia+nosticados os a+entes etiol.+icos dei*am se";elas2 mas mais difcil acontecer$ %le tem isso & 12 anos2 mas relata "ue & > dias tem fe#re alta com calafrios$ %nt0o2 fe#re at "ue se pro!em o contrrio2 sinal de infec/0o em#ora &a a in9meras outras causas$ )uanto mais alta2 mais su+esti!a de infec/0o2 ainda mais com o sur+imento t0o a+udo$ % fe#re com calafrios$ Lem#rar "ue calafrios si+nifica uma su#ida muito rpida da fe#re2 ent0o e*tremamente a+udo$ % tosse com espectora/0o amarelada$ 4osse um tpico sintoma respirat.rio "ue pode ser alto ou #ai*o$ % #om lem#rar "uais s0o as caractersticas de uma tosse "ue interessam numa anamnese$%nt0o: pode ser seca ou produti!a$ ?uitas doen/as "ue at produ8em tosse produti!a2 inicialmente ela seca e a conforme o "uadro !ai se esta#elecendo mel&or !ai sur+indo mais secre/0o #r6n"uica ou mucosa ou inflamat.rio mesmo e !ai se tornando produti!a$ ?as2 tosse seca uma coisa muito inespecfica$ )uase tudo "ue acomete desde as reas superiores at condutos auditi!os na parte interna2 toda farin+e2 larin+e2 tra"uia2 r!ore #r6n"uica2 e estruturas "ue deformem a anatomia #roncopulmonar podem cursar com tosse$ At les7es esofa+ianas por um ato refle*o de iner!a/0o con unta pode +erar tosse$ ?as n0o costumam ser t0o intensas como as tosses mesmo de r!ores #r6n"uicas$ )ue mais interessa sa#er so#re tosse((( @ura/0o da tosse$ 3a parte a+uda2 at 2 ou 3 semanas2 tem um +rupo de causas2 as mais comuns s0o infec/7es corri"ueiras$ % tem as tosses cr6nicas "ue duram muito mais tempo$ 3uma tosse cr6nica e*istem dados "ue !oc's t'm "ue sa#er de cara2 para come/ar a in!esti+a/0o2 tais como: primeiro tem "ue per+untar outros sintomas$ Per+unta lo+o de cara: o paciente fuma((( A pr.prio ta#a+ismo pode +erar tosse cr6nica$ Pode ser seca ou produti!a$ % "uando produti!a ela costuma ter uma caracterstica "ue ser matutina$ A paciente acorda e tosse e e*pectora um monte de secre/0o "ue acumulou

durante a noite2 "ue a +ente c&ama de toilete #r6n"uico matinal$ )ue mais(( 1so de al+uns medicamentos especialmente ini#idores da %-A "ue s0o de uso comum$ %nt0o2 uma causa de tosse cr6nica$ Alm disso2 o "ue importante in!esti+ar mel&or((( Se tem al+uma &ist.ria ou al+um outro sinal su+esti!o de asma2 "ue a tosse pode ser um e"ui!alente asmtico ::::::::::::::2 especialmente a tosse noturna "ue acorda o paciente de madru+ada$ Pode ser uma infec/0o de !ias areas superiores2 como por e*emplo sinusite cr6nica2 causa fre";ente da tosse$ A paciente tem um resfriado e a tem uma super infec/0o #acteriana e "uando est mel&orando do resfriado a #actria !em 2 as secre/7es diminudas e fe#re$ A +era uma sinusite cr6nica$ ,sso fica +erando tosse$ S. "ue na asma a tosse mais seca$ A n0o ser ao lon+o de uma crise clssica "ue ela se torna produti!a$ ?as na sinusite ela2 fre"uentemente2 produti!a$ Por "u'(( A secre/0o da ca!idade nasal +ote a lBpor trs e cai na larin+e2 tra"uia e irrita as !ias areas inferiores$ %nt0o a tosse se torna produti!a$ @ a impress0o "ue est com pneumonia$ -atarro purulento mas na !erdade ele !em de +ote amento nasal posterior$ % outra coisa2 a doen/a do reflu*o +astroesofa+iano: reflu*o do es6fa+o n0o s. +era esses refle*os mesmo2 como #roncoespasmo2 tosse2 como o conte9do pode passar para a r!ore #r6n"uica e a tam#m !ai ser tosse seca ou at um pouco produti!a$ %ssas condi/7es tem "ue ser de cara a!aliadas$ Se n0o for isso2 a se+ueCse a in!esti+a/0o2 lem#rando "ue n0o raro fa8er o dia+n.stico de tosse psico+'nica$ -omo as !ias areas s0o muito sens!eis "ual"uer irrita/0o +era tosse$ ?uita +ente se "uei*a de pi+arro cr6nico2 irrita/0o2 a fica tossindo2 e "uanto mais tosse mais irrita as !ias areas e mais tosse pro!oca$ S0o tosses caractersticas de pessoas ansiosas2 "ue n0o dormem2 "ue tem pro#lemas com os familiares2 no tra#al&o2 etc$ S0o tosse psico+'ncias$ S. "ue para identificar o paciente com tosse psico+'nica2 tem "ue se afastar todas as outras causas de tosse$ 1m aluno per+unta so#re D,E$ Por "u' sa#er se o D,E rele!ante((( 3a !erdade sa#er "ue o paciente D,E positi!o rele!ante para "ual"uer sintoma$ A +ente !ai tentar um +rupo de intercorr'ncias inerentes a pacientes D,E positi!o ou imuno comprometido$ As testes de doen/as mudam um pouco a rela/0o imuno competente$ ,sso n0o s. pra tosse$ @iarria(( 30o !ou pensar em D,E2 !ou pensar em tais causas2 e assim por diante$ @oen/a cardaca para +erar tosse costuma ter outras manifesta/7es$ %nt0o no e*ame do cora/0o2 no e*ame fsico eu !ou identificar cardiome+alias2 sopro2 enfim altera/7es$ Eai ter al+uma &ist.ria2 al+uma condi/0o predisponente2 "ue !ai ter efeito de lon+a data2 &ist.ria de infarto pr!io2 al+uma coisa assim e !ai ter outros sintomas2 tal!e8 dispnia$ 1ma doen/a cardaca com tosse isolada n0o uma coisa t0o fre";ente2 n0o costuma ter outros ac&ados em#ora ten&a "ue lem#rar2claro$ )ue mais importante(( %studar a secre/0o "ue e*pelida$ A tosse pode ter uma secre/0o serosa2 "uase um l"uido2 pode ser muc.ide2 uma secre/0o clara mas com !iscosidade claramente aumentada e pode ter !rios +raus de purul'ncia at a"uele catarro #em amarelo2 #em es!erdeado2 "ue !oc's !iram al+uma !e8 na !ida$ @e acordo com isso !ou ima+inando o +rau de inflama/0o "ue de!e estar produ8indo a"uele catarro$ Al+umas !e8es o catarro tin+ido de al+uma coisa a mais$ %nt0o2 por e*emplo2 posso ter um catarro ferru+inoso2 o tin+ido de marrom &etero+'neo$ )ue indica isso((( ,sso su+ere uma infec/0o um pouco mais a+ressi!a$ %st le!ando a uma lise do tecido pulmonar$ Pneumococco uma causa mas n0o a 9nica$ %*istem outras #actrias "ue podem colorir de outras cores$ Por e*emplo: a Fle#siella colore de uma cor mais r.sea2 at a +ente c&ama catarro em aspecto de +elia de fram#oesa$ Pseud6monas2 em !erde mais forte e assim por diante$ Anaer.#ios podem dar um catarro mais escuro e com "ue outra caracterstica( Ador p9trido e pode &a!er san+ue no catarro$ Sempre per+untar ao paciente se saiu al+uma raia de san+ue$ Se saiu san+ue eu c&amo o catarro de &emopt.ico$ % todo &emopt.ico2 por conceito2 san+ramento a#ai*o da +lote uma &emoptise$Lem#rar "ue a &emoptise tem import<ncia a "uantidade2 o !olume de san+ue "ue foi e*pelido sem d9!ida2 mas #asta !er um catarro tin+ido de san+ue para ser &emoptise e ter um si+nificado clnico$

