2011-2012 1re Session Juin 2012

Cas clinique n 1 Une patiente de 75 ans, aux antcdents de leucmie lymphode chronique traite par cyclophosphamide et fludarabine (agents cytotoxiques), hypertension artrielle sous btabloquants, est hospitalise aux urgences de votre hpital pour confusion et fivre. Les symptmes ont dbut deux jours avant lhospitalisation. Lentourage de la patiente vous signale que son comportement a nettement chang : elle ne reconnat plus les visages familiers, se trompe dans la date du jour. Lexamen clinique retrouve une patiente fbrile 38,5C, tension artrielle 145/90 mmHg, frquence cardiaque 80/minute. La patiente est consciente mais ralentie, ne connat pas la date du jour, se plaint de cphales diffuses. Votre examen retrouve une discrte raideur de la nuque, des troubles de loculomotricit avec impossibilit de porter le regard vers la droite ainsi quune dviation de la langue gauche lors de la protraction volontaire. Le reste de lexamen clinique est sans particularit, notamment pas danomalie de lauscultation pulmonaire, pas dargument pour une rtention urinaire ou un fcalome, pas danomalie cutane. 1. Quel sera votre bilan complmentaire ? (PL exclue) 2. Votre bilan complmentaire a comport une ponction lombaire. Celle-ci met en vidence 250 lments/mm3 dont 65% de lymphocytes et 35% de polynuclaires neutrophiles, une protinorachie 1,65 g/l, une glycorachie 2,5 mmol/l (glycmie capillaire concomitante 6.5 mmol/l). Lexamen direct bactriologique du LCR est ngatif. Quel diagnostic peut-on retenir ce stade? Quelles sont les principales tiologies de cette pathologie en France mtropolitaine ? 3. Quelle sera votre prise en charge thrapeutique initiale ? (surveillance exclue) 4. La culture bactriologique du LCR est positive 48h bacilles Gram positif. Quel diagnostic final doit tre retenu ? Quels sont les lments (anamnestiques, cliniques et biologiques) qui auraient pu faire voquer ce diagnostic ? Quel facteur dexposition faut-il rechercher linterrogatoire ? 5. Quelles adaptations thrapeutiques pouvez-vous faire ? 6. La fille de la patiente, enceinte de 25 SA, vient vous voir inquite car elle a lu dans les journaux que la pathologie de sa mre pouvait tre dangereuse lors de la grossesse. Que lui rpondez-vous ? 7. Quels sont les risques pour lenfant au cours de cette infection chez la femme enceinte ? Quels sont les signes vocateurs chez la femme enceinte ? Quelle est la conduite tenir ? Comment la prvenir ?

Cas clinique n 2
M. D, 53 ans, agriculteur sur le plateau de Saclay, consulte aux urgences de votre hpital car depuis 24h, il prsente une douleur trs importante du poignet de la main droite avec une plaie superficielle, mais trs inflammatoire, do sort un liquide sro-hmatique. A linterrogatoire, il rapporte avoir t mordu par un chat en soulevant des bottes de foin. Il a dsinfect la plaie lhexomdine, mais 3h plus tard les symptmes se sont installs. A lexamen clinique, il nest pas fbrile, il ny a pas dabcs franc au niveau de la plaie. Il existe une adnopathie pitrochlenne. Vous ne relevez pas dautres signes gnraux. Il ne
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prsente pas dantcdents particuliers et il vous montre son carnet de vaccination qui mentionne un rappel de ttanos remontant 12 ans. 1- Quelle pathologie voquez-vous devant ce tableau clinique et lanamnse ? Quel en est lagent ? 2- Dveloppez vos arguments anamnestiques et cliniques justifiant votre diagnostic. 3- Si les symptmes taient apparus 48h aprs la morsure du chat, auriez-vous voqu le mme diagnostic ? Citez trois autres diagnostics envisageables 48h. 4- Quels soins allez-vous apporter la plaie ? 5- Envisagez-vous dintroduire une antibiothrapie ? Si oui, quel sera votre premier choix ? En cas dallergie, quel sera votre second choix ? 6- Que pensez-vous de la protection antittanique de ce patient ? Justifiez votre prise en charge concernant la prophylaxie du ttanos chez ce patient.