Alvarado Skor untuk memprediksi apendisitis akut: sistematis review

Abstrak Latar Belakang: alvarado skor dapat digunakan untuk pasien dengan gejala yang diduga apendisitis; validitas dari nilai dalam kelompok-kelompok pasien tertentu dan pada titik potong yang berbeda masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai diskriminasi ( diagnostik yang akurat ) dan kalibrasi kinerja dari alvarado skor. Metode: Pencarian sistematis dari studi validasi di Perpustakaan Medline, Embase, DARE dan The Cochrane dilakukan sampai April 2011. Kami menilai akurasi diagnostik Skor di potong dua titik: Skor 5 (1 sampai 4 vs 510) dan nilai 7 (1 sampai 6 vs 7-10). Kalibrasi yang dianalisis rendah (1 sampai 4), menengah (5 sampai 6) dan tinggi (7 sampai 10) strata risiko. Analisis difokuskan pada tiga sub-kelompok: pria, wanita dan anak-anak. Hasil: Empat puluh dua studi dimasukkan dalam review. Dalam hal akurasi diagnostik, cut-point dari 5 bagus dalam 'mengesampingkan' penerimaan untuk usus buntu (sensitivitas 99% secara keseluruhan, 96% laki-laki, 99% wanita, 99% anak-anak). Pada titik potong dari 7, direkomendasikan untuk 'mengesampingkan di' usus buntu dan perkembangan operasi, skor tampil buruk di setiap sub-kelompok (spesifisitas keseluruhan 81%, pria 57%, wanita 73%, anak-anak 76%). Alvarado skor dikalibrasi yang baik pada pria di semua risiko strata ( rendah rr 1,06, 95 % ci 0.87 untuk 1,28; menengah 1.09, 0.86 untuk 1,37 dan tinggi 1.02, 0.97 untuk 1.08 ). Skor over memprediksi kemungkinan apendisitis pada anak-anak dalam kelompok risiko menengah dan tinggi dan wanita di seluruh strata risiko. Kesimpulan: The Alvarado skor adalah berguna diagnostik 'mengesampingkan' skor di titik potong dari 5 untuk semua kelompok pasien. Skor tersebut juga dikalibrasi pada pria, tidak konsisten pada anak-anak dan lebih dari memprediksi kemungkinan usus buntu pada wanita di seluruh strata risiko. Latar belakang Apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari perut akut memerlukan operasi, dengan risiko seumur hidup sekitar 7%. Gejala usus buntu tumpang tindih dengan sejumlah kondisi lain menjadikan tantangan diagnosis, terutama pada tahap awal dari presentasi. Pasien mungkin sesuai yang diprioritaskan ke strategi alternatif manajemen: jaminan, mengejar alternatif diagnosis atau pengamatan masuk ke rumah sakit. Jika dirawat di rumah sakit, pencitraan sesuai mungkin diperlukan sebelum melanjutkan ke usus buntu. Prediksi klinis aturan (CPRs) mengukur diagnosis gangguan target berdasarkan temuan gejala, tanda-tanda dan tes diagnostik yang ada, sehingga memiliki nilai diagnostik atau prognostik independen. Mereka juga dapat memperpanjang ke dalam pengambilan keputusan klinis jika perkiraan probabilitas terkait dengan rekomendasi manajemen, dan selanjutnya disebut sebagai aturan keputusan klinis. CPRS memiliki potensi untuk mengurangi

kesalahan diagnostik, meningkatkan kualitas dan meningkatkan perawatan pasien yang tepat. Pada tahun 1986, Alvarado dibangun sistem penilaian klinis 10 poin, juga dikenal dengan singkatan MANTRELS, untuk diagnosis apendisitis akut karena berdasarkan gejala, tanda dan tes diagnostik pada pasien dengan dugaan apendisitis akut (Gambar 1). The Alvarado skor memungkinkan stratifikasi risiko pada pasien dengan nyeri perut, menghubungkan kemungkinan apendisitis untuk rekomendasi mengenai pembuangan, pengamatan atau intervensi bedah. Penyelidikan lebih lanjut, seperti USG dan computed tomography (CT) scanning, dianjurkan ketika probabilitas apendisitis adalah dalam skor kisaran menengah adalah satusatunya sistem penilaian yang disajikan dalam dokumen. The Alvarado skor awalnya dirancang lebih dari dua dekade lalu sebagai nilai diagnostik, namun, kinerja dan kesesuaian untuk penggunaan klinis rutin masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan review sistematis dan metanalysis studi validasi yang menilai skor Alvarado untuk menentukan kinerjanya (akurasi diagnostik atau diskriminasi di dua titik potong yang umum digunakan untuk pengambilan keputusan, dan kalibrasi skor). Sebagai studi telah menyarankan bahwa akurasi dari Alvarado dipengaruhi oleh jenis kelamin dan usia [8-12], kami fokus analisis kami pada tiga kelompok yang terpisah dari pasien: pria, wanita dan anak-anak.

