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Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement


F. Fauchon, A. Jouvet, C. Alapetite, M. Fevre-Montange
Les tumeurs de la rgion pinale sont rares, touchant lenfant et ladulte, et correspondent de nombreuses entits diffrentes. Le diagnostic de localisation avec les techniques modernes dimagerie est relativement ais. En revanche, le diagnostic de nature est plus difficile et repose sur une expertise anatomopathologique, lintrieur de chaque entit. Elles comprennent essentiellement trois groupes histologiques : 25 30 % sont des tumeurs du parenchyme pinal (TPP) (pinalocytome, pinaloblastome et TPP de diffrenciation intermdiaire selon lOrganisation mondiale de la sant) avec une proposition de nouvelle classication en quatre grades histologiques ; 25 % sont des tumeurs gliales parmi lesquelles des tumeurs papillaires de la rgion pinale rcemment individualises ; 30 % sont des tumeurs germinales (dysgerminomes et autres tumeurs germinales scrtantes ou non). Le traitement de chaque varit est diffrent. Celui des tumeurs germinales pures repose sur la chimiothrapie et lirradiation du systme ventriculaire, avec un taux de gurison de plus de 90 %. Dans les tumeurs germinales mixtes, scrtantes ou non, le traitement associe la chimiothrapie (carboplatine, VP16 et ifosfamide), une chirurgie ventuelle du reliquat et lirradiation focalise. Le traitement des autres entits repose avant tout sur la chirurgie, permettant dobtenir un fragment signicatif de la tumeur et son exrse complte dans de nombreux cas. La chirurgie permet la gurison dans les lsions bnignes que sont les kystes, le pinalocytome et les autres processus expansifs bnins de la rgion. Elle doit tre complte par une irradiation dans les formes malignes de TPP avec un pronostic plus rserv, voire une chimiothrapie dans le pinaloblastome. La surveillance long terme simpose dans tous les cas, tant pour le suivi neurocognitif que pour dtecter une rcidive prcoce (tumeurs germinales) ou tardive (TPP).
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Tumeur de la rgion pinale ; Tumeur germinale ; Tumeur primitive du parenchyme pinal ; pendymome

Plan
Introduction Rappels anatomique, histologique et physiologique de la glande pinale Anatomie Histologie Physiologie Processus expansifs de la rgion pinale Anatomie pathologique Clinique Autres examens complmentaires Imagerie Traitements Mthodes Stratgies thrapeutiques, pronostic et surveillance Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 5 7 7 7 8 11 15

les tumeurs du parenchyme pinal (TPP), les tumeurs dorigine gliale et les tumeurs germinales. La classification histopronostique de ces tumeurs pose encore des problmes, en particulier pour les TPP. [1, 2]

Rappels anatomique, histologique et physiologique de la glande pinale


Anatomie
La glande pinale ou piphyse est un petit organe, impair et mdian. Elle est conique (en forme de pomme de pin, do son nom). Elle mesure de 6 8 mm de longueur, de 4 5 mm de largeur et de 2 3 mm dpaisseur. Son poids varie de 0,15 0,20 g. Elle devient kystique et se calcifie ds le jeune ge, ce qui en fait un repre anatomique limagerie. Organe profond la jonction du diencphale et du msencphale, la glande pinale est situe la partie postrieure du toit du IIIe ventricule, au-dessus de la lame tectale, entre les colliculi suprieurs (tubercules quadrijumeaux antrieurs), qui lui forment une gouttire sous le bourrelet du corps calleux. Sa base se ddouble en deux lamelles, lune suprieure, lautre

Introduction
Les tumeurs de la rgion pinale sont rares. Elles comprennent plusieurs varits histologiques dont les principales sont
Neurologie

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Figure 1. Glande pinale et kyste de la glande pinale. A. Glande pinale : structure lobule par une trame vasculaire ne, compose par des cellules au noyau arrondi ou encoch. Le cytoplasme est clari ou ovalaire avec un prolongement privasculaire. B. Glande pinale kystique : parenchyme pinal rsiduel ( gauche) et paroi gliale du kyste ( droite). C, D. Expression de la protine gliobrillaire acide dans la paroi kystique gliale (C) et des neurolaments par le parenchyme pinal rsiduel (D).

infrieure, dlimitant le rcessus pinal du IIIe ventricule. De chaque ct, elle est relie au cerveau par trois pdoncules.

Histologie
La glande pinale (Fig. 1A) comprend une capsule, un parenchyme glandulaire, des vaisseaux et des nerfs. La capsule conjonctive envoie des traves dans lpaisseur de lorgane et donne un aspect lobul au parenchyme pinal. Le parenchyme est compos de pinalocytes et de cellules interstitielles gliales. Les pinalocytes possdent des noyaux arrondis ou rniformes, la chromatine poivre et sel avec un petit nuclole. Le cytoplasme finement granuleux prsente des prolongements en forme de club de golf qui sont au contact des vaisseaux. Ltude ultrastructurale du pinalocyte montre quil renferme des organites plus ou moins vestigiaux rappelant la diffrenciation photorceptrice de la glande au cours de la phylogense.

Physiologie
La glande pinale reoit des fibres nerveuses affrentes provenant du ganglion sympathique cervical suprieur. [3] Les pinalocytes synthtisent la mlatonine. Cette scrtion est sous contrle nerveux adrnergique et prsente un cycle circadien dpendant des noyaux suprachiasmatiques sensibles la lumire ambiante. [4, 5]

Processus expansifs de la rgion pinale


Anatomie pathologique
Kystes de la glande pinale
Des kystes gliaux au sein de la glande pinale, souvent calcifie, peuvent tre dcouverts au cours dautopsie, spciale-

ment chez les personnes ges. Il sagit de pseudokystes qui rsultent de manifestations dgnratives au sein du parenchyme pinal ou de la squestration du diverticule du rcessus pinal. Certains kystes, plus volumineux, peuvent se prsenter chez de jeunes adultes sous forme de processus expansifs, ronds ou ovales, de 1 3 cm de diamtre ; ils se rencontrent plus frquemment chez la femme. [6-12] Ils peuvent tre asymptomatiques. Leur identification a augment de faon trs significative ces dernires dcennies grce la disponibilit de limagerie par rsonance magntique (IRM). Certains kystes sont symptomatiques et entranent des signes en relation avec la compression de laqueduc de Sylvius ou de la plaque tectale. Une apoplexie pinale pourrait tre associe des kystes sous-jacents ou entraner le dveloppement progressif de ces kystes. [13] Lexamen histologique montre que le kyste se compose dune paroi autour dun matriel mucode. La paroi kystique est forme de trois couches (Fig. 1B). Une couche interne gliale faite de gliose pilode qui renferme des fibres de Rosenthal et du pigment hmosidrinique, tmoin dhmorragies anciennes. Cette bande gliale est entoure du parenchyme pinal comprim englobant souvent des calcifications. La couche externe fibreuse comprend la capsule au contact de larachnode sclrohypertrophique. La lobulation organode, caractristique de la glande pinale, est rarement conserve en raison de la distorsion inhrente la formation du kyste. Sur de petites biopsies, ces kystes peuvent donc poser dimportants problmes de diagnostic avec dune part un astrocytome pilocytique et dautre part avec une TPP. Ce diagnostic diffrentiel est crucial afin dviter un traitement radiothrapique inappropri. Ltude immunohistochimique peut tre une aide importante au diagnostic (Tableau 1). En effet, lalternance de la bande gliale fortement marque avec lantiprotine gliofibrillaire acide (GFAP) (Fig. 1C) et de celle du parenchyme pinal exprimant fortement les neurofilaments (Fig. 1D) et la synaptophysine, est en faveur de la nature kystique et non tumorale de la lsion. [10, 14]
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Tableau 1. tude immunohistochimique de la pinale normale, des kystes de la pinale et des tumeurs du parenchyme pinal.
PN Marqueurs neuronaux NF SYN Chrg A Marqueurs gliaux GFAP VIM PS 100 +/ (CI) ++ (V) +/ (CI) +++ ++ +/ +/ (CI) ++ (V) +/ (CI) +/ (CI PV) +/ (CI-PV-V) +/ (CI) +/ +/ 0 +/ (CI PV) +/ (CI-PV-V) +/ (CI) +++ +++ +/ Paroi gliale 0 0 0 Kyste Glande rsiduelle +++ +++ +/ ++ +++ +/ ++ +/ +/ +/ +/ ++ +/ ++ +/ ++ PC PB TPPint

PN, pinale normale ; PC, pinalocytome ; PB, pinaloblastome ; TPPint, tumeur du parenchyme diffrenciation intermdiaire ; NF, neurofilaments ; SYN, synaptophysine ; Chrg A, chromogranine A ; GFAP, protine gliofibrillaire acide ; 0, pas de marquage ; +/, marquage faible ; ++, marquage moyen fort ; +++, marquage trs intense ; CI, cellules interstitielles ; PV, privasculaire ; V, vaisseaux ; VIM, vimentine.

