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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

MÉDIATIONS

THÉRAPEUTIQUES

DANS LA MÊME COLLECTION

• LA TOILETTE : VOYAGE AU CŒUR DU SOIN, par M. RAJABLAT, 2003, 136 pages.

• L’ISOLEMENT EN PSYCHIATRIE. SÉQUESTRATION OU SOIN?, par D. FRIARD, 2 e édition,

2002, 232 pages.

• PRATIQUE DE LENTRETIEN INFIRMIER, par A.-M. LEYRELOUP, E. DIGONNET, 2000,

168 pages.

• ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET ACCOMPAGNEMENT INFIRMIER, par D. FRIARD,

1999, 160 pages.

• DÉLINQUANCE SEXUELLE ET CRIMES SEXUELS, par F. HAMON, 1999, 160 pages.

Collection Souffrance psychique et Soins sous la direction de E. DIGONNET et A.-M. LEYRELOUP

ATELIERS EN PSYCHIATRIE

MÉDIATIONS

THÉRAPEUTIQUES

ISABELLE AUBARD EMMANUEL DIGONNET ANNE-MARIE LEYRELOUP

Avec la collaboration de Domi, Dominique FRIARD, Karine INNOCENT, Dominique JOUBIN, Maïki PEYRE-MALEVSKI, Isabelle POUJOL, Marie RAJABLAT, Anne-Laure SEBELLINI et Arnaud VALLET

J OUBIN , Maïki P EYRE -M ALEVSKI , Isabelle P OUJOL , Marie R AJABLAT
Avec la relecture attentive de : Nelly D ERABOURS Olivier M ANS Delphine R OUSSEAU
Avec la relecture attentive de : Nelly D ERABOURS Olivier M ANS Delphine R OUSSEAU

Avec la relecture attentive de :

Nelly DERABOURS

Olivier MANS Delphine ROUSSEAU

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© 2007 - Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés EAN : 978-2-294-70085-9

ELSEVIER MASSON SAS – 62, rue Camille-Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 09

Avant-propos

Ateliers, activités, groupes, à deux, à trois, adroit ou non, de ses mains ou pas, médiations, occupations, création, récréation, musique, chant, jeux, crêpes, cheval, ruban, bouts de chiffons, bouts de ficelle, promenade, contes, théâtre, marionnettes, cerfs-volants, masques, poésie, écriture, cartes à jouer, cartes routières, un alphabet même écrit par Prévert ne suffirait pas à décrire tous ces espaces propices au déco- dage, à l’intervention, à la compréhension, à l’acceptation, au soin.

Une multitude de choix sémantiques pour parler (pourparler ?) de ces moments particuliers où un ou plusieurs soignants, où un ou plusieurs soignés se réunissent autour d’une activité favorisant la médiation.

Jean Broustra qui est psychiatre et praticien d’ateliers thérapeuti- ques d’expression, à ce sujet nous parle « d’espaces bricolés » 1 . Voilà la vérité, le cœur du sujet, des espaces où l’inventivité, la création permettent des surprises, des « possibles ».

Voilà quel sera notre propos, une exploration du soin infirmier psychiatrique au quotidien, une idée de ce qu’il peut proposer comme autant d’activités, d’ateliers… à médiation.

1. Broustra J., « Contributions au traitement des psychotiques en atelier d’expres- sion », L’Information psychiatrique, 1986, 62, chap. 6, pp 715-724.

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Introduction

Dans la plupart des institutions de soins en psychiatrie, des activités sont proposées aux personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisa- tion à temps complet, en hôpital de jour, en Centre médico- psychologique, en Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, voire hors les lieux institutionnels, dans la cité. Ces activités se déroulent dans différents cadres. De façon souple, dans l’inspiration du moment ou de façon plus structurée, dans un atelier. Ce travail croise ou vient à la rencontre du trajet thérapeutique du patient. Les activités sont repérées comme moyen thérapeutique depuis l’antiquité. Dans l’Égypte ancienne les malades étaient invités à parti- ciper à des activités récréatives. Une définition un peu courte des activités thérapeutiques est proposée par le Guide de terminologie des soins infirmiers en santé mentale « comme un ensemble d’actions inscrites dans un projet thérapeutique individualisé placé sous la responsabilité d’un psychiatre. Elles visent à conserver, développer ou instaurer l’autonomie du patient et ses capacités relationnelles, physi- ques, gestuelles et/ou créatrices ». Ces activités sont mises en œuvre au sein d’ateliers qui selon la majorité des auteurs, sont des espaces inventés et risqués pouvant ainsi donner lieu à des engagements transférentiels. Ces ateliers sont diffé- remment nommés selon les lieux, selon les soignants qui les animent, selon leurs fonctionnements et leurs conceptions théoriques. Ils peuvent être de loisirs, d’art-thérapie, de création, d’expression, à médiations. Le terme de médiations est, lui, apparu il y a une dizaine d’années. Il renvoie à toutes les méthodes qui utilisent des modalités d’expression qui vont servir à redonner une dynamique entre psychisme et relationnel, entre sujet et maladie. L’atelier peut prendre le nom de la médiation utilisée : atelier poterie, atelier chant, etc. Ces ateliers sont proposés soit à un groupe de patients, soit à un patient en individuel selon les projets thérapeutiques. Les médiations sont extrêmement variées et font la démonstration de l’inventivité des soignants et de la dynamique de l’institution : musique, chant, cheval, promenade, contes, théâtre, marionnette, cerfs volants, masques, poésie, écriture, etc.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Ils sont animés par des personnels soignants qu’ils soient infir- miers, ergothérapeutes, psychologues, médecins, aides-soignants, psychomotriciens, éducateurs et parfois en collaboration avec des professionnels de la médiation choisie. Ces professionnels n’ont pas le statut de soignant. Les infirmiers, pour leur part, sont autorisés à exercer ces activités en vertu du Code de la santé publique 2 . L’article R.4 311-6 du Code de la santé publique (CSP) stipule que l’infirmier peut, dans le cadre de son rôle propre :

• accomplir les actes et soins suivants : activités à visée sociothéra- peutique individuelle ou de groupe ; et dans le cadre de son rôle sur prescription :

• utiliser au sein d’une équipe pluridisciplinaire des techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique. Ces actes sont inscrits dans la loi, mais en réalité très peu définis. À nous donc de leur donner un sens et d’en élargir l’intérêt. Être infirmier en psychiatrie, pour nous, ce n’est pas rester sur les traces balisées d’actes répertoriés. C’est oser s’aventurer dans les coins et recoins de ces espaces en friche. Oser inventer des moments thérapeutiques. Ce n’est pas non plus travailler seuls mais au sein d’une équipe pluriprofessionnelle : une équipe, un collectif source de richesse pour le soin. Dans cet ouvrage, nous allons essayer de cerner ce que nous enten- dons par « ateliers à médiations en psychiatrie », quels en sont les préalables, quels fondamentaux devons-nous connaître avant de nous lancer dans l’aventure, quelles sont les bases à leur mise en œuvre. Dans sa deuxième partie, des professionnels, à travers la présenta- tion de sept médiations, nous mènerons de la théorie à sa mise en œuvre, sa mise en acte, sa mise en soins.

2. Code de la santé publique, Livre III – Auxiliaires médicaux, titre 1er, Profession infirmier ou infirmière, chapitre 1er, exercice de la profession, section 1 : actes professionnels.

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Chapitre 1

Les préalables

L’institution

La question de la mise en place des ateliers à médiations doit être posée en équipe pluriprofessionnelle. Si certaines activités sont du rôle propre infirmier 3 , la co-animation avec d’autres professionnels (ergo- thérapeute, psychomotricien par exemple) pose la question de la prescription médicale car ceux-ci n’exercent que sur prescription. Néanmoins, si deux soignants même « autorisés » par un décret du CSP décident de mettre en place une activité sans que cette activité soit portée et reconnue par leurs collègues, quels que soient la qualité de l’animation et le dynamisme des soignants, il y a fort à parier que les effets seront limités. Il nous paraît nécessaire d’évaluer l’implication de l’institution, du service, puis de l’équipe autour de ces activités. L’activité doit être considérée par l’institution et par les profession- nels comme un temps soignant. L’effet thérapeutique de l’activité n’est pas réduit au temps de l’activité. Il dépend aussi de ce qui en est repris en dehors du temps de l’activité lui-même. Il ne doit pas s’agir d’une simple parenthèse dans la prise en charge, mais d’une partie d’un travail pluriprofessionnel qui s’articule autour d’autres actions théra- peutiques. Il est nécessaire lorsque l’on projette la mise en place d’un atelier, de penser dès le départ aux nécessaires articulations avec l’institution. Pour que cette activité puisse être connue et reconnue, l’infirmier devra prendre le temps de l’écriture. Écrire un projet permet de poser ses idées, de les affiner, de les confronter au regard de l’autre. Il permet aussi de laisser date dans l’histoire de l’institution et de pouvoir s’y référer.

3. Il appartient à l’infirmier, après évaluation des besoins du patient, de prendre les dispositions qui s’imposent et donc de mettre en œuvre des actions thérapeutiques qui relèvent de son rôle propre telles que les activités à visée sociothérapeutique individuelles ou de groupe. Par ailleurs, ces activités, au sein d’une équipe pluridis- ciplinaire peuvent être mises en œuvre sur prescription médicale. Article du Code de la Santé publique. Voir infra p. 2.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

L’institution, outre son rôle de structuration des prises en charge, est le lieu de « dépôt » de la part d’un certain nombre de patients, de « petits morceaux » d’eux-même, de leur histoire, de leurs difficultés, de leur maladie. Dépôts qui se feront au gré des rencontres avec des soignants, au sein des groupes fréquentés. De tout cela, seul un fonc- tionnement institutionnel cohérent arrivera à en faire du soin. Tout se passe « comme si l’institution était un lieu de rassemblement pour l’image du corps des personnes psychotiques. Et si la constellation thérapeutique en est la conséquence instituante, la constellation trans- férentielle en sera l’extracteur logique, la conséquence instaurante » 4 . La constellation transférentielle serait donc la réunion de tous les porteurs de transferts dissociés.

Les soignants ou animateurs

Si la motivation pour mettre en place un groupe est importante, elle est loin d’être suffisante. Les différents animateurs doivent développer quelques qualités nécessaires à l’aventure du travail en groupe comme la disposition à l’écoute, la réceptivité psychique, la disponibilité… Il est également et fortement question d’engagement. Le minimum est qu’au moins un des animateurs maîtrise la média- tion qui est choisie (intériorisation des règles et des exigences de la médiation). Si l’un se sent compétent pour mettre en place un groupe cerfs- volants ou informatique, il ne va pas se lancer dans l’animation d’un groupe peinture ou terre. Il sera difficile d’être attentif aux difficultés, à la dynamique du groupe, aux échanges entre patients, si l’on doit se focaliser sur les problèmes techniques du médiateur. Il est important que le soignant soit « à l’aise » avec la médiation utilisée. La créativité, comme l’attirance et la conviction ne se décrètent pas, ni pour le soignant, ni pour le patient 5 . Nous ne sommes pas moniteurs chargés d’enseigner une technique. Nous sommes des soignants qui, par le biais d’une médiation, voulons créer un espace de partage qui, nous l’espérons, aura des effets thérapeutiques. Animer un atelier par binôme (un infirmier avec un autre profes- sionnel, un psychomotricien par exemple) apporte indéniablement un

4. Delion P., Corps, psychose et institution, Erès, 2002. 5. Chouvier B., « Un cadre pour les médiations », in Santé Mentale, n°111, octobre 2006, p. 30.

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DU PROJET À LA PRATIQUE

plus. La spécificité et la formation de chacun permettent de croiser des regards et des analyses sur ce qui se passe dans un groupe. La complémentarité du regard de chacun est essentielle : pour le patient qui peut établir des relations différentes en fonction de son interlocuteur, et pour les soignants qui échangeront autour de leur vision différente du patient rencontré en hospitalisation ou bien juste à l’occasion de cet atelier.

L’engagement

Pour proposer ces ateliers, il faut des soignants qui s’investissent dans ce soin, qui y croient et qui présupposent au médiateur des vertus thérapeutiques, sinon, les groupes ont de fortes chances de ne pas tenir dans le temps. Ces soignants sont considérés comme les référents institutionnels de ces groupes. La notion de référent est importante. Elle en implique une autre aussi fondamentale à ne jamais oublier ou nier : celle de la responsabilité de garantir la faisabilité, la pérennité du projet. Nous n’aborderons donc pas ici l’incontournable responsabilité juridique proposée dans de nombreux ouvrages mais bien celle que les soignants engagent devant l’institution, devant leurs collègues et devant les patients :

• de cette responsabilité d’engagement pour que la médiation s’installe dans une durée suffisamment importante pour qu’elle prenne forme ; • de la responsabilité d’engagement dans la continuité ; • de la responsabilité d’engagement également par rapport aux soins qui sont prodigués via cette médiation. Si des objectifs généraux sont clairement énoncés à l’institution lors de la mise en place d’une activité, il va de soi qu’ils ne constituent qu’une trame à adapter, à discuter suivant l’indication, les objectifs individualisés posés en fonction des besoins et de la volonté du patient.

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Chapitre 2

Les fondamentaux

Ateliers

Le mot atelier est d’abord utilisé au XIV e siècle au sens d’« éclats de bois », puis de « chantier, lieu où travaillent ensemble des artisans, des ouvriers ». C’est aussi le lieu de travail d’un peintre, d’un sculpteur, lieu de travail des beaux-arts. C’est donc un terme qui désigne tout lieu de travail artisanal. Artisanat, voilà le mot le plus adapté pour définir le travail minu- tieux et quotidien de l’infirmier en psychiatrie.

Médiation, médium, média

Médiation est emprunté au latin médiatio, nom correspondant au verbe mediare « être au milieu ». En ancien français, ce mot a le sens de « division ». Il a pris sa valeur moderne « d’entremise destinée à concilier des personnes, des partis » d’abord en religion dans une rela- tion entre l’homme et Dieu puis surtout en droit et en diplomatie. Par extension il s’applique au fait de servir d’intermédiaire dans des emplois didactiques. La médiation est donc un élément tiers qui met de la distance pour mieux favoriser un futur dialogue. La médiation nous protège de l’immédiat, elle nous protège d’un contact direct. La médiation permet que l’on passe en quelque sorte de deux (la relation duelle) à trois 6 . Cette médiation va permettre de modi- fier la relation intersubjective. La diversité des médiations proposées peut permettre à chaque participant de choisir le mode d’expression le plus adapté à son système défensif du moment 7 .

6. Chouvier B. et al : « Le médium symbolique » in Les processus psychiques de la médiation, Dunod 2002, pp. 2 et 3. 7. Quenard O., « Approche groupale des situations de crise », in Les portes du soin en psychiatrie sous la direction de M. Sassolas, Erès, 2002, p. 177.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Les constantes de la médiation

René Kaës nous propose dans son article 8 sur les médiations des récits desquels il extrait six constantes de la médiation que nous illus- trerons ici. On en retiendra essentiellement que toute médiation :

• interpose et rétablit un lien entre la force et le sens, irruption de la parole et de l’échange symbolique ;

• implique une représentation de l’origine, qui relie le sujet à un espace originaire, où il se situe entre deux termes (entre-eux- deux) ;

• s’inscrit dans une problématique des limites, des frontières et des démarcations, des filtres et des passages ;

s’oppose à l’immédiat, dans l’espace et dans le temps ;

suscite un cadre spatio-temporel, générant un espace tiers entre deux ou plusieurs espaces et dans des limites et des passages ;

• s’inscrit dans une oscillation entre créativité et destructivité : de cette oscillation dont témoignent de manière exemplaire les phénomènes transitionnels.

Groupe

Si comme nous l’avons vu, la médiation thérapeutique suppose au minimum une interaction entre deux individus (un soignant et un patient), elle est le plus souvent utilisée dans le cadre de groupes théra- peutiques, un ou plusieurs soignants et un ou plusieurs patients. Le terme de groupe vient de l’italien gruppo qui signifie « nœud, assemblage ». Il a également une origine germanique signifiant « arrondie ». Le groupe est un ensemble de choses ou de personnes. C’est un mot assez récent, il semble qu’il fait sa première apparition littéraire dans un poème de Molière sur le Val de Grâce. Au milieu du XVII e siècle, le mot de groupe désigne toute réunion de personnes vivantes et à partir du XIX e siècle, il va subir une expansion prodigieuse et va s’appliquer à tout ensemble, toute unité partageant un intérêt, un but commun comme le groupe scolaire, le groupe électrogène, le groupe sanguin…

8. Kaës R., « Médiation, analyse transitionnelle et formations intermédiaires »,

Les processus psychiques de la médiation sous la direction de Bernard Chouvier. Dunod, 2004, pp. 13 et 14.

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DU PROJET À LA PRATIQUE

Le psychanalyste Didier Anzieu dans son livre Le groupe et l’inconscient a beaucoup développé les différentes visions du groupe. Il nous dit que c’est « à partir de 1930, (que) se constitue une science des groupes, distincte de la psychologie individuelle et de la socio- logie ». Il reprend dans cet ouvrage les différentes évolutions et approches données du groupe. Pour Moreno, fondateur du psycho- drame, c’est une mise en commun. Mayo, un des pères de la sociologie du travail, dit qu’il existe une entité autonome au groupe qu’il nomme mentalité commune, avec sa logique propre. Pour Lewin, à l’origine de l’expression « dynamique de groupe », le groupe c’est l’interdépen- dance tant pour les individus qui le constitue que pour la lecture que l’on peut en faire. Bales, autre spécialiste de la dynamique de groupe, dit que c’est une mise en commun des perceptions, que le groupe est un être vivant qui est connu de part son contenu extérieur et dont les échanges enrichissent l’individu dans sa vie du groupe. Ce sont ces échanges qui différencient le groupe de l’agrégat humain. Le groupe est une enveloppe qui fait tenir ensemble des individus. Tant que cette enveloppe ne s’est pas constituée nous sommes dans l’agrégat et non dans le groupe. La constitution du groupe est un phénomène de matu- ration 9 . Le groupe se pose en tiers entre les participants. « La neutralité facilitant la bienveillance contre transférentielle maintient la cohé- rence du groupe, garant de la fonction de contenance qui apparaît alors comme une valeur à protéger » 10 . Plusieurs courants de pensée nous permettent d’analyser ce qui se passe au sein du groupe. Le premier, autour de la dynamique de groupe, centre son analyse sur l’interprétation du rôle de chacun dans le groupe et sur les interac- tions qui s’y déroulent, ainsi que sur les mouvements globaux qui animent le groupe. Ce type de méthode facilite la prise de conscience des attitudes relationnelles de chacun et des sentiments qui les sous- tendent en s’appuyant sur l’image que renvoient au sujet les autres membres du groupe. Le second courant se réfère à la psychanalyse. Pour Freud, la cohé- sion d’un groupe provient de l’identification de chacun de ses membres au même « idéal du Moi », dont la représentation du réel est une des fonctions.

9. Aubard I., « Activités, ateliers et soins », intervention à la journée Serpsy 2000, Esquirol. 10. Quenard O., opus cité p.170.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Mélanie Klein met en évidence l’existence dans les groupes d’une double dimension symbolique et imaginaire. Il existe toujours dans un groupe un fantasme latent, sous-jacent, à l’origine du « climat » du groupe, mais aussi de ses productions. Dans l’optique psychanalytique, où la dynamique générale du groupe n’est pas totalement négligée, l’attention se porte bien évidemment sur l’analyse du transfert de chacun des thérapeutes et sur les transferts latéraux (horizontaux) sur les autres participants 11 . Le soignant s’appuie sur la diversité au sein du groupe, sa pluralité pour que chaque individu composant ce groupe puisse, en s’appuyant sur le groupe, oser ce qu’il n’oserait pas en indi- viduel face au thérapeute (associations par exemple). Le groupe et le soignant sont garants de l’innocuité de la pensée ainsi projetée sans que son auteur soit détruit. Il existe également des effets thérapeutiques propres aux petits groupes comme le sentiment d’appartenance qui s’exprime à travers l’intimité, les émotions partagées, la reconnaissance de codes communs et d’une histoire commune. Dans un groupe où le résultat d’un temps passé en commun permet de visualiser des réalisations concrètes, nous pouvons voir un « réinves- tissement des capacités personnelles de chacun entamées par la crise, restaurant ainsi une estime de soi » 12 . C’est la fonction de holding du groupe thérapeutique qui va permettre la mise en œuvre (ou en œuvres au sens de production individuelle du groupe) de la créativité. Une dimension essentielle de l’ambiance dans le groupe et donc du climat qui favorisera l’expression de chacun est le rôle du plaisir. Le plaisir de réaliser des choses, le plaisir de retrouver les membres du groupe. Pour cela, les patients sont traités comme sujets, sujets malades certes, mais patients citoyens que l’on souhaite accompagner dans leur réappropriation d’une vie sociale voire dans la restauration d’une vie psychique homogène. Cela passe par la restauration de l’estime de soi, la valorisation des toutes petites choses qui sont réalisées au fur et à mesure comme :

arriver à l’heure, venir rasé, dire bonjour avec un sourire, mais aussi terminer ce que l’on a commencé, respecter le groupe, etc., autant d’étapes qui semblaient parfois impossibles à repérer dans la répétition monotone de la vie dans l’unité de soins.

11. Digonnet E., Friard D., Leyreloup A.-M., Rajablat M., Schizophrénie et soins infirmiers, Masson, 2004. 12. Quenard O., « Approches groupales des situations de crise » in Les portes du soin en psychiatrie sous la direction de Sassolas M., Erès, p. 177.

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DU PROJET À LA PRATIQUE

Après Mélanie Klein, Bion 13 insiste sur la fonction de « détoxica- tion » du groupe. « Non seulement ce qui est transféré l’est sur plusieurs autres, mais également, le retour des éléments diffractés- transférés se fait selon des variations suffisamment diverses et suffi- samment nombreuses pour que le sujet puisse y trouver ou y retrouver les parties de lui qui peuvent lui revenir sous une forme plus ou moins détoxiquée par le groupe, et ainsi réappropriables par le sujet lui- même » 14 . Ces transformations peuvent être favorisées par plusieurs éléments, le changement de soignants ou le changement de lieu. La différencia- tion des uns et des autres, acteurs du soin, est importante. En institution, il faut penser à s’appuyer sur des distinctions en ce qui concerne les registres : intime (dans la chambre individuelle), social (en petit groupe), collectif (en grand groupe). Par exemple, avoir si possible des interlocuteurs distincts pour la relation au corps vêtu ou dévêtu.

Création, créativité

Winnicott aborde la question de la créativité dans la perspective d’un dégagement d’avec la réalité. « Il s’agit avant tout d’un mode créatif de perception qui donne à l’individu le sentiment que la vie vaut la peine d’être vécue 15 ». Dans sa quête de soi, l’être humain passe par la création. Jouer pour l’enfant est un acte créatif. Il n’est pas nécessaire ainsi que le dit Winnicott que l’œuvre soit une réussite mais c’est le positionnement de l’individu face à la réalité qui est intéressant. La créativité, dans l’acception de Winnicott, serait ce qui permet à un individu d’éprouver le sentiment d’une vie riche et intéressante. L’environnement et ses exigences sont pris en compte dans la réalité « objective » et ils sont « supportés » par la pulsion créative de l’indi- vidu. Winnicott, dans son œuvre, ne rend pas compte d’une définition de la pulsion créative 16 .

13. Geissmann N., Découvrir W. R. Bion, explorateur de la pensée, col Enfance et

psy, ed. Erès, 2001.

14. Vacheret C., Duez B., « Les groupes à médiations : variance, alternative ou

détournement du dispositif psychanalytique ? » in Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, n° 42, Erès, 2004, p. 191.

15. Winnicott D. W., Jeu et réalité, ed. Gallimard, 1975.

16. Schmitt A., Le jeu et l’identification, http://tmtdm.free.fr/media/textes/Le-jeu-

et-l-identification-Andre-Schmitt.pdf

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

« Il est vraisemblable que nous ne serons jamais à même d’expli- quer cette pulsion créative ; vraisemblablement aussi que nous ne serons jamais tentés de le faire. En revanche, nous pouvons établir un lien entre la vie créative et le fait de vivre, tenter de comprendre pour- quoi cette vie qu’éprouve un individu, celui dont la vie est réelle et riche de signification, peut disparaître » 17 .

Espace transitionnel

Le jeu est considéré par Winnicott comme le processus essentiel de l’humanisation. « C’est en jouant, et seulement en jouant, que l’indi- vidu, enfant ou adulte, est capable d’être créatif et d’utiliser sa personnalité toute entière. C’est seulement en étant créatif que l’indi- vidu découvre le soi… » 18 . Cet espace de jeu est un espace paradoxal, parce qu’il se situe entre la réalité extérieure et la réalité interne, entre le dedans et le dehors. L’objet transitionnel favorise alors l’atténuation de la dissociation entre le dedans et le dehors. Si l’acceptation de la réalité se négocie dans cet espace de l’entre-deux, tout en participant de la naissance du sujet, cela perdure tout au long de la vie et reste, nous dit Winnicott, « une tâche sans fin et que nul être humain ne parvient à se libérer de la tension suscitée par la mise en relation de la réalité du dedans et de la réalité du dehors ; nous supposons aussi que cette tension peut être soulagée par l’existence d’une aire intermédiaire d’expérience, qui n’est pas contestée (Arts, religion, vie imaginaire, création scientifique)… » Cet espace potentiel est le lieu des expériences positives qui vont donner à la personne des sensations intenses. La psychothérapie s’effectuerait selon Winnicott « là où deux aires de jeu se chevauchent, celle du patient et celle du thérapeute. Si le thérapeute ne peut jouer, cela signifie qu’il n’est pas fait pour ce travail. Si le patient ne peut jouer, il faut faire quelque chose pour lui permettre d’avoir la capacité de jouer, après quoi la psychothérapie pourra commencer 19 »

17. Winnicot (D.W.), Jeu et réalité, ed. Gallimard, 1975

18. Idem.

19. Winnicott D. W., Jeu et réalité, ed. Gallimard, 1975.

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Objet de relation

DU PROJET À LA PRATIQUE

L’objet de relation s’oppose à l’objet transitionnel (qui est un objet privé) dans le sens où il est partagé. Il « n’est médiateur que dans un processus de médiation » 20 . Cela dépendra du cadre et du dispositif mis en place par l’équipe. Le journal est un moyen de se tenir informé de l’actualité du monde ou d’un hobby, utilisé dans un groupe « presse » en CATTP par exemple, il perd ce rôle de moyen d’information pour devenir tiers dans un groupe. Prétexte à réunir le groupe, il est le médium qui va permettre à chacun de s’exprimer sans se mettre en danger comme dans une relation uniquement duelle. « De par sa concrétude et son existence propre, l’objet de relation permet de déplacer au dehors, d’externaliser, sur un objet concret, ce qui se joue entre deux personnes ou plus : à travers l’objet, le patient peut ainsi scénariser des facettes de la dynamique transférentielle, plus facilement repérable et analysable. » 21 L’objet médiateur a une fonction d’autoreprésentation d’un lien entre les participants d’un groupe.

Distanciation

L’utilisation d’une médiation, dans un atelier, permet au patient d’aborder certaines problématiques par un biais symbolique. La distan- ciation apporte un recul face à une difficulté et sa symbolisation qui va permettre sinon de l’affronter directement, au moins de l’appréhender d’une manière moins pénible. Les groupes à médiations permettent une mise à distance des angoisses, du vécu de la crise. « Certaines caractéristiques leur confè- rent un aspect de jeu, de manipulation d’objets imaginaires autorisant les participants à retrouver dans cette situation de soins une dimension de plaisir dont leurs difficultés les tenaient éloignés 22 ».

Subjectivation

La subjectivation est un mouvement psychique qui marque plus particulièrement l’adolescence. Il s’agit de se reconnaître comme sujet

20. Kaës R. « Médiations, analyse transitionnelle et formations intermédiaires », in Les processus psychiques de la médiation, sous la direction de B. Chouvier, Dunod 2004, p.11 21. Gimenez G. « Les objets de relation » in Les processus psychiques de la média- tion, sous la direction de B. Chouvier, Dunod 2004. 22. Quenard O., op déjà cité. p.176.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

et par là reconnaître l’autre comme sujet à part entière. Il s’agit, en reconnaissant l’autre comme « alter », de s’appuyer sur cette altérité pour se reconnaître soi comme sujet. Ce mouvement est un des enjeux du travail en groupe qui doit permettre au sujet d’émerger, de se dire, d’exister, face à l’objet (objet commun ou individuel réalisé via la médiation utilisée), mais aussi « au milieu » des autres constituant le groupe.

Communication

Il est souvent question dans les symptômes liés aux pathologies mentales, de troubles de la communication. Que cela soit sous forme de manque de communication, de communication inadéquate, de repli, de rejet. L’idée princeps qui soutient tout groupe ou atelier à médiation, est celle de favoriser la communication, les liens et d’établir des relations intersubjectives. Depuis plusieurs décennies, le courant de pensée systémique 23 a identifié que la communication humaine s’établit sur deux modes fondamentaux : analogique et digital. L’analogique correspond à tout ce qui est non-verbal (les signes paralinguistiques, le ton, la posture, le geste). Le digital utilise les signes conventionnels de la langue parlée. Aussi toute communication a deux aspects : contenu et relation qui se complètent et coexistent dans tout message. Le contenu est transmis sur le mode digital, la rela- tion est essentiellement de nature analogique. Dans la relation analogique, il n’existe pas de discriminants. Le comportement n’a pas de contraire. Nous pouvons donc dire qu’on-ne-peut-pas-ne-pas- communiquer. Tout retrait, silence, immobilité, est une forme de communication. Dans la pratique soignante, il est primordial de penser le non-verbal comme une forme de communication, sur laquelle s’appuyer pour construire la relation. Ces messages analogiques sont aussi très présents dans l’aménage- ment architectural du groupe : murs, chaises, décorations… sont des messages dirigés vers le groupe auxquels il va réagir par d’autres messages. Un cadre soigné va induire une attitude de respect des uns

23. P. Watzlawick, J. Helminck Beavin, Don D. Jackson, Une logique de la commu- nication, Seuil, 1979.

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DU PROJET À LA PRATIQUE

envers les autres. Un cadre anonyme, des réactions de dépersonnalisa- tion. Un cadre chaleureux et confortable va inciter aux échanges. De la même manière chacun va se présenter au groupe, se « tenir » pendant le groupe, s’y exprimer ou non ; le soignant y lira quelque chose de la tonalité du groupe mais aussi de celle de chacun. Le bruit (de chaise, de bavardage, de toux…), l’ambiance sonore liée au fait de réunir ensemble plusieurs personnes est également faite de messages destinés au groupe et au soignant. Philippe Robert propose de les classer en niveaux :

• le brouillage, équivalent à l’acte de résistance à la mentalisation ;

• la décharge, qui peut parfois en soi être l’ébauche d’un sens ou en tout cas le précéder, une façon d’être ensemble comme un écho groupal ;

• et enfin le message 24 .

Autant de matériel non verbal qui doit être pris en compte. L’écoute adoptée par les soignants ne s’applique donc pas unique- ment au discours mais prend aussi en compte les comportements et les actes des patients : les transgressions de cadre comme les retards, les absences, les départs non prévus…, les alliances, les positions persécu- tives, les phénomènes de miroir, les attitudes contre-transférentielles, les transferts co-latéraux qui émergent au sein du groupe.

24. Robert P., « L’écoute active en médiation », in Revue de psychothérapie psycha- nalytique de groupe, n° 41, « Groupes à médiation en pratique institutionnelle », Erès, 2004, p. 87.

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Chapitre 3

Les bases

Le cadre

Nous allons ici parler du cadre fonctionnel (mise en œuvre de l’atelier) et du cadre psychique (conditions pour qu’il soit thérapeutique). C’est la conjonction de ces deux cadres, fonctionnel et psychique, qui formeront le « cadre thérapeutique », qui différenciera l’atelier mis en place dans le soin de la même activité réalisée dans un autre contexte. Lorsque l’on parle d’activité thérapeutique, il est fait référence au cadre. Le cadre thérapeutique signifie que nous ne nous trouvons pas dans une relation amicale ou sociale. Le cadre est indispensable au déroule- ment du soin, il est la signature du lieu de soin, c’est sa particularité. Il est sans cesse à tenir, à structurer, à restaurer. Une fois posé, il est bien entendu que tout reste à faire… car il est tout le contraire d’un ensemble de consignes et de règles s’il n’est pas habité et investi par les soignants. Le cadre est énoncé dès le départ, il est également rappelé si néces- saire. Il est ainsi intériorisé par les soignants et les patients. Il peut redevenir explicite lors de moments de crise. Il ne doit pas être d’emblée rigide, il doit se construire et s’ajuster en tenant compte des spécificités de chaque groupe. Ce cadre va être élaboré et se mettre en place comme une véritable « fonction phorique » institutionnelle. Il s’agit de la création d’espaces qui vont permettre aux patients de déposer leurs problématiques sous la forme de transferts complexes avec les soignants (Delion). La première fonction du cadre est une fonction de contenance. Anzieu 25 l’a comparé à un « contenant maternel » qui a le rôle d’une « seconde peau psychique ».

