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REV NET - DTA Online Vol. 4, No.

5, 7 de setembro de 2004

REV NETDTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Investigação de surto - Relatório


Surto de diarréia no município de Paraguaçu Paulista, SP, Outubro de 2003 168

Investigação de surto
Surto de diarréia em Ribeirão Preto, SP – Abril de 2002 186

Nota técnica
Surto de diarréia e sintomas neurológicos por alimento contaminado com carbonato de
bário, Itaquaquecetuba, SP, Agosto de 2003 189

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por
Centro de Vigilância Epidemiológica Alimentos - REVNET DTA é publicada bimestralmente pela Divisão de
Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, do Centro de Vigilância
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Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Divulga
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REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 167


Investigação de surto - Relatório

Surto de diarréia no município de Paraguaçu Paulista, SP,


Outubro de 2003

Luciana Yonamine1
1
Programa de Aprimoramento Profissional DDTHA/CVE/FUNDAP – Área de Epidemiologia das
Doenças Transmitidas por Alimentos, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Resumo
A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por alterações do volume,
consistência e freqüência das fezes, mais comumente associada com a liquidez das fezes e o aumento no número de
evacuações e que com grande freqüência costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. As
dificuldades em vigiar as doenças diarréicas decorrem, fundamentalmente, de sua elevada incidência, da inobservância
da obrigatoriedade de notificação de surtos e da aceitação tanto de parte da população leiga, quanto dos médicos de
que o problema da diarréia é "normal" no Brasil. Em outubro de 2003, a análise de gráficos obtidos pelo programa de
Monitorização da Doença Diarréica Aguda – MDDA, mostrou elevação do número de casos de diarréia, nos três meses
anteriores, para os municípios da Direção Regional de Saúde de Assis – DIR VIII, entre eles, o município de Paraguaçu
Paulista. Este trabalho tem como objetivo descrever o surto de doença diarréica ocorrido no município de Paraguaçu
Paulista, SP, no período de 13 de julho a 13 de setembro de 2003 (SE 29 a 37) com 199 casos, e apresentar os
achados da investigação e medidas tomadas para seu controle e prevenção.

Palavras-chave: Monitorização da Doença Diarréica Aguda; Investigação de Surto de Diarréia; Vigilância


Epidemiológica.

Introdução

A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por
alterações do volume, consistência e freqüência das fezes, mais comumente associada com a
liquidez das fezes e o aumento no número de evacuações e que com grande freqüência
costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. Algumas vezes pode
apresentar muco e sangue. Em geral é auto-limitada, com duração de 2 a 14 dias, e sua
gravidade depende da presença e intensidade da desidratação e do tipo de toxina produzida
pelo patógeno que pode provocar outras síndromes (1).

As dificuldades em vigiar as doenças diarréicas decorrem, fundamentalmente, de sua elevada


incidência, da inobservância da obrigatoriedade de notificação de surtos e da aceitação tanto

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de parte da população leiga, quanto dos médicos de que o problema da diarréia é "normal" no
Brasil (2).

Ainda que as antigas doenças caracterizadas como doenças da pobreza e decorrentes da


ausência de saneamento básico possam ser encontradas em regiões rurais e pontos da
periferia urbana, onde as condições de vida são ainda bastante precárias, as diarréias nos dias
atuais têm tido como principal fonte de veiculação os alimentos. Destaca-se, entretanto, que o
perfil epidemiológico das doenças diarréicas nos dias de hoje vem se alterando, tendo em
vista, principalmente, o surgimento de novos patógenos denominados emergentes (1).

Mesmo em áreas consideradas endêmicas, em certas épocas do ano ocorre tendência de


elevação da incidência das diarréias. Esse fato vincula-se principalmente à elevação da
temperatura média ambiental e ao regime das chuvas, cuja conjugação favorece a proliferação
e transmissão de alguns agentes. Além desses, outros fatores particulares à região devem ser
considerados e pesquisados quanto à possibilidade de modificar o comportamento das
diarréias, tais como: turismo, migrações, colheitas agrícolas, etc. A distribuição da doença
diarréica é universal. No entanto, existe uma relação inversa entre sua incidência e boas
condições de saneamento e hábitos de higiene pessoal e alimentar. Tal relação pode
determinar diferentes comportamentos da doença numa mesma área geográfica, explicando
incidências diferenciadas em populações situadas muito proximamente no espaço, mas
beneficiadas por diferentes níveis de melhorias sanitárias ou de serviços promotores de
desenvolvimento social. Os indivíduos mais afetados são os menores de 5 anos, com maior
incidência nos menores de 24 meses, nas áreas mais carentes, e entre os de 24 a 48 meses,
nas áreas mais desenvolvidas (2).

As toxinfecções alimentares continuam a constituir um problema importante de Saúde Pública,


mesmo nos países desenvolvidos. A difusão da utilização de produtos alimentares
industrializados, a agricultura intensiva, a alimentação coletiva e a vulgarização das técnicas de
refrigeração são algumas das razões que estão na origem do problema (3).

A veiculação da doença por alimento frente à globalização econômica modifica também o


protótipo de surto, anteriormente identificado como restrito a instituições como escolas, creches
ou residências, festas e ambientes fechados. Hoje, casos aparentemente isolados, em regiões
distintas, podem ser componentes de um mesmo surto, causado por um alimento comum, não
detectado pelos métodos tradicionais da vigilância epidemiológica. Devido a este fato, um caso
isolado causado por uma refeição suspeita passa a ter importância epidemiológica porque
pode ser a expressão de um surto (4).

Considera-se surto de doença transmitida por alimentos (DTA), quando dois ou mais casos de
uma doença semelhante está relacionada entre si no tempo e no espaço e caracterizada pela

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exposição comum a um alimento suspeito de conter microorganismos patogênicos, toxinas ou
venenos (5).

Surtos de quaisquer naturezas, dentre eles, os causados por alimentos e água, e os agravos
inusitados, são de notificação compulsória conforme estabelecem a Portaria GM/MS Nº. 1943,
de 18 de outubro de 2001 e o Código Sanitário do Estado de São Paulo - Lei Nº. 10.083, de 23
de setembro de 1998. Conforme o artigo 64 do Código Sanitário do Estado, constituem
unidades ou cidadãos notificantes para o Sistema de Vigilância Epidemiológica os seguintes: a)
médicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo que não assumam a
direção do tratamento; b) responsáveis por estabelecimento de assistência à saúde e outras
instituições médico-sociais de qualquer natureza; c) responsáveis por laboratórios que
executem exames microbiológicos, sorológicos, anatomopatológicos ou radiológicos; d)
farmacêuticos, bioquímicos, veterinários, dentistas, enfermeiros, parteiras e outros que
exerçam profissões afins; e) responsáveis por estabelecimento prisionais, de ensino, creches,
locais de trabalho, ou habitações coletivas em que se encontre o doente; f) responsáveis pelos
serviços de verificação de óbito e institutos médico-legais; e g) responsáveis por automóvel,
caminhão, ônibus, trem, avião, embarcação ou qualquer outro meio de transporte em que se
encontre o doente.

Dessa forma, face à legislação e contexto epidemiológico das doenças transmitidas por
alimentos, entende-se que todo cidadão deve comunicar à vigilância epidemiológica municipal,
regional ou central, a existência de doença de notificação compulsória, agravo inusitado à
saúde, e surtos, incluindo-se os patógenos emergentes e reemergentes, veiculados por
alimentos (4,5).

