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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-195-A-10

Rhabdomyolyses
G Serratrice J Pouget

Rsum. Les rhabdomyolyses sont caractrises par des lsions de ncrose musculaire aigu, suivies de rgnration, et par la fuite hors du muscle de myoglobine et de cratine kinase. Ces formes aigus sont sparer des lsions chroniques des dystrophies musculaires comportant des lsions de ncrose. Trois groupes de rhabdomyolyses sont dcrits : les grandes rhabdomyolyses aigus de causes varies (traumatiques, mtaboliques, toxiques, infectieuses, de ranimation) ; les rhabdomyolyses intermittentes sporadiques dclenches par lexercice ou la chaleur, avec notamment des syndromes de loge ; les rhabdomyolyses des maladies gntiques mtaboliques (dcit en enzymes glycolytiques, en carnitinepalmityl transfrase, en enzymes mitochondriales), de lhyperthermie maligne. Aux frontires des rhabdomyolyses se situent donc les ncroses des dystrophies musculaires et aussi les relations entre rhabdomyolyses et polymyosites.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : rhabdomyolyse, ncrose musculaire, myoglobinurie.

Introduction
Les rhabdomyolyses sont ainsi traditionnellement dnommes depuis Bowden et al (1956), bien que cet excs de prcision sexplique mal puisque le prxe de rhabdo (stri) nest jamais appliqu aux autres varits datteintes musculaires et que celui de lyse est lquivalent de ncrose, qui est un phnomne non spcique survenant dans des conditions trs diverses, indpendantes du syndrome habituel de rhabdomyolyse. En effet, la dnition de ce dernier doit se limiter des phnomnes de lyse musculaire aigu caractrise morphologiquement par des lsions de ncrose, suivies de rgnration, et par la fuite hors du muscle dlments cellulaires, dont les marqueurs biologiques sont la myoglobine dans les urines et dans le sang, la cratine kinase dans le srum. Les termes de rhabdomyolyse , de ncrose musculaire aigu , de myoglobinurie et mme d hypercratine kinasmie sont parfois considrs comme interchangeables. Cependant, les deux derniers ne sont que la traduction de la ncrose et la myoglobinurie, aussi spectaculaire quelle soit, est loin dtre constante dans les rhabdomyolyses. Llment de base est la myolyse aigu, suivie du passage du contenu musculaire travers un sarcolemme dsintgr ce qui prsente, entre autres risques, celui daccumulation de pigment dans le tubule rnal. Ne sont donc considres ici que les ncroses musculaires aigus. En effet, les lsions de ncrose en gnral sont dune extrme frquence au cours des maladies neuromusculaires et nont pas la signication tiologique ni pronostique des myolyses aigus. Aussi, sortent de ce cadre les ncroses chroniques des dystrophies musculaires, bien quelles soient souvent importantes et saccompagnent certaines priodes de taux trs levs de cratine kinase dans le srum.

Sont en revanche considres lorigine des rhabdomyolyses : les grandes rhabdomyolyses aigus dorigines traumatique, mtabolique ou toxique ; les pisodes rhabdomyolytiques dclenchs par la chaleur ou lexercice ; les rhabdomyolyses des maladies mtaboliques gntiques.

Physiopathologie
Au cours de toute maladie entranant la destruction du muscle stri, la myoglobine et dautres protines musculaires font issue dans le sang et les urines. Bien que les causes soient trs diverses, le mcanisme physiopathologique suit cette voie commune conduisant la ncrose musculaire et la libration de composants musculaires dans la circulation.
MCANISME DES LSIONS TISSULAIRES

Georges Serratrice : Professeur des Universits, praticien hospitalier, membre de lacadmie de Mdecine. Jean Pouget : Professeur des Universits, chef de service, praticien hospitalier. Service de neurologie et des maladies neuromusculaires (Pr J Pouget), centre hospitalier universitaire de La Timone, 1, chemin de lArme-dAfrique, 13005 Marseille, France.

Quelle quen soit lorigine, se cre une augmentation de la permabilit cellulaire aux ions sodium, due soit leffraction du sarcolemme, soit une rduction de production nergtique. Laccumulation du sodium dans le cytoplasme entrane une augmentation de la concentration en calcium intracellulaire, normalement trs basse par rapport la concentration extracellulaire. Cette accumulation de calcium est due la fois la lsion cellulaire directe et lactivit augmente de la protine changeuse Na+-Ca2++ apportant dans la cellule plus de calcium que ce quelle en fait sortir de sodium. La dpltion en acide adnosine triphosphorique (ATP) contribue laccumulation de calcium du fait de la rduction dactivit de la Ca2+ATPase qui agit normalement comme une pompe calcium, laissant le passage du calcium hors de la cellule et le squestrant dans le rticulum sarcoplasmique. Ainsi, la physiopathologie commune toutes les causes de rhabdomyolyse est une augmentation brutale de la concentration de calcium dans le cytosol et les mitochondries des cellules musculaires lses.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Serratrice G et Pouget J. Rhabdomyolyses. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-195-A-10, 2000, 8 p.

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Cette concentration excessive provoque une chane dvnements conduisant la ncrose musculaire. Le plus important est lactivation denzymes de dgradation, spcialement la phosphorylase A 2 et les protases neutres qui dgradent les phospholipides membranaires et les myobrilles. La plupart des altrations du sarcolemme et des mitochondries survenant au cours des rhabdomyolyses seraient dues la phospholipase A2. Lattaque de la membrane sarcolemmique et des mitochondries conduite par cette phospholipase aboutit la formation de lysophospholipides et dacides gras libres. Ces derniers lments induisent une potentiation des lsions en causant eux-mmes des altrations membranaires directes. Le transport ionique se modie, ainsi que les passages de sodium et de calcium. Ds lors, le processus se poursuit de lui-mme. Cette cascade dvnements est tantt secondaire la concentration en excs de calcium, tantt due la dpltion en ATP et aux lsions mitochondriales, qui sont la modication initiale dans beaucoup de rhabdomyolyses, quelles soient gntiques ou conscutives lexercice. La dpltion en ATP et les altrations mitochondriales interviennent par trois mcanismes : insuffisance de la pompe Ca2+ATPase entranant un dfaut de squestration de calcium et une sortie insuffisante de calcium contenu dans la cellule ; insuffisance de la pompe Na + /K + ATPase entranant une augmentation du sodium intracellulaire et une augmentation de lchange Na + -Ca 2+ , contribuant laugmentation de calcium intracellulaire ; production de radicaux oxygns libres toxiques comme la superoxyde dismutase causant son tour des lsions cellulaires. La combinaison de tous ces mcanismes aboutit la prennisation de ces ractions autoentretenues qui dterminent la lyse cellulaire et lissue dans la circulation des composants intracellulaires. De plus, laccumulation locale de ces produits peut entraner des lsions microvasculaires, une fuite capillaire, une augmentation des pressions intracompartimentales, une rduction de la perfusion tissulaire, une ischmie, un dme qui ne font quaugmenter les lsions rhabdomyolytiques.
LSIONS DE RHABDOMYOLYSE