25. Anzieu D., Les enveloppes psychiques, Dunod, 1987, p. 39.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Pour cela, son premier caractère est qu’il est permanent. Si le cadre peut être attaqué, remis en cause, il ne doit pas être pour autant modifié au gré des évènements. C’est sa permanence qui lui donne sa capacité à contenir les attaques destructrices qui sont projetées non sur le groupe ou sur les individus du groupe mais sur le cadre. Il est attaqué sans cesse par la psychose (notion de clivage et de projection), par la crise, par l’institution, par la vie au quotidien. Il se doit d’être contenant pour supporter les projections. Il doit par ailleurs être souple pour les rece- voir et les neutraliser. Un cadre vivant, c’est un cadre que l’on peut attaquer, puisque l’attaquer c’est encore le reconnaître 26 . « Un tel cadre est fondamental car il possède, tant pour les patients que pour l’équipe, une fonction organisatrice et déconfusionnante essentielle. Et pour certains, la prise en charge institutionnelle des psychotiques et le travail sur le cadre sont une seule et même chose. 27 » Cette fonction de contenance du cadre est, dans un travail en groupe, bien supérieure à celle du cadre que peut mettre en place le thérapeute, lors d’entretiens individuels par exemple. Ajouté à la fonc- tion de transitionnalité du cadre (ce qui permet au patient de dire « l’objet est et n’est pas moi » l’autorisant à expérimenter le jeu, l’art et la créativité ; voir Winnicott), le dispositif clinique qu’est le cadre dans le travail de groupe permet de travailler avec des patients dits psychoti- ques par exemple. Le cadre est aussi l’outil qui va permettre la mise en œuvre de la relation thérapeutique en délimitant les rôles que chacun va être amené à jouer. Même si le soignant participe à l’activité et « produit » en tant que membre du groupe, sa position n’est pas indistincte. Le cadre peut être pensé comme « l’environnement immédiat qui permet au praticien d’installer une situation susceptible de lui permettre d’exercer son travail 28 ». Le cadre correspond à l’espace temporel, matériel et psychique que les soignants vont mettre en œuvre pour que l’activité puisse se dérouler dans de bonnes conditions. Il faut l’imaginer comme une instance tierce, à la fois matérielle et symbolique, qui sert de lieu, d’organisation stable, de référence pour l’équipe soignante et pour les

26. Friard D., Jardel V., « Les manchots n’ont pas de bras »,

111, p. 64.

27. Jallade, in Le groupe soignant, des liens et des repères, sous la direction de M.

Sassolas, Erès, 1999, p. 19.

28. Jacobi B., Cent mots pour l’entretien clinique, Erès, 2002, p. 35.

in Santé Mentale, n°

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DU PROJET À LA PRATIQUE

patients (notion de temps, de lieu, de déroulement qui va donner le rythme à l’activité). L’activité constitue un espace-temps prévisible par la constance du jour où elle a lieu, l’horaire et le lieu où elle se passe. La régularité de l’activité est essentielle et fondamentale. Tout arrêt, quelle qu’en soit la raison, se doit d’être annoncé et expliqué aux participants. La composition du groupe est elle aussi garantie par des règles d’entrée et de départ. La permanence ou non des participants est posée dès le début. Nous pouvons faire une différence entre diverses modalités de fonctionnement de groupe :

• groupe ouvert dont l’effectif peut changer à chaque rencontre ;

• groupe semi-ouvert avec un renouvellement progressif au fur et à mesure des départs ;

• groupe fermé dont l’effectif est le même pour une séquence plus ou moins longue. Les intervenants sont réguliers et en nombre suffisant. Les absences, les arrivées, les départs, sont parlés et expliqués. Le lieu de l’activité n’est pas anodin, chaque structure de soins peut être amenée à offrir un espace pour une activité. Chaque médiation de par sa spécificité peut déterminer un lieu. Cela semble évident, mais lors de la création de l’activité, il faut penser le lieu et que celui-ci soit adapté à l’activité. Il faut aussi qu’il soit investi par soignants et soignés. Ce lieu va devenir LE lieu de cette activité. Il doit également être reconnu comme tel par l’institution. Cet espace permettra aussi de travailler des aspects divers comme le dedans et le dehors, la mobilité, le réinvestissement de l’extérieur ou la sécurité de l’intérieur. Pour certaines activités, les lieux sont dans la cité (piscine, terrain de pétanque ou de foot, bibliothèque, et parfois des lieux associatifs de quartier…). Dans le groupe, un certain nombre de règles seront précisées valant autant pour les patients que pour les soignants. Un exemple : la confi- dentialité ; ce qui se passe et se dit dans le groupe appartient au groupe et ne doit pas être rapporté en dehors. Les soignants sur ce sujet devront être clairs sur les contraintes. Que va-t-il être rapporté au reste de l’équipe que ce soit à l’oral ou par écrit ? Nous ne devons rapporter que les éléments indispensables à une bonne cohérence des soins. De même, doit être déterminé d’avance ce que vont devenir les « productions » du groupe (poèmes, peintures, etc.). Seront-elles

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

remises à chacun, feront-elle l’objet d’une exposition, d’une publica- tion, d’un carnet de recueil de poèmes ? Jean Boustra 29 rejette avec force ces expositions en posant comme principe que ces productions qui ont valeur de signifiants psychothérapeutiques, doivent être protégées. Cependant, nous pensons que si le but est posé d’entrée, il peut être un prétexte ou un moteur de la dynamique du groupe : exposition, participation à un festival, représentation théâtrale ou « printemps des poètes » par exemple. En tout cas, il n’est pas déontologiquement acceptable que les productions d’un groupe soient utilisées « a posteriori » dans un autre contexte que celui qui a prévalu à ces productions. L’activité pour devenir thérapeutique va nécessiter un certain nombre de dispositifs supplémentaires. Tout d’abord la gestion rigoureuse des transitions. Il faut éviter les ruptures dans les temps d’accompagnement avant et après l’activité. L’activité n’est pas le « lieu bon » et le domicile ou l’unité de soin le lieu « mauvais ». Il y a une cohérence entre l’un et l’autre et si possible une continuité. Pour que le cadre soit thérapeutique, il doit y avoir un garant de ce cadre. Soignant, animateur ou personne extérieure au groupe, les parti- cipants doivent sentir qu’il existe une protection par l’institution face à la fragilité du groupe et face aussi à la fragilité du cadre. En effet, le cadre va être régulièrement attaqué, c’est là l’une de ses fonctions. Il faut savoir faire avec les provocations, la persécution et les attaques du cadre qui font partie du processus thérapeutique normal (qui ont valeur de symptômes).

Choix du médiateur

Si comme nous l’avons vu, avant toute mise en œuvre d’une acti- vité, il convient de s’interroger sur la manière dont on travaille dans l’institution, sur les articulations possibles entre les groupes et le reste du service, sur la reconnaissance institutionnelle et enfin sur ce que l’on va mettre en place pour assurer des liens qui soient effectifs, le médiateur va être choisi en fonction de son intérêt pour la personne en souffrance.

29. Boustra J., « Expression et groupes : transitionnalité entre soi et l’autre », in Santé Mentale, n°111, octobre 2006, p. 44.

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DU PROJET À LA PRATIQUE

Qu’en attendons-nous ? Qu’est-ce qui va être cliniquement priori- taire ? Quels sont les objectifs espérés ? L’objet médiateur n’est rien en lui-même ! C’est autour de la parole, de ce qui sera repris, que va se permettre le passage entre le réel et le signifiant. « L’objet a pour fonction essentielle de favoriser et de faciliter l’ouverture à l’intersubjectivité 30 . »

Post-groupe et synthèses

L’activité n’est thérapeutique encore une fois que si elle existe au- delà du moment même de l’activité ; nous l’avons vu, dans la tête des autres soignants, dans le projet de l’institution et surtout dans la pensée du patient en dehors du groupe. Ce qui fera le lien entre le groupe et l’institution (ou le service, le reste de l’équipe) c’est le travail de mise en commun et d’analyse réalisé à l’issue du groupe par les soignants. Le post-groupe comme lieu de parole, moment d’élaboration autour de ce qui a été acté au cours du groupe est un moment de recul pour analyser les interactions soignants/soignés et soignés/soignés. Le retour qui en sera fait en synthèse ou en réunion clinique, parti- cipe à l’effet thérapeutique de l’activité. Dans l’idéal, les soignants mettront en place une supervision avec un professionnel extérieur au groupe afin de travailler les phénomènes inconscients qui échappent à leur analyse collective. Ce sera un « lieu de parole pour les soignants où puissent se réfléchir les réactions contre transférentielles, s’adapter les attitudes, s’infléchir les techni- ques, se travailler les modèles théoriques 31 »

30. Chouvier B., « Un cadre pour les médiations », in Santé Mentale, n° 111, octobre 2006, p. 30. 31. Gabbaï P., « Les médiations thérapeutiques », in Santé Mentale, n°111, octobre 2006, p. 27.

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Chapitre 4

Groupe cheval : en quoi le cheval peut être un médiateur thérapeutique ?

Karine INNOCENT, infirmière diplômée d’état Anne-Laure SEBELLINI, psychomotricienne

Selon Xénophon, philosophe grec disciple de Socrate, le cheval possède en lui-même un aspect thérapeutique. Il relate que « le cheval est un bon maître, non seulement pour le corps mais aussi pour l’esprit et pour le cœur ». Aujourd’hui encore il évoque chez chacun de nous puissance, vitesse, beauté et fierté. Ses vertus ont été reconnues tout au long de l’histoire comme permettant une ouverture nouvelle dans la recherche du bien-être, du plaisir, de la connaissance et de la reconnaissance de soi.

Depuis 40 ans, le cheval est utilisé dans un but thérapeutique parce qu’il mobilise psychiquement le patient simplement parce que c’est un être vivant « qui éprouve des sensations, très certainement des émotions et qui extériorise des comportements » 32 . Il demande de la part de l’homme qui souhaite entrer en communi- cation avec lui une perception, une acceptation des signaux envoyés et une bonne interprétation de ceux-ci impliquant du verbal et du non- verbal. « À cheval, le geste devient communication, mais aussi expres- sion d’un certain désir » 33 . Entrer en communication avec le cheval mobilise des ressources que parfois n’utilisent plus les patients pour entrer en lien avec autrui.

32. J. C. Barrey, in Thérapie avec le cheval, sous la direction de R. de Lubersac, éd. Fentac, 2000, p. 41. 33. A. C. Leroux, in Cheval, inadaptations et handicaps, sous la direction de M. Jollinier, éd. Maloine, 2004.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

L’ouïe, la vue, l’odorat et le toucher vont permettre une communi- cation réciproque homme/cheval ; la vue de la position des oreilles du cheval indiquera dans quelles dispositions l’animal se trouve ; le cheval est attentif à la tonalité de la voix de l’homme ; pour entrer en contact, le cheval flaire l’autre et enfin, le toucher est nécessairement mobilisé. Dépourvu d’intentionnalité, le cheval devient un contenant capable de recevoir les projections humaines qu’il renverra en miroir. « Le cheval est un objet de soins, d’alimentation, de pansage, de manipulations d’un espace à un autre. Il devient alors support possible de projections des expériences vécues du sujet dans son propre corps et dans sa relation à l’autre. Le cheval peut être pensé en terme de conte- nant. En tant qu’être vivant, il est le support privilégié d’une circulation émotionnelle. L’image du cheval contient une force, une puissance, une liberté qui permettent la réactivation des images internes paternelles mais elle peut aussi renvoyer au contenant maternel en terme de chaleur, de portage, de bercements et d’odeurs… » 34 . Le médiateur cheval permet alors de travailler et de restaurer la notion de « Moi-peau » par l’intermédiaire de deux principes fondamentaux : le holding et le handling. Selon Didier Anzieu, la peau est importante en ce qu’elle fournit à l’appareil psychique les représentations constitutives du Moi et de ses principales fonctions. Il définit le Moi-peau comme « une figuration dont le Moi de l’enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter comme Moi à partir de son expé- rience de la surface de son corps » 35 .

Holding, handling

Si nous nous appuyons sur la théorie de D. Anzieu, la peau remplit une fonction de soutènement du squelette et des muscles et le Moi- peau remplit une fonction de soutènement du psychisme. La fonction biologique est exercée par ce que Winnicott a appelé le holding, c’est-à-dire par la façon dont la mère soutient le corps du bébé. « L’utilisation du cheval permet un retour aux relations primitives mère-enfant. » 36 C’est au cours de la monte à cheval que le patient peut expérimenter cette impression de portage et d’étayage physique qui amènera ensuite la fonction psychique de maintenance.

34. Document de l’association TAC-IF, Thérapie avec le cheval en Ile de France. 35. D. Anzieu, Le Moi-Peau, éd. Dunod, 1995. 36. I. Aubard, « Mais en quoi le cheval peut devenir un médiateur thérapeutique ? » http : //serpsy.org

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LES MÉDIATIONS

L’utilisation du médiateur cheval permet au cours du pansage de travailler autour de la fonction de contenance du Moi-peau. Le conte- nant est formé de la peau qui recouvre la surface entière du corps et dans laquelle sont insérés tous les organes. Cette fonction est exercée par ce que Winnicott nomme le handling. La sensation de la peau comme sac est éveillée chez le tout-petit par les soins du corps que lui procure la mère et qui sont appropriés à ses besoins. Avec le cheval la dimension de pansage prend sens par les caresses, les soins que l’on va prodiguer au cheval. Le corps du cheval est ainsi découvert dans sa globalité. Par le cheval, le patient pourra transposer la notion de contenant sur son propre corps. Le cheval permet une phase de régression, possible par les diffé- rentes sensations corporelles ressenties. Le thérapeute par ses verbalisations, aide le patient à les transposer en fonctions psychiques. Nous voyons une illustration de cette régression face aux réactions de Bérénice, patiente du groupe. Au contact du cheval elle retrouve instan- tanément un vocabulaire et des attitudes de l’enfance, allant jusqu’à se comporter comme une petite fille lorsqu’elle est à cheval, parfois ne pouvant pas lâcher notre main au risque de tomber. « Cet objet porteur permet de vivre une régression à un état originel. » « Se laisser bercer par le cheval (…) évoque une attitude affective régressive, une situation rappelant celle du maternage. Cette régression peut être souhaitable et s’inscrire dans un processus d’évolution » 37 .

Contexte

L’activité cheval a lieu dans un secteur de psychiatrie adulte de la banlieue parisienne. Elle existe depuis 5 ans. Elle a été au départ créée pour répondre aux besoins spécifiques de certains patients hospitalisés au long court pour lesquels l’emprise institutionnelle était importante et pour lesquels le bénéfice thérapeu- tique était interrogé. Il s’agissait d’élaborer du soin autour d’une activité régulière se déroulant à l’extérieur de l’hôpital. L’activité a été pensée et initiée dans le contexte de l’arrivée de deux psychomotriciens. Cette nouvelle représentation professionnelle sur le secteur a permis en équipe de réfléchir à la mise en place de

37. A.C. Leroux in Cheval. Inadaptations et handicaps, sous la direction de M. Jollinier, Maloine, 2004.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

nouvelles formes de prises en charge faisant appel à leurs compétences spécifiques. Elle a été pensée dès le départ avec pour référents des soignants ayant des approches de soins différentes de part la spécificité de leur profession, dans une volonté de pluridisciplinarité et de complémentarité. Le fait que nous soyons psychomotricienne et infirmière, issues de deux formations différentes pour animer ce groupe permet grâce à des regards soignants différents et complémentaires d’enrichir nos réflexions autour de cette activité. De plus, cela permet aux patients de nous interpeller en fonction de nos spécificités. La séance ne se tient que si l’une d’entre nous est présente. En cas d’absence, un autre membre de l’équipe (aide-soignant, infirmier ou ergothérapeute) prendra part à l’activité ceci afin de garantir l’existence et la continuité du groupe… Actuellement ce groupe a adopté le fonctionnement d’un groupe semi-ouvert de cinq patients dont trois d’entre eux sont hospitalisés au long court. Les deux autres places peuvent être occupées par des patients ne restant hospitalisés que quelques semaines. Les indications ne sont dans ce cas pas du même ordre, il s’agit par exemple de rendre possible ou de maintenir, pour les premiers, un contact avec l’extérieur, et pour les seconds, de faciliter le lien thérapeutique, et également d’évaluer leurs capacités à interagir dans le groupe et vers l’extérieur. La durée de l’engagement est discutée au cas par cas avec les patients et leurs thérapeutes. Autour des séances, gravitent différents intervenants dont on peut dire que chacun a un rôle thérapeutique contribuant à la dynamique de groupe et à faire vivre l’activité. La fonction de psychomotricienne amène à être attentive au rapport du patient à son schéma corporel ainsi qu’à son image du corps. La psychomotricienne remarque aussi la manière dont le patient mobilise son tonus, la façon dont tonus et émotions interagissent et donnent des indications sur l’état psychique et émotionnel du patient. L’infirmière quant à elle est plus attentive aux interactions du patient dans le groupe, elle met en lien ce qui émerge lors des séances avec le quotidien du patient. Elle est un interlocuteur que le patient s’autorise à interpeller sur sa prise en charge ou à qui il demande de restituer des éléments des séances au reste de l’équipe. Elle valorise ainsi la participation du patient à ce groupe. La monitrice du centre équestre a une place importante, elle est perçue par les patients comme une intervenante rassurante, garante des

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LES MÉDIATIONS

aspects techniques se rapportant à la discipline et à l’animal. Elle a une fonction de tiers entre les patients et les chevaux ainsi qu’entre les patients et les soignants et animateurs. La participation ponctuelle de différents soignants du secteur faci- lite l’inscription de l’activité au sein de l’institution et permet d’amener dans ces moments une dynamique de groupe différente. Les patients ont alors l’opportunité d’initier un nouveau soignant ce qui peut leur permettre de montrer leur implication, leur savoir-faire. Cette présence occasionnelle donne une réalité à cette activité pour l’équipe. Elle facilite les échanges dans le service entre les différents membres de l’équipe et les patients. Ce type d’activité nécessite que les animateurs aient une connais- sance en éthologie et en pratique équestre.

Cadre et indications

Les indications pour cette activité sont multiples, elles s’appuient sur le désir particulier de chacun, patients ou thérapeutes. Elles sont affinées en fonction de l’évolution du patient au sein de l’activité. Elles sont initiées de deux façons, par un membre de l’équipe soignante ou par le patient lui-même. Leur pertinence est alors discutée en réunion de synthèse en lien avec le projet de soin du patient. Après quelques années de pratique, l’évolution du groupe par sa constitution et du fait d’un changement de lieu ont amené des réajuste- ments. Les indications ont été élargies ; le groupe est pensé à présent pour des patients hospitalisés à court terme ou suivis en ambulatoire afin de créer une nouvelle dynamique. Cela participe aux échanges entre le milieu hospitalier et l’extérieur. Comme dans toute activité à médiation, il nous a fallu établir un cadre reconduit à chaque séance :

• Des horaires en lien avec le fonctionnement institutionnel : par exemple, l’heure de retour coïncide avec l’heure du déjeuner. • Des règles de sécurité externes à l’activité qui sont à respecter, comme le port de la ceinture de sécurité dans le minibus. • D’autres règles propres à l’activité sont travaillées de séance en séance, en lien avec la codification équestre comme par exemple, ne pas descendre de cheval à n’importe quel moment ou ne pas fumer aux abords des écuries.

Il est important qu’un cadre soit établi pour constituer un contenant rassurant à l’intérieur duquel pourra s’instaurer une certaine flexibilité indispensable au travail thérapeutique.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Nous nous sommes appuyées sur ces concepts théoriques pour proposer un cadre thérapeutique à l’activité cheval visant à répondre aux indications posées et aux besoins repérés chez les patients partici- pant au groupe. Qu’en est-il des indications ?

• Permettre une mobilité physique et psychique : cette indica- tion s’adresse, le plus généralement, à des patients hospitalisés au long court, se présentant comme ritualisés et qui sortent difficile- ment du cadre institutionnel rassurant.

• Évaluer la façon dont la pathologie et les problématiques des patients interagissent. Voir quelle évolution le patient présente au sein du groupe cheval dans un lieu qui n’est pas l’hôpital.

• Mettre en confiance le patient en vue de faciliter la communica- tion avec les soignants. Créer une relation suffisamment sécurisante pour permettre l’instauration d’un lien thérapeutique.

à ce groupe doit donner l’opportunité à ses

participants :

L’inscription

• de prendre soin de l’autre ;

• d’assumer des responsabilités ;

• de les amener à s’engager dans le temps auprès d’un être vivant dépendant d’eux (le cheval) ;

• de développer leur confiance en eux.

Une première phase d’observation est nécessaire pour permettre un acclimatement 38 , que chacun trouve ses marques, ses liens avec le cheval, avec l’animatrice. Ce qui va alors être mobilisé consciemment ou inconsciemment chez le patient lors de l’activité (avec l’animal, les soignants de l’insti- tution ou les personnes du centre équestre) déterminera son inscription dans la continuité. Une évaluation et un réajustement des indications et des objectifs fixés sont réalisés si cela est nécessaire. Il y a un temps de reprise entre les animatrices du groupe, le patient et son équipe référente. Le groupe se modifie au gré des évolutions de chacun. On ne peut penser le patient sans penser le groupe. En effet, il nous faut être attentives lors de la participation de nouveaux patients à ce qui se jouera individuellement et dans les interactions, influençant la dyna- mique globale du groupe et son équilibre.

38. Acclimatement : le fait de s’habituer à un autre milieu (Micro Robert, nouvelle édition).

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LES MÉDIATIONS

Ceci se révèle également lors de la venue de soignants non permanents. Les premières séances permettent d’évaluer la pertinence de la prise en charge, l’envie du patient et une éventuelle contre-indication comme, par exemple une appréhension trop importante de l’animal. La participation des patients est entérinée par le médecin qui établit une prescription médicale au cours d’un entretien avec le patient en présence d’une des référentes du groupe. Il est important que le médecin effectue un entretien trimestriel avec le patient pour lui permettre de verbaliser autour de l’activité et de l’intérêt qu’il y porte. La participation des patients est encouragée mais non-obligatoire. Lorsqu’un patient du groupe ne souhaite pas venir il nous paraît impor- tant de reprendre avec lui, de verbaliser ce qui a empêché sa venue à la séance. Son appartenance au groupe n’est toutefois pas remise en question. Le patient doit en être assuré. Il lui est donné rendez-vous pour la séance suivante.

Déroulement de l’activité

L’activité est hebdomadaire, elle se déroule sur une matinée. Le transport se fait en minibus et il faut une demi-heure pour aller de l’hôpital au centre équestre. La séance sur place dure une heure. Chaque étape du déroulement de la séance a son importance. Elles donnent l’opportunité aux soignants d’aborder différentes problémati- ques avec le groupe ou individuellement. Dans le service, avant le départ, les référentes vont voir individuel- lement les patients du groupe. Le reste de l’équipe tient un rôle important : elle positive leur participation à l’activité et veille au fait que leur tenue vestimentaire soit appropriée à l’activité et au temps. Nous quittons le service vers 10 heures. Le trajet en minibus permet d’appréhender l’état psychique de chacun (surexcitation, apathie, angoisse…) et se faire une idée de la tonalité émotionnelle du groupe. C’est le moment où les patients évoquent leurs envies pour la séance (balade, manège, calèche, choix des chevaux). Le trajet à l’aller est un moment de tensions importantes où il nous faut contenir l’exci- tation des patients, leurs appréhensions en lien avec la séance mais aussi leurs angoisses. L’arrivée au centre est souvent marquée par une pause cigarette et une prise de contact progressive avec l’environnement. Nous allons voir les animaux, saluons les personnels du centre. Avec la monitrice

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

d’équitation, les patients font le choix des chevaux dont ils vont s’occuper.

Se déroule ensuite le pansage durant lequel nous sommes, avec la monitrice, sollicitées par les patients pour des conseils pratiques ou par besoin d’une présence rassurante. Le pansage permet de travailler le rapport au corps et au soin du corps. L’anatomie du cheval ainsi que l’appellation des différentes parties de son corps sont très proches de celles de l’être humain. On parle de jambes, de pieds… Cela permet un rapprochement avec son propre corps. Le contact avec la chaleur et la douceur de la robe d’un cheval éveille des sensations rappelant les premières attentions portées

à un nourrisson. Ensuite nous apprêtons les chevaux avec tout le matériel nécessaire

à la monte : le filet, la selle… Toute cette préparation nécessite un repé-

rage de nouveaux objets, une intégration de l’entité du corps du cheval et de ses nécessités. Une fois le pansage réalisé et les chevaux sellés, les patients ont la possibilité durant une demi-heure de monter à cheval en manège ou en balade ou encore de se promener en calèche qu’ils vont diriger. Certains préfèrent marcher à côté du cheval. Il va s’agir là d’un temps particulier car il va nous falloir être tout à la fois attentives et disponi- bles pour chacun des patients, en tenant compte du couple qu’ils forment avec leur cheval. Vient ensuite le temps de la séparation ; chacun raccompagne son cheval dans son box après l’avoir dessellé et avoir rangé le matériel. Il est de coutume de « remercier » les chevaux en leur donnant un morceau de pain.

Avant de repartir en minibus, la transition se fait de nouveau par un temps d’échanges autour d’une cigarette ou d’une boisson, permettant d’initier la séparation avec le lieu, la monitrice et les animaux en se projetant sur la séance suivante. Le départ se fait vers 12 heures. Le trajet de retour en minibus est un espace temps s’apparentant à un post-groupe informel. Les patients peuvent s’en saisir pour réagir au déroulement de la séance plus spon- tanément que dans un lieu et un temps établis et signifiés en tant que tels. Ainsi, Bérénice peut y échanger avec le groupe au sujet de l’agres- sivité dont elle fait preuve dans le service. Marius, un autre patient, nous y livre l’appréhension qu’il ressent avant chaque séance. De retour à l’hôpital, nous raccompagnons les patients dans leurs unités, c’est l’heure pour eux d’aller prendre leur repas. C’est à ce

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LES MÉDIATIONS

moment-là que nous nous donnons rendez-vous pour la semaine suivante. Nous transmettons aux équipes soignantes les éléments significatifs du déroulement de la séance pour chaque patient. Un écrit est produit dans chaque dossier de soins. Le temps a une valeur importante, il est articulé avec les différents moments de l’activité : le transport, le pansage, la monte, la verbalisa- tion et l’écrit. Pendant le temps de la monte le temps est aussi scandé par le pas du cheval tel le balancier d’une horloge, le rythme du pas venant s’inscrire dans le corps comme les minutes s’égrainant dans le cadran.

Témoignages des effets de cette pratique

Illustration au travers de trois prises en charge de patients souffrant de pathologies différentes.

Éloïse

Éloïse est âgée de 40 ans, elle souffre de schizophrénie paranoïde. Elle a connu un parcours abandonnique et maltraitant. Elle a été suivie en ambulatoire pendant plusieurs dizaines d’années et est maintenant hospitalisée depuis plusieurs années suite à une majoration de ses trou- bles. Elle a perdu progressivement son autonomie, montrant au sein du service des comportements d’agitation (cris, agitation, auto- et hétéro- agressivité) en lien avec un sentiment de persécution. En même temps, s’est mise en place une dépendance de plus en plus accrue aux soignants. Éloïse cherche à instaurer une relation privilégiée avec les uns puis les autres, relation passant de la fusion au rejet dès lors que celle-ci prend de l’importance. Éloïse ne semble pas en capacité d’investir de manière égale plusieurs soignants à la fois, il lui faut des « bons » et des « méchants » ; des soignants qu’elle « aime » et d’autres qu’elle « rejette ». Le clivage dont elle use est permanent. Son attitude avec les patients de l’unité est assez semblable à ce qu’elle met en place avec les soignants. L’indication pour sa participation au groupe cheval est posée pour lui permettre de rompre avec ce fonctionnement, d’utiliser les capacités de holding et de handling de l’animal pour lui donner la possibilité de créer avec le cheval une relation vécue comme moins risquée. Dès la première séance, Éloïse fait le choix de se lier plus particu- lièrement avec un poney avec lequel elle a mis rapidement en place un comportement maternant.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Cette prise en charge a généré chez elle de l’angoisse pendant deux mois avec dès le départ une ambivalence voire une réticence de sa part dont on ne saurait préciser s’il s’agissait d’une appréhension induite par la sortie du service ou par sa participation à une nouvelle activité. Cette ambivalence a pu être amoindrie par les sollicitations rassu- rantes des référentes de l’activité et des membres de l’équipe soignante qui, au quotidien, incitaient de façon bienveillante sa participation. Sur place, Éloïse manifeste une agressivité qu’elle projette à tour de rôle sur les soignants qui l’accompagnent ; quels qu’ils soient, préser- vant le personnel du centre équestre. Elle use également d’un fonctionnement clivé, celui-ci lui permet- tant de détourner cette agressivité d’un soignant à un autre. De plus, à chaque séance, elle s’extrait du groupe systématique- ment parfois par la fuite mais le plus souvent en se forgeant une « bulle » qui n’englobe que le centre, le poney et elle. Elle ne permet que rarement aux autres personnes d’y accéder et peut même devenir agressive dans le verbe lorsque l’on tente d’y entrer en la sollicitant ou en intervenant auprès de son poney. On a l’impression que le poney n’est pas pour elle un animal mais qu’il constitue plutôt un bon objet auquel elle s’identifie et qui n’est à aucun moment contrariant. Elle peut donc avec lui exprimer sa folie sans se confronter à la réalité. Le rôle des soignants va être de mettre en mots ce qui se joue entre elle et le poney pour que progressivement elle se confronte à la réalité. Le constat le plus évident a été son apaisement au centre ; Éloïse était moins dans un fonctionnement de clivage et semblait être rassurée par un environnement connu. Au cours de quelques séances, nous avons pu avoir accès à des éléments de biographie de son enfance, Éloïse faisant le lien entre le fait de s’occuper de son poney en lui prodiguant des soins de pansage et de nourriture et le fait de s’être occupée dans sa famille d’accueil des animaux du foyer. Son investis- sement pour l’activité et sa participation régulière permettent d’espérer qu’une fois Éloïse sortie de l’hôpital l’activité pourra rester pour elle un repère « ritualisé » rassurant.

Bérénice

Bérénice, âgée de 48 ans, présente depuis l’enfance des conduites impulsives et des troubles du comportement à type d’hétéro-agressi- vité. Elle a été, jusqu’à ses 6 ans, élevée par son beau-père. Sa mère les a quittés lorsqu’elle avait 2 ans.

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LES MÉDIATIONS

Elle a intégré un établissement spécialisé pour enfants et adoles- cents, son maintien en milieu scolaire classique n’étant plus possible du fait d’une instabilité psychomotrice. Malgré cette prise en charge elle développe un retard scolaire, n’atteignant à l’adolescence qu’un niveau de CM1. Ses troubles du comportement s’aggravent.

À sa majorité, elle est hospitalisée pour la première fois dans notre

établissement pour syndrome dépressif et angoisses massives dans le contexte de l’échec de son intégration en CAT. Le diagnostique de psychose est alors posé.

Dès lors et pendant 17 ans, Bérénice ne sort de l’hôpital que pour des périodes limitées à quelques semaines. Les tentatives de sorties pour des structures alternatives échouent devant la répétition des crises clastiques et des gestes hétéro-agressifs.

