DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE

Morte Sbita no Exerccio e no Esporte

Editores: Marcos Aurlio Brazo de Oliveira, Marcelo Bichels Leito Colaboradores: Antonio Cludio Lucas da Nobrega, Arnaldo Jos Hernandez, Cludio Baptista, Cludio Gil Soares de Arajo, Daniel Arkader Kopiler, Daniel Daher, Felix Albuquerque Drummond, Joo Alves Granjeiro Neto, Jos Antnio Caldas Teixeira, Jos Kawazoe Lazzoli, Jos Mauro Regula Espsito, Maria Zildany Pinheiro Tvora, Marcio Ortiz, Miguel Ibrahim Hanna Sobrinho, Nabil Ghorayeb, Niraj Mehta, Paula Baptista, Pedro Vicente Michelotto, Renata Rodrigues de Castro, Ricardo Munir Nahas, Ricardo Rego Barros, Roberto Vital, Samir Amin Daher, Serafim Ferreira Borges, Tales de Carvalho Patrocinadores: MICROMED BIOTECNOLOGIA, PARAN ESPORTE Apoios Institucionais: Comit Olmpico Brasileiro, Comit Paraolmpico Brasileiro, Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, Sociedade de Medicina Desportiva do Paran Agradecimento: Os editores agradecem ao Dr. Pedro Vicente Michelotto, diretor da CLINICOR-PR e ao Sr. Ricardo Gomyde, diretor da PARAN ESPORTE por sua fundamental contribuio na realizao desta Diretriz.

INTRODUO
importante que os profissionais mdicos e da rea da sade disponham de instrumentos que os mantenham atualizados e que lhes permitam selecionar a grande quantidade de informaes que a eles chegam. Com esse intuito, a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) vem procurando ao longo dos ltimos oito anos publicar diretrizes relacionadas prtica de atividade fsica/exerccio/esporte com o intuito de instrumentalizar os profissionais mdicos que militam na rea. O presente documento objetiva abordar as questes referentes morte sbita relacionada com exerccio e o esporte e sugerir medidas de preveno. DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS Foram feitos levantamentos bibliogrficos nas bases de dados da Medline, Scielo e Lilacs, alm de livros-texto na rea de Cardiologia do Esporte. Os artigos consultados foram discutidos pelo grupo de trabalho constitudo pela SBME e avaliados segundo sua fora de evidncia cientfica. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A. Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises. B. Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C. Relatos e sries de casos clnicos. D. Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS DESTA DIRETRIZ 1. Abordar as principais causas de MSEE; 2. Caracterizar os elementos de uma avaliao pr-participao; 3. Recomendar possveis estratgias de preveno da MSEE. CONFLITO DE INTERESSE Nenhum conflito de interesse declarado.

A morte sbita relacionada ao exerccio e ao esporte (MSEE) pode ser definida como a morte que ocorre de modo inesperado, instantaneamente ou no. Uma outra definio utilizada seria a da morte que ocorre de 6 a 24 horas aps prtica de uma atividade fsico-desportiva(1,2). A MSEE tende a gerar grande repercusso nas diversas formas de mdia, especialmente quando ocorre em atletas profissionais que so considerados verdadeiros modelos de sade. Apesar disso, felizmente, a MSEE um evento raro e essa informao deve ser levada em considerao dentro do contexto dessa diretriz, para analisar as informaes de risco relativo baixo ou alto. Abaixo dos 35 anos de idade, as causas mais freqentes so as cardiopatias congnitas, sendo a cardiomiopatia hipertrfica a mais prevalente. Acima dos 35 anos, a doena arterial coronariana (DAC) a causa mais comum. Wever(3) estima que cerca de 90% das vtimas de MS possuam cardiopatia conhecida ou no diagnosticada. Assim, na maioria dos casos, a MSEE ocorre por causas que podem ser detectveis atravs de um exame clnico e de exames complementares e, conseqentemente, muitas vezes a MSEE um evento que pode ser evitado. A estratgia fundamental para sua preveno a realizao de uma avaliao mdica pr-participao especfica para indivduos envolvidos na prtica sistemtica de exerccios e, sempre que possvel, uma boa infra-estrutura do ponto de vista mdico nos locais de treinamento e competio para um pronto-atendimento em situaes emergenciais, incluindo a parada cardiorrespiratria. Esses so os principais escopos dessa Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte sobre Morte Sbita no Exerccio e no Esporte. EPIDEMIOLOGIA A real incidncia da MSEE desconhecida. Estudos encontraram valores muito diferentes, variando conforme a idade, o sexo e o tipo de esporte praticado pelo atleta. Em artigo de Perez et al.(4) a MS estimada em jovens abaixo de 30-35 anos em 1/133.000 homens/ano e 1/769.000 mulheres/ano, sendo que uma de cada 10 mortes est relacio-

