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A Quiropraxia associada hidroterapia: no tratamento das lombalgias, ocasionadas por hrnia discal.
Gleicy Maria Castro dos Santos Gleicycastro05@hotmail.com Orientao: Dayana Priscila Maia Mejia Ps-graduao em Traumato-Ortopedia Faculdade vila

Resumo Nos ltimos anos, observa-se que a utilizao da medicina alternativa est aumentando. E a quiropraxia, bem como a hidroterapia so duas das especialidades mais representativas nesse emprego. Haja vista que as duas tcnicas possuem mtodos que trabalham no mesmo campo cinesiolgico e biomecnico no tratamento das lombalgias ocasionadas por hrnia discal..As tcnicas aqui abordadas,removem o complexo de subluxao vertebral e restauram a relao entre o sistema nervoso e msculo-esqueltico,proporcionando analgesia e efeito anti-inflamatrio,entre outros.Campos onde atuam a quiropraxia e as tcnicas de Thompson,Gonstead e sacrooccipital e Hidroterapia com o mtodo Watsu. Palavras-chaves: Quiropraxia; Lombalgia; Hidroterapia; Hernia Discal. 1.Introduo Admite-se que 80% da populao mundial adulta tm ou tero lombalgia, 30 a 40% desta populao apresentam de forma assintomtica hrnia de disco lombar e 2 a 3% j esto acometidos pelo sintoma desta patologia, cuja prevalncia acima dos 35 anos de 4,8% no universo masculino e 2,5% no feminino. A idade mdia para o aparecimento da primeira crise de dor de aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos h antecedente de dor lombar uma dcada atrs (NEGRELLI, 2001). No Brasil, a repercusso econmica destes dados fez com que as lombalgias se tornassem a 1 causa de pagamento de auxlio doena e a 3 causa de aposentadoria por invalidez. Embora os dados epidemiolgicos atinjam indiscriminadamente as diversas camadas sociais, poucos tm acesso aos tratamentos cirrgico-evasivos ou minimamente evasivos. (FERNANDES, 2000). J o tratamento conservador, alm do baixo custo, tem obtido os melhores resultados. Quando um indivduo que adquiriu hrnia de disco lombar minimiza seu quadro clnico de dor, atravs da atividade fsica como a hidroterapia associada a quiropraxia, ele est sendo grandemente beneficiado: primeiramente, pelo fato de no correr os riscos pertinentes de toda cirurgia de coluna, alm de no apenas tratar o disco enfermo, mas tambm aprimorar a flexibilidade, melhorar a condio cardio-respiratria e, talvez, abrandar crises recidivas. Mas, quando a dor no apresentar retrocesso aps quatro a seis semanas deste tratamento, recomenda-se interveno cirrgica, o qu significa menos de 10% dos casos para a recuperao nestes indivduos sintomticos. (ORTIZ, 2000).A associao da Quiropraxia e Hidroterapia como tratamento conservador,podem ser utilizadas com o intuito de diminurem a incidncia da interveno cirrgica.

______________________________________________________________________ *Fisioterapeuta, Ps-Graduanda em Especializao em Reabilitao em Traumato -Ortopedia com nfase

em Terapias Manuais da Faculdade vila.

2. Metodologia Este trabalho foi realizado atravs de pesquisa bibliogrfica de reviso quantitativa, atravs de acervos particular e da universidade Paulista UNIP-campus Manaus e Faculdade Fares campus,Boa Vista,RR,alm de artigos cientficos em sites especficos contidos nas referncias, correlacionados com as palavras chaves do proposto trabalho: Quiropraxia; Lombalgia; Hidroterapia; Hernia Discal.Buscando dados que se correlacionen com o estudo proposto,apontando o tratamento conservador para a hrnia discal,(Hidroterapia e Quiropraxia) como terapias que podem prevenir os ndices de indicaes cirrgicas. Segundo Hennemann(1994),o tratamento conservador vem apresentando bons resultados em cerca de 80 a 90% nos indivduos com Hrnia de disco e caso o indivduo obtenha pequeno, mas progressiva melhora, o tratamento cirrgico dever ser postergado Os critrios utilizados para incluso dos artigos pesquisados neste estudo,foram correlacionar o seguimento estudado com literaturas e sites com base bibliogrfica que pudessem observar os efeitos positivos das tuas tcnicas explanadas,no tratamento da dor ocasionada por Hrnia de disco Lombar,bem como o tratamento conservador em geral.Artigos e literaturas antigas no foram descartados para a incluso neste estudo,haja vista a relevncia dos mesmos para este trabalho.Foram analisados artigos e materiais de literaturas de 1971 a 2012. 3. Definio da anatomia da coluna vertebral lombar A coluna lombar constituda por 5 vrtebras.As cinco vrtebras lombares so as maiores de todas as vrtebras individuais.Em seus processos transversos,fixam-se numerosos ligamentos,msculos e tendes. possvel a significativa flexo e extenso dos seguimentos mveis,lombares e lombos sacral,particularmente L4-L5 e L5 e S1.Aproximadamente no nvel de L1 termina a medula espinhal e comea a cauda eqina(feixe de razes nervosas lombares,sacrais e coccgeas).Os forames intervertebrais lombares so grandes.As razes nervosas e suas bainhas ocupam apenas cerca de 50% do volume desses forames,a degenerao de discos e facetas comum nos segmentos:L4-L5 e L5 e S1.A reduo do espao para as razes nervosas aumenta o risco de irritao e compresso de razes nervosas.Ocasionalmente a vrtebra L5 est parcial ou totalmente fundida com o sacro.(L5 sacralizada)A vrtebra S1 pode estar parcialmente ou totalmente no fundida.(S1 lombarizada.Resultando em essencialmente seis vrtebras lombares e um sacro de quatro vrtebras fundidas (Wynn Kapit , 2004). 4. A biomecnica da coluna lombar A acentuao da curva lombar conhecida como lordose. Ela resulta conhecida como lordose. Ela resulta tipicamente de um desequilbrio entre o fortalecimento dos msculos lombares e o enfraquecimento dos msculos abdominais. A inclinao anterior da pelve frequentemente acompanha a lordose e contribui ainda mais para o estiramento dos msculos abdominais. Esta condio a causa mais comum de lombalgia postural (HALL, 2000).O msculo psoas, flexor da coluna lombar sobre a pelve, acentua a lordose lombar quando contrado. A correo da anteverso plvica obtida pela ao dos extensores do quadril: isquiotibiais e glteo mximo, que levam a bscula da pelve para trs e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose lombar.A ao dos msculos da parede abdominal efetuada por intermdio de dois braos de alavancas: o inferior, constitudo pela distncia promonto-pbica, e o superior