À 36 ans, elle parvient à assurer un travail régulier en CAT pendant

un an, ce qui lui permet d’intégrer un foyer dans le même temps. Cependant, la situation se dégrade progressivement débouchant sur une nouvelle hospitalisation puis l’arrêt de son travail en CAT. L’indication pour sa participation à l’activité a été proposée dans un temps où au sein du service, ses rapports aux autres patients et aux soignants se dégradaient. Il s’agissait d’essayer de lui permettre en prenant soin d’un « autre » de sortir d’un égocentrisme important, de lui donner des outils lui permettant de verbaliser autrement que par des passages à l’acte son mal-être et ses frustrations. En proposant à Béré- nice un autre temps soignant particulier, nous répondions à un besoin pour elle d’avoir une relation privilégiée. Elle a répondu favorablement et avec enthousiasme à l’idée de cette activité, mettant en avant le fait d’« aimer les animaux ». Dans les premiers temps de sa participation à l’activité, presque chaque début de séance est marqué par un moment d’angoisse au départ du service, que nous pouvons apaiser en évoquant « son cheval ». Elle arrive à ce moment-là à projeter un désir qui présumerait du plaisir à venir. Lors du trajet, elle présente la plupart du temps une excitation se manifestant par des cris de plaisir, des jeux avec les autres patients dans le minibus. Elle prend, à ce moment-là, une voix fluette d’enfant. Dès les premières séances, Bérénice prend plaisir dans le contact avec les animaux (cheval, chiens, chèvres…). Elle manifeste un intérêt pour leurs nom, âge, sexe… Au centre équestre, elle s’apaise et se concentre sur le cheval, son pansage et son équipement. Elle est très attentive aux consignes et conseils prodigués.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Béatrice panse le cheval avec plaisir et application mais la monte ne se fait pas d’emblée. Elle est assez impressionnée par la taille du cheval et elle ne peut monter qu’un grand cheval du fait d’un surpoids. Elle manifeste cependant rapidement le désir de monter à cheval, présumant de ses capacités. Parfois elle parle de vouloir trotter alors qu’elle commence tout juste à tenir en équilibre sur le cheval. À cheval, sa position est plutôt naturelle mais l’angoisse peut se trouver de nouveau au premier plan. Elle met alors en place des défenses en compensant soit par une excitation désordonnée, soit par des plaintes somatiques qui lui font faire des gestes risquant de la faire chuter. Dans ce cas, Bérénice demande à descendre de cheval. Il s’agit alors pour Bérénice de rapidement ramener son cheval au box après quoi, elle va fumer une cigarette et s’offre un soda. Dès lors, la séance prend fin pour Bérénice qui nous parle de son emploi du temps à venir, de son médecin… Les deux espaces semblent clivés. Il ne semble pas y avoir de possibilité pour Bérénice de rapporter le bénéfice de ce qu’elle trouve pendant la séance, au sein du service. Aujourd’hui, Bérénice est toujours demandeuse de participer à cette activité. Au sein du service, la prise en charge s’ouvre d’avantage sur l’extérieur avec des irrégularités de respect du planning et des horaires. Elle partage ce qu’elle vit dans ce groupe avec l’équipe (montre des photos des chevaux du centre), échange avec d’autres patients en valorisant l’activité et sa participation en son sein.

Marius

Marius, âgé de 50 ans, souffre de troubles épileptiformes apparus dès l’enfance. Il a été adressé à l’hôpital pour troubles caractériels en famille à l’âge de 21 ans. Il a travaillé 10 ans en CAT d’horticulture puis a de nouveau été hospitalisé suite à un passage à l’acte hétéro- agressif envers une éducatrice du foyer dans lequel il vivait. Il ne peut plus y retourner. Cette prise en charge, qui se déroule depuis 19 ans, a été émaillée de tentatives de réinsertions plus ou moins durables qui se solderont toutes par des réhospitalisations du fait de troubles du comportement à type de kleptomanie et d’hétéro-agressivité dans des moments d’angoisse. Au quotidien, Marius est courtois, jamais avare d’une bonne parole. Il est souvent pris dans un monologue intérieur ou une soliloquie qui le rendent parfois inaccessible à l’autre. Tout chan- gement dans son cadre de vie engendre de l’angoisse qu’il régule plus ou moins bien par des rituels (vérification incessante de l’heure par exemple). Il bénéficie depuis presque deux ans d’un accueil en foyer de jour ; il y est accueilli maintenant à raison de quatre demi-journées par

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LES MÉDIATIONS

semaine afin de le préparer à une éventuelle admission en foyer de vie. C’est dans cette perspective et pour compléter ce dispositif de prise en charge que sa participation au groupe cheval lui a été proposée. Dès les premières séances, Marius est très préoccupé par la saleté du cheval et des autres animaux du centre. Il se positionne souvent en observateur plutôt qu’acteur du groupe. Plusieurs séances d’observa- tion lui ont été nécessaires avant qu’il n’accepte de monter à cheval. Par moments, il s’isole du groupe soit physiquement en s’éloignant, soit psychiquement par un mutisme ou un monologue qui peut le rendre inaccessible voire agressif si l’on tente de le « ramener » dans la séance. Ces moments semblent être assez en résonance avec des tensions ou contrariétés vécues en famille ou dans le service. Chaque geste lors du pansage ou de l’harnachement semble lui demander une préparation mentale accompagnée d’une répétition verbale et gestuelle ininterrompue jusqu’à la fin de l’action. À cheval, il ne semble préoccupé que par le temps et ne fait que regarder sa montre pour ponctuer la séance des minutes qui s’égrènent, toujours dans un monologue quasi-incessant afin de nous signifier la fin de celle-ci. Sa tenue à cheval dénote d’une négation du corps au profit de cette obnubilation au sujet du temps ; Marius présente une absence de tonus musculaire dont il n’a pas conscience, risquant de tomber à tout moment. Il n’est capable de réajuster sa posture que lorsqu’on le lui fait remarquer. Il nous faut alors désigner chaque geste à accomplir pour corriger sa posture. Au bout de 6 mois de participation, Marius a acquis une meilleure conscience de son corps qui se traduit par une bonne tenue à cheval, un réajustement spontané de sa position. Il a commencé à prendre conscience, également, que des outils (rênes, jambes…) sont à sa disposition pour lui permettre de communiquer avec le cheval, de ce fait, il devient actif sur celui-ci. En parallèle à cela, Marius est demandeur de plus d’autonomie dans le déroulement de sa séance. Il tient à retrouver seul les gestes adéquats pour s’occuper du cheval. Nous avons constaté une diminu- tion des répétitions verbales et gestuelles préalables aux gestes. Il verbalise lui-même son désir de progresser et son plaisir dans cette activité ainsi qu’une fierté à constater sa capacité à monter et à interagir avec le cheval. Lorsque la séance est terminée et qu’il a fait le constat de ces points positifs, sa première réaction est de les retransmettre à son frère. Il nous demande également d’appuyer ses dires auprès de celui-ci. C’est sur cette fierté que nous nous fondons pour relancer la dynamique lorsque Marius est plus en retrait lors d’une séance en lui faisant se remémorer le plaisir ressenti.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Cette année, Marius n’a pas repris l’activité cheval, celle-ci se déroulant maintenant sur une demi-journée passée au foyer de jour. Il ne semble pas se préoccuper de ce qui se déroule en son absence, n’interpelle pas les soignants.

Conclusion

Par son objet, cette activité a une valeur de renarcissisation que les patients trouvent dans le regard et les paroles de chacun, auprès des autres patients dans le partage d’une même situation, auprès des soignants dans la valorisation de leurs capacités personnelles et auprès de la monitrice du centre équestre dans la valorisation de leur savoir- faire auprès du cheval. Cette activité avec le cheval nécessite un investissement important du corps. La non-parole du cheval permet le renvoi d’un message déchiffrable par le patient dans sa sensorialité. Les conflits psychiques,

les troubles de la personnalité viennent perturber la relation que le sujet

a de son propre corps et d’autrui. Ces perturbations se traduisent par

différents troubles : psychomoteurs, somatisations, idées délirantes…

Dans la majorité des cas l’image du corps est affectée. La restauration

et la formation d’une meilleure intégrité du corps permet d’accéder à la

notion de l’identité et de l’entité. À travers l’activité cheval les patients ont la possibilité d’enrichir leurs sensations et leurs perceptions, ce sont de nouvelles expériences corporelles qui ont un sens et une valeur communicative avec cet autre qu’est le cheval. C’est un support privilégié d’une circulation émotion- nelle. Pour instaurer un cadre thérapeutique, il est essentiel que ces sensations et émotions soient reprises et parlées afin que le patient puisse les situer dans son histoire.

Bibliographie

D. ANZIEU, Le Moi-Peau, éd. Dunod, 1995.

I. AUBARD, « Mais en quoi le cheval peut devenir un médiateur thérapeutique ? » http : //serpsy.org

J. C. BARREY, in Thérapie avec le cheval, sous la direction de R. de

Lubersac, éd. Fentac, 2000, p. 41. Document de l’association TAC-IF, Thérapie avec le cheval en Ile de France. A. C. LEROUX, in Cheval, inadaptations et handicaps, sous la direction de M. Jollinier, éd. Maloine, 2004.

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Chapitre 5

Le jeu comme médiation dans un groupe thérapeutique d’enfants : « tu joues ou quoi ? »

I. POUJOL, infirmière de secteur psychiatrique M. PEYRE-MALEWSKI, éducatrice spécialisée

L’activité de groupe dont nous allons parler se déroule dans un secteur de psychiatrie infanto-juvénile et plus particulièrement dans une structure extra-hospitalière, une consultation médico-psycholo- gique où peuvent être reçus des enfants de 0 à 12 ans qui rencontrent des difficultés dans leur vie familiale, sociale ou scolaire. Il peut s’agir de troubles graves de la personnalité ou de difficultés de type névro- tique altérant plus ou moins le cours du développement et l’insertion sociale. Dans la petite enfance (0 à 4 ans), les signes pouvant motiver une consultation sont de plusieurs ordres. Il peut s’agir de manifestations somatiques telles que : problèmes alimentaires, vomissements répétés, difficultés d’endormissement, propreté non acquise, ou de difficultés d’ordre psychologique comme la non-acquisition du langage ou bien des troubles du comportement (agressivité ou trop grande passivité)… Dans l’enfance (4 à 12 ans), on retrouve les troubles du langage, le désinvestissement scolaire et/ou échec scolaire, les difficultés d’apprentissage, les troubles du sommeil, troubles du comportement, troubles relationnels, tous les signes pouvant entraver un bon dévelop- pement de l’enfant. Les parents sont reçus avec leur enfant dans un premier temps par un des médecins pédo-psychiatres de l’équipe. Après un ou plusieurs entre- tiens avec l’enfant et/ou ses parents, le médecin propose une orientation vers d’autres spécialistes de la consultation. L’équipe est pluriprofes- sionnelle et comprend médecins pédo-psychiatres, secrétaires, assistante sociale, cadre infirmier, psychologues, orthophonistes, éduca-

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

teurs, infirmiers, psychomotriciens. Des bilans spécifiques peuvent venir compléter le diagnostic du médecin et lors des réunions de synthèse, des projets thérapeutiques différents sont définis pour chaque patient. Suivant les difficultés ou les troubles que rencontre l’enfant, il lui sera proposé un travail en individuel (thérapie, rééducation psycho- motrice, orthophonique) ou un travail au sein d’un petit groupe thérapeutique. Le cadre de référence des groupes thérapeutiques est d’inspiration psychanalytique. L’échange verbal est privilégié, l’enfant associe librement et l’analyse des mouvements transférentiels ainsi que la dynamique de groupe sont prises en compte. L’objectif des groupes est d’amener les enfants à la symbolisation donc au langage, à la place de l’expressivité agie et souvent violente. Ces groupes thérapeutiques sont animés par un ou plusieurs soignants de même formation (infirmière) ou de formation différente (éducatrice, infirmière, psychomotricienne, psychologue…). L’animation des groupes par un ou deux soignants est fonction d’un projet thérapeutique pour chaque enfant. Travailler à deux soignants offre un cadre contenant, apporte un soutien réciproque lors des phases difficiles du groupe et permet aussi la relance des processus de pensée quand ceux-ci sont particulièrement attaqués, notamment avec des enfants présentant des troubles graves de la personnalité. Cette notion de « couple thérapeutique » permet que l’un comme l’autre puissent relever, suivant les cas, les moments ou les lieux de projection, aussi bien de l’image maternelle que de l’image paternelle. Le travail avec deux soignants de formation différente est aussi enri- chissant, il apporte une dynamique différente au groupe, une disponibilité plus riche aux enfants et peut parfois permettre une écoute individuelle. Cela permet après-coup l’élaboration commune d’une réflexion clinique et théorique, en s’appuyant sur les expériences et les formations de chacun. Différentes médiations peuvent être utilisées dans les groupes thérapeutiques : la peinture, les contes… ainsi que le jeu, médiation qui est la nôtre dans le travail que nous souhaitons présenter.

L’importance du jeu dans la vie de l’enfant

Le jeu est au premier plan dans la vie de l’enfant dont il favorise le développement et la socialisation.

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LES MÉDIATIONS

Si Montaigne écrivait déjà à son époque que le jeu devrait être considéré comme l’activité la plus sérieuse des enfants, celui-ci n’a pourtant pris toute son importance que très tardivement, grâce à Sigmund Freud et ses disciples. Freud fut le premier à voir le jeu comme un outil thérapeutique, suivi par les premières psychanalystes d’enfants, Hermine Von Hug- Hellmuth et Mélanie Klein qui firent du jeu de l’enfant un élément essentiel en le considérant comme l’équivalent de l’association libre de l’adulte. Mélanie Klein a beaucoup insisté sur l’importance de laisser libre cours au développement des associations ludiques de l’enfant, espérant atteindre les racines du processus névrotique en interprétant le transfert. « Devant les difficultés de la communication verbale, Mélanie Klein chercha une voie par laquelle l’enfant puisse s’exprimer et qui puisse se prêter à une interprétation analytique. Le jeu, en tant qu’activité naturelle de l’enfant, lui parût le moyen idéal, d’autant que c’est à travers le jeu, poursuivi en présence de l’analyste, que s’exprime la vie fantasmatique » 39 . D. Winnicott définira le jeu « comme un phénomène transitionnel, entre objectivité et subjectivité », en le reliant « au plaisir et la créati- vité ». « Le fait que l’enfant soit capable de jouer revient ainsi à questionner ce qui fait que la vie vaut la peine d’être vécue » 40 . Winnicott fera une distinction entre le game (jeux de société ou éducatifs à la fonction réglée et donc limitée) et le playing qui recouvre l’activité même de jouer : un acte créateur. Le jeu donc est l’activité fondamentale de l’enfant. Plusieurs auteurs se sont intéressés aux différentes sortes de jeux et ont essayé de proposer un classement comme Piaget qui a établi une classification en trois stades : les jeux d’exercices, les jeux symboliques, les jeux à règles (vers 5-6 ans). Dès la naissance, le bébé explore son corps et celui de sa mère. « Jeux de regards, jeux d’accompagnements sonores et de langage, les premiers jeux sont d’incorporation orale » 41 . On connaît l’intérêt du nourrisson pour tout ce qu’il peut mettre à sa bouche ; sein ou biberon d’abord puis tout ce qu’il trouve à portée de main. Le suçotement qui satisfait d’abord un besoin physiologique procure au bébé un plaisir auto-érotique qu’il n’a de cesse de renouveler. C’est le stade oral décrit

39. Victor Smirnoff, La psychanalyse de l’enfant, Puf, Paris, 1968, p. 212.

40. D. W. Winnicott, Jeu et réalité, Gallimard, Paris, 1975.

41. C. Anzieu-Premmereur, Le jeu dans la psychothérapie de l’enfant, Paris, Dunod,

2003, p. 41.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

par S. Freud où le plaisir sexuel est lié à l’excitation de la cavité buccale et à la succion. Lui succédera le stade anal, le stade phallique et enfin le stade génital. Tous les moments de sensations de plaisir (bain, toilette, bercement) sont liés à la présence de la mère, par la vue, le son, le toucher. La mère devient un objet d’amour et peu à peu l’enfant s’identifie à elle selon un premier mode de relation qui subsis- tera d’ailleurs toute sa vie, alors même que d’autres apparaîtront. L’enfant se développe incorporant mots, sons, images, sensations, dans un échange de plus en plus partagé avec sa mère et son entourage. Dans la deuxième année, l’enfant adore les jeux d’exploration motrice, les jeux d’emboîtement, tout ce qui se construit, se vide, se détruit, se superpose, se traîne, se remplit, signe de l’investissement de la motricité et de l’analité. Découvrant un monde inconnu qu’il ne comprend pas et sur lequel il n’a aucun pouvoir, le jeu constitue pour l’enfant un moyen de repro- duire une scène passée, de l’extérioriser et d’opérer une certaine distanciation. C’est vers dix-huit mois quand le tout-petit commence à pouvoir donner à l’objet une valeur de représentation qu’apparaissent les jeux symboliques, moyens de prendre possession du monde, de se l’approprier, de se familiariser avec lui. Le symbole implique la représentation d’un objet absent par un signe présent plus ou moins matériel. L’enfant accorde à celui-ci un rôle déterminé ; il joue à monter à cheval, la chaise deviendra le cheval. S. Freud en observant son petit-fils de dix-huit mois a décrit ce moment où l’enfant tente de symboliser la présence-absence de sa mère, à travers le jeu du Fort-Da ; Fort : « elle est partie » ; Da : « la revoilà » ! Le petit garçon, seul dans son lit, envoyait une bobine atta- chée par un long fil au bout de la pièce puis tirait de nouveau la bobine, la faisant ainsi réapparaître. À travers cette expérience, l’enfant qui était passif, à la merci de l’évènement, en répétant ce jeu, jouait alors un rôle actif, se rendant maître de la situation. « L’enfant se comporte de la même manière face à toutes les impressions qui lui sont pénibles en les reproduisant dans le jeu : par cette façon, de la passivité à l’activité, il cherche à maîtriser psychiquement ses impressions de vie » 42 . Avec l’exemple du jeu de la bobine, Freud a montré la valeur du jeu symbolique avec une représentation de l’objet. Mais il est néces- saire que la mère accepte ce substitut trouvé par l’enfant, qu’elle accepte que l’enfant puisse se passer d’elle, l’autorisant ainsi à jouer.

42. S. Freud, Inhibition, symptôme, angoisse, Paris, PUF, 1993, p.79.

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LES MÉDIATIONS

Les jeux de faire-semblant font appel à l’imagination de l’enfant, libè- rent ses angoisses et lui apprennent le monde des adultes. Très tôt, l’enfant imite les grandes personnes, d’abord les plus proches, pour élargir ensuite son champ d’action. Ces jeux permettent aussi d’apprivoiser la réalité en la reproduisant comme dans les jeux de docteur, les jeux de maîtresse d’école. Mais il ne faut pas oublier la composante auto-érotique, l’orienta- tion vers les plaisirs de l’oralité par exemple avec les jeux de dînette. Puis, les garçons et les filles selon leurs mouvements identifica- toires vont choisir des jeux plus différenciés. Les garçons investissent les moteurs, voitures, trains, soldats et épées, objets phalliques, sources de sentiment de puissance. Balles et billes permettent des jeux d’échanges et la confrontation avec les premières règles du jeu. Les filles vont prendre plaisir aux jeux rythmés de corde à sauter, d’élasti- ques, et de balancements dans les rondes et les danses, sources de sensations internes féminines. Elles jouent à la poupée, objet de scéna- rios œdipiens ou bien d’identification maternelle. L’entrée dans la période œdipienne est associée au « jeu pour de faux » et son effet de merveilleux. Les relations amicales et sociales enfin possibles, vers la troisième et la quatrième années, permettent les jeux de groupe, les histoires inventées ensemble, les déguisements, pièces de théâtre ou de marionnettes dans des scénarios et des créations sans cesse recomposés. Dans les jeux de socialisation, l’enfant apprend aussi à se soumettre à des règles qui organisent sa relation aux autres, partenaires ou adversaires. Winnicott évoque le jeu comme étant « une expérience créative qui s’inscrit dans le temps et dans l’espace et qui est intensément réelle pour le patient » 43 . Winnicott envisage le jeu comme pouvant être une simple dramatisation du monde interne, procurant alors du plaisir, expérience qui serait du côté de la « normalité ». Mais à l’autre extré- mité, le jeu peut être un déni de l’existence du monde interne, il est alors compulsif et excité, produit par l’angoisse ; il n’y a dans ce cas pas de recherche de plaisir et pas de satisfaction possible. Le jeu, pour Winnicott, est un signe de (bonne) santé chez l’enfant lorsque celui-ci prend plaisir à jouer à la fois seul et avec d’autres enfants. « Toute la valeur du jeu infantile comme médiation thérapeutique va donc s’appuyer sur cette capacité à témoigner du monde interne de l’enfant, par un étayage dans la réalité, et être l’expression d’un

43. D. W. Winnicott, « Jouer » et « L’activité créatrice et la quête du soi », in Jeu et réalité, 1975, p. 76.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

travail psychique apte, dans certaines conditions à produire du sens. Parmi ces conditions, il revient au thérapeute de favoriser une sécurité transférentielle suffisante pour rendre possible ce niveau de contact avec l’enfant. Autrement dit, il ne s’agit pas seulement d’accompagner le jeu mais de contribuer à sa création. Ce que souligne le concept de Winnicott concernant la séance de jeu définie comme une rencontre qui va du savoir jouer de l’analyste au pouvoir jouer de l’enfant. » 44

Le groupe thérapeutique

À la consultation, nous recevons des enfants qui souvent sont en difficulté à être en relation avec les autres enfants, ce qui rejaillit sur leur attitude vis-à-vis du jeu. Souvent ils ne savent pas jouer, parfois ils s’oublient dans le jeu mais rarement ils sont en paix avec ce mode d’expression. Nous utilisons comme médiation le jeu, non pas pour nous inté- resser à l’activité ludique en soi qui aurait une valeur pédagogique ou d’apprentissage, mais à tout ce qui va se passer autour des jeux de l’enfant, ce qu’il va manifester par ses jeux, ses dires ou son comporte- ment, par sa relation aux autres enfants ou aux adultes, ce qu’il va jouer de ses conflits internes, de ses difficultés et de ses symptômes. Ses manifestations peuvent être questionnées par les autres enfants ou soignants et des réponses diverses, des solutions nouvelles et insoup- çonnées peuvent être mises en commun et partagées.

Le cadre

Lieu et matériel

Il est composé d’une vaste pièce occupée dans un de ses coins par une structure en bois où les enfants peuvent monter par un escalier de quelques marches et glisser sur des pans légèrement inclinés favorisant les glissades et les jeux moteurs. Nous avons aménagé un espace de regroupement autour d’une table où la place de chacun est matérialisée même lorsque l’un des membres du groupe est absent. Nous avons laissé volontairement un grand espace libre au milieu, occupé selon les jeux choisis.

44. L. Bouvet-Brusset, D. Chaulet, « Faire jeu de tout bois », l’enfance et de l’adolescence, 2004, vol. 52, n o 4, p. 230.

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Neuropsychiatrie de

LES MÉDIATIONS

Nous avons choisi également de ne pas mettre à portée de vue les différents jeux (ballons, jeux de société, jeux de construction) mais ils sont à la disposition des enfants du groupe, selon les propositions qui se dégagent des discussions.

Dispositif

Le groupe thérapeutique a lieu chaque semaine, à la même heure, avec les mêmes soignants. Il dure 1 heure. Il s’agit ici d’un groupe ouvert (possibilité d’arrivées et de départs d’enfants au cours de la séance, durée non définie à l’avance). Nous insistons sur le cadre. Il est en effet important de proposer aux enfants un cadre contenant. Pour ce faire, il nous semble impératif que le groupe se déroule dans la même pièce. L’enfant y trouvera progressivement ses repères et investira cet espace à son rythme au fil des séances. Le facteur temps a également son importance. Le groupe doit avoir lieu chaque semaine à la même heure. Il suppose donc une régularité des enfants et des soignants. La permanence des soignants est de toute importance, importance de la continuité psychique, affective afin que les mouvements transférentiels puissent se déployer en toute sécurité. Les enfants connaissent les quelques règles énoncées au début de la première séance de groupe. On s’écoute, on respecte l’autre, enfant ou adulte, on ne fait pas mal à l’autre, on ne se fait pas mal à soi-même. Ce sont des règles que nous avons établies et que les enfants respectent, même si souvent il y a des transgressions. Les enfants savent que nous interviendrons à chaque fois sur ces transgressions ou sur les difficultés que l’enfant peut avoir face à ces règles. Nous sommes en quelque sorte les garants du cadre que nous imposons, ce qui est rassurant pour les enfants et ce qui leur permet de s’appuyer dessus pour s’affirmer et se confronter aux autres. Nous devons en faisant respecter ses règles amener l’enfant à être dans le « verbal » et non dans « l’agi ».

Déroulement des séances

Pendant les séances, après avoir accueilli les enfants dans la salle d’attente, nous nous retrouvons tous ensemble autour de la table pour nous donner des nouvelles sous la forme d’échanges spontanés. Ce moment que nous qualifions de « retrouvailles » est un moment où le groupe cimente son unité. Chaque enfant nous parle ou non de sa semaine, de sa relation aux autres, de ses difficultés. Ensuite, nous discutons ensemble du choix des jeux, pour la suite de la séance.

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

Même s’il n’y a pas d’accord commun, nous n’imposons pas un jeu particulier. C’est ainsi que d’emblée, ces enfants qui sont en difficulté dans leur relation aux autres ne se retrouvent pas naturellement pour jouer ensemble. Notre propos n’est pas de les obliger à le faire mais de les amener à partager ensemble une expérience de groupe dans laquelle peu à peu ils pourront mettre à profit ce travail, en fonction de leurs problématiques personnelles. L’enfant va progressivement s’approprier ce lieu en tant qu’espace mais également s’appuyer sur ses pairs et sur les thérapeutes pour pouvoir surmonter ses propres difficultés.

Confidentialité et travail avec les familles

Les enfants savent que ce qui se « joue » et se dit pendant les séances reste au sein du groupe. En effet, pour que l’enfant puisse faire sienne cette expérience de groupe où il a la possibilité d’expérimenter sa place de sujet, avec ses conflits, ses désirs, sa solitude aussi, il est important que ce qui s’y passe appartienne à l’enfant. Cela laisse une place entière à l’enfant et il sait que ses propos ne seront pas répétés à ses parents. Libre à lui, après la séance, d’en dire quelque chose ou pas à ses parents. Lorsqu’une indication de groupe pour un enfant est envisagée, nous rencontrons l’enfant et ses parents pour un premier contact et pour évaluer le travail possible de l’enfant au sein du groupe. Tout au long de l’année, nous sommes à la disposition de la famille qui si elle le souhaite peut nous solliciter. Cependant, à chaque fin d’année scolaire, nous rencontrons à nouveau l’enfant et sa famille pour évoquer ou non la poursuite du travail. Le travail avec les parents est mené parallèlement par un médecin de l’équipe qui les reçoit régulièrement. En effet, le travail mené avec l’enfant peut avoir des répercussions qui bouleversent le système fami- lial qui a été inconsciemment mis en place. Ainsi, la famille trouve un lieu où elle peut exprimer ses inquiétudes, ses questions, les régres- sions possibles transitoires… Ceci lui permet d’être entendue et soutenue. De plus, ce travail de consultation familiale permet de préserver l’espace thérapeutique de l’enfant. Lorsque ce travail ne peut se faire, il peut compromettre le suivi de l’enfant soit par des tentatives d’envahissement des parents du suivi de l’enfant, soit par des ruptures brutales de prises en charge.

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LES MÉDIATIONS

Le groupe d’enfants

Luc

Luc a six ans lorsqu’il intègre le groupe. C’est un enfant, grand de taille pour son âge, dont le visage un peu anxieux révèle un regard sérieux. Luc a consulté au CMP car sa maman s’inquiétait beaucoup des coups qu’il recevait à l’école et du fait qu’il ne se défendait pas. « C’est la tête de turc, il est couvert de bleus et de bosses. Dernièrement, dans la cour de récréation des filles ont voulu l’étrangler avec une écharpe ». Le médecin référent de Luc nous a demandé de l’intégrer dans le groupe afin de comprendre ce qui peut se passer pour lui, « quelle est l’attitude de Luc pour susciter autant d’agressivité à son égard ? Pour- quoi se laisse-t-il ainsi malmener ? ». Nous avons rencontré Luc et ses parents. Sa maman le décrivait comme très passif lors des conflits, subissant terriblement, pleurant pour un oui et un non mais par ailleurs pouvant passer par des moments d’agressivité en se disputant notamment avec sa sœur aînée. Luc est le deuxième enfant et le seul garçon de la fratrie de 3 enfants. Madame nous parle de sa propre enfance. Ses parents sont d’origine étrangère et se sont séparés lorsqu’elle était âgée de douze ans. Elle a vécu avec son père et sa belle-mère nous relatant des rela- tions difficiles avec cette dernière qui les tapait, son frère et elle, reprochant à son père, d’avoir laissé faire. « J’ai souvent été punie injustement…». Le papa de Luc se présente comme un monsieur timide, effacé, qui travaille dans un commerce avec des horaires de travail importants. Il nous raconte un épisode qui fut pour lui difficile à l’école. En effet, alors qu’il se montrait toujours très timide, il s’est défendu un jour de moqueries répétitives, en tapant violemment sur un autre enfant. Il s’est fait par la suite traiter de « fou » et a été maintenu dans un certain isolement, ce dont il a beaucoup souffert. L’expression de l’agressivité et la gestion des conflits semblent pour le moins constituer une question pour chacun des parents. Que renvoie à madame la violence dont son fils est l’objet et sa passivité ? À l’instar de son père, Luc craint-il en se défendant de passer pour « fou » et de se faire rejeter ? Pendant ce temps, Luc dessine : un petit bonhomme, plutôt souriant mais suspendu dans l’air et entouré de drapeaux français, de taille différente, neuf au total mais dont la particularité est d’être de

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deux bleus différents ! À ces neuf drapeaux se rajoutent un tout petit drapeau (un peu à l’image de son bonhomme dont on peut imaginer qu’il s’agit d’une représentation de lui-même) qui n’a pas de couleur ! À travers ce dessin, Luc questionne-t-il les pays d’origine de ses parents, la différence de couleur de peau ? Ou questionne-t-il l’histoire familiale ? En effet, nous apprendrons alors que nous évoquions la grande différence d’âge entre Luc et sa sœur aînée que cette dernière n’a pas le même père. Le père de la sœur aînée de Luc ne donne plus de nouvelles depuis longtemps ; « elle ne porte pas le même nom que son frère et sa petite sœur mais ils ne sont pas au courant » dit sa maman alors que Luc, impassible, continue tranquillement à dessiner ! Nous expliquons aux parents le fonctionnement du groupe et le travail que nous faisons au sein de celui-ci. Luc intègrera le groupe la semaine suivante. Il ne sera pas le seul « nouveau », Victor commence aussi le groupe.

Victor

Lorsque ses parents prennent rendez-vous à la consultation, Victor est un petit garçon de quatre ans et demi qui présente des difficultés relationnelles intra et extra familiales. Très agité et très opposant, il se trouve en conflit avec les adultes et les autres enfants de son âge. De ce fait et malgré sa vive intelligence, il a une mauvaise adaptation scolaire marquée par l’opposition et le manque de limites. Victor est l’enfant d’un couple qui rencontre de grandes difficultés conjugales, difficultés anciennes, préexistantes à la naissance de ce dernier. Les parents de Victor nous semblent déprimés. Le papa a une activité libérale dans laquelle il ne semble pas s’épanouir. Il semble s’isoler à la maison en jouant beaucoup sur l’ordinateur. La maman a également une activité professionnelle ainsi que de multiples activités à l’extérieur le soir assez tardivement. Les grands- parents maternels se sont séparés, de façon extrêmement conflictuelle quand elle était adolescente et elle n’a revu son père que quelques fois, une vingtaine d’années après. Les enfants ne connaissent pas leur grand-père maternel. Elle raconte cela en mettant très à distance ses affects mais sa colère et sa déception à l’égard de son propre père est bien perceptible. Victor est un petit garçon, dont le visage sérieux est souvent marqué par des expressions boudeuses ou mécontentes mais pouvant

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être aussi très séductrices, notamment à l’égard de sa mère. Il nous semble lui aussi déprimé.