Recomenda-se para a investigação de surto, um planejamento inicial sobre os aspectos


concernentes aos locais em que se encontram as pessoas envolvidas e a localização do
estabelecimento do local do alimento suspeito. A vigilância é necessária para acompanhar a
evolução dos acontecimentos e o relatório final deve ser bem documentado constando todos os
detalhes da investigação e referindo os dados processados sobre a freqüência de sintomas,
período de incubação, taxa de ataque para os diferentes alimentos servidos na refeição
suspeita, além dos fatores determinantes mais prováveis (6).

A razão de uma investigação de surto é controlar a epidemia prevenindo a ocorrência de mais


casos. Antes de estabelecermos a estratégia de controle, é necessário saber em que etapa do
seu curso a epidemia se encontra (7).

Os objetivos de uma investigação epidemiológica de um surto são: a identificação do agente


causal, o veículo e o modo de contaminação, permitindo realizar o tratamento oportuno de
pessoas expostas e a retirada dos alimentos contaminados de circulação. Estudos analíticos

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devem ser realizados para identificar veículos alimentares específicos. As investigações
também devem incluir a coleta de amostras de laboratório, transporte e processamento de
amostras, comparação de informações acerca de fontes de contaminação e coordenação com
os órgãos de cumprimento das leis, autoridades de regulamentação de inocuidade dos
alimentos e organismos de resposta médica da emergência (8).

Uma vez que há suspeita de um surto, inicia-se a investigação. Pesquisas são feitas a fim de
se determinar se há mais pessoas envolvidas que podem ter sido expostas. As características
clínicas da doença, início dos sintomas, horário de ingestão de alimentos, o local de ocorrência
dos casos, resultados de exames laboratoriais, fornecem dados para se estabelecer uma
definição de caso, necessária para se conduzir uma investigação.

Um gráfico deve mostrar o número de pessoas doentes segundo o dia e/ou hora de início dos
sintomas e o mapeamento dos casos por local de ocorrência pode ajudar a definir a área
geográfica de ocorrência do surto. Deve-se calcular a freqüência dos casos por sexo e faixa
etária a fim de se estabelecer quem são os indivíduos acometidos. Amostras de sangue e
fezes dos pacientes, de alimentos suspeitos ou ambientais, devem ser colhidas e
encaminhadas para os laboratórios dos serviços de saúde pública, para identificação do agente
etiológico envolvido (9).

A investigação de surto de diarréia no município de Paraguaçu Paulista, interior de São Paulo,


localizado na Direção Regional de Assis (DIR VIII), foi desencadeada a partir de uma
identificação de aumento de casos de diarréia registrados pelo programa de Monitorização das
Doenças Diarréicas Agudas (MDDA), entre as semanas epidemiológicas 30 a 40, isto é, de 20
de julho a 04 de outubro de 2003.

A MDDA é um instrumento de vigilância ativa da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e


Alimentar (DDTHA), do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) de São Paulo, que tem
como objetivo dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam a
detecção de alterações no padrão das doenças diarréicas, apontando em tempo oportuno
surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possíveis
modificações nas condições sanitárias locais ou outros fatores como a veiculação de
determinados patógenos pelos alimentos, água ou outras fontes de transmissão (1).

A monitorização das doenças diarréicas deve ser entendida como um processo de elaboração
e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde
da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias, o que permite
detectar a tempo um surto ou epidemia, doenças sob notificação compulsória e outros agravos
inusitados à saúde, possibilitando a investigação, o mais precoce possível, de suas causas e
assim impedindo seu alastramento (1).

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Em outubro de 2003, a análise de gráficos obtidos pelo programa de Monitorização da Doença
Diarréica Aguda – MDDA, mostrou elevação do número de casos de diarréia, nos três meses
anteriores, para os municípios da Direção Regional de Saúde de Assis – DIR VIII, entre eles, o
município de Paraguaçu Paulista. Este trabalho tem como objetivo descrever o surto de doença
diarréica ocorrido no município de Paraguaçu Paulista, SP, no período de 13 de julho a 13 de
setembro de 2003 (SE 29 a 37) com 199 casos, e apresentar os achados da investigação e
medidas tomadas para seu controle e prevenção.

Métodos

A investigação teve início no dia 06 de outubro de 2003 com equipe composta por técnicos da
Vigilância Epidemiológica (VE) da DIR VIII e da DDTHA/CVE, e por representantes das VE dos
municípios de Assis, Palmital e Paraguaçu Paulista, onde seriam realizados os trabalhos de
campo. Discutiu-se inicialmente a situação de cada município, o número de casos registrados
no período e nos meses e anos anteriores, levantando-se questões sobre as possíveis causas
do surto em toda a região. Na reunião foram apresentados ainda os passos do trabalho de
campo, o questionário a ser utilizado, bem como, a metodologia a ser utilizada para a escolha
dos casos e de controles, e o tipo de estudo a ser feito. Foi feita a distribuição de tarefas com
definição de responsabilidades para cada um dos componentes.

Desenho do estudo

Estudo descritivo para levantamento das características dos casos e posteriormente, estudo
analítico de caso-controle (50 casos e 50 controles).

Estudo descritivo

O estudo descritivo foi realizado levantando-se dados da análise de questionários de


entrevistas, de informações fornecidas pelas Unidades Básicas de Saúde, Pronto Socorro,
Santa Casa, bem como, a partir de outros dados ambientais sobre saneamento e água (laudos
da SABESP), laudos de análise da água (Pró-Água) fornecidos pela VISA do município, mapa
do município, dados populacionais (IBGE), informações da população local e da equipe de
investigação.

Estudo analítico

O estudo analítico foi realizado a partir dos questionários dos entrevistados, isto é, das
informações obtidas durante o trabalho de campo, com os doentes e sadios, incluindo-se

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questões sobre hábitos alimentares, viagens, festas, etc., para identificação das fontes de
transmissão conforme os formulários de investigação de surto do CVE. As informações foram
processadas utilizando-se o programa EPINFO 2000, para cálculos estatísticos.

Definição de caso

Definiu-se como caso os “moradores do município de Paraguaçu Paulista com doença


diarréica, com ou sem outros sintomas como, vômito, febre, cólica abdominal entre outros, no
período entre as semanas epidemiológicas 29 a 37”, período correspondente ao aumento de
casos observado nos gráficos, isto é, de 13 de julho a 13 de setembro de 2003.

Os casos foram escolhidos de forma aleatória, a partir de uma lista de casos da MDDA,
pareando-se com os controles, por idade, sexo, bairro de residência e semana epidemiológica
de ocorrência, a fim de manter o estudo o mais próximo possível da realidade do município.
Foram então selecionados 50 casos, mapeados e distribuídos entre as equipes para otimizar a
operacionalização do trabalho.

Definição de controles

Os controles foram escolhidos pelos próprios entrevistadores, freqüentemente por indicação


do caso ou de seu responsável (no caso das crianças), seguindo a seguinte definição:
”Moradores do município de Paraguaçu Paulista, pareados por faixa etária e idade com os
casos, e que não apresentaram diarréia e/ou outro sintomas gastrintestinais no período entre
as semanas epidemiológicas de 29 a 37”.

Equipes/entrevistadores

Foram formadas quatro equipes, cada uma por duas pessoas, por enfermeiras e agentes
comunitários. Os casos foram distribuídos entres as equipes de acordo com os bairros. Cada
entrevistador deveria estar vestindo avental branco, devidamente identificado com crachá da
área da saúde e munido de caneta, prancheta e dos questionários e termos de consentimento.

Questionários

Os questionários incluíam todas as variáveis propostas nos formulários CVE de investigação


de surto, sendo aplicados tanto nos casos como nos controles, com investigação de hábitos
alimentares e da rotina das pessoas, das condições sanitárias e de higiene, tendo em vista o
longo período de ocorrência de casos.