Metode Sumber data dan strategi pencarian Sebuah pencarian elektronik dilakukan pada PubMed (Januari 1986 sampai 4 April 2011), EMBASE (Januari 1986-4 April 2011), perpustakaan Cochrane, MEDION dan DARE database. Strategi pencarian disajikan sebagai diagram alur pada Gambar 2. Kombinasi kata kunci dan istilah MESH digunakan; 'usus buntu' OR 'alvarado' OR, 'Mantrels', digunakan dalam kombinasi dengan 26 spesifik. Namun, jeda waktu, biaya tinggi dan ketersediaan variabel prosedur pencitraan berarti bahwa skor Alvarado mungkin menjadi bantuan diagnostik berharga ketika usus buntu diduga menjadi penyebab abdomen akut, khususnya di negara-negara sumber daya yang rendah, di mana pencitraan bukanlah opsi. Sebuah dokumen kebijakan klinis terbaru dari American College of Emergency Physicians mengkaji nilai menggunakan temuan klinis untuk memandu pengambilan keputusan dalam apendisitis akut. Di bawah judul dari skor Alvarado, mereka menyatakan bahwa 'menggabungkan berbagai tanda dan gejala menjadi sistem penilaian mungkin lebih berguna dalam memprediksi ada atau tidaknya usus buntu'. Meskipun bukan merupakan rekomendasi yang kuat, Alvarado istilah untuk CPRS, termasuk 'skor risiko', 'keputusan aturan', 'nilai prediktif', 'nilai diagnostik', dan 'rule diagnostik'. Sebuah pencarian kutipan dari artikel disertakan dilakukan dengan menggunakan Google Scholar. Referensi dari studi termasuk juga tangan mencari makalah yang relevan. Penulis makalah baru-baru ini (2001 dan seterusnya) yang bisa dihubungi ketika studi termasuk tidak melaporkan data yang memadai untuk memungkinkan inklusi. Tidak ada batasan bahasa ditempatkan pada pencarian. Studi Pilihan Untuk dimasukkan dalam penelitian ini, peserta harus direkrut dari bagian gawat darurat atau bangsal bedah dan hadir dengan gejala sugestif apendisitis akut, termasuk sakit perut, nyeri lepas, mual, muntah atau suhu tinggi. Setiap penelitian termasuk menilai kinerja skor Alvarado dibandingkan dengan pemeriksaan histologis usus buntu setelah operasi (standard acuan). Bagi mereka yang tidak menjalani usus buntu dan pemeriksaan histologis, rawat jalan tindak lanjut atau tidak ada presentasi ulangi digunakan sebagai ukuran hasil alternatif. Untuk dimasukkan, studi harus melaporkan hasil pada seorang pria-ner yang memungkinkan data yang akan diambil baik untuk analisis akurasi uji diagnostik skor Alvarado pada titik-titik potong tertentu atau analisis kalibrasi. Studi yang berfokus pada pasien hamil dikeluarkan. Dua ulasan (RO dan FO'R) menyelesaikan proses pemeriksaan. Kriteria inklusi didefinisikan secara a priori. Mereka meninjau judul dan abstrak secara mandiri dan setelah diskusi yang memutuskan artikel harus ditinjau secara penuh. Artikel teks lengkap ditinjau Halaman 3 dari 13 secara independen oleh ulasan sama dan setiap perbedaan pendapat diselesaikan dengan diskusi. Penilaian kualitas, ekstraksi data dan analisis statistic Penilaian kualitas kertas termasuk dinilai menggunakan QUADAS (penilaian kualitas penelitian akurasi diagnostik termasuk dalam tinjauan