visibles. Il est habituellement prfr dentreprendre la biopsie musculaire distance de lpisode aigu an dobserver les aspects de rgnration et de mieux apprhender un dcit mtabolique causal. Les circonstances cliniques dapparition des rhabdomyolyses sont varies. Plusieurs ventualits sont sparer selon les caractres smiologiques, lvolution et les causes.

Grandes rhabdomyolyses aigus


Ce sont les formes les plus typiques. Elles sont le rsultat dune ncrose focale, polyfocale ou diffuse du tissu musculaire dont les causes sont domines par trois groupes principaux : traumatisme, troubles mtaboliques, tiologie toxique ou infectieuse.
SMIOLOGIE

La lsion primordiale est une ncrose cellulaire suivie de rgnration. La bre est progressivement dsintgre, puis phagocyte et limine par les macrophages. Au dbut, les contours de la bre sarrondissent, le cytoplasme shomognise et devient ple, avec perte de lactivit phosphorylasique. La dystrophine disparat. Une prcipitation de sels de calcium se produit. Les myobrilles sont hypercontractes et dtruites. La microscopie lectronique, un stade prcoce, montre les dchirures de la membrane plasmique, la perte de stries en Z, des mitochondries contours arrondis avec des densits anormales intramitochondriales. Les macrophages apparaissent 10 12 heures aprs le dbut et liminent les dbris. La ncrose est habituellement limite des segments sur la longueur de la bre musculaire. La rgnration suit la ncrose et rtablit une nouvelle bre ou un nouveau segment de bre. Les cellules satellites rgnrent et, ventuellement, fusionnent pour former des myotubes. Au cryostat, les bres en rgnration paraissent de petit calibre avec gros noyaux et nucloles. Le contenu en acide ribonuclique (ARN) est augment de par labondance des ribosomes. Lactivit phosphatase alcaline augmente. Les molcules dadhsion cellulaire NCAM sont exprimes sur la membrane plasmique, de mme que lantigne HLA (human leucocyte antigen) de classe I. Les rsultats de la biopsie musculaire sont fonction du moment o celle-ci est pratique aprs un pisode rhabdomyolytique aigu, et aussi de limportance de laccs. Prcocement, laspect est surtout celui de lsions dgnratives qui sont secondairement suivies daspect de rgnration. Parfois, des cellules inammatoires sont
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Elle est assez strotype. Le dbut est le plus souvent aigu, mais varie selon la cause. Un gonement musculaire douloureux est llment primordial, tantt gnralis comme au cours des myolyses toxiques, tantt prdominant sur les membres infrieurs, notamment les mollets, souvent les muscles lombaires. Des douleurs musculaires et parfois une faiblesse musculaire accompagnent le gonement. Des sensations de crampes des membres infrieurs ou des muscles lombaires sont perues dans quelques cas. Une sensation de malaise avec vre, tachycardie, vomissements est frquente. lexamen, les muscles apparaissent fermes et tendus. Habituellement, la smiologie musculaire sestompe en quelques jours ou quelques semaines du fait de la rgnration musculaire. Parfois, des hmorragies cutanes sont visibles. La pigmenturie, traduisant la prsence dhme sans hmaturie, est due la myoglobinurie en excs. La myoglobine signe la ncrose musculaire et tmoigne dune lsion des membranes devenues permables. Les urines prennent une coloration vin de Bourgogne ou Coca-Cola ds que lexcrtion dpasse 250 g/mL. La myoglobinurie, nagure recherche par mthodes de solubilit, spectroscopie, lectrophorse, est apprcie par des techniques immunochimiques plus sensibles : immunodiffusion, inhibition de lhmagglutination, xation du complment. Le dosage de la myoglobine srique montre une lvation du taux. La myoglobinmie sapprcie par inhibition de lhmagglutination, mthode ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay ), et surtout radio-immuno essai, mthode trs sensible dcelant dans le srum normal un taux de 3 80 ng/mL. Aprs exercice chez un sujet normal, le taux peut slever 100 ng/mL. Laugmentation massive du taux des enzymes sarcoplasmiques, et particulirement de cratine kinase srique, est parallle lintensit de la myolyse, atteignant des taux dpassant de 100 1 000 fois la normale dans le srum. Cette augmentation peut galement porter sur les transaminases, orientant tort vers une affection hpatique. Lvolution proprement musculaire est souvent bnigne, sans faiblesse ni amyotrophie, exceptionnellement avec persistance dun dcit permanent. Habituellement, le gonement musculaire sestompe et le muscle rgnre sans squelles. Cependant, les ncroses massives avec myoglobinurie importante saccompagnent de la fuite srique durates, de phosphates, de potassium, de cratine et de cratinine, de taurine, denzymes sarcoplasmiques diverses (lacticodshydrognase [LDH], phosphorylase). Au contraire, la calcmie sabaisse en particulier les premiers jours, car les bres ncrotiques captent le calcium et la solubilit locale produite par le phosphate de calcium slve. Des calcications des parties molles peuvent tre mises en vidence. Une coagulation intravasculaire dissmine est trs frquente. La plus svre complication, lie la prcipitation intratubulaire de myoglobine, est une ncrose rnale tubulaire aigu survenant dans 30 % des cas. Une anurie sinstalle avec diverses modications

