HISTORIA CLNICA

Fecha: Nombre del paciente: Edad: Direccin: Telfono de casa:

Recomienda: Escolaridad:

Nombre del nio/a: Edad: Nombre y edades de los padres y hermanos: Domicilio: Telfono:

Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cundo comenz este problema?

A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?

Cmo ha ido evolucionando?

Cmo han intentado solucionarlo cada familiar?

Juan Aguilar y Lpez No. 29, Col. San Diego Churubusco Terapia infantil, juvenil e intervencin en duelos Terapia particular 55 28 98 75 62

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes.

Otros problemas emocionales anteriores del nio.

Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio...Problemas.

Datos de embarazo y parto.

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin:

Antecedentes somticos actuales y pasados.

Antecedentes psquicos actuales y pasados.

Situacin socioeconmica (ingresos y egresos mensuales aproximados)

Problemas familiares y conyugales.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES 5.1. rea cognitiva:

Padres: Como describen el carcter del nio, su manera de ser
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Con qu padre le identifican ms (a quin se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre

Qu normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)

Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a

Tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

Observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar

Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo

Nio/a: Qu tipo de nio/a eres

Cmo es tu manera de ser

Proyectos del nio: Qu te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener? Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar ?

Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia..? Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia ?

Puedes contarme algn sueo o pesadilla

5.2. rea afectiva:

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Padres: Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a

Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, tc.)

Nio/a: Cosas que te dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza

5.3. rea somtica:

Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso (problemas de sueo, alimentacin o control esfnteres)

5.4. rea interpersonal:

Padres: Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos

Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.

Con quin se lleva peor y mejor. Qu sucede en eso?

5.5. rea conductual:

Padres: Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y como actan ante las mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

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Psicloga Mariana Solani Gonzlez Orozco Ced. Prof. 7296712

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