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A todo participante da investigação foi aplicado Termo de Consentimento, com cópia para a
pessoa entrevistada e outra para ser anexada ao estudo, a fim de garantir ao pesquisador o
consentimento dos dados.

Trabalho de campo

O trabalho de campo teve início no dia 07 de outubro de 2003 com término no dia 09 de
outubro de 2003, com proposta de se entrevistar 50 casos e 50 controles. Os casos não
encontrados seriam substituídos por novos casos da lista de MDDA ou por casos identificados
durante as entrevistas, dentro do período estabelecido para a investigação. A cada dia de
trabalho em campo, as equipes se reuniam para discutir as dificuldades. No dia 09 houve uma
nova reunião na DIR VIII para processar os dados, discutir os achados e medidas a ser
tomadas.

Investigação laboratorial

Apesar do grande número de casos observados no período, as unidades sentinela não


coletaram amostras de fezes para identificação dos agentes etiológicos que poderiam estar
causando alteração de comportamento da diarréia e quando coletaram, não disponibilizaram
para a vigilância epidemiológica. Não foi possível rastrear os laboratórios clínicos da cidade,
para identificação de enteropatógenos isolados no período de casos que realizaram o exame.

Resultados e Discussão

Histórico e características do município de Paraguaçu Paulista

Trata-se de município situado no médio Parapanema, a sudoeste do estado de São Paulo,


classificado como Estância Turística (Figura 1). É resultado da colonização de imigrantes
italianos, japoneses, portugueses, sírios e outros. Possui uma área de 1.003,6 Km2, altitude de
506m, clima ameno e úmido, temperatura média anual de 22 ºC, distanciando-se da capital de
462 km. Faz limites com os municípios de João Ramalho, Maracaí, Borá, Lutécia, Assis, Quatá
e Rancharia (10).

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Figura 1 - Localização de Paraguaçu Paulista.
Fonte: Disponível na URL: http://www.parol.com.br

A Estância Turística de Paraguaçu Paulista tem suas raízes históricas no Distrito de Conceição
de Monte Alegre, fundado por José Teodoro de Souza, que em 1873 fez a doação da área de
193 hectares para a fundação de um novo patrimônio, marcando assim a chegada dos
primeiros povoadores. Em 1891, Conceição de Monte Alegre foi elevada à categoria de Distrito,
cujo território se estendia entre os rios Paranapanema e Peixe, até as barrancas do rio Paraná
(11).

A história da cidade começa, efetivamente, em 1915, com a construção da Estrada de Ferro


Sorocabana. Com isso, surgiu o interesse de algumas pessoas nas terras adjacentes à
estação, o que levou o proprietário Sr. Domingos Paulino Vieira a promover o loteamento das
terras, tornando-o fundador da cidade. O transporte ferroviário foi fator decisivo para o
desenvolvimento de Paraguaçu Paulista (12).

A origem de "Paraguaçu" refere-se à índia Tupinambá, esposa de Diogo Álvares, o Caramuru,


tendo em vista que a região era habitada por indígenas silvícolas da tribo Caigangues. De
acordo com o dicionário Tupy-Guarany, de Gumercindo Saraiva Rodrigues Alves Pereira de
Carvalho, "Paraguaçu" significa mar grande, rio grande (11).

Apesar de se situar próximo de municípios tradicionais na produção de café, como Marília e


Garça, Paraguaçu Paulista (Figura 2), tem como principal atividade agrícola o cultivo da cana-
de-açúcar, destacando-se ainda a pecuária de leite e principalmente, de corte (12).

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Figura 2 - Vista aérea de Paraguaçu Paulista.

Fonte: Disponível na URL: http://www.parol.com.br/nossacidade/cityaerea.jpg

O setor industrial de Paraguaçu Paulista é caracterizado principalmente pelas indústrias de


alimentos, bebidas e álcool etílico, destacando-se as usinas de açúcar e álcool e indústria de
óleo vegetal e farelo (12).

Atualmente, com uma população de 39,6 mil habitantes (Fonte: Censo IBGE: 2000), Paraguaçu
Paulista tem apresentado um crescimento populacional positivo nas últimas pesquisas,
superior, inclusive, à sua região de governo, ampliando sua importância regional, sugerindo a
existência de um dinamismo econômico relativo, com o município absorvendo parcela da
população da própria região. Com relação às condições de domicílio, percebe-se a nítida
tendência crescente de urbanização do município. No tocante ao grau de instrução da
população, Paraguaçu apresenta um quadro negativo, particularmente no que diz respeito à
taxa de analfabetismo e número médio de anos de estudos dos chefes do domicílio. Tal
situação pode estar refletindo a situação particular do setor rural do município e chama a
atenção para a necessidade de políticas educacionais e de qualificação de mão-de-obra (12).

Quanto à distribuição de emprego formal, destacam-se o setor agropecuário, o de serviços,


comércio, indústria e construção civil. Em termos de remuneração da mão-de-obra formal, os
rendimentos médios de Paraguaçu apresentam-se inferiores quando comparados com a região
de governo (12). Segundo o censo IBGE de 2000, o município possui 39.618 pessoas
residentes, sendo 19.640 homens e 19.978 mulheres, com 36.625 habitantes residentes em
áreas urbanas e 2.993 habitantes residindo em áreas rurais (13). Em relação aos dados sobre
o abastecimento de água, as instalações sanitárias e o destino do lixo destas residências estão
demonstradas no Quadro 1 abaixo:

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Quadro 1 - Distribuição de água e tipo de instalações sanitárias nos domicílios e destino do
lixo, no município de Paraguaçu Paulista, segundo os dados do censo do IBGE do ano de 2000

FORMA DE ABASTECIMENTO Nº DE DOMICÍLIOS


Rede geral 10.408
Poço ou nascente 800
Outra forma 31
TOTAL 11.239
INSTALAÇÕES SANITÁRIAS
Com banheiro ou sanitário 11.188
Com banheiro ou sanitário - esgotamento sanitário - rede geral 10.093
Sem banheiro ou sanitário 51
LIXO
Coletado 10.293
Outro destino 946
Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000 - Malha Municipal Digital do Brasil 1997

Segundo os dados do IBGE (2000), o município de Paraguaçu Paulista conta com um hospital
geral de 175 leitos, 1 ambulatório ligado ao hospital geral, 12 unidades ambulatoriais e 3
Centros de Saúde. A Santa Casa de Misericórdia da Estância Turística de Paraguaçu Paulista
(Figura 5) presta assistência médico-hospitalar e de urgência/emergência a quatro municípios
da região, com uma média de internação de 500 pacientes por mês; pelo pronto-socorro
passam cerca de seis mil pacientes mensalmente (14).

Figura 3 - Hospital Santa Casa de Misericórdia de Paraguaçu


Paulista (14).

A investigação do surto

O surto foi identificado a partir da análise dos gráficos de MDDA observando-se elevação de
casos em toda DIR VIII. No município de Paraguaçu Paulista, um dos que apresentava
expressiva alteração do comportamento da diarréia, o pico de casos situava-se entre a SE 29 e
SE 37, que compreende o período de 13/07/03 a 13/09/03, com 199 casos de diarréia (Figura
4).

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Figura 4 - Distribuição dos casos registrados pela MDDA, de janeiro a setembro de 2003
Fonte: DDTHA/CVE

Cabe destacar que o município de Paraguaçu Paulista possui 11 unidades sentinela que
participam da MDDA. Segundo uma fiscal da saúde do município, dessas 11 unidades
sentinela, apenas três notificavam regularmente, e que o aumento dos casos de diarréia
também poderia ser atribuído a uma melhora na notificação pelas outras unidades que não
enviavam dados de forma adequada anteriormente a este período.

Observou-se pelos registros da MDDA, que a maioria dos casos no período pertenciam à faixa
etária de menores de 5 anos.

