CALIDAD DE VIDA EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL Y PATOLGICO: UNA PERSPECTIVA TERAPUTICA

CALIDAD DE VIDA EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL Y PATOLGICO: UNA PERSPECTIVA TERAPUTICA

EDITADO POR:

MARA FERNANDA LARA DIAZ MSc., PhD.

Bogot, D.C. - 2011

 Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina Editorial Universidad Nacional de Colombia ISBN 978-958-761-042-0 Primera Edicin, 2011 Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin la autorizacin escrita del titular de los derechos patrimoniales Impreso y hecho en Bogot, Colombia

Catalogacin en la Universidad Nacional de Colombia

Lara Daz, Mara Fernanda (Editora), 1977 Calidad de Vida en el Envejecimiento Normal y Patolgico: Una Perspectiva Teraputica. Editado por Mara Fernanda Lara Daz. Bogot: Universidad Nacional de Colombia, 2011 286 p. Incluye referencias bibliogrficas. ISBN: 978-958-761-042-0 1. Envejecimiento. 2. Enfermedad de Alzheimer. 3. Calidad de Vida. 4. Abordajes Teraputicos en el Envejecimiento. Diseo y Diagramacin: Antonio Salamanca Monrrosi Diseo de Cartula: Bernardo Umaa

AGRaDECIMIENTOS
Queremos dar gracias a todos los pacientes, cuidadores y estudiantes, participantes del Programa de atencin integral al adulto con demencia, por brindarnos la oportunidad de articular la docencia, investigacin y extensin en esta hermosa experiencia. Esta iniciativa fue posible gracias a la convocatoria Proyeccin social universitaria 2009 de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia en el marco de las actividades del Grupo de Investigacin en Neurociencias.

LISTA DE AUTORES Patricia Montas, PhD. Neuropsicloga, ProfesoraAsociada, Departamento de Psicologa, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de Colombia. mpmontanezr@unal.edu.co Melisa Alejandra Martnez Gallego Psicloga, Universidad Nacional de Colombia Estudiante de la Maestra en Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia. mamartinezga@unal.edu.co Luisa Fernanda ngel G. MSc. Fonoaudiloga, Magster en Discapacidad e Inclusin Social, Profesora Asociada, Departamento de Comunicacin Humana, Universidad Nacional de Colombia. lfangelg@unal.edu.co Johanna Rodrguez Riao Fonoaudiloga, Estudiante de Maestra en Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia. ljrodriguezr@unal.edu.co Mara Fernanda Lara Daz, MSc., PhD. Fonoaudiloga, Magster en Perturbaciones del Lenguaje y la Audicin, Doctora en Ciencia Cognitiva y Lenguaje, Profesora Asistente, Departamento de la Comunicacin Humana, Universidad Nacional de Colombia. mflarad@unal.edu.co Nancy Stella Landinez Parra, MSc. Fisioterapeuta, Magster en Ingeniera Biomdica, Profesora Asociada, Departamento de Movimiento Corporal Humano, Universidad Nacional de Colombia. nslandinezp@unal.edu.co Katherine Contreras Valencia Fisioterapeuta, Laboratorio Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. ktcontrerasv@hotmail.com 9

Eliana Parra Esquivel, MSc. Terapeuta Ocupacional, Magster en Educacin, Profesora Asociada, Departamento de Ocupacin Humana, Universidad Nacional de Colombia. eiparrae@unal.edu.co Ana Mara Gmez Galindo, MSc. Terapeuta Ocupacional, Magster en Educacin, Profesora Asociada, Departamento de Ocupacin Humana, Universidad Nacional de Colombia. amgomezg@unal.edu.co

Programa Cuidando a cuidadores Telfono 3165000 (extensiones 10340 - 1033210326)y 3165448. Fax. 3165447 - 3165449 gcronico_febog@unal.edu.co Lucy Barrera Ortiz Enfermera, Magster en Enfermera, Profesora Titular, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. Beatriz Snchez Herrera Enfermera, Master in Science of Nursing, Profesora Titular, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia Natividad Pinto Afanador Enfermera, Magster en Enfermera, Profesora Titular, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. Lorena Chaparro Daz Enfermera, Doctora en Enfermera, Profesora Asistente, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. Gloria Mabel Carrillo Enfermera, Magster en Enfermera, Profesora Asistente, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. 10

CONTENIDO AGRaDECIMIENTOS. ...................................................................... 5 INTRODUCCIN............................................................................. 9 REFERENCIaS..............................................................................11 REFERENCIaS............................................................................. 27

REHABILITACIN Y ESTIMULACIN COGNITIVA.................... 31 EN EL ADULTO MAYOR CON DEMENCIA.................................. 31 NEUROPSICOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER............................................................................ 12 LISTA DE AUTORES....................................................................... 7

VaRIaBLES QUE INFLUYEN EN La RECUPERaCIN ................................. 33 Y EN EL PROCESO DE REHaBILITaCIN............................................... 33 CMO SE HaCE?........................................................................ 34 REHaBILITaCIN NEUROPSICOLGICa EN La DEMENCIa TIPO ALZHEIMER...................................................... 37 BaSES DE La REHaBILITaCIN COGNITIva EN La DTA........................... 40 BaSES DIaGNSTICaS .................................................................. 41 BaSES DE La INTERvENCIN .......................................................... 43 OBJETIvOS DE La REHaBILITaCIN COGNITIva EN La DTA..................... 43 POSIBILIDaDES DE ESTIMULaCIN COGNITIva EN La DTA . ................... 44 ABORDaJE COGNITIvO.................................................................. 51 DIRECTRICES EN La INTERvENCIN COGNITIva.................................... 52 REaS DE INTERvENCIN . ............................................................ 54 REHaBILITaCIN Y ESTIMULaCIN DE La MEMORIa EN La DTA............... 54 FaCILITaCIN DE La MEMORIa EXPLCITa RESIDUaL . ............................ 54 CON UN SOPORTE COGNITIvO DUaL.................................................. 54 INTERvENCIONES Y TCNICaS aDICIONaLES........................................ 57 EFECTIvIDaD DE LaS INTERvENCIONES NO FaRMaCOLGICaS EN La DTA................................................... 59 REFERENCIaS . ........................................................................... 61

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PaTRONES DE HaBLa EN aDULTOS MaYORES SaLUDaBLES...................... 66 La DEGLUCIN EN EL aDULTO MaYOR............................................... 67 La vOZ DEL aDULTO MaYOR. ......................................................... 68 CORRELaTOS aCSTICOS............................................................... 69 DIFERENCIaS EN La vOZ SEGN EL GNERO........................................ 73 La aRTICULaCIN EN EL aDULTO MaYOR........................................... 77 DIFERENCIaS EN La aRTICULaCIN SEGN EL GNERO.......................... 79 La FLUIDEZ DEL aDULTO MaYOR..................................................... 79 PaTRONES DE HaBLa EN aDULTOS MaYORES NO TaN SaLUDaBLES. .......... 80 TRaSTORNOS ESTRUCTURaLES........................................................ 81 TRaSTORNOS NEUROLGICOS......................................................... 82 REFERENCIaS............................................................................. 83 EL LENGUaJE EN EL ENvEJECIMIENTO NORMaL.................................... 91 La PaTOLOGa DEL LENGUaJE EN EL ENvEJECIMIENTO........................... 94 PaUTaS PaRa La EvaLUaCIN-DIaGNSTICO.................................... 100 PaUTaS PaRa La REHaBILITaCIN.................................................. 101 RECOMENDaCIONES PaRa CUIDaDORES ......................................... 102 REFERENCIaS........................................................................... 103
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO SOBRE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: UNA MIRADA DESDE LA FISIOTERAPIA................................. 106 EL LENGUAJE EN EL ENVEJECIMIENTO.................................... 89

INTRODUCCIN......................................................................... 106 EL ENvEJECIMIENTO................................................................... 108 CaRaCTERSTICaS DEL ENvEJECIMIENTO.......................................... 109 CaMBIOS FSICOS DEL ENvEJECIMIENTO...........................................110 CaMBIOS EN La FUNCIN COGNITIva..............................................113 SITUaCIN DE LaS PERSONaS MaYORES DE 60 aOS EN COLOMBIa Y LaS POLTICaS DE aTENCIN...............................................................116 IMPORTaNCIa DE MaNTENER La aCTIvIDaD FSICa EN EL aDULTO MaYOR.. 117 QU ES EL ENvEJECIMIENTO aCTIvO?.............................................118 LA ACTIVIDAD FSICA Y El ADUlTO MAYOR.................................. 119 LIMITaCIN FUNCIONaL vS ACTIvIDaD FSICa. ................................. 120
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ACTIvIDaD FSICa Y DEMENCIa . ................................................... 122 FISIOTERaPIa, Y PREvENCIN DE CaDaS EN EL aDULTO MaYOR. ........... 123 El EJERCICIO COMO TERAPIA ANTIENVEJECIMIENTO....................... 125 NUESTRA EXPERIENCIA EN El lABORATORIO DEl MOVIMIENTO CORPORAl HUMANO DE lA UNIVERSIDAD NACIONAl DE COlOMBIA................ 129 INTRODUCCIN......................................................................... 129 METODOLOGa. ....................................................................... 130 RECONOCIMIENTO DE lAS NECESIDADES DEl CUIDADOR DE lOS PACIENTES CON DEMENCIA O DEFICIENCIAS DE OTRA NATURAlEZA................... 143 CONCLUSIONES. ....................................................................... 148 REFERENCIaS........................................................................... 149
TERAPIA OCUPACIONAL: UNA MIRADA A LA COGNICIN....................................................................... 157

INTRODUCCIN......................................................................... 157 1. MARCO CONCEPTUAl DESDE lA TERAPIA OCUPACIONAl............. 159 1.1 OCUPaCIN Y COGNICIN..................................................... 159 1.1.1. CaMBIOS COGNITIvOS EN LaS PERSONaS MaYORES DESDE La PERSPECTIva DE TERaPIa OCUPaCIONaL............... 164 Memoria.......................................................................... 165 MEMORa SENSORIaL PERCEPTUaL................................................. 166 MEMORIa a CORTO PLaZO.......................................................... 168 Velocidad en el tiempo de procesamiento y reaccin.............. 169 Inteligencia....................................................................... 171 1.1.2. ALGUNOS PRESUPUESTOS QUE aPORTaN DESDE TERaPIa OCUPaCIONaL a La COGNICIN.........................................174 Marco de referencia de la discapacidad cognitiva................. 175 Rehabilitacin cognitiva ..................................................... 178 OTRaTaMIENTO DE La PERCEPCIN vISUaL....................................... 181 OTRaTaMIENTO DE La PERCEPCIN ESPaCIaL.................................... 182 OTRaTaMIENTO DE La ORGaNIZaCIN vISO-MOTORa......................... 183 OTRaTaMIENTO DE LaS OPERaCIONES MENTaLES............................... 183 OTRaTaMIENTO DE La MEMORIa. .................................................. 184 Marco de trabajo para la prctica DE La TERaPIa OCUPaCIONaL: MBITO DE COMPETENCIa Y PROCESO...... 186
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1.1.3. OTROS MODELOS TERICOS USaDOS D ESDE TERaPIa OCUPaCIONaL....................................................... 188 Modelo de trabajo en grupo................................................. 188 Teora de la reminiscencia...................................................... 190 OREMINISCENCIa...................................................................... 191 OGRUPO DE REMINISCENCIa........................................................ 191 Estimulacin sensorial......................................................... 192 1.1.4. OCUPaCIN................................................................... 193 Aprendizaje......................................................................... 194 Organizacin en tiempo y espacio.......................................... 195 Descubrir significado. ......................................................... 196 Ejercer eleccin y control. .................................................. 197 Relaciones entre las caractersticas DE La OCUPaCIN COMO POTENCIaL TRaNSFORMaDOR. ..................... 197 1.1.5 RESULTaDOS DE La PROPUESTa OCUPaCIN Y COGNICIN.......... 198
ANEXOS...................................................................................... 202

REFERENCIaS. .........................................................................208

RESUMEN................................................................................ 214 PaLaBRaS CLavE. ..................................................................... 215 DE DNDE SURGE EL CUIDaDOR FaMILIaR? CMO DEFINIRLO?......... 215 QU ESTUDIOS EXISTEN SOBRE CUIDaDORES FaMILIaRES?.................. 218

PROGRAMA CUIDANDO A CUIDADORES: LA EXPERIENCIA DE ABORDAR AL CUIDADOR FAMILIAR DESDE UN PROYECTO DE EXTENSIN.................................................214

EN QU CONSISTE EL PROGRaMa CUIDaNDO a LOS CUIDaDORES?....... 226 NIvEL 1. FORTaLECIMIENTO DE HaBILIDaD DE CUIDaDO..................... 228 NIvEL 2. SOPORTE SOCIaL ENTRE CUIDaDORES................................ 230 QU IMPaCTO Ha TENIDO EL PROGRaMa? . ................................... 231
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PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE LA HABILIDAD DE CUIDADO: CUIDANDO A LOS CUIDADORES FAMILIARES DE PERSONAS CON ENFERMEDAD CRNICA..................... 226

RECOMENDaCIONES PaRa aBORDaR a LOS CUIDaDORES FaMILIaRES...... 234 PaRa EL CUIDaDOR FaMILIaR Y LaS PERSONaS C ON ENFERMEDaDES CRNICaS ..................................................... 234 PaRa EL EQUIPO DE SaLUD Y TERaPEUTaS....................................... 237 REFERENCIaS........................................................................... 239
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR CON DEMENCIA: UNA EXPERIENCIA DE PROYECCION SOCIAL UNIVERSITARIA .................................. 248

1. DISEO: ............................................................................. 249 2. CONvOCaTORIa: .................................................................. 250 3. DESaRROLLO DEL PROGRaMa.................................................. 250 3.2. CaRaCTERIZaCIN DE LOS PaRTICIPaNTES................................ 251 3.3. PROGRaMaCIN DE LaS SESIONES.......................................... 252 3.4. PROGRaMa PaRa CUIDaDORES.............................................. 253 4. MEDICIN DE RESULTaDOS...................................................... 253 4.1. SaTISFaCCIN DE LOS USUaRIOS DEL PROGRaMa: PaCIENTES, FaMILIaRES .............................................. 253 4.1.2. RESULTaDOS EN La ENCUESTa DE SaTISFaCCIN
DILIGENCIaDa POR LOS USUaRIOS DEL

GRUPO CON TRaSTORNO COGNOSCITIvO. ...................................... 255 4.2. OPINIONES FINaLES DE LOS CUIDaDORES Y PROFESIONaLES QUE aSISTIERON aL SEMINaRIO Y aL PROGRaMa. ....... 256 4.2.1. OPINIONES FINaLES DE LOS CUIDaDORES DEL GDC................ 259 4.2. OPINIONES FINaLES DE LOS USUaRIOS..................................... 260 4.1.3. RESULTaDOS DE La ENCUESTa DE SaTISFaCCIN DILIGENCIaDa POR LOS CUIDaDORES.............................................. 262 REFERENCIaS........................................................................... 263

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INTRODUCCIN
Se estima que en el mundo hay unos 605 millones de personas de ms de 60 aos. La proporcin de personas de edad seguir aumentando durante las prximas dcadas (OMS, 2002). De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el envejecimiento de la poblacin puede considerarse un xito de las polticas de salud pblica y el desarrollo socioeconmico, pero tambin constituye un reto para la sociedad que debe adaptarse a ello para mejorar al mximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, as como su participacin social y su seguridad (OMS, 2002). Este es un reto al que os familiares, cuidadores y profesionales de la salud y el desarrollo humano nos enfrentamos a diario. Este tema ha sido abordado en la Universidad Nacional de Colombia desde diferentes puntos. A partir de la iniciativa generada por los laboratorios del rea curricular de Desarrollo Humano de la Facultad de Medicina (Comunicacin, Movimiento y Ocupacin) a travs de la convocatoria Proyeccin social universitaria 2009 se desarroll el Programa de atencin integral al adulto con demencia, al que se unieron estudiantes de la Maestra en Neurociencias y el grupo Cuidando a cuidadores de la Facultad de Enfermera. Este libro es el resultado de estos encuentros interdisciplinares y recoge la experiencia y conocimientos de diferentes expertos sobre el envejecimiento con una perspectiva teraputica. Docencia, investigacin y extensin se integran plenamente cumpliendo as los objetivos misionales de la Universidad Nacional de Colombia. En el primer captulo la Profesora Patricia Montas presenta la neuropsicologa de la enfermedad de Alzheimer, uno de los motivos de consulta ms frecuentes en el envejecimiento. Incluye una perspectiva en la identificacin de la enfermedad a partir de los datos generados por su grupo de investigacin sobre la caracterizacin de la poblacin colombiana. El aporte de este grupo es invaluable porque permite tanto una adecuada
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identificacin de los pacientes con la enfermedad en contextos colombianos, como un acercamiento a las variables involucradas en la misma. Complementando el tema de la identificacin de la demencia en el adulto mayor, el segundo captulo aborda la rehabilitacin y estimulacin cognitiva. Este captulo fue elaborado por Melisa Martnez, estudiante de la Maestra en Neurociencias, a partir de su experiencia en el Servicio de Evaluacin Neuropsicolgica de la Universidad Nacional, la Clnica Inmaculada de Bogot y el Programa de atencin integral al adulto con demencia. Las variables de comunicacin que se afectan en el envejecimiento normal y patolgico son expuestas en los siguientes dos captulos. La profesora Luisa Fernanda ngel presenta el proceso de habla en el adulto mayor,y se revisan aspectos como la deglucin, la voz, la articulacin y la fluidez. Johanna Rodrguez, fonoaudiloga y estudiante de la Maestra en Neurociencias y la profesora Mara Fernanda Lara abordan el tema del lenguaje en el envejecimiento, teniendo en cuenta la importancia de la interaccin de las habilidades cognitivas y lingsticas en la identificacin y tratamiento de las dificultades. El captulo quinto, preparado por la profesora Nancy Landinez y la Fisioterapeuta Katherine Contreras, presenta los efectos de un programa de ejercicio fsico sobre el proceso de envejecimiento a partir de la experiencia del Programa integral al adulto mayor y del Laboratorio de Movimiento Corporal Humano, resaltando la importancia del ejercicio fsico en el adulto mayor y los amplios beneficios comprobados a travs de sus resultados positivos. En el captulo sexto, Terapia Ocupacional: Una mirada a la cognicin, la profesora Eliana Parra, considera la importancia de los cambios cognitivos en el adulto mayor y su relacin con el marco de trabajo de la Terapia Ocupacional, a la luz del desarrollo de esta rea en el Programa de atencin integral al adulto con demencia. El programa Cuidando a cuidadores generosamente comparte su amplia experiencia a travs del sptimo captulo, en el que
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describe los componentes y el impacto del mismo en un tema tan sensible e importante como el rol de los cuidadores. Finalmente las profesoras Mara Fernanda Lara y Ana Mara Gmez y la estudiante Melisa Martnez, presentan un avance de los resultados del Programa de atencin integral al adulto con demencia. Este captulo describe las principales caractersticas del programa y sus resultados en la calidad de vida de los participantes a travs de la percepcin de los mismos. La visin interdisciplinaria de este libro permite comprender diferentes componentes involucrados en el envejecimiento y el impacto de estos en la calidad de vida y la participacin en la vida cotidiana del adulto mayor, as como conocer y comprender las diferentes aproximaciones teraputicas y sus efectos positivos. Esperamos que estudiantes, profesionales, familiares y cuidadores se beneficien de este libro y de la experiencia de sus autores para cumplir el fin ltimo de mejorar la calidad de vida del adulto mayor.

REFERENCIaS
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2002). Salud y envejecimiento (documento de debate) Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

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NEUROPSICOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Patricia Montas, PhD. * 1 Neuropsicloga, Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia, Investigadora, Clnica de Memoria, Hospital San Ignacio.

La enfermedad de Alzheimer (EA) es comnmente descrita como una enfermedad caracterizada por prdida progresiva y global del funcionamiento cognoscitivo. Sin embargo los estudios clnicos muestran una amplia variabilidad en las manifestaciones neuropsicolgicas y, en algunos pacientes, ciertas funciones se encuentran comprometidas selectivamente. Las variaciones clnicas observadas en la evolucin de la EA pueden ser descritas principalmente en trminos de dos aproximaciones. La aproximacin clsica es un modelo por etapas. Se considera que sucede una fase de olvido, una fase confusional, una fase demencial y un sndrome afaso-apracto-agnsico que sobreviene de manera simultnea y progresiva. El modelo ms utilizado propone siete etapas que conciernen principalmente a las alteraciones de la memoria (Reisberg, Sclan, Franssen& cols., 1993). La etapa inicial puede durar varios aos y es difcil determinar el inicio de la enfermedad porque sta se instaura de manera insidiosa y progresiva. Las primeras manifestaciones son los olvidos en la vida cotidiana que se extienden a los eventos menos ordinarios. La desorientacin temporo-espacial en los lugares poco familiares hace su aparicin, as como las dificultades para acordarse de las
Los estudios referidos en este captulo provienen en gran parte de investigaciones realizadas en pacientes colombianos con EA diagnosticados por consenso en la Clnica de Memoria de la Universidad Javeriana, en la cual, con el convenio interinstitucional, desde 1997 el grupo de trabajo de envejecimiento normal y patolgico de la Universidad Nacional participa en investigacin y desarrollo de tesis de pregrado y post-grado. En esta clnica se han realizado 2.600 valoraciones y el 45% de stas, corresponde a pacientes con EA.
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palabras frecuentes; tambin es posible la presencia de disortografa y apraxia ideomotora y construccional. En esta etapa aparecen los trastornos de la personalidad y del estado de nimo, generalmente con una tonalidad depresiva seguida de indiferencia afectiva. En la fase intermedia todos los componentes de la memoria se degradan lo mismo que las capacidades intelectuales. En la vida cotidiana se evidencia una incapacidad progresiva para adaptarse a situaciones nuevas. Este compromiso de las funciones intelectuales se asocia a un dficit importante de la atencin y la concentracin. Los pacientes presentan una amplia distractibilidad y dificultades para fijar y mantener la atencin, en particular para las tareas que requieren atencin dividida. Al no conocerse bien el proceso biolgico que determina la progresin de la enfermedad, el nmero de fases propuestas y sus definiciones son bastante arbitrarias. La descripcin de las diferentes fases se basa sobre todo en la observacin comportamental que est principalmente ligada a la prdida de la autonoma. El nexo entre la sintomatologa y el sustrato anatmico indica que las alteraciones inician en la regin del hipocampo y estaran en el origen de los trastornos de la memoria. La progresin neuropatolgica se extiende luego hacia las regiones cerebrales posteriores, particularmente de la corteza parietal y temporal, y finalmente hacia la corteza frontal (Braak, H., Braak, E., Bohl, J. &Bratzke, H., 1998; Raz, N. &Rodriguez, K., 2006). El segundo modelo integra la nocin de subgrupos y considera que en la EA todas las funciones cognoscitivas no se comprometen simultneamente y que no hay una evolucin similar en todos los pacientes, puesto que habra enfermos para los cuales la enfermedad iniciara con dficits especficos del lenguaje, de las funciones viso-constructivas, de las praxias, o con trastornos neurolgicos, tales como los signos extrapiramidales. Sin embargo, el debate persiste en cuanto a la posibilidad de que estos casos correspondan a la expresin variable de un proceso nico de la enfermedad o si representan trastornos asociados a otras entidades patolgicas, como la demencia fronto-temporal o a otras entidades
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no descritas o reconocidas (Martin, A. & cols., 1984, 1985, 1986, 1987, 1990). Si la literatura ha suministrado argumentos suficientes para establecer la existencia de trastornos cognoscitivos en los pacientes afectados por la EA, la naturaleza de estas dificultades y su interpretacin permanecen poco claras. Pese a los aportes de diferentes trabajos en el dominio de la neuropsicologa, persisten numerosas incgnitas que justifican la realizacin de estudios clnicos minuciosos (Bondi, M. & cols., 2008). La prdida profunda y progresiva de la memoria episdica, es sin duda el sntoma ms caracterstico de la EA. Es el sntoma ms temprano y ms pronunciado de la enfermedad. Sin embargo, las claves para el diagnstico diferencial son controvertidas, ya que el envejecimiento normal se acompaa habitualmente de una disminucin de los recursos atencionales, que resulta en dificultades episdicas (Salmon, D. & Bondi, M., 1999). Las quejas que traen los pacientes a consulta en las etapas iniciales, son muy similares. Olvidar dnde se dejan las cosases una experiencia comn y frustrante en la vida diaria, y es una de las quejas ms frecuentes. A la vez, es comn el reporte de olvidar nombres. Estas fallas parecen provenir de variaciones dinmicas en el proceso de recobro, ms que por un defecto de almacenamiento o codificacin. Asimismo las fallas en orientacin en el espacio, son frecuentemente descritas. Los pacientes pueden recitar muchas historias aprendidas en el pasado, pero presentar profunda prdida progresiva de la capacidad para retener hechos recientes. Reportan que deben anotar todas las cosas importantes para no olvidarlas y aunque muchos afirman que sus alteraciones de memoria no son tan severas, sus familiares sealan que olvidan lo que les cuentan, que no recuerdan lo que leen ni lo que han comido y que se vuelven irritables cuando les hablan de su memoria. En etapas avanzadas, los pacientes olvidan hechos recientes, confunden hechos reales e imaginados y eventos recientes y remotos. La escala de quejas subjetivas de memoria (QSM), es un cuestionario que se aplica como prueba de tamizaje y recopila
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la mayora de las quejas de memoria en la vida cotidiana por las cuales consultan los pacientes (ver tabla 1).
Tabla 1. Escala de trastornos de memoria (QSM)

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Con el objetivo de conocer la capacidad operativa (sensibilidad y especificidad), valor predictivo y punto de corte de esta sencilla prueba de QSM referida por el familiar, se realiz la validacin en una cohorte de 250 pacientes con EA leve a moderada y 56 controles rigurosamente estudiados y seguidos longitudinalmente. La capacidad operativa del receptor mostr un alto valor predictivo y el punto de mayor operatividad (punto de corte), se encontr en el valor numeral 19 de los 45 posibles (sensibilidad del 96.8% y especificidad del 96.1%). De acuerdo con estos hallazgos, obtener una puntuacin hasta de 19/45, se considera normal en esta escala. Se encontr que esta escala tiene una alta capacidad discriminativa entre los pacientes con EA y personas sin compromiso cognoscitivo. Estos hallazgos son un aporte importante para el diagnstico temprano de la EA (Cano, C. & cols., 2002). Cuando esta prueba es puntuada por el mismo paciente, tiene en general un menor valor predictivo, pues en los pacientes con EA, hay diversos ejemplos que van
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desde un total desconocimiento de las alteraciones por parte del paciente, a un acuerdo total entre paciente y cuidador. En un estudio realizado por Moreno, A. (2001), en el cual se incluyeron 20 pacientes con probable EA, diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA (McKhan, 1984) y 20 controles, el anlisis estadstico de las diferencias de puntajes entre pacientes y cuidadores, revel diferencias significativas en todas las comparaciones (p<0.05). Es preciso reconocer que el hecho de cuantificar la conciencia a partir de la diferencias entre pacientes y familiares no escapa a errores, sobre todo en evaluaciones longitudinales, porque el proceso adaptativo que vive el cuidador de un enfermo con EA puede modificar su percepcin de la situacin y hacerlo subestimar o sobrestimar sus capacidades reales. La alteracin objetiva de la memoria episdica se establece por medio de pruebas explcitas de memoria que incluyen el aprendizaje de listas de palabras o la retencin de textos. Con la demencia, se evidencia un aumento creciente de la necesidad de ayudas externas necesarias para una optimizacin de los procesos de memorizacin y existe una disminucin concomitante de la capacidad para utilizar estas ayudas. En las tareas de aprendizaje de palabras, el nmero de ensayos requeridos por un paciente con EA para lograr un adecuado recobro, es significativamente mayor que el de los ancianos normales y el porcentaje de retencin es menor. En los pacientes con EA se ha planteado que existen dos componentes distinguibles de los trastornos de la memoria episdica. El primero, un aumento de la tasa de olvido, y el segundo, un problema bsico de codificacin o elaboracin de la informacin. Las alteraciones manifestadas por el paciente, se presentan tanto en tareas de recobro libre, como de recobro con clave y de reconocimiento. Para la evaluacin de la memoria episdicaexplcita la prueba de Grober et Buschke (GB) (ver figura 1), ha demostrado ser muy significativa (Grober, E. &Kawas, C.,1997). Es una prueba de memoria verbal explcita con codificacin controlada de 16 palabras que permite la obtencin de medidas
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del volumen de memoria, memoria inmediata, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo despus de una interferencia heterognea de 20 minutos. Figura 1. Ejemplos de curvas de memoria con codificacin controlada de 16 palabras en controles y pacientes con EA leve

En esta prueba, en el estudio realizado en 170 controles colombianos mayores de 65 aos, los recobros a corto plazo (libre y con clave) y a largo plazo libre, no mostraron diferencias significativas cuando se compar el desempeo de acuerdo al nivel educativo, mientras que por edad, s se evidenci que a
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mayor edad, menor nmero de palabras evocadas. En el recobro a largo plazo con clave, solo se encontraron diferencias significativas en el desempeo de los sujetos mayores de 80 aos, el cual era inferior a los otros grupos y la frecuencia de intrusiones, mayor. A medida que avanza la edad se registra y evoca menos informacin. Al comparar los controles con pacientes con EA, las diferencias son estadsticamente significativas. Hay un efecto normal de la edad, pero envejecimiento normal y envejecimiento patolgico son diferentes (Hernndez, L. & cols., 2007) y el efecto de la edad, puede resultar en efectos paradjicos. Al comparar los hallazgos neuropsicolgicos de controles y de pacientes con EA Viejos-Jvenes (VJ, 70 aos) y ViejosViejos (VV, 80 aos) se encontr que aunque los cuatro grupos eran equivalentes en gnero y escolaridad, y los pacientes no diferan en el estadio de la enfermedad, aos de evolucin y grado de funcionalidad, la comparacin de puntajes directos subestima la ejecucin de los pacientes VV, mientras que el empleo de puntuaciones estndar evidencia que el perfil cognoscitivo de los VV es superior al de los VJ en atencin, lenguaje, memoria y funciones ejecutivas y en relacin con las tareas de memoria episdica. Se seala a la vez la importancia del elemento patolgico de las intrusiones en el diagnstico diferencial y el establecimiento del grado del trastorno de memoria en la EA(Moreno, A. & cols., 2005). Los estudios recientes con neuroimgenes funcionales y estructurales (resonancia funcional, escanografa de positrones, etc.), han enfatizado la asociacin entre la memoria episdica y la integridad de regiones mesiales temporales incluyendo el hipocampo, el giro para hipocampal y la corteza fusiforme (Martin & Chao, 2001). El estudio de los cambios regionales cerebrales que ocurren mientras los pacientes realizan una tarea de aprendizaje, ha favorecido nuestra comprensin de estos desordenes. Overman& Becker (2004) estudiaron la conectividad funcional entre las regiones activadas en pacientes con EA y controles. El patrn de conectividad refleja en general que en pacientes con EA se activan los mismos circuitos de memoria de los controles. Es
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decir que la red funcional es normal, pero est diferencialmente activa en los dos grupos. Bernard & cols. (2006), sealan que las regiones cerebrales responsables de las alteraciones de memoria episdica son diferentes dependiendo de la severidad de la demencia. Los autores concluyen que los pacientes con deterioro leve se apoyan en regiones normalmente asociadas con memoria episdica, mientras que pacientes con mayor deterioro, se apoyan ms en estructuras cerebrales relacionadas con la memoria semntica. Los resultados de diversos estudios sugieren que los cambios en el procesamiento de informacin, dependen ms de la cantidad de utilizacin dentro de una red de regiones cerebrales ms que nicamente en el deterioro de nodos exclusivos de la red funcional. En el curso temprano de la enfermedad, cuando la patologa se limita al lbulo temporal mesial y el hipocampo, la memoria semntica est conservada, en relacin con el severo deterioro de la memoria episdica, pero a medida que la enfermedad progresa, la memoria semntica, evaluada con pruebas de fluidez verbal y denominacin, a su vez se ve claramente comprometida (Montas, P. & cols., 2005).Dado que en la EA el dficit cognitivo ms importante es en la memoria, la atencin ha estado centrada en estudiar los problemas en esta rea y son muy pocos los estudios que han investigado la disfuncin viso-espacial y viso-construccional en esta poblacin, a pesar de que a su vez se comprometen desde etapas tempranas de la enfermedad. Las tareas ms frecuentemente propuestas para evaluar las funciones viso-construccionales, incluyen la copia de dibujos simples como una casa o la copia de la Figura Compleja de Rey (FCR). La prueba de dibujo del reloj (DR) ha sido a su vez utilizada como un instrumento para determinar deterioro cognoscitivo y para medir compromiso espacial y heminatencin espacial. Con el fin de evaluar la ejecucin en la tarea del DR, Duran, W. (2009) estudia 48 pacientes con EA leve a moderada, comparados con 23 pacientes con demencia fronto temporal (DFT) y 40 sujetos normales. Todos los dibujos del reloj fueron calificados de forma independiente por dos jueces que no tenan
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conocimiento del diagnstico de cada paciente y puntuaron cada reloj de acuerdo a los criterios basados en el sistema de calificacin de Rouleau, Salmon, &Butters (1992, 1996) que incluye la evaluacin del reconocimiento, la colocacin de las manecillas, la posicin de las manecillas, la negligencia, la perseveracin y la presencia de los nmeros (en la figura 2 se presentan ejemplos del dibujo de pacientes con EA).
Figura 2. Tipos de error en el dibujo del reloj de pacientes con EA

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El grupo control present una mejor ejecucin en el dibujo del reloj en comparacin con los dos grupos de pacientes. El grupo con EA present un mejor desempeo que el grupo de DFT aunque las diferencias no fueron significativas.Con el anlisis discriminante se encontr que el DR clasifica correctamente el 97.5% de los participantes normales frente a una clasificacin del 64% para los pacientes. El grupo con EA presenta errores de tipo conceptual y de planeacin. Una de las figuras ms utilizadas como tarea viso-construccional ha sido la copia de la Figura Compleja de Rey (FCR). Un anlisis cognoscitivo de la copia y proceso de copia de un grupo de pacientes con EA ha sido realizado por Sierra (2005). En este estudio, se incluyeron 30 pacientes con EA en estado leve y 30 controles pareados en edad, sexo y escolaridad. Para el anlisis de las copias, se utilizaron tanto sistemas de calificacin cuantitativa como cualitativa. En las ejecuciones de los pacientes, fueron evidentes las fallas de secuenciacin y de organizacin lgica de la copia, los errores de omisin, adicin o perseveracin de detalles y las alteraciones en el proceso construccional. La comparacin entre grupos demostr una influencia significativa tanto del diagnstico como del nivel de escolaridad. En la figura 3 se ilustran ejemplos de la copia de esta figura en pacientes con EA en etapa leve.
Figura 3. Ejemplos de copia de la Figura Compleja de Rey (FCR) en pacientes con enfermedad de Alzheimer