Antonin

Antonin a consulté alors qu’il était âgé de quatre ans et demi à la fin de sa petite section de maternelle. L’institutrice avait alarmé les parents parce qu’il présentait alors un problème de langage, était très en retrait en classe, refusant de participer aux activités et ne restant pas une minute en place. Antonin, jumeau d’un autre garçon, était dans la même classe que son frère, lequel faisait la fierté de sa maîtresse. L’histoire d’Antonin a été marquée par une dépression importante de sa maman qui décrit une grande difficulté à investir ses bébés et plus encore pour Antonin qui était « tranquille et gentil ». Le trouble précoce relationnel mère-enfant persistait à l’époque de la première consultation et inquiétait beaucoup la maman d’Antonin. Il nous apparaissait qu’Antonin, contrairement aux apparences, était le jumeau dominant par son opposition (parler sans être compris avec la capacité parfois d’être compréhensible), sa non soumission aux consignes, sa capacité de faire comme s’il n’entendait pas d’où l’impression qu’il donnait d’être « dans sa bulle ». Une prise en charge en groupe thérapeutique a donc été décidée, prise en charge au cours de laquelle la première année, il y a eu d’immenses changements pour Antonin, d’abord dans la relation avec sa mère mais aussi du point de vue du langage, de l’investissement des apprentissages, des relations avec les autres enfants, de son opposition qu’il pût commencer à exprimer. Cependant, il était nécessaire de pour- suivre ce travail.

François

François était âgé de quatre ans lors de la première consultation, adressé par l’école pour son « comportement agressif et violent » mais il était aussi présenté comme ayant du mal à contrôler ses émotions, timide et très sensible aux séparations. Les parents de François sont d’origine étrangère, le père est d’abord venu en France pour un travail puis sa femme l’a rejoint. Le papa de François est issu d’une famille dans laquelle il y a eu manifestement beaucoup de séparations. Il ne veut pas trop évoquer son histoire, sûrement difficile. François est né en France ainsi que son petit frère. À l’époque de la première consultation, il existe de gros conflits conjugaux. Le père a des difficultés pour trouver un emploi fixe et repart régulièrement dans

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son pays d’origine pour des périodes indéterminées à l’avance. Les

enfants n’ont jamais été dans le pays d’origine des parents. La maman

a entamé une formation d’un haut niveau d’étude, elle travaille énor-

mément, voyant peu ses enfants et manifeste à leur égard d’aussi grandes exigences que pour elle-même. Il lui est difficile d’identifier la tristesse de François de ne pas voir son père régulièrement et sa sensi- bilité aux séparations.

Déroulement du groupe

Lorsque le groupe reprend en septembre, les retrouvailles se font

pour certains dès l’entrée dans la salle d’attente. Il y a une certaine excitation de la part des enfants, notamment ceux qui se connaissent pour avoir fait ce travail auparavant et une appréhension pour ceux qui

le commencent.

Pour Antonin et François, c’est une poursuite après une interruption pendant les vacances scolaires d’été, ils sont contents de se retrouver mais observent discrètement Luc, le nouveau ! En effet, l’arrivée ou le départ d’un enfant dans un groupe suscite toujours beaucoup de réactions. Questionnements de chacun quant à la place qu’il occupe, à la place que « l’autre » va occuper, inquiétudes légitimes qui rappellent les bouleversements provoqués par une nouvelle naissance dans une famille, le départ d’un aîné, etc. Dans la salle d’attente, Luc est assis aux côtés de sa mère. Il regarde du coin de l’œil ce qui se passe autour de lui. Antonin est près du tableau noir. Son frère jumeau est avec lui. Ce dernier aimerait bien suivre son frère dans la salle « pour jouer » avec lui. François, accompagné de sa grand-mère maternelle, joue avec son petit frère. Il manque Victor. « C’est l’heure, on commence ». Après avoir salué les mères ou les grands-parents qui accompagnent les enfants, et après avoir pris quel- ques nouvelles de la rentrée, nous nous avançons vers la porte du jardin. François se précipite vers cette porte. Il se colle à celle-ci et attend qu’on l’autorise à l’ouvrir pour traverser le jardin. La maman de Luc prend à part une soignante. « Je voulais vous dire que la rentrée s’est bien passée. La veille on est allé avec Luc voir la composition de sa classe et on a vu qu’il était dans la même classe que « les filles ». J’ai demandé au directeur, en lui expliquant ce qui s’était passé l’an dernier, que Luc soit changé de classe, et le jour de la rentrée il a intégré l’autre CP ». Luc est collé à sa mère. « Tu es content de ce changement ? » Luc tout intimidé « Oui… » Au moment où nous ouvrons la porte, Victor arrive en retard accompagné de son papa. Nous ne prenons que quelques minutes pour

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parler au père et nous invitons Victor à venir avec nous. Il est moins inquiet que Luc parce qu’il connaît l’une d’entre nous qui l’a reçu quelques fois l’an passé pour l’évaluation et la préparation à l’intégra- tion dans le groupe. Nous ouvrons la porte ; François, Antonin et Victor se précipitent sur le toboggan en bois situé dans la pièce. Luc nous aide à installer les chaises autour de la table alors que les autres enfants s’activent joyeusement en sautant sur le toboggan. Lorsque nous demandons aux enfants de venir s’asseoir autour de la table pour se donner mutuellement des nouvelles, Luc est le premier assis, specta- teur des autres enfants qui ont déjà organisé un jeu autour du toboggan. « Ils ne viennent pas s’asseoir, moi je suis assis ». Les autres enfants arrivent, après maintes sollicitations, et nous nous retrouvons tous autour de la table. Antonin s’empresse de prendre la parole. Antonin a toujours beaucoup de choses à raconter, ses vacances, son frère, l’école, etc. Il monopolise la parole provoquant un léger agacement chez les autres garçons. Des soupirs, des sourires voire des rires emplissent la pièce laissant imperturbable Antonin qui continue son récit. Nous intervenons pour que la parole circule. « Nous allons écouter ce que les autres enfants ont à nous dire… », « Oui, mais je n’ai pas fini », « Peut-être mais il est important d’écouter aussi ce que François, Victor et Luc ont à raconter ». François prend la parole et raconte ses vacances avec son papa puis sa rentrée au CP. Antonin ne supporte pas que l’attention se porte sur les autres. Il quitte la table et se dirige vers le toboggan. Il accepte de revenir autour de la table après plusieurs sollicitations. Les règles telles que respecter la parole de l’autre, écouter ce que l’autre a à raconter sont pour Antonin, les plus difficiles à respecter. C’est une façon d’occuper tout l’espace, de capter toute notre attention, quelque chose qui a sûrement à voir avec sa mère qu’il a dû partager avec son jumeau. Nous pensons aussi au comportement du tout petit, dans la toute puissance. « Le groupe thérapeutique va permettre l’expé- rimentation du passage de l’omnipotence à l’illusion, en donnant la possibilité de la symboliser et en permettant progressivement, la mise en place d’une enveloppe collective. Sa fonction limitante, mais aussi d’échangeur entre le dedans et le dehors, aménagera une véritable aire transitionnelle, où pourra s’élaborer une activité groupale de pensée. » 45

45. P. Privat, Les psychothérapies de groupe, Dunod, Paris, 1989, p. 47.

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Pour autant, ce n’est pas du tout un enfant insensible aux autres. Mais à l’école, son refus des contraintes le met en difficulté dans l’abord des apprentissages. En effet, penser suppose la capacité de se donner des limites et certaines difficultés rencontrées à ce niveau peuvent être liées à une certaine incapacité à supporter des contraintes. Renoncer à son omnipotence en intériorisant des limites est à l’origine de tout travail de pensée. François finit son histoire. Victor n’a pas de nouvelles à donner ! Il observe, fait des commentaires sur ce que les autres enfants ont à dire, leur pose des questions. Quant à Luc il ne répond que par oui ou non à nos sollicitations. Après ce temps d’échange, les enfants sont très impatients de jouer. Nous leur proposons de discuter ensemble de ce qu’ils aimeraient faire pendant cette séance. François propose un jeu de ballon, un foot. Victor adhère à cette proposition. Antonin est déjà reparti s’isoler vers le toboggan. Il attrape des briques de mousse qu’il installe au pied du toboggan. Son idée est de construire un mur. Il installe les briques méthodiquement les unes sur les autres. Quant à Luc il préfère rester près de l’adulte et demande à dessiner. Victor et François s’aident de deux chauffeuses pour délimiter les buts. François est dans les buts. « Je suis goal et toi t’essayes de marquer des buts ». Cela semble convenir à Victor. Luc commence à dessiner des drapeaux bleu, blanc, rouge. « Ils représentent quoi ces drapeaux ? » « C’est le drapeau français ». Il continue de dessiner plusieurs drapeaux sans perdre une miette de ce qui se passe autour de lui. Il s’arrête pour observer Victor et François se chamailler sur un but marqué ou pas. « Y’a but » dit Victor, « Non y’a poteau ». Le ton monte entre les deux garçons. Fran- çois ne semble pas vouloir « lâcher » sa place de goal. Nous intervenons pour mieux délimiter les buts qui semblent se rétrécir suivant la volonté de François. Une demande est faite par Victor pour qu’un adulte arbitre le jeu et fasse respecter les règles définies par les deux garçons. Il s’avère très vite que François modifie les mesures du but selon s’il est le goal ou le tireur. Le ballon est lancé avec beaucoup plus de force et va un peu partout dans la pièce. Antonin qui continue de construire son mur se met à crier sur François et Victor « Attention à mon mur ! » et se met devant ce mur comme pour le protéger. Cela amuse beaucoup François et Victor qui très vite vont tout faire pour détruire ce mur. Antonin se met en colère mais il peut maintenant l’exprimer avec force voix ! L’une d’entre nous propose comme hypo- thèse à Antonin qu’ils ont sûrement envie de jouer avec lui « Tu ne veux pas jouer au ballon avec eux ? » ce qui a pour effet de surprendre

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Antonin qui peut alors dire « Non, non mais ils peuvent faire le mur avec moi ». Tous les trois se précipitent alors sur le toboggan et glissent sur celui-ci pour détruire le mur. Pendant qu’Antonin ensuite recom- mence à construire le mur de briques, les deux garçons sont remontés en haut du toboggan, prêts à le détruire, sans se soucier le moins du monde des appels d’aide d’Antonin. Nous tentons de susciter chez les enfants des représentations concernant ce jeu ou de leur présenter des hypothèses. « Il y a eu un tremblement de terre ? Les maisons sont détruites ? » Parfois les briques de mousse délimitent des espaces (maison de chacun, château fort du groupe), deviennent des skis ou des planches de surf, un immense skate sur lequel les enfants descendent en une joyeuse mêlée, des mitrailleuses contre les ennemis, etc. Quand le jeu laisse éclater l’émergence pulsionnelle sans la lier, il n’y a plus de pensée. L’intervention de l’adulte, en offrant une repré- sentation, permet au jeu de retrouver une valeur de pare-excitation. Les interventions des thérapeutes n’ont pas pour objet de supprimer l’exci- tation mais de la rendre utilisable en favorisant l’expression créative et partant l’accès à la symbolisation. C’est la fin de la séance. À cette annonce Antonin se précipite à la suite de François et de Victor sur le toboggan pour glisser. François et Victor se précipitent dans les briques et les lancent en l’air. Luc termine son dessin à notre demande car il est temps de ranger la salle. Victor et François ne participent pas au rangement malgré nos demandes réitérées. Antonin range les briques en regardant d’un œil amusé Victor et François s’exciter sur le toboggan. Les fins de séance, annonces de la séparation provoquent toujours chez les enfants (et particulièrement pour certains d’entre eux en fonc- tion de leur histoire) beaucoup d’excitation, des marques d’opposition, des refus de quitter le jeu, de ranger, de remettre leurs manteaux. L’excitation s’apaise lorsque nous convenons avec eux qu’il est diffi- cile d’arrêter de jouer, mais surtout de se séparer, que nous nous retrouverons tous ensemble la semaine prochaine, bref quand nous les rassurons sur la permanence physique et affective de chacun d’entre nous. Enfin nous réussissons à quitter la salle. François retrouve sa grand- mère maternelle et son petit frère. Elle s’empresse d’essuyer le front dégoulinant de sueur de son petit-fils qui la repousse. Cette dame non- francophone nous sourit et serre nos mains entre ses deux mains comme pour nous remercier. Antonin va retrouver sa mère et son frère jumeau. La maman tente de nous parler mais déjà Antonin la tire par le

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bras l’invitant à partir. Manifestement Antonin n’a pas envie que sa maman nous parle. Luc va se coller à sa mère qui reste debout dans la salle d’attente cherchant à attirer notre attention. Nous disons au revoir à Luc et sa maman s’empresse de nous demander « Alors comment ça c’est passé ? », « Qu’est-ce qu’ils ont fait ? »… Nous la rassurons, car elle laisse pointer une certaine inquiétude dans ses propos, sans pour autant dévoiler le contenu de la séance, moment qui appartient à chaque enfant. Victor, quant à lui attend que l’un de ses parents vienne le chercher. Il ne sait pas si c’est sa mère ou son père. Sa maman arrive un quart d’heure plus tard sans pour autant s’excuser de son retard. Nous lui rappelons les horaires du groupe et insistons sur l’importance d’arriver à l’heure et d’être là pour la fin du groupe. C’est rassurant pour l’enfant de commencer tous ensemble les séances et surtout de ne pas attendre ensuite. « Je n’ai jamais de montre, il le sait Victor ». Les séances suivantes se déroulent sur le même mode, à savoir Luc qui dès son entrée dans la salle va s’asseoir, écoute ce que les autres enfants expriment sans pour autant prendre part à la conversation. On ne peut pas dire qu’il soit « absent », il attend. Il observe beaucoup ce qui se passe mais refuse de participer aux jeux proposés par les autres. Il se réfugie dans son activité dessin, dessin qu’il termine ou pas et/ou qu’il reprend. Les productions de chaque enfant (dessins, pliages, découpages, constructions en papier) sont conservées dans la pièce, ce qui permet à l’enfant de pouvoir les retrouver. Luc dessine toujours les mêmes choses : des drapeaux bleu blanc rouge, de temps en temps il dessine un bonhomme, il raconte peu sur ses dessins. Antonin, quant à lui, continue de s’isoler dans ses jeux. Il construit son mur et passe une bonne partie du temps à le protéger des attaques de François et de Victor qui eux depuis la première séance restent sur la même activité, les jeux de ballon. Une certaine complicité se fait entre les deux garçons aussi bien dans les jeux que dans les échanges verbaux. Ils se liguent contre Antonin lorsque celui-ci prend la parole et interviennent sur le même mode vis-à-vis de l’adulte.

Le jeu de basket

Et pourtant le groupe change doucement. Luc lâche le crayon pour observer les jeux de François et de Victor. Il semble moins « méfiant ». Antonin se « plante » devant son mur et regarde également les deux garçons avec un sourire sur le visage. Il semble moins inquiet quand le ballon arrive dans sa direction et le renvoie très vite. Au bout de quelques séances, Luc s’autorise à jouer. La séance a commencé sur les nouvelles que l’on se donne. Luc ne répond que sur

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sollicitation et toujours par l’affirmative ou la négative. Ce jour-là, François propose de jouer au basket. Nous installons le panier à son emplacement, près du toboggan. Antonin tique un peu… Cela se rapproche fortement de son mur. Luc demande à dessiner puis très vite nous demande « Madame, je peux jouer avec eux ? ». Le jeu s’organise : celui qui a le ballon va marquer un panier, le ballon allant ensuite au plus rapide des garçons. François et Victor se débrouillent très bien. Luc se colle au mur à côté du panier. Il essaye désespérément d’attraper le ballon mais François et Victor sont plus rapides ou plutôt mieux positionnés pour l’attraper. Luc ne décolle pas du mur. Le mur semble le protéger. Il bouge peu et se protège en mettant ses bras devant son corps lorsqu’un autre enfant va vers lui à la conquête du ballon. Antonin observe le jeu, amusé. Il en a oublié de finir de cons- truire son mur. Il est perché sur le toboggan suivant de près le ballon. Peut-être qu’il va pouvoir lui aussi l’attraper ? Le ballon arrive sur lui. Antonin s’en empare prestement et le garde avec lui tout excité d’avoir enfin pu l’attraper. Nous l’invitons à le lancer vers le panier, ce qu’il fait avec un réel plaisir. Luc l’attrape et essaye de marquer tout en restant collé au mur. Un vrai jeu collectif s’est installé.

Le jeu de foot

La semaine suivante, Luc demande à jouer au foot. Antonin est de nouveau sur le toboggan, avec une brique à la main. François pousse les deux chauffeuses de la pièce pour délimiter les buts et va spontané- ment dans les buts. Victor attrape le ballon et le jeu des tirs au but commence. Luc se colle à la porte face aux buts. Quand le ballon arrive sur lui il le renvoie rapidement, évitant ainsi tout contact avec un autre enfant venant lui aussi chercher le ballon. Victor marque un but et pousse un grand cri de satisfaction. « Non y’a pas but ! » Fran- çois n’est pas content. Il cherche appui auprès d’un adulte qui fera l’arbitre. Victor accepte et le jeu peut reprendre. Luc reste près de la porte. Victor marque à nouveau un but. François conteste mais le soignant-arbitre valide le but « C’est pas du jeu ! », « Y’a poteau ! » Nous matérialisons un peu mieux les buts, ce que François accepte et c’est à son tour de tirer, Victor étant dans les buts. François tire mala- droitement ce qui l’énerve. Il n’arrive pas à marquer et son visage se crispe. Il y a de plus en plus de colère dans ses propos. Luc se fait oublier. Il semble à nouveau plus inquiet. Le ballon arrive sur lui mais déjà François l’attrape par le tee-shirt pour éviter qu’il le prenne. Il faut qu’il marque un but ! « Madame, il m’a poussé ». Nous lui suggé-

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rons de s’adresser à François qui déjà s’offusque « C’est pas vrai ! », « Madame, il a tiré sur mon tee-shirt ! ». François s’énerve de plus en plus sur le ballon. Est-ce les propos de Luc qui l’agacent ou le fait qu’il ne marque pas de but, ou peut-être les deux ? Pour François, gagner c’est important, tout comme arriver le premier dans la salle… Il tire violemment en direction du but. Victor, devant la force de frappe, ne cherche pas à arrêter la balle. François est heureux, il vient de marquer un but ! mais avec une telle rage, à la limite de l’agressi- vité. Nous reprenons cela avec François car Luc et Victor ont été très surpris de la violence de son jeu. François ne comprend pas « Qu’est- ce que j’ai fait ? », « J’ai rien fait », « J’ai marqué un but c’est tout ». Il ne comprend réellement pas, il n’a pas vu toute cette agressivité. Il est épuisé. François a gagné mais il a déployé une énergie considérable et il est en nage. Quand il perd ou qu’il craint d’échouer, François crie « C’est pas du jeu ! » et on le sent complètement en perdition. Dans cette façon particulière qu’il a de s’engager dans les jeux, quel est l’enjeu pour François ? Nous nous interrogeons sur l’origine de cette très grande tension qu’il manifeste dans ses jeux. Ne veut-il pas être toujours le premier pour séduire sa mère ? François n’est-il pas en difficulté pour s’identifier à son père ? Pour exister aux yeux de sa mère, François ne doit-il pas gagner à tout prix ? Pour les séances suivantes, une activité autour du ballon est d’emblée retenue par tous les enfants. Antonin nous surprend à y parti- ciper « Moi aussi je veux jouer au ballon ». Le jeu de tirs au but se transforme en une partie de foot mais où il n’y a qu’un gardien. Celui qui marque prend la place de goal. François va dans les buts sans laisser le choix aux autres enfants. Luc est de plus en plus à l’aise dans les jeux collectifs. Au fil des séances il s’est « décollé » du mur ou de la porte utilisant tout l’espace que la pièce peut offrir. Il va chercher le ballon et ne semble plus effrayé par un éventuel contact physique avec l’adversaire. Il provoque même ce contact en bousculant Victor par derrière, ce dernier a du mal à maîtriser son langage envers Luc « Tu ne me pousses pas » tout en s’avançant menaçant vers lui. « J’ai rien fait ». Un soignant s’interpose entre les deux garçons pour reprendre les règles de groupe. Antonin est très excité par ce jeu et dans son exci- tation il en oublie les règles du foot. Très vite, à vouloir garder le ballon, comme il peut garder la parole, il bouscule ses adversaires. À vouloir protéger ce ballon, comme il protège « son mur », pour qu’il ne tombe pas entre les pieds de ses camarades, il confond football et rugby ! L’excitation laisse place à de l’agressivité, agressivité qui

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semble l’inquiéter. Il bégaie, crie, ne s’occupe plus du ballon mais des autres enfants qui l’entourent. Il bouscule un peu tout le monde et nous devons interrompre le jeu pour le calmer. Est-ce cette agressivité qui l’effraie lorsqu’il s’isole du groupe ? Les rivalités en jeu lui rappellent- elles la rivalité fraternelle ?

Les jeux de société

Au fil des semaines, le groupe est bien soudé. Les enfants se mettent d’accord ensemble sur un jeu qu’ils désirent faire et arrivent à instaurer des jeux collectifs en établissant leurs propres règles. C’est ainsi qu’à une séance, ils vont proposer un jeu de société. Ils choisissent un jeu qui consiste à installer un circuit de voiture et à faire avancer des pions représentant les voitures de courses à l’aide de pichenettes. Ce jeu se joue sur trois tours de circuit. François veut jouer le premier, Victor le deuxième, Luc le troisième et enfin Antonin. À notre surprise, aucun enfant ne s’est disputé la première place. François fait avancer son pion. Il n’est pas content de lui et demande à recommencer. Nous lui expliquons que ce n’est pas très important, nous sommes au début du jeu… puis les autres enfants jouent. Luc prend la première place. Antonin se place derrière Fran- çois mais ne semble pas affecté par cette dernière position. Victor est deuxième. Luc est très content « Je suis premier ». Victor le calme très vite « C’est le premier coup, ça veut rien dire… » C’est à nouveau au tour de François de faire avancer son pion. Il a le visage fermé. Il ne supporte pas la réflexion de Luc : « Attends je joue et tu ne seras plus premier ». Il fait avancer son pion avec une telle rage que ce dernier sort du circuit. La règle veut que lorsque le pion sort du circuit le joueur doit le remettre à sa position d’origine. François ne supporte pas. Il quitte le jeu et part s’asseoir plus loin sur une chauffeuse en croisant les bras et baissant la tête « C’est pas du jeu ! ». Nous l’invi- tons à revenir dans le groupe pour continuer la partie. « Ça arrive quelquefois de rater. Est-ce vraiment important de ne pas réussir ? » François se bouche les oreilles et s’effondre en larmes. Il ne veut pas revenir jouer, il souhaite recommencer la partie. Les autres enfants ne sont pas d’accord. Antonin lui rappelle qu’il n’est pas le dernier puisque c’est lui ! L’une d’entre nous va tenter de le calmer mais plus on lui parle plus il couvre nos voix de ses pleurs. C’est une grande blessure narcissique. Il n’a pas la possibilité de changer les règles et semble démuni face à son « échec ». Les autres garçons s’impatientent en soupirant fortement « Tu joues ou quoi ! ». Luc fait allusion au temps qu’il reste « On n’aura

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pas le temps de finir la partie ! », « Je m’en fous, c’est nul comme jeu ! ». Luc propose de continuer de jouer sans lui. Victor est d’accord. Il nous semble important de tout faire pour que François reprenne la partie et de ne pas le laisser avec cette tristesse et cet « échec ». François se calme peu à peu. Il veut bien revenir jouer si on recommence la partie. Nous lui proposons de continuer sur celle-ci et qu’ensuite ils pourront ou non refaire une autre partie s’ils le désirent. Finalement, François revient dans le groupe en essuyant ses larmes et reprend la partie…

Ainsi, à travers ces quelques séances de groupe esquissées ici, nous avons pu percevoir comment le groupe s’est peu à peu constitué, modifié, les échanges et les jeux se sont enrichis, les places de chacun ont évolué… Elles nous ont aussi permis de mieux comprendre les problématiques des enfants et leurs enjeux.

Qu’en est-il de ces « en-jeux » pour les enfants du groupe ?

Luc

Luc est venu à la consultation parce qu’il se faisait agresser et il nous semblait être dans une « position masochiste » 46 . Nous avons vu que Luc, lorsqu’il a intégré le groupe se montrait au début extrêmement « méfiant », s’exprimant peu, plutôt sur sollicita- tions. Au début, il ne voulait pas participer aux jeux proposés par les autres enfants, cherchant à se réfugier dans une activité de dessin, acti- vité qu’il menait de façon répétitive et qui nous paraissait très défensive, refuge pour ne pas s’adresser aux autres enfants. Mais à travers ces dessins de drapeaux ne se posait-il pas la question suivante :

à qui s’identifier, si on n’est même pas sûr que ce sont nos parents ? Rappelons que le père de sa sœur aînée est inconnu de lui et a fait l’objet d’un secret dans la famille. S’est-il imaginé que sa mère, toute puissante pouvait fabriquer les enfants, seule ? Luc lorsqu’il observe le groupe et reste à nos côtés est dans une tentative de séduction à notre

46. Pour S. Freud, le masochisme résultait d’une transformation du sadisme, cette transformation se faisant sur la base du sentiment de culpabilité. Plus tard, il admit qu’il existait un masochisme primaire – tendance primaire organique à l’auto- destruction – et un masochisme secondaire : retournement contre le sujet lui-même d’une agression dirigée d’abord contre le monde extérieur, s’ajoutant au primaire.

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égard. Un peu plus tard et plus en confiance, il nous a montré qu’il

s’adressait uniquement aux adultes, même lorsqu’il participait (enfin !)

à un jeu avec les autres enfants, pour se plaindre : « Madame, il m’a tiré sur le tee-shirt ! Madame, il m’a poussé, il m’a fait mal… Madame, il m’a dit un gros mot !… » Il nous a fait alors penser au

« rapporteur » des cours d’école, nous donnant à comprendre ainsi ce

que son comportement pouvait susciter d’exaspération chez « l’autre », enfant ou adulte, conduisant à l’école, à de la maltraitance. Dans sa problématique de séduction, ne cherche-t-il pas là à mettre sans cesse en défaut les autres enfants ?

De plus, toute son attitude corporelle manifestait une grande peur et un besoin de protection. En effet, lorsqu’il s’insérait dans des jeux

collectifs tels que le foot ou le basket, il restait toujours en retrait, près du mur, le dos collé à ce dernier, ne se déplaçant pas et attendant que le ballon arrive jusqu’à lui pour immédiatement le renvoyer. Peu à peu, il

a pu se déplacer dans l’espace, s’adresser directement aux enfants,

manifester son agressivité, de façon parfois assez violente ! Il a pris goût à s’exprimer et à échanger avec les autres, sensible à l’humour de l’un ou de l’autre. Nous l’avons vu participer aux jeux de façon de plus en plus active, en y prenant un réel plaisir. Sa position s’est sensible- ment modifiée.

Vers la fin de l’année, il nous a fait part de son désir d’arrêter ce travail de groupe, se sentant maintenant « capable de se défendre » en ayant lui-même fixé l’échéance, échéance sur laquelle nous étions tout

à fait d’accord puisqu’elle prenait en compte le temps de la séparation !

Antonin : « mon frère est malin, moi je suis costaud ».

Il nous est apparu que dans sa famille, Antonin était inscrit d’une façon particulière et notamment sur le plan scolaire. Sa maman a fait sans difficulté des études supérieures, alors que son papa, qui est main- tenant chef d’entreprise, a eu une scolarité très difficile… Antonin était identifié à son père (ressemblance physique avec lui « grand et costaud », difficultés à l’école occasionnant des soucis à ses parents…) alors que son frère était identifié à sa mère. Lors d’un entretien, sa maman reconnaît qu’elle ne lui fait pas suffisamment confiance. Il est parfois difficile de ne pas répondre à l’image inconsciente attendue ! C’est ainsi qu’Antonin nous déclare un jour que « dans le monde, il y a les costauds et les malins, mon frère est malin, moi je suis costaud » ! En est-il vraiment sûr pour avoir besoin de construire sans cesse un mur ? Contre qui, contre quoi ? À notre époque on voit fleurir des murs, à quoi servent-ils ? Servent-il à protéger, isoler, endiguer, calfeu-

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trer ? Antonin le sait-il ? Toujours est-il qu’il a besoin de construire quelque chose entre lui et le monde qui paraît être menaçant. Ce monde menaçant, est-ce son frère jumeau ? Sont-ce les autres ? Dans le groupe, Antonin a pu s’appuyer sur les autres enfants et au fil des séances, il a pu se rassurer quant à la dangerosité supposée de l’autre. L’autre n’est pas obligatoirement objet de destruction et d’anéantisse- ment et Antonin peut maintenant être costaud et aussi malin ! Antonin peut aussi laisser la parole aux autres, écouter ce qu’ils ont à dire et rebondir à bon escient ! Il peut aussi partager les jeux tout en acceptant les règles et en manifestant du plaisir.

Quant à François…

François s’est présenté dans le groupe comme un enfant attachant, très intéressé par les dialogues possibles entre enfants et adultes. Ce dialogue il va l’expérimenter peu à peu, notamment pour exprimer sa tristesse de l’absence de son père et les difficultés à vivre les disputes parentales. Il cherchait au début à prendre une place de leader et ses relations avec les autres enfants étaient difficiles : il avait beaucoup de difficultés à canaliser ses mouvements d’agressivité, montrant des problèmes de « limites », n’écoutant pas et transgressant les interdits. Nous avons observé au cours de ce travail que pour François, il est fondamental d’être toujours le premier : premier à entrer dans la salle, premier à commencer un jeu de société, premier à s’approprier les buts… Savez-vous quel est en général le privilège du gardien de but ? Et bien, théoriquement le gardien de but est celui qui entre le premier lors d’un match ! Mais à quoi lui sert-il d’être le premier sinon peut-être penser à séduire une mère qu’il ne pourra jamais satisfaire ? En effet, François, en pleine période du conflit œdipien, ne cherchait-il pas à prendre une place de « petit homme » auprès de sa mère ? Cette place pouvait paraître plus accessible du fait des absences de son père et de la mésen- tente conjugale comme si dans son fantasme il pourrait être mieux que son père et satisfaire plus amplement sa mère. Ce fantasme est très culpabilisant (car François est aussi très attaché à son père) et sa réus- site impossible car il ne peut qu’échouer à satisfaire sa mère, d’où l’exacerbation des conflits internes. Il faut être le premier pour gagner, car gagner c’est effectivement devenir un homme et, perdre, comme on a pu le voir lors d’une séance de jeu de société, c’est un écroulement, un anéantissement de son être. Notre intervention a permis à François, lors de ce jeu, de ne pas se laisser complètement détruire par cet échec tout relatif et le fait que

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LES MÉDIATIONS

nous n’ayons pas poursuivi le jeu sans lui, lui a permis de se restaurer et de continuer « d’être » sans pour autant gagner.

Victor

Après une période d’observation où il était plutôt effacé dans le groupe, il nous a surpris parfois par son attitude défensive à travers des remarques déplaisantes à l’encontre de tous, adultes et enfants. Il lui arrivait aussi d’être familier à notre égard comme s’il n’y avait pas de différence de génération. Mais ses comportements nous apparaissent comme une tentative désespérée pour masquer un grand manque de confiance en lui et une dépression importante. Ainsi, Victor lorsqu’il dessine décrète souvent que « c’est raté », barre son dessin, froisse la feuille, la jette, recommence, « c’est raté encore » et barre à nouveau son dessin. Ainsi en est-il de plusieurs de ses dessins ; nous lui deman- dons de représenter sa famille, il commence par deux petits sapins qu’il raye puis tourne la feuille pour dessiner un bonhomme à qui il manque le bas du corps… il veut aussi dessiner un lion mais il se plaint que son premier dessin est raté et recommence un second lion dont la gueule est menaçante mais auquel il manque la queue. C’est toujours dans le bas du dessin qu’il manque quelque chose. Victor est en plein conflit œdipien, « collé » à sa mère et se décla- rant plus fort que son père à… la course ! Il manifeste un questionnement quant à la différence des sexes et des inquiétudes liées à la reconnaissance de cette différence ! 47 Sa « dépression » d’emblée manifeste se traduisait par des réac- tions de prestance et d’excitation 48 . Dans le groupe, Victor a pu se reconnaître dans les difficultés de François et dans un mouvement identificatoire, il a centré son attention sur ce dernier et a ainsi pu commencer à verbaliser ses émotions. Même s’il est resté un peu marginal par rapport aux autres enfants, en nouant une relation très privilégiée avec François, il semblait avoir enfin trouvé un compagnon de jeu. L’appui sur ce « grand frère » lui a permis d’améliorer notablement sa relation aux autres, en particulier dans le milieu scolaire.

47. S. Freud appelle complexe de castration le sentiment inconscient de menace, éprouvé par l’enfant, lorsqu’il constate la différence anatomique des sexes. 48. Chez le jeune enfant, le tableau clinique de la dépression est souvent rendu méconnaissable, du fait des mécanismes de défense tels que la réaction maniaque, l’annulation et le déni qui peuvent conduire à des manifestations d’allure paradoxale.