Na Tabela 1, observa-se a distribuição de casos segundo o tratamento recebido ( A = sais orais


para tratamento em casa; B = hidratação oral na unidade de saúde; C = Hidratação
endovenosa; Ignorado = sem preenchimento de qual tratamento foi administrado). O grande
número de tratamento ignorado mostra baixa qualidade no preenchimento das informações.

Tabela 1 – Distribuição dos casos segundo o tratamento aplicado entre as SE 29 e SE 37 de


2003(N = 199)

Tipo de tratamento Total %


Plano A 40 20,10
Plano B 1 0,5
Plano C 8 4,03
Ignorado 150 75,37
TOTAL 199 100

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A Figura 5 mostra as taxas de incidência por faixa etária, dos casos registrados entre
as SE 29 e 37 de 2003, em Paraguaçu Paulista.

Figura 5 - Taxa de incidência de casos de diarréia por faixa etária no período da SE 29


a 37, ano de 2003 (N = 199).

Através do mapeamento dos casos de diarréia, pode–se observar que os bairros mais
atingidos, proporcionalmente, no período foram o da Barra Funda, com 46 casos e o bairro da
Vila Nova, 34 casos (Quadro 2). Não pudemos dispor de dados de população por bairro para
cálculo de taxas de incidência.

Quadro 2 - Número de casos de diarréia por bairro no município de Paraguaçu Paulista,


detectados pela MDDA, SE 29 a 37, 2003.

BAIRRO Nº DE CASOS
Antônio Pertinhez 7
Água do Sape 2
Aldo M. Paes Leme 1
Barra Funda 46
Brumado 1
Campinho 3
Centro 18
Conceição Monte Alegre 3
Jd América 5
Jd Bela Vista 2
Jd Oliveiras 11
Jd Panambi 2
Jd Paulista 6
Jd Tênis Clube 7
MuriloMacedo 15
Roseta 11
V. Nova 34
V. Priante 1
TOTAL 199

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Funcionários da VISA do município e outros profissionais da área da saúde e pessoas
entrevistadas, relataram que, em épocas de chuvas, o esgoto reflui para as casas, atingindo
principalmente as ruas do bairro da Barra Funda e muitos moradores associam o fato de beber
a água do sistema público, como causa da diarréia nas pessoas.

Ao examinar os laudos de coleta de água, realizado em pontos de coleta de vários bairros


acometidos (Centro, V. Priante, Barra Funda, Jd. Oliveiras, V. Nova, Conj. Humberto Soncini,
Jd. Panambi, Fercon e V. Marin), no período de Julho a Setembro, verifica-se que os
resultados estão de acordo com a legislação em vigor (exames realizados de 31/07/03 a
06/10/03 pelo IAL de Marília, fornecidos pela VISA do município referente ao Pró-Água; os da
SABESP não foram fornecidos pela empresa).

Em relação às mensurações de temperatura e índice pluviométrico do município que também


foram solicitadas, não foi possível estabelecer uma relação entre estas características e o
aparecimento dos casos de diarréia.

Foram entrevistados 45 casos e 44 controles, com grande dificuldade em se encontrar os


casos, pois muitos mudaram de endereço ou informaram endereço falso para receber
atendimento médico em uma unidade de saúde que não é a mesma do seu local de moradia.

Os resultados descritos a seguir referem–se à análise de 42 casos e 42 controles, tendo os


demais sido descartados por problemas de preenchimento. Dos 42 casos entrevistados, 25
(59, 5%) eram do sexo masculino e 17 (40,5 %), feminino. Em relação à faixa etária, seguiu-se
para seleção de casos, a proporção percentual observada na MDDA para o conjunto dos
casos, entrevistando-se 4 casos < 1 ano, 14 de 1 a 4 anos, 24 maiores de 4 anos (Tabela 2).
Os controles foram pareados por sexo e idade.

Tabela 2 – Distribuição por faixa etária dos casos entrevistados no município de Paraguaçu
Paulista, estudo de caso-controle, SE 29 a 37 de 2003.

IDADE Nº %
> 1 ANO 4 9,52
1 A 4 ANOS 14 33,34
> 4 ANOS 24 57,14
TOTAL 42 100

Entre os casos entrevistados, a duração da doença variou de 1 dia a 3 semanas; seis (14,3%)
necessitaram de internação e 14 (45,1%) referiram ter realizado algum tipo de exame
laboratorial. Das pessoas que realizaram o exame laboratorial, nenhuma sabia informar ou
tinha o resultado dos exames feitos.

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A equipe de vigilância epidemiológica não conseguiu ter acesso aos exames laboratoriais
realizados, por problemas de organização dos serviços de saúde, segundo alegações feitas
pelos gestores de saúde do município. Também não foi permitido à equipe de investigação o
levantamento de dados nas unidades de saúde, o que mostra que as equipes de vigilância e de
assistência médica necessitam de maior integração, em favor da saúde da população.

As características do quadro clínico apresentado pelos casos entrevistados podem ser


observadas na Tabela 3.

Tabela 3 - Freqüência dos principais sintomas apresentados nos casos entrevistados, no


município de Paraguaçu Paulista, no ano de 2003.
SINTOMA N de CASOS (%)
Diarréia 42 100
Vômito 33 78,5
Fraqueza 26 61,9
Febre 25 59,25
Náusea 21 50
Cólica 17 40,5
Palidez 17 40,5
Sede 17 40,5
Falta de apetite 17 40,5
Desidratação 16 38
Mal–estar 15 35,7
Perda de peso 15 35,7
Lacrimejamento 11 26,2
Sudorese 10 23,8
Cefaléia 10 23,8

A falta de diagnóstico laboratorial representa um importante fator de dificuldade para condução


de estudos epidemiológicos. A análise de casos isolados de diarréia, no geral, não faculta o
diagnóstico clínico conclusivo do agente causal. A definição da etiologia, a rigor, só é feita
através de análises laboratoriais e um agente etiológico de um surto só é confirmado, quando
se isolam dois ou mais casos do mesmo agente devido a uma fonte comum de transmissão.
Dessa forma, um grande número de casos de diarréia, espalhados pela cidade, podem ter
etiologias distintas, assim como, fontes distintas de transmissão.

Deve-se ressaltar que grande número de casos de diarréia ocorre por causas bacterianas, cujo
isolamento do agente nem sempre é fácil, além da existência dos vírus e parasitas, mais
escassamente testados pelos laboratórios.

O sucesso é maior quando o material é colhido precocemente dos casos mais graves, isto é,
daqueles que se encontram hospitalizados ou que procuraram as unidades de saúde, e em
tempo oportuno, isto é, dentro do período de eliminação do agente nas fezes.

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 181


Frente à ausência de identificação etiológica dos casos ocorridos no município de Paraguaçu
Paulista, as principais hipóteses formuladas para explicar o aumento de casos, foram: 1) a
água, contendo algum parasita, uma vez que esses patógenos não se inativam com o cloro e
os exames na época de coleta da água não testavam parasitas; 2) surtos causados por
acidentes de refluxo dos esgotos nos bairros mais carentes e onde havia maior concentração
de casos; 3) vários surtos menores causados por diferentes alimentos, uma vez que é comum
na cidade o consumo de alimentos de origem duvidosa, inclusive, carne de abate clandestino;
4) contato pessoa-a-pessoa, provavelmente por rotavírus, tendo em vista o registro de vários
surtos no Estado e em regiões próximas, no período de julho a setembro de 2003 (Fonte:
DDTHA/CVE) e, 5) Aumento artificial de casos pelo aumento de participação de unidades
sentinela do programa de MDDA.