Por"ue um catarro tin+ido de san+ue pode at ser um -A de pulm0o2 ent0o pode indicar uma doen/a +ra!e tendo "ue ser in!esti+ada$ importante per+untar$ %nt0o come/ou uma tosse com e*pectora/0o amarelada$ Ee am s.: #ron"uiectasias ::::::::::::2 ent0o de cara de!e ser um "uadro infeccioso ::::::::::::::::::$ 5om come/ou por conta pr.pria o uso de 5actrim Gsulfameto*asol trimetotrimH$ um anti#i.tico do +rupo das sulfas2 na !erdade s0o 2 anti#i.ticos "ue como eles t'm siner+ismo de a/0o2 eles s0o dados em con unto$ %nt0o: tomou anti#i.tico e n0o mel&orou$ Ser "ue a #actria resistente(( )uando o paciente !em relatando o uso de um medicamento "ual"uer2 a +ente tem "ue sa#er "ual e tem "ue sa#er "ual foi o resultado do uso2 mas antes tem "ue !erificar se o paciente usou corretamente2 na dose correta2 na fre";'ncia correta2 no tempo ade"uado2 sen0o n0o adianta$ %nt0o2 nesse caso2 ele tomou uma su#dose$ %nt0o n0o !ale2 mas d para a!aliar a resposta$ A+ora "ueimou o anti#i.tico e n0o !ai poder usar de no!o a+ora2 por"ue as #actrias podem ter se tornado resistentes$ 5om2 isso tudo & > dias$ D 2 dias o escarro tornouCse ferru+inos2 ent0o pro+rediu o "uadro e sur+iu uma dor torcica tipo pontada2 intensidade moderada2 na face lateral no ter/o mdio do &emit.ra* es"uerdo2 sem irradia/0o2 a+ra!ada pela tosse$ %nt0o2 s. pra n.s lem#rarmos rapidamente "uais s0o as principais etiolo+ias de dor torcicade nature8a respirat.ria$ Primeira coisa: o par'n"uima pulmonar produ8 dor((( I: n0o$ A pleura !isceral produ8 dor(( I: tam#m n0o$ A r!ore #r6n"uica em +rande parte tam#m n0o$ %nt0o o "ue produ8 dor a r!ore #r6n"uica #em pro*imal e a pleura parietal$ %nt0o2 se essas estruturas n0o esti!erem sendo acometidas2 n0o !ai &a!er dor de nature8a respirat.ria$ A+ora2 lem#rar "ue dentro dos pulm7es passa a circula/0o pulmonar "ue a comum ao pulm0o e ao cora/0o tam#m2 nos 2 sistemas $ % os +randes !asos mais centrais tam#m produ8em dor2 ou se a2 as dores de afec/7es respirat.rias !0o ocorrer "uando ti!er doen/as pr.*imas do mediastino2 ou pe+ando +randes !asos pulmonares ou pe+ando pleura parietal$ %nt0o2 !amos l$ Pr.*imo do mediastino !0o ser tumora/7es2 a#cessos "ue se am #em centrais$ Pe+ando a circula/0o pulmonar !ai ser a em#olia pulmonar como causa natural e pe+ando a pleura parietal toda condi/0o ou pleural primria ou no pulm0o "ue fica ustaposto a pleura e !ai causar irrita/0o na pleura parietal e !0o causar essa dor$ Ji8eram uma per+unta$$$$$$$$$$: ?icro'm#olos em !asos pe"uenos n0o !0o produ8ir dor2 s. em !asos +randes((( 5oa per+untaKKK % os micro'm#olos((( Pois 2 a em#olia pulmonar ela pode +erar dor por 2 mecanismos diferentes$ Se for um +rande 'm#olo "ue o#strui de maneira importante a #ifurca/0o da artria pulmonar ou #em pro*imal "ue a +ente c&ama de em#olia maci/a2 ent0o !ai interromper a#ruptamente o flu*o na artria pulmonar2 a !ai dilatar todo a"uele incio da artria e isso +era dor2 ent0o !ai ser uma dor "ue !ai se assemel&ar a uma dor an+inosa2 em aperto2 precordial2 de instala/0o rpida2 ent0o pode at simular um infarto$ ,sso um tipo de dor$ A+ora2 'm#olos pe"uenos "ue !0o impactar na periferia do pulm0o2 o "ue "ue !ai acontecer(( Pode le!ar a necrose de um se+mento pulmonar$ )uando o 'm#olo muito central2 diminui o flu*o da artria pulmonar2 mas o par'n"uima pulmonar ele tem outras formas de o*i+ena/0o2 tem o pr.prio ar "ue entra e !ai at os al!olos e tem a irri+a/0o das artrias #r6n"uicas2"ue s0o ramos da aorta G "ue san+ue arterial H "ue nutrem o par'n"uima2 o tecido pulmonar$ %nt0o2 em#olias maci/as centrais n0o d0o infarto pulmonar$ A+ora2 s perifricas "ue dificultam a c&e+ada colateral de A2 podem le!ar a pe"uenos infartos pulmonares na periferia$ 3a periferia2 infarto2 necrose2 inflama/0o2 e a pe+a a pleura parietal$ A d dor de um outro tipo completamente diferente2 tipo pleurtica e a a dor n0o !ai ser no momento da em#olia2 ela !ai ser no dia se+uinte2 dois dias depois2 !ai ter "ue necrosar o pulm0o2 a romper al+um !asin&o2 +eralmente pode ter &emoptise associada2 em pe"ueno !olume2 por"ue um !aso perifrico e inflama/0o da pleura parietal$ A !ai ter uma dor em pontada no stio correspondente$ %u n0o sei se falei a"ui: no nosso meio2 assim na idade de !oc's2 uma causa fre";ente desse "uadro Gessa em#olia8in&a2 sur+e uma dor pleuritica8in&a2 a tosse e !em um catarrin&o com san+ue2 "ual a causa "ue tem "ue ser lem#rada(( I: uso de anticoncepcionais oraisH$ %u !i al+uns casos de