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nada com o esporte. Recente estudo realizado na regio de Veneto (Itlia) mostrou uma incidncia de 2,3 MS por 100.000 atletas por ano provocada por todas as causas e 2,1 MS por 100.000 atletas por ano por doena cardiovascular(5). De acordo com inmeros estudos, pode-se considerar que para indivduos saudveis que se exercitam, seja em nvel competitivo ou no e independente da intensidade, o risco de MSEE muito baixo quando analisado do ponto de vista estatstico. Situaes ambientais extremas, distrbios hidroeletrolticos graves ou uso de determinados ergognicos podem, hipoteticamente, acrescentar algum risco, embora no existam dados precisos a esse respeito. Em adendo, indivduos que praticam exerccio regularmente apresentam um menor risco de MSEE do que indivduos sedentrios, visto que o exerccio regular promove uma estimulao parassimptica promovendo uma estabilidade eltrica, ao contrrio do exerccio vigoroso ocasional que estimula o sistema nervoso parassimptico e promove uma instabilidade eltrica predispondo a arritmias cardacas graves e/ou ruptura de uma placa aterosclertica vulnervel. As principais causas de MSEE esto relacionadas na tabela 1 e algumas destas causas so discutidas mais detalhadamente a seguir.
TABELA 1 Principais causas de MSEE Abaixo de 30-35 anos Cardiomiopatias Hipertrfica Displasia arritmognica do VD Origem anmala de artrias coronrias Miocardites Doenas valvares congnitas ou adquiridas Doena de Chagas Doenas do sistema de conduo Drogas (por exemplo: cocana, anfetaminas, esterides anabolizantes) Distrbios eletrolticos Concusso cardaca Doenas da aorta Sndrome de Marfan Acima de 30-35 anos Doena arterial coronariana

mento so conhecidos 12 gens implicados na gnese dessa doena com mais de 400 mutaes genticas relacionadas com as protenas contrteis do miocrdio. Os portadores de CH podem ser totalmente assintomticos ou apresentar tonteiras, sncope, especialmente relacionadas com o exerccio, dispnia, palpitaes e angina(7). A MSEE pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pr-excitao), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocrdio. O diagnstico diferencial entre CH e a HVE tpica dos atletas de alta performance pode ser difcil, necessitandose, alm, de uma boa anamnese, um exame fsico minucioso que inclua a pesquisa de sopros caractersticos de obstruo via de sada de VE. Maron et al.(7) chamam a ateno para duas situaes de difcil diagnstico: a) diferenciar a CH da sndrome do corao do atleta em atletas com espessamento da parede ventricular esquerda de 13 a 15mm sem dilatao da cavidade e comprometimento da contratilidade ventricular esquerda na ausncia de movimento sistlico anterior da vlvula mitral; b) diferenciar imagens de ressonncia magntica, gentipo e evidncias clnicas e morfolgicas da CH. (D) Outro dado a ser ressaltado que o risco de MS em portadores de CH diretamente proporcional magnitude da HVE(8,9) (C). Vrios autores tm apontado a utilizao de desfibrilador implantvel como a forma mais efetiva no controle das arritmias em portadores da CH, prevenindo assim a MS nesses pacientes(10,11). Cardiomiopatia de VD (CVD) Tambm conhecida como Displasia Arritmognica de VD, caracterizada por fibrose e reas de infiltrao gordurosa entremeadas com micitos normais. At o momento j foram descritos os seguintes gens implicados no aparecimento dessa cardiopatia: ARVD1 AD (Rampazzo et al., 1994) ARVD2 AD (Rampazzo et al., 1995) ARVD3 AD (Severini et al., 1996) ARVD4 AD (Rampazzo et al., 1997) ARVD5 AD (Ahamad et al., 1998) ARVD6 AD (Li D et al., 2000) ARVD7 AD (Melberg et al., 1999) ARVD8 AD (Rampazzo et al., 2002) NAXOS AR (Coonar et al., 1998) Snd. de Carvajal AR (Norgett et al., 2000), onde AD = autossmico dominante e AR = autossmico recessivo(12). Do ponto de vista clnico, o portador de CVD pode ser totalmente assintomtico com o eletrocardiograma (ECG) totalmente normal ou apresentar inverso de onda T (de V1 a VE) em 50% dos casos (se tais alteraes forem alm da derivao V3, pensar em afeco concomitante de VE); QRS 110ms em V1/V2; padro de BIRD em 18%, padro de BCRD em 15% dos casos, extrassstoles ventriculares e episdios de taquicardia ventricular; ondas psilon (em 30% dos casos)(12). Alm do eletrocardiograma convencional, a ecocardiografia, a angiografia ventricular D e a ressonncia nuclear magntica podem ser de grande valia no diagnstico da CVD. Recentemente, tem sido sugerida a implantao de cardioversor/desfibrilador em portadores de CVD como opo
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CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ABAIXO DE 30-35 ANOS Cardiomiopatia hipertrfica (CH) A CH a principal causa de MSEE na grande maioria das sries estatsticas. Uma das excees foi descrita num levantamento de Corrado et al.(6), na Itlia, sobre as causas de afastamento e de MSEE entre 33.735 atletas jovens entre 1979 e 1996, em que a displasia arritmognica de VD pontificou como a principal causa de MSEE (22% dos casos contra apenas 2% de CH). A explicao para o fato seria a de que, nos casos suspeitos de CH detectados numa avaliao pr-participao, esses indivduos eram imediatamente afastados das atividades fsico-desportivas (A). A CH uma doena congnita autossmica dominante caracterizada por importante desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo ao trato de sada do VE. At o mo-