A partir dos questionários obtidos, foram analisados 84 fatores de risco relacionados à


transmissão alimentar e por água (hábitos alimentares) e pessoa-a-pessoa (em acordo com os
formulários do CVE), com o auxilio do programa EPINFO, determinando-se a odds ratio (OR),
que é uma medida de associação entre a doença e a exposição, em estudos de caso–controle.
Testes de X² (Qui – quadrado) foram feitos para verificar se o fator estava ou não, relacionado
à doença diarréica.

Entre todos os fatores de risco avaliados, a água pública apresentou uma OR = 4, 61; X2 = 4,2;
p < 0,05, mostrando que há forte evidência de que o aumento de casos de diarréia pode ter
sido devido à água, no período em questão. Outras variáveis não apresentaram significância
estatística, ainda que alguns alimentos (por ex. ingestão de verduras cruas sem desinfecção)
tenham apresentado OR elevada.

A detecção e a investigação precoce de surtos são essenciais para a vigilância das doenças
transmitidas por água e alimentos, pois permitem identificar e eliminar fontes, controlar e
prevenir outros casos; aprender sobre novas doenças ou obter informações sobre velhas
doenças; conhecer os fatores causadores de surtos; desenvolver programas educativos, criar
subsídios para novos regulamentos sanitários e/ou novas condutas médicas; melhorar a
qualidade e segurança dos alimentos/água; melhorar a qualidade de vida e saúde da
população (15).

Algumas limitações ocorridas na investigação devem ser ressaltadas:

1) Ausência de diagnóstico etiológico. Além da falta de exames de fezes dos casos de


diarréia registrados pela MDDA, não foi possível obter junto aos laboratórios da cidade,
públicos e privados, diagnóstico dos enteropatógenos feitos por aqueles
estabelecimentos no período em questão;

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 182


2) Tempo longo entre a ocorrência da doença e a investigação dos casos, isto é, a
investigação não foi realizada em tempo oportuno. As pessoas têm dificuldades de
recordar sobre o que ingeriram, onde estavam, o que fizeram, na época, e as respostas
podem conter erros;
3) Não familiaridade dos recursos humanos locais com a investigação epidemiológica,
resultando em preenchimento inadequado ou dados incompletos, dificuldades que não
puderam ser sanadas durante o curto treinamento oferecido para essa investigação.

Uma investigação epidemiológica é realizada a partir de ações intersetoriais com o objetivo de:
coletar informações básicas necessárias ao controle do surto; identificar fontes de
transmissão/fatores de risco associados ao surto; diagnosticar a doença e identificar agentes
etiológicos relacionados ao surto; propor medidas de controle e prevenção; adotar mecanismos
de comunicação e coordenação do Sistema, no âmbito de sua competência (16). Treinamentos
e investigações mais freqüentes sobre os casos devem ser promovidos pela Regional de
Saúde (DIR VIII) com vistas a aprimorar as ações de vigilância em nível municpal.

Conclusões e Recomendações

A investigação realizada no município de Paraguaçu Paulista, SP, sob jurisdição da DIR VIII
(Assis), confirmou que de fato ocorreu um surto de diarréia, entre 13 de julho e 13 de setembro
de 2003, havendo forte evidência de que a causa provável foi a água pública, cujo problema
não foi devidamente detectado. Também foi observado que os casos de diarréia ocorriam
principalmente em crianças, atingindo principalmente o bairro da Barra Funda.

Não foi possível identificar o agente etiológico, devido à falta de exames laboratoriais ou à
ausência de informação dos resultados pelos entrevistados, observando-se, contudo, diversos
problemas importantes na cidade, que podem ser corrigidos com vistas a melhorar a saúde da
população. Recomenda-se assim:

1) Intensificação das ações de vigilância epidemiológica com vistas a melhorar os


registros de MDDA na cidade, com realização de exames para identificação do agente
etiológico, nas semanas epidemiológicas com aumento de casos;
2) Realizar trabalhos educativos com a população sobre a importância de se notificar
surtos e sobre as formas de prevenção em relação a alimentos, água e outros fatores;
3) Melhorar a integração entre a vigilância epidemiológica e a assistência médica,
promovendo o aumento de notificações de caso, possibilitando o acesso aos dados de
prontuário pela autoridade epidemiológica, de modo que surtos, epidemias ou agravos
de importância em saúde pública possam ser devidamente investigados e em tempo
oportuno;

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4) Intensificar as ações de vigilância sanitária no ambiente, verificando as condições do
serviço de abastecimento de água pública na cidade bem como as condições de
saneamento, refluxos de esgoto, etc..
5) Maior integração entre as equipes de Vigilância Epidemiológica e Sanitária no
acompanhamento dos dados de diarréia e de ações de controle sanitário em relação à
água e alimentos.

A investigação do surto no município de Paraguaçú Paulista, apesar de tardia, foi útil e


importante, pois permitiu o conhecimento de problemas e a discussão de medidas necessárias
para prevenção de novos surtos. Foi importante também para estabelecer um novo fluxo entre
o município, a DIR VIII e o Instituto Adolfo Lutz (IAL) Regional de Marília e o IAL Central,
definindo-se que o município se responsabilizará em encaminhar as amostras de fezes para a
DIR VIII, a qual encaminhará para o IAL de Marília para os exames convencionais, e deste ao
IAL Central para a realização de outros exames confirmatórios, de sorotipagem ou por outras
técnicas avançadas para identificação dos agentes etiológicos.

Referências bibliográficas

1. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Centro de Vigilância


Epidemiológica. Manual de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA. São
Paulo: SES/SP; 2002.
2. FUNASA. Doenças Diarréicas Agudas. 1999 – 2000. Disponível online na URL:
http://www.lincx.com.br/lincx/orientacao/doencas/aspectos_diarreicas.html. Último acesso:
30/12/03.
3. Freitas MG. Vigilância e controlo das toxinfecções alimentares colectivas. Nº 14/DT. Data:
09/10/2001. Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa. Fonte disponível
online na uRL: http://www.dgsaude.pt/inf_tec/circulares/cn_14_01_dt.pdf. Último acesso:
30/12/03.
4. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos. São
Paulo: SES/SP; 2002.
5. Germano PML. Investigação de surtos. In: Higiene e Vigilância Sanitária de Alimentos, São
Paulo: Livraria Varella; 2001.
6. Júnior EAS. Procedimentos para Diagnóstico dos surtos de Toxinfecções alimentares. In:
Manual de Controle Higiênico – Sanitário em Alimentos. 4ª Ed. São Paulo: Livraria Varella,
2001.
7. Waldman EA. Vigilância em Saúde Pública. Série Saúde & Cidadania. São Paulo: Ed.
Peirópolis; 1998. Vol. 7, pg. 91 - 112.

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 184


8. OPAS/OMS. Bioterrorismo — A ameaça no contintente americano. 13ª Reunião
interamericana a nível ministerial, sobre saúde e agricultura.Washington, DC, 24 e 25 abril
2003. Punto 12 da Agenda Provisória. RIMSA13/18 (Port.), 6 março 2003. Original: inglês.
Disponível online na URL: http://www.paho.org/portuguese/HCP/HCV/rimsa13-18-p.pdf . Último
acesso: 28/12/03.
9. CDC. Foodborn illness, general information – Disease Information
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/foodborneinfections_g.htm#whyinvestigate
10. BRASIL CHANNEL. Paraguaçu Paulista – SP, dados gerais. URL:
http://www.brasilchannel.com.br .Último acesso: 11/12/03.
11. Prefeitura de Paraguaçu Paulista. História de Paraguaçu Paulista. Disponível online na
URL: http://www.estanciaparaguacu.sp.gov.br/historico.htm. Último acesso: 31/12/03.
12. James P. História de Paraguaçu. Disponível online na URL: http://www.parol.com.br
13. IBGE. Base de Informações Municipais - Malha Municipal Digital 1997. Disponível na URL:
http://www.ibge.gov.br. Último acesso: 30/12/03.
14. Associação Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericórdia da Estância Turística de
Paraguaçu Paulista. Nosso Hospital. Disponível online na URL:
http://www.hospitalparaguacu.com.br/hospital.htm. Último acesso: 29/12/03.
15. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Manual do treinador. Investigação epidemiológica de surtos. São Paulo:
SES/SP; 2003. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e
Alimentos.
16. Waldman EA. Estudo de caso – controle. Aula ministrada no Curso de Epidemiologia das
Doenças Infecciosas 2003. FSP/USP.

