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IDENTIFICAO DO USURIO
Nome ________________________________________________________________________________________
Idade________________
Data Nascimento ___/___/______
Sexo ___________________
Srie/Ano escolar _____________ (atente-se para as diferenas entre srie e ano implantadas em 2009)
2.
4.
ESCOLA____________________________________________________________________________________________
Rede Estadual ( ) Rede Municipal ( ) Particular ( )
UBS j fez contato com a escola/professor? __________ Quando? ____________________________________________
Quais os principais dados obtidos deste contato? (queixa, informaes sobre a criana e a famlia, intercorrncias, se
houve mudanas de professor durante o ano)
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Como est o desempenho da criana em
relao a sua classe, segundo a escola?
) Abaixo da mdia
) Na mdia
) No deveria
) Acima da mdia
( ) Trabalho diferenciado em
sala de aula
( ) Acompanhamento com
) Reforo
) Outros. Esclarea:
Converse tambm com a criana e a famlia sobre o vnculo escola / professora / criana.
Na sua opinio, ele parece ser bom? Sim ( ) No ( ).
(
(
(
(
(
) legal
) chata
)Se recusa a falar dela
E sobre a escola?
(
(
)Gosta
)No gosta
O QUE NECESSRIO OLHAR PARA DEFINIR AES A SEREM DESENVOLVIDAS COM A CRIANA OU
ADOLESCENTE COM QUEIXA DE APRENDIZAGEM/ ESCOLARIZAO?
(
(
(
(
idias
(
(
(
(
(
(
) adio
) subtrao
) multiplicao
) diviso
Resolve
adequadamente
problemas simples:
(
(
(
(
) adio
) subtrao
) multiplicao
) diviso
)letra legvel
)de incentivo; (
)letra ruim
) de crtica; (
( )desorganizado, faltando
contedo
) No
) Sim
) No
Nos casos mais graves, com hiptese de autismo, psicose infantil, neuroses graves, mesmo que haja
queixas de aprendizagem, a referncia o CAPSi.
No caso de adolescentes com queixa de escolarizao e co-morbidades (como transtornos de conduta,
uso abusivo de substncias psicoativas ...) e/ou vulnerabilidade social necessrio um olhar de REDE. A UBS
deve contatar o CAPSi para a construo de um projeto teraputico mais abrangente e eficaz de atuao
com este usurio.
Que medidas foram tomadas pela UBS em relao a estas queixas? ____________________________________
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1) Houve trabalho com os pais / famlia em relao s queixas acima? Esclarea: _______________________
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2) Principais problemas de sade apontados no pronturio do usurio ou relatados pela famlia:
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(
(
(
(
(
) Oftalmo
) Otorrino
II.
)No (
); problema de voz (
).
Diante das queixas ltimas, verifique indicao de encaminhamento para o setor de Fonoaudiologia da
Policlnica 2 ou fono do matriciamento do seu distrito de sade.