Presentacin del caso: Juan ngel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuado; tiene una hija

viviendo en EEUU.. Est desocupado. El da 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy dbil. El da anterior un servicio de emergencia domiciliaria constat cifras de Tensin Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurtico. El paciente est adscripto al Centro de Salud desde hace un ao. Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clnica para conocer contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se hall diagnstico de Hipertensin arterial (HTA) hace 7 aos medicado con Enalapril 20 mg/da, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/da; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnstico medicado con Metformina 1 gr /da. Adems: cido acetilsaliclico (AAS) 250 mg/da, y analgsicos (paracetamol) segn necesidad. Curs internacin por lesiones de pie diabtico en julio del 2009 con ectoma de 1 dedo del pie derecho por lesin de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrculo derecho con fraccin de eyeccin 59%. Analizando sus antecedentes mdicos, se destaca la presencia de factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensin Arterial y Diabetes; y complicaciones crnicas de esta ltima que condujeron al paciente a requerir internacin e intervencin quirrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias. Al momento de la visita domiciliaria ser entonces necesario realizar una anamnesis completa, donde especficamente se debe recabar el detalle de los sntomas presentados y el tiempo de evolucin de los mismos. Tambin se requiere un examen fsico que incluya: signos vitales y examen neurolgico completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de las extremidades, equilibrio, coordinacin y marcha y funciones mentales superiores. Evaluacin semiolgica en domicilio: Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolucin intensa y generalizada, y dificultad para la deambulacin con imposibilidad para la bipedestacin. Refiere adems haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 das atrs, acompaado de desviacin de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolucin. Niega registros febriles, nuseas, vmitos. Examen Fsico: orientado en tiempo y espacio TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, T: 36,5 C, pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.

Habiendo descartado hipoglucemia (se realiz Test rpido de glicemia capilar), y sin antecedente inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV. Se decide internacin del paciente con derivacin a hospital de 3er nivel de atencin en ambulancia de alta complejidad. Esta decisin se basa en el requerimiento de mtodos complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioqumica sangunea, coagulograma, ECG y radiografa de trax) y de alta complejidad (neuroimgenes: TAC para diferenciar MOE de ACV, y en el caso de este ltimo, para distinguir uno isqumico de uno hemorrgico). [4] [11]. Se toman algunas medidas pre-hospitalarias El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante 10 das; su epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrgico. Estudios complementarios realizados: -TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatacin de los cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, mltiples opacidades periventriculares y en centros semi ovales. - Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyeccin de bulbo placa calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinmicos, lado izq. misma proyeccin placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%. - ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI). Lista de Problemas del paciente: 1. HTA con control inaceptable 2. DBT con control inaceptable 3. Antecedente de AIT 4. ACV hemorrgico 5. Enfermedad vascular carotdea 6. Hemibloqueo anterior izquierdo Diagnsticos diferenciales: Dficit neurolgico agudo 1. Accidente isqumico transitorio (AIT). 2. Accidente cerebro vascular (ACV). 3. Hipoglucemia. 4. Encefalopata Hipertensiva. 5. Traumatimos encefalo craneano (TEC). 6. Crisis epilpticas

La informacin recabada define un paciente con un dficit neurolgico agudo que debe ser estudiado. Los sntomas focales deficitarios sirven como orientadores de la topografa de la lesin. La anamnesis y examen fsico deben profundizar en la discriminacin de otros procesos que cursan con dficit. Una escala til para evaluacin de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical Research Council), en grados: [1] 0: Ausencia de movimientos 1: Oscilacin del msculo cuando intenta moverse 2: Se moviliza, no contra la gravedad 3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa 4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal. 5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusin: las caractersticas y la sintomatologa asociada al signo de foco neurolgico pueden aportar informacin acerca de la etiologa del mismo: [2] [3] Los ictus aterotrombticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueo nocturno (se manifiestan al despertar en la maana). Los infartos por oclusin trombtica de origen cardioemblico habitualmente ocurren durante el da, pueden relacionarse con la actividad fsica, se alcanza la mxima disfuncin neurolgica inmediatamente y no es infrecuente una prdida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva como primer sntoma. Los ACV hemorrgicos se presentan habitualmente durante la actividad con dficit neurolgico brusco y que alcanza su mxima intensidad en la primera media hora. Si bien es posible que presenten signos de irritacin menngea, estos suelen tardar horas en desarrollarse. La cefalea y los vmitos son ms tpicos en los ACV hemorrgicos aunque no excluyen otros planteos diagnsticos. El tipo de foco neurolgico aportar datos para ubicar la topografa de la lesin. Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5] A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de neuroimgenes. B. Asegurar va area, ventilacin y oxigenacin. Colocacin en posicin semi sentado, si existiera disminucin del nivel de conciencia o sospecha de afeccin del territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubacin orotraqueal. Si la saturacin es menor de 92%,

debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el rea de isquemia). C. En caso de presentar vmitos, posicin en decbito lateral izquierdo. D. Colocar va venosa perifrica y sostener permeabilidad de la misma con solucin fisiolgica al 0,9%. E. Control permanente de signos vitales. F. Medir glicemia y slo corregir en casos de hipoglucemia. G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg. Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros das. Podra resultar perjudicial; ya que la autorregulacin sangunea cerebral podra comprometerse si la TA media fuera menor de 100 102 mmHg. Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8] a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si se sospecha infarto cerebral. b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardaca congestiva, diseccin artica, edema agudo de pulmn, angina de pecho y/o encefalopata hipertensiva. c. TA sistlica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrgico [8]. Segn otras fuentes en este caso el lmite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5]. La presentacin clnica de un signo de foco neurolgico asociado a hipertensin merece una discusin particular. En personas normotensas o con Hipertensin en Estado I pueden surgir manifestaciones de encefalopata hipertensiva con determinaciones de TA tan bajas como 150/100 mm Hg. Los hipertensos crnicos resisten estas presiones, sin embargo, cuando la presin aumenta significativamente, tambin pueden desarrollar encefalopata. [9] [10] A Infarto ateroemblico del sistema Vrtebro Basilar: si compromete la arteria basilar, generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan signos bilaterales. Frecuentemente, el paciente est en coma y no sobrevive al episodio. La oclusin de ambas arterias vertebrales produce una sintomatologa similar. Si una sola es la afectada y la otra es normal, la irrigacin esta conservada y no se presentan sntomas deficitarios. (Raimondi E; Enfermedades cerebrovasculares; En: http://www.clinica-unr.org/)

Criterios de internacin [5] a. Dficit neurolgico de ms de 1 hora de duracin b. Pacientes que dependen del cuidado de terceros c. Ms de 1 AIT en la ltima semana d. Sospecha de ACV en paciente anticoagulado e. Pacientes derivados para internacin por motivos sociales Criterios de admisin en UTI a. Depresin del estado de conciencia b. Disfagia, mal manejo de secreciones c. Hipoxemia, alteracin ventilatoria d. Arritmia, cardiopata isqumica, ICC descompensada, HTA severa, requerimientos de drogas EV e. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea. Manejo del ACV Isqumico: [4] Hospitalario: 1. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV hemorrgico. 2. Antiagregacin: AAS (300mg/24 horas) tiene efecto inmediato y ha sido beneficioso administrado dentro de las primeras 48 horas del evento isqumico, reduciendo mortalidad y recurrencia a los seis meses independientemente de la etiologa. Segn la evidencia, estara justificado el uso de AAS como primera opcin [12] [13] [14], reservndose Clopidogrel y Ticlopidina, en casos de alergia a la Aspirina. Indicaciones de antiagregacin: [3] -AIT sin evidencia de cardiopata embolgena. -Ictus isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena. -Infartos cardioemblicos con signos clnicos sugestivos de afectacin extensa. -Infarto cerebral progresivo en territorio carotdeo. Si se dispone de estudio ultrasonogrfico que constate una estenosis importante o una oclusin de la cartida, estara indicado tratamiento anticoagulante. 3. Trombolticos: La trombolisis con rTPA es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz respetando con precisin las recomendaciones de uso. [15]