INFORMAÇÕES online SOBRE


DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E
ALIMENTAR
DISPONÍVEIS NO INFORME NET DTA:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.htm

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 185


Investigação de surto

Surto de diarréia em Ribeirão Preto, SP – Abril de 2002

1
Dalva Maria de Assis
1
Programa de Aprimoramento Profissional DDTHA/CVE/FUNDAP – Área de Epidemiologia das
Doenças Transmitidas por Alimentos, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Resumo
Salmonella é um grupo de bactérias que pode causar doença diarréica, sendo geralmente encontrada em produtos de
origem animal, como carnes, aves, ovos, leites e derivados, entre outros. Em 23 de abril de 2002, a Vigilância
Epidemiológica de Ribeirão Preto, SP, recebeu a notificação de um surto de diarréia com 11 casos, entre 12
comensais, ocorrido em 20 de abril de 2002. Este informe resume os achados da investigação que relacionou o surto à
ingestão de bolo com clara crua, preparado em pizzaria, com 11 doentes de uma mesma família. Salmonella spp foi
identificada nas amostras de fezes coletadas de cinco pacientes. A cepa não foi submetida à sorotipagem. Medidas
sanitárias relacionadas à preparação de alimentos em estabelecimentos comerciais são necessárias para se evitar
pratos a base de ovos crus e prevenir surtos por Salmonella.

Palavras-chave: Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos; Salmoneloses; Segurança de Alimentos.

Introdução

Em 23 de abril de 2002, a Vigilância epidemiológica de Ribeirão Preto, SP, recebeu a


notificação de um surto de diarréia com 11 pessoas doentes. Aproximadamente às 21 horas do
dia 20 de Abril 2002, 12 pessoas de uma mesma família foram a uma pizzaria onde comeram
diversos tipos de pizzas e sobremesa. Cerca de seis horas após a ingestão, uma pessoa
começou apresentar sinas e sintomas característicos de intoxicação alimentar procurando o
serviço de saúde local. Posteriormente os outros familiares também procuraram o serviço
médico, apresentando vômito, diarréia, febre, entre outros sintomas.
Este informe foi realizado a partir do relatório final enviado pela Vigilância Epidemiológica de
Ribeirão Preto e dos dados descritos nos formulários de investigação. Tem como objetivo
divulgar os achados desta investigação, bem como, comentar as dificuldades e lacunas,
freqüentemente enfrentadas em investigações desta natureza. É finalidade também,
sistematizar os achados com vistas a incentivar as equipes locais a enviarem seus comentários
sobre suas investigações.

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 186


Métodos

Análise dos dados enviados pela vigilância local, com discussão dos achados e das limitações
observadas.

Resultados e Discussão

A investigação foi realizada em 23/04/2002 pela vigilância epidemiológica local, constatando-se


que as 11 pessoas da família adoeceram. Os sintomas apresentados pelos doentes são
mostrados na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes segundo os sintomas apresentados, surto de diarréia em


Ribeirão Preto, 20 de abril de 2002.

Sintomas Nº. Casos %

Diarréia 10 91

Náuseas 08 73

Febre 11 100

Fraqueza 05 45

Vômitos 07 64

Cefaléia 07 64

Cansaço 05 45

Tontura 08 73

Fonte: Vigilância Epidemiológica de Ribeirão Preto (Formulário CVE - Relatório de Investigação de Surto de DTA)

O período mediano de Incubação foi de 14 horas e 30 minutos, com variação de 6 a 23 horas.


Entre os casos, 55% eram do sexo feminino e 45%, masculino. A distribuição dos casos
segundo a faixa etária é mostrada na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária, surto de diarréia em Ribeirão
Preto, 20 de abril de 2002.

FAIXA ETÁRIA N º CASOS %

1 a 4 anos 01 9,1

5 a 9 anos 0 0,0

10 a 19 anos 02 18,2

20 a 49 anos 07 63,6

50 a e mais 01 9,1

Total 11 100
Fonte: Vigilância Epidemiológica de Ribeirão Preto

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 187


Neste surto foram coletadas amostras de seis pacientes para realização de coproculturas,
sendo que cinco foram positivas para Salmonella spp, não tendo sido enviada a cepa para o
IAL Central para sorotipagem.

A VE desenvolveu um estudo de coorte retrospectiva no grupo dos 12 comensais de uma única


família, não conseguindo identificar se outros freqüentadores da pizzaria adoeceram,
concluindo que o alimento responsável pelo surto foi sobremesa, um bolo feito com clara de
ovo cru.

Conclusões

Caracteriza-se como surto de origem alimentar, quando dois ou mais casos de manifestação
clínica semelhante relacionam-se entre si no tempo e no espaço, e possuem entre eles
exposição comum a um alimento suspeito de conter microorganismos patogênicos, toxinas ou
venenos. Define-se como critério de confirmação de etiologia por testes laboratoriais, na
literatura internacional, para surtos provocados por Salmonella, o isolamento de organismo do
mesmo sorotipo de espécimes clínicas de dois ou mais doentes ou isolamento do organismo
no alimento epidemiologicamente implicado.

A investigação epidemiológica apontou o bolo feito com clara de ovos como o alimento
causador do surto. Salmonella é um grupo de bactérias que pode causar doença diarréica,
sendo geralmente encontrada em produtos de origem animal, como carnes, aves, ovos, leites e
derivados. Salmonella Enteritidis é um dos sorotipos mais comuns, associada à carne de peru,
de frango e ovos, se ingeridos mal cozidos ou crus. Representa um risco à saúde da população
por seu potencial invasivo e eminentemente patogênico. No surto em questão não foi
identificado o sorotipo. Mostra ainda que medidas sanitárias junto aos estabelecimentos
comerciais de alimentos são necessárias com vistas a impedir o preparo de pratos a base de
ovos crus.

Bibliografia consultada

1. DDTHA/CVE. InformeNet – Salmonelloses. [online][acesssado em julho de 2002]. URL:


http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos.

2. Trabulsi LR, Campos LC, Lorenço R. Salmoneloses. In: Veronezi R, Focaccia R.


Tratado de Infectologia. São Paulo: Ed. Atheneu, 1996.

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 188


Nota técnica

Surto de diarréia e sintomas neurológicos por alimento


contaminado com carbonato de bário, Itaquaquecetuba, SP,
Agosto de 2003

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/CVE


Endereço para correspondência: dvhidri@saude.sp.gov.br

Em 5 de agosto de 2003, o plantonista do Hospital Heliópolis, Capital, notificou ao Centro de


Referência do Botulismo/Central de Vigilância Epidemiológica do CVE um caso suspeito de
botulismo. Informava também a existência de mais três casos, parentes do primeiro, com
sintomas semelhantes, porém brandos, atendidos pelos hospitais de Itaquaquecetuba, SP e
Suzano, SP. A investigação epidemiológica dos casos foi realizada, com a retaguarda técnica
da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE, por várias equipes: Centro
de Controle de Doenças (CCD) da Secretaria Municipal de Saúde Paulo, Unidade de Vigilância
à Saúde (UVIS) de Sacomã, responsável pela visita hospitalar na área geográfica do Hospital
Heliópolis, UVIS Penha onde residiam parentes da paciente, Direção Regional de Saúde de
Mogi das Cruzes - DIR – III e Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária do município de
Itaquaquecetuba, região de residência da paciente e do atendimento médico prestado aos
demais casos, e de localização do estabelecimento produtor do alimento suspeito. A hipótese
de botulismo foi logo descartada na discussão do caso, permanecendo a suspeita de
intoxicação por substância tóxica.