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Épilogue

« Tu joues ou quoi ? » Si cette question d’un enfant à un autre s’adresse parfois indirectement (en venant le « titiller » dans son jeu solitaire, par exemple) ou directement par une apostrophe verbale, elle s’adresse aussi parfois aux thérapeutes. Selon les situations, lorsque nous nous prêtons au jeu, nous provoquons souvent la surprise des enfants qui dans le fond ne s’attendent qu’assez rarement à voir jouer ces « grands enfants » que nous sommes, nous les adultes ! Comme le souligne H. Chapelière 49 « c’est en effet toujours la psychosexualité infantile du thérapeute qui est réveillée, remise en jeu, sollicitée par l’émergence de celle des enfants dans le groupe ». Le plaisir régressif voire jubilatoire suscité par le partage du jeu avec l’enfant ouvre un espace ludique commun en articulation avec la problématique et le matériel amené par les enfants. Ce faisant, en jouant nous-mêmes, nous racontons aussi une histoire qui peut donner aux enfants des représen- tations en lien avec les affects qu’ils éprouvent, transformant ainsi ce qu’ils agissent défensivement ou projectivement.

Bibliographie

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49. H. Chapelière, « Groupe d’enfants, groupes de thérapeutes : quel jeu ? », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2004, vol. 52, n o 4, p. 245.

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Chapitre 6

Cyber atelier

Marie RAJABLAT, infirmière de secteur psychiatrique

Mise en place de l’activité

Contexte institutionnel de création des ateliers

Lorsque l’usine AZF de Toulouse a explosé (21 septembre 2001), le centre hospitalier G. Marchant a été soufflé tout comme le réseau de soin de la psychiatrie publique toulousaine. Les patients comme les équipes se sont retrouvés sur le carreau et il a fallu inventer rapidement pour faire face au démantèlement de l’accès aux soins.

Objectifs Les personnes décompensant ne pouvant être prises en charge de manière satisfaisante, nous avons dû renforcer le soutien en amont et en aval. Accueils thérapeutiques à temps partiel, accueils temporaires de crise, hospitalisation à domicile… Et surtout, il a fallu faire confiance aux autres… : s’appuyer d’une part beaucoup plus sur les ressources des patients et de leurs familles (parfois dans des conditions très difficiles) ; d’autre part, sur celles des collectivités, des associa- tions et institutions de quartier. C’est dans ce contexte tout à fait particulier que se sont intensifiés et diversifiés les accueils du CMP des Minimes 50 pour se transformer petit à petit en Ateliers (ou Accueils) thérapeutiques à temps partiels (ATTP).

Choix du médiateur Nombre de patients s’interrogent sur ces nouvelles bêtes qui ont envahi notre environnement : les ordinateurs. • Que peut-on donc raconter de leur vie à ces machines ? Que peuvent-elles en comprendre ? Quelle part prennent-elles dans leurs soins ?…

50. Les Minimes: un quartier de Toulouse.

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• « Mettre en forme », « Couper/coller », « Se connecter ». « Créer des liens ». « Moteur de recherche »…

• Comment ? Pourquoi faire ? Avec qui ?…

En écoutant et/ou regardant les patients tourner auprès des secré- taires face à leur écran du centre, quatre infirmiers ont eu l’idée de monter un atelier informatique. C’est donc comme toutes les autres activités que celle-ci est née : d’un besoin repéré par des soignants et/ ou d’une demande formulée par des patients.

Montage du projet

La suite est assez classique : déplier le projet, trouver le matériel et lancer l’activité. Nous avons proposé à un certain nombre de patients de penser autour de cette idée. La première rencontre fut un peu décon- certante pour tout le monde, la plupart d’entre nous n’ayant pas encore l’habitude de travailler ensemble à ce stade de la construction d’un projet. Les patients sont donc restés un peu en retrait et les soignants un peu sur leur faim. Il a fallu deux ou trois réunions pour que chacun entrevoie sa participation tant dans le montage du projet que dans sa réalisation. Une fois la proposition écrite, nous l’avons présentée en conseil de service et adoptée pour une durée expérimentale d’une année (et plus si affinités !). Les objectifs, à ce stade, restaient encore assez flous. Nous n’imaginions pas encore toutes les conséquences d’une telle activité. L’objectif principal de notre petit groupe était de rompre la solitude des patients les plus isolés en les aidant à tisser des liens humains à l’inté- rieur de notre atelier mais aussi avec le monde, via Internet. Sur un plan beaucoup plus pratique, nous cherchions également à élargir les périmètres de circulation de ces patients qui, pour la plupart, sortaient de chez eux uniquement pour des raisons utilitaires (courses, consultations). La question du matériel fut beaucoup plus complexe… à la hauteur des lourdeurs institutionnelles et si nous avions attendu d’obtenir le matériel nécessaire, l’activité n’aurait jamais vu le jour. L’initiation à l’outil informatique s’est d’abord faite sur deux ordinateurs portables, l’un appartenant à l’un d’entre nous et l’autre, prêté par l’hôpital de Laragne (05) pour une recherche commune avec l’Anaes 51 . Ces deux appareils n’appartenant pas au parc informatique de notre institution,

51. Projet Anaes: « Écriture infirmière et qualité des soins », 2001.

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LES MÉDIATIONS

nous vous laissons imaginer les scénarios lorsque les appareils sont tombés en panne… Monter une activité nécessite aujourd’hui une volonté farouche de la part des acteurs ainsi qu’un savoir-faire acroba- tique relevant parfois du grand art. Indication Nous avons évoqué un peu plus haut les objectifs de cet atelier. Il s’adressait donc en priorité à toute personne isolée, rencontrant des difficultés à entrer en contact avec l’extérieur et/ou les autres, que ce soit passager ou plus structurel. Nous n’avons donc pas limité l’admis- sion aux personnes souffrant de troubles psychotiques, même si elles étaient beaucoup plus nombreuses. Comme toutes les activités, le cyber atelier nécessite une prescrip- tion médicale. Nous sommes toutefois toujours restés très souples, acceptant qu’un patient se laisse apprivoiser avant de consulter un des psychiatres du CMP. Cadre de l’activité Des « pro », patients ou soignants ont d’abord initié des néophytes, patients ou soignants, à la manipulation de l’objet. Là était notre premier impératif : construire cette activité et ce groupe sur un réel échange de compétences et non sur un supposé savoir des soignants. Nous étions donc à la création de l’atelier, trois animateurs (deux patients et un infirmier) et cinq à dix apprentis (dont 3 infirmiers). Un infirmier est l’élément « fil rouge », ce qui signifie qu’il co- anime toutes les séances. Les trois autres alternent. En cas d’absence du « fil rouge », les autres infirmiers animent systématiquement deux séances de suite afin de faire le lien d’une semaine sur l’autre.

Fonctionnement de l’activité

Présentation de l’activité à ses différentes étapes

1 re étape : initiation en dedans

Tous les patients venant déjà en consultation au CMP, nous avons choisi de commencer l’atelier au même endroit, pour éviter aux plus hésitants, les inquiétudes ou les angoisses liées à un nouveau trajet. Tous les mercredis matins, nous nous retrouvions donc autour de trois animateurs et trois ordinateurs pour apprivoiser cette nouvelle « bête ». Toujours le même rituel pendant quelques séances : un volontaire s’asseyait devant l’écran, un animateur à ses côtés pour le guider. Les autres restaient debout tout autour. Chacun venait s’asseoir lorsqu’il se

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sentait près. Il y avait ceux qui se lancent rapidement et ceux qui tour- nent autour longtemps. Les nouvelles allant bon train, le groupe a très rapidement grossi. Il a fallu s’adapter à ce succès et c’est ainsi que nous avons instauré 3 plages d’1 heure où 3 personnes prenaient rendez-vous pour des séances individuelles. Chacun a commencé à travailler seul sur son ordinateur, tout en échangeant découvertes et/ou difficultés avec les autres. Les animateurs allaient de l’un à l’autre, cherchant la bonne distance pour permettre à chacun d’apprendre à son rythme et à sa façon. Du solitaire dans du communautaire. Très rapidement, les élèves se sont montrés aussi bons que les maîtres et tous ont décidé, plus ou moins doucement, de passer à l’étape suivante : se connecter au monde.

2 e étape : ouverture au monde Là encore, c’est tout aussi progressivement que nous avons quitté le CMP. Rendez-vous était donné directement en ville pour les plus hardis. Un animateur accueillait le groupe chez Mahmoud, propriétaire de L’internaute café. Pour les plus anxieux, un autre groupe partait du CMP pour faire un repérage collectif du trajet de bus, trouver des points de rencontres communs sur le chemin afin de réussir à terme à venir seul. Tous ont réussi le pari en moins de trois mois. Situé au cœur de Toulouse, donc loin de notre quartier des Minimes, c’était là aussi une occasion pour tous d’élargir leur cercle de connaissances et de promenades. Dans la boutique, on échangeait avec les clients et le patron. Dans la rue, on commentait les vitrines. À l’arrêt de bus, on papotait avec les badauds. Bref, la vie. Sans compter que la découverte d’Internet a été fabuleuse pour ceux qui, jusqu’alors, ne sortaient pas de chez eux. Un peu moins solitaires dans un peu plus de communautaire. Le CMP restait cependant un lieu de retrouvailles, au moins une fois par mois, pour faire le point. Chacun racontait le chemin qu’il avait parcouru, que ce soit dans la manipulation de l’objet, dans ses recherches ou dans sa vie de tous les jours.

3 e étape : partage L’idée de faire partager ses découvertes a germé tout doucement. Ce groupe était un vivier d’échanges d’informations et d’émotions. Chacun parlait de ses difficultés mais aussi et peut-être surtout de ses intérêts et/ou passions, de ses rencontres, de ses coups de gueule ou de cœur… Le groupe s’est aperçu qu’il avait plein de choses à dire et à transmettre. C’est comme ça que l’idée d’un journal est née. C’était

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LES MÉDIATIONS

aussi une volonté de se montrer sous un autre jour, une manière de

« retrouver une dignité » 52 . Mais pour faire un journal, nous n’étions pas assez calés. Dans le même temps, dans le cadre du réseau « santé-ville », nous rencontrions régulièrement différents partenaires des champs médico-

sociaux, mais aussi les associations de quartier, les foyers, etc. C’est ainsi que la responsable d’une association de réinsertion s’est inté- ressée à notre démarche, se trouvant parfois démunie devant la détresse de certaines personnes fréquentant leur centre. Elle nous a ouvert ses portes et nous sommes convenus d’un troc de compétences : initiation

à la PAO (Publication assistée par ordinateur) contre santé mentale communautaire. Nous avons dès lors déserté le CMP.

Déroulement des séances

Le lieu

Fini le cybercafé de Mahmoud. Nous nous retrouvons donc désor- mais tous les mercredis matin, de 9 h 30 à 12 h 30 dans cet espace associatif de réinsertion. Situé au cœur de notre secteur, aucun patient n’a de difficulté pour s’y rendre seul, à pied ou en bus. En dehors de nous, des gens du quartier y viennent pour surfer, s’initier ou se perfectionner en informatique. Rapidement, notre groupe

a été repéré comme un groupe « dissipé », mais apportant beaucoup de

bonne humeur. Les gens s’approchaient pour voir ou écouter ce qui nous faisait tant rire et aujourd’hui notre groupe est complètement fondu dans le lieu. On nous a proposé un lieu. Nous avons ouvert un espace. En fait, nous ne sommes pas complètement fondus dans le lieu puisque certains usagers de l’association ont repéré chez nous une forme d’écoute particulière sans pour autant différencier usagers ou soignants de notre groupe. De fait, certaines personnes viennent nous parler de leur voisin ou de « leur vieille tante » et évoquent des diffi- cultés variées et variables sans que nous n’émettions d’avis. À ce stade-là, il importe juste d’écouter. Il a pu nous arriver d’orienter plus tard, si besoin était. Le bouche à oreille fonctionne bien. Un monsieur vient un jour consulter au CMP pour son fils psychotique. On lui a parlé de cette activité à l’association de quartier et comme on lui a dit aussi que cela

52. Boris, un des animateurs du groupe.

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nécessitait une prescription médicale, le voilà. Dépassé par les troubles de son fils, il nous demande de le prendre dans le groupe sans lui dire que nous sommes des « psy ». Sans dire ni oui, ni non, nous attendons de voir comment se présentera ce jeune garçon. Très méfiant au début, Ahmed sera toujours présent le jour des rendez-vous, mais ne nous adressera jamais la parole. Nous restons alentour et respectons sa posi- tion. Il est sur son poste et nous sur les nôtres. Il ne fait pas partie du groupe mais un peu tout de même. C’est lui qui viendra me chercher un jour pour regarder les informations sur une chaîne étrangère qui parlait d’un pays où j’allais régulièrement. De fil en aiguille, nous avons pu tricoter ensemble un cadre qui soit acceptable par tous. Aujourd’hui, il accepte de consulter un psychiatre. Le père est moins inquiet et relâche un peu la pression. Du coup, Ahmed peut exprimer un certain nombre d’angoisses et d’inquiétudes pour l’avenir. Il y a ensuite des cas où nous ne pouvons rien faire d’autre qu’épauler nos collègues locaux. Camille, la directrice de l’association a en effet été « choisie » par un homme semble-t-il très délirant pour qu’elle lui apprenne à se servir d’un ordinateur. Il en reste à des rudi- ments et rumine les mêmes exercices sans pouvoir décoller. Nous le sentons parasité par des hallucinations auditives. Le moindre regard semble le persécuter. Nous ne pouvons absolument pas l’aborder au risque de le faire fuir. Nous aidons Camille à aborder la situation de cet homme. Nous lui donnons des adresses où chercher des traces de son passage. Elle retrouve un éducateur qui le connaît et nous apprenons qu’effectivement il est malade depuis de longues années et vit désor- mais à la rue sans se laisser approcher. Il semble donc extraordinaire qu’il ait élu domicile ici et notre travail actuellement, consiste unique- ment à soutenir Camille, qui elle-même le soutient visiblement sans savoir comment.

La préparation de l’atelier

Le temps de transport (15 minutes en voiture à partir du CMP) permet aux infirmiers de préparer la séance : propositions à prévoir le cas échéant, relance à faire, tel ou tel patient à accompagner d’un peu plus près…

L’activité elle-même

Trois ordinateurs sur dix nous sont réservés. Le reste des postes est occupé par des gens du quartier qui viennent apprendre l’informatique ou se perfectionner à l’utilisation de tel ou tel logiciel.

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Chacun des membres du groupe vient soit avec une idée précise de ce qu’il va chercher soit sans aucune idée. Lors de la rédaction du journal, une partie du groupe cherche des informations sur le Web ou prépare la maquette du numéro en cours, l’autre partie travaille dans une pièce voisine à la rédaction ou à la lecture d’articles des numéros suivants. Actuellement, suivant le nombre de participants chacun travaille sur un poste en solo ou en petit groupe. Soignants et soignés se relaient et s’entraident aux claviers à la recherche d’infos ou de trouvailles. Le cadre est très clair : il est interdit de venir à cet atelier si l’on s’y sent contraint. Il n’y a donc aucune obligation à venir chaque semaine, ni à rester toute la séance. Chacun fait ce qu’il veut à son rythme et n’a de compte à rendre à personne. Du coup, les uns et les autres sont plutôt assidus, s’informent de ce qu’ils font et partagent les décou- vertes. Nous nous sommes même créé une boîte à lettre afin de correspondre avec les vacanciers ou les voyageurs du groupe…

Le post-groupe

Les 15 minutes de transport en sens inverse servent à faire le bilan de la séance. Les infirmiers se racontent ce qu’ils ont repéré, comment ils ont vécu la séance, les difficultés qu’ils ont rencontrées, les moments forts, etc. Souvent l’arrivée au CMP coïncidant avec le temps de pause déjeuner, nous échangeons tous ensemble à propos des diffé- rentes séances d’un même atelier ou à propos d’un même patient participant à plusieurs ateliers. Deux fois par semaine, la psychologue mange avec nous avant ses consultations. Là encore c’est l’occasion de réfléchir et d’avancer ensemble.

Animation des séances

Des soignants

Animer un groupe n’est pas inné. Cela s’apprend. Co-animer est encore plus difficile mais aussi bien plus passionnant. Chaque infirmier a son style, son talent et ses limites. Les limites de l’un correspondent parfois au talent de l’autre et du coup, travailler en duo offre une grande richesse d’intervention. À condition toutefois de se faire confiance. Plus les soignants ont de plaisir à travailler ensemble plus ils vont entraîner loin le groupe. Pendant la première étape de cet atelier, certains soignants étaient apprentis en informatique sans perdre pour autant leur fonction

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soignante. De leur côté, les patients découvraient soit de nouveaux rôles face aux soignants (pour les animateurs) soit de nouvelles facettes à ces infirmiers. Cette forme particulière de relation soignant/soigné nécessite des calages permanents et une grande confiance mutuelle dans l’équipe soignante. Il est arrivé parfois que nous ne soyons pas tous d’accord avec l’autonomie que prenaient certains patients. Boris en est un excel- lent exemple. C’est un jeune garçon de 20 ans, très doué mais oscillant entre des phases de grande exaltation et des moments de repli quasi autistique. Il vit par moment de terribles angoisses de dépersonnalisa- tion, de déréalisation. Petit à petit il s’est complètement isolé du monde en général et de sa famille en particulier, en inversant son rythme nycthéméral et ne sortant plus que pour les consultations mensuelles au CMP. C’est par ailleurs un colosse de près de 2 mètres qui sait qu’il en impose par sa stature et en joue parfois. Rejeté de nombreuses struc- tures pour avoir franchi les limites acceptables, Boris avait réussi à fermer toutes les portes possibles. Petit génie de l’informatique, nous avons proposé à son médecin référent qu’il intègre l’atelier pour le co- animer avec Stéphanie, une autre patiente et moi-même. Lui, d’ordi- naire si bruyant, avait trouvé un rôle à sa mesure. Il guidait avec une patience étonnante chacun dans la découverte de l’outil, laissant l’espace pour s’aventurer seul, guidant très discrètement ces essais. Bien que très jeune, il était un excellent pédagogue. Ses explications étaient très claires. Il n’hésitait pas à employer les métaphores pour nous aider à comprendre les circuits les plus complexes. Lui, peut-être plus que les autres, tenait à la création d’un journal. Il voulait crier au monde : « Nous, qu’on déclare incapables majeurs, nous ne sommes pas des tarés ou les monstres assassins ou violents qu’on montre à la télé ! ». La place de Boris dans le groupe a été source de beaucoup de discussions chez les soignants, parfois même de tensions. Jamais chez les patients. Certains pensaient que nous lui laissions trop d’espace d’expression, d’initiatives, craignaient qu’il ne prenne trop d’espace aux autres… Plus les soignants sont à l’aise dans une activité, plus ils seront ouverts à l’initiative des patients. Plus ils font confiance aux ressources des patients, plus ils seront contenants et soutenants. Outre ces capa- cités individuelles, il faut aussi quelques petites doses de théorie pour comprendre ce qui se passe et ce que l’on fait. Nourris par les courants de l’anti-psychiatrie et la psychothérapie institutionnelle, certains d’entre nous se réjouissaient du tour que prenait notre aventure. Mais nous savions aussi qu’il est essentiel dans un tel projet de ne négliger

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personne. La théorie sert à penser nos relations de soin et nous devons prendre le temps d’en débattre à la lumière de la clinique, c’est-à-dire ce que nous raconte le patient, sa famille, ce que constatent les soignants… Les « post-groupes », les temps « entre-deux », comme les repas, le moment du café, les réunions de synthèse, la supervision, sont autant d’espaces où travailler toutes ces questions. Le spectateur d’un tel atelier pourrait croire que les soignants ne font pas grand-chose et il n’aurait pas tort. Pourtant, savoir faire aussi peu de choses, cela s’apprend car cela demande une qualité de présence extrême. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle, sauf excep- tion, nous animons l’atelier à deux soignants (et les deux animateurs ressortent vidés !). Pendant chaque séance, nous jonglons entre singu- lier et collectif. Nous avons chacun des patients à l’œil afin de repérer et faire émerger leurs dons sans jamais perdre de vue le groupe, sans oublier sa partition, pour ceux dont le rôle est d’apprendre à se servir d’un clavier. Nous devons être vigilants aux interactions en laissant suffisamment d’espace aux plus audacieux sans pour autant laisser les plus repliés dans l’ombre. Si nous sentons qu’un patient flanche un peu, ou à l’inverse, empiète un peu trop sur l’espace des autres, l’un de nous l’épaule et l’accompagne d’un peu plus près tout en s’alliant toutes les ressources du groupe. Nous clôturons chaque séance en remerciant chacun pour sa parti- cipation, son idée lumineuse, sa bonne humeur, bref, ce qui l’a caractérisé pendant la séance. Chacun se sent important et acteur de la dynamique de groupe. Nous en profitons également avant de nous séparer pour rappeler le rendez-vous de la semaine suivante ou nos autres rendez-vous avec chacun (consultation, autre atelier…). Nous traçons ainsi un « pont invisible » pour traverser l’absence. Nous rappelons enfin que nous sommes joignables au CMP si besoin est.

Des patients

Aucun de nous ne se connaissant, le premier groupe de cet atelier s’est construit en même temps que l’activité. Fondé sur une gestion mutuelle, toutes les grandes décisions passaient par un vote. Lorsqu’il a été décidé de créer un journal, chacun a pris la responsabilité d’une rubrique, soignants comme soignés, en fonction de ses passions ou intérêts. Les patients ont tenu à embarquer un médecin dans l’aventure pour une rubrique « molécule ». Eux choisissaient le médicament sur lequel il devait plancher. Le cahier des charges était très clair : un texte court, sans jargon, précisant les indications, les effets thérapeutiques

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recherchés, les inconvénients. Le texte était lu en « comité de lecture et de rédaction » avant publication afin de s’assurer de la clarté du propos. Le médecin était invité à participer à la discussion, qui bien entendu débordait toujours des limites de la simple publication. Les patients se sont emparés de leur outil de soin. De fil en aiguille, ils l’ont modelé selon leurs besoins et leurs désirs. Ils ont eu envie de voir, écouter, toucher, sentir et goûter ce dont on parle sur la toile et du coup, ce sont eux qui ont initié une nouvelle activité : Ballades et découvertes en tous genres. Tous ne s’y sont pas inscrits. De nouveaux sont arrivés. Des liens réguliers se sont créés entre le CMP des citadins et celui des ruraux. Tantôt on va à la grande ville, tantôt on va à la campagne… Aujourd’hui, le cyber atelier fonctionne toujours. Restent deux patients fondateurs. Tous les autres sont nouveaux. Les patients partent d’eux-mêmes, pour la plupart d’entre eux, soit car l’activité ne leur convient pas, soit car ils ont atteint les objectifs qu’ils s’étaient fixés avec nous et/ou leur médecin. Nous fixons d’entrée de jeu un cadre temps plus restreint pour les personnes souffrant de névroses. La plupart d’ailleurs utilisent l’atelier de manière très courte et ponctuelle. Une seule patiente, sévèrement déprimée a participé une année complète à l’atelier. Nous avons dû évoquer les premiers la fin de cette partie des soins car nous ne sentions aucune amélioration de son état. Les patients souffrant de troubles psychotiques sont plus rapides à savoir si l’activité ne leur convient pas (ils ne reviennent pas ou ne viennent que quelques fois) mais lorsqu’elle leur convient, ils ont besoin de plus de temps pour atteindre leurs objectifs. Pour ceux-ci, nous n’avons jamais eu à poser la fin de cette partie des soins. Comme dans tous les autres ateliers, ils vont, ils viennent puis repartent. L’espace ainsi créé semble suffisamment contenant pour donner envie et confiance, suffisamment souple, pour pouvoir s’en extraire et trouver son propre chemin.

Quelques parcours de vie et effets de cette pratique

Paul, l’ancien du groupe, vivait très isolé depuis des années, hési- tant à sortir de son antre, écoutant seul en boucle ses vinyles et CD de Berlioz. Il a découvert des tonnes de merveilles sur son auteur favori mais il s’est mis aussi à écouter du reggae avec Jean-Philippe. Puis il s’est ouvert à plein d’autres choses. Il était de toutes les sorties au Stadium ou au Stade avec Jean-Pierre, Jean-Philippe, Jacques et

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Patrick ou Christine. Toujours timide, il s’est lancé à faire des blagues. Cet homme qui avait passé dix ans de sa vie entre l’hôpital psychia- trique et la citadelle de son appartement, part aujourd’hui en vacances dans sa famille et étonne tout le monde par cette joie de vivre retrouvée. Jean-Pierre, lorsqu’il n’allait pas à l’hôpital de jour, passait ses journées, allongé sur son lit sans rien faire. Avec l’atelier informatique, une étonnante amitié est née entre lui et Paul, entre un vieux monsieur très réservé et très cultivé et un homme, très discret lui aussi et tout aussi passionné mais par le « TéFéCé » (Toulouse Football Club). D’ailleurs, qui, en dehors de nous, aurait pu imaginer que Jean-Pierre avait une passion ? Fasciné par ce fabuleux outil Internet, il a appris à une vitesse étonnante. Très rapidement il a eu envie de savoir utiliser d’autres logiciels. Il s’est donc inscrit à des cours de perfectionnement et revenait tout seul une à deux fois par semaine dans ce centre de réin- sertion. Dans le même temps, il a demandé à sa tutrice éberluée, d’envisager d’acheter un ordinateur. Jean-Philippe vivait entre les jupons de sa maman et de ses sœurs, sans réussir vraiment à trouver une place satisfaisante. Une passion pour Bob Marley le rapprochait de son père resté dans les îles. Avec nous, il s’est découvert un intérêt grandissant pour le foot en écoutant Jean-Pierre en parler. Puis pour d’autres musiques que le reggae. Il a découvert un nouvel univers entre hommes. Lui qui arrivait systémati- quement en retard car « il se perdait en route », nous disait-il, ce qui avait le don d’exaspérer sa mère, il a fini par arriver à peu près à l’heure pour ne rien manquer de la séance. Thierry jusqu’alors errait dans la ville en proie à toutes sortes de persécutions. Dans ce groupe, il naviguait en solitaire au milieu de nous tous. Il est venu régulièrement pendant un temps se mêler à notre bande bruyante. Toujours silencieux, il écoutait amusé les uns et les autres. Nous avons réussi à créer un espace suffisamment rassurant pour qu’il nous raconte parfois des souvenirs de randonnées, des retours au gîte, des nuits à la belle étoile. Chacune de ses rares inter- ventions était saluée par beaucoup d’émotion dans le groupe. Il a fait lui aussi beaucoup de découvertes sur Internet, a nourri sa curiosité. Puis il n’est plus venu. Nous le croisons de loin en loin. Il sait qu’il a sa place parmi nous. Boris a été hospitalisé puis suivi au CHU et nous avons perdu sa trace pendant un moment. Du côté des filles, elles ont toujours été moins nombreuses. Peut- être accrochent-elles moins à cette activité. La plus assidue a été

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Marie-Claire qui enveloppait toujours le groupe dans sa bonne humeur et ses facéties. Avant le cyber atelier nous connaissions surtout Stéphanie pour ses frasques et ses débordements. Dans le groupe, elle a tenu son rôle de pédagogue à la perfection. Avec beaucoup de patience elle a enseigné les rudiments informatiques à chacun. Elle a quitté le groupe lorsqu’elle a terminé l’initiation. Elle est actuellement en formation dans un centre de réinsertion. Muriel, régulièrement envahie par son délire, avait demandé à son psychiatre de participer à cet atelier « pour arriver à se taire et à se concentrer ». Avec Marie-Claire, elles éclu- saient les sites de cuisine ou de gym douce. Marie-Claire sortait parfois vidée de ces séances même si nous nous relayions auprès de Muriel mais elles s’épaulaient l’une l’autre. Catherine n’a fréquenté le groupe que quelques semaines comme beaucoup d’autres. Rassurée quant à ses capacités d’apprentissage, elle a décidé de suivre un stage d’anglais. Pour réinsérer ou réhabiliter, comme vous voudrez, les protocoles ne suffisent pas. Cela passe d’abord par le désir des soignants de créer et de découvrir. C’est la manière dont ils utilisent leur outil, et non pas l’outil lui-même, qui fait qu’ils embarquent les patients dans une aven- ture quelle qu’elle soit. C’est également à peu près à cette période que l’équipe du CMP a été scindée en deux : une centrée sur la consultation (CMP) et l’autre sur les activités (CATTP). Une petite parenthèse pour expliquer la logique administrative… Notre équipe était la seule de toutes les struc- tures extrahospitalières de l’hôpital Marchant, à animer les différents ateliers dans des espaces préexistants, comme deux bibliothèques municipales, un foyer du troisième âge, un centre social, une associa- tion de réinsertion, la salle des sports… N’ayant pas de « lieu » institutionnel reconnu par l’hôpital, les « espaces » que nous avions ouverts n’existaient pas. De fait toute cette partie de notre activité n’était pas codifiable, donc pas quantifiable donc inexistante aussi ! Ce qui avait été un parti pris pour une meilleure insertion dans le tissu social local devenait un obstacle pour obtenir des moyens… Aujourd’hui, le CMP a déménagé pour se recentrer au cœur d’un des trois quartiers toulousains du secteur. Une grande pièce a été réservée au CATTP… mais soignants/soignés y passent assez peu de temps, privilégiant toujours les activités en ville.

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Chapitre 7

Médiation arts plastiques :

dessin et peinture avec les enfants

Dominique JOUBIN, infirmière de secteur psychiatrique, thérapeute familiale et art-thérapeute

Le cadre dans lequel se déroule cette médiation est un hôpital de jour pour enfants souffrant de psychose infantile, situé dans un secteur de psychiatrie infanto-juvénile du secteur public de la banlieue nord de Paris. L’équipe de ce secteur est une équipe pluridisciplinaire, compre- nant des infirmiers, une assistante sociale, des éducateurs, des psychiatres, une psychomotricienne, une orthophoniste. À l’intérieur de cette institution, les activités à visée thérapeutique ont toutes un caractère ludique. Elles sont proposées par les membres de l’équipe. L’orthophoniste propose un « atelier conte », la psychomotricienne anime un atelier « expression du corps-danse », un infirmer musicien- amateur organise un atelier « percussions ». La peinture n’est pas proposée. Les activités extérieures sont encadrées par des profession- nels du sport et deux soignants (éducateurs et/ou infirmiers) comme l’activité « escalade ». Cela fait un an, qu’autour d’une situation familiale et une prise en charge d’enfant, nous travaillons ensemble, l’équipe de pédopsychia- trie et moi-même, infirmière de secteur psychiatrique. Au départ, il s’est agi du cas d’une enfant prise en charge quatre jours pleins à l’hôpital de jour, et largement aussi en ambulatoire. Mon collègue et moi (de l’UAPF 53 ) formons l’équipe des thérapeutes familiaux. Nous recevons la famille une fois par mois, pour des difficultés relationnelles liées à l’ampleur des symptômes de leur petite fille. Ponctuellement, tous les trois mois, une réunion organisée par l’hôpital de jour réunit

53. UAPF : Unité d’accueil de psychothérapie familiale de la Société parisienne d’aide à la santé mentale (SPASM).

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tous les thérapeutes qui gravitent autour de l’enfant et de sa famille. Notre intervention (mon collègue et moi) a consisté, avec le regard systémique, à dénoncer les surenchères institutionnelles et ensuite à clarifier les différentes interventions. Notre regard était tourné vers le fonctionnement et les relations que la famille et l’institution établissaient avec cet enfant et entre elles. Chaque famille communique grâce à des codes en partie implicites sur un mode verbal (la parole, les mots) ou non verbal (sourires, clins d’œil, etc). Ces codes peuvent être éventuellement parasités par du bruit. Ce mode de communication répété peut produire de la souffrance qui finit par se traduire par des symptômes que l’on nomme la folie, la délinquance, la maladie psychosomatique, la toxicomanie. Les thérapeutes familiaux avec la famille dénoncent ces règles de communication aliénantes et en co-produisent d’autres qui agiront sur les comportements. On pourra alors observer, sur le plan des relations familiales de nouvelles définitions de la communication. Dans nos échanges professionnels, le médecin-chef du secteur enfant découvre ma formation en cours d’art-thérapie et mon souhait d’approfondir mes connaissances dans le milieu de l’enfance. Il suggère à l’équipe soignante de l’hôpital de jour de me proposer la création d’un atelier d’expression plastique pour la rentrée de septembre. Il souhaite intro- duire un intervenant extérieur pour permettre aux enfants de faire d’autres investissements que ceux qu’ils réalisent à l’intérieur de l’institution. Je suppose maintenant, que le médecin-chef pressentait qu’il était possible pour certains enfants, qu’un intervenant extérieur puisse être un « élément de changement ». L’équipe elle aussi acceptait la venue d’un collègue ayant une autre formation qu’eux. L’institution dans son ensemble s’ouvrait sur l’extérieur. L’axe général de la thérapie est un axe relationnel et l’accent est mis sur les problèmes de séparation-individuation sans négliger ce qu’ils impliquent de travail intra-psychique. Nous sommes milieu juin et j’ai trois mois pour lui présenter mon projet suivant : proposer un temps d’expression en utilisant comme médiateur la gouache. Je fais cette supposition que ce moyen d’expres- sion peut nous permettre de poser un autre regard par l’emploi des couleurs, les formes, l’utilisation dans l’espace de la feuille, les asso- ciations qui sont faites dans l’imaginaire. Je souhaite que cette activité ait lieu une demi-journée par semaine. Toutes les activités de cette institution ont lieu en sous-sol. Le bâti- ment est construit de telle sorte, que le dit sous-sol est largement éclairé par la lumière naturelle.