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teraputica com o objetivo de diminuir a morbimortalidade dos pacientes portadores dessa doena(13) (C).

OUTRAS CAUSAS DE MSEE Concusso cardaca A concusso cardaca (CC), em geral citada na literatura como commotio cordis, refere-se a um trauma torcico sbito, no penetrante no precrdio, que leva a arritmia e/ou morte sbita sem evidncia de leso estrutural no corao necropsia, distinguindo-na da contuso (contusio cordis), e de outras leses cardacas mais graves tais como a ruptura. A CC ocorre principalmente em jovens entre os 5 e 18 anos, tendo maior incidncia no beisebol, softball e hockey no gelo. Tm sido descritos casos ainda no futebol, basquete, cricket, boxe e artes marciais. A morte geralmente provocada por projteis esportivos (bolas de beisebol, discos de hockey), mas de maneira geral pode ser provocada por qualquer impacto no precrdio, incluindo colises corporais. A morte em geral imediata em 50% dos casos. Quatro fatores principais so citados para a induo de arritmias: o tipo de impacto (veloz e com pequena rea de contato), a localizao do impacto (o precrdio), a fora do impacto, alm da magnitude da compresso torcica(20-23). Link et al.(24,25) mostraram que o risco e o tipo de arritmia induzida dependem do momento em que o impacto ocorre durante o ciclo cardaco. Impactos que ocorrem no perodo vulnervel produzem mais fibrilao ventricular. As medidas preventivas incluem o uso de protetores torcicos, coletes e as chamadas bolas seguras, com ncleo mais macio, lembrando que mesmo estas no do proteo absoluta. Medidas educativas para os jogadores e tcnicos tm papel relevante nas estratgias preventivas. O desfibrilador automtico externo deveria estar disponvel nos locais de competies para serem usados at 5 minutos aps a ocorrncia do CC. Arritmias Aproximadamente 2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausncia de cardiopatia estrutural na autpsia. Nestes casos, a causa de morte sbita primariamente arrtmica, ou seja, morte no associada a alteraes morfolgicas e estruturais do corao como, por exemplo, a sndrome do QT longo(26). Abordaremos a seguir as anormalidades primariamente eletrofisiolgicas que podem levar MSEE. Os pacientes com alterao primariamente eletrofisiolgica so aqueles nos quais a funo mecnica do miocrdio normal, porm existe uma disfuno eletrofisiolgica que representa o problema cardaco primrio(27). Nesse grupo esto os pacientes portadores de: Sndrome de Wolff-Parkinson-White; Sndrome de QT longo; Sndrome de Brugada; Taquicardia ou fibrilao ventricular; Idioptica. A Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) resulta de uma via adicional anmala de conexo entre trios e ventrculos. Pacientes com WPW tm risco de MS menor que 1 para 1.000 pacientes/ano; em aproximadamente 10% a MS a primeira manifestao da doena(28). O mecanismo

Origem anmala de coronrias

Muitas casusticas tm apontado a origem anmala de coronrias como a 2 maior causa de MSEE em jovens. A anomalia mais comum o tronco da coronria E nascendo do seio de Valsalva D, em que 70% dos indivduos morrem com menos de 20 anos de idade. Outras anormalidades (mais raras) so as artrias hipoplsicas, a coronria D nascendo do seio de Valsalva E, a coronria E nascendo do tronco da artria pulmonar e a coronria D nascendo da artria circunflexa. A identificao da origem anmala de coronrias pode ser difcil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diagnstico de necropsia pelo fato de os pacientes portadores dessa condio patolgica serem assintomticos e apresentarem ECG e teste ergomtrico normais. A origem anmala de coronrias deve ser suspeitada em jovens com histria de sncope induzida pelo exerccio ou arritmia ventricular sintomtica. Nesses casos deve ser feita a investigao diagnstica atravs da ecocardiografia, RNM cardaca e tomografia computadorizada ultra-rpida. No caso desses mtodos no serem conclusivos, a coronariografia pode ser necessria(14-16).

CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ACIMA DE 30-35 ANOS Doena arterial coronariana Nos indivduos com mais de 35 anos de idade, a principal causa de MSEE a doena arterial coronariana (DAC). Os indivduos com DAC clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar exerccios fsicos regulares, no competitivos. Em atividades competitivas, o risco de MSEE tende a ser tanto maior quanto menor for o condicionamento fsico necessrio para a competio. O risco tende a ser diretamente proporcional intensidade do exerccio, sendo provavelmente mais alto nas atividades que dependam de grande alternncia de ritmo. Coronariopatas que participem de exerccios de alta intensidade ou aqueles que desenvolvam isquemia miocrdica em esforos de baixa ou moderada intensidade devero ser orientados a participar de programas de reabilitao cardaca com superviso mdica habilitada. importante alertar aos indivduos que praticam exerccios vigorosos espordicos que esse tipo de atividade pode ser deletrio para o aparelho CV, podendo levar a complicaes graves como ruptura de placa aterosclertica, arritmias cardacas graves e morte sbita(17-19). Isso se deve ao fato de que exerccios vigorosos ocasionais promovem uma estimulao do sistema simptico, instabilidade eltrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao ventricular), alm de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclertica coronariana vulnervel. Os exerccios moderados habituais promovem uma estimulao do sistema parassimptico (aumento do tnus vagal) e, em conseqncia, h uma estabilidade eltrica e proteo contra a fibrilao ventricular, alm haver um efeito favorvel do exerccio sobre o perfil lipdico desses pacientes.
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responsvel pela morte sbita mais provvel o desenvolvimento de fibrilao atrial (FA) com conduo rpida para o ventrculo atravs da via anmala resultando em ritmo de fibrilao ventricular e colapso hemodinmico. A conduta nos pacientes sintomticos deve ser avaliao com estudo eletrofisiolgico (EEF) e ablao da via acessria. Trabalho recente prope estudo eletrofisiolgico para todos os pacientes, mesmo os assintomticos; demonstrou reduo na freqncia de eventos arrtmicos naqueles com induo de taquicardia supraventricular ou fibrilao atrial no EEF e que foram submetidos ablao com radiofreqncia da via(29). Portanto, em pacientes com a sndrome de pr-excitao ventricular (WPW), a prtica de esportes competitivos vigorosos poder ser realizada desde que os mesmos sejam submetidos ablao da via anmala com radiofreqncia(30). Esse procedimento apresenta taxas de cura de at 95% com ndices de complicaes abaixo de 1%(28,31). Naqueles pacientes totalmente assintomticos, poder-se-ia argumentar que o risco de eventos baixssimo. No entanto, no podemos ignorar o fato de que, no esforo, o corao exigido no mximo de sua capacidade e a descarga adrenrgica pode favorecer a conduo eltrica por uma via anmala aparentemente, portanto, deve-se indicar ablao com catter nos pacientes atletas com WPW e assintomticos(32). Em resumo, listamos abaixo como deve ser feita a preveno de MS em portadores de Snd. de WPW e seus nveis de evidncia: Preveno primria (nunca tiveram MS abortada ou arritmias severas) ablao por radiofreqncia atravs de catter a) sintomticos com FA e com conduo rpida pela via acessria (A); b) Assintomticos com histria familiar de MS, profissionais de risco e atletas (B). Preveno secundria (tiveram MS e reverteram espontaneamente ou foram reanimados) ablao por radiofreqncia atravs de cateter (A). A Sndrome de QT Longo (QTL) uma desordem caracterizada pelo prolongamento da repolarizao cardaca resultando em intervalo QT prolongado. causada pelo movimento anormal de ons sdio e potssio no micito, criando perodos prolongados de positividade intracelular (ou seja, prolongando a repolarizao cardaca). Pode ser congnita ou adquirida atravs do uso de medicaes que prolongam o QT como, por exemplo, alguns antiarrmicos, antimalricos, antipsicticos(30-33). A forma congnita possui duas variantes, a forma recessiva, mais rara e associada surdez (sndrome de JervellLange-Nelson, e a mais freqente, a autossmica dominante (Sndrome Romano-Ward)(32). A forma congnita autossmica dominante e, de acordo com as alteraes genticas, pode se classificar em tipos de 1 a 5. A incidncia de eventos cardacos maior em QTL1 e QTL2, em relao ao QTL3, enquanto que a letalidade dos eventos maior na QTL3. A suspeita diagnstica se faz em pacientes com histria de sncopes ou parada cardaca durante estresse emocional ou fsico, relato familiar de sndrome de QT longo, de MS em familiares com <