A paciente L. S. C., 42 anos, sexo feminino, residente em Itaquaquecetuba, recebeu o primeiro


atendimento no dia 2 de agosto de 2003, no Pronto Socorro Municipal de Suzano, com quadro
de diarréia e vômito que progrediu rapidamente para paralisia ascendente e assimétrica de
membros inferiores e superiores, ptose palpebral, arreflexia e insuficiência respiratória tendo
sido entubada e ventilada mecanicamente e transferida, em 4 de agosto, para a UTI do
Hospital Heliópolis. Em 11 de agosto recebeu alta da UTI, apresentando ainda diminuição
discreta da força muscular em membros inferiores, taquicardia, febre e pneumonia em terço
médio do pulmão esquerdo, permanecendo com esse quadro até 25 de agosto.

Foi colhido histórico alimentar da paciente e dos outros três casos abrangendo até cinco dias
antes do aparecimento dos sintomas, verificando-se que nenhum alimento comum ingerido
apresentava risco para botulismo, o que somado às evidências clínicas e exames
complementares descartava a hipótese de botulismo. Os quatro casos apresentavam em
comum, o consumo de um biscoito de padaria conhecido pelo nome de "brevidade", feito com

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 189


ovos, farinha de trigo, polvilho e leite e coberto com açúcar, assado, que fora ingerido no dia 2
de agosto por volta das 11:30 horas, em uma padaria de propriedade da irmã da paciente,
localizada na cidade de Itaquaquecetuba. Cerca de uma ou duas horas após a ingestão a
paciente começou a apresentar vômitos e evacuações diarréicas, com mais de 10 episódios
em quatro horas. A sobrinha e a irmã da paciente que ingeriram pouca quantidade do alimento
apresentaram sintomas como febre, vômito, diarréia e fraqueza muscular, porém, leves, tendo
sido atendidas pela Santa Casa de Suzano e liberadas rapidamente sem necessidade de
medicação. Um funcionário da padaria que também ingeriu o alimento, e com os mesmos
sintomas, foi atendido no Pronto Socorro de Santa Marcelina, em Itaquaquecetuba, tendo sido
medicado e permanecido 12 horas em observação.

Com a colaboração da família foi possível realizar testes laboratoriais de duas "brevidades" que
sobraram e de parte da farinha utilizada em sua confecção, levantando-se, a partir de suas
informações, a suspeita de contaminação por carbonato de bário, utilizado como veneno para
controle dos roedores na padaria. As amostras testadas pelo Instituto Adolfo Lutz – Central,
foram positivas para sal de bário, segundo laudo emitido em 26 de agosto, produto que foi
encontrado no depósito da padaria.

Foi realizada também uma busca ativa de possíveis casos semelhantes nas unidades de saúde
próximas ao bairro onde se localizava a padaria, no Hospital Santa Marcelina e outros hospitais
da região, em que pese a informação dos familiares de que as "brevidades" haviam sido
jogadas no lixo assim que as pessoas passaram mal e que não tinham sido comercializadas.

A padaria localizada no município de Itaquaquecetuba, e de propriedade da irmã da paciente


mais grave, foi interditada pela Vigilância Sanitária, por falta de alvará, péssimas condições de
higiene, presença de roedores, dentre outras irregularidades.

Comentários

Os compostos solúveis de bário são altamente venenosos. O carbonato de bário, apesar de


insolúvel é extremamente tóxico quando ingerido. Os sintomas por intoxicação por bário são
vômito, diarréia, sialorréia, tremores, convulsão, taquicardia, fibrilação, hipertensão, diminuição
de potássio, paralisia muscular, dispnéia, insuficiência respiratória, hemorragias, podendo o
paciente ir a óbito. Os sintomas aparecem cerca de 2 a 3 horas após a ingestão da substância
(1, 2, 3).

O quadro se distingue do botulismo que se caracteriza por manifestações neurológicas


descendentes e simétricas e está associado, em geral, a alimentos em conserva como
embutidos, compotas, vegetais em conservas ou produzidos em condições anaeróbias que

REVNET DTA. VOL. 4, No. 5, Setembro 2004 190


permitam o crescimento da bactéria denominada Clostridium botulinum, o agente responsável
pela produção da toxina botulínica (4).

No evento informado a investigação sanitária encontra-se em curso averiguando as causas da


contaminação. É importante investigar que erros levaram o manipulador a misturar o carbonato
de bário (produto vendido como raticida, porém proibido pela legislação) na farinha que foi
utilizada para a preparação das brevidades; quais as condições sanitárias no preparo dos
alimentos; como é feito o armazenamento dos alimentos; que produtos são utilizados para
limpeza e raticidas, entre outros aspectos.

Referências bibliográficas

1. Universidade Federal do Rio de Janeiro - URFJ. Bário: história, ocorrência, aplicações, ação
biológica e propriedades. In: URL: http://www.if.ufrj.br/teaching/elem/e05610.html, acessado em
28.08.03.

2. Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FUNASA. Investigação de surto de reações


adversas ao sulfato de bário. Notícias. FUNASA, Ministério da Saúde: Brasília, 18.06.03. In:
URL: http://www.funasa.gov.br/not/not436.htm, acessado em 28.08.03.

3. Rodrigues, M. Sais de bário - usos e contaminação. Química antiga e moderna -


experimentos e curiosidades. Editora Moderna online. In: URL:
http://www.moderna.com.br/quimica/quimica_am/expecur/0009, acessado em 20.01.04.

4. Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE. Manual do Botulismo - Orientações para


Profissionais de Saúde. Secretaria de Estado da Saúde: São Paulo, 2002. Disponível também
na URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Água e Alimentos>.

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DTA tem como objetivo promover o desenvolvimento e a divulgação de estudos e a compreensão de fatores
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ou tabelas) apresentados simultaneamente a outras revistas, com exceção de resumos ou registros preliminarmente
publicados em encontros científicos ou eventos similares.