trom#oem#olismo pela condi/0o pr.Ctrom#.tica +erada pelos anticoncepcionais orais$ 5em2 mas a dor tipo pleurtica2 a caracterstica #sica ser !entilat.rioCdependente2 ent0o a +ente pede para o paciente respirar fundo e !' se piora a dor2 para o paciente tossir e !' se piora a dor e uma dor do tipo parietal2 ent0o ela #em locali8ada G o paciente "uase "ue apontaH e mais tipo pontada ou facada$ uma dor de acometimento de pleura parietal "ue pode ocorrer em toda condi/0o "ue inflame essa pleura2 ent0o pode ser infec/7es2 e!entos em#.licos2 tumora/7es2 fora doen/as pleurais primrias2 "ue s0o mais raras mas tam#m e*istem$ %nt0o a"ui era claramente uma dor pleurtica2 pelas caractersticas$ 3e+ou dispnia2 ent0o o fato de ter ne+ado dispnia por"ue ou a condi/0o mais locali8ada2 o restando dos pulm7es compensa satisfatoriamente ou ent0o um "uadro2 essa #ron"uiectasia2 t0o arrastado "ue o paciente fe8 uma certa adapta/0o fisiol.+ica em#ora ten&a o "ue a +ente c&ama de reser!a pulmonar diminuda2 ent0o so#re um estresse2 al+uma intercorr'ncia eles !0o ter pulm7es normais2 mas ele tem um certa adapta/0o e n0o sente dispnia$ A paciente ne+ou sudorese noturna$ ?uitas causas de fe#re um pouco mais prolon+adas cursam com sudorese noturna mas costumam ser fe#res mais #ai*as2 mais !espertinas2 n0o tem esse carter de fe#re alta2 com calafrios "ue s0o "uadros mais a+udos$ %nt0o essa per+unta pensando em "u'(( I : tu#erculose2 infec/7es f9n+icas Gmicetoma ou asper+iloma ou uma #ola f9n+icaH intecorrentes em ca!ita/7es pulmonares pr!ias "ue podem acompan&ar #ron"uiectasias tam#m s0o causas de fe#re persistente2 de sudorese noturna2 de &emoptise e!entualmente$ 3e+ou perda de peso$4am#m pensando em um "uadro mais cr6nico "ue a+ora estaria apenas a+udi8ando$ Eeio ao am#ulat.rio2 fi8eram uma radio+rafia no paciente e decidiram internar$ 3a &ist.ria pr!ia tem 2 epis.dios de pneumonia & L e & 2 anos$ Pneumonia uma das infec/7es mais comuns "ue e*istem na sociedade em +eral$ A+ora2 um paciente "ue tem 2 pneumonias com !inte e poucos anos e pro!a!elmente um terceiro epis.dio a+ora2 n.s temos "ue pensar em causas predisponentes: distor/7es de r!ore #r6n"uica2 se for uma coisa mais rpida assim como n.s comentamos2 aspira/0o de corpo estran&o G a pessoa est comendo2 en+as+a um pou"uin&o e sem perce#er aspira um +r0o de fei 0o "ue impacta no #r6n"uioH$A"uele se+mento !ai ser mal drenado2 !ai acumular secre/7es e !ai +erar pneumonias de repeti/0o$ Lo+o tem "ue suspeitar de corpo estran&o ou al+uma les0o endo#r6n"uica "ue ten&a sur+ido como tumora/0o ou al+uma coisa$ A tem "ue fa8er uma #roncoscopia para a!aliar$ Se ti!er um corpo estran&o2 tem "ue remo!er o corpo estran&o$ 3a &ist.ria familiar2 ne+ou pneumopatias2 "ue fundamental per+untar$ -ausas de doen/as pulmonares de nature8a +entica2 a mais comum a fi#rose cstica "ue uma condi/0o em "ue a &idrata/0o das secre/7es comprometida2 ent0o as secre/7es ficam t0o !iscosas "ue a drena+em n0o se torna poss!el e esse ac9mulo +era2 ao lon+o do tempo2 !rias complica/7es inclusi!e #ron"uiectasias difusas "ue !0o comprometendo de forma t0o importante o par'n"uima "ue o paciente e!olui com insufici'ncia respirat.ria cr6nica e pro+ressi!a$ Al+um tem idia de como se fa8 dia+n.stico de fi#rose cstica((( com o c&amado 4este de Suor$ %*iste uma maneira de coletar um pouco de suor do #ra/o e a!aliar o conte9do de eletr.litos para !er a concentra/0o e !er como as secre/7es e*.crinas est0o em termos de &idrata/0o$ ,sso +era infer'ncias so#re o "ue acontece na r!ore #r6n"uica$ um ta#a+ista de 10 ma/os/ano2 ent0o alm da #ron"uiectasia2 ele ainda ta#a+ista2 em#ora ten&a parado2 isso tende a a+ra!ar as condi/7es pulmonares dele$ 3e+ou etilismo e dro+as ilcitas$ Eia+em: interior de ?inas$ %nt0o toda !ia+em para poss!eis re+i7es end'micas de parasitoses tem "ue ser in!esti+ada especificamente$ Eoc' per+unta "uais foram as condi/7es "ue o paciente passou durante a !ia+em2 se te!e e*posi/7es poss!eis a a"uisi/0o dos parasitoses e na d9!ida2 pes"uisar$ A+ora2 ele este!e em uma +ruta$ ,sso tem al+uma import<ncia((( I :

4em a !er com fe8es de morce+o2 por"ue e*istem infec/7es f9n+icas2 muitos dos fun+os "ue d0o infec/0o interna na +ente2 eles s0o o "ue a +ente c&ama de fun+os u#"uos G "ue est0o no meio am#ienteH$ %nt0o na !erdade a +ente aca#a entrando em contato2 mas um contato pe"ueno e as nossas defesas impedem "ue &a a uma infec/0o$ A+ora2 so# certas condi/7es2 esse contato se torna momentaneamente muito mais intenso2 a a"uele #alan/o: car+a parasitria M defesa superado e a pode sur+ir uma infec/0o$ %nt0o2 em um am#iente de ca!erna2 e*iste um fun+o "ue o DNstoplasma G ele n0o ocorre s. em morce+osH $ ?as "ue a popula/0o de morce+os "ue &a#ita uma ca!erna +rande e a ca!erna um am#iente fec&ado2 ent0o esse con unto fa8 com "ue o ar ten&a maior "uantidade de elementos precursores de fun+os "ue podem ser inalados$ %nt0o2 as micoses profundas2 a a"uisi/0o por inala/0o "ue a mesma forma de a"uisi/0o da tu#erculose2 ou das pneumonias !irais$ A "ue inala/0o((( I : partculas suspensas "ue s0o aspiradas2 "ue caem direto na r!ore #r6n"uica distal e sur+e a infec/0o$ A pneumonia #acteriana2 pneumoc.ccica2 por e*emplo2 ad"uirida assim((( I: n0o $ #em diferente$ A pessoa tem contato com al+um "ue est doente ou coloni8ado2 a a #actria passa para a nossa nasofarin+e e a +ente com as nossas pe"uenas aspira/7es2 le!a a #actria para o pulm0o$ %ssa coloni8a/0o tende a ser transit.ria2 se ela passar e n.s n0o ti!ermos penumonia2 n0o !amos ter mais2 mas na"uela fase "ue est coloni8ado2 a +ente corre o risco de ter pneumonia$ A+ora2 o fun+o da tu#erculose diferente$ por inala/0o2 n0o tem coloni8a/0o nen&uma$ ,nalou2 infectou ou n0o$ A paciente possui um papa+aio$ A!es tam#m podem transmitir doen/as2 "ue2 no caso do papa+aio2 a mais comum a psitacose "ue na !erdade n0o um fun+o2 uma clamNdia$ 4am#m ad"uirida por inala/0o$ %nt0o o contato pr.*imo com a!es causa riscos$ ,sso para mostrar a import<ncia da &ist.ria epidemiol.+ica por"ue a r!ore respirat.ria muito e*posta ao meio e*terno$ A ar entra e sai o tempo todo2 ent0o2 os contatos2 o am#iente2 tudo isso em muita import<ncia na &ist.ria das doen/as respirat.rias$ 30o s. os +ermes$ Por e*emplo2 "ual a ocupa/0o do paciente(( %le carpinteiro$ %nt0o !rias ocupa/7es aca#am me*endo com poeira$ Poeira de madeira$ ,sso pode +erar pneumopatias$ A carpinteiro aspira muita poeira de madeira$ A madeira n0o t.*ica mas ela pode +erar rea/7es alr+icas2 ou de corpo estran&o$ %nt0o pode +erar pneumopatias :::::::::::::: or+<nicas$ O outros materiais2 eles s0o t.*icos2 lesi!os$ Por e*emplo: "uem tra#al&a com ato de areia2 pode ter silicose "ue uma doen/a pela slica componente importante do "uart8o da areia "ue aca#a le!ando a les0o pulmonar definiti!a2 permanente$ 30o s. rea/0o alr+ica$ les0o mesmo$ % di!ersas outras su#st<ncias tam#m pode dar$ % na re!is0o de sistemas2 tem & do8e anos uma tosse matutina com e*pectora/0o muc.ide clara$ %ssa uma informa/0o importante para sa#er como o paciente era antes de come/ar a doen/a atual$ Para poder comparar e !er o "ue mudou a partir de a+ora$ %nt0o ele tin&a tosse cr6nica secreti!a mas mudou completamente alm de ter sur+ido outros sintomas como a fe#re$ 3o e*ame2 ele est em dec9#ito lateral es"uerdo$ %nt0o se ele tem um dec9#ito lateral preferencial2 pode ser por dois moti!os: ou para ali!iar uma dispnia ou para ali!iar uma dor$ Se for para ali!iar uma dispnia su#entendeCse "ue se ele mudar de lado2 a dispnia piora$ ,sso c&amado de trepopnia$ % se for para ali!iar uma dor2 de!e ser uma dor "ue tem a !er com a respira/0o$ Se ele deita em cima2 n0o e*pande tam#m a"uela rea$ @e!e ser uma dor do tipo pleurtica$ %ssas dores pleurticas podem +erar essa posi/0o antl+ica2 dec9#ito so#re o stio da dor2 "ue e*atamente o &emit.ra* "ue ele relatou na &ist.ria a dor$ %st !i+il2 orientado2 &idratado2 corado2 cian.tico2 P/QP$ )ual o si+nificado de cianose((( Primeiro tem "ue se per+untar se ela central ou perifrica$ Se for perifrica uma condi/0o de #ai*o flu*o2 +eralmente$ 4em "ue se a!aliar o moti!o pela "ual ela est