4. No se ha demostrado beneficio de la terapia anticoagulante. [16] [17] Slo existe indicacin en las siguientes situaciones: . AIT en pacientes con cardiopatas embolgenas. . Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico, salvo aquellos con datos sugestivos de infarto extenso, en cuyo caso se ha de esperar siete das para anticoagular. [18] [19] . Infartos por diseccin carotidea o vertebral. . Infarto cerebral vertebrovasilar en progresin. . Infarto cerebral en progresin si hay estenosis carotdea severa .En estos casos no hay datos suficientes para recomendar su uso aunque su empleo es una prctica aceptada. [20] . Trombosis senos venosos [21] La anticoagulacin esta contraindicada en: enfermedad lcero pptica activa, HTA no controlada, hemorragia cerebral, retinopata hemorrgica, nefropata severa, puncin lumbar reciente, ciruga del sistema nervioso central reciente, endocarditis bacteriana. 5. Sostn general: la TA elevada [22], altos niveles de glicemia [23] y temperatura corporal elevada [24] en las primeras horas/das post ACV isqumico se ha asociado a una peor evolucin a largo plazo. Ha sido documentado en estudios randomizados el efecto beneficioso del buen control de estas variables. [22] [25] [26] 6. Neuroprotectores: sin evidencia en humanos, slo se observ beneficio en estudios con animales de laboratorio. [27] Seguimiento ambulatorio 1. Control de factores de riesgo: a. HTA: es el factor modificable ms importante asociado a ACV. La elevacin tanto de la PAD como de la PAS son predictores del primer episodio y de la recurrencia. [28]. Para la prevencin de recurrencia se sugiere la utilizacin de diurtico combinado con Inhibidores de la Enzima de Convertidora de Angiotensina (IECA). [29]. El objetivo debe ser alcanzar niveles normales de TA (120/80). b. Dislipidemias: si bien se han asociado a riesgo cardiovascular aumentado, su relacin con el ACV es menos clara. Varios estudios han demostrado el efecto beneficio de las estatinas en la reduccin de eventos cardiovasculares isqumicos. [30] [31] [32] [33] Adems de su efecto

hipolipemiante, las estatinas actan como estabilizadores de la vasculatura y enlentecen la progresin de la arterosclerosis. [34] [35] c. DBT: 25% de los pacientes que presentan un ACV isqumico, padecen diabetes, y esta se asocia a riesgo aumentado de recurrencia. [36] El sndrome metablico tambin se relaciona con riesgo aumentado de eventos cardiovasculares isqumicos [37]. Las guas americanas recomiendan para la prevencin secundaria niveles cercanos a la normoglucemia (hemoglobina glicosilada <7%). [38] [39] d. Tabaquismo: esta demostrado que este es un factor de riesgo para ACV isqumico, an la exposicin del fumador pasivo, y que el abandono del hbito tabquico es beneficioso como prevencin secundaria. [40] [41] Considerando que durante la internacin hospitalaria no se les permite fumar, este es un momento ideal para iniciar un programa de abandono del tabaquismo. e. Otras recomendaciones para reducir riesgo de ACV isqumico: dieta rica en vegetales y frutas, disminuir consumo de sodio, aumentar consumo de potasio, disminuir de peso, realizar actividad fsica regular, evitar el consumo excesivo de alcohol. [38] 2. Terapia antiagregante: los consensos de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [38] [42] y de la American College of Chest Physicians (Chest) [43] coinciden en que existe evidencia suficiente para realizar las siguientes recomendaciones: [ver nota al pie B] a. indicar tratamiento antiagregante en lugar de la anticoagulacin (AHA/ASA grado 1 A, Chest Grado 1 A); b. debe iniciarse el tratamiento con AAS (50-325mg/da) o combinacin de AAS (25mg/da) y dipiridamole de liberacin prolongada (200mg/da)o clopidogrel (75mg/da) (AHA/ASA grado 1 A); c. ante pacientes con hipersensibilidad al AAS, es una buena opcin el clopidogrel (AHA/ASA grado 2a B); d. en pacientes a quienes se les practicar endarterectoma carotdea, deben recibir AAS antes y despus de la intervencin (Chest Grado 1 A) 3. Rehabilitacin: las guas de la AHA [44] y de la Royal College of Physicians [45] recomiendan entrenamiento aerbico de larga duracin, ejercicios para aumentar la flexibilidad, balance y coordinacin, y ejercicios de resistencia intercalados con actividades de la vida diaria. 4. Lesiones constatadas en el Eco Doppler carotdeo: para el tratamiento de pacientes