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Los anlisis estadsticos demostraron que a medida que aumenta el nivel de escolaridad, hay una tendencia a utilizar la estrategia donde se copia primero el armazn y luego los otros elementos. Aquellos con un nivel de escolaridad menor utilizaron con mayor frecuencia la estrategia de dibujo de detalles con fondo confuso. Por otra parte, se observ una mayor latencia en la copia de los pacientes con EA. La muestra de pacientes fue bastante homognea en los desempeos de tareas verbales, pero variable en el desempeo de la copia de la FCR. Un contraste que se observa en los dibujos de algunos pacientes, es el contraste entre dibujos sin significado, como la FCR y dibujos significativos. La figura 4 ilustra este contraste en un paciente con EA en etapa leve, con adecuada copia de figuras significativas, pero dificultad en la copia de la FCR
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Figura 4. Contraste en el dibujo de FCR y de figuras significativas en el mismo paciente

Modelos

Copia

El trabajo realizado por Ardila, L. & cols. (2009), explor dichas diferencias en 20 pacientes con EA, 15 pacientes con DFT (variante frontal) y 30 controles pareados en variables demogrficas. La variabilidad en el dibujo de pacientes pareados, en estado leve de evolucin de la enfermedad, se ilustra en la figura 5.
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Se encontr que en EA hay un mayor deterioro en la copia de la FCR que en las figuras con contenido semntico, diferencia que no se encontr en los pacientes con DFT. Los anlisis de varianza y comparaciones post hoc mostraron diferencias significativas en la copia de la Figura de Rey entre pacientes y controles, pero no entre los grupos DFT y EA. Los resultados apoyan los hallazgos descritos en la literatura: las habilidades viso-construccionales se comprometen en los procesos degenerativos, incluso en fases tempranas, y sugieren que en el grupo de pacientes con EA hay una facilitacin de la informacin semntica, lo que mejorara el desempeo en tareas de dibujo de figuras con significado. Las relaciones entre cerebro y actividad pictrica son muy complejas. En EA, se han descrito casos en los que las habilidades viso-construccionales son relativamente menos vulnerables que otras funciones cognoscitivas como la memoria o la atencin. Martin, A. (1987) y Franklin, Van Sommers & Howard (1992), han demostrado disociaciones sorprendentes, como incapacidad para dibujar figuras visuales complejas sin significado, pero copia perfecta de figuras complejas significativas, de lo cual se concluye simultneamente que la habilidad viso-construccional est conservada o severamente comprometida, dependiendo de la naturaleza del material presentado. En pintores reconocidos con EA, se ha descrito una desintegracin progresiva de sus habilidades (WilhemKooning, descrito por Espinel, 1996, CarolusHorn, por Maurer &Prvulovic, 2004, William Utermohlen porCrutch&cols., 2001 y la artista descrita por Fornazzari, 2005). En todos ellos, progresivamente se presenta dificultad para la organizacin espacial de las partes del cuerpo, dificultad para representar los rasgos faciales individuales, tanto en trminos de su estructura como de sus relaciones espaciales, alteracin en el sentido de las proporciones, prdida de la profundidad y la perspectiva, las cuales se correlacionan con alteraciones
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viso-perceptuales y ejecutivas evidenciadas en la valoracin neuropsicolgica.Se ha demostrado a la vez que las funciones ejecutivas tambin se deterioran desde etapas tempranas de la enfermedad (Back & cols., 2004). Las funciones ejecutivas hacen referencia a un conjunto de capacidades cognitivas implicadas en la resolucin de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y se manifiestan como la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atencin y la actividad mental, la habilidad para interactuar productivamente con otros, y la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado (Bausela& cols., 2006). En el estudio realizado por Baez, S. & cols. (2009), se evalu la ejecucin de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) en etapa leve-moderada, en una tarea de abstraccin de material verbal que implica la interpretacin del significado implcito de refranes. Se realiz un anlisis cualitativo-cuantitativo de la ejecucin de 30 pacientes con EA y 30 controles pareados por edad, gnero y nivel educativo. Los resultados mostraron que los pacientes presentan dificultades significativas para interpretar refranes, al compararlos con los controles. Se encontr una alta correlacin entre los aos de escolaridad de los sujetos y el puntaje total de la prueba de interpretacin de refranes. Los resultados sugieren que los procesos que pueden verse predominantemente alterados en los pacientes con EA son la investigacin de las condiciones del problema, y la seleccin de una alternativa y formulacin de un plan cognitivo para resolver la tarea.Las investigaciones presentadas en este captulo, ilustran la heterogeneidad y complejidad de las alteraciones cognoscitivas en pacientes con EA. A pesar de que las alteraciones de la memoria son el sntoma predominante, el compromiso de la memoria semntica, de las habilidades visuales y construccionales y de las funciones ejecutivas est claramente demostrado.
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REHABILITACIN Y ESTIMULACIN COGNITIVA EN EL ADULTO MAYOR CON DEMENCIA Melisa Alejandra Martnez Gallego Psicloga, Universidad Nacional de Colombia, Estudiante de la Maestra en Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia.

A lo largo del desarrollo de la neuropsicologa, se ha hecho un mayor nfasis en la evaluacin neuropsicolgica o de los aspectos diagnsticos, ms que en la rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica. Esto se evidencia, por ejemplo, en la literatura encontrada en cuanto a evaluacin de las funciones cognitivas y en un menor grado en la rehabilitacin desde un abordaje neuropsicolgico de stas (Quintanar, 1998; Clare y Woods, 2001; Clare 2007), ms an en Latinoamrica. Sin embargo, cada vez ms el inters por esta rea se muestra en diferentes contextos, tanto acadmicos e investigativos, como en el rea clnica. Al intentar definir la rehabilitacin cognitiva, se ha propuesto como la aplicacin de procedimientos, tcnicas y la utilizacin de apoyos con el fin de que las personas con dficits cognitivos puedan retornar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford, & l., 1995; Sohlberg y Mateer, 2001 citados en Arango, 2006). Castillo de Rubn (2002) sugiere que al hablar de rehabilitacin neuropsicolgica no se refiere al trabajo directo sobre las secuelas de la lesin o sobre los mecanismos neurales de la misma, sino a la recuperacin de las funciones y la adaptacin del paciente a su vida cotidiana. Sin embargo, hay algunas definiciones que no solo abarcan el trabajo con el paciente sino tambin la influencia del proceso de rehabilitacin en su entorno social y familiar. Por ejemplo, Brbara Wilson (1997, citada por Clare, L. 2007, p. 20), plantea la rehabilitacin cognitiva como cualquier estrategia de intervencin o tcnica la cual pretenda habilitar al cliente o al paciente, y a sus familias, a vivir con, manejar, pasar, reducir o venir a las condiciones con

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los dficit precipitados por la lesin en el cerebro. Complementariamente desde bases de la escuela sovitica, Quintanar (1998) entiende la rehabilitacin neuropsicolgica como un efecto sistmico sobre el defecto con ayuda de mtodos especiales, que tienen como objetivo final, la rehabilitacin del estado personal y social del paciente y el regreso a su medio social y laboral. De esta forma, una rehabilitacin cognitiva pretende favorecer, mejorar o rehabilitar, segn sea el caso, las funciones mentales que han resultado afectadas como consecuencia de un dao cerebral, especialmente en funciones ejecutivas y pensamiento, memoria, lenguaje, atencin, percepcin, motricidad y conducta emocional. A lo largo de la historia de los programas de rehabilitacin se pueden distinguir en general cuatro tipos distintos: el primero, tiende a rehabilitar dficits cognitivos a travs de prctica y ejercicios. El segundo, usa modelos de la teora cognitiva para identificar los dficits con el objetivo de remediarlos. El tercero, es una aproximacin dirigida al paciente que usa la combinacin de teora del aprendizaje, psicologa cognitiva, y neuropsicologa para identificar y remediar las dificultades cognitivas. El cuarto, es la aproximacin holstica que se basa en que las funciones cognitivas no pueden estar separadas de la emocin, motivacin, u otra funcin no cognitiva, y consecuentemente todos los aspectos de funcionamiento deberan ser dirigidos en programas de rehabilitacin (Wilson, 1997). Se ha planteado que las dos primeras aproximaciones se quedan cortas al no demostrar efectividad suficiente para pacientes con dao cerebral, adems de carecer de validez ecolgica y, en el caso de los modelos basados en la teora cognitiva, aunque logran dar explicaciones acerca de los mecanismos subyacentes al dficit, usualmente no plantean claramente cmo tratarlos. Por el contrario, el tercer y cuarto modelo podran resultar en un mejor modelo de rehabilitacin cognitiva ya que abarcan ms aspectos del individuo y los trabaja conjuntamente, pretendiendo un manejo ms integral del individuo.
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Dentro de las diferentes aproximaciones a la rehabilitacin cognitiva, refirindose al objetivo de la tcnica como tal, se han manejado usualmente tres modalidades, definidas por LuengoLpez (2001) y Otero & Scheitler (2001) de la siguiente forma: la restauracin o rehabilitacin, en la cual se estimulan y mejoran las funciones cognoscitivas alteradas actuando directamente sobre ellas. La compensacin, en la cual la funcin alterada no puede ser restaurada; por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas y la sustitucin, en la que la intervencin se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, por ejemplo cuando se le ensea a un paciente a utilizar una agenda electrnica. Ginarte-Arias (2002) plantea otras dos modalidades de rehabilitacin cognitiva: la activacin - estimulacin, que se emplea para liberar zonas bloqueadas que han disminuido o suprimir su activacin, y la integracin que se utiliza cuando existe una deficiente interaccin entre mdulos funcionales o cuando su interaccin temporal ha sido interferida. De esta forma se puede ver cmo la particularidad del dao cerebral y los efectos de ste en la esfera cognitiva, psicolgica y social del individuo puede darnos las directrices para enfocar y definir las opciones teraputicas.

VaRIaBLES QUE INFLUYEN EN La RECUPERaCIN

Y EN EL PROCESO DE REHaBILITaCIN

Numerosos autores (Lpez-Luengo, 2001 y Portellano, 2005), concuerdan en establecer que un proceso de rehabilitacin cognitiva depende de varios factores que actan a la vez de manera combinada, variables tanto externas como internas al individuo, de las cuales se pueden distinguir las siguientes: edad en que ocurre el accidente, inteligencia premrbida y nivel educativo, gnero, bagaje cultural, consumo actual y premrbido de alcohol y sustancias psicoactivas, tiempo trascurrido desde la ocurrencia del dao, amplitud y severidad del dao, factores
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emocionales como depresin y ansiedad, la falta de conciencia del dficit, renuencia al tratamiento y, un punto importante, los factores relacionados con los programas de entrenamiento y las intervenciones, ya que en gran medida la recuperacin depender de la naturaleza, calidad y cantidad de la experiencia teraputica despus de la lesin.

CMO SE HaCE?
Ya de una forma ms especfica y tomando la estructura que Mateer (2003) propone para la planificacin, aplicacin y evaluacin de un programa de intervencin cognitiva es indispensable: 1. Comprender los procesos subyacentes al dao y su evolucin. 2. Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premrbido. 3. Realizar una evaluacin neuropsicolgica completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. 4. Evaluar demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. 5. Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las emociones y conductas. 6. Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos y fracasos cognitivos. 7. Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada individuo para aprender ms fcilmente. 8. Evaluar el grado de comprensin que tiene la familia acerca de las dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento. Para seleccionar una tcnica de rehabilitacin es necesario evaluar dos aspectos importantes: 1. El nivel de conciencia que presenta la persona de sus dificultades, la flexibilidad mental y la iniciativa, ya que un dficit en stas demandar el desarrollo de estrategias
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conductuales, entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones ambientales. Son entonces mecanismos de compensacin ms de tipo pasivo, ya que debido a la falta de autorregulacin del individuo, debe aprender a responder a estas modificaciones. 2. El conocimiento de la gravedad de los dficits cognitivos. A partir de estas dos variables se puede plantear a dnde se puede llegar o lo que es posible hacer o no (Otero & Fontn, 2001 y Mateer, 2003). Considerando las diferentes definiciones, principios y elementos del individuo que se deben tener presentes en el momento de ofrecer un programa de intervencin en rehabilitacin cognitiva para un paciente con dao cerebral, se pueden resumir los aportes de diferentes autores en los siguientes parmetros: 1. En muchos casos la mejor manera de seleccionar un programa de intervencin es implementar una serie de ensayos de diagnstico para determinar si un paciente responde mejor a una clase particular de tratamiento o mtodo (Sohlberg & Mateer, 2001), ya que hay que tener en cuenta las diferentes variables que pueden estar influyendo en el proceso de rehabilitacin. 2. Apoyar las reas dbiles (funciones alteradas) e igualmente las reas fuertes (funciones conservadas) (Castillo de Rubn, 2002). Claramente esto depender, como se nombr anteriormente, de la evaluacin adecuada del dao. 3. Trabajar el eslabn dbil hacindolo crecer apoyndose en los eslabones fuertes desde niveles muy sencillos a niveles cada vez ms complejos; primero con ayuda y apoyo del terapeuta, despus trabajando de forma conjunta con el paciente y finalmente se logra que lo haga de manera individual cuando ha interiorizado el programa. Esta ltima opcin obtiene los mejores resultados y tiene sus fundamentos en el modelo de Vygotsky y su teora de zona de desarrollo prximo, la cual ha sido adaptada a la rehabilitacin neuropsicolgica con el
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trmino zona de recuperacin. Si una actividad es demasiado fcil para la recuperacin de la persona con dao cerebral puede volverse aburrida, si puede hacerse de manera independiente es posible que no contribuya a la recuperacin, y si es demasiado difcil el paciente puede frustrarse. Una actividad que justamente facilita la recuperacin es aquella que es un reto y que la persona puede hacer con algo de ayuda del terapeuta. Por tanto, el programa de rehabilitacin debe basarse en las actividades que se encuentren en la zona de recuperacin del paciente y que representen un reto para su mejora, siempre yendo de lo simple a lo complejo (Castillo de Ruben, 2002). 4. La secuencia y la frecuencia de la rehabilitacin son factores importantes para maximizar el xito funcional del paciente. Tradicionalmente los programas teraputicos se realizan en sesiones de una hora u hora y media, una vez por semana, sesiones de 40 minutos dos veces por semana, y sesiones de una hora tres veces por semana. (Castillo de Rubn, 2002). Sin embargo, ese control del tiempo y la duracin de una sesin de trabajo debe depender de la condicin del paciente, del curso de la enfermedad, de sus caractersticas personales, del rendimiento y de la fatiga del paciente (Tsvetkova, 1988). 5. La sesin de trabajo debe incluir una o dos pausas de 3 a 5 minutos de descanso activo (movimientos con acompaamiento musical, canto, conversacin, etc., que provoquen emociones positivas), o de de descanso pasivo (escuchar obras musicales preferidas, ver reproducciones de arte, etc.). Es recomendable que los mtodos para la superacin de la fatiga sean individuales y puedan relacionarse con actividades que motiven al paciente y sean particularmente de su agrado (Tsvetkova, 1988). 6. Las actividades de las sesiones deben trabajar tanto la modalidad verbal como no verbal (Tsvetkova, 1988). 7. Los materiales deben ser agradables y no saturar la atencin del paciente, ni ser su objeto. El aspecto del material debe
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crear un fondo emocional favorable para el trabajo, estimular emociones positivas y anular la tensin (Tsvetkova, 1988). 8. Durante el periodo de direccin de trabajo, se requiere que el terapeuta realice cambios operativos del plan y de los mtodos de la sesin, de acuerdo a la tensin emocional del paciente. (Tsvetkova, 1988). 9. Asegurarse de estar en un lugar que garantice silencio, que no proporcione distractores y que sea cmodo para el paciente (Tsvetkova, 1988). Lo anterior se ha dirigido casi que exclusivamente al trabajo que se puede realizar desde la neuropsicologa, sin embargo es importante precisar la importancia de un trabajo interdisciplinario para que, de acuerdo con los objetivos de la rehabilitacin cognitiva como tal, se puedan abarcar integralmente las diferentes esferas en las que se mueve cotidianamente el individuo, como lo cita de forma concluyente Castillo de Rubn (2002, p. 224): []una vez realizada la rehabilitacin es necesario facilitar la transicin del paciente nuevamente a su comunidad o ambiente cotidiano. La rehabilitacin neuropsicolgica tradicional se enfoca en un programa diseado y elaborado para la recuperacin de las habilidades cognitivas en la clnica y luego generalizarlas hacia la comunidad; mientras que la rehabilitacin natural, en contraste, abarca los mismos procesos cognitivos afectados que interfieren en tareas especficas como ir al supermercado, y construye programas de compensacin y restauracin en esa misma actividad[].

REHaBILITaCIN NEUROPSICOLGICa EN La DEMENCIa TIPO ALZHEIMER

Si se habla del envejecimiento, es necesario citar algunos aspectos importantes que a nivel general en los pases industrializados han venido cobrando importancia. Uno, es un claro aumento de la poblacin de adultos mayores a nivel mundial. Dos, el cambio de visin de la sociedad respecto al envejecimiento, donde ahora una persona mayor de 65 aos ya no se considera un ser improductivo, sino todo lo contrario, y de esta forma hay una mayor preocupacin por estar mentalmente
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saludables para enfrentar estas demandas. Tres, es la influencia de los medios masivos de comunicacin que dan a conocer diferentes aspectos sobre el envejecimiento y las patologas, lo que ha incrementado la conciencia de la sociedad de que el envejecimiento no es por fuerza sinnimo de deterioro cognitivo, y ha difundido la existencia de tratamientos especficos para los problemas cognitivos de los sujetos mayores. Y cuarto, el aumento del nmero de consultas por parte de adultos mayores que perciben que su rendimiento mnsico y cognitivo no es el mismo que antes (Pea, 1999; Jacquier & l. 2000 y Drake, 2006). De esta forma se evidencia una urgencia de polticas pblicas y sanitarias relacionadas con este grupo poblacional (Davicino, N. & l., 2009). Considerando el deterioro cognoscitivo patolgico en el envejecimiento, se puede decir que la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) es la causa ms frecuente de demencia en el adulto mayor. La DTA se podra definir como una disminucin o prdida progresiva de mltiples habilidades cognitivas en comparacin con el nivel intelectual previo, y que usualmente est acompaada por una alteracin de las capacidades sociales y laborales y por cambios psicolgicos y del comportamiento. Adems debe ser diferenciada de cualquier otra enfermedad que pueda producir efectos similares o que d cuenta del deterioro cognitivo (Pea, 1999 y Clare, 2007). As Pea (1999, p.8) describe esta enfermedad: []como un ladrn de memoria que, en pocos aos, sume al paciente en una tremenda oscuridad y le priva progresivamente de sus capacidades mentales. En primer lugar, la enfermedad le roba la memoria del da a da; a continuacin va minando su capacidad de razonar, conocer, hablar y actuar, hasta que acaba por arrebatarle las capacidades ms bsicas del ser humano. La enfermedad castiga al enfermo y a las personas que le rodean, y por este motivo an es ms difcil entenderla y afrontarla. Es como una enfermedad en grupo, en la que una persona la padece y el resto la sufren[]. Como opciones teraputicas para la DTA, se pueden distinguir de tipo farmacolgico y no farmacolgico, y claramente dentro
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del modelo mdico han sido muchas veces omitidas las opciones no farmacolgicas (Clare & Woods, 2001). Sin embargo en esta ltima dcada los investigadores han empezado a reconocer la importancia de la rehabilitacin neuropsicolgica para las personas con DTA. Dentro de esta lnea ha existido un debate entre diferentes autores al definir si en el caso de la DTA o de las enfermedades neurodegenerativas es ms preciso hablar de una estimulacin cognitiva, ms que de un proceso de rehabilitacin, ya que considerando que es un proceso degenerativo, en este caso el objetivo sera retrasar el avance de le enfermedad ms que la recuperacin de la funcin daada (Trraga, 1998, citado por Drake, 2006, p.101). De esta forma se prefiere el trmino estimulacin cognitiva, ya que ante la evidente dificultad, casi imposibilidad, de mejorar las funciones deterioradas, se busca mantener y fortalecer el funcionamiento actual para evitar un deterioro mayor. Sin embargo Wilson (1997) plantea que s es legtimo hablar de rehabilitacin cognitiva en estos pacientes puesto que al definirla como toda estrategia o tcnica de intervencin que se proponga posibilitar a los pacientes y sus familias a vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevar las alteraciones, y al apuntar a mejorar la calidad de vida, promover la independencia, enlentecer el grado de deterioro y optimizar la funcionalidad y rendimiento cognitivo general, sera entonces preciso hablar de una rehabilitacin cognitiva (Drake, 2006). Considerando las diferentes propuestas en cuanto a la terminologa de lo que sera una intervencin a nivel cognitivo en la demencia, Clare (2007) propone que se adopte la terminologa dependiendo del tipo de intervencin. Para este fin se han definido tres clases de intervencin diferentes (Clare, 2007): 1. La estimulacin cognitiva, envuelve un rango de actividades grupales y discusiones enfocadas a mejorar el funcionamiento cognitivo y social. El objetivo es demostrar mejoras en las medidas de cognicin y comportamiento. sta se aplica para pacientes con DTA en estadios tempranos.
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2. El entrenamiento cognitivo, comprende la prctica guiada en un set de tareas estandarizadas con el objetivo de dirigir aspectos cognitivos especficos como lenguaje, atencin, memoria o funciones ejecutivas. Estas tareas difieren en nivel de dificultad que permiten un grado diferente de adaptacin para diferentes grados de compromiso cognitivo. Es implementada usualmente en personas con DTA de media a moderada, y con adultos mayores con un trastorno cognoscitivo leve. 3. La rehabilitacin cognitiva, encierra las intervenciones diseadas a nivel individual con el objetivo de manejar dificultades especficas identificadas por las persona con demencia o por el cuidador y que interfieren en el funcionamiento de la vida diaria. Se ha usado en personas con una demencia temprana, pero es factible utilizarla en adultos mayores con trastorno cognoscitivo leve y demencias avanzadas. Es vlido resaltar que para la implementacin de cualquiera de estas intervenciones, es importante considerar la factibilidad que tiene la persona con DTA para sacar provecho de stas, debido a la marcada incapacidad que progresivamente van presentando para realizar nuevos aprendizajes, aunque se muestre que con estrategias especficas y sacando provecho de la memoria procedimental, habilidades motoras y capacidad fonolgica, pueden lograrse algunos resultados (Wilson & Clare, 1997; Garca & l., 2002 y Fernndez- Ballesteros, 2005, citados por Clare, 2007).

BaSES DE La REHaBILITaCIN COGNITIva EN La DTA

Los diferentes elementos que deben estar presentes al trazar un plan de rehabilitacin o estimulacin cognitiva en los pacientes con DTA, estn basados su gran mayora en los ya establecidos en el apartado anterior referido a las bases de la rehabilitacin cognitiva en general. Adems, hay que considerar como punto fundamental que cualquiera que sea el tipo de intervencin, debe estar primeramente planteada y dirigida por un profesional apto para realizar tareas especficas dirigidas a preservar y potenciar las
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capacidades conservadas del paciente y lograr la lentificacin de los deterioros y perturbaciones del proceso demencial (Davicino, N. & l., 2009).

BaSES DIaGNSTICaS
El diagnstico apunta a establecer, primero, si la demencia est presente, o si las dificultades pueden ser adscritas al envejecimiento normal, depresin u otros factores; y segundo, si la demencia est presente, cul es el subtipo de demencia en cuestin. Esta valoracin inicial se realiza en diferentes esferas (Pea, 1999; Montas & De Brigard, 2001; Drake, 2006; Clare, 2007 y Davicino, N. & l., 2009): 1. Evaluacin neuropsicolgica: Donde se establece el perfil cognitivo, identificando las reas ms comprometidas, las que an estn conservadas, y lo que es capaz de hacer a este nivel el individuo con DTA. 2. Evaluacin mdica: La historia mdica, los factores de riesgo y la identificacin de algn sntoma neurolgico o psiquitrico, permiten identificar un cuadro ms claro del individuo, estableciendo las posibles causas fsicas para el compromiso cognitivo observado, tal como una enfermedad cardaca, infeccin o dficit de vitamina. La neuroimagen proporciona una evidencia crucial de lesiones cerebrales o cambios vasculares. Es tambin importante determinar el estado evolutivo de la enfermedad y el tratamiento farmacolgico. 3. Evaluacin psicolgica: A lo largo del proceso de la DTA pueden aparecer alteraciones psicolgicas (ansiedad, depresin, delirios, etc.) y alteraciones del comportamiento (agresividad, deambulacin, apata, etc.). La presencia de estas alteraciones puede ejercer un claro impacto en las posibilidades de intervencin teraputica cognitiva. Adems es adecuado hacer una evaluacin de la personalidad previa del individuo, la motivacin y la conciencia de enfermedad. 4. Evaluacin funcional: Se requiere un conocimiento detallado de las capacidades y comportamiento del paciente en su
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entorno familiar y social en general, para determinar cules son las capacidades funcionales reales del paciente en las actividades de la vida diaria. 5. Evaluacin social y familiar: Es necesario evaluar el nivel sociodemogrfico, las caractersticas del entorno familiar, la red de apoyo social y familiar con la que cuenta el individuo, y la posible sobrecarga del cuidador o del familiar a cargo. Unos de los elementos ya mencionados que influye de manera crucial en las posibilidades y efectividad de una intervencin son la motivacin y la conciencia de la enfermedad que presenta el individuo con DTA, cmo la persona con demencia ve su situacin y percibe su propia calidad de vida. Resulta importante en la medida en que presenta implicaciones prcticas en cuanto a la posibilidad de enganchar a la persona a un programa teraputico. Asimismo es til tratar de identificar cualquier limitacin o afeccin en la conciencia, y comprender que sta es expresada en una situacin y un tiempo particular, y que no se puede asumir como algo estable. Es necesario considerar los cambios a travs de periodos largos y cortos de tiempo y teniendo en cuenta el contexto. Lo anterior permite una evaluacin de la probable aceptabilidad y xito de la intervencin y ayuda a formar una interaccin y comunicacin con el paciente (Drake, 2006 y Clare, 2007). Es necesario que todo este espectro de evaluaciones se personalicen y se relacionen con el establecimiento de la historia de vida de los pacientes, puesto que esto ayudar a entender los intereses y actitudes, as como las capacidades especialmente desarrolladas debido a su profesin, aficiones y entretenimientos (Pea, 1999). Esto constituye un elemento fundamental para que la propuesta de rehabilitacin se adapte mejor a la satisfaccin y, por tanto, a la calidad de vida del individuo con DTA. Finalmente, esta evaluacin no termina cuando comienza la rehabilitacin, ya que una evaluacin continua del progreso puede indicar la necesidad de informacin adicional o de comprensin acerca de la aplicacin de la intervencin en una manera efectiva para el individuo (Drake, 2006 y Clare, 2007).
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BaSES DE La INTERvENCIN
A partir de todo el espectro de evaluaciones que se realizan en los primeros acercamientos con el individuo con DTA es necesario tener en cuenta algunos aspectos que constituyen la base para el establecimiento de los objetivos de la intervencin y el seguimiento de la misma. Es importante seguir los siguientes aspectos, si es posible, en un orden secuencial (Clare, 2007): 1. Determinar si la persona es capaz de indicar algo que l o ella le gustara hacer de forma diferente. 2. Identificar el rea de foco, por ejemplo, problemas de memoria, relaciones familiares, o participacin en actividades. 3. Identificar el problema especfico de foco, por ejemplo recordar los nombres de una persona durante una actividad. 4. Establecer una lnea de base de ejecucin. 5. Identificar el objetivo expresado en trminos comportamentales claros. 6. Identificar el nivel de ejecucin que podra indicar si el objetivo es (a) completamente o (b) parcialmente cumplido. 7. Un plan de intervencin para dirigir el objetivo, usando mtodos y tcnicas apropiados. 8. Implementar la intervencin. 9. Monitoreo progresivo y un ajuste a la intervencin si es necesaria. 10. Evaluar las respuestas a la intervencin y decidir algn otro paso que sea necesitado.

OBJETIvOS DE La REHaBILITaCIN COGNITIva EN La DTA

Actualmente es de comn acuerdo que todas las intervenciones farmacolgicas, los mtodos y tcnicas de intervencin cognitiva en la DTA pretenden converger en una serie de objetivos generales que tratan de alcanzar el objetivo final de mejorar la calidad de vida del paciente, de sus familiares y cuidadores. Y, de esta manera, cualquier intervencin con estos efectos positivos va a conducir finalmente a una reduccin de los costes psicolgicos
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y econmicos (directos e indirectos), familiares y sociales (Pea, 1999; Drake, 2006; Clare, 2007 y Davicino, N. & l., 2009). Ya especficamente, varios autores han citado diferentes tipos de objetivos, dirigidos a distintas esferas de la vida cotidiana del paciente. Estos objetivos teraputicos Pea (1999) los establece as: 1. Objetivos iniciales a. Estimular y mantener las capacidades mentales. b. Evitar la desconexin del entorno y fortalecer las relaciones sociales. c. Dar seguridad e incrementar la autonoma personal del paciente. d. Estimular la identidad y autoestima. e. Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas. 2. Objetivos intermedios a. Mejorar el rendimiento cognitivo. b. Mejorar el rendimiento funcional. c. Incrementar la autonoma personal en las actividades de la vida diaria. d. Mejorar el estado y sentimiento de salud. 3. Objetivo final a. Mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares/ cuidadores. Es vlido resaltar que el cumplimiento de estos objetivos depender de los diferentes aspectos que se expusieron anteriormente en el apartado de las bases diagnsticas de la rehabilitacin.