3 constitudo pela distncia dorso-xifide. Da vem o papel mais importante na correo da hiperlordose lombar, sendo suficiente contrair glteo mximo e reto abdominal para endireitar a lordose lombar. A partir desse momento, a ao de extenso dos msculos das goteiras lombares pode obter a trao para trs das primeiras vrtebras lombares. importante lembrar que na lordose h sobrecarga na parte posterior do disco intervertebral, justamente onde h maior fragilidade em relao s fibras do anel, por serem menos resistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniao do material nuclear.A fixao do centro tendneo leva a uma ao do diafragma sobre a coluna lombar, permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma pstero-flexo a partir de uma flexo anterior. A insero dos pilares sobre os disco intervertebrais permite atrair o ncleo para frente levando assim a um pinamento vertebral posterior necessrio pstero-flexo (SOUCHARD, 1980).O diafragma tende sempre a adotar uma posio de inspirao devido a sua relao antagnica com os abdominais e massa visceral. Como conseqncia tm-se uma hiperpresso abdominal e hiperlordose lombar que exagera a horizontalizao do sacro e tende a criar problemas ao nvel L5-S1 e a nvel sacro-ilaco (SOUCHARD, 1980). Enquanto um quarto da coluna adulta composto por discos, os trs quartos restantes so vrtebras sseas. Como as faces cartilaginosas superiores e inferior das vrtebras so essencialmente paralelas, o grau de curvatura em grande parte determinado pela forma dos discos. Se todas as vrtebras fossem sobrepostas uma a uma, sem a interposio dos discos intervertebrais, as curvas fisiolgicas da postura no existiriam. A curva formada por uma coluna sem disco se assemelharia do recm-nascido. (Mackenzie RA,1981)

Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.5-1.lumbarvert.jpg>.Acesso em:24 mar.2012 Figura.1: Coluna lombar

5. Postura e anatomia patolgica A postura ereta do tronco pode considerar-se como a caracterstica essencial dos homens, pois tem a capacidade de permanecer com os joelhos estendidos e capaz de bipedestao prolongada. Os estudos dos fsseis sugerem que este tipo de postura ereta em bipedestao teve seus primrdios h aproximadamente uns doze milhes de anos, no incio da era pliocnica. evidente que o homem moderno tem-se adaptado imperfeitamente a esta postura ereta, como se demonstra, no somente pelos discos intervertebrais degenerados, como tambm pelas veias varicosas nas pernas, hemorroidas e hrnias (MESSIAS, 1982). 6. Definio de dor lombar

