Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

Deniciones:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): abarca aquellas enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin no totalmente reversible del ujo areo, es progresiva y asociada a una respuesta inamatoria. El diagnstico de EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que tenga sntomas crnicos de tos, expectoracin, disnea y/ o historia de exposicin a factores de riesgo para la enfermedad. Requiere la conrmacin por medio de espirometra: VEF1 (Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo) < al 80 % del valor terico normal y una relacin VEF1/ CVF (Capacidad Vital Forzada) < al 70% sin respuesta o parcialmente reversible a la medicacin broncodilatadora. Bronquitis crnica (BC): se dene por trminos clnicos: tos y expectoracin la mayor parte de los das durante no menos de tres meses consecutivos y como mnimo dos aos sucesivos. Ensema: se dene desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin de las paredes alveolares, sin brosis obvia, lo que genera un anormal y permanente agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal. El diagnstico se debe realizar por las caractersticas clnicas y estudios complementarios (TAC, DLCO). peso al nacer, exposicin a ciertos agentes durante la infancia. Sexo: tiene tendencia familiar, con predominio de sexo masculino. Tabaquismo: es lo que produce la mayor prevalencia de sntomas respiratorios, cada del VEF1 y los ms altos ndices de mortalidad, el factor gentico puede modicar la susceptibilidad individual. Fumadores de pipa y cigarros muestran mayor morbilidad y mortalidad que los no fumadores. Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo, segn la intensidad y el tiempo de la misma provoca sntomas respiratorios y cada del VEF1. Exposicin ambiental: incluye la intradomiciliaria: combustin de madera, fuel oil. Infecciones: reiteradas durante la infancia, con funcin pulmonar reducida durante la adultez con incremento de los sntomas respiratorios. Socio-econmicos: relacin inversamente proporcional al riesgo de enfermedad.

Diagnstico
Cuadro Clnico:
Sntomas: la limitacin al ujo areo que se produce puede avanzar

Epidemiologa:
Predomino en el sexo masculino pero con sostenido ascenso en el sexo femenino. Mortalidad: 27.16 por 100000 evidenciando un aumento del 113% desde 1980. Factores de riesgo: Genticos: el dcit de alfa 1 anti tripsina de origen hereditario, infrecuente. Hiperreactividad de la va area: junto con el asma bronquial han sido identicados como factores de riesgo para la aparicin del EPOC. Desarrollo del pulmn: procesos involucrados durante la gestacin,

sin ser detectada durante aos a menos que se realice una espirometra. Habitualmente son fumadores o ex fumadores durante aproximadamente 20 aos o ms, que presentan tos y expectoracin de cantidad variable. Ms adelante se presentan exacerbaciones caracterizadas por el aumento de las secreciones, sibilancias y disnea. Como causa se reconocen las infecciones respiratorias y factores ambientales. Son recurrentes y cada vez ms prolongadas comenzando con disnea a esfuerzos de manera progresiva. En fases ms avanzadas suelen aparecer fenmenos como la hipercapnia con los sntomas propios como la cefalea matinal, desorientacin o somnolencia. Se asocia tambin a la prdida de peso, masa muscular y deterioro del estado nutricional. Signos: al examen fsico suele observarse en los estadios iniciales la prolongacin del tiempo espiratorio, sibilancias, rales gruesos en bases. Ms adelante la hiperinsuacin torcica con la hipersonori-

dad a la percusin y disminucin acentuada del murmullo vesicular, disminucin de la excursin diafragmtica y la retraccin de la pared costal inferior en la inspiracin (signo avanzado). En los estadios ms grave suele verse la utilizacin de msculos accesorios, tiraje intercostal y supraclavicular, espiracin con los labios entrecerrados, Cianosis por hipoxemia avanzada, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y o edemas sugieren hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca derecha. La presencia de apping sugiere hipercapnia y la respiracin paradojal deben alertar hacia la fatiga muscular.

Espirometra: es el estudio ms reproducible, estandarizado y objetivo para identicar la limitacin de los ujos espiratorios. El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los dos parmetros de mayor utilidad, sirviendo para diagnstico, severidad y respuesta al tratamiento. VEF1/CVF < 70% con VEF1 > 80% del terico, es considerado un signo temprano de limitacin al ujo areo. Una relacin VEF1/CVF disminuida con un VEF1 < 80% conrman el diagnstico. Para categorizar la severidad se debe utilizar el VEF1 postbroncodilatador, este es uno de los parmetros para indicar

Estado

SEPAR

ERS

ESTADO 0

ATS

GOLD Bronquitis crnica.