sintomticos con estenosis severa del origen de la cartida interna se recomienda la endarterectoma. [38] La indicacin de ciruga queda sujeta a otros factores: estatus neurolgico, enfermedades concomitantes, severidad de la condicin de la arteria, presencia de ulceracin o de trombo intraluminal. Cuando se encuentra contraindicada la endarterectoma, se utilizan las angioplastias y los stents (estenosis recurrente, antecedente de terapia radiante, oclusin contralateral de la cartida interna). Manejo ACV Hemorrgico: Hospitalario: [46] [47] 1. Evaluacin de ABC clnica, colocar en posicin semi sentado, obtencin de va perifrica permeable, colocar monitoreo cardaco y obtener electrocardiograma. Este paciente puede poseer indicacin de terapia intensiva, ya que puede requerir intubacin endotraqueal. 2. Neuroimgenes para identificar lesin y diferenciar de ACV isqumico. B Niveles de evidencia utilizados en los diferentes artculos de consenso: AHA/ASA: Recommendation: I = treatment is useful and effective; IIa = conflicting evidence or divergence of opinion regarding treatment usefulness and effectiveness; IIb = usefulness/efficacy of treatment is less well established; III = treatment is not useful or effective. Level of evidence: A = data from randomized clinical trials; B = data from a single randomized clinical trial or nonrandomized studies. Chest: Recommendation: 1 = certain benefits from intervention; 2 = less certain benefits from intervention. Level of evidence: A = consistent data from randomized clinical trials; B = inconsistent data from randomized clinical trials; C+ = overwhelming data from observational studies; C = data from observational studies. 3. Determinar Glicemia: un cuadro de hipoglucemia puede simular un ACV, la hiperglicemia se asocia a peor evolucin. 4. Temperatura: control agresivo de temperatura corporal elevada. 5. Prevencin de Trombosis Venosa Profunda (TVP): se deben utilizar medias elsticas desde la admisin. Existe un pequeo estudio prospectivo en que utilizando bajas dosis de heparina profilctica en el da 2 de hospitalizacin, han observado descenso significativo en la incidencia de embolismo pulmonar, sin incremento en el re sangrado. [48] 6. Convulsiones: el 4-28% de los pacientes pueden presentar esta manifestacin temprana [49] [50]. La terapia anticonvulsivante profilctica esta recomendada en pacientes con hemorragia lobar, para reducir el riesgo de convulsiones. [46] Sin embargo, no existen

estudios prospectivos controlados que demuestren un claro beneficio y avalen esta recomendacin, por lo que su indicacin es controversial. 7. Monitorea cuidadoso de la TA: no existen estudios que definan un nivel ptimo de TA. De todos modos, se sostiene que niveles muy elevados podran llevar al resangrado y a la expansin del hematoma. Por otro lado, el tratamiento anti HTA rpido o agresivo puede comprometer la perfusin cerebral. Recomendaciones de la Gua de American Heart Association para manejo de HTA en esta situacin: [51] a. TAS >200mmHg o TA media >150mmHg, se debe reducir con anti hipertensivos en infusin intravenosa con control cada 5 min. b. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg ms evidencia o sospecha de Presin intracraneana (PIC) elevada, considerar monitorea de PIC y descenso de Ta con medicacin intravenosa intermitente. c. TAS >180mmHg o TA media >130mmHg pero sin evidencia o sospecha de Presin intracraneana (PIC) elevada, considerar descenso moderado de Ta con un objetivo de Ta media de 110mmHg y controles cada 15 min. 8. Control de PIC: la elevacin de la PIC puede resultar del hematoma mismo, del edema perilesional o ambos. Se desconoce con precisin la frecuencia de asociacin entre PIC elevada y hemorragia cerebral. 9. Terapia hemosttica temprana: se considera que el hematoma crece en las primeras 6 horas. El esfuerzo inicial debe enfocarse en identificar uso previo de antiagregantes, trombolticos o anticoagulantes e intentar revertir sus efectos. Deben solicitarse inmediatamente hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, grupo sanguneo y factor Rh. Se ha demostrado que el Factor VII a Recombinante reduce el crecimiento del hematoma pero no mejora la sobrevida ni otorga una mejor perspectiva funcional. [52] 10. Si el paciente est anti coagulado, evaluar reversin de efectos. a. Warfarina: estos pacientes presentan un incremento en la incidencia de ACV hemorrgico. La mortalidad y la morbilidad son mayores: la mitad fallece dentro de los 30 das. Revertir los efectos de la droga es el objetivo en estos casos. Se puede realizar con Vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina o factor VIIa recombinante. b. Heparina: los pacientes anticoagulados con este frmaco que sufren un ACV hemorrgico deben inmediatamente recibir tratamiento para revertir anticoagulacin con protamina. [51] c. Reversin de terapia antiplaquetaria o disfuncin plaquetaria: pacientes en tratamiento