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Causes toxiques

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biologiques : hypercratininmie, hyperuricmie et surtout hyperkalimie rapidement constitue et atteignant des taux dangereux. Particulirement inquitante la priode aigu est la combinaison de lhyperkalimie et de lhypocalcmie (lie au dpt de calcium dans le muscle ncros) lorigine darythmie cardiaque svre et darrt cardiaque. Dautre part, lhyperphosphatmie, exacerbe par linsuffisance rnale, dclenche un hyperparathyrodisme ractionnel et le taux du 1,25-dihydroxycholcalcifrol seffondre. Ultrieurement, lorsque la diurse reprend, le dpt de calcium dans les bres musculaires ncroses se libre dans le sang et cette hypercalcmie tardive entrane parfois des accumulations calciques dans la corne ou la conjonctive. Le mcanisme de linsuffisance rnale aigu dpend, ct de la prcipitation de pigments dans la partie distale du tubule, de la vasoconstriction rnale due lhypovolmie et la dpltion du tubule en ATP, lischmie tubulaire indpendante des inuences hmodynamiques et lie la potentiation de lsions tubulaires proximales ischmiques par lhme, la formation de radicaux libres oxydants catalyse par lhme intratubulaire. La rgression se fait spontanment ou sous leffet de lalcalinisation, du mannitol, des diurtiques osmotiques, de la rhydratation ou des plasmaphrses. Le pronostic est globalement favorable, bien que linsuffisance rnale, et spcialement lhyperkalimie, soient lorigine de la mort dans environ 20 % des cas.
CAUSES

Certaines formes qui se rattachent au paragraphe prcdent ont un effet de ncrose par lintermdiaire dun drglement mtabolique. Ces formes se sont parfois accompagnes de coma, ce qui rend plus complexe leur mode daction. Alcoolisme Il fait intervenir, selon les cas, crasement et ischmie par coma, ou exercice excessif par delirium tremens ou crise dpilepsie, ou action toxique directe sur le muscle, ou anomalies mtaboliques diverses : hypophosphatmie, hypokalimie, inhibition du transport cationique, altrations de la permabilit membranaire. La myopathie alcoolique aigu survenant aprs un excs alcoolique est frquente en milieu hospitalier. Elle se manifeste par une douleur, une tension et un dme des muscles des membres et du tronc, des contractures persistantes avec, dans les formes graves, des troubles rnaux et une hyperkalimie. Latteinte musculaire est tantt diffuse, tantt focale. Une zone apparat, dure et douloureuse, sur un membre ou un segment de membre, simulant une phlbothrombose ou une obstruction lymphatique. La rhabdomyolyse se traduit par une myoglobinurie et un taux lev de cratine kinase srique. La biopsie musculaire montre une ncrose tendue et un dme intracellulaire. La rcupration se fait en quelques semaines ou quelques mois. Des rcidives sont possibles. On estime que lthanol cre une atteinte directe du sarcolemme, augmentant la permabilit du sodium et, de ce fait, la concentration du calcium. Lhypophosphatmie joue galement un rle prcipitant sur la rhabdomyolyse des alcooliques en rduisant la capacit de production dATP par le muscle. Une autre forme datteinte musculaire alcoolique comporte des crampes et une faiblesse musculaire aprs une priode dexcs. Myoglobinurie et hypercratinikinasmie sont prsentes. La lactacidmie deffort sous ischmie ne slve pas. Lhypokalimie, prcdemment signale, peut tre induite par diverses drogues, les plus usuelles tant les diurtiques, les rglisses contenant de la glycylrsine, lamphotricine B, les laxatifs. Mdicaments et toxines De nombreux mdicaments et diverses toxines sont lorigine de rhabdomyolyses traduites par de simples douleurs ou par une faiblesse gnralise voluant vers une insuffisance rnale fatale. Les mcanismes daction de ces facteurs sont variables : troubles lectrolytiques, ischmie dorigine vasculaire, lsions directes du sarcolemme, dgnrescence autophagique, effet sur le mtabolisme nergtique ou la synthse protique. Un effet membranaire est probablement en cause pour une srie de mdicaments. Les hypocholestrolmiants sont souvent lorigine de myopathies ncrosantes. Les brates sont lorigine de myalgies, de crampes, de faiblesse gnralise survenant en 2 ou 3 mois, quelquefois 1 2 ans, avec parfois myoglobinurie et lvation du taux de cratine kinase srique. Des aspects de ncrose dissmine sont visibles sur la biopsie musculaire. Llectromyogramme montre des tracs de faible amplitude, parfois associs des activits spontanes. La ncrose des bres serait due une dsorganisation des lments lipophiliques de la membrane musculaire. De mme, la 3 hydroxy-3 mthylglutaryl-coenzyme A rductase, enzyme contrlant la synthse du cholestrol (lovastatine, simvastatine, provastatine, atorvastatine, uvastatine, crivastatine) sont lorigine dun tableau analogue chez environ 5 % des patients absorbant la drogue. Une myoglobinurie survient dans la moiti des cas. Le taux de cratine kinase est inconstamment lev. La biopsie musculaire comporte des lsions de ncrose et une accumulation de lysosomes sous sarcolemmiques en microscopie lectronique. Laction de ces mdicaments dsorganiserait le contenu
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Les grandes rhabdomyolyses aigus revtent des expressions cliniques variant essentiellement selon ltiologie, mais cette dernire est souvent plurifactorielle, faisant souvent intervenir un facteur traumatique.

Causes traumatiques
Lcrasement et lischmie en sont les principaux facteurs. Les rhabdomyolyses avec myoglobinurie conscutives lcrasement sont connues depuis les bombardements au cours de la Seconde Guerre mondiale et rpertories sous le nom de syndrome de Bywaters . La rhabdomyolyse est due la lsion du muscle et lischmie, et aussi la reperfusion aprs ischmie prolonge en raison de la formation de radicaux libres, de la prsence de granulocytes, ou lexcs de calcium accumul. De mcanisme analogue sont les formes survenant au cours danesthsie prolonge avec position anormale ou les comas entranant des compressions des membres ou du thorax, notamment chez des toxicomanes en overdose, des alcooliques, aprs intoxication par oxyde de carbone, asphyxie ou mme coma myxdmateux. Dans de tels cas, souvent aggravs par des syndromes de loge, la pression lintrieur des muscles dpasse de dix fois la normale qui est infrieure 20 mmHg. La disparition de pouls tmoigne de lischmie lorigine dun infarctus musculaire. La compression des grosses artres entrane ncroses et dmes, comprimant les petits vaisseaux. Des compressions nerveuses associes sont lorigine damyotrophie.