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LES MÉDIATIONS

Expérience d’un groupe fermé

La connaissance et la compétence professionnelle de mes collègues me paraissent indispensables, leur association au projet ne peut que tous nous enrichir. Ils ont une formation d’éducateur et d’infirmier. Voici pourquoi, pendant toute l’année, nous avons été parfois trois, quatre à encadrer l’atelier. La prescription de ce groupe pour les enfants est faite par l’équipe de pédopsychiatrie. Je souhaite que les soignants ainsi que les enfants qui s’engagent dans cette nouvelle activité soient fixes. Ce groupe a lieu tous les lundis matin. Je n’avais aucune idée du déroulement de cette expérience. Le médecin-chef nous (mes nouveaux collègues et moi) confiait quatre enfants nouveaux dans cette institution. Ils souffraient tous de graves troubles de la personnalité. Je faisais absolument confiance à la profes- sionnalité de l’équipe, à l’improvisation et la spontanéité. Faire dans « l’ici et maintenant » me convient bien. Pourtant j’ai organisé les premières séances, en préparant en premier lieu le papier. Proposer un format peut sembler contradictoire avec une possible improvisation ou la spontanéité. Certes, le cadre que je propose sert à se poser, à habiter cet espace nouveau. Ce cadre offre aux enfants une sécurité. Le cadre délimite un champ de travail pour les thérapeutes. La liberté est permise dans ce cadre défini. Accueillir tous les lundis matin les enfants après le week-end, était pour moi une façon d’apprécier l’état dans lequel ils se trouvaient. Commencer la journée par une activité peinture était également nouveau pour eux. Ils étaient disponibles et réceptifs à ce que je leur proposais. Au fur et à mesure, j’ai eu du plaisir à les retrouver. Nous avons fait cet exercice de reconnaître au toucher les limites de la feuille. Le toucher du papier même fugitif nous renvoie à des souve- nirs mnésiques. Prendre son temps dans ce toucher c’est s’imprégner de sensations. J’ai découvert moi-même d’autres sensations en explo- rant cette feuille lors de cet exercice. Les limites du papier s’imposent à moi. Les représentations mentales qui me viennent à ce moment-là peuvent paraître trop petites ou alors largement déborder ! J’ai retrouvé ce geste que je ne faisais plus depuis très longtemps. Deux semaines avant de commencer l’atelier à Gennevilliers nous avons commandé et choisi les couleurs. Les gouaches sont en litre, prêtes à l’emploi et en libre-service. Les pots de peinture et les pinceaux sont rangés dans un meuble étagère.

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Avant l’arrivée des enfants, je prépare des feuilles de différents formats. Dans nos premières rencontres je propose à tous une feuille de papier. Je les incite à l’explorer en la touchant pour s’imprégner du format. Il me paraît important qu’ils découvrent (enfants et adultes) leurs sensations (par exemple, grâce au toucher, les limites). Assise avec eux autour de la table nous faisons ensemble le même exercice. Je les invite à devenir silencieux. Je baisse d’un ton ma voix. Soudain, c’est un moment de tranquillité, de silence. Je les accompagne en les aidant par les phrases suivantes : « Cette feuille est douce, ou rugueuse, ou froide… » J’ai renouvelé cet exercice pendant les deux premiers mois. Ce rituel nous « conditionne » à quitter l’extérieur, à « habiter l’atelier », à être dans le temps présent. Les enfants sont (pendant ce temps-là) à l’abri du regard des adultes absorbés par ce qu’ils font. Grâce à cette exploration, je découvre la préférence des enfants pour les grands formats (format raisin). J’ai disposé pour chacun dans des pots en verre toutes les couleurs que nous avons. Je les encourage à explorer la feuille avec une couleur de leur choix. Je souhaitais vivement que l’espace que je proposais aux enfants soit un lieu de liberté, donc les enfants avaient cette possibilité de ne rien faire. Je pose ce premier postulat que l’écoute sans rien faire est une participation active. Dans ce lieu de soin, mon souhait était que l’atelier ne soit pas un lieu de passage, le groupe une fois constitué restait défini jusqu’à la fin de l’année. L’atelier est un trait d’union entre la mère et « quelque chose de l’extérieur de séparé ». C’est-à-dire un lieu suffisamment sécurisant pour qu’il s’y passe quelque chose. Sa place dans l’institution nous protège de l’extérieur. Il est au sous-sol, seule l’équipe en a les clefs, comme tous les autres ateliers dans cette institution. Sa disposition dans l’institution ne le différencie pas des autres ateliers.

Jeux des couleurs

Les premières peintures ne sont pas spontanées. Je les aide en asso- ciant la couleur à une image, un objet, un animal, etc. J’utilise comme « moteur » mes propres associations : le bleu comme le ciel, la mer, le jean d’un enfant, le marron c’est la couleur du chocolat, de la terre, etc. Nous avons continué ainsi en y ajoutant deux couleurs sans les mélanger, puis d’autres encore. Je suis particulièrement attentive aux gestes des enfants lorsqu’ils emploient plusieurs couleurs. « Elles peuvent être juxtaposées sans qu’elles se mélangent » leur ai-je dit. Chaque couleur est unique et différenciée. Métaphore de ce qu’est

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chaque enfant, unique, différent et pourtant nous sommes dans un groupe, nous partageons chacun avec notre singularité une activité commune. Ces différentes expériences avec les couleurs ont pris une séance à chaque fois. Les adultes ont expliqué pourquoi ils avaient choisi cette couleur. À quoi nous fait-elle penser ? Où la trouve-t-on ? Ces questions nous font imaginer la nature, les objets qui nous entourent, parfois les jouets des enfants. Par exemple le bleu employé par Naïm lui a permis de nous parler de la voiture familiale, les longs voyages jusqu’au bateau lorsqu’il part en vacances. Pensait-il à sa famille ? Lui manquait-elle ? Avait-il envie de partir ? Sofian reste « sourd » à mes questions. Il y répondra bien plus tard alors que je n’y pensais plus ! Le jaune de Sofian, ce sont les citrons dans la boutique de ses parents ou une petite voiture jaune qu’il avait dans sa poche ! Nous aussi, nous associons les couleurs avec nos souvenirs, le réel qui nous entoure, la mer, la campagne, les animaux. Hakim reprendra à son compte ce petit jeu de questions presque toute l’année seulement envers les adultes ! Les toutes premières fois, la peinture de Steve est « coincée » dans le bas de la feuille, Sofian dessine des rues. Naïm s’endort sur la table. Steve n’a jamais mélangé les couleurs, à l’inverse de Sofian pour qui j’ai remarqué qu’au-dessus de trois couleurs, il mélange tout pour aboutir à une couleur verdâtre. Je lui ai dit. Par la suite, je suis restée attentive à l’emploi des couleurs, comment et pourquoi il en venait à faire un tel mélange. Il se balançait parfois sur sa chaise, sourd à ce que je lui disais. Je le percevais inquiet malgré l’envie qu’il avait de fréquenter l’atelier. Autour de Noël, ses peintures ont changé. Il emploie une seule couleur et « joue » avec les différents outils. Il se déplace dans l’espace de l’atelier. Je demande aux enfants de choisir seul une couleur qui correspond à une possible association. Ils me montrent à plusieurs reprises qu’ils s’animent autour d’un souvenir personnel. Le choix pertinent qu’ils font m’amène dans les chemins de leur univers. Je peux grâce à ce moyen m’approcher d’eux. Nous commençons à faire connaissance avec des mots. Steve est le plus silencieux de tous. Le choix de ses couleurs (très souvent la couleur marron ou l’ocre) me font penser aux couleurs de sa terre natale. Il m’écoute et me regarde, il sourit aussi.

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Je me suis servie des reproductions de Malevitch lorsque nous avons exploré les couleurs juxtaposées. Steve a employé spontanément la couleur marron. J’ai déposé sur la table un Géo traitant des voyages des Touaregs. Grâce à ces documents, la couleur marron est devenue « vivante », « habitée ». Originaire d’Afrique, je l’ai aidé et j’ai trouvé avec lui ce qui lui rappelait ses origines. D’abord indifférents à cela, ils devenaient gourmands de nouveauté.

Les colères de Hakim

Au début de la mise en place de l’atelier, Hakim arrive très en retard. Son père et sa famille ont du mal à accepter la maladie de Hakim. Les activités qui n’ont, pour eux, pas de caractères éducatifs sont vécues comme inutiles. Il est très en colère aussi. Il bouscule les chaises, crie très fort. Je l’aide à se calmer en m’asseyant auprès de lui. Il refuse de peindre. Que se passe-t-il pour lui ? Pour les autres ? Pour moi ? Sont-ils perturbés ? En colère ? Déçus ? Est-il en colère contre lui ? Contre moi ? Contre les autres ? Contre qui ? Comment vais-je faire pour qu’il peigne ? Puis, un jour il déchire les peintures des autres enfants. C’est à ce moment-là que je vais être « questionnée » sur l’importance du cadre. Le cadre de l’atelier est-il suffisamment contenant ? Dois-je être plus ferme ? Suis-je suffisamment sûre de moi pour être « contenante » ? Mes hypothèses nous conduisent à ce qu’une loi soit émise. Celle du respect des productions, de soi-même et des autres sera dite.

Hakim refuse de peindre. Il nous crie : « C’est pas beau ! ». Je ne suis pas troublée par son refus de peindre. Par contre son comporte- ment agressif me tourmente dans la mesure où il perturbe le reste du groupe. Lorsque qu’il surgit dans l’atelier très en colère, les limites que je lui impose font qu’il doit « trouver » une place. Notre rencontre à tous les deux est sur mode particulier : lui avec sa colère, son mécontente- ment et moi d’abord sur une réserve, puis un accueil qui lui permet de ne pas peindre. Je lui fais part de la peine que j’ai lorsqu’il est dans ce genre d’état. J’ai remarqué que Sofian se bouchait les oreilles, s’agitait sur sa chaise. J’essaie de comprendre avec lui ce qui se passe. Est-ce l’ambiance de l’atelier ? son retard ? Il reste silencieux.

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Petit à petit, je lui pose des questions qui tournent autour de notre relation. « Préfères-tu faire autre chose que de la peinture ? Peut-être penses-tu que je devrais t’attendre ? » Il fait « non » de la tête. S’auto- rise-t-il à me le dire ? Peut-il me le dire ? Pense-t-il que je peux le punir ? Le médecin va-t-il le savoir ? Sa colère vient-elle du dehors ? De sa famille ? Teste-il mon autorité ? Lui aussi doit s’ajuster à moi, à nous. Je suis « étrangère » au service, cet atelier est nouveau. Les enfants ont très bien repéré ma présence, qui est d’être présente seulement une fois par semaine et pour une activité bien précise. Je fais part à mes collègues de mes états intérieurs : de la peine (parce qu’il est malheureux), de l’incompréhen- sion (pourquoi fait-il cela ?), de la gêne pour les autres enfants, de la colère (envers moi, de ne pas être à la « hauteur »). Dans notre cheminement chacun a pris une place. Hakim a fait l’expérience de peindre debout, assis. Seul assis à la table, il a pu occuper une grande surface. À l’inverse, assis à côté d’un autre, il a ressenti une gêne ou une complicité. Il s’approprie l’espace avant d’aller vers l’adulte. Dans les peintures collectives qui ponctuaient le trimestre, il a pu être présent en ménageant son anonymat. Lorsqu’une peinture lui déplaisait, il la jetait. Par exemple, Steve n’a jamais jeté la peinture qui lui déplaisait ; il l’éloignait en grimaçant. Exister à travers ses peintures, prendre une place, appartenir au groupe, petit à petit dans l’atelier, il s’autorise à être. J’ai accepté de Hakim qu’il ne m’appelle pas par mon prénom au début de notre rencontre et au fur et à mesure que je m’approchais de lui, il a pu me nommer. Je le reconnais comme une personne à part entière et il a pu me différencier des autres. J’ai beaucoup d’affection envers lui et le lui ai dit. Lorsqu’il est revenu d’un court séjour à la montagne, il m’a raconté avec plaisir ses débuts à ski, ses chutes en luge, le nez dans la neige. Nous avons ri dans l’atelier. J’étais heureuse de le retrouver. Mes investigations autour de la famille de Hakim m’apprennent que l’ambiance familiale est bruyante, tendue et maltraitante. Je l’informe de mes connaissances sur sa famille. Je lui fais part aussi de la protection des autres et de lui-même dont je dois faire preuve. La consigne que j’émets se fait dans ce sens. La colère est une chose, la destruction en est une autre. Je lui verbalise qu’il peut exprimer sa colère, et que la destruction que je perçois à chaque fois « lui fait du

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mal », mais n’est pas obligatoire. Je peux l’aider à trouver comment la destruction qui le dépasse peut être canalisée. Nous cherchons entre collègues, le moyen de dévier cette destruction, de la contenir ou tout au moins de l’aider à pouvoir la réparer. Mes collègues dans notre réunion trimestrielle avec le médecin-chef soulignent qu’il est difficile pour eux d’empêcher Hakim de détruire, il est trop rapide. De mon côté, je soutiens que la « réparation » viendra au moment où Hakim aura vérifié que l’ensemble de l’atelier est contenant qu’il aura éprouvé la dimension de solidité et de capacité des soignants à protéger l’ensemble des enfants et ce qui s’y passe. Accepter le temps qu’il met pour la construction de son intérieur. Le sens de ma démarche n’est pas de l’empêcher de détruire, mais de repérer à quel moment cela va se passer afin qu’il puisse affronter ce danger interne. À partir de là l’aider à vivre la montée de ses pulsions destructrices et l’aider à réparer. C’est ce travail de collaboration (avec mes collègues) et de contenance que je mets en place petit à petit.

Les déchirures

Lorsque Hakim détrempe sa feuille au risque qu’elle se troue, je pressens qu’il n’est pas prêt à supporter cet échec. Je propose à ce moment-là qu’il range pots et pinceaux, activité qui lui plaît ; après nous regardons ce qui vient de se passer. Je lui suggère de la laisser sécher et de la reprendre ensemble plus tard. Les déchirures du papier sont les métaphores des déchirures du cœur et de l’esprit ou celles de la famille. Les déchirures du papier ne me paniquent pas. Hakim l’a ressenti. La réparation de la déchirure viendrait colmater l’insupportable de ma part, et non permettre à cet enfant de faire ce long travail intérieur de la réparation si nécessaire à son psychisme. La déchirure (dans ce que j’ai perçu) arrive à un moment d’excitation qu’il ne peut plus contenir. J’avais été témoin de cette réaction mais je n’avais pas pu intervenir. Au fur et à mesure mon observation est devenue plus aiguë et plus sensible. J’avais cette désa- gréable sensation que les traces qu’il laissait par le biais des peintures devaient être automatiquement effacées. Devait-il à ce point ne pas exister ? Pourquoi devait-il se faire détester ? Je ne pouvais pas supporter et accepter qu’il se fasse du mal. Les tables étaient rapprochées et nous nous asseyions autour. L’exploration des outils et des couleurs demandait une concentration de nous tous. J’avais remarqué que les peintures collectives faisaient la fierté de Hakim. Les peintures collectives auxquelles je participais nous ont sûrement rapprochés. Il y avait une sorte de légèreté qui nous permet-

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tait de jouer. La légèreté était-elle due à « l’habitation » de l’espace ? Nous étions tous debout, tournant autour de la table, échangeant nos places au fur et à mesure de nos associations. Dans ce moment-là, il y avait de nombreux échanges. Petit à petit, il a accepté les traces qu’il laissait. Les peintures pouvaient ainsi s’afficher. Il a pu s’inscrire de manière anonyme dans un groupe avant d’accepter de se regarder. La peinture individuelle était une sorte de boîte de Pandore, inquiétante, le laissant à découvert. La peinture groupale, là où son nom n’apparaît pas exactement, où ses traces se diluent avec celles des autres lui a permis de porter un vête- ment qu’il peut quitter par la suite. Passer de la peinture collective à la peinture individuelle, tel a été son chemin. Les déchirures du papier de Hakim ne sont pas des déchirures « accidentelles » comme j’ai pu le remarquer chez Sofian. Ces déchi- rures arrivaient après un moment d’excitation. J’aurai espéré avoir à ma disposition d’autres matériaux qui auraient pu supporter les atta- ques de destruction. J’ai imaginé de la construction à l’aide de matériaux durs comme le fer, des boulons, des écrous, pouvoir scier, joindre à l’aide de vis, clouter. J’en suis restée à cette idée, pour plusieurs raisons : l’absence d’outils supplémentaires, la lenteur de l’administration et ma présence limitée dans le temps. L’idée du modelage par la terre m’est venue également, vite aban- donnée par mon manque d’expérience. À ce moment-là, je n’avais pas encore lu l’article de R. Rousillon sur l’objet malléable. J’ai poursuivi avec ma première idée. J’ai proposé un papier plus solide résistant « aux attaques ». Pour Hakim, je m’étais attachée à ne regarder que sa violence et le processus de réparation qu’il nous a montré dans une expression pictu- rale. Tout ce qui s’est passé autour, mes craintes (au début les colères de Hakim me désorientaient), les siennes (il devait être très inquiet par ce nouveau dispositif), nos tâtonnements réciproques (le bon format du papier, la grosseur des pinceaux, la place autour de la table, peindre debout ou assis, parler fort ou chuchoter), notre sincérité ont contribué à tout ce travail de rencontre. Avec le recul, maintenant je peux supposer que la réparation dont je parle a pu avoir lieu parce que précisément c’est un lieu distinct, respectueux du temps de chacun, lieu où peuvent s’élaborer les mouve- ments transférentiels et contre transférentiels. La réparation peut avoir lieu lorsqu’il y a une confiance réciproque. Est-ce dû à la mise en place

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du cadre ? La réparation peut-elle avoir lieu parce que c’est un groupe fermé ? Après mon inquiétude du début, l’apprentissage et la connaissance de chacun m’ont depuis mis à l’aise.

Bibliographie

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du dessin en psychothérapie de l’enfant, Dunod, 2002.

J. BROUSTRA, Abécédaire de l’expression, collection « Des travaux et des jours », Erès, 2000.

V. KANDINSKY, Du spirituel dans l’art, et dans la peinture en parti-

culier, Folio Essais. J.-P. KLEIN, L’Art-thérapie, Que sais-je ?, Puf, 2007.

G. PANKOW, L’Homme et sa psychose, la chair et l’esprit, Aubier

Montaigne, 1992.

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W. W INNICOTT, Agressivité, culpabilité et réparation, Payot,

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W. W INNICOTT, Jeu et réalité, Gallimard, 2002.

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Chapitre 8

Lecture de romans à voix haute

« Que saurions-nous de l’amour et De la haine sans la littérature »

Paul Ricœur Isabelle AUBARD, infirmière de secteur psychiatrique

Le groupe thérapeutique dont je vous conte l’histoire, le déroule- ment et la finalité a vu le jour au sein d’un hôpital de jour d’un secteur de psychiatrie générale adulte de la banlieue parisienne, que nous nommons le plus fréquemment : le centre de jour. L’axe principal de l’activité soignante au centre de jour est basé sur les groupes thérapeutiques. Il existe de nombreux groupes utilisant diverses médiations comme la cuisine, l’écriture, l’équitation, le théâtre, la lecture… Ces groupes se déroulent pour la plupart dans les locaux du centre et pour d’autres dans des salles prêtées par la municipalité. Toutes les activités (ou groupes thérapeutiques, les deux appella- tions sont utilisées) sont animées par au moins un(e) infirmier(e). Ainsi chaque infirmier est le référent de plusieurs patients mais également le référent de plusieurs activités thérapeutiques. Nous travaillons à l’instauration d’une relation « privilégiée ». « C’est cette relation qui devient le pivot des soins en ce sens qu’elle est à la fois le moyen de connaître le malade et de comprendre ce qu’il a, en même temps qu’elle détient elle-même un pouvoir thérapeutique. Elle devient source d’informations pour évaluer l’aide à apporter et elle amène à réfléchir sur ses propres émotions et attitudes qui accompagnent les soins apportés » 54

54. Collière M.-F., Promouvoir la vie. De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers, Masson, Paris, p. 155.

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Tout groupe suscite un post-groupe animé par la psychologue du centre ou une psychologue du CMP.

La lecture de romans à voix haute :

un médiateur thérapeutique

La lecture suppose la capacité de comprendre le langage et de décrypter le texte. Elle renvoie au fonctionnement de la pensée et au fondement du langage. Mais alors, qu’est-ce que le langage ? Que nous apporte la lecture à voix haute et ses effets sonores ? Quand est-il de la ponctuation ?

Le langage

Je m’intéresserai aux concepts linguistiques et notamment ceux élaborés par F. de Saussure. La langue est une structure qui se fonde sur un ensemble d’éléments donnés : les signes. Mais si nous ne dispo- sions que des signes linguistiques, nous n’aurions pas un système structural. Nous n’aurions qu’un lexique. La langue est une structure parce qu’en plus des éléments, elle suppose des lois qui gouvernent des éléments entre eux. Selon la théorie de F. de Saussure, l’unité linguistique unit un terme à une chose. L’unité linguistique est donc « une entité psychique à deux faces » qui unit un concept (signifié) à une image acoustique (signifiant). « Le signe linguistique unit non une chose et un nom, mais un concept et une image acoustique. Cette dernière n’est pas le son maté- riel, chose purement physique, mais l’empreinte psychique de ce son, la représentation que nous donne le témoignage de nos sens ; elle est sensorielle et si il nous arrive de l’appeler « matérielle », c’est seule- ment dans ce sens et par opposition à l’autre terme de l’association, le concept, généralement plus abstraits » 55 . Dans ce rapport, il n’y a nulle prééminence de l’un sur l’autre, ils sont indissociables, «… dans la langue, on ne saurait isoler le son de la pensée ni la pensée du son » 56 . La réalité du signe linguistique, nous dit F. de Saussure, n’existe qu’en fonction de tous les autres signes de la chaîne parlée. Lorsque le signe est isolé des autres signes, une image acoustique donnée ne

55. De Saussure F., Cours de linguistique générale, Payot, Paris, 1980, p. 98.

56. Ibid, p. 126.

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LES MÉDIATIONS

permet pas d’avoir une signification donnée. Saussure nous donne comme exemple d’image acoustique :

Je la prends Je l’apprends

Dans cet exemple, seul le contexte de la chaîne parlée permet de délimiter la signification du signe linguistique. L’écriture renvoie à la représentation des choses et des mots. Le langage doit avoir une valeur de communication avec autrui pour être investi. Au cours de la lecture à voix haute nous rencontrons, dans le groupe, des lapsus, des modifications de mots ou de temps de conjugaison, des inadéquations entre le ton et le contenu du texte. Il est évident que de pareilles déformations se retrouvent chez des lecteurs « non-psychotiques », mais à un degré moindre.

La lecture à voix haute

Alberto Manguel dans Une histoire de la lecture a retracé suivant les siècles « la bonne manière » de lire. Au V e siècle Saint Augustin, nous dit-il, dans Les confessions parle de Saint Ambroise comme d’un lecteur extraordinaire : « Quand il lisait, ses yeux parcouraient la page et son cœur examinait la signification, mais sa voix restait muette et sa langue immobile… nous le trouvions occupé à lire ainsi en silence, car il ne lisait jamais à voix haute » 57 . De par l’étonnement de Saint Augustin, nous pouvons déduire que la méthode usuelle de lecture à cette époque est la lecture à voix haute. Ce n’est pas avant le X e siècle que la lecture silencieuse devient habi- tuelle en Occident. Lire en silence prouvait que l’on faisait un effort de concentration, le fait de prononcer les mots constituant une distraction pour la pensée. Actuellement peu de gens lisent à voix haute. Le fait de lire à voix haute permet un partage, mais cela entraîne une mobilisation bien plus importante de notre être. La lecture à voix haute marque la limite entre le monde interne et le monde externe. Le langage va être exploité dans la langue même, au niveau du son mais également au niveau de la pensée. C’est un exercice de contrainte de la pensée qui peut se révéler difficile chez des patients psychotiques, car c’est un temps où la pensée est accaparée par les mots d’un autre. La lecture à voix haute n’est plus très fréquente. On la pratique pour les déclarations, dans les églises, dans les ateliers de conteurs…

57. Manguel A., Une histoire de la lecture, Actes Sud, Arles, 1998, p. 61.

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Selon Roger Chartier 58 , au XVII e et XVIII e siècles, la lecture reste souvent orale, elle est volontiers collective et essentiellement répéti- tive. Récitation et lecture à voix haute se confondent. La lecture à voix haute entraîne une enveloppe sonore, certains patients viennent dans le groupe entendre et ouvrir leurs oreilles. C’est comme le dit Pennac 59 « une lecture cadeau ». Lire devient un acte où l’on fait entendre sa voix aux autres, à l’autre. C’est également oraliser un discours de l’autre, se permettre d’entrer dans un texte, le goûter, le mâcher et le digérer. Lire à voix haute nous offre la possibilité de nous mettre les mots en bouche avant de nous les mettre en tête. On peut y mettre du goût, de la musique, de la sensation. Au travers du son des mots, leur sens apparaît et le sens ça se prononce.

Les effets sonores

Au cours de la lecture à voix haute des achoppements, des problèmes de syntaxe voient le jour. Ils rendent le texte hachuré voire chaotique, cependant il semble que ce n’est pas un problème de décryptage mais un problème de sens qui intervient à ce moment-là. En ignorant le sens, certains patients psychotiques ôtent au texte ce qui correspond à une colonne vertébrale de l’écrit. Mais effectivement comment peut-on anticiper le texte (au travers ou grâce à la ponctua- tion) lorsque les mots ne renvoient pas à une signification ? C’est ainsi que, Mohamed, après une interruption de plus de trois mois du groupe lecture, a du mal à se centrer sur le groupe et le livre. Il a des rires immotivés et fait des phrases saugrenues. Pendant la lecture faite par les autres, il se détend et fait mine de dormir. Au cours des quinze lignes qu’il demande à lire, est évoqué une voiture : la D.S. Lors de la discussion Mohamed dit : « Ça parle d’Artémis une déesse grecque ». Je lui réponds qu’effectivement ce sont deux mots que nous entendons de la même manière mais qu’ils ne représentent pas du tout la même chose. Mohamed me répond : « Moi les mots je ne sais pas quel sens ils ont. J’ai un complexe qui est là. ». En même temps il met sa main en boule sur son cœur. La lecture a également à voir avec la musique. Lire à voix haute c’est rendre au texte son rythme, son intensité, son timbre, sa hauteur, c’est le faire sonner, le faire résonner.

58. Chartier R., Pratiques de la lecture, Payot, Paris, 1993.

59. Pennac D., Comme un roman, Gallimard, Paris, 1992.

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LES MÉDIATIONS

« Le visuel est subordonné à un code sonore. Quand on lit des mots,

on part toujours de traces sonores, fussent-elles muettes, et confinées dans la mémoire » 60 . Pauline présente de façon quasi permanente des mouvements d’impatience au niveau des jambes. Albert présente aussi ces signes d’akathisie. Sont-ils dus aux traitements neuroleptiques, ou liés à l’angoisse massive de la psychose ? Ce que nous pouvons constater c’est qu’au cours de ce qu’ils lisent ou de l’écoute du texte lu, ils ne présentent plus ces mouvements. La lecture à voix haute fait ici fonction d’étayage et de contenant. Pendant les temps de lecture, nous pouvons noter que les corps se redressent, les personnes ne sont pas affalées sur leur siège, une concentration et une attention se font jour. Les mots erronés par le lecteur sont le plus généralement repris par une personne du groupe. Tous sont attentifs. Nous pouvons constater que l’attention des partici- pants se relâche pendant les temps de discussion. Les corps sont réceptifs à ce bain sonore, à cette écoute qui se veut collective, à ce moment de partage.

La ponctuation

J. Drillon dans Traité de la ponctuation française loge la ponctua- tion à l’enseigne de la transmission. Elle introduit le tempo, la séquence, le rythme, l’intonation, la discontinuité. C’est un code dont l’utilisation ne nous est pas libre.

« On dit en général que la ponctuation, telle qu’on peut l’admettre aujourd’hui, sinon la lettre du moins l’esprit, remonte au VIII e siècle » 61 .

Cette première ponctuation correspond au « blanc » que l’on glisse entre les mots. Le code de ponctuation n’a cessé d’évoluer à travers le temps. La virgule ne s’utilise plus au XX e siècle comme elle l’était au

XVII e .

La ponctuation a pour fonction de structurer le texte et de permettre une lecture structurée. À l’oral elle détermine les pauses à faire, à l’écrit elle souligne ce qui est important.

« La ponctuation est un des ensembles de signes par lesquels un

lecteur prend connaissance d’un texte » 62 . Elle fait lien entre l’auteur et

60. Pludermacher G., « L’ouie de l’œil » in La Nouvelle Revue de Psychanalyse,

PUF, Tome LX, 1996, pp. 199 à 213.

61. Drillon J., Traité de la ponctuation française, Gallimard, Paris, 1991, p. 24.

62. Ibid, p. 66.

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le lecteur, « elle n’est plus de la pensée de l’auteur, ni même de son style ; elle n’est encore de la pensée du lecteur : elle est un code inter- médiaire, un outil, un pont entre deux esprits » 63 . Mohamed a tendance à lire très rapidement sans aucune ponctua- tion et en avalant la moitié des mots. Il tient une lecture coordonnée sur les quinze premières lignes, puis il accélère son rythme et saute des ponctuations. Cependant sa lecture reste vivante. Ne marquant aucune ponctuation, il se trouve très vite essoufflé, il semble courir après les mots, avalé par eux. Il fait des rajouts de mots dans le texte comme « Je me promenais à deux heures – du matin–, en plein soleil… ». Il transforme les mots et les temps de conjugaison. Pauline ne marque, elle non plus, aucune ponctuation. Elle lit vite, cependant de façon distincte. Elle s’arrête pour reprendre sa respiration parfois de façon impromptue. Sa lecture donne l’impression d’une course de vitesse. Je demande aux personnes ayant une lecture trop rapide ou trop hachurée de limiter leur temps de lecture et de tenter de lire plus lentement. La ponctuation nécessite que l’on soit à l’écoute de l’autre. C’est aussi pour l’auditoire que l’on marque les temps. C’est une acceptation des codes et des règles pour se rendre audible à l’autre. Ainsi j’entends souvent dans le groupe Charles rappeler à Mohamed, quand celui-ci s’emballe dans sa lecture : « Ne lis pas trop vite, on ne comprend rien ». Au cours des lectures posées et respectueuses du temps du texte, diverses personnes du groupe émettent leurs appréciations : « C’était agréable, on comprend mieux ». Le groupe est là pour rappeler au lecteur qu’il n’est pas seul dans cette aventure. Il me semble alors que le fait de transformer les mots, de ne pas mettre le ton, d’« avaler » le texte est une façon de se rendre inintelli- gible à l’autre. C’est une mise à distance. C’est aussi la difficulté à reconnaître le langage et ses codes et à l’accepter comme valeur de communication avec autrui.

L’activité lecture

Cette activité est appelée communément au centre de jour : le groupe lecture. Sa création remonte à la genèse de la première tentative

63. Ibid, p. 67.

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LES MÉDIATIONS

d’implantation d’un centre d’accueil sur le secteur dans les années

1980.