Tumeurs du parenchyme pinal


Les TPP reprsentent moins dun tiers des tumeurs de la rgion pinale et leur classification a t lobjet de nombreuses controverses. La dernire classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [2] divise les TPP en pinalocytome ou pinocytome, tumeur bien diffrencie grade II de lOMS, en pinaloblastome ou pinoblastome, tumeur immature grade IV de lOMS, en tumeur mixte pinalocytome/pinaloblastome et en TPP diffrenciation intermdiaire (TPPint), sans grade dfini dans la classification OMS. Dans les sries dcrites dans la littrature, le pourcentage des pinalocytomes varie de 30 60 % et certaines tumeurs diffrenciation intermdiaire semblent surgrades en pinaloblastome. partir de ltude anatomoclinique dune grande srie de TPP, une nouvelle classification, en quatre grades, a t propose pour mieux dfinir les grades des pinalocytomes et des TPPint. [1] Pinalocytome Les pinalocytomes sont plus frquents aprs 40 ans avec une frquence presque gale dans les deux sexes. Laspect macroscopique est celui dune tumeur non invasive, bien limite, ferme, gris ros, non ncrotique, parfois hmorragique. Sur le plan histologique, les pinalocytomes se prsentent sous deux formes : le pinalocytome typique et le pinalocytome pliomorphe ou ganglionnaire. Le pinalocytome typique (Fig. 2A) volue en nappes diffuses avec une disparition partielle de la lobulation de la glande normale. Les cellules tumorales mnagent de larges plages fibrillaires appeles pseudorosettes pinalocytaires, de taille variable plus ou moins confluentes. Les pinalocytes tumoraux ont des cytoplasmes relativement abondants, ovodes avec parfois des prolongements en club de golf bien visibles sur les colorations argentiques. [15] Les cytoplasmes sont osinophiles ou clarifis, les noyaux sont arrondis ou rniformes. Le tissu interstitiel contient de fins capillaires et des vaisseaux hyalins. [1, 14, 16, 17] La variante pliomorphe (Fig. 2B) correspond des zones de pinalocytome typique renfermant de grandes cellules dystrophiques au noyau hyperchromatique et/ou des cellules dallure ganglionnaire. [1, 16, 18, 19] Ces deux formes de pinalocytome ne prsentent ni mitose, ni ncrose tumorale. Les cellules tumorales expriment fortement les marqueurs neuronaux et/ou neuroendocrines (neurofilaments, synaptophysine, chromogranine A). [1, 14, 20] De plus, ces tumeurs peuvent exprimer des marqueurs neurosensoriels (antigne S, rhodopsine) rappelant la phylogense de la glande pinale. [14, 21-24] La srotonine et la tryptophane hydroxylase impliques dans la synthse de la mlatonine peuvent galement tre mises en vidence. [25] Les donnes sur la scrtion et sur la libration de mlatonine par les cellules tumorales restent contradictoires. [5, 26] Les marqueurs gliaux (GFAP, vimentine, PS100) sont prsents dans les cellules interstitielles (Tableau 1). Ltude ultrastructurale de ces cellules confirme la diffrenciation neurosensorielle et neuroendocrine avec la mise en vidence dorganites spcifiques du pinalocyte : ruban circonscrit de vsicules rappelant le ruban synaptique des photorcepteurs, des filaments torsads [27] et des vsicules cur dense de type neuroendocrine.
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Pinaloblastome loppos du pinalocytome, cette tumeur maligne embryonnaire indiffrencie prsente des analogies avec les mdulloblastomes et les autres tumeurs neuroectodermiques primitives (PNET). Cette tumeur survient dans les deux premires dcennies de la vie avec une plus grande incidence avant 10 ans, avec une discrte prpondrance masculine. [2] Ces tumeurs apparaissent, ltude macroscopique, souvent volumineuses, friables et ncrotiques. Ltude histologique montre une prolifration monomorphe de petites cellules bleues (Fig. 2E, F). Ces cellules ont des cytoplasmes peu abondants autour de noyaux arrondis ou en forme de carotte (forme pseudomdulloblastique du pinaloblastome). Lindex mitotique est le plus souvent lev, les vaisseaux peuvent prsenter une hyperplasie endothliale, et des plages de ncroses sont souvent observes. Ces tumeurs peuvent contenir des pigments de mlanine. Ils renferment souvent des pseudorosettes neuroblastiques de type Homer Wright ou des rosettes de FlexnerWinstersteiner comme dans les rtinoblastomes auxquels les pinaloblastomes peuvent tre associs ( rtinoblastome trilatral ). [28-30] Cette tumeur peu diffrencie nexprime que faiblement ou focalement les marqueurs neuronaux ou neuroendocrines (Tableau 1). Les cellules ne possdent que de rares organelles ltude ultrastructurale. [14, 20, 31-33] TPPint et tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastome Les TPPint se rencontrent chez ladulte jeune entre 20 et 40 ans. Laspect macroscopique est proche de celui des pinalocytomes. Les TPPint prsentent diffrents sous-types histologiques, avec une forme fortement lobule (Fig. 2C) par une trame vasculaire endocrinode hyalinise. Cette forme est souvent surgrade en pinaloblastome. Une deuxime forme darchitecture diffuse (Fig. 2D) peut poser des problmes de diagnostic avec les oligodendrogliomes ou les neurocytomes. Certaines TPPint ont des aspects transitionnels entre pinalocytome et forme lobule ou diffuse. [1] Les TPPint sont composes de cellules au cytoplasme relativement abondant, au noyau arrondi, rgulier, la chromatine poivre et sel et au nuclole plus ou moins bien visible. Le nombre de mitoses est variable ainsi que lexpression des marqueurs neuronaux ou neuroendocrines (Tableau 1). Une prolifration endothliale et des foyers de ncroses peuvent tre observs. Les tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastome sont rares ; elles alternent des plages de pinalocytome typique et de pinaloblastome avec un index mitotique lev et des remaniements hmorragiques. Laspect ultrastructural est en relation avec le degr de diffrenciation de ces TPPint : certaines sont riches en vsicules cur dense tmoignant dune surdiffrenciation neuroendocrine. Les autres TPPint comme les pinalocytomes renferment des organelles de type neurosensoriel. [14, 33] Ltude statistique des TPP a montr une corrlation entre la survie des malades, limportance de la diffrenciation neuronale, neuroendocrine et/ou neurosensorielle (marquage des neurofilaments), les critres de malignit (en particulier le

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Figure 2. Tumeurs du parenchyme pinal. A. Pinalocytome typique avec une prolifration cellulaire diffuse et de larges plages brillaires (pseudorosettes pinalocytaires). B. Pinalocytome pliomorphe (ou ganglionnaire) avec un fond de pinalocytome typique. Prsence de volumineuses cellules au noyau irrgulier hyperchromatique et de cellules dallure ganglionnaire. C. Tumeur du parenchyme pinal diffrenciation intermdiaire : forme lobule par une trame conjonctivovasculaire abondante, sclrohyaline. D. Tumeur du parenchyme pinal diffrenciation intermdiaire : forme diffuse compose de cellules au noyau arrondi rgulier. E, F. Pinaloblastome : tumeur petites cellules au noyau hyperchromatique en forme de carotte (E) ou rond (F).

nombre de mitoses observ) et a permis de proposer une nouvelle classification en quatre grades pronostiques. Le grade 1 correspond au pinalocytome typique ou au pinalocytome pliomorphe diffrenciation ganglionnaire. Le grade 4 correspond au pinaloblastome. Les TPPint sont divises en deux grades, grade 2 pour les tumeurs renfermant moins de six mitoses et prsentant un immunomarquage antineurofilament nettement positif, grade 3 pour les TPPint avec six ou plus de six mitoses et les TPPint avec moins de six mitoses mais sans expression des neurofilaments. Les tumeurs mixtes pinalocytome/pinaloblastome correspondent galement au grade 3. Le but de cette classification est de mieux dfinir le pronostic des TPPint (sans grade dfini) de la classification de lOMS et celui des pinalocytomes (grade II de lOMS) dont certains semblent sous-grads ou surgrads. Lanalyse statistique a montr une diffrence significative des courbes de survie selon les quatre grades de cette nouvelle classification propose. [1]

Les pendymomes de la rgion pinale peuvent driver des cellules pendymaires bordant le III e ventricule. Certains pendymomes pourraient provenir de cellules pendymaires spcialises, soit contenues dans la glande pinale, soit provenant de lorgane sous-commissural, structure avoisinant la glande pinale ; [39] ces tumeurs ont alors un aspect papillaire et expriment la cytokratine, marqueur pithlial galement prsent dans les tumeurs des plexus chorodes. [40, 41] Ces tumeurs papillaires de la rgion pinale peuvent aussi poser des problmes de diagnostic diffrentiel avec les mtastases des cancers pithliaux.

Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales intracrniennes reprsentent moins de 7 % de lensemble des tumeurs germinales gonadiques et extragonadiques. Elles reprsentent 0,5 3,2 % des tumeurs intracrniennes de ladulte, 3 % de celles de lenfant en Occident et jusqu 15 % rapport en Asie. [42-44] Les deux tiers des tumeurs germinales intracrniennes sont situs dans la rgion pinale. [45] Les tumeurs germinales sont les plus frquentes des tumeurs de la rgion pinale (30 50 %). Les tumeurs germinales intracrniennes se rencontrent avant 20 ans (65 % entre 11 et 20 ans). Celles de sige pinal affectent essentiellement le jeune garon avant 15 ans. [46] Ces tumeurs drivent de cellules germinales totipotentes habituellement gonadiques ; leur situation intracrnienne serait explique par la migration des cellules germinales au cours de lembryogense partir du sac vitellin, le long de laxe de lembryon, avant de rejoindre les crtes gnitales ; certaines cellules germinales rsiduelles pourraient ainsi tre lorigine des tumeurs germiNeurologie

Tumeurs gliales
Les tumeurs gliales de la rgion pinale reprsentent un quart des tumeurs de la rgion. Elles proviennent surtout de la lame tectale [34] mais peuvent se former partir des lments gliaux piphysaires. Les glioblastomes sont rares ; il sagit le plus souvent dastrocytomes de bas grade et plus particulirement dastrocytomes pilocytiques. [35, 36] Ces dernires tumeurs sont parfois difficiles distinguer, sur de petites biopsies, dune gliose pilode dun kyste de la glande pinale ou dune gliose de voisinage dun autre processus expansif de la rgion. Il existe de rares oligodendrogliomes dans cette rgion, ainsi que des gangliogliomes parfois mlanotiques. [37, 38]

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nales extragonadiques. Lhistologie de ces tumeurs est comparable celle des autres tumeurs germinales (cf. Tumeurs germinales gonadiques). Les tumeurs drivant des cellules germinales correspondent diffrents stades de dveloppement embryonnaire ou extraembryonnaire. Le dysgerminome (ou germinome) correspond la multiplication noplasique de la cellule germinale primitive, le carcinome embryonnaire celle des cellules embryonnaires totipotentes, le tratome celle des cellules embryonnaires plus diffrencies, les tumeurs du sinus endodermique et le choriocarcinome proviendraient de cellules extraembryonnaires formant le sac vitellin ou le trophoblaste. Le germinome pur (encore appel dysgerminome ou sminome de la pinale : seminoma like pinealoma des Anglo-Saxons) est appel tort pinalome en raison de sa ressemblance avec la glande pinale ftale caractrise par lalternance de grandes cellules claires et de petites cellules sombres rondes pinalocytaires. Lhistogense commune avec les autres tumeurs germinales doit faire abandonner le terme de pinalome qui entrane encore des confusions avec les pinalomes vrais actuellement appels tumeurs du parenchyme pinal . Lautre localisation des dysgerminomes intracrniens est la rgion suprasellaire. Ces dysgerminomes hypothalamiques sont encore, tort, appels pinalome ectopique . La double localisation pinale et suprasellaire est classique mais rare. Dysgerminome (germinome) Le germinome reprsente 50 % des tumeurs germinales de la rgion pinale. [46] Tumeur maligne, gris ros, molle, friable, le germinome ou dysgerminome a tendance dissminer ses cellules dans le liquide cphalorachidien (LCR) et larachnode et donner des mtastases nvraxiques. Le germinome pur est caractris, sur le plan histologique, par son aspect biphasique avec deux types cellulaires (Fig. 3A). Le premier contingent est constitu par de grandes cellules arrondies ou polygonales au cytoplasme clair ou finement granuleux, riche en glycogne, acide priodique Schiff (PAS)positives, avec des noyaux arrondis centraux, la chromatine fine et au volumineux nuclole. Les cellules germinales prolifrent en plages spares par des traves conjonctives grles. Le deuxime contingent cellulaire petites cellules sombres est ractionnel ; il correspond des cellules lymphocytaires. Cette raction lymphocytaire riche en lymphocytes T saccompagne parfois dune raction granulomateuse cellules gantes macrophagiques qui peut tre extensive et poser des problmes de diagnostic diffrentiel avec une sarcodose. Les dysgerminomes ont un marquage membranaire et cytoplasmique diffus pour la phosphatase alcaline placentaire (PLAP), protine exprime par les cellules germinales primitives, mais 5 10 % des germinomes sont PLAP-ngatifs. Les germinomes expriment parfois aussi le CD 117 (cKit) et la kratine. [47] Lexpression de beta-human chorionic gonadotrophin (bta-hCG) est prsente dans les germinomes renfermant des cellules syncytiotrophoblastiques. [44] Tratomes ou dysembryomes Ce sont des tumeurs comprenant diffrents lments rappelant la diffrenciation des trois feuillets embryonnaires (ectoderme, msoderme, endoderme). Ils peuvent tre composs de tissus matures et/ou immatures. Les tratomes sont des tumeurs bien limites, multilobes et htrognes. Les tratomes matures ne reprsentent quun quart des tumeurs germinales de la rgion pinale et sont constitus de tissu mature diffrenci. Comme dans les kystes dermodes (tratome mature) de lovaire, les tratomes matures de la rgion pinale peuvent renfermer des cheveux, dents, cartilage. Parfois, ils se limitent au contingent pidermique ; ils sont alors appels kystes dermodes ou pidermodes quand il ny a pas dannexe cutane. Ces derniers aspects rassurants, matures, doivent cependant faire rechercher, par des coupes multiples de lensemble des prlvements, dautres contingents tumoraux
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immatures responsables dun pronostic plus dfavorable (tumeur germinale mixte) (Fig. 3C). Les tratomes peuvent se cancriser. Les tratomes immatures sont constitus par des tissus immatures (tissu nerveux en dveloppement, tube digestif ou cartilage immature). Dans le cadre des tratomes immatures ou dysembryomes immatures, on dcrit le carcinome embryonnaire ressemblant un tissu dallure pithliale immature (Fig. 3B). Ce contingent tumoral peut tre isol ou associ un dysembryome immature. Choriocarcinome et tumeur vitelline Les tumeurs dveloppes partir dlments extraembryonnaires correspondent au choriocarcinome et la tumeur vitelline (tumeur du sinus endodermique, yolk sac tumor des Anglo-Saxons) (Fig. 3D). Ces deux dernires tumeurs dveloppes partir dun contingent extraembryonnaire sont dites tumeurs germinales malignes scrtantes . Les choriocarcinomes scrtent de la bta-hCG et les tumeurs du sinus endodermique de lalphaftoprotine. Ces marqueurs doivent tre cherchs systmatiquement, avant lintervention, dans le sang et le LCR : prsents ils permettent un diagnostic propratoire. Ces marqueurs sont retrouvs par immunohistochimie au sein mme des tumeurs lors de lexamen histologique. [48] Les tumeurs germinales mixtes correspondent un contingent mature associ un autre malin germinomateux ou non. Lensemble des dysembryomes immatures, des tumeurs avec composantes extraembryonnaires et des tumeurs mixtes reprsente le dernier quart des tumeurs germinales de la rgion pinale.

Autres tumeurs et processus expansifs tumoraux de la rgion pinale


Il sagit de tumeurs de voisinage comme les mningiomes, les tumeurs des plexus chorodes, de rares lipomes et dexceptionnels mlanomes. Les tumeurs secondaires sont rares dans la rgion pinale, elles reprsentent moins de 3 % des tumeurs de la rgion pinale. Enfin on peut observer des malformations vasculaires (angiome, varice de la veine de Galien) et des kystes arachnodiens.

Clinique
La localisation de la glande pinale au carrefour des voies dcoulement du LCR, la partie suprieure du msencphale, explique la symptomatologie des tumeurs de la rgion. En revanche, il nexiste pas de description de syndrome dhypo- ou dhyperscrtion de la glande pinale.

Hydrocphalie
Il sagit dune hydrocphalie triventriculaire par obstruction de laqueduc de Sylvius, responsable dun tableau classique dhypertension intracrnienne, associant cphales, nauses ou vomissements et paralysie oculomotrice. Rarement des troubles de la conscience sont observs.

Troubles oculomoteurs
Syndrome de Parinaud Il associe une paralysie de llvation conjugue des globes oculaires une paralysie de la convergence et de labaissement. Il signe une atteinte de la rgion tectale. Il peut tre incomplet, souvent rduit une paralysie isole du regard vers le haut. Signe dArgyll Robertson Il est caractris par des pupilles en myosis irrgulier avec abolition bilatrale du rflexe photomoteur et conservation de la contraction pupillaire laccommodation-convergence. Il correspond une souffrance de la commissure blanche postrieure.

