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HAUTE AUTORITE POUR LA TRANSPARENCE DE LA VIE PUBLIQUE

DECLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE en qualit de :


NOM: Dclaration de dbut de mandat Dclaration de fin de mandat PRENOM: Date de nomination ou dentre en fonctions : Date de renouvellement ou de fin de fonctions :

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Indications gnrales
1) L'ensemble des biens doit tre dclar, y compris ceux dtenus l'tranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impt de solidarit sur la fortune. Pour ce motif, la production dune dclaration faite au titre de l'impt de solidarit sur la fortune ne dispense pas de remplir la prsente dclaration de patrimoine. Cette dclaration peut tre accompagne des pices et justificatifs utiles. Les biens sont valus la date du fait gnrateur de la dclaration comme en matire de droits de mutation titre gratuit. 2) En vertu du II de l'article L.O. 135-1 du code lectoral et du II de l'article 4 de la loi n 2013-907 du 11 octobre 2013 susvise, la dclaration de situation patrimoniale doit faire apparatre sil sagit de biens propres, de biens indivis ou de biens de la communaut. Sil sagit de biens indivis, le dclarant prcise la part des droits indivis. 3) En vertu des mmes dispositions, la Haute Autorit devant apprcier la variation de votre patrimoine, la dclaration doit comporter la prsentation des vnements majeurs ayant affect la composition du patrimoine depuis la prcdente dclaration (achats, ventes de biens immobiliers, dentreprises, de fonds de commerce, de clientles, de charges ou doffices, emprunts contracts, successions reues, libralits reues ou faites, partages suite divorce,), ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont rsult. 4) La mention "nant" doit tre porte dans les rubriques non remplies. 5) La dclaration doit tre signe personnellement et chaque page paraphe.

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Pour les dirigeants dorganismes publics, Nom de la socit : Nom de la socit-mre ou du groupe : Chiffre daffaires (pour les SEM) : Nb de logements (pour les OPH et OPHLM) :

Renseignements personnels : Anne de naissance : Profession : Rgime matrimonial : Autres mandats ou fonctions : Adresse utiliser pour le courrier : Coordonnes tlphoniques : Mail utiliser pour le courriel :

4/17 I - Immeubles btis et non btis


Adresse, nature du bien 1, superficie Origine de proprit (acquisition, succession, donation, ) Nom du prcdent propritaire Prix d'acquisition et montant des travaux effectus depuis

Rgime juridique du bien

Date d'acquisition

Valeur vnale 3 4 la date de la dclaration

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1 2

Appartement - Maison individuelle - Local commercial - Terrain, Terres agricoles et autres - Garage Bien propre - Bien commun - Bien indivis - Proprit directe - SCI 3 Ne donner la valeur vnale que des parts que vous dtenez et non la valeur globale du bien 4 Ne pas appliquer dabattement sur la rsidence principale

5/17 II - Valeurs mobilires : 1 - Valeurs non cotes en bourse


Dnomination et objet de l'entreprise Prix d'acquisition Valeur actuelle Pourcentage de participation dans le capital social

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relve des rsultats de lentreprise et ce qui relve des versements que vous avez pu effectuer.

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2 - Valeurs cotes en bourse et placements divers5, Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte
Portefeuille, nature du placement Valeur la date de la dclaration

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relve de lvolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, dune part, et celle qui relve des versements directs ou des prlvements que vous avez effectus, dautre part.

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5

SICAV, Fonds Communs de Placements, SCPI, PEA, etc

7/17 III - Assurances vie Il convient didentifier ltablissement teneur du contrat et les rfrences de chaque contrat
Nature et date de souscription du contrat Valeur de rachat

Pour les dclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation dune fonction, il y a lieu de prciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relve du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat dassurance-vie, dune part, et celle qui relve des versements priodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectus, dautre part.

8/17 IV - Comptes bancaires courants ou d'pargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espces ou autres Il convient didentifier ltablissement teneur du compte et le numro de compte

Nature du compte

Valeur la date de la dclaration

9/17 V - Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art, bijoux, or, pierres prcieuses) dune valeur gale ou suprieure 10 000 euros Valeur d'assurance ou valuation personnelle la date de la dclaration, ou dfaut valeur dacquisition.

Bien

Valeur la date de la dclaration

10/17 VI - Vhicules terrestres moteur, bateaux, avions, etc Nature Marque Anne dachat Valeur dacquisition Valeur actuelle

11/17 VII - Fonds de commerce ou clientles, charges et offices Nature Actif Endettement Rsultat fiscal

12/17 VIII - Autres biens, dont les comptes courants de socit dune valeur gale ou stock-options dune valeur suprieure 10 000 euros Nature Valeur la date de la dclaration

13/17 IX - Biens mobiliers, immobiliers et comptes dtenus l'tranger Nature Valeur la date de la dclaration

14/17 X - Passif Organisme prteur ou nom et adresse du crancier

Nature, date et objet de la dette

Montant total et dure de lemprunt

Somme restant rembourser la date de la dclaration

Montant des mensualits

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XI - Revenus perus depuis le dbut du mandat ou des fonctions au titre desquels la dclaration est dpose :
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Anne : 20. Indemnits dlu Traitements, Salaires Pensions, Retraites, Rentes Revenus professionnels (BNC, BIC) Revenus de capitaux mobiliers Revenus fonciers Revenus exceptionnels
SOMME DES REVENUS PERUS SUR LANNE

DECLARANT

CONJOINT-COMMUNAUTE

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XII - Evnements majeurs ayant affect la composition de votre patrimoine Les vnements majeurs ayant affect la composition du patrimoine depuis la prcdente dclaration doivent tre dclars (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientles, de charges ou d'offices, emprunts contracts, successions reues, donations reues ou faites, partages suite divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont rsult.
NATURE et date des vnements ENTREE DANS VOTRE PATRIMOINE (montant) SORTIE DE VOTRE PATRIMOINE (montant) REMPLOI des sommes perues

17/17 XIII - Observations diverses

Il est enfin rappel que le code pnal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 ! d'amende le fait d'omettre de dclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une valuation mensongre de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 ! d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pices utiles l'exercice de la mission de la Haute autorit pour la transparence de la vie publique. Peuvent tre prononces, titre complmentaire de la premire de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalits prvues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pnal, ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalits prvues l'article 131-27 du mme code. Je soussign : certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements indiqus dans la prsente dclaration.

Fait, le Signature :