acontecendo$ Se for central2 o paciente est &ipo*'mico$ A lem#rando da per+unta: a cianose um marcador muito ou pouco sens!el de &ipo*emia((( Pouco sens!el$ Au se a2 "uando c&e+a a dar cianose "ue a &ipo*emia importante$ Lo+o esse ac&ado de cianose de 1P ou R P ou S P &ipo*emia importante$ %star anictrico com enc&imento capilar normal2 o enc&imento capilar normal n0o de!e ser causa perifrica$@e!e ser cianose central$ %le tem um #a"ueteamento di+ital$ 5a"ueteamento n0o especfico de uma doen/a determinada$ ?as n0o +rande o n9mero de causas$ -omo se identifica um #a"ueteamento((( Primeiro a falan+e distal tem um !olume aumentado e fica com um !olume maior no meio da falan+e do "ue na articula/0o$ A normal a articula/0o estar com !olume2 com di<metro maior$ A un&a tende a ficar meio arredondada com aspecto em !idro de rel.+io$ )ue mais((( %*iste um <n+ulo &ipone"uial ou <n+ulo de :::::::::::::::2 "ue um <n+ulo em "ue o !rtice a #ase da un&a e as e*tremidades s0o a inser/0o distal da un&a e a 9ltima pre+a da pele so#re a articula/0o$ %sse <n+ulo2 normalmente2 ele li+eiramente a+udo$ Se ele ficar a 1T0 U ou o#tuso tam#m indicati!o de #a"ueteamento$ Autra coisa2 se n.s palparmos a #ase da un&a2 normal a +ente conse+uir a#aular um pouco a #ase da un&a$ )uando tem #a"ueteamento d a impress0o de "ue a un&a est solta$ % se eu apertar muito ela !ai soltar$ %la fica flutuando na #ase$ %nt0o um sinal palpat.rio$%*iste uma altera/0o tecidual a$ Autro sinal: se n.s untarmos duas falan+es distais2 e ol&armos contra a lu8 a +ente !ai !er um losan+o luminoso$ 1m #ura"uin&o$ Se esse #ura"uin&o for perdido2 sumir2 mais um sinal de #a"ueteamento$ %nfim2 a +ente usa esses sinais para identificar$ Lem#rando "ue o #a"ueteamento pode ser constitucional ou at familiar$ 4em "ue per+untar para o paciente se os dedos sempre foram da"uele eito ou se mudou$ % "uais s0o as principais causas de #a"ueteamento(((( -ausas patol.+icas de #a"ueteamento di+ital: -ardacas2 principalmente causas decardiopatias con+'nitas cian.ticas2 causas pulmonares "ue !0o ser discutidas depois2 &epticas Gcirrose &epticaH2 intestinais Gdoen/a de -&ronH2 sndromes paraneoplsicas2 neoplasias de modo +eral podem causar #a"ueteamento2 ent0o c<ncer de pulm0o2 es6fa+o2 !rios2 e at tumores #eni+nos foram descritos2 como leiomioma2 n0o s. tumores mali+nos$ As causas pulmonares 2 alem do c<ncer de pulm0o s0o as #ron"uioectasias c6nicas2 fi#rose cstica2 a#scessos pulmonares cr6nicos "ue s0o +eralmente afec/7es importantes e de lon+a dura/0o G"uadros a+udos n0o costumam causarH2 @PA-2 raro mas pode ter #a"ueteamento lo+o2 um paciente com @PA- e #a"ueteamento de!eCse pensar em c<ncer de pulm0o por"ue a @PA- fator predisponente ao c<ncer alem do ta#a+ismo pr!io2 a pr.pria distor/0o pulmonar predisp7e ao c<ncer$As pneumopatias intersticiais difusas GP,@VsH "ue s0o +rupos de doen/as com caractersticas semel&antes podem causar #a"ueteamento em#ora 2como tam#m predisp7e a c<ncer2 de!eCse in!esti+ar c<ncer "uando &ou!er #a"ueteamento por e*emplo2 nas inala/7es de poeira2 silicose 2 s0o e*emplos de P,@$ 3o caso especialmente de neoplasias mali+nas2 o #a"ueteamento pode estar acompan&ado de um "uadro mais e*tenso c&amado de osteoartropatia &ipertr.fica$ -omo se identifica( A paciente come/a a ter dor nas e*tremidades distais dos ossos lon+os e nas articula/7es perifricas especialmente pun&os2 torno8elo2 um "uadro mais apendicular2 "ue acomete menos$ % na osteoartropatia uma trade: #a"ueteamento2 sino!iteGartriteH e periostite e o dia+n.sticos su+erido "uando n.s radio+rafamos a re+i0o "ue est doendo2 a +ente !ai !er espessamento de peri.steo "ue a caracterstica marcante "ue diferencia de outras causas de artrite2 eu n0o ten&o s. artrite2 o peri.steo dos ossos lon+os tam#m inflamado e al+uns pacientes relatam "ue "uando ele!am os mem#ros a dor mel&ora e "uando a#ai*am2 a dor piora$

%nt0o2 nesse caso2 pro!a!elmente2 o #a"ueteamento de!ido a #ron"uioectasia2 n0o tem &a!er com a intercorr'ncia no!a$ W4ire.ide t.pica2 u+ulares at9r+idasX As u+ulares normais mais um dado "ue fala contra cardiopatias como causa de sintomas respirat.rios$ Se n.s lem#rarmos2 um paciente com dispnia ele costuma ter "ue tipos de doen/as( @oen/as respirat.rias claro2 doen/as cardacas com repercuss0o respirat.ria e em outras situa/7es2 ate "uadros mais sist'micos independente do aparel&o respirat.rio e cardio!ascular2 por e*emplo2 uma anemia importante pode +erar dispnia2 acidemias2 acidoses meta#.licas estimulam o aparel&o respirat.rio para compensar podem +erar dispnia2 &ipertireoidismo2 pelo meta#olismo aumentado2 aumento de demanda +era ent0o dispnia$ Lem#rar das causas psico+'nicas tam#m2 "uadros psi"uitricos2 ansiedade e*cessi!a podem +erar dispnia$ %ssas s0o causas +erais mas "uase sempre s0o cardiopatias ou peneumopatias de di!ersos tipos$ Se for uma cardiopatia lem#rar "ue mais fre";ente n.s termos su#tipos de dispnia2 especialmente a ortopnia "ue a dispnia "ue se a+ra!a com o dec9#ito dorsal2 o paciente mel&ora "uando senta2 fica recostado com a ca#eceira ele!ada2 tem a dispnia paro*stica noturna $$ ent0o s0o su#tipos$ Autro dado "ue as !e8es a uda a diferenciar uma dispnia cardio+'nica de uma doen/a respirat.ria "ue as cardio+'nicas +eralmente tem outros sinais de insufici'ncia cardaca2 ent0o c&e+a a relatar edema & mais tempo "ue a dispnia Wdoutor2 o p inc&a principalmente no final da tarde2 e acordo d man&a com o p seco W2 lo+o2 o edema !espertino da insufici'ncia cardaca$ O o paciente com @PA-2 por e*emplo2 ele tem muita dispnia pro+ressi!a2 mas n0o tem edema2 s. depois2 mais tardiamente2 !ai complicar com o edema$ W-ar.tidas sem soprosX -ar.tidas com sopro ou irradia/0o do cora/0o ou estenose carotdea2 +eralmente por aterosclerose$ -omo o paciente o!em2 n0o seria mesmo esperado essa situa/0o2 de aterosclerose disseminada$ WAus'ncia de linfonodome+aliasX Lem#rando "ue linfonodome+alias tem a"uele +rupo de causas "ue direcionam a a!alia/0o de certa forma2 mas ele n0o tem$ A press0o est normal2 est ta"uicrdico2 ta"uipneico2 e fe#re alta Gmais de 3Y +raus de temperaturaH$ %nt0o s. fe#re alta aumenta a fre";'ncia cardaca e a respira/0o$ Se n0o aumentar a fre";'ncia cardaca o c&amado S,3AL @% JA=%4 "ue o aumento da temperatura corporal sem a ta"uicardia compensat.ria ou tentati!a de compensat.ria$ WJIZ3T irpmX )uase Q0 irpm "ue do#ro do normal2 ent0o uma ta"uipnia si+nificati!a$