30 anos de causa inexplicada, ECG com QT prolongado, bradicardia sinusal, ondas T com contornos anormal e alternantes, episdios de taquicardia ventricular polimrfica documentada (tipo Torsade de Pointes). O tratamento tem como objetivo diminuir a estimulao adrenrgica, com o uso de betabloqueadores, resultando em diminuio, porm no eliminao, dos eventos cardacos. O cardiodesfibrilador implantvel (CDI) pode terminar com a taquiarritmia automaticamente, havendo indicao em pacientes sintomticos mesmo em tratamento com betabloqueadores(33-35). A prtica de esportes nestes pacientes limitada, j que o exerccio fsico aumenta a estimulao adrenrgica. Assim, a prtica de esportes vigorosos e competitivos definitivamente contra-indicada, mesmo aps o implante de desfibrilador automtico. Em seguida, descrevemos a preveno de MS em portadores de sndrome do QT longo e seus nveis de evidncia.

Primria Evitar esportes competitivos/atividade extenuante Sintomticos (A) Carreadores de genes silenciosos (B) Assintomticos (B) Secundria CDI + betabloqueadores (A) Evitar esportes competitivos/atividades extenuantes (A) Evitar agentes que prolonguem QT (A)
A Sndrome de Brugada uma condio familiar associada morte sbita devido a fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular. Esta sndrome corresponde, provavelmente, a 40 a 60% de todos os casos de fibrilao ventricular idioptica(36,37). Esses pacientes apresentam alterao caracterstica no ECG basal, com morfologia de bloqueio de ramo direito associado a supradesnivelamento de ST de V1 a V3. Porm, esta alterao pode no ser identificada num ECG de repouso, podendo ser intermitente e relacionada temperatura corporal, modificaes de tnus vagal ou adrenrgico e alterada por ao por medicaes. Os indivduos portadores desta sndrome manifestam episdios espontneos de taquicardia ventricular polimrfica ou fibrilao ventricular que pode se manifestar durante ou aps a prtica esportiva. Os pacientes com sndrome de Brugada sintomticos so de alto risco para morte sbita e devem, portanto, ser tratados com implante de CDI(36,38). Pacientes assintomticos com alterao no ECG espontnea freqentemente se tornam sintomticos, particularmente se induzirem taquicardia ou fibrilao ventricular no estudo eletrofisiolgico, podendo ser discutido o implante de CDI(36). A atividade fsica vigorosa est formalmente contra-indicada nos pacientes sintomticos que recebero provavelmente CDI. Naqueles totalmente assintomticos, mesmo que no receberam um CDI, a atividade fsica vigorosa tambm deve ser contra-indicada(38). A preveno primria de MS em portadores de sndrome de Brugada deve ser: Indicaes para CDI: sintomticos (com sncope ou taquicardia ventricular) (A) Assintomticos com TV ou fibrilao ventricular induzveis (B)
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Assintomticos sem TV ou fibrilao ventricular induzveis (C) Evitar esportes competitivos ou atividades extenuantes Sintomticos (A) Assintomticos sem TV ou FV induzveis (B) Preveno secundria CDI (A) Evitar esporte competitivos ou atividades extenuantes (A) Doena de Chagas (DC) A Doena de Chagas se constitui num grave problema de Sade Pblica para a Amrica Latina acometendo, segundo dados recentes, cerca de 16 milhes de pessoas e expondo ao risco de adquirir a infeco mais de 90 milhes(39). Sabe-se, ainda, que a doena de Chagas pode provocar morte sbita em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da doena(40), algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade fsica(41).

Formas de Apresentao Clnica Forma Indeterminada: so pacientes soropositivos, com eletrocardiograma de repouso (ECG) normal e estudo radiolgico do corao, esfago e clons tambm normais. No entanto, quando estes pacientes so submetidos a mtodos complementares mais sofisticados (estudo eletrofisiolgico, ECG de alta resoluo, cintilografia miocrdica, ecocardiograma, etc.) alteraes morfofuncionais leves j podem ser identificadas. Forma Dilatada: pode se manifestar por quadros de disfuno ventricular de vrios graus, por vezes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), aumento da rea cardaca ao estudo radiolgico do trax, ECG sempre alterado (presena de bloqueio de ramo direito (BRD), bloqueio divisional ntero-superior (BDAS), s vezes bloqueio de ramo esquerdo (BRE), eventualmente fibrilao atrial (FA) ou flutter atrial). Forma Arritmognica: ocorre predomnio das alteraes do sistema excito-condutor, podendo haver alteraes do ritmo desde extrassstoles isoladas (mais freqente) at BRD, BDAS, BRE, bloqueio atrioventricular (BAV) em todos os seus graus, alm de comprometimento dos ndulos sinusal e atrioventricular. Forma Mista: as arritmias e a disfuno ventricular so igualmente importantes, determinando uma maior morbimortalidade neste grupo de pacientes. Diagnstico Rotineiramente devem ser realizados o ECG/vetocardiograma, telerradiografia de trax em PA e perfil, teste ergomtrico e ecocardiograma (ECO), alm de exames laboratoriais que incluem glicemia de jejum, eletrlitos, avaliao da funo renal, dosagem de perfil lipdico, urina tipo I. Atletas que apresentam alteraes ao ECG e principalmente ao ECO, durante o TE exibem dficit cronotrpico, arritmias complexas, distrbios da conduo atrioventricular e menor capacidade funcional do que atletas no portadores de DC. No entanto, estes atletas apresentam uma capacidade funcional muito acima da mdia dos sedentrios da mesma faixa etria por se tratar de indivduos altamente treinados(42). Atualmente indica-se a ventriculografia radioisotpica nos atletas com forma indeterminada, pois exisRev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005