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Figure 3. Tumeurs germinales. A. Dysgerminome : aspect biphasique avec un contingent tumoral de grandes cellules claires arrondies ou polygonales par tassement rciproque, regroupes en plages spares par une trame ne conjonctivovasculaire avec des inltrats lymphocytaires correspondant au deuxime contingent ractionnel petites cellules sombres. B. Carcinome embryonnaire : compos de grandes cellules pithliales au noyau irrgulier pourvu dun volumineux nuclole. C. Tumeur germinale mixte avec une plage de tratome (ou dysembryome) au contact dune zone de dysgerminome (en haut). D. Tumeur du sinus endodermique (ou tumeur vitelline : yolk sac tumor) reprsentant la diffrenciation extraembryonnaire de tumeurs germinales avec un corps de Schiller-Duval (invagination vasculaire borde dun pithlium).

Nystagmus retractorius Il se dfinit par une rtraction en saccades rapides des globes oculaires lintrieur de lorbite avec un retour lent. Il est habituellement dclench par des tentatives dlvation ou de convergence. Il est bien mis en vidence par la manuvre qui consiste fixer ses pieds en position debout et brusquement lever la tte pour regarder lhorizon. Il correspond une souffrance de la substance grise priaqueducale.

peut sagir dun diabte insipide, de pubert prcoce ou dinsuffisance anthypophysaire. Le diabte insipide est le premier et souvent le seul signe datteinte hypothalamique. La pubert prcoce apparat avant 9 ans chez la fillette et avant 11 ans chez le garon. Le retard pubertaire est rare.

Troubles plus rares


Des symptmes neurologiques peuvent tre en rapport avec une extension de la tumeur au-del de la rgion pinale, soit par extension locale (crbelleuse) ou mtastatique (compression mdullaire). Parfois, il peut sagir dun coma par hmorragie intratumorale ou intrakystique (apoplexie de la glande pinale).
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Troubles endocriniens
Ces troubles sont le plus souvent la rsultante dune compression de la rgion hypothalamique par la tumeur pinale. Il

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Figure 4. Imagerie de dysgerminome. A. Scanner avec injection : hydrocphalie et tumeur de la paroi postrieure du V3. B. IRM sagittale aprs injection de gadolinium : gauche lsion pinale : droite lsion bifocale pinale et suprasellaire.

Autres examens complmentaires


Marqueurs tumoraux
La prsence dune tumeur de la rgion pinale doit systmatiquement entraner le dosage dans le sang et dans le LCR dalphaftoprotine, de bta-hCG. En cas dhydrocphalie, le LCR est obtenu lors dun geste initial de drivation ventriculaire, avant prlvement tumoral. Dans les autres cas, une ponction lombaire est requise et permettra le dosage des marqueurs et ltude cytologique. Alphaftoprotine Il sagit dune glycoprotine de poids molculaire de 70 kDa qui est normalement synthtise par le sac vitellin, le foie et le tractus digestif embryonnaire. Elle est indtectable dans le sang et le LCR des sujets normaux. Son taux normal est infrieur 5 ng/ml. Bta-hCG Cest une glycoprotine de poids molculaire de 45 kDa, normalement scrte par lpithlium trophoblastique du placenta. La sous-unit bta est dose (bta-hCG totale et btahCG libre). Les germinomes purs peuvent scrter de faibles taux de bta-hCG, infrieurs 50 UI/l, lis une composante syncytiotrophoblastique dont le rle pronostique est discut. Llvation au-dessus de 25 ng/ml pour les alphaftoprotines et de 50 UI/l pour les bta-hCG signe une tumeur germinale maligne scrtante de la pinale. Mlatonine Les donnes sur la libration de mlatonine par les cellules des TPP restent contradictoires. Ses variations nycthmrales chez le sujet normal ncessitent une exploration ventuelle de ce marqueur sur 24 heures chez les sujets porteurs de tumeurs.

fonction du type histologique de la lsion pinale. Il sagit le plus souvent dune image de prise de contraste plus ou moins homogne. La double localisation pinale et suprasellaire dune tumeur germinale est rarement visible sur cet examen. Dans certains cas, on peut retrouver des zones kystiques ou ncrotiques, des calcifications.

Imagerie par rsonance magntique


IRM crbrale (Fig. 4B 7) Elle associe des squences en T1, en T2 et en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) dans le plan axial, compltes en T1, aprs injection de produit de contraste, dans les trois plans de lespace (Fig. 4B, 5). LIRM crbrale permet de faire le bilan dextension de la maladie localement et distance la recherche de localisation sous-arachnodienne intracrnienne. Il ny a pas de spcificit de cette imagerie en fonction du type histologique de la tumeur (Fig. 6). [49] Classiquement, la tumeur de la rgion pinale est iso-, hypoou hyperintense en squence T1. Il existe un hypersignal htrogne en squence T2. La prise de contraste de gadolinium est, soit homogne et intense, bien limite, soit inhomogne avec des zones kystiques ou ncrotiques. Rarement, on observe des calcifications. Toute lsion kystique de la rgion avec une paroi fine prenant peu le contraste peut poser un problme diagnostique avec un kyste de la glande pinale remani. Sur lexamen initial, il faut imprativement mesurer les dimensions perpendiculaires de la tumeur dans les trois plans de lespace. LIRM permet galement de dceler des lsions bifocales, pinale et suprasellaire, qui sont en faveur dune tumeur germinale (Fig. 7). Elle doit enfin dcrire lextension tumorale en dehors de la rgion pinale vers le thalamus, le vermis crbelleux, voire les ventricules latraux. La description de ces extensions est importante pour la suite du traitement, en particulier dans les tumeurs germinales lorsque la chimiothrapie entrane la disparition totale de la tumeur. En effet, lorsque lextension se fait en dehors de la rgion pinale, les volumes irradier seront plus larges que lorsque la lsion est cantonne la rgion. IRM mdullaire Cet examen doit tre systmatique dans le bilan dextension dune tumeur germinale (5 10 % dextension nvraxique) ou une autre tumeur maligne de la rgion pinale.

Recherche de cellules tumorales dans le LCR


Elle doit tre systmatique dans le bilan dextension de la maladie, tant au niveau spinal (par ponction lombaire) que dans le liquide de drivation ventriculaire ou de ventriculocisternostomie. La positivit au niveau lombaire signe une volution mtastatique qui ncessitera un traitement appropri.

Imagerie
Scanner crbral (Fig. 4A)
Il peut montrer des signes de dilatation triventriculaire, et aprs injection de produit de contraste, permet de mieux visualiser la tumeur. Il ny a pas de spcificit diagnostique en
Neurologie

Traitements
Les traitements varient en fonction des diffrents types histologiques des tumeurs de la rgion pinale.

17-370-A-10 Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement

Figure 5.

IRM dune tumeur de la rgion pinale. En haut squence axiale T2 et T1 sans puis avec gadolinium. En bas T1 aprs injection, squence sagittale.

Mthodes
Chirurgie
Traitement de lhydrocphalie La drivation ventriculopritonale, en contrlant lhypertension intracrnienne, va donner le temps de complter le bilan radiologique, de raliser une biopsie strotaxique ou dattendre le rsultat des marqueurs tumoraux. La ventriculocisternostomie est une alternative qui permet de traiter lhydrocphalie en ouvrant le plancher du IIIe ventricule dans les citernes de la base. Dans le mme temps, elle peut permettre de pratiquer une biopsie sous contrle de la vue. Biopsie La biopsie strotaxique des tumeurs de cette rgion, [50, 51] guide par lIRM et le scanner, sous anesthsie gnrale ou sous anesthsie locale, par une voie de pntration postrieure et de dehors en dedans, permet dobtenir dans la plupart des cas un diagnostic histologique. La mortalit est devenue trs faible. Des risques sont aussi lis un saignement intra- ou pritumoral dans les tumeurs de grande dimension ou la mobilisation de tumeur dure refoule par les instruments de biopsie. Il faut cependant noter que lexigut des prlvements rend parfois le diagnostic peu fiable du fait de lhtrognit tumorale (tumeur germinale mixte, TPP ou kyste de la rgion). Le fragment biopsique obtenu par ventriculocisternostomie a les mmes inconvnients que ceux rencontrs lors de la biopsie strotaxique. Abord chirurgical direct [52] Il permet la fois dobtenir un diagnostic histologique prcis, lexrse souvent complte de la tumeur et la libration des voies dcoulement du LCR. Le sige profond de la glande pinale conduit des voies dabord troites et profondes. On reconnat essentiellement deux voies dabord : la voie sous-tentorielle supracrbelleuse qui permet, en passant entre la tente et la face suprieure du cervelet, datteindre la rgion pinale ;

la voie occipitale sus-tentorielle qui, par un volet occipital parasagittal droit, permet datteindre la rgion pinale en passant entre la faux, la tente du cervelet et la face mdiale du lobe occipital. Elle a linconvnient de pouvoir entraner une hmianopsie latrale homonyme lors dun cartement imprudent du lobe occipital. Ces deux voies dabord sont pratiques en dcubitus ventral ou latral, mais aussi en position assise. Elles ont t amliores par Lapras et Brotchi, [53, 54] avec une nette diminution de la morbidit et de la mortalit. Le choix de la voie dabord est fonction de la localisation de la tumeur et de lexpertise de lquipe neurochirurgicale. Enfin, plus rarement, ces tumeurs de la partie postrieure du III e ventricule peuvent tre abordes par une voie intrathalamotrigonale.