)uando n.s a!aliamos esses padr7es respirat.rios2 e*istem certas condi/7es "ue aumentam mais a fre";'ncia respirat.ria ou aumentam mais a profundidade das incurs7es e menos a fre";'ncia2 ou se a2 n0o meramente uma ta"uipnia2 uma &iperpnia2 profundidade das incurs7es aumentadas$ A "ue su+ere isso( A maioria d ta"uipneia2 mas "uais s0o as "ue podem dar mais &iperpneia( Acidoses +erando estimulo para &iperpneia e "ue pode at ter o ritmo de Fussmaul2 em pausas na inspira/0o e e*pira/0o$ D ainda o +rupo de doen/as o#struti!as de pe"uenas !ias areas como @PA- e asma2 #asicamente2 por"ue & dificuldade e*trema do ar passar ent0o na &ora do paciente respirar rpido2 ele tem "ue ter uma respira/0o um pouco mais lenta e mais profunda para +erar press7es pleurais mais ne+ati!as para conse+uir enc&er os pulm7es de ar$ Se ele respira rpido2 o ar est passando com dificuldade ent0o nas doen/as de o#struti!as de pe"uenas !ias areas as incurs7es de!em mais ser mais lentas e profundas e2 alem disso2 o tempo e*pirat.rio est patolo+icamente prolon+ado2 o paciente e*pira com dificuldade2 demora mais tempo para e*pirar e a a fre";'ncia pode n0o aumentar tanto$ %nt0o2 no aparel&o respirat.rio & uma serie de anormalidades$ 4al!e8 o principal o# eti!o do e*ame de aparel&o respirat.rio "uando a +ente encontra sinais tentar classificar uma dessas sndromes pleuropulmonares: atelectasia2 consolida/0o2etc$ $ ?esmo "ue n0o ten&a todas as caractersticas mas "ue ten&a al+uma "ue direcione$ %nt0o !amos fa8er uma rpida re!is0o: -A3SAL,@A[\A: situa/0o em "ue o par'n"uima pulmonar infiltrado por componente inflamat.rio edematoso2 ou se a2 o interstcio fica aumentado e as !ais areas est0o em +rande parte ocupadas por secre/7es2 clulas inflamat.rias$ A pulm0o fica menos aerado2 com secre/7es solidas$ 3a anatomia patol.+ica a +ente c&ama o aspecto anat6mico de &epati8a/0o2 parecido com o f+ado2 fica mais solido2 ou se a2 tem menos ar e mais componentes s.lidos$ %nt0o os sons ser0o transmitidos mel&or2 tem "ue &a!er al+um #r6n"uio "ue c&e+ue na area &epati8ada para &a!er reprodu/0o do som $ Inspeo:sem alteraes de volume d trax na rea acometida$ Palpao: expansibilidade diminuda Gnen&uma dessas condi/7es aumenta a e*pansi#ilidadeH2 pode &a!er aumento inicial do t.ra* mas nunca aumento da e*pansi#ilidade] frmito toraco-vocal aumentado$ Percusso:Hiposonoridade ou macicez Gpercuss0o !ai estar diminuda de!ido a &epati8a/0o da rea acometidaH Ausculta: par'n"uima modificado entre o #r6n"uio "ue est c&e+ando e o foco de ausculta2 ent0o o c&amado filtro ac9stico "ue modifica!a esse som n0o e*iste tanto2 lo+o sons mais altos "ue o som traqueal ou bronquial "ue mais a+udo2 com carter mais soproso2 e*pira/0o mais marcante e tem um inter!alo entre inspira/0o e e*pira/0o$ 3o passado da medicina2 o som #ron"uial em local atpico era c&amado de sopro tu#rio mas a e*plica/0o "ue o filtro ac9stico normal do par'n"uima aerado perdido com a consolida/0o2 ent0o o som "ue !em da !ia area alta c&e+a na por/0o mais distal e transmitido no foco de ausculta sem o filtro ac9stico$ 3a ausculta eu !ou ter o som #ron"uial "ue a"uele parecido "uando se ou!e as !ias areas pr.*imas ao pesco/o2 na

tra"uia por e*emplo$ )ual"uer consolida/0o tem rudos ad!entcios tpicos de!ido a secre/0o nas !ias areas "ue tendem a cola#ar na e*pira/0o e durante a inspira/0o se a#rem dando um estalin&o "ue s0o os estertores crepitantes$ A resson<ncia !ocal o e"ui!alente auscultat.rio do "ue palpado no fr'mito] dependendo da intensidade da anormalidade2 podemos ter broncofonia ou pectorilquia$ Eamos ter apenas #roncofonia numa consolida/0o mais recente2 menos definida e menor e2 se for al+o mais e*tenso2 de mais tempo2 podemos ter pectoril."uia2 s. "uest0o de intensidade2 de +radua/0o$ 4am#m pode ter presen/a de atrito pleuralpelo acometimento pleural parietal pela inflama/0o numa pneumonia2 por e*emplo$ GA murm9rio !esicular normal tem a fase e*pirat.ria mais lon+a "ue a inspirat.ria e sem inter!alos entre elas2 rudo sua!e2 tim#re mais +ra!e$H A4%L%-4AS,A: o ar rea#sor!ido nas !ias areas e o par'n"uima !ai cola#ando2 ficando muito pe"ueno2 sem ar nen&um$ Inspeo:o volume vai estar diminudo e associado a isso2 "uando o !olume de um lado altera2 fica diminudo2 pode &a!er tracionamento da lin&a media2 ou se a2 a traquia e o ictus cordius vo estar desviados para o lado onde &ou!er a atelectasia$ As espa/os intercostais !0o estar diminudos2 como se uma parte do pulm0o encol&esse2 e se for uma atelectasia muito e*tensa pode &a!er tiragem intercostal Palpao: frmito toraco-vocal abolido por"ue n0o tem ar nesse pulm0o e expansibilidade tambm diminuda$ Percusso:macicez Ausculta:com o pulm0o cola#ado2 n0o tem #r6n"uios2 al!olos2 nada2 ent0o no vai !aver murm"rio vesicular2 e como est inerte2 nada acontece2 no vai !aver rudos adventcios$ A resson#ncia vocal vai estar abolida pela falta de ar no pulm0o$ 4oda !e8 "ue tem uma anormalidade em um pulm0o2 o outro tenta compensar o "ue c&amado de pulm0o !icariante2 "ue !ai e*pandir mais para compensar$

D,P%I,3S1JLA[\A: "uando & uma aera/0o maior das !ias areas em rela/0o ao normal$ Acorrem principalmente nas condi/7es em "ue & &iperpnia e aumento do tempo e*pirat.rio como2 por e*emplo2 @PA- e asma$ Inspeo:volume aumentado e se for asma ou @PA- !ai estar aumentado difusamente2 pode dar o t.ra* em tonel "ue o aumento do di<metro <nteroCposterior] espaos intercostais aumentados Palpao: como tem mais ar em rela/0o a par'n"uima2 !ai transmitir um pouco pior2 ent0o o frmito estar$ diminudo mas n0o a#olido e a expansibilidade tambm diminuda

Percusso:como tem mais ar somado ao par'n"uima !ai ter uma !ipersonoridade2 n0o c&e+a a ser timpanismo "ue ar puro$ Ausculta:murm"rio vesicular diminudo2 tanto "ue !ai !entilar pior2 passa menos ar e os rudos ad!entcios presentes ser0o os sibilos uma !e8 "ue & o#stru/0o de pe"uenas !ias areas$