previo con AAS, AAS/dipiridamol y/o clopidogrel se debe indicar desmopresina y transfusin de plaquetas. La misma situacin se da en casos de falla renal y disfuncin plaquetaria. 11. Interconsulta con servicio de Neurociruga: potencialmente el tratamiento del ACV hemorrgico es la evacuacin quirrgica del hematoma. El rol de esta intervencin es controversial. [53] [54] Seguimiento ambulatorio a. Control de factores de riesgo b. Rehabilitacin Conclusin - Discusin El paciente del presente caso clnico, requiere ser admitido a un centro que cuente con sala de cuidados intensivos, ya que tanto la presentacin clnica como las imgenes de la TAC son compatibles con un ACV hemorrgico. La hemorragia cerebral representa el 15% de todos los ACV pero es una de las formas ms complejas. Un tercio de los pacientes aproximadamente no sobrevivir y solo el 20% recuperarn su autonoma personal. La presentacin clnica tpica de la hemorragia cerebral coincide con el cuadro presentado por este paciente: signo de foco neurolgico que progresa en minutos-horas y se acompaa de cefalea, vmitos, descenso del nivel de conciencia y elevacin de la TA. De todos modos, se requiere de neuroimgenes para realizar el diagnstico. Tanto la RMI como TAC demostraron se igualmente eficaces en el diagnstico hiperagudo. Juan ngel presenta una imagen hiperdensa en la TAC que indica hemorragia y sostiene el diagnstico. Las mltiples imgenes ovales hipodensas informadas son compatibles con eventos isqumicos focales previos. El control criterioso de los signos vitales debe realizarse siempre, abstenindose de descensos abruptos de la TA: con cifras de 180/90 se debe controlar sin indicacin inmediata de anti hipertensivos. La capacidad ventilatoria y el estado de conciencia deben ser evaluados por la posibilidad de depresin respiratoria y requerimiento de intubacin orotraqueal. Se debe tratar inmediatamente si se registra temperatura corporal elevada. Deben buscarse signos clnicos de hipertensin endocraneana y evaluar necesidad de monitoreo de la PIC. Sera recomendable la posicin con cabecera sobre elevada. En este caso, no se presentaron convulsiones y por el tipo de hemorragia detectada por neuroimgenes no estara indicada la terapia anticonvulsivante profilctica. En el seguimiento ambulatorio post evento hemorrgico se deben controlar los factores de riesgo como la HTA y la diabetes, indicar tratamiento con estatinas para prevencin secundaria de eventos isqumicos. Se deberan recomendar cambios en el estilo de vida: dieta rica en vegetales y frutas, disminuir consumo de sodio, aumentar consumo de potasio, realizar actividad fsica regular, evitar el consumo excesivo de alcohol y abandono del tabaco.

Debera solicitarse interconsulta con ciruga vascular, para evaluar lesiones halladas en Eco Doppler de vasos de cuello. Para completar el estudio del corazn consideramos conveniente solicitar serologa para enfermedad de Chagas y ecocardiograma 2D para descartar otras alteraciones cardiacas no detectadas previamente. Haciendo una reflexin crtica de lo que constituye la intervencin clave en este tipo de pacientes, las modificaciones en el estilo de vida, se reconoce que los conceptos subyacentes a la misma devienen de la epidemiologa del riesgo. Ante la evidencia de las limitaciones de la teora, incluso desde sectores afines a la epidemiologa moderna, se sealan sus inconsistencias. Geoffrey Rose, en su difundido texto Individuos enfermos, poblaciones enfermas aborda las incongruencias del modelo. El autor aplica el enfoque de riesgo a las actividades preventivas en un ejercicio de anlisis sobre el impacto de las mismas. Explica a las intervenciones sobre pacientes que ya tienen un problema como de alto riesgo. Este tipo de medidas tienen la lgica de la teora que lleva el mismo nombre: identificados los factores, la intervencin oportuna ser sobre los niveles ms cercanos a los eventos. Describe como ventajas el hecho de ser apropiada para el individuo, en cuanto este se encontrar motivado a realizar los cuidados ante su elevada susceptibilidad. Y tambin motivar al mdico, debido a que tambin ste posee el sentimiento de estar actuando ante un problema concreto. Estas caractersticas son contrapuestas a las estrategias que denomina poblacionales, que describe como poco motivadoras tanto para el individuo como para el mdico, debido a que no producen en general un efecto visible en lo inmediato ni en lo individual. El autor plantea que existe una confusin en la creencia de que la generalizacin de medidas individuales pueda generar algn impacto en la poblacin, entendiendo adems que la recuperacin de la perspectiva poblacional implica el empleo de lgicas diferentes para su comprensin (como por ejemplo, aproximarse a los factores culturales o econmicos que determinan las caractersticas de la dieta en una poblacin). De este modo, el texto de Rose advierte sobre la adopcin acrtica de los postulados de las recomendaciones clnicas, referidas exclusivamente al orden individual o de alto riesgo, sealando que se pierde con ellas la oportunidad de actuar sobre los determinantes de los problemas, mbito al que sera atribuible mayor potencia para producir resultados. [55] Tambin se pierde desde la perspectiva del riesgo la dimensin subjetiva, que hace a la posibilidad de elecciones o de hacerse cargo, con que cuentan estos pacientes. Cabe entonces reconocer el importante desafo que implica comenzar a considerar estas dimensiones, a la hora de pensar nuestras prcticas en relacin a las enfermedades crnicas, como en el ejemplo de este caso clnico.