4 A lombalgia a dor que ocorre na regio inferior do dorso, em uma rea situada entre o ltimo arco costal e a prega gltea. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as ndegas ou para as pernas no trajeto do nervo citico (lombociatalgia). A dor lombar apresenta alta prevalncia, sendo somente sobrepujada pelo resfriado comum. Em mdia 65% a 80% da populao mundial desenvolve lombalgia em algum momento de suas vidas, embora raramente cause a morte, sua morbidade alta e representa a terceira causa mais frequente de incapacidade para o trabalho em pessoas entre 45-64 anos. As principais causas de dor lombar so os fatores biomecnicos, representados pelas causas mecnicas e posturais (KNOPLICJ,1986). 7. Disco intervertebral A menor unidade funcional em movimento da coluna composta por um par de vrtebras adjacentes, duas articulaes sinoviais (zigoapofiseas ou zigopofisrias) e o seu correspondente complexo disco-ligamentar (Wilsel, 1996). O disco est localizado entre todas as vrtebras funcionais (exceto C1 e C2) e disposto em quatro camadas, que sero descritas num plano sagital: a mais externa composta por uma densa lmina de colgeno, a intermediria (de fibrocartilagem), uma zona de transio e o ncleo pulposo, sendo que na face posterior do disco, as lminas so mais finas e menos numerosas (Humphreys, 1999), esse um dos fatores que justificam as hrnias discais posteriores serem bem mais comuns que as anteriores. Devido sua estrutura avascular, o disco recebe seus nutrientes por difuso passiva, ou seja, quando ele est sob compresso, tende a perder gua e absorver sdio e potssio, at que sua concentrao eletroltica interna seja suficiente para prevenir uma maior perda de gua. Uma vez obtido este equilbrio qumico, a presso interna do disco igual presso externa. O fenmeno doloroso vertebral est diretamente relacionado com nveis de: oxignio, quantidade de hidrognio e o pH do tecido discal. Quanto menos a concentrao de oxignio, maior a concentrao de hidrognio e, consequentemente, menor ser o pH discal e maior a intensidade de dor (HOLM, 1981 e NACHEMSON, 1992).Esta dinmica de bombeamento remove os produtos metablicos, similarmente ao sistema circulatrio nas estruturas vasculares, mas a permanncia do indivduo em uma posio esttica por longo perodo afeta a integridade funcional do disco, ocasionando uma possvel desidratao. Mas, se for retirada a carga esttica da coluna, o disco tender a se normalizar. Depois de certo tempo, j na velhice, o disco no mais se recuperar devido s cargas e descargas por tempo prolongado (KAPANDJI, 2000). Um disco saudvel, ao receber uma determinada carga axial consegue suportar 75% desta fora no ncleo pulposo e o restante no anel fibroso. A partir da segunda dcada da vida, pode-se encontrar alguma diminuio na capacidade do disco em absorver impactos e presses, em razo de (NERLICH, 1997): - progressiva desidratao; - surgimento de fissuras; - diminuio de sua altura; - predisposio gentica; - alteraes bioqumicas; - alteraes ambientais. 8. Hrnia Discal Lombar A hrnia de disco consiste na propulso de parte do ncleo pulposo atravs do anel fibroso, envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degenerao prvia. O surgimento se d mais frequentemente entre os 35 e 40 anos. As causas so variadas: trauma, estresse, gentica (KISNER, 1992, p.2). A hrnia mais comum entre as

5 vrtebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma forte predisposio gentica na etiologia da degenerao do disco vertebral. Alteraes na hidratao e no colgeno tambm so fatores importantes no desenvolvimento da hrnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haver a transmisso de grande parte das foras que sero distribudas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999, p.4).
(...) o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realizao de esportes e 2,7 % para quedas. A partir dos 25 anos as fibras do anel fibroso comeam a desenvolver degeneraes. As difuses da substncia nuclear podem ser concntricas, mas geralmente so radiais. As difuses anteriores so raras devido ao reforo pelo ligamento longitudinal anterior. J as posteriores so bem frequentes, principalmente no sentido psterolateral. Dessa forma, ao sofrer a presso axial e entrar em esmagamento, uma poro do ncleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trs, podendo alcanar a borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento vertebral comum posterior, e permanecer bloqueada pelo ligamento, ou entrar em conflito com alguma raiz nervosa. (KAPANDJI, 2000, p.4).

As manifestaes de dor, com ou sem irradiao para o dermtomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tenso do Citico positiva, comprometimento de reflexos, diminuio de fora a alteraes de sensibilidade esto presentes, mas so variveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).

Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.6-1.lumbarvert.jpg>.Acesso
em:24mar.2012 Figura 2: Hrnia de disco

A hrnia de disco consiste na migrao do ncleo pulposo com fragmento do anel fibroso para fora de seus limites funcionais, podendo ser (Cecin, 2000): - Protrusas, quando a base de implantao sobre o disco de origem mais larga que qualquer outro dimetro; - Extrusas, quando a base de implantao sobre o disco de origem menor que algum dos seus outros dimetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco. - Seqestradas, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do formen. Em relao integridade do ligamento longitudinal posterior da coluna, as hrnias extrusas podem ser contidas e no-contidas, apresentando ou no migrao crniocaudal. Esta relao tambm deve ser descrita no plano transversal, podendo ser caracterizada como: (Hennemann,1994):

6 - Pstero-mediana ou central, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiao. - Para-mediana ou centro-lateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente. - Foraminal, que compromete a raiz emergente. - Extra-foraminal ou pstero-lateral, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das razes lombares obliquo. Hennemann, (1994), chama a ateno para a importncia de correlacionar os achados de imagem com os dados clnicos, para a correta localizao da hrnia.

Fonte: www.aprendendoanatomiahumana.blogspot.com.fig.7-1.lumbarvert.jpg>.Acesso em:24 mar.2012 Figura 3:Hrnia de disco.