tem evidncias de alteraes contrteis precoces nesses indivduos, principalmente no VD, que tem a avaliao pelo ECO dificultada em vrias situaes. O significado prognstico da DC em atletas no pode ainda ser precisamente determinado, uma vez que nenhum estudo prospectivo de seguimento em longo prazo e com um nmero adequado de indivduos nessas condies foi conduzido at o momento. Entretanto, no temos razes para acreditar em diferenas significativas na evoluo de atletas chagsicos em relao a no atletas. Ao contrrio, a sobrecarga imposta ao sistema cardiovascular durante a realizao de exerccios de grande intensidade e durao pode ser fator agravante para danos no corao desses atletas(43,44). A morte sbita (MS) descrita como evento fatal em at 37% dos pacientes com cardiomiopatia chagsica, em graus diferentes de evoluo(39). Um interessante estudo prospectivo observacional realizado demonstrou que a presena isolada da soropositividade j se associava com o aumento da mortalidade em pessoas entre 20 e 59 anos. Neste mesmo grupo, a presena de BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando em indivduos assintomticos, aumentava significativamente a mortalidade em relao aos soropositivos com ECG normal(45). importante realizar o diagnstico diferencial entre cardiomiopatia chagsica com acometimento predominante do VD e displasia arritmognica do VD pelo fato de ambas apresentarem cursos clnicos semelhantes. Outras causas Existem outras causas menos freqentes de MSSE. Entre elas podemos citar o uso de doping (particularmente as anfetaminas e esterides anabolizantes), uso de outras drogas (cocana, por exemplo), prolapso de vlvula mitral, anemia falciforme e sndrome de Marfan, dentre outras. ASPECTOS PREVENTIVOS DA MSEE Avaliao clnica pr-participao A avaliao pr-participao (APP) recomendvel para todos os indivduos que praticam exerccios fsicos de carter competitivo ou no e tem como um de seus principais objetivos afastar condies que possam ter no exerccio fsico um gatilho para o desencadeamento de eventos graves, como a ocorrncia de morte sbita. Um dos pontos fundamentais na aplicao da APP a relao custo x benefcio desta interveno. Diversos estudos que analisaram os resultados de uma APP com exames complementares includos mostraram custos elevados para a deteco de casos de risco potencial de MSEE. Por outro lado, quando analisamos o esporte profissional, no qual muitas vezes a deteco tardia de uma situao de risco ou at mesmo a ocorrncia de MSEE trazem considerveis prejuzos para quem custeia a formao e manuteno de atletas, os custos de uma APP com mtodos complementares, se tornam plenamente justificados, tanto do ponto de vista de garantir a integridade do atleta, quanto de preservar o investimento realizado. Devemos levar, ainda, em considerao a sensibilidade e especificidade desses exames, alm dos aspectos tico-legais implicados.

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Nesta Diretriz, especificamos os itens da APP diretamente relacionados com a preveno da MS. Passos da avaliao pr-participao A avaliao clnica pr-participao deve constar de uma anamnese precisa, valorizando a histria patolgica pregressa, histria familiar de cardiopatias e/ou morte sbita prematura, a histria social e os hbitos de vida. Na histria pessoal, devem ser cuidadosamente pesquisados sintomas como sncope durante ou imediatamente aps o esforo, dor torcica e dispnia inexplicvel ou desproporcional ao grau de esforo fsico realizado. Uma forma de quantificar a dispnia ou fadiga compar-la de seus companheiros de equipe. Em nosso meio importante a investigao de doena de Chagas, principalmente, se levarmos em conta o grande contingente de pessoas que migram de zonas endmicas para os grandes centros em busca de maiores oportunidades, o que ocorre tambm no caso de indivduos que querem se tornar atletas. O exame fsico deve ser minucioso e, no que tange questo da MSEE, com nfase para o aparelho cardiovascular. A relao custo x benefcio de uma investigao com exames complementares complexos tem sido bastante questionada; entretanto, uma anamnese minuciosa e um exame fsico apurado com nfase para o aparelho cardiovascular, numa avaliao pr-participao, so mandatrios, independente da faixa etria. Outro aspecto importante no que tange preveno de morte sbita a educao do praticante de exerccios. Cabe ao mdico orientar quanto ao risco de MSEE com diversas drogas freqentemente utilizadas como recursos ergognicos, muitas das quais fazem parte das listas de substncias proibidas em esportes competitivos (doping), como esterides anabolizantes, anfetamnicos e cocana. Exames laboratoriais