16 de noviembre del 2002 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: I. V. Edad: 35 aos Numero de historia clnica: 4176558 Aseguradora : agrcola de seguros Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002 Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado Lesin de tejidos blandos Fecha de egreso: octubre 11 del 2002 Diagnostico de egreso: T.C.E. leve

MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002 HORA: 12+00

Cuadro de mas o menos de una hora de evolucin sufre trauma en la cabeza al caer de un vehculo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado. ANTECEDENTES Patologa (-) , Hx (-) Alrgico (-), Qx (-) EXAMEN FSICO TA 130/80 FC 90 x FR 25 x T afebril Glasgow 15/15 Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de regin frontal a regin occipital. cara: presenta excoriacin en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteracin SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas. 12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo. Paraclinicos : CH, Orina, Rx de crneo, TAC cerebral Conducta : hospitalizan en observacin. nter consulta: neurociruga Valoracin por neurociruga Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre cada de

vehculo en movimiento ocasionndose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurri, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeo hematoma epidural frontal. Al examen fsico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x FR 20 x somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriacin en codo, sin dficit motor neurolgico Glasgow: 14/15 DX: T:C:E leve- moderado Fractura lineal frontoparietal Pequeo hematoma epidural sin efecto de masa Hematoma subdural Conducta: SSN a 120 cc/h Dipitona 2.5 g iv c/6h Osmorin 50cc c/6 h Cabecera elevada Hospitalizar en piso Hoja neurolgica cada 2 horas Dieta normal Oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min. Tetanol 1 amp

TRAUMA CRANEOENCEFLICO DEFINICIN: Son lesiones penetrantes en el crneo producidas por un golpe directo o indirecto que pueden comprometer cuero cabelludo, crneo, encfalo. El traumatismo craneoenceflico causan mas muertes e incapacidades serias en personas de todas las edades. Las lesiones en la cabeza constituyen la segunda causa mas comn de dficit neurolgico y la principal causa de muerte entre las personas de 1 a 35 aos. CAUSAS -accidentes automovilsticos -cadas -accidentes industriales -accidentes deportivos -aneurismas -tumores intracraneales -hipertensin arterial -hipoglicemia

FISIOPATOLOGA T.C.E

PRODUCIDO POR CONTRAGOLPE DEL CRANEO CON UNA SUPERFICIE, QUE LESIONA LOS TEJIDOS EN EL PUNTO DE IMPACTO, TEJIDO NERVIOSO, VASOS SANGUNEOS, LAS MENINGES SE DESGARRAN Y ROMPEN OCASIONANDO INTERRUPCIONES NERVIOSAS, ISQUEMIA , HEMORRAGIAS Y EDEMA CEREBRAL INTRACEREBRAL ACTUAN COMO UNA LESIN INTRACRANEAL EXPANSIVA CAUSANDO DFICIT NEUROLGICO O AUMENTO DEL EDEMA Y LA PRESIN INTRACRANEAL OCASIONA HERNIACION MORTAL DEL TEJIDO CEREBRAL A TRAVS DE LA ABERTURA TENTORIAL O DEL AGUJERO OCCIPITAL FRACTURAS CRANEALES PUEDEN LACERAR ARTERIAS MENNGEAS O SENOS VENOSOS GRANDES PRODUCIENDO HEMATOMA EPIDURAL O SUBDURAL LAS FRACTURAS LOCALIZADAS EN LA BASE DEL CRANEO PRODUCE LACERACIN DE LAS MENINGES PRODUCIENDO SALIDA DE LCR POR LA NARIZ (RINORREA) O EL ODO (OTORREA) HEMATOMA SUBDURAL Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo subyacente , espacio que normalmente ocupa una capa liquida, la hemorragia es por lo general venosa y se ha atibuido a la ruptura de vasos finos que cruzan al espacio subdural. La causa mas frecuente es el traumatismo, pero tambin pueden deberse a ditesis hemorrgica y aneurisma. La aparicin de dicho hematoma puede ser: AGUDA: Asociados con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin. Puede el paciente estar en coma se presenta en un periodo de 24 a 28 horas. SUBAGUDA: es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en pacientes que no tienen la conciencia despus de un traumatismo de la cabeza . los signos y sntomas son igual que el agudo, se presenta en un periodo de 24 horas a semanas. CRNICA: se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa mas en ancianos , puede presentarse entre varias semanas o meses despus de la lesin.