9. Os principais sintomas O primeiro sintoma da hrnia de disco lombar uma dor aguda, em queimao e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna at abaixo do joelho (HUMPHREYS,1999). As manifestaes de dor, com ou sem irradiao para o dermtomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tenso do Citico positivos, comprometimento de reflexos, diminuio de fora a alteraes de sensibilidade esto presentes, mas so variveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994). A dor varia tambm com a mudana de posio. A posio de decbito lateral associada flexo de quadril alivia a dor citica de L5-S1. A presso no disco intervertebral aumenta na posio sentada e inclinada, e diminui na posio de p ou deitada, explicando porque as maiorias dos pacientes sentem alvio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No entanto, alguns pacientes sentem alvio na posio em p ou sentado e piora em decbito (HENNEMANN, 1994). 10. Tratamento Conservador /Quiropraxia e Hidroterapia Atualmente, o tratamento conservador vem apresentando bons resultados em cerca de 80 a 90% dos indivduos com hrnia discal lombar, devendo ser usado por um perodo de 4 a 6 semanas. Caso o indivduo obtenha pequeno, mas progressiva melhora, o tratamento cirrgico dever ser postergado.Hennemann(1994) corroborou com estes dados, ao reavaliar 56 pacientes com exames de IRM e TC, dez anos depois a que foram expostos a intervenes evasivas e no-evasivas, com o objetivo de estudar as mudanas morfolgicas de longo prazo. Os seus achados foram consistentes e semelhantes aos de Weber.

7 Hennemann (1994) dividiu o tratamento conservador em 3 fases: - Fase Aguda, com repouso absoluto por 3 dias na posio mais confortvel e uso de anti-inflamatrio; - Fase Ps-Aguda, com tcnicas fisioterpicas do tipo Willian (1979) e Mackenzie (1981). - Fase Tardia, em que o paciente apenas apresenta desconforto com a manuteno da elasticidade e tnus muscular associada aos cuidados posturais. Quanto ao tipo de exerccio, os de flexo esto sumariamente contra-indicados nas hrnias discais agudas e nas protruses discais difusas acentuadas, com dor grave e canal estreito. J os de extenso (quiropraxia e hidroterapia) esto indicados nas protruses difusas e focais do disco, fora do perodo agudo doloroso, com cuidados especiais em caso de artrose zigapofisria. (VAN TULDER, 2000). Entende-se que os exerccios de fortalecimento dos msculos vertebrais na fase tardia (flexo, extenso e abdominais), melhoram a nutrio do disco, por aumentarem a difuso passiva de oxignio e diminuir a concentrao de hidrognio, pois levariam a uma diminuio da dor nos processos patolgicos mecnico-degenerativos da coluna lombar (CECIN, 2000).Outro tratamento conservador de grande importncia, denominado Mtodo Prxis (medicina fsica e reabilitao clnica), incluiu 1.431 pacientes com hrnia discal lombar no perodo de 1996 a 2000, diagnosticados por CT e IRM. A mdia de idade foi de 49,95 anos e apenas 58 indivduos (ou 4,05%) foram submetidos operao. Os melhores resultados do estudo foram alcanados com 567 indivduos com hrnias em L4/L5 sem deficincia motora e mdia de tratamento de 24,38 dias. O tratamento mais longo foi para os pacientes com hrnias em L5/S1 com desordem motora e mdia de 43,10 dias (PECAR, 2003). O tratamento conservador em ambiente aqutico (hidroterapia) tambm vem sendo aplicado e estudado em indivduos com lombalgias e lombociatalgias. Cordeiro (2003) realizou reviso de literatura a respeito da eficcia destes procedimentos e os achados mais relevantes foram: (Mcilveen,1998), estudou de forma randmica pacientes com lombalgia e lombociatalgia por degenerao ssea e discal na coluna. Aps 4 semanas, com sesses de 60 minutos cada 2 vezes por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional, j os do grupo controle apresentaram uma deteriorao da funcionalidade. (Smit,1991), submeteu 19 pacientes com lombalgia crnica a tratamento hidroterpico, desses, 14 relataram diminuio da dor e 16 aumento da mobilidade traco-lombar. (Langridge,1988), aps 6 meses de interveno, concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterpico, 96% relataram aumento da qualidade de vida e 67% diminuio nos custos mdicos, 85% relatou alvio da dor. 11. Tratamento fisioterpico 11.1 Hidroterapia A hidroterapia ou reabilitao aqutica uma modalidade teraputica que tem o uso da gua como meio de cura. O incio do uso da hidroterapia desconhecido, porm h registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-ndia utilizava gua com finalidade teraputica. A Era da Cura pela gua, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada pela criao de escolas de medicina nas estaes de banho e fonte. Hipcrates usava o banho em contraste para tratar muitas doenas, como musculares e articulares (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

