SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) Concepto Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroidognesisanormal y a una secrecin inadecuada de gonadotropinas

con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de Stein Leventhal. Tras la gestacin, es la forma ms frecuente de amenorrea secundaria. Su etiologa es desconocida aunque se postulan varias teoras patognicas: La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos rpidos de GnRH producindose secundariamente un aumento de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrgenos ovricos y tambin suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular. Las teoras ms recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es sta la causante de la anovulacin, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte losandrgenos en estrgenos) y el resto del espectro clnico del SOP

Anatoma patolgica Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones. Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la teca interna, tambin se observa un engrosamiento de la albugnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de cuerpo lteo y aumento de la zona medular ovrica.

Clnica:

Diagnstico - Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni patognomnico. - Hormonal: aumento de la relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin andrgenos/estrgenos ya que, aunque los estrgenos aumenten, principalmente la estrona por la conversin en grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos. Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de inhibina (estimulada por los andrgenos de la teca), que inhibe la secrecin de FSH. La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofsica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el sndrome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) - Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms folculos de tamao inferior a 10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.

- Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatoma patolgica.

- Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza. Ovarios grandes, polimicroqusticos, nacarados, con hiperplasiade la teca interna. Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios: 1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios. 2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico. 3. Oligo o amenorrea.

Tratamiento - Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con ello podemos normalizar la ovulacin. - Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo de las biguanidas que aumenta la captacin de glucosa en tejidos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia, que es la alteracin principal en la patogenia del SOP. - Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminucin de los esteroides ovricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrgenos como el acetato de ciproterona (antiandrgeno que bloquea la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe su accin perifrica por bloqueo de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o spironolactona. - Esterilidad: Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de primera eleccin. Es un agonista estrognico que produce aumento de la FSH, puesto que se une por perodos prolongados a los receptores estrognicos del hipotlamo, con lo que aumenta la secrecin de GnRH. Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de FSH endgena. Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico. Destruccin parcial del ovario con lser o coagulador por va laparoscpica o reseccin en cua del ovario. Nunca sedebe realizar ovariectoma. - Si se asocia a: Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina. Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina. Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona. En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las gonadotropinas en segunda instancia y si fallan ambos se utiliza la ciruga.

METRORRAGIAS

Tipos de hemorragias uterinas - Hipermenorrea: prdida cclica excesiva en intensidad (>180ml) pero con una duracin normal. - Menorragia: sangrado abundante y de duracin superior a 8 das - Polimenorrea: ciclos menstruales menores de 21 das pero normales en duracin e intensidad. - Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con un carcter NO cclico. - Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. La causa ms frecuente es el SOP. - Hipomenorrea: prdida escasa de sangre. Causas de hemorragias - Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia son debidas a ciclos anovulatorios. - Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometriosis, traumatismos, coagulopatas. Diagnstico Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin renal y heptica. Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debutan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su mayor sensibilidad diagnstica. Se realiza en mujeres perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neoplsicas. Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histeroscopias y colposcopias. Tratamiento - Para cohibir las hemorragias utilizamos: Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrgenos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intravenosos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamiento ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas. La combinacin de estrgenos y progesterona se utiliza en hemorragias moderadas. Tratamientos no hormonales: AINES y antifibrinolticos (cido tranexmico, cido psilon-amino-caproico). El tratamiento quirrgico mediante el legrado se realiza ante hemorragias agudas intensas con una finalidad hemosttica, requiere hospitalizacin y anestesia. En los casos en los que falla el tratamiento mdico y la paciente ha cumplido los deseos gensicos, o se demuestre hiperplasia endometrial atpica se debe realizar histerectoma. Como mtodo intermedio se utiliza la ablacin endometrial por histeroscopia mediante el cual se extrae todo el endometrio. - Para evitar recidivas: en mujeres que no desean embarazo se utilizan los anticonceptivos orales 3-6 meses, en mujeres que desean descendencia y no hay ovulacin se induce la ovulacin con inductores (clomifeno), mientras que en mujeres postmenopusicas con metrorragias recidivantes se opta por la histerectoma.

- La anemia ferropnica debe ser tratada con hierro oral.

Alex M Ochoa L 9 B 19 November 2013