SIGNOS Y SNTOMAS Patologa -cefalea intensa -signos neurolgicos -cambios de personalidad -convulsin -deterioro mental TRATAMIENTO Evacuacin quirrgica del coagulo

Hematoma subdural Es el acumulo de sangre entre la duramadre y el encfalo, espacio que normalmente ocupa una capa de liquido. La hemorragia es por lo general venosa y se ha atribuido a la ruptura de vasos finos que cruzan el espacio subdural. El hematoma puede ser Aguda: asociado con una lesin craneal mayor que afecta por contusin o laceracin el pte puede estar en coma se presenta de 24 a 28 h Subaguda es una secuela de contusiones menos graves y se sospecha en ptes que no reducen la conciencia espus del traumatismos presenta en un periodo de 24 horas a semanas. crnica se desarrolla de lesiones craneales menores y se observa en ancianos. Los S y S Cefalea intensa Signos neurolgicos cambios de personalidad convulsin Deterioro mental TRATAMIENTO Es la evacuacin quirrgica del coagulo, EDEMAS CEREBRALES la acumulacin de lquidos en los tejidos cerebrales, este constituye la primera causa de aumento de la presin intracraneana Se distinguen dos formas de edema

vasognico y citotxico. dada por la acumulacin e lquidos dentrode las clulas cerebrales y el endotelio capilar es un dao vascular que altera las estrechas uniones entre las clulas, apareciendo isquemia celular, alterando el metabolismo apareciendo isquemia celular endoteliales de los capilares. Aumento de la permeabilidad alterando el metabolismo de la barrera hematoencefalica. Liberando el espacio intracelular principalmente se afectan los infiltrndose plasma rico en proteinas cistocitos y las vainas de mielina. Dada por la acumulacin de liquido mielina dentro de las clulas cerebrales y el endotelio capilar. Que provoca la entrada de agua hacia el tejido cerebral. Puede conducir herniacionnes de la masa ceflica y detencin del flujo sanguneo con muerte cerebral. Conmocin Perdida inmediata pero transitoria de la conciencia,se produce tras un traumatismo no penetrante es una desaceleracin en la zona frontal y occipital, movimiento sbito del cerebro en el interior del crneo. En casos graves produce convulsin breve. SIGNOS Y SINTOMAS palidez facial, bradicardia, sensacin de desmayo, hipotensin levelos pacientes permanecen neurologicamente normales. CLASIFICACION DEL T.C.E LEVE Comprende cuello cabelludo comprende cuero cabelludo y hay rompimiento de Y tejido seo, el paciente el tejido seo se rompe, el PTE de tejido seo y pemanece alerta y con el presenta amnesia, contusin, cerebral, el pte MODERADA Nivel de conciencia normal presenta cefalea , intensa, letrgica, Nauseas, sensacin de des Glasgow 9/15 SEVERA perdida de conciencia con episodios de cefalea,vomito, respiracion forzada,

convulsion, perdida de conciencia, escala de Glasgow -8 Segn gravedad de dao Fractura lineal conminuta y hundimiento. Es una ruptura simple dos o mas rupturas fracturas en la base del crneo Del hueso que se mejora comunes que dividen con fragmentos consumidos Con reposo y analgesia el hueso en mas de dos hacia el encfalo y hay salida Fragmentos y de LCR.

Fecha y Fisiopatologa S y S Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusin,cefalea intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensin vesical,fiebre alta,signos y sntomas de hipertensin intracraneana, como bradicardia, cambios del patrn respiratorio,vrtigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visin y audicin disminuida, espasticidad. Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vrtigo, visin borrosa TAC Y CH TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del crneo, visualizando una ventana en parenquima areas hiperdifusas en la regin fronto temporal derecho en relacin a contusiones parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensin hacia la linea interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequea rea de contusin parenquimatosa, hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin hundimiento fragmentario. TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del crneo hasta el vertex con los siguentes hallazgos: anlisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo regin frontal derecha , no se descarta pequeo sangrado a nivel occipital. TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensin de la lesin tambin indica edema y contusin cerebral hematoma intracerebral o extracerebral ANGIOGRAFA CEREBRAL sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones. TTO -asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias - administracin de oxigeno para evitar la hipoxia.