Radiothrapie (Fig. 810)


Les techniques de radiothrapie utilises se sont considrablement amliores aux cours des 10 dernires annes. Elles dpendent cependant de ltendue du volume irradier. Elle peut aller de la tumeur elle-mme sans marge de scurit une irradiation tendue la totalit du nvraxe. Cette dernire technique permet de traiter la totalit de la rgion pinale, du systme ventriculaire et des mninges du ple frontal jusquau cul-de-sac dural situ en S2-S3. Irradiation localise la rgion pinale, en technique conformationnelle 3 D (Fig. 8) Elle fait appel un systme de contention performant la fois dans le repositionnement de la tte du patient lors de chaque sance et dans la mobilit du systme lui-mme. Les masques de contention les plus performants (Brainlab par exemple), permettent dobtenir une prcision de lordre de 2 mm. Cette technique ncessite lutilisation dune fusion dimages entre lIRM et le scanner. En effet, lorsque lexrse de la tumeur est complte, le IIIe ventricule est souvent collab et mal visualisable sur la tomodensitomtrie.
Neurologie

Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement 17-370-A-10

Figure 6. Aspects identiques de tumeurs de la rgion pinale de diffrentes histologies. A. Dysgerminome. B. Carcinome plexus chorode. C. Tumeur du parenchyme pinal intermdiaire. D. Tumeur papillaire de la rgion pinale.

Figure 7.

Aspects de germinome de la rgion pinale. droite, lsion unifocale. gauche, lsion bifocale sellaire et suprasellaire.

Radiochirurgie (Fig. 9) Elle permet de traiter sans marge de scurit les tumeurs en place, de petite taille, infrieure 25 mm, en une seule sance avec une dose adapte au type histologique de la tumeur. Elle a linconvnient de ncessiter lutilisation dun cadre invasif. La fusion dimages scanner/IRM est ncessaire.
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Irradiation de la totalit du systme ventriculaire Elle est utilise dans les dysgerminomes de la rgion pinale. Les techniques de fusion dimages scanner/IRM sont obligatoires. On utilise habituellement une marge de scurit de 0,5 cm.

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Figure 8. Radiothrapie conformationelle. Fusion dimagerie scanner et IRM permettant de dlimiter avec prcision la lsion de la rgion pinale. Isodoses de traitement (Nucletron IFS/VSS).

Figure 9. Radiochirurgie de tumeur primitive de la rgion pinale. Fusion dimages permettant de limiter la tumeur.

Irradiation du nvraxe Elle ncessite un systme de contention particulier chez un patient en dcubitus ventral. Lutilisation dune imagerie numrique quotidienne du champ dirradiation permet damliorer la reproductibilit du positionnement. La technique dirradiation elle-mme est relativement complexe, utilisant des faisceaux latraux pour lencphale et la moelle cervicale coupls des faisceaux directs et multiples dorso-lombo-sacrs. Afin dviter les sous-dosages et les surdosages, la technique doit utiliser des jonctions mobiles. Les doses habituellement dlivres vont de 24 36 Gy.

dose de 150 mg/m 2 /j j1 3. Plus rarement, on utilisera lassociation ifosfamideVP16, fotmustinecisplatine. Chez lenfant, le protocole BB Socit franaise doncologie pdiatrique (SFOP) est utilis. [55] pendymomes malins et tumeurs papillaires de la rgion pinale Le protocole utilis associe cisplatine et VP16 aux mmes doses que pour les TPP. En cas dchappement, on utilise le tmozolomide (Tmodal). Les protocoles de chimiothrapie dans ce type de tumeur sont encore actuellement en cours dvaluation. Tumeurs germinales malignes Les associations les plus souvent utilises combinent carboplatine, VP16 et ifosfamide. titre indicatif, voici le schma propos chez lenfant par la Socit Franaise doncologie pdiatrique (SFOP) et par la Socit internationale doncologie pdiatrique (SIOP) : carboplatine 600 mg/m 2 j1, VP16 100 mg/m 2 (SIOP) ou 150 mg/m 2 (SFOP) j1,2,3 puis ifosfamide 1 800 mg/m 2 j22,23,24,25,26 associ au
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Chimiothrapie
Les protocoles de chimiothrapie sont diffrents en fonction des types histologiques. Tumeurs malignes du parenchyme pinal (pinaloblastome, grade IV) Le protocole utilis chez ladulte associe le cisplatine (CDDP) la dose de 100 mg/m2 j1, associ ltoposide (VP16) la

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Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement 17-370-A-10

Figure 10. Isodoses de radiochirurgie de tumeurs de la rgion pinale (irradiation strotaxique avec cadre invasif et dose unique). A. Reliquat de sminome. B. Rcidive de tumeur du parenchyme pinal intermdiaire 18 ans.

VP16 100 mg/m2 (SIOP) ou 150 mg/m2 (SFOP) j22,23,24 pour un total de deux cycles (soit quatre squences). [56, 57] Chez ladulte, lassociation carboplatine et VP16 est souvent utilise seule dans les germinomes purs. Dans les tumeurs germinales mixtes, la chimiothrapie associe CDDP 20 mg/m2 j1,2,3,4,5 ; VP16 100 mg/m2 j1,2,3 et ifosfamide 1 500 mg/m2 j1,2,3,4,5 ; quatre cycles au total, toutes les 3 semaines (essai SIOP96). [58, 59]

Stratgies thrapeutiques, pronostic et surveillance (Fig.

1115)

Elles sont trs diffrentes en fonction des diffrents types histologiques. La premire tape est la recherche des marqueurs tumoraux (srum et LCR) des tumeurs germinales scrtantes (alphaftoprotine et bta-hCG). Une lvation de ces marqueurs permet le diagnostic de contingent extraembryonnaire qui sera trait en premire intention par chimiothrapie. Dans les autres cas, une biopsie strotaxique, au cours de la procdure de ventriculocisternostomie ou par abord direct, est ncessaire.

Kystes de la rgion pinale


La dcouverte systmatique dun kyste asymptomatique ne doit pas conduire la chirurgie. Un kyste saccompagnant dun syndrome tumoral fait lobjet dune simple drivation. Plus rarement, une exrse est effectue en cas daugmentation de volume.

Dans les grades 2 et 3 (TPPint), lexrse de la lsion est complte par une irradiation conformationnelle de la rgion pinale dans le grade 2 et une irradiation du nvraxe de 36 Gy avec une surimpression de 20 Gy de la rgion pinale. Le pronostic de ces lsions est trs diffrent. Les rcidives observes dans 26 % des cas des tumeurs de grade 2 sont tardives (en moyenne 7 ans) et locales. Elles sont plus frquentes dans les tumeurs de grade 3 (56 % des cas), plus prcoces (en moyenne 3 ans) et locales et/ou spinales. [60] La mdiane de survie sans rcidive et la survie 10 ans sont respectivement de 90 % et 61 % pour le grade 2 (Fig. 16) et de 56 % et 10 % pour le grade 3. [60] Le pinaloblastome touche des sujets en moyenne plus jeunes (12,5 ans) avec des extrmes de 6 mois 36 ans. Le traitement est en cours dvaluation. Il semble quil faille associer tout le panel thrapeutique : chirurgie dexrse avec chimiothrapie lourde et radiothrapie du nvraxe. Malgr la lourdeur du traitement, les rechutes surviennent dans trois cas sur quatre, avec un pronostic dautant plus redoutable que le patient est jeune. [60, 61] Ces rechutes sont locales, spinales et mtastatiques osseuses (Fauchon, communication personnelle, 2001). [62] La mdiane de survie sans rcidive est de 42 % (Fig. 16) et la survie 5 ans se situe entre 0 % [1] et 20 %. [61]

Tumeurs gliales
Astrocytome pilocytique. Le traitement est chirurgical. Si lexrse est incomplte, il ny a pas dindication une irradiation si le reliquat nvolue pas et est accessible une nouvelle exrse. Gliome infiltrant astrocytaire ou oligodendroglial. Le traitement est le plus souvent chirurgical et complt, selon le type et le grade, par une radiothrapie localise ou une chimiothrapie.

