LOS INFILTRADOS PULMONARES INTERSTICIALES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS COMO SIGNO DE UN PROCESO NEUMNICO: A PROPSITO DE LA INFECCIN POR Pneumocystis carinii.

Rafael Borrs, Amparo Farga, Encarna Esteban, Mara Victoria Domnguez, Mara Rosa Navarro, Carlos Muoz. Departamento de Microbiologa. Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia. Las infecciones, especialmente las del tracto respiratorio inferior, constituyen una de las primeras causas de morbi-mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos y diversos estudios demuestran que son la principal causa de aparicin de infiltrados pulmonares nuevos en este tipo de poblacin. No obstante, hay que tener en cuenta que existen causas no infecciosas que producen infiltrados, clnica y radiogrficamente indiferenciables de los debidos a procesos infecciosos, y que estos pueden desarrollarse sobre lesiones pulmonares preexistentes de origen neoplsico o producidas por los citostticos o por la radioterapia. La existencia de un arsenal teraputico eficaz frente a la mayora de los organismos productores de neumona en los pacientes inmunodeprimidos y la evolucin rpidamente fatal de los casos tratados inadecuadamente, hacen necesario la puesta a punto de procedimientos de diagnstico etiolgico rpidos, sensibles y especficos que permitan la instauracin del tratamiento adecuado y eviten los riesgos derivados de un tratamiento emprico incorrecto. Para efectuar el diagnstico diferencial de un infiltrado pulmonar, el microbilogo clnico debe disponer de informacin sobre la enfermedad de base y el tipo de infiltrado, as como sobre las caractersticas evolutivas del proceso. Slo de este modo podr plantear la hiptesis etiolgica ms plausible e introducir los procedimientos diagnsticos ms adecuados, segn el catlogo de pruebas de su laboratorio.

APROXIMACIN A LA ETIOLOGA Y AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS INFILTRADOS PULMONARES DE LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
La exploracin radiogrfica pulmonar permite, en el caso de los pacientes con sospecha clnica de neumona, confirmar la hiptesis diagnstica, establecer la extensin del proceso y, en algunos casos, puede sugerir una determinada causa infecciosa. Tambin permite efectuar el seguimiento y detectar la aparicin de complicaciones. No obstante, es importante tener en cuenta que la observacin de un patrn radiogrfico pulmonar compatible con neumona no siempre es indicativo de un origen infeccioso (v. g., edema pulmonar, embolismo pulmonar, hemorragia alveolar, linfangitis carcinomatosa, etc.) y que, ocasionalmente, el proceso neumnico puede no tener expresin radiogrfica (v. g., fases iniciales de ste, pacientes neutropnicos, pacientes afectos de sida). El diagnstico diferencial de los infiltrados pulmonares se establece atendiendo al patrn radiogrfico (alveolar localizado, alveolar difuso, intersticial difuso, nodular, micronodular, cavitado o mixto), a los antecedentes de los pacientes y al curso clnico del proceso (agudo, subagudo o crnico) (Tabla 1). Los infiltrados alveolares localizados estn relacionados con procesos que afectan al espacio areo pulmonar y aparecen como opacidades coalescentes, algodonosas, mal definidas, homogneas o no, de distribucin segmentaria, no segmentaria o lobar (consolidacin lobar) y, en todos los casos, se observa un broncograma areo. Este patrn sugiere una etiologa infecciosa, comnmente bacteriana, aunque tambin puede observarse en formas pulmonares de tuberculosis, actinomicosis y nocardiosis, y en algunas micosis. Los infiltrados alveolares difusos se asocian a procesos que afectan al espacio areo y aparecen como opacidades mal definidas, algodonosas, a menudo confluentes, con tendencia a la consolidacin y a la aparicin del broncograma areo; es comn la afectacin panlobular, aunque la extensin no es necesariamente uniforme. Este patrn se debe tanto a causas infecciosas como no infecciosas. Los infiltrados intersticiales difusos estn producidos por procesos que respetan a priori el espacio alveolar e inducen un aumento del intersticio alveolar; aparecen como un aumento de la densidad de la trama pulmonar dando lugar a un patrn con marcas lineales y/o reticulares, asociado o no a un granulado fino y puntiforme. Este patrn obedece tanto a una etiologa infecciosa como no infecciosa. Los infiltrados nodulares se observan como opacidades bien definidas, esfricas o lobuladas, densas, homogneas, nicas o mltiples, de tamao variable, y se asocian comnmente a neoplasias; aunque, pueden estar producidos por otras causas, infecciosas o no. Los infiltrados micronodulares o miliares se caracterizan por la aparicin de numerosos ndulos de 3 a 5 mm de dimetro. Ante este patrn, la tuberculosis pulmonar debe ser siempre evocada, sin olvidar otras posibles causas. Los patrones cavitarios pueden tener un origen infeccioso o no; los primeros se producen como consecuencia del drenaje por va bronquial del material necrtico de un rea de consolidacin, o del contenido de un quiste hidatdico. El espectro etiolgico de los infiltrados pulmonares que se observan en los pacientes inmunodeprimidos es amplio e incluye, adems de causas no infecciosas, a los patgenos respiratorios productores de procesos neumnicos en la poblacin inmunocompetente junto con organismos de baja o nula virulencia, que se comportan como patgenos oportunistas (Tabla 2). Frecuentemente, estos procesos tienen un origen nosocomial, aunque algunos casos pueden ser de adquisicin comunitaria;