Causes mtaboliques
Des troubles mtaboliques complexes sobservent au cours des rhabdomyolyses. Leur individualisation est toutefois articielle car, sils sont parfois primitifs, ils sont souvent secondaires des causes toxiques ou infectieuses. Une svre hypokalimie est la plus importante. Une hypokalimie prolonge entrane une ncrose musculaire. Des myalgies et une quadriplgie en sont les consquences ainsi quune myoglobinurie avec taux lev de cratine kinase srique. Lhypokalimie est parfois dclenche par des drogues : amphotricine, rglisses, thiazides, laxatifs et mme aldostronisme ou suralimentation. Lhypophosphatmie au cours du diabte, de lalcoolisme aigu ou aprs parathyrodectomie, lhypernatrmie, lintoxication par leau sont galement lorigine dune myolyse, mais des mcanismes multiples interviennent dans leur production. Lacidose des diabtiques peut saccompagner de crampes, de gonement des muscles des jambes et de myoglobinurie.

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membranaire en cholestrol, ce qui favoriserait la rhabdomyolyse. Il pourrait galement sagir dune diminution du coenzyme Q entranant des troubles de la production dnergie. La ciclosporine, qui a normalement un effet hypocholestrolmiant et a un effet potentiateur, a t lorigine de rhabdomyolyse avec myoglobinurie chez des patients absorbant galement des hypocholestrolmiants, surtout aprs transplantation cardiaque. Lacide e-aminocaproque, le labtalol, le propofol, sont galement lorigine de rhabdomyolyse de mcanismes proches ou inconnus. Enn loxyde de carbone, lhrone, les barbituriques, lazathioprine, la mthadone, la terbutaline, lrythromycine, lacide nicotinique, sont galement en cause. Les venins de serpent contiennent des myotoxines spciques qui sont sans doute des phospholipases entranant des altrations du rticulum sarcoplasmique. Il en est de mme pour certaines araignes ou les gupes. Le plasmocide et le tolune ont une action analogue. La succinylcholine entrane une myolyse avec lvation de cratine kinasmie chez les amputs pour fractures ou brlures tendues. Parmi les varits de mcanisme inconnu, la maladie du Haff o des accs aigus de myalgies surviennent aprs ingestion de certains poissons, ou dans les rgions mditerranennes les myoglobinuries conscutives lingestion de cailles ayant elles-mmes ingr de la cigu ou de lhellbore. Le syndrome malin des neuroleptiques occupe une place part. Hyperthermie, rigidit musculaire, troubles de la conscience, uctuations du systme autonome apparaissent progressivement. Une rhabdomyolyse avec myoglobinurie peut survenir. Les mdicaments en cause sont les butyrophnones, les phnothiazines et dautres antipsychotiques ou thymoleptiques. Le mcanisme est central et non pas musculaire.

RHABDOMYOLYSES DES SYNDROMES DE LOGE

Myolyses infectieuses
Elles relvent galement de mcanismes complexes, en particulier lorsquune vre leve les accompagne et est un facteur dhyperthermie. Parmi les myolyses virales, des myalgies avec myoglobinurie sobservent aprs des infections virales trs diverses telles que virus grippal, virus coxsackie, adnovirus, virus herptique, chovirus, virus dEpstein-Barr. Le virus de limmunodcience humaine (VIH) est lorigine dpisodes rhabdomyolytiques rcidivants. Les myolyses bactriennes sont rares. La staphylococcie est la plus souvent dcrite avec choc staphylococcique, hypotension artrielle, vre, rash. On signale galement les myolyses avec myoglobinurie de la vre typhode, des infections Clostridium, de la maladie des lgionnaires .

Forme rhabdomyolytique de la myopathie de ranimation


La myopathie de ranimation, myopathie quadriplgique aigu (critical illness myopathy), relve dune pathognie multifactorielle, notamment aprs administration de corticostrodes posologie leve ou de curares, dpolarisants ou non, chez des patients ventils. La survenue dune rhabdomyolyse svre est inconstante. La faiblesse musculaire gnralise sinstalle sur une priode de quelques jours. Le taux de cratine kinase est parfois trs lev. La myoglobinurie est inconstante. La biopsie musculaire montre la ncrose et, en microscopie lectronique, une perte lective des laments pais de myosine, peut-tre en raison dun excs de calpane, protase active par le calcium.

Les syndromes de loge, dont la frquence est encore mal apprcie, sont la consquence dune augmentation de volume du tissu musculaire dans un espace anatomiquement clos. Ce phnomne entrane un dpassement de la pression intramusculaire critique lorigine dune ischmie microcirculatoire crant un dme et une ncrose musculaires qui, en retour, augmentent la pression. Ainsi, les deux facteurs favorisants sont une loge aponvrotique entourant le muscle, de capacit insuffisante, et un effort trop intense. Les syndromes de loge, exceptionnels chez lenfant, sobservent chez ladulte jeune, essentiellement dans le sexe masculin. Les compartiments atteints se situent surtout aux membres infrieurs (compartiment antrieur de la jambe et parfois participation de la loge pronire), plus rarement aux masses musculaires paravertbrales. La forme aigu est une ncrose ischmique des muscles, survenant lectivement aprs une marche prolonge chez de jeunes recrues, vritable gangrne de marche avec douleur, gonement et parfois paralysie du nerf sciatique poplit externe. Lexercice inaccoutum, et particulirement la course en descente entranant une contraction allongeant les muscles, provoque des dchirures du sarcolemme, lissue de protines contractiles et une ncrose. Lvolution est plus prolonge quau cours des autres rhabdomyolyses, douleur et gonement tant au maximum 1 2 jours aprs lexercice. On rapproche de cette forme aigu les endolorissements musculaires retards, de mcanisme analogue, survenant 1 2 jours aprs un exercice inaccoutum chez des sdentaires voulant amliorer leurs performances et dveloppant une rhabdomyolyse avec myoglobinurie. La smiologie, mineure au dbut, se constitue avec retard. En 24 48 heures apparat une pigmenturie accompagne de courbatures. La forme chronique sobserve plutt chez des athltes, surtout coureurs pied, normaux au repos. lexercice apparat un syndrome du compartiment antrieur intervalles variables, souvent amlior avec le temps. Lhypertrophie musculaire dans une loge troite joue un rle. La pression intramusculaire augmente leffort en raison du passage de liquides des vaisseaux dans le compartiment interstitiel extramusculaire. Ceci cre une augmentation du volume musculaire. titre dexemple, un effort rapide sur bicyclette cre dune part une diminution de 19 % de leau intravasculaire (avec augmentation de concentration des protines plasmatiques et de lhmatocrite), dautre part une augmentation de 15 % de leau intramusculaire. Avec linuline tritie, leau intramusculaire augmente de 80 % aprs effort. La mesure comparative des pressions musculaires lintrieur des loges affirme le diagnostic. Exprimentalement, le ux capillaire sarrte au-dessus dun seuil critique estim 30 mmHg. Diverses techniques sont proposes (techniques invasives laiguille, scintigraphie au thalium ou lhydroxymthylne diphosphate). Une aponvrotomie, ou une aponvrectomie, serait indique lorsque la pression dpasse 40 mmHg, mais les indications, parfois abusives, doivent tre soigneusement poses.
RHABDOMYOLYSES DCLENCHES PAR LA CHALEUR ET LEXERCICE