Tumeurs du parenchyme pinal


Lexrse de la tumeur est la base du traitement de ces tumeurs. Dans le grade 1 (pinalocytome), il constitue le traitement exclusif de cette lsion bnigne, observe dans la tranche dge des 40-60 ans.
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Procdure diagnostique

Hydrocphalie et tumeur du V3

Marqueurs des tumeurs germinales

Ngatifs ou AFP < 25 ng/ml et/ou -hCG < 50 UI/ml Drivation LCR Ventriculocisternostomie Biopsie

Positifs AFP > 25 ng/ml et/ou -hCG > 50 UI/ml = TGMS

TPP

Tumeurs gliales

Tumeurs germinales

Autres

Chimiothrapie

Figure 11. Arbre dcisionnel. TPP : tumeurs du parenchyme pinal ; TGMS : tumeurs germinales malignes scrtantes ; AFP : alphaftoprotine ; hCG : human chorionic gonadotropin ; LCR : liquide cphalorachidien.

Traitement des dysgerminomes purs

Uni- ou bifocaux

Extension LCR et/ou extension spinale (15 %)

Chimiothrapie 4 cycles (rponse 100 % des cas)

enfants : alternance VP16 - carboplatine/VP16 - ifosfamide

adultes : carboplatine 600 mg/m2 + VP16 450 mg/m2

Radiothrapie (doses totales)

Formes localises : enfant s : systme ventriculaire 24 Gy, lit tumoral initial 40 Gy adultes : totalit V3 (24 Gy)

Formes dissmines : nvraxe 24 Gy, lit tumoral primitif et sites mtastatiques 40 Gy

(Survie 3 ans 98 % - 12 % rechutes curables)


Figure 12. Arbre dcisionnel. Traitement des dysgerminomes purs.

Tumeurs pendymaires (tumeurs papillaires de la rgion pinale et pendymome classique).

Le traitement repose sur une exrse la plus complte possible suivie dirradiation localise.
Neurologie

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Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement 17-370-A-10

Traitement des tumeurs germinales malignes scrtantes

Uni- ou bifocales

Extension LCR et/ou extension spinale (10 %)

Chimiothrapie 4 cycles

enfants : CDDP - VP16 - ifosfamide

adultes : j1-j3 carboplatine 600 mg/m2 + VP16 450 mg/m2 j1-j25 ifosfamide 1,8 g/m2 + VP16 450 mg/m2

(Chirurgie du reliquat)

Radiothrapie localise (doses totales) Formes uni- ou bifocales : lit tumoral 54 Gy Formes dissmines : nvraxe 30 Gy, lit tumoral primitif et sites mtastatiques 54 Gy

(Survie 5 ans 70-80 % - 25 % rechutes difficilement curables)


Figure 13. Arbre dcisionnel. Traitement des tumeurs germinales malignes scrtantes.

Traitement des tumeurs du parenchyme pinal (TPP)

Biopsie

- Diagnostic TPP - Si fragment exigu, difficult pour grader TPP diffrenciation intermdiaire (TPPint)

Exrse complte si possible PC Grade 1* Surveillance TPPint Grade 2* RT-3D localise 50 Gy TPPint Grade 3* RT-3D nvraxe 36 Gy + 20 Gy PB Grade 4* CT + RT nvraxe 36 Gy + 20 Gy

Survie 5 ans* 100 % Rcidive Aucune

90 % Rcidive Locale tardive

38 % Rcidive Locale et spinale

0% Rcidive Spinale mtastatique

Figure 14. Arbre dcisionnel. Traitement des tumeurs du parenchyme pinal (TPP). PC : pinalocytome ; PB : pinaloblastome ; RT : radiothrapie ; CT : chimiothrapie.

Tumeurs germinales
Comme pour les autres tumeurs de la rgion pinale, le traitement est fonction du type histologique des tumeurs germinales. [63]
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Dysgerminome pur (alphaftoprotine < 25 ng/ml ; bta-hCG < 50 UI/l dans le srum et dans le LCR) Le diagnostic repose sur la biopsie (en condition strotaxique, pendant la ventriculocisternostomie ou biopsie chirurgicale limite). Lexrse na pas dindication.

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Traitement des pendymomes

Biopsie (insuffisante pour affirmer le grade)

Exrse complte si possible

Radiothrapie 3D localise 55 Gy
Figure 15. Arbre dcisionnel. Traitement des pendymomes.

Figure 16. pinal.

Courbe de survie selon le grade des tumeurs du parenchyme

Tumeurs non dissmines, uni- ou bifocales (glande pinale et rgion suprasellaire). Le traitement de rfrence tait lirradiation craniospinale la dose de 24 Gy, suivie dun complment au site primitif de 16 19 Gy (dose totale 40 Gy 45 Gy). Les tudes rcentes, cependant, examinent, dans le cadre de protocoles combins une chimiothrapie premire, la possibilit de limiter le volume dirradiation afin de rduire les squelles neuropsychiques potentielles. Malgr un taux de rponse complte majeur, suprieur 85 %, les

essais de chimiothrapie exclusive ont t associs une morbidit importante et un taux de rechutes prcoces lev, suprieur 50 %, inacceptable. [64] La question actuelle est de dfinir les volumes et les doses dirradiation minimales ncessaires au maintien de lexcellent taux de survie globale et de survie sans rcidive observ aprs irradiation craniospinale seule (> 90 %). Ainsi, le dernier essai de la SFOP et le bras B de lessai non randomis, en cours, de la SIOP ont examin la possibilit de limiter le volume dirradiation au lit tumoral la dose de 40 Gy aprs quatre cures de chimiothrapie bases sur le carboplatine. Lactualisation rcente des rsultats indique un taux de rechute de 16,4 % et de 14 % avec un recul mdian respectif de 76 et 24 mois. [65-68] Ces rechutes peuvent tre tardives : le dlai mdian est de 36 mois dans ltude SFOP. La reprise des dossiers de rechutes en relation avec les champs dirradiation a trs clairement montr la prpondrance des rechutes dans le systme ventriculaire, en particulier dans les parties distales des cornes ventriculaires, hors du champ dirradiation (Fig. 17). Des rsultats similaires sont rapports dans la littrature : taux de rechute mdian de 15,5 % lors dassociation chimiothrapie et irradiation focale (limite au lit tumoral) en comparaison de 7 % en cas dirradiation craniospinale seule. Les sites de rechute, lorsquils sont dcrits, sont principalement ventriculaires, confirmant, lors dassociation la chimiothrapie, que lirradiation de laxe mdullaire et de la totalit de lencphale nest pas ncessaire. Ces observations suggrent que la chimiothrapie pourrait tre insuffisante pour la prvention de la dissmination ventriculaire de la maladie et ont incit la SIOP proposer, pour le futur protocole, dans une approche combine la chimiothrapie, dinclure le systme ventriculaire dans le volume dirradiation la dose prophylactique de 24 Gy. Dans ce protocole, les patients sans maladie mesurable aprs la chimiothrapie ne reoivent pas de complment au lit tumoral au-del de 24 Gy, comme cela est propos dans les tudes japonaises. [69, 70] En cas de reliquat valuable, la dose totale au lit tumoral est de 40 Gy. Chez des enfants traits hors protocole, les donnes de la littrature amnent recommander, aprs chimiothrapie, une irradiation ventriculaire 24 Gy, suivie dun complment au lit tumoral jusqu une dose totale de 40-45 Gy. Chez ladulte, le protocole de lANOCEF (Fauchon, Communication personnelle, Colmar, 2003) propose, aprs une rponse complte, une irradiation limite au IIIe ventricule, la dose de 24 Gy. Une valuation des fonctions neurocognitives long terme doit tre conduite (pendant au moins 10 ans) dans ces diffrents groupes thrapeutiques. Il faut enfin signaler quen labsence de rponse la chimiothrapie premire (maladie stable ou progressive), le diagnostic de germinome, port sur une biopsie, doit tre reconsidr et amener un abord chirurgical de la lsion. La survie 3 ans est de 98 % chez lenfant. [57] Formes multifocales ou dissmines avec extension nvraxique (IRM de lencphale et de laxe mdullaire et/ou cytologie du LCR). Lirradiation craniospinale seule la dose de 24 Gy suivie dun complment jusqu 40 Gy dans les sites macroscopiquement envahis (sites primitifs et mtastatiques) donnent des rsultats
Figure 17. Rcidives sous-pendymaires de dysgerminome.

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Neurologie

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similaires ceux obtenus dans les formes localises ; lintrt dune chimiothrapie premire est discut dans ces formes. En cas de bilan incomplet (marqueurs ou dissmination). Il est recommand de raliser une irradiation craniospinale, lirradiation focale faisant courir un risque lev de rechutes dans ces conditions. Tumeur germinale maligne scrtante On utilisera dans cette forme une chimiothrapie par le protocole cit au paragraphe Chimiothrapie (cf. supra). En cas de rponse incomplte, en fin de chimiothrapie, une chirurgie dexrse du reliquat sera pratique, la recherche dun contingent tratomateux mature ou immature. Aprs rponse complte obtenue, soit par chimiothrapie, soit par chimiothrapie et chirurgie, lirradiation est ncessaire : 54 Gy au lit tumoral initial dans les formes localises, associ en cas de dissmination une irradiation craniospinale la dose de 30 Gy. Le futur protocole SIOP, dont lobjectif principal, dans ces formes scrtantes, est lamlioration de la survie, propose une chimiothrapie haute dose pour les sous-groupes de mauvais pronostic. Tratome mature et immature Le traitement par chirurgie dexrse complte est pratiqu. En prsence dun contingent immature, le traitement complmentaire sera le mme que celui des formes scrtantes.