VEF1 normal LEVE MODERADA GRAVE > 60 40-59 < 40 >= 70 50-69 < 50 I IIA IIB III libros virtuales intramed < 35 > 50 35- 49 > 80 50-79 30-49 < 30 presencia de insuciencia respiratoria crnica o insuciencia cardaca derecha

SEPAR: Sociedad Espaola de Neumonologa y Ciruga Torcica; ERS: European Respiratory Society; ATS: American Thoracic Society; GOLD: Global Obstructive Lung Disease

ciruga de reduccin pulmonar y transplante pulmonar. Se recomienda efectuar espirometra a:

todos los pacientes con sntomas crnicos todos los fumadores de 45 aos, an sin sntomas respiratorios pacientes con riesgo de enfermedades ocupacionales Imgenes:

Se considera respuesta inmediata a los BD un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de administrar B2agonista en aerosol (400ug de salbutamol, la respuesta al bromuro de ipatropium se evala 60 minutos despus de administrarlo. La respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalatorios u orales se evala de manera anloga con el VEF1 luego de la administracin por 6-12 semanas. La cada acelerada del VEF1 demuestra la progresin de la enfermedad.

Rx de trax: permite visualizar alteraciones vasculares y aplanamiento de los diafragmas con una sensibilidad variable, no obstante muestra signos indirectos de ensema moderado y grave. TAC de trax: permite determinar el tipo de ensema, severidad y extensin. Con alta resolucin permite realizar diagnstico diferencial

Otras evaluaciones:
Determinacin de volmenes pulmonares estticos y de la DLCO:

La principal aplicacin actual de la DLCO es diferenciar el

ensema (DLCO < 60%) de la bronquitis crnica y del asma grave. Tambin se emplea en la evaluacin preoperatorio. Pletismografa corporal: diagnostica hiperinsuacin y atrapamiento areo, alteraciones pulmonares restrictivas coexistentes con la obstruccin al ujo areo, evala respuesta a BD e indicacin para ciruga de reduccin pulmonar.

ECG: P picuda en cara inferior compatible con aumento de la aurcula derecha, rotacin horaria, hipovoltaje y arritmias supraventriculares. Ecocardiograma: medida de cavidades derechas con el grosor de sus paredes. Mediante el doppler diagnostica y cuantica http cuando existe insuciencia tricuspdea.

Gases en sangre arterial: La insuciencia respiratoria se dene con valores de PaO2 < a 60 mmHg acompaados o no de PaCO2 > 45 mmHg pero por debajo de los correspondientes a la edad del sujeto, indicando la incapacidad del intercambio gaseoso. Debe efectuarse en todos los pacientes con VEF1 < 40% del terico y ante manifestaciones clnicas de insuciencia cardiaca derecha o fallo respiratorio agudo.

Pruebas de ejercicio:
Las pruebas de marcha de 6 a 12 minutos de duracin, son sencillas con aceptable reproducibilidad. Los parmetros que mide son: distancia recorrida, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno y evaluacin de la gravedad de la disnea antes, durante y al nalizar la prueba.

Evaluacin nutricional Evaluacin de msculos respiratorios:

El compromiso de los msculos respiratorios es producido por una combinacin variable de desventaja mecnica (debida a la hiperinacin) debilidad (desnutricin y corticoides) fatiga (entrada a ARM y reconexin dicultosa) y cambios adaptativos a cargas respiratorias crnicas. La prueba funcional especca que se recomienda es la Pimax y Pemax, esta ltima permite dilucidar una Pimax baja cuando coexisten hiperinsuacin, desnutricin y/o tto esteroide. La Pemax es normal en el primer caso y puede estar descendida en el contexto de debilidad muscular perifrica en los dos ltimos casos. Debe realizarse en todo EPOC moderado a severo. El deterioro del estado nutricional afecta la funcin respiratoria per se. Un 20 a 30% de los pctes ambulatorios con EPOC tienen bajo peso o algn grado de afectacin nutricional. En hospitalizados la prevalencia llega al 50%. Esto aumenta la susceptibilidad a infecciones, disminuye la tolerancia al ejercicio y predispone al fallo respiratorio, entraando un peor pronostico, cayendo la sobreviva 2.9 aos.