Rhabdomyolyses intermittentes sporadiques dclenches par lexercice ou la chaleur


Diffrentes des prcdentes, elles surviennent surtout leffort et sont parfois favorises par lhyperthermie.
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La myoglobine favorise la diffusion de loxygne des capillaires vers les mitochondries des bres musculaires mtabolisme oxydatif prdominant. Cette activit est particulirement dveloppe chez les coureurs de fond bien entrans dont le systme oxydatif est utilis au maximum et chez lesquels les mitochondries sont augmentes en nombre et en dimension. Les enzymes mitochondriales et la myoglobine ont leur concentration augmente. Ces caractres opposent les coureurs de fond, chez lesquels lendurance est travaille, aux sprinters dont les bres de type II sont principalement dveloppes. Chez les premiers, lactivit de la succinodshydrognase est trois quatre fois plus importante que chez les sdentaires. Leurs muscles comportent un pourcentage lev de bres de type I et un taux important de triglycrides, alors que les

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bres de type II B sont peu dveloppes. Une forte temprature ambiante augmente les besoins nergtiques. De ce fait, un entranement insuffisant, combin une chaleur excessive, est susceptible de crer une myolyse chez les sportifs ou de jeunes militaires sous certains climats chauds et humides, traduite par une myoglobinurie, un choc thermique et une insuffisance rnale. Ce type de rhabdomyolyse est sans doute la cause la plus frquente des formes svres. Le mcanisme parat fonction de la combinaison daltrations musculaires mcaniques et thermiques et de dpltion en ATP. Ces deux processus conduisent laccumulation de calcium intracellulaire. Le dbut se fait loccasion dun effort physique intense et inhabituel, frquent en milieu militaire (marche rapide, marche commando culturiste , marathon) ou civil, quil sagisse dathltes exposs une chaleur excessive, de body-builders ou de sujets non entrans, le plus souvent des sujets jeunes de sexe masculin. La chaleur ambiante leve est un facteur favorisant, de mme que le manque de sel alimentaire ou labsorption dalcool. Un trouble sousjacent de la thermorgulation par sudation insuffisante d la mucoviscidose, une ichtyose, une dysplasie ectodermique anhidrotique avec absence de glandes sudoripares, est rarement prsent. Des circonstances plus rares sont ltat de mal pileptique, ltat de mal asthmatique, llectrocution, des affections mtaboliques musculaires (glycognoses), une mitochondriopathie, la thalassmie. Un syndrome de myolyse maligne avec vre, tremblement, rigidit, obnubilation, voluant vers la mort deux fois sur dix, apparat aprs une activit musculaire intense dorigine toxique : la strychnine, les amphtamines provoquent une activit musculaire excessive avec vre, confusion, crises comitiales gnralises, myoglobinurie. Il en est de mme pour la toxine ttanique. La cigu entrane des crises gnralises avec myoglobinurie et insuffisance rnale. Laccs dbute brutalement lors de lexercice. La temprature est trs leve. Le dbut prcd de myalgies, de sensation dendolorissement localis toute la musculature, associes une sensation de fatigue, suivie de crampes persistantes, diffuses. Puis se constitue un vritable syndrome dintolrance lexercice associant aux myalgies des douleurs pigastriques et des vomissements, une faiblesse musculaire avec tat brieux, une impossibilit de la marche, un enraidissement, une myoglobinurie, parfois des crises comitiales, une agressivit et une dsorientation. Les signes neurologiques sont au premier plan. Les troubles de la conscience sont importants, obnubilation, coma transitoire ou progressif. Ils sassocient lhyperthermie qui atteint 41 C. Une lvation au-dessus de 42 C a une signication pjorative. Des crises comitiales, un syndrome crbelleux, des signes de dcrbration, une hmiplgie sont associs. La tension artrielle sabaisse et prcde de peu un collapsus cardiovasculaire. La rigidit musculaire est importante et diffuse, les muscles sont fermes et tendus, douloureux la palpation avec myodme. Aux signes neurologiques sassocient des hmorragies cutanes et muqueuses, une pistaxis, des hmatomes lis une coagulation intravasculaire dissmine. Une myoglobinurie massive entrane une insuffisance rnale aigu. Lvolution de laccs cependant est le plus souvent favorable. Les troubles de la conscience sont transitoires. Lhyperthermie sabaisse, des courbatures persistent. Le traitement associe refroidissement, prise de boissons, dantrolne dans les cas graves. Les signes biologiques tmoignent de limportance de la rhabdomyolyse. Le taux de cratine kinase srique est trs lev. La myoglobinmie est importante. Son risque est une tubulopathie rnale. Lacidose est habituelle avec augmentation de la lactacidmie. La kalimie est basse, ainsi que la calcmie et la phosphormie. Des anomalies biologiques hpatiques, lvation des enzymes, des phosphatases alcalines, de la bilirubine sont frquentes. Les tests de provocation lhalothane et la cafine pratiqus sur le muscle in vitro montrent une contracture excessive telle quelle est observe dans la susceptibilit lhyperthermie maligne peranesthsique.

La biopsie musculaire montre des signes de rhabdomyolyse. Certains cas ne saccompagnant pas dhyperthermie comportent parfois des tests de contracture in vitro positifs, autorisant lhypothse dun lien physiopathologique. La smiologie est celle de toute rhabdomyolyse deffort survenant soit aprs un exercice bref et intense, soit aprs une marche prolonge avec endolorissement de la musculature, avec sensation de fatigue, puis crampes, avec contractures spasmodiques de plusieurs muscles, puis duret ligneuse laissant persister des courbatures prolonges. Au maximum, lenraidissement rend toute poursuite de leffort impossible. Le taux de cratine kinase est lev, non seulement leffort, mais aussi au repos. Une myoglobinurie est frquente. La prescription de doses modres de dantrolne est justie. Le traitement par dantrolne sodium ou par anticalciques peut amliorer la smiologie.