POSIBILIDaDES DE ESTIMULaCIN COGNITIva EN La DTA

Dentro de las posibles modalidades de abordaje de la estimulacin en la DTA pueden distinguirse dos grandes lneas: una que podra definirse como un abordaje funcional y otra que correspondera a un abordaje cognitivo (Drake, 2006).
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El abordaje funcional: Este abordaje funcional apunta al logro de conductas o de la funcionalidad del paciente en su vida cotidiana, con un enfoque ms subjetivo o fenomnico de las conductas sin hacer gran nfasis en los procesos que las sustentan. Dentro de esta lnea destacan tres tipos de intervenciones teraputicas: la terapia de orientacin a la realidad, la terapia de reminiscencia y la terapia de organizacin conductual (Drake, 2006). Terapia de la orientacin a la realidad (TOR): La TOR es la ms clsica de la intervenciones en la DTA. Esta se plante como una tcnica para mejorar la calidad de vida de las personas mayores confundidas, sin embargo, su origen se da en un intento por rehabilitar pacientes con problemas mentales de largo plazo en hospitales de administracin de veteranos de guerra para proporcionar a la persona un entendimiento de su alrededor, posiblemente resultando un mejoramiento del sentido de control y autoestima (Taulbee & Folsom 1996 citados por Orrell, Davies & Woods 2001 y Drake, 2006). Los objetivos de la TOR son: reducir el impacto de la desorientacin temporal, espacial y personal por medio del suministro constante de informacin que facilite la orientacin, y proporcionar claves externas que permitan optimizar el rendimiento con el fin de que esto le permita una mejor comprensin del entorno al individuo con DTA, lo que posiblemente se traducir a la vez en un sentimiento de mayor control, un aumento de la autoestima y una mejor socializacin. Desde un punto de vista cognitivo, la orientacin a la realidad es una forma de ayudar a superar los problemas de la memoria episdica a corto y mediano plazo y de estimular y facilitar los sistemas de accin (ejecutivos) cerebrales (Pea, 1999; Orell & l., 2001; Martnez, 2002; Lori, 2005; Drake, 2006 y Clare, 2007). En la TOR se trabaja y se le proporciona al individuoinformacin de tipo temporal como el da, la hora, el mes, el da de la semana, el ao, y se tratan de relacionar los acontecimientos de las fechas tradicionales con algn acontecimiento temporal o con la fecha actual; de tipo espacial como el lugar actual, la
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ciudad, el barrio, la habitacin, el pas; e informacin personal y autobiogrfica bsica como el nombre, la edad, la fecha, lugar de nacimiento, estado civil y algunos datos familiares bsicos (Pea, 1999 y Martnez, 2002). Esta terapia se puede desarrollar tanto en el domicilio del individuo o en instituciones. Se han descrito varias modalidades de TOR, dentro de las cuales estn: Orientacin a la realidad de veinticuatro horas: Se ha denominado informal o bsica. Constituye un proceso continuado de realizacin de actividades a lo largo de todo el da, de forma que al individuo con DTA se le va suministrando informacin que le ayuda a orientarse. Cada vez que una persona interacciona con el individuo le recuerda el da, el lugar o la actividad que se encuentra haciendo, y ante sus preguntas le proporciona informacin detallada a travs de referencias en el ambiente, seales y otras ayudas para la memoria. Este proceder presupone organizar un programa sistemtico de actividades, desde el momento de despertarse hasta el momento de acostarse. Ms recientemente, se ha desarrollado una aproximacin ms ecolgica en la que se responde directamente a las preguntas o dudas de los pacientes o se les ayuda a descubrir las respuestas por ellos mismos. Esta variante probablemente tenga menos riesgo de sobreestimulacin para el paciente que cuando se le proporciona informacin que no es capaz de asimilar (Pea, 1999 y Metitieri & l., 2002). Orientacin a la realidad en sesiones: Esta modalidad de TOR recibe el nombre de intensiva, formal o clases de OR. Consiste en la realizacin de sesiones individuales (o en grupo) de unos treinta o sesenta minutos donde se trabajan una serie de aspectos concretos de la orientacin, se pone en contacto a los pacientes y se realiza estimulacin cognitiva. Segn el estado de los pacientes se diferencian tres niveles: bsico, estndar y avanzado. En el nivel bsico se trata y se repite informacin actual y se trabaja material de orientacin en el nivel elemental como el da, el mes, las fiestas, el tiempo, los nombres, etc. En el nivel estndar se tratan
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aspectos de orientacin bsica y temas propios de la estimulacin y actividad sensorial, manteniendo discusiones sobre el pasado y el presente para desarrollar las relaciones interpersonales y el aprendizaje. En el nivel avanzado se tratan en menos medida las informaciones bsicas y se establecen temas de discusin y de trabajo que, en cierto modo, se diferencian un poco de los se efectuaran con sujetos normales. Como instrumentos de trabajo se utiliza el clsico Tablero de Orientacin que tpicamente presenta informacin como el da, la fecha, la estacin del ao, el nombre del lugar y otras informaciones adicionales. Se utilizan adems peridicos, cuadernos de notas o diarios personales y objetos o pinturas que muestren el objeto de la discusin (Pea, 1999; Metitieri & l., 2002 y Drake, 2006). Es importante que la informacin se brinde clara y lentamente por medio de la voz, la mirada y el contacto fsico. El ambiente donde se desarrollan las sesiones deber contar con los elementos orientadores (relojes, calendarios, seales de orientacin espacial, recuerdos personales y familiares de identificacin personal), y se intentar que los diferentes miembros compartan la informacin (Metitieri & l., 2002 y Drake, 2006). En cuanto a la efectividad de este tipo de intervencin existen posiciones extremas, sin embargo la mayora de estudios revisados muestran un beneficio en la calidad de vida de los pacientes debido a que se relacionan ms con sus familiares y otros individuos en la mima condicin, hay una mejora en el nivel de la orientacin verbal, y hay una demora en cuanto al declive cognitivo. Sin embargo, se han sealado como dificultades que hay escasa fundamentacin terica en cuanto a los mecanismos en los que acta el beneficio cognitivo, por tanto una escasa relacin ente el contenido y los resultados; e ignorar poco la parte emocional y la facilidad que puede tener un individuo para frustrase con este tipo de actividades (Pea, 1999; Jacas, 2000; Orell & l., 2001; Metitieri & l., 2002; Lori, 2005, Drake, 2006; Garca, 2002; Moniz, 2006 y Clare, 2007). Pea (1999) plantea que la efectividad en cierta medida depende de la escogencia de los
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pacientes que se puedan beneficiar de esta terapia. Terapia de reminiscencia: En esta terapia se pretende que el individuo con DTA active recuerdos de sucesos y experiencias vividas en el pasado que de alguna forma ayuden a mantener la identidad del individuo con DTA. El recuerdo que se pretende hacer ac va ms all de la revisin de vida en cuanto a objetivos y tcnicas. Se pueden rememorar hechos generales y no necesariamente relacionados con experiencias personales, en este sentido, no se estimula la evaluacin de los recuerdos ni tampoco se trata de que stos sean perfectos, sino que sean lo ms vivos posible, en toda su amplitud, y vayan acompaados de las emociones correspondientes. Desde un punto de vista cognitivo, la reminiscencia es una forma de activar o actualizar la memoria episdica a largo plazo (biogrfica) del paciente. Frente a cualquier estmulo se realiza un proceso de reconocimiento e identificacin (gnosis, memoria semntica) y conexin con toda la red de recuerdos (memoria episdica y semntica) (Pea, 1999 y Drake, 2006). En estas terapias de reminiscencia es de esperarse que los individuos con DTA recuerden ms hechos remotos que recientes, por ejemplo de la juventud, ya que normalmente se trata de recuerdos muy aprendidos, fijados y repetidos o que tienen un especial significado emocional o personal. Lo anterior se debe a que en la DTA se presentan trastornos graves en la memoria ms reciente (a corto y medio plazo), mientras que los recuerdos antiguos y remotos estn relativamente preservados segn sea la etapa de la enfermedad. Aparentemente recuerda los acontecimientos de su infancia, pero es incapaz de recordar lo que hizo el da anterior o lo que ha comido. Las fases leves y moderadas de la enfermedad son las mejores para practicar la reminiscencia, excepto si se dan trastornos del lenguaje que la imposibiliten o la hagan muy difcil (Pea, 1999). Debido al contenido emocional de las sesiones es de esperarse que se den varias reacciones alrededor de stas. Coleman (1986, citado por Pea, 1999) plantea que los individuos pueden
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reaccionar de cuatro formas distintas: primero, hay personas que disfrutan la reminiscencia y que mantienen un nivel alto de inters durante todo el tiempo. Segundo, las personas que realizan las reminiscencias compulsivamente, pero apareciendo o incrementndose las manifestaciones de ansiedad y/o depresin debido a que en su pasado existen muchos problemas y malos recuerdos, y hay individuos que pueden realizar muy bien las reminiscencias y sacar provecho de ellas, a excepcin de unos temas determinados. En estos momentos hay que recordar que la persona tiene derecho a la intimidad y puede evitar temas especficos. Tercero, las personas que no gustan de la reminiscencia, ya que consideran que la actualidad y el futuro son ms estimulantes. Y cuarto, las personas que piensan que el pasado provoca malestar y depresin, no a causa de malos recuerdos, sino porque pone de manifiesto que el presente es mucho menos satisfactorio. As, es vlido y til conocer diferencias individuales en el momento de aplicar estas tcnicas de reminiscencia, e incluso prever las reacciones posibles. Es fundamental respetar la intimidad y la confidencialidad (Pea, 1999). En cuanto a la frecuencia de este tipo de intervenciones de reminiscencia, pueden realizarse diariamente, varios das a la semana o semanalmente, adaptndose la periodicidad al plan general de intervencin establecido, o puede realizarse en todo momento, ya que el individuo con DTA inevitablemente se referir a sus recuerdos antiguos. Adems estimular la reminiscencia permite dar un espacio propio y un respeto a la persona siempre y cuando exista una buena receptividad por parte del cuidador (Pea, 1999). La modalidad de aplicacin de este tipo de terapia, como se ha venido viendo, puede darse individualmente, pero lo ms comn es que se d en sesiones grupales para optimizar la calidad de las relaciones sociales. En estas sesiones grupales que en general son semanales, los participantes son alentados a hablar de sucesos pasados, usualmente apoyados en ayudas como fotos, msica, objetos y videos. Adems de alentar los recuerdos individuales,
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el grupo se estimula para recordar situaciones compartidas por todos como acontecimientos polticos o sociales por medio de la lectura de un diario o revista de dcadas pasadas, o modas musicales, o en la vestimenta (mediante alguna cancin popular o alguna prenda de vestir de otro tiempo aportada por algn miembro del grupo). Es importante que si la sesin se realiza en grupo exista la mayor homogeneidad en cuanto a las edades, o que si es con familiares, estos tengan cierta afinidad con el individuo. Es claro que si se realiza de forma individual, la atencin y el ritmo de las sesiones ser ms personalizado, lo que favorece que el individuo tenga una mayor adaptacin a las conversaciones (Pea, 1999 y Drake, 2006). Esta tcnica ha sido muy bien acogida en los centros para rehabilitacin de personas con demencia, sin embargo, no hay muchos informes slidos que den cuenta de su efectividad a nivel cognitivo. Clare & Wilson (1997) sugieren que el simple hecho de recordar acontecimientos pasados, experiencias y logros redunda en una mejor sociabilidad, ya que estimula el inters en conversar con otros y podra ayudar a promover la autoconfianza y la autoestima. La estimulacin de los recuerdos y el trabajo de los mismos pueden ser francamente eficaces si se desea obtener una adaptacin de los pacientes (Pea, 1999 y Garca & l., 2002). Dado que la reminiscencia se caracteriza por el hecho de que un recuerdo conduce a otro, cualquier estmulo que evoque recuerdos (una fotografa, un sonido, un olor, etc.) puede actuar como primer elemento de una cadena de recuerdos. La mejor ayuda para la reminiscencia es aquella capaz de producir un buen impacto en el sujeto y desencadenar un gran nmero de respuestas (recuerdos). Es importante que los estmulos para trabajar en esta terapia de reminiscencia tengan una relacin o parecido con la experiencia que se evoca. De esta forma es mejor utilizar por ejemplo fotografas reales de un hecho que un dibujo abstracto relacionado con ste, y objetos reales personales. Hay que considerar tambin que una buena ayuda para la reminiscencia
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ha de estar adaptada a la edad, la cultura, la profesin, el estilo de vida y la experiencia (Pea, 1999).

ABORDaJE COGNITIvO
Frente a los lmites que se han dado en cuanto a los abordajes funcionales, con relacin a la falta de fundamentacin terica y su correlacin a nivel cognitivo, se postula un abordaje cognitivo, particularmente para las etapas inciales de la DTA, cuyo objetivo es intentar optimizar los desempeos de los pacientes tomando en cuenta la heterogeneidad intrasujeto del funcionamiento cognitivo (es decir, su particular perfil cognitivo) para explotar sus capacidades preservadas, as como el conjunto de factores susceptibles de mejorar su rendimiento. Este enfoque teraputico se interesa especialmente en los procesos subyacentes al funcionamiento cognitivo, e intenta operar sobre los mismos para lograr mejoras en las dificultades cotidianas de los pacientes con DTA. De esta manera la evaluacin neuropsicolgica es una directriz para establecer los objetivos y elementos de trabajo (Pea, 1999 y Drake, 2006). Aqu es importante hacer una distincin entre terapia cognitiva y estimulacin cognitiva, puescomo lo plantea Van der Linden (1996, citado por Pea, 1999), la estimulacin cognitiva tiene el propsito de animar a la accin o a la ejecucin y representa, en cierto modo, un tipo de gimnasia cerebral, y la terapia cognitiva tiene un objetivo ms elaborado, pues se fundamenta en un anlisis detallado de las capacidades mentales con el fin de establecer estrategias de intervencin ms fundamentadas en el plano terico y mejor articuladas en el plano metodolgico. En este caso el programa que ms adelante se propone se basa en la estimulacin cognitiva, que pretende realizar intervenciones globales tendientes a estimular y mantener las capacidades mentales, as como a obtener un mejor rendimiento cognitivo y una mayor autonoma personal mediante distintos niveles de complejidad, dependiendo de la gravedad del trastorno. Es importante rescatar que estas tareas no se limitan a los aspectos
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de recepcin de estmulos (a partir de la estimulacin), sino que implican tambin un importante componente de accin. Por este motivo, es preferible hablar de programas de estimulacin y actividad cognitiva (Pea, 1999). La efectividad de estos programas de intervencin a nivel cognitivo la plantea Pea (1999) a partir de estos criterios: 1. Acta a nivel fsico donde al promover la autonoma puede moverse a nivel fsico. 2. Es indiscutible que toda accin sobre el cerebro tiene que pasar por su base neurobiolgica, lo que obviamente no significa que se modifique la lesin neurolgica. Algunos trabajos han insistido en el impacto positivo que ejerce la estimulacin cerebral en la bioqumica del cerebro. Adems, las capacidades neuronales residuales permitiran el uso de vas alternativas para la realizacin de capacidades neuropsicolgicas. 3. Toda intervencin que permita prevenir o reducir cualquier tipo de trastorno psicolgico o comportamental va a reflejarse en la situacin del paciente y de su entorno. Dar seguridad y adaptar las tareas al nivel del paciente, incrementar su iniciativa y suprimir la sobreproteccin puede ejercer una accin teraputica positiva y ser el punto de partida clave para que el paciente vuelva a realizar una actividad abandonada.

DIRECTRICES EN La INTERvENCIN COGNITIva

A continuacin se presentan algunos de los aspectos relevantes que se deben tener en cuenta en la intervencin con pacientes con DTA, en cuanto al momento, da y lugar, el respeto al individuo, el tipo de tareas y su desarrollo, las instrucciones y la actitud del terapeuta frente al paciente y al proceso de rehabilitacin. Pea (1999) propone: 1. Buscar el mejor momento del da y el contexto ms natural posible de la vida familiar y social. El ambiente debe ser tranquilo.
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2. Tener en cuenta las caractersticas e intereses individuales de la persona. No forzar tareas que no tengan inters para el paciente. 3. Mostrar respeto (tratar al paciente como el adulto que es) y buscar un buen clima de relacin. Sonrer en lugar de poner mala cara ante errores y problemas. 4. Dirigirse al paciente por su nombre, solicitndole tareas pidiendo el favor. No darle rdenes. 5. Recordar que el paciente tiene lesiones cerebrales y que no hace las cosas mal voluntariamente. 6. Utilizar las capacidades preservadas y centrarse en stas. 7. No se trata de presentar las tareas como un deber escolar con la idea de dar una nota (bien o mal). Se trata de estimular, animar, acompaar, incitar, etc., al paciente para que haga esfuerzos en el mbito mental. 8. Seguir rutinas y evitar que las cosas queden al azar. Ser sistemticos y ordenados. Los cambios de rutina pueden resultar fatales. 9. Simplificar las tareas o fraccionarlas por etapas: puede ser de gran ayuda facilitar la secuencia de una tarea. 10. Interrumpir las tareas que generen ansiedad y rechazo. Evitar las que a priori pensemos que pueden ser conflictivas. 11. Ayudar, no solucionar las cosas, a excepcin de que manifiestamente el paciente no las pueda realizar por s mismo. 12. Dar todas las instrucciones paso a paso, de forma concreta y sencilla, repitindolas cuando sea conveniente. 13. Ser claro, evitar ambigedades y eliminar opciones mltiples. 14. Eliminar distracciones. La persona ha de tener una sola actividad y una sola fuente de estmulo. 15. Mantener el contacto visual, pues ayuda en la comprensin y facilita una buena relacin. 16. Ayudar mediante comunicacin no verbal. Un gesto puede acompaar a las palabras y hacerlas ms comprensibles. 17. Evitar enfrentamientos y no forzar nunca las situaciones: no discutir cosas evidentes.
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18. Mantener la calma. Hacer las cosas al ritmo necesario adoptado por el paciente. No dar prisas. 19. No asumir a priori que el paciente es incapaz de realizar una tarea. 20. Hacer notar los xitos del paciente para reforzar su seguridad. 21. Todas las sesiones tienen que finalizar con tareas fciles y reconfortantes. La experiencia actual aconseja realizar tareas personalizadas y absolutamente adaptadas, evitando situaciones extremas que el paciente no puede dar.

REaS DE INTERvENCIN
Considerando que una de las capacidades primeramente afectadas es la memoria, y que su alteracin refiere un signo de alerta, es el dominio cognitivo ms trabajado en los programas de rehabilitacin y estimulacin. Sin embargo, se trabajan conjuntamente dominios cognitivos como la orientacin, la atencin, la resolucin de problemas, el lenguaje, la visopercepcin y la planificacin.

REHaBILITaCIN Y ESTIMULaCIN DE La MEMORIa EN La DTA

Desde un abordaje cognitivo, la rehabilitacin y estimulacin de la memoria en la DTA puede dirigirse hacia tres direcciones que no son mutuamente excluyentes pero que es importante diferenciar (Francs & l., 2003 y Drake, 2006):

FaCILITaCIN DE La MEMORIa EXPLCITa RESIDUaL

CON UN SOPORTE COGNITIvO DUaL

Esta tcnica se basa en la facilitacin de la memoria explcita a travs de un soporte dual tanto en la codificacin (procesamiento del estmulo por asociacin), como en la recuperacin posterior (recuerdo de la informacin almacenada), donde se ofrecen consignas que informan sobre la naturaleza del material que se quiere memorizar, sobre la mejor secuencia de aprendizaje y de recuperacin, o sobre la manera de
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manipular mentalmente la informacin. As, para aprender nueva informacin, se tratar de mejorar la calidad de la codificacin (conseguir una huella mnsica ms elaborada). La codificacin puede ser mejorada a travs de estmulos multimodales, es decir que la persona pueda trabajar con el estmulo en diferentes modalidades (Clare y Wilson, 1997; Francs & l. 2003; Lori, 2005: Drake, 2006 y Clare, 2007). Otros aspectos pueden mejorar la codificacin: la carga emocional, cdigos semnticos generados por los propios individuos, o activacin de eventos relevantes conocidos con relacin a la informacin que se quiere aprender. En este contexto cabe hacer notar que las investigaciones han mostrado un aprendizaje motor preservado en la DTA. La codificacin puede enriquecerse tambin apelando a las diferentes modalidades sensoriales (si la informacin por codificar fuera cortar el csped, podra enriquecerse la codificacin de este dato estimulando a la persona para que arme la imagen mental de alguien cortando el csped, del csped recin cortado o del color verde intenso del csped, o que recuerde el olor del csped recin cortado o el ruido de la mquina de cortar pasto, o que represente motrizmente la actividad, etc.). El beneficio de esta codificacin enriquecida solo se obtiene si existe un apoyo por medio de una clave en el momento de la evocacin o recuperacin de la informacin, y la clave debe ser la misma en los dos momentos, de codificacin y evocacin. Debido a los problemas atencionales de estos individuos es necesario, para facilitar este aprendizaje, advertir que no realice dos tareas simultneamente y evitar ambientes ruidosos o con estmulos mltiples que perturben la concentracin sobre la informacin que desee codificar (Clare & Wilson, 1997; De Rotrou & l., 2002; Francs & l., 2003; Drake, 2006 y Clare, 2007). La siguiente tabla muestra algunos elementos que pueden ser de ayuda en el proceso de la codificacin de la informacin en un proceso de estimulacin y rehabilitacin de la memoria:
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Tabla 1. Pautas para favorecer la codificacin (Adaptado de Clare & Wilson,1997).

1. Privilegiar informacin valiosa para el paciente, aquello que necesite o quiera recordar. 2. Simplificar la informacin por memorizar. 3. Reducir la cantidad de informacin por aprender (una cosa a la vez). 4. Dividirla en pequeas unidades. 5. Asegurar la comprensin. 6. Elaborar asociaciones ligando la informacin a algo ya familiar para el sujeto. 7. Realizar las tareas paso por paso. 8. Favorecer la organizacin de la informacin (establecer categoras). 9. Favorecer un mayor nivel de profundidad en la retencin.

Aprendizaje de conocimientos especficos a travs de la memoria implcita preservada: El objetivo aqu es ensear datos especficos (direccin, telfono, nombres importantes, nombres de cosas etc.), valindose de capacidades mnsicas preservadas. Diferentes trabajos han establecido que en la gran mayora de pacientes con DTA, la memoria procedural y el priming de la memoria implcita se encontraran conservados. De esta forma sera uno de los medios donde sera posible ensear un nuevo conocimiento especfico. De esta manera han resultado tiles tres mtodos en particular: el mtodo de recuperacin espaciada, la tcnica de claves evanescentes y el aprendizaje sin errores. Se sugiere tambin recurrir a las capacidades preservadas ya que posibilitaran, por un lado, consolidar la motivacin de los pacientes, confirmndolos en su funcionamiento cognitivo y, por
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otro, ejercitar inicialmente estrategias de rehabilitacin sobre estas bases para luego transferirlas a otras reas (Clare & Wilson, 1997; Francs & l., 2003; Lori, 2005; Drake, 2006 y Clare, 2007) Utilizacin de ayudas de memorias externas: En la mayora de los casos es necesario recurrir a ayudas externas. stas se pueden dividir en dos: aquellas que se refieren al almacenamiento externo de informacin requerida, como el uso de una agenda, lista de compras, libretas y computadoras, y aquellas que proveen una gua o una clave para hacerle recordar al paciente que debe hacer algo. Lo ms habitual son las alarmas de los relojes o agendas electrnicas; el problema con stas es que la clave contiene poca informacin de lo que debe ser recordado, por lo que no son de gran utilidad en pacientes con dficits graves (Clare & Wilson, 1997; Francs & l. 2003; Drake, 2006 y Clare, 2007).

INTERvENCIONES Y TCNICaS aDICIONaLES

Historia de vida: La historia de vida ha sido un instrumento muy utilizado en la terapia de los trastornos de memoria. Consiste en realizar un libro donde se recogen sistemticamente los datos fundamentales de la biografa del paciente, estructurados en orden habitual de los acontecimientos biogrficos: infancia, escuela, juventud, trabajo, pareja, hijos, nietos, etc. Los registros en la historia de vida pueden acompaarse de distintos objetos que se guardan en una caja de los recuerdos, y tambin de pequeas notas sobre acontecimientos pblicos que ayudan a recordar el ao o poca en que acontecieron los hechos biogrficos especficos (Pea, 1999). Adaptacin y reorganizacin del ambiente: La intervencin ambiental supone el reconocimiento de que una persona con demencia no es capaz ya de manejar adecuadamente el espacio y adaptarse al ambiente, por lo que habr que introducir cambios pensados en las necesidades especficas del paciente. Estas modificaciones se dan por medio de la alteracin de las puertas, uso de sealizacin, colocacin de carteles para indicar los
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diferentes ambientes, implementacin de tableros de comunicaciones, etiquetas de cajones y alacenas, etc., que brinden informacin faltante en la memoria del paciente. Estas medidas deben tomarse atendiendo siempre al estadio evolutivo del paciente y solo si son necesarias. Las seales y los diferentes elementos del ambiente deben ser de colores contrastantes para logar una mejor discriminacin; deben retirarse elementos peligrosos o no seguros para el paciente; se debe evitar que el ambiente sea ruidoso en exceso; colocar alfombras antideslizantes; y brindar una iluminacin adecuada. Un cuidado similar deber observarse en la vestimenta, privilegiando las prendas que sean fciles de poner, el uso de zapatos bajos, etc. (Clare & Wilson, 1997 y Drake, 2006). Adaptar y reforzar la comunicacin con el paciente: Estas tcnicas apuntan a mejorar la comunicacin con el paciente, considerando y adaptndose a las dificultades que presenta. Al hablar con el paciente, hay que hacerlo lenta y claramente, utilizar frases cortas, con sintaxis simple, y emplear palabras comunes, privilegiar las respuestas de s/no. Es de gran utilidad acompaar el habla con gestos ligeramente exagerados, valindose de la expresin facial y otros signos de comunicacin no verbal para reforzar la comprensin. Si la persona habla despacio o tiene dificultad para encontrar las palabras, se debe evitar la accin de hablar por ella o de terminarle sus frases, dndole tiempo para que trasmita lo que intenta decir. Adems, debera potenciarse cualquier otro sistema de comunicacin alternativo (visual, propioceptivo, con sonidos no verbales, etc.) (Clare & Wilson, 1997; Drake, 2006 y Clare, 2007). Terapia de validacin: Esta terapia consiste en reconocer y validar las expresiones y sentimientos de los pacientes sin confrontarles, ni entrar en discusiones sobre la lgica o irrealidad de sus expresiones. El objetivo de esta intervencin es disminuir el nivel de estrs que experimentan a diario los pacientes cuando no se comprende su discurso o se ven forzados a realizar conductas no deseadas (Jones, 1997; Finnema, Droes & Ribbe Van Tilburg, 2000, citados por Drake, 2006).
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Estimulacin de la actividad motriz: Existe suficiente evidencia de que la actividad fsica estructurada (como bailar al son de una msica, lanzar una pelota o realizar ejercicios de estiramiento), puede inducir cambios fsicos y anmicos en las personas de edad avanzada en general y que tambin podra mejorar las funciones cognitivas en las personas con demencia (Molloy, Beerschoten & Borrie, 1988, citados en Drake, 2006). Los ejercicios fsicos deben practicarse durante la maana y la tarde para mejorar la calidad del reposo nocturno. Luego del atardecer, las actividades deben ser ms tranquilas para preparar al paciente para el sueo. La rutina de paseos y caminatas tiene por objetivo mantener y mejorar la autonoma de los pacientes, y tambin surte efecto sobre las interacciones sociales. La actividad fsica evitar el aburrimiento, disminuye la confusin y estimula la comunicacin. Por otra parte el re aprendizaje de facultades motoras generales (como vestirse y desvestirse) y su mantenimiento debern estimularse, pero debe ser un ejercicio constante, con la repeticin de un solo modelo de movimientos y sin variaciones. Musicoterapia: La musicoterapia es una tcnica muy utilizada en los centros que trabajan con personas con demencia. Hace uso de tcnicas neuropsicolgicas especializadas que incluyen la estimulacin sensorial, la rehabilitacin de la memoria, la terapia de entonacin meldica, la estimulacin auditiva rtmica, la estimulacin sensorial de patrones y los ejercicios motores funcionales, mediante el uso teraputico de tocar instrumentos, cantar y bailar para facilitar la recuperacin-estimulacin de las funciones cognitivas alteradas o para mantener las funciones que se estn deteriorando (Davis & l., 2000 citados por Garca & l., 2002).

EFECTIvIDaD DE LaS INTERvENCIONES NO FaRMaCOLGICaS EN La DTA

Las dificultades para mostrar la efectividad de los programas de intervencin no farmacolgica en la DTA (Francs & l., 2003), se relacionan en primera instancia con la propia naturaleza de la enfermedad, progresiva y clnicamente heterognea,
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que condiciona la aplicacin de los diferentes programas y la evaluacin de su eficacia. Por tanto, se muestra una dificultad para estandarizar y comparar los resultados con protocolos de intervencin grupal, que sean al mismo tiempo individualizados. Es muy difcil disear estudios multicntricos aleatorizados de grupo control y grupo ciego, con un nmero suficiente de pacientes que permita obtener conclusiones acerca de la eficacia del mtodo empelado. Sin embargo, en un estudio actual (Olazarn & l., 2010) en el que realizaron un meta anlisis de numerosos artculos publicados acerca de la eficacia de programas de rehabilitacin y estimulacin para adultos con demencia, refieren que las terapias no farmacolgicas han sido efectivas al actuar sobre distintos componentes del individuo y optimizar diferentes procesos. Esta efectividad se relacion con beneficios para: a) Retrasar la institucionalizacin: por medio de capacitacin y psicoeducacin a los cuidadores, por parte de enfermeros, trabajadores sociales y terapeutas. b) Mejorar la cognicin: mejora de aprendizaje verbal y visual con entrenamiento tanto individual como especfico en habilidades especficas, entrenamiento de ensayos controlados. En las terapias grupales se dan tratamientos combinados, con relajacin por ejemplo, y muestran efectos significativos. c) Mejorar actividades de la vida diaria: provocando la autonoma en actividades como ir al bao, comer solos, etc. Estas actividades muestran mayores resultados con intervenciones combinadas con estimulacin cognitiva, relajacin y terapias de reminiscencia. d) Mejorar el comportamiento: dirigidos a problemas comportamentales, control emocional y comportamiento disruptivo. Este enfoque, en la mayora de casos debe ir combinado con el tratamiento cuidadoso de medicamentos y manejo de los cuidadores ante comportamientos problemticos del paciente.
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Finalmente, si se considera que el objetivo principal de un programa de estimulacin y/o rehabilitacin cognitiva es optimizar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, los resultados que se reportan acerca de la eficacia en miras a este objetivo, siguen siendo visibles a nivel individual, donde los pacientes y cuidadores reportan una mejor calidad de vida con programas de intervencin dirigidos no solo a la optimizacin del funcionamiento cognitivo sino tambin a nivel funcional, familiar y social. Es decir, el engranaje y la accin combinada y complementaria de las diferentes intervenciones que apuntan a varias esferas del individuo, mostrarn mayores resultados teraputicos para los pacientes y sus familiares dentro de un proceso patolgico del envejecimiento como es en este caso la demencia tipo Alzheimer. Adems de considerar que cualquiera que sea la tcnica o programa empleado tendr un gran potencial si se enmarca en una cultura de mayor pro actividad en el cuidado de la demencia (Clare & Wilson, 1997; De Vreese & l., 2001; Montejo & l., 2001; Francs & l. 2003; Deus, 2006; Drake, 2006; Clare, 2007; Davicino, N. & l., 2009 y Olazarn & l., 2010).

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 EL PROCESO DE HABLA EN EL ADULTO MAYOR

Luisa Fernanda ngel G. Fonoaudiloga, Magster en Discapacidad e Inclusin Social, Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia.

Las demandas cognitivas, sensoriales y motoras para la produccin del habla pueden estar comprometidas por procesos de la edad aparentemente tpicos, as como por una variedad de enfermedades comnmente observadas en esta etapa de la vida, teniendo presente que gran parte de los adultos mayores presentan al menos una enfermedad crnica. Sin embargo, estos adultos pueden ser considerados saludables si se les compara con otros con las mismas enfermedades pero sin su control, con secuelas y discapacidades asociadas. Lo que se pone en riesgo con la senectud, es la autonoma, entendida como la capacidad para determinar y ejecutar las tareas por s mismo. En este contexto, una herramienta importante para la autonoma es la comunicacin. Lo anterior es consistente con otras razones de los fonoaudilogos (y otros profesionales de la salud), quienes impulsan la necesidad de prestar atencin a las caractersticas de la comunicacin de adultos mayores saludables y no tan saludables. Por consiguiente, es necesario conocer los patrones de habla del adulto mayor saludable para distinguir entre patrones de habla tpicos y desviados.

PaTRONES DE HaBLa EN aDULTOS MaYORES SaLUDaBLES

Durante el proceso de envejecimiento, ocurren cambios en el habla, algunos de ellos relacionados con la deglucin, la cualidad vocal, la precisin, la fluidez, y la efectividad comunicativa. Precisamente, los individuos son hbiles para distinguir a las personas mayores, tomando como referente las voces y el producto de habla de cada uno de ellos: basndose en el fraseo, el titubeo, los quiebres tonales y la vitalidad; o en varias caractersticas que incluyen el temblor vocal, la produccin imprecisa
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de las consonantes y el rango de articulacin reducido (Torre & Barlow ,2009). Usualmente los cambios en el habla relacionados con la edad, se atribuyen a cambios en la anatoma y fisiologa del mecanismo del habla, a la disminucin de la retroalimentacin sensorial (por ejemplo debido a la presbiacusia), a la reduccin de la velocidad/ precisin del control motor, y a la disminucin de la funcin cognitiva-lingstica. Con frecuencia, los adultos mayores usan un habla ms lenta, lo cual se atribuye al procesamiento cognitivo ms lento y a los cambios neuromusculares relacionados con la senectud que afectan el rango de amplitud y precisin de movimiento de los rganos fonoarticuladores (Winkler, Brckl, & Sendlmeier, 2003). Asimismo, numerosos estudios han evaluado los efectos de la edad en la produccin del habla en un esfuerzo por identificar especficamente los cambios acsticos que ocurren en el habla del adulto mayor y/o la causa de estos cambios; resultados que al parecer estn relacionados con los cambios larngeos que pueden contribuir a la percepcin de la edad (Ramig & l., 2001; Linville, 2002 y Xue & Hao, 2003). Todas las mediciones en general, muestran que con la edad hay un incremento en la variabilidad de las propiedades acsticas del habla. Generalmente se reporta que la variabilidad intra-sujetos se atribuye la declinacin del control neuromotor, mientras que la variabilidad inter-sujetos frecuentemente se atribuye a diferentes aspectos relacionados con la senectud, tales como los efectos hormonales de la menopausia en las mujeres, diferentes tipos de medicamentos, y el hbito de fumar(Linville, 2001 GorhamRowan & Laures-Gore, 2006).

La DEGLUCIN EN EL aDULTO MaYOR

Los cambios en la deglucin normal durante los aos dorados, se caracterizan por una reduccin en la eficiencia del proceso, son ms lentos y dbiles, pero ocurren sin incidentes y manteniendo la seguridad en la ingesta. La funcin masticatoria, aunque con
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reduccin de la fuerza de los msculos que participan, se mantiene en adultos mayores con denticin completa o casi completa; en adultos con pobre denticin, se incrementa el nmero de actos masticatorios empleados para preparar el bolo alimenticio. Los adultos mayores tienden a presentar movimientos linguales menos eficientes, a mantener el bolo en el piso de la boca ms frecuentemente, incrementando as la duracin de la etapa oral de la deglucin. Tambin se observa un pequeo incremento de los residuos en la cavidad oral y la faringe. Las degluciones espontneas son menos frecuentes. El bolo es posicionado ms posteriormente en la cavidad oral, y aunque puede presentarse ms frecuentemente el ingreso de material al vestbulo larngeo, no se incrementa la aspiracin. Sin embargo, los episodios de tos despus de la ingesta suelen ser frecuentes. La deglucin en los adultos muy mayores (mayores de 80 aos) manifiestan cambios menores en la fisiologa de la deglucin secundarios a las modificaciones de la estructura larngea: la osificacin de cartlagos, el descenso en el cuello y al incidencia de artritis cervical que afecta en primera instancia la flexibilidad de las paredes farngeas y en segunda instancia la reduccin de la contraccin farngea. Con este comportamiento el adulto mayor experimenta frecuentemente la necesidad de un segundo movimiento de tragado para limpiar el residuo que queda sobre la faringe. Asimismo, hay flexibilidad reducida en el esfnter cricofarngeo y reduccin, por no decir ausencia, de la reserva de control neuromuscular para el movimiento larngeo. En contraste con los pequeos cambios en la fisiologa de la deglucin orofarngea, la funcin esofgica se deteriora significativamente. El trnsito del material a travs del esfago es ms lento y su limpieza en el tracto esofgico es menos eficiente (Logemann, 1998).

La vOZ DEL aDULTO MaYOR

Las caractersticas perceptuales comunes de las voces envejecidas incluyen cambios en el tono de la voz (agudizarse en los hombres y agravarse en las mujeres), cualidades speras,
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aspiradas (con escape de aire) e inestabilidad. Especficamente, el adulto mayor muestran cambios relacionados con la edad de la estructura larngea, por ejemplo: osificacin del cartlago, atrofia muscular, degradacin del tejido y secreciones en la mucosa; Y por otra parte, tambin muestran cambios en el sistema respiratorio que pueden alterar la estabilidad fonatoria en los individuos mayores. Estas variaciones en la estructura larngea y el soporte respiratorio inciden directamente en el producto vocal del hablante mayor. En edad avanzada, el cierre incompleto de las cuerdas vocales durante la fonacin y la extensin del cierre gltico, como un correlato fisiolgico de la respiracin, pueden evaluarse a travs de medidas acsticas asociadas con la forma de la onda.