8 11.2 Propriedades fsicas da gua A gua possui algumas propriedades fsicas importantes que contribuem com os benefcios da aplicao teraputica. 11.3 Densidade a relao entre massa e volume de uma substncia (SKINNER, 1985). 11.4 Gravidades especficas ou densidade relativa a relao entre a densidade da substncia e a densidade da gua. A massa corporal magra possui densidade de 1,1 enquanto que a gorda possui densidade de 0,90 (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). 11.5 Presses hidrostticas (Lei de Pascal) A lei de Pascal afirma que a presso do lquido exercida igualmente sobre todas as reas da superfcie de um corpo imerso em repouso. A presso aumenta com a profundidade e com a densidade (RUOTI, 2000). 11.6 Flutuaes (Princpio de Arquimedes) Afirma que h uma fora oposta gravidade atuando sobre o objeto. Quando um corpo est completa ou parcialmente imerso em um lquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso do lquido deslocado. A fora origina-se de que a presso de um lquido aumenta com a profundidade. Corpos com densidade relativa maior que 1 afundar e os com menor que 1 flutuar pois o peso do objeto menor do que o peso do corpo deslocado. Assim, o corpo humano desloca um volume de gua que pesa ligeiramente mais do que o corpo, forando o corpo para cima por uma fora igual ao volume de gua deslocado. Se a densidade da substncia for igual a 1, ela flutuar logo abaixo da superfcie da gua. Com imerso at o processo xifide, o corpo humano descarregado em torno de 75% do peso corporal, com imerso at a cicatriz umbilical, em torno de 50% (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). Um dos benefcios mais importantes da reabilitao aqutica a interveno precoce, visto que na fase aguda da patologia os exerccios em terra no so tolerveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na gua, essas foras so bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitao mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso j est contraindicado devido atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da gua, h reduo do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxignio para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessrio para os exerccios em terra (KOLIAN, 1999). Kolian (1999) prope que o primeiro fator a ser considerado no tratamento hidroterpico a reduo da dor e espasmo e a estabilizao dos movimentos padres, onde ensinado ao paciente como manter a coluna em posio neutra nas posies funcionais, como ao se levantar, ao transferir-se, ao se ajoelhar. Essa posio neutra definida como a posio que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O prximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar funo. Desde que o paciente esteja hbil para manter a coluna neutra (atravs do fortalecimento dos abdominais), o paciente dever realizar uma srie de exerccios de estabilizao com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilizao, um fator importante a modificao dos estilos de nado para a reabilitao aqutica

9 tambm vlida.Os objetivos so eliminar movimentao do tronco, reforar o controle lombar, encorajar propulso dos quadris, joelhos e tornozelos, desenvolver estabilidade do pescoo e cabea e estabilizar o controle e fora dos membros superiores (KOLIAN, 1999).Foi realizado um estudo por Mcilveen (1998), randomizando-se paciente com lombalgia e lombociatalgia para tratamento hidroterpico em grupo experimental e controle. O diagnstico mais freqente foi degenerao do disco intervertebral e condies degenerativas da coluna. Aps 4 semanas, com sesses de 60 minutos 2 vezes por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma deteriorao da funcionalidade. As outras variveis como dor, grau de flexo e extenso lombar, reflexos neurolgicos e sinal de Lasegue no apresentaram resultados estatisticamente vlidos, entretanto as maiorias dos pacientes beneficiados estavam no grupo experimental. Langridge (1988), concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterpico, 96% relatou aumento da qualidade de vida e 67% diminuio dos custos com mdicos. Aps 6 meses de tratamento, 85% relatou alvio da dor, o SMIT, 1991, submeteu 19 pacientes com lombalgia crnica a tratamento hidroterpico, desses, 14 relataram diminuio da dor e 16 aumento da mobilidade traco-lombar. A trao um dos tratamentos mais citados pelos autores. O paciente deve ser posicionado de modo a provocar separao de um segmento da coluna vertebral. Essa separao possibilita o fluxo de lquido e melhora a nutrio do disco intervertebral. O estiramento dos tecidos em torno da raz nervosa possibilita o fluxo circulatrio livre, melhorando a nutrio para o nervo e remove metablicos e exsudatos produzidos por inflamao de baixo grau (GUIMARES, 1998). A auto-trao realizada numa mesa especial, dividida em 2 partes que podem ser movidas pelo fisioterapeuta. Com o paciente deitado na mesa, a pelve presa por uma cinta fixada no fim da mesa. O tratamento comea com o paciente na posio mais confortvel: supino, prono ou decbito lateral. O paciente, ento, puxa vigorosamente na barra da mesa acima de sua cabea por um perodo de 3 a 6 segundos, tracionando assim a coluna lombar. Depois de descansar por 1 minuto, o paciente repete o procedimento por 30 a 60 minutos. Enquanto o paciente produz a fora de trao, o fisioterapeuta move uma parte da mesa na direo do posicionamento menos doloroso (TESIO, 1993). A trao passiva pode ser realizada na mesma mesa da autotrao. Com o paciente em supino, as coxas so fletida em 45o suportadas por um travesseiro cilndrico abaixo dos joelhos. A trao ajustada manualmente e mantida por uma corrente conectada nos ps da mesa. O ngulo vertical do peso mantido entre 30 e 60, tentando corrigir a lordose. O peso utilizado de 35% do peso do paciente. Uma fora oposta obtida atravs de um colete torcico fixo cabeceira da mesa (TESIO, 1993). Onel (1989) descreve os seguintes efeitos da trao: retificar a lordose lombar acompanhada pela distrao dos corpos vertebrais e aumento da altura do disco, alongamento da musculatura lombar e ligamentos, alargamento do forame intervertebral e espaos das articulaes apofisrias.Esses efeitos causam uma diminuio na presso intradiscal e provavelmente criam uma presso negativa intradiscal que puxa o disco herniado de volta. No estudo realizado por Onel, 30 pacientes foram submetidos trao lombar de 45 Kg por volta de 40 minutos durante um ms. O estudo no traz referncia quanto freqncia da trao, apenas que, aps a vigsima sesso, os pacientes foram reavaliados. Dos 9 pacientes com hrnia lombar pstero-lateral, 3 apresentaram aumento do espao discal, alargamento dos forames neurais, regresso do material herniado, tecido adiposo epidural tornou-se proeminente e ligamento amarelo mais fino; 1 apresentou separao das articulaes zigoapofisrias e regresso do material herniado; 1 obteve somente separao da articulao zigoapofisria; 2 obtiveram mudanas no espao discal ou articulaes e regresso do material herniado; em 2 pacientes, nada mudou. Ento em 66% houve regresso da substncia herniada. Kolian, 1999, descreve que a trao produz relaxamento, reduzindo a presso e irritao