Rhabdomyolyses des maladies mtaboliques gntiques


Des rhabdomyolyses, dont les tmoins sont soit uniquement biologiques, soit cliniques, sobservent au cours de nombreuses maladies gntiques mtaboliques. Les mcanismes prcdemment invoqus, lexercice en particulier, peuvent sintriquer dans leur survenue. Parmi les atteintes musculaires mtaboliques, les dcits en enzymes glycolytiques ou mitochondriales sont principalement en cause.
DFICIT EN ENZYMES GLYCOLYTIQUES

La premire maladie gntique dcrite lorigine de rhabdomyolyse est le dcit en phosphorylase ou maladie de Mac Ardle, de transmission autosomique rcessive. La rhabdomyolyse apparat par priodes successives, une fatigabilit musculaire excessive et une myoglobinurie intermittente lors de lenfance ou de ladolescence. Secondairement, myalgies et contractures apparaissent chez ladulte jeune lors dexercices importants. Des pisodes de myoglobinurie sobservent dans 50 % des cas avec occasionnellement une insuffisance rnale aigu rversible. Les pisodes rhabdomyolytiques sont ainsi le symptme majeur, manifest par des myalgies, des contractures, un gonement des masses musculaires et un dcit moteur. Tachycardie et dyspne sont frquemment associes, nauses et vomissements sont plus rares. Le type dexercice dclenchant la crise est variable dans son intensit, il sagit defforts isomtriques intenses et brefs ou defforts moins intenses mais prolongs. Les troubles sont calms par le repos. Des exercices brefs et intenses, un sprint, le soulvement de poids lourds, activent lATP et dclenchent de svres lsions focales de type rhabdomyolytiques aggraves par un syndrome de loge, avec un taux de cratine kinase augment de 200 fois, mais peu douloureux. Dautres fois, cest surtout aprs un traumatisme musculaire local qui provoque des douleurs importantes dorsales ou scapulaires. Caractristique des syndromes de loge, cest avec un retard de quelques heures que la douleur apparat, du fait du dveloppement de la ncrose ou du gonement. Le phnomne du second souffle est caractristique, li une supplance de la glycognolyse par lutilisation des acides gras libres dorigine sanguine. La ncrose porte principalement sur les bres de type II, qui sont plus dpendantes de la glycolyse pour la production dnergie et donc sont particulirement sensibles au dfaut de lenzyme qui prside la formation de glucose partir du glycogne. Le dcit en phosphofructokinase de la maladie de Tarui est galement de transmission autosomique rcessive, en relation avec une anomalie localise sur le chromosome 1 (1q32). La rhabdomyolyse dbutant dans lenfance, devenant gnante ladolescence, se manifeste par des myalgies et des contractures des membres infrieurs accompagnes de fatigue importante et souvent de nauses et de vomissements. Parfois, la smiologie prdomine sur les membres suprieurs, entranant notamment une difficult
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Rhabdomyolyses

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jouer du piano. La myoglobinurie est inconstante, le taux de cratine kinase est lev en permanence. Ici encore un syndrome de loge participe la survenue de rhabdomyolyses rcidivant lors dexercices inhabituellement intenses. Les autres dcits glycolytiques se manifestent galement par des pisodes rhabdomyolytiques avec myalgies, contractures, myoglobinurie, notamment le dcit en phosphoglycrate kinase, le dcit en phosphoglycrate mutase, le dcit en lactate dshydrognase. Enn le dcit dAMP dsaminase est parfois associ une rhabdomyolyse, mais les relations entre ces deux vnements restent discutes.
DFICIT EN CARNITINE PALMITYLTRANSFRASE

Ce dcit est lorigine dimportants pisodes rhabdomyolytiques portant plus particulirement sur les bres de type I oxydatives. La transmission est de type autosomique rcessif. Lanomalie porte sur le chromosome 11 (11p 11p13). Les premiers pisodes dbutent tt, dans lenfance ou chez des hommes jeunes qui, aprs un exercice prolong, ressentent des myalgies, un engourdissement et une faiblesse lexercice. Des pisodes de myoglobinurie sont habituels et parfois graves. Le jene dclenche quelquefois les accs, de mme que lexposition au froid, le manque de sommeil et les infections intercurrentes. Une insuffisance rnale est prsente dans un quart des cas. Contrairement aux glycognoses, des contractures ne prcdent pas les accs de myoglobinurie, ce qui fait que les patients ne ressentent aucun prodrome et que les accs se rptent frquemment. De plus, lensemble de la musculature peut tre affect et pas seulement les muscles qui ont t soumis lexercice, ce qui explique la survenue ventuelle dinsuffisance respiratoire. Il est cependant des cas o un syndrome de loge est dclench la fois par un exercice violent associ un jene. Lpreuve de jene prolong entrane une lvation rapide de la cratine kinase srique, normale en dehors des accs, et la prsence de corps ctoniques dans la moiti des cas. La biopsie musculaire est normale ou montre une myopathie lipidique, principalement si elle a t entreprise dans le dcours dun pisode de myoglobinurie. Le dcit enzymatique porte sur la CPT II. Les rgimes riches en glucides et pauvres en graisses sont prconiss et rduiraient le nombre daccs de myoglobinurie. Le dcit en CPT II pourrait tre simul par des dcits enzymatiques membranaires de la btaoxydation des acides gras : lacylcoenzyme A dshydrognase des acides gras trs longue chane, la protine trifonctionnelle.
DFICIT EN ENZYMES MITOCHONDRIALES