Il a tout d’abord été animé par deux infirmiers qui avaient pour support de lecture, des textes de l’histoire de France. Quand j’ai repris ce groupe je ne me sentais pas du tout à l’aise avec cette histoire d’Histoire. J’ai proposé des poèmes, mais ceci n’a suscité aucun enthousiasme. Les patients du groupe m’ont dit : « Moi, je n’arrive pas à lire. Mais je me souviens avant j’aimais ça ! Avant ma maladie ! Mais lire, lire des livres !!» Leur demande était de lire un livre dans son intégralité, du début à la fin. De cette réflexion a émergé que l’envie était de lire une histoire, de se prolonger dans une histoire singulière et particulière, comme est l’histoire de vie de tout un chacun. Proust dit que la lecture est ce qui met en mouvement sa mémoire, son imagination, sa mémoire imaginaire. La lecture nous porte ailleurs, au plus intime et au plus étranger de soi, elle réveille des désirs secrets, en fait naître d’inattendus et donne à désirer. La lecture pratiquée dans le groupe est une lecture à voix haute, ce n’est donc pas une activité privée. Le choix des livres, des romans doit être accepté par tous.

Le fonctionnement de l’activité lecture

L’aménagement du cadre du groupe doit se concevoir aussi au niveau architectural. Murs, chaises, décorations sont des messages dirigés au groupe auquel il va réagir par d’autres messages. Un cadre soigné va induire une attitude de respect les uns envers les autres. Un cadre anonyme, des réactions de dépersonnalisation. Un cadre chaleu- reux et confortable va inciter aux échanges. Ce groupe se déroule dans la pièce la plus spacieuse et la plus lumi- neuse du centre de jour. Nous disposons les chaises en cercle en début de groupe. Sur les murs sont accrochées des cartes du monde et de la France. Elles nous permettent de repérer les lieux dans lesquels se déroulent les romans que nous lisons.

Les admissions

L’entrée dans le groupe lecture fait l’objet d’une prescription médi- cale. C’est ce que nous nommons au centre de jour, un groupe fermé. Lorsque le médecin et/ou l’infirmier référent et/ou le patient estime que le groupe lecture pourrait être thérapeutique, ils nous font part de leur demande. Un accord est donné en fonction du nombre de places

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ATELIERS EN PSYCHIATRIE

disponibles ainsi que de la stabilité du groupe à ce moment-là. Nous n’accueillons généralement pas de nouveaux patients lorsque nous sommes en fin de lecture d’un roman. La prescription d’admission dans le groupe se fait au cours d’un entretien médical. Avant son entrée dans le groupe, le patient est reçu par le référent du groupe, nous lui indiquons au cours de cet entretien les modalités de fonctionnement, mais nous ne parlons jamais du contenu du groupe. Ceci intéresse le groupe dans son entier et non simplement l’intervenant. Le renouvellement de prescription est discuté en post-groupe puis avec les référents et le patient après chaque fin de livre.

Les post-groupes

Les post-groupes sont animés par la psychologue du centre de jour. Ils ont lieu tous les deux mois. Au cours de cette réunion nous, la psychologue et moi-même, évoquons les patients un à un. Je me remé- more leurs attitudes dans le groupe ainsi que les souvenirs ou les situations dont ils ont pu me parler, nous les relions au texte et au contexte. L’écoute que j’adopte pendant le groupe ne s’applique pas simple- ment au discours. Je tiens compte des comportements et des actes des patients : les transgressions de cadre comme les retards, les absences, les départs non prévus… les alliances, les positions persécutives, les phénomènes de miroir, les attitudes contre-transférentielles, les trans- ferts co-latéraux qui émergent au sein du groupe. Les post-groupes me permettent une position de recul et de mettre à jour, de part l’énoncé que je fais, des résistances et des difficultés. L’analyse que je fais lors de ces post-groupes est une reconstitution. Le simple fait de reparler du groupe m’oblige à une élaboration en présence d’un tiers. Évoquant les patients au premier plan, cela nous amène à nous centrer sur leurs problématiques, et non plus sur celle du fonctionne- ment du groupe. Ce décodage, modifié par le regard de la psychologue, me permet de faire une analyse transversale du groupe. L’envahisse- ment ou le retrait d’un des participants peut être interprété différemment et ceci peut nous proposer un autre mode d’approche.

Le déroulement

Le groupe lecture se déroule à jour fixe et à heure fixe toutes les semaines, pendant une durée d’une heure. Il a une capacité d’accueil de dix patients.

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Notre première action consiste en l’installation de la salle ; quand celle-ci est perturbée, le groupe le restera tout le long de sa durée sous différentes formes. Je suis vigilante à ce que tout le monde s’installe en cercle afin qu’aucun ne tourne le dos à l’autre. Le risque est que l’ensemble mette à l’écart celui qui se sera positionné différemment. Je m’installe auprès des patients qui semblent le plus perturbés à ce moment-là. Une fois que nous sommes installés, l’heure va se décomposer en temps de lecture et en temps de parole. Nous lisons un roman dans son intégralité. Chaque participant prend un exemplaire en s’installant. Les patients lisent à haute voix. Ce sont eux qui se proposent pour être lecteurs. Le temps de lecture est variable. Une règle est à respecter lorsque l’on s’arrête de lire : il convient de s’arrêter au point et non au milieu d’une phrase. J’aurais l’occasion de reprendre cette idée, un peu plus loin dans le texte. En début de séance nous indiquons les présents et les absents. Nous nous remémorons ensemble le passage que nous avons lu la semaine précédente. Cette reconstruction se fait à partir des bouts de souvenirs de chacun. C’est un travail de mise en mémoire et de mise en histoire par lequel se constituent, un temps passé et un temps présent. Nous tentons, ensemble avec les fragments d’histoires qui nous restent en tête, de reconstituer l’histoire que nous avions laissée la semaine précé- dente. Nous construisons une histoire du groupe à travers l’histoire du roman. Nous reconnaissons tous les membres du groupe comme co- auteurs de l’histoire du groupe. Il existe une histoire du groupe mais également une histoire pour chacun, comme s’entrecroise l’histoire familiale et l’histoire individuelle. Lorsque le groupe a été interrompu pour une période de quelques semaines (par exemple la période des congés), en début de séance nous faisons une restitution de la lecture du livre. Elle peut se faire égale- ment lors de l’accueil d’un nouveau patient. Celle-ci se fait avec les souvenirs de tous. En tant qu’animatrice du groupe je ne lis pas mais je participe activement à cette remise en mémoire.

Le partage

La lecture à voix haute impose une « impitoyabilité ». Tout est lu, il ne peut y avoir de modification du texte sans que le groupe ne s’en aperçoive car chacun suit sur son propre texte. Dans la lecture à voix haute il s’agit de mettre en scène une articulation sonore, mettre le ton sur le graphisme des signes.

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Lorsqu’on lit devant un auditoire qui lit en même temps à voix basse, on ne peut ni sauter de passages, ni revenir en arrière. Cela confère au texte versatile, un caractère, une identité marquée dans le temps et l’espace, par son lecteur. La lecture solitaire est, elle, beau- coup plus fantaisiste. La lecture à voix haute implique un effet de chœur silencieux, les auditeurs deviennent une sorte de chorale. Le fait de lire à voix haute implique la reconnaissance de la présence consistante de l’autre, des participants constituant le groupe. « Le corps et l’attention des autres font limite au glissement du délire, ils forment en quelque sorte un écran. Nous sommes tous un public pour l’autre et les commentaires entament, restituent le jeu des positions énonciatives. Enfin, ils permettent de réguler les effets laté- raux des identifications. » 64 Le rappel que je fais pour ramener les membres du groupe vers le texte que nous venons de lire ensemble, tant au niveau des mots que du rythme, font limite au glissement vers une construction délirante du texte.

La place du roman

Mais comment peut-on utiliser les romans comme moyen thérapeu- tique car, il est dit communément « qu’ils font perdre la tête » ? Il était fréquemment dit avant le XX e siècle qu’il ne fallait pas faire lire les jeunes filles au péril de leur mariage, et principalement des romans. L’aventure qu’ils offraient, était un danger. La crainte étant de se faire happer par la fiction de l’histoire, d’aspirer aux mêmes choix que les héros. Cet aspect m’intéressait particulièrement dans le choix de ce médiateur. La possibilité de se coller aux personnages, à l’histoire, sans se perdre dans l’identification. Ne pas glisser du fantasme au délire. Outre l’aspect romanesque, la « belle lettre » intéresse le groupe lecture. La beauté du texte, son intelligibilité, sa capacité à évoquer des images, font la richesse du groupe. Il est nécessaire que le texte ait de la « profondeur », comme si l’on pouvait « surfer » sur les mots des phrases. Lydia Le Colleter, professeur de lettres co-animant avec une infir- mière un groupe de lecture pour adolescents dit : « Le récit est un facteur organisateur des structures psychiques, mais il a la particula-

64. Rancher B., « Paroles à lire, écrits à entendre », texte fourni par l’auteur.

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rité de n’être pas soumis aux règles de cohérence de la pensée scientifique, explicative d’une causalité, mais à celle de l’élaboration narrative productrice de sens. Il n’apporte pas une stérile explication mais génère une dynamique psychique. La fiction narrative, en outre, a partie liée avec la temporalité… dont l’absence empêche toute élaboration psychique. Le récit narratif fabrique du temps. C’est une temporalité en mouvement. La narration fait naître un désir du futur : Et après, que se passe-t-il ? Shéhérazade recule ainsi le moment de sa mort. La narration permet-elle d’échapper à la mort psychique comme la belle conteuse échappe à la mort physique ? » 65 À la fin de la lecture du roman Le champ de personne de D. Piccouly, Pauline s’est montrée une lectrice très assidue. Elle lisait beaucoup car elle voulait connaître la fin de l’histoire. Pauline se mobi- lise. Elle est dans l’investissement de l’objet que représente ce roman ; cela a comme effet de la sortir de son repli. Cet aspect en soi est un effet thérapeutique. Chaque livre contient un nombre infini de fables, de chroniques des temps passés, futurs et présents, d’aveux, de confidences qui fournis- sent au lecteur le pouvoir de créer une histoire et fait supposer à l’auditoire, lorsque la lecture est faite à voix haute, qu’il est présent au moment de la création. « Romans d’aventures et histoires d’amour nous éveillent à des aspirations hors du commun. Par procuration, ils nous apprennent que d’autres vies sont possibles ; non seulement celles que nous venons de côtoyer le temps d’une lecture, mais aussi la notre, qui n’est elle aussi qu’une fiction, dont il nous appartient de faire varier les données. Ce dont nous souhaitons nous saisir à travers ces différents personnages n’est autre que l’énigme que nous sommes pour nous-mêmes et que nous tentons, par leur intermédiaire, de déchiffrer » 66 . Les romans induisent des narrations alternatives de notre propre histoire. Ils nous donnent la possibilité de faire une autre lecture et une autre construction de ce que nous vivons.

65. Le Colleter L., « Lecture, communication et adolescence », Nervure, Septembre 1996, n° 86. 66. Nadaud A., Ivre de livres, Balland, Paris, 1989, p. 34.

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Le roman dans le groupe lecture

Divers romans ont traversé le groupe. J’ai pu constater que lorsque l’histoire relatée était trop proche du vécu des patients, aucune discus- sion n’émergeait. Lire était parfois pénible. Le pigeon de Süskind a été une rude épreuve. Le héros de l’histoire, dans cette crainte qui amène sa déchéance sociale a réveillé chez les patients des impressions de déjà connu, écrites presque comme s’ils les vivaient. La métaphore, opérée dans ce roman, du pigeon et de la société, cette société qui faisait peur au héros et le paralysait dans les gestes de sa vie quoti- dienne, a eu comme effet de paralyser le groupe. Peu de discussions émergeaient, le temps de lecture dans le groupe était beaucoup plus important que le temps de parole. Tout ce qui a touché à la cruauté animale ou à des contrées étran- gères a pu être discuté dans son horreur, ainsi que la difficulté que nous pouvions éprouver vis-à-vis des mœurs, comme dans Croc-Blanc de J. London ou Le vieux qui lisait des romans d’amour de J. Sepùlveda. Dans ces deux romans des scènes fortes, sanguinolentes et meurtrières se jouent. Il existe peu de réticence dans le groupe à en parler, les asso- ciations sont riches. L’écriture par métaphore a également un effet surprenant sur la liberté de parole qu’elle produit dans le groupe. Lorsque nous avons lu Vendredi ou les limbes du Pacifique de M. Tournier, le groupe s’est trouvé logorrhéique. Nous avons mis quasi une année pour lire le livre. Lorsque nous avons lu Les douze travaux d’Hercule adapté par R. Graves, le groupe a été fasciné par ce héros, fils bâtard de Zeus, qui, fragile, s’est protégé d’une seconde peau, pour accomplir de façon exemplaire ses travaux. Les patients évoqueront souvent cette « peau du lion de Némée » disant : « Ça serait bien si cela existait ». La lecture de Zazie dans le métro de R. Queneau a été au départ très critiquée dans le groupe. « Il écrit n’importe comment, c’est plein de fautes. » Beaucoup butaient sur les mots « mal » orthographiés, la lecture nécessitait une forte concentration. Nous avons beaucoup fait marcher notre imagination durant cette lecture. Régulièrement je suggérais que nous évoquions la façon dont nous nous représentions les personnages. Certaines personnes du groupe ont eu la curiosité d’aller découvrir le film qui passait encore dans quelques cinémathèques. Les lectures sont généralement chargées d’un bout de notre histoire. Que ne se souvient-on ! As-tu lu tel livre ? Ah oui je m’en souviens ! Que d’émotions, d’images, de souvenirs contiennent ces mots !

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Et les romans nous rappellent notre propre histoire. Anne dit du Champ de personne de D. Picouly : « L’histoire est simple, cela nous replonge dans les souvenirs de notre enfance. » Mohamed l’associe également avec son enfance et sa famille, « J’ai la même histoire que Picouly avec les bidonvilles, les cités et plein de frères et sœurs ». Il y a là de la part de Mohamed une identification avec une possibilité de ne pas se coller à cette identification. « Il n’y a peut-être pas de jours de notre enfance que nous ayons si pleinement vécus que ceux que nous avons cru laisser sans les vivre, ceux que nous avons passés avec un livre préféré. » 67 La majorité des livres que les patients évoquent dans le groupe lecture sont rattachés à leur enfance, à leur adolescence ou « avant que je tombe malade ». Cela va du Petit Prince à San Antonio en passant par Maupassant, Gide, Camus… Les lectures anciennes sont évoquées lors des changements de roman mais très peu pendant la lecture d’un livre. Il arrive à Mohamed de confondre ou de mélanger deux histoires, il fait son propre « melting-pot ». Généralement c’est un autre patient du groupe qui intervient pour ramener Mohamed dans le contexte présent. Lorsque nous lisons un roman nous nous centrons sur l’histoire. La restitution en début de chaque séance du groupe nous y contraint. Nous faisons une histoire de cette histoire. Les patients vont associer leur histoire à la narration. Lors d’une séance où nous lisions Les champs d’honneur de J. Rouaud, et où il était question du coma puis de la démence sénile d’un des personnages, une vieille tante, Anne nous dit :

« Je n’aime pas cette ambiance d’hôpital, ça me donne envie de vomir. J’ai du mal avec ces mots : les bras diaphanes sur les draps. J’ai l’impression qu’elle n’a plus de vie. » Puis Anne nous parle de sa grand-mère qu’elle avait visité à l’hôpital quand elle avait 7 ans, il y avait de grandes salles que l’on fermait avec des rideaux blancs pour isoler les gens ou « quand il y avait un problème ». Elle nous dit avoir eu peur de sa grand-mère à ce moment-là et ne comprenait pas pourquoi on l’obligeait à aller la voir. Ce passage du roman a permis à Anne d’établir un retour dans son histoire et de la questionner, elle conflictualise son passé et nous espé- rons que cette démarche va lui permettre de relancer un processus, qui apparaissait bloqué, et ainsi pouvoir parler de la mort de son compa- gnon, chose qui lui était pour le moment impossible.

67. Proust M., Sur la lecture, Acte Sud, Paris, 1988, p. 9.

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Pauline rebondit sur les propos d’Anne, elle non plus n’a pas compris qu’on lui demande d’embrasser son grand-père quand il était mort. Une identification latérale entre Pauline et Anne s’installe, elle est possible grâce aux effets de partage de la lecture à voix haute.

Le roman comme aliment de la discussion

La lecture de la nouvelle de G. de Maupassant, Le Horla, a suscité dans le groupe de nombreuses discussions autour du délire, de la maladie. Éric dit en parlant du personnage principal : « Il hallucine. Il se sous-estime car il dit qu’il n’a pas de courage ». Cette interprétation faite par Éric du personnage est une identification avec résonance de sa propre histoire et du vécu de ses troubles hallucinatoires. Albert pense, lui, que c’est un concours de circonstances, il (le héros) associe des éléments qui n’ont pas de rapports directement entre eux, « comme moi parce que je suis schizophrène ». Il est persuadé que tout cela vient du bateau brésilien et qu’un esprit s’en est échappé. « Moi aussi il m’arrive de croire certaines choses mais ce n’est que moi qui le croit parce que j’associe des évènements qui n’ont pas de rapports entre eux. Parfois je m’invente des histoires. Après je sais que c’est faux mais ça peut toujours se reproduire sans que je ne m’en aperçoive. » La lecture permet ici à Albert une perte de l’adhésion à son délire. Le processus délirant est respecté mais une mise à distance s’opère. Il m’a semblé à ce moment-là, qu’Albert souhaitait pouvoir soigner le « Horla ». Au départ Mohamed pensait que l’homme du livre était possédé par les forces du mal. Puis il nous dit : « Je crois que ça parle de l’au-delà et aussi de la maladie ». Il y a là une ébauche de prise de conscience pour Mohamed de ses propres troubles, mais il persiste toujours une forte ambivalence. Pauline partage cette idée de la possession. « Il croit qu’il y a quelqu’un en lui. Moi aussi ça me fait cela, j’avais un dédoublement de la personnalité. La première fois j’étais dans mon lit et je me voyais ouvrir la porte de ma chambre et je me suis mise à hurler mais personne ne m’a répondu. Quand j’en ai reparlé avec mes parents, ils disent ne pas m’avoir entendu. Je crois qu’il n’y avait aucun son qui sortait de ma bouche. Une autre fois comme dans l’histoire, je faisais la vaisselle et j’ai senti ma mère derrière moi. Je la sentais respirer mais ce n’était pas vrai. Je me suis retournée brusquement et il n’y avait personne. Un

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jour j’ai senti un chat qui marchait sur mon lit, mais quand j’ai touché les draps il n’y avait rien et pourtant je le sentais qui s’avançait doucement. » Lorsque Pauline décrit cette scène, elle la mime avec ses mains, son regard est amusé. Elle ne semble plus avoir peur de cet épisode « du chat ». Par contre quand elle parle du jour où elle faisait la vaisselle, elle semble beaucoup plus touchée, une distance avec ce vécu délirant n’a pas pu s’établir. Elle semble encore s’effrayer elle-même. Les propos de Pauline rappellent à Mohamed des sensations d’étouffement qu’il ressentait quand il était petit, comme si quelqu’un était assis sur lui et essayait de lui couper la respiration. « Peut-être le diable ? Moi aussi je suis schizo. J’ai une grande psychose mais ça ne me fait pas comme dans le livre. » Charles rebondit d’emblée sur les propos de Mohamed. Il dit qu’il a eu la même chose étant petit. Il appelait « au secours » mais personne jamais ne l’entendait. Et quand il demandait à ses frères pourquoi ils n’étaient pas venus, ils répondaient « Mais tu n’as pas parlé ! » Il pense que tout cela à un rapport avec le diable. Ces échanges permettent aux patients de ne pas se sentir seuls ou d’avoir ce sentiment que personne n’arrivera à les comprendre. Ils évoquent leurs sensations qui sont singulières mais rappellent aussi des choses à d’autres. Cette formalisation, cette mise en mots de leurs symptômes leur permet de prendre du recul et d’y réfléchir. Ils retra- vaillent ces éléments, comme me le dira Pauline, au cours de leurs entretiens et de leurs psychothérapies. La circulation de parole se fait essentiellement entre les patients, mais ils adressent le plus généralement leurs propos vers l’intervenant. Le groupe de lecture de par son dispositif permet ces discussions qui seraient autrement vécues comme trop excitantes et angoissantes. La place du soignant dans le groupe est celle d’organisateur psychique évitant les débordements pulsionnels. Une évolution et une maturation du groupe se sont produites, facili- tant aux patients l’évocation de leurs troubles. Le détour par un auteur leur a permis d’avancer dans la connaissance d’eux-mêmes.

Et pour conclure…

Dans le groupe lecture, l’activité d’imaginer n’est plus vécue comme interdite ou dangereuse. Elle devient source de plaisir, d’asso- ciations et de représentations. Cet atelier favorise une mise en action de force psychique disponible chez les patients. Le groupe sollicite les

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patients dans leurs capacités à lire, à mémoriser, à construire, à échanger. Les échanges produits enrichissent tant l’individu que la vie du groupe. Pour qu’un groupe soit thérapeutique, il doit avoir un fonctionne- ment clairement explicité, respecté et « ritualisé » afin de créer un cadre rassurant. Cette notion de cadre est essentielle. Le groupe oscille sur deux pôles opposés, excitant et apaisant. L’effet du groupe permet une perméabilité avec l’inconscient mais le cadre sert de pare-excita- tion. Ainsi des échanges de point de vue peuvent naître entre les différents participants et amener une certaine forme de « conflictualisa- tion ». Le cadre rassurant du groupe produit l’émergence d’émotions anciennes sans débordements pulsionnels. C’est un contenant qui permet d’éviter le glissement du fantasme au délire. La lecture est une expérience singulière et communautaire. La lecture à voix haute met en scène la musicalité d’un texte. Elle favorise l’introduction d’une limite symbolisant cette séparation souvent diffi- cile chez les personnes psychotiques, des espaces interne et externe. Par le bain sonore, apaisant et contenant qu’elle produit, elle induit, un phénomène de partage et une reconnaissance consistante des autres participants du groupe. La contrainte de la ponctuation et celle du langage ont une fonction de contenant. Le langage prend ici toute sa valeur de communication avec autrui. Cette contrainte favorise la concentration du lecteur et de son auditoire. Le récit du roman fabrique du temps. En absence de temporalité toute élaboration est empêchée et ramène à la mort psychique. C’est le temps en mouvement qui fait naître le désir. La temporisation est introduite dans le cadre même du groupe en respectant les lieux et les temps, mais également en nous remémorant systématiquement l’histoire au début de chaque séance. Nous construi- sons un temps passé et un temps présent. Les patients établissent des liens entre l’histoire du roman et leur propre histoire. Le roman résonne dans leur histoire mais cette réso- nance n’est pas persécutrice et n’invite pas à une intrusion délirante. Elle permet une élaboration. Les narrations rencontrées dans les romans rendent possible une autre lecture et une autre construction de leur histoire. Le roman ouvre, permet, voire construit un espace imaginaire. La confrontation aux divers personnages offre un espace imaginaire souvent abrasé dans la psychose. Les héros des romans sont des objets d’identification. Ils permet- tent aux patients de parler de leurs envies, de leurs sentiments…

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L’écriture est un tissage savant des lettres et la lecture, sa parente et sa finalité. C’est un tissage, une trame à l’idée d’un bout d’étoffe. Et ce tissage, ce raccommodage vient combler un bout de notre histoire. C’est un bout de notre passé (lointain ou proche) qui comble pour un temps une déchirure. La lecture de romans permet des allers-retours entre soi et les autres, ces autres nos semblables. En tant que semblables, ils sont aussi différents que proches de nous. Elle favorise les pertes, les séparations, les remplissages. La lecture va favoriser nos « pensées-images » et faire que nous conservions des images mentales comme celles d’un pays ou d’un lieu que nous avons visité. La mise en commun de ces « images-pensées » concède au groupe une sorte de patrimoine partagé. Un livre c’est peu de chose. C’est un objet dont la couverture lui procure Une sorte de carapace, Mais celle-ci ne nous oppose aucune résistance. Ouvrir un livre, rien n’est plus facile. C’est ce qu’il contient qui fait que nous ne pouvons le considérer comme un objet inerte. À l’intérieur sous formes de caractères typographiques Une vie l’anime. Nous pouvons à l’intérieur d’un livre Puiser matière à notre imagination. Mais nous pouvons puiser et encore puiser Rien ne viendra, lui, l’épuiser. Lire une histoire c’est lui redonner corps.

Bibliographie

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M.-F. COLLIÈRE, Promouvoir la vie. De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers, Masson, Paris, p. 155.

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1991, p. 24.

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D.

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B.

RANCHER, « Paroles à lire, écrits à entendre », texte fourni par

l’auteur.

F. DE SAUSSURE, Cours de linguistique générale, Payot, Paris,

1980, p. 98.

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Chapitre 9

Groupe musique : une séance de musicothérapie réceptive

Dominique FRIARD, infirmier de secteur psychiatrique

Face à la mer, sur une plage de Lalonde dans le Var, un petit groupe est rassemblé autour d’un poste de radio. Ils sont six, allongés en cercle, comme les branches d’une étoile de mer. Le clapotis tran- quille de la Méditerranée accompagne la musique. Juliette, une petite poupée brune de bientôt quarante ans, fredonne une chanson de Renaud pendant que l’hélicoptère de la sécurité civile passe au-dessus du groupe. Dès que le vent soufflera, on repartira… Christine, la brune Walkyrie, fière dans le maillot de bain qu’elle a acheté pour l’occasion, prend des poses. L’été indien enveloppe chacun d’une douce tiédeur. « J’ai aimé » dit Juliette qui s’est redressée comme tout le groupe dès la fin de la chanson. « Ça me rappelle mon père. Quand j’ai dispersé ses cendres dans la mer. Mais je vous ai déjà raconté ça. » Maxime sourit. Peut-être pense-t-il à l’interruption des séances de musique au mois d’août. Peut-être est-il soulagé d’être là. Un mois sans Musiques du monde. Un mois sans cette douce chaleur qui rassemble les participants. Il se souvient de l’idée farfelue née après l’écoute de Passi et Calogero : « Et si nous faisions en septembre une séance au bord de la mer. La première séance de l’année. » Il a dû guetter, comme chacun de nous les bulletins météo. Lui qui a tant de mal à choisir ses dates de vacances habituellement, les a posées sans l’ombre d’une hésitation. Une semaine pour une séance de musique au bord de la mer. Il en a profité pour aller, mardi, à Grenoble renouveler son stock de partitions. Christine, elle, s’est mise en travail. Elle s’est souvenue que c’est à Lalonde qu’elle a décompensé il y a quelque quinze ans. Elle avait soigneusement oublié cet épisode de sa vie qui ne colle pas avec l’image qu’elle veut donner d’elle aujourd’hui. Lorsque l’idée a été

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lancée par un des soignants référents du groupe, elle n’a pas réagi. Elle a trouvé que c’était une bonne idée. Ce n’est que plus tard quand elle a cherché à repérer la plage, la route qui y menait qu’elle s’est souvenue. Elle avait vécu six mois de précarité sur cette plage. Tout est revenu. La décompensation. Le contenu de son délire. L’hospitalisation qui a suivi. Il fallait absolument qu’elle en parle à son infirmier référent qui est aussi le référent du groupe. Malheureusement celui-ci était en vacances à ce moment-là. Elle ne pouvait en parler à personne d’autre, même pas à son médecin. Elle a rongé son frein pendant deux semaines. Évidemment, tout le monde savait qu’elle avait des choses importantes à dire qu’elle ne dirait qu’à lui. Transfert. Christine a un certain sens du suspens. Et de la mise en scène. Quand l’infirmier est rentré de vacances, chaque soignant lui a dit : « Il faut que tu vois Christine, elle a des choses à te dire. » L’entretien a été extrêmement riche. Christine a fait le récit d’un étonnant délire dont elle n’avait jamais parlé jusque-là. Quelque chose de très « fou » qu’elle avait depuis, toujours tenu à distance. Juliette, quand elle ne fredonne pas, se relaxe. Elle est venue pour acheter des souvenirs. Musiques du monde, au fond pour elle, c’est une fabrique de souvenirs. Avant de monter dans le minibus, lorsque le groupe a quitté Gap, elle a tenu à offrir à l’infirmier référent du groupe un souvenir d’un autre voyage. Don, contre-don. C’est une des dimen- sions mise en jeu par Juliette dans ce groupe. Christine, Maxime, Juliette, chacun a quelque chose en lui qui relève de la schizophrénie. Le groupe s’interrompt après une chanson d’un groupe breton peu connu découvert lors des soirées du kiosque organisées à Gap tous les jeudis soirs pendant l’été. Maxime a acheté un cd que Christine a gravé. C’est ainsi, aussi, que ça circule dans ce groupe. « À l’eau… » chantonne Laetitia, l’infirmière, dont c’est la première séance. À l’exception de Juliette qui garde le poste de radio, tout le monde se retrouve à l’eau. À l’enveloppe sonore a succédé l’enveloppe iodée qui porte les corps comme la musique porte et chacun et le groupe. « Même pas froid », plaisante Dominique l’infir- mier référent. Il faudrait prendre le temps de décrire le ballet aquatique. On s’éloigne, on se rapproche, on s’évite. Chacun son tempo. Christine est une ancienne nageuse. Elle se souvient qu’elle a fait de la compéti- tion. Elle n’a rien perdu. Maxime est un métronome. Il contrôle. Il n’arrive pas à faire la planche. Il faudrait qu’il se laisse aller dans l’eau, qu’il cesse un peu de maîtriser. Avec l’aide de Christine et de Domi- nique, oui, il flotte.

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Le groupe court se sécher en riant. Les histoires fusent et les souvenirs aussi. Souvenirs de colonies de vacances. Souvenirs de vacances en famille. Émotions retrouvées, enri- chies par des musiques d’époque. Le groupe s’achève avec « La mer qu’on voit danser le long des golfes clairs. » Des moules et des frites au restaurant de la plage. Un long inter- mède souvenir sur le port pour Juliette, quelques cartes postales. C’est un mercredi exceptionnel. Le groupe Musiques du monde a aussi un certain nombre de routines. Il a une histoire qui remonte à quatre ans. Histoire dans laquelle cette virée au bord de la mer s’inscrit.

Généralités sur la musicothérapie réceptive

La musique a été utilisée à des fins thérapeutiques quasiment dès son origine. Elle est trop intimement liée au corps de l’interprète et des écoutants pour que les hommes passent à côté de ses vertus bienfai- santes. La musique est d’abord un phénomène collectif qu’on l’interprète ou qu’on l’écoute. Le progrès technique qui rend l’écoute musicale individuelle est finalement assez récent. Les vertus thérapeu- tiques de la musique ont été identifiées dans toutes les cultures et à toutes les périodes historiques. L’efficacité de la musique, dans ces différents contextes, est située à un triple niveau :

• corporel (elle soigne certaines maladies – le « tarentisme » 68 par exemple, elle est aussi utilisée en odontologie pour soulager la douleur) ; • comportemental (elle stimule les apathiques ou calme les agités – voir par exemple le récit biblique de David jouant de la harpe pour traiter la mélancolie du roi Saül) ; • spirituel (elle permet d’entrer en relation avec l’harmonie cosmique, avec le rythme de l’univers, elle accompagne les prières et permet d’entrer en communication avec la divinité, etc.).

68. Tarentisme : dans ce traitement connu dès la fin du Moyen Âge, et encore actif dans certains lieux aujourd’hui, certains troubles psychiques étaient considérés comme ayant pour origine une morsure d’araignée (la tarentule). Le seul traitement efficace dans ce cas était musical : un ou des musiciens jouaient jusqu’à ce que la crise passe, délivrant ainsi le patient des états d’agitation ou de torpeur qui l’assaillaient.