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Conclusion
La rgion pinale comprend de nombreuses entits tumorales. Une expertise anatomopathologique, chirurgicale et cancrologique est ncessaire pour le diagnostic et le traitement de ces lsions. Un travail important est actuellement effectu pour amliorer la connaissance de ces tumeurs rares.
Remerciements. Les deux premiers auteurs (F. Fauchon et A. Jouvet) ont particip de faon gale la ralisation de ce travail. Nous tenons remercier tous les mdecins qui ont particip aux tudes et ont bien voulu nous communiquer les renseignements cliniques, les imageries et les blocs des tumeurs. Services de neurochirurgie, anatomopathologie, neuroradiologie, radiothrapie et oncologie des centres hospitaliers universitaires, centre hospitaliers gnraux, centres anticancreux, hpitaux privs et cliniques de : Angers ; Besanon, Hpital Jean Minoz ; Bordeaux, Hpital Jean Pellegrin ; Bristol (Angleterre), French Hospital ; Clermont-Ferrand, Hpital Gabriel Montpied ; Colmar, Hpital Louis Pasteur ; Dijon, Centre hospitalier universitaire de Dijon ; Freiburg-im-Breigsau (Allemagne), Universittsklinik ; Grenoble, Hpital A. Michalon ; Lille, Hpital Roger Salengro ; Limoges, Hpital Dupuytren ; Lyon, Hpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer, Centre Lon Brard, hpital Lyon Sud ; Marseille, Hpital La Timone, Clinique Clairval ; Nancy, Hpital neurologique ; Nice, Hpital Pasteur, Clinique St-George ; Orlans, Hpital La Source ; Paris, Hpitaux Beaujon, Henri Mondor, Lariboisire, Necker-Enfants Malades, Piti-Salptrire ; Tenon, Fondation Rothschild, Hpital Sainte-Anne, Institut Curie ; Poitiers, Hpital Bernard ; Reims, Hpital Maison Blanche ; La Runion, Centre hospitalier Sud-Runion ; Rennes, Centre Eugne Marquis, Hpital Pontchaillou ; Rouen, Hpital Charles Nicolle ; Saint-tienne, Hpital Bellevue, Hpital Nord ; Toronto (Canada), Princess Margaret Hospital ; Toulouse, Centre hospitalier universitaire Rangueil ; Villejuif, Institut Gustave Roussy ; Vienne (Autriche), Institut fr klinisch experimentelle Onklogie.

[25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]

Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] [6] Jouvet A, Saint-Pierre G, Fauchon F, Privat K, Bouffet E, Ruchoux MM, et al. Pineal parenchymal tumors: a correlation of histological features with prognosis in 66 cases. Brain Pathol 2000;10:49-60. Mena H, Nakazano Y, Jouvet A, Scheithauer BW. Pineal parenchymal tumours. In: Kleihues P, Cavanee WK, editors. Pathology and genetics tumours of the nervous system. Lyon: IARC Press; 2000. p. 115-21. Moller M. Introduction to mammalian pineal innervation. Microsc Res Tech 1999;46:235-8. Claustrat B, Geoffriau M, Brun J, Chazot G. Melatonin in humans: a biochemical marker of the circadian clock and an endogenous synchronizer. Neurophysiol Clin 1995;25:351-9. Arendt J. Melatonin and the pineal gland: inuence on mammalian seasonal and circadian physiology. Rev Reprod 1998;3:13-22. Klein P, Rubinstein LJ. Benign symptomatic glial cysts of the pineal gland: a report of seven cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:991-5.

Oeckler R, Feiden W. Benign symptomatic lesions of the pineal gland. Report of seven cases treated surgically. Acta Neurochir (Wien) 1991;108:40-4. Fain JS, Tomlinson FH, Scheithauer BW, Parisi JE, Fletcher GP, Kelly PJ, et al. Symptomatic glial cysts of the pineal gland. J Neurosurg 1994;80:454-60. Fleege MA, Miller GM, Fletcher GP, Fain JS, Scheithauer BW. Benign glial cysts of the pineal gland: unusual imaging characteristics with histologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:161-6. Mena H,Armonda RA, Ribas JL, Ondra SL, Rushing EJ. Nonneoplastic pineal cysts: a clinicopathologic study of twenty-one cases. Ann Diagn Pathol 1997;1:11-8. Vallee B, Meriot P, Person H, Rodriguez V, Sidhamed S, Dam Hieu P. Benign glial cysts of the pineal region. Neurochirurgie 1997;43:299-302. Engel U, Gottschalk S, Niehaus L, Lehmann R, May C, Vogel S, et al. Cystic lesions of the pineal region: MRI and pathology. Neuroradiology 2000;42:399-402. McNeely PD, Howes WJ, Mehta V. Pineal apoplexy: is it a facilitator for the development of pineal cysts? Can J Neurol Sci 2003;30:67-71. Jouvet A, Fevre-Montange M, Besancon R, Derrington E, SaintPierre G, Belin MF, et al. Structural and ultrastructural characteristics of human pineal gland, and pineal parenchymal tumors. Acta Neuropathol (Berl) 1994;88:334-48. DeGirolami U, Zvaigzne O. Modication of the Achucarro-Hortega pineal stain for paraffin-embedded formalin-xed tissue. Stain Technol 1973;48:48-50. Borit A, Blackwood W, Mair WG. The separation of pineocytoma from pineoblastoma. Cancer 1980;45:1408-18. Hirato J, Nakazato Y. Pathology of pineal region tumors. J Neurooncol 2001;54:239-49. Schild SE, Scheithauer BW, Schomberg PJ, Hook CC, Kelly PJ, Frick L, et al. Pineal parenchymal tumors. Clinical, pathologic, and therapeutic aspects. Cancer 1993;72:870-80. Kuchelmeister K, von Borcke IM, Klein H, Bergmann M, Gullotta F. Pleomorphic pineocytoma with extensive neuronal differentiation: report of two cases. Acta Neuropathol (Berl) 1994;88:448-53. Numoto RT. Pineal parenchymal tumors: cell differentiation and prognosis. J Cancer Res Clin Oncol 1994;120:683-90. Korf HW, Klein DC, Zigler JS, Gery I, Schachenmayr W. S-antigenlike immunoreactivity in a human pineocytoma. Acta Neuropathol (Berl) 1986;69:165-7. Perentes E, Rubinstein LJ, Herman MM, Donoso LA. S-antigen immunoreactivity in human pineal glands and pineal parenchymal tumors. A monoclonal antibody study. Acta Neuropathol (Berl) 1986;71:224-7. Lopes MB, Gonzalez-Fernandez F, Scheithauer BW, VandenBerg SR. Differential expression of retinal proteins in a pineal parenchymal tumor. J Neuropathol Exp Neurol 1993;52:516-24. Mena H, Rushing EJ, Ribas JL, Delahunt B, McCarthy WF. Tumors of pineal parenchymal cells: a correlation of histological features, including nucleolar organizer regions, with survival in 35 cases. Hum Pathol 1995;26:20-30. Fevre-Montange M, Jouvet A, Privat K, Korf HW, Champier J, Reboul A, et al. Immunohistochemical, ultrastructural, biochemical and in vitro studies of a pineocytoma. Acta Neuropathol (Berl) 1998;95:532-9. Barber SG, Smith JA, Hughes RC. Melatonin as a tumour marker in a patient with pineal tumour. BMJ 1978;2:328. Hassoun J, Devictor B, Gambarelli D, Peragut JC, Toga M. Paired twisted laments: a new ultrastructural marker of human pinealomas? Acta Neuropathol (Berl) 1984;65:163-5. Paulino AC. Trilateral retinoblastoma: is the location of the intracranial tumor important? Cancer 1999;86:135-41. Amoaku WM, Willshaw HE, Parkes SE, Shah KJ, Mann JR. Trilateral retinoblastoma. A report of ve patients. Cancer 1996;78:858-63. Moll AC, Imhof SM, Schouten-Van Meeteren AY, Boers M. Screening for pineoblastoma in patients with retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2002;120:1774. Markesbery WR, Haugh RM, Young AB. Ultrastructure of pineal parenchymal neoplasms. Acta Neuropathol (Berl) 1981;55:143-9. Kline KT, Damjanov I, Katz SM, Schmidek H. Pineoblastoma: an electron microscopic study. Cancer 1979;44:1692-9. Min KW, Scheithauer BW, Bauserman SC. Pineal parenchymal tumors: an ultrastructural study with prognostic implications. Ultrastruct Pathol 1994;18:69-85. Lapras C, Bognar L, Turjman F, Villanyi E, Mottolese C, Fischer C, et al. Tectal plate gliomas. Part I: Microsurgery of the tectal plate gliomas. Acta Neurochir (Wien) 1994;126:76-83. Gasparetto EL, Warszawiak D, Adam GP, Bleggi-Torres LF, de Carvalho Neto A. Glioblastoma multiforme of the pineal region: case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:468-72.