CORRELaTOS aCSTICOS
A pesar de que las investigaciones recientes se vienen interesando por los cambios en el envejecimiento de la voz, es realmente poco lo que se conoce acerca de los correlatos acsticos caractersticos de las voces envejecidas. Por eso este apartado describir con mayor detalle cada uno de los correlatos acsticos frecuentemente usados para caracterizar las voces envejecidas: el jitter o perturbacin de la frecuencia, el shimmer o perturbacin de la amplitud, la desviacin estndar de la frecuencia fundamental (DS Fo), el coeficiente de perturbacin de la amplitud (APQ), los formantes, el tiempo de inicio de la voz (VOT) y el ruido de la seal vocal. Precisamente, para determinar la edad del hablante, los oyentes dependen de la informacin relacionada con la estabilidad de la frecuencia fundamental. Aunque generalmente eljittery elshimmer indican inestabilidad en la voz y sus medidas han sido relacionadas con la percepcin de voces speras en individuos con disfona, los estudios que comparan voces envejecidas (fisiolgicamente o cronolgicamente) con voces de adultos jvenes, muestran un incremento de los valores de jitter y shimmer en edades avanzadas (Orlikoff, 1990). Por consiguiente
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las medidas tradicionales no deberan aplicarse en los exmenes de los correlatos acsticos de la cualidad vocal del adulto mayor. Entonces, una medida ms apropiada para examinar la inestabilidad de las voces envejecidas puede ser la desviacin estndar de la frecuencia fundamental (DS Fo2 ) y el coeficiente de perturbacin de la amplitud (APQ 3). Tanto en hombres como en mujeres mayores la DS Fo se incrementa indicando una reduccin de la estabilidad de la frecuencia fundamental (Fo) con la edad. Los resultados generales afirman que los adultos mayores tienen mayores DS Fo, lo que significa que presentan una mayor variabilidad que los adultos jvenes (Xue & Deliyski, 2001). El coeficiente de perturbacin de la amplitud se refiere a la variabilidad de la amplitud de pico a pico en la toma de voz analizada, siendo confiable para mostrar las diferencias entre voces jvenes y voces envejecidas. Takahashi and Koike (1975) notaron la relacin entre la percepcin de cualidades aspiradas y el coeficiente de perturbacin de la amplitud. Por consiguiente, las medidas de DS Fo y el APQ pueden ser los correlatos acsticos de los atributos perceptuales de las voces envejecidas. Los formantes corresponden a las frecuencias de la resonancia o la superposicin de tonos del tracto vocal con el incremento de la amplitud, y ellos difieren dependiendo de la configuracin del tracto vocal para articular los diferentes tipos de sonidos; por lo anterior, los formantes ms notables los constituyen las vocales. Un hallazgo comn es que en los hablantes muy viejos, ocurre la centralizacin de las vocales y se ha asociado con una disminucin generalizada de los formantes de las vocales. En algunos casos, se ha identificado que estos cambios ocurren nicamente en ciertas vocales (Rastatter & l., 1997; Xue & Hao, 2003). El tiempo de inicio de la voz (VOT4 ) se refiere especficamente al tiempo entre el inicio de la oclusin articulatoria y el inicio
Conocido por sus siglas en ingls STDStandard Deviation of Fo. Siglas en ingls para Amplitude perturbation quotient. 4 Siglas en ingls para voice onset time.
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de la vibracin de la cuerda vocal para llegar a producir una consonante (sonora) o una vocal (Zlatin, 1974), y caracteriza el control y la habilidad para escoger el momento oportuno de los articuladores involucrados en la produccin de las consonantes oclusivas. La medida VOT provee un gran entendimiento sobre la percepcin de la distincin entre diferentes oclusivas producidas en un mismo sitio articulatorio en una lengua dada5 , las cuales frecuentemente dependen del contexto. Lo importante es que el VOT vara segn la velocidad y complejidad del habla, y muestra una gran variabilidad cuando hay menor velocidad y complejidad en el habla, especialmente en la produccin de oclusivas sordas aspiradas. Consecuentemente, y dado que el adulto mayor manifiesta una menor velocidad y complejidad del habla, el VOT es ms variable debido precisamente al incremento del tiempo para la coordinacin de la produccin, con una menor diferenciacin entre oclusivas alargadas y cortas (Auzou & l., 2000)6 . Aunque hay evidencia de que las oclusivas sonorizadas no difieren entre adultos jvenes y viejos, con la produccin de oclusivas sordas el adulto mayor tiende a producir VOT ms cortos en ciertos segmentos (Morris & Brown, 1994). As, con la edad, los VOT son ms cortos (Liss & l., 1990), o no son significativamente diferentes (Petrosino & l., 1993), dependiendo de los segmentos especficamente evaluados, as como de la diferencia entre gneros. Finalmente, tanto la aspereza como la cualidad aspirada de las voces ha sido asociada con el incremento en el ruido de la seal vocal, que suele ocurrir debido a la vibracin aperidica de las cuerdas vocales (Selby, Gilbert & Lerman, 2003). En los adultos
Esto es, que aunque las oclusivas /p/ y /b/ son caracterizadas tradicionalmente en trminos de la distincin sonoro-sordo, ellas son mejor caracterizadas al relacionar sus VOT. 6 Superposicin de los sonidos oclusivos cortos y largos, causada posiblemente por la disminucin de la coordinacin supraglotal-glotal necesaria para producir oclusivas cortas versus oclusivas largas.
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mayores tambin se registra un incremento del ruido, tal y como lo han mostrado las mediciones de los rangos de armnicos a ruido (Ferrand, 2002), o su inverso, el rango de ruido a armnico (Xue & Deliyski, 2001). El ruido en la seal vocal puede ser el resultado de la columna de aire turbulenta creada al fluir el aire a travs de la glotis posterior durante la fase de cierre del ciclo vibratorio. Como resultado de lo anterior, con la edad, en las voces femeninas se perciben dbiles escapes de aire7 , mientras que son ms notorios los escapes de aire (cualidad aspirada) en los varones. Existen adems factores adicionales que tambin contribuyen al incremento de los ruidos en la voz como los efectos en la relacin armnico-ruido (NHR8 ), relacionados con la edad. Estos tienen que ver con los medicamentos (descongestionantes, diurticos, hipertensivos y otros) que ingieren los adultos mayores y que son agentes resecadores. Por ende, estos medicamentos pueden contribuir a incrementar el resecamiento de la mucosa larngea, en adicin a los cambios, previamente mencionados, relacionados con la edad. Estos cambios pueden verse reflejados en altas mediciones del ruido (relacin armnico-ruido), la perturbacin (coeficiente de perturbacin de la amplitud) y, en ltimas, percibidas como incremento de la aspereza. En resumen, acsticamente como grupo y comparados con las mediciones de adultos jvenes, los hablantes adultos mayores exhiben mayores medidas de desviacin estndar de la frecuencia fundamental (DS Fo), coeficientes de perturbacin de la amplitud y rangos de ruido a armnicos; sugiriendo un incremento en el ruido e inestabilidad de la seal acstica (Gorham-Rowan & LauresGore, 2006). Especficamente, la cualidad aspirada se encuentra correlacionada significativamente con la DS Fo que sugiere un incremento de la inestabilidad fonatoria (Linville & Fisher, 1985);

En las mujeres jvenes esta turbulencia se debe a la presencia de un espacio glotal posterior y la reduccin de la velocidad del cierre de las cuerdas vocales. 8 Siglas en ingls para Noise to harmonic ratio.
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y en contraste, la cualidad spera se encuentra correlacionada significativamente con la relacin armnico-ruido, la cual seala el incremento del ruido en la seal sonora (Xue & Deliyski, 2001). Similarmente, en las medidas perceptuales y acsticas estudiadas, existen diferencias significativas entre hablantes mujeres y hombres de edad.

DIFERENCIaS EN La vOZ SEGN EL GNERO

Tomando en consideracin el proceso de envejecimiento, las diferencias entre hombres y mujeres son sustancialmente suficientes para que su habla pueda ser evaluada separadamente. Especficamente, los cambios en la estructura larngea tales como la osificacin de los cartlagos y la degeneracin de los tejidos tiende a ser mayor o ellos ocurren tempranamente en los hombres; mientras que en las mujeres frecuentemente se observa en la funcin respiratoria un patrn diferente: los cambios en el sistema respiratorio son mayores, y precisamente la reduccin de la eficiencia respiratoria es el principal contribuyente del incremento del ruido y la inestabilidad de las voces femeninas de edad (Gorham-Rowan & Laures-Gore, 2006). Con la edad, la condicin de gnero parece diferir solo en trminos de la reduccin/descenso larngeo y alargamiento del tracto vocal (especficamente la cavidad oral), que generan diferentes cambios en la articulacin de las vocales (Xue & Hao, 2003). Finalmente, tanto hombres como mujeres pueden ajustar diferentemente su habla para acomodarse a estos cambios (Linville & Rens, 2001). Aunque las voces femeninas en la tercera edad perceptualmente manifiestan en primera instancia el incremento de la aspereza de la voz, en los varones se identifica el incremento de la cualidad aspirada yla tensin larngea, (Ryan & Burk, 1974; Hartman, 1979 y Honjo &Isshiki, 1980). El incremento de la cualidad aspirada en los hombres podra sugerir cierre glotal incompleto o reducido, el cual suele ocurrir a esta edad por la atrofia de la cuerda vocal y su arqueamiento; y la tensin larngea
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como producto del esfuerzo del varn por compensar dichas deficiencias. La reduccin del cierre glotal puede reflejarse en la medicin de la amplitud de la frecuencia del primer formante (H1-A1)9 , lo que conduce a presuponer que la prevalencia del cierre glotal incompleto en hombres envejecidos se refleje en una alta relacin H1-A1. Por el contrario, la cualidad aspirada en mujeres adultas mayores exhibe predominantemente un patrn de mayores niveles de amplitud en la regin de la frecuencia fundamental y en la regin de la frecuencia por encima de 6000 Hz10 , caracterstica que ha sido asociada con el incremento de la cualidad aspirada debido al incremento en el coeficiente de apertura. Los estudios laringoscpicos han demostrado que las mujeres mayores continan demostrando un espacio glotal durante la fonacin, pero con una localizacin diferente al de las mujeres jvenes, ms anteriormente o en la parte media de la membrana vocal, como resultado de la atrofia y degeneracin del tejido larngeo. En un intento por compensar este cierre incompleto, las mujeres adultas mayores pueden cerrar completamente la glotis posterior, lo cual puede contribuir a incrementar la energa espectral en la regin de las frecuencias ms altas (Linville, 2002). En consecuencia, esta configuracin larngea no se refleja en las medidas de H1-A1, ya que generalmente estn asociadas con cierre incompleto en la zona posterior de la cuerda vocal (Hanson & Chuang, 1999). Otras cualidades vocales frecuentemente reportadas en voces femeninas de edad avanzada son la ronquera y la aspereza (Honjo & Isshiki, 1980), atributos que suelen deberse al
Entre ms alta la relacin H1-A1 positiva suele asociarse con una voz aspirada mientras que ms baja y/o negativa la relacin H1-A1 suele asociarse con una cualidad vocal forzada (Shrivastav, 2003). 10 En contraste, las mujeres jvenes manifiestan predominantemente un patrn de mayores niveles de amplitud en la regin de la frecuencia de 3.000 Hz, y experimentan una separacin posterior de los aritenoides durante la fonacin.
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incremento en la masa de las cuerdas vocales y al resecamiento de la mucosa larngea a consecuencia de los cambios hormonales de la postmenopausia. Tales alteraciones en la estructura de la cuerda vocal contribuyen no nicamente a la disminucin de la frecuencia fundamental sino tambin al incremento de la irregularidad vibratoria. En los correlatos acsticos relacionados con los cambios en el habla segn la edad, se han presentado conflictos para encontrar especficamente los efectos del gnero y la edad sobre la frecuencia fundamental (Fo), las frecuencias de los formantes de las vocales y el tiempo de inicio de la voz (VOT) durante la produccin del habla. Dado que el tamao de la laringe difiere entre hombres y mujeres, la frecuencia fundamental11 (Fo) tambin difiere, siendo las voces femeninas de 1.45 a 1.7 veces ms altas que en los hombres (Klatt & Klatt, 1990 y Nittrouer, McGowan, Milenkovic, & Beehler, 1990). En los hombres, la Fo oscila entre 120-1340 Hz; y en las mujeres existen menos acuerdos entre los investigadores dado que algunos reportan una Fo de cerca de 190Hz (Monsen & Engebretson, 1977), y otros mucho ms alta, alrededor de los 220Hz (Peterson & Barney, 1952). Aunque se ha determinado que con la edad la Fo se incrementa en los hombres y desciende en las mujeres, tambin existen algunos desacuerdos en la literatura acerca de los cambios relacionados con la edad de la Fo para cada uno de los sexos. Por ejemplo, algunos han reportado un ligero incremento en la Fo de los hombres y un significativo descenso de la Fo en las mujeres (Nishio & Niimi, 2008), mientras que otros han observado un incremento significativo en los hombres y nicamente un leve descenso en las mujeres (Ramig & l., 2001), y los estudios longitudinales han reportado descenso de la Fo tanto para hombres como para mujeres (Harrington, Palethorpe,

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La frecuencia fundamental tiene su correlato perceptual en el tono de la voz.

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& Watson, 2007). En este sentido, una descripcin ms detallada de los cambios relacionados con la edad en el habla sealan que para los hombres, la Fo baja aproximadamente 10 Hz hasta alrededor de los 50 aos de edad y es entonces cuando empieza a incrementarse gradualmente cerca de 35 Hz. En las mujeres, la Fo disminuye continuamente con la edad, o se mantiene constante hasta despus de la menopausia, momento a partir del cual disminuye entre 10 y 35 Hz (Decoster & Debruyne, 1997; Sataloff & l., 1997). En algunas mujeres el descenso puede ser sustancial, hasta de 50 Hz (de Pinto & Hollien, 1982). Asimismo, existen algunos desacuerdos en los cambios en las frecuencias de los formantes relacionados con la edad en hombres y mujeres. Rastatter & cols. (1997) observaron diferencias con la edad en las frecuencias caractersticas de los formantes de las vocales entre los hombres, pero no entre las mujeres, como que los hombres alteran las dimensiones del espacio de la vocal con la edad y, por el contrario, las mujeres mayores preservan el espacio de la vocal con la edad. Sin embargo, Xue &Hao (2003) encontraron una disminucin consistente de las frecuencias de los formantes en ambos sexos. Aunque se ha sugerido que las diferencias en la medidas de VOT entre gneros se atribuyen a diferencias de estilo asociados con el efecto del segmento y tarea solicitada (Morris, McCrea, & Herring, 2008), ellos podran en efecto ser atribuidos a las diferencias anatmicas entre hombres y mujeres. Sweeting &Baken (1982) reportaron VOT cortos para /p/ en hombres mayores, mientras que Morris and Brown (1994) reportaron VOT cortos para /p/ y /t/ en mujeres mayores; sin embargo, existen estudios que reportan que las mujeres producen VOT mayores que los hombres, sin importar la edad (Robb, Gilbert, & Lerman, 2005). Por ltimo, tanto el coeficiente de perturbacin de la amplitud como la relacin armnico-ruido estn correlacionados moderadamente con la percepcin de la aspereza de mujeres mayores, quienes tambin exhiben un incremento de la aspereza comparada con las jvenes. Estas medidas indican un incremento
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de la inestabilidad de la amplitud vibratoria de la cuerda vocal y el incremento del ruido en la seal, respectivamente. Ambas contribuyen a la percepcin de aspereza en las voces de mujeres mayores, como resultado de los cambios larngeos relacionados con la edad, que alteran el control vibratorio.

La aRTICULaCIN EN EL aDULTO MaYOR

La produccin del habla involucra el desarrollo y control de patrones de movimientos, con habilidad. Es as como se ha documentado que los sistemas de control motor se deterioran gradualmente con la edad. Cuando se ejecuta un patrn de movimiento para el habla, los adultos mayores tienden a demostrar una velocidad reducida del movimiento, gran variabilidad y una menor precisin comparada con los adultos jvenes. Ni qu decir de la reduccin en la precisin de las acciones articulatorias ante el requerimiento de efectuar movimientos articulatorios rpidos, conocidos como actividades diadocoquinticas (Smith & Goffman, 1998). El deterioro del sistema sensoriomotor se ha atribuido a la prdida de unidades motoras o fibras en el msculo, reduccin de la tasa de neurotransmisin e incremento de su variabilidad, reduccin del dimetro y fuerza de contraccin de las fibras, reduccin de la velocidad de conduccin del impulso nervioso, reduccin de la frecuencia e incremento de la latencia de los reflejos, y reduccin de la sensibilidad y fortaleza tctil (Wohlert & Smith, 1998). En otras palabras, los cambios con la edad estn relacionados con el deterioro de la percepcin sensorial en reas como la visin, la audicin y el tacto, el procesamiento central y de los sistemas neuromotores, y en la excitacin y la motivacin. Adicionalmente, en los cambios relacionados con la edad, generalmente estn implicados el procesamiento del habla, los recursos atencionales, o la capacidad de memoria operativa y la confianza en la retroalimentacin visual para la ejecucin precisa de las actuaciones articulatorias. Finalmente, la salud en general puede actuar con la edad para influir en la velocidad y precisin
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de los movimientos, por ejemplo, puede estar relacionada con condiciones orales como la mala adaptacin de una prtesis dental. El control de los errores en los adultos mayores es menor en tareas rpidas impredecibles y se presenta con mayor frecuencia en tareas predecibles. Los estudios demuestran que las caractersticas del estmulo y la edad influyen en el desempeo de las pruebas diadocoquinticas. Las mediciones del movimiento del labio sealaron que con la edad, la amplitud tiende a disminuir a medida que la frecuencia del movimiento se incrementa. En la mandbula ocurre lo contrario: cuando se incrementa la frecuencia no se modifica el rango de movimiento, pero s se incrementan los errores. Estos datos indican que controlar la amplitud del movimiento es ms difcil cuando se incrementa la velocidad del movimiento (Ballard, Robin, Woodworth &Zimba, 2001). Existe una tendencia general a intensificar la actividad de la mandbula y deteriorar la actividad de la laringe. Estas diferencias pueden resultar de disparidades anatmicas y fisiolgicas, as como tambin de aquellas relacionadas con las demandas que involucran diversos sistemas, por ejemplo, la actividad larngea involucra la coordinacin tanto del sistema respiratorio, como del sistema fonatorio. En resumen, con la edad (al igual que en la primera infancia) se observa una reduccin en la amplitud del movimiento ante frecuencias especficas de movimiento para los labios, mandbula y laringe, comparadas con los adultos jvenes. La edad influye en forma diferente en el control de la amplitud y los parmetros temporales del movimiento. La precisin de la amplitud del movimiento declina con la edad, pero no parece haber influencia de los parmetros de temporalidad en la precisin de labios y mandbula. En contraste, la edad tiende a influir con variabilidad individual en los parmetros temporales, pero no en la amplitud. Por lo anterior se argumenta que los cambios relacionados con la edad en el control motor del habla adulta resultan de cambios en los sistemas sensoriomotores, esto es, cambios fisiolgicos de base para la ejecucin de los patrones de movimiento (Wohlert &Smith, 1998).
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DIFERENCIaS EN La aRTICULaCIN SEGN EL GNERO

Al igual que en la produccin de la voz, los efectos del gnero en el proceso de la articulacin son significativos. Las mujeres muestran una fase menos retardada en la actividad de la mandbula, mientras que los hombres tienen una fase avanzada. Durante la actividad larngea ambos grupos muestran fases avanzadas aunque es mayor en los hombres. Tambin la actividad larngea de las mujeres muestra una mayor variabilidad que la de los hombres.

La FLUIDEZ DEL aDULTO MaYOR

La fluidez es una corriente continua y suave durante la produccin del habla que depende de un complejo neurofuncional y del proceso lingstico responsable de la temporalizacin de los sonidos para formar palabras y frases. La fluidez (o el nivel de disfluencia) puede ser medido por las variables: tipologa de las disrupciones, rango de habla y frecuencia de las disrupciones (Andrade, 2010). Diversos investigadores han asociado la velocidad disminuida del habla con el envejecimiento, sin embargo, el comportamiento ms notable de la fluidez en esta etapa de la vida es la disrupcin, en el intento de mezclar aspectos prosdicos con su propia organizacin del discurso. Los adultos mayores fluentes presentan un habla marcada por la ocurrencia de disrupciones que generalmente seran interpretadas en la poblacin general como indicadoras de tartamudez. Si bien la discontinuidad del habla es un fenmeno regular del lenguaje oral en cualquier rango de edad, en el adulto mayor esta discontinuidad est marcada por disrupciones que pueden ocurrir en los siguientes niveles: pragmtico (discontinuidad del tpico, interferencia de segmentos parentticos), lexical (por excitacin y truncacin de los trminos) y fonolgicos (por la presencia de pausas). El promedio del habla (total de disfluencias tpicas, total de disfluencias atpicas y porcentaje de discontinuidad del habla) muestra un decrecimiento a lo largo de las dcadas en la senectud,
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no nicamente en el nmero de palabras por minuto, sino tambin en las slabas por minuto. Sin embargo, nicamente la fluctuacin de slabas por minuto muestra una diferencia estadsticamente significativa de dcada a dcada. En relacin con las tipologas de las disrupciones con la edad, se observa un incremento en el uso de vacilaciones (pausas cortas) y pausas durante las tareas discursivas. En otras palabras, con la edad se incrementan ms las disrupciones del habla debido a los titubeos y/o pausas, existe un incremento en su frecuencia y hay un aumento en el porcentaje de la duracin de las pausas (Martins & Andrade, 2005). En el habla de los adultos muy mayores (mayores de 80 aos), el exceso de pausas determina un ritmo construido abruptamente en el cual se pronuncian rpidamente segmentos cortos perdiendo su nfasis hacia el final y la voz se hace imperceptible, dando al oyente la impresin de cansancio. As, la disfluencia transmite un sentimiento de inseguridad, lo cual viene a ser una marca caracterstica del habla de los adultos muy mayores (Pretti, 1991). Las pausas ocurren en sitios pocos comunes de la frase debido a las vacilaciones causadas por fallas de la memoria y la incertidumbre de qu dice y cmo decirlo. Adicionalmente, con el avance de la edad, las pausas tienden a incrementarse a pesar de que la duracin de la articulacin tiende a disminuir, indicando que en la vejez no nicamente se debilitan los aspectos motores sino tambin los aspectos cognitivos del comportamiento de habla.

PaTRONES DE HaBLa EN aDULTOS MaYORES NO TaN SaLUDaBLES

Como hemos visto, la produccin del habla y el acto de alimentarse, es susceptible de cambios tpicos relacionados con el avance de la edad, algunos de los cuales podran llegar a ser considerados como desrdenes, a no ser que se les reconozca como manifestaciones tpicas del adulto mayor. Por otra parte, la presencia de una enfermedad o condicin mdica nica o mltiple puede deteriorar estas funciones con consecuencias que impactan visiblemente la calidad de vida. Este apartado se
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centra en la influencia de enfermedades comunes en la poblacin geritrica, como son la presbilaringe, el reflujo laringofarngeo, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, entre muchas otras; ya sea que menoscaben directamente la estructura de los rganos fonoarticuladores o el control neurolgico de los mismos. Los desrdenes orgnicos comnmente reportados ponen de manifiesto que la poblacin mayor de 60 aos, es diagnosticada con presbilaringe (30%), inflamacin (28%) de los cuales la mayora estn acompaados de reflujo larngeo (24%), parlisis larngea (17%), neoplasma maligno (13%), trauma (6%), desrdenes neurolgicos (6%); quistes (2%), hipotiroidismo (2%) y laringocele interno (2%), y solamente el 4% presenta desrdenes funcionales producto de abuso y mal uso vocal, sin implicaciones orgnicas (Hagen & Lyons, 1996).

TRaSTORNOS ESTRUCTURaLES
Dentro de los desrdenes de voz ms frecuentes se encuentran las disfonas hiperfuncionales. Si bien las caractersticas perceptuales y las medidas acsticas pueden ser similares a las manifestadas por la voz envejecida, ellas son ms dramticas, interfiriendo notablemente en la audibilidad del producto vocal, adems de estar acompaadas de dolor, sensacin de quemazn, tos crnica, y sensacin de cuerpo extrao. La presbilaringe es comnmente reconocida como la causa de las disfonas en la senectud, pues con el propsito de reducir el cierre incompleto de las cuerdas vocales, el adulto mayor tiende a incrementar la tensin del msculo vocal y a hipercompensar supraglticamente la calidad de la produccin. Otra enfermedad comn, el reflujo laringofarngeo, tambin conduce al sobre esfuerzo vocal y a patrones de tensin muscular inadecuados, con la consecuente prdida de las cualidades vocales. El reflujo laringofarngeo es una forma del reflujo gastroesofgico en la que el jugo gstrico afecta la laringe y las estructuras cercanas, debido al ascenso retrgrado de dicho cido (Sataloff, 2006).
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TRaSTORNOS NEUROLGICOS
Aunque los efectos de la enfermedad cerebrovascular llegan a ser ms notorios sobre el proceso de deglucin al producir disfagia orofarngea, el habla puede verse afectada en la habilidad para producir voz (iniciacin del movimiento), o presentar una cualidad vocal tensa, con dificultad para producir sonidos especficos en forma voluntaria o involuntaria, alterando la prosodia y velocidad del habla. En ltimas, los afectados suelen manifestar sobreesfuerzos para la produccin del habla. Por otra parte, la enfermedad de Parkinson afecta a 2 de cada 100 personas entre los mayores de 65 aos y la gran mayora presenta anormalidades en la voz, el habla y la deglucin durante la evolucin de la enfermedad, aumentando en frecuencia e intensidad con el progreso de la misma (Skodda, Visser& Schlegel, 2009). La principal manifestacin de la enfermedad de Parkinson es la disartria hipocintica, nombre dado al grupo de desrdenes del habla que resultan de disturbios en el control muscular debido a un dao en el sistema nervioso central, por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla. Los afectados muestran problemas en la comunicacin oral: la voz suave (hipofona) que refleja la dificultad que tiene la persona en la coordinacin fonorespiratoria, reduccin de la frecuencia fundamental siendo ms notoria en las vocales, la monotona, la monointensidad, la cualidad ronca y aspirada (con escape de aire), el movimiento reducido (hipocinesia), la articulacin imprecisa, la asimilacin de algunos fonemas12 , con ausencia o reduccin de la entonacin (aprosdica), el uso de pausas inadecuadas, y variaciones en la velocidad; que junto con la expresin facial disminuida, contribuyen a las limitaciones en la comunicacin en la mayora de individuos con enfermedad de Parkinson.

Por ejemplo los fonemas explosivos son producidos como fricativos, por ejemplo /t/ como /s/, y /p/ como /f/, especialmente en habla conectada.
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Otra enfermedad neurodegenerativa que manifiesta alteraciones en el habla, es la enfermedad de Huntington. El habla bajo esta condicin ha sido descrita como un murmullo lento y poco fluido, resultante de un proceso forzado. La debilidad y movimientos involuntarios que afectan negativamente el comportamiento del habla tambin interfieren en la eficiencia de la ingesta y comprometen la seguridad de la deglucin. Es frecuente la dificultad para mover el alimento hacia atrs en la cavidad oral, as como los movimientos involuntarios de la mandbula, la cuerda vocal y la epiglotis, los cuales pueden producir masticaciones inadecuadas y penetracin o aspiracin del bolo alimenticio (Giddens, Coleman& Adams, 2010). En suma, independientemente de la naturaleza de la enfermedad que afecta los patrones del habla en adultos mayores no tan saludables, las caractersticas perceptuales pueden ser similares a las manifestadas por la voz envejecida, pero como se ha dicho, son ms dramticas. En estos casos el producto de habla interfiriere notablemente en la audibilidad e inteligibilidad del mensaje, limita la actividad comunicativa oral y restringe la participacin de estas personas.

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EL LENGUAJE EN EL ENVEJECIMIENTO Johanna Rodrguez Riao Fonoaudiloga, Estudiante de Maestra en Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia. Mara Fernanda Lara Daz, MSc., PhD. Fonoaudiloga, Magster en Perturbaciones del Lenguaje y la Audicin, Doctora en Ciencia Cognitiva y Lenguaje, Profesora Asistente, Departamento de la Comunicacin Humana, Universidad Nacional de Colombia.

El lenguaje es uno de los aspectos ms sensibles al paso del tiempo y en el que las personas perciben ms fcilmente deterioros. Estos deterioros incluyen no solo las dificultades perceptivas y motoras naturales de la edad como la disminucin de la capacidad auditiva y los cambios en la voz y la articulacin, sino problemas al comprender, organizar y comunicar ideas. Para abordar el lenguaje en el envejecimiento, este captulo se divide en dos partes. En la primera, se presentarn las principales alteraciones del lenguaje en el envejecimiento normal, y en la segunda se abordarn aquellas patologas ms frecuentes en el adulto que afectan el lenguaje. Finalmente, se formulan algunas recomendaciones de manejo para los terapeutas, cuidadores y familiares. Las dificultades del lenguaje en el envejecimiento responden muchas veces a alteraciones en habilidades de tipo cognitivo. Para comprender mejor este tipo de relacin es muy til utilizar un modelo terico. Los modelos tienen un papel clave en el estudio y en la comprensin cientfica del lenguaje, ya que permiten explorar y evaluar teoras de acuerdo a las predicciones que hacen, as como explicar y comprender los procesos y representaciones subyacentes. Para el propsito de describir los cambios del lenguaje en el envejecimiento, se presenta el modelo evolutivo causal de Morton & Firth (2004). Este modelo fue
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planteado inicialmente para analizar los desrdenes evolutivos del desarrollo, pero dadas sus bondades, lo presentamos a continuacin. Este modelo que es neutral con respecto a cualquier teora particular, pretende establecer las relaciones entre los factores biolgicos, cognitivos, comportamentales y ambientales. La propuesta de estos autores contempla tres niveles de descripcin: cerebro, cognicin y comportamiento. Tambin introduce el ambiente que puede tener un efecto en cualquiera de estos tres niveles. Los problemas particulares se representan, de manera convencional, en un apartado, y se localizan dentro de uno de los niveles descriptivos (cerebro, cognicin, conducta o medio ambiente). Si una teora especifica que un fallo causa la aparicin de otro fallo, las dos cajas estarn vinculadas por una flecha. As pues, en el modelo, las flechas representan causalidad. La figura 1 presenta el esquema general del modelo, en este se pueden observar los factores biolgicos, cognitivos y comportamentales, su interaccin y la explicacin de stos como responsables de las dificultades de lenguaje. Es as como una misma alteracin cerebral produce perfiles lingsticos diferentes.
Figura 1. Modelo evolutivo causal (Morton, 2004)

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De acuerdo al modelo, los factores biolgicos, cognitivos y comportamentales se relacionan de distinta forma y, por lo tanto, ofrecen diferentes alternativas para comprender y explicar los desrdenes de lenguaje. Dichos niveles y relaciones se explican de manera breve a continuacin. El nivel del comportamiento lo constituye aquello que es directamente observable, bien sea a travs de una observacin clnica experta y/o la administracin de pruebas o tareas experimentales, en este nivel se observa cmo un mismo patrn cognitivo puede generar diferentes comportamientos y cmo un comportamiento dado, responde a diferentes perfiles cognitivos. El nivel cognitivo es aquel en el que las habilidades psicolgicas y los componentes del lenguaje interactan entre s para generar diferentes comportamientos. Por ejemplo, la intersubjetividad, requiere tanto la intencin de dos hablantes como el componente pragmtico del lenguaje que permite interpretar el sentido de una frase en un momento dado. El nivel neurobiolgico lo constituyen el estado y funcionamiento del cerebro que est determinado tanto por variables genticas como por variables ambientales relacionadas con aspectos como la alimentacin, el nivel educativo, los traumas, las enfermedades contradas o incluso accidentes que afectan su funcionamiento. Tomando todos estos elementos en conjunto es posible interpretar adecuadamente los deterioros del lenguaje tanto en el envejecimiento normal como en el patolgico.

EL LENGUaJE EN EL ENvEJECIMIENTO NORMaL

El lenguaje puede analizarse a travs de sus dos componentes principales: la comprensin y la expresin. La comprensin incluye el procesamiento del lenguaje desde la percepcin de las seales acsticas y visuales hasta la conceptualizacin de los mensajes, mientras que la expresin parte de la conceptualizacin hasta la articulacin del habla para transmitir dichos mensajes. Este procesamiento del lenguaje requiere la puesta a punto, no solo de habilidades lingsticas, sino de habilidades de tipo cognitivo
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y social que favorecen la interaccin de los seres humanos con su ambiente. Estos aspectos se ubicaran en un nivel cognitivo de interpretacin en el cual es importante determinar el peso e influencia de cada variable en dicha interaccin. Diferentes factores ambientales, tambin influencian los perfiles lingsticos, el nivel educativo y las habilidades lingsticas adquiridas en la niez, juventud y adultez, son elementos que definitivamente hacen que el lenguaje en el envejecimiento tenga particularidades a travs del tiempo. De all que el lenguaje sea una habilidad que comparte tanto mecanismos innatos, como influencias ambientales para su desarrollo y consolidacin junto con procesos cognoscitivos superiores. El lenguaje se desarrolla y nutre a travs del tiempo y gracias al medio ambiente y a las vivencias, por eso sera lgico pensar que en la vejez el lenguaje encuentra su punto mximo de perfeccionamiento, gracias al amplio conocimiento y experiencias acumuladas a travs del tiempo. Sin embargo, aunque el conocimiento general se incrementa en esta etapa de la vida, aparecen deterioros evidentes en el lenguaje, particularmente para encontrar palabras especficas, organizar ideas dentro de una conversacin y realizar anlisis de informacin compleja o extensa (Juncos, Pereiro, & Facal, 2006). Estas influencias ambientales estn relacionadas con aspectos lingsticos como el componente semntico del lenguaje, especficamente en el lxico, que aumenta o se mantiene de acuerdo al nivel cultural. Las personas que de alguna manera han utilizado su capacidad intelectual ms frecuentemente, pueden tener cierta ganancia en cuanto al nmero de palabras y uso de las mismas, frente a quienes no usaron muy frecuentemente sus habilidades cognoscitivas; sin embargo aparecen rasgos comunes del deterioro del lenguaje en la vejez normal, como problemas de acceso a palabras adecuadas y especficas en tiempo limitado, reemplazadas por circunloquios (descripciones del objeto), dificultades para comprender y usar informacin verbal que requiera procesa104

miento extenso y complejo, incluso dentro de una conversacin habitual y cotidiana (Hernndez, Malagn, & Rodrguez, 2006). Se ha sugerido que este tipo de dficits, en principio lingsticos, se relacionan con variables de tipo cognoscitivo tales como alteraciones en la memoria operativa y el control inhibitorio (Juncos, & l., 2006 y Veliz, Riffo, & Arancibia, 2010), con procesos de enlentecimiento cognoscitivo, dficits en neurotransmisin, sensoperceptivos (Veliz, & l., 2010), y en procesos atencionales de control y supervisin, que generan dificultad en la eleccin gramatical, limitan la capacidad de memoria verbal a corto plazo, y dificultan el manejo simultneo de diversos tipos de informacin hacindose evidente la dificultad para seleccionar ideas relevantes e irrelevantes, tanto de la informacin verbal como escrita (Juncos, 1998). Al analizar el deterioro del lenguaje es necesario entonces comprender las interacciones complejas entre los componentes lingsticos y las habilidades cognitivas. Aunque a travs de los aos los avances tecnolgicos se han acercado plausiblemente a la asignacin de lmites entre el envejecimiento normal y patolgico, an hoy es muy complejo determinar si cierta disminucin en habilidades cognitivas comunicativas es consecuencia del deterioro tpico inherente a la edad o puede ser signo de deterioro patolgico inicial. Sin embargo se sabe que existe algn tipo de perfil lingstico del deterioro tpico del adulto mayor que lo diferencia del deterioro subyacente a patologas especficas. Como indicadores de deterioro lingstico en el envejecimiento normal, se evidencia principalmente la dificultad para encontrar palabras concretas en el momento en que se necesita con episodios frecuentes de punta de la lengua. Esta caracterstica se llama anomia y suele ser uno de los signos iniciales en las dificultades del lenguaje inherentes a la edad, enlentecimiento para la comprensin y anlisis de frases e ideas complejas y prdida fcil del contenido de una conversacin, dificultades relacionadas ms con el acceso lxico incluso a palabras o expresiones cotidianas y prdida de la informacin (Wingfield,
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Aberdeen, & Stien, 1991). Aunque estos signos aparecer persistentemente en el adulto mayor, el grado de afectacin es leve; esto apunta a que el deterioro del lenguaje tpico del adulto mayor, no debera interferir negativamente con el desempeo de tareas comunicativas cotidianas y estara de cierta manera compensado con estrategias efectivas para superar los dficits, al menos parcialmente. En estas dificultades hay una influencia de procesos tanto atencionales como de memoria que se relacionan directamente con dichas dificultades de tipo pragmtico que alteran la eficacia comunicativa de los hablantes. En el adulto mayor tpico se mantiene la funcionalidad comunicativa en diferentes contextos y con diferentes pares, aunque aparecen dificultades comunes durante la interaccin, las habilidades cognoscitivas conservadas pueden jugar un papel protagnico para solucionar todos o algunos de los problemas en la comunicacin del adulto mayor, incluso estas dificultades pueden desaparecer de acuerdo con el nivel educativo, cuando median motivaciones y emociones particulares y cuando se dispone del conocimiento previo y/o experto del tema (Juncos, & l., 2006). El adulto mayor tpico conserva mecanismos de retroalimentacin que le permiten sortear estas falencias comunicativas dentro de una conversacin cotidiana, incluso cuando aparecen temas innovadores dentro de ella. El uso de palabras sinnimas a la que buscan, la descripcin de objetos que no se pueden nombrar, la solicitud de ayudas por parte del par comunicativo, hacen parte de una serie de estrategias que utiliza el adulto mayor para lograr una interaccin comunicativa efectiva que cumpla los propsitos personales y sociales.