ECG de repouso
Apesar de possuir algumas limitaes, o eletrocardiograma de 12 derivaes tem sido proposto como uma alternativa de baixo custo e que pode fornecer informaes importantes. Estima-se que o ECG possa estar alterado em 70 a 95% dos casos de cardiomiopatia hipertrfica, principal causa de MSEE em atletas jovens(46). No estudo de Fller, esse mtodo foi o mais eficaz para afastamento de indivduos numa avaliao pr-participao(47) (A). Algumas instituies nacionais, como o Comit Paraolmpico Brasileiro (CPB), tem utilizado o ECG como instrumento fundamental e obrigatrio nas avaliaes realizadas sistematicamente em seus atletas. Esse mtodo complementar importante na pesquisa de cardiomiopatia hipertrfica, sndrome do QT longo, sndrome de Brugada, prexcitao com ou sem sndrome de Wolf-Parkinson-White. Por outro lado, deve-se atentar para o fato das caractersticas prprias da sndrome do corao do atleta que promovem alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelas adaptaes fisiolgicas ao treinamento.

Teste ergomtrico (TE)

A faixa etria para indicao do teste ergomtrico numa avaliao pr-participao em atividades esportivas motivo de controvrsia na literatura mundial. Alguns autores consideram esse exame complementar como obrigatrio para atletas amadores ou profissionais. Devemos lembrar do contingente cada vez maior de atletas master que retornam prtica de esportes competitivos numa idade mais avanada, merecendo essa categoria uma ateno especial em termos de avaliao pr-participao. A orientao desse documento que para a populao geral que deseja iniciar a prtica de exerccios fsicos visando promoo de sade seja realizado um teste ergomtrico em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos (C).

Eletroforese de hemoglobina/Teste de falciformao

Visa identificar os portadores de trao falcmico ou de anemia falciforme, condio que pode provocar morte sbita durante a prtica esportiva. Em nosso pas, ainda no um exame utilizado rotineiramente.

Teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)

Nos ltimos anos tem sido utilizada em alguns servios, com maior freqncia, o TCPE ou ergoespirometria na avaliao de atletas de alta performance. Esse mtodo possui algumas vantagens em relao ao teste ergomtrico convencional na questo da avaliao funcional como medida direta do consumo de oxignio e determinao do limiar anaerbio. Entretanto, o custo elevado do equipamento (quando comparado com a aparelhagem de uma ergometria convencional) ainda se constitui num fator que dificulta sua utilizao em larga escala em nosso meio.

VDRL/FTA-Abs
Devemos lembrar que a presena de sfilis pode levar ao aparecimento de leses da vlvula artica ou da prpria aorta, como, por exemplo, a aortite sifiltica, que pode levar morte sbita durante o exerccio. Alm disso, essa doena tem sido negligenciada e subnotificada.

Ecocardiograma
Embora em termos de custo seja invivel a sua aplicao para avaliar grandes grupos populacionais, o ecocardiograma, em alguns casos selecionados, pode ser til na avaliao da origem de sopros cardacos e nos indivduos com suspeita de cardiopatias congnitas potencialmente perigosas como a cardiomiopatia hipertrfica e a displasia arritmognica de VD, ambas importantes causas de morte sbita durante a atividade esportiva em jovens. Dessa forma, no se recomenda a incluso deste mtodo na rotina de uma APP, mas deve-se lanar mo do mesmo quando os
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Sorologia para Chagas

Em nosso meio importante a investigao de doena de Chagas, principalmente se levarmos em conta o grande contingente de pessoas que migram de zonas endmicas para os grandes centros em busca de maiores oportunidades, o que ocorre tambm no caso de indivduos que querem se tornar atletas. Assim, quando houver na histria social do indivduo algum indcio de possvel exposio ao risco de contrair essa patologia, a sorologia para Doena de Chagas passa a ser altamente recomendvel (D).