Alteraciones respiratorias durante el sueo

La cada del tono muscular durante la fase REM compromete la ventilacin al afectar la funcin de los msculos accesorios. Una situacin particular es la de los pacientes con PaO2 entre 55-65 mmHG en vigilia, en quienes se sospecha que durante el sueo puedan tener valores de PaO2 inferiores a 55 mmHG. Es importante aclarar que la saturometra nocturna no parece aportar elementos de juicio nuevos en pacientes con PaO2 en vigilia < a 55 mmHG. Apneas e hipopneas: Estos pacientes padecen desaturaciones muy marcadas durante todo el sueo comprometiendo calidad de vida y de forma independiente la sobreviva. Los sntomas cardinales son la hipersomnoliencia diurna, ronquidos y apneas, tienen frecuentemente HTA asociada. Se recomienda la realizacin de polisomnografa a todo paciente con EPOC que presenten estos sntomas. Se puede evaluar la combinacin de CPAP + O2 para cada paciente.

Evaluacin cardiovascular
La hipertensin pulmonar es la complicacin ms habitual. Los principales factores involucrados en su patognesis son la hipoxemia (causa principal), la acidosis respiratoria acta de manera sinrgica al igual que la reduccin del lecho pulmonar. Funcin ventricular derecha: la fraccin de eyeccin puede estar disminuida como consecuencia del aumento de la precarga y/o poscarga o por disminucin de la contractilidad. Funcin ventricular izquierda: cuando aparece alterada hay que buscar factores extrapulmonares (enfermedad coronaria, alcoholismo, HTA). En ausencia de estos factores se debe pensar que la hipoxemia y el aumento sostenido de la poscarga por la presencia de presin pleural media negativa pueden causar dichas alteraciones. Para la evaluacin cardiovascular pueden utilizarse: Rx de trax: midiendo el ancho de la arteria pulmonar derecha puede detectase hipertensin pulmonar si es > 16 mm.

Tratamiento:
No Farmacolgico: incluye la educacin del paciente informacin para la cesacin de fumar informacin sobre tratamientos disponibles y sus fundamentos

importancia de la vacunacin antiinuenza y en algunos casos antineumococcica programa de ejercicios y asesoramiento en nutricin y estilo de vida Uso de inhaladores, mtodos para mejorar la disnea Pautas para el manejo y prevencin de las exacerbaciones, con plan estricto Debe comenzar en la primera visita, ser continua y de ser posible incluir al grupo familiar directo. Otros: Rehabilitacin respiratoria, entrenamiento de miembros inferiores, superiores, msculos respiratorios

farmacolgico. Frecuentemente se utilizan ansiolticos, agentes antidepresivos, se debe realizar seguimiento por un mnimo de 6 meses. En algunos casos se combinan antidepresivos concomitantemente con sustitucin nicotnica. Broncodilatadores: Inhalatorios, han demostrado producir mejora sintomtica. La mayor parte de los estudios han demostrado que los anticolinrgicos tienen igual ecacia y probablemente efecto ms prolongado que los beta agonistas de accin corta. Existen estudios que documentan el mayor efecto del uso combinado de ipatropium + beta agonistas de accin corta

Tratamiento quirrgico:
bullectoma: en pacientes sintomticos con bullas que ocupen ms de 1/3 del hemitrax con evidencias radiolgicas de reas de parnquima pulmonar relativamente preservado y comprimido por las reas bullosas. Reduccin de volumen pulmonar: en pacientes con ensema grave, resecando reas con mayor grado de destruccin pulmonar grave. Transplante: ltima opcin teraputica para enfermedad avanzada e irreversible. Criterios de inclusin: grave impedimento funcional con disnea a mnimos esfuerzos, expectalibros virtuales intramed tiva de vida limitada a no ms de 2 aos, sin rta al ms estricto tratamiento mdico y de rehabilitacin VEF1 post BD < 20%, hipoxemia en reposo, Pco2 > 55mmHG, hipertensin pulmonar secundaria, rpido deterioro del VEF1 o exacerbaciones frecuentes graves entre otros. El ms realizado es el unilateral, reservndose el bilateral a pacientes jvenes o severa enfermedad bullosa bilateral o colonizacin crnica.