P,@: a principal anormalidade fi#rose do interstcio pulmonar2 as !ias areas est0o preser!ados2 sem nen&uma secre/0o mas os septos al!eolares est0o fi#rosando e a fi#rose tende a retrair tudo$ Inspeo:volume diminudo difusamente Palpao: ofr'mito um pouco difcil pre!er por"ue ao mesmo tempo "ue !ai ter menos ar por"ue est redu8ido2 tem mais componente solido "ue ar ent0o de!eria aumentar mas tam#m tem menos ar e como e*pande menos c&e+a menos som de l lo+o2 frmito semel!ante ao normal2 em al+uns casos pode aumentar um pou"uin&o e em outros2 diminuir um pou"uin&o$ %xpansibilidade diminuda$ Percusso:pelo mesmo moti!o2 tam#m n0o !ai se alterar de maneira si+nificati!a2 fica em torno do normal2 um pouco pra mais2 um pouco pra menos2 fica !ari!el$ Ausculta: !ai e*pandir menos2 c&e+ar menos ar lo+o2 murm"rio diminudo mesmo com o paciente dispnico tentando respirar o m*imo "ue ele pode ] se redu8 !olume espessa os septos interal!eolares e #ron"uolos e na e*pira/0o muitos #ron"uolos !0o cola#ar "uando inspirar a#re +erando estertores crepitantes$ As P,@s s0o o "ue mais +eram estertores crepitantes2 A consolida/0o crepita mais tardiamente en"uanto "ue nas P,@s eles !0o ser precoces2 !ai ser o primeiro ac&ado2 o paciente pode nem estar dispnico ainda mas "uando !oc' e*amina perce#e a crepita/0o$ % um estertor de e*press0o seca2 sem secre/0o en!ol!ida2 como se a#risse um !elcro$

@%IIA?% PL%1IAL: altera/7es nas re+i7es mais pendentes do t.ra*2 por e*emplo2 no paciente sentado o derrame escorre para #ai*o2 mais nas #ases$ Inspeo:volume aumentado Palpao: o li"uido separa o par'n"uima da m0o "ue est apalpando tornando o frmito abolido eexpansibilidade diminuda$ Percusso:tem uma rea de li"uido e sem ar2 ent0o macicez ou sonoridade zero$

Ausculta:com a camada de li"uido n0o !ai &a!er ausculta lo+o2 murm"rio vesicular abolido e sem rudos adventcios$ Se eu ten&o um derrame de moderado !olume2 o li"uido a#aula a parede torcica pra #ai*o e empurra o par'n"uima2 comprimindoCo e acima do n!el do li"uido2 onde eu consi+o auscultar2 !ai +erar anormalidades2 principalmente na resson<ncia !ocal$ %nt0o ao auscultar o 33 eu !ou auscultar uma !o8 mais anasalada2 uma !o8 caprina "ue c&amada de egofonia Gacima d n!el do li"uidoH$ % se o derrame esti!er en!ol!ido numa inflama/0o pleural2 pode sur+ir o atrito pleural2 em#ora o derrame separe mais a pleura parietal da !isceral diminuindo o atrito mas pode ter reas de +era/0o de atrito$

P3%1?A4^IAM: ar2 ent0o no derrame o li"uido !ai pra #ai*o e no pneumot.ra* o ar !ai pra cima$ Inspeo:volume aumentado de!ido a presen/a da #olsa de ar] "uando numa press0o pleural acima do normal as !e8es sur+e mecanismos de !l!ula unidirecional2 na inspira/0o o ar entra para a pleura e na e*pira/0o o #ura"uin&o fec&a2 represando o ar +erando o c&amado pneumot.ra* &ipertensi!o$ %nt0o2 "uando a press0o intraCtorcica aumenta2 "uanto maior a press0o !enosa central2 o retorno !enoso !ai diminuir ou parar +erando c&o"ue2 o paciente !ai ficando &ipotenso at c&e+ar ao c&o"ue se n0o for tratado$ 3esses casos as estruturas tam#m !0o estar des!iadas2 mas diferente da atelectasia "ue o des!io para o mesmo lado2 no pneumot.ra* a traquia& mediastino e ictus cordius vo estar desviados para o lado oposto$ Palpao: ar puro2 sem par'n"uima lo+o2 frmito abolidoe expansibilidade diminuda$ Percusso:timpanismo de!ido ao ar puro2 ent0o sonoridade m*ima$ Ausculta:murm"rio abolido de!ido a #olsa de ar e sem rudos adventcios$ -uidado com o pneumot.ra* por"ue ele d dor pleurtica de!ido ao cola#amento do pulm0o "ue !ai tracionar2 deformar a pleura e o paciente sente m9ltiplas pontadas "uando respira mas n0o tem inflama/0o da pleura2 s. ar coletado ent0o no tem atrito pleural

Eamos tentar representar os ac&ados do e*ame como se fosse uma radio+rafia "ue a ultima "uest0o do estudo diri+ido$ Wt.ra* atipicoX 30o est em tonel2 n0o tpico de nada$ WIespira/0o predominantemente a#dominalX

%le est e*pandindo menos o +radil costal de!ido a dor pleurtica e aca#a usando mais o a#dome2 mais o diafra+ma e menos a musculatura intercostal$ We*pansi#ilidade diminuda nos dois ter/os inferiores do &emitora* es"uerdoX Au se a2 tem al+uma altera/0o patol.+ica2 onde & macice8 a percuss0o pode ser muitas complica/7es menos pneumot.ra*2 &iperinsufla/0o ent0o se restrin+e as possi#ilidades$ Wtra"uia centradaX %nt0o n0o & des!io2 n0o tem atelectasia "ue traciona a tra"uia nem derrame pleural "ue empurra$ %nt0o so#rou o "ue( -onsolida/0o$ _reas do pulm0o de!em estar consolidadas$ WJ4E aumentado em ter/o mdio e a#olido em #ase %X 3a consolida/0o o fr'mito est aumentado2 s. "ue no caso est aumentado no ter/o mdio e na #ase est a#olido2 ou se a2 tem al+uma outra coisa nessa #ase$ Se o fr'mito est a#olido o "ue poderia ser( @errame pleural2 pneumot.ra* poderia ser s. "ue mais comum no pice e n0o na #ase2 atelectasia$ -onsolida/0o pulmonar "uase sempre "uadro infeccioso2 pneumonia2 tu#erculose pode dar consolida/0o2 mas n0o muito caracterstico$ -omo foi !isto2 infec/0o "ue consolida o pulm0o fre"uentemente afeta a pleura tam#m podendo causar um derrame pleural$ %nt0o s0o +randes as c&ances "ue se a um derrame pleural$ ?as por"ue a tra"uia est centrada( Por"ue o derrame est lon+e2 nada impede "ue se ten&a um derrame n0o de +rande !olume na #ase e a tra"uia continue centrada2 mas se o derrame come/ar a aumentar muito come/a a empurrar a tra"uia para o outro lado$ @e!eCse interpretar as coisas n0o de forma radical$ ?E uni!ersal no &emit.ra* direito e a#olido na #ase es"uerda2 se a +ente ac&a "ue derrame est compat!el2 e som #ron"uial no ter/o mdio2 na consolida/0o tem som #ron"uial e para isso acontecer tem "ue ter um #r6n"uio pr!io c&e+ando at esse ponto consolidado2 com isso o som mais alto transmitido e c&e+ando na rea consolidada n0o tem filtro ac9stico por"ue os al!olos est0o preenc&idos$ A som #ron"uial tam#m c&amado de sopro tu#rio$ 4am#m & e+ofonia "ue a"uela !o8 modificada acima da lin&a do derrame$ % estertores crepitantes$ Ainda tem um atrito pleural na lin&a a*ilar mdia2 "ue auscultado mais na parte lateral2 indicando "ue o derrame n0o t0o !olumoso e ainda dei*a reas $$$atritando$ Ioncos e si#ilos esparsos2 um a"ui e outro ali2 nos dois ter/os superiores do &emit.ra* es"uerdo2 no ter/o inferior tem derrame ent0o n0o se ausculta nada$ Ioncos indica secre/0o2 catarro em +randes !ias areas2 penumonia produ8 catarro "ue +era al+uns roncos$ % si#ilos2 nesse caso em al+uns pontos o catarro pode estar em maior !olume estreitando o l9men e causando o si#ilo "uando o ar passa2 por isso eles est0o esparsos$ Se fosse um #roncoespasmo difusa os si#ilos seriam difusos$ 5ron"uiectasia pode +erar roncos e por distor/0o da r!ore #r6n"uica pode +erar si#ilos$