Neurologie

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17-370-A-10 Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement

[36] Nitta J, Tada T, Kyoshima K, Goto T, Ishii K, Hongo K, et al. Atypical pleomorphic astrocytoma in the pineal gland: case report. Neurosurgery 2001;49:1458-61. [37] Hunt SJ, Johnson PC. Melanotic ganglioglioma of the pineal region. Acta Neuropathol (Berl) 1989;79:222-5. [38] Faillot T, Sichez JP, Capelle L, Kujas M, Fohanno D. Ganglioglioma of the pineal region: case report and review of the literature. Surg Neurol 1998;49:104-8. [39] Jouvet A, Fauchon F, Liberski P, Saint-Pierre G, Didier-Bazes M, Heitzmann A, et al. Papillary tumor of the pineal region. Am J Surg Pathol 2003;27:505-12. [40] Nakano I, Kondo A, Iwasaki K. Choroid plexus papilloma in the posterior third ventricle: case report. Neurosurgery 1997;40:1279-82. [41] Kroppenstedt SN, Golnos J, Sonntag VK, Spetzler RF. Pineal region lesion masquerading choroid plexus papilloma: case report. Surg Neurol 2003;59:124-7. [42] Ho DM, Liu HC. Primary intracranial germ cell tumor. Pathologic study of 51 patients. Cancer 1992;70:1577-84. [43] Jennings MT, Gelman R, Hochberg F. Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg 1985;63:155-67. [44] Matsutani M, Sano K, Takakura K, Fujimaki T, Nakamura O, Funata N, et al. Primary intracranial germ cell tumors: a clinical analysis of 153 histologically veried cases. J Neurosurg 1997;86:446-55. [45] Jouvet A, Labrousse F. In: Les tumeurs germinales intracrniennes. Paris: Acadmie Internationale de Pathologie; 1991. p. 73-81. [46] Rosemblum MK, Matstani M, Van Meir EG. CNS germ cell tumors. In: Kleihues P, Cavanee WK, editors. Pathology and genetics tumours of the nervous system. Lyon: IARC Press; 2000. p. 207-14. [47] Felix I, Becker LE. Intracranial germ cell tumors in children: an immunohistochemical and electron microscopic study. Pediatr Neurosurg 1990;16:156-62. [48] Bjornsson J, Scheithauer BW, Okazaki H, Leech RW. Intracranial germ cell tumors: pathobiological and immunohistochemical aspects of 70 cases. J Neuropathol Exp Neurol 1985;44:32-46. [49] Nakamura M, Saeki N, Iwadate Y, Sunami K, Osato K, Yamaura A. Neuroradiological characteristics of pineocytoma and pineoblastoma. Neuroradiology 2000;42:509-14. [50] Kreth FW, Schatz CR, Pagenstecher A, Faist M, Volk B, Ostertag CB. Stereotactic management of lesions of the pineal region. Neurosurgery 1996;39:280-91. [51] Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, Figarella-Branger D, Dufour H, Peragut JC. Pineal region tumors and the role of stereotactic biopsy: review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery 1996;39:907-12. [52] Konovalov AN, Pitskhelauri DI. Principles of treatment of the pineal region tumors. Surg Neurol 2003;59:250-68. [53] Lapras C, Patet JD, Mottolese C, Lapras Jr. C. Direct surgery for pineal tumors: occipital-transtentorial approach. Prog Exp Tumor Res 1987;30: 268-80. [54] Brotchi J, Raftopoulos C, Levivier M, Dewitte O, Pirotte B, Vandesteene A, et al. Lesions of the pineal and tentorial region. Occipito-parietal approach in three-quarter prone position with infrasagittal craniotomy. Neurochirurgie 1991;37:410-5. [55] Jakacki RI, Zeltzer PM, Boyett JM, Albright AL, Allen JC, Geyer JR, et al. Survival and prognostic factors following radiation and/or chemotherapy for primitive neuroectodermal tumors of the pineal region in infants and children: a report of the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 1995;13:1377-83.

[56] Bouffet E, Baranzelli MC, Patte C, Portas M, Edan C, Chastagner P, et al. Combined treatment modality for intracranial germinomas: results of a multicentre SFOP experience. Societe Francaise dOncologie Pediatrique. Br J Cancer 1999;79:1199-204. [57] Capra M, Hargrave D, Bartels U, Hyder D, Huang A, Bouffet E. Central nervous system tumours in adolescents. Eur J Cancer 2003;39: 2643-50. [58] Baranzelli MC, Patte C, Bouffet E, Couanet D, Habrand JL, Portas, et al. Nonmetastatic intracranial germinoma: the experience of the French society of pediatric oncology. Cancer 1997;80:1792-7. [59] Baranzelli MC, Patte C, Bouffet E, Portas M, Mechinaud-Lacroix F, Sariban E, et al. An attempt to treat pediatric intracranial alphaFP and beta hCG secreting germ cell tumors with chemotherapy alone. SFOP experience with 18 cases. Societe Francaise dOncologie Pediatrique. J Neurooncol 1998;37:229-39. [60] Fauchon F, Jouvet A, Paquis P, Saint-Pierre G, Mottolese C, Ben Hassel M, et al. Parenchymal pineal tumors: a clinicopathological study of 76 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:959-68. [61] Lutterbach J, Fauchon F, Schild SE, Chang SM, Pagenstecher A, Volk B, et al. Malignant pineal parenchymal tumors in adult patients: patterns of care and prognostic factors. Neurosurgery 2002;51:44-56. [62] Charafe-Jauffret E, Lehmann G, Fauchon F, Michiels JF, Paquis P, Maraninchi D, et al. Vertebral metastases from pineoblastoma. Arch Pathol Lab Med 2001;125:939-43. [63] Schild SE, Scheithauer BW, Haddock MG, Wong WW, Lyons MK, Marks LB, et al. Histologically conrmed pineal tumors and other germ cell tumors of the brain. Cancer 1996;78:2564-71. [64] Balmaceda C, Heller G, Rosenblum M, Diez B, Villablanca JG, Kellie S, et al. Chemotherapy without irradiation: a novel approach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an international cooperative trial. The rst international central nervous system germ cell tumor study. J Clin Oncol 1996;14:2908-15. [65] Alapetite C, Carrie C, Brisse H, Thiesse P, Habrand JL, Gaboriaud G, et al., On behalf of the SFOP. (Socit Franaise dOncologie Pdiatrique). Patterns of relapse following Carboplatin-based chemotherapy and focal irradiation of Intracranial germinoma: the SFOP experience. Neuro-Oncol 2003;5:25. [66] Alapetite C, Carrie C, Brisse H, Thiesse P, Habrand JL, Cuilliere JC, et al., On behalf of the SFOP. Patterns of relapse following focal irradiation of intracranial germinoma: critical review of TGM-TC90 SFOP protocol. In: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumors V. New York: Springer-Verlag; 2002. [67] Alapetite C, Carrie C, Brisse H, Frappaz D, Habrand JL, Gaboriaud G, et al. On behalf of the SFOP. (Socit Franaise dOncologie Pdiatrique). Ventricular dissemination as the predominant pattern of relapse after chemotherapy and focal irradiation for intracranial germinoma: the SFOP experience. Neuro-Oncol 2002;4:S3. [68] Alapetite C, Ricardi U, Saran F, Kortmann R, Garre ML, Nicholson J, et al. Whole ventricular irradiation in combination with chemotherapy in intracranial germinoma: the consensus of the SIOP CNS GCT study group. Med Pediatr Oncol 2002;39:248. [69] Matsutani M, Japanese Pediatric Brain Tumor Study Group. Combined chemotherapy and radiation therapy for CNS germ cell tumors:-the Japanese experience. J Neurooncol 2001;54:311-6. [70] Aoyama H, Shirato H, Ikeda J, Fujieda K, Miyasaka K, Sawamura Y. Induction chemotherapy followed by low-dose involved-eld radiotherapy for intracranial germ cell tumors. J Clin Oncol 2002;20:857-65.

F. Fauchon (francois.fauchon@wanadoo.fr). Service de radiothrapie, centre de haute nergie, 10, boulevard Pasteur, 06100 Nice, France. A. Jouvet. Service de neuropathologie, hpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France. C. Alapetite. Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France. M. Fevre-Montange. Inserm U 433, facult de mdecine RTH Laennec, rue G.-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fauchon F., Jouvet A., Alapetite C., Fevre-Montange M. Classication des tumeurs de la rgion pinale et leur traitement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-370-A-10, 2005.

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