sobre el uso aislado de cualquiera de estos dos por separado. Recientemente ha sido demostrado aun un mayor benecio la combinacin ipatropium + agonistas beta de accin prolongada. El uso actual combinado con teolina es un tema controvertido debido al monitoreo necesario en pacientes con comorbilidades por los efectos adversos. Los pacientes con EPOC leve y sin sntomas no deberan recibir tratamiento BD. En pacientes con sntomas leves debera iniciarse un tratamiento BD de prueba de aproximadamente 3 meses, inicialmente a demanda. Si no hay mejora de los mismos debera suspenderse. Pacientes con enfermedad moderada se recomienda el inicio de tratamiento con BD inhalatorios en forma regular. Pacientes con enfermedad grave: se recomienda iniciar terapia combinada. Corticoides: no se recomienda su uso sistemtico. Quedara restringido a pacientes con VEF1 < 50%, con exacerbaciones frecuentes que requieran uso de ATB y corticoides orales o en aquellos en que se demuestre por espirometra mejora del VEF1 por lo menos durante 6 a 12 semanas. Oxigenoterapia domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva de pacientes seleccionados con EPOC avanzada. Las indicaciones son fuera de reagudizacin y respirando aire ambiente a nivel del mar en estado de vigilia y reposo: PaO2 < 55 mmHG, PaO2 de 56-59 mmHG con evidencia de uno de los siguientes criterios: hipertensin pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia con hematocrito > 56%.

Tratamiento Farmacolgico:
Tratamiento del tabaquismo: la abstinencia del consumo de tabaco es por lejos la medida ms importante para disminuir la morbi-mortalidad asociada, reducir el riesgo de desarrollo de EPOC y/o evitar su progresin. Se basa en dos pilares: evitar su inicio (prevencin primaria) y tratar la dependencia del sujeto que fuma (prevencin secundaria y terciaria) Si no se logra el abandono slo con el consejo mdico, de debe evaluar grado de dependencia y proponer tratamiento

FRMACO Salbutamol Terbutalina Salmeterol Formoterol Bromuro de ipratropio

Inicio Min. 3-5 3-5 45-60 5 3-15

Efecto mximo (hs) 1-1.5 1-1.5 2-4 1-1.5 1-2

Duracin Efecto (hs) 3-6 3-6 11-12 11-12 4-8

Se deben considerar:
Titular con gasometra arterial el ujo de O2 necesario para llevar una PaO2 >60mmHG Prescribir O2 como mnimo 15 horas diarias, idealmente deberan ser 24 hs. Al paciente fumador activo se lo debera orientar hacia el

abandono del tabaco antes de incluirlo en estas terapias. Eleccin de la fuente de O2.

C) procedimientos quirrgicos o diagnsticos que requieran analgsicos o sedantes y puedan empeorar la funcin pulmonar D) condiciones comrbidas: miopata esteroidea severa por ejemplo.

Exacerbacin de la EPOC:
Se puede denir como alguna combinacin de tres hallazgos clnicos: aumento de la disnea, esputo purulento e incremento en el volumen de la expectoracin. Escala de gravedad (Anthonisen y colaboradores): Tipo 3 (grave): presentan los 3 principales hallazgos clnicos. Tipo 2 (moderada): presentan 2 de 3 hallazgos clnicos. Tipo 1 (leve): tienen 1 de los hallazgos clnicos ms por lo menos uno de: infeccin de va area superior en los pasados 5 das, ebre sin causa aparente, aumento de las sibilancias, aumento de la tos o un incremento del 20% en la frecuencia respiratoria o cardaca por encima de la basal. Las causas ms frecuentes son las infecciones traqueo bronquiales y la exposicin ambiental, pero los episodios graves pueden estar precipitados por otras enfermedades concomitantes como insuciencia cardiaca, TEP y neumotrax. Las exacerbaciones se producen con un promedio de 1 a 2 veces al ao pero su incidencia y gravedad se incrementan a medida que declina el VEF1. Pueden ser disminuidas maximizando el VEF1 mediante el uso prolongado de broncodilatadores y la vacunacin contra la gripe y el neumococo. Durante las exacerbaciones suele haber aumento de la obstruccin al ujo areo, cambios en la gasometra como hipoxemia y/o hipercapnia y alteraciones del sensorio atribuibles a la insuciencia respiratoria. Las medidas teraputicas son ms ecaces cuanto ms precozmente se tomen.