La PaTOLOGa DEL LENGUaJE EN EL ENvEJECIMIENTO

La edad adulta se reconoce como la consolidacin de saberes y acciones del ser humano atesoradas durante la vida, no siempre es posible enfrentar la vejez con estados ptimos de salud, debido a muchos factores que a travs del tiempo influyen negativamente en el estado fsico y mental. El envejecimiento
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hace al adulto vulnerable a mltiples factores que deterioran habilidades cognoscitivas y lingsticas que corresponden a perfiles especficos de ciertas entidades patolgicas comunes en el adulto mayor. Las alteraciones patolgicas del lenguaje aparecen como consecuencia de deterioros generalmente neurolgicos, que resultan en dificultades e incluso incapacidad para comunicarse, para comprender y/o expresar las ideas de forma oral, escrita o ambas. Las patologas ms comunes que influyen negativamente en la comunicacin del adulto mayor, son el accidente cerebro vascular (ACV) y las demencias. En estos eventos se observan alteraciones especficas para los componentes del lenguaje (Fajardo, 1999). Signos como la anomia (incapacidad para llegar a la palabra especfica) o las parafasias (sustitucin de fonemas o palabras relacionadas), son caractersticas principales de alteraciones del lenguaje derivadas de lesiones neurolgicas focales (ACV) como en las afasias, y degenerativos (demencia) como el trastorno cognoscitivo comunicativo (Hernndez, & l., 2006). Las diferencias que caracterizan el lenguaje de cada paciente, como el acceso efectivo o no a la palabra frente a claves facilitadoras, o el uso de circunloquios para compensar la prdida del concepto o el acceso al mismo, son los diferenciadores preferentes en estos tipos de patologas. En la afasia los componentes del lenguaje se afectan selectivamente y rara vez se observan deterioros en otros procesos cognoscitivos superiores, las caractersticas del lenguaje evolucionan y se modifican y el uso de ayudas lingsticas especficas, mejoran la comprensin y expresin comunicativa (ver tabla 1). El auto monitoreo en este tipo de patologa es comn, ya que quien la padece generalmente es consciente de los dficits y errores e intenta corregirlos, aunque existen tipos de afasia y grados de severidad de la misma que no cumplen estas caractersticas.
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Tabla 1.Clasificacin de las afasias (tomado de Hernndez, Malagn & Rodriguez, 2006)

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El deterioro del lenguaje derivado de patologas neurodegenerativas como el Alzheimer, Parkinson, Demencia Frontotemporal entre otros, se encuentra disminuido junto con otros procesos cognoscitivos superiores, habitualmente la atencin y la memoria. Los errores lingsticos aparecen sin que el paciente los detecte fcilmente, pocas veces los corrige y solo claves especficas pueden ayudar a recuperar o reorganizar el mensaje. Las condiciones de este tipo de enfermedades hacen que las caractersticas lingsticas vayan hacia el deterioro, y la estimulacin especfica apunta a mantener habilidades y retrasar los efectos adversos de la enfermedad. Las diferencias ms notables entre las alteraciones del lenguaje relacionadas con lesiones focales y degenerativas es precisamente el tipo de lesin neurolgica, sus caractersticas evolutivas y el deterioro cognoscitivo generalizado o delimitado; por estas condiciones los autores refieren que el concepto de afasia es insuficiente para definir todos los desrdenes del lenguaje en adultos, incluso los generados por enfermedades
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degenerativas como la demencia (Ardila & Benson, 1990 y Norman, Horner & Ripich, 2007). Las alteraciones del lenguaje en la enfermedad de Alzheimer hacen su aparicin secundaria a los dficits de memoria y atencin, estos dficits suelen ser un marcador claro a travs del cual se puede evidenciar el deterioro cognoscitivo. En esta patologa el lenguaje se ve afectado de acuerdo a las diferentes etapas de progresin de la enfermedad (Hernndez, & l., 2006). En la fase inicial se disminuyen las habilidades de expresin y comprensin de ideas complejas en estructura y contenido, expresiones que involucren anlisis adicionales como las analogas y el humor se ven comprometidas, ocasionalmente se sustituyen u omiten palabras y se presenta dificultad para encontrarlas, y se utilizan rodeos alrededor de ideas. El discurso disminuye en duracin y contenido, espordicamente se olvida al interlocutor y se vaga en torno al tpico aunque se suele regresar a l fcilmente,y es difcil terminar ideas iniciadas. Hay consciencia de los dficits y autocorreccin. En la fase mediaes comn el aumento en la dificultad para encontrar palabras de categoras, decir el nombre especfico de un objeto se torna ms difcil y predomina la confusin entre palabras y partes de palabras, el vocabulario se reduce drsticamente, la comprensin se limita a frases simples y cortas, la estructura de las oraciones es simple, con oraciones cortas, y uso de palabras claves. El discurso se llena de ideas ya mencionadas, se olvida el tema de conversacin, es difcil regresar a l y se opta por abandonarlo, y no hay capacidad de correccin. La fase final presenta errores en la nominacin, el vocabulario disminuye sustancialmente, igual que la fluidez; se usan solo expresiones bsicas, la comprensin y expresin se limita a elementos significativos, oraciones simples e incluso solo palabras familiares; se observa repeticin sin sentido de palabras y partes de palabras. El discurso se limita a expresiones ocasionales deteriorndose hasta el mutismo, se muestra indiferencia hacia el entorno y no se corrige los errores. La progresin es tan
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evidente que inevitablemente llega a la afectacin casi total en la produccin y comprensin. En general el cuadro evolutivo de la enfermedad de Alzheimer se relaciona con el deterioro de habilidades como el lenguaje, que estn determinadas por la prdida de acceso a la informacin. Los componentes de deterioro en la enfermedad de Parkinson se centran en los procesos motores y cognoscitivos cuando el deterioro avanza hacia etapas finales. Hoy se conoce la relacin entre los sntomas motores y el deterioro cognitivo en esta patologa, evidenciando una disminucin de las funciones cognitivas paralelas a los sntomas motores (Cassinelli & Santibez, 2004). Los dficits cognoscitivos pueden presentarse desde los primeros estadios de la enfermedad y una proporcin sustancial de pacientes puede desarrollar el tipo de demencia asociado a la enfermedad (Williams-Gray, Foltynie, Lewis & Barker, 2006). Las caractersticas de deterioro cognoscitivo comunicativo se refieren al enlentecimiento del procesamiento de la informacin, cuando se dificulta responder efectivamente ante demandas verbales, es habitual un tiempo aumentado para generar una respuesta a una pregunta, dficits de atencin que aparecen en la vida cotidiana como problemas de concentracin en actividades, por ejemplo leer un libro, ver una pelcula, o asistir a una conferencia. En la enfermedad de Parkinson la comunicacin se ha descrito como alterada para la produccin verbal con caractersticas en produccin de voz de bajo volumen, disminucin del tono vocal, voz montona, voz dbil, apagada, ronca, temblorosa y/o intermitente (Carro, & l., 2001). Las habilidades lingsticas tambin se afectan hacia la fase media de la enfermedad, es habitual que los pacientes vacilen antes de hablar y presenten silencios inadecuados, titubeos y/o temblores sin llegar a iniciar el acto de habla. Los aspectos no verbales del lenguaje se ven afectados por la imposibilidad de adaptarse a cambios y por la rigidez postural y facial. El lenguaje verbal es poco fluido y se ve directamente afectado
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por la alteracin de otros procesos cognoscitivos superiores, la comprensin del lenguaje se influencia por el enlentecimiento del pensamiento y pone lmites en cuanto al procesamiento de la informacin y la respuesta. Las habilidades prosdicas para expresar emociones dan cuenta de un deterioro en la funcin cognoscitiva y pragmtica, as como dificultades en la comprensin de oraciones complejas y semicomplejas (Grossman, & l., 1996). En la produccin lingstica de los pacientes con enfermedad de Parkinson no existen muchos errores en la composicin de frase y discurso, sin embargo las expresiones suelen ser cortas, bsicas, lo que hace el discurso elemental. Cabe anotar que las dificultades cognitivo comunicativas no aparecen en todos los pacientes con enfermedad de Parkinson y que las caractersticas de este tipo de deterioros varan sustancialmente de un paciente a otro.

PaUTaS PaRa La EvaLUaCIN-DIaGNSTICO

Las diferencias culturales e idiomticas son muy importantes en el proceso de evaluacin y diagnstico de las dificultades comunicativas. Construir perfiles lingsticos que incluyan la influencia de las habilidades cognitivas permite complementar los procesos de evaluacin, identificar puntos crticos en el procesamiento y planear una intervencin teraputica efectiva. Al comparar los resultados de las pruebas estandarizadas disponibles con las muestras de lenguaje y los perfiles lingsticos, favorecen la comparacin con criterios de referencia, y favorecen el diagnstico de las dificultades comunicativas y lingsticas. Al construir el perfil lingstico es recomendable incluir las habilidades preservadas y las deterioradas, por ejemplo la comunicacin no verbal que suele estar conservada en la enfermedad de Alzheimer (Hoffman, Platt, Barry, & Hamill, 1985). Algunos aspectos a observar son el tono de la voz, la expresin facial, la postura corporal y el contacto visual. Tambin puede encontrarse conservada la estructura conversacional estndar, como el cambio de tono de voz para indicar la toma de turnos,
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las propiedades prosdicas de la conversacin y la sintaxis. Estos aspectos relacionados con la forma del lenguaje suelen conservarse ms que los aspectos de contenido (semntica) y uso (pragmtica). Otro elemento importante a incluir en la evaluacin es la caracterizacin de las habilidades funcionales del lenguaje, esto incluye la necesidad de comunicacin. Un instrumento recomendado para tal fin es el ASHA FACS (Frattali, Thompson, Holland, Wohl & Ferketic, 1995), ya que agrupa alrededor de diferentes categoras (comunicacin social, comunicacin de necesidades bsicas, lectoescritura y conceptos numricos, planeacin diaria, atencin y memoria) las principales habilidades comunicativas funcionales.

PaUTaS PaRa La REHaBILITaCIN

La rehabilitacin en aspectos de lenguaje en adultos ha demostrado ser efectiva (Cherney, Patterson, Raymer, Frymark & Schooling, 2008). Particularmente, programas dirigidos al adulto con enfermedad de Alzheimer como el Elder Rehab (Arkin & Morrow-Howell, 1999) que combinan el componente lingstico en un programa interdisciplinario arrojan buenos resultados (Mahendra & Arkin, 2003). Entre las principales recomendaciones para los profesionales en el proceso de rehabilitacin se destacan aquellas relacionadas con el trato al usuario. En primer lugar, dirigirse a l como un adulto, estableciendo un adecuado contacto visual, llamndolo por su nombre propio. Asegurarse de que entiende el mensaje que se le est transmitiendo, esta verificacin puede hacerse a travs de seales no verbales. Enfatizar en el reconocimiento de la informacin ms que en su repeticin teniendo en cuenta la capacidad para procesar la informacin. Para favorecer dicho procesamiento, es mejor utilizar frases cortas y en estructuras simples, acompandolas de seales no verbales que incluyan el contacto visual e incluso el contacto fsico para asegurarse de que el usuario percibe claves importantes en el discurso. Finalmente,
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los tiempos y ritmos de los intercambios comunicativos pueden ser ms lentos y requerir tiempos de espera para que el usuario perciba, procese y organice su respuesta, este proceso requiere tiempo, as que es recomendable dar un poco ms de tiempo en la elaboracin de las respuestas (Bowlby, 1993).

RECOMENDaCIONES PaRa CUIDaDORES

La interaccin comunicativa funcional se refiere a la efectividad del mensaje entre dos personas, en el caso del adulto mayor cuando sus pares comunicativos disminuyen, ya por prdidas dentro de su familia y amigos, ya por bajo inters y abandono de sus actividades sociales, la comunicacin se convierte en herramienta indispensable para promover habilidades, no solo del lenguaje si no cognoscitivas, que garanticen mantener y en el caso que sea posible, potencializar habilidades que favorezcan la calidad de vida del adulto mayor. Los cuidadores y familiares frecuentemente muestran signos de fatiga y cansancio y la interaccin con los adultos mayores a su cargo se vuelve bsica, an ms si el adulto mayor presenta patologas que adicionen barreras para la comunicacin efectiva. Es comn que frente a demandas repetitivas del adulto mayor sus familiares o cuidadores pierdan la paciencia, suban el tono de voz, abandonen la conversacin e incluso reprochen el comportamiento de la persona a su cargo. Sin embargo y aunque estas situaciones son comunes en muchos de los espacios donde hay un adulto mayor, casi nadie se interesa en instruir a la familia y cuidadores sobre cmo tratarlo e interactuar con l, se ensea el cuidado bsico, las precauciones en el hogar, los hbitos fsicos y nutricionales pero rara vez el tema comunicativo y la forma de interactuar se tienen en cuenta (Dueas, & l., 2006). Lo primero que se debe saber es que los comportamientos lingsticos del adulto mayor pocas veces son voluntarios y realmente son causados por alteraciones funcionales, por lo que los cuidadores deben entender que son condiciones no controlables y en muchos casos ni siquiera el propio adulto mayor se da
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cuenta de lo que ocurre, por lo que las conductas controlables deben venir precisamente de los cuidadores y no del paciente. La reiteracin de ideas, las mismas preguntas una y otra vez, los episodios de ansiedad, las ideas delirantes de robo y envenenamiento, los interrogatorios repetitivos acerca de quines son, dnde estn, la solicitud persistente de alimento o de ayuda para escapar , son conductas que mediadas por el lenguaje se convierten en una carga muchas veces insostenible para quien cuida 24 horas a otra persona. Adems de las conductas autorreguladoras que debe poseer el cuidador o familiar del adulto mayor, es importante que conozca estrategias para lograr una interaccin comunicativa efectiva y funcional que se base en el respeto por el otro, el reconocimiento de condiciones dicapacitantes y los lmites de cada sujeto. Conductas como hablar en tono adecuado mirndolo a los ojos, sin subir la intensidad de la voz, ubicarlo en el espacio en el que se encuentra o en el que se desarrolla la actividad, guiar las actividades que se ejecutan en el presente, siempre a travs de rdenes sencillas y claras, evitar cambiar o contarle si habrn cambios en el ambiente, establecer pautas claras frente al contacto fsico de acuerdo con el estado cognoscitivo del adulto mayor, dirigirse con respeto y sabidura, mostrar aprecio y evitar el mecanicismo, son indispensables a la hora de asegurar la funcionalidad comunicativa del adulto mayor no solo con las personas cercanas a su entorno, si no con cualquiera que desee interactuar con l. Seguramente si el cuidador y los familiares tienen clara la manera de dirigirse al adulto mayor y el panorama comunicativo que encontraran cada vez que lo intenten, el nivel de frustracin del cuidador disminuir y siempre propender por la calidad de vida del adulto mayor.

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EFECTOS DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO SOBRE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: UNA MIRADA DESDE LA FISIOTERAPIA Nancy Stella Landinez Parra Fisioterapeuta, Profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia. Katherine Contreras Valencia Fisioterapeuta, Laboratorio Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia. Envejecer es como escalar una gran montaa: mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es ms libre, la vista ms amplia y serena. Ingmar Bergman

INTRODUCCIN
Con el avance de la medicina y la mejora de la calidad de vida, se est produciendo un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. La mayora son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a las cuales nuestra sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronolgica. A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad de que en los prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan importante el papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente con relacin a los adultos mayores ms frgiles. El envejecimiento humano es un fenmeno universal e inevitable. La esperanza media de vida ha mejorado en el ltimo siglo. Actualmente, alrededor del 7% de la poblacin mundial es de 65 aos. En los pases desarrollados, este porcentaje es an mayor (15%) y contina creciendo (McMurdo, 2000). El
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envejecimiento en los seres humanos se asocia con una prdida de la funcin neuromuscular y del rendimiento (Carville, Perry, Rutherford, Smith & Newham, 2007). Esto es, en parte, relacionado con la reduccin de la fuerza y la potencia muscular (Macaluso & De Vito, 2004), causada por una prdida de la masa de los msculos esquelticos (sarcopenia) (Hunter, McCarthy & Bamman, 2004) y los cambios en la arquitectura muscular. Esta disminucin en la fuerza y la potencia muscular, junto con otros factores como el envejecimiento del sistema nervioso somatosensorial y motor (Shaffer, & Harrison, 2007), tiene implicaciones funcionales, tcomo disminucin en la velocidad al caminar (Doherty, 2003), un aumento del riesgo de cadas (Orr, Raymond, Fiatarone & Singh, 2008), y una reduccin de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD). Todo esto contribuye a una prdida de la independencia y una reduccin en la calidad de vida de las personas (Doherty, 2003). En los Estados Unidos, el 60% de las personas consideradas mayores no participan regularmente en actividades fsicas (Yusuf, Croft, Giles, Anda, Casper, Caspersen & Jones, 1996; Heath & Smith, 1990; Davis, Neuhaus, Moritz, Lein, Barclay & Murphy, 1994; Department of Health and Human Services, 1996), mientras que en otros pases desarrollados, 30% a 80% de las mismas son fsicamente inactivas (Owen & Bauman, 1992; Greef, Stevens, Bult & Lemmink, 1997; Sports Council and Health Education Authority, 1992). La inactividad fsica es un factor de riesgo importante para muchas condiciones y problemas crnicos de salud, tales como las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la obesidad, la osteoporosis, la diabetes mellitus y de salud mental (Department of Health and Human Services, 1996; Christmas & Andersen, 2000; Ivy, 1997; Ernst, 1998; Carlson, Ostir, Black, Markides, Rudkin & Goodwin, 1999). En este contexto, ofrecer al adulto mayor un programa de entrenamiento bien planificado permite desarrollar su potencial fsico, as como incrementar su salud fsica y mental, lo que
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atena y retarda las consecuencias negativas de la edad (Blain, Vuillemin, Blain & Jeandel, 2000). Sin embargo estos programas deben ser adecuadamente planificados y desarrollados por profesionales calificados que aseguren que esto puedan brindar respuesta a esta demanda que se presenta hoy en da como necesidad en polticas de salud pblica a nivel mundial. Por su parte, el profesional de Fisioterapia debe asumir la responsabilidad de ofrecer alternativas que mejoren la calidad de vida de las personas mayores a travs de programas orientados a promover hbitos de vida saludables en el contexto de la actividad fsica que minimicen los efectos del proceso de envejecimiento. El presente captulo pretende plantear la fundamentacin de los principales procesos propios del envejecimiento, los cambios estructurales que ste genera y las consecuencias fisiolgicas y/o fisiopatolgicas del mismo. De igual forma se plantean de manera general los beneficios de un programa de actividad fsica o ejercicio dirigido a esta poblacin.

EL ENvEJECIMIENTO
Se ha considerado que el envejecimiento es un proceso multifactorial (biolgico, psicoespiritual, social), pero fundamentalmente biolgico. La importancia gentica en la regulacin del envejecimiento biolgico es demostrada por la longevidad caracterstica para cada especie. Sin embargo la herencia solamente influencia alrededor del 35% de la variabilidad del tiempo total de sobrevida de una especie, mientras que los factores medioambientales son responsables del 65% restante (Montes & Borrero, 2002). Este es un proceso fisiolgico que comienza en la concepcin y ocasiona cambios caractersticos de la especie durante todo el ciclo de la vida. Tales cambios producen una limitacin a la adaptabilidad del organismo en relacin con el medio. Sin embargo es importante distinguir el envejecimiento
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como proceso, del proceso de envejecimiento. La OMS en su documento Hombres, envejecimiento y salud (2001) considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso (envejecimiento normal) representa los cambios biolgicos universales que se producen con la edad y que no estn afectados por la influencia de enfermedades o del entorno. De esta forma no todos los cambios relacionados con la edad tienen consecuencias clnicas negativas. Por el contrario, el proceso de envejecimiento est muy influenciado por los efectos de los estados del entorno, del estilo de vida y de las enfermedades que, a su vez, estn relacionadas con el envejecimiento o cambian por su causa, pero que no se deben al envejecimiento en s. El ritmo en esos cambios se produce en los distintos rganos de un mismo individuo o en distintos individuos en forma desigual. El punto de corte para su definicin para efectos estadsticos, es la edad de 60 aos, pero para efectos biolgicos este punto lo marca la declinacin de las actividades somticas y mentales. Con relacin a esto la OMS (2001) utiliza categoras que empiezan a la edad de 65 aos.

CaRaCTERSTICaS DEL ENvEJECIMIENTO

El envejecimiento presenta caractersticas inherentes y bien definidas en todos los seres vivos. Dentro de las principales caractersticas se encuentran que este proceso es: Universal: Esto es, que es propio de todos los seres vivos. Progresivo: Al transcurrir la vida se producen efectos sobre el organismo que, al acumularse, originan los cambios propios que caracterizan el envejecimiento. Irreversible: A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse. Heterogneo e individual: Cada especie tiene una velocidad caracterstica de envejecimiento, pero la velocidad de declinacin funcional vara enormemente de sujeto a sujeto y de rgano a rgano dentro de la misma persona.
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 Deletreo: Lleva a una progresiva prdida de funcin. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de este ltimo es alcanzar una madurez en la funcin. Intrnseco: No es debido a factores ambientales modificables. En los ltimos 20 aos se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la poblacin, pero la mxima sobrevida del ser humano se manifiesta alrededor de los 118 aos. A medida que se han logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho ms rectangular. Se observa que una mayora de la poblacin logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud, y muere generalmente alrededor de los 80 aos. Todo lo anterior nos permite entender que actualmente se puede contar con una mayor tasa de sobrevida, pero que definitivamente sta se asocia a diferentes cambios fsicos y fisiolgicos.

CaMBIOS FSICOS DEL ENvEJECIMIENTO

El envejecimiento produce alteraciones sistmicas cuando la mayora de los rganos y tejidos van disminuyendo su actividad. Estas modificaciones comprenden la reduccin de la flexibilidad de los tejidos, la prdida de clulas nerviosas, el endurecimiento de los vasos sanguneos y la disminucin general del tono corporal. Diversas causas se han asociado a este deterioro; entre ellas se encuentran las de ndole gentica, los cambios en la actividad metablica celular o en los procesos bioqumicos, las alteraciones hormonales y las condiciones ambientales. Varias de ellas son alteraciones que ocurren en los distintos aparatos y sistemas como resultado del proceso de envejecimiento (Velsquez, Prieto & Contreras, 2004). La tabla 1 recopila los cambios estructurales en los diferentes aparatos y sistemas, cada uno con las consecuencias fisiolgicas o fisiopatologas propias del proceso mismo de envejecimiento.
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Tabla 1. Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiolgicas y/o fisiopatolgicas en el proceso de envejecimiento (Adaptado de Montes y Borrero, 2002; Noriega, M.J., Garca, M. & Torres, M.P., 2006).

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CaMBIOS EN La FUNCIN COGNITIva

La funcin cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes reas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepcin, la comunicacin, la orientacin, el clculo, la comprensin y la resolucin de problemas. La funcin cognitiva cambia con la edad. Actualmente se entiende por demencia un trastorno caracterizado por un deterioro cognitivo adquirido de suficiente gravedad como para afectar al funcionamiento social y profesional (American Psychiatric Association, 2000). El impacto de la demencia es de gran alcance. No solo afecta la salud y el bienestar del paciente sino que tambin est asociado a una pesada carga para el cuidador, un aumento del uso de los servicios sanitarios y necesidades de cuidado a largo plazo. Si bien algunos individuos envejecen exitosamente, es decir muchas de sus funciones cognitivas permanecen igual que en su juventud, la mayora sufre la disminucin de algunas esferas cognitivas como aprender nueva informacin y ejecutar funciones motoras rpidas, mientras que otros sufren condiciones como la enfermedad de Alzheimer que deteriora severamente su funcionamiento cognitivo (Rockwood & Middleton, 2007). Los pacientes con deterioro cognitivo requieren mayor supervisin por sus cuidadores, no colaboran en su rehabilitacin
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y utilizan un mayor nmero de recursos socio-sanitarios. Por ello conocer el nivel cognitivo del paciente geritrico es importante a la hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que un apropiado manejo puede mejorar sustancialmente la calidad de vida y reducir el desarrollo de complicaciones (Rockwood & Middleton, 2007). Por ello es de vital importancia implementar la promocin de actividad fsica en los adultos mayores para disminuir los efectos del envejecimiento y preservar la capacidad funcional. Existen varios tipos de actividades que pueden y deben ser promovidas en esta edad. Algunas de ellas como las actividades aerbicas de bajo impacto como la caminata, la natacin, el yoga, subir escaleras, bailar y practicar gimnasia aerbica, mejoran la capacidad cardiopulmonar, fundamental en el mantenimiento de una vida funcional y activa. El entrenamiento de la fuerza muscular es un aspecto fundamental del programa de ejercicio por el fortalecimiento de la musculatura que busca evitar una de las principales causas de incapacidad y de cadas, debido a que la masa muscular es el principal estmulo para aumentar la densidad sea. Otras actividades que se deben contemplar en un programa de ejercicio son las que mejoren el equilibrio, la coordinacin y la movilidad articular (Borge, Garca & Egea, 2005). As entre ms activo el individuo ms aos de vida tendr independientemente de la edad de inicio de la actividad. En promedio ganamos 2,15 aos de vida por los beneficios de la actividad fsica. Pero tal vez lo ms importante no son cuantos aos ms podemos vivir sino cmo podemos vivir esa etapa de nuestras vidas con mejor calidad de vida, manteniendo la independencia funcional y la autonoma (Borge, Garca & Egea, 2005). De otra parte la disminucin de las funciones cognitivas durante el envejecimiento es uno de los aspectos que suele vivirse como una gran amenaza para el bienestar e incluso para la integridad personal. Muchos adultos mayores, por ejemplo, refieren la prdida de memoria con mayor angustia que un dolor crnico, o toleran peor la falta de relacin familiar que un determinado proceso de
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enfermedad. Teniendo en cuenta la estrecha relacin entre estos aspectos y la lenta evolucin con que suelen producirse las modificaciones en esta rea, resulta difcil generalizar el alcance de las prdidas, ya que los adultos mayores irn adaptndose poco a poco e incluso ensayarn y pondrn en prctica estrategias alternativas para los dficits que van apareciendo (Borge, Garca & Egea, 2005). La prdida de memoria reciente parece ser el signo general caracterstico de los cambios cognitivos durante el envejecimiento. A la persona le resulta difcil evocar sucesos recientes y sufre adems pequeos olvidos. Diferentes factores se interrelacionan adems con esta prdida de memoria aunque no se conocen las causas exactas ni tampoco el alcance de esta interaccin que abarca, desde cambios neurolgicos y circulatorios que afectan la funcin cerebral, la oxigenacin y la nutricin celular, hasta la motivacin, la prdida de inters por el entorno, los sentimientos de impotencia, los estados depresivos, el desacuerdo con la situacin de vida actual, la vivencia de duelos, entre otras (Borge, Garca & Egea, 2005). Las personas mayores refieren dificultad para retener informaciones poco significativas, especialmente si deben esforzarse mucho o si en el momento de recibir esa informacin tienen su foco de atencin en alguna otra actividad. Tambin expresan tener problemas en la organizacin secuencial de la informacin recin llegada, as como en la capacidad para sintetizar. La memoria a largo plazo o memoria remota parece estar bien conservada, los ancianos recuerdan situaciones y hechos antiguos, pero tambin acontecimientos nuevos almacenados en su memoria remota. Son capaces de evocar con detalle hechos que tuvieron lugar en otra poca, seguramente significativa en su historia de vida. La memoria remota permite recordar y conservar el vocabulario, las experiencias, los recuerdos, y mucha ms informacin til sobre el mundo que les rodea y sobre s mismos. Es importante tener presente que la memoria visual se conserva intacta durante ms tiempo que la memoria auditiva o que las relaciones temporoespaciales (Borge, Garca & Egea, 2005).
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La memoria sola no tiene ningn significado si no va acompaada del mantenimiento de la actividad mental. Utilizar medios simples como listas, agendas, notas, calendarios, entre otras, permite recordar a las personas mayores sus ocupaciones, responsabilidades o actividades, sin representar para ellos graves inconvenientes (Rockwood & Middleton, 2007 yBorge, Garca & Egea, 2005).

SITUaCIN DE LaS PERSONaS MaYORES DE 60 aOS EN COLOMBIa Y LaS

POLTICaS DE aTENCIN

En Colombia en 2004, cuando la poblacin total estaba cercana a los 44 millones, la esperanza promedio de vida al nacer era de 72 aos y la edad promedio de 28. aos Los mayores de 60 aos conformaban el 7,2% de la poblacin colombiana, tenan la posibilidad de vivir en promedio cerca de 20 aos (siendo tal promedio mayor para las mujeres que para los hombres). La mayora (67%) viva en zonas urbanas, y tena, en promedio seis aos de educacin formal. La seguridad social en salud cubra cerca del 50% de dicha poblacin y la seguridad social en pensiones a algo menos del 25%. Alrededor del 45% de las personas mayores de 60 aos participaban en el mercado del trabajo (generalmente informal) y contribuan al apoyo econmico de sus familias. El ndice de Bienestar en la vejez al que se refiere Popolo (2001), y cuyos indicadores son: longevidad (esperanza de vida a partir de los 60 aos), conocimiento (alfabetizacin y aos de estudio) y nivel de vida digno (ausencia de pobreza y seguridad social en pensiones) era algo superior a 0,600 (sobre 1000 puntos), con una enorme variabilidad entre Bogot, la capital de Colombia (0,900) y el Departamento del Choc, una de las regiones ms pobres aunque paradjicamente quiz la ms rica en biodiversidad (0,050) (Dulcey-Ruiz). El aumento progresivo de la poblacin colombiana, especialmente del grupo de los adultos mayores, representa un desafo para las polticas y los recursos en lo concerniente al
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desarrollo, la calidad de vida, el cumplimiento de los derechos y la inclusin social. En solo un siglo el pas pas de 4355.470, personas a un total de 41.468.384 habitantes, de los cuales el 6.3% (2 612.508), es mayor de 65 aos; el 54.6% pertenece al sexo femenino y el 45.4% al masculino. El 75% de la poblacin general vive en las cabeceras municipales, a pesar de que en reas rurales hay mayores tasas de fecundidad, lo que se traducira en un incremento natural de la poblacin all ubicada, pero el efecto es contrarrestado por las altas tasas de migracin (DANE, Censos 1905 y 2005, consultado en Dulcey-Ruiz). Del total de la poblacin adulta mayor el 63.12% se concentra en Boyac, Tolima, Cundinamarca, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca, Quindo, Santander, Atlntico y Bolvar. Adicionalmente, el 28.8% se encuentra en las principales ciudades: Bogot, Medelln, Cali y Barranquilla (Ramrez- Ziga, 2009). En la actualidad Colombia se encuentra en una transicin demogrfica donde con el pasar de los aos la base de la pirmide poblacional se ha ido estrechando, con ampliacin simultnea en la punta, describiendo de esta forma la disminucin de la poblacin joven y el incremento de los adultos mayores, especialmente el aumento de los ms viejos. Se espera que para el ao 2050 el total de la poblacin sea cercano a los 72 millones, con una esperanza de vida ligeramente superior a los 79 aos y con ms del 20% de los pobladores por encima de los 60, lo cual se traducir en una estructura de la pirmide poblacional en forma rectangular. Adicionalmente seguir predominando la residencia en reas urbanas (Ramrez- Ziga, 2009).