10 da raiz nervosa, e a gua aquecida auxilia na reduo do espasmo muscular. Deyo (1983), tambm relata a diminuio da protuso do disco em pacientes com hrnia de disco submetidas trao observada por exames de raios-X. Sugere a aplicao de 25% do peso total do corpo para superar a inrcia e resistncia do corpo reinclinado e promover a distrao da coluna. J Gillstrom, (1985), no registrou nenhuma diferena em tomografias computadorizadas e mielografias de pacientes com hrnias lombares submetidos trao. Tesio (1993), realizou um estudo comparando a trao passiva e auto-trao e confirmou que a auto-trao um mtodo conservador efetivo na hrnia de disco lombar. Foi observada diminuio da dor e disfuno, e normalizao dos sinais neurolgicos. Larsson (1980), cita um estudo realizado por Lind em 1974, onde 20 pacientes com hrnia de disco foram tratados com auto-trao antes da cirurgia, e ao final do tratamento 15 deles no precisaram mais ser operados. Alm da diminuio da dor, a reduo dos sinais neurolgicos foi verificada. 12. Tcnica hidroterpica Atualmente o tratamento hidroteraputico o mais indicado para portadores de hrnia de disco. Um dos benefcios mais importantes da reabilitao aqutica a interveno precoce, visto que na fase aguda da patologia os exerccios em terra no so tolerveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na gua, essas foras so bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitao mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso j est contra-indicado devido atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da gua, h reduo do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxignio para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessrio para os exerccios em terra (KOLIAN, 1999, p.6) 12.1.Watsu

O WATSU (Water Shiatsu, shiatsu aqutico) foi desenvolvido por Harold Dull em Harbin Springs, na California. Dull descreve a tcnica como a aplicao dos princpios de zensbiatsu enquanto a pessoa flutua na gua. O WATSU foi criado como uma tcnica de bem-estar e no visava necessariamente recuperao de pacientes com doena de Parkinson. Entretanto, os terapeutas de reabilitao que aplicam a abordagem a pacientes com uma variedade de distrbios fsicos relataram sucesso clinico.O WATSU pode ser melhor definido como uma abordagem de reeducao muscular, uma vez que prejuzos especficos (usualmente msculos e articulaes retesados) so alvo de tratamento com pouco interesse pelos modelos de controle motor. Baseado em uma filosofia mdica oriental, a abordagem preocupa-se com alongar os meridianos do corpo (caminhos de energia). Por meio do alongamento, esses caminhos so trazidos para mais perto da superfcie do corpo, permitindo que a energia seja liberada. Movimentos rotacionais que liberam energia bloqueada das articulaes intensificam esses efeitos.Como recebedores totalmente passivos, os pacientes experimentam um relaxamento profundo com a sustentao da gua e o movimento rtmico contnuo que flui graciosamente de uma posio para a seguinte. Os alongamentos so compostos de transies e seqncias. Em geral, o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo enquanto o movimento atravs da gua resulta em um efeito de arrasto, alongando, assim, outro segmento.

11 Os terapeutas so incentivados a variar as transies e seqncias de acordo com as necessidades e limitaes do paciente. Os pacientes com hrnia de disco, muitas vezes exibem limitaes de amplitude de movimento secundrias a restries dos tecidos moles.

Fonte: www.aquabrasil.info.html>>. Acesso em: 20 fev.2012. Figura 5: Alongamento de squios-tibiais e quadrado lombar

Essas restries podem impedir a recuperao funcional ao impedir o movimento e o posicionamento que biomecanicamente mais eficiente. Distrbios do tnus e do movimento voluntrio podem ampliar ainda mais esses dficits biomecnicos. O WATSU particularmente til quando usado no inicio de uma sesso de tratamento.