Durante la exacerbacin se demostr por medio de estudios invasivos el incremento de las concentraciones de grmenes en las vas areas inferiores, los ms frecuentemente hallados son: Haemophilus inuenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia virus, Chlamydia pneumoniae y gram negativos aerobios. La coloracin verdosa o el aspecto purulento del esputo es el signo ms indicativo de la presencia de infeccin bacteriana. En caso contrario se considerar que la exacerbacin no ser tributaria de tratamiento ATB

Tratamiento broncodilatador:
Es el primer paso teraputico, siendo tiles los agonistas B2 de accin rpida, asociados o por separado a anticolinrgicos, aplicndose por nebulizaciones o aerosoles presurizados.

Corticoides sistmicos: (inyectables u orales) sumados a broncodilatadores, ATB y oxigenoterapia controlada. Se recomienda dosis de 40 mg de prednisona oral hasta dos semanas, no recomendndose el uso prolongado. La progresin de la obstruccin sin respuesta al tratamiento mdico, con incremento de la disnea, taquipnea, utilizacin de msculos accesorios, alteracin del sensorio como signos clnicos asociados al deterioro de los gases arteriales orienta n hacia la necesidad de soporte ventilatorio, siendo esta una de las causas ms frecuentes del ingreso a UTI aumentando la morbimortalidad.

Criterios de internacin:
A) cuando el paciente presente una exacerbacin aguda y uno o ms de las siguientes condiciones: respuesta clnica inadecuada al tratamiento ambulatorio incapacidad para caminar en el domicilio (pcte previamente mvil) incapacidad para dormir o comer debido a la disnea imposibilidad de realizar el tratamiento correctamente en el domicilio por falta de recursos y/o de cuidados en su medio asociacin con otras enfermedades clnicas graves: neumona, insuciencia cardaca, etc. evolucin prolongada y progresiva de los sntomas antes de la consulta alteraciones de la conciencia progresin de la hipoxemia agravamiento o aparicin de la hipercapnia B) aparicin de insuciencia cardaca o agravamiento de la misma sin respuesta al tratamiento ambulatorio

Criterios de internacin en UTI:

disnea que no responde al tratamiento inicial confusin, letargo o movimiento paradojal del diafragma hipoxemia persistente o que se agrava a pesar del tratamiento con oxigeno acidosis respiratoria severa o progresiva (PH< 7.30) necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.

Ventilacin no invasiva (VNI): los objetivos son

la disminucin del trabajo de los msculos respiratorios, reduccin de laPaCO2 incrementando la ventilacin alveolar y el PH, disminuyendo el tiempo de internacin como as

tambin la morbimortalidad. Se intentar mantener un volumen corriente de 7ml/Kg. de peso, FR < 25 X y aporte de oxigeno necesario para mantener una saturacin > a 90%. Los controles necesarios: GSA, oximetra de pulso.

Ventilacin mecnica (VM): convencional, permite disminuir la carga de trabajo respiratorio, poner en reposo los msculos respiratorios y restaurar el intercambio gaseoso. Debe ser evitada siempre que sea posible y se tratar de maximizar el tratamiento mdico o la utilizacin de alternativas comoVNI

Grupo A Pacientes que no requieren hospitalizacin Estadio I Leve Exacerbacin Leve H. Inuenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis Chlamydia Pneumoniae Virus Grupo B Pacientes que requieren internacin Estadio II-IV Moderado/ Severo Exacerbacin moderada / severa sin factores de riesgo para P. Aeruginosa libros virtuales intramed Grmenes del grupo A ms Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. Coli, Proteus, Enterobacter, etc) Grupo C Pacientes que requieren internacin Estadio II-IV Moderado/Severo

Grupo A

Tratamiento oral *Ampicilina *Amoxicilina *Tetraciclinas *TMS

Alternativas Ampicilina + Sulbactam Amoxicilina + Clavulnico Macrlidos: azitromicina, Claritromicina, Roxictromicina. Fluoroquinolonas: Gatioxacina, Levooxacina, Moxioxacina

Tratamiento parenteral

Amoxicilina+Clavulnico Ampicilina+Sulbactam

Ampicilina+Sulbactam Amoxicilina+Clavulnico Cefalosporinas de 2da 3ra generacin Fluoroquinolonas: Gatioxacina, Levooxacina, Moxioxacina

Fluoroquinolonas: Ciprooxacina, Levooxacina altas dosis

Fluoroquinolonas: Ciprooxacina, Levooxacina altas dosis B-Lactmico con actividad anti P. Aeruginosa Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary disease 2006 (GOLD)

Bibliografa
Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica (2003)