IMPORTaNCIa DE MaNTENER La aCTIvIDaD FSICa EN EL aDULTO MaYOR

Si se quiere hacer del envejecimiento una experiencia positiva, una vida ms larga debe ir acompaada de oportunidades continuas de salud, participacin y seguridad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1998) utiliza el trmino envejecimiento activo para expresar el proceso por el que se consigue este objetivo
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QU ES EL ENvEJECIMIENTO aCTIvO?
El envejecimiento activo es el proceso de optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen(O, 1998). El trmino envejecimiento activo fue adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud a final de los aos noventa con la intencin de transmitir un mensaje ms completo que el de envejecimiento saludable, y reconocer los factores que junto a la atencin sanitaria afectan la manera de envejecer de los individuos y las poblaciones (Kalache & Kickbusch, 1997). El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de poblacin. Permite a las personas realizar su potencial de bienestar fsico, social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades mientras que les proporciona proteccin, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia (OM S, 1998). El trmino activo hace referencia a una participacin continua en las cuestiones sociales, econmicas, culturales, espirituales y cvicas, no slo a la capacidad para estar fsicamente activo o participar en actividades manuales. Las personas mayores que se retiran del trabajo y las que estn enfermas o viven en situacin de discapacidad pueden seguir contribuyendo activamente con sus familias, sus semejantes, su comunidad y la nacin. El envejecimiento activo trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida para todas las personas a medida que envejecen, incluyendo aquellas personas frgiles, en situacin de discapacidad o que necesitan asistencia. Mantener la autonoma y la independencia a medida que se envejece es un objetivo primordial tanto para los individuos como para los responsables polticos (OMS, 1998).Adems el envejecimiento tiene lugar dentro del contexto de los dems: los amigos, los compaeros de trabajo, los vecinos y los miembros de la familia. Por ello la interdependencia y la solidaridad inter-generacional (dar y recibir de manera recproca entre individuos, as como entre
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generaciones de viejos y de jvenes) son principios importantes del envejecimiento activo (OMS, 1998). Por lo tanto el envejecimiento activo debe considerarse como un objetivo primordial tanto por la sociedad como por los responsables polticos, intentando mejorar la autonoma, la salud y la productividad de los mayores (OM S, 2003). El nio de ayer es el adulto de hoy y ser la abuela o el abuelo de maana. La calidad de vida que disfrutarn como abuelos depender de los riesgos y las oportunidades que experimenten a travs de toda su vida, as como de la forma en que las generaciones sucesivas proporcionen ayuda y soporte mutuos cuando sean necesarios (OM S, 2003). La sociedad debe apoyar una cultura del envejecimiento activo y saludable que permita que los mayores (OMS, 2003): Sufran menos por las discapacidades relacionadas con las enfermedades crnicas. Necesiten una atencin sanitaria y social menor. No padezcan situaciones de soledad, manteniendo su independencia y una buena calidad de vida. Sigan participando en el mbito econmico, social, cultural y poltico, tanto a travs de trabajos remunerados como de colaboraciones sin remunerar.

LA ACTIVIDAD FSICA Y El ADUlTO MAYOR

El comportamiento sedentario aumenta con la edad (Owen & Bauman, 1992) y es un importante factor de riesgo para trastornos que incluyen enfermedades del corazn, obesidad y diabetes (Department of Health and Human Services of US, 1996). En los pases desarrollados el 15% de la poblacin es de al menos 65 aos de edad (McMurdo, 2000), y en Australia la proporcin se espera que alcance el 25% en 2051 (Australian Bureau of Statistics, 2005). El resultado de una mayor prevalencia de los trastornos asociados con la inactividad hace de la iniciacin y el mantenimiento de la actividad fsica en los adultos mayores una prioridad (Owen & Bauman, 1992).
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La participacin peridica en actividades fsicas moderadas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfermedades crnicas tanto en los ancianos sanos como en aquellos que sufren enfermedades crnicas. Un estilo de vida activo mejora la salud mental y suele favorecer los contactos sociales. El hecho de mantenerse activas puede ayudar a las personas mayores a conservar la mayor independencia posible durante un mayor periodo de tiempo, adems de reducir el riesgo de cadas. Por lo tanto existen ventajas econmicas en el hecho de que las personas mayores permanezcan activas fsicamente, entre otras porque los gastos mdicos se reducen considerablemente cuando los ancianos se mantienen activos (OMS, 1998). No obstante una gran proporcin de personas mayores lleva una vida sedentaria en la mayora de los pases.

LIMITaCIN FUNCIONaL vS ACTIvIDaD FSICa

Los cambios morfolgicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad respecto a la edad de comienzo, a las estructuras comprometidas, al sexo del individuo y a su estilo de vida.La discapacidad se define como el equilibrio negativo entre las capacidades de una persona y los requisitos de su entorno. Se suele medir con cuestionarios personales sobre la dificultad que uno encuentra para llevar a cabo varias actividades como andar, ir a comprar, cocinar y cuidarse (Verbrugge & Jette, 1994). Como se revis anteriormente el envejecimiento se asocia con alteraciones en la composicin corporal, incluyendo una reduccin de la masa corporal magra y un aumento de la de masa corporal grasa. La disminucin de la masa corporal magra debida al envejecimiento se produce principalmente como consecuencia de la prdida de la masa muscular del esqueleto. La prdida de la masa muscular relacionada con la edad se llama sarcopenia. La sarcopenia reduce la tasa metablica basal y la fuerza muscular que puede conducir a limitaciones funcionales y puede resultar en un menor nivel de actividad fsica. Esta reduccin en la tasa metablica, as como un reducido nivel de actividad fsica
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conduce a disminucin de la energa en las personas mayores. Si la reduccin de requerimiento de energa no se corresponde con el valor energtico, lleva al aumento de peso. La obesidad abdominal en los ancianos se asocia con enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus tipo 2 y el cncer. Por otro lado, si se reduce la actividad fsica y se empareja con una ingesta reducida de alimentos, la ingesta de micronutrientes puede llegar a ser insuficiente y pondr en peligro el estado nutricional de los ancianos. Por lo tanto el ejercicio suficiente y moderado es crucial en la poblacin de edad avanzada porque, en primer lugar, puede ayudar a prevenir que los adultos mayores se conviertan en frgiles mediante la mejora de la masa muscular, la fuerza muscular y la densidad sea (Dock, Henderson & Price, 1997), el fortalecimiento del tejido conectivo y el aumento de la flexibilidad, y por consiguiente mejorar la capacidad de hombres y mujeres mayores pararealizar actividad fsica. En segundo lugar puede prevenir el sobrepeso y la obesidad. Adems de su efecto sobre la composicin corporal, la actividad fsica regular tambin ha sido reconocida como una estrategia importante para prevenir muchas enfermedades crnicas como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y cardacas y la osteoporosis, entre otras (Schuita, 2006). Existe tambin mejora del autoconcepto, la autoestima y la imagen corporal, a la vez que se asocia con la disminucin del estrs, la ansiedad, el insomnio, el consumo de medicamentos y una mejora de las funciones cognitivas y de socializacin (Spirduso, 1995). Al igual que los beneficios fisiolgicos de la actividad fsica en el organismo, las evidencias cientficas muestran que existen menos alteraciones en las funciones cognitivas de los individuos que realizan actividad fsica regular (Spirduso, 1995). Estas evidencias sugieren que el proceso cognitivo es ms rpido y ms eficiente en individuos fsicamente activos por mecanismos directos: mejora de la circulacin cerebral, alteracin en la sntesis y degradacin de neurotransmisores, y en los mecanismos
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indirectos como disminucin de la presin arterial, disminucin de los niveles de LDL en el plasma, disminucin de los niveles de triglicridos e inhibicin de la agregacin plaquetaria,as como el retraso de la limitacin fsica y funcional en casode que los adultos mayores lleguen a presentar alteraciones cognitivas ( ver figura 1).
Figura 1.Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital(Kalache & Kickbusch, 1997)

ACTIvIDaD FSICa Y DEMENCIa

La actividad fsica puede beneficiar la salud cognitiva mediante los beneficios observados en el sistema cardiovascular que se extienden al sistema cerebro vascular, o mediante el incremento de la neurognesis, la mejora de la cito-arquitectura cerebral (vasos sanguneos, dendritas, microglia) y de las propiedades electrofisiolgicas, el aumento de los factores de crecimiento cerebrales, y una disminucin de la formacin de las placas amiloides en la EA (Rolland, Van Kan & Vellas, 2008). Mantener la salud cognitiva en la vejez es una prioridad de salud pblica tanto para personas mayores sanas como para adultos con patologas demencias, ya que al realizar actividad
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fsica con regularidad disminuye la presentacin de los sntomas que generan discapacidad fsica, haciendo al adulto ms funcional por mayor tiempo, lo cual repercute positivamente sobre el cuidador y la sociedad en general. A pesar de que las evidencias recientes apuntan a que el ejercicio puede mejorar las funciones cognitivas e incluso proporcionar una disminucin del riesgo de padecer determinados tipos de demencia, se precisan ms estudios que corroboren estos resultados pues la evidencia no es totalmente uniforme en los resultados para la reduccin del riesgo (Varo-Cenarruzabeitia, Martnez-Hernndez & Martnez-Gonzlez, 2003).

FISIOTERaPIa, Y PREvENCIN DE CaDaS EN EL aDULTO MaYOR

A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad de que en los prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan importante el papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relacin a los adultos mayores ms frgiles. Las cadas en pacientes de edad avanzada se producen a menudo cuando se realizan varias tareas simultneamente. Los resultados mostraron que la actividad cognitiva concurrente afecta el equilibrio en las personas mayores (Andersson, Yardley & Luxon, 1998; Brown, Shumway-Cook & Woollacott, 1999; Hauer, Marburger & Oster, 2002; Maylor & Wing, 1996; Shumway-Cook, Woollacott, Kerns & Balwin, 1997 yTeasdale & Simoneau, 2001). Del mismo modo el rendimiento cognitivo se redujo por la actividad fsica simultnea (Hauer, Marburger & Oster, 2002; Teasdale & Simoneau, 2001 y Marsh & Geel, 2000). Sin embargo varios estudios sugieren que algunos ejercicios de doble tarea podran estar asociados con un mayor equilibrio, porque el control postural se garantiza en el nivel sensorio-motor. La fisioterapia ayuda a promover, prevenir, curar y recuperar la salud de sus individuos, estimulando su independencia. Aplica los mtodos y tcnicas basadas en un profundo conocimiento
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del funcionamiento del cuerpo humano, sus movimientos, funciones y su interaccin con el entorno. De esta forma, varios programas de fisioterapia destinados a prevenir las complicaciones de la osteoporosis se han diseado en los ltimos 10 aos. Estos programas buscan mantener la masa sea o disminuir el riesgo de cadas (Turner, 2000). Los programas diseados para la prevencin de cadas son similares a los programas destinados a combatir los efectos del envejecimiento. De acuerdo a tres artculos de revisin (Turner, 2000 y Brown, 1999), la mayora de programas se basan en ejercicios que aumentan la fuerza muscular e incrementan la movilidad de las articulaciones en las extremidades inferiores, la capacidad aerbica, y el equilibrio. De esta forma los programas de prevencin de cadas estn diseados para mejorar el equilibrio mediante el incremento de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, la capacidad aerbica y la funcin. Los fisioterapeutas que trabajan con usuarios geritricos trabajan con otros profesionales de la salud abordando los complejos aspectos de esta poblacin, tanto en las clnicas como en el domicilio del paciente. Tratan los problemas de discapacidad generados por: enfermedades como Parkinson, Alzheimer, artritis, fracturas, osteoporosis y problemas cardiorrespiratorios, entre otros. Esta rea en crecimiento promueve el movimiento y la independencia mediante ejercicios de fuerza y resistencia, tcnicas de relajacin, manejo del dolor, prescripciones de adaptacin de equipamiento y ayudas para la movilidad y cuidados cardiorrespiratorios. Los resultados de las encuestas realizadas por McGilvray & Cott (2000) y Sran &Khan( 2005), determinaron que los programas de ejercicio parapacientesconosteoporosispersiguen objetivos similares a los diseados para las personas de tercera edad. De igual forma se puede confirmarque elejercicioapropiadoes eficazparamejorar el equilibrio enlas personasde edad avanzada (Fordham & Hodkinson, 1987). Las polticas pblicasy las intervencionesde la comuni137

dadparareducir el riesgo de cadas y/o enfermedades de origen cardiovascularen los pases industrializadoshan hecho hincapi enla participacin del ejercicio (Owen & Bauman, 1992). As, existen varios tipos de actividades que pueden y deben ser promovidos en esta etapa de la vida, algunos de ellos son: Actividades aerbicas. Se recomienda la realizacin de actividades de bajo impacto como la caminata, el ciclismo o pedaleo en bicicleta esttica, la natacin, la hidro-gimnasia, subir escaleras, el baile, el yoga y la gimnasia aerbica de bajo impacto. Estas actividades son preferibles a las llamadas de alto impact, como trotar, correr, o practicar deportes con saltos como el volibol o baloncesto y la gimnasia aerbica de alto impacto que tienen granprevalencia de lesiones en esta poca de la vida. As pues, es ideal realizar la actividad fsica en un ambiente agradable, al aire libre si es posible, y preferiblemente con varias personas para incentivar la socializacin entre los individuos. Entrenamiento de la fuerza muscular, masa sea y equilibrio. Un aspecto fundamental del programa de ejercicio es el fortalecimiento de la musculatura buscando aumentar la masa y la fuerza muscular, evitando as una de las principales causas de incapacidad y de cadas, sin olvidar mejorar el equilibrio que repercute directamente en el mantenimiento eficaz del patrn de marcha e influye en que no se produzcan cadas. Se sabe tambin que el entrenamiento de resistencia muscular aumenta el metabolismo en reposo, aumenta el gasto calrico y la masa libre de grasa (Fiatarone-Singh, 1998), mejora la tolerancia a la glucosa, la densidad sea, la masa muscular, la fuerza y el equilibrio, disminuyendo el riesgo de fracturas por osteoporosis.

El EJERCICIO COMO TERAPIA ANTIENVEJECIMIENTO

El ejercicio fsico practicado de manera apropiada es la mejor herramienta disponible hoy en da para retrasar y prevenir las consecuencias del envejecimiento, as como para fomentar la salud y el bienestar de la persona. De hecho el ejercicio fsico ayuda a mantener el adecuado grado de actividad funcional
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para la mayora de las funciones orgnicas. De manera directa y especfica el ejercicio fsico mantiene y mejora la funcin muscular esqueltica, osteoarticular, cardiocirculatoria, respiratoria, endocrina, metablica, inmunolgica y psiconeurolgica. Realizar ejercicio fsico de manera regular reduce el riesgo de desarrollar o incluso morir de lo que hoy en da son las principales y ms graves causas de morbimortalidad en los pases occidentales (Department of Health and Human Services of US, 2002). El ejercicio practicado de manera regular y con la intensidad adecuada, en otras palabras, someter al organismo a un programa de entrenamiento, contribuye a mejorar la capacidad funcional de mltiples sistemas orgnicos, precisamente lo que persiguen los atletas cuando entrenan. No obstante es preciso resaltar que el momento y la intensidad de las sesiones de entrenamiento tienen que estar perfectamente adaptadas a las caractersticas del sujeto, ir seguidas del adecuado periodo de regeneracin y, para que se produzca esa mejora de la capacidad funcional, deben aplicarse en el momento adecuado del periodo de adaptacin al esfuerzo o supercompensacin. Si el estmulo que representan las sesiones de entrenamiento no se aplica adecuadamente en el momento oportuno y respetando los perodos de descanso y adaptacin, el efecto producido puede ser incluso el contrario al pretendido, esto es, una prdida de capacidad funcional (Castillo, Ortega &Ruiz, 2005). Beneficios de la actividad fsica y el ejercicio. La actividad fsica esuno delas acciones de promocin de la salud. El consenso de los InstitutosNacionales de Salud (National Institutes of Health, 1996)define actividad fsica comomovimiento corporal producido por el esqueleto y los msculos querequieregasto de energay producebeneficiosprogresivosen la salud, en tanto que el ejercicio sedescribecomoK (Dunn, Andersen & Jackicic, 1998). De manera indirecta la prctica de ejercicio tiene efectos beneficiosos en la mayora, si no en todas, las funciones orgnicas, contribuyendo a mantener su funcionalidad e incluso a mejorarla.
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Dado que la prdida de funcionalidad que se produce con la edad es precisamente la principal consecuencia del envejecimiento, el efecto del ejercicio puede ser considerado como una verdadera terapia que lucha contra las inevitables consecuencias del proceso de envejecimiento (Castillo, Ortega &Ruiz, 2005). Existe un gran nmero de beneficios generados a partir de la prctica de actividad fsica y/o ejercicio regular, dentro de los que se encuentran (World Health Organization, 2002; Warburton, Whitney & Bredin, 2006; Varo-Cenarruzabeitia, MartnezHernndez &Martnez-Gonzlez 2003 y Department of Health and Human Services of US, 1996): Prevencin y reduccin de los riesgos de enfermedades como obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis y cncer de colon, enfermedad coronaria, endometriosis posmenopusica, depresin y accidentes relacionados con cadas. Incremento de la longevidad y disminucin de la discapacidad. Reduccin de la ansiedad y el estrs. Aumento de la confianza y la autoestima. Mantenimiento de un peso saludable y mejora en la capacidad fsica. Fortalecimiento de los msculos y los huesos. Mejora del estado de nimo. Mejora del sueo. Minimizalos cambiosbiolgicos relacionados con el envejecimiento. Revierte los sndromes por desuso. Previenelas enfermedadescrnicas. Controla ymejora los sntomasdeenfermedadescrnicas. Maximiza la saludpsicolgica. De manera ms especfica a nivel del sistema musculoesqueltico (Department of Health and Human Services of US, 1996 y Lim, Kayser-Jones, Waters & Yoo, 2007), los beneficios del ejercicio y/o actividad fsica se evidencian en:
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 Incremento de la densidad mineral en adolescentes, mantenindose en los adultos jvenes, y retardo de la declinacin de la densidad mineral. Retardo de la progresin de la osteoporosis aunque no revierte la prdida de hueso avanzada. Retraso de la osteoartritis. Beneficio especfico del ejercicio de alto impacto en el hueso. Reduccin del riesgo de discapacidad funcional en los adultos mayores. Mejora de la fuerza y la flexibilidad. Aumentodelequilibrio,la movilidady el desempeofsico funcional. A nivel de la capacidad funcional el ejercicio regular o la actividad fsica logra (Department of Health and Human Services of US, 1996 y Lim, Kayser-Jones, Waters & Yoo, 2007): Reduce el riesgo de cadas debido a un aumento de fuerza, flexibilidad y equilibrio. Reduce el riesgo de fracturas. Facilitala rehabilitacindeenfermedades agudas y crnicas. Disminuye el tiempo de reaccin manteniendo la perfusin cerebral y la cognicin. En individuos con enfermedades cardiovasculares el ejercicio: (Department of Health and Human Services of US, 1996): Previene los accidentes cerebro vasculares. Contribuye al tratamiento de la enfermedad vascular perifrica. Disminuye el sedentarismo y la baja aptitud fsica que constituyen los principales factores de riesgo para la enfermedad coronaria en hombres y mujeres Disminuye el riesgo de morir por enfermedad coronaria en comparacin con las personas fumadoras. Modifica otros factores de riesgo cardiovasculares como disminucin de la hipertensin y los cambios en los perfiles de lpidos.
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El ejercicio o la actividad fsica regular en personas con sobrepeso y obesidad logra (Department of Health and Human Services of US, 1996): Combinada con una dieta adecuada maximiza la prdida de grasa. Aumenta la masa muscular magra. Mejora la aptitud fsica. En personas con diabetes la actividad fsica regular consigue(Department of Health and Human Services of US, 1996):Mejorar el control de los niveles de glucosa. Minimizar el factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 asociado al mayor riesgo de muerte prematura en diabticos tipo 2, en relacin con los usuarios que son inactivos. Finalmente la prctica de ejercicio o actividad fsica regular genera un bienestar psicolgico al reducir la ansiedad y mejorar la autopercepcin, igualmente ayuda a aliviar el estrs y mejora el sueo (Department of Health and Human Services of US, 1996).

NUESTRA EXPERIENCIA EN El lABORATORIO DEl MOVIMIENTO CORPORAl HUMANO DE lA UNIVERSIDAD NACIONAl DE COlOMBIA INTRODUCCIN
El objetivo de la intervencin fisioteraputica en trastornos de memoria y demencias es conservar el mayor tiempo posible las capacidades fsicas y la autonoma del adulto mayor, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida del mismo, as como de sus cuidadores y parientes por medio de la evaluacin,diagnstico y tratamiento segn sea el caso (Borge, Garca y Egea, 2005). Por tal razn en el Laboratorio del Movimiento Corporal Humano (LM_CORPHU) de la Universidad Nacional de Colombia se estableci un protocolo de intervencin en este tipo de usuarios que hace parte de un manejo interdisciplinar orientado a minimizar las prdidas funcionales. El programa busca ofrecer
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atencin especializada desde el rea de fisioterapia al paciente con sintomatologa y diagnstico relacionado con la demencia. Para el cumplimiento de este objetivo se plante la consecucin de objetivos especficos como: a. Evaluar y caracterizar los pacientes remitidos al programa de Atencin Integral al Adulto Mayor. b. Disear y desarrollar un programa de intervencin individual y/o grupal segn el caso, teniendo en cuenta el compromiso de los componentes relacionados con el movimiento corporal humano. c. Brindar atencin directa a usuarios e indirecta a cuidadores y familiares por medio de estrategias de acompaamiento al proceso teraputico.

METODOLOGa
El trabajo se desarroll mediante tres (3) fases que comprendan: Diseo y aplicacin de un protocolo de evaluacin fisioteraputica. Se dise con base en la revisin de la literatura, lo cual permiti establecer las principales alteraciones o deficiencias que conllevaban a limitaciones funcionales o a restriccin en la participacin por parte de los usuarios, lo que desencaden una disminucin en la calidad de vida de los usuarios y/o de sus cuidadores y familiares ms cercanos. Esto implic la seleccin de un conjunto de test y estrategias evaluativas que, mediante evidencia clnica y bibliogrfica, ofrecieron la mejor posibilidad de establecer un diagnstico desde el punto de vista fisioteraputico y de calidad de vida de la poblacin de adultos mayores convocados en el programa. Diseo de un programa de intervencin fisioteraputica. Se dise con base en la revisin de la literatura y en los resultados obtenidos a partir de la evaluacin inicial de los usuarios remitidos al programa, lo que permiti establecer las principales necesidades de la poblacin. Una vez diseado el programa se desarroll de manera individual y grupal.
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ste comprendi la seleccin de un conjunto de estrategias teraputicas que mediante evidencia clnica y bibliogrfica ofrecieron la mejor posibilidad de mejoramiento en relacin con el movimiento corporal humano y la calidad de vida de la poblacin de los adultos mayores convocados en el programa. Implementacin del programa. Durante esta fase, utilizando el programa diseado, se realizaron varias sesiones considerando las condiciones especficas de los usuarios. De igual forma se plantearon actividades grupales que apuntaron al logro de los objetivos propuestos en el programa. Esta intervencin larealiz un fisioterapeuta con experiencia en el manejo de usuarios correspondientes a la poblacin adultos mayores. Poblacin objeto. Todos aquellos adultos mayores con sintomatologa o diagnstico relacionado con demencia, remitidos y aceptados en el programa Atencin Integral al Adulto Mayor. Estrategias de intervencin. Aplicacin del formato de evaluacin que permiti el diagnstico individual de los usuarios remitidos al programa y la caracterizacin del grupo convocado en el mismo. 1. Determinacin de concepto fisioteraputico que permiti establecer objetivos, estrategias, metas y modalidades de intervencin. 2. Implementacin del programa de intervencin propuesto que consider las principales deficiencias en el movimiento corporal humano, as como su implicacin en la calidad de vida de los usuarios, los cuidadores y las familias. De manera general se realiz un proceso de reevaluacin constante que permiti realizar ajustes continuos al programa de intervencin, acorde con la respuesta y las nuevas necesidades de los usuarios 3. Aplicacin del formato de evaluacin al final del programa, el cual permiti establecer el beneficio obtenido desde el punto de vista de las condiciones fisiocinticas especficas de cada usuario y la implicacin en la calidad de vida.
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Evaluacin de los aspectos funcionales de movimiento. Se dise un formato con el correspondiente manual de aplicacin que, de manera general, consideraba los siguientes aspectos: identificar los dficits relacionados con el movimiento corporal humano relacionados con un estado de deterioro en el usuario adulto mayor que interfera con sus desplazamientos y traslados y, por tanto, con su calidad de vida. Se realiz una valoracin integral que dio cuenta de todos los sistemas del usuario. El siguiente fue el esquema general de evaluacin (ver tabla 2):
Tabla 2.Evaluacin de los aspectos funcionales de movimiento

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Programa de intervencin. Despus de emitir un diagnstico fisioteraputico que identific las alteraciones con relacin al movimiento corporal humano, se disearon estrategias especficas para mejorar o mantener las condiciones fsicas de cada usuario con diagnstico relacionado a demencia tipo Alzheimer. Este programa se estableci como sigue:

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Objetivos Optimizar la calidad de vida del paciente. Mejorar las capacidades fsicas. Disminucin de la rigidez articular y muscular. Mejorar la coordinacin y el equilibrio Mantener el mayor tiempo posible la independencia del paciente, principalmente en la deambulacin y las actividades de la vida diaria. Cuidar las posturas para evitar malformaciones, rigidez articular y posibles zonas de presin.

Propuesta general de las actividades en fisioterapia. Teniendo en cuenta las diferentes fases de funcionalidad; entendindolascomo el nivel fsico en el que se encuentre el adulto mayor para realizar sus actividades bsicas cotidianas (vestirse, baarse, comer, peinarse, entre otras), se estableci si era independiente, semidependiente, dependiente, o totalmente dependiente y se encamin el tratamiento. Se busc optimizar la calidad de vida del paciente, mejorar las capacidades fsicas, la disminucin de la rigidez articular y muscular, mejorar la coordinacin y el equilibrio, mantener el mayor tiempo posible la independencia del paciente, principalmente en la deambulacin y las actividades de la vida diaria, y cuidar las posturas para evitar rigidez articular, alteraciones posturales a nivel articular y posibles zonas de presin. Segn la evaluacin y caracterizacin de los pacientes remitidos al programa de Atencin Integral al Adulto Mayor y, luego de emitir un concepto fisioteraputico, se disearon actividades de intervencin individual y/o grupal teniendo en cuenta el compromiso de los componentes relacionados con el movimiento corporal humano. Se brind atencin directa a usuarios e indirecta a cuidadores y familiares por medio de estrategias de acompaamiento al proceso teraputico. Se implementaron catorce sesiones de estimulacin del

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movimiento corporal guiadas por un fisioterapeuta con experiencia en el manejo de adultos mayores. La evidencia indica que el entrenamiento con ejercicios y el aumento de la actividad fsica lleva a la reduccin de la depresin y la ansiedad, as como a la mejora de la funcin fsica y cognitiva, y a facilitar los cambios de conductas y estilos de vida. Los tratamientos de fisioterapia mediante realizacin de ejercicio fsico adaptado mejoran la calidad de vida de la poblacin anciana en general y repercuten en los aspectos relacionados con la salud y el bienestar. Cuando el paciente present mayor compromiso cognitivo y dependencia en las actividades funcionales se realizaron ejercicios principalmente de movilidad activa-asistida o pasiva para mantener los arcos de movilidad articular, fue importante mantener la marcha incluso con ayudas externas para retrasar las posibles complicaciones que tiene la inmovilidad prolongada, evitando escaras, retracciones articulares, atrofia muscular, alteraciones metablicas, urinarias y respiratorias. Por lo tanto cuando el paciente era funcional se realizaron toda clase de ejercicios para mantener la movilidad, la fuerza muscular, el equilibrio, la coordinacin, la bipedestacin y la marcha, dado que el ejercicio fsico mejora la fuerza, la resistencia muscular, la flexibilidad, regula aspectos relacionados con problemas nutricionales como puede ser la falta de apetito, control del peso, facilitacin de conductas y sensaciones positivas en la persona, contribuyendo por ejemplo a superar actitudes depresivas, y a mejorar el sistema cardiovascular favoreciendo la circulacin sangunea cerebral. De manera general se realiz un proceso de reevaluacin constante que permiti realizar ajustes continuos al programa de intervencin acorde con la respuesta y las nuevas necesidades de los usuarios. Las sesiones se programaron realizando una combinacin de actividades con objetivos especficos para cada da de manera que se lograran todos
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los objetivos propuestos. Se distribuyeron siempre en tres (3) momentos de acuerdo con los principios de prescripcin de ejercicio as: Propuesta general de las actividades en fisioterapia. Durante el envejecimiento se produce una disminucin de la tolerancia al ejercicio debido a una reduccin de la capacidad aerbica mxima y de la potencia muscular. La mayora de las personas de la tercera edad funcionan por debajo del lmite de su capacidad fsica. El ejercicio de moderada intensidad es altamente beneficioso para el aparato cardiovascular, ya que mantiene los rganos en mejor estado, contribuye a mejorar el llenado de sangre en el corazn por la actividad, y ayuda a mantener la variabilidad de la frecuencia cardaca benfica para la nutricin y funcionamiento del organismo. La propuesta de actividad fsica para el adulto mayor se enmarca en los principios de prescripcin de ejercicio, de esta forma se plantea inicialmente la secuencia de cada sesin y luego se plantean las diferentes actividades que constituyen las actividades centrales de las diversas sesiones (ver tabla 3).
Tabla3.Actividades propuestas- Consideraciones generales

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A continuacin se plantean algunas actividades especficas que buscan mantener ptimas las condiciones del adulto mayor (ver tabla 4).
Tabla 4. Actividades propuestas- Consideraciones especficas

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Resultados de la intervencin. Los datos correspondientes a las principales caractersticas de la poblacin intervenida se pueden observar en la tabla 5.
Tabla 5.Caracterizacin de la poblacin evaluada

Los dems aspectos considerados en la evaluacin no se incluyeron en la tabla de caracterizacin de los usuarios debido a que no presentan grandes alteraciones y/o modificaciones. De
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manera general en la valoracin inicial del grupo no se evidenciaron alteraciones a nivel de la conciencia ni en las funciones sensitivas tanto superficiales como profundas. Solo se evidencio una leve alteracin a nivel de orientacin temporal en el usuario 1, quien tambin presento una leve hipotrofia muscular generalizada. La figura 2 permite apreciar la distribucin porcentual por edades. Se evidencia el predominio en las edades entre 70 y 80 aos. Solo el 33,33% de la poblacin correspondi a adultos con ms de 80 aos.
Figura 2.Distribucin porcentual de la poblacin por rangos de edad

La figura 3 permite evidenciar el mayor porcentaje de poblacin femenino que particip en el programa.
Figura 3.Distribucin porcentual de la poblacin por gnero

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Los mayores cambios observados despus del programa de ejercicio se hicieron evidentes en el mejoramiento del equilibrio, determinado por un mejor desempeo por parte de todos los participantes en la escala de Tinetti en la prueba de equilibrio, como se puede observar en la figura 4. Sin embargo no se evidenci mejoramiento en el desempeo en la marcha, la cual conservo los mismo valores iniciales (ver figura 5). Esto puede correlacionarse con la corta duracin del programa de intervencin con la poblacin.
Figura 4. Resultado del desempeo de los usuarios en la Escala de Tinetti para equilibrio en las pruebas pre y post- programa de ejercicio

Figura 5. Resultado del desempeo de los usuarios en la Escala de Tinetti para la marcha en las pruebas pre y post- programa de ejercicio

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Comentarios finales del grupo de intervencin.Al finalizar el programa se aplic una encuesta de satisfaccin con los participantes en el programa. Los usuarios afirman encontrarse satisfechos con el programa y tambin manifiestan la disposicin para continuar con ste o con otro similar que mejore su autoestima. Dentro de los comentarios o recomendaciones finales que se incluyen en la encuesta se resaltan: Me gustara asistir nuevamente a todas estas actividades porque me sent muy bien, ocupada y distrada. Sera muy agradable tener la oportunidad de tener otras sesiones con este tipo de actividad que los mantienen motivados. Agradecemos otro curso o taller con ms ayuda de materiales y espacios respetados para llevar a cabo las actividades. No cumpli porque el mareo o vrtigo de mi madre le impide hacer las actividades, todo debido al sedentarismo que lleva, por esto le es difcil llevar a cabo las evaluaciones. Todos los lunes paso muy rico.