Fonte: www.aquabrasil.info.html>.Acesso em:20 fev.2012. Figura 6: Alongamento de squios-tibiais e quadrado lombar

O pr-tratamento com WATSU pode melhorar o movimento durante o tratamento subseqente.

Fonte: www.aquabrasil.info.html>.Acesso em:20 fev.2012 Figura 7: Alongamento e fortalecimento da musculatura lombar

12 13. Quiropraxia Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Quiropraxia uma profisso de curso superior na rea da sade, dedicada preveno, diagnstico e tratamento de alteraes do sistema neuro-msculo-esqueltico e dos efeitos destas alteraes na sade em geral. Ela visa o bem estar do indivduo como um todo, restaurando e preservando a sade; h uma nfase em tcnicas manuais, incluindo o ajuste e/ou a manipulao articular, com um enfoque particular nas subluxaes. Na sociedade contempornea, o homem submetido constantemente a tenses e estresses ao enfrentar as tarefas dirias. A Quiropraxia se apresenta como um sistema revolucionrio e indubitavelmente seguro para facilitar este processo de adaptao e evoluo. Os quiropraxistas normalmente so conhecidos como os profissionais que tratam os problemas das costas, mas na verdade a quiropraxia corresponde a um mtodo de tratamento holstico, que trata o indivduo como um todo, sem contudo deixar de enfatizar que a Quiropraxia no consiste numa tcnica fria, mas permite ao seu praticante a possibilidade de compreenso do ser humano em sua integralidade e da participao da mente, das emoes, do estresse social e dos fatores ambientais e alimentares na gerao dos distrbios mio-esquelticos e funcionais.O termo surgiu do grego keirs (mos) e prxis (realizao, atividade). A Quiropraxia foi desenvolvida a partir de 1895, nos Estados Unidos, por Daniel David Palmer. Segundo a Associao Brasileirade Quiropraxia, o tratamento comum em mais de 70 pases; no Brasil, est em fase de regulamentao e existem apenas dois cursos de nvel superior. (Elizabeth Andrews) Um marco 1998 e artigo na revista Sade Busines: Muitas empresas dizem que a cobertura chiropractic baixou seu mdico e custos de trabalhadores, enquanto o aumento global de sade e produtividade. " um dos melhores benefcios possveis a partir de uma quantidade, qualidade e perspectiva de preos. Outro estudo constatou que o tempo mdio de trabalho perdido para os trabalhadores com leses nas costas que usaram o tratamento quiroprtico foi apenas 9 dias, em comparao com 34,5 dias para os trabalhadores que usaram dos cuidados mdicos.Em uma pesquisa do instituto Gallup, 90 por cento de todas as pessoas que visitaram um quiroprtico concordaram que os cuidados foram eficazes. resultados de sucesso na eficcia e satisfao do paciente, abriram o caminho para quiroprticos para entrar no mainstream dos servios de sade. Alguns quiroprticos tm comeado a colaborar com os mdicos em prticas de sade integrada. 14. Fases do tratamento Quiroprtico Existem diferentes fases de tratamento com as quais o quiropraxista ir detectar e enquadrar o paciente de acordo com sua condio especfica.(COOPERTEIN K, GLEBERZON B. 2001) 1-Fase Aguda: O quiropraxista e o paciente trabalham juntos, onde o ajuste preciso do profissional, e o seguimento das recomendaes ao paciente so cumpridas, com o objetivo do alvio imediato de dor e desconforto, agindo na causa do problema. Dependendo da gravidade da leso e da capacidade de cura do organismo do paciente, podem ser necessrias uma ou mais consultas dentro de um perodo curto de tempo. 2-Fase de Correo: Cujo objetivo proporcionar ao paciente a restituio das funes normais do sistema neuro-musculo-esqueltico.

13 3-Fase de Manuteno: Visa estabilizar a condio do paciente, prevenindofuturas leses atravs de ajustes espordicos, mantendo o estado mximode sade possvel para sua coluna, alm de prevenir futuras crises. 15. Tcnicas Quiroprxicas O objetivo destes ajustes remover o Complexo de Subluxao Vertebral e restaurar a relao entre o sistema nervoso e o msculo-esqueltico. Estes procedimentos objetivam o alvio da dor, a recuperao da mobilidade e equilbrio entre estruturas vertebrais, e o melhor funcionamento do sistema nervoso que se relaciona com a coluna vertebral.(GLEBERZON,2001) 15.1. Tcnica Gonstead: Esta uma tcnica quiroprtica muito especfica que usa mecnica e mos na manipulao ou ajuste utilizando uma mesa especial,onde a coluna tracionada e flexionada para a frente.Esta tcnica mais utilizada para tratar hnia de disco lombar e cervical, problemas de coluna,e para aumentar a mobilidade das articulaes da coluna vertebral.