-valorar con hoja neurolgica al paciente proporciona una medida aproximada de la gravedad de la lesin. -anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos -diurticos osmticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas - intervencin neuroquirurgicaAdmn. De oxigeno por cnula nasal a 2 llts x min Al ingresar a urgencias. -Escala de Glasgow 15/15 -Tetanol 1 amp -Dipirona Amp 2. -Tramadol -Manitol -Dexametasona -SSN AL 0.9% -Cabecera elevada a 30 grados Para evitar la hipoxia en el cerebro -Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias EVOLUCIN Y ORDENES MEDICAS EN PISO

FECHAHORAEVOLUCIN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm 8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesin de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centgrados, Glasgow 15/15 alerta, orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observacin. Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parmetros normales, Glasgow de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g Tramadol 50 mg iv c/8 h SSN 0.9% a 120 cc/h Dipirona 2.5 g iv c/6h Osmorin 50cc iv c/6h Cabecera elevada Dieta normal Hoja neurolgica c/2h

S.S TAC de control Dexametasona 8mg c/6h 4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos menngeos , neurolgico sin variacin05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6-10-029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta patologa quirugica en la actualidad, continua con analgesio. 07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC de control no evidencia hematoma nuevo08-10-0210+00 AMDisminucin de la cefalea , valorado por el neurocirujano evolucin favorable , plan disminuir manitol y dexametasona. 8-10-02 suspender osmorin 9-10-028+00 AMCefalea cede con analgesicos, come poco, sin dficit neurolgico SV dentro de los parmetros normales, Glasgow 15/15 buena evolucin.10-10-028+00 AMPersiste cefalea moderada sin dficit neurolgico. Posible salida maana 09-10-02 adapter-de ambulacin 10-10-02 posible salida maana

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por urgencias presento desorientacin en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepcin normal, con ideas coherentes, estado de animo decado, el paciente conserva su memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumtica. Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentneamente a la accin del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada,

pabelln auricular normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y profunda conservadas hoja neurolgica 14/ 15 por su somnolencia presento vrtigo y mareos durante los primeros 5 dias despus del accidente.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con escoriaciones en codos. Parte circularoria: TA 120/80 mm/hg FC 70 por min., RsCsRs normales , llenado capilar 3 seg , sin presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que se extiende de region frontal a regin occipital mas edema cerebral. Parte respiratoria FR 16 po min., toraxeliptico, expansin y simetra normales, fosas nasales permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al ingreso de urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min. NUTRICIONAL Y METABOLICO El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120 cc/h seguidamente de dieta liquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta normal segn orden medica presentando nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteracin del gusto.

ELIMINACIN URINARIA Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro, manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno . abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos peristlticos normales. REPRODUCTIVO SEXUAL los genitales externos sin alteracin visible, distribucin del vello pubico normal, sin presencia de secreciones, dolor , ni lesiones con eyaculacion y ereccin normal manifestado por el paciente, no ha presentado cambios o

problemas en sus relaciones sexuales siendo estad satisfactorias para el, refiere no haber cambiado de pareja sexual.

TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS Paciente manifiesta no haber tenidi situaciones difciles ltimamente excepto el accidente que sufri, esta situacin inesperada la han enfrentado con preocupacin, ansiedad , temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su preocupacin es por no saber que consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo de situaciones difciles se refugia en el alcohol. El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y piensa enfrentar los con tranquilidad.

SUEO Y DESCANSO El paciente se describe as mismo como una buena persona de buen genio, compaerista y buen esposo y padre. Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia, el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El paciente trabaja vendiendo e instalando equipos de cocina, muebles, etc. Cree que va a volver a su trabajo muy pronto , sus responsabilidades en el hogar es completamente de el, ya que es el jefe del hogar, el cual aporta para todo lo necesario. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar sus actividades diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo esta asistiendo durante su convalecencia. Realiza preguntas sobre su trabajo, familia y situacin personal , acepta la ayuda de su familia y del equipo interdisciplinario de salud.

RELACIN CON EL ROL vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 aos estudia en un instituto tcnico en bogota preescolar los sabados, su hijo de 9 aos estudia en el colegio y su hija de 9 meses.No existe ningn problema difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones mas convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la enfermedad no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo visitan constantemente. No

presenta dificultad para relacionarse con otras personas. VALORES Y CREENCIAS

Para el paciente lo mas importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere que en casos de desastres le gustara ayudar a las personas damnificadas, pero no lo hace por que no goza de muy buenos recursos econmicos. El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que son todo para el sobretodo sus hijos el dice que es de religin catlica pero le gusta orar en la casa que ir a misa todos los domingos.

PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurri, el sabe de su diagnostico medico que fue explicado por el medico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el seor Ismael refiere que quiere recuperarse rpidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control medico por consulta externa en el hospital de la samaritana ubicado en la ciudad de bogota.