RECONOCIMIENTO DE lAS NECESIDADES DEl CUIDADOR DE lOS PACIENTES

CON DEMENCIA O DEFICIENCIAS DE OTRA NATURAlEZA

Las enfermedades crnicas y demenciales tipo Alzheimer pueden crear trastornos familiares significativos. Los roles y responsabilidades de los miembros de la familia cambian y cada uno maneja estos ajustes de forma diferente. No es sorprendente que aparezcan conflictos. Algunos miembros de la familia estarn entusiasmados con entender la enfermedad del paciente, mientras otros, tal vez, nieguen el problema. Como persona a cargo del paciente el cuidador puede experimentar un rango de emociones naturales en respuesta a la carga generada por la enfermedad. Estos sentimientos que pueden incluir frustracin, enojo, miedo y tristeza, pueden ser controlados hablando con el personal a cargo del manejo de la alteracin de la persona mayor.
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Ms all de las reacciones naturales frente a la enfermedad, el cuidador puede experimentar altos niveles de estrs. De hecho hasta el 50% de las personas que brindan los cuidados primarios experimentan un significativo sufrimiento psicolgico, incluyendo depresin. El estrs de la persona que atiende al paciente puede producir serios problemas psicolgicos y de salud. Como respuestas normales, las personas enfrentadas a las enfermedades crnicas o demenciales tipo Alzheimer pueden pasar a travs de cinco etapas de ajuste: negacin, sobre-envolvimiento, enojo, culpa y aceptacin. Estas respuestas pueden ocurrir independientemente una de la otra y no necesariamente en ese orden (ver tabla 6) (Geriatric Mental Health Foundation of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2003).
Tabla 6.Reacciones en el ajuste de las familias y/o cuidadores

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Teniendo en cuenta los anteriores conceptos es de vital importancia que los cuidadores busquen ayuda para manejar el estrs que se produce al estar a cargo de los enfermos crnicos o demenciales; las condiciones emocionales y de conducta, frecuentemente asociadas con la atencin del paciente, tienden a responder bien a una combinacin de psicoterapias (asesoramiento psicolgico) e intervenciones de apoyo (Geriatric Mental Health Foundation of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2003). Entre estas ayudas encontramos: Grupos de apoyo: Los grupos de apoyo ofrecen a los miembros de la familia y a los cuidadores del paciente un lugar seguro para compartir sentimientos, obtener apoyo
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emocional y moral, aprender informacin prctica y hablar con gente que puede entender sus frustraciones. Centros da: Los centros da pueden proveerle un periodo programado de alivio en las responsabilidades que demanda el cuidado de una persona con enfermedad crnica o con demencia. Por periodos que van de pocas horas a pocas semanas, otras personas pueden atender las necesidades del paciente, ya que estos centros da cuentan con un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud que brindan cuidado de calidad, dejndolo en libertad para manejar otras responsabilidades, o simplemente para recuperarse y experimentar un poco de descanso y relajacin. Entrenamiento: Cuidar en la casa un paciente con enfermedades crnicas o demenciales tipo Alzheimer requiere habilidades especiales que pueden ser nuevas. Existen programas de entrenamiento en la comunidad como aquellos provistos por la Asociacin de Alzheimer que ayuda a las personas a cargo del paciente a manejarlo en la casa. La manera como el cuidador se comunica con el individuo con la discapacidad de cualquier ndole, cambiar a medida que la enfermedad avanza, por lo que es esencial desarrollar habilidades de comunicacin para minimizar conductas no deseadas. La educacin acerca de la enfermedad puede ayudar a desarrollar habilidades y a minimizar la frustracin en la medida en que sepa qu esperar. Lo ms importante es comunicar las frustraciones y darse un espacio. Desde el punto de vista de la fisioterapia se recomienda realizar todo tipo de actividades fsicas y ejercicios al aire libre (caminatas, montar en bicicleta, practicar yoga o gimnasia) que le exijan involucrar todos los movimientos del cuerpo, pero sobre todo que le permitan sentirse cmodo y a gusto con las actividades, para que de esta forma se pueda
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relajar y tomar un nuevo respiro para reiniciar las labores de cuidador con buena actitud. Recomendaciones prcticas. Las siguientes recomendaciones harn ms fcil la realizacin de un programa de ejercicios ya que mejoran el desempeo en las personas de la tercera edad (ver tabla 7).
Tabla 7.Recomendaciones prcticas para pacientes de tercera edad

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CONCLUSIONES
El mejoramiento en las tecnologas para el tratamiento de enfermedades crnicas ha generado un incremento en el nmero de personas mayores, no solo en Colombia sino en el mundo, exponiendo a la poblacin mayor a sufrir alteraciones secundarias en su condicin de salud y a cambios propios del proceso de envejecimiento. La clave para contar con una poblacin sana es el denominado por la OMS envejecimiento activo, que incluye estrategias de promocin de la salud y prevencin de las deficiencias y las discapacidades, y que involucra programas de ejercicio fsico o de actividad fsica practicados de manera regular. El ejercicio fsico o la actividad fsica practicada de manera regular y planificada especficamente para personas mayores, est asociada con un menor riesgo de morbi-mortalidad y con una mejora en la calidad de vida de esta poblacin, secundario al efecto protector cardiovascular que genera, el cual disminuye el riesgo de sufrir un infarto de miocardio y de desarrollar diabetes tipo II. Por otra parte el ejercicio o la actividad fsica regular han mostrado ser eficaces en el incremento de la densidad mineral sea, en el mejoramiento del equilibrio con la subsecuente reduccin de cadas que en esta etapa de la vida pueden terminar en prdida de la funcionalidad fsica, de la independencia personal, ser causa de invalidez e incluso llevar a la muerte. Adems, la literatura reporta evidencia de que el ejercicio o la actividad fsica practicada de manera regular mejora la funcin cognitiva, reduciendo el riesgo de padecer demencia y Alzheimer. De manera general el ejercicio fsico y/o la actividad fsica mantienen y mejoran la funcin msculo-esqueltica, osteoarticular, cardio-circulatoria, respiratoria, endocrino-metablica, inmunolgica y psico-neurolgica de las personas mayores. Igualmente tiene efectos beneficiosos en la mayora de las funciones orgnicas del adulto mayor, contribuyendo a mejorar
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su funcionalidad, lo cual es sinnimo de mejor salud, mejor respuesta adaptativa y mayor resistencia ante la enfermedad (Castillo-Garzn, Ruiz, Ortega & Gutirrez, 2006). Es importante considerar que los programas de ejercicio o actividad fsica dirigidos a personas mayores deben orientarse al mejoramiento de sus condiciones fsicas pero principalmente al mejoramiento del equilibrio, el mantenimiento o favorecimiento de la independencia funcional y el mejoramiento de la calidad de vida de esta poblacin y de sus cuidadores. Finalmente se debe reflexionar acerca de la necesidad de invertir en programas de ejercicio o actividad fsica de calidad dirigidos a la poblacin mayor a travs de profesionales calificados con amplio dominio de estos temas, lo cual puede generar un ahorro considerable para la sanidad del pas, al disminuir costos por presencia de cadas, accidentes cerebrovasculares, infartos del miocardio o por el padecimiento de problemas de origen musculo-esqueltico y de enfermedades crnicas propias de esta etapa de la vida.

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TERAPIA OCUPACIONAL: UNA MIRADA A LA COGNICIN Eliana Isabel Parra Esquivel Terapeuta Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia; Magster en Educacin, Pontificia Universidad Javeriana y Certificada en Integracin Sensorial, University of Southern California Western Psychological Services. Profesora Asociada y Directora del Laboratorio de Terapia Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIN
La ocupacin humana aborda distintos aspectos que se relacionan con el desarrollo individual y social que se puede dar en diferentes contextos, y que tiene que ver con la historia personal y cultural de los sujetos. Para este captulo la ocupacin ser entendida desde la mirada de Townsend (1997), quien identifica la ocupacin como un medio potenciador y transformador del ser humano. Es importante esta aproximacin pues durante el desarrollo del captulo y a travs de la investigacin realizada con modalidad de proyeccin social se intenta establecer si la ocupacin influye o tiene un impacto en la cognicin de las personas, entendida esta ltima no solo como parte de un sistema sino como componente fundamental del ser humano, por lo tanto durante este apartado aunque se hace nfasis en este componente no se pretende desarmar a la persona sino aportar desde esta perspectiva a la construccin de ser humano. Una vez hecha esta aclaracin es importante mencionar que la Terapia Ocupacional ha sido definida por la Federacin Mundial de Terapeutas Ocupacionales como una profesin que se encarga del cuidado de la salud, y que reconoce que la actividad con propsito promueve la salud y el bienestar en todos los aspectos de la vida de las personas. Sus fines son promover, desarrollar, restaurar y mantener habilidades necesarias para el desarrollo de las actividades diarias y prevenir la disfuncin (WFOT, 2010, p. 1).
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Por tanto, la terapia ocupacional desarrolla acciones a travs de todo el ciclo vital desde los recin nacidos, nios, jvenes hasta los adultos mayores. Para este captulo el nfasis de trabajo fue en esta ltima poblacin reconociendo el papel fundamental de la persona mayor para la sociedad desde el mismo ncleo que es la familia. Por ende fue necesario hacer una revisin relacionada con el envejecimiento normal y patolgico. Esta bsqueda conceptual puntualiz en elementos como la memoria, velocidad en el tiempo de procesamiento y reaccin, inteligencia, percepcin visual y espacial, organizacin viso-motora, entre otros, de manera que, a travs de la mirada del Terapeuta Ocupacional (TO) y de su conocimiento sobre la ocupacin, se delinearan elementos a considerar en la atencin del adulto mayor y su familia. Adems de este conocimiento general se dan a conocer algunos elementos que se tuvieron en cuenta para el desarrollo de la investigacin efectuada a travs del grupo interdisciplinario, estos elementos le permitirn a la familia y al Terapeuta Ocupacional en formacin y profesional aproximarse con mayor tranquilidad para comprender y aportar al proceso de envejecimiento de las personas mayores. Este captulo est organizado de la siguiente manera: primero se establece una aproximacin entre ocupacin y cognicin, ms exactamente para conocer cules han sido las formas de entender el tema de la cognicin desde la profesin. En segunda medida se identifican los cambios cognitivos en los adultos mayores desde la perspectiva del TO, de manera que se hacen puentes entre estos cambios, viendo cmo pueden afectar la ocupacin de las personas, y a la vez se dan algunas sugerencias de manejo. En un tercer apartado se hacen evidentes algunos presupuestos desde la propia disciplina para comprender qu ocurre cognitivamente en los usuarios y qu se podra hacer. Un cuarto momento presenta otros modelos que, aunque no son propios o exclusivos de la Terapia Ocupacional, s son utilizados en el tratamiento de
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las personas mayores que presentan algn grado de deterioro cognitivo. En el quinto momento se muestran las relaciones entre el componente cognitivo y la ocupacin y cmo la perspectiva de ocupacin tomada desde Townsend (1997) cobra valor en el anlisis de estas relaciones. Finalmente se muestran los resultados de la investigacin a travs del mtodo Goal Attainment Scaling y de la propuesta dada por Kielhofner (2006) para la valoracin de programas. Es necesario anotar que en algunos momentos se evidenciar al lector la integracin entre la teora desarrollada y la prctica vivenciada a travs de la investigacin, para lo cual se resalta el texto en sombreado.

1. MARCO CONCEPTUAl DESDE lA TERAPIA OCUPACIONAl

Los formadores, los estudiantes y los profesionales en Terapia Ocupacional reconocen al ser humano desde todos sus componentes, lo identifican como un todo, con sus caractersticas, potencialidades y transformaciones. Sin embargo para el estudio, el conocimiento, la bsqueda se han tomado decisiones alrededor de cmo se estudian los fenmenos, en este caso se hace una aproximacin al componente cognitivo sin desconocer la integralidad de la persona. Por tanto el captulo que se presenta hace nfasis en un componente pero no desconoce los dems, ni pretende olvidar que somos parte de una sociedad y una cultura. Una vez aclarado este punto tan importante se presentar la cognicin desde la mirada de la ocupacin evidenciando algunas clasificaciones que pueden ser el punto de partida para el tema que nos interesa.

1.1 OCUPaCIN Y COGNICIN

Los Terapeutas Ocupacionales se han interesado por conocer temas relacionados con la cognicin, que [] comprende todos los procesos mentales que se ocupan de incorporar y usar el conocimiento. La informacin que ingresa en el cerebro se organiza y se clasifica. El conocimiento se almacena y se lo
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trae a la conciencia cuando se le necesita. Los procesos cognitivos nos posibilitan la interaccin con otras personas y con el entorno, tomar decisiones y llevar a cabo acciones y conductas que tienen sentido para otros [] (Grieve y Gnanasekaran, 2008, p. 80). Tambin es entendida como un sistema complejo y dinmico de componentes interrelacionados que nos permiten organizar y emplear la informacin para poder ser funcionales en el entorno en el que vivimos (Grieve y Gnanasekaran, 2008) (ver figura 1). Existen dos elementos fundamentales para que se presente la cognicin: la percepcin y la atencin. La primera es la etapa inicial en el procesamiento de la informacin sensorial, y la segunda es la fase fundamental del procesamiento cognitivo. En un estudio realizado por Lupton, M., Stahl, D., Archer, N., Foy, C., Poppe, M., Lovestone, S., Hollingworth, P., Williams, J., Owen, M., Dowzell, K., Abraham, R., Sims, R., Brayne, C., Rubinszteine, D., Gill, M., Lawlor, B., Lynch, A. & Powell, J. (2010) se encontr que si la ocupacin se mantiene en el mayor tiempo posible, en este caso si la edad de retiro se aplaza y la persona mantiene un trabajo, el individuo permanece con cognicin activa previniendo la posibilidad de llegar a tener enfermedad de Alzheimer.
Figura 1. Procesos del sistema cognitivo

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Para el trabajo con el sistema cognitivo Grieve & Gnanasekaran (2008) proponen una organizacin que debe tener en cuenta el Terapeuta Ocupacional para la evaluacin y el tratamiento de este sistema (ver tabla 1). Sin embargo Christiansen & Baum (2005) proponen dimensiones cognitivas que se deben revisar para el desempeo, stas se vinculan con la aproximacin sobre el procesamiento de la informacin. Las dimensiones cognitivas son: atencin, memoria, lenguaje y resolucin de problemas. En la misma sintona la Terminologa Uniforme de Terapia Ocupacional propone otra clasificacin relacionada con los componentes del desempeo ocupacional, los cuales organiza de la siguiente manera: sensoriomotor, integracin cognitiva y componentes cognitivos y destrezas psicosociales y componentes psicolgicos (Hopkins & Smith, 1993). El segundo componente se representa en la tabla 2.
Tabla 1. Habilidades cognitivas que debe tener en cuenta el Terapeuta Ocupacional

Fuente: Grieve, J. y Gnanasekaran, L. (2008) Neuropsicologa para Terapeutas Ocupacionales. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana.

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Tabla 2. Integracin cognitiva y componentes cognitivos

Fuente: Hopkins & Smith (1993). Terapia Ocupacional. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

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El estudio de habilidades cognitivas como las denominan Grieve & Gnanasekaran (2008) o de las dimensiones cognitivas como las designan Christiansen & Baum (2005) o de la integracin cognitiva y de los componentes cognitivos llamados as por el Grupo de Trabajo de la Terminologa Uniforme y miembros de la Comisin de Prctica (1993), cobra importancia para el Terapeuta Ocupacional que trabaja en distintos momentos del ciclo vital de las personas. Este conocimiento sumado a otros elementos de la persona y el ambiente le permite al profesional orientar y acompaar a los adultos mayores, debido a que indagar sobre estas habilidades favorece la comprensin de la ocupacin de estas personas y los cambios que puede tener la misma, tanto para ellos como individuos como para su contexto social ms cercano, familia, amigos, vecinos y otras redes sociales. Adems, algunas tesis plantean que la cognicin en las personas saludables permanece de manera adecuada mientras que el sistema cognitivo en las personas con alguna enfermedad crnica tiende a presentar deterioro (Launer, L., Masaki, K., Petrovitch, H., Foley D. & Havlik, R., 1995), por lo cual se plantea que tener a los adultos mayores activos a travs de distintos componentes (cognitivos, sociales y fsicos) reduce el riesgo de deterioro cognitivo. Adems se afirma que la actividad fsica y cognitiva hace ms lenta la prdida cognitiva que pueda llegar a tener una persona (Middleton & Yaffe, 2009). Dentro de la investigacin realizada en la Convocatoria de Proyeccin Social 2010 de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y desarrollada especficamente por el equipo de trabajo compuesto entre otros por Barriga, Orjuela y Vega (2010a), se tuvieron en cuenta los aportes desde Terapia Ocupacional de Grieve y Gnanasekaran (2008) relacionados con las habilidades cognitivas y la integracin cognitiva, y de los componentes cognitivos del Grupo de Trabajo de la Terminologa Uniforme y miembros de la Comisin de Prctica (1993). Con esta conceptualizacin se
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realiz el plan de tratamiento teniendo en cuenta los resultados de las distintas evaluaciones que se corresponden a las particularidades de los usuarios atendidos. Este plan se relacion con tres elementos: memoria y orientacin temporo-espacial que se corresponden con los procesos cognitivos, y el componente sensorio-motor, especficamente el elemento motor, sin desconocer los otros componentes, ni que el desarrollo de las actividades instrumentales de la vida diaria, esparcimiento, trabajo y jubilacin requieren del sistema cognitivo para su ejecucin.

1.1.1. CaMBIOS COGNITIvOS EN LaS PERSPECTIva DE TERaPIa OCUPaCIONaL

PERSONaS MaYORES DESDE La

Los cambios cognitivos que se dan con el envejecimiento son distintos para todas las personas y no se dan de la misma manera, ni en la misma proporcin en todas las edades. Esto puede depender del pasado de la persona y del presente, y se puede relacionar directamente con lo que se ha hecho como individuo dentro de una sociedad. Por ejemplo, no sern iguales los cambios cognitivos de una persona que se ha propuesto distintos retos en su vida a otra que ha pasado una vida sin mayores exigencias. Otro ejemplo que cabe anotar se evidencia en los hallazgos de la investigacin desarrollada, pues se encontr que existan usuarias que en su historia ocupacional desempeaban roles de hogar que aunque presentaban una demanda cognitiva, no se encontraban en la misma proporcin de personas que haban desempeado trabajos en bancos o empresas, sus exigencias son diferentes. A continuacin se van a presentar algunos elementos cognitivos que se han tenido en cuenta desde Terapia Ocupacional como fundamentales en los cambios de vida de las personas, en este caso con relacin al envejecimiento, los elementos son: memoria, velocidad de procesamiento en el tiempo y reaccin e inteligencia.
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 Memoria
La memoria se construye sobre la atencin e incluye la habilidad para aprender informacin a travs de cualquiera de los sentidos, para retener esta informacin por periodos de tiempo variables y lograr recuperarla cuando sea necesario (Levy, 1996). Esta caracterstica es fundamental para el desarrollo de la ocupacin, si tenemos en cuenta la definicin en la cual la ocupacin se involucra con vivir; la memoria nos permite actuar en relacin a eventos similares del pasado, es decir, para ser hay que vivir y el recuerdo nos permite permanecer. Dentro de la investigacin que se desarroll se propusieron actividades que permitieran hacer un recuento del rol ocupacional, especficamente del trabajo, aqul que desarrollaron la mayor parte de su vida y que los identific como personas y como miembros de una comunidad y sociedad. Actividades como: ocupaciones significativas, recordando la naturaleza, el enredo en la cocina y piensa rpido y detente (ver Manual de Estimulacin Integral, 2010). Los datos experimentales sobre la memoria demuestran cambios leves en los procesos de aprendizaje codificado antes de los 65 aos despus de lo cual inicia un notable deterioro. Se encuentra evidencia consistente con relacin a que las personas mayores requieren ms tiempo y esfuerzo que las personas jvenes para aprender cantidades de nueva informacin (Perlmutter, Adams, Berry, Kaplan, Prersons & Verdonik, 1998). Al mismo tiempo el aprendizaje codificado puede ser fomentado por prctica o repeticin y por esfuerzo, al asociar nueva informacin con informacin ya existente (Zachs, 1982). En la etapa de procesamiento de la informacin se debe procurar una disminucin mnima en la habilidad para aprender a travs de factores reversibles como permitir suficiente tiempo para que la persona mayor responda, tener suficiente precaucin al brindar informacin, reducir la cantidad de informacin que va a ser procesada, disminuir el uso de la memoria a travs del
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fomento de otras estrategias, por ejemplo, imgenes, estmulos auditivos u olfatorios. Se espera que las personas mayores sean capaces de atender, percibir y retener informacin dentro de siete elementos (ms o menos dos) que tengan una pequea dificultad. El promedio de memoria para palabras es de cinco y para dgitos es de 7 a 8. La memoria a largo plazo (terciaria o memoria remota) se ve afectada hasta despus de los 70 aos (Levy, 1996). Las personas mayores que presentan dificultades en recuperar informacin previamente adquirida se benefician de distintas sugerencias. Las sugerencias compensatorias pueden incluir el uso de notas, listas y calendarios, instrucciones orales y escritas, y preguntas relacionadas con el reconocimiento y las formas de recordar. Por ejemplo: Cundo fue la ltima vez que asisti al programa, el lunes o el martes? O Cundo fue su ltima cita? Es necesario mencionar que en general los cambios cognitivos que experimenta el adulto mayor fueron tenidos en cuenta en el desarrollo del trabajo, sin embargo los elementos que se recogen con relacin al proceso que tiene la memoria fueron especialmente incluidos en las fases de tratamiento, especficamente en el manejo teraputico que desarrollaron las profesionales en Terapia Ocupacional y las Terapeutas Ocupacionales en formacin. El manejo teraputico es entendido como todas las medidas y acciones que se desarrollan para brindar unas condiciones que le permitan al usuario cumplir de manera satisfactoria la actividad propuesta y los objetivos de la misma.

MEMORa SENSORIaL PERCEPTUaL

Este tipo de memoria se puede afectar por los deterioros sensoriales que se presentan para realizar las acciones de ver, escuchar, saborear, oler y por las dificultades en los sentidos vestibular y propioceptivo. Estos deterioros son experimentados por los adultos mayores lo cual limita el procesamiento de la
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informacin hacindolo tomar ms tiempo de lo esperado, o distorsionando la informacin sensorial que el individuo recibe. Por ejemplo si el individuo tiene dificultades auditivas esto puede interferir para ejecutar una instruccin adecuadamente. En la tabla 3 se presentan algunas consideraciones que se pueden tener en cuenta como apoyo a los efectos del envejecimiento (Katz, 2005).
Tabla 3. Consideraciones con relacin a efectos del envejecimiento en la memoria sensorial perceptual

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Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Katz, N. (2005) Cognition and Occupation across the life span. Models for intervention in Occupational Therapy [2 edi.]. Bethesda: American Occupational Therapy Association.

Dentro del desarrollo de la investigacin se tuvieron en cuenta los cambios producto del envejecimiento, las consideraciones con relacin a los mismos y los mtodos para compensar algunas de estas situaciones. Esto se relaciona directamente con la observacin y la evaluacin que se realiz en el hogar, con el dilogo al cuidador y a los familiares a travs del instrumento aplicado, el cual tena algunas adaptaciones para valorar la calidad de vida.

MEMORIa a CORTO PLaZO

Este tipo de memoria combina la informacin que llega del medio ambiente con la informacin que se recupera de la memoria a largo plazo, tambin se denomina memoria de trabajo. Este tipo de memoria se reduce con la edad, lo cual ha sido atribuido a una disminucin en la atencin y en la velocidad de procesamiento o a ambos elementos (ver tabla 4).
Tabla 4. Elementos de la memoria a corto plazo

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Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Katz, N. (2005). Cognition and Occupation across the life span. Models for intervention in Occupational Therapy. [2 edi.]. Bethesda: American Occupational Therapy Association.

Velocidad en el tiempo de procesamiento y reaccin

La velocidad en el tiempo de procesamiento y reaccin disminuye con la edad, se evidencia en tareas experimentales que van de simples a complejas (tiempo para seleccionar un elemento, por ejemplo una tiza en la actividad creando con colores del Manual de Estimulacin Integral - 2010, hasta tareas en las que se mide lo rpido que una persona puede escribir). La disminucin incrementa con la complejidad de la tarea y se evidencia sobre todo en tareas psicomotoras ms que en tareas que demandan respuestas verbales (Levy, 1996).
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En las actividades propuestas en esta investigacin se tuvo en cuenta la motricidad fina con relacin a la importancia del tema en la vida cotidiana de los participantes del programa, el dilogo con los usuarios, los resultados de las evaluaciones aplicadas y los conceptos profesionales de las otras disciplinas que hacan parte del equipo de trabajo como son: Fisioterapia, Fonoaudiologa, Medicina y Neuropsicologa. Las personas mayores pueden tomar ms tiempo en el desarrollo de actividades, lo cual se ha relacionado con procesos cognitivos superiores como el razonamiento y la abstraccin. El razonamiento se define como la integracin e interpretacin de informacin para tomar decisiones (Salthouse, 1991, p. 260). En este elemento se encuentran cuatro sub-elementos: razonamiento durante la comprehensin, razonamiento integrado, razonamiento inductivo y razonamiento de abstraccin. Por tanto las personas mayores pueden demandar mayor tiempo en la toma de decisiones para llegar a la accin o al cumplimiento de una tarea. De la misma manera se justifica un mayor tiempo en el desarrollo de actividades relacionado con un cambio en la velocidad con la cual el sistema nervioso central procesa la informacin, esto se puede relacionar con interrupcin de las conexiones dentro de la red neuronal incrementando el tiempo para procesar la informacin. Se dan varios cambios a nivel fisiolgico y anatmico en el cerebro caracterizados por una disminucin de fibras y clulas nerviosas, lo que conlleva a una disminucin del 10% en peso. Se ha demostrado una prdida de neuronas que va del 20% al 50% en el cerebelo, la corteza cerebral y el hipocampo (Cutler, 2003). En la investigacin se incluyeron orientaciones teraputicas importantes como la motivacin para el desarrollo de las actividades y la relacin teraputica. La primera es indispensable para todo ser humano y la segunda se basa en la confianza, colaboracin y accin teraputica. Una vez
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reunidas estas dos orientaciones se busca que el usuario se encuentre tranquilo, pueda aprender en relacin a transformar su existencia, descubra significado en las actividades que hace y logre ejercer eleccin y control para sentirse satisfecho con su propia experiencia. En este punto es importante hacer mencin de estos elementos porque debe existir una comprensin desde el usuario para saber que se puede tomar su tiempo tanto para las actividades motoras como para otras actividades, en este caso de memoria y orientacin temporoespacial, estas ltimas relacionadas con el razonamiento y la abstraccin.

Inteligencia

Desde Terapia Ocupacional el inters por la inteligencia se relaciona ms con la inteligencia prctica y es medida en las actividades instrumentales de la vida diaria (Diehl, Willis, & Schaie, 1995). Sin embargo es importante anotar que no solamente la inteligencia prctica debe ser tenida en cuenta a la hora de valorar y orientar a las personas que lo requieran, sino que tambin existen factores como el nivel educativo, entendido no solamente como el nivel de estudios, sino tambin con el bagaje cultural y social que puede llegar a tener una persona. En un estudio desarrollado por Stephenson (2008) se encontr que se pueden presentar daos en el tejido cerebral de las personas que tienen enfermedad de Alzheimer, lo cual puede generar deterioro en la memoria en comparacin con las personas que tienen estimulacin intelectual. Se podra decir entonces que las personas que durante su vida han tenido esta estimulacin a travs de estudios formales, informales o no formales y que han mantenido los mismos por tiempos considerables, tienen mayor probabilidad de retardar procesos de deterioro intelectual. Otro estudio que es necesario mencionar es el de Garibotto, Borroni, Kalbe, Herholz, Salmon, Holtoff, Sorbi, Cappa, Padovani, Fazio & Perani (2008), en el cual indican que la ocupacin y la educacin
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pueden representar una importante reserva para la funcin cerebral reduciendo la severidad y el dao de los sntomas de la enfermedad de Alzheimer. Como se mencion anteriormente otro factor fundamental es el estado de salud de la persona pues ste tiene una relacin estrecha con los componentes cognitivos. Sin embargo es importante tener en cuenta que la inteligencia no es un concepto unidimensional sino que incluye una variedad de habilidades intelectuales como las verbales, numricas, de razonamiento, de relaciones espaciales y memoria (Katz, 1998). La inteligencia ha querido ser evaluada en las personas mayores, sin embargo los mtodos utilizados siempre han estado en constante revisin debido a que en ocasiones no se muestran sensibles a las competencias que pueden tener los adultos mayores en la vida diaria. Por tanto, se ha venido argumentando que el funcionamiento intelectual de estas personas se valora con mayor precisin en sus propios contextos sociales y culturales. En la investigacin desarrollada esta premisa ha sido tenida en cuenta pues no solamente se valora a la persona sino que tambin se evala en su propio contexto y se tiene en cuenta el papel del cuidador y la familia. Cuando se habla de contexto es importante mencionar que se efectuaron varios momentos de evaluacin iniciales a travs de la observacin participante, la evaluacin de la calidad de vida y la prueba del desempeo cognitivo. Otra mirada plantea la existencia de dos tipos de inteligencia: fluida y cristalizada. La primera incluye capacidades como adaptacin, agilidad mental, capacidad de combinacin, entre otras que reflejan la capacidad de razonamiento independiente de la experiencia (Durante & Pedro, 2004). En otras palabras la inteligencia fluida se relaciona con los procesos mentales de las personas que no dependen directamente del contexto. El segundo tipo de inteligencia se relaciona con el vocabulario, la informacin general, el razonamiento, el conocimiento general, entre otros. Esta inteligencia se relaciona con la cultura y la
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educacin, entendida en su aspecto amplio. Aunque los dos tipos de inteligencia se abordaron en la investigacin, se puede decir que algunas actividades se relacionaron ms con la inteligencia cristalizada, por ejemplo: dilogo de saberes, ocupaciones significativas, un paseo por Colombia, recordando la naturaleza y piensa rpido y detente. En estas actividades era importante el recorrido personal y social de los usuarios, sus historias ocupacionales y, especialmente, el dilogo que se establece con los mismos para conocer expectativas e intereses. En la tabla 5 se presentan algunas estrategias compensatorias tiles para las personas con algn dficit cognitivo relacionado especialmente con el envejecimiento.
Tabla 5. Estrategias compensatorias en el envejecimiento

Estrategias compensatorias
Presentar nueva informacin de forma ms lenta. Dar mayor tiempo de respuesta cuando se presente nueva informacin. Permitir a las personas ir a su propio ritmo o dar las instrucciones y materiales para que las organicen segn su propio ritmo. Esto significa reducir el contenido en periodos de tiempo lo cual permite tener claridad, especificidad y profundidad. Presentar la informacin oral y visualmente al mismo tiempo, escribiendo en algunas ocasiones cuando el aprendizaje es muy similar o cuando ya ha sido enseado. Repetir la informacin para incrementar el almacenamiento de la informacin. Asociar informacin nueva con informacin conocida para mejorar la retencin. Orientar a las personas en el uso de tcnicas mnemnicas (por ejemplo: imgenes visuales, asociaciones verbales, seales visuales y tctiles) que puedan ser usadas para organizar material para el almacenamiento. Incrementar el ensayo de informacin para ser relacionada con la memoria.

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Fomentar el pensamiento en voz alta para determinar si los principios enseados han sido aplicados correctamente y si servirn para el ensayo y la repeticin de nueva informacin. Presentar informacin usando mtodos que compensen los problemas sensoriales potenciales de los adultos mayores (por ejemplo incrementando la intensidad, sin resplandor, materiales de instruccin en letra grande e impresa y un tono de voz bajo).

Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Larson O., Stevens R., Williams L., Crabtree J. & American Occupational Therapy Association (1996). ROTE: The Role of OT with the Elderly. Bethesda: American Occupational Therapy Association.

Estas estrategias fueron utilizadas constantemente durante el plan de tratamiento como parte del manejo teraputico que se desarroll en las distintas unidades organizadas de la siguiente manera: reminiscencia, memoria, orientacin temporo-espacial y motricidad. stas son brindadas teniendo en cuenta las particularidades de los usuarios, es decir, no son aplicadas de la misma manera para todos. Cabe anotar que en el manejo teraputico se tienen muy presentes los distintos sistemas sensoriales (propioceptivo, vestibular, tctil, auditivo, visual, gustativo y olfativo).

1.1.2. ALGUNOS PRESUPUESTOS OCUPaCIONaL a La COGNICIN

QUE

aPORTaN

DESDE

TERaPIa

En este apartado se presentan presupuestos desde Terapia Ocupacional, sin embargo, stos siempre deben ir acompaados de los aportes que se ofrecen desde otras disciplinas. Por lo tanto es importante mencionar que la propuesta de atencin al adulto mayor se fundament en la articulacin desde Fisioterapia, Fonoaudiologa, Medicina, Neuropsicologa y Terapia Ocupacional. Todas estas disciplinas hacen aportes desde

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sus objetos de estudio con un objetivo comn: la promocin de calidad de vida para los usuarios del programa y sus familias. Una vez hecha esta aclaracin se presentan los presupuestos desde Terapia Ocupacional.

Marco de referencia de la discapacidad cognitiva

Este marco fue desarrollado por Claudia Allen durante varios aos de observacin e investigacin. Ella defini la discapacidad cognitiva como una restriccin fisiolgica o bioqumica en las capacidades de procesar informacin del cerebro que producen limitaciones observables y medibles en el comportamiento de tareas de rutina (Levy, 1996). Este marco presenta las siguientes premisas (ver tabla 6).

Tabla 6. Premisas del marco de referencia de la discapacidad cognitiva

Premisas
1. La cognicin subyace a todos los comportamientos. 2. La patologa cerebral altera el procesamiento cognitivo de una manera que puede observarse en las actividades normales de la vida. 3. Los datos principales para la evaluacin de la discapacidad cognitiva pueden obtenerse por la observacin del desempeo de las tareas rutinarias (diarias) que la persona quiere realizar. 4. Las diferencias cualitativas de comportamientos en las tareas rutinarias que el terapeuta observa se clasifican por jerarquas de niveles cognitivos. 5. En condiciones mdicas inestables la reorganizacin de las capacidades cognitivas sigue una secuencia predecible y jerrquica. 6. En condiciones mdicas inestables o con discapacidades a largo plazo que producen limitaciones cognitivas residuales, las estrategias de intervencin ms viables son las compensaciones ambientales.

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7. Este marco de referencia propone un riguroso mtodo de anlisis cognitivo de la actividad que capacita a los terapeutas a igualar las capacidades, ms exacta o precisamente, las capacidades y preferencias de los discapacitados* cognitivos

*Nota aclaratoria: La autora de este captulo no est de acuerdo con esta nominacin, se prefiere el trmino persona en situacin de discapacidad desde un modelo social. Fuente: Recopilado por Parra E. (2010) de Hopkins & Smith (1993). Terapia Ocupacional. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

Este marco evidencia las dimensiones del procesamiento de la informacin que presenta como: seales sensoriales, asociaciones sensoriomotoras y acciones motoras. Las primeras son las que permiten la entrada de estmulos del ambiente, y se organizan de dos formas, propioceptivas e internas a la persona, y tctiles, visuales, auditivas y simblicas complejas. Las primeras se corresponden con niveles cognitivos primitivos y las otras con estados cognitivos avanzados (Hopkins & Smith, 1993). Las asociaciones sensoriomotoras son el proceso interpretativo que sigue a las seales sensoriales y se relacionan con los objetivos implcitos en el desempeo de una accin. En esta dimensin del procesamiento es importante identificar si el usuario conoce los objetivos que cumple al realizar una accin. Por ejemplo al comprar un objeto de una tienda comprende que la intencin est en manipular el dinero para comprar o el objetivo es el hecho de comprar. En los niveles cognitivos iniciales a la persona le interesa manipular los objetos ms que comprender la finalidad de la accin (Hopkins & Smith, 1993). La dimensin de acciones motoras se presenta como auto-iniciadas e imitadas. En los niveles cognitivos primarios las personas son capaces de iniciar e imitar acciones muy cotidianas, y en los niveles superiores logran hacer acciones motoras auto-iniciadas y las personas participan de manera ms autnoma. Estas dimensiones son importantes para conocer si una persona puede realizar satisfactoriamente una actividad y si requiere algn
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tipo de compensacin para el desarrollo de actividades. El marco de la discapacidad cognitiva propone seis niveles cognitivos que se presentan en una escala jerrquica ordinal que va de 0,8 a 6: 0-0,8 coma; 1 - acciones automticas; 2 - acciones posturales; 3 acciones manuales; 4- aprendizaje dirigido a los objetivos; 5 aprendizaje independiente y 6 actividades planificadas (Crepeu, Cohn & Schell, 2005). Este marco ha desarrollado varios instrumentos que tienen como propsito principal valorar la habilidad cognitiva en distintas poblaciones, por lo cual los mismos instrumentos han tenido distintas revisiones (ver tabla 7).

Tabla 7. Instrumentos de evaluacin del marco de referencia de la discapacidad cognitiva

Fuente: Allen C., Earhart C. y Blue T. (1992). Occupational Therapy Treatments Goals for the Physically and Cognitively Disabled. U.S.: American Occupational Therapy Association.