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Sur un plan strictement thérapeutique, la culture médicale occiden- tale psychiatrique s’intéresse à la musique en tant que technique thérapeutique, dès son origine. Pinel, dans sa thèse de 1801, propose d’utiliser des activités artistiques dont la musique pour aider les patients à se réinscrire dans leur histoire propre et à développer des capacités relationnelles et de socialisation. Il expérimente avec ses disciples l’audition de musiques par l’intermédiaire de concerts réalisés avec les premiers élèves du conservatoire nouvellement créé (musicothérapie réceptive) et par la mise en place de cours de musique, de chorales et de fanfares (musicothérapie active) 69 . La musicothérapie est définie comme « une forme de psychothé- rapie ou de rééducation, selon la technique employée, qui utilise le son et la musique – sous toutes leurs formes – comme moyen d’expression, de communication, de structuration et d’analyse de la relation » 70 . Derrière la grande diversité des pratiques, on distingue deux méthodes principales, que traditionnellement, on qualifie d’active et de réceptive. Les modalités du choix musical, l’ordre des séquences varient selon les différentes techniques. Le groupe Musiques du monde est un groupe de musicothérapie réceptive qui propose aux patients des auditions de musiques suivies d’un moment de verbalisation. L’objectif de l’activité est de favoriser une forme d’introspection. Chaque participant est invité à exprimer à la suite de l’écoute :

• ce qu’il a ressenti (sensations, émotions, affects), • ce que la musique lui a évoqué (images, impressions générales, voire récits). Réalisée en groupe, elle offre des possibilités d’ouverture à l’autre, d’échange et d’identification très riches. Édith Lecourt 71 , la plus impor- tante théoricienne de la musicothérapie, note que le choix des musiques est dans ce cas, très difficile car très inducteur. La subjecti- vité des réactions de chacun à une musique fait que le soignant lui- même s’expose par ses choix et doit pouvoir travailler cette dimension contre-transférentielle. Il sera beaucoup question dans ce texte des éléments transférentiels et contre-transférentiels de la relation au sein de l’activité de musico- thérapie réceptive. Arrêtons-nous un instant sur ces concepts.

69.

Lecourt E., « Musiques et parole »,

in Santé Mentale, n° 89, juin 2004, pp. 24-

29.

70.

Ibid.

71.

Lecourt E., op cit.

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Dans le cadre du soin, le transfert est un lien affectif intense qui s’instaure de façon automatique et actuelle d’un sujet en position de patient à un professionnel en position d’interprète. L’instauration de ce lien affectif est automatique, incontournable et indépendante de tout contexte de réalité. Le transfert est omniprésent dans les relations professionnelles, hiérarchiques, amoureuses, commerciales, etc. Il est donc présent également dans cette relation asymétrique que constitue le soin. Que transfèrent donc les patients ? Des sentiments archaïques, positifs ou négatifs (soumission, vénération, crainte, révolte) qui repré- sentent une réactivation des sentiments infantiles éprouvés à l’égard des parents ou des personnalités marquantes de l’expérience infantile. Ils déplacent ces vécus affectifs liés à des proches marquants, sur un ou des soignants qui ne doivent que se prêter à ce rôle. Freud, parlant du transfert distingue le transfert positif et le trans- fert négatif. Cette distinction repose sur la constatation que le transfert peut devenir la plus forte résistance opposée au traitement. Le transfert positif se compose de sentiments amicaux et tendres conscients, et d’autres dont les prolongements se trouvent dans l’inconscient et qui s’avèrent avoir constamment un fondement érotique. Le transfert négatif concerne l’agressivité à l’égard de l’analyste, la méfiance, etc. Le transfert sur la personne de l’analyste ne joue le rôle d’une résis- tance que dans la mesure où il s’agit d’un transfert négatif, ou bien d’un transfert positif composé d’éléments érotiques refoulés. Le transfert est donc un processus à double tranchant : d’un côté il permet au patient de se sentir en confiance et d’avoir envie de parler, de chercher à découvrir et à comprendre ce qui se passe en lui, et, de l’autre il peut être le lieu des résistances les plus obstinées au progrès de l’analyse ou du traitement. Ce n’est qu’en travaillant sur ces résis- tances, qu’on peut amener le patient à les contourner, à les dépasser. En ce sens, elles sont nécessaires au traitement. Le contre-transfert est l’ensemble des effets inconscients reçus par l’analyste à partir du transfert de l’analysant, notamment sur l’analyste lui-même. Il implique pour l’analyste de repérer quels affects son patient suscite chez lui et à savoir en tenir compte dans sa façon d’interpréter le transfert de son patient. Cela suppose que l’analyste soit à même d’analyser ce qui constitue son contre-transfert de telle façon que celui-ci ne vienne pas interférer dans le fonctionnement de l’analyse du patient. Bien que les séances de musicothérapie ne soient pas des cures analytiques, nous retrouvons les mêmes phénomènes à l’œuvre dans

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les séances. Il convient donc d’en percevoir les effets, de les prendre en compte, de les réfléchir et de les énoncer au groupe d’une façon qui lui soit acceptable. Il ne s’agit pas pour le soignant de jouer à l’apprenti sorcier, de faire de la psychanalyse sauvage, mais de repérer quand il incarne une de ces figures du passé et laquelle. Il doit par ailleurs savoir qu’il ne fait que se prêter à ce rôle. Cet écart doit permettre au patient de progresser. Il s’agit également de lui permettre de se situer quant à ce que le patient suscite en lui. Le travail psychique du groupe se développe à partir de plusieurs séries de transfert. Le premier d’entre eux est le transfert sur le groupe en tant qu’objet, en tant que forme enveloppante commune, en tant que peau. Ce transfert s’opère à partir de l’identification de chacun à l’objet du groupe : écouter ensemble des musiques et se laisser pénétrer par les éléments sensoriels que le groupe suscite. Il existe un transfert sur la musique elle-même, en tant qu’objet culturel commun qui nous enveloppe. Il existe enfin un transfert sur les animateurs et plus particulièrement sur celui qui l’impulse depuis son origine. Les transferts latéraux sur les autres participants se manifestent également de différentes façons : appui, évitement, élaboration.

Genèse de Musiques du monde

Le groupe Musiques du monde est créé le 23 janvier 2002. Il entre, en ce premier mercredi de septembre, dans sa cinquième année de fonctionnement. Il naît dans un CMP-CATTP classique qui propose différentes activités sportives et culturelles. Il est jumelé d’emblée avec le groupe de cuisine qui est animé par un des cadres de santé de la structure. Ce cadre qui est une ancienne enseignante en IFSI a souhaité garder un contact direct avec les étudiants en soins infirmiers qui doivent impérativement co-animer ce groupe. Cette activité permet à ce cadre d’éviter de tourner le dos à la clinique et à l’enseignement qui a structuré une partie importante de sa carrière professionnelle. L’infir- mier, initiateur du groupe, ne vit pas très bien cette obligation faite aux étudiants. Lui-même formateur, il tolère mal ce qu’il vit comme une dépossession. Le groupe est d’abord proposé comme une alternative à la cuisine pour les étudiants. Sa faisabilité est testée autour d’un repas à thème qui associe une culture, des musiques et une gastronomie. Devant le succès rencontré par cette formule, un projet de groupe est élaboré.

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Les soignants trouvent que les patients sont un peu trop passifs vis- à-vis de ces groupes et de la structure de soin en général. Ils viennent s’y nourrir. Rares sont ceux qui participent à la préparation ; la vais- selle, comme dans une famille est un sujet de controverse et de conflits. Face à ce constat un peu trop brut, différentes réponses ont été testées. L’initiateur du groupe part d’une autre analyse : si les patients, essen- tiellement psychotiques viennent se nourrir à ce groupe, dans tous les sens du terme, c’est qu’ils ont en besoin. Il lui semble que plutôt que de leur rendre le nourrissage plus difficile, il vaudrait mieux varier les plaisirs. L’homme ne vit pas seulement de pain. Pourquoi ne pas les nourrir aussi de musique ? Pourquoi ne pas effectuer un léger déplace- ment ? Pourquoi ne pas proposer une activité où il n’y aurait rien d’autre à faire que de mettre les pieds sous la table, et d’attendre que le bon nanan tombe dans la bouche ou dans les oreilles ? Pourquoi ne pas proposer au groupe un bain, non pas de nourriture, mais de sons ?

Le cadre de l’activité

Aucun des animateurs de ce groupe n’est musicothérapeute. Domi- nique, l’initiateur du groupe, qui vient de la région parisienne, a l’expérience de ce type de groupe. Cette activité est le troisième groupe de musique réceptive qu’il anime. Il a également plusieurs années d’expérience d’animation de musique active. À chaque fois, il a travaillé avec une musicothérapeute ou avec une psychologue. Il a participé à différents congrès de musicothérapie. Il est loin d’être vierge en ce domaine. Les soignants essaieront d’amener le musicothé- rapeute qui exerce en pédopsychiatrie à participer à leurs réflexions, mais pour des raisons administratives, cela ne pourra se faire. Les autres soignants qui vont se succéder à l’animation du groupe sont dépourvus d’expérience en musicothérapie. Il devra les former. Le turn-over chez les soignants (école des cadres, maternité, départ en retraite) est tel qu’il se retrouve le seul point fixe de ce groupe dont il est le garant, ce qui n’est pas indifférent en termes d’impact transférentiel. Chaque séance s’achève par un post-groupe d’une demi-heure où sont travaillées les interactions à l’intérieur du groupe. Chaque séance donne lieu à un compte-rendu écrit qui reste dans le groupe. L’évolu- tion du groupe peut être travaillée dans le cadre d’une réunion trimestrielle qui est consacrée aux activités proposées au CMP-CATTP. Une réunion clinique hebdomadaire, réunion de régulation, animée par un psychanalyste permet de mettre en travail la relation établie avec un

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patient différent chaque semaine. Lorsque le patient participe à Musi- ques du monde, son investissement de l’activité, des autres patients, du soignant et de la médiation sont travaillés. Chaque année, un bilan global de ce groupe est rédigé. Il prend place au sein du rapport d’acti- vité global de l’établissement. Au cours de ces quatre ans, le cadre a connu de nombreuses modifi- cations. Initialement, l’activité se déroulait chaque mercredi de 10 h 30 à 12 heures dans la salle de relaxation. Elle s’interrompait au mois d’août, non pas en raison des vacances des animateurs mais afin d’en réaliser un bilan et de susciter du manque. Le lieu a changé. Le CMP-CATTP est devenu un centre de santé mentale situé dans un immeuble de verre sans ombre ni aspérité. L’activité a toujours lieu dans la salle de relaxation, mais plus étroite et plus lumineuse, celle-ci ne permet plus la même régression. L’horaire a changé. En raison d’aménagements horaires propre à l’institution, il se déroule depuis quelques mois, le mercredi de 17 heures à 19 heures. Les soignants, nous l’avons vu, ont changé. L’infirmier initiateur est resté le seul point stable. Enfin, le matériel d’écoute a été renouvelé, et ces changements ont impliqué de nombreuses modifications dans la vie du groupe. Il n’existe pas de censure. Du moment qu’elle émane d’un groupe humain, toute musique est bonne à écouter. Nous avons ainsi écarté pour cette raison le chant des baleines que Juliette avait amené. À Musiques du monde, vient qui veut pour la durée qu’il veut. L’absence de censure a pour corollaire que des musiques difficiles ou des textes trop évocateurs, ou trop agressifs pour un ou des participants peuvent être proposés. Chacun a donc la possibilité de quitter la salle et d’y revenir ensuite. Un psychiatre peut recommander à un patient de venir au groupe mais il n’est pas besoin de prescription médicale pour y participer. Il est licite de venir se poser le temps d’une chanson et de repartir ensuite. Il est permis de sortir fumer une cigarette et de revenir. Les seules contraintes en ce domaine sont de ne pas perturber l’écoute.

Description d’une séance

Décrire une séance ne va pas de soi. Il faut choisir. Si l’ennui naquit, un jour, de l’uniformité, le projet de l’activité prévoit des moments exceptionnels : associer peinture collective et musique, parfums et musique, consacrer une séance à la danse, séance en habits

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de pirate, etc. Il faut résister à la tentation afin de présenter une séance de routine. En quatre ans, la routine s’est modifiée pour toutes les raisons décrites. S’il est question des musiques dès l’accueil, si chacun parle de la cassette ou du cd qu’il a ramené de chez lui, l’activité débute réelle- ment par l’entrée dans la salle de relaxation qui devient salon de musique et le déchaussage.

Se déchausser

Le déchaussage est la première règle à laquelle les participants sont confrontés. Cette règle est liée à la destination première de la pièce (relaxation). D’autres étant susceptibles de s’allonger sur la moquette pour l’autre activité, il est essentiel de ne pas la souiller avec des chaus- sures boueuses. La règle peut être aménagée. La moquette récupérée par la psychomotricienne ne couvre pas toute la pièce. À l’entrée de la salle, une bande de plancher permet à la fois de se déchausser pour ceux qui se plient à la règle, et de participer à la séance, assis sur une chaise posée là exprès, sans ôter ses chaussures pour les autres. Certains participants utilisent cette possibilité d’être présent sans trop l’être, sans véritablement s’engager. Le temps de déchaussage est important. Il fait partie du cadre de l’activité. Il induit un mouvement, une forme de déshabillage qui vaut également pour les soignants. Les chaussettes (leur forme, leur couleur, leurs trous éventuels) prennent alors beaucoup d’importance. Elles nourrissent des commentaires de pré-séance. Entrer à Musiques du monde c’est un peu comme entrer dans une mosquée. On abandonne quelque chose du monde extérieur pour se concentrer sur la musique. Il n’est pas simple de se déchausser pour certains patients qui souffrent de psychose, notamment pour ceux dont les troubles se manifestent par un laisser-aller en matière d’hygiène. Là encore, les commentaires vont bon train, ils ne viennent pas des soignants mais des pairs, des autres patients. Certains diront changer de chaussettes le mercredi, et unique- ment ce jour-là. Ce temps premier introduit la question du corps (et de son odeur), constamment présente dans cette activité. Le choix de la salle de relaxation, avec tapis, agrès, moquette contribue également à mobiliser le corps du patient et la perception qu’il en a, même si la musique en soi implique plutôt de se centrer sur ses sensations.

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Choisir sa place

Le deuxième temps est celui de l’installation. Les infirmiers ont préparé la salle en un désordre soignant. Tapis, bancs, chaises, coussins sont à la fois prêts et disponibles. Dans un coin trône la table avec la « console » (le poste de radio, puis la chaîne hi-fi cadeau du mort –, puis celle achetée par l’institution), avec la chaise de chef d’orchestre - disc-jokey - animateur (il y a un peu de tout cela dans ce rôle que les soignants ne remplissent pas forcément). Chacun choisit sa place avec soin. Juliette s’installe dans un coin, couchée sur un tapis. Maxime s’installe sur un tapis quasiment au milieu de la salle. Christine, elle, se love dans une chauffeuse qui se transforme en lit, en quelque chose de douillet qui épouse son corps. Certains se fabriquent une petite niche dans un coin, d’où ils peuvent tout contrôler du regard. D’autres préfè- rent être en hauteur sur une chaise, pour considérer tout ça de haut. Certains ont élu une couverture dans laquelle ils s’enveloppent à même la moquette. Au mitant de la séance, ils disparaîtront carrément dans la couverture. Il y eut même quelques oreillers transitionnels. Certains ont besoin de se rassembler en bande, d’autres se collent contre un autre, un soignant souvent. La place choisie est importante. Au fil des séances, on note un mouvement qui va de la périphérie vers le centre, de la chaise de plancher vers la chaise dans le cercle vers le tapis, du qui-vive vers le contrôle puis la relaxation, le lâcher prise. Avec toutes les étapes inter- médiaires possibles et tous les retours en arrière ponctuels observables. Il est même permis de changer plusieurs fois de place au cours de la même séance. Les soignants s’installent en triangle s’ils sont trois ou face à face s’ils sont deux, de telle sorte que chacun embrasse du regard tout le groupe et notamment ceux qui sont proches de son collègue. Le soignant qui a préparé la cassette s’installe à la console et présente la séance, la thématique abordée. L’autre soignant, plus à distance, guette les réactions des uns et des autres, essaie de déchiffrer les petits gestes, les mimiques, les grimaces éventuelles et décentre les patients proches du « consoleur » afin de limiter les apartés et que tout le groupe puisse profiter des échanges.

La cassette « imposée »

Le troisième temps, le plus long, est constitué par l’écoute de la cassette préparée par un soignant ou plus rarement par un patient (c’est le cas des séances découverte d’une musique particulière, par exemple

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le rap). Si c’est un patient qui a préparé la cassette, il s’installe évidem- ment à la console. Christine est particulièrement à l’aise dans cet exercice. Lors de séances à thème (le printemps, Johnny Hallyday, etc.) les participants se succèdent à la console, chacun présente le cd ou la cassette qu’il a amené. On écoute morceau par morceau. Après chaque audition, le groupe réagit. Un temps de silence plus ou moins long ponctue la musique. Certains ne supportent pas ce silence et le brisent par un « C’est super », « J’ai bien aimé », etc. À cette étape, les jugements négatifs ne s’expriment pas, il faudrait expliquer, or il s’agit d’occuper l’espace sonore, le groupe, d’y marquer sa place en quelque sorte. Donc pas de longs discours. Dans un deuxième temps, les réflexions plus ciblées se font entendre. Les réactions peuvent porter sur la musique elle-même, sur les émotions qu’elle suscite, sur le texte des chansons ou sur la place de l’œuvre dans l’histoire de la musique ou des variétés. Des anecdotes peuvent être partagées avec le groupe. Les soignants régu- lent le groupe, donnent la parole à l’un et à l’autre, soutiennent l’expression individuelle en essayant de s’adapter au rythme et aux possibilités de chacun. Lorsqu’un patient est à la console, une double animation s’organise, les soignants n’intervenant que lorsque le « consoleur » est en difficulté ou pour quitter l’aspect strictement technique. Chaque cassette comprend en général sept morceaux. Le tout d’une durée d’environ une demi-heure. La cassette commence et finit par un morceau musical, le premier introduit la séance, le dernier ramène le groupe à un tempo plus calme, plus harmonieux. Entre ces deux bornes, une thématique se dessine progressivement, thématique qui s’exprime essentiellement dans le quatrième morceau. Les deuxième et troisième morceaux préparent le chemin en un crescendo émotionnel et les cinquième et sixième préparent le retour au calme intérieur en un mouvement de decrescendo émotionnel. Ainsi des thématiques ou des émotions telles que la fête, l’enfance, la famille, la joie, la tristesse, la colère, la solitude, etc. sont-elles mises en travail. La cassette est un tout fermé sur lui-même, préparé par un soignant et parfois un participant. Il n’est pas possible d’intervenir sur ce tout. La cassette devra être écoutée sans que l’on puisse y changer quoi que ce soit. On aime, on n’aime pas, on préfèrerait entendre telle ou telle chose. Peu importe. C’est une figure imposée préparée par le soignant chez lui en référence aux émotions vécues antérieurement dans le groupe, aux goûts musicaux des participants, à ses propres goûts musi-

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caux, à la richesse de sa discothèque. La cassette est évidemment l’expression de son contre-transfert sur le groupe, sur les participants pris individuellement. Ainsi choisit-il en référence aux attentes d’un des plus jeunes d’introduire dans la cassette un rap ou un raï, unique genre musical écouté par Mohamed qu’il espère fidéliser. Lorsque le groupe lui semble prêter un peu trop attention aux textes, et mettre les émotions à distance, il propose des musiques sans texte ou chantées dans une langue étrangère. Les choix sont également discutés entre soignants lors du post-groupe qui prend ainsi toute son importance. La cassette est donc aussi le fruit de l’intertransfert entre les soignants. Ce tout qu’est la cassette préparée par un soignant permet égale- ment l’expression d’éléments transférentiels chez tel ou tel participant voire au sein du groupe. Ainsi se moquera-t-on des choix musicaux du soignant, entre « ringard » et « farfelu ». Ainsi tel ou tel participant défendra-t-il mordicus le choix d’un morceau, jouant le rôle de défen- seur du soignant. On pourra repérer des alliances, des oppositions, des consensus. Ces figures imposées vont disparaître lorsque l’appareil ne permettra plus d’écouter que des CD. Le groupe inventera une autre façon de jouer la même chose.

Les figures libres

À ce temps très riche, à cette vie et à ce travail de groupe succède l’écoute des cassettes et des cd amenés par les participants. À chaque séance, les participants ont la possibilité de ramener une cassette ou un cd de chez eux. En moyenne, deux musiques « libres » sont écoutées par séance. C’est une forme de régulation, de correction du groupe vis- à-vis des soignants et de leur contre-transfert. Les soignants peuvent ainsi repérer plus finement les goûts musicaux des patients et en tenir compte dans l’élaboration de la cassette imposée. Ces musiques libres nourrissent souvent le choix du thème à venir. C’est une façon d’anti- ciper la séance à venir. Le choix se fait par association d’idées, de rythmes, de genre. Ainsi, certains, tels Juliette ou Christine, annoncent une semaine à l’avance : « La semaine prochaine, j’emmènerai la Star Academy ». Pour des patients qui souffrent de psychose, il s’agit d’un repère important. Ils peuvent ainsi plus facilement supporter le manque, vérifier la pérennité de l’activité. Certains n’y parviennent qu’après plusieurs séances. Cette musique qui vient de chez eux est souvent un cadeau au groupe qui en est le principal destinataire. Elle peut être également un cadeau au soignant, le groupe étant trop complexe à appréhender ou

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une manifestation du transfert sur le soignant. Juliette est coutumière du fait : « Je t’ai amené une cassette de Tino Rossi. C’est un cadeau de mon père. On l’écoutait tout le temps à Noël. » Le CD ou la cassette peut être laissé en dépôt dans la salle, dans le placard réservé à l’acti- vité. Quelque chose d’eux reste là, en attente rendant le manque supportable. L’interruption d’août voit se multiplier ce genre de dépôt. On vérifie lors de la première séance de septembre que le cd est toujours là où on l’avait laissé et on peut le reprendre. Il a rempli sa fonction. Chez les participants qui relèvent de la névrose le choix des musi- ques est lié au vécu du groupe et dans le groupe. Les musiques sont choisies en référence à une certaine image que l’on se fait de soi ou de ce qui se fait, de ce qui s’écoute comme si le groupe devait confirmer que c’est de la bonne musique, écoutable, qu’ils sont « in » d’une certaine façon. Le choix peut aller jusqu’à prendre la forme d’une compétition interne. Les choix les plus intellectuels, les plus marqués culturellement semblent alors les meilleurs. Si les figures imposées mobilisent la relation aux soignants, celle des figures libres mobilise le groupe de pairs. La séance s’achève par un bilan (un rappel des titres écoutés et des mouvements du groupe) et par la préparation des prochaines séances. Les séances à thème sont annoncées deux semaines à l’avance afin de permettre à chacun de se mobiliser et de chercher dans son audiothèque.

L’évolution du groupe

Deux périodes distinctes caractérisent l’évolution de l’activité, comme s’il y avait eu deux groupes successifs. Dès la première séance, deux demi-groupes se constituent :

• un groupe « hommes » qui privilégie le discours technique, qui d’une certaine façon réécoute les œuvres et les interprète à partir d’une culture musicale étendue. Certains de ces participants ont été disc-jockey ou animateurs radio plus ou moins ponctuellement ; • un groupe « femmes » qui essaie de privilégier la sensation, l’émotion, qui tend à se dévaloriser par rapport à l’autre demi- groupe perçu comme plus intellectuel.

Le premier demi-groupe se constitue à partir d’un leader vis-à-vis duquel on se détermine, dont on quête l’approbation. Le deuxième demi-groupe, moins homogène, s’étaie sur les soignants.

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Face à ces deux demi-groupes et à cette opposition entre affect et cognition, les soignants vont réagir dans trois directions :

• choisir des musiques moins connues, plus variées qui mobilisent davantage les affects et sur lesquelles il est plus difficile de tenir un discours théorique. Il s’agit en quelque sorte de surprendre le groupe, et notamment le demi-groupe ;

• soutenir l’expression des affects et des émotions, valoriser le demi-groupe qui se dévalue ;

• proposer aux uns et aux autres de fabriquer leur cassette, ce qui revient d’une certaine façon à « prescrire le symptôme », les « intellectuels » pouvant se servir de cette opportunité pour tenir un discours théorique et musical encore plus élitiste.

À l’opposition « affect/intellect » va s’en superposer une autre :

« soignant/soigné ». Les cassettes des uns et des autres vont être le support à une critique en règle des soignants, à fleurets mouchetés d’abord, puis plus franche ensuite. Cette critique émane de patients toujours à la limite, souvent proches de la transgression. La musique n’est pas entendue pour elle-même mais davantage par ce qu’elle suscite d’opposition ; cependant considérée comme légitime, cette critique prend place dans l’activité. Il n’y a pas de transgression des règles. Il suffirait que ces « blousons noirs » sifflent la cassette imposée pour que le groupe devienne plus complexe à gérer. Il faudrait alors considérer les sifflets comme des passages à l’acte. Plus intéressant, en préparant « leur » cassette, ils deviennent susceptibles d’être objet de critique des autres « intellectuels ». La préparation d’une cassette va prendre progressivement une autre valeur. Elle va constituer une étape, l’accession à une autre fonction, à un autre rôle, comme si, d’une certaine façon, ils prenaient la place des soignants. Le groupe, « intel- lectuels » et « affectifs », va s’interroger :

 

faut-il ou non préparer une cassette ?

avec quelle légitimité ? N’est-ce pas la fonction des soignants ?

comment s’y prendre techniquement ?

est-ce qu’on ne risque pas de révéler sa personnalité profonde par le choix des musiques retenues ? Est-ce que le groupe et surtout les soignants ne risque pas d’analyser les « consoleurs » non soignants ?

s’il est possible de préparer une cassette, de la présenter et d’animer comme le font les soignants, devient-on soignant en le faisant ? Et dans ce cas, à quoi servent les soignants dans ce groupe ?

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Ces interrogations passionnantes ne les empêchent pas d’avancer, de préparer les cassettes, de présenter leurs musiques, leurs auteurs et leurs interprètes, bref d’animer les séances, les soignants n’ayant plus alors qu’un rôle de régulateurs. Les participants vont donc accepter de prendre des places, de jouer des rôles jusqu’alors interdits. Ils vont surtout :

• pour les uns accepter de laisser filtrer les émotions (au moins celles liées à la préparation de la cassette), de retrouver des souvenirs de jeunesse, de voyage ; chaque musique appelant une rencontre et donc un récit minimal ; • pour les autres se montrer compétents, affronter les problèmes techniques posés par l’enregistrement, sortir du « j’aime, j’aime pas », et tenir un discours sur les musiques qu’ils proposent, accepter donc d’être valorisés à minima. À partir de juin, ces habitués vont prendre progressivement congé. Ils poursuivent ou se lancent dans des démarches d’insertion ou de réinsertion avec une sûreté d’eux rétablie, entre autre, par le travail dans ce groupe. À la rentrée de septembre, ils seront, à peu près tous, passés, à une autre étape de leur évolution. Ils ne reviendront plus dans ce groupe. Quelques « affectifs » restent. Ils vont être rejoints par les patients plus régressés, moins dynami- ques qui participent au groupe Cuisines du monde. Rappelons que le projet initial de Musiques du monde était d’offrir une alternative au nourrissage favorisé par les groupes centrés sur la nourriture. Tout va commencer par un repas. Afin de tenter d’intégrer Nourre- dine un patient marocain qui se tient à l’écart des activités mais qui est resté « scotché » sur sa chaise lors de la lecture à haute voix d’un livre de Elias Canetti Les voix de Marrakech, nous proposons d’associer raï, couscous et découverte de la culture du Maghreb. Les « anciens » et les « futurs » se retrouvent réunis autour d’un repas. Les uns cuisinent pour les autres qui préparent le programme musical. Chacun a amené un produit nécessaire à la réalisation du repas. Le CMP-CATTP est décoré d’images de désert, de Touaregs. Les spécialistes du raï expli- quent aux béotiens les subtilités de cette musique sous le regard ravi de Nourredine qui précise un point ou un autre. Les cuisiniers vont commencer à intégrer doucement Musiques du monde. Lorsqu’à la rentrée Cuisines du monde doit s’interrompre en raison de l’arrêt maladie du cadre qui anime l’activité, ils vont naturel- lement s’intégrer à Musiques du monde. Le modèle n’est plus celui d’une « discussion de salon » mais celui des séances de relaxation organisées dans une unité d’hospitalisation

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auxquelles la plupart des nouveaux ont participé. Les nouveaux ont plus souvent été hospitalisés, et plus longtemps. Ils s’allongent plus facilement sur les tapis. Il arrive qu’ils s’endorment. Les discours de type intellectuel sont beaucoup plus rares. Il faut d’abord écouter, laisser la musique entrer en soi, ce qui n’est pas simple lorsque l’on est colonisé par des voix. Un de ces nouveaux amène un livre, qu’il feuillette, fait semblant de lire, apparemment très concentré, comme s’il fallait une médiation supplémentaire pour que l’émotion provoquée par la musique et le groupe et la tension qu’il suscite soient supportables. Ce patient hospitalisé au long cours deux ans plus tard, demandera à sortir pour participer aux séances de musique (avec les repas seule activité qui le mobilise). D’autres utilise- ront des objets transitionnels (couverture, oreiller, etc.). Le concept d’enveloppe psychique, et notamment d’enveloppe sonore, développé par Didier Anzieu 72 , décrit bien la dimension centrale de ce travail auprès de ces nouveaux participants. Il faut ensuite s’écouter les uns les autres. Nombreux sont les moments de cacophonie. On ne s’écoute pas lors du temps de verbalisation. Le soignant est vécu d’une toute autre façon. Il ne s’agit plus de s’affronter à lui, de prendre sa place. Le soignant est vécu comme le professionnel, comme celui qui tranche, dont il faut capter l’attention, quitte à se caler quasiment contre lui. C’est à lui qu’il faut amener les musiques. Le groupe est constamment à construire. Ce mouvement est favorisé par le départ à l’école des cadres de l’infirmière qui co-animait l’activité. Elle est remplacée par une jeune infirmière dépourvue d’expérience en matière de groupe et de musicothérapie. L’infirmier « survivant » est vécu comme repère aussi bien par le groupe que par sa collègue. Il n’est plus question de préparer une cassette. Le corps est davantage présent. Le groupe chante, danse (ce qui était inconcevable avec le premier groupe), tape dans les mains. Les participants se lèvent davantage. Certains ont du mal à rester une séance entière sans fumer. Ils se lèvent, partent et reviennent. La dyna- mique est celle d’un apprivoisement de la médiation et de la création d’un groupe mais petit à petit, au fil des séances, les uns et les autres se laissent aller et prennent confiance. Ils s’ouvrent à la musique et aux autres.

72. Anzieu D., Le Moi-Peau, Dunod, 1995.

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C’est dans ce contexte, après bien des péripéties, que trois ans plus tard le groupe se décide d’écouter la musique face à la mer.

Conclusion

Proposer une alternative à un groupe cuisine perçu comme indui- sant une trop grande passivité des patients, remplacer le nourrissage réel par un nourrissage sonore, tels étaient les objectifs minimaux de cette activité Musiques du monde. Cinq ans plus tard, force est de constater, que ces objectifs volontai- rement peu ambitieux ont été réalisés. Les patients suivis au CMP- CATTP ne sont plus du tout dans cette dynamique-là. L’activité a permis à des personnes qui ne verbalisaient pas ou peu de trouver un champ d’expression et de partage d’émotions. Même s’il apparaît difficile de dissocier une activité des autres, il est permis de penser que la création de cette activité a contribué à bouleverser le paysage soignant dans l’extrahospitalier local. La musique réceptive favorise une certaine régression. Allongés sur des tapis, ou assis sur une chaise les patients écoutent des musiques qu’ils ont en général choisies. Ils verbalisent assez peu leurs ressentis et se centrent essentiellement sur eux-mêmes, ce qui en fait une activité difficile à animer (dans le sens de « mettre de la vie »). Les soignants doivent d’abord compter sur leur propre dynamisme et sur leur capa- cité à accepter les manifestations de la régression. Il faut supporter qu’il puisse ne rien se passer (en apparence). L’expérience montre que pendant ces périodes plus ou moins longues, selon les patients, quelque chose est en travail, quelque chose qui s’exprimera au moment opportun, quand le patient (ou le groupe) sera prêt à l’exprimer. Le choix des musiques est relativement parlant. Le groupe choisit pour l’essentiel des musiques des années 1980-1990, ce qui correspond à l’âge moyen des participants. Il se tourne donc plutôt vers un passé musical qu’il revisite. D’où l’expression d’une certaine nostalgie et le retour vers des émotions plus anciennes. C’est en général autour de ces musiques que se racontent parfois, se posent souvent des émotions, des scènes de vie qui se partagent bribes après bribes. Le groupe écoute aussi des musiques plus contemporaines amenées soit par les étudiants en soins infirmiers, soit par des patients plus jeunes. Le groupe se centre alors davantage sur les sons et sur les émotions qu’ils suscitent. Cette activité, investie par les étudiantes des deux IFSI (Gap, Briançon) est toujours support de mise en situation professionnelle (MSP). À l’issue de leur stage, les étudiantes doivent être capables

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