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dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem sua necessidade. O ecocardiograma anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH durante toda a adolescncia(46). Fica evidente a partir da discusso desenvolvida acima, que existe uma grande variao na profundidade com que se pode realizar a APP, e esta variao pode depender de nvel de intensidade da atividade fsica desenvolvida, caractersticas da modalidade, faixa etria, etnia do avaliado e dos recursos humanos e materiais disponveis. Todavia, quando se discute a questo da MSEE e se procura estabelecer intervenes que sejam efetivas na preveno destes eventos, de fundamental importncia destacar que as causas mais comuns de MSEE podem ser identificadas ou suspeitadas a partir de uma cuidadosa APP, que contenha inicialmente apenas a avaliao clnica, isto anamnese + exame fsico, sempre que possvel associados ao ECG de repouso. Se nesta fase da APP forem obtidas informaes que elevem o grau de suspeio para situaes de risco, procede-se posteriormente aos exames complementares mais complexos, de acordo com os achados da avaliao clnica inicial. Contudo, em indivduos envolvidos com o esporte competitivo, independentemente de outros fatores (gnero, idade, modalidade), altamente recomendvel que o teste ergomtrico seja incorporado APP (C, D). ATENDIMENTO EMERGENCIAL Os cuidados para o melhor atendimento emergencial se iniciam com um plano de atendimento baseado em normas j estabelecidas e de conhecimento geral, com diretrizes de atendimento emergencial bsico e avanado. Academias, escolas, ginsios, praas e estdios devem ser locais que tenham equipes preparadas para o atendimento emergencial bsico, acesso rpido aos cuidados e equipamentos, alm de comunicao com equipes treinadas para suporte avanado. Alm disso, devem receber treinamento para atendimento emergencial bsico equipes de profissionais que trabalhem em eventos esportivos como rbitros, auxiliares tcnicos e administrativos. Uma srie de aes deve ser iniciada na presena de uma parada cardiorrespiratria, para aumentar a possibilidade de reverso do quadro. Para isso fundamental o uso precoce de desfibrilador, porque o mecanismo principal de parada cardiorrespiratria a fibrilao ventricular e o nico tratamento efetivo para este evento a desfibrilao(3). Sugere-se que todas as instalaes que ofeream programas de atividade fsica tenham um desfibrilador externo automtico (DEA). A necessidade e, conseqentemente, a nfase na recomendao para se ter o DEA aumenta em locais nos quais se desenvolvem programas de atividade fsica especificamente dirigidos a indivduos idosos ou que apresentem condies mdicas especiais (cardiopatas, por exemplo) e nas instalaes esportivas que tenham mais de 2.500 freqentadores(48). Salienta-se, novamente, a fundamental importncia da presena de equipes treinadas para utilizao adequada de tais equipamentos e para oferecer o atendimento emergencial bsico. Para eventos esportivos que envolvam muitos atletas, deve existir um plano de atendimento emergencial e equiRev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005

pe mdica e paramdica preparadas para tal. Este plano deve incluir acesso rpido da equipe ao local, contato telefnico imediato e disponibilidade (em local de fcil acesso) de um desfibrilador externo automtico. SUMRIO DE PONTOS CHAVE A morte sbita no exerccio e no esporte (MSEE), apesar de ser um evento que traz grande repercusso e comoo, especialmente quando ocorre em atletas competitivos, um evento raro e no existem dados que indiquem que sua freqncia esteja aumentando. Abaixo dos 35 anos as cardiopatias congnitas esto mais freqentemente relacionadas causa de MSEE. A doena arterial coronariana a causa mais freqente de MSEE acima de 35 anos. A avaliao pr-participao (APP) sistemtica e peridica a estratgia mais eficiente para se prevenir a MSEE e, em seu nvel mais bsico (anamnese e exame fsico), deve ser realizada, por mdico com experincia na rea, em todos os indivduos que praticam exerccio e esportes. Essa avaliao justificvel do ponto de vista tico, mdico e legal. A realizao de exames complementares depende das caractersticas do indivduo avaliado (idade, nvel de envolvimento na prtica do exerccio). No esporte competitivo altamente recomendvel que o teste ergomtrico seja realizado por todos os indivduos. O profissional mdico mais habilitado para realizar uma adequada APP o especialista em Medicina do Esporte. Instituies que oferecem prtica de exerccios e esportes (academias, clubes, escolas) e que organizam eventos esportivos (associaes, federaes, confederaes) devem requerer um atestado mdico, estabelecendo para qual tipo de atividade fsico-desportiva o candidato est apto. Devem, ainda, estas instituies organizar e treinar seu pessoal para atendimento emergencial bsico e quando recomendado (ambientes com mais de 2.500 freqentadores, programas especiais de exerccios para idosos ou para cardiopatas), ter um desfibrilador disposio e um plano de contingncia mdica para o pronto transporte da vtima para um complexo hospitalar, quando necessrio. REFERNCIAS
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