Fonte: www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos13.jpg>Acesso em:15 fev.2012 Figura 7: Tcnica Gonstead

15.2 Tcnica Thompson: Este um mtodo especfico da quiropraxia uma variao da tcnica diversificada que utiliza uma tabela especial com vrios segmentos chamados peas gota. Tais segmentos podem ser engatilhados uma frao de polegada, assim quando o impulso entregue,a tabela vai cair essa frao de uma polegada.Estas peas podem ajudar o empuxo minimizando a fora usada para a manipulao-ajuste.

Fonte:www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos14.jpg>Acesso em:15 fev.2012 Figura 8: Tcnica Thompson

14 15.3Tcnicas Sacro-occipital (SOT) Esta tcnica quiroprtica que usa de forma triangular blocos geralmente colocados sobre a pelve do paciente propenso a tratar os problemas identificados na regio lombar. Baixa fora, tipos menos presso de manipulaes ajustes podem ser utilizados para resolver problemas comuns identificados no crnio.

SOT pode ser usado como uma tcnica de tratamento exclusivo ou como um mtodo adjunto de gesto de doentes.

Fonte: www.patologialeao.blogspot.com.fig.cervos15.jpg>Acesso em:15 fev.2012 Figura 9: Tcnica Sacro-occipital

16. Resultados/Discusso A opo pelo tratamento conservador ganhou nfase com o estudo de WEBER (1983). SAAL descreve em 1996 a histria natural da hrnia de disco tratada sem cirurgia. Ele conclui que a hrnia de disco lombar tem um prognstico favorvel para a maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade fsica. Entretanto, exerccios teraputicos, como alongamento e treinamento de fora da musculatura da coluna, encontrados na (Hidroterapia) associados Quiropraxia tm produzido resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rpido do que nos pacientes sedentrios. A inatividade, apesar de grande efeito na reduo da dor, leva ao descondicionamento, perda de minerais, transtornos scioeconmicos e perda da motivao. A repercusso dos dados, referentes incidncia de indivduos com hrnia discal lombar, tem levado o Brasil a colocar as lombalgias como a 3a causa de aposentadoria por invalidez, afligindo principalmente a populao adulta economicamente ativa, como se o fato de aposentar tal indivduo aliviasse o seu quadro clnico de dor. preciso dar suporte para que este paciente melhore a qualidade de vida aps seu afastamento laboral.No foi encontrado nenhum artigo que abordasse a questo da preveno ao desenvolvimento da hrnia de disco lombar uma vez que, dos 80% da populao mundial que sofrem de lombalgia, 30 a 40% apresentam-na de forma assintomtica.O primeiro tratamento conservador da histria para hrnia de disco foi preconizado por Hipcrates h mais de 400 a.C., estando registrado em forma de gravura. "Tal tratamento consistia em pendurar o paciente de cabea para baixo, encostado numa escada por 40 dias e, nessa posio, ele deveria se alimentar, dormir, etc. Tratava-se de uma trao por gravidade" (BEZERRA, 2003).Portanto as traes e outros efeitos j citados nas duas tcnicas enfatizadas como tratamento

15 conservador,somam para um resultado satisfatrio e preventivo de futuras cirurgias nos tratamentos de pacientes acometidos por hrnia de disco lombar. 17. Concluso Atravs da dor em pacientes com lombalgia crnica, ocasionada por hrnia de disco lombar, pde-se verificar a eficcia de um tratamento composto por sesses de quiropraxia e hidroterapia, utilizando das tcnicas supra-citadas. Essa juno portanto, mostra-se capaz de atenuar a dor lombar e proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes submetidos as terapias. Em um contexto no qual a incidncia de lombalgia por hrnia de disco na populao grande. Esse trabalho vem a contribuir para o reconhecimento da hidroterapia e quiropraxia como um tratamento eficaz nas lombalgias por hrnia discal. O tratamento conservador tem obtido os melhores resultados nos indivduos com hrnia discal lombar, embora nem todos os atingidos por esta patologia consigam constatao nos exames de imagem. O processo de reabsoro do ncleo pulposo ainda no est totalmente esclarecido, merecendo futuras investigaes sobre o assunto. A hidroterapia e quiropraxia tm colaborado no tratamento da hrnia de disco lombar, mas ainda no esto esclarecidos, quais so especificamente os melhores exerccios para cada etapa da crise de dor. O profissional fisioterapeuta deve atuar na fase de manuteno ou Fase Tardia, para que o indivduo que adquiriu a hrnia mantenha-se ativo e evite reincidncias das crises agudas de dor. Quanto sistematizao do tratamento conservador, fica claro o papel do Mdico na Fase aguda, com prescrio de antiinflamatrios, etc, e a contribuio do Fisioterapeuta na Fase ps-aguda com mtodos de calor, exerccios teraputicos, hidroterapia e quiropraxia. Assim como na fase tardia.Ainda no esto claras as razes do porqu o tratamento conservador para hrnia lombar ser to indicado como eficiente, mas no conseguir constatao notria na mesma proporo nos exames de imagem, embora o exame clnico e a qualidade de vida destes indivduos que a adquiriram se tornem muito mais relevantes. 18. Referncias
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