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El marco de la discapacidad cognitiva de Claudia Allen fue uno de los marcos empleados en la investigacin Influencia de las ocupaciones en el componente cognitivo de las personas en riesgo de presentar demencia tipo Alzheimer (Barriga, Orjuela & Vega, 2010). Esto se debe a que el marco de la discapacidad cognitiva provee elementos conceptuales, instrumentos de evaluacin y elementos para la interpretacin que permiten comprender los procesos en los que se encuentra la poblacin. Cabe anotar que la muestra del estudio se conform por personas que cumplieran con los siguientes criterios: o Diagnstico probable de demencia tipo Alzheimer con un puntaje en la escala global de deterioro ubicado entre 4 y 5 o queja de memoria. o Disponer de cuidador que lo acompae a las intervenciones y que colabore con el proceso de tratamiento. o Capacidad de movilidad independiente. o Ser mayor de 60 aos. Una vez seleccionada la poblacin se procedi a la aplicacin de instrumentos en este caso el instrumento seleccionado se denomina Cognitive Performance Test (CPT) que permite observar y valorar la capacidad funcional de las personas en actividades de la vida diaria, adems determina el grado en el que los dficits en el procesamiento cognitivo comprometen el desempeo en las actividades. Este instrumento es usado en investigacin y valoracin clnica para predecir las capacidades funcionales en distintos contextos (Asher, 1996).

Rehabilitacin cognitiva
Esta propuesta es desarrollada por Terapeutas Ocupacionales del Hospital de Rehabilitacin de Loewenstein, especficamente por Sara Averbuch y Noomi Katz. Las autoras se apoyaron en las teoras neurofisiolgicas y cognitivas (desarrollo y procesamiento de la informacin). En esta aproximacin las teoras mencionadas
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se relacionaron con los principios de intervencin de Terapia Ocupacional y con suposiciones relacionadas con calidad de vida y la importancia de ser independiente en las tareas diarias. Adems, esta propuesta ha ido generando y actualizando distintos instrumentos con el propsito de investigar y proponer elementos de tratamiento de la capacidad cognitiva (ver tabla 8).

Tabla 8. Instrumentos de evaluacin de la rehabilitacin cognitiva

Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Katz, N. (1998). Cognition and Occupation in Rehabilitation: cognitive models for intervention in Occupational Therapy. Bethesda: American Occupational Therapy Association.

La rehabilitacin cognitiva fue desarrollada inicialmente para adultos con lesiones cerebrales pero actualmente es usado con la mayora de usuarios con deterioro neurofisiolgico, tambin ha sido adaptada para adolescentes con problemas de aprendizaje (Katz, 1998). Los propsitos de esta propuesta se relacionan con aumentar y mejorar la habilidad cognitiva para brindar herramientas y reforzar la habilidad del usuario para la ejecucin de tareas de la vida diaria.
193

El tratamiento bajo esta propuesta tiene que ver con dos elementos, el primero, relacionado con las reas de deterioro cognitivo, y el segundo con la adaptacin al ambiente. El entrenamiento se construye en diferentes niveles relacionados con las reas cognitivas como son: percepcin, organizacin viso-motora, operaciones mentales y memoria. Para la investigacin desarrollada se tuvieron en cuenta los principios de la rehabilitacin cognitiva, los instrumentos propuestos y el tratamiento sugerido. En este sentido se busc mejorar las condiciones vinculadas con la calidad de vida y la capacidad para realizar actividades de manera independiente logrando el aprendizaje, entendido como planeacin, ejecucin y reflexin sobre lo que se hace con organizacin de tiempo y espacio, descubriendo significado y logrando tener eleccin y control (Townsend, 1997). El instrumento seleccionado para aplicar tanto en la evaluacin como en la re-evaluacin es el Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) que es usado para identificar las habilidades y limitaciones en reas del procesamiento cognitivo, como base para la planeacin del tratamiento y para evaluar los cambios que resultan de su intervencin (Asher, 1996). Adems para el plan de tratamiento se tienen en cuenta las reas de deterioro cognitivo, en este caso relacionadas con: orientacin en tiempo y espacio, atencin y concentracin, y adaptaciones al ambiente. El ambiente se entiende como un ambiente humano y no humano. Para el tratamiento del ambiente humano se estableci conocimiento y comunicacin con los cuidadores a travs de distintos medios, inicialmente la evaluacin de calidad de vida, la cual demanda una valoracin en el entorno cotidiano de la persona, en este caso el hogar, donde se puede conocer al cuidador pero tambin a la familia y en ocasiones a otros miembros cercanos como vecinos, amigos o familia extensa. Tambin se aplic el cuestionario de sobrecarga del cuidador de Zarit y Zarit
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(Breinbauer, H., Vsquez, H., Mayanz, S., Guerra C. & Milln T., 2009) que permite conocer a travs de una serie de afirmaciones cmo se sienten las personas que cuidan al adulto mayor. Finalmente la observacin participante (Perea, 2004)13 fue un instrumento que se dio en tres momentos: valoracin inicial, durante el plan de tratamiento y re-evaluacin que permiti a las Terapeutas Ocupacionales tener un conocimiento contextualizado de los usuarios, familia y ambiente. Estas tres evaluaciones permiten conocer un estado general del ambiente y gradualmente, a travs de las intervenciones teraputicas, momentos ms especficos que le permiten a la Terapeuta Ocupacional dar indicaciones a los cuidadores para orientar al adulto mayor y asesorar sobre las modificaciones fsicas en distintos ambientes como habitacin, bao, comedor, entre otras (Barriga, Orjuela y Vega, 2010). Otro elemento general que se aborda desde el proceso de tratamiento de la rehabilitacin cognitiva (Averbuch & Katz, 1998) consiste en considerar distintos elementos como percepcin visual, percepcin espacial, organizacin viso-motora, operaciones mentales y memoria. A continuacin se presenta el tratamiento para cada uno de estos elementos.
O

TRaTaMIENTO DE La PERCEPCIN vISUaL

El primer propsito del tratamiento es reforzar la identificacin de objetos. El terapeuta orienta al usuario de los objetos simples a los ms complejos, la complejidad depende del nmero de estmulos y la claridad en su representacin. Se le presentan objetos utilizados en las actividades de la vida diaria (platos, cepillo, toalla, etc.). Primero se le presentan de forma separada y
La observacin participante es la implicacin del investigador en el campo de trabajo, la inmersin completa en el medio cultural ajeno a fin de conocer la vida real del grupo, los modos de vida: los horarios, las formas de vida, los diversos estilos y comportamientos, etc.. (Perea, R., 2004).
13

195

luego al mismo tiempo. En un segundo paso se orienta al usuario para identificar presentaciones pictricas y esquemticas de los objetos que trabaj en el primer paso. Se dirige la atencin hacia caractersticas de los objetos representados en los dibujos, con lo cual el terapeuta va ampliando la estrategia. En el tercer paso el usuario es entrenado para identificar dibujos con grados de dificultad, por ejemplo: objetos incrustados en otro elemento, fotos de objetos tomadas desde ngulos inusuales o dibujos de partes de los objetos. Estos tres procedimientos ayudan a identificar objetos ante informacin incompleta (Averbuch & Katz, 1998).
O TRaTaMIENTO DE La PERCEPCIN ESPaCIaL

El tratamiento consiste en desarrollar orientacin en el espacio personal y extrapersonal, as como inversin espacial. Este elemento se debe tener en cuenta debido a que el usuario debe ser lo ms independiente posible de manera que el desarrollo de sus actividades no se limite y que la familia tenga tranquilidad al conocer algunos procedimiento y actividades que favorezcan su sistema cognitivo (ver tabla 9).

Tabla 9. Elementos a considerar en la percepcin visual

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Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) De Katz N. (1998). Cognition and Occupation in Rehabilitation: cognitive models for intervention in Occupational Therapy. Bethesda: American Occupational Therapy Association.

TRaTaMIENTO DE La ORGaNIZaCIN vISO-MOTORa

Este tratamiento combina las habilidades de percepcin y accin motora. El usuario es entrenado para analizar modelos perceptuales, planear su reproduccin y construirlos. El primer paso es que el usuario aprenda a explorar un modelo para analizar cmo est compuesto, luego de lo cual debe realizar copia del modelo a travs de dibujos sencillos que gradualmente aumentan en complejidad, hasta llevarlo a construir modelos en tres dimensiones. Este tipo de entrenamiento depende de las necesidades del usuario y la familia.
O

TRaTaMIENTO DE LaS OPERaCIONES MENTaLES

Este tratamiento se relaciona con la clasificacin de destrezas y secuencias lgicas. El usuario se entrena para hacer la distincin entre caractersticas de los objetos relevantes y no relevantes. Luego debe elegir un orden jerrquico para las caractersticas relevantes y crear categoras simples y sub-categoras de acuerdo a la caracterstica ms relevante. Se busca que el usuario identifique el pensamiento concreto del que puede ser ms flexible. En la vida diaria este elemento puede ser usado en las actividades que requieran planeacin y organizacin como ir de
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compras, arreglar la ropa en los cajones o en el armario, preparar los ingredientes para una comida, entre otros. El siguiente paso son las operaciones lgicas de transitividad y las relaciones de causa y efecto, lo cual se hace con diferentes materiales y modalidades. Los usuarios aprenden a resolver problemas lgicos que tienen que ver con uno o ms componentes matemticos, a lo cual se le puede agregar lectura de instrucciones que deben realizar por prioridad, por ejemplo organizar la lista para ir de compras teniendo en cuenta las necesidades de la lista.
O

TRaTaMIENTO DE La MEMORIa

Para que este tipo de tratamiento se brinde es importante favorecer esquemas funcionales para el aprendizaje y el recuerdo, el usuario debe usar otros componentes cognitivos como destrezas perceptuales, claves de asociacin, secuencia y estrategias para solucionar los problemas. A la vez el usuario debe ser entrenado para usar herramientas adaptativas como cuadernos o grabaciones (ver tabla 10).

Tabla 10. Elementos a considerar en la memoria

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Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Katz, N. (1998). Cognition and Occupation in Rehabilitation: cognitive models for intervention in Occupational Therapy. Bethesda: American Occupational Therapy Association. Comentario realizado por Parra, E. (2010).

Cabe anotar que algunos de los elementos dados desde la perspectiva de la rehabilitacin cognitiva fueron tenidos en cuenta para el diseo del plan de tratamiento de los catorce usuarios atendidos. Elementos como percepcin espacial, organizacin viso-motora, operaciones mentales y memoria fueron indispensables con relacin a las necesidades de la poblacin y las demandas del ambiente humano y no humano. Estos elementos se correlacionan nuevamente con las unidades de orientacin en tiempo, espacio y memoria. En este sentido el conocimiento sobre el tratamiento de los elementos mencionados es de gran utilidad para integrar el manejo espacial y temporal en relacin al ambiente hogar y barrio; la percepcin y accin motora en cuanto a la habilidad de los usuarios y sus familias para identificar y realizar modelos en dos dimensiones de ambientes cotidianos; las operaciones mentales con relacin a planificar, jerarquizar y ejecutar acciones con propsito como organizar una lista de compras u organizar los ingredientes para una comida; la memoria nuevamente con relacin a la orientacin en tiempo y lugar; y el favorecimiento de la memoria a corto plazo.
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Se hace evidente que desde las distintas conceptualizaciones de sistema cognitivo, habilidades cognitivas e integracin cognitiva, realmente no es prioritaria la denominacin sino el impacto positivo que pueda tener la mirada cognitiva a travs del desarrollo de actividades y an ms de ocupaciones que, como proceso, le ofrecen un significado a la persona que las realiza. Una vez revisadas algunas posiciones tericas de Terapia Ocupacional se abordar el marco de trabajo para la prctica debido a que es un lineamiento que pretende unificar el lenguaje de la comunidad profesional, y en esta medida recoge desde su postura elementos relacionados con la cognicin, lo que es fundamental para hacer evidente el inters permanente por consolidar relaciones con la cognicin en el desempeo ocupacional de las personas.

Marco de trabajo para la prctica de la terapia ocupacional: MBITO DE COMPETENCIa Y PROCESO.

Este marco surge como una posibilidad de revisin de la terminologa uniforme de Terapia Ocupacional (Hopkins & Smith, 1993) y tiene como funcin delinear el lenguaje y los trminos usados en la profesin. Se relaciona fundamentalmente con el objetivo de la profesin y las actividades de la vida diaria (AVD). Desde este marco la ocupacin se evidencia como medio y fin (Grupo de trabajo de Terapia Ocupacional en geriatra de la comisin para el desarrollo de la Terapia Ocupacional, 2002). Aborda dos elementos centrales desde los que se desprende el desarrollo del mismo: competencia y proceso. La competencia es el rea donde se desarrolla la actividad humana y el proceso tiene que ver con la evaluacin y la intervencin. Desde esta conceptualizacin se plantea que es importante involucrarse en una ocupacin para permanecer activo. Para que esta accin se desarrolle plantea seis elementos: desempeos en reas ocupacionales, habilidades de desempeo, patrones de desempeo, contexto, demandas de la actividad y factores
200

del usuario (Atchison & Dirette, 2007). Dentro de las habilidades se encuentran: de desempeo, motoras, de procesamiento y de comunicacin. Para este captulo se tendrn en cuenta las habilidades de procesamiento. Las habilidades de procesamiento [] se refieren a acciones secuenciadas en el tiempo de una forma lgica mediante la seleccin y el uso de materiales y herramientas apropiadas y la adaptacin del desempeo cuando se encuentran problemas. Estas habilidades incluyen acciones como mantener la atencin en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, y terminar los pasos durante la realizacin de la tarea [] (Grupo de trabajo de Terapia Ocupacional en geriatra de la comisin para el desarrollo de la Terapia Ocupacional, 2002, pp. 609-639). Dentro de estas habilidades se encuentran cinco elementos: energa, conocimiento, organizacin temporal, organizacin del espacio y de los objetos y adaptacin (ver tabla 11). A travs de esta propuesta los Terapeutas Ocupacionales exploran las ocupaciones del usuario, las relaciones con sus roles, y el significado individual y social (Cole & Tuffano, 2008).

Tabla 11. Elementos de las habilidades de procesamiento

201

Fuente: Recopilado por Parra, E. (2010) de Grupo de trabajo de Terapia Ocupacional en geriatra de la comisin para el desarrollo de la Terapia Ocupacional (2002). Occupational Therapy Practice Framework: Domain and process. The American Journal of Occupational Therapy, 56, 6, 609-639.

1.1.3. OTROS MODELOS TERICOS USaDOS DESDE TERaPIa OCUPaCIONaL

En el proyecto de investigacin se desarrollaron otros modelos tericos que apoyaron la conceptualizacin, organizacin y ejecucin del plan de tratamiento. Estos modelos tericos tambin se corresponden con otros grupos de trabajo interdisciplinario, sin embargo, es importante dar cuenta de los mismos dentro de las acciones teraputicas realizadas.

Modelo de trabajo en grupo

El papel del Terapeuta Ocupacional es monitorear las relaciones y los temas del grupo y orientar elementos y tareas que direccionen al grupo hacia el cumplimiento de metas con el propsito de resolver problemas o prevenir potenciales problemas (Larson, 1996). Este modelo plantea al grupo como medio teraputico reconociendo que es fundamental para transferir conocimiento, compartir costumbres, juegos y el gusto por disfrutar de la compaa de otras personas. Se debe procurar que las personas que participan en estos grupos tengan intereses, necesidades y capacidades similares para lo cual es necesario que el terapeuta tenga conocimiento de las personas, de su historia ocupacional y de la familia del usuario, entre otros elementos. En

202

otras palabras, se utilizan actividades dentro de un grupo para crear ambientes teraputicos, para lo cual se tienen en cuenta cinco componentes: los miembros del grupo como participantes, el Terapeuta Ocupacional que debe ser el lder, la actividad, la interaccin que se genera dentro del grupo y el contexto fsico y cultural del grupo (Donohue & Greer, 2004). En la tabla 12 se presentan las ventajas del trabajo en grupo.

Tabla 12. Ventajas del trabajo en grupo

Los grupos llenan una necesidad bsica humana de pertenecer y conformar parte de una fraternidad. Los grupos se dan en una ambiente natural para la socializacin y las actividades desarrolladas, son un recurso para la sociabilidad. La atmsfera social de un grupo fomenta el comportamiento social, la participacin y el funcionamiento normal del adulto. El comportamiento funcional de los miembros del grupo favorece a los participantes que presentan mayor grado de deterioro Los miembros del grupo dan apoyo y nimo a los otros participantes.
Fuente: Recopilado por Parra, E. de Bowlby, C. (1993). Therapeutic Activities with persons disabled by Alzheimers disease and related disorders. Austin, Texas: PRO-ED Inc.

Durante el desarrollo de la investigacin se encontraron resultados en los objetivos propuestos pero a la vez resultados anexos al tratamiento, se evidenciaron comportamientos relacionados con la conducta prosocial de cooperar, compartir y colaborar teniendo empata tanto cognitiva como afectiva. Esto
203

permiti que los adultos mayores mostraran aspectos por mejorar, fortalecieran su desempeo y participaran de forma permanente. Continuando con el modelo de trabajo en grupo se van a presentar algunas orientaciones que se pueden tener en cuenta de acuerdo a Bowlby (1993). La primera orientacin se relaciona con que la actividad sea divertida, de manera que la persona llegue con entusiasmo, obtenga auto-satisfaccin o acte de distintas maneras convirtindola en una experiencia asombrosa. Esto favorecer la percepcin de los miembros del grupo hacia las actividades de manera que se favorezca un ambiente de participacin. La segunda orientacin se relaciona con procurar mantener un ambiente natural y cotidiano. Es necesario que las actividades dentro del grupo se desarrollen de manera fluida y tranquila como se efectan en otros lugares como un caf, un club, un curso, entre otros. Se debe procurar la expresin natural de los participantes, sin inhibir, pero acompaando de manera verbal o fsica cuando sea necesario. En tercer lugar se sugiere que el Terapeuta Ocupacional asuma un estilo de liderazgo en las sesiones brindando cuidado y acompaamiento. El lder de la sesin favorece que los participantes inicien el desarrollo de las actividades ya que frecuentemente se puede percibir una falta de iniciativa para participar. Esta afirmacin se confirma a travs de la investigacin realizada por Perlmutter, S., Bhorade, A., Gordon, M., Hollingsworth, H. & Baum, C. (2010), en la cual se encontr que niveles de baja visin, depresin y cognicin disminuida se relacionan con baja participacin por lo cual el Terapeuta debe ayudar y orientar a las personas mayores a permanecer activas, con condiciones adecuadas para el bienestar, con el fin de favorecer un adecuado estado de salud.

Teora de la reminiscencia
Esta teora se relaciona con la existencia de un acontecimiento universal en las personas mayores, de una experiencia
204

interna o de un proceso mental de revisin de la propia vida (Kaminsky, M., 1984, pp. 3-18). Este proceso ayuda a explicar el aumento de las reminiscencias con la edad, lo cual participa en la evolucin de caractersticas como franqueza, serenidad y sabidura al envejecer. La reminiscencia en el proceso de envejecimiento es parte de una revisin de vida normal, proceso que se aproxima a la disolucin de asuntos pendientes y a la muerte. Se caracteriza por el retorno progresivo a experiencias conscientes del pasado y particularmente al resurgimiento de conflictos sin resolver que pueden ser vistos nuevamente y reintegrados.
O

REMINISCENCIa

Este concepto Se refiere a la accin de representarse u ofrecerse a la memoria el recuerdo de algo que pas (Diccionario de la Lengua Espaola, 2010). Tambin es entendida como la recoleccin de experiencias de vida previa. Estas experiencias de vida se recuerdan porque brindan placer al re-experimentar la felicidad, satisfaciendo ocasiones o pasando informacin a otros (Bowlby, 1993).
O

GRUPO DE REMINISCENCIa

Es un grupo con una actividad estructurada en la cual el lder del grupo asiste y orienta a los miembros del mismo para recordar experiencias de la vida pasada y facilitar al grupo el valor de estas experiencias (Bowlby, 1993). La reminiscencia es entonces una actividad con propsito que pretende convertirse en un momento positivo para los adultos mayores. Esta teora fue especialmente importante para el desarrollo del plan de tratamiento con los catorce adultos mayores que participaron en el mismo. Una de las unidades del tratamiento se denomin Reminiscencia y en ella se buscaba retomar elementos de sus historias de vida personal, familiar y social, a travs de actividades como dilogo de saberes y recordando pocas de mi vida. Estas actividades
205

les permitan hacer recobro de eventos pasados pero a la vez realizar juicios sobre los mismos revitalizando momentos cruciales de la vida.

Estimulacin sensorial

Este es otro de los modelos implementados en la intervencin. Aunque no es exclusivo s se hace evidente en el desarrollo de las sesiones, y es definido como [] una actividad individual o grupal para los adultos mayores que tienen deterioro cognitivo quienes tienen dificultad de relacionarse y responder al ambiente. En esta estimulacin se presentan sistemticamente sabores, sonidos, elementos visuales, sensaciones, movimientos, olores familiares y con significado de manera que puedan ser comprendidos por los individuos [] (Bowlby, 1993). En este tipo de actividad los individuos son orientados para la exploracin de los materiales, los cuales se relacionan con experiencias de vida familiar. En el caso de esta intervencin se involucr a los cuidadores y a las familias de los usuarios en la exploracin de materiales. Este tipo de estimulacin les permite a las personas participar de manera activa en las tareas y sentirse ms satisfechas, con control sobre lo que hacen, lo que se refleja en tranquilidad y bienestar. Los objetivos de este tipo de estimulacin se relacionan con compensar la deprivacin sensorial que pueda existir, estimular la conciencia ambiental y favorecer el desempeo de comportamientos. La gran meta de esta clase de modelo consiste en brindar estmulos sensoriales organizados y comprensibles para permitir una conciencia ambiental y una respuesta apropiada a los estmulos que se presentan en la cotidianidad. Como se mencion, la estimulacin sensorial se encuentra en distintos momentos del plan de tratamiento, bsicamente provee entradas sensoriales que favorecen la motivacin, el compromiso y el desarrollo de las actividades, por ejemplo, estmulos visuales a travs de fotos e imgenes del matrimonio, los hijos, reuniones familiares, entre otros;
206

estmulos auditivos a travs de canciones tradicionales que guardan un significado para los adultos mayores; estmulos tctiles a travs de la textura de distintos materiales; y estmulos gustativos y olfativos a travs de alimentos. Todos estos estmulos son acompaados de otros que brinda el Terapeuta a travs del manejo particular de las necesidades del usuario y las demandas de la actividad.

1.1.4. OCUPaCIN

Existen distintas definiciones de ocupacin relacionadas directamente con la perspectiva en la que los autores eleven su mirada. En este caso la ocupacin es entendida como el proceso activo de vivir (Townsend, 1997), lo cual no se limita solamente a la categora de trabajo (entendida como las acciones para recibir un beneficio econmico o personal). Por tanto la mirada que se da en este captulo es amplia y la reconoce como algo inherente al mismo acto de existir. Estar ocupado se puede relacionar con la capacidad de control del tiempo, espacio y lugar que puede llegar a tener una persona en un intento de reconocer la vida. Las ocupaciones diarias estn revestidas de forma y tienen un propsito, significado, estilo cultural y poder o significado social y econmico (Christiansen & Townsend, 2004). Por tanto la ocupacin no es ajena a las caractersticas internas y externas de la persona ni al contexto en el que se desarrolla. Pero retomando la idea anterior, en este apartado se tiene en cuenta la ocupacin como un potenciador y a la vez transformador con relacin a las oportunidades que brinda a los seres humanos para elegir y atraer los propsitos de dirigir y cambiar aspectos personales y sociales de sus vidas con el objetivo de realizar sueos y metas (Townsend, 1997). Existen cuatro caractersticas que permiten que este proceso se d: aprendizaje, organizacin en tiempo y espacio, descubrir significado y ejercer eleccin y control. Para el desarrollo del plan de tratamiento la ocupacin se entiende de manera abarcativa como un proceso que le permite al ser humano desarrollarse, ampliarse, construirse para l y para el medio en el cual se desenvuelve. A la vez, para
207

este trabajo, la ocupacin le permite a la persona consolidar elementos relacionados con el componente cognitivo como lo plantea Townsend (1997). Aunque se tienen en cuenta las distintas taxonomas o clasificaciones que se le han dado a la ocupacin, este texto no pretende ubicarse en una categora ni desconocer otras, intenta ms bien comprender cmo la ocupacin se relaciona o se vincula con el componente cognitivo.

Se aprende a transformar la existencia y la sociedad a travs de la planeacin, ejecucin y reflexin sobre lo que se hace. Pero el proceso no tiene un alto definitivo, se puede pensar que es un continuo, no se detiene, luego de reflexionar y de encontrar algunos productos de esta reflexin se llega a una nueva planeacin y el ciclo contina (ver figura 2). Precisamente esto es lo que permite aprender, pues se va generando experiencia previa que es til para la prxima oportunidad. Desde una perspectiva ocupacional, el proceso activo de estar ocupado es la manera en que aprendemos acerca de nuestros cuerpos, mentes y espiritualidad, es como avanzamos a travs de la vida. Los seres humanos aprendemos a desempearnos, a organizarnos y a interactuar con otros (Townsend, 1997).
Figura 2. Procesos del aprendizaje

Aprendizaje

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En este caso se pretenda que a travs del plan de tratamiento se propiciara en los participantes la capacidad de aprendizaje, cada sesin presentaba unos propsitos claros y a la vez se encontraban inmersas estas acciones: planear, reflexionar y ejecutar, las cuales podan cambiar en orden de desarrollo. Por ejemplo en la actividad encontrando el camino (ver Manual de Atencin Integral, 2010) los usuarios deban emplear estrategias cognitivas pero incorporar otros elementos nuevos para dar respuesta a las demandas de la actividad.

Organizacin en tiempo y espacio

En la vida de todos los seres humanos se desarrollan secuencias y patrones temporales de pensamiento y accin y ubicamos nuestra propia experiencia en el lugar que parece ms pertinente. Por ejemplo somos capaces de evocar por un olor un juguete de nuestra niez y el momento que se recupera puede venir acompaado del lugar en el que jugbamos. A la vez se tiene la posibilidad de organizar materiales similares en contextos diferentes, es decir, usar los cubiertos en una visita a otra casa a pesar de que no sea la hora en que se cena o que no se est en la propia casa. La relacin entre ocupacin y lugar para el desarrollo propicio de la misma es fundamental para que se consolide la ocupacin dentro de una esfera de salud, debido a que esta relacin facilita o limita la inclusin social como forma de justicia. Adems la dificultad entre la ocupacin y el lugar pueden llevar a prdida de motivacin y destrezas de las personas (Townsend, 2009). Este componente tiene dos implicaciones importantes, por un lado tener una ocupacin que permita a la persona potenciar y transformar y, por el otro, que sta se pueda desarrollar en un espacio fsico y temporal adecuado. Por distintos motivos se encontr en algunos usuarios: desconocimiento familiar, falta de relevancia o, por tradicin, la importancia de la ocupacin se pierde, y algunas personas no tienen un medio
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que les permita desarrollar su propio existir. El desarrollo del plan de tratamiento les permiti a los participantes tener una ocupacin relevante en sus vidas, no se trata solamente de hacer algo, se trata de realizar una serie de actividades que en su conjunto potencializan sus vidas y las de sus familias y, especialmente, una ocupacin dada en momentos particulares dentro de ambientes teraputicos apropiados.

Descubrir significado
Las ocupaciones se relacionan con la representacin de propsitos, metas, significado e incluso ideas personales y sociales sobre espiritualidad (Townsend, 1997). El significado que cada persona le brinda a la ocupacin se puede relacionar con su percepcin de la misma, en este sentido puede ser una representacin contemplativa y hacia la persona o puede ser en relacin con los otros. Por ejemplo para el primer caso ser una ocupacin que le corresponde en todo sentido a quien la prctica, le es particular y, de esta manera, los eventos y fines que se dan en la misma son de la persona. En el otro caso la persona que exterioriza la ocupacin la comparte con los otros, tanto en su desarrollo como en sus fines. Uno de los resultados ms interesantes del programa es el significado que el mismo les brind a los usuarios y a sus familias, y de forma colateral a otras personas como los propios compaeros, Terapeutas Ocupacionales en formacin y profesionales que se encontraban al tanto del proceso. En este sentido la ganancia no es solamente para los usuarios/ participantes, sino tambin para los otros miembros del equipo. Encontrar que se puede impactar la vida de nuestros familiares a travs de programas que les permita el reconocimiento como personas pero tambin como miembros de una comunidad, comprender que el adulto mayor es un ser humano con un recorrido existencial importante pero a la vez con una riqueza invaluable, y propender por mejorar la calidad de vida de las personas mayores redunda en una sociedad ms justa.
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 Ejercer eleccin y control

Este factor se relaciona con la experiencia de poder, vinculado con tener facilidadtiempo y lugar de hacer algo (Diccionario de la Lengua Espaola, 2010). Este poder se ejerce desde la mente, pasando por la accin personal, y puede que llegue a la accin social en la medida en que las condiciones permitan que se desarrolle. Tiene que ver con la toma de decisiones de las personas. Un ejemplo de esta accin es cuando se invita a las personas/ usuarios a liderar sus procesos de intervencin comentando sus expectativas y siendo capaces de tomar sus decisiones en cuanto a sus planes de atencin. En ocasiones esta caracterstica o elemento parece ajena a los usuarios de un servicio. En este caso se promovi que los usuarios a travs de distintos momentos, por ejemplo dilogo de saberes, evaluacin de la actividad y observacin participante, lograran manifestar sus propias ideas pero sobre todo tomar sus propias decisiones. En otras actividades el usuario era el que deba ejercer, desarrollar, actuar su papel dentro de la relacin teraputica, era el principal. Brindarles el poder de tomar la decisin, tener la intencin y llegar a ejecutarla, para s y para los dems, es una tarea del usuario pero tambin del cuidador y de la familia. El Terapeuta debe orientar para que al participante se le permita tener el control y el poder, esto le permite como potenciador y transformador favorecer la ocupacin.

Relaciones

entre las caractersticas de la ocupacin como

POTENCIaL TRaNSFORMaDOR

Como se evidencia, existen cuatro caractersticas fundamentales enunciadas por Townsend (1997). Estas caractersticas permiten establecer algunas relaciones entre las mismas. El aprendizaje es un proceso en parte cognitivo que se puede dar en distintos ambientes y, como se mencion anteriormente, pasa por un ciclo de tres acciones: Planeacin (P), Ejecucin (E)
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y Reflexin (R). Sin embargo requiere un tiempo y un espacio que pueden variar segn el contexto, pero estos elementos son permanentes y, a la vez, deben tener un significado explcito e implcito muy frecuentemente. Con este significado se toma la decisin y se ejerce el poder de actuar para llegar a la ocupacin. Estas caractersticas no son estticas, se movilizan, se desplazan y se conjugan desde la persona y permean el contexto. En la figura 3 se pretende graficar este movimiento y estas relaciones.

Figura 3. Relaciones entre las caractersticas de la ocupacin

1.1.5 RESULTaDOS DE La PROPUESTa OCUPaCIN Y COGNICIN

Los resultados encontrados a travs de esta investigacin nos demuestran que la conceptualizacin propuesta por Townsend (1997) tiene cabida al encontrar que la ocupacin influye en el componente cognitivo de los usuarios. Se evidenciaron logros en cuanto a las unidades de reminiscencia, memoria, orientacin en tiempo y espacio y motricidad, pero a la vez logros con relacin al aprendizaje, descubrir significado y tener eleccin y control. Una de las formas de medir los resultados obtenidos mediante el plan de tratamiento es a travs de Global Attainment Scaling, mtodo que se desarroll
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inicialmente para el rea de salud mental como herramienta de evaluacin de un programa. Este tipo de mtodo facilita la participacin de los usuarios en el proceso de seleccin de metas (Mailloux, Z., May-Benson, T., Summers, T., Miller, L., Brett-Green, B., Burke, J., Cohn, E., Koomar, J., Parham, D., Smith S., Schaaf, R. & Schoen, S. 2007). Para esta investigacin se aplic el mtodo encontrando resultados de acuerdo a las unidades trabajadas (ver anexo A). La evaluacin del programa fue realizada con base en el abordaje general propuesto por Kielhofner (2006), quien plantea la evaluacin del programa en cuatro indicadores: nmero de sesiones implementadas, nmero de usuarios intervenidos, percepcin de la familia o cuidador sobre el programa y cambios efectuados en los usuarios al finalizar el programa. Segn el primer indicador durante la ejecucin del programa de Atencin al Adulto Mayor convocatoria de proyeccin social universitaria, se lograron llevar a cabo las diecisis sesiones planeadas segn cronograma, incluyendo las sesiones previstas para evaluacin inicial y re-evaluacin. La intervencin fue planeada por mdulos con la respectiva construccin de las actividades, la intensidad y temtica de cada mdulo fue orientada de acuerdo a las necesidades de los usuarios evidenciadas en la evaluacin inicial. Para el segundo indicador y teniendo en cuenta que la poblacin participante es de adultos mayores se deben considerar ciertas circunstancias adversas como enfermedad aguda y dificultades para asistir con el cuidador por falta de disponibilidad de tiempo del mismo. Por lo tanto la participacin de algunos usuarios no fue constante. De los catorce usuarios que inicialmente componan el grupo siete culminaron con xito el programa gracias al compromiso y motivacin del usuario, la familia o cuidador. Las consideraciones finales de la asistencia de los usuarios se muestran en la siguiente tabla en la cual se describen los motivos por los que algunos usuarios se retiraron voluntariamente (ver tabla 13).
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Tabla 13. Motivos de retiro de los usuarios

Fuente: Barriga, C., Orjuela J. & Vega, K. (2010). Influencia de las ocupaciones en el componente cognitivo de las personas en riesgo de presentar demencia tipo Alzheimer. (Trabajo de grado para optar por el ttulo de Terapeuta Ocupacional). Bogot: Universidad Nacional de Colombia.

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Para el tercer indicador, la percepcin de la familia o del cuidador sobre el programa ejecutado, se encontr que un 75% evidencia conformidad con el desarrollo del programa y el abordaje realizado por parte de las Terapeutas debido a que han observado en sus familiares mayor motivacin por desarrollar ocupaciones significativas y mayor inters por relacionarse con su familia. Al finalizar el programa los cuidadores reconocen menor dependencia por parte de sus familiares y logran identificar las capacidades y habilidades de sus familiares para ejecutar ocupaciones significativas. El cuarto indicador se refleja en los resultados evidenciados en el mtodo GAS, encontrndose un cumplimiento de objetivos de hasta el 80%, lo cual refleja la importancia de seguir manteniendo programas integrales de atencin al adulto mayor.

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