sistematis) dan risiko bias dalam tabel Ulasan Manager 5 software dari kolaborasi Cochrane. Ringkasan kualitas kertas termasuk disajikan pada Gambar 3. Penilaian kualitas dilakukan secara independen oleh dua peneliti (RO an FO'R) dan setiap perselisihan diselesaikan dengan diskusi dengan penyidik ketiga (KO'B). Akurasi diagnostik skor Alvarado Untuk akurasi diagnostik (diskriminasi kinerja) dari skor Alvarado, data yang diambil dan 2 2 tabel dibangun untuk penggunaan skor sebagai kriteria untuk masuk (skor 1 sampai 4 vs skor 5 sampai 10, Gambar 1) dan sebagai kriteria untuk operasi (skor 7 sampai 10 vs skor 1 sampai 6, Gambar 1). Ekstraksi data dilakukan secara independen oleh dua ulasan (RO dan FO'R) dan data dibandingkan. Sebuah bivariat efek random model yang digunakan untuk menghitung sensitivitas diagnostik ringkasan dan spesifisitas yang memungkinkan untuk heterogenitas di luar kesempatan sebagai akibat dari perbedaan klinis dan metodologi antara studi yang akan diperhitungkan. Heterogenitas dinilai menggunakan varians sensitivitas dan spesifisitas logit berubah, di mana nilai-nilai yang lebih kecil menunjukkan kurang heterogenitas di studi. HSROC (karakteristik operasi hirarkis penerima ringkasan) kurva juga dibangun dengan keyakinan 95% daerah yang menggambarkan presisi dengan yang dikumpulkan nilai diperkirakan dan daerah prediksi 95%, yang menggambarkan jumlah antara variasi studi. Analisis dilakukan dengan menggunakan software STATA (Stata Corp LP, College Station, TX, 77845, USA), dengan menggunakan "metandi" perintah. Analisis Kalibrasi skor Alvarado Studi derivasi awal skor Alvarado digunakan sebagai model prediksi terhadap yang semua studi validasi dibandingkan. Jumlah pasien yang didiagnosis dengan usus buntu seperti yang diperkirakan oleh skor Alvarado (peristiwa diprediksi) dibandingkan dengan jumlah sebenarnya penderita usus buntu (kejadian yang diamati) di masing-masing studi validasi. Analisis dilakukan secara terpisah di tiga strata risiko skor Alvarado (risiko rendah, skor 1 sampai 4; risiko menengah, skor 5 sampai 6, dan berisiko tinggi, skor 7 sampai 10) (Gambar 1). Dalam setiap strata risiko, masing-masing tiga utama populasi penelitian, pria, wanita dan anak-anak dianalisis secara terpisah. Hasil dari penilaian kalibrasi disajikan sebagai rasio risiko (RRS dengan interval kepercayaan 95%) dan diilustrasikan sebagai plot hutan. RR <1.00 menunjukkan prediksi bawah dari usus buntu oleh skor (diamati jumlah dengan usus buntu lebih besar dari jumlah yang diperkirakan) dan RR> 1.00 menunjukkan prediksi lebih dari usus buntu dengan skor (jumlah diamati dengan usus buntu kurang dari jumlah yang diperkirakan). RR = 1 menunjukkan kalibrasi cocok antara nomor diamati dan diprediksi. Ulasan Manager 5 software dari kolaborasi Cochrane digunakan untuk melakukan analisis dikumpulkan, menentukan heterogenitas dan menghasilkan plot hutan. RRS dengan mereka CI 95% dihitung dengan metode Mantel-Haenszel (MH). Sebuah model efek acak digunakan dan heterogenitas dinilai oleh I2 statistik. Prevalensi diselidiki sebagai sumber heterogenitas dalam analisis subkelompok. Studi yang dichotomised, berdasarkan prevalensi mereka, sebagai baik lebih tinggi atau lebih rendah dari studi derivasi Alvarado itu, efek pada heterogenitas dan kalibrasi skor juga diselidiki.

Hasil

Pencarian literatur menghasilkan> 3.000 judul dan abstrak untuk skrining. Teks lengkap dari 91 artikel memenuhi kriteria kelayakan, dan artikel tersebut diambil (Gambar 2). Tiga puluh tujuh artikel dimasukkan dari pencarian, dan lima artikel yang diambil setelah kutipan pencarian, dengan total 42 artikel yang memenuhi kriteria inklusi. Studi termasuk berasal dari berbagai pengaturan dan negara-negara (Tabel 1). Sembilan studi berlangsung di bangsal bedah, tiga studi hanya ditentukan bahwa pasien dirawat di rumah sakit, semua studi yang tersisa dilakukan dalam pengaturan gawat darurat. Karakteristik rinci dari semua studi termasuk disajikan pada Tabel 1. Hasil penilaian kualitas yang ditunjukkan pada Gambar 3. Kualitas keseluruhan dari penelitian yang termasuk dianggap dapat diterima untuk sebagian besar barang-barang berkualitas. Penilaian dari variabel klinis menyusun skor Alvarado dan standar referensi untuk diagnosis (hasil histologis usus buntu tersebut) diinterpretasikan secara mandiri dalam kebanyakan studi. Penelitian retrospektif jarang dilaporkan jika pencetak gol terbanyak menyadari diagnosis akhir (assessment blind). Kualitas barang, 'waktu antara tes', adalah waktu antara pemberian skor Alvarado dan memverifikasi diagnosis dengan patologi atau tindak lanjut dan sangat buruk dilaporkan. Sebagai bagian dari kriteria inklusi kami, semua studi harus mengkonfirmasi diagnosis apendisitis pada mereka yang menjalani operasi usus buntu, namun tindak lanjut dari mereka habis miskin di sebagian besar studi (item Semua diverifikasi dengan tes acuan '). Akurasi diagnostik skor Alvarado