Des pisodes rhabdomyolytiques surviennent lors de dcits de la chane respiratoire des mitochondries. Le dcit en complexe I survient chez des enfants avec accs de myalgies, de cphales et de nauses lors de la monte dun escalier. La lactacidmie est trs leve leffort. Une faiblesse musculaire met en vidence des bres rouges dchiquetes (ragged red bres). Le dcit en complexe III est d une mutation du gne du cytochrome b. Des pisodes de rhabdomyolyses avec myalgies deffort apparaissent dans lenfance. Des bres rouges dchiquetes sont prsentes sur la biopsie musculaire. Le dcit en coenzyme Q10 associe des pisodes dintolrance leffort avec bres rouges dchiquetes sur la biopsie musculaire et des troubles neurologiques (pilepsie, retard mental). Ladministration du coenzyme Q10 amliorerait la smiologie.
EXCS DE LIBRATION DE CALCIUM PAR LE RTICULUM SARCOPLASMIQUE

halothane ou un agent curarisant dpolarisant. Parmi les symptmes, ct de lhyperthermie et de la rigidit musculaire progressive, survient une ncrose musculaire importante et diffuse traduite par une myoglobinurie massive. Laccs dhyperthermie maligne saccompagne dune augmentation du taux de cratine kinase srique (de 10 50 fois la normale) et des autres enzymes dorigine musculaire. Lacidose est prcoce avec augmentation de la lactacidmie veineuse, augmentation du CO2 et diminution du pH veineux et artriel. Des troubles ioniques sont galement prsents la phase prcoce : hyperkalimie, hypercalcmie, hypernatrmie, hyperglycmie, diminution des bicarbonates, suivis dans la phase tardive par une hypokalimie et une hypocalcmie, en mme temps que slvent les taux des diffrentes enzymes musculaires et de la myoglobine. Quand une myoglobinurie importante survient, le tableau biologique est susceptible de se compliquer dune acidose tubulaire rnale. La biopsie montre des anomalies musculaires, souvent non spciques et discrtes. Les bres de type I sont particulirement atteintes dans lhyperthermie maligne en raison de leur faible capacit anarobie et donc une plus rapide dpltion en ATP au cours de lhypermtabolisme de la maladie. Le dfaut gntique a t attribu, dans un certain nombre de familles mais pas dans toutes, au gne du rcepteur la ryanodine, canal calcium nergie-dpendant dont la dure douverture est anormalement prolonge. Lexcs de libration de calcium dclenche une cascade dvnements dont le rsultat est une production calorique excessive, une acidose et une contracture musculaire. Dune part, llvation du taux de calcium stimule la phosphorylase kinase, activant la glycolyse et entranant la production dacide lactique. Dautre part, le calcium en excs se xe sur la troponine, provoquant la liaison de lactine et de la myosine en actomyosine lorigine de la contraction et de la rigidit musculaires (contracture). LATPase de la myosine est active et la demande dATP augmente. Pour rpondre la demande nergtique, le mtabolisme nergtique semballe et produit de la chaleur. Llvation de la temprature rend les protines contractiles plus sensibles au calcium. En outre, la chute du taux dATP rduit les possibilits de dissociation de lactomyosine, ce qui entretient la rigidit musculaire. Un cercle vicieux est ainsi initi. En prsence dun taux lev de calcium, les mitochondries squestrent celui-ci par un mcanisme nergie-dpendant, ce qui, en perturbant la phosphorylation oxydative, rduit la production dATP. Enn, lutilisation dATP dpassant largement sa production, les autres fonctions cellulaires ncessitant de lnergie, comme lintgrit de la membrane sarcolemmique, ne peuvent tre maintenues. Linux calcique augmente encore dans le muscle et la cratine kinase, le potassium, la myoglobine entre autres, fuient vers le milieu extracellulaire et la circulation sanguine, et traduisent limportance de la rhabdomyolyse. Llvation permanente du taux de cratine kinase srique ainsi que des transaminases musculaires serait un tmoin de la destruction de bres musculaires lors de petits pisodes de rhabdomyolyse. Un plus grand nombre danomalies sur les biopsies musculaires des sujets gs susceptibles lhyperthermie maligne est attribu des squelles de rhabdomyolyses localises. Enn, un certain nombre de sujets susceptibles lhyperthermie, mais nayant jamais prsent dpisodes dhyperthermie maligne, se plaignent de myalgies dapparition variable, la fois dans leur localisation et dans le temps.

Aux frontires des rhabdomyolyses


Lhyperthermie maligne, maladie familiale de transmission autosomique dominante, est lorigine daccidents anesthsiques redoutables dclenchs par les agents gazeux uors de type
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Stricto sensu, le terme de rhabdomyolyse pourrait sappliquer toute lsion lytique et ncrosante du tissu musculaire. Il est prfrable de le rserver aux cas dans lesquels le phnomne rhabdomyolytique tel quil a t prcdemment dcrit est au premier

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plan du tableau clinique, quune cause soit mise en vidence ou, ce qui nest pas exceptionnel, que ltiologie ne soit pas dtermine. Au cours de nombreuses maladies neuromusculaires, myopathiques ou non, parfois au cours de dnervation, sobservent tantt des lsions de myoncrose, tantt un taux lev de cratine kinase srique, plus rarement une myoglobinurie.
LSIONS DE NCROSE

Lors de diverses dystrophies musculaires, surtout les dystrophinopathies de Duchenne et de Becker, plus rarement la maladie de Steinert, les myopathies facio-scapulo-humrales et mme les amyotrophies spinales progressives, la myoglobine srique, mesure par dosage radio-immunologique, est susceptible de slever des taux dpassant de 40 fois la normale, ce qui tmoigne de la myolyse sous-jacente qui na cependant pas le caractre massif des grandes myolyses aigus. Dans les dystrophies musculaires congnitales, avec ou sans dcit en laminine, le taux de cratine kinase est souvent lev jusqu 30 fois la normale, bien que la biopsie ne montre que quelques bres ncrotiques. Dans les dystrophinopathies, le taux de cratine kinase slve trs prcocement et avant lapparition des signes cliniques qui diminuent par la suite et sont sans relation avec la svrit clinique. Les lsions de ncrose sont habituelles au cours des dystrophies musculaires. Stricto sensu, il sagit donc de lsions rhabdomyolytiques, mais elles diffrent en tous points des rhabdomyolyses aigus. Cliniquement, les patients ne constituent pas de phnomnes musculaires aigus. Les myalgies, le gonement musculaire sont le plus souvent absents. Biologiquement, le taux de cratine kinase et celui de myoglobinmie sont donc souvent levs, mais la pigmenturie est rare. Lvolution est chronique et il ny a jamais dinsuffisance rnale aigu. Les lsions musculaires visibles sur biopsie tmoignent de lentre massive de calcium dans le muscle (avec, par exemple dans la maladie de Duchenne, laspect prncrotique de grandes bres rondes opaques) et les images de rgnration portent sur des groupes de bres musculaires et non sur des bres isoles. Le terme de rhabdomyolyse ne devrait pas tre appliqu ces formes. Dans un autre sens, une dystrophie musculaire est parfois voque sur une augmentation du taux des enzymes musculaires sriques, alors quil sagit de rhabdomyolyse.
HYPERCRATINE KINASMIE IDIOPATHIQUE