Preparação do manuscrito: os artigos serão aceitos em português e inglês. Para o processamento de palavras utilizar
o MS Word. Inicie cada seção em uma nova página e nesta ordem: página do título, resumo/abstract, palavras-chave,
texto, agradecimentos, breve currículo do autor principal, referências, tabelas, figuras e apêndices. Os originais
deverão ser apresentados em espaço duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, em 3 vias impressas e uma cópia
em disquete 3,5 " e remetidos para o endereço da Revista - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar/CVE SP - Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP, CEP 01246-000. O arquivo do texto em
MS Word, acompanhado de figuras e tabelas (quando for o caso), pode ser enviado por e-mail como arquivo anexado
para: dvhidri@saude.sp.gov.br).
Na página de rosto devem constar título completo e título corrido do artigo, em português e inglês, nome (s) por
extenso dos autores e graduação, nome da (s) respectiva (s) instituição (ões), com endereço completo de todos os
autores (inclusive, telefone, fax e e-mail). Indicar para qual autor as correspondências devem ser enviadas. Incluir o
nome da instituição financiadora, caso o projeto tenha recebido subsídios. A inclusão de nomes de autores
imediatamente abaixo do título de artigos é limitada a 12; acima deste número, os autores devem ser listados no
rodapé da primeira página.
Os resumos em português e inglês e as palavras-chave e título não são contados no total de palavras do texto. Os
tamanhos do resumo e do corpo do texto estão especificados em cada tipo de artigo.
Incluir até no máximo 10 palavras-chave, nos idiomas português e inglês, de acordo com os termos listados no
"Medical Subject Heading Index Medicus".
Para as referências bibliográficas utilize algarismos arábicos, em numeração consecutiva de ordem de aparecimento
(incluindo texto, figuras e tabelas). A listagem final dos autores deve seguir a ordem numérica do texto, ignorando a
ordem alfabética de autores. Liste até os primeiros seis autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et
al. Comunicações pessoais, trabalhos inéditos, dados não publicados ou trabalhos em andamento, se citados, devem
constar apenas do texto e entre parêntesis. Não cite referências no resumo/abstract. Não use notas de rodapé para
referências. A precisão das referências listadas e a correta citação do texto são de responsabilidade do autor do
manuscrito.
Consulte o documento "List of Journals Indexed in Index Medicus" para abreviações aceitas; caso o jornal não esteja
listado, escreva o título por extenso. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e
botânica e outras abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.
As tabelas e figuras devem ser criadas dentro do MS Word e devidamente numeradas, consecutivamente com
números arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. Fotografias, tabelas e gráficos, devem ser enviados
em páginas separadas, e ter padrões de boa qualidade que permitam sua reprodução em outras dimensões. Figuras
que apresentam os mesmos dados de tabelas não serão publicadas. Nas legendas de figuras, os símbolos, flechas,
números, letras e outros sinais devem ser identificados e seus significados devem ser claros. Para figuras tomadas de
outras publicações, os autores devem obter permissão por escrito para reproduzi-las. Estas autorizações devem
acompanhar os manuscritos apresentados para publicação.
Para a apresentação do manuscrito inclua uma carta indicando a categoria de artigo em que pleiteia a publicação
(pesquisa observacional, conceitual, revisão histórica, notas científicas, etc.).
Os artigos devem ser apresentados em português, acompanhados, preferencialmente, de uma versão completa em
inglês.

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Agradecimentos às contribuições de pessoas que colaboraram intelectualmente para o trabalho, revisão crítica da
pesquisa envolvida, coleta de dados e outros que não se incluem como autores, devem aparecer na seção
Agradecimentos. É necessário informar que estas pessoas expressaram seu consentimento para esse tipo de citação.
Agradecimentos às instituições financiadoras e ou que forneceram outro tipo de suporte podem ser incluídos nesta
seção.

Tipos de artigos

Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional, experimental


ou conceitual, devem ter de 1.500 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a
40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e
fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Revisão histórica e política: revisões históricas e políticas abrangendo políticas de saúde, programas e sistemas de
vigilância, devem ter no máximo 5.000 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 50. Recomenda-se
o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O
Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Discussão de caso: apresentação de investigação epidemiológica ou de outras ações programáticas desenvolvidas


para o controle e prevenção das doenças transmitidas por alimentos e segurança de alimentos, com discussão crítica
dos resultados, limitações, medidas tomadas e outras recomendações (p. ex., discussão de investigação de surto;
programas de monitorização da doença diarréica aguda, ações de saneamento e meio ambiente, ações de vigilância
sanitária, regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500 palavras,
incluídas as referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto,
assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250
palavras.

Estatísticas: apresentação e discussão sumária de estatísticas epidemiológicas de relevância no controle da doenças


transmitidas por alimentos e de ações relacionadas.

Comentários: apresentação de notificações ou achados de estudos e/ou investigações epidemiológicas ou outras


ações programáticas na área, submetendo-se à discussão e comentários feitos pelos editores ou especialistas
convidados. Devem ter no máximo 1.000 palavras.

Notas científicas/cartas: apresentação de dados preliminares ou comentários sobre artigos publicados. Devem ter no
máximo 1.000 palavras e não comportam subdivisões em seções, nem figuras ou tabelas. Referências (não mais que
10) podem ser incluídas.

Eventos: aceitam-se divulgações de eventos científicos como simpósios, conferências, congressos e similares, bem
como, sumários de conferências, propósitos de encontros, anais, etc., relacionados às doenças transmitidas por
alimentos e à segurança de alimentos.

Informações complementares

Estrutura do artigo: os artigos devem seguir a estrutura convencional: introdução, material e métodos, resultados e
discussão, embora outros formatos, de acordo com a temática, possam ser aceitos. A introdução deve ser curta,
definindo o problema estudado, declarando brevemente a importância do trabalho e salientando suas contribuições ao
conhecimento técnico-científico do tema em questão. Os métodos empregados, a população de estudo, as fontes de
dados e o critério de seleção, entre outros, devem ser descritos clara e completamente, e de forma concisa. Em
resultados, limitar-se à descrição dos resultados alcançados, sem incluir comparações ou interpretações. O texto deve
ser complementar e não repetitivo do que está descrito em tabelas e figuras. Na discussão, além de acrescentar as

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limitações do estudo, devem ser apresentadas as comparações com outros achados na literatura, a interpretação dos
autores, suas conclusões e perspectivas para estudos e futuras pesquisas.

Autoria: o conceito de autoria é baseado na substancial contribuição de cada uma das pessoas listadas como autores,
relacionados com o conceito do projeto de pesquisa, analises e interpretação de dados, revisão crítica e escrita.
Manuscritos com mais de seis autores devem ser acompanhados por uma declaração especificando a contribuição de
cada um. Nomes que não cabem dentro desses critérios devem figurar em Agradecimentos.

Critérios para aceitação do manuscrito: os manuscritos submetidos à revista REVNET DTA que estiverem de
acordo com as "instruções aos autores" e que estão em acordo com a política editorial serão enviados, para seleção
prévia, aos editores associados e/ou editores revisores. Cada manuscrito será submetido a três referências de
reconhecida competência no respectivo campo. O anonimato é garantido no processo de julgamento. A decisão com
respeito a aceitação é tomada pelo corpo editorial. Cópias com opiniões ou sugestões feitas pelos editores
associados/revisores serão enviadas aos autores, visando-se a troca de idéias e o aprimoramento do artigo, caso seja
necessário. Em cada artigo serão indicadas as datas do processo de arbitragem, incluindo-se as datas de recepção e
aprovação.

Manuscritos rejeitados: manuscritos que não forem aceitos não retornarão, a menos, que sejam reformulados por
seus autores e re-apresentados, iniciando-se um novo processo. Nós encorajamos todos a participar da revista e
estamos à disposição dos autores para esclarecer os critérios de publicação.

Manuscritos aceitos: cada manuscrito aceito ou condicionalmente aceito, com sugestões de alterações, voltará para o
autor para aprovação das alterações que podem ter sido feitas para a necessária compatibilização ao processo de
edição e estilo do jornal.

Princípios éticos: quando as pesquisas/estudos envolvem seres humanos, a publicação de artigos com seus
resultados está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos internacionais e da legislação nacional vigente. Tais
artigos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento, incluída na seção de material e métodos do artigo.
Uma carta indicando o cumprimento integral dos princípios éticos e da legislação vigente, devidamente assinada por
todos os autores, assim como, uma cópia de sua aprovação junto à Comissão de Ética deve ser enviada junto com o
artigo.

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Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos

Política de Correções:

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por


Alimentos almeja divulgar seus artigos sem erros. Caso algum erro ainda
persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial:
1. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma
conhecimento dos erros;
2. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o
mesmo foi corrigido, assim como, a data da correção.
Para outras informações sobre correções, envie e-mail para
dvhidri@saude.sp.gov.br
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