)uando tosse os roncos e si#ilos desaparecem2 isso ocorre por"ue com a tosse mo#ili8a a secre/0o e os sons desaparecem$ 4oda !e8 "ue o paciente "ue tem secre/0o em +rande !ia area tosse o ronco e o si#ilo desaparece( 30o2 eles n0o desaparecem se a tosse for inefica8$ A tosse pode ser efica82 parcialmente efica8 ou inefica8$ 1ma tosse inefica8 fraca2 o paciente n0o tem for/a para tossir e com isso n0o remo!e as secre/7es$ ,sso acontece em pacientes de#ilitados2 muito idosos2 desnutridos2 com al+uma doen/a "ue enfra"uece a musculatura como uma miopatia$$$%m al+uns casos2 tosse inefica8 indica/0o de intu#a/0o orotra"ueal para remo!er as secre/7es2 por"ue se n0o remo!er al+umas come/am a ressecar e formar o "ue se c&ama de rol&as de secre/0o e essas +eram o risco de o#struir um #r6n"uio resultando em uma atelectasia$ 3esse caso tem "ue fa8er uma #roncoscopia para remo!er a rol&a e o pulm0o !oltar a ree*pandir no se+mento acometido$ A tosse a uda a diferenciar a +'nese de rudos respirat.rios se ela for efica8$ Iitmo cardaco re+ular2 P2`A2$ A se+unda #ul&a cardaca "ue o som "uando as !al!ular fec&am2 a 1a ocorre na sstole "uando a mitral e a tric9spide fec&am2 aca#a a sstole fec&a a pulmonar e a a.rtica na distole$ )uando fec&a a a.rtica e a pulmonar d a se+unda #ul&a cardaca "ue se ausculta no prec.rdio$ 3o normal2 a !l!ula a.rtica fec&a com maior press0o2 ent0o normalmente em adultos o componente A2 da se+unda #ul&a maior "ue o componente P2$ 3esse paciente do caso clnico est in!ertido$ ,sso ocorre por"ue ele n0o sendo &ipertenso a press0o "ue fec&a a !l!ula a.rtica n0o t0o +rande assim2 mas a press0o "ue fec&a a pulmonar de!e estar aumentada pois o #arul&o supera o da aorta2 lo+o esse paciente de!e ter &ipertens0o arterial pulmonar$ ,sso ocorre por"ue ele tem uma doen/a pulmonar por pelo menos 12 anos2 sendo 12 anos de sintomas n0o contando o "ue de!e ter de antes2 e ainda fumou$ A conse";'ncia disso de!e ser uma altera/0o importante do par'n"uima pulmonar "ue est +erando essa repercuss0o cardaca no cora/0o direito$ 4oda disfun/0o de ca!idades cardacas direitas2 especialmente ,E@2 conse";entes a doen/as pulmonares2 da circula/0o pulmonar ou da parede torcica2 rece#e o nome de cor pulmonale %nt0o esse paciente tem um sinal de cor pulmonale "ue essa P2`A2$ %sse paciente teria o tronco da artria pulmonar aumentado2 uma proemin'ncia do arco mdio es"uerdo$ A "ue mais se encontra na &ipertens0o arterial pulmonar( As &ilos pulmonares in+ur+itados2 o direito G(H teria os !asos aumentados e indo menos at a periferia$ 3a &ipertens0o arterial pulmonar os +randes troncos arteriais est0o in+ur+itados e periferia diminuda$ %le citou uma sndrome de Ferler Gn0o sei como se escre!e2 mas eu n0o entendi o conte*toH$ %le tem um aumento do arco b custa do aumento dos ramos da artria pulmonar e a periferia menos !asculari8ada$ -omo "ue um mdico pode afirmar "ue o rudo "ue esse paciente tin&a era um si#ilo e n0o um estridor( 1m estridor decorre de o#stru/0o parcial de !ia area e*tratorcica2 ou se a2 em um ponto na tra"uia ou na larin+e$ -ausas: les7es na tra"uia2 edema de +lote2 compress0o e*trnsica2 aspira/0o de corpo estran&o$ % o#stru/0o dentro do t.ra* causa si#ilo$ 1m estridor seria mel&or auscultado na re+i0o do pesco/o "ue no t.ra*G(H$ A+ora2 por "ue um estridor mais inspirat.rio e o si#ilo mais e*pirat.rio( A !ia area e*tratorcica na inspira/0o a press0o fica menor "ue a atmosfrica2 est em comunica/0o com o am#iente pela #oca e por diferen/a de press0o o ar entra$ Se a

press0o no l9men ne+ati!a a !ia area tracionada para dentro2 se ti!er al+uma o#stru/0o !ai piorar na inspira/0o$ O na e*pira/0o desati!ada a musculatura a press0o intratorcica fica maior "ue a atmosfrica2 "ue o ar sai passi!amente2 lo+o a press0o nesse ponto Ge*tratorcicoH aumenta le!ando o ar para fora e nesse ponto de !ia area se ti!er al+uma o#stru/0o o som !ai diminuir2 pode at n0o ter$ @entro do t.ra*2 !ai ocorrer e*atamente o oposto2 na inspira/0o a press0o pleural fica ne+ati!a e no ponto indicado intratorcico ocorre uma tra/0o radial dos #ron"uolos e dos #r6n"uios todos2 a r!ore #r6n"uica toda aumenta$ 3a e*pira/0o a retra/0o elstica2 a press0o comprime tudo2 lo+o "ual"uer si#ilo de "ual"uer +'nese tende a se intensificar ou aparecer na e*pira/0o$ ,sso a"ui tam#m e*plica outra "uest0o do estudo diri+ido so#re as sndromes de &iperinsufla/0o pulmonar2 "ue s0o doen/as de pe"uenas !ias areas G#asicamente asma e @PA-H$ @PA- irre!ers!el e asma em princpio re!ers!el2 mas pode se cronificar e se tornar irre!ers!el tam#m$ 3a inspira/0o aumenta tudo e o ar entra2 mas na e*pira/0o "uando as !ias areas est0o comprometidas ou com o cali#re a#ai*o do normal por um #roncoespasmo ou por um outro moti!o2 ou no caso do @PA- "ue pior em "ue & comprometimento da retra/0o elstica2 "uando a press0o pleural aumenta o normal de acontecer o t.ra* tender a cola#ar tudo de!ido ao aumento da press0o$ S. "ue a press0o nas !ias areas distais ainda fica maior "ue nas mais pro*imais2 por essa ra80o o ar ainda escapa$ 3o @PA- a retra/0o elstica est comprometida por les0o2 ent0o na e*pira/0o o t.ra* tende a comprimir tudo e o ramo distal lo+o cola#a por"ue a press0o nesse ponto fica menor do "ue em outro "ue ele indicou no "uadro e com isso o ar para de sair$ isso "ue +era a pro+ressi!a &iperinsufla/0o pulmonar2 "ue ocorre no @PA- de forma persistente e na crise asmtica$ 3as formas mais +ra!es resulta no t.ra* em tonel$ @epois da crise asmtica o t.ra* !olta ao normal$ Iesumindo2 na inspira/0o o ar conse+ue entrar e na e*pira/0o a !ia area distal fec&a antes da &ora certa2 resultando em um aumento do !olume residual$ GPessoal2 desculpa se ficou um pouco confusa essa parte2 mas eu lem#ro "ue ele e*plicou isso num desen&o no "uadro$ Se al+um copiou durante o seminrio e "uiser corri+ir al+uma coisa a!isa pra todo mundo2 por fa!orH$ 3os e*ames complementares tem uma leucocitose2 com neutrofilia2 des!io para es"uerda e eosinopenia$ %sse um leuco+rama tpico de infec/0o #acteriana a+uda2 "ue corro#ora a &ip.tese de pneumonia$ 1ma EDS #em aumentada2 o normal no o!em seria at 10 com a idade aumenta2 "ue indica ati!idade inflamat.ria$ P-I2 protena reati!a2 tam#m est muito aumentada2 apesar de e*istirem di!ersos par<metros de dosCla$ PediuCse a P-I unto com o EDS2 apesar de os dois serem indicadores de ati!idade inflamat.ria2 por"ue a P-I !aria de forma mais rpida a EDS pode le!ar semanas2 a P-I muda diaCdia2 com isso podeCse c&ecar a e!olu/0o do paciente para !erificar se n0o &ou!e complica/0o da pneumonia ou resist'ncia da #actria ao tratamento$ 3o caso do paciente do caso clnico2 a causa mais pro!!el de complica/0o da pneumonia seria a c&e+ada da #actria ao l"uido do derrame pleural2 "ue um e*sudato estril2 ou se a2 s. um l"uido inflamat.rio2 +erando uma infec/0o nesse stio2 c&amada de empiema$ 3o empiema o anti#i.tico n0o c&e+a ao local da infec/0o e necessrio drenar esse l"uido GtoracocenteseH$ Se !ier pus tem "ue drenar$ A +asometria arterial:

A pD normal de >23 at >2QL$ 3o do caso clnico com !alor de >2L est alcalino2 lo+o ele tem uma alcalemia2 o san+ue est alcalino$ Se ele tem uma alcalemia ele com certe8a tem uma alcalose2 "ue um dist9r#io "ue resulta numa alcalemia$ Alcalose pode ser meta#.lica ou respirat.ria$ Se for uma alcalose meta#.lica o #icar#onato srico estar aumentado2 se for respirat.ria a p-A2 estar #ai*a2 &ipocar#ia ou &ipocapenia$ 3o caso clnico #icar#onato de 1T est diminudo e a p-A2 de 22 #ai*a$ 5ica#ornato #ai*o indica alcalose meta#.lica e p-A2 #ai*a indica alcalose respirat.ria$ Por "ue necessrio a!aliar( 1a por"ue pode estar compensando2 uma altera/0o meta#.lica por um dist9r#io meta#.lico primrio2 o #icar#onato e*cretado nos rins e cai$ Lem#rar "ue isso poderia tam#m ter uma acidose meta#.lica associada2 de!ido a sepse$ -omo a &emodin<mica est preser!ada$$$% a parte da o*i+ena/0o2 est com uma pA2 de L>2 "ue est #ai*a$ %ssa &ipo*emia de L>2 o normal para um o!em de YL a 1002 ustifica a cianose encontrada no e*ame fsico$ A pA2 caiu "uase pela metade a cianose est em 1 cru82 "ue ustifica "ue a cianose n0o reflete com precis0o a &ipo*emia$ )uando se tem cianose central por"ue a &ipo*emia est +ra!e$ A pA2 #ai*a indica "ue ele est co pro#lema de o*i+ena/0o pelos pulm7es$ -omo a pneumonia est locali8ada o outro pulm0o poderia estar compensando2 mas ainda tem as tais #ron"uiectasias$ PodeCe di8er desse doente "ue o "uadro de #ron"uiectasia "uadro importante2 +ra!e2 "ue est impedindo "ue o outro pulm0o compense a &ipo*emia de um dist9r#io locali8ado e "ue tem repercuss7es cardacas$ Se ele est &ipo*'mico2 por "ue o -A2 est #ai*o2 est remo!endo com facilidade( A pA2 um marcador de difusi#ilidade atra!s da mem#rana al!oloCcapilar$ Se a pA2 est #ai*a o pro#lema da passa+em do ar do al!olo para o capilar$ 3a pneumonia nesse espa/o ficam clulas inflamat.ria e edema "ue dificultam a passa+em$ O a p-A2 n0o est relacionada com a difus0o2 ele se difunde 20 !e8es mais "ue o o*i+'nio$ D pre u8o da p-A2 "uando & diminui/0o da !entila/0o do al!olo2 ou se a2 a p-A2 um marcador de !entila/0o pulmonar "ue a "uantidade de ar "ue entra e sai dos pulm7es num inter!alo de tempo$ @#ito cardaco Z !olume sist.lico * fre";'ncia cardaca2 na parte respirat.ria tem um e"ui!alenter "ue o !olume minutoZ a "uantidade de ar "ue entra e sai em cada respira/0o G!olume correnteH * fre";'ncia respirat.ria$ As sndromes respirat.rias podem ser classificadas com ou sem reten/0o de -A2$ 3o caso desse paciente com pneumonia aconteceu "ue ele tem &ipo*emia "ue estimula o centro respirat.rio resultando em aumento da fre";'ncia respirat.ria$ 3Tirpm de fre";'ncia respirat.ria aumenta o !olume minuto e o -A2 ser muito mais remo!ido2 por isso ele est #ai*o$ %le tem &ipo*emia com a p-A2 diminuda$ Se fosse um dist9r#io da !entila/0o$$$a p-A2 n0o iria cair$ %*emplos: !amos supor "ue o derrame pleural aumente muito2 com o derrame o pulm0o !ai e*pandir menos2 o !olume corrente !ai despencar e diminuindo o !olume minuto ocorre reten/0o de -A2$ Eamos supor "ue um mdico fa/a uma toracocentese e por erro fa/a um pneumot.ra* &ipertensi!o "ue !ai cola#ando os pulm7es at o ponto "ue diminui muito o !olume corrente$ -ai tam#m o !olume minuto2 retm -A2$

@oen/as neuromusculares comprometem a e*pans0o do t.ra*2 tendem a reter -A2$ @oen/as "ue deformam o t.ra*2 como espondiloidise an"uilosante2 "ue restrin+e a e*pans0o retm -A2$ %m uma crise de asma como se comporta a p-A2( %m princpio na crise de asma a !entila/0o !ai mel&orar2 por"ue a pessoa !ai !entilar numa fre";'ncia aumentada$ -om isso a p-A2 !ai cair$ 4endo um #roncoespasmo2 uma re+i0o estreitada$$$numa crise asmtica le!e a p-A2 diminuda2 e tem uma alcalose respirat.ria transit.ria$ Se o #roncoespasmo piorar os si#ilos !0o aumentar e o murm9rio !esicular !ai ficar diminudo por"ue passa menos ar$ %m rela/0o a p-A22 !ai come/ar a ter uma altera/0o !entilat.ria perifrica por"ue fica mais difcil a passa+em do ar pelo filete estreitado de!ido ao #roncoespasmo e*acer#ado2 o t.ra* fica &iperinsuflado2 com isso a p-A2 "ue esta!a diminuda tende a normali8ar$ Lo+o2 crise asmtica com p-A2 normal sinal de +ra!idade por"ue a p-A2 est pseudoCnormali8ada$ %m se+uida2 o #roncoespasmo piorado fa8 com "ue os si#ilos sumam$ %m crises muito +ra!es de asma na ausculta n0o tem si#ilo nem murm9rio !esicular2 o c&amado t.ra* silencioso$ 30o se ou!e a#solutamente nada e o paciente se encontra intensamente dispnico2 e com isso a p-A2 come/a a su#ir$ 3esse momento a pA2 est muito #ai*a2 o paciente est cian.tico$$$mas a p-A2 !ai su#ir2 +erando uma acidose respirat.ria a+uda$ % no e*ame fsico2 sil'ncio respirat.rio$ Paciente em crise asmtica "ue ao ser auscultado n0o se ou!e nada2 nem si#ilo e nem murm9rio !esicular2 sinal de +ra!idade$ 3esse paciente a musculatura respirat.ria est muito estimulada2 mas mesmo assim ele n0o conse+ue restaurar a !entila/0o e por isso o "uadro pode e!oluir para fadi+a da musculatura respirat.ria2 fadi+a diafra+mtica e a imin'ncia de precisar de suporte de respirat.rio$ 3uma crise asmtica os si#ilos podem estar diminudos indicando a mel&ora do paciente2 mas pra se afirmar isso o murm9rio !esicular ter "ue est mais aud!el$ 3esses casos mais +ra!es em "ue & t.ra* silencioso2 "uando se ne#uli8a o paciente e ele come/a a mel&orar os si#ilos come/am a aparecer e a tend'ncia esses si#ilos irem diminuindo en"uanto o murm9rio !esicular fica mais aud!el$ %nt0o entenderam essa +asometria$ 4em uma &ipo*emia de moderada a +ra!e2 com &ipocapinia2 alcalose respirat.ria compensada por"ue #icar#onato caiu$ ?as est totalmente compensada( 30o2 seria totalmente compensada se o pD esti!esse na fai*a normal2 ent0o eu di+o "ue est parcialmente compensada$ %nt0o "uest0o 6 da pro!a: @' o laudo da +asometria$ Alcalose respirat.ria parcialmente compensada com &ipo*emia de moderada a +ra!e$ % no e*ame do escarro confirma nosso di+n.stico$ @iplococos +ram P no pulm0o de!e ser pnumococos$ 5AAI ne+ati!o2 "ue nunca demais pedir para um paciente "ue tem tosse cr6nica para afastar tu#erculose$