toute atteinte musculaire inammatoire et traits abusivement par une corticothrapie parfois massive. Ceci est d la conjonction dlments trompeurs dont les principaux sont une smiologie comportant des myalgies diffuses ou une faiblesse musculaire plus ou moins tendue, ou les deux, une myoglobinurie, lassociation un taux lev de cratine kinase srique, la constatation danomalies musculaires type de ncrose et de rgnration. Ces arguments paraissent parfois suffire installer une thrapeutique immunosuppressive, le plus souvent cortisonique. Paradoxalement, les symptmes paraissent plus ou moins samender et le taux de cratine kinase sabaisse parfois. Ds lors, cette modication biologique est mise lactif du traitement et semble autoriser augmenter la posologie. Cependant nexistent aucun signe musculaire objectif, ni aucune lsion de type inammatoire sur la biopsie musculaire. Des signes de surimprgnation cortisonique : aspect cushingode, vergetures pourpres, myopathie cortisonique se constituent secondairement. Une dernire ventualit - inverse - est un tableau clinique subaigu ou chronique dallure rhabdomyolytique dont la cause nest pas dtermine et qui masque un processus polymyositique mais ne comporte pas de signes vidents dinammation biologique ou tissulaire. Ces formes, jadis tiquetes polymyosites sans inammation, comportent, sur le sarcolemme de la plupart des bres musculaires, une expression diffuse de lantigne HLA de classe I, ce qui ne sobserve pas au cours des rhabdomyolyses.

Traitement
Celui des grandes rhabdomyolyses aigus sinspire directement de la physiopathologie. Il a en particulier pour but de prvenir les complications les plus graves. Lhypovolmie ncessite une posologie leve de solutions salines, 2 3 L/h. Une erreur commune est de ne pas apporter une quantit suffisante. Les anomalies lectrolytiques doivent tre corriges : contre lhyperkalimie, les perfusions de glucose-insuline, les agonistes bta et les bicarbonates sont parfois insuffisants du fait des lsions sarcolemmiques, et une dialyse ou des changes plasmatiques sont ncessaires. Une hyperuricmie leve ncessite de lallopurinol. Lhyperphosphatmie est traite par des absorbants de phosphates. La perfusion de calcium doit tre limite aux hyperkalimies graves ou aux troubles ventriculaires car elle risque daggraver le dpt de calcium dans les bres musculaires et daugmenter lhypercalcmie lors de la phase de diurse, au moment de la rcupration dune insuffisance rnale aigu. La prvention de linsuffisance rnale aigu est lobjet de controverses. Lalcalinisation des urines par des bicarbonates, augmentant la diurse et luttant contre lacidication des urines, protge en principe contre laccumulation de myoglobine. Cependant, ladministration de bicarbonate fait courir le risque dune alcalose mtabolique pouvant aggraver lhypocalcmie. Ladministration de mannitol est galement discute. Le mannitol peut rduire la consommation tubulaire doxygne en diminuant la rsorption du sodium, ce qui amliore lischmie rnale. Cependant, il peut entraner une diurse osmotique sans accroissement suffisant de la diurse, ce qui peut aggraver lhypovolmie. En pratique, les perfusions salines sont indiques en cas de myoglobinurie importante un taux de cratine kinase au-del de 5 000 UI/L. Les bicarbonates sont utilisables lorsque le pH urinaire sabaisse au-dessous de 6, mais arrts lorsque ce dernier slve au-dessus de 7,45. La perfusion de bicarbonate est alors remplace par de lactazolamide. Lorsque lhypovolmie est corrige, le mannitol est justi. La diminution du taux de cratine kinase doit tre rgulirement surveille. Si la diminution natteint pas 50 % en 48 heures, un syndrome de loge mconnu est rechercher et traiter. Selon les cas, un syndrome de loge ncessite une aponvrotomie ou une aponvrectomie.
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Ce terme runit les cas pour lesquels la seule anomalie est biologique : un taux lev et persistant de cratine kinase srique, sans manifestation clinique, sans altration morphologique prdominante et sans cause prcise. Ces formes doivent tre spares des lvations transitoires et modres de cratine kinase srique survenant chez un sujet non entran ou mme chez un sportif aprs un exercice inhabituel.
RHABDOMYOLYSES ET POLYMYOSITES

Les relations entre polymyosites et rhabdomyolyses sont considrer sous plusieurs aspects. La ncrose segmentaire suivie de rgnration est un lment morphologique de base des polymyosites que son origine soit ischmique au cours des dermatomyosites, ou en relation avec une dysimmunit cellulaire au cours des polymyosites. Ces lsions de ncrose sont plurifocales, ce qui explique quune biopsie musculaire puisse se faire en territoire sain. De mme, le taux de cratine kinase srique nest quoccasionnellement lev. La polymyosite ncrosante, la polymyosite myoglobinurique ne sont quun degr de plus des formes habituelles. La rhabdomyolyse est au premier plan. Il sagit surtout de formes aigus avec faiblesse musculaire importante et souvent manifestations cutanes. Dans dautres cas, ltiquette de polymyosite est parfois attribue tort des tableaux cliniques de rhabdomyolyse indpendants de

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Les rhabdomyolyses dclenches par la chaleur ou lexercice peuvent tre amliores par le dantrolne, de mme que celles de lhyperthermie maligne. Dans les autres ventualits, le traitement de la maladie causale est de rgle et suffit habituellement rduire la ncrose musculaire.

Les trs nombreuses rfrences concernant des cas isols de rhabdomyolyses ne sont pas cites ici. Seuls sont indiqus quelques articles gnraux.

Rfrences
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Conclusion
Les rhabdomyolyses sont des affections frquentes, souvent graves et mme gravissimes dans leur expression aigu. Certaines restent dorigine inconnue. La plupart sont provoques par des causes varies, gntiques ou acquises, caractrises par une ncrose musculaire et la libration de composants de la cellule musculaire dans la circulation, essentiellement la myoglobine et la cratine kinase. Le processus de base lsant le muscle est la surcharge en calcium sarcoplasmique activant les enzymes de dgradation. Ce phnomne est secondaire divers vnements : la dpltion en ATP et laugmentation du sodium intracellulaire ; la lsion sarcolemmique directe. Lvolution, parfois grave en raison dune insuffisance rnale aigu ou dun risque darrt cardiaque ncessite un traitement rapidement actif.